Материалы представлены из учебного пособия РУДН
Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.
Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.
Приобретенные гемолитические анемии, при которых повышенное разрушение эритроцитов является результатом разрушающего воздействия аутоантител, направленных против неизмененных антигенов мембраны собственных эритроцитов больного, называются аутоиммунными.
Предполагается, что, как и при других аутоиммунных заболеваниях, причины выработки антиэритроцитарных аутоантител лежат в нарушении функции иммунной системы организма, в частности–в нарушении способности Т-клетки-супрессора держать под контролем аутоиммунные или «запретные» клоны В-лимфоцитов, способные вырабатывать антитела против антигенов собственного организма.
Частота АИГА составляет 1:80000 населения, чаще болеют женщины.
Течение и прогноз АИГА во многом определяется типом аутоантиэритроцитарных антител, циркулирующих в крови больного.
Аутоиммунные антитела имеют структуру чаще IgG , реже – IgM и IgA . Они могут обнаруживать наибольшую активность при высокой температуре тела (тепловые антитела), или при низкой температуре (холодовые антитела), или фиксироваться на эритроцитах при низкой температуре, а оказывать повреждающее действие при температуре тела (двухфазные антитела Донат-Ландштейнера).
По механизму повреждающего действия антиэритроцитарные антитела разделяются на:
— агглютинины , вызывающие склеивание (агглютинацию) эритроцитов;
— гемолизины , обуславливающие разрушение (лизис) эритроцитов при участии системы активированного комплемента;
— опсонины , способствующие фагоцитозу эритроцитов.
В зависимости от серологических особенностей выделяют два основных типа агглютининов: полные и неполные.
Полные агглютинины вызывают склеивание эритроцитов в любой среде: водно-солевой или коллоидной. Большинство полных агглютининов относится к IgM . Благодаря большой величине молекулы аутоантитела типа IgM способны преодолевать отрицательное электростатическое взаимодействие между эритроцитами, поэтому даже в солевой среде сыворотка, содержащая полные IgM агглютинины, вызывает склеивание эритроцитов, если на их поверхности присутствуют антигены, против которых эти IgM -аутоантитела направлены.
Неполные антитела чаще имеют структуру IgG или IgA и неспособны вызывать агглютинацию эритроцитов в водно-солевой среде. Склеивание эритроцитов неполными антителами может происходить только в коллоидной среде, в тех случаях, когда им удается изменить электростатические силы, вызывающие отталкивание эритроцитов. У больных с аутоиммунной гемолитической анемией, вызванной неполными агглютининами, антитела фиксируются на поверхности эритроцитов к соответствующему антигену (чаще – системы резус), вызывая их сенсибилизацию, но не процесс внутрисосудистого склеивания (агглютинации).
Гемолизины встречаются реже, чем агглютинины. В зависимости от температурного оптимума различают тепловые, холодовые и двухфазные гемолизины. Большинство гемолизинов относится к IgG -типу, реже – к Ig М и Ig А. Фиксируясь на поверхности эритроцитов, обладающих соответственным антигеном, против которого направлены антитела, гемолизины вызывают деструкцию эритроцитов, главным образом, через активацию системы комплемента, компоненты которого обладают протеолитическим действием.
Опсонинами называют антитела, способствующие фагоцитозу эритроцитов моноцитами и макрофагами. Опсонины обычно обнаруживаются одновременно с холодовыми гемолизинами. Выявляются опсонины по эритрофагоцитозу, наступающему после инкубации исследуемой крови с сывороткой больного.
АИГА подразделяются на отдельные варианты в зависимости от серологических особенностей или типа аутоантител, которые вызывают их развитие. Кроме того, в каждом серологическом варианте выделяются идиопатические и симптоматические формы, которые возникают у больных, уже имеющих другие заболевания.
I. АИГА с неполными тепловыми агглютининами:
— симптоматические у больных с лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лимфомы), СКВ, РА, узелковый периартериит, опухоли яичников, заболевания щитовидной железы.
II. АИГА с тепловыми гемолизинами:
— симптоматические у больных с миелофиброзом и хроническим лимфолейкозом.
III. АИГА с полными холодовыми агглютининами:
— симптоматические у больных после перенесенной вирусной пневмонии, инфекционного мононуклеоза, у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, макроглобулинемей Вальденстрема, моноклональной гаммапатией и у больных с хроническим гепатитом.
IV. АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами типа Донат-Ландштейнера:
— симптоматические у больных с далеко зашедшими формами сифилиса, при вирусных инфекциях (цитомегаловирус).
АИГА с неполными тепловыми агглютининами
АИГА с неполными тепловыми агглютининами является наиболее распространенной формой (80 – 85%) этого типа гемолитических анемий. АИГА с неполными тепловыми агглютининами (НТА) встречается о всех возрастных группах, но чаще у людей среднего возраста, с частотой 1:80000 населения. Среди больных отмечается некоторое преобладание женщин (55-60%). С равной частотой встречаются идиопатические и симптоматические формы.
АИГА с НТА, как правило, начинается постепенно и характеризуется медленно прогрессирующей бледностью, желтушностью кожи и слизистых, иногда – субфебрильной температурой. В связи с постепенной адаптацией больного к медленному снижению уровня гемоглобина, общее состояние больного страдает незначительно. Реже встречается острое и подострое начало болезни с уменьшением гематокрита на 5% и более каждые 24 часа, при этом быстро нарастает желтуха, появляется резка общая слабость, цианоз, одышка, тахикардия и другие признаки сердечно-сосудистой недостаточности. В дальнейшем заболевание, как правило, приобретает хроническое течение, при котором эпизоды усиления гемолиза сменяются состоянием клинико-гематологической компенсации. Рецидивы гемолиза могут провоцироваться инфекциями, хирургическими вмешательствами и беременностью.
