Духовные причины аутоиммунной гемолитической анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия вызывается антителами, которые взаимодействуют с эритроцитами при температуре 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или температуре 75 г/л). Антитела при данной форме анемии представлены IgM. Степень гемолиза более выражена, чем выше температура (ближе к нормальной температуре тела), при которой эти антитела реагируют с эритроцитами.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ, синдром Доната-Ландштейнера) является редким типом болезни Холодовых агглютининов. Гемолиз провоцируется охлаждением, которое может быть даже локальным (например, при употреблении холодной воды, мытье рук холодной водой). Аутогемолизины IgG связываются с эритроцитами при низкой температуре и вызывают внутрисосудистый гемолиз после согревания. Это происходит наиболее часто после неспецифической вирусной инфекции или у здоровых людей, встречается у больных с врожденным либо приобретенным сифилисом. Выраженность и быстрота развития анемии варьирует и может иметь фульминантное течение.

Симптомы гемолитической анемии с тепловыми антителами обусловлены наличием анемии. При выраженном заболевании наблюдается повышение температуры тела, боли в грудной клетке, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Умеренно выраженная спленомегалия является типичным явлением.

Болезнь Холодовых агглютининов проявляется в виде острой или хронической формах. Могут присутствовать и другие криопатические симптомы (например, акроцианоз, феномен Рейно, окклюзивные нарушения, ассоциированные с холодом). Симптомами ПНГ могут быть выраженная боль в спине и нижних конечностях, головная боль, тошнота, диарея, темно-коричневого цвета моча; может встречаться спленомегалия.

АИГА предполагается у больных с гемолитической анемией, особенно при выраженных симптомах и наличии других характерных проявлений. Рутинные лабораторные тесты обычно подтверждают наличие внесосудистого гемолиза (например, отсутствие гемосидеринурии, нормальный уровень гаптоглобина), если анемия не проявляется внезапно и интенсивно или ее причиной является ПНГ. Типичными особенностями являются сфе-роцитоз и высокий показатель МСНС.

АИГА диагностируется при определении аутоантител с помощью прямого ан-тиглобулинового теста (Кумбса). Анти-глобулиновая сыворотка добавляется к отмытым эритроцитам больного; наличие агглютинации указывает на присутствие иммунолобулина, обычно IgG, или СЗ-компонента комплемента, связанных с поверхностью эритроцита. Чувствительность теста для АИГА около 98 %. Если титр антител очень низкий или если антителами являются IgA и IgM, возможны ложноотрицательные результаты тестов. В целом интенсивность прямого антиглобулинового теста коррелирует с числом молекул IgG или С3-компонента комплемента, связанных с мембраной эритроцита, и ориентировочно со степенью гемолиза. Непрямой антиглобулиновый тест (Кумбса) состоит в смешивании плазмы больного с нормальными эритроцитами для определения наличия антител в плазме. Позитивный непрямой антиглобулиновый тест и негативный прямой обычно указывает на наличие аллоантител, вызванных беременностью, предварительными трансфузиями или перекрестной реактивностью лектинов, а не наличием аутоиммунного гемолиза. Необходимо учитывать, что само по себе обнаружение тепловых антител не определяет наличие гемолиза, так как 1/10 000 нормальных доноров крови имеет позитивный тест на эти антитела.

При установлении с помощью теста Кумбса диагноза аутоиммунной гемолитической анемии необходимо произвести дифференциальную диагностику между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью с Холодовыми агглютининами, так же как и определить механизм, ответственный за гемолитическую анемию с тепловыми антителами. Эта диагностика часто может быть выполнена с помощью прямой антиглобулиновой реакции. Возможны три варианта:

1. реакция позитивна с анти-lgG и негативна с анти-СЗ. Эта модель типична при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, а также при лекарственном или метилдопа типе аутоиммунной гемолитической анемии, обычно при гемолитической анемии с тепловыми антителами;
2. реакция позитивна с анти-lgG и анти-СЗ. Эта модель типична в случаях с СКВ или идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами и реже при лекарственно-ассоциированных случаях;
3. реакция позитивна с анти-СЗ и негативна с анти-lgG. Это проявляется при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами, когда имеются IgG низкой аффинности, в отдельных лекарственно-ассоциированных случаях, при болезни Холодовых агглютининов, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.

Другие диагностические исследования, применяемые при аутоиммунной гемолитической анемии, обычно не дают определенного результата. При болезни Холодовых агглютининов эритроциты агглютинируют в мазках крови, и автоматические анализаторы часто определяют повышение индекса MCV и ложно низкие уровни гемоглобина. После согревания рук и последующего пересчета результатов показатели изменяются в сторону их нормализации. Дифференциальная диагностика между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью Холодовых агглютининов может быть произведена с помощью определения температуры, при которой прямой антиглобулиновый тест является позитивным. Если тест позитивен при температуре > 37 °С, это указывает на гемолитическую анемию с тепловыми антителами, тогда как позитивный тест при низкой температуре указывает на болезнь Холодовых агглютининов.

Если подозревается наличие ПХГ, необходимо выполнить тест Доната — Ландштейнера, который является специфичным для ПХГ. Рекомендуется проведение лабораторных тестов на сифилис.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

При лекарственно-индуцированной гемолитической анемии с тепловыми антителами отмена препаратов снижает интенсивность гемолиза. При метилдопа типе аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз обычно прекращается в течение 3 недель, однако позитивный тест Кумбса может сохраняться более 1 года. При гаптен-ассоцированной аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз прекращается после очистки плазмы крови от препарата. Прием глюкокортикоидов приводит к умеренно выраженному эффекту при лекарственно-индуцированном гемолизе, более значительную эффективность имеют инфузии lg.

Глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг внутрь 2 раза в сутки) является терапией выбора при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. При очень выраженном гемолизе рекомендуемая начальная доза составляет от 100 до 200 мг. Большинство больных имеют хороший ответ на терапию, который в 1/3 случаев сохраняется после 12-20 недель терапии. Когда достигается стабилизация уровня эритроцитов в крови, необходимо медленное снижение дозы глюкокортикоидов. Больным с рецидивом гемолиза после отмены приема глюкокортикоидов или при изначальной неэффективности данного метода лечения выполняется спленэктомия. После спленэктомии хороший ответ наблюдается от 1/3 до 1/2 больных. В случае фульминантного гемолиза эффективно применение плазмафереза. При менее выраженном, но неконтролируемом гемолизе инфузии иммуноглобулина обеспечивают временный контроль. Длительная терапия иммунодепрессантами (включая циклоспорин) может быть эффективной при возврате болезни после терапии глюкокортикоидами и спленэктомии.

Наличие панагглютинирующих антител при гемолитической анемии с тепловыми антителами делает затруднительным перекрестный подбор донорской крови. Кроме того, трансфузии часто приводят к суммированию активности аллоантител и аутоантител, стимулируя гемолиз. Таким образом, гемотрансфузий следует по возможности избегать. При необходимости гемотрансфузий должны производиться в небольших количествах (100-200 мл за 1 -2 часа) под контролем гемолиза.

