Врожденная гемолитическая анемия — хроническое заболевание, обусловленное особенностями организма, передаваемыми по наследству. Она характеризуется желтухой на почве повышенного гемолиза, увеличением селезенки, понижением осмотической стойкости эритроцитов, микроцитозом, приближением формы эритроцитов к шаровидной и часто анемией. Основным ее симптомом является усиленный обмен крови.
История изучения. В 1900 г. Минковский сообщил о 8 случаях заболевания, наблюдавшегося им в трех поколениях одной и той же семьи, характеризовавшегося «наследственной хронической желтухой, протекавшей с уробилинурией, спленомегалией и почечным сидерозом».
В 1907 г. Шоффар установил, что при гемолитической желтухе имеется пониженная осмотическая стойкость эритроцитов. Негели доказал, что при семейной гемолитической желтухе форма эритроцитов приближается к сферической (сфероцитоз).
В 1908 г. Видаль описал случай приобретенной гемолитической желтухи.
Этиология и патогенез. Заболевание может носить семейный характер. Уже первые описанные случаи касаются людей с конституциональными недостатками. По данным Генслена, у таких больных встречается «башенный» череп, седловидный нос, увеличение числа пальцев (полидактилия), инфантилизм и пр.
Интересны отдельные наблюдения. Мать страдала гемолитической желтухой. У нее была удалена селезенка по поводу этой болезни с хорошим результатом. Через 9 лет она родила ребенка, болеющего этой же болезнью в тяжелой форме.
Описываются случаи приобретенной гемолитической желтухи, по общей клинической картине сходные с врожденной желтухой. Но между той и другой формой заболевания имеются и существенные различия.
Патогенез гемолитической болезни, основным симптомом которой является усиленная и ускоренная гибель эритроцитов, ускоренный обмен крови, возбуждал много споров. Имеются основные факты: микроцитоз и сфероцитоз (малая величина и своеобразная форма красных кровяных телец), осмотическая стойкость которых постоянно и значительно понижена. Кроме того, всегда увеличена селезенка, пульпа селезенки переполнена кровью.
Указывают, что сферическая форма эритроцитов при этом заболевании вызывает уменьшение их поверхности по отношению к объему клетки (по сравнению с нормальным эритроцитом). Благодаря этому предел возможности набухания эритроцитов (в данном случае в гипотонических растворах) ограничен, они скорее разрушаются. Сфероциты обладают «повышенной ломкостью при механической травме».
Увеличение селезенки, набухание и болезненность ее во время обострения заболевания (кризы гемолитической болезни) направили мысль исследователей в сторону признания ведущей роли селезенки как основной причины усиленного гемолиза («гиперспленизм»). В связи с этим была предложена операция спленэктомии. Результаты ее были блестящи. Но позже у некоторых оперированных больных возобновлялись симптомы повышенного гемолиза, видимо, в связи с тем, что другие части ретикуло-эндотелиальной системы стали усиленно функционировать.
После спленэктомии характерные признаки со стороны эритроцитов (микроцитоз, сфероцитоз, ретикулоцитоз) остаются. Можно говорить «о клиническом выздоровлении, а не о полном излечении».
Интересно указание, что спленэктомия дает это клиническое выздоровление при наследственной гемолитической желтухе и реже — при приобретенной.
Эппингер считал, что при этом заболевании имеется нарушение функционального состояния ретикуло-эндотелиальной системы.
Д. Н. Яновскому кажется наиболее вероятным, что развитие синдрома хронической гемолитической желтухи находится в тесной зависимости от повышения функциональной способности и раздраженности ретикуло-эндотелиальной системы. Д. Н. Яновский и Дамешек говорят об участии аутогемолизинов в разрушении эритроцитов.
Вопрос о том, где причина усиленного гемолиза при гемолитической болезни: в эритроцитах — сфероцитах или в селезенке, следует считать решенным, в частности, опытами Дейси, Моллисона. Эритроциты здорового донора, перелитые страдающему гемолитической болезнью, живут нормальный срок. Наоборот, эритроциты такого больного (сфероциты), перелитые здоровому человеку, быстро разрушаются. Значит ускоренный гемолиз у данных больных зависит не от усиленной функции селезенки («гиперспленизм»), а от структурной и функциональной неполноценности сфероцитов.
По Дейси, эритроцит больного гемолитической болезнью имеет короткую жизнь — 8-15 дней. Спленэктомия не влияет на этот симптом.
Шрумпф получил иные данные. Он переливал кровь страдающего «наследственным сфероцитозом» людям с удаленной селезенкой как с нормальной характеристикой эритроцитов, так и больным, подвергшимся спленэктомии по поводу гемолитической болезни. В том и другом случае сфероциты жили нормальный промежуток времени (около 100 дней).
Последние данные позволяют считать установленным, что роль селезенки сводится лишь к секвестрации и разрушению эритроцитов с пониженной осмотической и механической стойкостью.
Гемолиз при гемолитической желтухе происходит не внутри сосудов, как полагали Шоффар, Мейленграхт, а внесосудисто в клетках ретикулоэндотелия селезенки и печени.
Усиленный распад эритроцитов, несмотря на повышенную работу костного мозга, вызывает то более, то менее выраженную анемию.
Патологическая анатомия. На секции находят активный красный костный мозг в состоянии резкой гиперплазии, территория его увеличена. Костный мозг длинных костей — бедренной, костей голени — становится красным. Среди клеток костномозговой ткани резко преобладают эритробласты. В случае Вейнера и Кацнельсона среди ядерных клеток костного мозга эритробласты составляли 63,8% (вместо 20% в нормальном костном мозгу). Кроме того, имелось 10% свободных ядер эритробластов.
Селезенка велика, мягка, переполнена кровью. Вес ее от 500 до 12 000 г. Количество соединительной ткани в ней не увеличено.
Сращений с соседними органами, в частности с диафрагмой (явлений периспленита), нет. Имеется гиперплазия всего органа. Увеличено количество специфических элементов селезенки: эндотелиальных клеток синусов, клеток пульпы. Пульпа наводнена кровью, синусы, наоборот, сдавлены, пусты. Имеются наблюдения, что при этом заболевании химическим путем обнаруживается увеличенное количество железа в тканях.
Печень не представляет специфических изменений. При гистологическом ее исследовании многие авторы отмечают увеличение числа клеток Купфера, увеличение размеров отдельных клеток, наличие в них фагоцитированных эритроцитов. При химическом исследовании печеночной ткани Эппингер нашел увеличенное количество железа. Кроме того, Мейленграхт не обнаружил изменений как в печеночных клетках, так и в клетках Купфера.
Желчный пузырь полон темной, богатой пигментом желчи. Очень часто в нем имеются пигментные камни.
Симптомы. Течение гемолитической желтухи волнообразно. Ее симптомы то ослабевают, то резко усиливаются. Иногда ухудшения бывают связаны с той или иной инфекцией. Первые проявления гемолитической желтухи также могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием. Особое влияние могут иметь инфекции, связанные с раздражением ретикуло-эндотелиального аппарата и протекающие с увеличением селезенки, например малярия. Заболевание может проявиться и в раннем детстве.