Незначительное увеличение печени отмечается у 1/2 – 1/3 больных, а умеренное увеличение селезенки – у более, чем 1/2 больных.
Механизм гемолиза при АИГА с НТА имеет внутриклеточный характер, т.е. разрушение эритроцитов осуществляется макрофагами, обладающими рецепторами к Ig . Поскольку аутоантитела имеют свою структуру Ig , то макрофаги фагоцитируют те эритроциты, на поверхности которых фиксированы антитела, чаще типа IgG . Фагоцитозу могут подвергаться эритроциты целиком (эритрофагоцитоз) или их фрагменты. В последнем случае эритроциты уменьшаются в размерах и принимают вид микроцитов.
Наиболее интенсивно внутриклеточный гемолиз протекает в селезенке, где в синусах происходит физиологическое замедление кровотока и, следовательно, удлиняется продолжительность контакта сенсибилизированных эритроцитов и макрофагов, выстилающих стенки синусов.
Аналогичный тип внутриклеточного гемолиза при АИГА с НТА имеет место и в печени, костном мозге и других органах, богатых макрофагами.
Анемия при АИГА с НТА носит нормохромный и слегка макроцитарный характер (за счет увеличенного содержания ретикулоцитов, больших по своим размерам, чем нормоциты). При просмотре мазка крови отмечается заметная полихромазия и анизоцитоз, присутствие микросфероцитов и нормобластов (особенно у больных с активным гемолизом). Феномен аутоагглютинации наблюдается редко. Содержание ретикулоцитов повышено. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена.
Осмотическая резистентность за счет изменения свойств мембраны фиксированными аутоантителами обычно снижена, этим же объясняется сфероцитоз эритроцитов.
Число лейкоцитов чаще всего слегка увеличено во время гемолитических кризов. Количество тромбоцитов нормальное или несколько снижено. При наличии, помимо антиэритроцитарных, также и тромбоцитарных антител (синдром Фишер-Ивенса) развивается сопутствующая глубокая тромбоцитопения, тяжелая вызвать тяжелые геморрагические осложнения.
В костном мозге обнаруживается выраженная гиперплазия красного ростка кроветворения, иногда с мегалобластными чертами, вследствие относительной недостаточности фолатов, потребление которых активно пролиферирующими нормобластами значительно повышается.
В плазме определяется гипербилирубинемия за счет неконъюгированной (непрямой) фракции; в кале повышается количество стеркобилина, а в моче – уробилина.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз АИГА с НТА устанавливается на основании обнаружения клинических и лабораторных признаков приобретенного внутриклеточного гемолиза и положительных результатов прямой антиглобулиновой пробы Кумбса.
Проба Кумбса выявляет фиксированные на эритроцитах антитела с помощью антиглобулиновой антисыворотки, полученной путем иммунизации животных глобулиновой фракцией плазмы человека. Антиглобулиновая антисыворотка животных содержит антитела (типа полных агглютининов), направленные против глобулинов человека (рис. 11). Поскольку аутоантитела при АИГА с НТА, фиксированные на поверхности эритроцитов по своей структуре – глобулины, под действием антиглобулиновой сыворотки в солевой среде происходит агглютинация сенсибилизированных эритроцитов, что подтверждает наличие на их поверхности аутоантител и диагноза АИГА с НТА.
Отрицательная прямая проба Кумбса, однако, не исключает наличие АИГА с НТА, а может свидетельствовать и небольшой плотности аутоантител на поверхности эритроцита (менее 200 молекул). В этих случаях для подтверждения диагноза используются более чувствительные тесты: трипсин- или папаин-Кумбс тест и агрегат-геммаглютинизационная проба, разрешающая способность которых более, чем в 100 раз превышает таковую у стандартной прямой пробе Кумбса.
Дифференцировать АИГА с НТА иногда приходится с лекарственными иммунными гемолитическими анемиями (ЛИГА), при которых также может быть положительной прямая проба Кумбса. В основе ЛИГА лежит изменение антигенной структуры мембраны эритроцита под действием лекарственного препарата – гаптена, результатом чего является появление на эритроците нового антигена и, как следствие, выработка к нему антител. Среди препаратов, которые могут вызвать иммунный гемолиз, следует упомянуть α-метилдопа, цефалоспорины, рифампицин, анальгин, хинидин, парацетамол и др. Поэтому у всех больных с положительной прямой пробой Кумбса, собирая анамнез, необходимо исключить длительный прием лекарственных препаратов, отмена которых обычно ведет к прекращению гемолиза и делает пробу Кумбса отрицательной.
Основным методом лечения АИГА с НТА является назначение кортикостероидов (преднизолона или его аналогов). В среднем используется 1 мг преднизолона на кг веса больного (60-80 мг/сутки). В такой дозе преднизолон назначается до нормализации уровня гемоглобина, исчезновения желтухи и других лабораторных признаков гемолиза, что иногда сопровождается отрицательным результатом прямой пробы Кумбса. Затем дозу преднизолона постепенно снижают по 0,5-1 таб. в 2-3 дня до полной отмены. Лечение преднизолоном приводит к нормализации концентрации гемоглобина у 75% больных, хотя прямая проба Кумбса при этом может оставаться положительной.
