Для какой анемии характерен мегалобластический тип кроветворения

Макроцитоз, обусловленный недостатком цианокобаламина — витамина B12, или фолиевой кислоты — витамина B9 (либо того и другого) имеет заметные отличия. При морфологическом изучении мазка:

1. Пойкилоцитоз эритроцитов;
2. Присутствие в мазке фрагментов разрушенных клеток (шизоцитоз);
3. Гиперхромия;
4. Изменения со стороны «белой» крови — существенное повышение содержания нейтрофильных лейкоцитов, в ядре которых насчитывается 5 или 6 сегментов, в то время как в норме количество клеток, содержащих в своем ядре более пяти сегментов, вряд ли наберет 5% от общего числа сегментоядерных нейтрофилов.

Присутствие огромного количества полисегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов представляют собой некий эквивалент пойкилоцитоза красных кровяных телец и относятся к важным лабораторным симптомам мегалобластных анемий.

Появление аномально крупных форменных элементов эритроцитарного ряда и полисегментоядерных нейтрофилов в общем анализе крови свидетельствует, прежде всего, о нарушении кроветворения на ранних стадиях, в костном мозге (мегалобластический тип кроветворения). В результате мегалобластического кроветворения в костном мозге:

• Нарушается деление клеток, на стадии этих процессов у клеток изменяется структура ядра, диаметр и объем, в итоге — они неестественно увеличиваются в размере (мегалобласты);
• Клетки и созревают в разное время — асинхронно: одни – уже приближены к зрелым формам, другие мало продвинулись в своем развитии и остались на уровне промиелобластов;
• Мегалобласты начинают преждевременно насыщаться хромопротеином – гемоглобином, благо, красному пигменту крови их увеличенного объема более чем достаточно, есть где разместиться (при условии, что синтез гемоглобина не нарушен);
• Однако дегенеративные изменения в ядрах делают многие клетки неполноценными, неспособными дожить до зрелого состояния.

Таким образом, неэффективный эритропоэз, «дав жизнь» гигантским клеткам, не обеспечивает их хорошим «здоровьем». Большинство элементов, которым от природы предназначено стать полноценными эритроцитами и выполнять ответственные функции (переносить кислород и углекислый газ, принимать участие в обменных процессах, брать роль супрессоров в иммунных реакциях и др.) попросту погибает, оставляя за собой лишь фрагменты, которые потом будут циркулировать в крови (шизоцитоз), наряду с другими форменными элементами.

Разумеется, найдут смерть на стадии созревания не все клетки, какие-то из них (самые стойкие) останутся и выйдут в кровеносное русло — они в общем анализе крови будут представлены аномально увеличенными, в основном, гиперхромными, эритроцитами-макроцитами (макроцитоз эритроцитов). Кроме этого, в эритрограмме будут обнаруживаться фрагменты «бывших» (погибших) эритроцитов (шизоциты), создавая картину пойкилоцитоза и наталкивая на мысль о развитии гиперхромной макроцитарной анемии. Правда, для более точного диагноза понадобятся дополнительные исследования.

Кроме макроцитоза эритроцитов в общем анализе крови, должны быть учтены макроцитарные морфологические изменения в пунктате костного мозга и уровень витаминов в крови.

Чтобы диагностический поиск не направился по ложному пути, в обязательном порядке должны быть изучены и учтены другие возможные предпосылки заболевания:

1. История болезни и предшествующей патологии;
2. Анамнез семейный, социальный, профессиональный, лекарственный;
3. Обследования головы и шеи, сердечно-сосудистой и нервной системы, органов дыхания и брюшной полости.

Все эти критерии диагностики необходимы для установления этиологии и формы макроцитарной анемии.

А вообще, макроцитоз эритроцитов – это не самостоятельная нозологическая единица, это лабораторный симптом, указывающий на другую патологию. Причиной подобных метаморфоз, происходящих с красными клетками крови, могут быть состояния, нарушающие нормальный ход событий в процессе созревания красных кровяных телец в костном мозге или их усиленное разрушение, сопровождающее какое-то патологическое состояние:

• Авитаминоз B12 — наследственный или приобретенный дефицит цианокобаламина (витамина B12), который является причиной формирования гиперхромной мегалобластной (В12-дефицитной) анемии;
• Дефицит фолатов (витамина B9) – недостаток фолиевой кислоты в организме грозит развитием фолиеводефицитной анемии (это тоже гиперхромная макроцитарная анемия);
• Комбинированный вариант — B12-фолиеводефицитная анемия (с этой формой медицина сталкивается чаще всего);
• Анемический синдром, развитие которого обусловлено острой кровопотерей (компенсаторный механизм включается, однако красные клетки не успевают стать полноценными эритроцитами, имеющими нормальный диаметр и объем);
• Отдельные виды гемолитических анемий — усиленный распад красных клеток в кровеносных сосудах или тканях запускает интенсивный, но неэффективный эритропоэз в костном мозге, в результате – в общем анализе крови можно наблюдать и пойкилоцитоз (шизоцитоз), и макроцитоз эритроцитов, и другие признаки распада кровяных телец;
• Миелодиспластический синдром, при котором вообще возможны различные изменения в общем анализе крови;
• Некоторые формы лейкозов;
• Предлейкозные состояния (идиопатическая сидеробластная анемия, синдром Ди Гульельмо – острый злокачественный эритромиелоз);
• Снижение функциональных способностей щитовидной железы (гипотиреоз);
• Тяжелая длительная интоксикация при хроническом алкоголизме;
• Поражение печеночной паренхимы, создающей запасы различных витаминов (в том числе, цианокобаламина и фолиевой кислоты), которым впоследствии назначено участвовать в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, а они, как известно, необходимы для продукции полноценной ДНК;
• Применение некоторых лекарственных препаратов: ингибирующих дегидрофолатредуктазу (триамтерен, хлоридин, метотрексат), фармацевтических средств, влияющих на обмен пуринов и пиримидинов (аллопуринол, фебуксостат), а также противоэпилептических лекарств и оральных контрацептивов – все они способны нарушить синтез ДНК и стать причиной развития макроцитарной анемии;
• Злокачественные новообразования, нарушающие деление клеток и образование ДНК;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта и оперативные вмешательства на органах пищеварения;
• Беременность (в этот период кроветворение идет в активном режиме, витамины, поступающие и накопленные, также расходуются интенсивно, почему фолиеводефицитная анемия нередко формируется именно в этот период).

Ввиду того, что первыми в списке причин стоят В12- и фолиеводефицитные состояния, хочется обратить внимание читателя на сложную функциональную взаимосвязь между этими витаминами, которая создает условия для нарушения всего процесса образования ДНК. Недостаток витамина В9 в продуктах питания очень быстро снижает способность к деметилированию и связыванию с цианокобаламином отдельных фолатов, накапливающихся в печени, в итоге – нарушается продукция ДНК. При недостатке в пище витамина В12 происходят аналогичные нарушения и результат этого тоже аналогичный – страдает синтез ДНК.

Частота распространенности макроцитарных (мегалобластных) анемий может зависеть от разных факторов:

1. Особенностей питания отдельных категорий людей;
2. Желудочно-кишечной патологии, распространенной в той или иной человеческой популяции, и численности перенесенных оперативных вмешательств на органах пищеварения;
3. Использования лекарственных препаратов, вмешивающихся в обмен фолиевой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований и таким образом влияющих на качество синтеза ДНК;
4. Распространенности неопластических процессов в отдельных географических районах.

Вместе с тем, к ведущим предпосылкам формирования макроцитарных анемий в России и странах Западной Европы в первую очередь относят наследственные либо приобретенные нарушения, связанные с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.

