Динамическое наблюдение за больными, получающими препараты железа, проводится каждые 10-14 дней, и включает клинический осмотр, анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, Hb, оценкой морфологии эритроцитов и лейкоцитарной формулы.
После нормализации гемограммы ферротерапию в поддерживающих дозах продолжают еще в течение 3 месяцев, при этом диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц, далее – ежеквартально, с контрольными гемограммами. Через 6-12 месяцев от нормализации клинико-лабораторных показателей ребенок снимается с учета и переводится из второй группы здоровья в первую.
Согласно приказу МЗ КР от 20.06.2000 № 202 диспансерное наблюдение детей по поводу ЖДА осуществляется в следующем порядке:
Наблюдение врачей-специалистов:консультирует гематолог.
Наблюдение врачами ГСВ: в остром периоде – 1-2 раза в месяц, в период ремиссии – 1 раз в квартал.
Объем исследований:перед осмотром – анализ крови, мочи, кал на яйца гельминтов, по возможности – сывороточное железо.
Отражают в документах: цвет кожных покровов и слизистых, состояние ногтей, волос, размеры печени и селезенки, аппетит, наличие диспепсических явлений, характер месячных у девочек-подростков.
Лечебно-оздоровительные мероприятия: диетический режим с содержанием большого количества железа, ферроплекс, феррамид и другие в сочетании с витамином С в течение 4-6 недель. Витамины, санация очагов инфекции, профилактика рахита, рациональное питание.
Двигательный и трудовой режим: в остром периоде – отстранение от занятий физкультурой, ЛФК. В период ремиссии – обычный.
Прививочный режим: по календарю.
Снятие с учета: через год со времени нормализации гемограммы.
Наблюдение подростков с ЖДА по приказу МЗ КР от 20.06.2000 № 202 осуществляется в следующем порядке:
Частота наблюдения подросткового кабинета:4 раза в год, по показаниям чаще.
Осмотры врачей других специальностей: гематолог – 2-4 раза, другие специалисты – по показаниям.
Частота лабораторных и диагностических обследований: общий анализ крови 2-4 раза в год, по показаниям – чаще, сывороточное железо – 1 раз в год, рентгеноскопия желудка – по показаниям.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: рекомендации по режиму и диете. Витаминотерапия, лечение препаратами железа (ферротерапия). Лечение очагов хронической инфекции, сопутствующих заболеваний. Трудоустройство – по показаниям.
Критерии эффективности диспансеризации: нормализация показателей гемограммы.
БЕЛКОВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
Белководефицитные анемии развиваются при недостаточном поступлении белка в организм, к чему приводит вынужденное или добровольное вегетарианство, одностороннее мучное вскармливание, синдром мальабсорбции.
Поскольку дети растут, они должны получать достаточное количество азотсодержащей пищи для поддержания положительного азотистого баланса, в то время как взрослые нуждаются только в сохранении его.
Этиология. Основные симптомы заболевания связаны с недостаточным поступлением биологически ценных белков извне (вегетарианство, одностороннее мучное вскармливание, белково-калорийное голодание), а также с нарушением абсорбции белка при состояниях, сопровождающихся изнурительной диареей (синдром мальабсорбции); с чрезмерными потерями белка при протеинурии (нефротический синдром), инфекционных заболеваниях, кровоизлияниях, ожогах; с нарушением синтеза белка (хронические болезни печени).
Патогенез обусловлен снижением продукции эритропоэтинов почками, одновременно дефицит белков в питании приводит к снижению процессов всасывания железа и витаминов, из-за чего, в конечном итоге белководефицитная анемия манифестируется как полидефицитная (ЖДА, витамин В12- и фолиеводефицитная).
Клинические проявления. Дети грудного возраста при одностороннем мучном вскармливании пастозны, кожа бледная, тургор понижен, определяются признаки гиповитаминоза А и С. Сопротивляемость детей болезням резко снижена.
Примером белководефицитной анемии, развивающейся на фоне белково-калорийного голодания является квашиоркор – заболевание преимущественно детей раннего, наблюдаемое в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии. «Квашиоркор» на языке гана означает «красный Кваши» (где Кваши – имя мальчика), другая трактовка этого термина – «отлученный ребенок», т.е. ребенок, рано отнятый от груди. Заболевание проявляется в период раннего детства и до возраста 5 лет, обычно после отнятия от груди.
Ранние клинические проявления белковой недостаточности отличаются своей неопределенностью и включают в себя сонливость, апатию или возбудимость. В выраженных случаях к 12-48 месяцам дети отстают в росте, малоактивны, аппетит отсутствует, тургор тканей снижен, характерна гипотония и атрофия мышц, повышенная чувствительность к инфекционным и паразитарным воздействиям (как следствие вторичной иммунологической недостаточности) с анорексией, рвотой, длительно протекающей диареей.
Характерным симптомом является дерматит. Потемнение кожи появляется в зонах раздражения (в отличие от пеллагры – на участках, не подвергавшихся воздействию солнечных лучей). После десквамации эпителия на этих участках остаются очаги депигментации, которые могут быть и генерализованными. Обычно очаги депигментации чередуются с гиперпигментированными участками в паху, под мышками, в области голеностопных и коленных суставов. Волосы часто редкие, тонкие, ломкие и тусклые, выпадающие. У темноволосых детей депигментация может обусловить неравномерную рыжую или серую окраску волос. При хроническом течении болезни волосы становятся жесткими. Часто отмечается блефарит.