При неэффективности кортикостероидов, что становится ясным в течение 2-х недель наблюдения за больным, или при рецидиве гемолиза после его отмены показана спленэктомия, которая может привести к полному выздоровлению больного или позволит увеличить интервалы между курсами терапии кортикостероидами.Для лечения больных, резистентных к преднизолону и при отсутствии эффекта от спленэктомии, используются цитостатики, иммуносупрессанты: имуран или 6-меркаптопурин в дозе 100-150 мг в сутки, циклофосфан в дозе 200 мг/сутки, хлорбутин 5-10 мг/сутки, циклоспорин 5 мг/кг/сутки и др. В большинстве случаев иммуносупрессивная терапия приводит к улучшению гематологических показателей, однако, стойкая ремиссия наблюдается нечасто.
В течение последних лет в лечении резистентных форм АИГА используются моноклональные антитела к CD 20 – Ритуксимаб (Мабтера) внутривенно 375 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 4х недель частота ремиссий достигает 55-80%, поддерживающей терапии обычно не требуется. В тяжелых случаях может использоваться плазмаферез.
Положительный эффект иногда оказывает внутривенное введение больших доз иммуноглобулинов, нейтрализующих аутоантитела и их воздействие на эритроциты. К сожалению, отмена в/в введения иммуноглобулинов сопровождается рецидивом заболевания.
В случаях глубокой анемии с симптомами гипоксии переливать кровь больным с АИГА с НТА можно только специально подобранную эритроцитарную массу. С этой целью на станциях переливания крови или банках крови эритроциты доноров (обычно от 15-20 человек) инкубируются (каждый образец отдельно) в плазме больного при 37 0 С. После этого с каждым образцом донорских эритроцитов производится прямая проба Кумбса. В случае агглютинации донорских эритроцитов антиглобулиновой антисывороткой использовать их для переливания нельзя, т.к. на мембране донорских эритроцитов содержатся те же антигены, против которых направлены антитела в плазме больного. Можно переливать только те донорские эритроциты, которые после инкубации в плазме больного дали отрицательную прямую пробу Кумбса.
Для АИГА с НТА характерно волнообразное течение с чередованиями клинического благополучия и рецидивов болезни. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до многих лет. У ¼ больных наступает полное выздоровление со стойким переходом положительной пробы Кумбса в отрицательную.
В целом прогноз при АИГА с НТА следует считать серьезным, особенно при вторичных формах, осложняющих хронический лимфолейкоз и СКВ.
АИГА с полными тепловыми гемолизинами (ТГ)
АИГА, обусловленная исключительно гемолизинами, встречается довольно редко. Чаще тепловые гемолизины обнаруживаются у больных АИГА с НТА, что значительно ухудшает прогноз при этом заболевании.
АИГА с ТГ может протекать как остро, так и хронически. Иктеричность кожи и слизистых выражены незначительно. Во время гемолиза возможны боли в брюшной полости и повышение температуры тела. В период гемолитического криза могут развиваться тромбозы различной локализации.
Печень и селезенка обычно не увеличены. Поскольку разрушение эритроцитов под действием тепловых гемолизинов происходит при активном участии активированного комплемента внутри сосудов, клинические проявления включают появление черной мочи из-за содержанияв ней окисленного гемоглобина или гемоглобинурию. При хроническим внутрисосудистом гемолизе у больного АИГА с ТГ в моче также присутствует гемосидерин.
Нормохромная нормоцитарная анемия, ретикулоцитоз. В плазме повышается уровень свободного гемоглобина и снижение концентрации гаптоглобина. В моче – гемоглобинурия и гемосидеринурия. Участие комплемента в процессах гемолиза при АИГА с ТГ приводит к снижению активности комплемента, причем компоненты комплемента С3, С4, С9 могут быть обнаружены в фиксированном состоянии на поверхности эритроцитов с помощью антикомплементарной антисыворотки.
Проба Кумбса у больных с гемолизиновой АИГА обычно отрицательная. Диагностируется это заболевание по тесту на аутогемолиз: кровь больного, взятая с цитратом, помещается в термостат при 37 0 С. Через 30 – 40 минут происходит покраснение плазмы вследствие разрушения эритроцитов присутствующими в плазме тепловыми аутогемолизинами.
В терапии АИГА с ТГ пробуют использовать кортикостероиды и иммунодепрессанты. Иногда отмечается развитие длительной ремиссии, однако, полное выздоровление наблюдается редко.
Прогноз гемолизиновой АИГА зависти от частоты и интенсивности эпизодов гемолиза.
Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами
АИГА с полными холодовыми агглютининами (ПХА), или холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ), встречается, главным образом, у пожилых людей. Чаще встречаются симптоматические формы ХАБ у больных хроническим лимфолейкозом, макроглобулинемией Вальденстрема, злокачественных лимфомах и при моноклоновой гаммапатии. У молодых людей ХАБ может появиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии. ХАБ составляет около 10 – 20% всех случаев АИГА. Несколько чаще ХАБ болеют женщины.
