Нефрогенная анемия (анемия почечного происхождения, ренальная анемия) — это снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина крови при заболевании почек.
Ключевую роль в развитии нефрогенной анемии играет снижение синтеза эритропоэтина (отсюда другое название нефрогенной анемии — ЭПО-дефицитная анемия). Эритропоэтин — это белок, регулирующий образование и созревание эритроцитов. Во внутриутробном периоде и у новорожденных детей эритропоэтин вырабатывают клетки печени. С возрастом он начинает синтезироваться в клетках почек. При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин образование эритропоэтина снижается. В результате этого падает концентрация гемоглобина. Кроме того, вредные продукты обмена, которые при заболевании почек не выводятся в должном объеме, препятствуют синтезу эритропоэтина. Ацидоз (нарушение кислотно-основного равновесия, связанное с накоплением кислот) в два раза снижает срок жизни эритроцитов вследствие их разрушения.
При развитии терминальной почечной недостаточности пациенты нуждаются в проведении сеансов гемодиализа. Необоснованные частые заборы крови для анализа, а также кровь, остающаяся в экстракорпоральном контуре после завершения процедуры диализа, способствуют прогрессированию анемии.
Железо и фолиевая кислота являются субстратом для образования нормальных эритроцитов. Поражение слизистой оболочки кишечника, свойственное для больных в финальной стадии почечной недостаточности, препятствует усвоению их из пищи в необходимом объеме, чем также способствует появлению анемии.
Основной ролью эритроцитов является доставка кислорода к клеткам организма, поэтому при анемии все органы испытывают кислородное голодание.
Внешние проявления нефрогенной анемии развиваются постепенно. В начальной стадии обращает на себя внимание общая слабость, сонливость, упадок сил, головная боль, головокружение, раздражительность. В дальнейшем при усугублении анемии появляется бледность кожи, одышка при незначительной физической нагрузке, боли в области сердца по типу стенокардии, тенденция к снижению артериального давления.
Диагноз анемия ставится при падении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.
Кроме того, для оценки тяжести анемии и выявления причин, которые могут снижать синтез эритропоэтина, рекомендуются следующие лабораторные тесты:
• Концентрация гемоглобина и гематокрита для классификации анемии по степени тяжести. Выделяют следующие степени тяжести анемии.
Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
Средняя — уровень гемоглобина 90-70 г/л;
Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.
• Индексы эритроцитов для дифференциальной диагностики типов анемии;
• Абсолютное количество ретикулоцитов для оценки активности процессов образования эритроцитов;
• Ферритин сыворотки как показатель запаса железа в организме;
• Процент насыщения трансферина железом для оценки участия железа в процессе образования гемоглобина;
• Уровень В 12 в плазме крови;
• У диализных больных концентрация алюминия крови. Алюминий крови может быть повышен в условиях недостаточной очистки воды для диализа.
Также у больных с анемией должны применяться специальные методы для диагностики скрытых кровотечений, например, желудочно-кишечных или ректальных. Для женщин при обильных менструациях рекомендована консультация гинеколога для нормализации гормонального фона.
На додиализных стадиях почечной недостаточности хороший эффект дает применение препаратов железа и фолиевой кислоты в таблетках. При формировании терминальной почечной недостаточности все препараты для лечения анемии вводятся внутривенно.
В настоящее время происходит отказ от гемотрансфузий (переливания крови) для лечения хронических анемий. Это связано с тем, что с кровью могут передаваться инфекционные агенты, такие как гепатит В, С, ВИЧ. До сих пор остаются актуальными тяжелые аллергические реакции, возникающие при переливании крови. У пациентов, которые планируют операцию пересадки почки, недопустима перегрузка железом и активация иммунной системы эритроцитами донора.
Во второй половине двадцатого века был создан рекомбинантный эритропоэтин, по структуре и свойствам очень схожий с собственным эритропоэтином человека. Это позволило продлить жизнь больным с почечной недостаточностью, улучшить её качество и снизить частоту гемотрансфузий. Рекомбинантный эритропоэтин назначается при уровне гемоглобина ниже 90 г/л. Предпочтителен подкожный путь введения. Начальная доза составляет 50 ЕД на каждый килограмм массы тела и в дальнейшем корректируется на основании прироста гемоглобина и гематокрита крови. В начале лечения показатели крови контролируются 1 раз в 2 недели, затем при стабилизации показателей — 1 раз в месяц. В нашей стране разрешены к применению такие препараты рекомбинантного эритропоэтина, как Эпрекс, Эпокрин, Рекормон, Эральфон. При применении эритропоэтина возможно повышение артериального давления, а в случае быстрого прироста гемоглобина возрастает риск тромбоза сосудов.
Совместно с эритропоэтином показано введение препаратов железа. Существуют таблетированные формы (Сорбифер) и внутривенные препараты (Венофер, Ликферр 100, Аргеферр), которые предпочтительны на диализе. Начальная доза внутривенного железа составляет 100-200 мг в неделю с последующей коррекцией. Показатели обмена железа в организме определяют каждые три месяца.
При снижении содержания фолатов в крови показано применение препаратов фолиевой кислоты. На додиализной стадии применяются фолиевая кислота в таблетках, в период заместительной почечной терапии — форма для внутривенного введения.
источник
Материалы представлены из учебного пособия РУДН
Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.
Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.
Анемия является обычным проявлением злокачественных новообразований. Результаты многих исследований показали, что уже на момент первичного диагноза анемия отмечается у 35% больных, а на фоне проведения противоопухолевого лечения ее частота увеличивается до 50%. Даже после эффективного противоопухолевого лечения (в случае достижения ремиссии) анемия наблюдалась у 30% пациентов.
Причин такой высокой частоты анемии у онкологических больных несколько. Часть из них наблюдается и в общей популяции больных с АХБ (дефицит железа, витаминов, почечная недостаточность, нарушение выработки эндогенного ЭПО и т.д.). Однако некоторые из причин являются «специфичными» для АЗН – это кровотечение из опухоли, опухолевое поражение костного мозга или его вторичный фиброз, миело- и нефротоксичность противоопухолевого лечения.
Отмечена неадекватная выработка эритропоэтина при АЗН в связи повреждением почек химиотерапией, специфической ингибицией РНК при лечении рядом химиотерапевтических агентов.
Рисунок. Зависимость между концентрацией Н b (г/л) и уровнем сывороточного ЭПО (МЕ/л) (логарифмическая шкала) у больных АЗН.
Причиной анемии при опухолевом процессе является также гиперпродукция гепцидина — «отрицательного» регулятора метаболизма железа. Увеличение значений гепцидина является адаптационным фактором организма, и предотвращает доступ железа к клеткам опухоли.
В большинстве случаев АЗН – гипорегенераторная анемия с низким числом ретикулоцитов, с величинами гемоглобина от 80 до 100 г/л, средним объемом эритроцитов и средней концентрацией клеточного гемоглобина в пределах нормы. В отличие от типичных АЗН, при ряде гематологических заболеваний, таких как миелодиспластический синдром, апластическая анемия и остеомиелофиброз, где характер анемии часто соответствует по своим признакам АХБ, то есть имеет нормохромный, нормоцитарный и гопорегенераторный характер, иногда определяется высокий уровень эндогенного ЭПО, нехарактерный для онкологических.
