Экспертиза трудоспособности при железодефицитной анемии

Медико-социальная экспертиза при железодефицитной анемии

Железодефицитная анемия (ЖДА) — патологическое состояние, характеризующееся
снижением количества железа в организме (в крови, костном мозге и депо), при
котором нарушается синтез гема, а также белков, содержащих железо
(миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты).

Эпидемиология. ЖДА составляет около 80% всех анемий. По данным ВОЗ, на
земном шаре ЖДА страдают более 800 млн человек; частота среди детей и женщин
30-70%.

Этиология и патогенез . Причиной дефицита железа является нарушение баланса в
сторону преобладания расходования над поступлением, что встречается при
увеличенной потребности организма (период роста, беременность и др.);
недостаточном его поступлении с продуктами питания; снижении всасывания в
желудочно-кишечном тракте (язвы, эрозии и т.п.); кровопотерях (меноррагии,
фибромиомы, заболевания желудочно-кишечного тракта, регулярное донорство).
Патогенез ЖДА связан с физиологической ролью железа в организме, его
участием в процессах тканевого дыхания. Железо входит в состав гема —
соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем является составной
частью тканевых окислительных энзимов — цитохромов, каталазы и пероксидазы.
В депонировании железа в организме основное значение имеет ферритин и
гемосидерин. Транспорт железа осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).
При отрицательном балансе обмена вначале расходуется железо из депо
(латентный дефицит железа), затем возникают нарушения ферментативной
активности и дыхательной функции в тканях, и позже развивается клиническая
картина железодефицитной анемии.

Классификация ЖДА (Ю. Г. Митерев).

I. По форме:
1.Хроническая постгеморрагическая (мено-, метроррагии, другие кровотечения).
2.Нутритивная (алиментарная) ЖДА.
3.При повышенном расходе железа:
а)беременность и лактация;
б)период роста и созревания.
4.При недостаточном исходном уровне железа (врожденный дефицит железа — у
больных матерей, яри многоплодной бсрсмснности).
5.При резорбционной недостаточности железа:
а)постгастрорезекционная и агастральная;
б)анэнтеральная и энтеральная.
6.При перераспределенном дефиците железа:
а)инфекционные и воспалительные процессы;
б)бластоматозные заболевания.
7.При нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия).

II.По стадиям: 1. Дефицит железа (латентная ЖДА).
2.ЖДА.

III.По степени тяжести:
1.Легкая степень (гемоглобин: 110-90 г/л).
2.Средняя степень (гемоглобин 90-70 г/л).
3.Тяжелая степень (гемоглобин менее 70 г/л).

Клиника и критерии диагностики.

Клиническая картина характеризуется преимущественно двумя синдромами:
анемическим и сидеропеническим. Анемический синдром: слабость, быстрая
утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка, сердцебиение,
бледность кожных покровов, иногда с алебастровым или зеленоватым (хлороз)
оттенком, бледность слизистых оболочек, пастозность нижних конечностей,
систолический шум различной интенсивности (на верхушке и легочной артерии),
склонность к гипотонии. Сидеропенический синдром (тканевой дефицит железа):
изменение ногтей, волос, появление трещин на ладонях, стопах, в углах рта,
дисфагии, извращения вкуса и обоняния; дистрофические и атрофические
процессы в желудке и тонкой кишке; мышечная слабость.

Картина крови:
снижено количество эритроцитов, гемоглобина; ЦП = 0,5-0,75;
микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз; количество ретикулоцитов не изменено.
Железо и ферритин сыворотки снижены, повышается общая и латентная
железосвязывающая способность (ОЖСС, ЛЖСС) сыворотки крови. Десфераловая
проба — с мочой после внутримышечного введения десферала (500 мг) у здоровых
выводится за сутки 0,8-1,3 мг железа, при его дефиците — менее 0,4 мг.
Дифференциальный диагноз проводят с другими гипохромными анемиями,
связанными с отравлением свинцом, врожденным нарушением синтеза порфиринов,
талассемией и т. п. При кровопотерях должна быть установлена их причина
(эндометриоз, изолированный легочный гемосидероз и др.).

Легкое течение — характеризуется редкими (1 раз в год и реже)
непродолжительными (10-14 дн.) обострениями; клинические проявления
свойственны начальной стадии заболевания. Гемоглобин крови снижается до
110-90 г/л, эритроциты — до 3,5х10*12 /л, сывороточное железо — до 12
мкмоль/л; насыщение трансферрина — до 25%; ОЖСС повышается до 50 мкмоль/л,
ЛЖСС — до 60 мкмоль/л. Тип гемодинамики — гиперкинетический, толерантность к
физической нагрузке, по данным ВЭМ, высокая (600 кгм/мин.).

Течение средней тяжести характеризуется развернутой клинической картиной;
обострения 2-3 раза в год, продолжаются по 3-4 нед. Гемоглобин снижается до
70-80 г/л, эритроциты — до 3,0х10*12 /л; железо сыворотки до 5 мкмоль/л,
насыщение трансферрина — до 15%. Отмечается анизоцитоз, иойкилоцитоз,
полихромия эритроцитов. ОЖСС повышается до 60 мкмоль/л; ЛЖСС до 70 мкмоль/л.
Тип гемодинамики — эукинетический; толерантность к физической нагрузке, по
данным ВЭМ, достигает 500 кгм/мин.