В периоды обострения больные умеренно лихорадят. Появляется желтушность. Однако она мало беспокоит больного. По выражению Шоффара, они «более желтушны, чем больны». Желчь густа, насыщена пигментами. Испражнения интенсивно окрашены. Моча темна, богата уробилином. В испражнениях количество стеркобилина превышает норму иногда в 25 раз (3000 мг в сутки вместо нормальных 60-120 мг по Тервену). Сыворотка крови насыщенно желта, дает непрямую реакцию ван ден Берга, количество билирубина в ней увеличено: 2-3 мг%, иногда до 6 мг% и больше.
Кожного зуда, как правило, не бывает. Наступающий в редких случаях после криза зуд объясняется осложнением гемолитической желтухи обтурационной желтухой на почве присоединившейся желчнокаменной болезни.
В периоды усиления гемолиза, а вместе с тем и желтухи печень увеличивается и становится чувствительной, но остается мягкой. Одновременно иногда наблюдаются приступы болей, сходные с желчной коликой, зависящие от усиленного поступления в желчные ходы и желчный пузырь богатой пигментом и поэтому очень густой желчи. Возможны и приступы истинной желчнокаменной болезни на почве образования пигментных камней. Шоффар находил в этих камнях до 52% билирубина. В клинике Мэйо в 68% случаев гемолитической желтухи отмечены симптомы, характерные для желчнокаменной болезни.
Нередки показания к холецистэктомии. Встречаются случаи, при которых удаление желчного пузыря было произведено до постановки диагноза гемолитической желтухи. Часто наблюдаются сращения желчного пузыря с окружающими органами.
Селезенка в большинстве случаев увеличена и прощупывается, выступая на несколько пальцев из-под края ребер. На ощупь она плотна, часто чувствительна. Она может доходить до подвздошной кости, заходить за среднюю линию. В отдельных случаях она не пальпируется. Необходимо пользоваться не только ощупыванием, но и перкуссией. Чем более увеличена селезенка, тем тяжелее протекает заболевание. Во время обострений гемолитического процесса она заметно увеличивается, становится более чувствительной.
Увеличение селезенки объясняется тем, что в разрушении эритроцитов, происходящем в ретикуло-эндотелиальной системе, особенно большое участие принимает именно селезенка.
Лимфатические узлы не увеличены.
Плоские кости (грудина) обычно болезненны при давлении и постукивании.
Чрезвычайно интересны изменения скелета у больных гемолитической болезнью. Они особенно подробно и систематически изучены Генсленом. Наиболее часто встречается при этом заболевании так называемый «башенный» череп, седлообразный нос, широко расставленные глаза. Нередко имеется высокое небо. Часто отмечают неправильный рост зубов. Генслен обращал внимание на своеобразное строение костей черепной коробки и свода черепа, на расширение пространств между костными перекладинами. Он связывал это с резко выраженной гиперплазией костного мозга, повышенной его активностью в отношении эритропоэза.
Примерно в половине случаев наблюдаются подобные изменения черепа. Они бывают выражены, если заболевание проявилось в детском возрасте. Кости фаланг пальцев рук иногда короткие — брадидактилия.
Нередки стойкие, плохо поддающиеся лечению язвы голени. Патогенез их появления не выяснен. После операции удаления селезенки эти язвы исчезают. Они не связаны с узловатыми расширениями вен.
Со стороны других органов имеются только явления, наблюдающиеся при всяком малокровии.
Желудочная секреция не понижена. Иногда отмечается повышенная кислотность.
В случаях, когда заболевание проявилось в детстве, отмечается отставание в развитии. Может отставать рост, больные инфантильны. У девушек запаздывает появление менструаций. Они могут, начавшись, протекать неправильно.
Со стороны крови имеется уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. Число эритроцитов может упасть до 2-1 млн. в 1 мм3, количество гемоглобина — до 30-15%. Такие низкие цифры гемоглобина и эритроцитов наблюдаются во время так называемых гемолитических кризов.
Цветной показатель Очень близок к единице. Вскоре после криза число эритроцитов нарастает быстрее количества гемоглобина и соответственно этому цветной показатель становится низким. При явлениях истощения костного мозга цветной показатель ниже единицы, обычно же вне криза он несколько выше единицы (гиперхромная анемия). Следует подчеркнуть, что малокровие, по крайней мере в известные периоды болезни, не является обязательным для конституциональной гемолитической анемии. Костный мозг при достаточной активности может покрывать расход эритроцитов, вызываемый усиленным гемолизом. Наблюдаются случаи с длительным нормальным количеством эритроцитов и гемоглобина. Описываются даже случаи с полицитемическим составом крови — 6 млн. и больше эритроцитов в 1 мм3. Эти наблюдения вполне оправдывают предложенное Дебрэ название заболевания — morbus haemolyticus — гемолитическая болезнь.
Это название подчеркивает существо болезни, а не тот или иной симптом (анемия, желтуха).
Хорошая сравнительно регенерация эритроцитов в костном мозгу объясняется, по всей вероятности, тем, что при разрушении эритроцитов в организме эритробластическая ткань широко использует продукты распада эритроцитов, специально гемоглобина, для выработки нового гемоглобина и новых эритроцитов.
Характерна микроскопическая картина мазка крови. Бросается в глаза малый размер эритроцитов.
При гемолитической болезни диаметр эритроцитов уменьшается. Особый характер им придает отсутствие центрального побледнения, характерного для нормального эритроцита. Несмотря на малые линейные размеры, объем каждого эритроцита увеличен. Встречаются в периферической крови эритробласты. Количество эритроцитов с суправитальной зернистостью чрезвычайно велико и вместо 0,3-0,8% в нормальной крови достигает громадной величины — 20-30- 50% и даже 90%. Ни при каком другом заболевании не наблюдается такого ретикулоцитоза. Как и остальные признаки заболевания, ретикулоцитоз волнообразно меняется в своей интенсивности.
Стойкость эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия понижена. Вместо нормальной минимальной стойкости 0,42-0,46 она достигает 0,60-0,70, т. е. уже в 0,7% растворе NaCl часть эритроцитов теряет свой гемоглобин. Понижена также и максимальная резистентность; она достигает 0,40-0,44 вместо нормальных 0,30-0,32, т. е. уже в 0,4% растворе все эритроциты подвергаются гемолизу.
Число лейкоцитов нормально или несколько увеличено главным образом за счет нейтрофилов. Много моноцитов, до 10% и выше. В увеличении их числа нельзя не видеть выражения усиленной деятельности ретикулоэндотелия.
Число кровяных пластинок нормально или несколько увеличено. Следует отметить, что среди них преобладают молодые формы.
Территория активного костного мозга увеличена. При пункции грудины он легко насасывается, имеет темно-красный цвет.
Пункция костного мозга показывает наличие усиленного эритропоэза с большим количеством эритробластов разного возраста. Много эритробластов с базофильной протоплазмой, многие в состоянии кариокинеза. Часто число эритробластов больше числа клеток — родоначальниц лейкоцитов.
Количество полихроматофильных и оксифильных эритробластов значительно увеличено. Из 15 больных, наблюдавшихся М. И. Аринкиным, у 10 оно достигало 30-45% (вместо 12-14% нормы) и только у 3 процент соответствовал нормальным цифрам. Повышен процент проэритробластов. По данным М. И. Аринкина, он был увеличен у 14 больных из 15 (достигая 15% вместо 1,2%). Таким образом, количество эритробластов увеличено и имеется значительный «сдвиг влево», значительное преобладание числа более молодых клеток. Увеличено количество митозов.
