Количество образующихся форменных элементов крови точно соответствует количеству рузрушающихся. Этот баланс регулируется нервными и гуморальными механизмами. Симпатическая иннервация стимулирует кроветворение, а парасимпатическая – тормозит.
Органы кровотворения содержат большое количество рецепторов, раздражение которых вызывает различные реакции.
Образование красных кровяных телец в костном мозгу называется эритропоэзом, который регулируется гуморальными факторами. Так гормоны передней доли гипофиза (СТГ, АКТГ), коры надпочечников, щитовидной железы, андрогены стимулируют, а эстрогены тормозят эритропоэз.
Нервные и эндокринные воздействия важны для кроветворения, но они действуют не прямо, а за счет специфических посредников – гемопоэтинов. Среди них различают эритро-, лейко-, тромбопоэтины.
Эритропоэтины являются специфическими регуляторами эритропоэза. Они образуются в почках и представляют собой предшественника (эритрогенин) — гликопротеина с небольшой молекулярной массой , который становится активным после образования комплекса с альфа-глобулинами плазмы.
Действуя на костный мозг, эритропоэтины стимулируют дифференциацию стволовых клеток в сторону эритробластического ряда, ускоряя деление и созревание номобластов.
Количество эритропоэтинов резко возрастает при гипоксии различного происхождения (при кровопотере,массивном гемолизе эритроцитов, продолжительном пребывании на высокогорье и т.д.)
Образование эритроцитов зависит от достаточного поступления железа и белков, необходимых для синтеза гемоглобина, а также других веществ (например витаминов группы В и особенно В-12). Недостаток этих веществ может приводить к снижению (анемия) или увеличению (полицитемия) количества эритроцитов.
Полицитемия (болезнь Вакеза-Ослера)
Хроническое заболевание, характеризующееся стойким абсолютным увеличением числа эритроцитов и общего объема крови, с расширением кровеносного русла, увеличением селезенки и повышенной активностью костного мозга, которая касается не только эритропоэза, но и лейко- и тромбопоэза. Тюрк обратив на это внимание назвал болезнь эритремией.
Полицитемию следует отличатьот полиглобулии или эритроцитозов, которые также характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объма крови.
Ложную полиглобулию (эритроцитоз) возникающую в результате уменьшения жидкой части крови (усиленное потоотделение, обильный диурез, длительный понос, рвота, наростании отеков и др.) Подобная полиглобулия исчезает при устранении причины, вызвавший сгущение крови.
Истенная, или симптоматическая полиглобулия может быть:
Относительной,когда количество эритроцитов увеличивается за счет их перераспределения (выхождение депонированной крови)
Абсолютнойв связи с длительным гипоксическим состоянием (жители высокогорья, при врожденных и приобретенных пороках сердца,пневмосклерозе, эмфиземе и других заболеваниях легких)..Полицитемия развивается в пожилом возрасте, с хроническим течением и поражением ЦНСп очти 15% больныхпогибают из-за тромбоза мозговых сосудов вызванных повышением вязкости крови, переполнением кровью сосудов, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Кровоизлияние может быть обусловлено нарушением функциональных свойств тромбопластина и тромбоцитов, а также тромбообразования.
При полицитемии тромбозы возникают в мозговых артериях, венах и венозных синусах. Кровоизлияния могут быть внутримозговые, эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные. Для полушарныхинсультов характерно острое развитие гемипареза, гемианестезии, гемианопсии(выпадение полей зрения), для стволовых инсультов – бульбарных расстроиств или комы.
В качестве редких осложнений полицитемии известны хорея, периферическая невропатия, спинальный инсульт.
Анемии это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.
Классификация анемий:
1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) — среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий:
а) Нормохромная — с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови.
б) Гипохромная — со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов
в) Гиперхромная — с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb или в крови присутствуют клетки эмбрионального типа кровотворения (мегалоциты).
2. По регенераторной способности костного мозга:
а) нормобластическая — с эритробластическим типом кроветворения,
б) мегалобластическая — с мегалобластическим типом кроветворения,
а) постгеморрагические — вследствии кровопотерь,
б) гемолитические — вследствии повышенного кроворазрушения,
в)вследствии нарушения кровообразования — B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия и др.
Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.
Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов и выделяют следующие стадии:
В первые часы после острой кровопотери наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия).
На 2-3 сутки количество эритроцитов уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды ( относительная эритропения) и разрушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).
На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет выработки эритропоэтина. В периферической крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов (ретикулоцитов), появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускореннная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема.
Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее и т.д.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение.
Основным гематологическим признаком хронической постгемаррогической анемии является выраженная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо — и арегенераторной.
Гемолитические анемии — характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено:
приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb;
повреждающим действием физических, химическхе, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов;
замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами;
усилением активности макрофагоцитов.
● Наследственные гемолитические анемии:
1. Эритроцитопатии:
a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или анемия.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз);
б) энзимопатии – дефицит ферментов пентозофосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).
2. Гемоглобинопатии:
а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия);
б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидноклеточная анемия).
● Приобретенные гемолитические анемии:
а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий);
б) имунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов);
в) механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов);
г) приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).
При наследственных гемолитических анемиях.отмечается усиленная регенерация эритроидного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов). В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).
При приобретенных гемолитических анемиях. степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазках крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз).
Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторный, по ЦП — нормо — или гипохромной.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9420 — 
| 7473 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Классификация.В зависимости от механизмов нарушения эритропоэза можно выделить следующие разновидности анемии:
дисрегуляторная, обусловленная нарушением регуляции эритропоэза при снижении выработки эритропоэтина или повышенной продукции его ингибиторов (при хронических заболеваниях почек, гипофункции гипофиза, щитовидной железы);
дефицитная, возникающая вследствие недостатка веществ, необходимых для образования эритроцитов (железо-, В12-, фолиево-, белководефицитная анемия);
ферментопатия, вызванная нарушением активности ферментов, участвующих в эритропоэзе (например, в синтезе порфирина и гема);
гипо(а)пластическая при поражении эритроцитарного ростка костного мозга, сопровождающемся резким угнетением костномозгового кроветворения;
метапластическая — при замещении или вытеснении эритроцитарного ростка другой тканью.
Железодефицитная анемия — анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80% всей заболеваемости анемиями).
Этиология. Наиболее частой причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) являются повторные и длительные, иногда массивные однократные кровотечения, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами. Чаще всего это наблюдается при маточных, реже — желудочно-кишечных, почечных, легочных кровотечениях, при геморрагическом синдроме (см. «Постгеморрагическая анемия«).
ЖДА может возникать при нарушении поступления железа с пищей (при кормлении детей только коровьим или козьим молоком) и повышенном расходе железа в период роста, созревания организма, при беременности, лактации. Кроме того, причиной развития ЖДА служит снижение всасывания железа при заболеваниях пищевого канала (гипоацидный гастрит, хронический энтерит) или резекции его отделов, а также нарушение транспорта железа (гипотрансферринемия при поражении печени, наследственная атрансферринемия 3 ), его утилизации из резервов 4 (при инфекции, интоксикации, глистной инвазии) и депонировании (при гепатитах, циррозе печени).
Патогенез. Экзогенный или эндогенный дефицит железа в организме характеризуется уменьшением и постепенным истощением резервов железа, что проявляется исчезновением гемосидерина в макрофагоцитах печени и селезенки, снижением до 2—5% в костном мозге количества сидеробластов (клетки, содержащие железо в виде гранул ферритина; их число в норме — 20—40%). В крови понижается концентрация сывороточного железа (гипосидеремия достигает 1,8—2,7 мкм/л вместо 12,5—30,4 мкм/л в норме) и степень насыщения им трансферрина, что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, снижается синтез гема в гемоглобине и некоторых железосодержащих и железозависимых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы) в эритроцитах, что повышает их чувствительность к гемолизирующему действию окислителей. Увеличивается неэффективный эритропоэз вследствие возросшего гемолиза эритрокариоцитов в костном мозге и эритроцитов в крови. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.
В организме при железодефицитной анемии возникают компенсаторные реакции — усиление абсорбции железа в пищевом канале, повышение концентрации трансферрина, гиперплазия эритроцитарного ростка, увеличение интенсивности гликолиза и активности 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, способствующее лучшей отдаче кислорода тканям. Однако эти реакции оказываются недостаточными, чтобы восполнить дефицит железа в организме и улучшить кислородтранспортную функцию крови при уменьшении общего количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина. Возникают морфологические изменения в эритроцитарных клетках костного мозга: гипохромия, связанная с недостаточной гемоглобинизацией, преобладание базофильных нормобластов над ацидофильными в костном мозге, микроцитоз, деструкция ядерных клеток (нарушение митоза, кариорексис, вакуолизация цитоплазмы эритробластов и нормобластов).
Наряду с патологическими изменениями эритропоэза дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания. Следствием гемической и тканевой гипоксии при железодефицитной анемии являются атрофические и дистрофические процессы в тканях и органах, особенно выраженные в пищевом канале (глоссит, гингивит, кариес зубов, поражение слизистой оболочки пищевода, атрофический гастрит с ахилией) и сердце (дистрофия миокарда).
Картина крови.Железодефицитная анемия — это анемия с эритробластическим типом кроветворения, гипохромная с низким цветовым показателем (0,6 и меньше). Количество гемоглобина снижается в большей степени, чем число эритроцитов. Для мазка крови характерны гипохромия, «тени» эритроцитов, анулоциты, микроцитоз, пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенераторной способности эритроцитарного ростка (регенераторная или чаще гипорегенераторная анемия).
источник
Термином «анемия» обозначают уменьшение количество эритроцитов, гемоглобина (основной показатель для анемии) и/или гематокрита при нормальном, как правило, общем объеме крови. Непосредственно после острой массивной кровопотери, при дегидратации или гипергидратации диагноз анемии можно ставить только после восстановления ОЦК.
С учетом параметров эритроцитов (MCV и МСН) анемии классифицируют в зависимости от объеме эритроцитов на микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные; в зависимости от соотношения концентрации гемоглобина к количеству эритроцитов — на гипохромные, нормохромные и гиперхромные.
Патогенетическая классификация анемий отражает нарушение отдельных этапов эритропоэза, а та кже продолжительность жизни эритроцитов, циркулирующих в крови (гемолитическая анемия). Кроме того, анемия может развиться в результате острой или хронической кровопотери.
Расстройства эритропоэза возникают при:
1) нарушении или отсутствии дифференцировки плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток (апластическая анемия при панмиелопатии ил и остром миелобластном лейкозе);
2) преходящем (при вирусных инфекциях) или постоянном уменьшении только клеток-предшественниц эритропоэза (изолированная апластическая анемия) вследствие образования аутоантител против эритропоэтина или белков мембраны клеток-предшественниц эритропоэза;
3) дефиците эритропоэтина при патологии почек (так называемая почечная анемия);
4) хроническом воспалении или опухолях, которые активируют помимо прочего интерлейкины, подавляющие эритропоэз (вторичная анемия);
5) нарушениях дифференцировки клеток (неэффективный эритропоэз), причиной которых помимо генетических дефектов может быть дефицит фолатов или витамина В12 (мегалобластная анемия);
6) нарушениях синтеза гемоглобина (микроцитарная гипохромная анемия).
