Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович
Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Препарат Производитель | Дополнительные компоненты | К–во железа/к–во элементарного железа(мг) | Форма | Суточная доза |
| Ферлатум*** ITALFARMACO, Италия | Протеин–сукцинилат | 15 мл/40 мг | Раствор для приема внутрь во флаконах | 1–3 |
| Феррум–Лек*** Lek, Словения | Полимальтоза | 100 | Табл. (жеват.) | 1–3 |
| 5 мл/50 | Сироп | 2–6 мерн. лож | ||
| Мальтофер*** Vifor, Швейцария | Полимальтоза | 1 мл/50 мг | Капли | 40–120 капель |
| Мальтофер Фол*** Vifor, Швейцария | Фолиевая кислота полимальтоза | 100 | Таблетки | 1–2 |
| Ферро–Фольгамма** WORWAG PHARMA, Германия | Аскорб. и фолиевая к–ты, цианкобаламин | 100/37 | Капсулы | 1–3 |
| Сорбифер Дурулес ** Egis, Венгрия | Аскорбиновая кислота | 320/100 | Таблетки | 1–2 |
| Тардиферон ** Pierre Fabre, Франция | Аскорбиновая к–та, мукопротеаза | 256/80 | Таблетки | 1–2 |
| Гино–Тардиферон** Pierre Fabre, Франция | Аскорбиновая и фолиевая к–ты, мукопротеаза | 256/80 | Таблетки | 1–2 |
| Гемофер Пролонгатум** Glaxo Wellcome Poznan, Польша | – | 325/105 | Драже | 1 |
| Хеферол Alkaloid, Македония | – | 350/100 | Капсулы | 1–2 |
| Ферро–градумент** | – | 525/105 | Таблетки | 1 |
| Тотема** Иннотек Интернасьональ, Франция | Медь Марганец | 10 мл/50 мг | Питьевая суспен. в ампул. по 10 мл | 1–3 ампулы |
| Актиферрин** Ratiopharm, Германия | D,L–серин | 113,85/34,5 | Капсулы | 1–3 |
| 5 мл/34,5 | Сироп | |||
| Актиферрин Композитум** Ratiopharm, Германия | D,L–серин, Фолиевая к–та, цианкобаламин | 113,85/34,5 | Капсулы | 1–3 |
| Фенюльс** Ranbaxy Laboratories, Индия | Аскорб. и пантотен. к–ты Витамины: В1, В2, В6, никотинамид | 150/45 | Капсулы | 1–3 |
| Ферретаб комп. Lannacher, Австрия | Фолиевая к–та | 154/50 | Капсулы | 1–3 |
| Фефол** Eipico, Египет | Фолиевая к–та | 150/47 | Капсулы | 1–3 |
| Фенотек** Rusan Pharma, Индия | Аскорбиновая и пантотеновая к–ты Витамины: В1, В2, В6 | 150/45 | Капсулы | 1–3 |
| ** Железо находится в двухвалентной форме (Fe 2+ ) ***Железо в трехвалентной форме (Fe 3+ ) | ||||
Всасывание железа из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме. Попадая в желудочно–кишечный тракт, соединения двухвалентного железа проникают в мукозные клетки слизистой кишечника, а затем в кровяное русло посредством механизма пассивной диффузии.
Неионные соединения железа всасываются путем активной абсорбции. Fe (III) переносится на трансферрин и ферритин непосредственно из препарата, затем депонируется. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. В отличие от солей двухвалентного железа препараты трехвалентного железа не обладают прооксидантными свойствами и лучше переносятся.
Ферлатум – полусинтетический железо–протеиновый комплекс, в котором атомы трехвалентного железа окружены белковым носителем, вырабатываемым из белка коровьего молока (казеина). Особенность Ферлатума заключается в наличии уникальных физико–химических свойств: в кислой среде желудка вследствие преципитации белка, вокруг атомов железа образуется защитная белковая оболочка, предотвращающая контакт железа со слизистой и исключающая раздражающее действия Ферлатума на желудочно–кишечный тракт. В нейтральной или слабощелочной среде кишечника происходит растворение белковой оболочки, высвобождение и всасывание железа.
Таким образом, Ферлатум не раздражает слизистую желудка и максимально всасывается в кишечнике, поэтому практически не имеет побочных эффектов (болей в эпигастрии, тошноты, привкуса железа на языке, нарушения стула).
Степень усвояемости Ферлатума не зависит от приема пищи: его можно принимать как до, так и после еды и натощак.
Один флакон с 15 мл раствора для приема внутрь содержит 800 мг железо протеин–сукцинилата (эквивалент 40 мг элементарного железа).
Показания к применению Ферлатума у женщин различных возрастных групп
Латентный дефицит железа является ранней стадией железодефицитных состояний, предшествующий развитию крайней стадии – манифестному дефициту железа. В настоящее время убедительно доказано, что своевременное выявление и коррекция препаратами железа латентного дефицита железа является надежной профилактикой развития манифестного дефицита железа. Для коррекции латентного дефицита железа достаточная доза элементарного железа в сутки составляет 50 мг.
Распространенность латентного дефицита железа по сравнению с манифестным дефицитом железа среди девочек–подростков, женщин детородного и климактерического возраста намного выше. У каждой женщины, имеющей гематалогические показатели на нижней границы нормативных значений, с ежемесячной повышенной кровопотерей вследствие обильных и длительных менструаций, дисфункциональных маточных кровотечений, наличия миомы матки, аденомиоза или других, в том числе и негинекологических причин, следует подозревать наличие латентного дефицита железа. Диагноз подтверждается путем определения феррокинетических показателей (сывороточный ферритин, сывороточное железо, коэффициент насыщения трансферрина).
Из всех имеющихся в настоящее время препаратов трехвалентного железа Ферлатум является самым оптимальным для коррекции латентного дефицита железа, так как содержит 40 мг элементарного железа в 1 флаконе, что является адекватной для данного случая суточной дозой, в то время как 1 таблетка препаратов железа в форме гидроксид–полимальтозного комплекса содержит 100 мг элементарного железа. Длительность коррекции латентного дефицита железа должна составлять не менее 1,5 месяца.
