Д учет при железодефицитной анемии

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ж елезодефицитная анемия (ЖДА) – клинико–гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.

Важность проведения рациональной и эффективной терапии ЖДА обусловлена медико–социальным значением и высокой распространенностью данного состояния среди населения, особенно женщин детородного возраста, т.к:

женщины детородного возраста составляют основную группу риска развития ЖДА
запасы железа в организме женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин
потребление железа у девушек и фертильных женщин в развитых странах (США) составляет 55–60% от должного
ЖДА составляет 75–95% всех анемий беременных
в России около 12% женщин детородного возраста страдают ЖДА
латентный дефицит железа в некоторых регионах России достигает 50%.

Диагностика железодефицитной анемии

Этапы диагностического поиска:

1 – диагностика гипохромной анемии

2 – диагностика железодефицитного характера анемии

3 – диагностика причины ЖДА.

1. Диагностика гипохромной анемии. Все ЖДА являются гипохромными. Поэтому гипохромный характер анемии является ключевым признаком, позволяющим заподозрить в первую очередь ЖДА и определить дальнейшее направление диагностического поиска.

Врач–клиницист при трактовке результатов анализа крови должен обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель (может быть рассчитан неправильно при ошибке в подсчете лаборантом количества эритроцитов), но и на морфологическую картину эритроцитов, которая описывается врачом–лаборантом при просмотре мазка (например, гипохромия, микроцитоз и т.д.).

2. Диагностика железодефицитного характера анемии (дифференциальный диагноз гипохромной анемии). Не все гипохромные анемии являются железодефицитными. С учетом этого наличие гипохромной анемии не исключает гипохромные анемии другого происхождения В связи с этим на данном этапе диагностического поиска необходимо проведение дифференциальной диагностики между ЖДА и так называемыми сидероахрестическими (ахрезия – неиспользование) анемиями. При сидероахрестических анемиях (групповое понятие), обозначаемых также, как железонасыщенные анемии, содержание железа в организме находится в пределах нормы или даже имеется его избыток, однако в силу различных причин железо не используется для построения гема в молекуле гемоглобина, что в итоге ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием гемоглобина. Неиспользованное железо поступает в запасы, откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.

Правильно распознавать ЖДА и отличить ее от сидероахрестических анемий чрезвычайно важно, так как ошибочный диагноз ЖДА у больных железонасыщенными анемиями может повлечь за собой неоправданное назначение таким больным препаратов железа, что в данной ситуации приведет к еще большей «перегрузке» органов и тканей железом. При этом лечебный эффект от препаратов железа будет отсутствовать.

Основными гипохромными анемиями, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз ЖДА, являются следующие:

анемии, связанные с нарушением синтеза гема, возникающие в результате угнетения активности некоторых ферментов (гемсинтетаза), обеспечивающих включение железа в молекулу гема. Этот ферментный дефект может иметь наследственную природу (наследственные сидероахрестические анемии) или возникать в результате воздействия некоторых медикаментов (изониазид, ПАСК и др.), хронической алкогольной интоксикации, контакта со свинцом и др.;
талассемия, относится к группе наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза глобина – белковой части гемоглобина. Заболевание имеет несколько вариантов и характеризуется признаками гемолиза (ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, увеличение селезенки), высоким содержанием железа в сыворотке и в депо, гипохромной анемией. Фактически при талассемии речь также идет о сидероахрезии, т.е. о неиспользовании железа, но не в результате дефектов ферментов, участвующих в синтезе гема, а вследствие нарушения процесса построения молекулы гемоглобина в целом из–за патологии глобиновой его части;
анемии, связанные с хроническими заболеваниями. Этим термином принято обозначать группу анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний, чаще всего воспалительного характера (инфекционных и неинфекционных). Примером могут служить анемии при нагноительных заболеваниях различной локализации (легкие, брюшная полость, остеомиелит), сепсисе, туберкулезе, инфекционном эндокардите, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях при отсутствии хронических кровопотерь. При всем многообразии патогенетических механизмов анемии в данных ситуациях одним из основных считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах. Поскольку истинного дефицита железа при этих анемиях не наблюдается, более оправданно говорить не о ЖДА, а о железоперераспределительных анемиях. Последние носят, как правило, умеренно гипохромный характер, содержание железа в сыворотке может быть незначительно снижено, ОЖСС обычно в пределах нормы или умеренно снижена, что отличает этот вариант анемий от ЖДА. Характерно повышение уровня ферритина в крови. Понимание и правильная трактовка патогенетических механизмов развития анемий при вышеуказанных заболеваниях позволяют врачу воздерживаться от назначения этим больным препаратов железа, которые обычно малоэффективны.

Таким образом, о наличии ЖДА можно говорить в случаях гипохромной анемии, сопровождающейся снижением содержания сывороточного железа, повышением ОЖСС, снижением концентрации ферритина. Во избежание ошибок при трактовке результатов определения содержания железа в сыворотке необходимо учитывать следующие правила и рекомендации:

исследование должно проводиться до начала лечения препаратами железа. В противном случае, даже при приеме препаратов в течение короткого промежутка времени, полученные показатели не отражают истинного содержания железа в сыворотке. Если препараты железа были назначены, то исследование может проводиться не ранее чем через 7 дней после их отмены;
трансфузии эритроцитов, нередко проводимые до уточнения природы анемии (выраженное снижение уровня гемоглобина, признаки сердечной недостаточности и т. д.), также искажают оценку истинного содержания железа в сыворотке;
для исследования сыворотки на содержание железа должны использоваться специальные пробирки, дважды промытые дистиллированной водой, так как использование для мытья водопроводной воды, содержащей незначительные количества железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы, так как с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа;
в настоящее время для исследования железа принято использовать в качестве реактива батофенантралин, образующий с ионами железа цветной комплекс со стойкой окраской и высоким молярным коэффициентом экстинкции; точность метода довольно высока;
кровь для анализа следует брать в утренние часы, так как имеют место суточные колебания концентрации железа в сыворотке (в утренние часы уровень железа выше);
на показатели содержания железа в сыворотке оказывают влияние фаза менструального цикла (непосредственно перед менструацией и во время нее уровень сывороточного железа выше), беременность (повышение содержания железа в первые недели беременности), прием оральных контрацептивов (повышение), острые гепатиты и циррозы печени (повышение). Могут наблюдаться случайные вариации исследуемых показателей.

3. Выявление причины ЖДА. После подтверждения железодефицитного характера анемии, т. е. верификации синдрома ЖДА, не менее важной задачей является установление причины данного анемического синдрома. Распознавание причины развития ЖДА в каждом конкретном случае является конечным этапом диагностического поиска. Ориентация на нозологическую диагностику очень важна, так как в большинстве случаев при лечении анемии можно воздействовать на основной патологический процесс.

Алгоритм диагностики железодефицитных анемий

В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют следующие:

– хронические кровопотери различной локализации (желудочно–кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;

– нарушение всасывания поступающего с пищей железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания, синдром «слепой петли»);

– повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и др.);

– алиментарная недостаточность железа (недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство и др.).

Причины железодефицитных анемий

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). Однако в целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным (например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных, а также при некоторых других ситуациях). В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

Лекарственные препараты железа (ПЖ) являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА. ПЖ следует предпочитать пищевым продуктам, содержащим железо.

Лекарственные препараты железа для лечения железодефицитных анемий

В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных ПЖ, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата, лекарственной формой.

В клинической практике лекарственные ПЖ применяются внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. Кроме того, все железосодержащие препараты могут быть разделены на две группы – препараты солей железа и препараты в виде железосодержащих комплексов, имеющие некоторые отличительные свойства (состав, фармакокинетика, переносимость и т.д.), см. табл. 1.

Принятие решения о назначении препаратов железа

1. Путь введения препаратов железа

В подавляющем большинстве случаев препараты железа следует назначать внутрь.