Наличие анемии в дебюте заболевания обуславливает более злокачественное течение опухолевого процесса, так как гипоксия способствует ангиогенезу за счет различных факторов роста. При снижении концентрации в тканях кислорода наблюдается активация фактора роста эндотелия сосудов, тромбоцитарного фактора роста тромбоцитов В, трансформирующего фактора роста β, инсулиноподобного фактора роста 2 и эпидермального фактора роста, в то время как ингибиторы ангиогенеза (ангиостатин, эндостатин и другие) снижают свою активность. При анемиях наблюдается увеличение экспрессии фактора индуцируемого гипоксией (HIF-1), который является транскрипционным фактором более 30 генов, в том числе регулятором выработки ЭПО, основным регулятором гомеостаза кислорода, адаптационным фактором для поддержания жизнедеятельности клеток в состоянии гипоксии прогрессирования и агрессивности опухоли. При анемиях повышается вероятность метастазирования опухоли посредством деактивации молекул адгезии, а при снижении концентрации кислорода в тканях происходит отбор клонов опухоли с агрессивным фенотипом, которые неадекватно реагируют на гипоксический стресс, способствуя местному и отдаленному распространению метастазов.
Принципы применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина
Анемические жалобы наиболее часто развиваются у больных с АЗН при уровне гемоглобина ниже 80 г/л, однакопоказанием к терапии рч-ЭПО нужно считать анемию
Поэтому, целью лечения с помощью рч-ЭПО должно оставаться сохранение уровня гемоглобина в пределах 120 г/л, необходимо применять рч-ЭПО в соответствии с положениями Европейской организации по исследованиям и лечению рака (EORTC):
— основная цель применения – снижение необходимости в трансфузиях и улучшение качества жизни больных онкологическими заболеваниями;
— до начала терапии с помощью рч-ЭПО необходимо уточнить и скорректировать дополнительные причины анемии (недостаток железа, кровотечение, недостаток питания и гемолиз);
— показаниями к терапии рч-ЭПО является уровень гемоглобина 90 –110 г/л;
— для пациентов с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л необходимо индивидуально оценить необходимость в трансфузии и рассмотреть возможность применения рч-ЭПО в соответствии с отдельными факторами;
— онкологическим пациентам, получающим химиотерапию или радиотерапию, следует начинать применение рч-ЭПО при уровне гемоглобина 90 – 110 г/л;
— при назначении рч-ЭПО больным с уровнем гемоглобина 110 – 119 г/л необходимо учитывать уровень гемоглобина доначала терапии и интенсивность и продолжительность химиотерапии или другого запланированного лечения;
— целью лечения рч-ЭПО является достижение уровня гемоглобина 120 г/л, дальнейшее лечение следует индивидуализировать с использованием увеличенного интервала или титрования до самой минимальной дозы;
— отсутствуют данные о том, что применение оральных препаратов железа повышает ответ на эритропоэтические белки, лучший ответ наблюдается при использовании внутривенных препаратов, однако внутривенные препараты железа следует применять у пациентов с абсолютной или функциональной нехваткой железа;
— применение рч-ЭПО для лечения анемии у онкологических больных приводит к 1,6-кратному повышению риска тромбоэмболических осложнений.
Диагноз рака повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений Американским обществом клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology,ASCO) в 2007 году сформулированы рекомендации по профилактике возможный осложнений:
— профилактика в группе больных, получающих оперативное лечение – противотромботическая терапия низкими дозами НФГ (нефракционированные гепарины) или НМГ (низкомолекулярные гепарины), которые следует применять перед или сразу после оперативного вмешательства в течение 7 – 10 дней, на операциях в тазовом регионе – показано продление до 3 – 4 недель;
— профилактика в группе госпитализированных больных – антикоагулянтная терапия при отсутствии кровотечения или противопоказаний;
— в группе больных, получающих системную химиотерапию, рутинная профилактика не показана, она необходима при использовании сочетанной терапии талидомидом, леналидомидом или дексаметазоном – НМГ или низкие дозы варфарина (МНО 1,5);
— лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений – НМГ или непрямые антикоагулянты (МНО 2,0 – 3,0).
В связи с описанными положениями и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, особенно у онкогинекологических больных с заболеваниями и риском хирургических осложнений с преимущественной локализацией в тазовом регионе, необходимо рекомендовать их использование у всех онкологических больных, получающих терапию рч-ЭПО.
В большинстве случаев на фоне применения рч-ЭПО одновременно с повышением гематокрита снижается концентрация ферритина в сыворотке крови. Поэтому всем больным с концентрацией ФС менее 100 мкг/л или насыщением трансферрина менее 20% рекомендуется пероральный прием препаратов Fe в дозе 200 – 300 мг/сут. При наличии абсолютного дефицита железа, доказанного концентрацией ферритина менее 30 г/л и насыщением трансферрина менее 20% необходимо назначать не пероральные, а внутривенные препараты железа в дозе 100 мг в/в капельно через день. Дозу железа корригируют в зависимости от концентрации ФС. Если она стойко сохраняется ниже 100 мкг/мл или есть другие признаки дефицита железа, дозу препаратов железа следует увеличить до 5 – 10 мг/сут. И проводить терапию до купирования признаков дефицита железа. У больных, готовящихся к сдаче крови для последующей аутотрансфузии, а также имеющих указания на временный дефицит железа, пероральную терапию препаратами железа в дозе 300 мг/сут следует начинать одновременно с терапией эритропоэтином и продолжать до нормализации показателей ФС. Если, несмотря на пероральную заместительную терапию препаратами железа, развиваются признаки абсолютной недостаточности железа (концентрация ферритина менее 30 мкг/л инасыщение трансферрина менее 20%), необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном в/в введении препаратов железа.
Трансфузионная терапия у онкологических больных
Трансфузии эритроцитарной массы показаны при анемиях, сопровождающих депрессии эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь и др.).
Поскольку адаптация и снижение числа эритроцитов и гемоглобинав крови широко варьирует у разных больных (лица пожилого возраста хуже переносят анемический синдром, молодые, особенно женщины, – лучше), а переливание эритроцитов относится к небезразличной операции, при назначении трансфузий наряду со степенью анемизации следует ориентироваться не только напоказатели красной крови (число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит), а на появление циркуляторных нарушений, как на важнейший критерий, делающий показанным переливание эритроцитарной массы. По рекомендациям ВОЗ появление одышки, сердцебиения на фоне бледности кожи и слизистых является серьезным основанием для переливания. При хронических кровопотерях и недостаточности кроветворения в большинстве случаевлишь падение гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита — ниже 25% является основанием к трансфузии эритроцитов, но всегда строго индивидуально (инструкция по переливанию крови и её компонентов, Минздрав СССР, 1986).
Обоснованные трансфузии эритроцитарной массы можно проводить при тяжелой анемии, критериями которых является концентрация гемоглобина, которая различается по разным классификациям.
источник
Анемия Анемия хронических заболеваний занимает второе место среди всех видов анемий, после железодефицитной анемии. Эта патология распространена среди пациентов с острой или хронической активацией иммунитета вследствие разных инфекционных, аутоиммунных и злокачественных патологий.