Железодефицитные состояния – это последовательные и обратимые стадии процесса потери или накопления железа в организме. Поэтому условно можно выделить две формы латентного дефицита железа: «латентный дефицит железа, предшествующий манифестный дефицит железа» и «латентный дефицит железа после манифестного дефицита железа». В связи с чем следует всегда помнить о необходимости соблюдения этапности при восполнении дефицита железа в организме (рис. 1).
Рис. 1. Схема поэтапного восполнения дефицита железа при железодефицитных состояниях препаратом «Ферлатум» Условные обозначения. V – этапы лечения; МДЖ – манифестный дефицит железа; МДЖ Т.С. – тяжелой степени; МДЖ С.С. – средней степени тяжести; МДЖ Л.С. – легкой степени тяжести; ЛДЖ – латентный ДЖ; ПДЖ – предлатентный ДЖ; БДЖ – без ДЖ; 2–6 нед. – средняя продолжительность лечения на каждом этапе в неделях; 1–4 фл. – количество флаконов Ферлатум в сутки
Пояснения к схеме. При лечении МДЖ ТС. необходимо проведение 5 этапов восполнения ДЖ (с I по V); при МДЖ С.С. — 4 этапа (со II по V); при МДЖ Л.С. — 3 этапа (с III по V); при ЛДЖ — 2 этапа (IVи V); при ПДЖ -1 этап (V-й). В лечении МДЖ тяжелой и средней степени тяжести в сочетании с Ферлатум рекомендуется использовать препараты рекомбинантного эритропоэтина. Обоснованием перехода к следующему этапу лечения служат гематологические (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) и феррокинетические (железо и ферритин сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом) показатели, значения которых соответствуют определенным стадиям ЖДС. Гематологические и феррокинетические показатели, как минимум, необходимо определять в начале и в конце каждого этапа лечения.
Таким образом, при лечении женщин с манифестным дефицитом железа легкой степени тяжести после достижения у них гематологических показателей, соответствующих нижней границе нормативных значений, далее необходимо продолжить коррекцию «латентного дефицита железа после манифестного дефицита железа», снизив дозу Ферлатум до 1 флакона в день.
Манифестный дефицит железа легкой степени тяжести. Для лечения манифестного дефицита железа легкой степени тяжести рекомендуемая доза составляет 2 флакона препарата Ферлатум в сутки в течение 1,5–2 месяцев, затем доза снижается до 1 флакона в день, так как проводится коррекция латентного дефицита железа. Длительность этого этапа составляет 1,5 месяца.
Манифестный дефицит железа средней и тяжелой степени вследствие массивной кровопотери, связанной с оперативным вмешательством. Уникальная особенность препарата Ферлатум заключается в том, что он представляет собой жидкость, готовую для внутреннего употребления независимо от приема пищи. В 1–3 сутки послеоперационного периода возможность перорального приема препаратов, в том числе и препараты железа, как правило, ограничена в связи с диетой. Поэтому для лечения манифестного дефицита железа в 1–5 суток послеоперационного периода у женщин различных возрастных групп допустимо использовать Ферлатум в дозе 3–4 флакона в сутки, особенно если применение препаратов железа для парентерального введения невозможно по каким–либо причинам. Лечение препаратом Ферлатум в таких случаях целесообразно сочетать с подкожным введением препаратов рекомбинантного эритропоэтина в стандартных дозах.
Таким образом, решение проблемы железодефи-цитных состояний у женщин имеет два направления. Первое направление заключается в осуществлении мероприятий по своевременной диагностике, профилактике и лечению гинекологических заболеваний, позволяющих предупреждать чрезмерные кровопотери. Второе – в использовании современных методов диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний с применением имеющихся различных форм препаратов железа, в том числе жидких и для парентерального применения; а также стимулятора эритропоэза – рекомбинантного эритропоэтина. Основными свойствами железодефицитных состояний являются их обратимость и возможность предупреждения. Причина высокой распространенности манифестного дефицита железа заключается в недооценке значения диагностики ранних стадий дефицита железа (предлатентного и латентного), а также отсутствие дифференцированного подхода к коррекции этих стадий с целью профилактики манифестного дефицита железа. Основой рациональной коррекции железодефицитных состояний у женщин является своевременная диагностика ранних стадий дефицита железа и индивидуальный подбор препарата железа в адекватной дозе. Поэтому в ряде случаев оптимальным у женщин различных возрастных групп на определенном этапе коррекции железодефицитных состояний является препарат «Ферлатум».
источник
Железодефицитная анемия и латентный железодефицит, относятся к чрезвычайно широко распространенным видам патологии. Это не должно, однако, выступать поводом для недооценки серьезности состояния, поскольку, даже если железодефицит не обусловлен какой-то жизнеугрожающей ситуацией (например, злокачественной опухолью толстой кишки или кровоточащей язвой желудка), всегда имеет место страдание всего организма в целом, и вряд ли кто-то имеет право принимать это за вещь допустимую.
Приходится вспоминать то, что освещалось в советское время, так как современной статистики практически не существует. Даже если такие цифры есть, верить им не приходится, потому что диагностика по России не блещет точностью. Раньше к этому подходили более ответственно, по крайней мере те, кто железодефицитом занимался непосредственно.
Если скрытый железодефицит был у 13,5% женщин; явный – еще у 7%; в итоге: пятая часть женщин, проживавших в средней полосе СССР, страдала железодефицитом. В некоторых странах бывшего СССР, например, в Казахстане, чуть ли не у всех женщин детородного возраста после 3-5-8 родов, когда беременности наступали уже в первых год после рождения очередного ребенка, гемоглобин на уровне примерно 60 г/л никого не удивлял (собственное наблюдение).
В Казахстане – понятно; в других странах Средней Азии – понятно! О том, что происходит в мире, говорит следующая цифра:
Самое главное, что это не есть фантазии ученых. Именно такое распространение имеет железодефицит, причем из этих 2 миллиардов человек далеко не всем будет установлен диагноз в течение жизни, проведено соответствующее лечение. От матерей, находящихся в глубоком железодефиците родятся анемичные дети, и n-ное число поколений будет нести флаг железодефицита. Особенную досаду вызывает тот факт, что огромное количество выявленных больных получает лечение, но несмотря на это остается в состоянии железодефицита до пенсии, а потом продолжают выкарабкиваться из него, тратя на здоровье уже пенсионные деньги… Об этом чуть позже.