Парентерально препараты железа могут применяться при следующих клинических ситуациях:

– нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с включением двенадцатиперстной кишки);

– обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

– непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая продолжать лечение;

– необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).

2. Выбор железосодержащего препарата для приема внутрь

Количество двухвалентного железа
Наличие в препарате веществ, улучшающих всасывание железа
Переносимость препарата

При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30% (при нормальных запасах железа – всего 3–7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная – 300 мг двухвалентного железа в сутки. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике.

ПЖ следует принимать во время еды. В то же время всасывание железа лучше при приеме лекарственных препаратов перед едой.

Предпочтительнее препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (Сорбифер Дурулес). Не рекомендуется запивать препараты железа чаем, так как танин образует с железом плохо растворимые комплексы. Не следует одновременно с препаратами железа принимать препараты кальция, тетрациклиновые и фторхинолоновые антибиотики.

3. Оценка эффективности назначенного препарата

Количество ретикулоцитов через 7–10 дней после назначения препарата
Величина и темпы прироста гемоглобина каждую неделю

Вещества, влияющие на всасывание препаратов железа

При назначении ПЖ в достаточной дозе на 7–10–й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3–4 недели лечения, но иногда сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6–8 недель и может наблюдать резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные проявления и особенности могут быть обусловлены выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а также не полностью устраненной причиной (хронические кровопотери и др.).

4. Оценка переносимости препарата при назначении внутрь

Наблюдение за больными, контроль за лечением

Среди побочных проявлений на фоне применения ПЖ внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже – поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. В большинстве случаев современные ПЖ вызывают незначительные побочные явления, требующие их отмены и перехода на парентеральный путь введения.

Оценка переносимости перорального введения препарата железа

Диспептические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или снижении дозы.

По современным технологиям в настоящее время выпускаются ПЖ с замедленным высвобождением из них железа (Сорбифер Дурулес) благодаря наличию инертных субстанций, из которых через мелкие поры постепенно поступает железо. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и сокращает частоту нарушений со стороны желудочно–кишечного тракта.

5. Длительность насыщающей терапии

Темпы прироста уровня гемоглобина
Сроки нормализации уровня гемоглобина
Клиническая ситуация

Продолжительность так называемой насыщающей терапии препаратами железа определяется темпами прироста гемоглобина, а следовательно и сроками нормализации уровня гемоглобина. Это, в свою очередь, может зависеть от активности препарата железа, от степени истощения запасов железа в организме. По нашим данным, высокий темп прироста гемоглобина наблюдается на фоне лечения препаратом сорбифер–дурулес. Средняя величина прироста гемоглобина в сутки составляет при этом около 2 г/л, что позволяет завершить курс насыщающей терапии за 2–3 недели.

6. Необходимость поддерживающей терапии

Клиническая ситуация (беременность, неустранимые меноррагии и носовые кровотечения и др.)

Лечение оральными препаратами железа

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется большое количество препаратов железа для приема внутрь – в виде различных солей железа либо в виде железосодержащих комплексов. Препараты различаются количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы) и стоимостью.

Основные железосодержащие препараты представлены в виде сульфата железа, глюконата, хлорида, фумарата железа, глицинсульфата, причем наибольшей степенью абсорбции обладают препараты сульфата железа, а наименьшей – глицинсульфата.

В таблице 2 представлены основные зарегистрированные в России лекарственные ПЖ в виде солей и железосодержащих комплексов для приема внутрь. Причины неэффективности терапии препаратами железа внутрь и способы коррекции приведены в таблице 3.

Лечение препаратами железа для парентерального введения

В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме.

На фоне парентерального лечения ПЖ, особенно при внутривенном применении, нередко возникают аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока. Кроме того, при внутримышечном введении ПЖ может возникать потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, абсцессы. При внутривенном введении возможно развитие флебитов. Если ПЖ для парентерального введения назначают больным гипохромной анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений из–за «перегрузки» железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием гемосидероза. В то же время при ошибочном назначении ПЖ внутрь никогда не наблюдается возникновение гемосидероза.

В таблице 4 представлены ПЖ, использующиеся для парентерального введения.

Тактика лечения ЖДА при различных клинических ситуациях

Лечение больных ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости ПЖ и др. Далее приводятся наиболее часто встречающиеся в клинической практике ситуации и некоторые особенности лечения больных ЖДА.

ЖДА у новорожденных и детей. Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности. У детей раннего возраста наиболее частой причиной ЖДА является алиментарный фактор, в частности, вскармливание исключительно молоком, поскольку содержащееся в женском молоке железо всасывается в незначительных количествах. Среди ПЖ, которые показаны новорожденным и детям наряду с соответствующей коррекцией питания (витамины, минеральные соли, животный белок), следует назначать препараты для приема внутрь, содержащие малые и средние дозы двухвалентного железа (10–45 мг). Предпочтительнее назначение ПЖ в каплях или в виде сиропа. У детей раннего возраста удобно применение полимальтозного комплекса железа в виде жевательных таблеток (мальтоферфол).

ЖДА у девушек–подростков является чаще всего следствием недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. При этом имеющийся у них относительный дефицит железа в период интенсивного роста и с появлением менструальных кровопотерь может приводить к развитию клинико–гематологических признаков ЖДА. Таким больным показана терапия ПЖ для приема внутрь. Целесообразно использование препаратов сульфата железа, содержащих различные витамины, так как в период интенсивного роста повышается потребность в витаминах группы А, В, С. После восстановления показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения, особенно если устанавливаются обильные месячные или имеются другие незначительные кровопотери (носовые, десневые).

ЖДА у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего ЖДА диагностируется во II–III триместре и требует коррекции лекарственными ПЖ. Целесообразно назначать препараты сульфата железа, содержащие аскорбиновую кислоту. Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2–5 раз количество железа в препарате. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 100 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Комбинации ПЖ с витамином В₁₂ и фолиевой кислотой, а также ПЖ, содержащими фолиевую кислоту, не оправдан, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико–лабораторные признаки.

Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным. Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода.

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать ПЖ.

ЖДА у женщин, страдающих меноррагиями. Независимо от причины меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости воздействия на соответствующий фактор, необходима длительная терапия ПЖ для приема внутрь. Доза, режим дозирования и конкретный ПЖ подбираются индивидуально с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т.д. При выраженной анемии с клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием двухвалентного железа (100 мг), что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита железа, а с другой – облегчает и делает более удобным прием железосодержащих препаратов (1–2 раза в сутки). После нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию ПЖ в течение 5–7 дней после окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива ЖДА.

ЖДА у больных с нарушением всасывания (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром «слепой петли») требует назначения ПЖ для парентерального введения наряду с лечением основного заболевания. Назначают ПЖ в виде железо–полимальтозного комплекса для внутримышечного или для внутривенного введения. Не следует применять более 100 мг железа в сутки (содержание 1 ампулы препарата). Следует помнить о возможности развития побочных явлений при парентеральном введении ПЖ (флебиты, инфильтраты, потемнение кожи в местах инъекций, аллергические реакции).

ЖДА у лиц пожилого и старческого возраста может иметь полиэтиологический характер. Так, например, причинами развития ЖДА у данного возрастного контингента могут быть хронические кровопотери на фоне опухолевого процесса в желудке, толстом кишечнике (трудно выявляемая локализация опухоли у стариков), нарушение всасывания, алиментарная недостаточность железа и белка. Возможны случаи сочетания ЖДА и В₁₂–дефицитной анемии. Кроме того, признаки ЖДА могут появляться у больных В₁₂–дефицитной анемией (наиболее частый анемический синдром в позднем возрасте) на фоне лечения витамином В₁₂. Возникающая при этом активация нормобластического кроветворения требует повышенного расхода железа, запасы которого у стариков по различным причинам могут быть ограничены.