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) была выделена в отдельную нозологическую единицу в 1952 году после публикации Кертврайта (G.E. Cartwright) и Винтроба (M.M. Wintrobe). Некоторые специалисты считают не совсем корректным термин «анемия хронических заболеваний» и предлагают использовать термин «анемия воспаления». Такие разногласия вызваны тем, что этот вид анемии может развиваться не только при хронических, но и при острых воспалительных патологиях (снижение уровня гемоглобина в крови обнаруживается менее чем через 14 дней – это умеренная анемия с уровнем гемоглобина 90-130 г/л, гематокрита – 30-40%). Тем не менее, чтобы диагностировать анемию хронических заболеваний, необходимо наличие длительно текущего заболевания (инфекционного, аутоиммунного или онкологического).
Анемия хронических заболеваний – иммунорегулируемое состояние. Важными аспектами патогенеза является изменения в гомеостазе железа, нарушение продукции эритропоэтина, угнетение пролиферации эритроидных клеток-предшественников и продолжительность жизни эритроцитов. Ранее ученые предполагали наличие гормонов, участвующих в регуляции гомеостаза железа и обеспечивающих связь между процессами усвоения, рециклирования и депонирования этого микроэлемента. Но открытие гепцидина позволило специалистам значительно расширить понимание патогенеза анемии хронических заболеваний (см статью «Эритропоэз: Гемоглобин и Эритроциты» ).
Так, в случае дефицита гепцидина в организме, может возникать серьезная перегрузка железом, что рассматривается рядом специалистов как один из основных патогенетических механизмов гемохроматоза. Продукция гепцидина печенью стимулируется воспалением и инфекционным процессом. Ученые выяснили, что ряд цитокинов (например, интерлейкин-6) при хронических заболеваниях, индуцирует синтез гепцидина в клетках печени, и повышение уровня гепцидина ингибирует процесс усвоения железа в желудочно-кишечном тракте и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (см рисунок 1)
Рисунок 1. Роль гепцидина в регуляции гомеостаза при воспалительном процессе
Анемия и гипоксия ингибируют процесс образования гепцидина в печени, в результате чего снижается угнетающее влияние гепцидина на процесс усвоения железа в кишечнике и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы.
Сегодня специалисты отдают гепцидину главную роль в центральном механизме развития анемии хронических заболеваний. Принципиальным отличием анемии хронических заболеваний от железодефицитной анемии (ЖДА) считается то, что анемия хронических заболеваний является мультифакторной патологией, тогда как железодефицитная анемия вызвана абсолютным дефицитом железа в организме (см статью «Железодефицитная анемия» ).
Именно комплекс факторов занимает ведущую роль в развитии анемии хронических заболеваний. К основным факторам относят:
- Нарушения гомеостаза железа
- Угнетение эритропоэза
- Ингибирование синтеза эритропоэтина
Благодаря современным технологиям, используемых в изучении патофизиологии анемии хронических заболеваний, специалисты разрабатывают новые средства и методы лечения. Большой интерес в терапии анемии хронических заболеваний представляют препараты антагонисты гепцидина, применение которых дает возможность восстановить угнетение процесса реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы, а также гормоны (препараты рекомбинантного эритропоэтина человека; ЭСА – эритропоэтин-стимулирующих агентов) и цитокины, которые стимулируют эритропоэз.
При постановке диагноза важно дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний, диагностика которой довольно сложная. На практике часто встречаются случаи сочетания анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии. Как и при железодефицитной анемии, анемия хронических заболеваний характеризуется снижением уровня железа в крови, что отражает абсолютный дефицит железа при железодефицитной анемии и гипоферремию на воне воспалительного процесса при анемии хронических заболеваний, вызванную нарушением реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы. Поэтому в основу дифференциальной диагностики этих состояний не может быть положено только анализ уровня железа в крови.
Уровень ферритина является основным маркером запасов железа в организме. Поэтому анализ на содержание ферритина – самый надежный критерий дефицита железа в организме. Но ферритин также является одним из острофазовых белков, поэтому при воспалительном процессе его уровень повышается, что затрудняет диагностику дефицита железа у больных с разными воспалениями или онкологическими патологиями (например, у пациентов с раком толстой кишки на фоне кровотечений или язвенным колитом). В этом случае рекомендуется проводить анализ на уровень сывороточного трансферринового рецептора.
Концентрация трансферринового рецептора в крови при дефиците железа в организме повышается и остается в пределах нормы при анемии хронических заболеваний или в случаях анемии смешанного генеза (ЖДА + АХЗ). Концентрация провоспалительных цитокинов в крови при анемии хронических заболеваний значительно повышается и не изменяется при железодефицитной анемии.
В отличие от анемии хронических заболеваний, анемия смешанного генеза (АХЗ + ЖДА) характеризуется повышением уровня микроцитов и значительно низким уровнем гемоглобина. Поэтому анализ концентрации гипохромных эритроцитов и уровня гемоглобина в эритроцитах, проводимый в современных лабораториях, считается надежным методом определения железодефицитного эритропоэза у больных АХБ.
В теории на дифференциальную диагностику анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии может влиять адекватность продукции эритропоэтина в зависимости от степени тяжести анемии. Так, при анемии хронических заболеваний характерно недостаточное образование эритропоэтина, которое не соответствует степени тяжести анемии. Оценка адекватности продукции эритропоэтина проводится на основании определения отношения логарифма, определяемого (О) уровня эритропоэтина к предполагаемому (П) уровню эритропоэтина, который определяется в группе пациентов с железодефицитной анемией – О / П log ЭПО. Продукция эритропоэтина считают неадекватно низкой в отношении степени анемии при О/П log ЭПО
источник
АЮРВЕДА — ОМОЛОЖЕНИЕ И ДОЛГОЛЕТИЕ
Прием глюкозамина для суставов равна как плацебо эффект
Эритропоэтин (ЭПО) является гормоном производства на почки, что способствует образованию красных кровяных клеток в костном мозге.
В клетки почек, которые являются специализированными эритропоэтин тем, что они чувствительны к низким уровнем кислорода в крови, что проходит через почки. Эти клетки внести и освобождение эритропоэтин, когда уровень кислорода, является слишком низким. Низкий уровень кислорода, может указывать на анемию, уменьшение количества красных кровяных клеток, или молекулы гемоглобина, несущие кислород по организму.
Эритропоэтин является белок с прикрепленным сахар (а гликопротеин). Это одна из целого ряда аналогичных гликопротеины, которые выступают в качестве стимуляторов роста в конкретных типах клеток крови в костном мозге.
Эритропоэтин стимулирует костный мозг производить больше красных кровяных клеток. В результате этого рост в красных клеток увеличивается кислорода грузоподъемностью крови.
Как заявил премьер-регулятор красных клеток производства, эритропоэтин основными функциями являются:
Стимулирование развития красных кровяных клеток.
Инициировать синтез гемоглобина, молекулы в красных кровяных клетках, что перевозит кислорода.
Номером эритропоэтин изготавливается в меньшей степени, со стороны печени. Лишь около 10% от эритропоэтин изготавливается в печени.В эритропоэтин гена были обнаружены в человеческих хромосом 7 (в диапазоне 7q21). Различные последовательности ДНК крыло в Эритропоэтин гена действовать по контролю печени, почек, по сравнению с производством эритропоэтин.