Как свидетельствует статистика, очень часто приобретенные макроцитарные анемии развиваются в состояниях, казалось бы, взаимоисключающих — на почве алкоголизма или при беременности. В связи с этим, хотелось бы сообщить читателю некоторые интересные (на наш взгляд) факты.

При алкоголизме мегалобластная анемия формируется в течение длительного запоя, охватывающего несколько недель. Это происходит потому, что в большинстве случаев алкоголики, увлеченные поиском спиртного, напрочь забывают о пище, а это приводит к истощению запасов витамина В9 в организме (истинный дефицит). Алкоголь, негативно влияет на обменные процессы, призванные обеспечивать ткани фолатами, и постоянное пьянство, вернее, хронический алкоголизм, не позволяет фолиевой кислоте принимать участие в кишечно-печеночном цикле, чем снижает ее приход в костный мозг. В результате – костномозговое кроветворение нарушается, развивается гиперхромная мегалобластная анемия. Однако существует одно «но»…

Если человек, страдающий алкоголизмом, не пренебрегает нормальной «закуской» и в достаточном количестве потребляет с пищей витамины (в том числе, фолиевую кислоту и цианокобаламин), то костномозговое кроветворение продолжает идти в нормальном режиме и анемический синдром не развивается.

И касательно беременности…

Следует заметить, что ребенок имеет больше привилегий, нежели мать в отношении потребления витаминов, участвующих в синтезе ДНК. Дело в том, что плацента, защищая малыша, извлекает поступающее количество фолатов и забирает их на себя, не «делясь» особо с организмом матери.

Недостаток фолиевой кислоты в пище беременной женщины, скорее всего, не отразится на развитии малыша — плацента «позаботится» и экстрагирует нужное количество в ущерб материнскому организму, а вот мать сама должна подумать о себе и рассчитать свой рацион так, чтобы он содержал достаточно полезных ей веществ.

Дефицит витамина В12, напротив, вряд ли будет грозить во время беременности женщине, а плоду – тем более. Если запасов фолиевой кислоты, содержащихся в печени хватает на 2-3 месяца, то цианокобаламин можно расходовать 2-3 года безболезненно, главное – и в первом, и во втором случае печеночная паренхима должна быть здоровой.

Сам макроцитоз эритроцитов, конечно, не лечат, ведь он – всего лишь симптом, выявленный в общем анализе крови. Лечение начинается с устранения причины, создавшей образование клеток большого размера. Между тем, далеко не всегда удается быстро ликвидировать виновников навалившихся несчастий. Тогда для врача и больного начинается длительная терапия, направленная на основную патологию, вызвавшую развитие макроцитарной анемии.

С витамин-дефицитными состояниями все более-менее понятно, их лечат соответствующими препаратами (медикаментозные формы цианокобаламина и фолиевой кислоты). Однако если приобретенный дефицит (недостаток в продуктах питания, нарушение всасывания в кишечнике, влияние алкоголя, конкурентное поглощение гельминтами и т. п.) легко поддается терапевтическому воздействию, то врожденные аномалии слабо реагируют на лечение, к тому, же нередко сопровождаются умственной отсталостью и другими отклонениями (мегалобластная анемия у детей). Здесь – своя тактика.

Что касается всего списка заболеваний, давших толчок к образованию в костном мозге аномально увеличенных в размерах эритроцитов или к их преждевременному и интенсивному распаду в крови, то в каждом случае – отдельный подход: где-то помогут гемотрансфузии (переливания крови), где-то потребуется оперативное вмешательство.

К сожалению, описать все варианты лечебного процесса не только довольно трудно, но и невозможно, однако ответы на свои вопросы относительно отдельных видов макроцитарных анемий читатели могут найти в соответствующих публикациях, размещенных на страницах нашего сайта.

источник

Мегалобластные анемии — большая группа наследственных и приобретенных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Одним из основных признаков данной группы анемий является наличие мегалобластического эритропоэза в костном мозге: эритроидные клетки имеют больший, чем в норме, размер, нежную структуру ядерного хроматина и диссоциацию созревания ядра и цитоплазмы. В периферической крови выявляются макроциты и мегалоциты. Макроцитоз может наблюдаться как при нормобластическом, так и при мегалобластическом типах кроветворения.

Макроцитоз при нормобластическом типе кроветворения наблюдается при алкоголизме, гипотиреозе, болезнях печени, апластической анемии, миелодиспластическом синдроме, приеме некоторых лекарственных препаратов (сарколизин, хлорбутин, азатиоприн, антидепрессанты, противосудорожные средства).

Макроцитоз при мегалобластическом типе кроветворения закономерно наблюдается при анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂ (пернициозная анемия) или фолиевой кислоты, а также может встречаться при синдроме Леша-Найхана, длительном лечении некоторыми лекарственными средствами (цитарабин, 5-фторурацил, метотрексат).

Ранее эта анемия называлась пернициозной или злокачественной, поскольку эффективные методы лечения отсутствовали, и заболевание неизбежно приводило к летальному исходу. После того, как было установлено, что причиной заболевания является дефицит витамина В₁₂ , заболевание получило современное название.

Причины дефицита витамина В₁₂ :

1.Неадекватная выработка внутреннего фактора при В₁₂-дефицитной анемии, после гастрэктомии, при врожденном отсутствии или дефекте внутреннего фактора.

После удаления 2/3 желудка примерно у 50% пациентов развивается анемия. В большинстве случаев это железодефицитная анемия, обусловленная снижением всасывания пищевого железа, однако у 5% больных наблюдается В₁₂-дефицитная анемия. При этом дефицит витамина В₁₂ развивается не раньше, чем через 2-4 года, иногда через 15 лет и позже, так как в организме имеется достаточно большой запас витамина В₁₂ (2-3 мг).

2. Заболевания подвздошной кишки (спру, региональный энтерит, резекция подвздошной кишки, дивертикулез, болезнь Крона, новообразования), которая является основным местом всасывания витамина В₁₂.

II.Конкурентное поглощение витамина В₁₂ при инвазии широким лентецом (дифиллоботриоз), дисбактериозе, который может развиваться при синдроме “слепой петли”, стриктурах тонкой кишки, дивертикулите.

В норме содержимое тонкой кишки стерильно (микроорганизмы находятся в ней транзиторно, попадая с пищей или в результате рефлюкса через илеоцекальный клапан). При анатомических аномалиях тонкой кишки формируется постоянная бактериальная флора, состоящая из кишечных микроорганизмов (аэробных и анаэробных), поглощающих витамин В₁₂.

III.Прием некоторых медикаментов (неомицин, колхицин, аминосалициловая кислота).

IV.Неадекватное поступление с пищей.

Эта причина редко приводит к развитию В₁₂-дефицитной анемии, поскольку запас витамина В₁₂ в организме составляет 2-3 мг, а ежедневная потребность — 0,002 мг. Содержание витамина В₁₂ в продуктах животного происхождения в 15 раз больше потребности в нем, поэтому основной причиной развития В₁₂ — дефицитной анемии алиментарного генеза является вегетарианство.

V.Нарушение синтеза и структуры транскобаламинов (чаще всего транскобаламина II).

Витамин В₁₂ синтезируется микроорганизмами, не содержащимися в организме человека, и поступает с только пищей (в основном с продуктами животного происхождения). Молекула витамина В₁₂ состоит из атома кобальта, окруженного кольцом из нуклеотидных участков. Кулинарная обработка пищи не разрушает витамин В₁₂. При переваривании пищи в желудке витамин В₁₂ высвобождается из белкового комплекса и соединяется с внутренним фактором Кастла. Фактор Кастла — гликопротеин (молекулярный вес 45 килодальтон), который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Для нормального всасывания 1 мкг витамина В₁₂ необходимо около около 1% его суточной секреции. Желудочное переваривание способствует высвобождению витамина В₁₂ из пищи. Небольшая часть витамина В₁₂ может пассивно абсорбироваться в тощей и подвздошной кишке. Комплекс “витамин В₁₂ — внутренний фактор” поступает в дистальные отделы подвздошной кишки, где имеются специфические рецепторы для внутреннего фактора. В плазме витамин В₁₂ соединяется с особыми белками (транскобаламинами). Транскобаламин I — так называемый “R”-В₁₂ связывающий белок, транскобаламины II и III — транспортные белки, которые доставляют витамин В₁₂ в ткани. Основным является транскобаламин II, переносящий витамин В₁₂ в костный мозг, откуда он поступает в печень (депо витамина В₁₂,) нервную систему и желудочно-кишечный тракт.