Если по объективным причинам не представляется возможным верифицировать ЖДА у стариков (тяжесть состояния, декомпенсация сопутствующей патологии, отказ от обследования и т.д.), то правомочно назначение пробного лечения ПЖ в виде солей железа (сульфат железа, фумарат железа) или в виде железо–полимальтозного комплекса внутрь (при отсутствии признаков нарушения всасывания) с высоким содержанием железа. Ориентиром для правильности выбранной тактики и дальнейшего продолжения лечения ПЖ может быть повышение количества ретикулоцитов по сравнению с исходным через 7–10 дней после начала лечения. Тактика лечения ЖДА у различных групп больных представлена в таблице 5.

источник

Участковый терапевт периодически сталкивается с больными, имеющими изменения в анализах крови. Когда увеличивается или уменьшается уровень лейкоцитов, изменяется лейкоцитарная формула, появляются нетипичные клетки крови, больного обычно отправляют на консультацию к специалисту — гематологу.

Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови. ЖДА определяют как клинико-гематологический синдром, основу которого составляет нарушение синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа.

В организме взрослого человека имеется 3 — 4 г железа, и при нормальном сбалансированном питании ежедневно поступает еще 15 — 20 мг, из которых абсорбируется 5 — 10 %, При дефиците железа абсорбция увеличивается до 25 %. Большая часть поступающего извне железа всасывается в двенадцатиперстной кишке и начальных отделах тонкого кишечника. Процент усвоения железа организмом зависит и от химического строения вещества, в состав которого он входит. Железо гема (мясные продукты, рыба, птица) всасывается на 20— 50 %, а негемовая форма железа (зерновые, овощи, молочные продукты) адсорбируется слабее, всасываясь процентов на пять. На этот процесс влияет множество факторов. Клиническое значение имеют повышение адсорбции в присутствии аскорбиновой, янтарной, фума- ровой и лимонной кислот, аминокислот и глюкозы и ее снижение при наличии острого и хронического воспаления.

Каждая из двух форм железа всасывается с помощью собственного механизма, а для адсорбции негемового железа имеют большое значение кислотность желудочного сока и состояние слизистой желудка. При ахлоргидрии и других заболеваниях желудка, сопровождающихся снижением кислотности желудочного сока, всасывание этой формы железа нарушается.

В качестве основной причины развития дефицита железа чаще всего называют хронические кровопотери. Гораздо реже встречаются нарушение всасывания железа в кишечнике или его транспорта в организме, алиментарная недостаточность или повышенная потребность в железе. П оследняя причина объясняет развитие ЖДА у беременных и кормящих матерей, а алиментарная недостаточность встречается в основном у детей, находящихся длительное время только на грудном вскармливании. Указание в качестве причины ЖДА у взрослого человека на недостаточное поступление в организм железа с пищей (погрешности диеты) говорит лишь о том, что источник скрытого кровотечения пропущен или диагноз поставлен неверно.

Основными источниками хронических кровопотерь у женщин считают мено- и метроррагии, а у мужчин и неменструирующих женщин — кровопотери из желудочно-кишечного тракта.

В любом случае при наличии мено- или метроррагии больную нужно вначале проконсультировать у гинеколога. Практически все необходимые обследования, за исключением гистерографии и диагностического выскабливания, возможно провести в поликлинических условиях, в том числе и широко распространенную сейчас гистероскопию. Если при гинекологическом обследовании не выявлено никаких патологических изменений, обследование продолжается в условиях специализированной коагулологической лаборатории. В последнем случае госпитализации также не требуется, так как для проведения диагностических тестов необходима лишь правильно забранная и в нужных количествах кровь.

Очень часто причиной ЖДА может быть и кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Мелена, безусловно, один из самых ярких симптомов желудочно-кишечного кровотечения, но она обнаруживается лишь тогда, когда больной за сутки теряет не менее 100—120 мл крови. При такой суточной кровопотере чаще всего развивается острая постгеморрагическая анемия. Пробы Вебера и Грегерсена, выявляющие скрытую кровопотерю с калом, могут быть недостаточно чувствительны или специфичны. Например, проба Вебера будет положительной, если в кале будет не менее 30 мл крови, и, наоборот, проба Грегерсена может, с одной стороны, давать неспецифическую реакцию за счет гема, содержащегося в мясе, а с другой стороны, выявляет кро- вопотерю в количествах, превышающих 15—20 мл. Однако даже минимальное кровотечение в 5—10 мл приведет к потере 200—250 мл крови за месяц. Это соответствует приблизительно 100 мг железа. И если источник скрытого кровотечения не установлен, что достаточно сложно из-за отсутствия клинической симптоматики, то через 1—2 года у данного больного уже может развиться ЖДА. Этот процесс иногда проходит быстрее при наличии других предрасполагающих факторов. К введению меченных радиоактивным хромом эритроцитов (очень точно определяющих степень кровопотери) прибегают уже после установления диагноза ЖДА на этапе уточнения источника кровотечения. Эта процедура также не требует госпитализации — нужны лишь специализированная лаборатория и грамотный доктор, но отрицательный результат подразумевает повторные обследования, так как кал для исследования собирается, как правило, в течение нескольких дней, которые могут оказаться ремиссией заболевания.

Наиболее часто кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают опухолевые образования различных его отделов, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы кишечника, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), глистная инвазия, геморрой. Для уточнения диагноза всем больным ЖДА, имеющим кровопотерю из желудочно-кишечного тракта, рекомендуется проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследование с последующей биопсией. Все диагностические процедуры выполняются амбулаторно, если для этого имеются условия в районной поликлинике или межрайонном диагностическом центре. Госпитализация показана лишь больным с тяжелой формой анемии (снижении НЬ ниже 80 г/л) или имеющим серьезные сопутствующие заболевания (ИБС, бронхиальную астму и др.), которые затрудняют проведение диагностических процедур или могут потребовать срочного лекарственного вмешательства во время обследования.

ЖДА может развиваться и у больных с гемолитическими анемиями, протекающими с выраженным внутрисосудистым гемолизом. Доноры также относятся к группе риска развития ЖДА, хотя у них чаще наблюдается латентный дефицит железа.

Диагностика. ЖДА в своем развитии проходит несколько строго последовательных этапов, каждый из которых коррелирует с изменением определенных лабораторных показателей. Первоначально уменьшается содержание резервного железа (когда потери железа не компенсируются его поступлением). На этой стадии в пунктате костного мозга, окрашенного прусским голубым, отложения железа в макрофагах практически не обнаруживаются или обнаруживаются в очень малых количествах. Данные изменения сопровождаются уменьшением содер- жания-ферритина в сыворотке крови. На следующем этапе, когда истощаются все резервы, начинает страдать эритропоэз. Возрастает общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), снижаются уровень сывороточного железа и процент насыщения трансферри- на железом. В мазках периферической крови появляются гипохромные эритроциты. На стадии развернутой клинической картины ЖДА, помимо различной степени снижения гемоглобина и цветового показателя, отмечаются микроцитоз (мелкие эритроциты), пойкилоцитоз (эритроциты разнообразной формы) и анизоцитоз (вариации размера эритроцитов). *

