Анемией обозначается состояние, характеризующееся снижением содержания в крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов.
Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания. Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной, что требует от врачей различных специальностей квалифицированного умения и навыков познавания причины анемии.
На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в конкретном случае. Фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов представляет собой лишь отдельный анемический синдром (железодефицитной анемии, гемолитической анемии и т.д.).
На следующем этапе диагностического поиска, после определения патогенетического варианта анемии, задачей врача является диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного.
На основании преобладающего механизма (не причины!) формирования анемии можно условно выделить несколько патогенетических вариантов: железодефицитные; сидероахрестические (железонасыщенные); железоперераспределительные; В 12 -дефицитные и фолиеводефицитные; гемолитические; анемии при костномозговой недостаточности; анемии при уменьшении объема циркулирующей крови; анемии по смешанным механизмам развития.
Распознавание патогенетического варианта базируется на данных лабораторного исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от правильной трактовки полученных данных.
В большинстве случаев определение патогенетического варианта анемии возможно на основании комплекса рутинных лабораторных исследований, которые следует считать обязательными для проведения дифференциального диагноза при анемии. К таким исследованиям относятся следующие: количество эритроцитов; цветовой показатель или среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН); количество ретикулоцитов; количество лейкоцитов с подсчетом формулы крови; количество тромбоцитов; содержание железа в сыворотке; общая железосвязывающая способность сыворотки; исследование костного мозга с помощью пункции.
Наряду с указанными исследованиями, доступными практически любому медицинскому учреждению, в ряде случаев для уточнения как патогенетического варианта анемии, так и причины ее возникновения необходимо проведение дополнительных исследований, в том числе определяют: содержание гаптоглобина в сыворотке; содержание ферритина в сыворотке; количество сидеробластов в костном мозге; запасы железа с помощью десфералового теста; электрофорезтические параметры гемоглобина; осмотическую резистентность эритроцитов; антиэритроцитарные антитела (прямая проба Кумбса); активность ферментов в эритроцитах; картину костного мозга при трепанобиопсии.
Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гема.
Основными критериями ЖДА являются следующие: низкий цветовой показатель; гипохромия эритроцитов, микроцитоз; снижение уровня сывороточного железа; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; снижение содержания ферритина в сыворотке.
Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить ЖДА, следует считать цветовой показатель, отражающий, как известно, содержание гемоглобина в эритроците. Данный показатель представляет собой расчетную величину (в норме 0,85 – 1,05). Поскольку при ЖДА нарушен главным образом синтез гемоглобина при незначительном снижении количества эритроцитов, рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже, т.е. все ЖДА являются гипохромными. В случае ошибочного подсчета числа эритроцитов, в частности занижения их количества, цветовой показатель может оказаться близким к единице, что может служить источником ошибочной трактовки имеющихся лабораторных данных, а следовательно, и патогенетического варианта анемии. Наряду с подсчетом цветового показателя в настоящее время с помощью использования в лабораторной практике современных анализаторов возможно непосредственное определение содержания гемоглобина в эритроците, обозначающегося аббревиатурой МСН и выражающегося в пикограммах (в норме 27 – 35 пг).
Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и преобладание среди них микроцитов. Морфологическая картина периферической крови, как правило, отражаемая в анализах крови, дополняет количественные данные, а в ряде случаев (например, при ошибочном подсчете эритроцитов и завышенном цветовом показателе) имеет приоритетное и решающее значение в диагностике гипохромной анемии. В связи с этим лечащий врач обязательно должен уметь анализировать не только количественные данные (содержание гемоглобина и эритроцитов), но и описание морфологической картины эритроцитов (гипохромия, микроцитоз), сопоставляя эти признаки между собой.
Наличие гипохромного характера анемии заставляет в первую очередь подозревать у больного ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемии (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!). Например, гипохромная анемия может возникать при нарушении синтеза гемоглобина в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови (см. таблицу). Различать эти состояния и тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование содержания железа в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов. Об этом должны быть осведомлены врачи, средний медицинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а также сами пациенты.
Таблица. Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий
| Основные признаки | Железодефицитные | Сидероахрестические | Железо- перераспределительные | Талассемии |
|---|---|---|---|---|
| Сывороточное железо | Снижено | Повышено | Норма или повышено | Повышено |
| Общая железосвязывающая способность сыворотки | Повышена | Снижена | Норма или снижена | Снижена |
| Содержание ферритина в крови | Снижено | Повышено | Повышено | Повышено |
| Количество ретикулоцитов | Норма | Норма или повышено | Норма или повышено | Повышено |
| Мишеневидность эритроцитов | Может быть | Может быть | Может быть | Часто выражена |
| Базофильная пунктация эритроцитов | Отсутствует | Имеется | Отсутствует | Имеется |
| Количество сидеробластов и сидероцитов | Снижено | Повышено | Повышено | Повышено |
| Непрямой билирубин | Норма | Норма | Норма | Часто повышен |
| Проба с десфералом | Отрицательная | Положительная | Положительная | Положительная |
| Признаки гипосидероза | Имеются | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Эффект от препаратов железа | Имеется | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем ЖДА является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферрина железом. Общая железосвязывающая способность сыворотки при ЖДА всегда повышена в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы (например, при воспалительных процессах).
Снижение уровня железосодержащего белка ферритина является существенным диагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью. Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий. Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.
Дополнительными методами определения запасов железа в организме могут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих гранулы железа (сидеробластов) и количество железа в моче после введения препаратов, связывающих железо (десфериоксиамин). Количество сидеробластов при ЖДА значительно снижено вплоть до полного их отсутствия, а содержание железа в моче после введения десферриоксиамина не увеличивается.
Основными наиболее частыми причинами развития ЖДА являются:
1. Хронические кровопотери различной локализации.
2. Нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза; синдром недостаточности всасывания; резекции тонкой кишки; резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки.
3. Повышенная потребность в железе: беременность, лактация; интенсивный рост в пубертатный период; В 12 -дефицитная анемия, леченная витамином В 12 .
4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).
5. Алиментарная недостаточность.
Как уже отмечалось, не все гипохромные анемии являются железодефицитными. Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются как сидероахрестические (ахрезия – неиспользование). Удельный вес их в структуре гипохромных анемий невелик. Однако верификация сидероахрестической («железонасыщенной») анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо. Критериями сидероахрестических анемий являются следующие: низкий цветовой показатель; гипохромия эритроцитов; повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке; нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке; повышенное количество сидеробластов в костном мозге.
Сидероахрестические анемии представляют собой гетерогенную группу и возникают в результате различных причин. Поэтому нозологический этап диагностического поиска при сидероахрестических анемиях должен проводиться с учетом как клинической ситуации, так и знания основных заболеваний и патологических процессов, сопровождающихся развитием сидероахрестической анемии. Известны несколько вариантов сидероахрестических анемий: наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина); связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема); связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия). Эту группу целесообразно рассматривать в группе гемолитических анемий; приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).
Среди различных патогенетических вариантов анемий определенное место занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения.
Возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначать как анемии при хронических заболеваниях (АХЗ), хотя такое обозначение условно, поскольку анемия может развиваться и при острых воспалениях, в частности при нагноительных процессах (апостематозный нефрит, абсцесс легкого и др.). При всем многообразии патогенетических механизмов анемий в данных ситуациях одним из основных при АХЗ считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина. Включение железа в эритроидные клетки костного мозга при этом снижено. Поскольку истинного дефицита железа при этих АХЗ не наблюдается, более оправданно говорить не о железодефицитных, а о железоперераспределительных анемиях. Выделение железоперераспределительных анемий в отдельный патогенетический вариант и осведомленность о нем практических врачей имеет важное значение ввиду сходства данного варианта с ЖДА и некоторыми сидероахрестическими анемиями (см. таблицу), хотя сущность и терапевтические подходы при этих анемиях различны. Критерии железоперераспределительных анемий: нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии; нормальное или умеренное сниженное содержание сывороточного железа; нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; повышение содержания ферритина в сыворотке; повышение количества сидеробластов в костном мозге; клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого).
В основе данного патогенетического варианта лежит дефицит витамина В 12 , реже фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин. Дефицит вызывает нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развитие неэффективного мегалобластического эритропоэза (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов. На основании морфологии эритроцитов эти анемии обозначаются как макроцитарные, однако данный морфологический признак не соответствует патогенетическому принципу рабочей группировки анемий. Кроме того, В 12 и фолиеводефицитные анемии составляют 95% от всех макроцитарных анемий, поэтому в клинической практике при макроцитарном характере анемии необходимо в первую очередь исключить именно данный патогенетический вариант. В 12 -дефицитная анемия является частым патогенетическим вариантом анемий у больных пожилого и старческого возраста, особенно в сочетании с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. Критерии В 12 -дефицитной анемии: высокий цветовой показатель; макроцитоз, мегалоцитоз; эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота); ретикулоцитопения; гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения (нейтропения); тромбоцитопения; повышение содержания железа в сыворотке; мегалобластическое кроветворение в костном мозге; неврологические нарушения и психические расстройства.