Важно наблюдение М. И. Аринкина, что процент ретикулоцитов в пунктате бывает меньше, чем в периферической крови. Это подтверждено и другими исследователями. Указывается, что подобное явление встречается только при этом заболевании.
Во всяком случае количество ретикулоцитов и в костном мозгу чрезвычайно велико, достигая 25-40%. Среди них имеются как молодые клетки — ретикулоциты, так и более старые с одним-двумя зернышками в протоплазме эритроцита.
Несколько увеличено в костном мозгу количество ретикуло-эндотелиальных клеток. Наблюдается эритрофагоцитоз клетками ретикулоэндотелия и мегакариоцитами. Встречается зеленый пигмент, фагоцитированный и свободный (дериват гемоглобина).
Моча, как правило, содержит большое число уратов. Часто в осадке имеются кристаллы мочевой кислоты. Благодаря этому моча часто имеет характерный желтовато-бурый цвет. После спленэктомии выделение уратов значительно сокращается. Большое количество мочевой кислоты в моче связывают с усиленным разрушением клеток крови.
Отдельные клинические формы. Заболевание может протекать скрыто, почти бессимптомно.
Генслен в 10% наблюдавшихся им случаев гемолитической болезни отметил отсутствие пониженной стойкости эритроцитов, в 35% — отсутствие анемии, в 30% — отсутствие спленомегалии. В 40% не было выраженной желтухи.
В обычной клинической практике чаще наблюдаются случаи со всеми характерными чертами. Наряду с этим описываются случаи, когда имеется налицо или по крайней мере резко, выделяется то тот, то другой симптом («моносимптомные» случаи). Иногда преобладают явления малокровия без резкой и постоянной желтухи (вследствие недостаточной регенераторной способности эритробластической ткани), в других случаях преобладает увеличение селезенки без выраженной желтухи и малокровия (здесь можно предположить усиленный гемолиз в прошлом и спленомегалию вследствие реактивной гиперплазии ткани селезенки). Наконец, наблюдаются случаи с преобладанием желтухи (в результате недостаточности в данном случае выделительной способности печеночного эпителия в отношении билирубина).
Подробное обследование членов семей лиц, страдающих гемолитической болезнью, давало возможность установить, что у отдельных членов этих семей имеются только характерные изменения эритроцитов (микросфероцитоз без других объективных и субъективных признаков заболевания).
Течение. Течение болезни продолжительно. Болезнь хроническая, в принципе неизлечимая. Наступает то ухудшение общего состояния, то более или менее продолжительные ремиссии (несколько месяцев и даже лет).
Гемолитическая болезнь протекает волнообразно. Без лечения она может привести к истощению костного мозга с его аплазией (вторичная апластическая анемия). Интересно наблюдение, что тяжесть течения болезни в данной семье нарастает из поколения в поколение.
Нередко развивается уплотнение печени, ее увеличение и присоединяются признаки нарушения ее функции (усиленная уробилинурия), возникает хронический гепатит, иногда цирроз печени.
Волнообразность течения гемолитической болезни проявляется и в так называемых кризах. Они состоят в резком, остром усилении всех основных признаков гемолитической болезни: остро нарастает желтуха, резко увеличивается селезенка. Это может сопровождаться появлением боли в левом подреберье. Увеличивается ретикулоцитоз, еще более резко возрастает количество эритробластов в костном мозгу.
Различные влияния, например душевные переживания, могут вызвать подобные обострения.
Кризы обычно связывают и с заболеванием той или иной острой инфекционной формой. Так, описывают случай, когда у трех членов одной и той же семьи возник криз при одновременном заболевании их гриппом.
В. В. Свирчевская наблюдала усиление гемолитического процесса во время беременности (у одной больной) и через некоторое время после родов (у 2 больных). Некоторые из ее больных указывали на усиление желтухи в предменструальном периоде.
Если, с одной стороны, периоды обострения болезни могут быть вызваны различными ослабляющими моментами, то, с другой — больные гемолитической болезнью легче заболевают различными инфекционными болезнями.
Диагноз. Распознавание основывается на клинической картине (желтуха, малокровие, увеличение селезенки), типичном анамнезе (семейный характер заболевания, длительность течения с обострениями) и исследовании крови (анемия гиперхромного типа, микроцитоз, сфероцитоз, пониженная стойкость эритроцитов, ретикулоцитоз).
Дифференцировать приходится с болезнью Аддисон-Бирмера. При гемолитической болезни нет изменений со стороны языка, ахилии, явлений со стороны нервной системы. При исследовании крови, не отмечается мегалоцитоза и мегалобластоза. Нет лейкопении и сдвига ядерной формулы нейтрофилов вправо. Лечение печенкой результата не дает или дает эффект небольшой и лишь временный.
При гипертрофическом циррозе, за который можно ошибочно принять те случаи гемолитической анемии, при которых развилось уже увеличение и уплотнение печени, нет характерных для гемолитической желтухи изменений крови.
При желчнокаменной болезни не наблюдается изменений со стороны селезенки, анемии. Желтуха обтурационного типа.
Дифференциальный диагноз между врожденной и приобретенной гемолитической анемией не всегда легок. В настоящее время большое подсобное значение получила реакция Кумбса, которая обычно бывает отрицательной.
Прогноз. Прогноз относительно благоприятен. Больные могут дожить до глубокой старости. Трудоспособность сохраняется, если нет большого малокровия. Они не должны быть заняты на производствах, где возможно вредное действие на кроветворную систему (действие свинца, бензола, бензина, рентгеновых лучей).
Прогноз зависит от степени малокровия. Как выше уже было упомянуто, процесс может привести к истощению костного мозга и смерти от малокровия. Смерть может наступить от осложнений, чаще всего со стороны печени и желчных путей.
Лечение. Легко протекающие случаи особого лечения не требуют. При явлениях нерезкой анемии рекомендуют мышьяк. У тяжелобольных лечение железом и мышьяком не дает осязательных и стойких результатов. Лечение печенкой тоже существенного успеха не приносит. Переливание крови при этом заболевании является обычно бесполезным, а нередко и вредным вмешательством вследствие усиления гемолиза. Однако допустимы и даже в ряде случаев показаны переливания плазмы до 100-150 мл 1-2 раза в неделю.
Значительное малокровие, частые обострения, прогрессирующее ухудшение состояния представляют собой прямые показания к единственно эффективному способу лечения при данной болезни — к удалению селезенки. С каждым годом статистика при этой операции дает все лучшие результаты. Смертность от операции около 5%. Большие статистики последних лет дают 3,3% смертности (на 166 операций 5 случаев смерти). Этот процент продолжает падать.
Впервые спленэктомия при гемолитической болезни была произведена с благоприятным результатом Микели.
Результаты спленэктомии при врожденной гемолитической желтухе бесспорны и в большинстве случаев «поистине изумительны», «чудесны», «блестящи». Так же прекрасны результаты спленэктомии и по данным советских гематологов и хирургов.
Все основные симптомы болезни очень быстро, буквально на глазах, смягчаются или исчезают. Во время операции поражает легкость удаления сравнительно большой, но свободной от сращений селезенки. Отсутствует сколько-нибудь значительное кровотечение. Имевшееся малокровие быстро и стойко снижается. В течение нескольких месяцев, а иногда и недель количество эритроцитов и гемоглобина может достигнуть нормальных цифр.