Пролиферация и дифференцировка предшественников эритроцитов и превращение их в зрелые эритроциты происходят в среднем в течение недели. При стимуляции эритропоэза это время может укорачиваться до нескольких суток (напри мер, при быстрой потере клеток вследствие гемолиза или кровопотери). Средняя продолжительность жизни эритроцитов в крови составляет более 100 дней, поэтому кратковременные нарушения образования клеток не выявляются, но ускорение потери клеток быстро приводит к развитию анемии.
(Для нейтрофильных лейкоцитов характерно иное соотношение: время их дифференцировки в костном мозге больше, а время продолжительности ихжизни в периферической крови составляет около 10 ч, поэтому нейтропения развивается при остром нарушении их образования, но не после их потери.)
Учитывая время жизни эритроцита примерно 10 7 с и общее содержание эритроцитов в крови около 1,6 * 10 13 , скорость образования эритроцитов составляет 1,6 млн эритроцитов в секунду. При необходимости скорость образования эритроцитов увеличивается до 10 раз без истощения костного мозга. Поэтому гемолитические анемии, которыми некоторые пациенты страдают в течение всей жизни, могут быть в значительной степени компенсированы.
В основе диагностики нарушения жизненного цикла эритроцитов, в частности нарушения эритропоэза на разных стадиях, укорочения продолжительности их жизни или хронической кровопотери лежит ряд принципов.
Стволовые клетки, полученные путем пункции костного мозга, могут быть стимулированы к пролиферации и дифференцировке в клеточной культуре с помощью эритропоэтина. В результате образуются колонии более (бурстобразующие единицы[ BFU-E]) или менее дифференцированных клеток (колониеобразующие единицы [CFU-E]), содержащих гемоглобин.
Их количество уменьшено, если анемия вызвана нарушением образования клеток, и увеличено, если уменьшение клеток происходило на последней стадии дифференцировки (эритробласты, эритроциты).
В окрашенных мазках пунктата костного мозга могут быть морфологически идентифицированы и подсчитаны эритробласты. При аплазии и наличии дефектов дифференцировки стволовых клеток количество эритробластов уменьшается; при стимуляции эритропоэза (например, в условиях усиленного гемолиза) количество эритробластов увеличивается.
Эффективность эритропоэза в целом можно оценить, подсчитав количество ретикулоцитов. Если число ретикулоцитов снижено, следует думать о нарушении образования эритроцитов, т. к. вторая, теоретически возможная, причина этого явления -увеличение продолжительности жизни эритроцитов — не встречается. С другой стороны, увеличение количества ретикулоцитов (ретикулоцитоз) в течение длительного времени свидетельствует о постоя ином укорочении продолжительности жизни эритроцитов в сосудистом русле (в результате хронических кровотечений или гемолиза).
Временный ретикулоцитоз служит признаком стимуляции эритропоэза, например, после острой кровопотери, острого гемолиза или после лечения состояний, характеризующихся нарушениями эритропоэза (после использования высоких доз эритропоэтина).
После разрушения эритроцитов макрофагами билирубин, образующийся из высвобождающегося из эритроцитов гема, после конъюгации в печени выводится с желчью. Концентрация неконъюгирован-ного непрямого билирубина в плазме увеличивается при гемолизе, но в некоторых случаях она также повышается при интенсификации кругооборота гемоглобина вследствие неэффективного эритропоэза.
Продолжительность жизни эритроцитов (укороченная при гемолитической анемии), а также их общий объем могут быть определены с помощью метки эритроцитов in vitro радиоактивным 51 Cr (который связывается с бета-цепью гемоглобина) с последующим введением меченых эритроцитов в сосудистое русло. Поскольку 51 Cr при гемолизе высвобождается из эритроцитов и затем выводится почками, продолжительность жизни эритроцитов можно рассчитать по степени ежедневного убывания радиоактивности.
Общий объем эритроцита можно определить на основе знаний о принципах разведения индикаторов, т. к. известны количество введенного 51 Cr и его начальная концентрация в крови.
Количественное определение эритропоэтина. Сниженная концентрация эритропоэтина в плазме позволяет предположить нефрогенную природу анемии. При большинстве анемий наблюдается компенсаторное увеличение концентрации эритропоэтина.
— Вернуться в оглавление раздела «Патофизиология»
источник
Нарушения эритропоэза, приводящие к формированию анемий, различны. Поэтому анемии этой группы, имея один общий признак (они гипорегенераторные или даже арегенераторные), значительно различаются по другим характеристикам.
Анемии в результате снижения пролиферации клеток красной крови.
Причины снижения пролиферации клеток красной крови разнообразны:
а) это могут быть генетические дефекты стволовых клеток или ранних предшественниц эритропоэза, дефекты системы Т-лимфоцитов или их регулирующих взаимоотношений со стволовой клеткой. Это приводит к возникновении, так называемых идиопатических апластических анемий. В результате аплазии костного мозга может иметь место снижение продукции всех клеток крови (панцитопения) или преимущественное уменьшение пролиферации элементов красного ростка;
б) эритропоэз может стать неэффективным в результате дизэритропоэза. Так называют случаи, когда патология касается механизмов деления ядра. Дизэритропоэтические анемии могут быть наследственными и приобретенными, например, при гемобластозах. Образующиеся многоядерные клетки гемоглобинизируются, но погибают, как правило, уже в костном мозгу Пролиферация красного ростка компенсаторно усиливается, но безуспешно. В результате неэффективности эритропоэза наступает анемия;
в) нарушение регуляции эритропоэза также может приводить к уменьшению образования эрироцитов. Это встречается при хронической почечной недостаточности, когда снижается продукция эритропоэтинов, но образуются и задерживаются в организме ингибиторы; в случаях гиперплазии селезенки, а также при гипофункции мужских половых желез, щитовидной и пара щитовидной желез, недостатке глюкокортикоидов. Регулярно снижается продукция эритропоэгинов, если уменьшается у человека потребность в кислороде, например, из-за резкого ограничения мышечной работы при строгом постельном режиме, у космонавтов в невесомости, в связи со снижением обмена веществ при белковом голодании. В случае патологии иммунной системы, например, при опухоли виолочковой железы в организме могут возникать антитела против эритропоэтинов, что нарушает регуляцию эритропоэза. Г-лимфоциты могут направить дифференцировку стволовых клеток на путь лейкопоэза, уменьшив эритропоэз. Это бывает при сепсисе, при тяжелых гнойных процессах, при некоторых инфекционных заболеваниях;
г) повреждение кроветворной ткани может быть вызвано лучевыми воздействиями, метастазами опухолей, туберкулезными бугорками, применением цитостатических препаратов, сульфаниламидов, салицилатов, барбитуратов и др., а также веществами производственного характера (бензол, бензин, четыреххлористый углерод и мн. др.) и применяемыми в сельском хозяйстве ядохимикатами, токсинами некоторых бактерий и плесеней.
Одни из названных факторов оказывают прямое повреждающее действие на костный мозг, другие выступают: гаптены. Адсорбция последних на ядерных предшественниках эритроцитов или стволовых клетках приводит к повреждению костного мозга в результате иммунологической реакции с образующимися в организме антителами. Встречается семейная предрасположенность к поражениям, связанным с применением фармакологических препаратов. Анемии в результате тяжелых повреждений костного мозга тоже часто называют апластическими. В этих случаях имеется в виду не недоразвитие ткани, а резкое снижение ее регенераторных возможностей из- за повреждений. Костный мозг подвергается злокачественному перерождению при гемобластозах.;
д) уменьшение образования клеток может быть также результатам истощения костного мозга из-за длительного перенапряжения его функции, например, при хроническом гемолизе.
Характеристики анемий, возникающих в результате уменьшения пролиферации клеток.
По типу эритропоэза анемия нормоиитарная (нормобластическая). В зависимости от степени снижения эритропоэза гипорегенераторная или даже арегенераторная (апластическая). По насыщенности эритроцитов гемоглобином, как правило, нормохромная. Апластическая анемия, как правило, гиперсидеремическая. т.к. железо остается в крови из-за снижения его использования. Поэтому’ увеличивается количество сидероцитов и сидеробластов в крови и костном мозге. Пойкилоцитоз резко выражен, но он неспецифичен.
В случае повреждения костного мозга вместе с нарушением эритропоэза снижается количество гранулоцитов и тромбоцитов.
Принципы терапии
Необходимо прежде всего установить причину снижения эритропоэза у конкретного больного и лечение проводить, учитывая степень тяжести анемии. Например, анемия, возникающая на основе нарушения регуляции эритропоэза, как правило, бывает нерезко выраженной и констатируется лишь при лабораторном исследовании, в том числе в порядке диспансерного наблюдения. Анемия гипорегенераторная нормохромная часто возникает того, как появятся отчетливые клинические лризнаки заболевания, приводящего к нарушению регуляции гемопоэза (патология почек, печени, нервной и эндокринной системы).
Анемия может быть доклиническим проявлением также многих интоксикаций, хронических лучевых воздействий, гемобластозов и др. Поэтому эти лица нуждаются в углубленном обследовании и изучении их анамнеза, предшествовавшего лечения, условий труда и быта, т.е. в уточнении диагноза. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания, устранение фактора, нарушившего эритропоэз в конкретном случае и стимуляция кроветворения посредством, например, введения глюкокортикоидов и андрогенов.
В случае тяжелых повреждений костного мозга может быть необходимо возмещение дефицита клеток, если он очень велик, путем переливания эритроцитарной массы. При этом необходимо назначение препаратов для усиления выведения создающеюся избытка железа из организма (например, десферала). В случаях крайне тяжелого повреждения кроветворной ткани неиммунологической природы делают пересадку костного мозга. В случае тяжелых иммунологических повреждений костного мозга применяют лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидами.
Анемии в результате уменьшения образования гемоглобина
Причины уменьшения синтеза гемоглобина
Это может быть нарушение синтеза гема или недостаток белка. Нарушение синтеза гема является следствием или неспособности использовать (ахрезня) железо или дефицита его в костном мозге.
Она является результатом уменьшения синтеза порфиринов или нарушения включения железа в порфириновое кольцо. Блокада на пути синтеза протопорфирина может быть результатом генетического дефекта обеспечивающих его ферментов. Встречается это чаще у мальчиков и молодых мужчин, т.к. дефект наследуется сцепленно с полом.
Такое нарушение может быть связано и с дефицитом витамина B12. К возникновению его существует генетическая предрасположенность, которая может выявиться при лечении препаратами-антагонистами витамина В12 (изониазид, циклосерин, левомицетин).
Блокада гемсинтетазы (фермента, включающего железо в пор-фириновое кольцо) также можег быть как наследственной, так и при обретенной, например, вызванной отравлением свинцом.
В случаях синтеза гема эритроциты не насыщаются гемоглобином, а железо неиспользованное остается в эритроцитах и в плазме, где его содержание возрастает в два-три раза. Избыток его откладывается в тканях и формируется гемохроматоз.
Дефицит железа в костном мозге
Дефицит железа в костном мозге уменьшает синтез гема наиболее часто. Причин возникновения дефицита железа в костном мозге много.