Проявления дефицита железа многообразны и зависят от степени его выраженности. Анемия появляется спустя длительное время существования латентного недостатка железа. Часть клинических симптомов связана с низкой концентрацией гемоглобина и объясняется недостаточным обеспечением тканей кислородом. Это так называемые общеанемические симптомы: слабость, одышка, головокружение, сердцебиение, обмороки. Сидеропенические, т.е. свойственные только дефициту железа, симптомы, включают в себя характерные выраженные изменения кожи (сухость, трещины на коже рук и ног, ангуляр- ный стоматит), ногтей (выраженная ломкость, изменение формы — койлонихия —ложкообразный ноготь) и волос (сухость и выпадение). Для дефицита железа очень характерна мышечная слабость, часто не соответствующая степени анемии. Даже при незначительном снижении гемоглобина резко падает трудоспособность. Возможно, это связано с уменьшением содержания ферментов, в состав которых входит железо, или их кофакторов. Интересно, что назначение препаратов железа буквально за несколько дней, еще до повышения цифр НЬ, устраняет слабость и восстанавливает работоспособность. Одним из самых «интересных» симптомов, описанным как у взрослых, так и у детей, является извращение вкуса (р1са сЫогоИса). Больные часто едят несъедобные вещества — мел, зубной порошок, уголь, глину, песок; предпочитают в сыром виде те продукты, которые обычно подвергают кулинарной обработке: тесто, крупы, зерна кофе и т.д.; проявляют пристрастие к необычным запахам: ацетона, керосина, нафталина и др. Причина этих извращений неясна, однако они полностью исчезают на фоне приема препаратов железа и нередко возвращаются на фоне рецидива ЖДА. Для дефицита железа характерно поражение желудочно-кишечного тракта. Почти у половины больных обнаруживают атрофический гастрит, у 13 % выявляется ахлоргидрия, у 5 % отмечают глоссит и дисфагию.

Несмотря на многообразие симптомов, опрос и осмотр больного позволяют быстро предположить не только диагноз анемии, но и железодефицитный ее характер. Диагноз подтверждается с помощью лабораторного обследования в условиях районной поликлиники в течение нескольких дней. При исследовании мазка периферической крови выявляются снижение НЬ, цветового показателя, изменения морфологии эритроцитов — микроцитоз, пойкило- и анизоцитоз различной степени. Дополнительные биохимические анализы уточняют причину анемии. Для этого определяют концентрацию сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки и процент насыщения трансферрина, а также содержание ферритина в плазме.

Содержание НЬ при ЖДА может колебаться от 20 — 30 г/л до 119 — 129 г/л (у женщин нижняя граница нормальных значений НЬ определена в 120 г/л, а у мужчин — 130 г/л). Снижение концентрации НЬ ниже 80 г/л позволяет говорить о тяжелом течении ЖДА. При значениях НЬ от 80 до 100 г/л анемия определяется как средиетяжелая, а больные, имеющие уровень НЬ, ниже нормального, но выше 100 г/л, относятся к группе ЖДА легкого течения.

Мерой степени гипохромии служит цветовой показатель, или среднее содержание НЬ в эритроците, который рассчитывается по формуле:

где А — содержание НЬ в г/л, В — число эритроцитов, деленное на

10 . В норме цветовой показатель составляет 0,85 — 0,9. При ЖДА он, как правило, ниже 0,85. Не нужно забывать, что величина цветового показателя может быть вычислена неправильно, если допущены ошибки в определении НЬ и/или количества эритроцитов. Вероятность такой ошибки зависит от метода, который использовался для их определения. Более точный ответ дает просмотр мазка периферической крови, в котором обнаруживаются гипохромия, разнообразные по форме и величине эритроциты.

Из биохимических методов диагностики ЖДА в России распространено определение сывороточного железа, ОЖСС и процент насыщения трансферрина. Результаты этих исследований в комплексе могут дать определенную информацию, но, строго говоря, эти тесты не являются ни достаточно чувствительными, ни специфичными для диагностики ЖДА, так как их результаты изменяются и при других заболеваниях, в частности воспалительных или инфекционных. Однако повышение уровня сывороточного железа, процента насыщения транс- феррина и снижение ОЖСС исключают диагноз ЖДА. В этой ситуации может предполагаться или сидероахрестическая анемия, при которой в костном мозге больного находят большое количество сидеро- бластов с ядром, окруженным кольцом железа, или талассемия, подтверждаемая с помощью электрофореза гемоглобина (обнаружение фетального гемоглобина и гемоглобина А 2 ).

Одним из лучших тестов для диагностики ЖДА на сегодня считается определение ферритина плазмы. Низкое содержание ферритина указывает на истощение запасов железа. К сожалению, ферритин относится к острофазным белкам, и уровень его может повышаться при инфекционных, воспалительных заболеваниях и поражениях печени. В этих ситуациях нормальные значения ферритина свидетельствуют о дефиците железа. В сложных для диагностики случаях приходится прибегать к пункции костного мозга уже в условиях стационара. Отсутствие гранул ферритина и гемосидерина говорит о дефиците железа.

При инфекционных и воспалительных заболеваниях выделение железа из макрофагов нарушается, уровень железа сыворотки и насыщение трансферрина снижаются и в результате страдает синтез НЬ. Однако уровень ферритина не снижается как при ЖДА, т.е. запасы железа не расходуются. Поэтому анемия при хронических воспалительных заболеваниях, хотя и носит гипохромный характер, не является железодефицитной.

Как правило, для уточнения диагноза ЖДА, выявления ее причины и проведения терапии не требуется госпитализации больных, за

исключением описанных выше ситуаций. Обычно сроки временной нетрудоспособности составляют для больных ЖДА легкой степени

10 — 14 дней, средней и тяжелой степени — соответственно 14—15 и 30—35 дней.

Лечение. В современной медицине существует множество препаратов железа как для перорального приема, так и для парентерального введения.

Пероральные препараты содержат соли как двухвалентного (Ре II), так и трехвалентного железа (Ре III) и по химическому строению подразделяются на простые, легко ионизирующиеся, соли; ферроцены (металлоорганика); хелатные соединения (Ре II и III) и сложные поли- нуклеарные гидроксидные комплексы трехвалентного железа.

Препараты простых солей и ферроцены предназначены только для приема внутрь. Хелатные соединения и полинуклеарные гидроксидные комплексы железа можно принимать как внутрь, так и использовать для внутримышечного и внутривенного введения.

Все препараты простых солей вызывают довольно большое количество осложнений (в среднем 15 — 20 %), главным образом со стороны ЖКТ. Это объясняется их способностью легко диссоциировать с выделением свободных ионов железа, что приводит в конечном счете к избытку токсических ионов в организме. Освобождающиеся ионы железа способны денатурировать белок слизистой ЖКТ и вызывать воспаление. Клинически это проявляется следующими симптомами: дискомфортом, тошнотой, рвотой, диареей. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшего- ся железа. При приеме препаратов железа внутрь часто возникает запор, так как железо связывает в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики.

Учитывая прооксидантные свойства Ре И, можно предполагать усиление процессов перекисного окисления липидов, возникающих при гипоксических состояниях, обусловленных ЖДА. Избыток ионов Ре

11 способен инициировать свободнорадикальное окисление липидов, вызывая повреждение мембранных структур клетки, выход лизосо- мальных ферментов из них и, как следствие, повреждение органов и тканей.

Для предотвращения свободнорадикальных реакций в состав препаратов простых солей железа включают антиоксиданты и стимуляторы абсорбции (витамин Е, аскорбиновую кислоту, глюкозу, фрук- тозо-дифосфат, янтарную кислоту и им подобные соединения). Добавки, введенные в препараты, снижают плохую переносимость солей железа, но не устраняют ее совсем.

Несмотря на все вышеуказанные недостатки простых солей железа, они до сих пор остаются самыми распространенными и дешевыми препаратами. С клинической точки зрения переносимость той или иной соли железа конкретным пациентом сугубо индивидуальна. Подбор хорошо переносимого препарата осуществляется эмпирически.

В среднем терапевтическая доза любой простой соли железа в пересчете на элементарное железо (ЭЖ) составляет 180 мг в день. В одной таблетке содержится от 10 до 100 мг ЭЖ в зависимости от вида соли. Точное количество таблеток для ежедневного приема можно рассчитать с учетом точного содержания ЭЖ или процентного его содержания в одной таблетке.