Начать стоит с указания основных параметров обмена железа. Вообще-то обмен железа весьма сложен. Чтобы вникнуть в него глубоко, можно обратиться к соответствующей литературе. Ниже отражены цифры, представляющие конкретный интерес.
Акцент важно поставить не на том факте, что 57,6% железа оказывается в составе гемоглобина (в том числе в клетках костного мозга) и 27,4% – в составе миоглобина (вместе – 85,2%), а на оставшихся почти 15% (или более), которые запасены в депо (в виде ферритина и гемосидерина) и входят в структуру дыхательных ферментов клеток. Железо в составе дыхательных ферментов имеет огромное значение для клиники, так как без нормальной работы ферментов данного класса жизнь клетки невозможна.
В организме железо находится в трех главных емкостях: железо в крови, железо в миоглобине и железо в депо. Известная истина: раз депо есть, оно должно быть заполнено! Действительно, депо железа необходимо, хотя бы для того, чтобы быстро покрывать оперативные потребности и потери. Разумно указать, что у железа есть и другие функции, в том числе те, о которых мы, наверное, пока даже не ведаем.
Если показатели обмена железа на уровне периферической крови выясняются и интерпретируются довольно легко, то в отношении депо ситуация более запутанная. Так, во многих руководствах говорится о том, что о железе в депо просто судить по количеству ферритина сыворотки. Это положение сомнительно. Во-первых, по той причине, что сывороточный ферритин – показатель непрямой, а косвенный, опосредованный, поэтому он не может быть слишком точным; во-вторых, сывороточный ферритин это как растворенное вещество в пробирке с кристаллами вещества на дне. Концентрация такого раствора зависит от многих параметров. Точно так же и сывороточный ферритин зависит от многого, например, от наличия или отсутствия в организме воспалительного процесса, т.к. ферритин – один из острофазных белков.
Наглядный и точный (хотя и оцениваемый субъективно) показатель состояния депо – ферритин внутри сидеробластов костного мозга, однако соответствующий анализ – изучение под микроскопом мазка костного мозга, окрашенного желтой кровяной солью – выполняется далеко не везде. Желтая кровяная соль окрашивает железо в голубой цвет. По количеству голубых включений в клетках оценивают, много или мало железа в депо. Необходим навык лаборанта. К счастью, потребность в таком анализе возникает далеко не в каждом случае. Более того, для установления диагноза железодефицита у типичного больного цитологии костного мозга (стернальной пункции) не требуется.
Перечисленные продукты, содержащие большое количество элемента – далеко неполный список. Однако при всем уважении к еде никакая еда не обеспечит повышенного всасывания железа, т.к. кишечник запрограммирован на всасывание максимум 1,5-2 мг в сутки. Превысить эту константу могут только люди, находящиеся в глубоком железодефиците и беременные женщины, но выйти за 3-4 мг им все равно не удастся.
Бывает, железа много в водопроводной воде, но оно там ни к чему, и от него норовят избавиться… и правильно делают, потому что такое железо мешает, и организму оно вовсе не нужно.
В растениях железо может присутствовать в каком угодно виде, но только не в составе гема – к сожалению, человек способен утилизировать железо почти исключительно из гема. Это означает, что…
Мясо и только мясо. Была бы источником также и кровь, но блюда из крови не слишком популярны, их описание трудно найти в кулинарных книгах (за исключением кровяной колбасы в различных вариантах).
«ДЕБЕТ» и «КРЕДИТ» – самые подходящие из бухгалтерских терминов, пригодных для медицинских объяснений, в частности для объяснения нюансов обмена железа. Метаболизм элемента зависит не только от притока, но и от оттока. Это означает, что наряду с всасыванием происходят потери железа (последние пункты в раскрашенном столбце выше). Здоровый мужчина, если питается правильно, легко восполняет свою ежедневную миллиграммовую потерю и в случае необходимости легко добирает в чуть опорожнившееся депо.
С женщинами сложнее: например, следует иметь в виду, что при обильных месячных – содержащих сгустки и продолжающихся слишком много дней – у женщины неизменно развивается железодефицит: она теряет железа больше, чем может восполнить за период между менструациями.
Кроме того, важно знать, что на вынашивание плода, роды и кормление ребенка женщина в норме затрачивает 800 мг железа. Если она вступает в беременность в состоянии железодефицита без анемии, то во время беременности или сразу после родов у нее обязательно разовьется железодефицитная анемия.
С мужчинами и легче, и сложнее одновременно: с одной стороны, ясно, что обычные текущие потери железа мужчина легко покрывает за счет рациона; с другой, развитие железодефицита у мужчины всегда должно расцениваться как тревожный сигнал, говорящий о серьезной патологии, которая привела к недостатку железа в организме.
Жутко коварен не явный железодефицит, протекающий с анемией, а так называемый «латентный железодефицит». Налицо обман: формально все благополучно и гемоглобин в пределах нормы, но организм уже страдает от железодефицита.
Важно не попасться на этом обмане. Ниже – самый ценный слайд. Он, в принципе, описывает все возможные клинические ситуации, имеющие отношение к железодефициту. И очень важно понять закономерности. Рассмотрены могут быть четыре варианта:
1) Железодефицита нет и депо заполнены – это норма. Норму не лечим!
2) Момент, когда из-за непрерывной утечки железа запасы его приходят к нулю, соответствует верхней границе серой полосы. Организму железа хватает на все функции, но он оказывается легко уязвимым в случае возникновения дополнительной потребности (например, наступление беременности, заражение туберкулезом, обильное геморроидальное кровотечение и т.п.).
3) Стрелка указывает на серую зону – латентный железодефицит, когда весь организм уже страдает от недостатка железа, появляется масса различных жалоб, те самые отвратительные постоянные слабость и утомляемость, но гемоглобин не выходит за – как сейчас модно говорить – за референсный интервал (как будто бы нет нормального русского словосочетания «пределы нормы»!).
Латентный (скрытый) железодефицит, действительно, весьма коварен. Сплошь и рядом, больные на терапии эффективным препаратом железа, достигнув «нормальных значений гемоглобина», чуть-чуть перейдя через нижнюю границу нормы, радостно забрасывают поднадоевшее лекарство. Беда в том, что очень часто лечащий врач вторит в унисон: «Гемоглобин у вас нормализовался, поэтому принимать железо больше не надо».