Тяжелое течение характеризуется частыми (более 4 раз в год) обострениями,
продолжающимися по 1,5-2 мес. Гемоглобин падает ниже 70 г/л, эритроциты —
2,0х10*12 /л; отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, повышение СОЭ. Уровень
сывороточного железа ниже 5 мкмоль/; насыщение трансферрина — 5%. ОЖСС
увеличивается до 100 мкмоль/л, ЛЖСС — до 80 мкмоль/л. Тип гемодинамики —
гипокинетический, толерантность к физической нагрузке, по данным ВЭМ, —
менее 400 кгм/мин.

Прогноз при ЖДА благоприятный.

Принципы лечения: устранение этиологического фактора, рациональное питание,
назначение препаратов, содержащих железо (ферроплекс, конферон и др.),
аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

Критерии ВУТ: легкая степень ЖДА — 10-12 дн.; средней тяжести — 14-15 дн.;
тяжелая степень — 30-35 дн.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд; работа,
связанная с нервно-психическим перенапряжением, инсоляцией, воздействием
различных источников излучения, гематологических ядов (свинец, хлор и др.),
общей и местной вибрации, а также пребыванием на высоте, обслуживанием
движущихся механизмов.

Показания для направления в бюро МСЭ:
а)средняя степень тяжести ЖДА у больных, работающих в противопоказанных
условиях и видах труда при невозможности рационального трудоустройства по
заключению КЭК лечебно-профилактических учреждений;
б)тяжелое течение ЖДА при частых обострениях, выраженных осложнениях и
неэффективности лечения.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ : общий анализ
крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь); анализ крови на
ретикулоциты, тромбоциты; определение содержания в крови железа; в
диагностически неясных случаях — миелограмма. ОЖСС, ЛЖСС, трансферрин крови; десфераловый тест. Инструментальные, эндоскопические, рентгенологические
исследования органов брюшной полости, легких и т. п., консультации
специалистов (гинеколог и т.п.).

Критерии инвалидности.

Инвалидность III группы устанавливается больным ЖДА средней степени тяжести
в связи с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию
— I ст., в случае необходимости рационального трудоустройства со снижением
квалификации или уменьшения объема производственной деятельности при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности рационального
трудоустройства по заключению КЭК.

Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения с
развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других органов,
неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности к
самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности — II ст. В
ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях или на
дому.

Профилактика и реабилитация предусматривают своевременное выявление ЖДА,
адекватное лечение, диспансерное наблюдение, проведение регулярных курсов
поддерживающей терапии, устранение факторов риска, профориентацию, обучение
и переобучение, рациональное трудовое устройство.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему: Диспансерное наблюдение и трудоспособность больных железодефицитной анемией

Автореферат диссертации по медицине на тему Диспансерное наблюдение и трудоспособность больных железодефицитной анемией

КОЛОШЕЙНОВА ТАМАРА ИВАНОВНА

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФ ИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

14.00,29 — гематология и переливание крови

диссертации на соискание ученой степени ‘ . кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Гематологическом научном центре Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук Л.Л.Еременко

Ведущая организация: Московская медицинская академи им. И М.Сеченова

Защита состоится «_»_1996 г. в_час. е

заседании специализированного совета Д.001.45.01. в ГНЦ РАМ: РФ (125167, Москва, Новозыковский проезд 4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГН». РАМН.

Автореферат разослан «_»_199

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы железодефицитных анемии характеризуется значительной распространенностью и длительным хроническим течением. Указанный вид анемий составляет 80% всех анемии. Данная проблема выходит за рамки медицины, приобретая существенное социальное значение, и является в определенной степени показателем материального благосостояния общества.

Актуальность проблемы железодефицитных анемий обусловлена еще и г.то

тем, заболеванием страдают преимущественно люди молодого возраста, в связи с чем большое значение имеет правильная оценка состояния трудоспособности. Попов Ю.П. и соавт., 1977г., Кириленко, 1986г. свидетельствуют о неблагоприятном влиянии анемии яа трудоспособность и производительность труда больных железодефицитной анемией. Имеются сведения о влиянии дефицита железа на рождение здорового потомства тем более, что он распространен среди женщин детородного возраста. По данным А.Н.Сергеевой (1991г.) дети, рожденные матерями с течением беременности, осложненной железодефицитной анемией, относятся к группе риска по развитию этой анемии.