В тех случаях, когда больной начинает принимать препарат железа впервые, целесообразно в первые дни назначать лекарство в минимальной дозе, а затем постепенно ее увеличивать. Та суточная доза, которая будет хорошо переноситься, но не будет превышать максимальную (180 — 200 мг), может быть рекомендована для длительной терапии.

Если лечение препаратами железа эффективно, концентрация НЬ повышается в среднем на 1 г/л в сутки (около 20 г/л каждые 3 нед). Этот показатель может варьировать в зависимости от выраженности анемии: чем она тяжелее, тем больше прирост ЦЬ. Самым ранним признаком эффективного лечения служит рост числа ретикулоцитов, который можно обнаружить уже на 4 —7-й день. Оценка выраженности ретикулоцитоза обязательно должна проводиться с учетом тяжести анемии, для чего число ретикулоцитов в процентах умножают на отношение уровня НЬ больного к нормальному для данного пациента значению НЬ. Только после коррекции количества ретикулоцитов можно судить об адекватном ответе гемопоэза на лечение (норма ре- тикулоцитов 8—15 %о).

Длительность лечения до восстановления НЬ (или эритроцитной массы) составляет в среднем 2 мес, если больной в состоянии принимать полную лечебную дозу препарата. Последующие 3—4 мес необходимы для восстановления запасов железа (в виде ферритина и гемо- сидерина). Доза на этом этапе уменьшается до поддерживающей (60 — 80 мг элементарного железа в сутки).

Для лучшей переносимости препаратов железа рекомендуется принимать их после еды, хотя в большинстве руководств (вероятно, теоретических) советы прямо противоположные. Практика, однако, показывает, что даже при появлении минимальных признаков непереносимости больной отказывается от лечения.

Если источник повышенной кровоточивости невозможно устранить, прием препаратов железа должен постоянно повторяться. Существуют различные схемы длительного поддерживающего лечения. Одна из них предусматривает назначение ежедневно одной-двух таблеток (20 — 40 мг ЭЖ). Согласно другой, эту дозу необходимо принимать в течение нескольких дней подряд с последующим 2—4-недельным отдыхом, третья рекомендует назначать определенную дозу 1 раз в неделю или в период повышенной кровоточивости. Однако, несмотря на различия в тактике лечения, главное, чтобы прием препаратов железа и контроль за лечением (определение НЬ) были систематическими.

Из группы ферроценов зарегистрирован один препарат —ферроце- рон. Соединения этой химической группы очень хорошо абсорбируются, но одновременно обладают высокой способностью депонироваться в жировой ткани. Последнее их свойство считается недостатком, резко снижающим утилизацию железа. Это и ограничивает клиническое использование данных препаратов.

Другая, очень небольшая, группа пероральных препаратов железа представлена хелатными соединениями. Создание этих лекарств объясняется тем, что присутствие свободного или несвязанного железа в жидкостях или тканях нефизиологично. В организме этот элемент входит в хелатные соединения как в молекуле НЬ, так и на всем протяжении его всасывания, транспорта и хранения. Клинические исследования подтвердили верность данных предположений, и хелатные соединения железа наряду с одинаковой эффективностью показали лучшую переносимость (всего 0,5 % ПЭ), а также высокий порог токсической дозы. Последнее также очень важно, так как процент отравлений препаратами железа (главным образом у детей при ошибочном проглатывании таблеток) все еще очень высок, а различия между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозой у простых солей железа оказались меньше, чем предполагалось ранее. Существенным недостатком этой группы является также их короткий период полувыведения, что требует увеличения кратности приема препаратов.

Мальтофер может приниматься вместе с пищей, в одной таблетке содержится 100 мг ЭЖ (достаточно 2 таблеток в день). Он имеет очень высокий порог токсичности (что практически исключает возможность отравления) и хорошо переносится. Этот как будто бы неизвестный для российских врачей препарат давно используется у нас для парентерального введения под названием «Феррум-Лек». Однако парентеральное введение препаратов железа скорее имеет больше недостатков, чем преимуществ. Препараты способны, хотя и не очень часто, вызывать анафилактические реакции, вплоть до смертельных, длительно существующие (годами!) подкожные гематомы, артралгии и ряд других ПЭ. Замечено, что повышение концентрации НЬ не ускоряется при внутримышечном или внутривенном введении препаратов железа. Существуют экспериментальные доказательства того, что доставка железа эритробластам при поступлении его в ЖКТ гораздо эффективнее, чем при парентеральном введении. Поэтому парентеральный путь введения препаратов железа выбирают скорее из-за отчаяния, чем по убеждению, при наличии следующих обстоятельств: очень плохой всасываемости железа (ахилия, резекция желудка), полной непереносимости таблеток, регулярной обильной кровопотере, при невозможности доставки железа через ЖКТ, воспалительных заболеваниях кишечника.

Переливания крови (или эритроцитной массы) назначают в случае крайней необходимости при резком падении НЬ на фоне обострения ИБС или заболеваний легких. В таких случаях больного следует госпитализировать. Данные лечебные мероприятия проводят, конечно, только в стационарных условиях.

Интересно, что повышение работоспособности после гемотрансфузии наблюдается гораздо раньше (через 3—4 дня), чем повышается уровень НЬ. Эти клинические наблюдения подтверждаются и экспериментально, что еще раз свидетельствует о важной роли железа в работе многих ферментных систем организма человека. Та же закономерность отмечена и при приеме препаратов железа внутрь.

Неадекватное повышение концентрации НЬ в процессе лечения может быть обусловлено рядом причин: 1) неправильно поставленным диагнозом; 2) наличием других факторов, вызывающих анемию (дефицит фолиевой кислоты или витамина В 12 ); 3) сопутствующими заболеваниями, вызывающими депрессию костномозгового кроветворения (почечная недостаточность, карцинома, первичная патология костного мозга); 4) хронической кровопотерей; 5) бессистемным приемом препаратов или их неадекватной дозировкой.

Диспансерное наблюдение. Первичная профилактика ЖДА должна базироваться на двух основных принципах: уменьшении объема кровопотери и восстановлении запасов железа с помощью лекарственных препаратов.

Донорам рекомендуется сдавать кровь не чаще 2 (женщинам) — 3 раз в год (мужчинам). При трудноустраняемых причинах хронических кровопотерь (мено- и метроррагиях), которые, с точки зрения гинеколога, допустимо лечить консервативно; кровопотерях из ЖКТ (например, при болезни Рандю — Ослера — Вебера и др.), различных вариантах геморрагических диатезов можно использовать симптоматическое гемостатическое средство дицинон (этамзилат). Этот препарат обладает впечатляющим кровоостанавливающим эффектом, механизм которого до конца неясен. Существует пероральный и парентеральный путь введения дицинона. Препарат назначается на несколько дней в дозе 250 — 500 мг (1—2 таблетки) 2 — 3 — 4 раза в день или внутримышечно 2 раза в день по 500—1000 мг.

Хороший гемостатический эффект отмечается и при использовании антифибринолитиков: парааминобензойной (ПАМБА, АМБЕН) и трансэкзамовой кислот (ТРАНСАМЧА, ЭКЗАЦИЛ, ЦИКЛО-Ф). Применение антифибринолитиков при меноррагиях основано на фактах повышения местной фибринолитической активности эндометрия, которая и объясняет усиленную кровоточивость. Средняя доза составляет 2 таблетки 3 раза в день. Достаточно 2—3-дневного приема для того, чтобы уменьшить кровопотерю до физиологической.

Донорам после сдачи крови назначают небольшие дозы препаратов железа на 2 нед. Беременным целесообразно принимать профилактическую дозу железа в течение всего периода вынашивания ребенка и лактации. Регулярный прием препаратов железа необходим всем женщинам, у которых в течение многих лет менструации продолжаются более 5 дней. Кроме того, этим людям рекомендуется пища, содержащая достаточное количество хорошо всасываемого железа, прежде всего мясо. В настоящее время существует большое количество продуктов, обогащенных солями железа. Они предназначены главным образом для детей и беременных женщин.