Коферменты витамина В₁₂ участвуют в синтезе ДНК и необходимы для нормального гемопоэза и деятельности нервной системы. В плазме в основном присутствует активная форма витамина В₁₂ — метилкобаламин, который необходим для образования тетрагидрофолиевой кислоты, участвующей в синтезе тимидина. В ходе этой реакции происходит конверсия гомоцистеина в метионин. Известны также другие формы витамина В₁₂: деоксиаденозилкобаламин (присутствует в тканях), гидроксикобаламин и цианкобаламин, применяемые для лечения. При дефиците витамина В₁₂ нарушается нормальный метаболизм фолатов и синтез ДНК, в связи с чем пролиферирующие клетки теряют способность к делению и созреванию. В результате в костном мозге возникает мегалобластический тип кроветворения, появляются гигантские клетки миело- и мегакариоцитопоэза.

Витамин В₁₂ участвует также в нормальном обмене жирных кислот. При его дефиците нарушается продукция холина и холинсодержащих фосфолипидов, происходит распад жирных кислот, что ведет к нарушению образования миелина и токсическому поражению нервной системы жирными кислотами, в частности метилмалоновой кислотой.

В 90% случаев В₁₂-дефицитная анемия развивается при тяжелом атрофическом гастрите и уменьшении выработки внутреннего фактора. К снижению секреции внутреннего фактора приводят также гастрэктомия или резекция 2/3 желудка (одновременно возможен дефицит железа). В 20-30% случаев пернициозная анемия имеет семейную предрасположенность и связь с аутоиммунными процессами (микседема, аутоиммунный тиреоидит). Установлено, что пернициозная анемия несколько чаще встречается в Северной Европе, а также у лиц со А (II) группой крови или имеющих голубые глаза. Методом иммунофлюоресценции в 80-90% случаев у больных выявляются антитела к париетальным клеткам фундального отдела желудка. Такие же антитела присутствуют в сыворотке 5-10% здоровых лиц. Антитела к внутреннему фактору выявляются у 60% больных пернициозной анемией и отсутствуют у здоровых людей.

У больных В₁₂-дефицитной анемией выделяют три основных синдрома: анемический, желудочной диспепсии и неврологический. Наиболее часто у пациентов возникают жалобы, обусловленные анемией (общая слабость, утомляемость, сонливость). Патология со стороны желудочно-кишечного тракта может проявляться снижением аппетита и массы тела, неприятными ощущениями или болями в полости рта или языке (“ошпаренный язык”), отвращением к мясной пище. У 20-30% больных имеются жалобы на симметричные парестезии в нижних и/или верхних конечностях. В более тяжелых случаях развивается фуникулярный миелоз, проявляющийся нарушениями походки, расстройствами мочеиспускания, нарушениями зрения. Кроме того, может отмечаться субфебрильная температура, а при нейтропении – жалобы, обусловленные инфекционными осложнениями (чаще со стороны дыхательной и мочевыделительной систем).

Из анамнеза важно выяснить наличие гастрэктомии, резекции желудка, заболеваний или резекции подвздошной кишки, дифиллоботриоза, злокачественных новообразований, прием медикаментов. В семейном анамнезе могут быть В₁₂-дефицитная анемия или заболевания щитовидной железы.

Наиболее характерные клинические особенности В_12­-дефицитной анемии: 1)заболевание встречается существенно реже железодефицитной анемии; 2)чаще страдают мужчины старше 50 лет; 3)длительность заболевания до первоначальной диагностики обычно короче, чем при железодефицитной анемии (3-6 месяцев); 4)при несвоевременной или неправильной диагностике и неадекватном лечении заболевание неуклонно прогрессирует (вплоть до развития анемической комы); 5)у женщин развитию В_12­-дефицитной анемии нередко предшествует железодефицитная анемия; 6)у пожилых пациентов, имеющих в анамнезе ишемическую болезнь сердца приступы стенокардии учащаются, что нередко приводит к госпитализации в кардиологический стационар.

При объективном обследовании для больных В_12­-дефицитной анемией выявляются бледность кожи с лимонным оттенком, иногда отмечаются субиктеричность склер и желтушнсть кожи. Несмотря на достаточно выраженную тромбоцитопению, проявления геморрагического синдрома на коже (по петехиально-пятнистому типу) встречаются крайне редко, поскольку функция тромбоцитов не нарушена. У 20-25% пациентов наблюдается глоссит, а также умеренное увеличение размеров печени и селезенки, обусловленные вторичным гемолизом. При исследовании сердечно-сосудистой системы могут выявляться тахикардия, ослабление I тона и систолический шум на верхушке сердца, шум “волчка” на яремных венах. При поражении нервной системы выявляется выявляется повышение или снижение рефлексов, положительная проба Ромберга, симптом Бабинского. Ментальные нарушения варьируют от легкой раздражительности до тяжелой деменции и выраженного психоза.

Необходимо отметить, что классическая картина В₁₂-дефицитной анемии в настоящее время наблюдается редко, у большинства пациентов заболевание манифестирует только анемическим синдромом.

Лабораторные и инструментальные данные.

Клинический анализ крови. При мегалобластных анемиях отмечается снижение эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина. Гиперхромия проявляется повышением MCH более 35 пг или цветового показателя более 1,1. Отмечается также увеличение среднего объема эритроцита (MCV) свыше 96 фл, а нередко более 120 фл. При сочетании В₁₂-дефицитной и гипохромной (обычно железодефицитной) анемии MCV может оставаться в пределах нормы. При просмотре мазка крови выявляются макроцитоз (диаметр эритроцитов 9-12 мкм), мегалоцитоз (более 12 мкм), иногда овалоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха) и базофильная пунктация. Нередко в периферической крови отмечаются единичные нормоциты и мегалобласты, полихромазия. Количество ретикулоцитов снижено, реже в норме. Выраженное увеличение количества ретикулоцитов (200-300%о и более) развивается на 5-8-й день лечения витамином В₁₂ и подтвержает диагноз. Количество лейкоцитов обычно несколько снижено. В типичных случаях выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы вправо (гигантские сегментоядерные нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами). У некоторых больных снижено количество тромбоцитов, но функция их сохранена.

Миелограмма. Цитологическое исследование аспирата костного мозга — важнейший метод диагностики В₁₂-дефицитной анемии. В миелограмме при нормальном или повышенном количестве миелокариоцитов отмечается выраженная гиперплазия эритроидного ростка и мегалобластический тип кроветворения (клетки эритроидного ряда больших размеров, при этом созревание ядра отстает от гемоглобинизации цитоплазмы, т.е. ядро более “молодое”, чем цитоплазма). Резко уменьшено число оксифильных форм мегалобластов (“синий костный мозг”), увеличено количество ядросодержащих клеток эритроидного ряда, разрушающихся в костном мозге (неэффективный эритропоэз), обнаруживаются полисегментированные и гигантские формы клеток нейтрофильного ряда. В связи с гиперплазией эритроидного ростка лейкоэритробластическое соотношение составляет 1:1 и менее. В ряде случаев уменьшается количество мегакариоцитов, обнаруживаются гигантские многолопастные мегакариоциты с нарушением отщепления тромбоцитов.