Постоянно находят увеличенную, плотную, безболезненную печень (следствие жировой инфильтрации), реже – спленомегалию. К постоянным жалобам относятся анорексия, рвота, поносы. Живот увеличен в объеме за счет вздувшихся петель кишечника и полостных отеков. Стул обильный, непереваренный.
Отеки появляются обычно рано, они могут маскировать отсутствие прибавки массы, так как часто локализуются во внутренних органах и только позднее появляются на лице и конечностях.
На ранних стадиях болезни сердце может быть небольших размеров, но затем оно увеличивается. Отмечаются нарушения функции центральной нервной системы (возбудимость или апатия). В тяжелых случаях развивается ступор, кома и смерть.
Клинико-лабораторная диагностика. Анемия при квашиоркоре достигает выраженных степеней (Hb 40-90 г/л), чаще нормоцитарная (при сочетании с дефицитом витамина В12 – макроцитарная). Продолжительность жизни эритроцитов сокращена вдвое. Число ретикулоцитов не увеличено, несмотря на анемию.
Белково-дефицитный характер устанавливается на основании снижении сывороточного белка (менее 60 г/л) за счет альбуминов (35-40%). Уровень глюкозы в крови снижен, но проба на толерантность к глюкозе имеет диабетический тип. Кетонурия появляется обычно в ранних стадиях истощения, а позднее исчезает. Экскреция с мочой оксипролина по отношению к креатинину снижена.
Уровень незаменимых аминокислот по отношению к заменимым в плазме также снижен. Может отмечаться аминоацидурия.
Часто наблюдается дефицит калия и магния. Содержание сывороточного холестерина снижено (но быстро нормализуется через несколько дней лечения). Снижается активность в сыворотке амилазы, эстеразы, холинэстеразы, трансаминазы, липазы и щелочной фосфатазы, ферментов поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз белковой недостаточности проводится с хроническими инфекциями, заболеваниями со значительной потерей белка с мочой и калом и с нарушениями синтеза белка. Белково-дефицитная анемия дифференцируется с другими дефицитными анемиями.
Лечение включает немедленную коррекцию таких остро протекающих состояний, как тяжело протекающая диарея, почечная недостаточность и шок, а также обязательное возмещение недостающих в рационе питательных веществ.
Постепенное увеличение содержания белка в диете и ее энергетической ценности проводится только после начала коррекции остальных ингредиентов. Слишком рано или быстро введенная высокобелковая высококалорийная диета может обусловить увеличение печени, размеров живота и замедление улучшения состояния ребенка.
С момента начала лечения необходимо также вводить витамины и минеральные вещества, особенно ретинол (витамин А), препараты никотиновой кислоты, калий, магний.
Лечение собственно анемии заключается в назначении правильного питания, режима с достаточным использованием свежего воздуха, терапии препаратами железа, витаминами группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолиевая кислота) и С (аскорбиновая кислота).
После начала лечения масса тела у ребенка может продолжать уменьшаться еще в течение нескольких недель, что объясняется исчезновением явных и скрытых отеков. После нормализации активности ферментов сыворотки крови и кишечника улучшается абсорбция жиров и белков.
Хотя рост и увеличение массы на фоне лечения ускоряются, они никогда не достигают показателей нормально питающихся детей. Выраженность остаточных явлений у ребенка тем больше, чем в более раннем возрасте развилась у него недостаточность питания. Сниженная способность к восприятию и абстрактному мышлению сохраняются особенно долго.
Прогноз при кваршиоркоре определяется своевременностью начатого лечения (поздняя госпитализация сопровождается летальностью 3,9%, нелеченное заболевание кончается смертью в 30% случаев).
Профилактика белковой недостаточности у ребенка заключается в обеспечении адекватного поступления биологически ценного белка. Квашиоркор не только тяжело протекающее, с угрозой летального исхода, заболевание – оно часто сопровождается выраженными остаточными явлениями у выздоравливающих детей и может влиять на здоровье их потомков. Это требует обязательных соответствующих консультаций по питанию и распределению продуктов питания в эндемичных районах.
ВИТАМИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
По статистическим данным, по распространенности в человеческой популяции дефицитные анемии имеют наибольшее значение. Эти состояния связаны с недостаточным поступлением в организм или с нарушенным всасыванием веществ, необходимых для построения молекулы Hb. Среди причин дефицитных анемий немаловажную роль играет дефицит того или иного витамина, необходимого для гемопоэза или нормального метаболизма эритроцитов.
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Витамин В12-дефицитная анемия– анемия, вызванная дефицитом витамина В12 (цианокобаламина), характеризующаяся нарушением созревания эритрокариоцитов в костном мозге и развитием мегалобластического типа кроветворения с появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, снижением количества эритроцитов и (в меньшей степени) Hb гиперхромия эритроцитов), тромбоцитопенией, лейкопенией (нейтропенией), атрофическими изменениями слизистой оболочки ЖКТ и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза. Шифр D 51 (МКБ-10).