Иногда наблюдались случаи, когда тот и другой показатели вслед за удалением селезенки превышали нормальные, становились характерными для полицитемии (6,5-7,5 млн. эритроцитов, 120-135% гемоглобина). Обычно падает число (процент) ретикулоцитов. Буквально сразу после операции изменяется обмен крови. Если до операции он был резко ускорен, показателем чего был резкий ретикулоцитоз, то вслед за операцией он становится замедленным — приход даже может превысить расход эритроцитов. В результате содержание гемоглобина и эритроцитов временно может достигать, как указано, полицитемического уровня. Исчезает желтуха. По Негели, уже на следующий день после операции исчезает желтушная окраска сыворотки крови и повышенное количество уробилина в моче. В течение нескольких недель исчезает желтушное окрашивание кожи и слизистых. Желчь при дуоденальном исследовании становится менее насыщенного цвета, испражнения — менее темными.
Несколько увеличивается осмотическая стойкость эритроцитов, однако сфероцитоз остается.
После операции довольно часто наблюдается кратковременное повышение температуры до высоких цифр (39,5-40-41°). Увеличивается лейкоцитоз. В крови, как обычно после удаления селезенки, появляются на долгое время тельца Жолли.
В костном мозгу (данные пункции) количество и процентное содержание эритробластов снижаются до нормы или приближаются к ней. Костный мозг в диафизах длинных костей из красного становится желтым, т. е. приобретает свойства нормального.
С течением времени больные могут стать снова желтушными, но желтуха никогда не достигает прежней степени. Могут наблюдаться и гемолитические кризы, опять-таки слабые. Анемия не развивается.
Костный мозг работает более спокойно. В этом отношении интересны наблюдения Т. В. Кенигсон и А. А. Коровина. Как указано выше, они находили при гемолитической болезни омоложение кровяных пластинок. Сразу после спленэктомии в крови встречаются по преимуществу старые пластинки. Через 1-2 года имеется снова сдвиг к более молодым формам.
С течением времени обмен крови становится опять более усиленным. Функция других отделов ретикуло-эндотелиальной системы повышается, но не достигает прежних величин.
Операция удаления селезенки при гемолитической болезни себя оправдала. Она показана при этом заболевании. Чем раньше, чем в более молодом возрасте ее делать, тем лучше.
При гемолитической болезни, как указано выше, часто наблюдается образование пигментных камней в желчном пузыре, нередки припадки желчнокаменной болезни. Может потребоваться оперативное вмешательство.
В отличие от приобретенной гемолитической анемии лечение адренокортикотропным гормоном обычно бесполезно.
источник
Мембранопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз, эллиптоцитоз).
Ферментопатии (дефицит ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона).
Гемоглобинопатии (Талассемия, серповидноклеточная анемия).
Мембранопатии – заболевания, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, при которых время жизни эритроцитов уменьшено в связи с дефектом белков или липидов их оболочки.
Сфероцитоз – заболевание, в основе которого лежит дефект белка спектрина мембраны эритроцитов.
Дефектная мембрана становится проницаемой для ионов натрия, что приводит к накоплению в эритроцитах воды. Клетки приобретают сферическую форму, теряется их способность к деформации при прохождении в капиллярах. Такие эритроциты частично
элиминируются, частично повреждаются в селезенке.
Для клиники характерны три синдрома: анемический, желтухи и спленомегалии.
Анемия проявляется обычно в подростковом возрасте. Тяжелое ее течение наблюдается в раннем детском возрасте, особенно у новорожденных и может приводить к нарушениям физического и умственного развития, гипогонадизму.
Для желтухи характерно увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови. Степень ее зависит от степени разрушения эритроцитов и функциональной способности печени выводить билирубин в желчь. При небольшом гемолизе желтуха может не выявляться. Повышенное выведение билирубина с желчью обусловливает частое осложнение сфероцитоза – образование камней в желчном пузыре и протоках. В результате застоя желчи развиваются билиарный гепатит и цирроз. Анемия в сочетании с желтухой обусловливают лимонно-желтую окраску кожи у больных. Моча имеет темную окраску (увеличение образования и выведения уробилиногена), за счет увеличения образования стеркобилиногена кал также имеет темно-коричневую окраску.
Спленомегалия обычно умеренная, обусловлена гиперплазией.
Для наследственного сфероцитоза характерны деформации скелета – башенный череп, высокое небо, широкая переносица, аномалии глаз, зубов, отосклероз.
Под влиянием инфекций может развиться гемолитический криз, проявляющийся резким ухудшением состояния, повышением температуры тела, увеличение тяжести анемии, желтухи, нарастание уробилинурии. Опасным осложнением является гипопластический криз.
В периферической крови – умеренной степени нормохромная анемия, в случае развития гемолитического или гипопластического криза уровень гемоглобина может снижаться до 20-30 г/л. ЦП обычно близок к 1.Эритроциты имеют характерную форму – они шарообразны, без центрального просветления (сфероциты). Количество ретикулоцитов увеличивается, при гипопластическом кризе отсутствует.Во время гемолитического криза возможен лейкоцитоз со сдвигом влево.
Для сфероцитоза характерно снижение осмотической стойкости эритроцитов, одновременно повышен аутогемолиз и удлинена кислотная эритрограмма.
В костном мозге – компенсаторная гиперплазия красного ростка с выраженной эритронормобластической реакцией. При гипопластическом кризе – эритробластопения.
В плазме крови повышено содержание непрямого билирубина. Высокая билирубинемия (выше 120 мМ/л) и появление прямого билирубина могут свидетельствовать о заболевании печени и механической желтухе.
Уровень уробилиногена в моче иногда повышается, чаще нормальный (зависит от функции печени), увеличивается образование стеркобилина.
Продолжительность жизни меченых эритроцитов больных сфероцитозом в крови здоровых людей уменьшена.
Дифференцируют сфероцитоз с заболеваниями, сопровождающимися желтухой и спленомегалией (гепатиты, цирроз печени, гипербилирубинемия Жильбера) и анемиями, при которых наблюдается симптоматический сфероцитоз (аутоиммунная гемолитическая анемия, дизэритропоетическая анемия).
Единственным эффективным методом лечения является спленэктомия, после нее остаются сфероциты, но ликвидируется анемия (удаляется орган, в котором разрушаются дефектные эритроциты). Больные становятся практически здоровыми. Больным в возрасте до 25 лет рекомендуется удаление селезенки вне зависимости от уровня гемоглобина во избежание тяжелых осложнений.
Показаниями к спленэктомии независимо от возраста являются:
Наличие гемолитических и гипопластических кризов.
Осложнение заболевания ЖКБ с приступами печеночной колики или холестатическим гепатитом.
Переливание эритроцитарной массы – только по жизненным показаниям.
Ферментопатии – рецессивно наследуемый дефект активности одного из ферментов, участвующих в гликолизе, пентозофосфатном цикле или системе глутатиона.
Патогенез анемии при дефекте ферментов гликолиза связан с нарушением образования АТФ в эритроцитах, жизнеспособность которых снижается, изменяется ионный состав и они разрушаются макрофагами селезенки и печени. Дефект активности ферментов пентозофосфатного цикла или системы глутатиона вызывает изменения липидов мембраны, которая неспособна противостоять действию окислителей. После приема некоторых препаратов (сульфаниламиды, антималярийные, производные изоникотиновой кислоты), бобов такие эритроциты гемолизируются.
Клиника – Анемия различной степени выраженности, желтуха, спленомегалия.