Необходимо отметить, что исследование миелограмы информативно только до начала лечения витамином В₁₂. В аспирате костного мозга, полученного на фоне даже однократной инъекции витамина В₁₂ , исчезают мегалобласты, а мегалобластический тип кроветворения сменяется нормобластическим. В то же время сохраняются патологические качественные изменения клеток нейтрофильного ряда (гигантские миело- , метамиелоциты и гиперсегментированные сегментоядерные нейтрофилы), что помогает поставить правильный диагноз.

Биохимическое исследование. Уровень сывороточного железа в норме или несколько повышен (при сочетании В₁₂-дефицитной и железодефицитной анемии — снижен). Часто выявляется умеренная гипербилирубинемия за счет свободного билирубина. Характерно снижение содержания витамина В₁₂ в сыворотке и повышение уровня метилмалоновой кислоты в моче. При лечении витамином В₁₂ железо сыворотки может снижаться в связи с нарастанием продукции эритроцитов и увеличением потребности в железе для синтеза гемоглобина.

Исследование кала необходимо для исключения инвазии широким лентецом.

Инструментальные исследования. Основное значение имеет фиброгастроскопия, которая необходимо для подтверждения атрофического гастрита как основной причины дефицита витамина В₁₂. и исключения опухоли желудка.

Больным В₁₂-дефицитной анемией показана консультация невропатолога для исключения поражения нервной системы (фуникулярного миелоза).

До настоящего времени В₁₂-дефицитная анемия не всегда диагностируется своевременно. Основная причина ошибок заключается в том, что нередко до уточнения характера анемии врачи назначают комбинированную медикаментозную терапию (препараты железа, поливитамины, содержащие фолиевую кислоту, инъекции витамина В₁₂), основываясь только на показателях периферической крови. Затруднения в трактовке гематологических показателей могут быть обусловлены также сочетанием железо- и В₁₂-дефицитной анемий или развитием В₁₂-дефицитной анемии на фоне многолетней железодефицитной анемии. В этих случаях показатели периферической крови не столь демонстративны для мегалобластной анемии (в частности, цветовой показатель может быть в пределах нормы).

В₁₂-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с другими анемиями. Нередко больным ошибочно ставится диагноз гемолитической анемии в связи с клинически выраженным гемолитическим синдромом и значительным повышением уровня билирубина, что может быть обусловлено длительно существующим заболеванием и предшествующей патологией печени. Вероятность ошибки еще более увеличивается, если исследование периферической крови проводится на фоне лечения витамином В₁₂ или поливитаминами, содержащими фолиевую кислоту (на этом фоне отмечаются значительный ретикулоцитоз, нормальный уровень лейкоцитов и тромбоцитов, умеренный нормоцитоз и полихромазия). В указанной ситуации правильной диагностике помогает своевременная оценка качественных изменений эритроцитов и нейтрофилов и исследование аспирата костного мозга.

В ряде случаев при В₁₂-дефицитной анемии отмечается выраженная лейко- (до 1,5х10 9 /л) и тромбоцитопения ((до 20-30х10 9 /л), что заставляет предполагать апластическую анемию. Однако цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, а также динамика гематологических показателей (нормализация количества лейкоцитов и тромбоцитов через 7-10 дней лечения витамином В₁₂) позволяют поставить правильный диагноз.

Характерные для В₁₂-дефицитной анемии изменения периферической крови (панцитопения, макроцитоз) и костного мозга (мегалобластический эритропоэз) могут встречаться при остром лейкозе (эритромиелоз — М6 по FAB-классификации) и миелодиспластическом синдроме. В этих случаях правильной диагностике помогает комплексная оценка гематологических показателей (при остром эритромиелозе в периферической крови наблюдаются значительный ретикулоцитоз, нормоцитоз и бластемия, при миелодиспластическом синдроме — пельгеризация и моноцитоз; в миелограмме при остром лейкозе отмечаются бластоз и уродливые гигантские многоядерные клетки эритроидного ряда, при миелодиспластическом синдроме — морфологическая картина дисгемопоэза). Окончательно исключить острый лейкоз и миелодиспластический синдром помогают результаты цитохимического и цитогенетического исследований.

На последнем этапе дифференциальной диагностики необходимо установить причину В₁₂-дефицитной анемии (заболевания тонкой кишки, глистная инвазия, опухоль желудка).

Для предупреждения развития дефицита витамина В_{12 т} следует включать в рацион достаточное количество животной пищи (печень, говядина, почки, рыба, сыр, яйца, молоко).

При развитии В₁₂-дефицитной анемии необходимо назначение витамина В₁₂. При инвазии широким лентецом дополнительно необходимо проведение дегельминтизации. В настоящее время для лечения используются два препарата: оксикобаламин (Оxycobalamin) или цианкобаламин (Сyancobalamin). Правилом является парентеральное назначение этих препаратов, однако витамин В₁₂ может назначаться и перорально в очень больших дозах (5-10 мг) в течение 4-6 недель. Оксикобаламин является более эффективным средством: в большинстве случаев достаточно 6 внутримышечных инъекций в дозе 1000 мкг с интервалом в 3-7 дней. В России обычно используется цианкобаламин, который назначается в дозе 400 мкг 1 раз в сутки (в тяжелых ситациях – 2 раза в сутки) в течение 4-6 недель. При фуникулярном миелозе ежедневная доза увеличивается до 1000 мкг. При адекватной терапии отчетливое улучшение самочувствия и нормализация картины костного мозга наступает на 2-3-й день лечение цианкобаламином, а ретикулоцитарный криз развивается на 5-8-й день.

Скорость нормализации показателей крови зависит от тяжести анемии, однако даже в тяжелых случаях восстановление содержания эритроцитов, гемоглобина и нормализации MCV происходит в течение 25-30 дней. Лечение витамином В₁₂ приводит и к устранению неврологических изменений, в том числе и парестезий, которые купируются через 4-6 месяцев. В то же время развившийся фуникулярный миелоз до конца не регрессирует.

К возможным побочным эффектам при лечении цианкобаламином относится гипокалиемия, которая может способствовать развитию нарушений сердечного ритма, особенно у пожилых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и недостаточностью кровообращения. У данной категории пациентов необходим контроль за уровнем калия, а в ряде случаев – и кардиомониторирование.

Во всех случаях дефицита витамина В₁₂ применение окси- или цинанкобаламина должно привести к быстрой и стойкой ремиссии. Неэффективность терапии свидетельствует о неправильном диагнозе.

Трансфузии эритроцитарной массы больным с тяжелой мегалобластной анемией проводятся только по жизненным показаниям (при гипоксических и циркуляторных расстройствах).

При достижении ремиссии в течение 2-х месяцев больным вводят по 400 мкг цианкобаламина один раз в неделю. После этого для предупреждения рецидивов заболевания необходима поддерживающая терапия, которая проводится в течение всей оставшейся жизни и включает ежемесячное введение 250 мкг оксикобаламина или 400-500 мкг цианкобаламина.

Диагностический алгоритм В_12­—_—дефицитной анемии.

1.Субиктеричность склер, кожи, слизистых оболочек.

2.Язык ярко-красного цвета (“лакированный”), сосочки сглажены.

3.Поражение нервной системы.

4.Повышение MCH более 35 пг и цветового показателя (гиперхромия).

5.MCV значительно больше нормы (более 96 фл, может быть и > 120 фл).

6.Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха, базофильная пунктация эритроцитов.

7.Количество лейкоцитов может быть снижено, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, возможно уменьшение уровня тромбоцитов.

8.Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, мегалобластический тип кроветворения (резкое уменьшение количества оксифильных форм мегалобластов и увеличение базофильных — “синий костный мозг”).