В гормона эритропоэтин, можно обнаружить и измерить в крови. Уровень эритропоэтина в крови может указывать костного мозга расстройств, (такие, как полицитемия, или увеличение красных кровяных клеток производства) заболевание почек, или эритропоэтин злоупотреблений. Тестирование крови эритропоэтина уровнях, таким образом, от стоимости, если:
Слишком мало эритропоэтин может нести ответственность за слишком мало красных кровяных клеток (например, при оценке анемии, особенно анемии, связанной с заболеваниями почек).
Слишком много эритропоэтин может быть причиной слишком много красных кровяных клеток
Слишком много эритропоэтин может быть доказательства для
Слишком много в Эритропоэтин спортсмен может предложить эритропоэтин злоупотреблений.
Пациент обычно просят быстро на 8-10 часов (на ночь), и иногда лежать спокойно, и отдохнуть в течение 20 или 30 минут до начала испытания. Испытание требует рутинного образец крови, который отправляется в лабораторию для анализа.
Нормальный уровень эритропоэтина диапазоне от 4 до 24 му / мл (milliunits на миллилитр).
Меньшие по сравнению с обычными значениями эритропоэтин рассматриваются, например, при анемии вследствие хронической (давно) почечной недостаточностью.
Повышенные уровни эритропоэтин можно видеть, например, в полицитемия rubra Вера, расстройства характерны избыток красных кровяных клеток.
Правильная интерпретация ненормальным эритропоэтин уровне, зависит от конкретной клинической ситуации.
Может ли человек без медицинского заболевания или состояния имеют высокий уровень эритропоэтин?
Да.Например, эритропоэтин был использоваться в качестве показателей повышения наркотиков в спортсменов, таких, как велосипедисты (в «Тур де Франс»), на большие расстояния бегунов, скорости на роликовых коньках, а также стран Северной Европы (кросс-кантри) лыжников. Если неправильно в таких ситуациях, эритропоэтин считается особо опасных (возможно, потому, что из-за обезвоживания энергично проявлять может дополнительно увеличить толщину (вязкость) в крови, что повышает риск сердечных приступов и инсультов. Эритропоэтина были запрещены Тур де Франции, Олимпиады и другие спортивные организации.
Да. С помощью технологии рекомбинантной ДНК, эритропоэтин был синтетически производства для использования в качестве лечения для лиц, имеющих определенные виды анемии. Эритропоэтин может использоваться для устранения анемии путем стимулирования красных кровяных клеток производство в костном мозге в этих условиях. Препарат называется epoetin Alfa (Epogen, Procrit).Она может быть как одна инъекция внутривенно (в вену) или подкожно (под кожу).
Эритропоэтина [epoetin Alfa (Epogen, Procrit)] используется во многих медицинских учреждениях. Наиболее распространенным является использование у людей с анемией (низким крови), связанные с дисфункцией почек. Когда почки не функционируют должным образом, они меньше, чем обычные объемы эритропоэтин, который может привести к низкой красных кровяных клеток производства, или анемии. Таким образом, путем замены эритропоэтин при инъекции синтетического эритропоэтина, анемии, связанной с заболеванием почек могут рассматриваться. В настоящее время Epogen или Procrit является стандартной частью терапии у пациентов с заболеваниями почек, которые нуждаются в диализе в обоих лечения и профилактики анемии.
Другие виды использования эритропоэтин может включать лечения анемий, связанных с препарат АЗТ (используется для лечения СПИДа) и анемии, связанных с раком.
Эритропоэтин (ЭПО) является гормоном производства со стороны почек.
Эритропоэтина способствует образованию красных кровяных клеток в костном мозге.
На уровень гормона эритропоэтин можно обнаружить и измерить в крови (ЕПВ тест).
Измерение крови эритропоэтина уровня могут быть использованы для выявления определенных условиях.
Эритропоэтина может быть обобщена и использована в качестве лечения некоторых форм анемии.
Эритропоэтина были использованы в качестве показателей повышения наркотиков некоторых спортсменов.
К вопросу о механизме влияния эритропоэтина на аффективный статус у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе
В настоящее время проблема аффективного статуса и психологической реабилитации больных терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) занимает передовые позиции в связи со снижением интеркуррентной заболеваемости и смертности, что обусловлено применением современных диализных технологий, введением в клиническую практику новых методов лечения. Открытым остается вопрос о ключевых механизмах изменения аффективного статуса у больных на гемодиализе. Развитие анемии и ограничение кислородтранспортной функции крови при ХПН могут вносить существенный вклад в развитие гипоксии ткани головного мозга, в том числе корковых центров высших интегративных функций [10]. В связи с этим применение эритропоэтина (ЭПО) в целом положительно изменяет качество жизни больных ХПН при оценке по разным шкалам [8]. Полагают, что фактором, определяющим эффект ЭПО, прежде всего, является уровень гемоглобина [4]. Однако наличие рецепторов к ЭПО не только на эритроидных клетках, но и в нервной ткани, а также его способность проникать через гематоэнцефалический барьер позволяет предположить выполнение ряда функций, отличных от гемопоэтической [1, 9, 11]. Цель исследования — провести анализ и выяснить некоторые механизмы изменения аффективного статуса под влиянием эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 3 группы: 1 группа — контрольная (n = 32), 2 группа — больные ХПН, находящиеся на гемодиализе (n = 40), 3 группа — больные ХПН, находящиеся на гемодиализе и получающие ЭПО (n = 32). Контрольная группа представлена здоровыми людьми — донорами областной станции переливания крови г. Челябинска и студентами ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, не имеющими соматической патологии и сопоставимыми по возрасту и полу с основными группами. Для формирования 2 и 3 групп обследовано 72 больных с терминальной ХПН, получающих лечение программным гемодиализом в отделении диализа ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Гемодиализ проводили 2 раза в неделю на аппаратах «искусственная почка» 4008S/BIBAG фирмы «Fresenius» в течение 5 часов. Количество диализов у обследуемых — от 44 до 1471 (в среднем 523 ± 46). Величина диализной дозы Kt/V составила от 0,89 мл/мин до 2,06 мл/мин (в среднем 1,37 ± 0,06 мл/мин). Больные ХПН 3 группы получали эритропоэтин в составе препарата «Эпрекс» (МНН: эпоэтин альфа, «Янсен Силаг АГ», Швейцария) 2 раза в неделю внутривенно в средней дозе 2000 МЕ в течение 2 месяцев. Суммарная доза введенного эритропоэтина составила около 40000 МЕ. Для интегральной оценки аффективного и психофизиологического статуса по совокупности субъективных и объективных методов использован компьютерный комплекс «НС-Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново). На гематологическом анализаторе фирмы «Orphee» (Япония) определяли показатели клеток крови. Концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке определяли на аппарате «Roki-6T» (Россия, Санкт-Петербург). Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» и «SPSS for Windows 13.0» [5]. Отличия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, наблюдаются изменения аффективного статуса (табл. 1). Суммарное отклонение от аутогенной нормы теста Люшера у больных ХПН на 70% выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о нарушении гармоничности и внутренней оптимальности нервно-психического состояния обследуемых. Выявлен высокий уровень ситуативной и личностной тревожности и более чем 4-х кратное повышение уровня общей тревожности. Зафиксированы отклонения показателей самооценки при проведении тестирования самочувствия, активности, настроения, они могут быть оценены как неблагоприятные. На фоне изменений аффективного статуса у больных ХПН зафиксировано уменьшение устойчивости внимания. Подобного рода изменения могут быть частным проявлением 1-го положения закона Йеркса-Додсона («оптимума мотивации»). Полученные результаты свидетельствуют о сочетанных расстройствах аффективного статуса и внимания.