Несмотря на большой объем публикаций, посвященных различным аспектам анемий, в литературе ограничены сведения по экспертизе трудоспособности, в том числе данные о клинических критериях определения временной и стойкой утраты трудоспособности. Недостаточно изучены механизмы формирования железорезистентности и методы ее лечения. Имеются исследования свидетельствующие, что причины железорезистентности связаны с особенностями эндогенных факторов обмена железа, функции основных желез внутренней секреции; щитовидной железы, надпочечциков и гипофиза. (В. И. Никуличева, 1985, 1989 гг. А. Д. Павлов и соавт. ,1987 г.) также считают, что при эндокринной недостаточности и пониженной секреции гормонов щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и половых желез развивается анемия . Некоторые гормоны, например соматотропии и тиреоидные гормоны, обеспечивают необходимый физиологический и метаболический статус нормальных эритроцдных коммиптрованных предше-

ственнихов. Другие гормоны, глюкокортикоцды и андрогены могут модулировать их чувствительность к эритроноэтину.

Согласно современному профилактическому направлению медицины не менее важное значение приобретает и предупреждение развития железо -дефицитных состояний. Терапия желе з од е фицитных анемий стандартизована и, как правило, дает высокие удовлетворительные результаты. Тем не менее имеются два нерешенных аспектов проблемы: профилактика рецидивов и лечение рефрактерных форм железодефицитной анемии (ЖДА.),

Целью работы явилось: поиск путей повышения медико—социальной адаптации больных Ж ДА. и профилактика рецидивов посредством рациональной организации диспансерного наблюдения, мероприятий по сохранению и восстановлению трудоспособности, особенностей течения процесса и обмена железа, ухудшающих течение заболевания.

1. Определение оптимального режима диспансерного наблюдения больных ЖДА

2. Выявление клинихо — лабораторных параметров определения характера и степени нарушения внутренних органов.

3. Разработка критериев временной и стойкой утраты трудоспособности больных ЖДА и возможностей возвращения их к трудовой деятельности.

4. Анализ течения рефракторных форм ЖДА в сопоставлении с нарушением антиоксидантной активности, показателями обмена железа и клиническими особенностями ЖДА. ! ‘

5. Результативность лечения больных с рефрактерной ЖДА. (РЖДД).

В работе представлено комплексное изучение проблемы экспертизы трудоспособности при ЖДА, что дает возможность четко определить степень сохранен™ и возможности восстановления трудоспособности больных. Предложены критерии временной и стойкой утраты трудоспособности больных ЖДА. Обоснована необходимость активного диспансерного наблюдения больных ЖДА поскольку только оно обеспечивает профилактику ре — цидивов и практическое, выздоровление больных; проанализированы причины развития рецидивов при динамическом наблюдении за больными. Показана роль нарушений в системе перекисного окисления липндов (ПОЛ> в форми —

ровашш феррорезистентности; отмечены особенности течения заболевания в сопоставлешш с показателями обмена железа и антиоксидантной активности.

На основании проведенных исследований предложен экономичный и эффективный режим диспансерного наблюдения. Оптимальный режим диспансерного наблюдения — два раза в год. Временное снижение трудоспособности оформляется предоставлением больничного листка пациентам с тяжелой и среднетяжелой формой ЖДД (Нв — 70 — 90 г/л, симптомами гн— поксемии), если имеющиеся функциональные расстройства исключают возможность выполнения больными работ, связанных со значительным ив некоторых случаях умеренным физическим (подъем тяжести более 10 кг| или нервно — психическим напряжением, требующим концентрации внимания при работе на высоте, у движущихся механизмов, а тгжже работа в контакте с токсическими веществами. Пациенты освобождаются от работы для лечения рецедива ЖДА. сроком от 14; до 30 дней и в отдельных случаях до 60 — 80 дней, при необходимости проведения сложного лечения заболевания, вызвавшего железодефицитное состояние.

Показанием для направления больных на ВТЭК являются: неблагоприятное часто рецидивирующее течение заболевания, стойкие нарушения функций различных органов и систем организма, отсутствие терапевтического эффекта, наличие в работе противопоказанных профессиональных факторов. Нами разработаны критерии определения III группы инвалидности: тяжелое течение заболевания (до трех рецидивов в год, продолжительностью более 30 дней со снижением гемоглобина ниже 00 г/л, проявляющееся нарушением кровообращения II А ст., вегетативно—сосудистыми и вестибулярными расстройствами, если они препятствуют выполнению работ по основной профессии, а рекомендуемое трудовое устройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности, либо возникает значительное ограничение трудового, устройства, в связи с низкой квалификацией или ее отсутствием. .

Используемый нами подход при лечении РЖДА. препаратами железа с превентивным, а затем, одновременным приемом антиоксиданто?-может быть использован в медицинской практике.

Внедрение результатов исследования.

Материалы работы положены в основу методических рекомендаций «Врачебно—трудовая экспертиза и трудовое устройство инвалидов при анемии», 1988 г„ «Раннее выявление, дифференцированное диспансерное наблюдение и врачебно—трудовая экспертиза пациентов с Ж ДА», 1992 г., которые утверждены МЗ СССР. По материалам диссертации опубликованы 6 работ.

Апробация лиссертадии. Материалы доложены на;

1. Научно—практической конференции «Актуальные вопросы анемий», Уфа, 1989 г.

2. Международном симпозиуме «Патология эршрона и обмен железа», Рязань, 1994 г.