ХАБ свойственно хроническое течение. Заболевание начинается постепенно: характерной особенностью болезни является плохая переносимость холода, под воздействием которого у больных появляется «акроцианоз» в виде посинения и побледнения кожи пальцев, ушей и кончика носа. Изменение цвета кожи может сопровождаться нарушением чувствительности и появлением болей. Эти симптомы, характерные для синдрома Рейно, обычно обратимы: исчезают, как только больной попадает в теплое помещение. Однако, при длительном пребывании на холоде возможно развитие гангрены в местах охлаждения тела. Активность гемолиза при ХАБ, как правило, невелика, поэтому может быть лишь легкая иктеричность кожи и слизистых, печень и селезенка обычно не увеличены. Разрушение агглютинировавших эритроцитов осуществляется макрофагами, т.е. гемолиз носит внутриклеточный характер.
Анемия обычно носит нормохромный и нормоцитарный характер, а уровень гемоглобина резко снижается до 80 г/л. При просмотре мазков крови обращает на себя внимание выраженная спонтанная аутоагглютинация эритроцитов, что затрудняет их подсчет.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ХАБ основывается на способности сыворотки больного в условиях холода вызывать агглютинацию донорских эритроцитов группы 0. Титр антител, т.е. степень разведения, при котором сохраняется способность сыворотки больного агглютинировать эритроциты, колеблется от 1:1000 до 1:1000000. Титр агглютининов и температурный оптимум их действия во многом определяет клинику заболевания. Холодовые агглютинины относятся к IgM и обычно направлены против антигенов мембраны эритроцитов типа I \ i .
Дифференцировать ХАБ нередко приходится с заболеваниями, сопровождающимися нарушением микроциркуляции на холоде: криоглобулинемией и синдромом Рейно сосудистого генеза, нередко осложняющими ревматические заболевания (ревматоидный артрит).
Спленэктомия и кортикостероиды при ХАБ обычно неэффективны. Положительные результаты дает использование иммуносупрессантов (хлорбутин, циклофосфан). Хотя необходимость в гемотрансфузиях при ХАБ возникает относительно редко, следует помнить, что больным с этим заболеванием можно переливать только отмытые в физиологическом растворе эритроциты, не содержащие на своей поверхности комплемент.
В большинстве случаев хороший эффект дают такие простые мероприятия, как избегание контакта с холодом, согревание больного и постельный режим.
Течение ХАБ относительно доброкачественное с периодами ухудшения зимой и почти полным исчезновением симптомов летом. Полного выздоровления от ХАБ практически не бывает, вместе случаи летального исхода встречаются крайне редко.
При симптоматических формах ХАБ прогноз в основном определяется основным заболеванием.
Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами или пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ)
ПХГ является одним из наиболее редко встречающихся видов АИГА. ПХГ характеризуется эпизодами (пароксизмами) внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурией, которые провоцируются охлаждением.
ПХГ вызывается антителами IgG типа, обычно направленными против Р-антигена эритроцитов и которые фиксируются на них при низкой температуре. Гемолиз же происходит при участии комплемента при температуре тела.
Донат и Ландштейнер еще в начале XX века выявили причинную связь между запущенным сифилисом, особенно его врожденной формой, и ПХГ. В настоящее время установлено, что роль сифилиса в развитии ПХГ невелика, однако, это заболевание может осложнять течение некоторых острых вирусных инфекций (корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и др.) или возникать без установленной причины (идиопатическая форма).
ПХГ встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей. С одинаковой частотой поражаются оба пола. Наиболее характерной особенностью ПХГ является появление мочи черного цвета после местного или общего переохлаждения, особенно в течение достаточно длительного времени.
Заболевание начинается остро: через несколько минут или часов после переохлаждения появляются мышечные боли, боли в брюшной полости, общая слабость, рвота и потрясающий озноб с повышением температуры тела до фебрильных цифр. Во время этого приступа или вскоре после него выделяется черная моча. В дальнейшем появляется желтушность кожных покровов и склер. При стертых формах, которые наблюдаются у ½ больных, все эти симптомы выражены значительно слабее.
Анемия развивается только в период гемолитического криза. Выраженность анемии и ретикулоцитоз зависят от интенсивности и частоты пароксизмов гемолиза.
В крови повышается концентрация свободного гемоглобина (во время криза). В моче – гемоглобинурия, отсюда – ее черное окрашивание.
Присутствие двухфазныхаутоантител типа Донат-Ландштейнера можно установить по гемолизу при 37 о предварительно охлажденной крови, что проявляется покраснением плазмы (проба Донат-Ландштейнера). Установлено, что двухфазные гемолизины, в отличие от холодовых агглютининов, редко присутствуют в крови в высоком титре.
Проба Кумбса, если она проведена при низкой температуре, будет положительной, а в стандартных условиях результаты этой пробы отрицательные.
При симптоматических формах ПХГ, как правило, наблюдается спонтанное выздоровление по мере излечения от основного заболевания. В терапии идиопатических форм важнейшую роль играют профилактические меры, направленные на предотвращение переохлаждения.
Кортикостероиды и спленэктомия при ПХГ неэффективны.
источник
Под термином «гемолитическая анемия» подразумевается группа наследственных или приобретенных заболеваний, которым свойственно повышенное внутрисосудистое или внутриклеточное разрушение эритроцитов. Гемолитическая анемия может быть иммунной, идиопатической и аутоиммунной. Но чаще всего встречаются именно аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) – 1 случай на 75 тысяч населения.
Все аутоиммунные гемолитические анемии включают заболевания, характеризующиеся образованием антител к собственным антигенам эритроцитов.