Понимание этого вопроса облегчается при рассмотрении основных звеньев обмена железа.
Железо всасывается, соединяясь в стенке кишечника с белком апоферритином, который передает железо в кровь на специальный белок трансферрии. Последний отдает его, в первую очередь, в костный мозг, во вторую — тканям на синтез железосодержащих ферментов (цитохромов, каталазы, пероксидазы). Остальная часть железа депонируется в печени и селезенке в связи со специальным белком. По мере надобности оно из депо мобилизуется в кровь. Мобилизация и отдача в костный мозг из крови может быть нарушена из-за генетических дефектов ферритина или трансферрина. Тогда костный мозг будет испытывать недостаток железа, хотя в организме его вполне достаточно.
Чаше железа костному мозгу не хватает из-за его дефицита в организме.
Во-первых, это может быть следствием усиленного расхода при беременности, в период быстрого роста организма (у детей первого- второго года жизни и у подростков), при инфекционных заболеваниях в результате повышенно!, расхода тканевых железосодержащих ферментов и в связи с усилением иммуногенеза и обмена веществ при лихорадке и др.
Во-вторых, дефицит может быть следствием повышенных потерь железа. Это имеет место при хронических даже мелких, но частых кровопотерях, на которые человек не обращает внимания или их не замечает (кровотечения менструальные, геморроидальные, из десен, гематурия и т.п.). Теряется железо также при лактации, В третьих, дефицит может создаваться из-за уменьшения всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и тощей. Это может быть связано с патологией кишечника, в частности, например, при лучевых поражениях, т.к. кишечник очень чувствителен к ним. Кроме того, всасывание снижено при генетических дефектах транспортных белков (апоферритина и грансферрнна), при лихорадке, патологии желудка и нерациональном составе пищи.
Дело в гом, что в кишечнике всасывается, в основном, двухвалентное железо, а трехвалентное практически не всасывается. В слизистой тела желудка продуцируется специальный фактор, который препятствует превращению двухвалентного железа в трехвалентное. Продукция этого стабилизирующего фактора возрастает при повышении потребности организма в железе. Так организм регулирует всасывание железа. Атрофия слизистой желудка или резекция его лишают организм возможности усилить всасывание при повышении затрат. Соляная кислота на всасывание железа непосредственно не влияет. Но при ахилии всасывание железа может снизиться из-за недостатка стабилизирующего фактора и аминокислот, т.к. последние способствуют сохранению железа в двухвалентной форме. Поэтому из животных продуктов железо всасывается лучше, чем из растительных. При белковом голодании всасывание железа уменьшается. Мешает всасыванию образование оксалатов и фосфатов железа, а также ионы кальция и вещества, содержащиеся в чае, т.к. они образуют с железом нерастворимые комплексы. Способствуют всасыванию аскорбиновая кис пота и фруктоза.
При обычном рационе питания всасывается не более 10% содержащегося в пище железа. Поэтому дефицит из-за недостатка железа в пище у взрослых может быть лишь при голодании или исключительно молочном питании (диете). У новорожденных и грудных детей дефицит возникает в случае дефицита железа в организме матери.
Дефицит железа — ситуация опасная тем, что создает ряд порочных кругов, все более и более ухудшающих положение. Наиболее чувствительны к дефициту железа эпителиальные ткани. Возникающая атрофия слизистой кишечника влечет за собой клинически незаметные микрокровопотери через желудочно-кишечный тракт, что усугубляет дефицит. У женщин при дефиците железа усиливаются менструальные кровотечения, не поддающиеся гормональной терапии. Атрофия слизистой желудка снижает всасывание железа из-за недостатка стабилизирующего фактора. Это уже третий порочный круг. Кроме того, атрофия слизистой желудка приводит к уменьшению продукции эритропоэтина и в результате снижается эритропоэз.
Поскольку костный мозг захватывает железо из крови в первую очередь, дефицит его проявляется, прежде всего, нарушением тканевых дыхательных ферментов, а не снижением синтеза гема. Исследуя кровь, врач может долго не заметить неблагополучия. Такое положение называют “скрытым дефицитом железа”. Однако, нарушение окислительных процессов клинически проявляется эмоциональной депрессией, слабостью, болями в мышцах как после большой физической нагрузки. Появляется раздражительность, снижается работоспособность, а у учащихся — успеваемость. Могут возникать дистрофические изменения в сердечной мышце. Из-за слабости мышц сфинктеров может быть затруднено удержание мочи при кашле. У детей нередко ночное недержание мочи. Кожа становится сухой. Появляются трещины, особенно в углах рта и вокруг анального отверстия. Волосы секутся, но IT и становятся исчерченными, ломкими. В результате атрофических изменений слизистой языка он становится красным, блестящим. Возникает ощущение боли и жжения в языке. Затрудняется глотание из-за спазма верхней части пищевода. Из-за атрофии слизистой желудочно-кишечного тракта нарушается пищеварение. В результате изменения эпителия кожи, дыхательных путей, кишечника снижается устойчивость к инфекциям, тем более, что дефицит железа снижает фагоцитоз и антителообразование. В связи с атрофическими изменениями эпителиальных тканей снижается функция печени и эндокринных желез, в частности, коры надпочечников, что снижает резистентность организма.
О дефиците железа могут сигнализировав., извращения вкуса и отношения к запахам: появляется склонность есть мел, сырое мясо, невареную крупу; становится приятен запах бензина, керосина, выхлопных газов, ацетона. Перечисленные симптомы, появление которых возможно уже в период скрытого дефицита железа, прогрессируют и проявляются во всей полноте по мере его нарастания. На каком-то этапе развития патологии клиническая картина дополняется анемией. Это так называемая железодефицитная анемия.
Скрытый дефицит железа имеет место у многих клинически здоровых людей (от 10 до 30% в разных регионах). Особенно неблагополучны дети первого-второго года жизни, подростки и женщины детородного возраста. У молодых женщин скрытый дефицит железа имеется приблизительно в 30% случаев. Беременность, роды, лактация в гак их случаях приведут1 анемии, т.к. скрытый дефицит превратится в явный. Даже скрытый дефицит железа у беременной женщины опасен, т.к. может приводить к асфиксии плода, возрастает частота недоношенности и мертворождений, а также частота гнойно-септических осложнений после родов, т.к. снижена устойчивость к инфекциям. Ребенок достаточного количества железа не получит.
В настоящее время приблизительно 30% детей, родившихся в срок, имеют дефицит железа. Особенно же высок он у недоношенных, т.к. накопление железа у плода идет в основном в последние три месяца и недоношенность ка 1-2 месяца снижает количество железа у новорожденного вдвое и более.
Содержание железа в сыворотке крови у клинически здоровых людей колеблется широко: у мужчин от 800 до 1800 мкг/л, у женщин
— от 600 до 1400 мкг/л . Но цифра ниже 1200 уже не гарантирует бла-гополучия. а цифру ниже 1000 рекомендуется считать показателем скрытого дефицита железа. Появление анемии — это признак дефицита. зашедшего уже очень далеко.
Дефицит белка в организме может привести к снижению обра-зования белковой части гемоглобина. Причиной недостатка белка может быть белковое голодание или потеря белка (обширные ожоги, очаги гной, эго воспаления, патология почек и т.п.).
Нарушение эритропоэза при уменьшении синтеза гемоглобина прежде всего проявляется уменьшением насыщенности эритроцитов гемоглобином. Среднее содержание гемоглобина становится менее 27 пг. Цветовой показатель снижается до 0,7-0,4. Ги- похромные эритроциты живут меньше, чем нормохромные. При их гибели выделяются эритропоэтины. В результате усиления регенерации количество эритроцитов может довольно долго удерживаться в пределах нормы за счет поступления ретикулоцитов, однако со временем возникает дизэритропоэз. Клетки, не созревая, разрушаются, т.е. эритропоэз становится неэффективным. Кроме того, в желудке уменьшается продукция эритропоэтинов, т.к. идет атрофия слизистой. В результате анемия приобретает гипорегенераторный характер. Ретикулоцитов в крови становится все меньше, количество эритроцитов начинает быстро убывать. Появляется микроцитоз и неспецифический иойкилоцитоз.
Характеристика анемий, связанных с уменьшением образования гемоглобина
Эти анемии всегда нормоцитарные (нормобластические). Как правило, гипорегенераторные (за исключением железодефицитной в самом ее начале). Всегда гипохромные, часто гипохромия выражена очень резко. Содержание железа к плазме снижается (анемия гипосидеремическая). за исключением сидероахрестических анемий. В последнем случае оно резко возрастает — анемия гиперсидеремическая. Часто имеет место микроцитоз — анемия микроцитарная. В случаях дефицита железа и белка очень часто возникает лейкопения.
Принципы терапии
Тактика врача зависит от причины снижения продукции гемоглобина. В случае дефицита железа вводят его препараты энтеральным путем или, если нарушено всасывание, парэнтеральным. Для улучшения вса. звания железа назначают аскорбиновую кислоту и богатое белками питание. Поскольку при дефиците железа возникает атрофия слизистой желудочно-кишечного тракта, то может быть нарушено всасывание витаминов, в частности витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, необходимых для гемопоэза. Поэтому рационально назначать и их.
Если имеется ахрезия железа, то препараты железа противопоказаны, а назначаются препараты для усиления выведения железа из организма, например, десферал. Витамин В6 назначаегся только в случаях блокады синтеза протопорфирина, т.к. входит в состав участвующего здесь фермента. Однако назначение его неуместно в случае блокады гемсинтетазы, когда порфирин остается в избытке, вызывая повышение чувствительности кожи к солнечным лучам, в результате чего могут возникать ожоги. Активация ферментов, участвующих в синтезе гема, возможна путем применения ряда фармакологических препаратов.
Анемия в результате расстройства дифференцировки клеток красной крови
Причины переключения дифференцировки клеток красной крови на мегал области чески й путь
а) генетические дефекты ферментов, переводящих витамин В]2 и фолиевую кислоту в активную форму, а также ферментов, обеспечивающих синтез пуриновых и пиримидиновых оснований и другие звенья синтеза ДНК (ахрезия витамина Вр и фолиевой кислоты);
б) применение цитостатических препаратов, являющихся ан-тагонистами фолиевой кислоты (например, метотрексата и др.);
г) дефицит витамина Вп или фолиевой кислоты. Это является наиболее частой причиной анемии в результате нарушения диффе-ренцировки клеток.
Витамин Вр и фолиевая кислота (их активные формы) принимают участие как кофакторы в разнообразных биохимических реакциях. Они играют большую роль в синтезе пуринов, пиримидинов, их метилировании, в образовании тимидина и уридина, в синтезе метионина и других реакциях. Существенное влияние этих факторов на синтез ДНК и РНК огч. еделяет их значение для пролиферации и созревания клеток.
В норме витамин В,2 превращается в организме в две кофакторные формы. Одна из них участвует в образовании активной формы фолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидинфосфата, включаемого в ДНК. Поэтому дефицит и витамина В,2и фолиевой кислоты проявляется идентичными нарушениями гемопоэза.