3. Заседание проблемной комиссии Гематологического научного центра, Москва, 1995 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определение оптимального режима диспансерного наблюдения больных

2. Разработка критериев временной и стойкой утраты трудоспособности больных ЖДА и возможностей возвращения их к трудовой деятельности.

3. Особенности течения рефрактерных форм ЖДА и их лечение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах. машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 3 главы, излагающие результаты собственных исследований, заключения, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 158 работ отечественных и иностранных авторов (90 — отечественных и 68 —зарубежных). Текст иллюстрирован 2 рисунками и 24 таблицами.

Работа выполнена на базе поликлинического отделения Гематологиче — ского научного центра РАМН, в отделении стандартизации методов терапии заболеваний системы крови (руководитель — доктор медицинских наук профессор Л.Г.Ковалева).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика исследованных больных. Под наблюдением находилось 2250 больных, обратившихся в пол]клинику ГНЦ РАМН в течение 1982—1994 годов, из них 289 мужчин и 1961 женщина в возрасте от 15 до 65 лет. Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение бальных по палу и возрасту, обратившихся в поликлинику

Наимено ванив пола п — 2250 Возрастные группы

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

абс % абс % абс ■ % абс % абс % абс %

мужчины 20 0.В8 30 1.2 36 1.6 31 1.3 101 .4.4 . 71 3.1

женщины 81 3.6 250 11.1 592 26.2 801 35.6 132 5.0 105 4.6

Основным фактором, способствующим развитию анемии у 77.3% (1721) пациенток были. кровотечения, в следствие заболеваний женской половой сферы. Патология желудочно-кишечного тракта зафиксирована в 17.1% глучаев (389) и другие заболевания у 6.2% (141) больных.

Больные и количестве 200 человек из общего числа были обследованы Золее подробно и находились под постоянным диспансерным наблюдением. В и число включались только женщины, страдающие ЖДА. Основное количе -гтво пациенток приходилось на женщин в репродуктивном возрасти 15 — 55 иэт. Из них 105 (52.5%) в возрасте 15-40 лет (30.2+0.6) и 95 (47.5%) 41-55 лет 45.3±2.4). Длительность заболевания у 148 (74%) остальных была более 5 лет.

Длительность заболевания у больных железодефицитиой анемией

Длительность заболевания (в годах) Абсолютное число Процентное распределение

Причиной анем1ш были кровотечения в следствие гинекологических заболеваний у 74% больных; /143) и патологии желудочно-кишечного тракта в 35.5% (71) случаях, а также — заболевания эндокринной системы, в основном патология щитощедной железы у 11.5% (33).

Установив причину Ж ДА., мы проводили параллельное лечение причинного заболевания и железодефицитной анемии. .

После достижения ремиссии с целью определения рациональной орга -низации диспансерного наблюдения в зависимости от режима наблюдения все пациентки были разделены на 3 группы. Исследования показали, что у части из них (30 женщин) отсутствует положительный эффект на стандартную ферротерапию. Это позволило выделить их в самостоятельную группу — рефрактерных железодефицитных анемий (РЖДА),

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА

Для характеристики состояния обмена железа у больных ЖДА определяли п©.НЦьп\.;]ЭаД1Шгемоглобина гемоглобинцианидным методом, подсчитывали ляшч.е$ЩИ;0 эритроцитов в периферической крови в камере Горяе — ва. Определение железа сыворотки, общей желез ©связывающей способности, коэффициента насыщения трансферрина железом проводились при помощи наборов химических реактивов фирмы «Лахема» (Чехия) в клинико-диагностической лаборатории ГНЦ РАМН (зав. Л.Ю.Тихонова).

Согласно рекомендациям ВОЗ (Алиментарные анемии: доклад экспертов ВОЗ (серия техн. докл.) Всемирная организация здравоохранения, Женева, №503 — М.1973 — 36 с.) нормальным считалось содержание гемоглобина у женщин не менее 120 г/л, содержание железа сыворотки 12.5 — 31.3 мкмоль/л, ОЖСС 44.7 — 71.6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина железом — 20-30% (В.Н.Петров, В.В.Щедрунов и др., 1989г.).

У 30 пациенток с РЖДА изучались показатели запасов железа: ферри — тина сыворотки, ферритина эритроцитов, а также антиоксцдантная актив — ность.

Ферритин сыворотки и ферритин эритроцитов определяли иммунора — диометрическнм методом (А.АЛевина,1984). Антиоксидаитная активность определялась по способности исследуемой сыворотки препятствовать окис—

ешпо /ашопроте]шов куриного желтка трехвалентным железом и тормозить акопление малонового диальдегида в реавдию с тиобарбтуровой кислсгсой. лтиохсидаитную активность рассчитывали как тангенс угла кривой, вычис -яемой из отношения величин накопленного малонового диальдегида к коли — еству сыворотки, введенной в реакцию. Исследования депошфованного :елеза, антиоксидантной активности (АОА) проводились в лаборатории па — элогии эритрона ГНЦ совместно с к.б.н. А.А.Левннои и к.б.н. 1.М.Цибульской, Концентрация ферршмяа сыворотки 12-130 мкГ/л (в