Высокий цветовой показатель и преобладание в мазке крови макроцитов заставляет в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты, так как подавляющее большинство (95%) всех макроцитарных анемий обусловлено их дефицитом. Одним из гематологических признаков дефицита витамина В 12 являются нарушения со стороны гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков в виде лейкопении и тромбоцитопении, которые носят умеренно выраженный характер. В целях раннего выявления В 12 -дефицитной анемии следует обращать внимание на гиперсегментацию нейтрофилов, являющуюся наиболее чувствительным гематологическим признаком дефицита витамина В 12 , выявляющимся еще до развития анемии.
На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В 12 , который часто необосновнно назначают по поводу неясных анемий или различной неврологической симптоматики. При этом гематологические признаки дефицита витамина В 12 (макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, мегалобластоз костного мозга) стираются, в связи с чем верификация данного патогенетического варианта анемии затрудняется. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное назначение витамина В 12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3 – 5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если анемия связана с дефицитом витамина В 12 , то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается значительным увеличением в периферической крови количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз). Среди макроцитарных анемий, не связанных с дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, встречаются такие редкие формы, как оротацидурия (наследственный дефект, сочетающийся с гипохромией эритроцитов, замедленным развитием, рефрактерностью к лечению витамином В 12 ), рефрактерные анемии при миелодиспластическом синдроме (нередко с наличием сидеробластов) и некоторых формах острого лейкоза (эритромиелоз).
Одним из диагностических методов распознавания дефицита витамина В 12 , связанного с нарушением всасывания (частая причина), является определение всасывания радиоактивно меченного витамина В 12 , вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без него с последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга). Кроме того, при дефиците витамина В 12 выявляется повышение экскреции метилмалоновой кислоты с мочой.
Окончательная верификация В 12 -дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В 12 , однако данный метод имеет ограниченное использование и в обычной лабораторной практике проводится редко.
Основные причины развития В 12 -дефицитной анемии, на исключение которых должен ориентироваться врач на этапе нозологической диагностики:
1. Нарушение всасывания витамина В 12 : атрофический гастрит (наиболее частая причина, особенно у пожилых); рак желудка; операции на желудке (гастрэктомия), кишечнике (резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли»); энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд).
2. Повышенная потребность в витамине В 12 : инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; дисбактериоз кишечника; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).
3. Нарушение транспорта витамина В 12 : дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте).
4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).
5. Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.
Фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) напоминают В 12 -дефицитные анемии, но встречаются значительно реже и имеют несколько иной спектр вызывающих эти анемии заболеваний.
Основные причины фолиеводефицитных анемий: алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых); энтериты с нарушением всасывания; прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты, метформин); хроническая алкогольная интоксикация; повышенная потребность в фолиевой кислоте (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность).
Основным патогенетическим механизмом развития гемолитической анемии (ГА) является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100 – 120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин.
Критерии ГА: нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии); ретикулоцитоз; наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов); увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%); повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой; повышение содержания железа в сыворотке; наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом); повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе); увеличение селезенки (при некоторых формах).
Большинство ГА являются нормохромными с цветовым показателем в пределах 0,85 – 1,1, за исключением ГА, связанной с нарушением синтеза глобина (талассемия), которая является гипохромной. Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить ГА, является повышение в крови количества ретикулоцитов, в связи с чем данный анализ следует считать обязательным при всех неясных анемиях. Фактически ретикулоцитоз встречается в двух ситуациях, при которых активируется нормальный эритропоэз, — при гемолизе и острых кровопотерях (ретикулоцитоз на фоне начатого лечения витамином В 12 или препаратами железа здесь не обсуждается). Наряду с ретикулоцитозом при интенсивном гемолизе в крови обнаруживаются ядросодержащие эритроидные клетки (эритрокариоциты), обнаруживаемые в норме только в костном мозге. Наличие или отсутствие гипербилирубинемии определяется, с одной стороны, интенсивностью гемолиза, а с другой – функциональной способностью печени связывать билирубин с глюкуроновой кислотой и экскретировать его в желчь. Поэтому нормальные показатели содержания билирубина в крови не исключают гемолиза. При некоторых ГА, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом (болезнь Маркиафава, аутоиммунные ГА), в крови увеличивается содержание свободного гемоглобина, выделяющегося с мочой в виде гемосидерина. Последний может быть обнаружен в моче с помощью бензидиновой пробы (аналогичной исследованию скрытой крови в кале) или при окраске осадка мочи на гемосидерин. Эти информативные тесты должны чаще использоваться в лабораторной практике при подозрении на внутрисосудистый гемолиз. Увеличение селезенки является непостоянным клиническим признаком ГА и зависит от характера гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый), его интенсивности, длительности анемии (наследственные или приобретенные). Кроме того, спленомегалия может быть одним из проявлений основного заболевания, на фоне которого развивается гемолиз (хронические гепатиты и циррозы печени, лимфопролиферативные заболевания, некоторые инфекции и др.).
Наследственные ГА связаны с различными генетическими дефектами, в частности с дефектом мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз), дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа, пируваткиназа и др.), нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов.
Среди приобретенных ГА наиболее распространенными являются аутоиммунные ГА (симптоматические и идиопатические). Симптоматические аутоиммунные ГА возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз и др.), системных васкулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частности вирусных, при приеме ряда медикаментов (альфаметилдопа). Если причина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то говорят об идиопатических ГА. К приобретенным ГА относятся болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические ГА (гемолиз вследствие ДВС-синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолиз при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии, ГА при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота, мышьяк и др.).
При наличии соответствующих подозрений уточнению причины ГА, т.е. нозологической диагностике, могут способствовать следующие исследования: морфологический анализ эритроцитов для выявления микросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидных эритроцитов (диагностика соответствующих форм ГА); определение активности некоторых ферментов в эритроцитах (диагностика ферментодефицитных наследственных ГА); определение гемосидерина в моче (внутрисосудистый гемолиз при болезни Маркиафава и некоторых формах аутоиммунных ГА); определение содержания гаптоглобина в сыворотке (внутрисосудистый гемолиз); выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса (аутоиммунные ГА); электрофорез гемоглобина (ГА, связанные с наличием нестабильного гемоглобина).
В основе данного патогенетического варианта анемий лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза имеется нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения) и служит ориентиром в распознавании возможного механизма развития анемии.
Критерии анемии про костномозговой недостаточности: нормохромная (реже гиперхромная) анемия; ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах); лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения различной степени выраженности; лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно-некротические поражения слизистых; геморрагический синдром; изменения картины костномозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).
Ключевой особенностью данного патогенетического варианта анемий, позволяющей его заподозрить, является нарушение со стороны других ростков костного мозга (гранулоцитопения, тромбоцитопения), что может проявляться соответствующей клинической симптоматикой в виде инфекционных осложнений (часто отмечается только лихорадка) или геморрагического синдрома (зависит от выраженности тромбоцитопении). Уместно напомнить, что при В 12 -дефицитной анемии также может наблюдаться лейко- и тромбоцитопения, однако цитопении при этом выражены умеренно и обычно не сопровождаются описанной симптоматикой.
Анемия при костномозговой недостаточности может возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах: острые и хронические лейкозы; метастазы злокачественных опухолей в костный мозг (миелокарциноз); замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствие различных причин; замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия) вследствие различных причин; изолированное угнетение продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальная красноклеточная анемия); миелодиспластический синдром (гетерогенная группа гематологических нарушений, одними из которых являются так называемые рефрактерные анемии).
Фактически с помощью исследования костного мозга (цитологическое, гистологическое) при данном патогенетическом варианте осуществляется нозологическая диагностика, хотя часто требуется уточнение формы и причины выявленных изменений.
В основе развития анемии может лежать так называемый миелодиспластический синдром (МДС), который, по современным представлениям, является результатом приобретенного дефекта стволовой клетки-предшественницы миелопоэза, что приводит к нарушению нормальной дифференцировки клеток различных ростков костного мозга (эритроидного, гранулоцитарного, тромбоцитарного). В результате этого гемопоэз (эритропоэз) оказывается неэффективным, что в конечном счете проявляется цитопениями в различных сочетаниях. Неэффективность эритропоэза позволяет трактовать анемию при МДС как следствие костномозговой недостаточности. Основным признаком, позволяющим заподозрить МДС, является бедность клетками периферической крови в сочетании с высокой клеточностью костного мозга и признаками дисплазии всех ростков кроветворения. МДС встречается почти исключительно у больных пожилого и старческого возраста, характеризуется анемией, рефрактерной к лечению препаратами железа, витамином В 12 , фолиевой кислотой, повышением в костном мозге эритроидных клеток, содержащих железо (рефрактерная анемия с сидеробластами).
Выделение в отдельную группу постгеморрагических анемий нецелесообразно, так как в нее должны быть включены и ЖДА при кровоточащем геморрое и анемии при острых кровотечениях из варикозно-расширенных вен, язвы двенадцатиперстной кишки. Между тем механизмы развития и патогенетическая терапия при указанных анемиях совершенно различны (препараты железа при ЖДА и трансфузии эритроцитов при острых кровопотерях). Основные признаки анемии при уменьшении массы эритроцитов: нормохромная анемия; ретикулоцитоз; тромбоцитоз (нередко); нейтрофильный лейкоцитоз; клинические проявления острой кровопотери (мелена, маточное кровотечение и др.); нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение АД, одышка); возможные клинические проявления основного заболевания (язвенная болезнь, цирроз печени и др.).