Впервые описана Аддисоном в 1849 г. как пернициозная (злокачественная) анемия, в 1872 г. Бирнер назвал заболевание «прогрессирующей пернициозной анемией». В начале ХХ века анемия Аддисона-Бирнера была одним из наиболее частых заболеваний крови, не поддающимся никакой терапии, пока не было показано, что сырая печень является эффективным средством лечения, а в 1930 г. Кастл не предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который объединяется с «внутренним фактором» с образованием гемопоэтического вещества, откладываемым именно в печени. В 1948 г. был выделен цианокобаламин (витамин В12), который и оказался «внешним фактором» Кастла.
Витамин В12 содержится только в продуктах животного происхождения (мясо, яйца, рыба), особенно им богаты печень (1 г содержит около 0,1 мкг), почки, мышцы. В 100 мл женского молока содержится 0,1 мкг витамина В12. Средняя суточная потребность в грудном возрасте составляет 0,1 мкг в сутки, в более старшем возрасте – 1-5 мкг в сутки.
Принятый с пищей, витамин В12 («внешний фактор» Кастла) освобождается в желудке под действием протеолитических ферментов из связи с белками пищи и соединяется с «внутренним фактором» Кастла – гликопротеином, вырабатываемым париетальными клетками тела и фундальной части желудка. Комплексвитамин В12 + гликопротеин взаимодействует с рецепторами микроворсинок слизистой оболочки дистальной части подвздошной кишки, где активно всасывается. В плазме крови витамин В12 связывается с транспортными белками (транскобаламинами) и доставляется в депо (печень), откуда используется по мере надобности.
Запасы витамина В12 в организме настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита цианокобаламина при нарушении его всасывания.
Этиология витамин В12-дефицитной анемии.Причинами дефицита витамина В12 в организме могут быть либо недостаточное поступление с пищей, либо недостаточное всасывание. Редкой причиной дефицита витамина может быть недостаточность транспортных белков (транскобаламинов).
Экзогенный дефицит витамина В12 развивается при кормлении грудных детей молочным порошком или козьим молоком, при наличии у кормящей матери дефицита В12 (начальной стадии пернициозной анемии), при строгой вегетарианской диете или тропической спру. В таких случаях содержание витамина В12 в грудном молоке резко снижается. Дети не отстают в массе тела, но они бледны, апатичны, отстают в развитии, кожа в подмышечных впадинах, в паху, на ладонях и тыльных поверхностях пальцев пигментирована, наблюдаются характерные непроизвольные движения, а в возрасте от 4 до 12 месяцев развивается мегалобластная анемия.
По окончании периода младенчества чисто алиментарный дефицит В12 встречается только у таких строгих вегетарианцев, как веганы на Западе, и среди некоторых индуистских сект в Индии. Описан случай комбинированной дегенерации спинного мозга у 15-летнего мальчика по этой причине.
Недостаточное всасывание витамина В12 может быть следствием недостаточной секреции «внутреннего фактора», поражения тонкой кишки или конкурентного поглощения большого количества витамина в кишечнике.
Врожденный недостаток «внутреннего фактора» (наследственная пернициозная анемия) аутосомно-рецессивного характера встречается очень редко. Мегалобластическая анемия и неврологические расстройства появляются в конце 1-го или на 2-м году жизни. Антитела к «внутреннему фактору» не обнаружены.
Ювенильная (аутоиммунная пернициозная) анемия встречается также редко, в основном у детей старшего возраста. Характерны атрофия фундальных желез (место синтеза «внутреннего фактора») и ахлоргидрия. Причиной атрофии являются аутоантитела к «внутреннему фактору». Часто сочетается с эндокринопатией (микседемой, гипопаратиреозом, болезнью Аддисона).
Приобретенный дефицит «внутреннего фактора» связан с частичной или тотальной резекцией желудка по поводу травмы, язвенной болезни или опухолевого процесса.
Особую форму нарушения всасывания витамина В12 представляет анемия Имерслунд-Грэсбека (семейная мегалобластическая анемия), в основе которой лежит избирательная мальабсорбция цианокобаламина в тонкой кишке, сочетающаяся с поражением почечных канальцев (характерна протеинурия) и кожи.
Приобретенное нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике наблюдается после обширной резекции тонкой кишки, при множественных дивертикулах и стриктурах, при регионарном илеите (болезни Крона), туберкулезе кишечника, целиакии, спру, злокачественных опухолях тонкой кишки, тяжелом хроническом панкреатите, длительных кишечных инфекциях. В отличие от пернициозной анемии здесь нарушается всасывание не только витамина В12, но и фолиевой кислоты.
Примером конкурентного использования витамина В12 является дифиллоботриоз (заражение широким лентецом), когда паразит конкурирует с хозяином из-за витамина. При синдроме «слепой кишки» в отдельных участках кишечника, вследствие оперативного вмешательства и хирургических анастомозов, обильно развивается кишечная флора, поглощающая витамин.
Дефицит транскобаламина II аутосомно-рецессивного характера встречается редко и является потенциально фатальным, если не начать рано вводить большие дозы витамина В12. При этом заболевании цианокобаламин после абсорбции его из кишечника не может транспортироваться к органам и тканям из-за дефицита транспортного белка (транскобаламина II). Клинические симптомы появляются на 3-5 неделе жизни в виде рвоты, диареи, прогрессирующей панцитопении и мегалобластических изменений в костном мозге.