9.Нормальное или повышенное содержание сывороточного железа.

10.Содержание витамина В₁₂ в сыворотке снижено, повышен уровень метилмалоновой кислоты в моче.

Принципы профилактики и лечения.

1. Пища должна содержать животные продукты.

2. При развитии В₁₂— дефицитной анемии назначается цианкобаламин в дозе 400 мкг 1-2 раза в сутки в течение 4-6 недель.

3. Через 5-8 дней лечения развивается ретикулоцитарный криз.

4. Отсутствие эффекта от применения витамина В₁₂ свидетельствует о неправильном диагнозе.

5. После достижения ремиссии необходимо введение поддерживающих доз препарата на протяжении всей оставшейся жизни.

источник

Определение. Мегалобластные анемии – группа заболеваний крови, общим признаком которых является подавление нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза, что обусловлено дефицитом в организме цианкобаламина (витамин В₁₂) и/или фолиевой кислоты.

МКБ-10: D51. — Витамин-В₁₂-дефицитная анемия.

D52. – Фолиеводефицитная анемия.

Этиология. Причиной мегалобластных анемий являются недостаточное содержание в организме больного витамина В₁₂ (цианкобаламина) и/или фолиевой кислоты.

Витамин В₁₂ и фолиевая кислота эндогенно не продуцируются и поступают в организм с мясными продуктами, дрожжами. Фолиевая кислоты присутствует практически во всех зеленых овощах и фруктах, мясных продуктах, не подвергавшихся длительной и интенсивной термической обработке.

Поступающий с пищей витамин В₁₂ связывается с гастромукопротеином и всасывается в кровь в тонком кишечнике. Депонируется главным образом в печени.

Фолиевая кислота всасывается в кишечнике без посредников. Она лучше всасывается в присутствии аскорбиновой кислоты.

Имеющиеся в организме запасы витамина В₁₂ могут обеспечить нормальное кроветворение в течение 3-4 лет, запасы фолиевой кислоты – 4-5 месяцев.

Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей

Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика — гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка. Причиной такой патологии чаще всего является атрофический гастрит типа А, при котором имеет место гистаминрезистентная ахлоргидрия, аутоиммунная реактивность к обкладочным клеткам. Наблюдается также при опухолях желудка, после операций гастрэктомии.

Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Встречается при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки).

Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки. Встречается при инвазии кишечника широким лентецом, при гемобластозах.

Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени. Встречается у больных с циррозом, фиброзом печени.

Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В₁₂.

К дефициту фолиевой кислоты ведут следующие причины:

Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).

Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).

Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.

Патогенез. Витамин В₁₂ является предшественником двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.

Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК. При его недостатке нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Возникающие в связи с этим нарушения структуры ДНК аналогичны таковым при дефиците фолиевой кислоты. Происходит торможение деления клеток быстро пролиферирующих тканей, в первую очередь клеток кроветворной системы.

Дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот. При его недостатке не происходит переход метилмалоновой кислоты в янтарную. Метилмалоновая кислота токсична для нервной системы. При ее избытке возникает дегенерация заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярный миелоз. Дефицит фолиевой кислоты таких сдвигов не вызывает.

Клиническая картина. Внешне больные выглядят бледными с легкой зеленоватой иктеричностью – кожа цвета слоновой кости. Для пожилых больных характерна яркая, серебристая седина. Иктеричность, а нередко и выраженная желтуха обусловлены неконьюгированной гипербилирубинемией, являющейся результатом внутрикостномозгового гемолиза гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов (шунт-гемолиз). В период обострения заболевания может повышаться температура тела от субфебрилитета до 38 градусов и выше.

В клинической картине мегалобластной анемии можно выделить три синдрома: анемический, поражения органов пищеварения, расстройств нервной системы.

Анемический синдром при мегалобластной анемии в основных чертах такой же, как и при других вариантах анемий. Проявляется общей слабостью, сердцебиением, одышкой при небольшой физической нагрузке. Возможны жалобы на шум в ушах, головокружение, колющие боли в сердце, пастозность нижних конечностей. Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от степени и быстроты развития анемии. Быстрая анемизация нередко приводит к ишемии головного мозга с возникновением коматозного состояния, декомпенсированной недостаточности кровообращения.

Синдром патологии органов пищеварения проявляется ощущениями жжения в языке, потерей вкусовых ощущений, жалобами на слабый аппетит, чувство тяжести, боли в подложечной области, поносы. Типично поражение языка — глоссит Гунтера. Характеризуется появлением вначале ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний, трещин на кончике и на боковых поверхностях языка. Затем язык становится гладким, блестящим («лакированным»), темно-малинового цвета. Дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника проявляются симптомами атрофического гастрита, энтерита. Печень постоянно умеренно увеличена, безболезненная. Изредка выявляется небольшая спленомегалия. У отдельных больных обнаруживаются выраженная гепатоспленомегалия, симптомы нарушения портальной гемодинамики, другие признаки цирроза печени. В некоторых случаях имеют место диарея, симптомы мальабсорбции, что может являться свидетельством нарушения всасывания витамина В₁₂ в кишечнике.

Синдром неврологических расстройств связан с поражением заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярным миелозом. В некоторых случаях это один из ранних признаков заболевания. Характеризуется парастезиями, нарушениями вибрационной и глубокой чувствительности. Расстройства глубокой чувствительности появляются раньше и более выражены в дистальных отделах нижних конечностей. В связи с расстройствами глубокой чувствительности развивается атаксия. Наблюдаются двигательные расстройства, слабость, парезы нижних конечностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. Появляются патологические симптомы Бабинского, Россолимо. Иногда возникают офтальмоплегия, атония мочевого пузыря, ретробульбарные невриты. Очень редко происходят изменения психики с галлюцинациями, маниакальными вспышками, параноидным состоянием, которые быстро исчезают при своевременно начатом лечении.

Диагностика. Общий анализ крови: отмечается нормохромная или гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Имеет место резко выраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Наряду с эритроцитами неправильной формы (шизоциты) выявляются крупные клетки — мегалоциты. В эритроцитах повышено содержание гемоглобина – гиперхромия (цветной показатель больше 1). Видны внутриклеточные включения – тельца Жоли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Количество тромбоцитов умеренно снижено.

Биохимическое исследование крови: определяется повышение содержания в плазме крови билирубина за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа.

Иммунологическое исследование: выявляются антитела класса IgG специфичные против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и гастромукопротеина.

Анализ мочи: обнаруживается уробилин (свидетельство внутрикостномозгового шунт-гемолиза эритрокариоцитов)

Копрограмма: у отдельных больных выявляются яйца и фрагменты стробилы широкого лентеца.

Стернальная пункция: обнаруживается мегалобластный тип эритропоэза. Эритроидный росток преобладает (соотношение лейко/эритро становится большим, чем 1/2, тогда как в норме – 3/1-4/1). Видны признаки аномального лейкопоэза – необычно большие гранулоциты разных стадий созревания, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. Уменьшено количество мегакариоцитов. При обработке стернального пунктата ализариновым красным у больных с В₁₂ дефицитной анемией наблюдается окрашивание клеток, тогда как у больных с дефицитом фолиевой кислоты такой окраски не происходит.

По данным лабораторной диагностики желудочной секреции имеет место гистаминоустойчивая ахлоргидрия, с отсутствием секреции гастромукопротеина.

ФГДС: признаки атрофического гастрита. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка определяются признаки кишечной метаплазии желудочного эпителия. В некоторых случаях диагностируется клинически латентный рак желудка.

Рентгенологическое исследование: наблюдается сглаженность, уплощение складок слизистой, снижение тонуса, нарушение моторной функции желудка. Возможна диагностика опухолевого поражения органа.

УЗИ: у некоторых больных выявляются признаки цирроза печени, нарушения портальной гемодинамики.