Основной критерий для дифференциальной диагностики – обнаружение ферментного дефекта эритроцитов.
Лечение необходимо лишь в случаях выраженной анемии, особенно при гемолитических кризах и соответствует принципам терапии ДВС-синдрома при внутрисосудистом гемолизе. При постоянном хроническом гемолизе частичный эффект дает спленэктомия.
Обычно энзимопатии протекают благоприятно, хотя не излечиваются. Больные должны находиться на диспансерном учете, с осторожностью принимать препараты, вызывающие гемолиз.
Гемоглобинопатии – заболевания, обусловленные нарушениями скорости синтеза одной или нескольких полипептидных цепей глобина (талассемии), и анемии, вызванные изменением первичной структуры полипептидных цепей, что приводит к нарушению стабильности и функции гемоглобина (гемоглобинопатии с наличием аномального гемоглобина).
Талассемии –наследственные заболевания, вызванные делецией генов, кодирующих синтез цепей гемоглобина. Различают α- и β-талассемию (в зависимости от нарушения синтеза α- и β-цепей). Талассемия может быть гомозиготной (β 0 –талассемия) или гетерозиготной (β + –талассемия) в зависимости от делеции одного или двух генов из пары генов, кодирующих синтез β-цепей. Реже встречается α-талассемия с нарушением синтеза α-цепей. Поскольку синтез α-цепей кодируют 2 пары генов, возможны разные варианты заболевания. Отсутствие всех 4 генов делает плод нежизнеспособным.
Клиника талассемии представляет собой клиническую картину гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом различной степени тяжести. Анемия имеет гипохромный характер с явлениями неэффективного эритропоеза и гемосидероза. Развивается желтуха с увеличением непрямого билирубина. Увеличивается селезенка, часто печень. Эритроциты гипозромны, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные формы, базофильная пунктация эритроцитов. Степень анемии зависит от тяжести гемолиза: при большой талассемии уровень гемоглобина 30-40 г/л, при малой -90-100 г/л. ЦП снижен – 0,5-0,8. Содержание ретикулоцитов значительно повышено, могут появляться эритро- и нормобласты. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена, что является скрининговым тестом на талассемию.
В костном мозге значительно повышен эритропоез, но количество гемоглобинизированных форм невелико (неэффективный эритропоез), увеличивается число сидеробластов.
Уровень железа в сыворотке нормальный или повышен, но десферальвый тест указывает на повышенный запас железа в организме, не используемого для образования гемоглобина. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается, развивается уробилинурия, усилено выделение стеркобилина с калом.
Гомозиготная (болезнь Кули, большая) β-талассемия клинически проявляется к концу 1 года жизни ребенка. При тяжелой форме больные умирают на первом году жизни, при средней тяжести – доживают до периода полового созревания, при легкой, диагностируемой на втором году жизни, больные доживают до зрелого возраста. Кожа больных бледная, с серовато-желтым оттенком, скелет деформирован (монголоидные черты лица, квадратный череп), ребенок отстает в физическом развитии. В костях свода черепа при рентгенологическом исследовании – утолщение пластин и трабекул губчатой кости за счет усиления кроветворения. Живот увеличен в объеме за гепатоспленомегалии. При более легкой форме течения развиваются ЖКБ, гемосидероз, трофическая язва, вторичные инфекции, нарушения кровообращения.
Гетерозиготная (малая) β-талассемия — протекает более легко
Клиническое течение α-талассемии зависит от количества отсутствующих генов. При гомозиготной форме наступает внутриутробная смерть плода с явлениями водянки мозга, гепатоспленомегалией. Гетерозиготная α-талассемия протекает в виде гемолитической анемии средней тяжести или легкой формы с гипохромной анемией, желтухой, спленомегалией.
В подозрительных на талассемию случаях необходимо определение типа гемоглобина с использованием электрофореза на различных носителях, в неясных случаях – изучение скорости синтеза цепей гемоглобина по включению меченых аминокислот.
Лечение – при гомозиготной талассемии основным методом лечения являются повторные взвеси эритроцитов (отмытые или размороженные) вначале каждые 2-3 дня до повышения уровня гемоглобина, затем поддерживаюшие трансфузии (каждые 3-4 недели), чтобы уровень гемоглобина составлял 90-100 г/л. Необходимо вводить десферал для выведения избытка железа. Препараты железа категорически противопоказаны. При беременности, инфекциях назначается фолиевая кислота.
Гемоглобинопатии – наследственные гемолитические анемии, обусловленные наличием аномальных гемоглобинов вследствие замещения одной или нескольких аминокислот в полипептидных цепях глобина. В настоящее время известно более 150 аномальных гемоглобинов, чаще замещение происходит в β-цепи. Гемоглобинопатии – наследственные заболевания, обусловленные точечными мутациями в генах, кодирующих образование цепей глобина, или чаще наследуются как доминантный аутосомный признак.
В большинстве случаев аномальные гемоглобины стабильны в гомо- и гетерозиготном состоянии и обнаруживаются случайно. Некоторые замещения аминокислот приводят к изменению конфигурации цепей глобина, нарушению их взаимосвязи, силы прикрепления гема. Эти гемоглобинопатииимеют клинические проявления: гемоглобинопатия S (серповидно-клеточная анемия), обусловленная резким уменьшением растворимости НвS в условиях гипоксии. Это приводит к деформации эритроцитов (феномен серповидности, дрепаноцитоз), которые не могут проходить через мелкие капилляры, что вызывает стаз, гипоксию, микротромбоз, некоторые дрепаноциты быстро разрушаются в селезенке. В других случаях в аномальном гемоглобине (НвМ) происходит быстрое окисление железа гемма с образованием метгемоглобина, в котором гемоглобин стойко соединен с кислородом, что приводит к развитию цианоза и полицитемии. Клиника гкмолитической анемии развивается также у больных, у которых аномальный гемоглобин является нестабильным и выпадает в осадок в эритроците.
Гомозиготная серповидно-клеточная анемия диагностируется с половины первого года жизни, когда фетальный гемоглобин начинает замещаться НвS. Проявляется умеренной гемолитической анемией и тяжелым тромбозом различных органов. Характерно поражение костно-суставной системы: припухлость и болезненность суставов кистей, стоп, голеней, некрозы головок бедренных костей. Наблюдаются инфаркты легких, головного мозга, сетчатки, печени, почек, селезенки, брыжейки с соответствующей клинической картиной, возникают язвы на голенях, иногда приапизм. Дети не доживают до юношеского возраста. На фоне осложнений (инфекции, сосудисто-тромботические процессы) у больных развиваются гемолитические кризы с острым внутрисосудистым гемолизом, гипопластические кризы, секвестрационные кризы, связанные с удалением из кровообращения во внутренние органы большого количества эритроцитов.
При гетерозиготной серповидно-клеточной аномалии признаки заболевания в обычных условиях отсутствуют, появляясь только в период гипоксии (при пневмонии, наркозе, подводном плавании или подъеме на высоту). Серповидность эритроцитов проявляется в условиях гипоксии при проведении специальных проб (с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на палец).
При наличии в крови нестабильных гемоглобинов с помощью специальной окраски в эритроцитах обнаруживают множественные тельца-включения вследствие выпадения в осадок нестабильного гемоглобина или тельца Гейнца.