На самом же деле, человек еще не вышел из железодефицита, а о депо речи вообще не может идти в принципе. Проходит не слишком много времени. Больная (чаще всего это женщина с обильными менструациями) продолжает терять железа больше, чем способна восполнить за месяц, ходит, работает, пока вновь ее бледность не начинает шокировать окружающих.
Естественно, она самостоятельно опять начинает принимать препарат железа, доводит гемоглобин до «нормы», и далее цикл повторяется. Повторяется много раз, до менопаузы (…до пенсии – см. выше). При этом организм так и не выходит из состояния железодефицита, а качество жизни не собирается повышаться. Более того, во внутренних органах с той или иной интенсивностью происходят дистрофические изменения.
Много ли больных с латентным железодефицитом? Простая логика подсказывает ответ – см. слайд – понятно, что людей с более глубоким дефицитом существенно меньше, чем с менее глубоким: в центре многоугольника – лица с максимальным железодефицитом и анемией, на периферии здоровые, больные с латентным железодефицитом – серая зона.
Надо заметить, что больной с латентным дефицитом нуждается в обследовании и терапии точно так же, как и больной с железодефицитной анемией . Нельзя забывать, что железодефицит – это всегда «симптом» того или иного состояния, он всегда вторичен. То есть в терапии нуждается огромное количество людей, в том числе тех, кто пока даже еще не помышляет об этом. (Кстати, вот где Клондайк для фармкомпаний и компаний, занимающихся лабораторной диагностикой! – В положительном аспекте и без доли иронии.)
Здесь рождается повод немного пофантазировать. Да, хорошо бы, как сейчас принято говорить, «проект по лечению железодефицитных состояний был реализован», потому что если уж пролечат всех больных с железодефицитом, то больных с железодефицитной анемией совсем не останется. Это великолепно. Однако еще важнее то, что будут диагностированы и вылечены все заболевания, которые приводят к железодефициту. А если прихватят и рядом стоящую патологию, то здоровье нации поднимется на более высокую ступень. Как бы эту мысль донести до нашего Минздрава?
Клиническую картину железодефицита в первую очередь определяет тот факт, что при недостатке железа в клетках неизбежно нарушается метаболизм, и в первую очередь на состоянии человека сказывается недостаточная активностью дыхательных ферментов, замедление окислительно-восстановительных реакций, т.е. в конечном счете, энергетический обмен. Подчеркнем еще раз: … в каждой клеточке организма !
Клиническая картина железодефицита настолько разнообразна, что невозможно четко разграничить симптомы, обусловленные непосредственно железодефицитом, и проявления, связанные с уменьшением концентрации гемоглобина в крови, если анемия уже сформировалась.
Более или менее специфичный симптом железодефицитной анемии – извращение вкуса или обоняния. До конца причину данного явления прояснить не удалось. Не у каждого больного извращение чувствительного восприятия дает о себе знать. При этом не следует ждать, что человек самостоятельно расскажет о том, что его стал особо притягивать запах бензина, мочи или появилось желание немного поесть зубной пасты. О подобных странных вещах больного нужно обязательно спрашивать. В противном случае весьма ценный диагностический критерий будет упущен.
Усиленное выпадение волос и повышенная ломкость ногтей также четко наводят на мысль о железодефиците, но следует учитывать, что и то и другое часто наблюдается и без железодефицита, особенно у лысеющих мужчин.
Резко выраженную слабость, повышенную утомляемость объясняют «железным» голоданием головного мозга. А недержание мочи – слабостью сфинктеров, обусловленную железодефицитом.
«Анемическая» симптоматика тоже имеет место, и ее следует учитывать.
Так, бледность – это не только признак недостаточности вегетативной регуляции и гипотонии (как при латентном железодефиците в начале), но и арифметическое уменьшение количества гемоглобина в крови; сердцебиение – не только падение энергетического обмена в миокарде и «пляска вегетатики», но и четкое следствие меньшего чем в норме подвоза кислорода; то же самое можно сказать и об одышке при физической нагрузке, и об обмороках, общей слабости и головных болях.
К сожалению, круг симптоматики перечисленным не ограничивается. Необъяснимое обилие проявлений и общее «плохое» самочувствие могут сказаться в том числе и на психологическом состоянии человека.
Чрезвычайно важный фактор – основное заболевание, приведшее к железодефициту, если это, действительно, заболевание (например, язвенная болезнь или кровоточащая опухоль толстой кишки). Оно также имеет свои проявления, иногда очень серьезные и очевидные, иногда подспудные и тоже неспецифичные.
Весь конгломерат из упомянутого не исчерпывает картины. Ее благополучно дополняет отрицательная динамика сопутствующей патологии, особенно связанной с ишемией. Например, уменьшение поставки кислорода тканям при одновременном нарастании нагрузки на сердце в связи с тахикардией обязательно усугубит стенокардию и недостаточность кровообращения, серьезно пострадают люди с бронхолегочной патологией и т.п.
Как только появилась мысль о железодефиците, и врач эту мысль озвучил, он сразу оказывается в выгодном положении: на что бы не жаловался больной, доктор, как пономарь, начинает твердить одно и то же: «Это у вас от железодефицита». Самое интересное в том, что он прав, и ничего другого говорить не нужно.
Выявление латентного железодефицита и железодефицитной анемии невозможно без лабораторной диагностики. С помощью лаборатории предстоит ответить на многие вопросы. Например, на начальном этапе:
— Есть ли анемия, каково содержание гемоглобина и эритроцитов в крови?
— Нет ли развернутого цитопенического синдрома?
— Какова морфология эритроцитов, степень их насыщения гемоглобином?
— Каково количество ретикулоцитов?
— Нет ли признаков, которые могут говорить о других вариантах анемии (гемолиз, патологические клетки и т.п.)?
Перечисленное должно быть отражено в общем анализе крови. По большому счету, в любой приличной лаборатории, выявляя анемию или другие явные патологические сдвиги, красят мазок и описывают морфологию клеток. Критерий анемии – уход концентрации гемоглобина в зону под нижней границей нормы. При этом нельзя забывать, как указывалось ранее, что одно лишь приближение показателя к нижней границе уже может свидетельствовать о патологии – латентном железодефиците.