В клинической практике нередко встречаются анемии, в развитии которых могут иметь значение два или более патогенетических механизма.
Сочетанный патогенетический вариант может встречаться при следующих заболеваниях: гипотиреоз (нарушение синтеза эритроидных клеток вследствие пониженной потребности тканей в кислороде, дефицит железа из-за нарушения его всасывания при недостатке тиреоидных гормонов, регулирующих всасывание железа; хронические заболевания печени (гемолиз, перераспределение железа в депо, дефицит витамина В 12 ); хроническая почечная недостаточность (гемолиз вследствие механического разрушения эритроцитов на фоне ДВС-синдрома, снижение продукции эритроидных клеток из-за наличия ингибитора эритропоэза, дефицит железа при частых кровопотерях; заболевания кишечника с нарушением всасывания (дефицит железа, витамина В 12 , фолиевой кислоты); хронические воспалительные заболевания (перераспределение железа, гемолиз, угнетение эритропоэза); злокачественные опухоли (перераспределение железа, дефицит железа вследствие хронических кровопотерь, гемолиз, костномозговая недостаточность при метастазировании); алиментарная недостаточность (дефицит железа, фолиевой кислоты).
На рисунке представлена ориентировочная схема диагностического поиска при анемии.
Ориентировочная схема диагностического поиска при анемии
Анемии: ЖДА – железодефицитные; ЖПА – железоперераспределительные; СА – сидероахрестические; В 12 -ДА – В 12 -дефицитные; ФДА – фолиеводефицитные; ГА – гемолитические; ГАт – гемолитические (талассемии); АКН – при костномозговой недостаточности; ОЖСС — общежелезосвязывающая способность
источник
Анемией называют клинико-гематологический синдром, который характеризуется низким содержанием гемоглобина и эритроцитов в единице крови.
| Норма, г/л | Патология, г/л, ниже | |
|---|---|---|
| Мужчины | 130–170 | 130 |
| Женщины | 120–150 | 120 |
| Беременные | 110–150 | 110 |
| Дети 1–6 лет | 110–150 | 110 |
| Дети 7–12 лет | 115–150 | 115 |
| Подростки | 115–155 | 115 |
Все виды анемии – явление вторичное. Для правильного лечения необходимо определить основное заболевание, вызывающее патологию.
Дифференциальная диагностика анемий выполняется поэтапно. На первом этапе устанавливается механизм, вызывающий снижение гемоглобина, то есть определяется патогенетический вариант. На втором – проводится диагностика процесса, приводящего к снижению гемоглобина у конкретного пациента. Для распознавания вида заболевания проводится ряд лабораторных исследований.
Исследования для диагностики вида анемии:
- развернутый анализ крови;
- анализ мазка крови на количество ретикулоцитов и лейкоцитов;
- микроскопическое изучение пробы костного мозга;
- исследование сыворотки крови на содержание железа и уровень ферритина.
На первом этапе исследования крови определяется характер патологии по среднему содержанию гемоглобина в эритроците (МСН).
| МСН, пг | Характерные особенности | |
|---|---|---|
| Нормохромная | 27-31 | снижение количества эритроцитов |
средний объем эритроцита меньше 80 г/л
- при хронических заболеваниях;
- железодефицитная;
- сидеробластная;
- талассемии;
- полученные вследствие нарушения питания.
- фолиеводефицитная;
- апластическая;
- В12-дефицитная;
- аутоиммунная гемолитическая;
- после спленэктомии.
- возникают в результате острой кровопотери;
- могут развиться в результате костномозговой недостаточности;
- гемолитические различного генезиса;
- при патологии печени и почек;
- начальная стадия дефицита железа.
От результатов первого этапа исследования крови зависит точность дифференциальной диагностики этого заболевания. Занижение или завышение количества эритроцитов при ручном подсчете может повести обследование и лечение по ложному пути.
Так, если у пациента гипохромная анемия, то наиболее вероятный вариант причины заболевания – дефицит железа. В этом случае нужно провести биохимические исследования крови с целью изучения показателей обмена железа. При макроцитарной (гиперхромной) анемии необходимо исследовать костный мозг и определить количество ретикулоцитов.
Установив характер патологии при правильном первичном анализе, можно с высокой вероятностью определить причину падения уровня гемоглобина и наметить последующие диагностические мероприятия.
| 1. Гипохромные анемии | |
|---|---|
| Распознавание типа ЖДА | Все железодефицитные анемии – гипохромные. В первую очередь нужно проверить пациента на обмен железа, так как не все микроцитарные анемии гипохромные. Этот анализ обязательно нужно сделать до проведения трансфузий эритроцитов и назначения препаратов железа |
Нормальный или повышенный уровень железа – признак талассемии. Следует определить концентрацию ретикулоидов. При низком количестве железа в сыворотке крови нужно исследовать уровень ферритина
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – это показатель состояния транспортного белка (трансферрина). Компенсаторная реакция организма на тканевой дефицит железа проявляется в увеличении количества этого белка. При ЖДА этот показатель снижается до 15% и ниже, а при перегрузке железом повышается более 50%
Уровень ферритина в крови отражает количество железа в организме. Если его менее 15 мкг/л, это может быть признаком скрытого дефицита железа, острого воспалительного процесса, болезни печени или опухолевого образования
низкий уровень количества эритроцитов (МСН);
понижение уровня железа в кровяной сыворотке;
повышение железосвязывающих свойств сыворотки;
микроцитоз;
снижение содержания ферритина
эритрокариоциты костного мозга страдают от недостатка железа и развивается патология
МСН в норме или слегка повышен;
в норме или немного снижено содержание железа в сыворотке;
повышено количество ферритина в сыворотке;
повышенный уровень сидеробластов в костном мозге;
лабораторные и клинические признаки воспалительного процесса
порфирины (клетки-основа для синтеза гемма) накапливаются в крови, развивается порфирия;
сидероахрестические (ахрезия – неиспользование) анемии могут быть наследственные и приобретенные в результате интоксикаций, недостаточности витамина В6, под влиянием некоторых медикаментов. Такие заболевания встречаются нечасто, но неправильная диагностика приводит к ухудшению состояния вследствие назначения препаратов железа
низкий уровень эритроцитов и микроцитоз;
высокий уровень количества железа в сыворотке;
низкая способность связывать железо;
повышенное количество ферритина в сыворотке;
высокий уровень сидеробластов в костном мозге
одна группа цепей блокируется, а вторая производится в повышенном количестве, накапливается в клетках костного мозга и вызывает их преждевременную гибель
| 2. Гиперхромные анемии | ||
|---|---|---|
| В12- и фолиеводефицитные анемии | составляют 90% всех макроцитарных анемий; недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты замедляет производство ДНК и деление клеток. В результате появляются патологические изменения в эритроцитах, влияющие на гемопоэз; характерный признак заболевания – увеличение значения RDW и смещение гистограммы вправо; анализ крови показывает умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению; основной метод исследования – анализ костного мозга и крови на содержание витамина В12 | Признаки В12-дефицитной анемии: МСН выше 31 пг; |
| 3. Нормоцитарные анемии | ||
|---|---|---|
| Гемолитические анемии | основная причина – укорачивание жизненного цикла эритроцитов; основной лабораторный признак – повышение ретикулоцитов в крови; наследственные ГА связаны с нарушением производства цепочек глобина или дефектами мембран эритроцитов, дефицитом ферментов; приобретенные возникают на фоне системных, хронических, лимфопролиферативных, инфекционных хронических заболеваний, при протезировании сосудов и так далее | Признаки: монохромный характер (исключение – талассемия); |
| Анемии, вызванные костномозговой недостаточностью | возникает вследствие нарушения производства эритроцитов в костном мозге; Основная отличительная особенность – грануло-, тромбо-, ретикулоцитопении могут проявляться инфекционными осложнениями и лихорадкой | Критерии при КМН: в основном монохромная анемия; |
| Анемия, вызванная уменьшением массы циркулирующих эритроцитов | количество гемоглобина и эритроцитов снижается из-за уменьшения массы крови; возникает из-за кровотечений различного происхождения; присутствуют одышка, тахикардия, низкое АД; может сопутствовать циррозу печени, язвенным болезням и так далее | Основные признаки: нормохромный характер; |
источник
Анемия — синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.
Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4 х 10 12 /л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3.7 х 10 12 /л у женщин.
Существуют различные классификации анемий. Наибольший интерес для практического врача представляет патогенетическая классификация анемий, основные принципы которой были разработаны М.П. Кончаловским и далее усовершенствованы И.А. Кассирским (1970), Л.И. Идельсоном (1979), Л.И. Дворецким и П.А. Воробьевым (1994):
1. Острая постгеморрагическая анемия.
2. Хроническая постгеморрагическая анемия.
3. Железодефицитная анемия.
4. Железоперераспределительная анемия (нарушение реутилизации железа).
5. Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением синтеза гема.
6. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК.
6.1. В12- и фолиеводефицитные анемии.
6.2. Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований.
6.3. В12-ахрестическая анемия.
7. Гипопролиферативные анемии.
8. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.
8.1.Гипопластическая (апластическая) анемия.
8.2. Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме.
9. Метапластические анемии.
9.1 .Анемия при гемобластозах.
9.2. Анемия при метастазах рака в костный мозг.
10. Дисэритропоэтические анемии.