ЭКГ: тахикардия, диффузные изменения (дистрофия) миокарда желудочков.

ЭхоКГ: дилатация полостей желудочков и предсердий, увеличение систолического индекса (при выраженном анемическом синдроме).

Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностическими критериями В₁₂-дефицитной анемии являются сочетание мегалобластного типа кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга с атрофическим глосситом, атрофическим гастритом, умеренной гипербилирубинемией, нормальным или умеренно повышенным содержанием железа в сыворотке, наличием специфических неврологических расстройств, относительно пожилым возрастом больных.

Для фолиеводефицитной анемии при сходных с обнаруживаемыми у больных с В₁₂-дефицитом морфологических изменениях в костном мозге отсутствует окрашивание мегалобластов ализариновым красным, нет признаков атрофического глоссита, атрофического гастрита, абсолютно не характерны неврологические симптомы фуникулярного миелоза, преобладает молодой возраст больных.

В отличие от микросфероцитарной гемолитической анемии, при которой больные «в большей степени желтушны, чем анемичны» у больных с В₁₂ и/или фолиеводефицитной анемией характерен макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови, мегалобластный тип кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга.

Для диагностики и дифференциальной диагностики В₁₂-дефицитной анемии как причины желтухи и гипербилирубинемии у больных с клиническими признаками цирроза печени обязательно следует выполнять стернальную пункцию и морфологический анализ костного мозга.

Наличие морфологических признаков мегалобластного кроветворения в костном мозге обязательно требует детального обследования всеми методами, включая компьютерную рентгеновскую, ЯМР томография, ультразвуковой скрининг с целью выявления или исключения возможного опухолевого поражения внутренних органов.

Биохимическое исследование крови с обязательным определением концентрации билирубина, железа.

Стернальная пункция и морфологический анализ костного мозга.

источник

Методические рекомендации для подготовки к практическим занятиям по патофизиологии патофизиологии головы и шеи для студентов стоматологического факультета

^ Наименование занятия. Типовые нарушения системы крови. Общее учение об анемиях.

Общая цель занятия: Изучить различные патологические формы системы красной крови, их роль в диагностике и исследовании различных видов анемий.

Перечень учебных вопросов занятия:

1. Определения понятия «анемия».
2. Методы изучения анемий.
3. Принципы классификаций анемий
4. Патологические формы эритроцитов, понятие.
5. Дегенеративные формы эритроцитов. Значение.
6. Регенеративные формы эритроцитов. Значение

Входной тест- контроль

1. Анемия характеризуется снижением в единице объема крови:

+а) эритроцитов; б) лейкоцитов; в) тромбоцитов; г) плазматических клеток;

д) плазменных факторов свертывания крови

^ 2. К дегенеративным формам эритроцитов относят:

а) ретикулоциты; +) эритроциты разной величины; в) полихроматофильные эритроциты; г) нормоциты; д) эритроциты с остатками ядерной субстанции

^ 3. Пойкилоцитоз эритроцитов- это:

а) изменение среднего диаметра эритроцитов;+ б) изменение формы эритроцитов;

в) эритроциты с базофильной пунктацией; г) эритроциты с тельцами Жолли;

д) эритроциты с кольцами Кабо

^ 4. Анизоцитоз эритроцитов -это:

а) эритроциты с патологическими включениями; б) мишеневидные эритроциты; в) гиперхромия эритроцитов; г) овальная форма эритроцитов;

+д) наличие в крови эритроцитов различной величины

^ 5. Ретикулоцитоз при анемиях свидетельствует о (об):

а) появлении гипер- или гипохромных эритроцитов;

+б) повышении функциональной активности костного мозга;

в) изменении формы эритроцитов; г) изменении диаметра эритроцитов;

д) мегалобластическом типе кроветворения

^ 6. Увеличение количества ретикулоцитов и появление нормобластов в крови при анемиях свидетельствует о(об):

а) появлении гипер- или гипохромных эритроцитов;

+б) повышении функциональной активности костного мозга;

в) изменении формы эритроцитов;

г) изменении диаметра эритроцитов;

д) мегалобластическом типе кроветворени

^ 7. Какие из перечисленных анемий можно отнести к гипорегенераторным?

+а) хроническую постгеморрагическую анемию;

б) острую постгеморрагическую анемию;

+в) анемию при дифиллоботриозе;

+г) наследственную апластическую анемию ;

д) наследственную микросфероцитарную анемию Минкофского-Шоффара

^ 8. Какие из перечисленных анемий можно отнести к регенераторным?

а) железодефицитную анемию;

+б) острую постгеморрагическую анемию;

+в) гемолитическую анемию Минковского-Шоффара ;

+г) аутоиммунную гемолитическую анемию ;

д) фолиеводефицитную анемию

^ 9. Для каких анемий характерен микроцитоз эритроцитов?

+а) железодефицитной анемии ;

+б) гемолитической анемии Минковского-Шоффара ;

в) острой постгеморрагической анемии;

+г) хронической постгеморрагической анемии ;

д) гипопластической анемии

^ 10. Какие анемии характеризуются выраженной гипохромией эритроцитов?

+а) хроническая постгеморрагическая анемия ;

б) гипопластическая анемия;

в) острая постгеморрагическая анемия;

г) анемия при дифиллоботриозе;

^ 11. При каких анемиях наблюдается мегалобластический тип кроветворения?

а) -талассемии; +б) анемии, связанной с дефицитом фолиевой кислоты;

в) анемии, связанной с резекцией желудка; г) апластической анемии

^ 12. Какие из приведенных утверждений являются правильными?

а) анемии всегда характеризуются уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови; +б) в большинстве случаев анемий отмечается уменьшение количества эритроцитов в единице объема крови; +в) анемии всегда характеризуются уменьшением общего количества гемоглобина; г) анемии не обязательно сопровождаются уменьшением общего количества гемоглобина

^ 13. Укажите основные патогенетические факторы, обусловливающие развитие анемий:

+а) недостаточная продукция эритроцитов; +б) повышенное разрушение эритроцитов; в) повышенная продукция эритроцитов; г) недостаточное разрушение эритроцитов; +д) нарушение выхода эритроцитов из костного мозга

^ 14. К наиболее общим свойствам анемий относятся:

а) уменьшение общего количества нормального внутриэритроцитарного гемоглобина ;

б) уменьшение общего количества нормальных эритроцитов;

в) наличие другого патологического процесса, приведшего к развитию анемии;

д) наличие гипоксии гемического типа ;

^ 15. Если патологический процесс, приведший к анемии, локализуется в системе крови, то такая анемия называется:

16. Анемии подразделяются на постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические в зависимости от:

а) происхождения; 6) типа эритропоэза; в) цветового показателя; +г)патогенеза

^ 17. Анемии подразделяются на истинные и ложные в зависимости от:

+а)сущности; б) происхождения; в) механизма; г) типа эритропоэза

^ 18. Анемии подразделяются на спонтанные и индуцированные в зависимости от:

а) сущности; +б)происхождения; в) механизма

г) природы; д) функционального состояния красного костного мозга

19. Анемии подразделяются на врожденные и приобретенные в зависимости от:

а) сущности; б) происхождения; в) механизма;

г) +природы; д) функционального состояния красного костного мозга

^ 20. Анемии подразделяются на нормо-, гипер-, гипо-, дис-, арегенераторные в зависимости от:

а) сущности; б) происхождения; в) механизма;

г) природы; +д) функционального состояния красного костного мозга

^ 21. Анемии подразделяются на нормобластические и мегалобластические в зависимости от:

а) механизма; б) природы; в) функционального состояния красного костного мозга;

+г)типа эритропоэза; д) цветового показателя

^ 22. Анемии подразделяются на нормо-, гипер-, гипохромные в зависимости от:

а) функционального состояния красного костного мозга ; б) типа эритропоэза;

+в)цветового показателя; г) этиологии; д) патогенеза

^ 23. Анемии подразделяются на первичные и вторичные в зависимости от:

а) типа эритропоэза; б) цветового показателя; +в) этиологии;

г) патогенеза; д) степени тяжести

^ 24. Анемии подразделяются на злокачественные и незлокачественные в зависимости от:

а) течения; б) размера клеток; в) скорости развития; +г)прогноза

25. Анемии подразделяются на нормо-, гипер-, мета-, гипо-, апластические в зависимости от:

а) цветового показателя; б) этиологии; в) патогенеза;

г) +структурного состояния костного мозга; д) течения

^ 26. Анемии подразделяются на молниеносные, острые, подострые, хронические в зависимости от:

а) сущности; +б)скорости развития; в) прогноза

27. Анемии подразделяются на компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные в зависимости от:

а) механизма; б) скорости развития; +в) степени приспособленности

^ 28. Если патологический процесс, приведший к развитию анемии, локализуется вне системы крови, то такая анемия называется:

29. Каково содержание эритроцитов в крови у мужчин?

а) 3,0 тер /литр; +б) 4,5 — 5,5 тер /литр; в) 6,0 — 7,0 тер /литр

^ 30. Каково содержание эритроцитов в крови у женщин?

а) 3,0 — 3,6 тер /литр; +б) 4,0 — 5,0 тер /литр

31. Каково содержание Нв в единице объема крови у мужчин?

а) 100 — 110 г/л; б) 170 — 183 г/л; +в) 150 — 170 г/л

^ 32. Каково содержание Нв в единице объема крови у женщин?

а) 100 — 105 г/л; б) 170 — 183 г/л; +в) 130 — 150 г/л

33. Какова величина цветового показателя в норме?

а) 0,5 — 0,7; +б) 0,9 — 1,1; в) 1,5 — 2,2

^ Контроль результатов усвоения темы

г/л (HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

нет

Кол-во тромбоцитов 190 гиг/л(PLT);

Кол-во лейкоцитов 2,5 гиг/л (WBC)

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Рассчитать, а затем оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга

Эталоны ответов на вопросы ситуационной задачи №1:

1. Количество эритроцитов и гемоглобина снижено.

3. По цветовому показателю – 1,3 – гиперхромная (ЦП= HGB/ RBC*0,03).

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

1

Кол-во тромбоцитов 120 гиг/л; (PLT)

Кол-во лейкоцитов 2,7 гиг/л(WBC);

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Расcчитать, а затем оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №3

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №4

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

Кол-во лейкоцитов 2 гиг/л(WBC);

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Расcчитать, а затем оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №5

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

115

Нормоциты, непрямой билирубин 30 мкмоль/л, уробилин в моче

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Расcчитать, а затем оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №6

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Расcчитать, а затем оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №7

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Расcчитать, а затем оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №8

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

Кол-во лейкоцитов 9 гиг/л(WBC);

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №9

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

80

Анизоцитоз в сторону макроцитов;

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №10

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Расcчитать, а затем оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №11

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Задача №12

г/л(HGB)

ЦП Кол-во ретикулоцитов

Кол-во лейкоцитов 8 гиг/л (WBC);

1. Дать оценку общему количеству эритроцитов и Нв.
2. Имеется ли анемия у данного больного?
3. Оценить анемию по величине цветового показателя (ЦП).
4. Оценить анемию по типу кроветворения.
5. Оценить анемию по функции костного мозга.

Тема 13. Типовые нарушения системы крови

Наименование занятия. Типовые нарушения системы крови. Острая и хроническая кровопотери. Острая и хроническая постгеморрагические анемии.

^ Общая цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, изменения картины крови при острой постгеморрагической анемии и хронической постгеморрагической анемии.

^ Перечень учебных вопросов занятия:

1. Острая кровопотеря. Этиология, патогенез, стадии компенсации.

2. Патогенез острой постгеморрагической анемии в зависимости от стадии компенсации при острой кровопотере. Картина крови по стадиям.

3. Хронические кровопотери. Этиология, патогенез.

4.Хроническая постгеморрагическая анемия как симптом хронической кровопотери. Картина крови при ней.

5. Проявления в полости рта.

^ 1. Простая гиповолемия наблюдается:

а) при обезвоживании организма; +б) в ранние сроки после острой кровопотери; в) при эритремии; г) через несколько суток после кровопотери;

д) при введении большого количества плазмозаменителей

^ 2. Наиболее частой причиной гиповолемии является:

3. Полицитемическая гиповолемия наблюдается при:

+а) обезвоживании организма; б) массивном гемолизе эритроцитов;

в) эритремии; г) анемии; д) кровопотере

^ 4. Нормоволемия олигоцитемическая наблюдается при:

а) обезвоживании; б) гипоксии; в) почечной недостаточности;

г) эритремии; +д) массивном гемолизе эритроцитов

^ 5. Гиперволемия полицитемическая наблюдается при:

+а) эритремии; б) недостаточности почек; в) обезвоживании;

6. При инфузии больших объемов изотонических растворов может развиться:

б) гиперволемия полицитемическая;

+в) гиперволемия олигоцитемическая ;

г) гиповолемия полицитемическая;

д) гиповолемия олигоцитемическая

^ 7. При каких состояниях наблюдается простая гиповолемия?

+а) через 30-40 мин. после острой кровопотери;

б) через 24 часа после острой кровопотери средней тяжести;

г) при перегревании организма

^ 8. При каких состояниях наблюдается полицитемическая гиповолемия?

+а) обширные ожоги; +б) перегревание организма;

в) водная интоксикация; г) болезнь Вакеза (эритремия)

^ 9. Какие изменения объема крови наблюдаются сразу после острой кровопотери?

а) олигоцитемическая гиповолемия; +б) простая гиповолемия;

в) олигоцитемическая нормоволемия; г) простая нормоволемия

^ 10. В какие сроки после острой кровопотери средней тяжести развивается ретикулоцитоз?

а) через 5-6 часов; +б) через 4-5 суток; в) через 24-48 часов; г) сразу после кровопотери

^ 11. Укажите процессы, имеющие приспособительное значение для организма в ближайшие минуты и часы после острой кровопотери:

а) уменьшение венозного возврата крови; +б) периферическая вазоконстрикция ;

+в) централизация кровообращения; г) тканевая гипоперфузия;+д) гипервентиляция

^ 12.Укажите, в каких случаях возникает нормоцитемическая гиперволемия?

+а) при переливании большого количества крови; б) у больных с заболеваниями почек; в) у больных эритремией; г) при в/в введении физиологического раствора;

д) при в/в введении кровезаменителей

^ 13. При однократной массивной кровопотере возникает:

а) железодефицитная анемия; б) В-12-дефицитная анемия; в) острая гемолитическая анемия; г) острая апластическая анемия; +д) острая постгеморрагическая анемия

^ 14. Картина крови при острой постгеморрагической анемии на 4-5 сутки характеризуется:

+а) увеличением полихроматофилов; +б) увеличением ретикулоцитов

в) появлением мегалобластов; +г) развитием нейтрофильного лейкоцитоза с ядерным сдвигом влево; д) появлением микросфероцитов

^ 15. Хроническая кровопотеря приводит к развитию:

+а) железодефицитной анемии ;

б) витамин В₁₂-дефицитной анемии;

д) микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара

^ 16. Железодефицитная анемия характеризуется:

в) мегалобластическим типом кроветворения;

^ 17. При железодефицитной анемии в периферической крови наблюдается:

б) гиперхромия эритроцитов;

г) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;

^ 18. Какие из перечисленных анемий можно отнести к гипорегенераторным?