Патогенез витамин В12-дефицитной анемии. Витамин В12 является коферментом ферментативных систем, обеспечивающих синтез пиримидиновых и пуриновых оснований, и тем самым участвует в синтезе ДНК и РНК.
Дефицит витамина В12 приводит к возникновению метаболического блока на уровне 5-метилентетрагидрофолиевой кислоты, вследствие чего нарушается достаточный синтез нуклеиновых кислот и замедляются процессы нормальной пролиферации гемоцитов. При этом страдает не только эритроцитопоэз, но и лейкоцитопоэз, и тромбоцитопоэз. В результате, как показывают эритрокинетические исследования костного мозга, развивается неэффективный гемоцитопоэз. Клетки увеличиваются в размерах и несколько напоминают клетки эмбриона (следствие нарушения синтеза ДНК, замедления нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток). Большинство гигантских метамиелоцитов вступают в период синтеза ДНК, но вследствие анормального его течения многие клетки гибнут, не выйдя за пределы костного мозга.
Патогенез неврологических нарушений при витамин В12-дефицитной анемии связан с накоплением продуктов обмена жирных кислот (пропионовой и метилмалоновой кислот), токсичных для нервных клеток.
В клинической картине витамин В12-дефицитной анемии определяются симптомы поражения кроветворной системы, пищеварительного тракта и нервной системы.
Недостаточность витамина В12 развивается постепенно. Согласно H.Husser, различают скрытую, явную и анемическую формы недостаточности витамина В12:
| Показатель | Скрытая форма | Явная форма | Анемическая форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Концентрация витамина В12 в сыворотке крови | 6. Регистрируется гипербилирубинемия за счет прямой фракции (28-47 мкмоль/л), она связана в первую очередь с внутрикостномозговым распадом эритроцитов, но и продолжительность жизни периферических также укорочена. Содержание сывороточного железа обычно нормально или даже повышено (26,9-46,4 мкмоль/л)до начала лечения, а в период лечения, на фоне быстрой утилизации, снижается (но без снижения запасов железа в организме). Из других изменений, характерных для дефицита витамина В12, следует указать на повышение экскреции метилмалоновой кислоты с мочой, уменьшение содержания гаптоглобина, увеличение активности сывороточных и эритроцитарных ферментов (снижается на фоне лечения). Тест Шиллинга для выявления мальабсорбции витамина В12 у детей не применяется, поскольку он связан с введением в организм радиоактивного препарата (витамина В12, меченого радиоактивным кобальтом). Из специальных методов исследования применяют пункцию костного мозга. В миелограмме обнаруживается повышенное содержание миелокариоцитов с преобладанием элементов эритроидного ростка, гиперплазия эритроидного ростка характеризуется изменением соотношения лейкоцитарного и эритроцитарного ростков до 1:1 – 1:2 (в норме 3:1 – 4:1). Определяется мегалобластный тип кроветворения с большим количеством мегалобластов – клеток больших размеров, для которых характерно наличие молодого ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина и относительно зрелой гемоглобинизированной цитоплазмой. Это свидетельствует о несоответствии между незрелым ядром и достаточно зрелой насыщенной Hb цитоплазмой (ядерно-цитоплазматическая диссоциация), когда происходит ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при отставании развития ядра. Число митозов повышено, они часто бывают патологическими. По внешнему виду красные ростковые клетки, мегалобласты, отличаются от нормальных, прежде всего морфологией ядра и расположением хроматина. Мегалобласты большие, с нежной хроматиновой сетью ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, когда ядро нормальной клетки имеет более грубый глыбчатый хроматин. Промежутки между глыбами хроматина в нормоците представляют собой вытянутые дорожки или многоугольники, в мегалобласте эти промежутки меньше, они округлые и окрашенные, хотя и менее интенсивно, нежели хроматиновая сеть. Ядро нормоцита напоминает растрескавшуюся землю, тогда как ядро мегалобласта напоминает такую же землю, но испещренную каплями небольшого дождя. Наряду с мегалобластами определяются гигантские формы предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментарность нейтрофилов. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, однако в тяжелых случаях оно уменьшается, в ядрах мекариоцитов видны изменения, напоминающие таковые в мегалобластах. Нарушается процесс образования и отшнуровки тромбоцитов. Мегалобластические изменения в костном мозге коррелируют со степенью тяжести анемии. У менее анемичных детей гиперцеллюлярность костного мозга и увеличение эритроидных клеток менее выражены или отсутствуют. В основе всех перечисленных цитоморфологических изменений костного мозга лежит недостаточность гемопоэтического фактора – витамина В12, под влиянием специфической терапии цианокобаламином они быстро исчезают. Дифференциальная диагностика витамин В12-дефицитной анемии проводится с другими анемиями, при которых также снижается содержание лейкоцитов и тромбоцитов и сеть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, спленомегалия). Аутоиммунная панцитопения в сочетании с гемолизом чаще дает геморрагический синдром и ретикулоцитоз, в миелограмме чаще обнаруживаются нормальные эритрокариоциты (появление единичных мегалобластов связано с относительным дефицитом фолиевой кислоты на фоне резкого увеличения эритропоэза). Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия) характеризуется внутрисосудистым гемолизом с появлением черной мочи, гемосидеринурии, с повышением содержания свободного Hb в плазме, гипохромной анемией, чего не наблюдается при мегалобластных анемиях. Дефицит витамина В12 приходится дифференцировать с дефицитом фолиевой кислоты. Последний в высокоразвитых странах встречается реже, чем дефицит цианокобаламина, у детей бывает при голодании. При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, ахлогидрии и атрофии слизистой оболочки желудка. Диагностике помогают исследования содержания фолиевой кислоты и витамина В12 в сыворотке. Дифференциация с острым лейкозом, эритромиелозом проводится при выявлении в миелограмме мегалобластов. Кроме описанных причин мегалобластных анемий у детей очень редко бывают наследственные заболевания, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований (наследственное нарушение активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, оротовая ацидурия, синдромы Леш-Найана и Роджерса). Все эти формы выявляются в раннем детстве, сопровождаются нарушением роста, умственного развития, иногда мочекислым диатезом, глухотой и сахарным диабетом. Они не поддаются лечению ни цианокобаламином, ни фолиевой кислотой. При оротовой ацидурии в моче выявляются своеобразные кристаллы оротовой кислоты. Лечение витамин В12-дефицитной анемииначинается с устранения причины – назначается адекватное питание с высоким содержанием витамина В12, исключаются из пищи продукты, вызывающие диарею при целиакии, проводится антибиотикотерапия и эубиотическое лечение при дивертикулах и желудочно-кишечных заболеваниях, проводится дегельминтизация (в случае инвазии широким лентецом применяется фенасал 2 г на ночь и повторно утром, запивая водой) Основное патогенетическое лечение – парентеральное введение препаратов витамина В12. Болезнь, называемая ранее пернициозной (злокачественной) анемией, теперь вылечивается за несколько дней. Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза, когда он вводится коротким курсом при любой анемии, заболевание остается не уточненным и противорецидивное лечение не проводится. Цианокобаламин (амп. 0,003%, 0,01%, 0,02% и 0,05% раствора по 1,0 мл с содержанием 30 мкг, 100 мкг, 200 мкг и 500 мкг соответственно) вводят внутримышечно в суточной дозе 5 мкг/кг массы грудным детям, 100-200 мкг – детям старше 1 года и 200-400 мкг – в юношеском возрасте. Сначала препарат вводят ежедневно в течение 5-7 дней до появления ретикулоцитарного криза (к концу 1-й недели лечения отмечается большой выброс ретикулоцитов в периферическую кровь), а затем – через день, до получения гематологической ремиссии. Общая продолжительность курс лечения составляет 3-4 недели. Уже через 6 часов после введения цианокобаламина начинается трансформация мегалобластического типа кроветворения в нормобластический, а нормализация наступает через 3-4 дня. Это выражается в массовом митозе и дифференцировке мегалобластов в эритробласты, исчезновении гиперсегметации нейтрофилов, нормализации тромбоцитообразования. Критериями гематологической ремиссии считаются: появление ретикулоцитарной реакции; нормализация костномозгового кроветворения; нормализация картины периферической крови; нормальный уровень витамина В12 в сыворотке крови. Помимо цианокобаламина может использоваться другой препарат витамина В12 – оксикобаламин (амп. 0,01%, 0,05% и 0,1% по 1,0 мл с содержанием 100, 500 и 1000 мкг соответственно), значительно дольше задерживающийся в организме (из 1 мг цианокобаламина в организме остается 50-80 мг, из 1 мг оксикобаламина – 250-330 мкг). Препарат вводится внутримышечно через день по 1 мг в сутки в течение 4 недель. После курса лечения необходим курс закрепляющей терапии: в течение 2 месяцев цианокобаламин вводят еженедельно по 400-500 мкг, оксикобаламин можно вводить реже — в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю. Если причина витамин В12-дефицитной анемии устранена, то необходимости в дальнейшем лечении нет. В других ситуациях рекомендуется постоянная поддерживающая: цианокобаламин по 400-500 мкг 2 раза в месяц или оксикобаламин по 500 мкг 1 раз в месяц. Имеются также рекомендации по поддерживающей терапии пернициозной анемии цианокобаламином в дозе 1000 мкг вначале 1 раз в 3 месяца, а затем – 1 раз в 6 месяцев. Прерывание лечения неизбежно приводит к рецидиву, который развивается через 10-18 месяцев. Ранними признаками рецидива является гиперсегментация нейтрофилов, снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови и повышение экскреции с мочой метилмалоновой кислоты. Большие терапевтический дозы витамина В12 используются при лечении фуникулярного миелоза (1000 мкг ежедневно) и при дефиците транскобаламина II (1000 мкг 2-3 раза в неделю). Лечение сырой печенью в настоящее время не применяется, поскольку есть более эффективные препараты витамина В12, а сырая печень может стать причиной пищевых токсикоинфекций или глистных инвазий. Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана. Более того, лечение только одной фолиевой кислотой без витамина В12 может ухудшить состояние больного, усилить неврологическую симптоматику. Лечения препаратами железа также не требуется, если нет дефицита железа (такое сочетание встречается сравнительно редко). ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Фолиевая кислота (ФК) является важным фактором нормального процесса кроветворения. При ее дефиците нарушается эритро-, гранулоцито- и тромбоцитопоэз. Анемии, обусловленные дефицитом ФК, независимо от причин сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда психическими расстройствами. Шифр D 52 (МКБ-10). В организм ребенка фолиевая кислота поступает с пищей (особенно много фолатов содержится в печени, дрожжах, шпинате, мясе) и частично синтезируется в ЖКТ. Суточная потребность для взрослых – 50 мкг, для детей и беременных – в 2-3 раза выше: для детей до 6 месяцев жизни 40 мкг, 7-12 месяцев 60 мкг, 1-3 лет 100 мкг, 4-17 лет 400 мкг, для беременных и кормящих матерей 600 мкг. Женское молоко содержит в 1 литре около 25 мкг ФК, что достаточно для нормального развития ребенка. Однако содержание ФК уменьшено, если у матери имеется дефицит фолатов. Нагревание молока приводит к уменьшению количества ФК на 40%, а повторная пастеризация – на 80%. Козье молоко содержит ФК в 6 раз меньше, чем коровье. Содержание фолатов в пищевых продуктах (мг/100 г сырой массы)
Содержание фолатов в молочных продуктах (мкг/л)