Для уточнения характера гемоглобинопатии проводят электорофорез гемоглобина. Точно установить тип аномального гемоглобина можно путем исследования его первичной структуры.
Лечение серповидноклеточной анемии в основном симптоматическое. Трансфузионная терапия (отмытые эритроциты, заменное переливание эритроцитарной взвеси) проводится при тяжелой анемии. Для уменьшения серповидности рекомендуется оксигенотерапия, гемодилюция ощелачивающими растворами. При явлениях гиперспленизма – спленэктомия. При тромботических кризах назначают болеутоляющие, сосудорасширяющие и седативные препараты, обеспечивают прием достаточного количества жидкости внутрь и в виде инфузии солевых растворов.
В связи с неэффективным гемопоезом необходимо введение фолиевой кислоты, для профилактики гемосидероза – десферал.
источник
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)
Это анемия, связанная с генетическим дефектом мембраны эритроцитов, что обусловливает их микросфероцитарную форму и гемолиз.
Тип наследования — аутосомно-доминантный.
Нарушение структурного белка (спектрина) ведет к изменению клеточной мембраны, изменению формы эритроцитов.
При данном заболевании наблюдается повышение проницаемости эритроцита для натрия, что приводит к проникновению избытка натрия и воды в клетку. Эритроциты приобретают сферическую форму, что нарушает их способность деформироваться в узких участках кровотока, например, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Здесь эритроциты повреждаются и разрушаются макрофагами селезенки. Таким образом, тип гемолиза при наследственном микросфероцитозе — внутриклеточный. В крови нарастает анемия и билирубинемия. Длительно существующий гемолиз ведет к стимуляции эритропоэза, у больных нарушается костеобразование: «башенный череп», «готическое небо», монголоидный тип лица.
Клиника
1. Первые клинические симптомы анемии чаще проявляются в детском возрасте.
2. Желтуха, увеличение селезенки, боли в левом подреберье, иногда увеличение печени, склонность к образованию камней в желчном пузыре (желчная колика), изредка симметричные язвы голеней.
3. Деформации скелета («башенный череп», «готическое небо», деформация челюстей с неправильным расположением зубов, полидактилия), микрофтальмия.
4. Периодически возникают гемолитические кризы (часто провоцируются инфекцией): боли в области печени, селезенки и их увеличение, озноб, потемнение мочи, повышение температуры тела до 39—40 ºС, рвота, усиление желтухи и анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, в крови появляются нормоциты или нормобласты.
5. Иногда могут возникать апластические кризы, вызванные инфицированием парвовирусом (PV) — быстро нарастает арегенераторная анемия, иногда ведущая к летальному исходу. Если же происходит выживание, возникает пожизненный иммунитет, обеспечиваемый противовирусным IgG.
Лабораторные данные
1. В крови — нормохромная, микросфероцитарная, гиперрегенераторная анемия, возможны признаки гиперспленизма (тромбоцитопения), например: эр. — 2,1 • 10 12 /л, Hb — 68 г/л, ЦП — 1,0, ретик. — 56 ‰, тромб. — 190 • 10 9 /л, лейк. — 6,1 • 10 9 /л: э — 1, п — 4, с — 60, л — 30, м — 5, СОЭ — 12 мм/ч, анизоцитоз +++, Ht — 30 %, микросфероциты.
2. Снижение осмотической резистентности эритроцитов (в норме минимальный гемолиз 0,48—0,46 % NaCl, максимальный гемолиз — 0,34—0,32 % NaCl). Например, min — 0,64 %, max — 0,42 % NaCl.
3. Костный мозг: раздражение красного ростка (преобладание эритробластов и нормоцитов).
4. В крови — повышение билирубина за счет свободного, увеличение активности ЛДГ.
5. В моче много уробилина, в кале — стеркобилина (плейохромия).
6. Специальный метод исследования: определение продолжительности жизни эритроцитов с помощью радиоактивного хрома (время полувыведения 5—6 дней при норме 22—30).
7. Рентгенологически: изменение костей («волосатый череп»).
Дифференциальная диагностика проводится с АИГА, при апластическом кризе с АА.
1. Наиболее эффективным методом лечения является спленэктомия (при наличии конкрементов в ЖВП — их удаление), приводящая к клиническому выздоровлению.
Показания к спленэктомии (рекомендуется проводить в возрасте 7—8 лет и старше):
— выраженная анемия с частыми гемолитическими кризами, гиперспленизмом и спленомегалией (может быть показанием к операции в любом возрасте);
— вторичная желчнокаменная болезнь (при ее наличии одновременно проводится холецистоэктомия);
— упорная желтуха.
2. Переливание эритроцитарной массы производится только по жизненным показаниям — при крайне тяжелой степени анемии, в период тяжелых гемолитических кризов, а также при выраженной анемии и отказе от спленэктомии. Фолиевая кислота курсами.
3. При апластическом кризе Ig человека для в/в введения в дозе 1—2 г/сут. в течение 5 дней.
4. Дезагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбозов (Флебодиа).
источник
Наледственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара)
В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцита. Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и повышенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). Сфероциты, в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов, не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, например при переходе в синусы селезенки. Это ведет к замедлению продвижения эритроцитов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцита с образованием микросфероцитов (отсюда название болезни — микросфероцитоз) и постепенной их гибели. Разрушенные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Постоянный гемолиз эритроцитов в селезенке ведет к гиперплазии клеток ее пульпы и увеличению органа. В связи с усиленным распадом эритроцитов в сыворотке повышается содержание свободного билирубина. Поступающий в повышенном количестве в кишечник билирубин выводится из организма с мочой и главным образом с калом в виде стеркобилина. Суточное выделение стеркобилина при наследственном микросфероцитозе превышает норму в 10 — 20 раз. Следствием повышенного выделения билирубина в желчь является плейохромин желчи и образование пигментных камней в желчном пузыре и протоках.
Клиника зависит от выраженности гемолиза. В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников. Жалобы вне обострения заболевания могут отсутствовать. В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры. Одним из основных клинических симптомов является желтуха, которая долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина. В связи со склонностью к камнеобразованию у больных могут наблюдаться приступы желчнокаменной болезни, нередко сопровождающиеся признаками холецистита. В случае закупорки камнем общего желчного протока возникает синдром обтурационной желтухи (значительное повышение содержания билирубина наличие желчных пигментов в моче, кожный зуд и так далее). Кардинальным симптомом наследственого микросфероцитоза является увеличение селезенки, которая обычно выступает из-под подреберья на 2 — 3 см. При длительно протекающем гемолизе наблюдается значительная спленомегалия, в связи с чем больные жалуются на тяжесть в левом подреберье. Печень при неосложненном заболевании обычно нормальных размеров, но иногда у больных, длительно страдающих гемолитической анемией, обнаруживается ее увеличение. Могут наблюдаться признаки замедленного развития, а также нарушения лицевого скелета в виде «башенного черепа», седловидного носа, высокого стояния неба, нарушения расположения зубов, узких глазниц. Выраженность анемического синдрома различна. Часто отмечается умеренное снижение гемоглобина. У некоторых больных анемия вообще отсутствует. Наиболее резкая анемизация наблюдается в период гемолитических кризов. У лиц среднего и пожилого возраста иногда встречаются плохо поддающиеся лечению трофические язвы голени, связанные с агглютинацией и распадом эритроцитов в мелких капиллярах конечностей. Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющимися резким усилением симптомов на фоне непрерывно текущего гемолиза. При этом повышается температура в связи с массовым распадом эритроцитов, увеличивается интенсивность желтухи, появляется сильные боли в животе, рвота. Гемолитические кризы возникают обычно после интеркуррентных инфекций, переохлаждения, у женщин в связи с беременностью. Частота кризов различна, у ряда больных они не возникают.