11.1. Связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз).
11.2. Связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах.
11.3. Связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия).
12.2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
12.4. Травматические и микроангиопатические.
12.5. Вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами.
Указанная патогенетическая классификация во многом условна и относительна, но она позволяет практическому врачу сориентироваться в многообразии анемий и отнести анемию у пациента к одной из патогенетических групп (вследствие кровопотери, гемолиза или нарушения гемопоэза) и далее осуществлять целенаправленный диагностический поиск и определение нозологической принадлежности анемии. Таким образом, ориентировочное определение патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма развития анемии у данного конкретного больного, можно считать первым этапом диагностики анемии.
П. А. Воробьев (2001) предложил несколько иной вариант классификации анемий.
2. Сидероахрестические — дефицит гемсинтетазы (связанные с нарушением синтеза гема).
3. Мегалобластные (связанные с нарушением синтеза ДНК).
4. Атрансферринемия (обусловленная нарушением транспорта железа).
6. Связанные с костномозговой недостаточностью.
7. Связанные с нарушением регуляции эритропоэза (повышение уровня ингибиторов эритропоэза).
Наряду с патогенетической классификацией существует морфологическая классификация анемий (Wintrobe, Lukens, Lee, 1993), в которой основным признаком является размер эритроцита:
I. Макроцитарная анемия (MCV* > 100 мкм 3 (фл); диаметр эритроцитов > 8 мкм)
1. Мегалобластная: дефицит витамина В12, фолиевой кислоты…
2. Немегалобластная: при гемолитической анемии, при апластической анемии…
II. Микроцитарная анемия (MCV 3 (фл**), диаметр эритроцитов 3 (фл), диаметр эритроцитов 7.2-7.5 мкм):
недавняя кровопотеря, гемолиз эритроцитов, при апластической анемии…
* MCV (mean corpuscular volume) — средний объем эритроцита
Классификация анемий по цветовому показателю позволяет врачу в определенной мере сузить круг диагностического поиска и упростить дифференциальную диагностику:
Нормохромные анемии (ЦП-0,85-1,05):
— Гемолитические (кроме талассемии).
— Анемии хронических заболеваний…
Гипохромные анемии (ЦП меньше 0,85):
— Анемии хронических заболеваний…
Гиперхромные анемии (ЦП больше 1,05):
По степени тяжести различают анемию легкую (уровень гемоглобина крови выше 90 г/л), средней тяжести (гемоглобин — 70-89 г/л) и тяжелую (гемоглобин менее 70 г/л).
В то же время международная классификация болезней ВОЗ (МКБ-10) предусматривает основные рубрики, касающиеся анемий, с соответствующим кодом отдельных нозологических форм, которые приведены ниже.
1. D50-D53 — анемии, связанные с питанием:
D51 — витамин В12-дефицитная;
D53 — другие анемии, связанные с питанием.
2. D55-D59 — гемолитические анемии:
D55 — связанные с ферментативными нарушениями;
D58 — другие наследственные гемолитические анемии;
D59 — острые (приобретенные) гемолитические.
3. D60-D64 — апластическая и другие анемии:
D60 — приобретенная красноклеточная аплазия (эритробластопения);
D61 — другие апластические анемии;
D62 — острая постгеморрагическая анемия;
D63 — анемия хронических заболеваний;
Клинические проявления анемии:
1. Анемический синдром: неспецифическими проявлениями постепенно развивающейся анемии могут быть слабость, утомляемость, сонливость, раздражительность, головокружение, головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах при переходе из горизонтального в вертикальное положение, одышка и сердцебиение, аменорея, утрата либидо, бледность кожных покровов и конъюнктивы при снижении уровня гемоглобина до 100 г/л и ниже (лучше выявляется при естественном освещении комнаты), желудочно-кишечные расстройства (например, снижение аппетита), систолический шум при аускультации сердца, изменения ЭКГ и др. 2. Дополнительные клинические проявления, характерные для отдельных видов анемии: — болезненность и ярко-красный цвет языка и атрофия его сосочков, фуникулярный миелоз при В12-дефицитной анемии, извращение вкуса и обоняния, ломкость ногтей и их поперечная исчерченность при железодефицитной анемии, желтуху и спленомегалию при гемолитических анемиях и др.
3. Признаки декомпенсации имеющихся сопутствующих заболеваний на фоне развития анемии: нестабильная стенокардия, прогрессирование сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, сосудистой энцефалопатии, перемежающей хромоты и др.
4. Симптомы заболевания, лежащего в основе анемии: заболевания желудочно-кишечного тракта, кровотечения, признаки хронического гепатита и цирроза печени, алкогольной болезни, азотемия при ХПН, сепсис при инфекционном эндокардите, геморрагический синдром при остром лейкозе.
Выраженность анемического синдрома широко варьирует и определяется следующими основными факторами:
Сродство гемоглобина к кислороду.
При сборе анамнеза у больного с подозрением на анемию необходимо задать следующие вопросы:
— не было ли в анамнезе кровотечений — желудочных, кишечных, носовых, не изменялся ли цвет мочи и т.д. (позволяет заподозрить постгеморрагическую анемию);
— какова выраженность менструальных кровотечений;
— не изменялся ли цвет лица, если да то когда появилась бледность (позволяет ориентировочно судить о давности развития анемии);
— каков режим питания (соблюдение диет, постов), нет ли извращений вкуса (характерно для хлороза); употребление алкоголя в анамнезе;
— не отмечалось ли снижение массы тела (снижение массы тела на 7 кг и более за последние 6 мес. требует проведения онкопоиска);
— какие пациент перенес операции (особенно важны гастрэктомия, резекция толстой кишки в анамнезе), какие заболевания в анамнезе;
— нет ли диспепсии (дисфагии, изжоги, тошноты, рвоты);
— не было ли анемий у родственников (позволяет предположить наследственные анемии).
Так-же имеет значение пол, возраст и даже этническая принадлежность.
Особое внимание при объективном обследовании больного с анемией следует обратить на следующие признаки:
— гиперпигментация кожи (анемия Фанкони), желтуха (гемолитические, мегалобластные анемии, апластическая анемия), подкожные кровоизлияния (апластическая анемия, инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, иммунная анемия и тромбоцитопения), инфекционные экзантемы (анемия при хронических инфекционных заболеваниях);
— лимфаденопатия (лимфома, лейкоз, солидные опухоли, вирусные инфекции, хронические воспалительные заболевания);
— болезненность костей (лейкоз, лимфома, солидные опухоли);
— глоссит (дефицит витамина В12 или железа), ангулярный стоматит (дефицит железа), кровоизлияния (апластическая анемия, лейкоз), «уремический» запах изо рта (анемия при уремии); — гепатомегалия, спленомегалия (лейкоз, лимфома, солидные опухоли, врожденная гемолитическая анемия, патология печени), асцит (солидные опухоли, лимфома) и другие признаки новообразования;
— патология органов таза, прямой кишки: признаки кровотечения, новообразования;
— патология нервной системы: нарушение чувствительности, нарушение вибрационной чувствительности, неустойчивость в позе Ромберга (дефицит витамина В12), менингеальные знаки (нейролейкоз);
— признаки гипотиреоза, недостаточности коры надпочечников.
Этапы диагностического поиска при наличии анемии у больного:
I. Синдромная диагностика: определение патогенетического варианта анемии.
II. Нозологическая диагностика: выявление заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данной анемии.
Данные лабораторных исследований являются основой диагностики анемий. Наиболее диагностически важным лабораторным исследованием является общеклинический анализ крови. Правильная интерпретация результатов анализа крови позволяет не только установить наличие анемии, но и пронести начальную дифференциальную диагностику. Кроме того, к основным лабораторным исследованиям, используемым для диагностики анемий, относится определение содержания железа, ферритина и трансферринов в сыворотке крови, а также исследование костного мозга с помощью стернальной пункции или трепанобиопсии.
Лабораторные исследования, необходимые для определения патогенетического варианта анемии:
• Гематологические: Hb, Er, гемотокрит (Нtc), цветовой показатель (ЦП), средний объем Er (MCV), средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC), среднее содержание Hb в эритроците (MCH), ретикулоциты (Rtc), лейкоциты (Le) + формула, тромбоциты (Tr), СОЭ, просмотр мазков крови для определения аномальных форм клеток, определение групп крови и резус-фактора.
• Сыворотка и плазма: концентрация железа, общая железосвязывающая способность сывортки (ОЖСС), ферритин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, билирубин, белки крови, мочевина, креатинин.
• Анализ мочи: цвет, рН, прозрачность, удельный вес, белок, уробилин, эритроциты, микроскопическое исследование осадка.
• Стул: цвет, консистенция, оккультные кровотечения, исследования на яйца глистов.
Исследование костного мозга:
— стернальная пункция (цитоз, морфологическое исследование клеток, соотношение эритроидных и миелоидных клеток);
— трепанобиопсия (клеточность костного мозга, морфологическое исследование клеток).
Дополнительные лабораторные исследования, используемые при диагностике анемий.