В острых случаях болезни Холодовых агглютининов проводится только поддерживающая терапия, поскольку течение анемии носит самоограничивающийся характер. В хронических случаях лечение основного заболевания часто контролирует анемию. Однако при хронических идиопатических вариантах умерено выраженная анемия (гемоглобин от 90 до 100 г/л) может продолжаться на протяжении всей жизни. Необходимо избегать охлаждений. Спленэктомия не дает положительного эффекта. Эффективность иммунодепрессантов ограничена. Применение гемотрансфузий требует осторожности, при необходимости гемотрансфузий кровь должна подогреваться в термостатических нагревателях. Эффективность трансфузий невысока, так как продолжительность жизни аллогенных эритроцитов значительно ниже, чем аутологичных.

При ПХГ лечение заключается в строгом ограничении пребывания на холоде. Спленэктомия не эффективна. Показана эффективность иммунодепрессантов, однако их применение следует ограничить случаями прогрессирования процесса или идиопатическими вариантами. Терапия имеющегося сифилиса может излечить ПХГ.

источник

Аутоиммунная анемия – это заболевание, которое характеризуется усиленным разрушением здоровых эритроцитов из-за агрессивного влияния на них антител. Эти антитела вырабатываются самим организмом. Проявляется патология бледностью кожных покровов, увеличением печени и селезенки в размерах, болями в пояснице и животе, одышкой и иными симптомами. Чтобы обнаружить анемию аутоиммунной природы потребуется выполнение лабораторных исследований. Лечение консервативное, хотя иногда требуется проведение операции по удалению селезенки.

Встречается аутоиммунная анемия не очень часто. От данного заболевания страдает один человек из 70-80 тысяч. Чаще диагностируется аутоиммунная анемия у женщин, возраст значения не имеет. Этот вид анемии развивается как у детей, так и у взрослых.

Как правило, диагностика анемии аутоиммунной природы не затруднена. Стандартные анализы крови позволяют выставить правильный диагноз в 90% случаев.

Полноценное выздоровление наблюдается не более чем в 50% случаев. Однако улучшение самочувствия человека на фоне лечения глюкокортикостероидами происходит в 85-90% случаев.

Аутоиммунная анемия может быть идиопатической (первичной) или симптоматической (вторичной). Если причину разрушения эритроцитов установить удается, то говорят о вторичной анемии. Когда этиологический фактор остается невыясненным, то анемию называют идиопатической.

Причинами развития аутоиммунной анемии (вторичной) выступают:

Лимфобластный лейкоз острого или хронического течения.

Воздействие на организм человека радиации.

Наличие в организме злокачественной опухоли.

Заболевания соединительной ткани, среди которых: системная красная волчанка, ревматическая лихорадка, системная склеродермия и пр.

Перенесенные инфекции, например, микоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция.

Аутоиммунные заболевания не связанные с поражение кроветворной системы, например, тиреоидит, болезнь Крона, саркоидоз и пр.

Лечение антибиотиками из группы цефалоспоринов или пенициллинов.

Чаще остальных встречается тепловая форма аутоиммунной анемии, когда внутренняя среда организма имеет нормальные температурные значения, а на эритроцитах расположены иммуноглобулины класса G, а также компоненты С3 и С4. Разрушение эритроцитов происходит только в селезенке при участии макрофагов.

Холодовая форма аутоиммунной анемии может иметь неустановленную причину, либо развиваться на фоне инфекции (при мононуклеозе или микоплазменной пневмонии), на фоне переохлаждения организма и при лимфопролиферативных заболеваниях. В последнем случае страдают люди старше 60 лет. Патологическая реакция в организме, сопровождающаяся разрушением красных кровяных телец, манифестирует после того, как температура в периферических сосудах снижается до 32 градусов и менее. Холодовыми аутоагглютининами выступают иммуноглобулины класса М.

Гемолиз, происходящий в селезенке, часто бывает очень тяжелым. Причем иногда спасти пациента не удается.

Течение анемии, спровоцированной инфекциями, чаще всего острое. Если нарушение было вызвано неустановленной причиной, то оно приобретает хронический характер.

Редкой формой аутоиммунной анемии является пароксизмальная холодовая анемия. При этом гемолиз развивается при воздействии на организм холода. Опасность представляет даже прием холодных напитков и мытье рук в прохладной воде. Иногда такая анемия диагностируется на фоне сифилиса. Тяжесть течения заболевания варьируется от случая к случаю. Иногда может наблюдаться неизлечимая форма патологии, приводящая к летальному исходу.

Аутоиммунная анемия характеризуется двумя синдромами: анемическим и гемолитическим.

На развитие анемического синдрома указывают следующие признаки:

Бледная кожа и слизистые оболочки.

Слабость, которая возникает независимо от степени физической или умственной нагрузки на человека.

Гемолитический синдром выражается следующими симптомами:

В зависимости от интенсивности гемолиза, кожа может становиться светло-желтого или темно-желтого цвета.

Селезенка увеличивается в размерах, в левом подреберье начинают беспокоить болезненные ощущения.

Моча окрашивается в коричневый цвет.

Возможно развитие ДВС-синдрома с формированием множественных тромбов и кровотечениями, которые сложно остановить.

Острая анемия чаще всего развивается на фоне инфекционного заражения организма. Поэтому кроме признаков разрушения эритроцитов, у человека появятся симптомы основного заболевания.

Холодовая аутоиммунная анемия характеризуется хроническим течением. При воздействии на организм человека низких температур, у него наблюдается побледнение пальцев рук и ног, ушных раковин, лица, а также тромбофлебиты. Могут образовываться язвы и даже гангрена. Иногда пациенты отмечают у себя развитие холодовой крапивницы. Кожные поражения сохраняются на протяжении длительного отрезка времени.

Тепловая анемия также имеет хроническое течение. Обострение патологического процесса происходит на фоне повышения температуры тела, что часто наблюдается при вирусных и бактериальных инфекциях. Характерным признаком является окрашивание мочи в черный цвет.

Острая аутоиммунная анемия характеризуется повышением температуры тела, ознобом, головными болями и головокружением. Параллельно присоединяется одышка, возникают боли в животе и в области поясницы. Кожа бледнеет, может становиться желтой, на конечностях появляются подкожные кровоизлияния. Кроме селезенки в размерах увеличивается печень.

При хроническом течении патологического процесса человек чувствует себя удовлетворительно. На имеющееся нарушение может указывать увеличение селезенки в размерах и периодически возникающая желтуха. Приступы ремиссии чередуются с приступами обострения.

Чтобы выставить верный диагноз, внешнего осмотра пациента недостаточно. Помимо сбора анамнеза, потребуется сдача крови. Анализ крови указывает на увеличение показателей СОЭ, также обнаруживается ретикулоцитоз, нормо- или гипохромная анемия, увеличение уровня билирубина в крови. При этом уровень гемоглобина и эритроцитов снижается.

Обязательно нужно сдать на анализ мочу. В ней будет выявлен белок, избыточное количество гемоглобина и уробилина.

Также пациента направляют на прохождение УЗИ внутренних органов с исследованием состояния печени и селезенки.

Если полученных данных недостаточно для того, чтобы выставить верный диагноз, то необходим забор костного мозга, для чего выполняют его пункцию. После исследования полученного материала можно будет обнаружить гиперплазию тканей мозга, которая происходит за счет активизации эритропоэза. Аналогичную цель, что и пункция костного мозга, преследует диагностическая процедура под названием трепанобиопсия. Однако она тяжелее переносится пациентами, поэтому применяют ее редко.