Вторая кофакторная форма витамина Вр необходима для нормального обмена жирных кислот. При недостатке витамина снижается их синтез и накапливается токсичная малоновая кислота в результате чего нарушается образование миелина. Поэтому при дефиците витамина Вр не только нарушается пролиферация и созревание клеток, но возникают также серьезные неврологические нарушения, связанные с демиелинизацией задних и боковых столбов спинного мозга и периферических нервов. Это проявляется шаткой походкой, нарушением периферических рефлексов, гиперестезией. При дефиците только фолиевой кислоты неврологических нарушений нет.
Витамин В6 депонируется в печени и резерва этого достаточно на несколько лет. В нормальном пищевом рационе его имеется больше, чем необходимо человеку. Поэтому недостаточное поступление с пищей является исключительно редкой причиной дефицита витамина В12. Только при полном отсутствии в пище продуктов животного происхождения признаки дефицита обнаруживаются не ранее, как через 3-10 лет.
Дефицит витамина В12 может возникать в результате конкурентных отношений с организмом хозяина при паразитировании широкого лентеца или массивном размножении флоры в кишечнике при дивертикулах и других его аномалиях.
Чаще же всего дефицит связан с нарушением всасывания. Чтобы витамин Вр мог всосаться в кишечнике, он должен быть в желудке связан с гастромукопрогеином. продуцируемым париетальными клетками слизистой дна желудка. В случаях резекции более двух третей желудка, при раке, распространенной атрофии его слизистой в результате гастрита или выраженного дефицита железа, аутоиммунных или других повреждающих воздействий гастромукопротеин не образуется. Тогда витамин В,, не всасывается. У таких больных констатируется ахилия. Однако антитела могут вырабатываться непосредственно к гастромукоротеину или синтез его может быть недостаточен в результате генетических д„ Центов. У таких больных ахилии нет.
Всасывание витамина Вр может быть нарушено также в результате патологии кишечника, например, удаления терминального отдела подвздошной кишки, где идет основное всасывание; или генетических дефектов Оелков, обеспечивающих транспорт витамина через кишечную стенку.
В крови витамин В12 связывается с белками транскобаламинами. Транскобаламин I продуцируется, видимо, гранулоцитами, т.к. при резко выраженной гранулоцитопении количество витамина Вр в крови снижается. Транскобаламин II является основным транспортером витамина Вр в костный мозг. Этот белок вырабатывается в печени. Поэтому при ее хронической патологии может возникнуть дефицит витамина Вр в костном мозге.
Резерв фолиевой кислоты в организме значительно меньше, чем витамина Вр. При полном отсутствии ее в пище клинические проявления дефицита обнаруживаются уже через 4-5 месяцев. Дефицит фолиевой кислоты имеется у недоношенных новорожденных детей, может создаваться из-за повышения затрат, например, при беременности, а также при очень резком увеличении эритропоэза, например, в результате массивного и продолжительного гемолиза. Дефицит фолиевой кислоты возникает у алкоголиков в результате того, что этанол препятствует ее всасыванию и метаболизму, а также при различных хронических нарушениях всасывательной функции кишечника.
Дефицит витамина Вр и фолиевой кислоты влияет на все делящиеся клетки, но нарушения наиболее отчетливы в тех клеточных системах, где наиболее интенсивны процессы пролиферации. Поэтому в клинической картине превалируют гематологические нарушения, захватывающие все клетки, происходящие из стволовых клеток костного мозга. Возникает тромбоцитопения и лейкопения, при этом нейтрофилы образуются необычно крупные, с увеличенным числом сегментов в ядре (до 5-6 вместо 2-3 в норме).
Особенно резко нарушается эритропоэз. Снижается митотическая активность эритроидных клеток. В результате недостатка ДНК для вступления в стадию митоза, костный мозг переполняется клетками, “ожидающими своей очереди’’. Создается ложное впечатление
о гиперплазии красного ростка. В самом же деле образование эрит-роцитов резко снижается. Усиливается неэффективней эритропоэз — уже гемоглобинизировавшиеся ящерные клетки не дозревают, а разрушаются. В результате в крови возрастает количество непрямого билирубина. Наряду с этим появляются очень крупные клетки, похожие на клетки эмбрионального эритропоэза — мегалобласты. Они проделывают только один-два митоза, тогда как нормальные клетки
— три. Образующиеся из них зрелые безъядерные клетки — мегалоциты живут меньше, чем эритроциты (около 40 дней вместо 120 дней). Это гоже ведет к снижению числа клеток красной крови. В мегалоцитах нередко обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли и кольца Кэбота). Мегалоциты и мегалобласты появляются сначала в костном мозге, а затем и в крови. Их появлению предшествует макроцитоз. Увеличение размера клеток приводит к повышению ССГЭ и цветового показателя (до 1,2-1,4 и выше). Количество эритроцитов и ретикулоцитов снижается очень резко.
Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, как уже отмечалось, отражается на пролиферации и других клеток. В частности на интенсивно регенерирующем эпителии желудочно-кишечного тракта. Клинически это проявляется глосситом (язык болезненный, ярко-красный, с атрофированными сосочками), снижением секреторной функции желудка вплоть до ахилии, диспепсическими нарушениями.
Характеристика анемий, возникающих в результате нарушения дифференцировки клеток
По типу эритропоэза анемия — мегалобпастическая. По интенсивности эритропоэза — гипорегенераторная. Как правило, гиперхромная (за исключением случаев, когда дефицит витамина В(, и (или) фолиевой кислоты имеет место одновременно с дефицитом железа. Тогда анемия может быть нормохромной). Анемия в этих случаях всегда макроцитарная. Поскольку образуется мало эритроцитов и железо не используется, то увеличивается его содержание в плазме — анемия гиперсидеремическая.
Прежде всего, если возможно, необходимо устранить причину нарушения, например, провести дегельминтизацию при наличии широкого лентеца. Для лечения мегалобластических анемий, связанных с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, ни начают эти препараты (в случаях нарушения их всасывания — парэнтерально).
Если нарушение эритропоэза было связано с дефицитом этих факторов, то кроветворение быстро нормализуется. Благоприятным является поступление в кровь на четвертый-пятый день огромного числа ретикулоцитов (до 250-500 %о). Этот симптом называют “ретикулоцитарный криз”: максимально он выражен на 7-10 день. Отсутствие его свидетельствует об ахрезии витамина В12 или фолиевой кислоты. В таких случаях прогноз неблагоприятен. Если появление мегалобластического кроветворения связано с гемобластозом — назначение витамина В12 или фолиевой кислоты противопоказано, как при всех опухолевых заболеваниях.
источник
Нарушения эритропоэза сопровождаются количественными (увеличение или снижение содержания эритроцитов в единице объема крови) и качественными изменениями структуры и функции эритроцитов. Проявляются в виде основных гематологических синдромов – эритроцитозов и анемий.
ИЗМЕНЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЭРИТРОЦИТОВ
Оценка морфологических свойств эритроцитов (размера, формы, окраски, появление включений) является ключевым этапом диагностики нарушений эритропоэза. Выделяют следующие основные проявления морфологических изменений эритроцитов (см. также табл. 1, рис. 11).
Анизоцитоз – появление в периферической крови эритроцитов различных размеров. В норме диаметр эритроцитов, циркулирующих в периферической крови, варьирует незначительно: около 70 % эритроцитов (нормоциты) имеют диаметрмкм, 15,5 % составляют микроциты (диаметр 8 мкм). Если диаметр эритроцитов > 12 мкм, их относят к мегалоцитам. Преобладание той или иной минорной фракций эритроцитов называется микроили макроцитозом. Анизоцитоз эритроцитов служит одним из ранних признаков анемий и встречается при многих формах. Как правило, степень выраженности анизоцитоза соответствует тяжести анемии.
Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов. Оно может быть вызвано различными причинами и сопровождает нарушения структуры мембран, гемоглобина, метаболизма эритроцитов. Обычно сочетается с анизоцитозом и наблюдается при тяжелых анемиях. При некоторых наследственных анемиях развиваются характерные изменения формы эритроцитов, что отражено в названии этих форм патологии эритропоэза (сфероцитоз, овалоцитоз и др.).
Гипо- и гиперхромия – изменение окраски эритроцитов.
Гипохромные эритроциты окрашены бледно, имеют широкое просветление в центре и выглядят как кольцо (анулоциты). Гипохромия характерна для дефицита железа, нарушений синтеза гема, что ведет к уменьшению среднего содержания гемоглобина в эритроцитах. Может быть следствием как недостаточного насыщения гемоглобином нормальных по объему эритроцитов, так и уменьшения объема эритроцитов.
Гиперхромные эритроциты окрашены интенсивно, их гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом и связана с увеличения объема эритроцитов, а не повышением насыщения гемоглобином. Гиперхромия типична для макроцитов и мегалоцитов.
Анизохромия – неравномерная интенсивность окраски эритроцитов. Может наблюдаться в отдельном эритроците при нарушениях синтеза гемоглобина, а также варьировать у различных эритроцитов при многих формах анемий. При усиленной регенерации костного мозга могут появляться молодые эритроциты – полихроматофилы, утратившие ядро, но сохранившие остатки базофильной субстанции, окрашенные в различные оттенкицвета.
Аномалии морфологии эритроцитов
Выявляются у здоровых людей и
Усиленная регенерация красного
Изменение раз меров, формы и окраски эри троцитов
Дефицит витамина В 12 , фолиевой
кислоты, цирроз печени, алкого-
лизм, рак желудка, терапия цито-
статиками и иммунодепрессанта-
Мегалобластные анемии, обу-
словленные дефицитом витамина
Диаметр риклеточные включения в эритроцитах при о краске по Райту
Мегалобластные анемии, отравле-
ние гемолитическими ядами, сп-
ские анемии, отравление солями
Интоксикация свинцом и другими
тяжелыми металлами, алкоголем,
Гемолитический криз, острая
мета и апластические анемии
Усиленная регенерации костного
мозга при острой постгеморраги-
ческой анемии, гемолитическом
роцитов, нестабильность гемогло-
бина, и другие гемолитические
анемии, действие окислителей ге-
Рис. 11. Сканирующие электронные фотографии аномальных эритроцитов 1 – стоматоцит, 2 – лептоцит (плоский эритроцит), 3 – низоцит (стадия образования кодоцита), 4 – кодоцит, 5 – лептоцит и микростоматоцит, 6 – акантоцит, 7 – пойкилоциты при талассемии, 8 – образование эхиноцита, 9 – гипохромные эритроциты, 10 – серповидные эритроциты
В нутриклеточны е включения:
∙ тельца Жолли – остатки ядра в видекруглых глыбокцвета;
∙ кольца Кабо (Кэбота) – остатки ядерной оболочки в виде тонкогоолетового кольца, восьмерки. Появляются в результате нарушения созревания ядра, типичны для мегалобластных анемий;
∙ базофильная зернистость (пунктация) выявляется при обычной окраске в видегранул. Характерна для отравлений солями тяжелых металлов, встречается при мегалобластных и сидеробластных анемиях;
∙ тельца Гейнца – включения, образованные из денатурированного гемоглобина, которые выявляются специальными методами прижизненной окраски, появляются при действии окислителей гемоглобина, гемолитических ядов, дефицитеэритроцитов;
∙ сидероциты – эритроциты с мелкими гранулами включений ферритина и гемосидерина (метаболиты железа), в норме составляют в периферической крови до 1 %. Ядросодержащие предшественники эритроцитов с такими включениями,
которые находятся в костном мозге, называются сидеробластами и составляют в норме% нормобластов;
Важными показателями состояния эритропоэза, свидетельствующими об усилении процессов регенерации, является повышенное поступление созревающих безъядерных и выход в периферическую кровь ядерных предшественников эритроцитов. Эти клетки относят к регенеративным формам эритроцитов.