эеднем 35 — 70 мкГ/л) у женщин и 25—240 мкГ/л (в среднем 69- 1 елнчин показателен обмена железа. Противорецидивная терапия проводилась I течение 2-х месяцев

Динамика показателен гемоглобина, эритроцитов, обмена железа до и после лечения у пациентов II группы (п=54)

группа Нв, г/л Эротрощггы же, ОЖСС, ЛЖСС, к’н, %

Факторы, способствующие развитию РЖДА. были достаточно разнообразны. В большинстве случаев это была сочетанная патология. У половины женщин причиной развития ЖДА явилась патология’венской половой сферы. 43.3% больных страдали эндокринными заболеваниями. Заболевания желудочно-кишечного тракта в 33% случаев способствовали развитию РЖДА.

Для большей четкости в оценке результатов лечения больные распределились по 3 подгруппам. Патогенетическим признаком их распределения явился уровень ферритина эритроцитов: нормальный, низкий и высокий уровни его содержания. Помимо ферритина эритроцитов у пациенток определялись показатели ферритина сыворотки (ФС), железа сыворотки (СЖ), общей железосвязывающей способности (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина железом (КН), гемоглобина, эритроцитов и антиоксидантной активности (АОА).

Все больные получали комбинированную терапию препаратами железа и антноксидантами (60-80 мг ферроплекса или 105 — 210 мг ферроградумета, или 80—160 мг тардиферрона в сутки и токоферал 100 мг в сутки в течение 2 — 3 месяцев). Нам впервые удалось добиться повышения гемоглобина у 23 (76.7%) женщин, у 18 (60%) из них нормализовать ето, а у 5 (16%) добиться стабилизации.

Было замечено, что у 20 пациенток повысилась АОА причем у 16 из них это сочеталось с нормализацией показателей гемоглобина, а у 8 пациенток II подгруппы (неэффективный эритропоэз) — еще и с нормальным числом ферритина эритроцитов. АОА практически не изменилась у 8 пациенток с сохраняющейся анемий, оставаясь нормальной у троих из них. У остальных была низкой.

Динамические показатели гемоглобина (Не), ферритина эритроцитов |ФЭ) и антноксидантной активности (АОА) у пациенток 1,11,III подгрупп

Число пациенток На, г/л ФЭ, мкГ/лНв ‘ АО.\у.ед. На, г/л ФЭ, мкГ/лНв АОДу.ед.

До лечения » * После леченая

[п/гр, п=11 84.4*2.6 1.19*0.1 0,84*0.14 116±3.4 Р 1Ьное ограничение возможностей трудового устройства в связи с низкой квалификацией или ее отсутствием.

4, Больным с РЖ ДА в целях коррегацш метаболических нарушений и стабилизации процессов ПОЛ рекомендуется курсовая терапия препаратами железа (100 — 200 мг/сутки) с превентивным (5 — 7 дней), а затем одновременным приемом токоферола (100 — 200 мг/сутки) в течение 2 — 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Ковалева Л.Г., Колошейнова Т.Н., Невская Т.П. Вопросы диспансе — >изации н клинпко—трудовой прогноз больных железодефицитной анемией. Сборник научных трудов, Мтш. соц. обеспеченна РСФСР, ЦИЭТИН, М., 1988, тр. 22-24.

2. Колошейнова Т.Н. Железодефицитные анемии: вопросы этнологии, иагностики, клиники, лечения и трудового прогноза. Сборник научных тру — ов, Мин. соц. обеспечения РСФСР, ЦИЭТИН, М„ 1988, стр. 15-19.

3. Колошейнова Т.И., Ковалева Л.Г. «Железодефицитные анемии: во— росы тактики лечения и трудового прогноза. Научно —практическая конвенция «Актуальные вопросы анемий», Уфа, 1989, стр. 118 — 121.

4. Ковалева Л.Г., Колошейнова Т.Й., Сивуха Т.А. Врачебно—трудовая кспертиза, медицинская и социальная реабилитация больных некоторыми ормами анемий. Тезисы докл. 111 Всесоюзного съезда гематологов и транс — узиологов., Киров, 1991, стр. 276-277,

5. Ковалева Л.Г., Лосева М.И., Сазонова О.В., Колошейнова Т.И. Раннее ¿явление, дифференцированное диспансерное наблюдение и врачебно ->удовая экспертиза пациентов с железодефицитным состоянием. Методи — ¡ские рекомендации МЗ СССР, 1992, стр. —12.

6. Сивуха Т.А., Ковалева Л.Г., Кириенко З.Е., Колошейнова Т.И. и др. )ачебно—трудовая экспертиза и трудовое устройство инвалидов при ане — 5ях. Методические рекомендации для врачей ВТЗК. Одобрены Президиумом юного Совета Минсобеса РСФСР, М., 1988, стр. 3-6.

Размножено на ротапринте 101) экз_. заказ Ï69. Типография «F0T3KC», Мясницкая, 35.