Прямая проба Кумбса при аутоиммунной анемии будет положительной. Однако при получении отрицательных результатов пробы, исключать аутоиммунную анемию нельзя. Это часто наблюдается на фоне лечения гормональными препаратами или при слишком интенсивном гемолизе.

Иммуноферментный анализ позволяет выявить тот класс и тип иммуноглобулинов, которые принимают участие в аутоиммунной реакции.

Лечение анемии аутоиммунной природы чаще всего длительное и не всегда заканчивается полным выздоровлением пациента. Для начала нужно определиться с причинами, которые привели к тому, что организм начала разрушать собственные эритроциты. Если этиологический фактор удается выявить, то следует направить усилия на его устранение.

Если причина остается неустановленной, то есть диагноз звучит как «идиопатическая аутоиммунная анемия», то пациенту назначают препараты из группы глюкокортикостероидов. Препаратом выбора является Преднизолон. Если течение анемии тяжелое и уровень гемоглобина в крови снижается до 50 г/л, то обойтись без переливания эритроцитарной массы невозможно.

Дезинтоксикацию крови выполняют для того, чтобы вывести из нее продукты распада красных кровяных телец и улучшить самочувствие человека. Плазмаферез дает возможность снизить уровень антител, которые циркулируют в кровеносном русле. Обязательно проводится симптоматическое лечение. Для предупреждения развития ДВС синдрома больному назначают непрямые антикоагулянты. Чтобы поддержать систему кроветворения, показано введение витамина В12 и фолиевой кислоты.

Если удалось справиться с болезнью, то на этом терапия завершается. Когда спустя некоторое время аутоиммунная анемия возникает вновь, пациента направляют на операцию по удалению селезенки. Это позволит не допустить развития гемолитических кризов в будущем, так как именно селезенка является «кладбищем» для эритроцитов в человеческом организме. К полному выздоровлению эта процедура приводит довольно часто, примерно в 74-85% случаев.

Иммуносупрессивная терапия – это крайняя мера в лечении аутоиммунной анемии, к которой прибегают лишь в том случае, когда спленэктомия не дает добиться желаемых результатов.

Чтобы не допустить развития анемии, необходимо направить усилия на предотвращение инфицирования человека опасными вирусами, которые могут спровоцировать болезнь. Если анемия уже развилась, то следует минимизировать воздействие на организм тех факторов, которые могут вызвать ее обострение, например, избегать высоких или низких температур.

Предотвратить развитие идиопатической анемии невозможно, так как ее причины являются неустановленными.

Если пациент хотя бы раз перенес эпизод аутоиммунной анемии, то последующие два года он должен сдавать кровь на общий анализ. Делать это нужно с периодичностью в 3 месяца. Любые симптомы, которые могут указывать на развивающуюся вновь анемию, должны быть немедленно оценены врачом.

Что касается прогноза, то идиопатическая анемия труднее поддается лечению. Полного выздоровления после прохождения гормонального курса удается добиться не более чем 10% пациентов. Однако удаление селезенки повышает количество выздоровевших людей до 80%. Иммуносупрессивную терапию пациентам перенести сложно, такое лечение негативно воздействует на иммунитет и вызывает множественные осложнения. Успех лечения во многом зависит от того фактора, который стал причиной развития анемии.

Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог

Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

Как быстро и просто понизить артериальное давление?

источник

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — распространенная форма приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

• симптоматическую форму, при которой анемия развивается на фоне определенного заболевания (гемобластоза, системного заболевания соединительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, НЯК и др.);

• идиопатическую форму, когда обнаружить определенное заболевание не удается (острое инфекционное заболевание, беременность, роды и травма в анамнезе не служат причиной АИГА, а лишь провоцируют ее обострение).

При АИГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритроцитов. Первый этап патогенеза АИГА — изменение антигена эритроцитов под влиянием лекарственных препаратов, вирусов или бактерий. Возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Дальнейшая реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Различают два типа антител — тепловые (реагируют с эритроцитами при температуре тела не ниже 37 °С) и холодовые (реагируют с эритроцитами при температуре ниже 37 °С). На этом основании выделяют четыре вида АИГА:

• АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

• АИГА с тепловыми гемолизинами;

• АИГА с холодовыми агглютининами;

• АИГА с двухфазными гемолизинами.

Образующийся комплекс «эритроцит + антитело» поглощают макрофаги селезенки (внутриклеточный гемолиз). Также могут вырабатываться аутоиммунные антитела к тромбоцитам, что приводит к развитию тромбоцитопении.

Чаще всего регистрируют АИГА, обусловленные тепловыми аутоантителами. Последние принадлежат к IgG и служат неполными тепловыми агглютининами, максимально демонстрирующими свое действие при температуре 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно и существенно реже — внутри сосудов.

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представлены агглютининами. Гемолиз возникает в результате их соединения с эритроцитами и комплементом. Действие антител начинается при низкой температуре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей и носа) образуются крупные конгломераты из агглютинированных эритроцитов, а сами сосуды спазмируются. Гемолиз происходит преимущественно внутриклеточно, но обнаружение гемоглобинурии указывает и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже возникают АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых и двухфазных холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит. Гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизинов) на эритроцитах, в связи с чем он происходит внутри сосудов и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

Под действием тепловых гемолизинов гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде — не обязательное условие). Во время пребывания больного на холоде двухфазные гемолизины осаждаются на эритроцитах, но собственно гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

Клиническая картина АИГА полиморфна и обусловлена:

• быстротой развития гемолиза (кризовое или более спокойное течение);

• преобладающим патогенетическим механизмом гемолиза (те или иные аутоантитела приводят к гемолизу при различных внешних условиях);

• изменениями в органах (в частности, в печени и селезенке);

• местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло);

• фоновыми заболеваниями (при вторичных АИГА).

В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА — на всех трех этапах диагностического поиска можно получить совершенно различные данные.

Ha первом этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, обычно развивающимися после травм и инфекционных заболеваний, предъявляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб и возникновение желтушности. При АИГА, спровоцированных воздействием холода, отмечают непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные участки конечностей, нос и уши. Как правило, они плохо себя чувствуют в холодное время года.

На втором этапе диагностического поиска (без учета симптомов основного заболевания при вторичных формах АИГА) обычно возникают две ситуации:

• в период ремиссии, кроме легкой желтушности и незначительного увеличения селезенки (иногда — печени), можно не обнаружить никаких изменений;

• в период криза симптомы более яркие и представлены повышением температуры тела, более интенсивной желтухой и сосудистыми изменениями по типу синдрома Рейно (особенно при АИГА, провоцируемой действием низких температур).

Информация, полученная на первом и втором этапе, не дает оснований для установления диагноза АИГА, а тем более для идентификации ее серологического варианта. Может возникнуть лишь предположение об этом заболевании (особенно при развитии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза). Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, способных сопровождаться сходными симптомами.

На третьем этапе диагностического поиска обнаруживают в большей или меньшей степени выраженный синдром гемолиза (в зависимости от существования или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно обнаружение аутоантител. Основной метод определения неполных тепловых агглютининов — проба Кумбса, основанная на агглютинации антиглобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» антителами из сыворотки крови больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегатгемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины обнаруживают путем инкубации при различных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглютинация происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре, при этом чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь.