Как и любое аутоиммунное заболевание, аутоиммунная анемия является результатом сбоя работы иммунной системы. Причиной такого сбоя может послужить мутация генов и повреждение цепочки ДНК под влиянием различных вредоносных факторов.
Как известно, ДНК – это молекула, которая обеспечивает хранение и передачу информации, а потому анемия может передаваться по наследству. Именно поэтому профилактика и успешное лечение аутоиммунной гемолитической анемии, прежде всего, заключаются в оптимизации работы иммунной системы.
В зависимости от причины развития аутоиммунная гемолитическая анемия может быть симптоматической и идиопатической. В первом случае она развивается как осложнение какого-либо иного заболевания. Во втором случае явной причины развития заболевания нет.
В зависимости от антител, атакующих эритроциты, данная болезнь классифицирует на 4 подвида. Итак, бывает аутоиммунная гемолитическая анемия:
- С неполными тепловыми агглютининами: когда эритроциты атакуют иммуноглобулины A и G – молекулы белкового происхождения. Заболевание, как правило, развивается быстро и остро. Основные симптомы: повышение температуры, общая слабость, одышка, боль в пояснице. Разрушение крови происходит в основном в селезенке;
- С тепловыми гемолизинами: разрушение эритроцитов происходит под действием гемолизинов (клеток, повреждающих клетки крови) в кровеносных сосудах. На фоне этого вида болезни повышается свертываемость крови, в результате чего у пациента образуются микротромбы, часто развивается острая почечная недостаточность;
- С полными холодовыми антителами: плохая переносимость холода – главный признак этой формы заболевания. Также больные жалуются на быструю утомляемость, слабость, одышку. Летом болезнь может вообще не давать о себе знать, но обостряется в холодное время года. Наиболее часто страдают люди преклонного возраста;
- С двухфазными антителами-гемолизинами – очень редкий вид анемии, для которого характерно закрепление двухфазного гемолизина на поверхности эритроцита. Данный процесс возможен только при холоде, поэтому гемолизу всегда предшествует переохлаждение.
Хроническая форма аутоиммунной гемолитической анемии обычно протекает практически бессимптомно, периодически обостряясь. На фоне ремиссии при пальпации определяется увеличение селезенки и печени, иногда возникает желтуха.
Развернутый анализ крови у больных АГА показывает увеличение СОЭ, нормальный уровень тромбоцитов, повышенный или нормальный гемоглобин. При обострении хронической анемии или при болезни в острой форме количество лейкоцитов увеличивается (в стадии ремиссии этот показатель находится в норме).
Диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию довольно сложно, для этого проводят ряд специфических диагностических исследований.
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии проводят глюкокортикостероидными препаратами, чаще всего это преднизолон. Его назначают в суточной дозе 40-60 мг в течение трех недель. Если этот курс не приводит к ремиссии, дозировку медикамента увеличивают в два раза. К признакам ремиссии относят увеличение содержания в крови ретикулоцитов, после чего либо повышается и уровень гематокрита, либо хотя бы намечается тенденция к положительной динамике. Резистентность к такой схеме лечения считается плохим прогностическим признаком.
Поскольку прямой антиглобулиновый тест длительный период может оставаться положительным, даже несмотря на явные признаки улучшения состояния, больным рекомендуется проводить непрямой антиглобулиновый тест– он чутко реагирует на эффективность терапии.
В стадии ремиссии заболевания, а так же с целью предупреждения рецидивов суточную дозу кортикостероидов постепенно снижают на 2,5-5 мг в сутки и до полной отмены.
При отсутствии желаемого эффекта от терапии препаратами этой группы, а также при повышенной устойчивости к гормональным средствам пациентам, течение болезни у которых практически не поддается медикаментозной коррекции и сопровождается частыми рецидивами, рекомендуют спленэктомию – хирургическую операцию по удалению селезёнки. Такая радикальная мера позволяет значительно улучшить качество их жизни.
В случаях отсутствия результата от применения кортикостероидов больным также могут назначить иммуносупрессирующие медикаменты, к примеру, 6-меркантопурин (из расчета 2 мг на 1 кг веса в сутки) или азатиоприн (1,5-3,0 мг на кг/сутки).
При тяжелых гемолитических кризах, угрожающих жизни человека, показана инфузионная терапия: гемодез, индивидуально подобранная эритроцитарная масса. В некоторых случаях переливают плазму крови, замороженные или отмытые эритроциты. Иногда при аутоиммунной гемолитической анемии прибегают к методу плазмафереза и гемодиализу.
Стоит отметить, что кортикостероидные препараты проявляют малую терапевтическую эффективность при лечении гемолитических анемий, вызванных холодовыми антителами. По этой причине основу профилактики этой формы заболевания составляет предупреждение переохлаждения организма. При тяжелом течении болезни назначают иммуносупрессирующие лекарства (хлорбутин, циклофосфан и др.).
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии в хронической стадии проводят преднизолоном в суточной дозировке 20-25 мг. По мере улучшения показателей крови дозу постепенно снижают до поддерживающей, которая составляет 5-10 мг/сутки.
Несмотря на довольно высокий уровень развития современной медицины, лечение всех видов гемолитических анемий – сложный процесс, а диагноз, к сожалению, часто неблагоприятный.
источник
Гемолитическая анемия – это болезнь, которая характеризуется разрушением эритроцитов. При ней сокращается срок жизни эритроцитов. В норме они существуют около 120 дней.