Описывая норму, в разных источниках указывают разные диапазоны концентрации гемоглобина для мужчин и женщин. Однако по идее цифры не могут различаться. Данное положение должно звучать примерно так: «Нормальное содержание гемоглобина в крови человека составляет…», поскольку нормальный интервал – это всего лишь продукт статистических вычислений по результатам множества анализов, взятых у относительно здоровых лиц. Для мужчин одна статистика, для женщин – немного другая. Объяснения вроде таких, что у мужчин больше мышечная масса, поэтому у них выше норма гемоглобина, или у женщин менструации, поэтому у них норма гемоглобина ниже – от лукавого.
В связи с этим критерии железодефицитной анемии здесь даются однозначно и без разделения на мужчин и женщин.
Необходимо учитывать, что в лабораториях критерии «нормы» могут различаться: например, нижняя граница нормы кое-где составляет не 110 г/л, а 130-140 г/л. Интерпретировать результаты приходится соответствующим образом.
Количество гемоглобина в крови при анемии, естественно, уменьшено. Степень снижения этого показателя зависит от глубины железодефицита, но мы уже договорились обращать внимание также на показатель у нижней границы нормы (возможен латентный железодефицит).
Поскольку при железодефицитной анемии страдает в основном процесс синтеза гемоглобина, а не процесс образования клеток крови, количество эритроцитов может быть нормальным, но обычно оно немного уменьшено.
Приведенные цифры указывают лишь на факт наличия анемии, но они почти ничего не говорят о природе состояния. Вопрос начнет проясняться сразу, как только будет изучен окрашенный мазок крови. Для железодефицитной анемии характерны выраженная гипохромия эритроцитов (просветления в центре почти всех эритроцитов большей площади, чем в норме), выраженный микроцитоз и пойкилоцитоз (эритроциты измененной формы, иногда уродливые). Весь мазок бледноватый.
Перечислены весьма достоверные, но не абсолютные признаки железодефицитной анемии. Картина становится еще более понятной по получении результатов биохимического анализа крови. В них должны быть отражены маркеры обмена железа. К последним относятся сывороточное железо , железосвязывающая способность сыворотки , трансферрин , сывороточный ферритин . Вычисляют коэффициент насыщения трансферрина . Чтобы не попасть впросак, ни в коем случае не следует редуцировать список, потому что есть целесообразность в том, чтобы показатели сопоставить, тем самым проверить.
Определение параметров обмена железа, кроме прочего, важно с той точки зрения, что возможны состояния, при которых гемоглобин остается низким, а организм страдает от избытка железа, и органы нафаршированы гемосидерином – балластным железосодержащим белком (например, при анемии, связанной с нарушением синтеза и утилизации порфиринов).
При железодефиците концентрация сывороточного железа снижается, общая железосвязывающая способность сыворотки возрастает, коэффициент насыщения трансферрина падает, количество сывороточного ферритина снижается.
Биохимический анализ всегда дополняют определением билирубина (прямого, непрямого), а заодно и всеми печеночными показателями – лишним не будет: не помешает исключить гемолиз.
Как указывалось ранее, при типичной железодефицитной анемии стернальная пункция и цитологическое исследование пунктата обычно не требуются, но в особо сложных с диагностической точки зрения случаях манипуляцию и исследование проводят. Когда однозначно высказаться в пользу железодефицитной анемии не удается, возможно подтверждение нозологии посредством специфических исследований. Их несколько.
Десфераловый тест (количественное определение выделяемого с мочой железа после введения определенной дозы десферала, хелатного соединения, способного связывать свободное железо) демонстрирует низкие показатели. Больному внутривенно вводят 500 мг десферала (дефероксамина). Далее определяют количество железа в моче. После введения десферала в норме с мочой за сутки выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, а у больного с железодефицитом выведение железа снижается до 0,2 мг.
Количество растворимых рецепторов к трансферрину возрастает, т.к. большая часть их оказывается незанятой.
Концентрация протопорфирина в эритроцитах зашкаливает, потому что не весь образующийся протопорфирин (материал для построения молекул гемоглобина) утилизируется.
Упомянутые экзотические биохимические показатели определяют очень редко и только в специализированных лабораториях. Для широкого применения перечисленные методы не годятся.
Как только железодефицитная анемия или латентный железодефицит заподозрен, встает вопрос о дифференциальной диагностике. Последняя отличается от диагностики при других заболеваниях – она многоплановая.
Ни тот ни другой аспект нельзя оставить без внимания. Собственно, дифференциальная диагностика анемий требует сопоставления имеющейся информации, результатов обследования с критериями, которые определяют характерные черты других анемий. В связи с этим крайне необходимо знать клинико-лабораторную симптоматику основных видов анемий. При существующем обилии вариантов данный этап дифференциальной диагностики проходит оперативно: на основании опорных признаков сразу отсекаются целые группы. Первый из анализируемых признаков – гипо-, нормо- или гиперхромия эритроцитов – см. алгоритм (статья «Алгоритм дифференциальной диагностики анемий»).
Железодефицит возможен в следующих ситуациях:
Проблема, относящаяся к женщинам с обильными менструациями, уже обсуждалась выше. Важно иметь в виду, что железодефицит обычно развивается очень медленно, за месяцы и годы. В роли дополнительного «толчка» в развитии патологии может выступить беременность, роды и вскармливание ребенка, а также слишком частые беременности (с точки зрения реставрации запасов железа в организме беременности должны следовать с интервалом не менее чем 4 года).
Хроническая кровопотеря с источником в ЖКТ – вторая по частоте причина развития железодефицита. Более того, даже в случае с женщиной, которая сообщает об обильных менструациях, рекомендуется проводить хотя бы скрининг на желудочно-кишечные кровотечения в виде анализа кала на скрытую кровь. Еще более тщательное исключение патологии в ЖКТ должно осуществляться, когда железодефицитную анемию выявляют у женщины с нормальными менструациями. Гастро- и колоноскопия обязательны. Последнее относится ко всем случаям с мужчинами.
Донорство при многократной сдаче крови – возможная причина развития железодефицита. У женщины-донора железодефит весьма вероятен, поэтому к донорству женщин приходится относиться настороженно.