Анемии, обусловленные нарушением продукции эритроцитов:
— содержание витамина В12 в сыворотке крови (дефицит витамина В12);
— содержание фолатов в сыворотке крови (дефицит фолиевой кислоты);
— электрофорез гемоглобина (талассемии);
— стернальная пункция — цитохимия, цитогенетика (острый лейкоз);
— билирубин в сыворотке крови (гемолиз);
— лактатдегидрогеназа в сыворотке крови (гемолиз);
—гемоглобин в плазме крови (внутрисосудистый гемолиз);
—гаптоглобин в сыворотке крови (внутрисосудистый гемолиз);
—метгемальбумин в сыворотке крови (внутрисосудистый гемолиз);
—гемоглобин в моче (внутрисосудистый гемолиз);
—гемосидерин в моче (внутрисосудистый гемолиз);
—проба Кумбса (иммуногемолитические анемии);
—титр холодовых агглютининов (иммуногемолитические анемии);
—осмотическая стойкость эритроцитов (наследственный микросфероцитоз);
—электрофорез гемоглобина (гемоглобинопатии);
—Г-6-ФД в эритроцитах (дефицит Г-6-ФД);
—сахарозный тест и проба Хэма (пароксизмальная ночная гемоглобинурия),
Дополнительные исследования производят в тех случаях, когда ранее проведенные тесты с высокой степенью вероятности свидетельствуют о наличии той или иной анемии.
* Кроме того необходим комплекс лабораторных и инструментальных обследований для выявления заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данной анемии, например — определение причины дефицита железа (анамнез, исследование кала на скрытую кровь, колоноскопия, узи внутренних органов, эзофагогастродуоденоскопия, анализ мочи по Нечипоренко и др…).
Дифференциальная диагностика анемий.
Начальную дифференциальную диагностику анемий можно провести на основании результатов клинического обследования больного и общеклинического анализа крови. Диагностический поиск начинается с выяснения патофизиологических причин развития анемии. Прежде всего необходимо выяснить, связана ли анемия с кровопотерей, с нарушением продукции эритроцитов или с их повышенным разрушением.
Начальная дифференциальная диагностика анемий.
Клинические и лабораторные тесты
Кровопотеря (встречается часто)
Имеются клинические признаки кровотечения
Нарушение продукции эритроцитов (встречается часто)
Снижение количества ретикулоцитов. Инфор-
мативны показатели миелограммы.
Повышенное разрушение эритроцитов (встречается редко)
Повышение количества ретикулоцитов. Выяв-
ляют эритроциты аномальной формы, гипер-
Дальнейшая дифференциальная диагностика проводится в зависимости от выявленной причины развития анемии. Общим признаком анемий, обусловленных нарушением продукции эритроцитов, является отсутствие ретикулоцитарной реакции. Следующим шагом в дифференциальной диагностике анемий этой группы является определение размеров эритроцитов и содержания в них гемоглобина, что позволяет разделить анемии на микро-, макро- и нормоцитарные а так-же гипо-, гипер- и нормохромные.
Микроцитарные гипохромные анемии этой группы включают в себя железодефицитную и сидеробластную анемии, талассемии, а также анемию при хронических заболеваниях. Их объединяет дефицит или нарушение синтеза одного из 3х главных компонентов молекулы гемоглобина — железа, порфирина или глобина. Поскольку гемоглобин составляет до 90 % белка эритроцитов, то вполне объяснимо, что эти дефекты синтеза гемоглобина приводят к продукции бледных, уменьшенного размера эритроцитов.
Макроцитарные гиперхромные анемии обычно сочетаются с мегалобластным типом эритропоэза. В большинстве случаев это вызвано дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению репликации ДНК, отставанию развития ядра от формирования цитоплазмы и образованию аномально больших эритроцитов. Макроцитарные анемии, как и микроцитарные связаны с неэффективным эритропоэзом. Умеренно выраженный макроцитоз может наблюдаться у больных с патологией печени, при гипотиреозе, острой кровопотере, апластической и гемолитической анемии. Однако при этих заболеваниях не бывает мегалобластного типа эритропоэза.
Нормоцитарные, нормохромные анемии, обусловленные нарушением продукции эритроцитов, представляют собой разнородную группу заболеваний. Эти анемии можно разделить на две группы: связанные с патологией костного мозга (апластические, миелофтизные и т.п.) и обусловленные внекостномозговой патологией (заболевания почек, эндокринной системы и пр.). Наряду с анемией у больных этой группы нередко выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Большое значение в дифференциальной диагностике анемий, обусловленных нарушением продукции эритроцитов, имеет исследование костного мозга.
Выполнение основных и дополнительных лабораторных исследований позволяет провести дифференциальную диагностику анемий в полном объеме.
Железодефицитная анемия (ЖДА) — патологические состояния, в основе которых лежит дефицит железа в организме, сопровождающиеся нарушением синтеза железосодержащего пигмента гема в молекуле гемоглобина и, как следствие этого, развитием анемии. Дефицит железа в организме развивается из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь (дисбаланс между потребностями и поступлением железа в организм). ВОЗ железодефицитная анемия признана одной из важных социальных проблем с учетом широкого распространения данной патологии, в том числе среди женщин детородного возраста и детей, а также того, что социальные факторы (уровень жизни, образования, здравоохранения) влияют на частоту заболеваемости. Железодефицитная анемия является широко распространенным патологическим состоянием и составляет более 80% среди всех анемий. Наиболее часто заболевание встречается в развивающихся странах, а в различных группах населения высокая предрасположенность к дефициту железа и железодефицитной анемии отмечена у детей первых лет жизни, подростков и женщин детородного возраста. По данным различных авторов, ЖДА в среднем страдает 5-10% населения планеты. Кроме того, латентный дефицит железа выявляется у 12-15% и более обследованных а среди женщин репродуктивного возраста — у 50%.
Классификация. Единой общей классификации ЖДА нет, но обычно выделяют следующие варианты:
1) хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия (составляет основную часть ЖДА);
2) ювенильная анемия (связана с дисбалансом обмена железа на фоне интенсивного роста и началом менструального периода у девочек);
3) по степени тяжести (см. выше.);
4) по стадиям — прелатентный дефицит железа, стадия латентного дефицита железа и собственно ЖДА.
Определенным этапам развития дефицита железа в организме соответствуют следующие лабораторные показатели.
1. Прелатентный дефицит железа — снижение уровня сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (при определении радиоиммунным методом); в десфераловом тесте уменьшение выделения железа с мочой менее 0,4-0,2 мг; уменьшение количества сидеробластов в стернальном пунктате до 15% и менее.
2. Латентный дефицит железа (с появлением клинических признаков сидеропении) — сывороточное железо менее 14 мкмоль/л; ОЖСС и ЛЖСС превышают нормальные показатели; снижение коэффициента насыщения трансферрина.
3. Железодефицитная анемия — появление гипохромной анемии.
1. Хронические кровопотери
— рак прямой и толстой кишки;
— рак пищевода, желудка, тонкой кишки;
— пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
2. Повышенная потребность в железе:
— беременность и период лактации;
— подростковый возраст (ювенильный хлороз).
3. Недостаточное поступление железа:
— алиментарная недостаточность железа, вегетарианство, голодание;
— инфекционное поражение кишечника.
4. Нарушение транспорта железа:
— при недостаточном количестве или низкой функциональной активности трансферрина.
Клинико-лабораторные диагностические критерии ЖДА.
2. Сидеропенический синдром: дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, койлонихии, выпадение волос), ангулярный хейлит, стоматит, извращение вкуса и обоняния, мышечные боли и мышечная гипотония (дизурия и недержание мочи при кашле, смехе).
* Периферическая кровь: анемия гипохромная (снижение: ЦП, MCH-среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCHC-средняя концентрация гемоглобина в эритроците), микроцитарная (снижение MCV-среднего объема эритроцитов), в мазке — анизоцитоз Er, гипохромный овалоцитоз, наличие мишеневидных клеток.
* Показатели обмена железа: снижение уровня СЖ, повышение ОЖСС, снижение процента насыщения железом транферрина, снижение содержания сывороточного ферритина в крови, повышение свободного эритроцитарного протопорфирина (норма — 2,7–9,0 мкмоль/л) — очень специфично для диагностики ЖДА.
* Костный мозг (КМ): расширение эритроидного ростка, снижение количества и индекса созревания эритробластов.
Известно, что всякая железодефицитная анемия гипохромная, но не всякая гипохромная анемия — железодефицитная. Поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с другими гипохромными анемиями, к которым, в частности, относятся сидероахрестические («железо-ненасыщенные») анемии (с нарушением синтеза гема в результате угнетения активности ферментов, включающие железо в состав гема). В эту группу входят наследственные сидероахрестические и приобретенные (медикаментозные) анемии, а также анемия при свинцовой интоксикации. Данная группа анемий принципиально отличается от ЖДА тем, что при них в организме имеется не недостаток, а избыток железа, который можно определить соответствующими тестами. При просмотре мазка крови в случае свинцового отравления базофильная пунктация в эритроцитах выглядит более грубой, тогда как при ЖДА отмечается более нежная зернистость. В этом случае скрининговым тестом может служить и определение свободного эритроцитарного протопорфирина (норма 2,7-9,0 мкмоль/л), уровень которого обычно повышен при ЖДА и, напротив, при свинцовой интоксикации — с нарушенным порфириновым обменом. К гипохромным анемиям относится талассемия — наследственная гемолитическая анемия с нарушением синтеза гемоглобина. В дифференциальной диагностике при талассемии имеют значе-ние семейный анамнез, наличие признаков гемолиза и определение фракций гемоглобина. Кроме того, в случаях выявления микроцитоза при анемии умеренной степени тяжести очень важно определить показатель RDW (показатель анизоцитоза эритроцитов) — повышенного при ЖДА и нормального при талассемии, где имеется более гомогенная популяция эритроцитов.