В отличие от витамина В12, запасы которого могут истощиться при нарушении его поступления в организм лишь за несколько лет, запасы ФК малы и дефицит ее развивается всего лишь за 4 месяца. Причины дефицита фолиевой кислоты различны. Нерациональное питание: вскармливание козьим молоком, неправильная термическая обработка пищи, назначение специфических диет при болезни «кленового сиропа» или фенилкетонурии без коррекции ФК. Алиментарная недостаточность ФК часто встречается в Азии, Африке, Южной Америке. Алиментарная мегалобластическая анемия у доношенных развивается на 2-3 году жизни (редко – во втором полугодии первого года жизни), чаще наблюдается у детей с повторными инфекциями респираторного, желудочно-кишечного или мочевого тракта. Нарушение абсорбции в результате наследственной или приобретенной патологии ЖКТ (дивертикулы тонкой кишки, резекция тощей кишки, гастрэктомия, целиакия, спру, идиопатическая стеаторея), а также вследствие длительного приема противосудорожных и контрацептивных препаратов и барбитуратов. Наследственная абсорбция ФК встречается очень редко (предполагается нарушение транспорта ФК на молекулярном уровне). Парентеральное введение ФК приводит к быстрому гематологическому улучшению. Приобретенные нарушения абсорбции фолатов встречаются часто. При целиакии и диарее уменьшается синтез ФК бактериями вследствие антибиотикотерапии и увеличения скорости пассажа пищевых масс через кишечник. При множественных дивертикулах тонкой кишки дефициту ФК способствует утилизация фолатов большим количеством бактерий, конкурирующих с хозяином за витамин. При обширной резекции тощей кишки дефицит ФК является следствием уменьшения зоны абсорбции. Повышенная потребность в ФК при сепсисе, распространенных заболеваниях кожи, пневмонии и других инфекциях, диффузном токсическом зобе, злокачественных опухолях, гемолитических анемиях. Дефицит ФК может возникнуть у беременных («мегалобластическая анемия беременных»), что влияет на внутриутробный рост и постнатальное развитие ребенка. Частота мегалобластической анемии беременных вследствие дефицита ФК колеблется от 0,5% (в странах Запада) до 50% (в Индии). Помимо «физиологического» дефицита ФК у беременных в последнем триместре, недостатку витамина также способствуют многоплодная беременность, неадекватное питание и инфекции мочевыводящих путей. Концентрация фолатов в сыворотке крови и эритроцитах новорожденных в 2-3 раза выше, чем у взрослых, однако в течение первых недель жизни она снижается до уровня, свойственного старшим детям и взрослым. Потребность в фолатах у новорожденных в 10 раз больше, чем у взрослых, а потери в первые дни жизни наиболее велики. Поэтому покрыть потребность в ФК за счет диеты, особенно при искусственном вскармливании без коррекции ФК или при кормлении кипяченым молоком не удается. Особенно легко дефицит ФК возникает у недоношенных в возрасте 6-10 недель, небольшое депо витамина у которых быстро истощается вследствие интенсивного постнатального роста, особенностей питания и частых интеркуррентных инфекций. Дефицит ФК при гемолитических анемиях связан с повышенной утилизацией фолатов молодыми клетками эритроидного ростка. Особенно низкие уровни ФК (до 3 нг/мл) наблюдаются при серповидно-клеточной анемии, большой талассемии, АГА с тепловыми антителами. Нарушения метаболизма фолиевой кислоты: наследственные (дефицит ферментов, участвующих в метаболизме ФК) и приобретенные (связаны с пониженной утилизацией ФК при дефиците витамина В12, острых и хронических заболеваниях печени, применении антагонистов ФК – триамтерена, триметоприма, метотрексата, многолетнем применении фенобарбитала). Увеличение экскреции ФК (при хроническом диализе по поводу ХПН, дефиците витамина В12, заболеваниях печени и сердца). Патогенез фолиеводефицитной анемии. Коферментные формы фолиевой кислоты участвуют в биосинтезе пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, поэтому дефицит ФК приводит к мегалобластной анемии с морфологическими изменениями в периферической крови и костном мозге, аналогичными таковым при дефиците витамина В12. Клиническая симптоматика фолиеводефицитной анемии схожа с таковой при дефиците витамина В12. Согласно H.Husser, различают скрытую, явную и анемическую формы недостаточности ФК:
к приказу Минздрава России Утверждена приказом Минздрава России от ________________ № _______ диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) Дата начала диспансеризации_____ ____ 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________ 2. Пол: муж. — 1, жен. – 2 , 3. Дата рождения: число ___ месяц _______ год ______Полных лет _________ 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации_____________________район___________________ город ______________ населенный пункт _________________улица __________________ дом ____кв.______ 5. Код категории льготы __________ 6. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да — 1; нет – 2 7. Социальная группа: 1 – работающее население; 2 – неработающее население; 3 – обучающиеся в образовательных организациях по очной форме 8. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: да — 1; нет — 2 9. Проведение первого этапа диспансеризации: Осмотры, консультации, исследования первого этапа диспансеризации Примечание [отказ; исслед., проведено Антропометрия (рост, вес, окружность талии, расчет индекса массы тела) Измерение артериального давления Определение уровня общего холестерина крови Определение уровня глюкозы крови Определение суммарного сердечно-сосудистого риска Электрокардиограмма в покое (при первом обследовании, далее муж. старше 35 лет, жен. старше 45 лет) Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка из шейки матки (женщины в возрасте 21-69 лет) Цитологическое исследование мазка из шейки матки (женщины в возрасте 21-69 лет) Маммография (женщины в возрасте 39-75 лет) Клинический анализ крови развернутый (1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет) Анализ крови биохимический общетерапевтический (1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет) Исследование кала на скрытую кровь (в возрасте 48-75 лет) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза (1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет) Ультразвуковое исследование брюшной аорты (мужчины в возрасте 69-75 лет) Измерение внутриглазного давления (в возрасте старше 39 лет) Прием врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача) 10. Проведение второго этапа диспансеризации Осмотры, консультации, исследования первого этапа диспансеризации* Примечание (зачтено исследование, проведенное направле-ние на исследо-вание Дуплексное сканирование брахицефальных артерий Осмотр (консультация) врача-невролога Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога врача-хирурга или врача-проктолога Определение липидного спектра крови Осмотр (консультация врача-акушера-гинеколога Определение гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе) Осмотр (консультация) врача-отоларинголога Определение уровня простат-специфического антигена в крови Осмотр (консультация) врача-офтальмолога Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное Углубленное профилактическое консультирование групповое (школа пациента) Прием (осмотр) врача-терапевта, врача общей практики (семейного) *Примечание: исследования, консультации проводятся по показаниям (см. приложение 2) 11. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации Дата выявления заболевания/постановки на наблюдение В т.ч. заболевание выявлено впервые Взятия под диспансерное наблюдение Выявлено подозрение на заболевание Некоторые инфекционные и паразитарные болезни в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала почки (кроме почечной лоханки) Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в том числе: сахарный диабет в том числе: преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы Болезни глаза и его придаточного аппарата слепота и пониженное зрение (не поддающееся очковой коррекции) Болезни системы кровообращения в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ишемическая болезнь сердца в том числе: стенокардия (грудная жаба) в том числе нестабильная стенокардия хроническая ишемическая болезнь сердца перенесенный в прошлом инфаркт миокарда в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга другие цереброваскулярные болезни последствия цереброваскулярных болезней (последствия инсульта) бронхит хронический и неуточненный, эмфизема другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь Болезни органов пищеварения в том числе: язва желудка, двенадцатиперстной кишки неинфекционный энтерит и колит Болезни мочеполовой системы в том числе: болезни предстательной железы доброкачественная дисплазия молочной железы воспалительные болезни женских тазовых органов 12. Выявленные при проведении диспансеризации факторы риска (наименования факторов риска см. приложение 2) Выявлен фактор риска (+/-), дата выявления 13. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE : высокий очень высокий 14. Группа состояния здоровья 1 группа; 2 группа; 3а группа; 3б группа 15. Назначено лечение : да — 1; нет — 2 16. Дано направление на дополнительное исследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) : да — 1; нет — 2 17. Дано направление для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи : да — 1; нет — 2 18. Рекомендовано санаторно-курортное лечение : да — 1; нет — 2 19. ФИО и подпись врача, ответственного за проведение диспансеризации _____________________________________________________________________ 20. Дата окончания проведения диспансеризации ______________________________ к приказу Минздрава России Красным отмечены дополнения На зеленом фоне – то что, возможно, потребует уточнения после подписания приказов. заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)» 1. Учетная форма № 131/у « Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)» (далее – Карта) заполняется на каждого пациента, обратившегося в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях для прохождения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (далее – Диспансеризация) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. № 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный № 27930) и в проведении профилактического медицинского осмотра в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26511). 2. На каждого пациента заполняется одна Карта, независимо от того, одним или несколькими врачами проводится Диспансеризация. 3. Все записи о состоянии здоровья пациента(ки) производятся в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» — учетная форма № 025/у, утвержденной приказом Минздрава России от № (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации февраля 2015 г., регистрационный № ) (далее – Медкарта): жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы: основного, фонового, конкурирующего и сопутствующих заболеваний, травм, отравлений с кодами их по МКБ-10, группа здоровья, назначенное лечение, обследование, установление диспансерного наблюдения, а также результаты обследования и динамического наблюдения. 4. Сведения о проведении Диспансеризации, необходимые для составления государственной статистической отчетности вносятся также в «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» — учетная форма № 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава России от № (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации февраля 2015 г., регистрационный № ) (далее – Талон). 