+а) хроническую постгеморрагическую анемию ;

б) острую постгеморрагическую анемию;

+в) анемию при дифиллоботриозе;

+г) наследственную апластическую анемию ;

д) наследственную микросфероцитарную анемию Минкофского-Шоффара

^ 19. Какие из перечисленных анемий можно отнести к регенераторным?

а) железодефицитную анемию;

+б) острую постгеморрагическую анемию ;

+в) гемолитическую анемию Минковского-Шоффара;

+г) аутоиммунную гемолитическую анемию ;

д) фолиеводефицитную анемию

^ 20. Для каких анемий характерен микроцитоз эритроцитов?

+а) железодефицитной анемии;

+б) гемолитической анемии Минковского-Шоффара;

в) острой постгеморрагической анемии;

+г) хронической постгеморрагической анемии ;

д) гипопластической анемии

^ 21. Какие анемии характеризуются выраженной гипохромией эритроцитов?

+а) хроническая постгеморрагическая анемия;

б) гипопластическая анемия;

в) острая постгеморрагическая анемия;

г) анемия при дифиллоботриозе;

^ 22. Укажите гематологические показатели, характерные для железодефицитных анемий:

+а) эритроциты 3*10 12 , Нв 60 г/л; б) эритроциты 1,2*10 12 , Нв 50 г/л

д) эритроциты с тельцами Жоли в периферической крови

^ 23. К числу факторов, наиболее часто способствующих развитию железодефицитной анемии, можно отнести:

а) острую массивную кровопотерю; +б) хроническую кровопотерю;

+в) ахлоргидрические состояния; г) облучение; +д) затяжные энтериты

^ 24. Какие из приведенных утверждений являются правильными?

а) анемии всегда характеризуются уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови;

+б) в большинстве случаев анемий отмечается уменьшение количества эритроцитов в единице объема крови;

+в) анемии всегда характеризуются уменьшением общего количества гемоглобина;

г) анемии не обязательно сопровождаются уменьшением общего количества гемоглобина

^ 25. Укажите основные патогенетические факторы, обусловливающие развитие анемий:

+а) недостаточная продукция эритроцитов; +б) повышенное разрушение эритроцитов; в) повышенная продукция эритроцитов; г) недостаточное разрушение эритроцитов; +д) нарушение выхода эритроцитов из костного мозга

^ 26. К наследственным гемолитическим анемиям по типу мембранопатий относится:

+а) микросфероцитоз; б) анемии вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; в) a-талассемия; г) серповидно-клеточная анемия;

^ 27. Развитие серповидно-клеточной анемии связано с:

а) генетическим дефектом белково-липидной структуры мембраны эритроцита;

б) нарушением метаболизма нуклеотидов;

в) нарушением скорости синтеза бетта-цепей глобина;

г) блокированием реакции окисления глюкозо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле;

+д) замещением глютаминовой кислоты в бета-цепи глобина на валин

^ 28. Для гемолитических анемий характерным является:

а) мегалобластический тип кроветворения;

б) жировое перерождение красного костного мозга;

+в) укорочение продолжительности жизни эритроцитов ;

г) дефицит железа в организме;

д) повышение осмотической резистентности эритроцитов

^ 29. Какие причины могут вызвать развитие В12-дефицитной анемии?

+б) субтотальная резекция желудка;

+в) резекция подвздошной кишки;

^ 30. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов наиболее часто возникает при:

а) эритроцитопатиях; б) гемоглобинозах; +в) переливании несовместимой по группе крови; +г) действии гемолитических ядов

^ Контроль результатов усвоения темы

У больного И., 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь желудка – появились жалобы на нарастающую слабость, потерю аппетита, «черный стул». При обследовании обнаружены бледность кожных покровов, «гусиная кожа», частый пульс малого наполнения, артериальное давление – 100/60 мм рт.ст., в клиническом анализе крови: эритроциты – 2,5 тер/л, гемоглобин – 80 г/л, ц.п.= 0,96, гематокрит 30%, лейкоциты – 10 гиг/л., тромбоциты – 200 гиг/л. Возникло подозрение на внутреннее кровотечение, и больной был переведен из терапевтического в хирургическое отделение городской больницы.

1) Какой синдром (по данным лабораторных исследований) развился у пациента?

2) Какие лабораторные данные доказывают его наличие?

3) Что могло явиться причиной развития данного синдрома в данном случае?

4) В какой фазе компенсации находится пациент после начала действия данной причины?

5) Приведите доказательства наличия этой фазы.

Эталоны ответов на вопросы ситуационной задачи №1:

1. Анемия.
2. Снижено количество эритроцитов и гемоглобина, гематокрия.
3. Язвенная болезнь желудка.
4. 2-ой фазе.
5. Снижено количество эритроцитов и гемоглобина, а по ЦП – N (0,96)

Задача № 2

1) О наличии или отсутствии анемии, ее виде (если она имеется);

3) По функции костного мозга

4) По цветовому показателю, если известно, что в эритрограмме клинического анализа крови больной Т., 37 лет, страдающей маточными кровотечениями, эритроцитов – 2 тер/л., гемоглобина – 40 г/л., анизоцитоз.

5) Какое дополнительное исследование (действия) необходимо выполнить, чтобы ответить на все вопросы? Произведите его.

У Веры Д., 14 лет, появилась резкая слабость, снижение интереса к учебе, играм, спорту. В течение последних 5 лет она периодически поступала в больницу по поводу обнаруженного врожденного порока сердца, однако подобных жалоб отмечено не было, и девочка благополучно выписывалась домой в удовлетворительном состоянии. В настоящие время при поступлении в терапевтическое отделение Краевой детской больницы, помимо указанных жалоб, отмечаются бледность кожных покровов, озноб, частый нитевидный пульс, артериальное давление – 90/55 мм рт.ст., глухие тоны сердца. Клинический анализ крови: эритроциты – 2,8 тер/л, гемоглобин – 90 г/л, гематокрит- 35%, ц.п.=0,96, лейкоциты – 11 гиг/л., тромбоциты – 250 гиг/л. К вечеру у девочки появился стул типа «кофейной гущи». При подозрении на желудочное кровотечение из вен пищевода и желудка девочка была срочно доставлена в реанимационное отделение, где подозрение подтвердилось.

1) Успела ли развиться у девочки анемия?

2) Какие лабораторные данные подтверждают Ваш ответ?

3) Что явилось причиной данного синдрома у пациентки?

4) В какой фазе компенсации после начала действия этой причины находился ребенок?

5) Подкрепите Ваш ответ лабораторными данными из анализа крови.

Сделать заключение о наличии или отсутствии:

1. Анемии, у больного, П., 25 лет, страдающего хроническими легочными кровотечениями, если известно, что в эритрограмме клинического анализа крови: эритроциты – 4,5 тер/л, гемоглобин – 150 г/л, незначительный анизоцитоз, преобладают мезоциты, ретикулоцитов – 9 ‰, лейкоцитов – 6 гиг/л, тромбоцитов – 350 гиг/л.
2. Оцените тип кроветворения.
3. Оцените функцию костного мозга.
4. Оцените цветовой показатель у данного пациента.
5. Произведите необходимые действия для ответа на все вопросы задачи.

Задача № 5

1) о наличии или отсутствие анемии у больного И., 20 лет, перенесшего тяжелую черепно-мозговую травму, если известно, что в эритрограмме клинического анализа крови: эритроциты – 3,6 тер/л, гемоглобин – 100 г/л, анизоцитоз 50 %, лейкоцитов – 7 гиг/л, тромбоцитов – 400 гиг/л.

Если анемия есть, оцените ее:

3) По функции костного мозга

4) По цветовому показателю, производя его вычисление

5) Что могло быть причиной анемии в данном случае?

источник