Двухфазные гемолизины определяют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре. В дальнейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса: чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание.

При формах АИГА, протекающих с выработкой гемолизирующих аутоантител (гемолизинов), в моче присутствуют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутри сосудов. Моча приобретает темную окраску (вплоть до черной).

На третьем этапе диагностического поиска при симптоматических формах АИГА можно обнаружить изменения, обусловленные основным заболеванием: опухолью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражением печени и др.

Диагностика АИГА основана на обнаружении сочетания признаков гемолиза и определении аутоантител. Естественно, что в процессе диагностики следует исключить ГА, обусловленные воздействием различных химических средств, малярийного плазмодия, механическим повреждением оболочки эритроцита, а также наследственной этиологии.

При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия или гемолитический криз).

В период криза средством выбора служат глюкокортикоиды, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (по 60-90 мг/сут) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. При наступлении ремиссии их постепенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут). Продолжительность гормонального лечения при проведении гематологического и серологического контроля (до исчезновения или существенного уменьшения количества аутоантител) составляет 2-3 мес.

В межприступном периоде можно назначать другие иммунодепрессанты, например аминохинолиновые препараты (хлорохин), которые следует принимать длительно (до одного года).

При плохой переносимости глюкокортикоидов, противопоказаниях к их применению или недостаточной эффективности рекомендовано применение цитостатических иммунодепрессантов (циклофосфамид, метотрексат). Эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с холодовыми агглютининами.

В случаях, когда применение глюкокортикоидов и цитостатических средств не позволяет достичь четкого улучшения, хороший эффект может оказать спленэктомия. При выраженной анемии рекомендовано переливание эритроцитарной массы, но кровь необходимо подбирать индивидуально, с помощью непрямой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружают» антителами сыворотки крови больного. Если проба Кумбса с эритроцитами донора отрицательная, то такую кровь можно переливать.

При незначительном гемолизе и отсутствии гемолитических кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с резким снижением концентрации гемоглобина значительно ухудшает прогноз.

Меры первичной профилактики ГА в настоящее время разработаны недостаточно. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и периодически проводят исследования крови. Кроме того, им запрещают контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.

источник

Под термином «гемолитическая анемия» подразумевается группа наследственных или приобретенных заболеваний, которым свойственно повышенное внутрисосудистое или внутриклеточное разрушение эритроцитов. Гемолитическая анемия может быть иммунной, идиопатической и аутоиммунной. Но чаще всего встречаются именно аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) – 1 случай на 75 тысяч населения.

Все аутоиммунные гемолитические анемии включают заболевания, характеризующиеся образованием антител к собственным антигенам эритроцитов.

Как и любое аутоиммунное заболевание, аутоиммунная анемия является результатом сбоя работы иммунной системы. Причиной такого сбоя может послужить мутация генов и повреждение цепочки ДНК под влиянием различных вредоносных факторов.

Как известно, ДНК – это молекула, которая обеспечивает хранение и передачу информации, а потому анемия может передаваться по наследству. Именно поэтому профилактика и успешное лечение аутоиммунной гемолитической анемии, прежде всего, заключаются в оптимизации работы иммунной системы.

В зависимости от причины развития аутоиммунная гемолитическая анемия может быть симптоматической и идиопатической. В первом случае она развивается как осложнение какого-либо иного заболевания. Во втором случае явной причины развития заболевания нет.

В зависимости от антител, атакующих эритроциты, данная болезнь классифицирует на 4 подвида. Итак, бывает аутоиммунная гемолитическая анемия:

• С неполными тепловыми агглютининами: когда эритроциты атакуют иммуноглобулины A и G – молекулы белкового происхождения. Заболевание, как правило, развивается быстро и остро. Основные симптомы: повышение температуры, общая слабость, одышка, боль в пояснице. Разрушение крови происходит в основном в селезенке;
• С тепловыми гемолизинами: разрушение эритроцитов происходит под действием гемолизинов (клеток, повреждающих клетки крови) в кровеносных сосудах. На фоне этого вида болезни повышается свертываемость крови, в результате чего у пациента образуются микротромбы, часто развивается острая почечная недостаточность;
• С полными холодовыми антителами: плохая переносимость холода – главный признак этой формы заболевания. Также больные жалуются на быструю утомляемость, слабость, одышку. Летом болезнь может вообще не давать о себе знать, но обостряется в холодное время года. Наиболее часто страдают люди преклонного возраста;
• С двухфазными антителами-гемолизинами – очень редкий вид анемии, для которого характерно закрепление двухфазного гемолизина на поверхности эритроцита. Данный процесс возможен только при холоде, поэтому гемолизу всегда предшествует переохлаждение.

Хроническая форма аутоиммунной гемолитической анемии обычно протекает практически бессимптомно, периодически обостряясь. На фоне ремиссии при пальпации определяется увеличение селезенки и печени, иногда возникает желтуха.

Развернутый анализ крови у больных АГА показывает увеличение СОЭ, нормальный уровень тромбоцитов, повышенный или нормальный гемоглобин. При обострении хронической анемии или при болезни в острой форме количество лейкоцитов увеличивается (в стадии ремиссии этот показатель находится в норме).

Диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию довольно сложно, для этого проводят ряд специфических диагностических исследований.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии проводят глюкокортикостероидными препаратами, чаще всего это преднизолон. Его назначают в суточной дозе 40-60 мг в течение трех недель. Если этот курс не приводит к ремиссии, дозировку медикамента увеличивают в два раза. К признакам ремиссии относят увеличение содержания в крови ретикулоцитов, после чего либо повышается и уровень гематокрита, либо хотя бы намечается тенденция к положительной динамике. Резистентность к такой схеме лечения считается плохим прогностическим признаком.

Поскольку прямой антиглобулиновый тест длительный период может оставаться положительным, даже несмотря на явные признаки улучшения состояния, больным рекомендуется проводить непрямой антиглобулиновый тест– он чутко реагирует на эффективность терапии.

В стадии ремиссии заболевания, а так же с целью предупреждения рецидивов суточную дозу кортикостероидов постепенно снижают на 2,5-5 мг в сутки и до полной отмены.

При отсутствии желаемого эффекта от терапии препаратами этой группы, а также при повышенной устойчивости к гормональным средствам пациентам, течение болезни у которых практически не поддается медикаментозной коррекции и сопровождается частыми рецидивами, рекомендуют спленэктомию – хирургическую операцию по удалению селезёнки. Такая радикальная мера позволяет значительно улучшить качество их жизни.

В случаях отсутствия результата от применения кортикостероидов больным также могут назначить иммуносупрессирующие медикаменты, к примеру, 6-меркантопурин (из расчета 2 мг на 1 кг веса в сутки) или азатиоприн (1,5-3,0 мг на кг/сутки).

При тяжелых гемолитических кризах, угрожающих жизни человека, показана инфузионная терапия: гемодез, индивидуально подобранная эритроцитарная масса. В некоторых случаях переливают плазму крови, замороженные или отмытые эритроциты. Иногда при аутоиммунной гемолитической анемии прибегают к методу плазмафереза и гемодиализу.