источник

Врачебно-трудовая экспертиза больных железодефицитной анемией проводится на основе комплексной оценки медицинских и социальных факторов и подробно разработана О.В. Сазановой (1998г.).

При определении состояния трудоспособности основными медицинскими факторами следует считать клинические проявления заболевания, характер его течения, выраженность и стойкость гематологической картины, частоту и длительность рецидивов, стойкость и продолжительность клинико-гематологической ремиссии, характер и степень выраженности нарушения функций органов и физиологических систем организма, эффективность терапии. Необходимо учитывать характер, условия, режим трудовой деятельности, возможность при тех или иных функциональных нарушениях выполнять работу по основной профессии, степень снижения квалификации в случаях необходимости перевода больных на показанную по состоянию здоровья работу, либо уменьшения объема производственной деятельности.

Больные с дефицитом железа и легким течением анемии, как правило, являются трудоспособными. У них отмечаются редкие, нетяжелые и недлительные обострения (1 раз в два-три года, с уровнем гемоглобина не ниже 90-100 г/л), с легкими общими проявлениями (вегетативно-сосудистая и эмоциональная лабильность, транзиторная артериальная гипертония или гипотония).

Ведущими клиническими нарушениями, оказывающими влияние на состояние трудоспособности больных со средней тяжестью течения заболевания со снижением Нb ниже 90,0 г/л, являются симптомы гипоксемии (слабость, тахикардия), сердечно-сосудистые нарушения (недостаточность кровообращения I-IIA стадии; нарушения ритма и проводимости), нейро-вестибулярные расстройства. Указанные функциональные расстройства исключают возможность выполнения больными работ, связанных со значительным, а в некоторых случаях с умеренным физическим (подъем тяжести — более 10 кг, динамическая нагрузка за смену — 2100 ккал) или нервно психическим напряжением (III категория напряженности), а также работы в контакте с токсическими веществами, в условиях воздействия общей и местной вибрации, высоких и низких температур окружающей среды, на высоте, у движущихся механизмов.

Временное снижение трудоспосбности оформляется предоставлением больничного листа для осуществления лечения рецидива ЖДА сроком от 10-14 до 20-30, в отдельных случаях — до 60-80 дней (при необходимости проведения сложного лечения заболевания, вызвавшего железодефицитное состояние). После купирования гематологических и клинических симптомов на фоне лечения больные возвращаются к прерванному труду, продолжая лечение.

Стойкое ограничение трудоспособности имеет место, как исключение, у больных с тяжелым течением железодефицитной анемии (частые обострения 5-6 раз в год), неэффективностью специфической терапии (кратковременная или неполная ремиссия), наличием выраженных нарушений сердечно-сосудистой (недостаточность кровообращения IIA стадии, стенокардия покоя) и нервной системы (выраженные вестибулярные расстройства, астено-невротический синдром).

Показанием для направления больного на МСЭК являются: неблагоприятное часто рецидивирующее течение заболевания, стойкие нарушения функций различных органов и систем организма, отсутствие терапевтического эффекта, наличие в работе противопоказанных профессиональных факторов.

Критериями определения III группы инвалидности служат: тяжесть течения заболевания (2-3 рецидива в год продолжительностью более 30 дней, клинико-гематологическая ремиссия менее 3 месяцев), гипорегенераторный характер, умеренные, иногда легко выраженные нарушения функций различных органов и систем, проявляющиеся нарушением кровообращения I-IIA стадии, хронической недостаточностью мозгового кровообращения I-II степени, вегетативно-сосудистыми, вестибулярными расстройствами, если они препятствуют выполнению работы по основной профессии, а рекомендуемое трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности, либо возникает значительное ограничение возможностей трудового устройства в связи с низкой квалификацией или ее отсутствием.

I и II группа инвалидности больным железодефицитной анемией устанавливается не по поводу анемии: причина стойкой утраты трудоспособности и группа определяется по течению основного заболевания, вызвавшего дефицит железа.

При благоприятном течении анемии, хорошей эффективности лечения, отсутствии функциональных нарушений со стороны различных органов и систем, а также отсутствие неблагоприятных факторов в работе: значительное физическое (III, IV, V, VI категории тяжести), нервно-психическое напряжение (III категория напряженности), контакт с токсическими веществами, длительная инсоляция, воздействие вибрации, работа на высоте, у движущихся механизмов и др. — больных следует считать трудоспособными. Трудовое устройство инвалидов может осуществляться на предприятиях общего типа и в специально созданных условиях. Инвалидам III группы, страдающим анемией, в соответствии с медико-физиологической классификацией работ по тяжести и санитарным нормам (СН 245-71) может быть рекомендована работа I категории тяжести, напряженности и условий труда, т.е. с легким физическим и нервно-психическим напряжением в комфортных условиях.

Разовый подъем тяжести допускается не более 2 кг, динамическая нагрузка за смену — 900 ккал, рабочее место — стационарное, рабочая поза — свободная. Нервно-психическое напряжение соответствует I категории тяжести (число наблюдений — не более 5 объектов, длительность сосредоточенного наблюдения — не более 25-50 % времени смены, работа по заданной простой программе без предписанного темпа и коррекции). Некоторым больным с легким течением заболевания можно рекомендовать работу II категории тяжести (разовый подъем груза — не более 5 кг, динамическая физическая нагрузка за смену — 1600 ккал); с выполнением ее в положении сидя или стоя, в благоприятных метеорологических условиях, без воздействия токсических веществ и вибрации.