5. В пункт 5 Карты вносятся коды категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг 1 : «2» — участники Великой Отечественной войны; «3» — ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» 2 ; «4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; «5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; «6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; «7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда; В пункте 6 регистрируется принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации 3 В пункте 7 регистрируется принадлежность к социальной группе (работающее население; неработающее население; обучающиеся в образовательных организациях в очной форме) В пункте 8 регистрируется проведение Диспансеризации или профилактического медицинского осмотра в ходе выездной работы В пункте 9 Карты отмечают даты проведения осмотров и обследований по первому этапу Диспансеризации согласно возрастному графику, а также выявление отклонений по результатам каждого вида обследования и осмотра. В графе «Примечания» пункта 6 отмечается дата исследования зачтенного из ранее проведенных или отказ от исследования, что дает возможность экспертной оценки полноты проведения 1 этапа Диспансеризации. 9. В пункте 10 Карты отмечают даты проведения осмотров и обследований по второму этапу Диспансеризации согласно выявленных на первом этапе показаний, а также выявление отклонений по результатам каждого вида обследования и осмотра. Показания к проведению методов второго этапа Диспансеризации: 9.1. Д уплексное сканирование брахицефальных артерий : — по результатам анкетирования наличие указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, или — для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение; — по результатам анкетирования выявление жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или — для граждан в возрасте старше 50 лет при отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта); 9.3. Осмотр (консультация) врача-невролога: по результатам анкетирования в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения у граждан, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также в случаях первичного выявления нарушений двигательной функции, когнитивных нарушений и подозрения на депрессию у лиц 75 лет и старше; 9.4. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога: для мужчин в возрасте от 42 до 69 лет при впервые выявленных по результатам анкетирования признаках патологии мочеполовой системы или при отягощенной наследственности по раку предстательной железы, а также для пациентов с выявленным подозрением на рак предстательной железы по результатам ультразвукового исследования); 9.5. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога для граждан при положительном анализе кала на скрытую кровь, при отягощенной наследственности по семейному полипозу, колоректальному раку, при выявленных других показаниях по результатам анкетирования, по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов злокачественного новообразования колоректальной области; 9.6. Колоноскопия или ректороманоскопия : при подозрение на онкологическое заболевание по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога; 9.7. Определение липидного спектра крови (уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов): для граждан с выявленным повышением уровня общего холестерина в крови); 9.8. Спирометрия : для лиц с выявленным подозрением на хроническое бронхо-легочное заболевание по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача терапевта; 9.9. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога: для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии, и/или по результатам УЗИ матки и яичников; 9.10 . Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе : для граждан с выявленным повышением уровня глюкозы в крови; 9.11. О смотр (консультация) врача-оториноларинголога : для граждан в возрасте 75 лет и старше при наличии показаний по результатам анкетирования или осмотра врача-терапевта; 9.12. Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена: по назначению врача-хирурга или врача-уролога мужчинам с выявленным подозрением на рак простаты по результатам опроса, осмотра, пальцевого исследования простаты и/или УЗИ простаты; 9.13. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога : для граждан в возрасте 39 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление и для граждан в возрасте 75 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам опроса (анкетирования); 9.14. Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента): для граждан с выявленными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний, а также имеющих заболевания или высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск. 9.15. Прием (осмотр) врача-терапевта , включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения и группы физической активности (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в программу диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение. В графе «Примечания» пункта 10 отмечается дата исследования зачтенного из ранее проведенных или отказ от исследования, что дает возможность экспертной оценки полноты проведения 1 этапа Диспансеризации. 10. В пункте 11 в строках с наименованием классов и отдельных болезней отмечают даты: в графе 4 — выявления (подтверждения) при проведении Диспансеризации заболеваний, в графе 5 – выявления заболевания, в том числе установленного впервые в жизни по результатам диспансеризации. Источником информации служит пункт 20 «Лист уточненных диагнозов» Медкарты. В графе 6 пункта 11 регистрируется взятие на диспансерное наблюдение по поводу выявленного заболевания (в т.ч. и установленного впервые). В графе 7 пункта 11 регистрируется подозрение на заболевания, перечень которых дан в графе 1. 11. В пункте 12 регистрируются факторы риска хронических неинфекционных заболеваний. В соответствующей графе, под указанием кода фактора риска по МКБ-10 отмечается дата выявления следующих факторов риска. В таблице даны наименования факторов риска по каждому коду как в соответствии с МКБ-10, класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения», так и согласно приказа Минздрава РФ № 1006н: Наименование факторов риска, согласно МКБ-10, класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения» Наименование факторов риска, согласно приказа Минздрава РФ № 1006н Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии источник |