Стоит отметить, что кортикостероидные препараты проявляют малую терапевтическую эффективность при лечении гемолитических анемий, вызванных холодовыми антителами. По этой причине основу профилактики этой формы заболевания составляет предупреждение переохлаждения организма. При тяжелом течении болезни назначают иммуносупрессирующие лекарства (хлорбутин, циклофосфан и др.).

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии в хронической стадии проводят преднизолоном в суточной дозировке 20-25 мг. По мере улучшения показателей крови дозу постепенно снижают до поддерживающей, которая составляет 5-10 мг/сутки.

Несмотря на довольно высокий уровень развития современной медицины, лечение всех видов гемолитических анемий – сложный процесс, а диагноз, к сожалению, часто неблагоприятный.

источник

Аутоиммунная гемолитическая анемия является заболеванием, при котором иммунная система организма проявляет агрессию по отношению к нормальным эритроцитам (красным кровяным тельцам). Встречаемость данного заболевания крови составляет порядка одного случая на 70 – 80 тысяч населения с небольшими вариациями в зависимости от географической локализации. Наблюдается преимущественное поражение женского пола. Дебют заболевания может иметь место в любом возрасте.

Различают аутоиммунные анемии, проявляющиеся образованием холодовых и тепловых антител. Анемии с тепловыми антителами встречаются чаще и протекают преимущественно хронически, однако встречаются и острые формы.

Диагностика данной анемии не вызывает затруднений, поскольку в 90% случаев диагноз может быть установлен на основании стандартных анализов крови. Тем не менее, для установления степени выраженности аутоиммунного процесса может понадобиться стернальная пункция или трепанобиопсия.

Лечение заболевания достаточно сложно, поскольку часто приходится прибегать к операции по удалению селезенки и приему иммунодепрессантов. По статистике улучшение состояния наступает в 85 – 90% случаев, а полное излечение — менее, чем в 50%. Таким образом, более половины пациентов вынуждены постоянно следить за своим состоянием и при необходимости проходить очередной курс поддерживающего лечения. Учитывая то, что лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами тяжело переносится организмом и вызывает ряд серьезных побочных эффектов, об аутоиммунной анемии складывается мнение как о тяжелом органическом заболевании.

Эритроциты являются наиболее многочисленными клетками человеческого организма. При рассмотрении в микроскоп они представляют собой округлые безъядерные красные клетки двояковогнутой формы. Средний диаметр эритроцита составляет 7,2 – 7,5 мкм, а объем – 90 мкм 3 . В человеческом организме общее количество эритроцитов 25 – 30 x 10 12 \л. Длительность жизни эритроцита составляет в среднем 90 – 120 дней. Образование новых эритроцитов происходит в костном мозге. Подсчитано, что костный мозг здорового человека производит приблизительно 10 миллиардов красных кровяных телец в час. Разрушение эритроцитов в норме происходит в селезенке. При определенных патологических состояниях темпы разрушения данных клеток могут многократно возрастать и происходить за пределами селезенки в кровеносном русле.

Различают следующие функции эритроцитов:

• газообмен;
• поддержание кислотно-щелочного равновесия;
• осуществление гемостаза;
• определение реологических свойств крови;
• участие в иммунных процессах.

Эритроциты являются единственными клетками организма, способными осуществлять транспорт газов. Осуществление данной функции связано с молекулами гемоглобина, заполняющими 98% внутренней среды клетки. Гемоглобин состоит из органической части – белка глобина и неорганической части – гемма. Данный комплекс способен в различных условиях среды связывать и высвобождать газы. В легочных альвеолах эритроциты выделяют углекислый газ и наполняются кислородом, а в периферических тканях, наоборот – выделяют кислород и наполняются углекислым газом. В среднем эритроцит совершает один оборот вокруг сердечно-сосудистой системы за 25 – 27 секунд. Таким образом, за одну минуту эритроцит совершит 2 цикла, за час – 120 циклов, за сутки — 2880 циклов.

Различают следующие фракции гемоглобина:

• гемоглобин А (НbA) – 95 – 98%;
• гемоглобин А2 (HbA2) – 2 – 3%
• гемоглобин F (HbF) – до 70 – 90% у новорожденных детей.

Наиболее распространенной фракцией гемоглобина является гемоглобин А, который в норме превалирует у взрослого населения. Значительно меньшую долю занимает гемоглобин А2, который обладает некоторыми структурными отличиями и появляется в эритроцитах периферической крови при попадании организма в определенные неблагоприятные для него условия. Гемоглобин F является исключительно детской фракцией, полностью отсутствующей у взрослых. Наиболее высокая его концентрация наблюдается в возрасте до 10 дней, после чего происходит постепенное снижение концентрации гемоглобина F вплоть до полного исчезновения в 1 год.

На клеточной мембране эритроцита находятся многочисленные рецепторы для присоединения лейкоцитов и белков системы комплемента, являющихся элементами пассивного и активного иммунитета.

Строение эритроцита во многом связано с его функциями. Как указывалось выше, эритроцит не содержит ядра, поскольку теряет его в процессе дифференциации. Такой путь развития имеет несколько преимуществ. В первую очередь, ядро занимает в среднем от 15 до 85% объема клетки. Соответственно при его устранении данное пространство может быть использовано более рационально. Во-вторых, отсутствие ядра приводит к исчезновению мишени для клеточных мутаций. В-третьих, отсутствие ядра приводит к увеличению деформируемости эритроцита, свойства, которое напрямую влияет на выполнение эритроцитом его функции, а также длительность его существования.

Занимательно, что эритроцит относится к немногим видам клеток, которые абсолютно не потребляют кислород. Необходимый АТФ (аденозинтрифосфат) клетки получают путем анаэробного (не требующего присутствия кислорода) расщепления молекул глюкозы. Таким образом, выходит, что эритроцит абсолютно не чувствителен к недостатку кислорода, но крайне чувствителен к дефициту глюкозы в крови. Поэтому длительное голодание может привести к самопроизвольному разрушению красных кровяных телец.

Мембрана эритроцита состоит из двойного слоя липидов, пронизанного различного рода транспортными белками. Данные белки предназначены для однонаправленного перемещения определенных ионов в клетку и за ее пределы. Бесперебойная работа транспортных белков поддерживает постоянный положительный заряд внутри клетки и отрицательный снаружи, что крайне важно для многих реакций, в которые вовлекаются эритроциты.

На внешней поверхности мембраны находятся тысячи гликопротеидных комплексов, выполняющих роль рецепторов для прикрепления различных веществ. Помимо этого рецепторы определяют групповую принадлежность красных кровяных телец. Таким образом, различают 4 основные группы крови по системе AB0 и 2 группы по наличию резус-антигена. Данные группы используются при переливании крови от доноров к реципиентам.

Считается, что переливание цельной крови или определенных ее компонентов допустимо при одинаковых группах крови донора и реципиента. Тем не менее, даже при совместимости крови по группе и резус-фактору могут возникать анафилактические реакции, сопровождающиеся шоковым состоянием и даже гибелью пациента. Этот факт объясняется несовместимостью эритроцитов по остальным типам антигенов, большинство из которых на сегодняшний день не изучены. Учитывая, что на поверхности эритроцитов находятся тысячи различных видов антигенов, а также то, что их количество увеличивается по мере взросления человека, можно с уверенностью сказать, что каждый житель планеты обладает уникальной кровью, не похожей на кровь любого другого живого существа.