Анкилостомидоз и некатороз (инвазии кривоголовками – Ancylostoma duodenale и Necator americanus) – паразитозы, обусловленные инвазией круглыми червями небольших размеров. Фактически это «пиявки», которые фиксируются на слизистой оболочке начальных отделов тонкой кишки и сосут кровь. Если инвазия массивная, ежедневная кровопотеря может быть значительной. Такого рода поражение можно ожидать у тех, кто побывал в тропиках (анкилостомидоз и некатороз) или жил в бывших среднеазиатских союзных республиках СССР (анкилостомидоз).
Нарушенное всасывание железа возможно при хронических энтеритах, воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии, других диарейных заболеваниях. Железо всасывается в самых верхних отделах тонкой кишки. При поражениях слизистой оболочки или ускорении пассажа химуса абсорбция может пострадать. Это обязательно приведет к последствиям, если продолжается в течение многих месяцев и лет.
Кровопотеря в замкнутые полости – редкая, но вероятная, причина железодефицита. Суть в том, что при так называемых целомических опухолях и эндометриозе периодически происходят кровоизлияния во внутрь опухоли. Затем жидкая часть крови уходит, а захваченное макрофагами железо, превращенное в гемосидерин, остается в опухоли, секвестрируясь в ней.
Анемия юношеского возраста, которая, кстати, благополучно может продолжиться и во взрослом состоянии, развивается в период очень интенсивного роста ребенка в 13-14-15 лет. На построение новых тканей расходуется большое количество железа, и в этот период возможно формирование железодефицита, особенно если ребенок родился от матери с железодефицитной анемией или в раннем детстве долгое время страдал синдромом нарушенного всасывания, да еще у девочек, у которых начинаются месячные.
Вегетарианство. При вегетарианстве железодефицит развивается закономерно практически у всех, особенно у лиц женского пола. Как уже было указано, железо в растениях содержится в форме, отличающейся от железа в составе гема. Всасывание его в ЖКТ человека крайне ограничено, поэтому надеяться на покрытие потерь железа, особенно дополнительных, не приходится. Строгое вегетарианство, особенно у женщин детородного возраста, чревато тяжелыми формами железодефицита. Даже если железодефицит не тяжелый, латентный, полезным для здоровья он, все равно, не станет.
Состояние после гастрэктомии. В результате гастрэктомии закономерно прекращается не только всасывание витамина В12, но и страдает абсорбция железа (исчезает фактор воздействия на пищу соляной кислоты, ускоряется пассаж по тонкой кишке, иногда резицируется или выключается из пищеварения часть тощей кишки, где должно происходить всасывание железа).
Тяжелые хронические энтериты. См. выше: любой хронический энтерит с синдромом мальабсорбции сопровождается обеднением запасов железа в организме. Когда запасы существенно оскудевают, появляются симптомы железодефицита, и начинает снижаться гемоглобин.
Последние из перечисленных причин – изолированный легочный сидероз (синдром Гудпасчера), когда кровоизлияния с последующей секвестрацией железа в виде гемосидерина происходят под базальную мембрану альвеол, и атрансферринемия – чрезвычайно редкие заболевания, но их тоже приходится иметь в виду. Атрансферринемия – генетический дефект, который проявляется в детстве.
Перечисленные выше три позиции в отношении железодефицита нужно принять за аксиомы. Аксиомы не требуют доказательства, но ради исключения основные доводы приведем:
- Всасывание железа из пищи ограничено верхней планкой, лимитированной способностью малого количества внутриклеточного (внутри энтероцита) трансферрина переносить железо от просветной мембраны к мембране клетки, обращенной к кровеносному руслу. Даже мясо, употребляемое в больших количествах, на течении сформированного железодефицита не скажется. В связи с этим столь популярные диетологические рекомендации (усиленное употребление яблок, печени, гречки, кураги и пр.), не говоря уже о «красной диете» (свекла, морковь, гранат и т.п.), при всей их полезности никакого отношения к проблеме железодефицита не имеют.
- Необходимости в переливании крови при железодефицитной анемии возникнуть не может, т.к. показанием к переливанию в рассматриваемом случае может быть только анемическая кома, однако трудно себе представить, чтобы человек с очень медленно развивающейся анемией дошел до комы – наверняка, кто-нибудь успеет отправить его к врачу на более ранней стадии болезни.
- При железодефиците в организме не хватает только железа. Наличие железодефицита не означает, что человеку недостает витаминов, аминокислот, микроэлементов или чего-то еще. Следовательно, нужно только одно: устранить дефицит железа – дать железо.
Ниже приведен список из наиболее популярных пероральных средств на основе двухвалентного железа. Препараты неравнозначны. Кроме того, что доза железа в них разная, во многих добавлены витамины. Хорошо, если в составе только витамин C, улучшающий абсорбцию железа, но в таблетке или капсуле могут присутствовать цианкобаламин, фолиевая кислота и пр. Витамины заставляют воздержаться от использования комбинированных препаратов при онкологических заболеваниях, когда последние сопровождаются железодефицитной анемией (например, опухоли толстой кишки). Это связано с тем, что витамины можно рассматривать в качестве неспецифических биологических стимуляторов (мнение, разделяемое, возможно, не всеми).
Относительно хорошо переносятся СОРБИФЕР ДУРУЛЕС и ТОТЕМА. В них разные дозы железа, поэтому сорбифер назначают по 1 табл. 2 раза в день, а тотему желательно принимать 3 раза в день (если хорошо переносится, то – до еды с водой; раствор рекомендуется пить через соломинку, чтобы с ним не контактировали зубы).
На весь период приема железосодержащих препаратов я обычно рекомендую больному «забыть про чай». Известно, что ряд лекарств снижает биоусвояемость железа, в частности, антациды, но их принимают не многие, а чай пьют практически все. Во всех видах чая содержатся таннины, которые необратимо инактивируют ионы железа.
Особые проблемы возникают в связи с тем, что препараты железа иногда плохо переносятся. Довольно типичны жалобы больных на желудочно-кишечные расстройства: запоры, поносы, непонятного характера боли в животе, тошноту, рвоту. Последние наблюдаются, к счастью, не слишком часто.