Нельзя забывать и о возможности развития такого осложнения при лечении железосодержащими препаратами, как гемохроматоз. Частота его развития в мире составляет 0,5 %, что гораздо выше заболеваемости ЖДА, например, у мужчин. В связи с этим следует помнить, что бесконтрольный прием железосодержащих препаратов, в том числе и в комплексе витаминов, может быть опасным для здоровья.

В диагностике и лечении ЖДА совершается еще много ошибок, в том числе и частые неоправданные госпитализации, короткие или бессистемные курсы железосодержащих препаратов, игнорирование поиска причины дефицита железа. Знание причин развития ЖДА, путей ее профилактики и особенностей фармакотерапии позволит участковому терапевту успешно лечить своих пациентов.

источник

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Protocol for patient’s management. Iron deficiency anaemia

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН Межрегиональной общественной организацией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии»

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. N 498-ст

Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 декабря 2008 г. N 4196 перенесен срок введения на 1 января 2010 г.

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок — в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и показатели качества медицинской помощи больным железодефицитной анемией.

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

В настоящем стандарте использована нормативная ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 52600.0-2006 Протоколы ведения больных. Общие положения

Примечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» разработан для решения следующих задач:

— определения спектра диагностических и лечебных процедур, оказываемых больным железодефицитной анемией;

— определения алгоритмов диагностики и лечения железодефицитной анемии;

— установления единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных железодефицитной анемией;

— унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную больным железодефицитной анемией;

— формирования лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;

— определения формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения железодефицитной анемии;

— осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600.0 (см. приложение А).

Анемией с клинической позиции считается снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся снижением числа (концентрации) эритроцитов в единице объема крови. Синдром железодефицитной анемии характеризуется ослаблением эритропоэза из-за дефицита железа, вследствие несоответствия между поступлением и расходом (потреблением, потерей) железа, снижением наполнения гемоглобина железом с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра [1] выделяют следующие формы анемий, связанных с дефицитом железа:

50 Железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная);

50.0 Железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия);

50.1 Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли — Паттерсона и Пламмера — Винсона);

50.8 Другие железодефицитные анемии;

Общепринятой классификации железодефицитной анемии не существует. По выраженности клинических проявлений условно выделяют следующие стадии развития железодефицитного состояния:

1-я стадия — потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов, всасывание в кишечнике компенсаторно увеличивается.

2-я стадия — истощение запасов железа (уровень сывороточного железа ниже 13 мкмоль/л у мужчин и ниже 12 мкмоль/л — у женщин, насыщение трансферрина — ниже 16%) препятствует нормальному эритропоэзу, эритропоэз начинает падать.

3-я стадия — развитие анемии легкой степени (100-120 г/л гемоглобина, компенсированная) с незначительным снижением цветового показателя и других индексов насыщения эритроцитов гемоглобином.

4-я стадия — выраженная (менее 100 г/л гемоглобина, субкомпенсированная) анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином.

5-я стадия — тяжелая анемия (60-80 г/л гемоглобина) с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией.

где — содержание гемоглобина в г/л,

— число эритроцитов в 1 л крови.

При дефиците железа цветовой показатель, как правило, становится ниже 0,85 (норма 1,0). Ошибки в подсчете цветового показателя связаны, в первую очередь, с неправильным определением гемоглобина и числа эритроцитов. Нередко приходится наблюдать в результатах анализа крови, что цветовой показатель нормален, а эритроциты содержат мало гемоглобина — т.е. имеет место неадекватное определение этого важного показателя.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (среднее корпускулярное содержание гемоглобина — ) вычисляют по формуле

где — содержание гемоглобина, г/л,

— число эритроцитов в 1 л крови.

При дефиците железа ниже 24 г.

Среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах ( ) рассчитывают по формуле

где — содержание гемоглобина, г/л,

— гематокрит, %.

Нормальное значение — 30-38 г/дл.

Наиболее точным методом оценки содержания гемоглобина в эритроцитах остается морфологическое исследование эритроцитов. При железодефицитной анемии выявляется отчетливая гипохромия, характеризующаяся наличием широкого просветления в центре эритроцита, которое напоминает кольцо (анулоцит). В норме соотношение диаметра центрального просветления и периферического «затемнения» в эритроците соотносится примерно как 1:1, при гипохромии — как 2-3:1. В мазке крови больных железодефицитной анемией преобладают микроциты — эритроциты уменьшенного размера, отмечается анизоцитоз (неодинаковые размеры) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов. При железодефицитной анемии могут обнаруживаться и мишеневидные эритроциты, хотя их число составляет 0,1%-1,0% общего числа клеток.

Число сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемые при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой, вплоть до полного их отсутствия. Содержание ретикулоцитов в крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной кровопотери при соответствующих патологиях (обильные носовые и маточные кровотечения) или на фоне лечения препаратами железа (в этих случаях оно может повышаться). Число лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз, исчезающий после коррекции анемии.

Морфологическое исследование костного мозга для диагностики железодефицитной анемии может иметь значение лишь при специальной окраске на железо для подсчета сидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа), число которых у больных с этой анемией значительно снижено.

В той или иной степени запасы железа в организме можно определить следующими методами:

— исследованием сывороточного железа;

— исследованием общей железосвязывающей способности сыворотки с вычислением латентной железосвязывающей способности сыворотки;

— исследованием уровня ферритина в крови;

— исследованием насыщения трансферрина;

— десфераловым тестом.

Нормальные значения показателя железа сыворотки крови у мужчин составляют 13-30 мкмоль/л, у женщин — 12-25 мкмоль/л; при железодефиците значение этого показателя снижено, часто значительно. При анализе результатов следует учитывать подверженность концентрации железа в сыворотке суточным колебаниям (в утренние часы уровень железа выше), а также иным влияниям (менструальный цикл, беременность, контрацептивы, рацион питания, переливание крови, прием железосодержащих препаратов и т.д.).

При проведении этих исследований требуется четкое соблюдение методики. При подготовке стеклянных пробирок к исследованию уровня сывороточного железа их необходимо обрабатывать соляной кислотой и отмывать бидистиллированной водой, так как использование для мытья обычной дистиллированной воды, содержащей незначительное количество железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы: с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа. Сразу после взятия крови пробирку обязательно закрывают пробкой или крышечкой из алюминиевой фольги или специальной вощеной мембраной, т.к. при центрифугировании в нее попадает мелкая металлическая пыль. Можно использовать и пластиковые пробирки, но требования к получению и обработке крови сохраняют свою значимость и в этом случае. Исключение составляют вакутайнеры — одноразовые пробирки, специально приспособленные для взятия таких проб крови.

Общая железосвязывающая способность сыворотки отражает степень «голодания» сыворотки и насыщения железом трансферрина. В норме общая железосвязывающая способность сыворотки 30-85 мкмоль/л, при дефиците железа значение показателя увеличивается.

Разница между показателями общей железосвязывающей способности сыворотки и сывороточного железа характеризует латентную железосвязывающую способность сыворотки. Два последних теста редко используются для диагностики железодефицитной анемии. Отношение показателя железа сыворотки к общей железосвязывающей способности сыворотки, выраженное в процентах, отражает степень насыщения трансферрина железом (норма — 16%-50%). Для железодефицитной анемии характерны повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и снижение процента насыщения трансферрина.

Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа; в норме содержание ферритина составляет 15-20 мкг/л.

Десфераловый тест — в норме после внутривенного введения 500 мг десферала с мочой выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больных при его дефиците количество выделяемого с мочой данного микроэлемента составляет 0,2 мг и ниже. В то же время при избыточном содержании железа его выделение с мочой после введения десферала превышает норму. Тест этот используется редко, чаще для диагностики гемосидероза, а не сидеропении.