Отдельного внимания заслуживают такие свойства эритроцита как цитоплазматическая вязкость и деформируемость. Цитоплазматическая вязкость является относительным показателем, отражающим концентрацию гемоглобина в эритроците. Лабораторно она соответствует цветовому индексу. Увеличение содержания гемоглобина и уменьшение содержания воды приводит к увеличению вязкости и наоборот. Деформируемость является способностью эритроцита изменять форму для прохождения через узкие кровеносные сосуды. Таким образом, данная клетка крови способна протискиваться через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше диаметра эритроцита.

Деформируемость эритроцита напрямую зависит от успешной работы цитоскелета. Цитоскелетом называется система микротрубочек и микрофиламентов, формирующая каркас клетки и, в конечном итоге, ее форму. В ячейках цитоскелета располагаются молекулы гемоглобина. Изменение формы цитоскелета является энергозависимым процессом, требующим достаточного уровня АТФ и глюкозы, поэтому их отсутствие приводит ригидности к застреванию эритроцитов в наиболее узких капиллярах селезенки и их разрушению макрофагами.

Деформируемость и вязкость напрямую связаны. Увеличение вязкости эритроцита сопровождается уменьшением его деформируемости. В процессе старения мембранные транспортные белки и белки цитоскелета эритроцита изнашиваются. Следствием этого является потеря эритроцитом жидкой части, сопровождающаяся увеличением его вязкости и незначительным округлением. Увеличение вязкости приводит к снижению деформируемости и затруднению прохождения данных клеток через сосуды селезенки. При достижении эритроцитом цитоплазматической вязкости равной концентрации гемоглобина 360 – 380 г\л происходит окончательное застревание эритроцита в селезенке и его разрушение клетками макрофагальной системы, расположенными вокруг капилляров.

Аутоиммунная анемия является заболеванием, сопровождающимся снижением концентрации гемоглобина и\или эритроцитов вследствие уничтожения их клетками собственной иммунной системы организма.

Различают следующие клинические разновидности аутоиммунной анемии:

• идиопатическая (первичная);
• симптоматическая (вторичная).

В случае, когда выявляется объективная причина аутоиммунного разрушения красных кровяных телец, устанавливается диагноз вторичной аутоиммунной анемии. Когда причина не обнаруживается, но есть явные признаки иммунной агрессии по отношению к эритроцитам, выставляется диагноз первичной или идиопатической аутоиммунной анемии. Иными словами, такой диагноз является диагнозом исключения.

Первичные аутоиммунные анемии иначе называются идиопатическими, что означает отсутствие вызвавшей их причины. Данный диагноз выставляется лишь в случае исключения всех причин вторичных аутоиммунных анемий.

Различают следующие причины вторичных аутоиммунных анемий:

• острые и хронические лимфобластные лейкозы;
• неблагоприятный радиационный фон;
• паранеопластический синдром при иных злокачественных опухолях;
• болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматическая лихорадка, системная склеродермия и т. п.);
• некоторые инфекционные заболевания (микоплазмоз, цитомегаловирус);
• негематологические аутоиммунные заболевания (тиреоидит, болезнь Крона, саркоидоз и др.);
• сахарный диабет I типа;
• применение больших доз бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины);

Большое значение имеет температура окружающей среды, поскольку она определяет механизм, по которому будет протекать аллергическая реакция. Различают полные и неполные тепловые и холодовые антигены. Соответственно этому выделяют 4 типа атопических реакций. Различия в их механизмах достаточно сложны, поэтому основные моменты каждого типа будут переданы в соответствующих разделах.

Механизмы, по которым развивается агрессия иммунной системы в отношении собственных эритроцитов, различны и требуют детального рассмотрения. Знание механизма позволяет определить звенья, на которые можно повлиять в процессе лечения.

При острых и хронических лейкозах происходит появление в крови лейкоцитов, замерших на определенных этапах развития. Данные лейкоциты не являются зрелыми, поэтому на их поверхности находятся не все антигены первого и второго комплекса гистосовместимости. Иными словами, данные лейкоциты не распознают некоторые клетки организма как свои и атакуют их. Таким образом, может развиться аутоиммунная реакция не только по отношению к эритроцитам, но еще и по отношению к любым другим клеткам организма.

Паранеопластический синдром является одной из частых причин аутоиммунных анемий. Причиной его развития является образование в организме злокачественной опухоли. Антигенный состав опухоли схож с антигенами на поверхности эритроцитов крови и клеток предшественниц эритроцитов в костном мозге. Клетки иммунной системы распознают злокачественную опухоль как инородное тело и атакуют ее. Вместе с тем под перекрестную атаку попадают и эритроциты, которые также разрушаются под действием лейкоцитов, антител и белков системы комплемента.

При таких болезнях соединительной ткани как ревматоидный артрит, склеродермия и системная красная волчанка всегда присутствует определенный аутоиммунный компонент. В крови определяются антитела к определенным клеткам организма и отдельным их частям – ядру, митохондриям, мембране и т. д. Часто мишенями для антител становятся и эритроциты. При этом в определенных случаях они являются первичными мишенями, то есть именно к ним изначально развается иммунная интолерантность. В остальных случаях эритроциты являются вторичными мишенями, поскольку поражаются перекрестно с другими клетками организма. Важно отметить, что при данных заболеваниях имеет место дефект одного или нескольких звеньев иммунной системы, а атакуемые эритроциты являются абсолютно здоровыми.

Некоторые инфекционные заболевания, а также прием антибиотиков, преимущественно бета-лактамного ряда (пенициллин, амоксиклав, аугментин, цефтриаксон и др.), сопровождаются развитием аутоиммунной анемии. Среди инфекционных заболеваний отмечались случаи анемии во время обострений цитомегаловирусной и микоплазменной инфекции. В одних случаях вирус проникает в ядро и встраивается в геном нормальной клетки. В иных случаях антигены вируса выставляются на поверхности эритроцитов. Для клеток иммунной системы данные антигены являются чужеродными, поэтому происходит развитие агрессии по отношению к ним, сопровождающееся разрушением клеток, на которых данные антигены находятся. Третий механизм развития связан с тем, что некоторые лекарственные вещества, химикаты и инфекционные агенты являются гаптенами – неполными аллергенами. Сами по себе они слишком малы для того, чтобы обратить на себя внимание иммунной системы, но при присоединении к рецепторам на поверхности эритроцитов их удельный вес возрастает, а вместе с тем возрастают и антигенные свойства, делая из гаптена полноценную мишень для атаки иммунной системы.

Негематологические аутоиммунные заболевания, такие как тиреоидит, терминальный илеит и первичный билиарный цирроз подразумевают нарушения в работе иммунной системы организма. В случае если воздействие, вызвавшее патологический сдвиг в иммунной системе, не устраняется, то не исключается появление и других аутоиммунных заболеваний вдобавок к уже существующим. При этих заболеваниях мишенями для клеток иммунной системы и антител могут быть как эритроциты, так и любые другие клетки организма.