Такого рода побочные эффекты можно преодолеть заменой препарата с более высокой дозой препаратом с меньшей дозой железа; изменением времени приема: препараты железа желательно принимать за час до еды, но можно и через 1—2 часа после еды. Помогают при анемии пролонгированные препараты двухвалентного железа (например, ТАРДИФЕРРОН), но назначать их всем подряд не получится. Препараты с хорошей большой дозой железа, но поскольку всасывание железа происходит в самых верхних отделах тонкой кишки, часть железа, которая не успела всосаться, может оказать побочное влияние на ЖКТ без шансов усилить эффективность терапии. Они приемлемы, когда человек хорошо переносит любые препараты железа.
Раньше было удобно назначать ФЕРРОПЛЕКС. Поскольку количество железа в нем было относительно небольшое, предоставлялась широкая возможность для маневра: можно было назначать по 4 табл. 3 раза в день, по 3 табл. 2 раза в день, по 1 табл. 3 раза в день и т.п., до еды, после еды и т.д.
Препараты железа для парентерального введения применимы лишь в особых случаях и только в стационарных условиях(!). Среди возможных ситуаций:
— Упомянутое ранее хронически нарушенное всасывание железа в ЖКТ (энтериты, целиакия, хронический панкреатит с недостаточностью внешнесекреторной функции)
— Острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки
— Неспецифический язвенный колит в стадии обострения
— Индивидуальная категорическая непереносимость любых пероральных препаратов двухвалентного железа
— Состояние после гастрэктомии или обширной резекции тонкой кишки.
Крайне настороженное отношение к парентеральным препаратам объясняется не только тем, что они очень часто вызывают серьезные аллергические реакции. Основной аспект заключается в том, что организм лишается альтернативы, и вся доза введенного железа должна быть утилизирована (при пероральном приеме не успевшая всосаться часть железа проходит ЖКТ транзитом). Трансферрин может связать лишь ограниченное и заведомо малое количество элемента. Все остальное железо запасается во внутренних органах в виде балластного белка гемосидерина. При неоднократном лечении столь порочным образом (что весьма возможно, т.к. больные иногда из-за хронической недолеченности вваливаются в железодефицит с поражающим постоянством) развивается гемосидероз печени, поджелудочной железы и других органов. Ничего хорошего в этом нет, поскольку последствия – цирроз печени, сахарный диабет и т.п.
Тактика лечения всегда зависит от конкретных обстоятельств, связанных с болезнью. Важно устранить причину развития железодефицита: выяснить, не получает ли больной антикоагулянты или дезагреганты, нет ли из-за их воздействия скрытой крови в кале; проконсультировать у гинеколога женщину с обильными менструациями (выяснить, нет ли возможности уменьшить ежемесячную кровопотерю, например, гормональной терапией, удалением полипа или миомы матки и т.п.; при стойкой тромбоцитопении у рожавшей женщины приходится ставить вопрос об экстирпации матки); провести соответствующее лечение, если выявляется кровоточащая язва желудка, или выполнить операцию по поводу обнаруженной опухоли толстой кишки, дающей кровопотерю; критически проанализировать ситуацию в отношении донора, много раз сдававшего кровь; убедить ярого приверженца вегетарианства (чаще речь идет о женщине) в пагубности экстремизма в питании и т.д. по списку.
В случае, когда причина железодефицита устранена, принцип лечения должен быть следующим: прием препарата железа до нормализации гемоглобина, чтобы дойти хотя бы до серой полосы (см. слайд с оранжево-голубым столбиком с серой полосой на границе); далее цель в том, чтобы гарантированно устранить железодефицит, затем создать депо железа в организме.
Особая логика касается женщин с обильными менструациями без какой-либо очевидной гинекологической патологии. Были работы, в которых показывали, что у 20% таких женщин выявляются те или иные виды тромбоцитопатии (функционально дефектные тромбоциты). Если никакими лечебными воздействиями уменьшить объем теряемой крови не удается, то выходом из положения оказываются только повторные курсы терапии препаратами железа по несколько раз в год вплоть до менопаузы. Допускать перманентного пребывания организма женщины в состоянии железодефицита ни в коем случае нельзя.
Вид анемии и ее генез должны быть установлены в каждом случае, однако далеко не всегда сразу находятся ответы на все вопросы, даже при очень внимательном и продвинутом обследовании.
В связи с этим – очень важный тезис заключается в следующем:
При очень высокой частоте железодефицита в популяции, к великому сожалению, приходится констатировать, что как ни при какой другой патологии, при железодефиците допускается огромное количество ошибок. История части бредовых заблуждений тянется чуть ли не со средних веков, когда большинство болезней лечили сулемой, мышьяком и кровопусканиями; другие родились позже, но здравого смысла в них не прибавилось; третьи были сформулированы недавно, но без думанья головой. Ни то, ни другое, ни третье не придает им веса.