Влияние ЭПО на показатели аффективного статуса у больных ХПН (M ± m)
источник
Анемия почечного генеза, или нефрогенная анемия, наблюдается у подавляющего большинства пациентов на диализе и имеет многофакторный генез, характеризующийся главным образом сочетанием дефицита продукции эндогенного эритропоэтина (ЭПО),
Анемия почечного генеза, или нефрогенная анемия, наблюдается у подавляющего большинства пациентов на диализе и имеет многофакторный генез, характеризующийся главным образом сочетанием дефицита продукции эндогенного эритропоэтина (ЭПО), истощения доступного для эритропоэза пула железа и резистентности костного мозга к действию ЭПО. Еще пару десятилетий назад единственным методом лечения анемии у больных на гемодиализе были повторные многократные гемотрансфузии. Переливая ежемесячно от одной до нескольких доз эритроцитарной массы гемодиализному больному, уровень гемоглобина временно удавалось поднять до 7–9 г/дл, однако при частых задержках с переливанием очередной порции крови его значение быстро снижалось до исходного (6–7 г/дл и даже меньше). Наряду с риском аллергических, анафилактических и посттрансфузионных реакций, переливание крови приводило к перегрузке больных железом, распространению переносимой с кровью парентеральной вирусной инфекции (гепатиты B и С, ВИЧ и др.) и HLA-иммунизации больных, ухудшая результаты последующей трансплантации почки.
Внедрение в клиническую практику препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) революционным образом изменило стратегию лечения нефрогенной анемии и позволило практически отказаться от гемотрансфузий в лечении стабильных пациентов на хроническом диализе. Препараты рчЭПО оказались высокоэффективными средствами коррекции почечной анемии у большинства пациентов, а наиболее частой причиной резистентности к ним оказался функциональный (реже абсолютный) дефицит железа, преодолеваемый совместным назначением рчЭПО и внутривенных препаратов железа. Первые результаты применения рчЭПО продемонстрировали, что их назначение позволяет не только устранить анемический синдром и уменьшить потребность в гемотрансфузиях, но и снизить заболеваемость и смертность больных за счет профилактики сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. Наряду с этим коррекция анемии препаратами рчЭПО повышает качество жизни, улучшает когнитивные функции, сексуальную активность и способствует сохранению трудоспособности, как у пациентов на диализе, так и в преддиализных стадиях хронической болезни почек (ХБП), что несомненно имеет важное медико-социальное значение.
Фармакология средств, стимулирующих эритропоэз (ССЭ). Эндогенный стимулятор эритропоэза ЭПО был впервые выделен из мочи больных с апластической анемией Miyake в 1977 г. За этим последовало клонирование гена ЭПО Якобсом (Jacobs) в 1985 г. и первое применение эпоэтина альфа в клинике Эшбахом (Eschbach) в 1987 г. Препараты первого поколения, эпоэтины альфа и бета, биологически идентичны нативному ЭПО и представляют собой сиалогликопротеидный гормон с молекулярной массой 30,4 кДа. Оба продукта синтезированы в культуре овариальных клеток китайского хомячка (CHO), в которые включена кДНК гена человеческого ЭПО. Не удивительно, что аминокислотная последовательность полипептидной цепочки обоих эпоэтинов идентичная и состоит из 165 аминокислот, а разница заключается в процессе и уровне ее гликозилирования (путем присоединения до 3 N-связанных разветвленных боковых углеродных цепей). Оказалось, что в организме вырабатывается не единая гомогенная молекула, а смесь различных ее изоформ, определяемых по числу свободных сиаловых остатков в боковых цепях (до 14). Как оказалось, наибольшей эритропоэтической активностью обладает изоформа 14. С другой стороны, изоформы с меньшим числом остатков сиаловой кислоты имеют большее сродство к рецептору ЭПО (Р-ЭПО), но более короткий период циркуляции. Очищенные коммерческие препараты ЭПО альфа и бета состоят из смеси изоформ от 9 до 14. В отличие от эпоэтинов альфа и бета, эпоэтин омега вырабатывается в другой линии клеток из почки детеныша китайского хомячка. Еще одним эпоэтином, получившим недавно одобрение Европейского медицинского агентства (EMA) для лечения нефрогенной анемии, стал эпоэтин дельта. Он синтезируется в культуре опухолевых клеток фибросаркомы человека (линия HT-1080). Его также называют ген-активированным эпоэтином, так как экспрессия нативного гена ЭПО активируется трансформацией клеток при помощи цитомегаловирусного промоутера.
При создании дарбэпоэтина альфа, ССЭ II поколения, принималось во внимание, что чем больше в изоформе цепей гликозилирования и свободных сиаловых остатков, тем сильнее ее эритропоэтические свойства вследствие удлинения периода полувыведения. Так как наибольшее число сиаловых остатков в молекуле рчЭПО несли 3 N-концевые углеводородные цепи, методом сайт-направленного мутагенеза к базовой молекуле рчЭПО были присоединены еще 2 дополнительные углеводородные цепи, тем самым их общее число возросло до 5, а число сиаловых остатков с 14 доведено до 22. В результате была создана новая молекула дарбэпоэтина альфа с возросшей массой с 30,4 до 37,1 кДа и увеличенным содержанием углеводов с 40% до примерно 52%. Дарбэпоэтин альфа имеет меньшее сродство к рецептору, чем ЭПО альфа или бета, что перевешивается его возросшей активностью и более длительной циркуляцией. Так, период полувыведения дарбэпоэтина альфа при внутривенном введении по сравнению с эпоэтином альфа (8,5 часов) увеличен в 3 раза и составляет 25,3 часа; при подкожном введении время полувыведения дарбэпоэтина вдвое превышает показатель эпоэтина альфа (48 против 24 часов). Такие фармакологические свойства позволяют вводить дарбэпоэтин существенно реже, чем эпоэтины короткого действия. Его эффективность доказана при введении 1 раз в неделю в фазе коррекции и 1 раз в 2 недели в поддерживающей фазе у большинства пациентов как на диализе, так и в преддиализных стадиях ХБП. (Более редкое введение дарбэпоэтина (1 раз в мес) возможно только у части специально отобранных пациентов, клинически стабильных и хорошо отвечающих на введение 2 раза в месяц, как правило, еще не получающих диализ, однако пока не ясно, не придется ли при этом увеличивать кумулятивную дозу препарата).