Ретикулоцитозом называют увеличение содержания ретикулоцитов в периферической крови выше нормы; полихроматофилия – увеличение количества полихроматофилов; нормобластоз – появление ядерных гемоглобинсодержащих предшественников эритроцитов (полихроматофильных и оксифильных нормобластов).
Ретикулоцитоз, полихроматофилия и нормобластоз в случае хорошей способности костного мозга к регенерации предшествуют повышению количества эритроцитов и наблюдаются после острой кровопотери, гемолитических кризов, эффективного лечения анемий, вызванных угнетением эритропоэза. Однако стойкий ретикулоцитоз без последующего увеличения количества эритроцитов при анемиях, нормобластоз при миелопролиферативных заболеваниях могут быть признаками глубокого нарушения эритропоэза или вымывания незрелых эритроцитов в результате раздражения костного мозга метастазами опухолей.
О степени насыщения эритроцитов гемоглобином судят по цветовому показателю (ЦП), имеющему важное диагностическое значение для определения гипер- и гипохромии. С учетом принятых физиологических колебаний содержания эритроцитов и гемоглобина в норме ЦП составляетДля вычисления ЦП можно пользоваться сокращенной формулой.
Hb больного г/л Эр. больного·10 12
Hb здорового г/л Эр. здорового·10 12
Если Нb здорового составляет 150 г/л, количество эритроцитов здорового – 4,5 × 10 12 , количество эритроцитов больного можно обозначить а × 10 12 , то
Hb больного × 4,5·10 12 4,5 × Hb 4,5 × Hb 3 × Hb ЦП ====
150 × а · 10 12 150 × а 1,5 × а · 10 2 а · 10 2
Таким образом, ЦП больного по сокращенной формуле равен утроенному содержанию гемоглобина, деленному на две первых цифры количества эритроцитов больного и умноженному на сто.
С помощью автоматических цитометров при анализе крови (табл. 2) измеряют и подсчитывают такие показатели, как эритроцитарные индексы : средний объем клеток (СрОЭ), среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ) и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (СКГЭ).
Среднее содержание гемоглобина
Средняя концентрация гемоглобина
* Показатель измеряется автоматическим счетчиком
Показатель СрОЭ используется для классификации анемий (микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные). Он также важен для оценки гипопролиферативных анемий с низким содержанием эритроцитов в периферической крови.
ССГЭ, как правило, коррелирует с величиной СрОЭ. СКГЭ снижена при микроцитарных анемиях, связанных с дефицитом железа, и повышена при гемолитических анемиях.
Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Физиологические эритроцитозы развиваются у новорожденных, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, у жителей высокогорных районов как адаптационная реакция к гипоксии. Эритроцитозы, развивающиеся при различных патологических процессах, по механизму развития могут быть относительными и абсолютными.
Относительные эритроцитозы (гемоконтрационные или ложные) возникают при уменьшении объема плазмы и сгущения крови без усиления эритропоэза и увеличения эритроцитарной массы. Основными причинами ложного эритроцитоза являются обезвоживание организма (профузные поносы, рвота, усиленное потоотделение) и задержка жидкости в межклеточном пространстве (отек легких, ожоговый шок,стая недостаточность, артериальная гипертензия). Показатель гематокрита, отражающий
соотношение плазмы и форменных элементов крови, позволяет судить о сгущении крови.
Абсолютные эритроцитозы характеризуются увеличением массы циркулирующих эритроцитов. Развиваются при усилении эритропоэза под влиянием гипоксии, избыточной продукции эритропоэтина или независимой от эритропоэтина активации эритропоэза. Выделяют первичные и вторичные абсолютные эритроцитозы. К первичным относят опухолевые заболевания системы кроветворения с доброкачественным клиническим течением. Развитие эритроцитоза связано с клональными нарушениями предшественников эритроцитов и не вызвано усиленной выработкой эритропоэтина. Такие эритроцитозы характерны для наследственной эритремии, которая проявляется только эритроцитозом, и болезни Вакеза (истинная полицитемия) – миелопролиферативное заболевание с усиленной продукцией не только эритроцитов, но и других клеток крови (см. главу 6).
Вторичные эритроцитозы встречаются чаще и являются симптомом заболеваний других органов и систем.
Тканевая гипоксия, стимулирующая секрецию эритропоэтина, является самой частой причиной вторичных эритроцитозов, которые развиваются как компенсаторная реакция
∙ при хронической дыхательной недостаточности (пневмосклероз, хроническая пневмония, эмфизема легких, синдром ночного апноэ);
∙ при недостаточности (врожденные и приобретенные пороки сердца и др.);
∙ при длительном отравлении (анилиновыми красителями, нитробензолом, нит-
ратами, фосфором, окисью углерода, никотином), сопровождающемся образованием сульфо- и карбоксигемоглобина).
Повышенная секреция эритропоэтина наблюдается при заболеваниях почек (поликистоз, гидронефроз, гипернефрома и др.) а также эритропоэтинпродуцирующих опухолях различной локализации (гепатома, фибромиома матки, аденома гипофиза, феохромацитома и др.), избытке андрогенов.
Эритроцитозы часто сопровождаются симптомами, обусловленными увеличением объема циркулирующей крови и ее сгущением (артериальная гипертензия, головная боль, нарушения зрения, тромбоз мелких сосудов, предрасположенность к развитию инсульта, ишемической болезни сердца).
Анемия (малокровие, бескровие) – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови, часто сопровождающееся их качественными изменениями. Анемией считают снижение содержание Hb в крови . Может быть самостоятельным заболеванием, когда первичным является нарушение гемопоэза, а также важным звеном в развитии и проявлении болезней печени, пищеварительной, эндокринной систем, инфекционных, онкологических и других заболеваний.
При анемии уменьшается доставка кислорода к тканям, что вызывает нарушение окислительных процессов и развитие гипоксии. Клинические проявления гипоксии зави-
сят от степени выраженности анемии и скорости ее развития. В случаях слабой или умеренной анемии яркая симптоматика часто отсутствует, она может быть обнаружена случайно при анализе крови. При быстром развитии анемии и тяжелой хронической анемии механизмы выражены недостаточно, что проявляется выраженными клиническими симптомами. В первую очередь от гипоксии нарушается деятельность центральной нервной исистем. Больные с анемией жалуются на усталость, быструю утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах. Тяжелая анемия сопровождается потерей аппетита, расстройствами пищеварения, ухудшением памяти, нарушениями сна и концентрации внимания. Может развиться острая коронарная недостаточность, а при хронической анемии – дистрофия миокарда.
Основные симптомы анемии, выявляемые при осмотре больного: бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Для железодефицитных анемий характерны трофические расстройства, проявляющиеся сухостью кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей и другими симптомами. При дефиците витамина В 12 развиваются нарушения в желу-тракте и нервной системе, для острых гемолитических анемий типично развитие желтухи, хронические гемолитические анемии сопровождаются спленомегалией (увеличением селезенки).
В ответ на гипоксию и накопление недоокисленных продуктов обмена веществ в организме развивается комплекс срочных и долговременных тельных реакций, направленных на обеспечение физиологической потребности тканей в кислороде. Возрастают частота дыхания, сердечных сокращений, минутного объема крови, скорости кровотока. Эритроциты выбрасываются из депо крови, происходит перераспределение крови, что способствует усилению кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца) за счет спазма периферических сосудов и уменьшения снабжения кровью кожи,мышц (централизация кровотока). Активизируется гликолиз, его промежуточный продукткислота– снижает сродство гемоглобина к кислороду. Накоплениеацидоз, увеличение рСО 2 вызывают сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и усиленное поступление кислорода в ткани. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина почками и усиливает образование новых эритроцитов.
В основу классификаций анемий положено несколько признаков. Базовой является классификация анемий, основанная на механизме их развития с учетом этиологических факторов (этиопатогенетический принцип), разработанная Г. А. Алексеевым, И. А. Кассирским и дополненная Л. И. Идельсоном Согласно этой классификации выделяют следующие три основные группы анемий.
1. Постгеморрагические (вследствие кровопотерь):
2. Анемии, обусловленные нарушенным кровообразованием:
∙ железонасыщенные, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов (сидероахрестические или сидеробластные);
∙ анемии при хронических заболеваниях;
∙ В 12 — и фолиеводефицитные исвязанные с нарушениями синтеза ДНК и РНК (мегалобластные);
∙ гипо- и апластические, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга;
∙ метапластические, связанные с замещением красного костного мозга опухолевыми клетками.
3. Гемолитические (вследствие усиленного кроверазрушения):
эритроцитопатии : микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.; энзимопатии : дефицитпируваткиназы и других ферментов; гемоглобинопатии: серповидноклеточная анемия, талассемия и др.;
∙ приобретенные в результате действия антител, гемолизинов и других повреждающих факторов.
В приведенной классификации представлены наиболее распространенные формы анемий, в скобках даны синонимы названий. Классификации анемий, как и других заболеваний, постоянно уточняются и дополняются. В основе развития многих анемий лежит не один, а несколько патогенетических механизмов и их можно отнести к разным группам. Так, хроническая постгеморрагическая анемия по механизму развития относится к железодефицитным анемиям, при талассемии (наследственная гемолитическая анемия) важную роль играет дефицит железа. Новые сведения о биохимических, иммунологических механизмах нарушений регуляции кроветворения при болезнях системы крови со временем находят свое место в обновленных классификациях.
Анемии также классифицируют:
– гиперхромные (ЦП > 1,1, СКГЭ > 380 г/л);
∙ по размеру эритроцитов в зависимости от величины среднего диаметра (СДЭ)
и среднего объема эритроцитов (СрОЭ):
– нормоцитарные (CДЭ – мкм, СрОЭ –мкм 3 );
– макроцитарные (СДЭ > 8,0 мкм, СрОЭ > 100 мкм 3 );
∙ по способности костного мозга к кроветворению (оценивается по количеству ретикулоцитов в периферической крови):
– гипорегенераторные (со сниженной способностью костного мозга к регенерации, ретикулоцитов менее % или они отсутствуют при наличии анемии);
– регенераторные (количество ретикулоцитов повышено умеренно) гиперрегенераторные (количество ретикулоцитов повышено до % и более);
∙ по степени тяжести в зависимости от уровня гемоглобина:
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КАРТИНА КРОВИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ АНЕМИЙ
АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРЬ
Острая пос тгеморрагичес кая анемия
Этиология – быстрая потеря значительного количества крови в результате внешнего или внутреннего кровотечения различной этиологии.