Ежедневно около 1% красных клеток удаляется из крови. Количество погибших эритроцитов повышается на фоне гемолиза (разрушения). Из-за этого формируется гипоксия тканей головного мозга и внутренних органов.
Физиологически взамен погибших клеток из красного костного мозга в кровь выделяются молодые эритроциты и депо. Так происходит «омоложение» крови. При гемолитических состояниях (аутоиммунная, B12-дефицитная) – этот процесс нарушается.
Интенсивное разрушение красных клеток крови не уравновешивается образованием молодых форм. Расшифровка анализа крови в такой ситуации показывает ретикулоцитоз (повышенное количество несозревших эритроцитов).
Наличие ретикулоцитоза в лабораторных анализах подтверждает диагноз гемолитической анемии. Даже на фоне нормальной концентрации гемоглобина крови появление ретикулоцитов свидетельствует о наличии гемолиза.
Чтобы ответить на вопрос, опишем патогенез заболевания.
Первым признаком недуга является апластический (арегенераторный) криз. При нем формируется недостаточность костного мозга. На фоне патологии возникает раздражение эритроидного красного ростка. Арегенераторная гемолитическая анемия (апластическая) сопровождается снижением количества ретикулоцитов, поэтому расшифровка анализа крови не показывает специфических изменений.
Если пропустить начальную стадию заболевания, возникает тяжелая анемия гемолитического типа. Пациенты знают, выраженный гемолиз – это такое состояние, при котором возникает сильная слабость, не позволяющая выполнять обычную физическую нагрузку. При кризах человек может потерять сознание.
Аутоиммунная гемолитическая анемия – это разрушение эритроцитов, возникающее из-за поражения эритроидного ряда антителами иммунной системы. Причина этого заболевания неизвестна. Клинические эксперименты показали значительное влияние на возникновение патологии наследственных факторов.
Гемолиз – это такое состояние, которое сочетается с компенсаторной гиперплазией эритроидного ростка. На его фоне формируется уменьшение количества ретикулоцитов крови. При длительном течении болезни возникает тяжелая и угрожающая форма патологии. Сокращение сроков жизни красных клеток крови на этом фоне приводит к опасным состояниям и серьезным осложнениям.
Гемолиз – это состояние, при котором не только нарушен процесс образования эритроцитов в костном мозге, но и возникает нарушение работы внутренних органов.
При выраженной гемолитической анемии нарушается работоспособность печени, селезенки и почек. Они «забиваются» разрушенными частями красных клеток крови. При гемолитической анемии на фоне гемолиза образуются особые патологические виды гемоглобина:
Гаптоглобин образуется в печени и относится к классу альфа-глобулинов. Он имеет большую молекулу, которая не проникает через почечный фильтр. Последняя анатомическая структура «забивается», поэтому нарушается работоспособность почек. Функциональная способность мочевыделительной системы на этом фоне снижается. В результате поражаются почечные канальцы, что приводит к снижению экскреторной функции.
Комплекс гемоглобин-гаптоглобин накапливается в крови. При длительном существовании процесса резервы печени по синтезу гаптоглобина снижаются. Следствием состояние является накопление в крови токсических продуктов распада эритроцитов.
Продуктом катаболизма гема эритроцитов является билирубин. Он возникает на фоне разрушения этого белка в печени. За данный процесс отвечает фермент гемоксигеназа. Она содержится в селезенке, костном мозге, печени. Фермент приводит к разрушению альфа-метиленового мостика. Химическим веществом, формирующимся при данном процессе, является вердогемоглобин. Это продукт промежуточной стадии метаболизма билирубина (желтого пигмента). При его повышенном накоплении формируется не только токсическое поражение головного мозга, но и увеличивается риск образования камней желчного пузыря.
Следующим этапом процесса является образование биливердина с отщеплением железа. Фермент цитоплазматическая биливердин редуктаза приводит к превращению билирубина в биливердин. Определение этих веществ используется с целью изучения состояния гемолиза и выявления степени поражения печени.
Наблюдается накопление в сыворотке крови каждого из вышеописанных веществ. Билирубин и продукты его переработки в печени являются токсичными. Они приводят к гибели клеток головного мозга.
Токсические продукты в крови частично связываются белком гаптоглобин, что снижает их негативное влияние на организм. Резервные возможности печени по нейтрализации токсинов ограничены. При выраженной степени заболевания их будет недостаточно для предотвращения поражения головного мозга.
При гемолитических состояниях средней и большой степени выраженности белка гаптоглобина образуется мало, так как истощены резервы для его образования в печени. Интенсивный гемолиз приводит к разрушению красных кровяных клеток. Они выделяются с почками, поэтому у человека появляется моча цвета пива.
источник
Генуинная аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами, выделяемая по специальной характеристике аутоантител, клинически отличается от формы с холодовыми антителами, тем не менее она весьма похожа на хроническую гемолитическую анемию микросфероцитного типа. Этот факт был отмечен Widal и Abramie уже в начале их наблюдений и назван ими приобретенная хроническая гемолитическая желтуха. Показатель частоты заболевания одинаков для женщин и для мужчин, хотя по отдельным статистикам оно преобладает среди женщин (55—60%), в частности после менопаузы.
С клинической точки зрения аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами представляется как гемолитическая анемия, иногда с резким острым началом, с признаками тяжелой анемии, желтухой и даже гемоглобинурией. В иных случаях болезнь развивается медленно, почти незаметно, в связи с чем — так же медленно — появляются признаки желтухи и анемии, характерные хронической гемолитической анемии и микросфероцитозу: на фоне хронического течения наблюдаются острые приступы гемолиза, которым способствуют инфекции, физическое усилие, утомление, травма, эмоциональный стресс и определенное физиологическое состояние, в том числе менструация и беременность у женщин.