В результате появления на поверхности эритроцита чужеродных антигенов или вследствие нарушения распознавания иммунными клетками своих и чужих тканей происходит нарушение толерантности иммунной системы по отношению к красным кровяным тельцам. В результате образуются многочисленные клоны Т- лимфоцитов и В-лимфоцитов, призванных уничтожать собственные эритроциты. Т-лимфоциты атакуют эритроциты самостоятельно, а В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела. Процесс гемолиза (разрушение эритроцитов) может происходить как в кровеносном русле, так и в капиллярах селезенки. В первом случае гемолиз называется внутриклеточным, а во втором – внутрисосудистым.

Внутриклеточный гемолиз в селезенке развивается при участии макрофагов и Т-лимфоцитов. Эритроциты, проходя по капиллярам селезенки, значительно задерживаются. Снижение скорости их продвижения создает благоприятные условия для поглощения их иммунными клетками, расположенными вокруг капилляров селезенки. Параллельно с этим развивается процесс локального воспаления, сопровождающийся увеличением данного органа в размерах за счет выраженного отека. Отек приводит к сужению капилляров и еще большему замедлению продвижения эритроцитов. Таким образом, замыкается порочный круг, в котором эритроциты неуклонно подвергаются разрушению.

Внутрисосудистый гемолиз происходит при участии антител, Т-лимфоцитов и белков системы комплемента. Местом, в котором происходит уничтожение эритроцитов, является вся кровеносная система. Интенсивность гемолиза зависит от выраженности иммунного ответа, который может варьировать в зависимости от большого количества разнообразных факторов.

Итогом разрушения эритроцитов является высвобождение в кровеносное русло свободного гемоглобина. При скорости гемолиза менее 10% от общего числа эритроцитов в сутки гемоглобин захватывается белком под названием гаптоглобин и оседает в селезенке или на внутреннем слое сосудов. Оседая, он разрушается макрофагами. В процессе разрушения эритроцита макрофаги высвобождают все молекулы гемма, находившиеся в нем. Далее гемм самостоятельно трансформируется в свободный билирубин, проявляющийся появлением желтухи. Свободный билирубин при помощи белка крови альбумина транспортируется в печень, где он превращается в связанный (прямой) билирубин и выделяется в кишечник вместе с желчью.

В дальнейшем под влиянием флоры кишечника происходит восстановление прямого билирубина до стеркобилиногена и уробилиногена, всасывающегося обратно в кишечнике и выделяющегося с мочой. Большая часть стеркобилиногена выделяется с калом, окрашивая его в темно-коричневый цвет, а остаток всасывается обратно в кишечник, поступает в кровоток и повторно выводится с желчью. Совершая данный круг, стеркобилиноген параллельно тонизирует иммунную систему. Этим объясняется тот факт, что при механических (нарушение выделения желчи) и паренхиматозных (нарушение формирования желчи) желтухах, персистирующих более одной — двух недель, наступает снижение уровня иммунной резистентности организма.

При более высоких темпах гемолиза, превышающих 10% от общего числа эритроцитов в сутки, связывающей способности гаптоглобина оказывается недостаточно, и свободный гемоглобин поступает в почки. В почках гемоглобин окисляется до гемосидерина и в таком виде выводится с мочой. При темпах гемолиза, превышающих 18 – 20% общего числа эритроцитов в сутки, окисление гемоглобина в почечных канальцах не успевает происходить, и в моче обнаруживается чистый гемоглобин. Определение в моче цельных неизмененных эритроцитов не характерно для аутоиммунной анемии и говорит скорее об источнике кровотечения в лоханке, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре или влагалище у женщин. Также неизмененные эритроциты могут появиться в анализе мочи при неправильном ее заборе в период обильных выделений во время менструации.

Симптомы аутоиммунной анемии группируются в два синдрома — анемический и гемолитический.

Проявлениями анемического синдрома являются:

• бледность кожных и слизистых покровов;
• головокружение;
• тошнота;
• сердцебиение;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• выраженная общая слабость;
• скорая утомляемость.

Проявлениями гемолитического синдрома являются:

• бледность кожных покровов с желтым оттенком, зависящим от выраженности гемолиза;
• увеличение размеров селезенки с умеренной болезненностью в левом подреберьи;
• окрашивание мочи в темно-коричневый, темно-вишневый или алый цвет;
• компенсаторное развитие ДВС синдрома (множественный полиорганный тромбоз, сопровождающийся длительно неостанавливающимися кровотечениями).

По степени прогрессии клинических признаков различают следующие виды течения аутоиммунной анемии:

• острое;
• подострое;
• хроническое.

Острое течение характерно для детского возраста, а также при наслоении сопутствующей вирусной инфекции.

Подострым течением обладает чаще аутоиммунная анемия, развивающаяся посредством холодовых антител. Примечательным фактом данных анемий является усиление гемолиза при снижении температуры тканей организма, поэтому более выраженный гемолиз наблюдается на периферии. Такие анемии часто сопровождаются гипервискозным синдромом, проявлениями которого являются посинение и побледнение пальцев рук и ног при низких температурах (синдром Рейно), тромбофлебиты, длительно незаживающие трофические язвы и даже гангрена. Исчезновение симптоматики происходит при повышении температуры кожных покровов до физиологических значений.

Хроническое течение характерно для аутоиммунных анемий с вовлечением тепловых антител. Часто обострения сопровождаются повышением температуры тела, вызванной вирусными и бактериальными инфекциями. Тем не менее, по причине того, что в некоторых органах человека температура тела физиологически выше средних значений (печень, селезенка), гемолиз в них протекает постоянно, однако в умеренных масштабах.

Диагностика аутоиммунной анемии заключается в последовательной оценке жалоб больного, истории заболевания и осуществлении необходимых лабораторных анализов. Первые два пункта описаны в предыдущем разделе. В данном разделе будут описаны лишь необходимые лабораторные исследования, характерные для данного заболевания, в сравнении с нормальными значениями.

Наиболее важными лабораторными исследованиями являются:

• общий анализ крови (с тромбоцитами и ретикулоцитами (молодые формы эритроцитов));
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• прямая реакция Кумбса;
• иммуноферментный анализ (ELISA);
• стернальная пункция (пункция грудины);
• трепанобиопсия.

Забор крови для данного анализа осуществляется из любой периферической вены. Медицинский персонал, осуществляющий забор, должен использовать индивидуальные средства защиты, такие как резиновые перчатки, очки или прозрачные лицевые щитки. При помощи жгута перетягивается любая периферическая вена. Место прокола кожи тщательно обрабатывается антисептическими растворами 2 – 3 раза до отсутствия следов грязи и пота на ватном тампоне. Игла одноразового шприца вводится в вену под углом приблизительно в 30 градусов к поверхности кожи. После ощущения провала в полость сосуда игла фиксируется в данном положении, а поршень шприца оттягивается назад. Таким способом набирается кровь в шприц в необходимом количестве, обычно составляющем от 10 до 20 мл. После взятия крови игла извлекается, а место прокола кожи придавливается чистым ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, до остановки кровотечения.

Соотношение различных видов лейкоцитов в лейкоцитарной формуле изменяется в соответствии с заболеванием, вызвавшим аутоиммунную анемию. При идиопатической анемии лейкоцитарная формула часто характеризуется увеличением доли лимфоцитов и моноцитов.