Патогенез – нарушения связаны с уменьшением объема циркулирующей крови (гиповолемией) и гипоксией. В ответ на кровопотерю включаются механизмы компенсации, выраженность и характер которых зависят от величины, скорости потери крови, возраста и состояния организма. Гипоксия стимулирует выработку эритропоэтина почками, что ведет к усиленному эритропоэзу и поступлению в кровь молодых форм эритроцитов. Небольшие% объема циркулирующей крови) медленные кровопотери обычно компенсируются полностью. Быстрая потеря 30 % и медленная 50 % объема крови являются критическими и приводят к развитию геморрагического шока.
Картина крови зависит от тяжести кровопотери, выраженности компенсаторных реакций и изменяется со временем. В ранний период (насутки после потери крови) количество эритроцитов и гемоглобина может существенно не снижатьсяуменьшения объема циркулирующей крови. Надень после кровотечения в результате поступления тканевой жидкости в сосудистое русло развивается нормохромная анемия. Насутки ретикулоцитоз достигает максимума, появляются полихроматофилы, ядросодержащие нормоциты, наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Если компенсаторные возможности костного мозга выражены хорошо, на протяжениинедель количество форменных элементов полностью восстанавливается. При недостаточном восполнении потери железа анемия может приобретать гипрохромный характер.
АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕННОГО КРОВООБРАЗОВАНИЯ
Желе зодефицитные анемии составляют около 80 % случаев всех анемий и значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Высокую предрасположенность к дефициту железа имеют дети, подростки и женщины детородного возраста. Явный и скрытый дефицит железа отмечается почти у 60 % женщин земного шара. В европейских странах частота железодефицитной анемии составляет%, латентный дефицит железа наблюдается у% женщин репродуктивного возраста и детей в возрасте до 3 лет. В некоторых развивающихся странах эти показатели достигают%.
Этиология. Основной фактор, вызывающий развитие железодефицитной анемии, – дисбаланс между потребностями организма и поступлением железа c пищей (рис. 12). Железо всасывается в верхних отделах тонкого кишечника и транспортируется с помощью плазменного белка трансферрина, который связывается со специфическим рецептором клеточной мембраны и поглощается клетками. В организме взрослого человека 60– 70 % железа входит в состав гема гемоглобина,% депонируется в виде ферритина и гемосидерина (в печени, костном мозге, селезенке),% включены в миоглобин мышц, 1 % входит в состав гемсодержащих ферментов. При низком внутриклеточном уровне депонированного железа синтез трансферринового рецептора усиливается, а ферритина подавляется.
Для большинства мужчин и женщин причиной дефицита железа является хроническая кровопотеря изтракта при геморрое, язвенной болезни, опухолях, маточных, почечных, легочных, носовых и других кровотечениях. Даже небольшая ежедневная потерямл) крови в сочетании с несбалансированной диетой может привести к недостатку железа.
Причинами нарушения всасывания железа могут стать хронические энтеропатии, резекция желудка и участка тонкой кишки.
Недостаточное поступление железа с пищей у взрослых и детей является важнейшей причиной высокой частоты железодефицитных анемий в развивающихся странах. В экономически развитых странах у взрослых дефициту железа способствуют углеводная диета и недостаток микроэлементов в воде и пище (меди, марганца, кобальта); у новорожденных, особенно недоношенных, – недостаток железа у матери во время беременности; у детей – искусственное вскармливание коровьим молоком.
Повышенная потребность в железе имеется при быстром росте в детском и подростковом возрасте, особенно у девочек в период полового созревания (ювенильный хлороз), при интенсивных физических нагрузках, у женщин – при беременности, родах, лактации.
Патогенез. Развитию анемии предшествует длительный период латентного дефицита железа (истощение депо железа в органах и тканях, уменьшение количества сывороточного транспортного железа, железа гемосодержащих ферментов). Нарушение синтеза гема, гемоглобинизации эритроцитов и клинические проявления анемии развиваются позже.
Дефицит железа проявляется гипохромной анемией, снижением синтеза миоглобина, что сопровождается миастенией, изменениями клеточного метаболизма и дистрофическими процессами в органах и тканях в результате нарушения активности железосодержащих ферментов и синтеза коллагена.
Так как анемия развивается медленно, часто она протекает бессимптомно. Клиническая картина выраженной железодефицитной анемии включает неспецифические проявления анемического синдрома, обусловленные гипоксией (слабость, бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, повышенная утомляемость). Специфические проявления дефицита тканевого железа называются сидеропеническим синдромом, который выражается трофическими расстройствами (сухость и трещины кожи, ломкость ногтей, волос, сглаженность сосочков языка, затруднение глотания сухой пищи), извращением вкуса и обоняния.
Картина крови. Классическая железодефицитная анемия является микроцитарной и гипохромной (см. гемограмму 1, рис. 26). Число эритроцитов снижается в меньшей степени, чем содержание гемоглобина в эритроцитах, и может быть даже нормальным. Цветовой показатель (0,6 и ниже) и эритроцитарные индексы значительно снижены. Микроцитоз предшествует гипохромии. При тяжелой анемии выражены гипохромия (анулоциты), микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов. Нередки нейтропения (в результате уменьшения железосодержащих ферментов в лейкоцитах), тромбоцитопения (чаще у детей), возможен тромбоцитоз (чаще у взрослых на фоне кровопотерь). Количество ретикулоцитов обычно в норме, временный ретикулоцитоз может быть при выраженной кровопотере или приеме препаратов железа. СОЭ незначительно ускорена. Снижены показатели обмена железа – содержание железа в сыворотке крови домкмоль/л (в норме составляетмкмоль/л), степень насыщения трансферрина железом и содержание ферритина.
Рис. 12. Причины развития железодефицитных анемий [8]
Анемия при хроничес ких заболеваниях (АХЗ)
АЗХ занимает второе место по частоте после железодефицитных анемий. У людей пожилого возраста она составляет % от всех анемий. Сопровождает хронические воспалительные заболевания инфекционной и неинфекционной природы (ревматоидный артрит, остеомиелит, туберкулез, болезни почек, злокачественные новообразования).
Этиология и патогенез. При АХЗ нарушаются использование запасов железа и продукция эритроцитов костным мозгом, железо накапливается в макрофагах и в недостаточном количестве поступает к предшественникам эритроцитов. Патогенез АХЗ сложен, в механизме развития анемии играют роль несколько факторов:
∙ нарушение обмена железа в результате его перераспределения в клетки макрофагальной системы, активированной воспалением или опухолевым процессом (с участием цитокинов ФНОα,интерферонов);
∙ снижение чувствительности эритроидных предшественников к эритропоэтину;
∙ ингибиции активности эритропоэтина токсическими веществами;
∙ снижение скорости созревания эритроцитов и длительности жизни, усиление ге-
Для АХЗ типичен нормальный или повышенный запас железа в клетках макрофагальной системы и снижение его количества в эритроидных предшественниках. При осложнении основного заболевания кровопотери присоединяются дефицит железа и гемолиз эритроцитов.
В клинической картине преобладают симптомы основного заболевания, проявления анемического синдрома и гипоксии наблюдаются при значительном снижении гемоглобина.
Картина крови. В начале болезни развивается умеренная нормохромная нормоцитарная анемия, содержание гемоглобина составляетг/л. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает гипохромия и микроцитоз. Ретикулоциты в норме или незначительно снижены, СОЭ ускорена. Содержание в сыворотке крови железа и ферритина повышено, что позволяет дифференцировать анемию при хронических заболеваниях от железодефицитной анемии.
Желе зонасыщенная анемия (сидероахре стическая, сиде робластная)
Группа наследственных и приобретенных анемий, при которых нарушен синтез ге-
Этиология и патогенез. При наследственных формахрецессивный
и тип наследования) генетически детерминировано нарушение активности ферментов и коферментов, участвующих в синтезе гема, что приводит к уменьшению образования протопорфиринов, снижению связывания железа и содержанию гемоглобина в эритроцитах.
Приобретенные формы возникают при длительном применении противотуберкулезных препаратов, обладающих антагонистическим действием по отношению к пиридоксину, свинцовом отравлении в результате блокирования свинцом сульфгидрильных групп гемсинтетазы, хронической алкогольной интоксикации.
Нарушение синтеза гема ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием гемоглобина. Неиспользованное для синтеза гема железо поступает в депо
и откладывается в органах и тканях, вызывая гемосидероз и дистрофические изменения печени, миокарда, поджелудочной железы, кожи.
Картина крови. Анемия различной степени тяжести. Количество эритроцитов снижается в меньшей степени, чем Нв, ЦП –
Выраженная гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. При свинцовом отравлении появляется грубая базофильная пунктация в эритроцитах. Повышено количество эритроидных клеток с запасами железа в эритроцитах периферической крови (сидероциты) и нормобластах костного мозга (сидеробласты). В отличие от железодефицитной анемии содержание железа в сыворотке крови в норме или увеличено.
В 1 2 — и фолиеводефицитные анемии (мегалобластные)
Обширная группа анемий, общим признаком которых является нарушение эритропоэза по мегалобластическому типу. В Европе и США чаще наблюдаются анемии вследствие дефицита витамина В 12 (кобаламина), особенно у пожилых людейснижения его всасывания. Фолиеводефицитные анемии встречаются реже и в основном у людей молодого и среднего возраста. В европейских странах и США комбинированный дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты встречается редко, в тропических странах эти анемии широко распространеныбелкового голодания и высокой заболеваемости энтеритами.
Витамин В 12 (внешний антианемический фактор Кастла) поступает в организм с животной пищей (рис. 13) и образует комплекс с высоко аффинным белком желудочного секрета транскобаламином IВместе с другим белком – гастромукопротеином, вырабатываемым париетальными клетками желудка (внутренний антианемический фактор Кастла), он поступает в двенадцатиперстную кишку, где под действием панкреатических протеазраспадается. Витамин В 12 связывается гастромукопротеином и всасывается в тонком кишечнике с участием мембрансвязанного рецептора к гастромукопротеину. Транспорт поступившего в кровь витамина В 12 в органы и ткани обеспечивается транскобаламином II. Основным депо кобаламина является печень.
Рис. 13. Обмен витамина В 12 [8]
В организме человека содержится мг кобаламина, ежедневные физиологические потери незначительны и в случае прекращения поступления его запасов может хватить нагода.
Этиология. Экзогенная недостаточность витамина В 12 встречается редко (строгая растительная диета, исключающая продукты животного происхождения у вегетарианцев).
Причины эндогенной недостаточности:
∙ нарушение всасывания витамина В 12 , вызванное угнетением секреции или отсутствием гастромукопротеина при атрофическом гастрите, резекции, раке фундального отдела желудка, токсическом действии высоких доз алкоголя, наследственном дефекте синтеза гастромукопротеина и других кобаламинсвязывающих компонентов;
∙ нарушение всасывания витамина В 12 в кишечнике при резекции кишечника, энтеритах, заболеваниях поджелудочной железы;
∙ конкурентное поглощение витамина в кишечнике при гельминтозах (инвазия
широким лентецом), дисбактериоззе (чрезмерное размножение микрофлоры); повышенная потребность во время беременности в витамине В 12 и других гемопоэ-
тических факторах, необходимых для кроветворения плода.