| Определение только ферритина сыворотки и отказ от более полного биохимического обследования | |
| Почему-то ферритину был придан титул надежного индикатора запасов железа в организме. Это очень легкомысленная позиция, поскольку данный показатель зависит от массы влияний, например, ферритин – белок острой фазы воспаления. | |
| Определение гемоглобина до и после менструации в целях «диагностики железодефицитной анемии». | |
| Одним нарушением логики в виде подмены понятий – думаем, что диагностируем «железодефицитную анемию», а на деле пытаемся выявить «острую постгеморрагическую анемию» – здесь проблему исчерпывающе не раскроешь. Налицо безграмотность. Мало того, что ясно: менструальная кровопотеря сама по себе не способна существенным образом повлиять на концентрацию гемоглобина, не настолько она огромна, да и костный мозг в состоянии единовременно выбросить в кровь до 5% от общего количества эритроцитов, нужно знать: железодефицит формируется подспудно и в течение весьма продолжительного времени (годы или многие месяцы). | |
| Рассмотрение гастрита в качестве причины железодефицита и отказ в результате этого от поиска других причин. | |
| Гастрит не мешает всасыванию железа! Иногда происходит недопустимое: у человека находят гастрит, этим объясняют его железодефицитную анемию и отказываются от поиска других причин, включая очень опасные, например, опухоль толстой кишки. | |
| Стремление «стимулировать кроветворение» диетой, лекарствами и т.п. | |
| Суть заключается в том, что при железодефицитной анемии ничего «стимулировать» не нужно. Организму не хватает железа – дай железо… и больше ничего для нормализации кроветворения не требуется. | |
| Назначение «красных диет», яблок с натыканными перьями от перьевых ручек. | |
| О ранее популярной рекомендации поутру съедать яблоко с накануне натыканными в него перьями от перьевых ручек в последнее время слышать не приходится, но «красные диеты» (в цвет крови!) вполне себе в ходу. Сплошь и рядом больным рекомендуют есть свеклу, красную рыбу, морковь и т.п. Нормальных слов для того, чтобы это комментировать, подобрать не удается… | |
| Рекомендация побольше есть яблок, тыквы, гречки, орехов, красной и черной икры, кураги и т.п. | |
| …потому что в них много железа. См. выше. В некоторых продуктах, действительно, довольно много железа. Список можно даже расширить, но следует иметь в виду, что железо всасывается практически только из того, что содержит гем (только мясо и кровь), а во всем перечисленном гема нет. Мясо – понятно. Кровь как продукт питания ни в каком виде популярностью не пользуется; употребленная в жидком виде вызывает рвоту. | |
| «Лечение» сырой печенью. | |
| Стародревняя рекомендация с тех времен, когда сырой печенью лечили пернициозную (витамин В12-дефицитную) анемию. В настоящее время никакой необходимости в поедании сырой печени для лечения железодефицитной анемии нет. Есть только опасность заражения сальмонеллезом и паразитарными болезнями. Кстати, в печени депо железа может присутствовать, но оно в форме гемосидерина, то есть бесполезно и не содержит гема. | |
| Использование гематогена. | |
| Гематоген – не более чем любимая многими сладость, содержащая небольшое количество ценных белков, свойственных крови, не имеющая никакого отношения к проблеме железодефицита. |
| Назначение препаратов железа при любой анемии. | |
| Кроме того что железо при многих анемиях может быть вредным и даже опасным агентом (анемия, связанная с нарушением синтеза и утилизации порфиринов, талассемия, дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы и др.), оно просто-напросто НЕ НУЖНО, если железодефицита НЕТ. Появлению данного заблуждения способствует фраза в инструкциях к препаратам железа «…для стимуляции кроветворения». На самом деле ничего стимулировать не требуется, нужно лишь дать организму то, чего ему не хватает; железо «стимулирует кроветворение» ТОЛЬКО в случае наличия железодефицита. | |
| Огульное применение препаратов железа в комбинации с цианкобаламином во всех случаях обнаружения анемии. | |
| В обычной ситуации, если организму не хватает железа, то это совершенно не означает, что ему одновременно нужен витамин В12. Источник заблуждения отчасти аналогичен – см. предыдущий комментарий. Здесь, впрочем, есть исключение: больные, перенесшие гастрэктомию. Им после операции препараты железа и цианкобаламин назначают почти сразу. | |
| Краткий курс терапии – до нормализации Hb – и пренебрежение требованием создавать депо железа в организме. | |
| Слишком короткий курс терапии, даже если целевые уровни концентрации гемоглобина в крови успели сформироваться, не может обеспечить заполнения депо железа в организме. При таких условиях с отменой лечения железодефицит быстро рецидивирует. | |
| Назначение препаратов железа без выяснения причины развития железодефицита. | |
| Невыполнение требования всегда выявлять причину железодефицита относится к разряду преступлений. Во-первых, железодефицит не будет ликвидирован, поскольку причина, не будучи установленной, не может быть устранена; во-вторых, становится непонятной тактика лечения на будущее, и наверняка случится рецидив; в-третьих, будет упущена возможность выявить жизнеугрожащее заболевание. Кроме того, более глубокое обследование больного (если его вдруг захочется провести) при начавшемся приеме препаратов железа усложнится. | |
| Назначение с лечебной целью пищевых добавок и поливитаминов с малой дозой железа. | |
| Лишь большие концентрации железа способны усилить абсорбцию элемента в кишечнике, поэтому вести речь о «малых профилактических» дозах бессмысленно. | |
| Использование препаратов железа для парентерального введения без надлежащих показаний для этого. | |
| Информация по этому поводу приведена выше (см. текст). | |
| Переливание крови и тромбомассы компенсированному больному. | |
| Переливание крови больному с железодефицитом может быть показано исключительно редко, пожалуй, только в случае профузного кровотечения у человека, долгое время страдающего железодефицитом, однако это будет уже принципиально другой случай – «переливание крови по поводу острой постгеморрагической анемии». Тромбомассу лучше вообще не упоминать. |
| Назначение отдельных витаминов и поливитаминных препаратов в качестве дополнения к терапии препаратами железа. | |
| Витамины никак не влияют на состояние больного. Они не нужны, кроме аскорбиновой кислоты, которая улучшает всасывание железа в кишечнике (витамин часто присутствует в препарате). | |
| Отказ от признания железодефицитного состояния без анемии (латентного железодефицита). | |
| Недопустимо забывать о возможности железодефицитного состояния без анемии, т.е. латентного железодефицита. Данное состояние требует не только одинакового с анемией лечения, но и тех же диагностических подходов, в том числе обязательного выяснения причины его развития ; причина может быть жизнеугрожающей. | |
| Разделение железодефицита на «большой» и «маленький», требующий лишь «профилактических доз препарата железа». | |
| Если железодефицит проявил себя, в организме уже не хватает по крайней мере трети от нужного количества железа, поэтому не бывает «маленького железодефицита», как не должно быть и «профилактических доз железа» для устранения «маленького железодефицита». | |
| Мнение, что лечить анемию может врач ЛЮБОЙ специальности. | |
| Таким мнением грешат не только гинекологи (особенно!), но и общие хирурги, лор-врачи, офтальмологи и другие специалисты. Однако анемии не входят в круг их компетенции. Каждого больного с железодефицитной анемией к гематологу, конечно, не отправишь, да и нет необходимости. Хорошо бы терапевты и педиатры занимались этим делом правильно. | |
| … |
К великому сожалению, список заблуждений на счет железодефицита и железодефицитной анемии можно продолжать до бесконечности. Волосы встают дыбом, когда слышишь из уст толи эндоскописта, толи проктолога, выступающего в передаче у Малышевой, слова, которые звучат с экрана на всю страну: «Анемия у молодых женщин естественна, т.к. у них есть месячные». Ясно, что человек не ведает, о чем говорит, не понимает, что в XXI веке не должно быть просвечивающих женщин, шатающихся от ветра, постоянно пребывающих в плохом настроении! …да и мужчин не должно быть бледных!
источник