Может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с так называемой анемией хронических заболеваний (АХЗ) — железоперераспределительной анемией со сложным патогенетическим механизмом, при которой, так же как при ЖДА, гипохромная анемия сочетается с невысоким уровенем ретикулоцитов. При АХЗ так же как и при других вышеуказанных состоя-ниях (талассемии, сидеробластной анемии), сывороточный ферритин в норме или повышен. Однако если уровень сывороточного ферритина на нижней границе нормы, может быть сложно отличить анемию при хронических заболеваниях от дефицита железа. Более того, у некоторых больных сочетаются эти два состояния. Ранним дифференциально-диагностическим критерием в отношении ЖДА и АХЗ считается показатель соотношения концентрации растворимых трансферриновых рецепторов сыворотки и уровня ферритина. Уровень рецепторов сывороточного трансферрина нормален в случаях анемии при хронических заболеваниях. Одновременное определение уровня TfR сыворотки и ферритина обеспечивает очень высокую чувствительность и специфичность при выявлении истощения запасов железа и в перспективе может заменить такие общепринятые в настоящее время показатели обмена железа, как определяемые отдельно сывороточное железо, трансферрин и ферритин.
Нельзя также забывать о вероятности полидефицитных анемий, особенно у лиц старшего и пожилого возраста, нередко зависящих от ряда географических и социально-демографических факторов. Высока вероятность сочетанного характера анемии при заболеваниях или резекции тонкой кишки. Нормальный MCV при высоком RDW указывает па возможность смешанной этиологии анемии, в частности, сочетание железо- и В12-фолиеводефицита.
Крайне важно определение причины дефицита железа (анамнез, исследование кала на скрытую кровь, колоноскопия, узи внутренних органов, эзофагогастродуоденоскопия, анализ мочи по Нечипоренко и др…).
Следует помнить, что ЖДА не самостоятельное заболевание, и при формулировке диагноза необходимо обязательно указывать этиологию этой анемии.
Пример формулировки диагноза: ЖДА, средней степени тяжести, алиментарного генеза.
ЖДА, тяжелой степени тяжести, постгеморрагическая. Кровоточащий геморрой.
1. Возместить дефицит железа невозможно без железосодержащих препаратов.
2. Терапия должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.
3. Терапия не должна прекращаться после нормализации Hb.
4. Гемотрансфузии проводить строго по показаниям.
5. Лечение причины анемии (терапия язвенной болезни, оперативное удаление опухоли, адекватное питание и др…), лечение «фоновых» болезней. Одновременно проводят коррекцию дефицита железа соответствующими медикаментозными препаратами.
Терапевтическая суточная доза препарата железа составляет от 100 до 300 мг по «элементарному» (двухвалентному) железу. Длительность приема терапевтической дозы — до нормализации Hb, что в среднем занимает от 4 до 8 недель (нормализация уровня гемоглобина, исчезновение гипохромии происходит обычно к концу первого месяца лечения при адекватных дозах препаратов). Однако с целью насыщения депо рекомендуется применение половинной дозы железосодержащих препаратов на протяжении еще 4-8 недель. После нормализации Hb- продолжается поддерживающая доза (50% от терапевтической) — 1–2 месяца, в зависимости от степени тяжести анемии. Насыщение депо определяется с помощью комплексного биохимического исследования. При отсутствии этих методов лечение проводится эмпирически. Т.е. в терапии ЖДА выделяют два этапа: этап нормализации уровня гемоглобина и этап восстановления резервных фондов железа. Контроль эффективности терапии является обязательным компонентом рационального применения железосодержащих препаратов. В первые дни лечения проводится оценка субъективных ощущений, на 5-8-й день обязательно определение ретикулоцитарного криза (2-10-кратное увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением). На 3-й неделе оценивают прирост гемоглобина и числа эритроцитов. Отсутствие ретикулоцитарного криза свидетельствует либо об ошибочном назначении препарата, либо о назначении неадекватно малой дозы.
Показание для парентерального введения препаратов железа — нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др…).
Профилактика развития ЖДА:
1. Выявление латентной ЖДА в группе риска.
2. Устранение факторов риска.
3. Противорецидивные курсы лечения препаратами железа несколько раз в год у людей с неустранимыми причинами развития ЖДА.
4. Использование пищевых добавок в рационе.
Прогноз благоприятный. Терапия может быть неэффективна при:
а) продолжающихся потерях железа в организме, когда кровопотеря превышает способность к повышенному всасыванию железа при дополнительном назначении железосодержащего препарата;
б) повышенном потреблении продуктов, снижающих всасывание железа;
в) наличии воспалительных и злокачественных заболеваний или неверно установленном диагнозе ЖДА.
Таким образом, при правильной диагностике и адекватной терапии заболевание полностью излечимо.
В12-дефицитная анемия (В12-ДА) входит в группу мегалобластных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК; развивается в условиях дефицита витамина В12 (кобаламина) в организме и характеризуется мегалобластическим типом кроветворения. Мегалобластоз относится к патологическим процессам, характеризующимся задержкой созревания ядер гемопоэтических клеток-предшественников при продолжающемся развитии и нормальной гемоглобинизации цитоплазмы. Результатом такой ядерно-цитоплазматической диссоциации является продукция клеток больших размеров, чем нормальных. Первые подробные описания В12-ДА под названием пернициозной (гибельной) анемии сделаны в 1855 г. Addison Т., затем в 1870-1880гг. Biermer А. Однако патогенез заболевания был окончательно выяснен только в 20-30-е годы XX столетия благодаря работам Minot G. R. и Murphy W. Р., Castle W. В. и других исследователей.
Распространенность. В Северной Европе В12-ДА встречается у 0,1% всего населения, а среди пожилых лиц частота встречаемости увеличивается до 1%. По данным широкомасштабных исследований последних лет, до 20% пожилых лиц в Соединенных Штатах имеют различной степени выраженности дефицит кобаламина, вероятно, из-за сниженного всасывания (так называемой пищевой кобаламиновой малабсорции) (Вуд М., Банн П., 2001). Заболевамость пернициозной анемией (вариант В12-ДА) среди лиц старше 40 лет на 100 тысяч составляет 25 человек в год (Шиффман Ф. Д., 2000).
Этиология. Этиология заболевания может быть экзогенной (алиментарной) и эндогенной. Алиментарная недостаточность редко встречается среди лиц, в рацион которых входит пища животного происхождения, так как В12 имеется во всех видах животной пищи и содержится в мышцах, паренхиматозных тканях, а дневные потребности в кобаламине невелики (около 1 мкг). При этом в организме имеются определенные запасы В12, так что дефицит накапливается за годы, как правило, среди пациентов с нарушенным всасыванием и у строгих вегетарианцев. Эндогенные причины дефицита витамина В12 включают резекцию тонкого кишечника, тотальную гастрэктомию, частичную гастрэктомию и создание тощекишечных или других кишечных обход-ных путей. Недостаточность поджелудочной железы и чрезмерное развитие микрофлоры тонкого кишечника, разрушающей витамин, также могут быть причиной малабсорбции кобаламина. К эндогенной В12-ДА относят анемию Аддисона-Бирмера, обусловленную атрофией слизистой фундального отдела желудка с прекращением секреции внутреннего фактора Касла и нарушением всасывания В12. Редко встречается врожденное отсутствие В12-связывающих компонентов (синдром Иммерслунда-Грасбека) или нарушения структуры их молекул. Определенная часть больных с тяжелым дефицитом кобаламина страдает аутоиммунным заболеванием — пернициозной анемией. Термин предложен А. Бирмером в 1872 г. когда патогенез данного вида анемии был еще неясен и к этой категории относили всех больных В12-ДА. В настоящее время под пернициозной анемией подразумевают заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся нарушением секреции ВФ (внутреннего фактора или фактора Кастла — белок, который секрети-руется париетальными клетками желудка) слизистой желудка. У больных с пернициозной анемией имеется желудочная ахлоргидрия и атрофия париетальных клеток желудка, которые продуцируют внутренний фактор, необходимый для нормального всасывания витамина В12. Пернициозную анемию обычно выявляют у лиц среднего или пожилого возраста, но возможно ее развитие и у молодых больных.
Таким образом, к основным причинам развития В12-ДА относятся:
1) гастрэктомия, резекция тонкой кишки;
2) атрофический гастрит с отсутствием внутреннего фактора и нарушением всасывания В12;
3) рак фундального отдела желудка;
4) энтериты с нарушением всасывания;
5) гельминтозы (инвазия широким лентецом) и чрезмерное развитие микрофлоры кишечника (в условиях множественного дивертикулеза и др.), при которых имеет место конкурентное потребление витамина паразитами или микрофлорой;
6) недостаточное поступление В12 с пищей — строгое вегетарианство.
Классификация. В12-ДА, как и другие виды анемий, подразделяется на группы в зависимости от степени тяжести и этиологического фактора.
Ниже представлены основные варианты В12-ДА.
1. В12-ДА, обусловленная резекцией желудка, тонкого кишечника.
2. В12-ДА, обусловленная энтеритами с нарушением всасывания, глистной инвазией.