Патогенез. Различают две коферментные формы витамина В 12 : метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в синтезе ДНК, РНК и необходим для кроветворения. Служит коферментом для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот, катализирует переход фолиевой кислоты в активную форму, участвующую в образовании тимидина ДНК. В результате недостатка ДНК нарушается деление и созревание клеток, в первую очередь, в костном мозге в эритродном ростке. Наблюдается смешанное нормо- и мегалобластическое кроветворение. Клетки красного ряда избыточно растут, не утрачивая ядра, образуются мегалобласты, которые часто не дозревают до мегалоцитов и гемолизируются в костном мозге. Преобладают эритроидные клетки на стадии базофильных и полихроматофильных элементов, костный мозг при микроскопии выглядит синим. Также замедляется лейко- и тромбоцитопоэз.
Второй кофермент – дезоксиаденозилкобаламин – участвует в метаболизме жирных кислот и синтезе миелина. При его недостатке нарушается переход ви накапливается токсичная для нервной системы метилмалоновая кислота. Ее содержание в плазме увеличено у 99 % больных с выраженным дефицитом кобаламина. Угнетение метаболизма жирных кислот ведет к дефектам синтеза миелина и демиелинизации участков головного, спинного мозга и периферических нервов, что сопровождается характерными неврологическими симптомами.
Классической формой тяжелой анемии является анемия при болезни известная с XIX в. как злокачественная (пернициозная), так как до начала ХХ в. не была известна причина этой анемии, и она считалась неизлечимой болезнью.
Анемия характеризуется триадой симптомов:
∙ нарушением кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
∙ атрофическими изменениями слизистой тракта (атрофический гастрит, глоссит, эзофагит);
∙ изменениями со стороны нервной системы (фуникулярный миелоз – дегенера-
ция задних и боковых столбов спинного мозга, невриты, психозы в тяжелых случаях).
Пернициозная анемия развивается постепенно в результате аутоиммунного гастрита, характеризующегося атрофией париетальных клеток желудка, отсутствием секреции гастромукопротеина и соляной кислоты (ахлоргидрией). Антитела к париетальным клеткам желудка обнаружены у 90 % больных, в 60 % случаев выявлены антитела к гастро-
мукопротеину. Обычно болеют люди среднего и пожилого возраста, имеется генетическая предрасположенность и связь с другими аутоиммунными заболеваниями.
Другие анемии относят к симптоматическим, сопровождающим основное заболевание. В случае резекции желудка или кишечника анемия развивается обычно через несколько лет после нарушения всасывания, так значительные запасы кобаламина истощаются медленно.
Картина крови. Анемия мегалобластическая, гиперхромная, макроцитарная (см. гемограмму 2, рис.26). Количество эритроцитов падает в большей степени, чем содержание гемоглобина, ЦП > 1,1. В мазке крови анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз. Характерно появление гиперхромных(СД эритроцитов > 8,5 мкм, СрОЭ >и мегалоцитов – большие эритроциты без просветления в центре (СД > 12 мкм) с остатками ядра (тельца Жолли, кольца Кабо), базофильной зернистостью. Количество ретикулоцитов, как правило, снижено. Умеренная лейкопения (нейтропения) с полисегментированными нейтрофилами и тромбоцитопения, СОЭ ускорена.
В 1 2 — ахрес тическая анемия
Этиология и патогенез . Прианемии выработка внутреннего антианемического фактора и всасывание кобаламина не нарушены, отсутствуют изменения со стороны нервной системы. Развитие анемии связано с нарушением метаболизма одного из двух коферменов – метилкобаламина. В результате костный мозг не способен утилизировать гемопоэтические вещества и возникает неэффективный мегалобластический эритропоэз. Картина крови как прианемии.
Ф олиево — дефицитная анемия
Этиология и патогенез . Основным источником фолиевой кислоты являются свежие овощи и фрукты, она всасывается в тонком кишечнике и поступает к органам и тканям, где быстро метаболизируется. Резерв фолиевой кислоты в организме невелик, прекращение ее поступления приводит к дефициту в течение нескольких месяцев. Фолиеводефицитная анемия развивается под влиянием следующих факторов:
∙ недостаточное поступление фолатов с пищей (голодание, недостаток свежих овощей и фруктов);
∙ повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, лактация, быстрый рост детей, гемолитическая анемия, гемодиализ);
∙ нарушение всасывания в кишечнике (энтериты и энтеропатии, резекция кишечника);
∙ угнетение синтеза фолиевой кислоты (длительный прием противосудорожных препаратов, оральных контрацептивов, барбитуратов, хроническая алкогольная
Дефицит фолиевой кислоты вызывает такие же нарушения кроветворения, как и недостаток метилкобаламина – развитие мегалобластной анемии, лейко- и тромбоцитопению. В отличие от дефицита витамина В 12 клинические проявления заболевания выражены слабее, отсутствует неврологическая симптоматика.
Картина крови сходна с картиной крови прианемии. Для дифференциальной диагностики санемией определяют уровень фолатов в сыворотке крови и эритроцитах, содержание сывороточного кобаламина.
Гипо — и апластические анемии
Для анемий этой группы характерно резкое угнетение кроветворения в костном мозге, проявляющееся в периферической крови панцитопенией – уменьшением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Существует парциальная (частичная) форма апластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.
Этиология. Апластическая анемия представляет гетерогенную группу заболеваний полиэтиологической природы. Выделяют наследственные (анемия Фанкони – аутосомнорецессивное заболевание и др.) и приобретенные формы. В 50 % случаев причина заболевания остается неизвестной (идиопатическая форма). Приобретенные формы развиваются под воздействием миелотоксических факторов экзо- и эндогенного происхождения:
∙ ионизирующее излучение, химические соединения (бензол, мышьяк, тяжелые металлы);
∙ лекарства (цитостатические препараты, антибиотики, сульфаниламиды, антиметаболиты);
∙ вирусные (гепатит, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ) и бактериальные инфек-
ции (сепсис, генерализованные формы туберкулеза, сифилиса), уремия. Патогенез. Механизм развития гипоплазии костного мозга до конца не выяснен.
Считается, что основным звеном являются нарушения пролиферации и дифференцировки СКК и миелопоэза в результате сочетания различных механизмов: уменьшение их пула, дефект микроокружения, угнетение метаболизма, нарушение регуляции гемопоэза иммунокомпетентными лимфоидными клетками.
Содержание в крови гемопоэтических факторов (железа, витамина В 12 , эритропоэтина) повышено, так как нарушено их усвоение кроветворной тканью. В результате снижения образования гемоглобина, угнетения эритропоэза и усиленного разрушения дефектных эритроцитов наблюдается гемосидероз внутренних органов (печени, селезенки, костного мозга, кожи). Прогноз апластических анемий неблагоприятный, они дают высокую летальность.
Картина крови. Выраженная нормохромная анемия (концентрация гемоглобина может снижаться дог/л), число ретикулоцитов уменьшено, лейкопения (абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз), тромбоцитопения, СОЭ ускорена. Степень тяжести анемии классифицируют по выраженности гипоклеточности костного мозга,тромбоцито- и ретикулоцитопении в периферической крови. При тяжелой анемии гранулоцитов ∙ увеличение количества эритроидных клеток в костном мозге и повышение ретикулоцитов в периферической крови (регенераторный тип эритропоэза)
∙ развитие гемолитической желтухи (повышение уровня свободного билирубина в сыворотке крови, концентрации билирубина в желчи, гиперхолия кала и наличие уробилина в моче)
∙ появление гемосидерина или гемоглобина в моче при внутрисосудистом гемоли-
Гемолитические анемии могут быть вызваны наследственными или приобретенными дефектами эритроцитов.
Наследстве нные гемолитические анемии развиваются в результате нарушений структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз), снижения активности ферментов пируваткиназа, глутатионредуктаза и др.), аномалий структуры или синтеза цепей глобина (серповид- анемия, талассемия, аномальные гемоглобины).
Э р и т р о ц и т о п а т и и ( м е м б р а н о п а т и и ) обусловлены мутациями генов, кодирующих белки цитоскелета эритроцитов. Наследуется реже
Микросфероцитоз (болезньраспространен преимущественно в странах Европы, наследуется, как правило,
Патогенез . Повышенный гемолиз эритроцитов и изменения формы связаны с дефектом спектрина и анкирина или сочетанными нарушениями. При этом эритроциты теряют часть мембраны за счет образования пузырьков или потери липидов. Диаметр эритроцитов уменьшается домкм, форма с дисковидной меняется на сферическую, и они выглядят как микроциты. При этом объем эритроцитов, определяемый автоматическими анализаторами, остается в пределах нормальных значений.
Мембрана сфероцитов становится «жесткой», она плохо деформируется, нарушается работа К + /Na + насоса, эритроциты набухают. На удаление избытка натрия расходуется больше энергии, чем в норме. В межсинусовых пространствах селезенки, где содержание глюкозы снижено по сравнению с магистральным кровотоком, натрий не выводится, что приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. Длительность жизни эритроцитов больных с микросфероцитозом составляетдней. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией.
Картина крови. Содержание гемоглобина и эритроцитов уменьшено, нормохромия,пойкилоцитоз, снижена осмотическая резистентность эритроцитов (см. гемограмму 3, рис. 26). Степень микросфероцитоза варьирует от% до большинства эритроцитов, ретикулоциты вне гемолитического криза составляют%, после криза – 40– 50 %, во время гемолитических кризов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. В период ремиссии содержание эритроцитов и гемоглобина может быть в норме.
Эллиптоцитоз (овалоцитоз) развивается при наследственных дефектах взаимодействия между спектрином с белком 4.1. Ослабление цитоскелета и снижение стабильности мембраны сопровождаются дефицитом гликофорина С. Форма эритроцитов изменяется, она становится овальной или в виде эллипса, срок жизни эритроцита укорачивается. Количество эллиптоцитов в крови может варьировать от 25 до 75 %.
Стоматоцитоз возникает в результате нарушения проницаемости мембраны эритроцитов для катионов, повышения содержания ионов натрия и поступления воды в
эритроцитах. Способность эритроцитов к деформации значительно ухудшается, снижается осмотическая резистентность. Наследственная форма встречается редко. Чаще развивается как приобретенная форма при алкоголизме, циррозе печени, токсических эффектах лекарств. В мазке периферической крови обнаруживаются стоматоциты – эритроциты с расположенной поперечно неокрашенной щелью (стома) в центре клетки.
Ксероцитоз, как и стоматоцитоз, обусловлен нарушением проницаемости мембраны эритроцитов для катионов, но в отличие от овалоцитоза содержание натрия не изменяется, происходит потеря ионов калия и уменьшение содержания воды в эритроците. Ксероцит (сухие клетки) макроскопически имеют вид стоматоцитов, но их осмотическая резистентность повышена.
При тяжелых формах мембранопатий проводится удаление селезенки.
Ф е р м е н т о п а т и и . Известны нарушения более чем 20 биохимических реакций в эритроцитах (гликолиз,цикл, синтез и распад гликогена, восстановление и окисление глутатиона и др.), ведущих к снижению выработки энергии, обмена ионов, устойчивости эритроцитов к повреждающим факторам.