При тяжелом течении анемии с вестибулярными, вегето-сосудистыми нарушениями может быть рекомендована работа в специально созданных условиях. Этим больным доступны несложные виды ручного труда, без установления норм выработки. Лицам, выполнявшим до инвалидности квалифицированный умственный труд, показана работа в надомных условиях с использованием специальных знаний (редактор, переводчик).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1278 | Нарушение авторских прав

источник

1.2.6. Железодефицитная анемия. D50.
Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты. D51, D52

Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты — группа анемии, обусловленной нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах, вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты.

трудовой деятельности — I ст.

трудовой деятельности — II/III ст.

Если вы заметили орфографическую ошибку, пожалуйста, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter

Количество железа в 1 ампуле, мг

Сорбитовый цитратный комплекс

Не следует применять в сутки более 100 мг железа (содержание1 ампулы препарата), дающего полное насыщение трансферрина. Расчет курсовой дозы: А = К х (100 – 6 х Hb) х 0,0066, где А — количество ампул на курс лечения, К — масса тела больного, кг.

Инъекционное применение железа может вызывать флебиты, постинъекционные абсцессы, аллергические реакции, при передозировке — гемосидероз внутренних органов.

Оценка эффективности терапии железосодержащими препаратами

5-8-й день — ретикулоцитарный криз;

3-я неделя — прирост гемоглобина и числа эритроцитов;

4-6-я неделя — исчезновение гипохромии, нормализация уровня гемоглобина.

Лечение мегалобластных анемии в амбулаторно–поликлинических условиях:

1. Витамин В12 500-1000 микрограмм (мкг) в первые 3 дня, особенно при явлениях фуникулярного миелоза, а затем по 400-500 мкг ежедневно до нормализации уровня гемоглобина. В среднем до 4-6 недель курс лечения. Ретикулоцитоз на 5-7 день является критерием положительной динамики. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев — 1 инъекция в 2 недели.

2. Фолиевая кислота в дозе 15 мг/сутки (по 5 мг 3 раза в день) 4-6 недель. После курса лечения — курс закрепляющей терапии: 2 месяца еженедельно по 5 мг в сутки, затем постоянно 2 раза в месяц по 1 мг/сут.

Профилактика железодефицитной анемии:

Больным с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.) проводится профилактика анемии. Рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 грамм мяса.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III по МКБ-10).

Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.

Анемии, связанные с питанием

Витамин-В 12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

Приобретенная гемолитическая анемия

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при железодефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести ЖДА при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение ЖДА при частых обострениях, выраженных осложнениях и неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные с легкой формой ЖДА, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд; работа, связанная с нервно-психическим перенапряжением, инсоляцией, воздействием различных источников излучения, гематологических ядов (свинец, хлор и др.), общей и местной вибрации, а также пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов.

Критерии инвалидности. При оценке показаний для направления на МСЭ больных ЖДА необходимо установить форму и характер течения заболевания, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

Инвалидность III группы устанавливается больным ЖДА средней степени тяжести в связи с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I ст., в случае необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности при наличии противопоказанных факторов в труде и невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК.

Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения с развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других органов, неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях или на дому.

Инвалидность I группы при данном заболевании не устанавливается.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

общий анализ крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь);

биохимический анализ крови (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, трансферрин крови; десфераловый тест.

Инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования органов брюшной полости, легких и т.п., консультации специалистов (гинеколог и т.п.).

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при витамин-В12-дефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

— наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной или значительно выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

— средняя степень тяжести витамин В12-дефицитной анемии при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможности трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

— неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое течение анемии, осложненное выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы при неэффективности лечения).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные с легкой формой витамин В12-дефицитной анемии, работающие в доступных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях, связанная с вибрацией, инсоляцией, вынужденным положением тела, гематологическими ядами, пребыванием на высоте и т.п.

Критерии инвалидности. При оценке показаний для направления на МСЭ больных витамин В12-дефицитной анемии необходимо установить характер и тяжесть течения заболевания, частоту обострений, полноту ремиссии, эффективность лечения, социальные факторы. Стойкие и выраженные нарушения висцеральных функций, сохраняющиеся на фоне проведенной адекватной терапии, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности определяется при витамин В12-дефицитной анемии средней тяжести с редкими обострениями и продолжительными ремиссиями, умеренными нарушениями функции нервной и сердечно- сосудистой системы, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 1 ст., при наличии противопоказанных факторов в характере и условиях труда и случаях необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема производственной деятельности, при невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ.