Определение уровня трансферрина сыворотки позволяет исключить анемии, обусловленные нарушением транспорта железа (атрансферринемии).

Гликопротеид трансферрин — белок, участвующий в транспорте железа от места его абсорбции (тонкая кишка) до места его использования или хранения (костный мозг, печень, селезенка). Одна молекула трансферрина способна связать максимально два атома железа. При недостатке абсорбции железа насыщение трансферрина становится неполным, т.е. уменьшается процент насыщения, что указывает на анемию, обусловленную недостатком поступления железа. Однако такая модель действительна лишь в идеальном случае. В реальности необходимо учитывать, что трансферрину свойственны качества «отрицательного» белка острой фазы, т.е. острое воспаление способствует понижению уровня трансферрина. Кроме того, образование трансферрина в большой мере зависит от состояния печени. С другой стороны, недостаток железа воздействует на уровень трансферрина путем индукции, т.е. в конечном итоге вызывает повышение его продукции. Все эти факторы могут настолько повлиять на уровень трансферрина, что его первоначальное диагностическое значение в конечном итоге может быть неоднозначным. В норме уровень трансферрина колеблется от 2,0 до 3,8 г/л.

Транспорт железа в клетку происходит при взаимодействии комплекса железо — трансферрин со специфичным для трансферрина рецептором плазматической мембраны. Молекула трансферрина, несущая до двух атомов железа, «причаливает» на внешний (экстрацеллюлярный) конец рецептора, после чего поглощается клеткой путем эндоцитоза. В сформированной везикуле происходит изменение уровня рН , железо меняет степень окисления (с Fe на Fe ) и в дальнейшем используется для синтеза гемоглобина или сохраняется в форме депонированного железа. Белковая часть трансферрина, освободившись от железа, вместе с рецептором выходит на поверхность клетки, где апотрансферрин отделяется, и весь цикл повторяется. В норме уровень рецепторов трансферрина колеблется от 8,8 до 28,1 нмоль/л.

Схематично изменение показателей обмена железа в зависимости от степени его дефицита показано в таблице Б.1 (приложение Б).

Для предупреждения ошибок врач при определении патогенетического варианта анемии должен руководствоваться следующим положением: не назначать лечение препаратами железа до определения уровня сывороточного железа и числа ретикулоцитов; если больной недолго получает препараты железа, их отменяют на 5-7 дней, после чего определяют содержание железа в сыворотке.

Для поиска заболевания, лежащего в основе дефицита железа у данного больного, используют дополнительные методы инструментального и лабораторного обследования (рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудочно-кишечного тракта; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, почек и др.). В процессе диагностики заболевания оценивается кровопотеря из желудочно-кишечного тракта, наиболее достоверно — с использованием собственных эритроцитов, меченных радиоактивным хромом. Поиск источника кровотечения в тонкой кишке может потребовать проведения лапаротомии, альтернативой ей может быть специальная автоматизированная видеокамера в видеокапсуле, заглатываемой пациентом.

Определение причины дефицита железа проводят согласно протоколам ведения больных с соответствующими заболеваниями.

Особенности диагностики у больных железодефицитной анемией в некоторых возрастных группах и при различных состояниях характеризуются следующим. Больным с впервые выявленными признаками железодефицитной анемии без явного источника кровопотери проводят тщательное лабораторно-инструментальное обследование: рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта и др., направленные на определение причины железодефицитной анемии в соответствии с требованиями диагностических разделов других протоколов ведения больных.

Железодефицитная анемия у детей характеризуется следующими особенностями. Анемия у новорожденных и грудных детей является следствием дефицита железа у матери не столько во время беременности, но особенно во время лактации. У детей с высоким уровнем риска железодефицитной анемии (высокий риск подразумевается при низком социально-экономическом положении семьи ребенка, малой массе при рождении (менее 2500 г), вскармливании только коровьим молоком в течение первого года жизни) необходимы повторные определения гемоглобина крови в 6 и 12 мес.

Железодефицитная анемия у беременных характеризуется следующими особенностями. При дифференциальной диагностике исключается «ложная анемия», которая у беременных может быть следствием гидремии (разведения крови). В этом случае для уточнения диагноза необходимо:

— исследовать объем циркулирующей крови;

— оценить соотношение объема циркулирующей плазмы к объему циркулирующих эритроцитов;

— определить гипохромию эритроцитов (важный признак);

— установить содержание сывороточного железа (важный признак);

— установить содержание ферритина в крови;

— установить содержание растворимых рецепторов к трансферрину.

Анемия у беременных также наблюдается при нефропатии беременных (преэклампсии), при хронических инфекциях мочевыводящих путей, но в этих случаях относится к анемии хронических заболеваний.

Железодефицитная анемия у пожилых людей характеризуется следующими особенностями. Диагностические исследования направлены на исключение (выявление) микрокровотечений из желудочно-кишечного тракта (эрозии и язвы желудка, полипоз, геморрой и др.), онкологической патологии в кишечнике, дисбактериоза, дивертикулеза (конкурентное потребление железа бактериями), алиментарного недостатка железа, нарушения всасывания (например, при хронических панкреатитах), кровопотери из ротовой полости из-за проблем с зубными протезами. При дифференциальной диагностике исключается В -дефицитная анемия, анемия хронических заболеваний.

Железодефицитная анемия, длительно не поддающаяся коррекции при адекватном лечении, имеет следующие особенности. В случае упорной анемии, особенно в сочетании с субфебрилитетом, лимфоаденопатией, беспричинной потливостью, необходимо диагностировать отсутствие туберкулеза.

Ошибки диагностического этапа:

— не полностью проведен сбор анамнеза, физикальное исследование;

— не установлена причина железодефицитной анемии;

— не проведено исходное исследование сывороточного железа и ферритина;

— не проведено исходное определение ретикулоцитов периферической крови;

— исследование сывороточного железа проводилось после приема препаратов железа.

где — необходимая суточная доза двухвалентного или трехвалентного (неэлементарного) железа (у взрослых — 200 мг в сутки, у детей — 30-100 мг в сутки);

— содержание двухвалентного или трехвалентного (неэлементарного) железа в единице препарата (таблетке, капсуле, капле раствора, миллилитре сиропа или раствора).

Расчет ориентировочной курсовой дозы препарата железа , мг, назначаемого парентерально, может быть проведен по формуле с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа

где — масса тела, кг;

— нормативный уровень гемоглобина для массы тела менее 35 кг 130 г/л, более 35 кг — 150 г/л;

— уровень гемоглобина у пациента, г/л;

— расчетное значение депо железа для массы тела менее 35 кг — 15 мг/кг, для массы тела более 35 кг — 500 мг.

Оптимальная суточная доза для препаратов железа при лечении железодефицитной анемии должна соответствовать необходимой суточной дозе и рассчитывается:

— железа в составе препаратов солей железа, составляет для детей до 3 лет — 5-8 мг двухвалентного железа на кг массы тела в сутки, старше 3 лет — 100-120 мг двухвалентного железа в сутки, взрослых — 200 мг двухвалентного железа в сутки;

— железа в препаратах полимальтозатного комплекса гидроксида железа (трехвалентного железа) для недоношенных детей 2,5-5 мг на кг массы тела, детей до года — 25-50 мг, 1-12 лет 50-100 мг, старше 12 лет 100-300 мг, взрослых — 200-300 мг.

Применение меньших доз препаратов не дает адекватного клинического эффекта. При латентном дефиците железа или для насыщения депо после окончания курса терапии применяют половинные относительно лечебных дозы препаратов.

Взрослым больным парентерально вводится не более 200 мг железа в сутки, по особым показаниям, капельно, до 500 мг в сутки. У детей суточная доза 25-50 мг в зависимости от возраста, препарат вводят струйно, медленно — не менее 10 мин. Максимально допустимая разовая доза — 7 мг железа на кг массы тела вводится 1 раз в неделю.