Дефицит эритроцитов является наиболее распространенной разновидностью наследственных ферментопатий, около 400 млн. человек во всем мире имеют этот дефект. Дефицит повышает резистентность к тропической малярии, поэтому заболевание встречается в основном у жителей стран «малярийного пояса», расположенных на побережье Средиземного моря, в Африке, Латинской Америке, Азии. У африканцев, народностей Закавказья и других этнических групп носители аномалии могут составлять от 5 до 30 % мужского населения. Наследуется поэтому чаще болеют мужчины, у гетерозиготных женщин выраженный гемолиз наблюдается редко.
Этиология. Установлено более 100 вариантов мутаций, ведущих к дефициту фермента, частота которых варьирует в разных странах и этнических группах. Выделяют два варианта заболевания: форма А (африканская) – легкая с умеренным снижением ферментативной активности, и форма В (средиземноморская) – тяжелая, вызванная уменьшением количества
Патогенез. При дефицитев эритроцитах нарушается начальный этап пентозофосфатного пути гликолиза (гексозомонофосфатный шунт). Это приводит к уменьшению образования НАДФН и восстановленного глутатиона, который предохраняет сульфгидрильные группы гемоглобина и других белков от окислительного повреждения, в том числе лекарствами. Избыток окислителей ведет к денатурации гемоглобина, потере гема и выпадению в осадок цепей глобина (образуют тельца Гейнца), форма и структура мембраны эритроцитов изменяются, они легко гемолизируются в сосудистом русле и синусах селезенки. В периферической крови могут появляться «надкусанные» эритроциты – клетки, из которых в селезенке были удалены включения. Гемолитический криз прекращается после разрушения всех зрелых старых эритроцитов с дефицитом(феномен самоограничения гемолиза).
Во многих случаях недостаток активности клинически не проявляется. Гемолитический криз обычно провоцируется инфекционным заболеванием и приемом лекарств с высокой окислительной активностью (сульфаниламиды, противомалярийные, противотуберкулезные препараты нитрофураны, парацетамол в больших дозах и др.). При одной из разновидностей тяжелойанемии (фавизм) острый массивный гемолиз эритроцитов может быть вызван приемом в пищу конских бобов.
Картина крови . В период гемолитического криза уменьшено количество эритроцитов и гемоглобина, ретикулоцитоз различной степени выраженности, эритроциты с тельцами Гейнца, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Для дифференциальной диагностики определяют активностьв эритроцитах.
Дефицит пируваткиназы распространен преимущественно в Северной Европе, ведет к нарушению гликолиза, синтеза АТФ, работенасоса эритроцитов. Как и при дефицитеснижается устойчивость эритроцитов к повреждению, они легко гемолизируются. Выраженность спонтанного и индуцированного гемолиза зависит от степени снижения активности фермента. Изменения периферической крови сходны с изменениями при дефицитевыражен пойкилоцитоз эритроцитов (эхиноцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз).
Г е м о г л о б и н о п а т и и ( г е м о г л о б и н о з ы )
К гемоглобинопатиям относят анемии, обусловленные наследственными аномалиями строения глобиновой части гемоглобина. Они могут быть связаны с изменением первичной структуры гемоглобина (в случае серповидноклеточной анемии) или нарушением синтеза цепей глобина (при талассемии). Описано более 200 вариантов аномальных гемоглобинов. Гемоглобинопатии распространены главным образом в районах, эндемичных для малярии, так как эритроциты с аномальным гемоглобином устойчивы к повреждению малярийным плазмодием. Большинство гемоглобинопатий наследуется аутосо- встречаются сочетанные формы серповидноклеточной анемии и талассемии.
Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия S) встречается наиболее часто. В некоторых районах тропической Африки % жителей являются носителями гена серповидноклеточной анемии. Гомозиготное носительство дает высокую детскую смертность.
Этиология и патогенез . Точечная мутация в гене, кодирующемгемоглобина, ведет к замещению глютаминовой аминокислоты на валин и образованию аномального HbS.свойства HbS отличаются от НвА. При гипоксии растворимость восстановленного HbS резко снижается, он полимеризуется с образованием геля и кристаллов. Повреждается мембрана эритроцитов, снижается эффективность работы ионных насосов, эритроциты приобретают форму серпа (дрепаноциты), менисков, овсяных зерен. Образовавшиеся деформированные серповидные эритроциты не способны перемещаться в капиллярах, вызывают расстройства микроциркуляции (стаз, микротромбоз) и легко гемолизируются. Повторяющиеся гемолитические кризы ведут к развитию очаговых инфарктов, фиброзу различных органов и тканей.
Тяжесть клинического течения анемии зависит от содержания HbS в эритроцитах, который может достигать 98 % у гомозигот по HbS, при этом длительность жизни эритроцитов снижается до дней. Заболевание проявляется в раннем детстве и дает высокую летальность.
Гетерозиготное носительство HbS встречается чаще, HbS составляет 20 % от НвА. При легком течении анемии у гетерозиготных носителей, когда в эритроцитах преобладает НвА над HbS, в обычных условиях эритроциты не гемолизируются. Образование серповидных эритроцитов и гемолитические кризы провоцируются гипоксией и ацидозом, могут быть вызваны полетом на самолете, подъемом в горы, тяжелой физической нагрузкой, операцией под общим наркозом и другими причинами.
Картина крови . Нормоили гипохромная (реже) анемия различной степени тяжести, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, базофильная пунктация эритроцитов, серповидные эритроциты (дрепаноциты), ретикулоцитоз, реактивный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, СОЭ может быть замедленна (см. гемограмму 4, рис. 26).
Проводятся специальные пробы на серповидность эритроцитов. Образование серповидных эритроцитов провоцируется искусственной гипоксией (наложением жгута на палец, добавлением к капле крови сильного восстановителя). Для дифференциальной диагностики с другими гемоглобинопатиями используется также электрофорез гемоглобина.
Талассемии (средиземноморская анемия, мишеневидноклеточная анемия, болезнь Кули). Группа анемий, характеризующихся снижением или отсутствием синтеза цепей глобина. Как и серповидноклеточная анемия, распространены в зоне «малярийного пояса», странах Средиземноморья. Наследуютсятяжесть анемии коррелирует со степенью нарушения синтеза цепей глобина. У гомозиготных носителей развивается тяжелая анемия, ведущая к внутриутробной гибели плода или ранней детской смертности, у гетерозигот – от бессимптомного носительства до легких и выраженных нарушений.
Этиология и патогенез . Выделяют два основных вида талассемии: иЧаще встречаетсяобусловленная мутациями в локусе β — глобинахромосомы (известно более 100 разновидностей мутаций). В результате мутаций синтезглобина снижаетсяили полностью отсутствуетталассемия).
Так как входят в состав НвА ( α 2 β 2 ), синтез его угнетается (в тяжелых случаях до 10 %), преобладает синтез НвF ( α 2 δ 2 ) и НвА 2 ( α 2 γ 2 ). Образующиеся в избытке α — цепи объединяются в плохо растворимые тетрамеры и преципитируют в эритроцитах, что ведет к увеличению проницаемости и повреждению их мембраны. В окрашенных препаратах эритроциты с преципитатами гемоглобина в центре клетки выглядят как мишень (тороциты), а при сканирующей электронной микроскопии имеют вид колокола (кодоциты). Такие эритроциты легко гемолизируются в узких капиллярах и макрофагах.
Для талассемии характерны нарушения синтеза гема и обмена железа, гипохромия эритроцитов и увеличение запасов железа в депо (гемосидероз), что не наблюдается при других гемоглобинопатиях. При тяжелой форме анемии появляются экстрамедуллярные очаги кроветворения.
У гомозигот развивается тяжелая гемолитическая анемия (большая талассемия, болезнь Кули). Синтез НвА резко снижен, количество Нв F может составлять %. Длительность жизни эритроцитов сокращается додней. При гетерозиготнойлассемии развивается анемия различной степени тяжести (промежуточная и малая формы).
вызвана мутациями в локусеглобина, которые контролируются четырьмя генами, локализованными вхромосоме. Гомозиготность по всем генам развивается редко и приводит к внутриутробной гибели плода. Мутации нескольких генов вызываютпри которой из избыткаобразуются тетрамеры (гемоглобин Н), преципитирующие в эритроцитах. Синтез НвF и НвА 2 снижается. Развивается умеренная гемолитическая анемия. Изменения одного гена клинически проявляются микроцитозом и гипохромией.
Картина крови. Гипохромная анемия различной степени тяжести, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, мишеневидные эритроциты, базофильная пунктация
эритроцитов, ретикулоцитоз, может быть нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз (см. гемограмму 5, рис. 26). Уровень сывороточного железа повышен. Перераспределение фракций гемоглобина и аномальный HbН определяются при электрофорезе.
Приобрете нные гемолитические анемии
Этиология и патогенез могут возникать в результате иммунного гемолиза и при действии прямых гемолизинов различной природы. Иммунные гемолитические анемии в зависимости от характера процессов, ведущих к разрушению эритроцитов, подразделяют на аутоиммунные и изоиммунные. В первом случае вырабатываются антитела к неизмененным или модифицированным лекарствами и возбудителями инфекций эритроцитарным антигенам. Анемии второго типа развиваются при несовместимости крови матери и плода или донора и реципиента поантигенам системы АВО (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионная анемия).
Аутоиммунные гемолитические анемии по виду антител разделяют на тепловые (обычно это IgG с максимальной активностью при температуре 37 °С) и холодовые
(обычно IgM с максимальной активностью при °С). Чаще встречаются тепловые аутоиммунные анемии.
Выделяют также идиопатические и вторичные (симптоматические) аутоиммунные гемолитические анемии. Идиопатические анемии развиваются без видимой причины, чаще у женщин среднего возраста. Симптоматические анемии часто сопутствуют аутоиммуным (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др.), лимфопролиферативным (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь) и другим хроническим заболеваниям. Преобладает внутриклеточный гемолиз эритроцитов, развивающийся преимущественно в селезенке и костном мозге.
Прямое повреждение мембраны эритроцитов и массивный внутрисосудистый гемолиз могут вызвать:
∙ отравление химическими веществами (фенилгидразином, свинцом, мышьяком, бензолом, анилином, уксусной кислотой, пестицидами);
∙ действие биологических (ядыов змей, грибов) и бактериальных токсинов (гемолитический стрепто- и стафилококк, сальмонеллез);
∙ паразитарные инфекции (малярия, токсоплазмоз);
∙ лекарственные вещества (сульфаниламиды, фенацетин, хинин);
∙ механическое повреждение мембраны эритроцитов (у больных с протезами
клапанов сердца, у здоровых людей при длительной ходьбе – маршевая гемоглобинурия).
Картина крови зависит от механизма развития анемии и выраженности внутри- и внесосудистого гемолиза. Нормохромная или гипохромная анемия различной степени тяжести,пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, полихроматофилия,тромбоцитоз илитромбоцитопения. При иммунных гемолитических анемиях проводят антиглобулиновый тест Кумбса для выявления фиксированных на поверхности эритроцитов иммуноглобулинов (прямой) и свободно циркулирующих антител (непрямой).
источник