Нерешенные вопросы коррекции анемии препаратами рчЭПО: цикличные флуктуации уровня гемоглобина. Под цикличностью уровня гемоглобина подразумевают его нефизиологические спонтанные колебания, составляющие примерно 1,5 г/дл по амплитуде вверх или вниз от некой точки эквилибрации, с длительностью цикла не менее 8 недель. Как показали специально проведенные исследования, изучавшие вариабельность гемоглобина по времени, в течение 1 года 90% стабильных пациентов на диализе демонстрируют хотя бы 1 цикл флуктуаций гемоглобина, а в среднем число таких циклов составляет 3,3 на 1 пациента в год, со средней амплитудой в 2,5 г/дл. В другом исследовании по результатам I квартала 2000 г. больные были разделены на категории по уровню гемоглобина ( 12 г/дл). Только 8% из нижней группы и только 18% верхней группы демонстрировали стабильность уровня гемоглобина в последующем квартале. Разнонаправленные флуктуации уровня гемоглобина с длительностью каждого цикла в среднем около 5 недель установлены в большом когортном исследовании по материалам из базы данных крупной цепочки диализных центров FMC North America, причем наибольшие осцилляции уровня гемоглобина демонстрировали пациенты с гемоглобином за пределами целевого диапазона. Цикличные колебания гемоглобина ассоциированы со множеством факторов, среди которых наиболее важными считают изменения дозы рчЭПО. Так, в одном из исследований на одного пациента в год приходилось в среднем 6,1 случая коррекции дозы, тем не менее, авторы оспаривают, что подобные изменения дозы рчЭПО являются определяющими в индукции цикличности гемоглобина. Другими факторами, возможно связанными с вариабельностью гемоглобина, считают госпитализации, терапию железом, нутриционный статус, наличие воспаления и особенности клинической практики в конкретном лечебном учреждении. Клиническое значение цикличной вариабельности уровня гемоглобина может оказаться высоким. Гилбертсон (Gilbertson et al., 2008) изучил данные 115 118 (!) пациентов на гемодиализе, которым лечение препаратами рчЭПО оплачивалось по программе Medicare. В этом исследовании 90% пациентов демонстрировали циклические колебания гемоглобина, и эти флуктуации были достоверным предиктором риска смерти. Результаты данного исследования убедительно свидетельствуют, что чем длительнее больной находится в целевом диапазоне (11–12,5 г/дл), тем ниже у него риск смертности. Некоторые авторы полагают, что плохой прогноз при циклических колебаниях гемоглобина объясняется флуктуациями в доставке кислорода тканям и эпизодами ишемии миокарда, как только уровень гемоглобина значимо снижается.
Мирцера: теоретические предпосылки. Очевидно, что хотя в лечении нефрогенной анемии достигнут несомненный прогресс, тем не менее, еще остается немало проблем, требующих своего решения. Лечения препаратами рчЭПО короткого действия, которые необходимо вводить 3 раза в неделю, является обременительным для пациентов и медицинского персонала, нагрузка на который постоянно растет. С учетом эпидемиоподобного роста заболеваемости хронической почечной недостаточностью во всем мире и постоянно растущем числе больных, требующих диализа, возникает клиническая потребность в препаратах с более удобным режимом введения. Другим аргументом в пользу создания препаратов ССЭ более длительного действия является циклическая вариабельность гемоглобина, когда его уровень нередко выходит за пределы целевого диапазона. Это требует постоянно пересматривать дозу ССЭ, что также увеличивает нагрузку на персонал. По крайней мере, частично эти флуктуации гемоглобина объясняют использованием препаратов с коротким периодом действия. Таким образом, появление препарата «Мирцера» было предопределено реальными клиническими нуждами в подобном лекарственном средстве.
Мирцера: фармакология и механизм действия. Препарат «Мирцера» стал первым представителем нового класса ССЭ III поколения — так называемый активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия. Создатели препарата справедливо посчитали, что возможности гипергликозилирования молекулы ЭПО для существенного удлинения времени ее циркуляции уже исчерпаны, и использовали иной, новаторский подход. В его основу легла идея, что период полувыведения можно удлинить, если к активному веществу (в данном случае эпоэтину бета) присоединить большую молекулу, которая будет замедлять его клиренс. В результате удалось синтезировать новый препарат, в котором большая полимерная цепочка метоксиполиэтиленгликоля интегрирована с эпоэтин бета через амидные связи между N-терминальными аминогруппами аланина и сигма-терминальными концами аминогрупп лизина (Lys45 or Lys52) с помощью кислотного линкера (сукцимидил-бутановую кислоту), используя нанотехнологии. Так как масса полимера составляет примерно 30 кДа, молекулярная масса нового препарата оказалась вдвое выше (60 кД), чем у эпоэтина бета (30,4 кДа). Мирцера имеет принципиальные различия от ССЭ I и II поколения в плане взаимодействия с рецептором и фармакокинетическими характеристикам. В сравнении с эпоэтином бета, Мирцера демонстрирует низкое сродство к рецептору, легко диссоциирует после взаимодействия с растворимым Р-ЭПО и обладает низкой активностью в отношении пролиферации клеток in vitro. Полагают, что связь Мирцеры с рецептором настолько непрочная, что не позволяет ему осуществить захват и интернализацию препарата, поэтому повторяющиеся стимуляция, активация и диссоциация с Р-ЭПО обуславливают длительную активность и больший период выведения. Другими словами, как и в случае с дарбэпоэтином альфа, более слабое взаимодействие с рецептором значительно перевешивается большей стабильностью in vivo и более длительной стимуляцией Р-ЭПО. Как и ранее при пегилировании других лекарственных биопротеинов, время полувыведения Мирцеры многократно увеличилось и составило 130 часов, что примерно в 6 раз больше, чем у дарбэпоэтина альфа при в/в введении, что подтверждает осуществимость гипотезы более редкого введения препарата и удлинения интервалов между инъекциями. Путь введения Мирцеры практически не оказывает влияния на скорость ее элиминации (табл.), и периоды полувыведения при п/к и в/в введении примерно равны, что безусловно является еще одним достоинством Мирцеры и дает врачу возможность выбора более удобного способа назначения (на гемодиализе — в/в, преддиализный период, перитонеальный диализ и трансплантации — п/к).
Исследования эффективности и безопасности
Доклинические исследования in vitro. Эритропоэтическая активность Мирцеры in vitro была изучена в культуре клеток острой миелоидной лейкемии (UT-7) путем оценки влияния на пролиферацию клеток, которые экспрессируют на своей поверхности Р-ЭПО. По сравнению с эпоэтином, Мирцера стимулирует меньшую пролиферацию клеток UT-7 в диапазоне концентрации 0,003–3 Ед/мл. Тем не менее, в экспериментах на мышах с нормоцитемией Мирцера вызывает больший ретикулоцитарный ответ, чем эпоэтин бета. Это, вероятно, объясняется теми характеристиками связи с рецептором и фармакокинетикой, которые описаны выше.
Доклинические исследования in vivo. Доклинические исследования на моделях животных при введении разовых и повторных доз Мирцеры в/в и п/к в диапазоне 0,75–20 мкг/кг демонстрируют, что Мирцера является более мощным стимулятором эритропоэза, чем эпоэтин, как по амплитуде, так и продолжительности ретикулоцитарного ответа.