Контроль эффективности терапии является обязательным компонентом рационального применения железосодержащих препаратов. В первые дни лечения проводится оценка субъективных ощущений, на 5-8-й день обязательно определение ретикулоцитарного криза (2-10-кратное увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением). На 3-й неделе оценивают прирост гемоглобина и числа эритроцитов. Отсутствие ретикулоцитарного криза свидетельствует либо об ошибочном назначении препарата, либо о назначении неадекватно малой дозы.

Нормализация уровня гемоглобина, исчезновение гипохромии происходит обычно к концу первого месяца лечения (при адекватных дозах препаратов). Однако для насыщения депо рекомендуется применение половинной дозы железосодержащих препаратов на протяжении еще 4-8 недель. Насыщение депо определяется с помощью комплексного биохимического исследования. При отсутствии этих методов лечение проводится эмпирически.

Среди побочных эффектов на фоне перорального применения препаратов железа наиболее часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, чувство переполнения желудка, давления в области эпигастрии, тошнота, рвота), запоры, иногда — диарея. Развитие запоров связано с образованием в кишечнике сернистого железа, являющегося активным ингибитором функции толстого кишечника. У некоторых больных, особенно у детей, при применении препаратов солей железа происходит коричневатое окрашивание эмали зубов. Не имеет клинического значения часто появляющееся темное окрашивание стула.

При парентеральном введении препаратов железа могут возникать реакции: местные — флебиты, венозный спазм, потемнение кожи в месте инъекции, постинъекционные абсцессы и общие — гипотония, загрудинные боли, парестезии, боли в мышцах, артралгии, лихорадка. При передозировке возможно перенасыщение железом с развитием гемосидероза. В месте инъекций возможна малигнизация.

Двухвалентное железо очень часто входит в состав комплексных витаминных препаратов. Однако доза железа в них в этом случае незначительна, и в связи с этим они не могут быть использованы для лечения железодефицитных состояний (уровень убедительности доказательства А).

Наиболее часто встречающиеся ошибки лечения имеют следующие основные причины:

— препараты железа назначены в неадекватных (малых) дозах;

— лечение кратковременно, не достигнута адекватная приверженность больного к терапии;

— необоснованно назначены витамины, биологические активные добавки или лекарства с малым содержанием железа.

Лечение железодефицитной анемии в некоторых возрастных группах и при различных состояниях имеет следующие особенности.

Железодефицитная анемия у детей пубертатного возраста (ювенильный хлороз) характеризуется следующими особенностями. Дефицит железа в период быстрого роста является следствием некомпенсированного в первые годы жизни сниженного запаса железа. Скачкообразное увеличение расходов железа быстрорастущим организмом, появление менструальных кровопотерь усугубляют относительный дефицит. Поэтому в пубертатный период желательно использовать диетопрофилактику дефицита железа, а при появлении признаков гипосидероза — назначать препараты железа.

Железодефицитная анемия у менструирующих женщин характеризуется следующими особенностями. Простой подсчет приблизительного количества теряемого с менструальной кровью железа может помочь в определении источника кровопотери. В среднем женщина во время менструации теряет около 50 мл крови (25 мг железа), что определяет двукратные по сравнению с мужчинами потери железа (если распределить на все дни месяца — то дополнительно около 1 мг в сутки). В то же время известно, что у женщин, страдающих меноррагиями, количество теряемой крови достигает 200 мл и выше (100 мг железа и более), а, следовательно, дополнительные среднесуточные потери железа составляют 4 мг и более. В подобных ситуациях потеря железа за 1 мес превышает его возможное поступление с пищей на 30 мг, а за один год дефицит достигает 360 мг.

На скорость прогрессирования анемии при маточных кровопотерях, кроме выраженности меноррагий, влияет исходное значение запасов железа, особенности питания, предшествующие беременности и лактация и т.д. Для оценки объема крови, теряемой в менструацию, необходимо уточнить число ежедневно меняемых женщиной прокладок и их характеристики (в последнее время используются прокладки с различными впитывающими свойствами, женщина выбирает себе прокладки в зависимости от объема кровопотери), наличие большого числа крупных сгустков. Относительно небольшой, «нормальной» кровопотерей считается использование двух прокладок в день, наличие небольших (1-2 мм в поперечнике) и малого числа сгустков.

В случае, когда причиной дефицита железа являются менструальные кровопотери, однократный курс заместительной терапии недостаточен, так как через несколько месяцев будет рецидив. Поэтому проводят поддерживающую профилактическую терапию, обычно индивидуально подбирая с помощью титрования дозу препарата. Рекомендуется прием железосодержащих препаратов с высоким содержание железа с первого дня менструации в течение 7-10 дней. Некоторым женщинам достаточно проводить такую поддерживающую терапию один раз в квартал или один раз в полгода. Обязательно должен быть достигнут консенсус между врачом и пациенткой о сущности анемии, методах терапии, важности профилактики. Все это значительно повышает комплайнс лечения.

Железодефицитная анемия у женщин в период беременности и лактации характеризуется следующими особенностями. Для профилактики анемии в этой группе пациентов часто используются комбинированные препараты с относительно невысоким содержанием железа (30-50 мг), включающие витамины, в том числе фолиевую кислоту и витамин В . Доказано отсутствие эффекта от такой профилактики (уровень убедительности доказательства А). Беременным при выявленной железодефицитной анемии назначают на весь оставшийся период беременности препараты, содержащие большое количество железа (100 мг, 2 раза в сутки), в период лактации (при отсутствии большой кровопотери при родах и менструальных потерь и при полной компенсации анемии) можно перейти на препараты с более низким содержанием железа (50-100 мг в сутки). В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в первую очередь анализируют адекватность назначаемых доз (возможно, их следует увеличить), правильность выполнения женщиной предписанных назначений (комплайнс). Кроме того, может быть «ложная анемия» как следствие гидремии (разведения крови), нередко наблюдаемой у беременных (для подтверждения необходимо исследовать объем циркулирующей крови, оценить соотношение объема циркулирующей плазмы к объему циркулирующих эритроцитов, гипохромию эритроцитов и содержание сывороточного железа). Анемия наблюдается и при нефропатии (гестозе), при хронических инфекциях (чаще мочевыводящих путей); в случае упорной анемии, особенно в сочетании с субфебрилитетом, лимфоаденопатией, беспричинной потливостью, необходимо исключить наличие туберкулеза. В этих случаях речь идет об анемии хронических заболеваний. Прямых противопоказаний для применения парентеральных препаратов железа у беременных нет, однако широкомасштабных исследований в этой группе не выполнялось.

Железодефицитная анемия в пожилом возрасте характеризуется следующими особенностями. Основные формы анемии в этой группе больных — железодефицитная и В -дефицитная. Специфических схем лечения анемии не требуется, и обычно больные быстро отвечают на назначенную терапию. Неэффективность терапии железодефицитной анемии нередко связана с запорами, обусловленными дисбактериозом, нарушениями перистальтики. В подобных случаях к терапии можно добавить лактулозу в адекватной дозе до 50-100 мл, после получения стойкого эффекта дозу лактулозы уменьшают вдвое.

Состояние пациента должно удовлетворять следующим критериям и признакам:

— снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л;

— снижение уровня эритроцитов ниже 4,2·10 /л;

— гипохромия эритроцитов;

— снижение одного из показателей насыщения эритроцитов гемоглобином (цветовой показатель (ЦП) ниже 0,85, среднее корпускулярное содержание гемоглобина (МСН) ниже 24 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) ниже 30-38 г/дл);

— снижение уровня сывороточного железа ниже 13 мкмоль/л у мужчин и ниже 12 мкмоль/л у женщин.

Перечень медицинских услуг (МУ) для диагностики амбулаторно-поликлинической согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» [2] представлен в таблице 1.

Таблица 1 — Диагностика амбулаторно-поликлиническая

источник