В период острой деглобулинизации за несколько дней гемоглобин достигает 4—5 г, при этом развивается желтуха, за счет роста показателя прямого билирубина, моча и испражнения окрашиваются в связи с выделением большого количества уробилина и стеркобилина. В межприступные хронические периоды анемия умеренная, легкая или даже не отмечается, в этих случаях преобладающим признаком болезни — желтуха и резко окрашенные моча и испражнения. У отдельных больных наблюдается развитие тромбофлебита — как и при микросфероцитозе —, желчнокаменная болезнь отмечается реже, причем в принципе без клинических признаков желчнопузырной колики.
Сплено- и гепатомегалия развиваются спустя определенный период, по меньшей мере у половины больных. Резко выраженная и быстро развивающаяся спленомегалия признак злокачественного лимфопролиферативного заболевания, в отдельных случаях ЛС или PC с исходным поражением селезенки. В порядке микротромботического осложнения наблюдаются венечная боль, ЭКГ сдвиги и даже некоторые расстройства головного мозга с изменениями ЭЭГ.
Следует отметить, что, вообще, а в частности у детей, начало острое, с признаками внутрисосудиетого гемолиза, повышением температуры, шоковым состоянием, которое может перейти в кому. Развивается гемоглобинурия, причем если она продолжается несколько дней — прогноз зловещий, хотя в отдельных случаях ремиссия наступает даже спустя 14 дней (Dacie). Известны формы с острыми, повторяющимися ряд лет приступами и чередующимися периодами полного здоровья.
Во время острых приступов чрезмерная бледность сопровождается акроцианозом, видимо за счет тромбоза капилляров в результате агглютинации эритроцитов, подобно формам с холодовой агглютинацией. В единичных случаях акроцианоз ведет к гангрене пальцев.
Длительность и течение гемолитической анемии с тепловыми антителами предусмотреть не представляется возможным. Во многих случаях заболевания выздоровление наступает самопроизвольно после острого приступа, в других же приступы повторяются независимо от наличия или отсутствия видимых на то причин. Формы хронического течения продолжаются долгое время, причем развиваются они независимо от того было ли резкое или медленное начало.
Гематологическая картина аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами выявляет изменения гемолитической анемии регенеративного характера с признаками восстановления в периферических эритроцитах и крупным ретикулоцитозом, достигающем 50— 70% в острые периоды. Красные кровяные тельца уменьшаются до 1—2 млн., причем в отдельных случаях приобретают аспект макросфероцитов.
На мазке они размещаются в виде валиков, в связи с самопроизвольной агглютинацией; агглютинация наблюдается и в свежих препаратах в капиллярной посуде или на стекле — в отобранной на антикоагулянт крови. Агглютинация не подвергается воздействию инкубации при 37° — как наблюдается в гемолитической анемии с Холодовыми антителами —, также дефибринизации. Путем микрокапилляроскопии можно четко проследить процесс агглютинации в конечностях.
Осмотическая глобулярная устойчивость в норме, равно как и аутогемолиз. Однако в периоды обострения болезни, одновременно с ростом ретикулоцитов повышается и клеточная хрупкость. Тест осмотического расплавления отражает пониженную устойчивость со свежими красными кровяными тельцами, однако он убедительнее спустя сутки. Положительный результат спустя сутки дает и реакция аутогемолиза, однако под воздействием глюкозы этот процесс не исправляется, а наоборот обостряется. Подобно микросфероцитозу корригируется АТФ и инозином.
По мнению отдельных авторов пробы на механическую устойчивость более чувствительны при аутоиммунной гемолитической анемии, чем при микросфероцитозе, при том число положительных результатов много больше, чем при использовании метода осмотической устойчивости.
После маркирования Cr51 продолжительность жизни красных кровяных клеток стойко занижена, что составляет основной признак хронического расплавления крови. Понижение носит предельный характер в течение острого периода, достигая 5—10 дней, а при Т 1/2 — менее 5 дней, когда показатель гематокрита понижается до менее 10% и гемоглобина — до 3—4 г. Полезное показание к проведению спленэктомии дает сцинтиграмма, выявляющая наличие процесса секвестрации в селезенке. В результате чрезмерного запроса, предъявляемого организмом к процессу эритропоэза, как на острых, так и на хронических фазах болезни наблюдается, наряду с периферическими эритробластами появление сидероцитов в размере от 2 до 30%.
В принципе лейкоциты и тромбоциты укладываются в физиологические пределы, при этом их аспект нормальный. На острых фазах, равно как и при иных гемолитических явлениях лейкоцитоз повышается до показателя лейкемии. В отдельных случаях с комплексными иммунологическими нарушениями развивается тяжелая лейкопения, или, чаще, тромбоцитопения, составляющие синдром Эванса, который рассматривается как аутоиммунный процесс с антителами на эритроциты и тромбоциты. Лейкопения появляется в результате развития аутоантител, но может возникнуть и как следствие вторичного эффекта агглютинации лейкоцитов, сопровождающего процесс агглютинации эритроцитов.
В костном мозге наблюдаются признаки повышенного восстановления эритробластов, тем не менее в длительных формах или на острых фазах существует возможность мегало- или макробластического отклонения. В отдельных случаях нами были определены характерные мегалобластические реакции ошибочно диагностированные как мегалобластическая анемия Бирмера.