Клинические исследования I фазы. Исследования I фазы продемонстрировали дозозависимое увеличение числа ретикулоцитов как при п/к, так и в/в введении Мирцеры здоровым лицам. В рандомизированном исследовании с разовым введением возрастающих доз Мирцеры здоровые добровольцы получали либо Мирцеру в дозах от 0,4–3,2 мкг/кг в/в, от 0,1–3,2 мкг/кг либо плацебо. В другом рандомизированном исследовании здоровым лицам назначались повторные возрастающие дозы Мирцеры 3-кратно в/в в диапазоне от 0,4–3,2 мкг/кг, либо 4-кратно подкожно в той же дозе с двухнедельным интервалом с плацебо-контролем. Пик эффекта по числу ретикулоцитов наблюдался на 7 день после в/в и 10 день п/к введения. Повторные дозы значимо не влияли на фармакокинетику, аккумуляции препарата не наблюдалось при в/в введении 1 раз в неделю, а при подкожном введении 1 раз в 2 недели она была не значительной. Переносимость Мирцеры в целом была хорошей, серьезных побочных эффектов не документировано.
Исследования II фазы в популяции пациентов с ренальной анемией. Эффективность Мирцеры была изучена в исследованиях II фазы у пациентов с анемией, не получавших ранее ЭСС (ЭПО-наивных), как на преддиализных стадиях ХБП, так и на диализе. Действие препарата исследовалось в фазе коррекции и последующего поддерживающего лечения. Так, Де Франциско (De Francisco, 2003) изучал эффективность Мирцеры в группе из 61 диализного пациента (≥18 лет; Hb 8–11 г/дл; время нахождения на гемодиализе ≥1 мес и на перитонеальном диализе ≥2 мес). Последовательно протестированы 3 дозы, с 3 различными интервалами введения. Пациенты I группы рандомизированы в подгруппы и получали Мирцеру в дозе 0,15 мкг/кг в нед, 0,30 мкг/кг 1 раз в 2 нед или 0,45 мкг/кг 1 раз в 3 нед. Пациенты II группы получали 0,3 мкг/кг, а III группы 0,45 мкг/кг 1 раз в нед. В первые 6 нед дозы были фиксированы, далее разрешалась коррекция дозы согласно уровню гемоглобина и наблюдение продолжалось еще 12 недель. Ответ получен при всех дозировках и интервалах. Средний прирост Hb составил 0,84, 1,15 и 1,11 г/дл в ходе первых 6 недель фиксированных доз и 1,15, 2,50, и 2,35 г/дл в течение последующих 12 недель в группах с малой, промежуточной и высокой дозой соответственно. Быстрота ответа зависела от дозы: медиана времени достижения целевого гемоглобина в группе с низкой дозой составила 52 дня, в промежуточной 38 дней и в группе с высокой дозой 30 дней. Серьезных побочных эффектов не отмечалось. Таким образом, исследование продемонстрировало мощную эритропоэтическую эффективность препарата «Мирцера» и благоприятный профиль безопасности. Provenzano в исследовании BA16528 изучал эффективность п/к введения Мирцеры у 65 преддиализных пациентов с ХБП, не получавших ранее рчЭПО. Пациенты получали препарат п/к в дозах 0,15, 0,30 или 0,60 мкг/кг в нед, 1 раз в нед, 1 раз в 2 нед либо 1 раз в 3 нед. Длительность наблюдения составила 18 мес. Влияние Мирцеры на прирост гемоглобина было дозозависимым, но при этом не зависело от частоты введения препарата. Достигнутый эффект сохранялся до конца исследования. Далее больные наблюдались в продленной фазе поддерживающей терапии длительностью 54 нед, в ходе которой больные сохраняли режим введения Мирцеры 1 раз в нед, 1 раз в 2 нед либо 1 раз в 3 нед, с целью поддержания уровня Hb в диапазоне 11–12 г/дл. В этот период исследования средние уровни Hb, который измеряли ежемесячно, составили 11,3 г/дл при еженедельном введении, 11,4 г/дл при введении 1 раз в 2 нед и 11,7 при назначении 1 раз в 3 нед. Препарат в целом хорошо переносился больными, а результаты исследования убедительно показали, что Мирцера обеспечивает стабильный контроль анемии у пациентов с ХБП, еще не находящихся на диализе.
Продолжение статьи читайте в следующем номере.
В. Ю. Шило, кандидат медицинских наук Центр диализа при ГКБ № 20, МГМСУ, Москва
источник
Н.И. Стуклов
д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Российского университета дружбы народов, руководитель курса гематологии
Статья посвящена исследованию причин развития анемий и их характеристик у больных гинекологическими и онкогинекологическими заболеваниями. Автором описываются изменения в анализах крови у 309 пациенток с патологией женской репродуктивной системы. По полученным данным следует, что вероятность выявления анемии зависит не от патологической кровопотери, характерной для некоторых заболеваний, а от локализации патологического процесса и его формы. В общем, анемии при доброкачественных заболеваниях соответствуют критериям железодефицитной анемии и адекватно лечатся препаратами железа. Наоборот, при злокачественных заболеваниях у женщин, несмотря на гипохромный характер анемии, лечение эффективно только при использовании препаратов эритропоэтина в сочетании с перепаратами железа, что связано с неадекватной продукцией эндогенного эритропоэтина.
Ключевые слова: анемия у женщин, гинекологические заболевания, онкогинекологические заболевания, железодефицитная анемия, препараты железа, неадекватная продукция эритропоэтина, лечение эритропоэтином.
NI Stuklov
MD, Professor, Department of hospital therapy with a course of clinical laboratory diagnostics of Peoples friendship university of Russia, course director of hematology
Key words: Anemia in women, gynecological diseases, gynecological cancer diseases, iron deficiency anemia, iron supplements, inadequate production of erythropoietin, treatment with erythropoietin.
Актуальность.
Женщины репродуктивного возраста являются группой риска по развитию анемии, что связано с наличием у них физиологической кровопотери, снижающей запасы железа в депо [1, 2]. В качестве основной причины развития железодефицитной анемии в указанной группе рассматриваются обильные менструации, которые, как правило, связаны с наличием гинекологической патологии [3]. Помимо гиперполименореи возможны также ациклические кровянистые выделения из половых путей и маточные кровотечения, которые могут быть клиническим проявлением заболеваний эндометрия, миомы матки, рака шейки матки, наблюдаются у 70% больных раком тела матки, в сочетании с анемией наиболее характерны для саркомы матки, являются частыми симптомами гранулезоклеточной опухоли яичников [4]. В настоящее время хорошо изучено угнетающее воздействие злокачественных опухолей на кроветворение [5]. Таким образом, анемии при гинекологической и онкогинекологической патологии развиваются по причине нарушения как гемоглобинообразования в связи с дефицитом железа, так и депрессии кроветворения. Для характеристики таких анемий в современной клинической практике используются понятия железодефицитной анемии (ЖДА), анемии хронической болезни (АХБ), анемии злокачественного новообразования (АЗН). Принципиально данные анемии отличаются наличием или отсутствием абсолютного дефицита железа, адекватностью выработки эндогенного эритропоэтина (ЭПО) и наличием того или иного заболевания [6-10].
Материалы и методы.
В исследование включены данные, полученные при обследовании и лечении 309 больных, которые разделены на пациенток с доброкачественными заболеваниями (гинекологические больные (патология эндометрия, миома матки, заболевания шейки матки, яичников), n=132), и пациенток со злокачественными заболеваниями женской репродуктивной системы (онкогинекологические больные (рак вульвы, шейки матки, эндометрия, саркома матки, опухоли яичников), n=177). Больные обследованы у гинеколога, онкогинеколога, проанализированы лабораторные данные: концентрация гемоглобина (Hb), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), сывороточное железо (СЖ), ферритин сыворотки (ФС), ЭПО, ретикулоциты (ret%o) [11-14].