II группа инвалидности определяется при витамин- В12-дефицитной анемии тяжелого течения с частыми рецидивами и кратковременными неполными ремиссиями, выраженной СН, поражении нервной системы (фуникулярный миелоз), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется при тяжелом течении витамин В12-дефицитной анемии, с частыми рецидивами, пернициозными кризами и тяжелыми неврологическими расстройствами (параличи нижних конечностей, тазовые расстройства), неэффективности лечения, приводящими к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени.

Необходимый объем исследований при направлении в бюро МСЭ: клинический анализ крови, мочи и кала; анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты; билирубин крови, общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ; миелограмма; исследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгеноскопия желудка); консультация невролога.

Диспансеризация больных с железодефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего анемию.

Частота наблюдения: При легкой степени 1 раз в неделю, при средне-тяжелой степени 2 раза в неделю в период временной нетрудоспособности. В период ремиссии – 2 раза в год в 3 группе диспансерного наблюдения.

Консультация смежных специалистов: гематолог, эндокринолог, гинеколог, гастроэнтеролог, по показаниям 1 раз в год.

Лабораторные и диагностические исследования: ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение гематокрита, морфологии эритроцитов, цветного показателя, СОЭ – 2 раза в год. Определение уровня концентрации билирубина, сывороточного железа, ОЖСС, трансферрина, процента насыщения трансферрина железом, ферритина — 1 раз в год.

Критерии эффективности диспансеризации и перевода из одной диспансерной группы в другую: нормализация уровня гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина.

Диспансеризация больных с витамин-В12-дефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансеризация больных осуществляется участковым терапевтом.

Частота наблюдения: 2 раз в год.

Консультация смежных специалистов: невропатолог и гинеколог (женщины) 1 раз в год.

Лабораторные и диагностические исследования: общий анализ крови проводится 2 раз в год с определением содержания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия — 1 раз в год.

Критерии эффективности диспансеризации и перевода из одной диспансерной группы в другую: нормализация уровня гемоглобина, эритроцитов.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях крови, кроветворных органов.

1. Все болезни системы крови в острой стадии и стадии обострения.

2. Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории .

1.. Направление на курорты больных заболеваниями системы крови должно решаться в каждом случае индивидуально специалистами-гематологами.

2. Больных со всеми формами анемий можно направлять на санаторно-курортное лечение только в стадии стойкой клинической (гематологической) ремиссии или компенсации (стабилизации картины крови).

1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

1. Внутренние болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. — 6-е изд., испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 768 с.: ил.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — 3-е изд., испр. и доп.. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 960 с.: ил.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.: ил.

4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.

7. Амбулаторно — поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.

8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.

Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы

«Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА).

Электронная информационно-образовательная система «Консультант-врача». Терапия и общая врачебная практика».

Медико-социальная экспертиза при железодефицитной анемии

Классификация ЖДА (Ю. Г. Митерев).

II.По стадиям: 1. Дефицит железа (латентная ЖДА).
2.ЖДА.

Клиника и критерии диагностики.

Прогноз при ЖДА благоприятный.

Критерии ВУТ: легкая степень ЖДА — 10-12 дн.; средней тяжести — 14-15 дн.;
тяжелая степень — 30-35 дн.

Критерии инвалидности.

источник

2. Период обострения язвы желудка или 12 перстной кишки, болезни Крона, неспецифического язвенного колита.

3. Непереносимость препарата при приеме внутрь (тошнота, рвота).

4. Необходимость быстрого насыщения организма железом (перед оперативными вмешательствами по поводу миомы матки, кровоточащего геморроя).

Препараты железа для парентерального введения:

Количество железа в 1 ампуле, мг

Сорбитовый цитратный комплекс

Оценка эффективности терапии железосодержащими препаратами

5-8-й день — ретикулоцитарный криз;

3-я неделя — прирост гемоглобина и числа эритроцитов;

4-6-я неделя — исчезновение гипохромии, нормализация уровня гемоглобина.

Лечение мегалобластных анемии в амбулаторно–поликлинических условиях:

Профилактика железодефицитной анемии:

Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.

Анемии, связанные с питанием

Витамин-В 12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

Приобретенная гемолитическая анемия

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при железодефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

Инвалидность II группы устанавливается больным ЖДА тяжелого течения с развитием выраженных осложнений системы кровообращения, других органов, неэффективности лечения, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II ст. Больные могут работать в специально созданных условиях или на дому.

Инвалидность I группы при данном заболевании не устанавливается.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

общий анализ крови, мочи, кала (на паразитов и скрытую кровь);

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности при витамин-В12-дефицитной анемии:

Показания для направления в бюро МСЭ:

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные с легкой формой витамин В12-дефицитной анемии, работающие в доступных видах и условиях труда.

Диспансеризация больных с железодефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансеризация больных с витамин-В12-дефицитной анемией, группы «Д» наблюдения.

Диспансеризация больных осуществляется участковым терапевтом.

Частота наблюдения: 2 раз в год.

Консультация смежных специалистов: невропатолог и гинеколог (женщины) 1 раз в год.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях крови, кроветворных органов.

1. Все болезни системы крови в острой стадии и стадии обострения.

2. Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории .

1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.

6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.

8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.

Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы

источник