3. Анемия Аддисона-Бирмера, обусловленная атрофией слизистой фундального отдела желудка.
4. Пернициозная анемия — аутоиммунная атрофия париетальных клеток.
5. Врожденное отсутствие или структурные и функциональные аномалии В12-связывающих компонентов (синдром Иммерслунда-Грасбека, наследственный дефицит транскобаламина и др.).
Заболевание развивается постепенно, и часто пациенты обращаются за медицинской помощью уже при значительном снижении уровня гемоглобина. Клиническая картина болезни определяется нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также кроветворной и нервной системы. Больные предъявляют жалобы на диспепсические явления, нарастающую слабость, повышенную утомляемость, головокружения и другие проявления, связанные с прогрессирующей анемией. У ряда больных теряются вкусовые ощущения, появляется отвращение к мясной и другим видам пищи. На различных этапах заболевания могут появляться боли и жжение в языке, особенно при употреблении кислых продуктов, и при осмотре нередко определяется характерный для В12-ДА глоссит. Первоначально определяются участки воспаления по краям и на кончике языка, затем процесс распространяется на весь язык и другие слизистые ротовой полости. Язык может приобретать вид «малинового». Позднее сосочки языка атрофируются, и он приобретает вид «лакированного языка». Одновременно пациенты нередко отмечают нарушения сна, парестезии в виде «ползанья мурашек», онемения дистальных отделов конечностей, чувства «ватных ног», иногда возникают боли корешкового характера. Неврологические нарушения при В12-ДА известны под названием фуникулярного миелоза. Наиболее частыми симптомами являются болезненные парестезии и атактическая походка. В патологический процесс могут вовлекаться глазные нервы и вегетативная нервная система. Иногда у больного имеются нервно-психические нарушения в виде депрессии, эмоциональной лабильности, нарушений памяти или органического психоза.
При отсутствии адекватной терапии и прогрессировании патологического процесса у больных могут наблюдаться тяжелые трофические расстройства, парезы и параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов, возможны психические нарушения с появлением бреда, галлюцинаций и эпилептических приступов. Причем могут иметь место значительные расхождения между тяжестью неврологических проявлений и мегалобластной анемией. Так, у 25% больных с дефицитом кобаламина имеют место главным образом неврологические нарушения при нормальных или почти нормальных гематологических показателях. Для внешнего вида больных В12-ДА характерны бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, лицо часто одутловато. Возможно появление диффузной или локальной гиперпигментации кожи. Нередко определяется увеличенная безболезненная печень мягкой консистенции. Реже может быть выявлена умеренная спленомегалия. При физикальном обследовании могут быть определены нару-шения вибрационной и проприоцептивной чувствительности.
Диагностические критерии В12-дефицитной анемии:
I Основные диагностические критерии.
1. Гиперхромный характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель нормальный).
2. Характерные изменения эритроцитов периферической крови: увеличение диаметра (макроцитоз), объема, сохранение остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения.
3. Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов.
5. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге мегалобластов, гиперплазия красного кроветворного ростка, гиперсегментация нейтрофилов (стернальную пункцию следует производить до лечения витамином В12, так как даже 1-2 инъекции витамина В12 приводят к исчезновению мегалобластов).
6. Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (как правило, при тяжелом и длительном течении заболевания).
7. Низкое содержание витамина В12 в крови (определение витамина В12 в крови чаще всего производится радиоиммунологическим методом; о дефиците витамина В12 достоверно свиде-тельствует величина ниже 150 пг/мл).
II. Дополнительные диагностические критерии.
1. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке (у 80-90% больных классическая пернициозная анемия, обусловленная дефици-том гастромукопротеина).
2. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину или комплексу «витамин В12 + гастромукопротеин».
3. Положительный результат теста Шеллинга.
4. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты. В норме с мочой за сутки выделяется 0-3.5 мг метилмалоновой кислоты. При дефиците витамина В12 экскреция ее может возрастать в десятки раз.
5. Положительный результат пробной терапии витамином В12. На 5-7 день лечения количество ретикулоцитов в периферической крови резко возрастает (ретикулоцитарный криз).
В диагностике В12-дефицитной анемии наибольшее значение придается основным диагностическим критериям, прежде всего обнаружению в стернальном пунктате мегалобластов. Целесообразно определять также содержание в крови витамина В12.
После установления диагноза В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину дефицита витамина В12. У большинства больных речь идет о нарушении синтеза «внутреннего фактора Кастла» (гастромукопротеина) вследствие развития диффузного атрофического гастрита (как правило, аутоиммунного генеза). Диагноз диффузного атрофического гастрита легко устанавливается с помощью фиброгастроскопии и биопсии слизистой оболочки желудка. Другие причины дефицита витамина В12 устанавливаются путем тщательного анализа клинической картины заболевания и выявления характерных симптомов заболеваний. Практический врач всегда должен помнить о том, что мегалобластная анемия может сочетаться с раком желудка. Поэтому всем больным с мегалобластной анемией необходимо обязательно проводить фиброгастроскопию и биопсию слизистой оболочки желудка для исключения рака желудка. У всех больных с В12-дефицитной анемией необходимо произвести исследование кала (неоднократное!) для исключения инвазии широким лентецом (можно обнаружить в кале яйца лентеца, обрывки стробилы). Следует выяснить также, производилась ли больному операция на желудке и ее объем. В12-дефицитная анемия развивается через 3-5 лет после гастрэктомии в связи с отсутствием секреции гастромукопротеина. При резекции 2/3 желудка В12-дефицитная анемия у большинства больных не развивается. В12-дефицитную анемию всегда следует предполагать при обнаружении анемии у пожилого человека, особенно если она сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией, умеренным синдромом гемолиза, болями и жжением в языке, парестезиями. При подозрении на В12-дефи-цитную анемию необходимо всегда делать стернальную пункцию до первого введения витамина В12.
1. Общий анализ крови: определение количества эритроцитов, диаметра и объема эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового показателя, количества ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ.
3. Биохимический анализ крови: определение содержания билирубина, аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций.
4. Определение содержания в крови витамина В12 и фолиевой кислоты.
5. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек.
В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых имеется мегалобластный тип кроветворения, а так-же с анемиями, при которых обнаруживаются синдромы панцитопении и гемолиза.
Лечение. Терапия больных В12-ДА направлена на устранение причины заболевания, коррекцию имеющихся анемических и неврологических проявлений и восполнение депо цианокобаламина в организме.
Основной метод лечения В12-дефицитной анемии заключается в парентеральном (внутримышечном) введении цианокобаламина в два этапа: этап насыщения организма витамином В12 и этап поддерживающей терапии.
При наличии неврологического синдрома (фуникулярный миелоз) цианокобаламин назначается в дозе по 1000 мкг ежедневно внутримышечно в течение 3-10 дней, после чего переходят на стандартную дозу – по 400-500 мкг/день. При отсутствии неврологического синдрома, цианокобаламин назначается в дозе по 400-500 мкг/день.
Обычной начальной суточной дозой препарата при тяжелой анемии является доза в 400-500 мкг, некоторыми авторами высказывается мнение о том, что одномоментное введение 1000 мкг и более кобаламина нецелесообразно, поскольку в таких концентрациях препарат в полной мере не связывается белками крови (Воробьев П. А., 2001). При повышении уровня гемоглобина доза может быть снижена до 200-400 мкг в сутки. В случаях, сопровождающихся проявлениями фуникулярного миелоза, используются большие дозы цианокобаламина более длительное время. Показателем адекватности и эффективности терапии служит ретикулоцитарный криз, под которым понимают значительное повышение уровня ретикулоцитов на 3-5-й день терапии витамином В12, с максимальным подъемом на 4-10-й день. В ходе лечения показан контроль уровня калия в крови, поскольку возможно развитие гипокалиемии (Гусева С.А. и др.. 2001). При определении длительности курса терапии необходимо иметь в виду, что целью лечения является не только нормализация клинико-гематологических показателей, но и восполнение запасов витамина В12, в организме, которые составляют в среднем 2-5 мг. Учитывается и способность препаратов задерживаться в организме. Так, оксикобаламин, обладает способностью лучше связываться с белками плазмы по сравнению с цианокобаламином. Соответственно средний курс терапии цианокобаламином обычно продолжается до 4-6 недель, оксикобаламином — 2-3 недели. В последующем проводится поддерживающая терапия, режимы, интенсивность и длительность которой (от нескольких месяцев до нескольких лет) зависит от этиологии и исходной тяжести анемии.
По другим рекомендациям: при неосложненном дефиците витамина В12 лечение начинают с ежедневных инъекций цианокобаламина по 200—500 мкг/сут. в течение 7 дней, затем переходят на 1 инъекцию (400-500 мкг) в неделю до нормализации гематологических показателей (общая доза витамина должна быть менее 4000 мкг). При наличии неврологической симптоматики, связанной с дефицитом витамина В12, в течение первой недели цианокобаламин вводится по 1000 мкг/сут, затем по 1000 мкг в неделю в течение 4х недель, затем по 500 мкг в неделю в течение до 6 месяцев. После этого переходят на обычную поддерживающую терапию.