Критерии ЖДА: гипохромная анемия (Hb 30 мкг/л), неадекватно низкая продукция ЭПО степени тяжести анемии — отношение определяемого к предполагаемому (О/П) log ЭП0 ЛИТЕРАТУРА
источник
100 р бонус за первый заказ
1. Средства для лечения гипохромных анемий
А. При железодефицитной анемии
Б. При анемии, возникающей при некоторых хронических заболеваниях
2. Применяемые при гиперхромной анемии
К стимуляторам эритропоэза относятся эпоэтины, цианокобаламин, фолиевая кислота, препараты железа.
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa) и эпоэтин бета (Epoetin beta; эритростим, рекормон) – рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточностью. Вводят под кожу или внутривенно.
Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.
Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии. Препарат назначают внутрь.
Препараты железа применяют для лечения железодефицитных гипохромных анемий, то есть анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина.
Железа глюконат (Ferrous gluconate), железа лактат (Ferrous lactate), железа сульфат (Ferrous sulfate), железа фумарат (Ferrous fumarate) назначают внутрь. Железа глюконат, кроме того, вводят внутривенно.
Побочные эффекты препаратов железа:
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЯХ
Чаще всего гипохромные анемии — железодефицитного генеза. Дефицит железа может быть следствием:
• недостаточного поступления железа в организм плода и ребенка;
• плохого всасывания из кишечника (синдром мальабсорбции, воспалительные заболевания кишечника, прием тетрациклинов и других антибиотиков);
• избыточные кровопотери (глистная инвазия, носовые и геморроидальные кровотечения);
• повышенного расхода железа (интенсивный рост, инфекции).
Железо является важнейшим компонентом ряда ферментов как геминовой, так и негиминовой структуры.
Геминовые ферменты : — гемо- и миоглобин;
Негеминовые ферменты : — сукцинатдегидрогеназа;
При недостатке железа снижается содержание гемоглобина (цветовой показатель меньше единицы), а также активность дыхательных ферментов в тканях (гипотрофия).
Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке, а также в других отделах тонкой кишки. Двухвалентное железо всасывается хорошо. Поступившее с пищей трехвалентное железо под влиянием соляной кислоты желудка переходит в двухвалентное. Кальций, фосфаты, содержащиеся в молоке, особенно коровьем, фитиновая кислота, тетрациклины препятствуют всасыванию железа. Максимальное количество железа (двухвалентного, которое может поступить в организм за сутки, равно 100 мг).
Железо всасывается в два этапа:
I этап : железо захватывается клетками слизистой.
Поддерживается этот процесс фолиевой кислотой.
II этап : транспортировка железа через клетку слизистой и отдача его в кровь. В крови железо окисляется до трехвалентного, связывается с трансферрином.
Чем тяжелее железодефицитная анемия, тем менее насыщен этот белок и тем больше его емкость и способность связывать железо. Трансферрин транспортирует железо в органы кроветворения (костный мозг) или депонирования (печень, селезенка).
Для лечения больных с гипохромной анемией используют препараты, назначаемые как внутрь, так и в инъекциях.
Внутрь применяют преимущественно препараты двухвалентного железа, так как оно лучше всасывается и меньше раздражает слизистую.
Препараты железа закисного (Fe2+) для приема внутрь
Ферроплекс (железа сульфат, аскорбиновая кислота)
Актиферрин (железа сульфат, глюкоза, фруктоза)
Ферроградумет (железа сульфат на синтетическом носителе)
Тардиферон железа сульфат, аскорбиновая кислота, мукопротеоза)
Препараты железа закисного (Fe3+) для внутримышечного введения
Ферковен (железа сахарат, кобальта глюконат, раствор углеводов)
Феррум лек (трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой)
Препараты железа закисного (Fe3+) для внутривенного введения
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ГЕРПОХРОМНЫХ АНЕМИЯХ
Цианокобаламин синтезируется в организме микрофлорой кишечника, а также поступает вместе с мясной и молочной пищей. В печени витамин В12 превращается в коэнзим кобамамид, который входит в состав различных восстанавливающих ферментов, в частности в редуктазу, которая переводит неактивную фолиевую кислоту в биологически активную фолиниевую кислоту.
55) активизирует процессы кроветворения;
56) активизирует регенерацию тканей;
Кобамамид в свою очередь необходим для образования дезоксирибозы и способствует :
58) завершению синтеза эритроцитов;
59) поддержанию активности сульфгидрильных групп в глутатионе, защищающем эритроциты от гемолиза;
60) улучшению синтеза миелина.
Для усвоения поступающего с пищей витамина В12 нужен в желудке внутренний фактор Кастла. При его отсутствии в крови появляются незрелые эритроциты — мегалобласты.
Препарат витамина В12 ЦИАНОКОБАЛАМИН (Сianocobalaminum; вып. в амп. по 1 мл 0, 003%, 0, 01%, 0, 02% и 0, 05% раствора) — средство заместительной терапии, вводят его парентерально. В своей структуре препарат имеет группы циана и кобальта.
— при злокачественных мегалобластических анемиях Аддисона-Бирмера и после резекции желудка, кишечника;
— при дифилоботриозе у детей;
— при дивертикулезе, спру, целиакии;
— при длительных кишечных инфекциях;
— при лечении гипотрофий недоношенных детей;
— при радикулитах (улучшает синтез миелина);
— при гепатитах, интоксикациях (способствует образованию холина, препятствующего образованию жира в гепатоцитах);
Фолиевая кислота (витамин Вс). Основной ее источник — микрофлора кишечника. Поступает и с пищей (бобы, шпинат, спаржа, салат; яичный белок, дрожжи, печень). В организме она превращается в тетрагидрофолиевую (фолиниевую) кислоту, необходимую для синтеза нуклеиновых кислот и белков. Это превращение происходит под влиянием редуктаз, активируемых витамином В12, аскорбиновой кислотой и биотином.
Особенно важно влияние фолиниевой кислоты на деление клеток быстро пролиферирующих тканей — кроветворной и слизистой оболочки ЖКТ. Фолиниевая кислота необходима для синтеза гемопротеидов, в частности гемоглобина. Она стимулирует эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз. При хронической недостаточности фолиевой кислоты развивается макроцитарная анемия, при острой — агранулоцитоз и алейкия.
— обязательно вместе с цианокобаламином при мегалобластической анемии Аддисона-Бирмера;
— при беременности и лактации;
— при лечении больных с железодефицитными анемиями, так как фолиевая кислота необходима для нормального всасывания железа и включения его в гемоглобин;
— при ненаследственных лейкопениях, агранулоцитозах, некоторых тромбоцитопениях;
— при назначении больным средств, которые угнетают кишечную флору, синтезирующую этот витамин (антибиотики, сульфаниламиды), а также средств, стимулирующих обезвреживающую функцию печени (противоэпилептические средства : дифенин, фенобарбитал);
— детям при лечении гипотрофий (белоксинтезирующая функция);
— при лечении больных язвенной болезнью (регенераторная функция).
источник