Правильный сбор мочи для анализа является своего рода гарантией получения объективного результата. Для сбора мочи необходимо, чтобы больной произвел гигиеническую обработку промежности и половых органов накануне сбора мочи. Первая порция мочи не собирается, поскольку является загрязненной эпителием и флорой мочевыводящих путей. Собирается только средняя порция мочи как наиболее чистая. Терминальная моча также не собирается, так как вытекает вследствие сжатия мочевого пузыря и поэтому также может содержать увеличенное количество эпителия.

Забор крови осуществляется аналогичным образом с общим анализом.

Данная процедура осуществляется с целью исследования клеточного состава костного мозга. Проведение стернальной пункции может осуществляться как в условиях операционной, так и в условиях процедурного кабинета. Обезболивание производится по необходимости, чаще ингаляторными препаратами, такими как закись азота или пентрокс. Пациент находится в положении лежа на спине с руками вдоль тела.

Кожа над грудиной обрабатывается антисептическими растворами. При достижении необходимого уровня обезболивания медленными вращательными движениями осуществляется прокол грудины в области 2 – 3 грудино-реберного сочленения. Игла для прокола снабжена специальным ограничителем глубины ввода, который не позволяет ей пробить грудину и проникнуть в грудную полость. Резкое введение иглы также нежелательно, поскольку вносит риск соскальзывания ее с грудины и повреждения органов грудной полости.

После прокола поршень шприца оттягивается и в его полость поступает кровь богатая клетками костного мозга. В случаях, когда кровь не поступает, необходимо повторить прокол на 1 – 2 см ниже. После сбора 1 – 1,5 мл крови шприц извлекается, а образовавшееся отверстие тампонируется ватой и заклеивается лейкопластырем. После данной процедуры больной должен находиться в горизонтальном положении под наблюдением медицинского персонала еще как минимум 20 – 30 минут.

Содержимое шприца резким толчком высвобождается на предметное стекло. Из полученного количества пунктата изготавливают не менее 10 мазков, каждый из которых окрашивается специальным образом, а затем исследуется под микроскопом. Результат анализа выводится в специальный бланк, называемый миелограммой или медулограммой.

Для аутоиммунной анемии характерна гиперплазия красного костномозгового ростка, проявляющаяся увеличением клеток предшественников эритроцита более 25% от нормы. В некоторых случаях наблюдается снижение эритробластов и ретикулоцитов, объясняющееся крайне выраженной аутоиммунной активностью не только по отношению к эритроцитам, а еще и по отношению к его клеткам предшественникам в костном мозге.

Лечение аутоиммунной анемии является сложным динамическим процессом, требующим выбора того или иного метода в определенную стадию болезни. В первую очередь, необходимо определить, является ли аутоиммунная анемия у конкретного пациента идиопатической или симптоматической. В случае если анемия оказывается симптоматической, осуществляется лечение заболевания, вызвавшего ее проявление. Если же анемия идиопатическая, то в первую очередь назначается лечение глюкокортикоидами, чаще преднизолоном. При тяжелых кризах, сопровождающихся снижением гемоглобина ниже 50 г/л, осуществляется переливание цельной крови или отмытой эритроцитарной массы. Эритроцитарная масса обладает преимуществом, поскольку реже вызывает аллергические реакции, связанные с неполной антигенной совместимостью.

Наряду с переливаниями крови необходимо проводить дезинтоксикацию крови для удаления продуктов распада эритроцитов, а также плазмаферез с целью снижения количества циркулирующих в крови антител. Наряду с этим осуществляется восстановление ионного равновесия, уровня глюкозы в крови и других жизненно важных показателей. Назначение прямых и непрямых антикоагулянтов предупреждает риск развития ДВС синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), сопровождающего острую кровопотерю. Стимуляция и поддержание высокого уровня кроветворения осуществляется при помощи внешних вливаний витамина В 12 и фолиевой кислоты, истощающихся через некоторое время с условного момента начала заболевания.

После проведенного лечения вышеуказанными методами оценивается результат. Если заболевание полностью ликвидировалось, то лечение на данной стадии завершают. В случае возвращения симптомов заболевания через некоторое время после прекращения лечения прибегают к удалению селезенки. Если и после удаления селезенки не наступает ремиссии заболевания, то последней ступенью лечения становится иммуносупрессивная терапия.

Медикаментозное лечение является преимущественным при аутоиммунной анемии и осуществляется на всех этапах заболевания в качестве ведущего или вспомогательного.

Удаление селезенки является вынужденной мерой, призванной исключить внутриклеточный гемолиз, происходящий в данном органе, и таким образом уменьшить проявления заболевания. Спленэктомия – операция по удалению селезенки осуществляется при первом обострении заболевания после проведенного медикаментозного лечения. Операция может не проводиться при наличии противопоказаний к ней со стороны других органов и систем или при подозрении на то, что состояние здоровья пациента не позволит ему перенести данное хирургическое вмешательство. Результативность спленэктомии при аутоиммунной анемии достаточно велика и ведет к полному выздоровлению по различным источникам в 74 – 85% случаев.

Спленэктомия осуществляется в условиях операционной при общем внутривенном обезболивании. В зависимости от хирургического доступа пациент находится в положении на спине или в положении лежа на правом боку. Классически обрабатывается операционное поле, после чего осуществляется разрез. Разрез может осуществляться по срединной линии при классической лапаротомии или в левом подреберье. Величина разреза зависит от предположительных размеров удаляемой селезенки. После открытия доступа к селезенке производится перевязка и отсечение коротких сосудов желудка. Далее зажимами и тупым концом скальпеля выделяется селезеночная артерия и вена, входящие в ворота селезенки. После выделения данные сосуды прочно перевязываются нерассасывающимся шовным материалом и отсекаются, а селезенка удаляется. После удаления селезенки необходимо произвести ревизию брюшной полости на наличие дополнительных селезенок, и при их обнаружении также их удалить. Такая аномалия развития встречается достаточно редко, однако незнание данного факта хирургом приведет к дальнейшим диагностическим ошибкам, поскольку после удаления селезенки будет ожидаться ремиссия заболевания, а ее происходить не будет по причине разрушения эритроцитов остаточными селезенками. После ревизии из раны удаляются весь инструментарий и салфетки и производится ее ушивание с оставлением дренажной трубки.

После проведенного лечения, сопровождавшегося полной или частичной ремиссией заболевания, рекомендуется ежеквартально (каждые 3 месяца) в течение двух лет сдавать кровь на общий анализ для контроля рецидивирования аутоиммунной анемии. При появлении намеков на обострение заболевания необходимо повторно провести весь спектр необходимых исследований и при необходимости начать лечение в ранних стадиях обострения.

Прогноз заболевания во многом зависит от его формы. При первичной идиопатической аутоиммунной анемии полное выздоровление после лечения глюкокортикостероидными препаратами наступает в 5 – 10% случаев. Спленэктомия эффективна в 70 – 80% случаев. Иммуносупрессивная терапия восстанавливает уровень гемоглобина в 90 – 95% случаев, однако тяжело переносится пациентами и приводит к выраженному угнетению иммунитета и многочисленным септическим осложнениям. Прогноз вторичных симптоматических анемий зависит от успешности лечения вызвавшего анемию заболевания.

источник