Показанием к трансфузии эритроконцентрата является тяжелая анемия с признаками выраженной гипоксии и недостаточности кровообращения. При этом трансфузия должна проводиться медленно, под контролем гемодинамики, поскольку главная опасность при лечении крайне тяжелых больных с дефицитом витамина В12 — это неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия и перегрузка жидкостью.
Необходимо обратить внимание на то, что при вероятности сочетания В12-ДА и фолиеводефицитной анемии, а также при невозможности проведения дифференциальной диагностики между этими двумя состояниями верной тактикой терапии будет назначение цианкобаламина с последующим добавлением фолиевой кислоты. В противном случае, если больного с В12-ДА лечат фолиевой кислотой, то гематологические изменения могут частично нормализоваться, однако неврологические нарушения будут прогрессировать, поскольку дефицит кобаламина не был возмещен. При сочетании дефицита витамина В12 и дефицита железа терапия проводится сочетанием препаратов витамина и железосодержащих препаратов в соответствующих дозировках. Причем назначение последних может быть рекомендовано и больным без клинических признаков ЖДА в случае тяжелой В12-ДА в период активизации кроветворения на фоне терапии кобаламином.
Причиной мегалобластной анемии, не регрессирующей при специфической витаминотерапии, не является дефицит витаминов. В этом случае требуется уточнение диагноза.
Прогноз.До выяснения патогенеза В12-ДА и введения в практику лечения препаратами кобаламина заболевание характеризовалось плохим прогнозом, вплоть до летального исхода, особенно при пернициозной анемии. В настоящее время прогноз благоприятный. Большинство больных излечиваются. В случаях, когда причину заболевания полностью устранить невозможно (тотальная, субтотальная гастрэктомия и другие), пациенты нуждаются в регулярной, часто пожизненной поддерживающей терапии, что обеспечит им отсутствие анемии и хорошее качество жизни.
Фолиеводефицитная анемия (ФДА) — это один из видов мегалобластных анемий, обусловленный дефицитом фолатов в организме.
Этиология. Данной формой анемии чаще болеют люди молодого и среднего возраста. Дефицит фолатов нередко является результатом недостаточного содержания в пище фолиевой кислоты. Ос- новными источниками фолиевой кислоты являются субпродукты, зеленые листовые овощи, фрукты. Быстро растущим детям, беременным женщинам, а также больным с гемолитической анемией требуется больше фолата, и у них может развиться дефицит даже при адекватной диете. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, глютеновая энтеропатия и болезнь Крона могут приводить к нарушению всасывания фолата и его дефициту.
Имеется ряд лекарственных препаратов, которые, вмешиваясь в метаболизм фолатов, приводят к мегалобластной анемии. Злоупотребление алкоголем нередко приводит к мегалобластной анемии, поскольку алкоголь нарушает метаболизм фолатов, а достаточное количество фолатов с пищей хронические алкоголики получают редко. Таким образом, к основным причинам развития ФДА относятся:
1) алиментарная недостаточность (недостаток свежих овощей, фруктов);
2) энтериты с нарушением всасывания;
3) прием медикаментов, нарушающих всасывание и угнетающих синтез фолиевой кислоты (противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, барбитураты, метотрексат и др.);
4) хроническая алкогольная интоксикация;
5) повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, гемодиализ, неоплазмы, гемолиз, эксфолиативный дерматит).
Группа риска развития фолиеводефицитной анемии:
• Лица, не употребляющие в пищу свежие овощи и фрукты или плохо питающиеся
• Лица, страдающие циррозом печени
• Больные гемолитическими анемиями, миелопролиферативными процессами, эксфолиативными
• Лица длительное время принимающие противосудорожные и туберкулостатические препараты, оральные контрацептивы и др.
• Лица, длительное время принимающие антифолиевые препаратов (Метотрексат, Триметоприм, Триамтерен… ).
• Больные хроническим энтеритом
• Больные хроническим гепатитом.
Поскольку фолиевая кислота и витамин В12 принимают участие в различных биохимических процессах, их дефицит или нарушение метаболизма приводят к поражению многих органов и систем организма.
Последствия дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты:
— нарушение пролиферации и макроцитоз эпителиальных клеток;
— нейропатия (только при дефиците витамина В12);
— повышение вероятности тромбозов;
— обратимая пигментация кожи меланином (редко);
— снижение активности остеобластов.
Дефицит фолиевой кислоты обычно проявляется анемическим синдромом и поражением ЖКТ, которое может быть более выражено, чем при дефиците витамина B12. Неврологических расстройств при дефиците фолиевой кислоты не наблюдается.
Лабораторные признаки мегалобластных анемий:
— макроцитарная гиперхромная анемия;
— пойкилоцитоз (овалоциты, дегенеративные формы эритроцитов), тельца Жолли, кольца Кебота; в тяжелых случаях определяются мегалоциты и мегалобласты;
— количество ретикулоцитов снижено, отсутствует ретикулоцитарная реакция на анемию;
— лейкопения, тромбоцитопения. Характерна гиперсегментация (6 и более сегментов) ядра нейтрофилов, иногда встречаются гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты;
— в костном мозге определяются выраженная гиперплазия эритроидного ростка и мегалобластный тип кроветворения (увеличение размеров эритроидных клеток, «нежная» структура ядра, отставание развития ядра от хорошо гемоглобинизированной цитоплазмы). Встречаются гигантские клетки нейтрофильного ряда аномальной формы;
— повышение содержания в сыворотке несвязанного билирубина, лактатдегидрогеназы; содержание сывороточного железа и ферритина нормальное.
Диагностика.Диагноз фолиеводефицитной анемии ставят на основании характерных изменений в гемо- и миелограмме при соответствующей клинической картине заболевания. Для уточнения диагноза и дифференцировки ФДА и В12-ДА целесообразно определить уровень сывороточных и эритроцитарных фолатов. Однако уровень сывороточных фолатов изменяется в широких пределах и может временно нормализоваться при поступлении с пищей, а потому не всегда точно отражает степень их дефицита в организме. Более достоверным показателем запасов фолатов является уровень фолатов эритроцитов. Однако как стандартное исследование определение фолатов в эритроцитах не утвердилось в клинической практике из-за сложности и недостаточной информативности. Дифференциальная диагностика ФДА основывается на тех же принципах, что и В12-ДА. В то же время необходимо иметь в виду, что нередко встречаются сочетанные анемии, особенно у беременных.
Для разграничения В12-ДА и ФДА необходимо выявление характерных этиологических факторов, определение признаков фуникулярного миелоза, свойственного В12-ДА. Большинство биохи-мических показателей в данном случае малоинформативно, кроме непосредственного определения концентрации кобаламина и фолатов в крови больного. Так, повышение уровня метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина имеется как при дефиците кобаламина, так и при дефиците фолатов. Однако повышенный за счет дефицита кобаламина уровень гомоцистеина не изменяется под действием лечения фолиевой кислотой, и наоборот. Поэтому повторные исследования в ходе специфической терапии иногда дают возможность различить эти два заболевания.
То же касается и развития ретикулоцитарного криза при проведении пробной терапии В12 или фолиевой кислотой. Вероятна также сочетанная недостаточность дефицита фолатов и железа, для которой характерна нормоцитарная анемия с гетерогенной популяцией эритроцитов. В таком случае показано исследование показателей обмена железа и уровня фолиевой кислоты.
У большинства больных фолиеводефицитная анемия может быть излечена назначением перорально 1 мг фолиевой кислоты в день. Однако терапевтическая суточная доза фолиевой кислоты у больных с нарушенным всасыванием при патологии ЖКТ составляет 5-15 мг в сутки. Длительность лечения составляет, как правило, около месяца. Терапия проводится под контролем показателей гемограммы (уровень гемоглобина и эритроцитов, эритроцитарные параметры, появление ретикулоцитарного криза) до нормализации показателей красной крови. При невозможности полного устранения факторов, способствующих развитию дефицита фолатов, в дальнейшем проводятся профилактические курсы терапии.
Гемолитические анемии – группа врожденных или приобретенных острых или хронических заболеваний крови, характеризующихся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни. Анемии, обусловленные повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические анемии), встречаются значительно реже, чем анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов. Хотя это весьма разнородная группа заболевании, все гемолитические анемии (ГА) имеют некоторые общие клинические и лабораторные особенности.
Причиной гемолиза могут быть нестабильность мембраны эритроцитов или воздействие на них повреждающих факторов — сывороточных аутоантител, инфекционных агентов (например, при малярии), а также травмирование эритроцитов при циркуляции крови (например, при протезированных клапанах сердца). В большинстве случаев гемолиз происходит вне сосудов в клетках селезенки, печени, костного мозга; внутрисосудистый гемолиз наблюдается редко (при аутоиммунной гемолитической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии). В норме деструкция эритроцитов макрофагами РЭС, преимущественно в костном мозге, селезенке и печени, происходит примерно через 120 суток их существования. ГА могут сопровождаться сокращением продолжительности жизни эритроцитов до нескольких дней. Повышенное разрушение эритроцитов обычно сопровождается компенсаторным усилением их продукции (увеличение объема костного мозга и эритроидная гиперплазия) в несколько раз, прежде чем развивается анемия. При выраженном гемолизе продукция эритроцитов может увеличиться в 6—8 раз. Эта гиперпродукция эритроцитов, как правило, сопровождается ретикулоцитозом, выраженность которого больше при значительной анемии и при эффективном эритропоэзе.
источник