Анемия при наследственном микросфероцитозе носит нормохромный характер. В мазке крови преобладают микросфероциты, отличающиеся отсутствием характерного для нормальных эритроцитов центрального просветления. Преобладание микроцитов выявляется графически на кривой Прайс-Джонса, отражающей количественные соотношения эритроцитов различных диаметров (средний диаметр нормального эритроцита составляет 7 — 7,5 мкм). При наследственном микросфероцитозе вершина кривой Прайс-Джонса растянута и сдвинута влево в сторону микроцитов. Количество ретикулоцитов увеличено. Число лейкоцитов обычно нормально. При гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов варьирует в пределах нормы. В костном мозге отмечается выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Содержание непрямого билирубина в крови повышено умеренно и, как правило, не превышает 50 — 70 мкмоль/л. Определяется повышенное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале. Диагноз наследственного микросфероцитоза ставится на основании течения заболевания (чередование кризов и ремиссий), клинической картины (желтуха, спленомегалия, боли в правом подреберье, анемия), данных исследования периферической крови (нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз). Важное значение имеет обследование родственников больных, у которых могут определяться едва уловимые признаки гемолиза или микросфероцитоз без клинических проявлений. Дополнительными диагностическими критериями может служить ряд лабораторных тестов. Характерным лабораторным признаком заболевания является снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия. Начало гемолиза при наследственном микросфероцитозе соответствует 0,6 — 0,7 %, а конец — 0,4 % вместо 0,48 и 0,22 % в норме. Снижение осмотической резистентности свидетельствует о преобладании в крови эритроцитов сферической формы — сфероцитов, которые, менее стойки к осмотическому гемолизу, чем нормальные макропланоциты. Эритроциты больных наследственным микросфероцитозом легко разрушаются после суточной инкубации дефибринированной крови в термостате при 37° С. Добавление к эритроцитам глюкозы значительно уменьшает гемолиз, в то время как АТФ не влияет на него. Дифференциальная диагностика наследственного микросфероцитоза сводится прежде всего к диагностике гемолитических анемий вообще и требует исключения целого ряда заболеваний (аутоиммунная гемолитическая анемия, наследственный микросфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, болезнь Маркиафавы — Микели, талассемия). Гемолитический криз, сопровождающийся анемией, лейкоцитозом с выраженным левым сдвигом, появлением в крови нормоцитов, гиперплазией эритроидного ростка костного мозга при незначительном увеличении недифференцированных клеток, наряду с увеличением селезенки, нередко дает повод к ошибочной диагностике некоторых форм лейкозов, в частности острого эритромиелоза. При дифференциальной диагностике наследственного микросфероцитоза с другими гемолитическими анемиями необходимо исключить аутоиммунные гемолитические анемии. Правильному диагнозу способствует проба Кумбса, выявляющая фиксированные на эритроцитах аутоантитела при аутоиммунных гемолитических анемиях.
Единственным методом лечения больных наследственным микросфероцитозом является спленэктомия, которая оказывается эффективной в 100 % случаях. После спленэктомии у больных наступает практическое излечение, несмотря на то, что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Прекращение гемолиза после спленэктомии объясняется удалением основного плацдарма разрушения микросфероцитов. Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах печеночной колики. При наличии соответствующих показаний в некоторых случаях одновременно со спленэктомией может быть произведена холецистэктомия. При легких компенсированных формах заболевания у взрослых показания к спленэктомии следует ограничивать. В качестве предоперационной подготовки анемизированных больных показаны переливания эритроцитарной массы. Глюкокортикоидные гормоны при наследственном микросфероцитозе неэффективны. Прогноз при наследственном микросфероцитозе относительно благоприятен. Многие больные доживают до старости. Вероятность возникновения заболевания у детей, если один из супругов болен микросфероцитозом, несколько ниже 50 %.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов
Эта неоднородная группа заболеваний обозначается также как несфероцитарные гемолитические анемии. В отличие от микросфероцитоза они характеризуются нормальной формой эритроцитов с тенденцией к макропланоцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов, рецессивным типом наследования, отсутствием эффекта от спленэктомии.
В основе патогенеза несфероцитарных гемолитических анемий лежит дефицит активности некоторых ферментов эритроцитов, в результате чего эритроциты становятся чувствительными к воздействию различных веществ растительного происхождения, лекарственных средств. Наиболее распространенной среди этой группы заболеваний является острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом, в связи с чем клинические проявления данной патологии наблюдаются преимущественно у мужчин. При низкой активности Г-6-ФДГ в эритроцитах нарушаются процессы восстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный, предохраняющий эритроцит от разрушающего действия потенциальных гемолитических агентов (фенилгидразин, некоторые медикаменты, бобовые и т.д.). Гемолиз происходит преимущественно внутрисосудисто. Кожа и внутренние органы желтушны. Отмечается увеличение и полнокровие печени и селезенки, умеренное увеличение и набухание почек. Микроскопически в почечных канальцах обнаруживают гемоглобинсодержащие цилиндры. В печени и селезенке наблюдается макрофагальная реакция с наличием в макрофагах гемосидерина.
Как правило, дефицит Г-6-ФДГ не проявляется клинически без воздействия различных гемолитических агентов. Спровоцировать гемолитический криз могут противомалярийные препараты, сульфаниламиды, анальгетики, некоторые химиопрепараты (фурадонин, ПАСК), витамин К, растительные продукты (бобовые, стручковые). Выраженность гемолитического процесса зависит от степени дефицита Г-6-ФДГ и от дозы принятого препарата. Гемолиз наступает не сразу, а через 2 — 3 дня после приема препаратов. В тяжелых случаях у больных появляется высокая температура резкая слабость, боли в животе и спине, обильная рвота. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, нередко развитие коллаптоидного состояния. Характерным симптомом является выделение темной мочи, имеющей иногда черный цвет, что связанно с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением с мочой гемосидерина. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечается желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени. Через неделю гемолиз прекращается, независимо от того, продолжается прием препарата или нет.
В течение первых двух суток гемолитического криза у больных развивается выраженная нормохромная анемия с падением гемоглобина до 30 г/л и ниже. Отмечается высокий ретикулоцитоз, наличие нормоцитов в крови. Особенностью эритроцитов является присутствие в них телец Гейнца, представляющих собой денатурированный гемоглобин и выявляющихся при суправитальной окраске. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или повышена. Со стороны белой крови во время криза отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм. В костном мозге наблюдается гиперплазия эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза. Диагноз острой гемолитической анемии, связанной с дефицитом Г-6-ФДГ, ставится на основании типичной клинико-гематологической картины острого внутрисосудистого гемолиза, связи заболевания с приемом лекарств и данных лабораторных исследований, выявляющих снижение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах больных, а иногда их родственников. При диагностике необходимо учитывать географическую распространенность дефицита Г-6-ФДГ.
Основным методом лечения острой гемолитической анемии при выраженном падении содержания гемоглобина являются повторные переливания свежецитратной одногруппной крови по 250 — 500 мл 1 — 2 раза в неделю внутривенные вливания больших количеств физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. В качестве противошоковых препаратов применяют морфин, преднизолон, промедол. Из сосудистых средств используют кордиамин, камфору. При развитии острой почечной недостаточности проводят обычный комплекс терапевтических мероприятий, при отсутствии эффекта показано проведение гемодиализа. При нетяжелых гемолитических кризах в качестве антиоксидантного препарата назначают эревит внутримышечно по 2 мл 2 раза в день. Профилактика гемолитических кризов заключается в тщательном сборе анамнеза перед назначением средств, способных спровоцировать гемолитический криз при дефиците Г-6-ФДГ. При необходимости применения этих препаратов у лиц с дефицитом Г-6-ФДГ рекомендуется использовать средства для восстановления глютатиона. С этой целью применяют ксилит в суточной дозе 30 г в комбинации с рибофлавином в дозе 0,03 г в течение 1 — 2 месяцев. Прогноз неблагоприятен при развитии анурии и почечной недостаточности. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Врожденная гемолитическая анемия описана О. Минковским в 1890 г. и Шоффаром в 1907 г. и представляет собой заболевание системы крови, характеризующееся желтухой, спленомегалией и анемией. Болезнь длится годами, иногда выявляется с раннего детства и нередко носит семейный характер.
Патогенез заболевания связан с повышенным гемолизом эритроцитов, который происходит в органах ретикуло-эндотелиальной системы, главным образом в селезенке. Одни авторы повышенный распад эритроцитов считали следствием усиления гемолитической функции селезенки по отношению к нормальным эритроцитам. Другие, рассматривая гемолитическую анемию как конституциональное заболевание, объясняли усиленный гемолиз выработкой костным мозгом неполноценных, нестойких сферических эритроцитов, легко разрушаемых в селезенке. В последнее время доказано, что эритроциты при врожденной гемолитической анемии приобретают сферическую форму не в костном мозгу, а в крови: как в норме, в периферическую кровь попадают макропланоциты, т.е. эритроциты нормальной формы и величины, а их неполноценность выражается в быстром преждевременном старении и превращении в микросфероциты (эритроциты малых размеров шарообразной формы). Это и лежит в основе данного заболевания. Эритроциты здорового человека по мере старения также превращаются в микросфероциты, а затем разрушаются в селезенке, но нормальный срок жизни их равен 100-120 дням.
При болезни Минковского старение клеток происходит очень быстро и срок жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней; при этом количество микросфероцитов в крови резко возрастает и соответственно усиливается разрушение их в селезенке. Параллельно увеличению сфероцитоза эритроцитов падает их осмотическая стойкость.
При патологоанатомическом и гистологическом исследовании органов наблюдается анемия с желтушным оттенком, отложение гемосидерина в тканях, особенно в селезенке, купферовских клетках печени, костном мозгу и лимфатических узлах. Отмечается резкое кровенаполнение селезеночной пульпы, иногда инфаркты и тромбозы вен и очаги экстрамодуллярного кроветворения в различных органах. Костный мозг красный, в состоянии гиперплазии даже в длинных костях. В желчном пузыре иногда находят пигментные (билирубиновые) камни.
Первым симптомом заболевания является желтуха. Объективно при осмотре кожа и видимые слизистые оболочки желтушны, но в не резкой степени. В дальнейшем появляются признаки анемии. Желтушность волнообразна, то усиливается, то ослабевает. Сердечно-сосудистая система без отклонений от нормы. Лишь при резко выраженной анемии возникают такие симптомы, как систолический шум на верхушке, шум волчка, тахикардия. Вторым важным симптомом описываемого заболевания является спленомегалия как результат повышения ее гемолитической функции. Селезенка плотна, безболезненна. Печень увеличена в меньшей степени, часто отмечается болезненность в области желчного пузыря.
Помимо анемии гиперрегенераторного типа с нормальным или несколько сниженным цветным показателем, картина крови характеризуется микросфероцитозом, ретикулоцитозом и пониженной резистентностью эритроцитов. Сфероциты имеют вид шарообразных, толстых и интенсивно окрашенных эритроцитов с малым диаметром и большой толщиной. Объем таких эритроцитов остается нормальным или даже повышенным. Резистентность эритроцитов (сфероцитов) по отношению и гипотоническим растворам резко понижена (минимальная 0,6-0,7 и максимальная 0,40 вместо нормы соответственно 0,48 и 0,32). Сфероцитоз рассматривается как начальная стадия процесса гемолиза. Количество ретикулоцитов значительно увеличено и достигает в отдельных случаях 80-90%. Со стороны белой крови изменений не отмечается, лишь во время гемолитических кризов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.
Стернальная пункция обнаруживает интенсивную эритронормобластическую реакцию До 60% всех костномозговых клеток составляют эритронормобласты. Вымывание эритроцитов из костного мозга совершается ускоренным темпом, вследствие чего в периферическую кровь поступают незрелые эритроциты — полихроматофилы и особенно ретикулоциты. Содержание билирубина в крови повышено; он дает непрямую реакцию Гиманса — ван ден Берга. Моча больных насыщенно желтого цвета, содержит повышенное количество уробилина. Количество стеркобилина в кале превышает норму в 10-15 раз. Желчь густая, оливкового цвета, количество билирубина в ней резко повышено, чем и обусловлено образование билирубпновых камней. Возможно развитие печёночной колики. Иногда в связи с застоем желчи наблюдаются вторичные изменения функции печени.
Врожденная гемолитическая анемия протекает волнообразно: гемолитические кризы сменяются периодами относительных ремиссий. Полных ремиссий с исчезновением всех признаков повышенного гемолиза никогда не бывает. В период криза падает количество эритроцитов и нарастает билирубин в крови, увеличивается селезенка, иногда появляются боли в области печени. Отмечаются подъемы температуры, связанной с усиленным распадом эритроцитов. Вслед за кризом все описанные изменения подвергаются обратному развитию.
При врожденной гемолитической анемии диагноз ставится на основании признаков повышенного гемолиза — ретикулоцитоза и гипербилирубинемии — и преобладания среди эритроцитов микросфероцитов, а также на основании семейного характера болезни.
Дифференциальный диагноз проводится с приобретенной гемолитической анемией, при которой в крови обнаруживаются антиэритроцитарные аутоантитела, а также с острыми гемолитическими анемиями.
Прогноз для жизни благоприятный. Большинство больных адаптируется к своему состоянию и при отсутствии резной анемии сохраняет трудоспособность в течение многих лет.
Основным методом лечения врожденной гемолитической анемии является спленэктомия, при которой удаляется главный орган разрушения патологически измененных эритроцитов. Спленэктомия в подавляющем большинстве случаев дает быстрый и стойкий лечебный эффект: исчезает желтуха, нормализуется состав крови, прекращаются печеночные колики. Однако патологические изменения формы и осмотической резистентности эритроцитов обычно остаются прежними, После спленэктомии увеличивается количество тромбоцитов, в эритроцитах появляются тельца Жолли, и этот симптом остается пожизненным. Спленэктомия , безусловно, показана при нарастающей резкой анемизации, частых кризах, при инфарктах селезенки и приступах печеночных колик. Спленэнтомия не показана в легких случаях, когда заболевание проявляется только нерезко выраженной желтушной окраской кожи и склер.
В случае тяжело протекающего криза (при резной анемии) и при подготовке к операции показано переливание крови.
источник