Наряду с гиперпластическим эритроидным костным мозгом, составлющих отличительную черту большинства заболеваний, отмечаются также случаи, в которых эритробластопения носит харакрет апластической или гипопластической анемии, развивающейся на периодах острого расплавления крови. Это «апластические приступы» (Dacie), наблюдаемые и при других гемолитических анемиях, о которых говорят многие авторы (Gasser, Eiseman и Dameshek, Lee). Механизм еще не выяснен тем более что появляются микросфероцитозы. Не исключается возможность антиэритробластического влияния антиэритроцитных аутоантител, подобно тому как доказано в эксперименте иммуными антиэритроцитными гетероспецифичными сыворотками.
К тому же установлено, что эритробласть костного мозга страдающих АИГА «обвернуты» неполными антителами, которые смываются как и с красных кровяных клеток.
Независимо от патогенетического объяснения в периоды апластического приступа количество регикулоцитов уменьшается, вплоть до полного их исчезновения, что рассматривается как серьезный признак восстановительной неполноценности при анемии. Это состояние может продолжаться долгое время, в связи с чем показано применение энергичных терапевтических мероприятий, в отдельных случаях удаление селезенки.
Впрочем высказано мнение, по которому эритробластопения при гемолитической анемии эффект гиперспленизма, поскольку непосредственно угнетается эритропоэз, хотя имются и данные, опровергающие такую гипотезу.
Вторичные формы аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами характеризуются полиморфной клинической и биологической картинами в связи с взаимодействием с признаками и симптомами первичного заболевания, обусловливающегося патогенез аутоиммуного гемолиза: лимфопролиферативная, колагенная болезни, в частности РКВ, синдром Sjogren, дерматомиозит, РСЕ, РАNV, аутоиммуная тромбоцитопения (синдром Ewans).
Реже наблюдаются в иных болезнях с аутоиммунными последствиями, в том числе аутоиммунный тиреоз, агрессивный хронический гепатит, множественный склероз, хронический гломерулонефрит, отдельные хронические грануломатозные инфекции или дисглобулинемии, с парапротеинемией и преобразующимся в амилоидоз течением.
При хронической лимфоцитной лейкемии и ЛС развитие АИГА наблюдается довольно часто — 10—20% случаев (Dameshek). Обычно, в таких условиях, гемолитическая болезнь приобретает аспект хронического гемолиза колеблющейся интенсивности с активными приступами лимфопролиферации, притом полностью исчезает в межриступные периоды и дает резкий рецивид — иногда как признак острого заболевания — при возвратном течении.
В отдельных случаях о начале лимфопролиферации и возвратном течении этого процесса дает знать гемолитическое явление, которое, в то же время управляет им. Долгое время гемолитическая болезнь носит генуинный характер, при этом в костном мозге отмечается наличие небольших лимфоидных инфильтратов, рассматриваемых как признак реактивной лимфоидной аутоиммунной пролиферации (Duhamel). Позже развиваются гематологическая и гистопатологическая клинические картины злокачественной лимфоидной пролиферации в виде ХЛЛ или ЛС.
В нескольких, находящихся под нашим наблюдением случаев начало ЛС было отмечено признаками острого расплавления крови с деглобулинизацией до 1 млн. Примерно одинаковые но более редкие случаи были выявлены нами и при проявлении недифференцированной или лимфобластической острой лейкемии, равно как и при обретающей аспект костномозговой аплазии PC, но с наличием признаков гемолиза, в которых, в дальнейшем, был обнаружен сакроматозныи процесс с костномозговой и периферической инвазиями.
При многих заболеваниях, за счет иммунодефицита, отмечена сопутствующая аутоиммунная гемолитическая анемия в качестве вторичного синдрома. Так, она развивается при агаммаглобулинемии типа Bruton или швейцарского типа, также при отдельных, менее характерных формах дисгаммаглобулинемии (Берчану). По статистике Пировского в развивающейся у взрослого приобретенной агаммаглобулинемии наблюдается ассоциирование аутоиммунной гемолитической анемии с иными аутоиммуными заболеваниями, такими как болезнь Хашимото, ДКВ и пр.
Со временем, в среднем спустя 36 месяцев, появляются признаки злокачественной лимфопролиферации, скрытого течения или быть может как последствие злокачественно преобразованной реактивной лимфопролиферации (Берчану, Шварц).
источник
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — распространенная форма приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:
• симптоматическую форму, при которой анемия развивается на фоне определенного заболевания (гемобластоза, системного заболевания соединительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, НЯК и др.);
• идиопатическую форму, когда обнаружить определенное заболевание не удается (острое инфекционное заболевание, беременность, роды и травма в анамнезе не служат причиной АИГА, а лишь провоцируют ее обострение).
При АИГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритроцитов. Первый этап патогенеза АИГА — изменение антигена эритроцитов под влиянием лекарственных препаратов, вирусов или бактерий. Возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Дальнейшая реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.
АИГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Различают два типа антител — тепловые (реагируют с эритроцитами при температуре тела не ниже 37 °С) и холодовые (реагируют с эритроцитами при температуре ниже 37 °С). На этом основании выделяют четыре вида АИГА:
• АИГА с неполными тепловыми агглютининами;
• АИГА с тепловыми гемолизинами;
• АИГА с холодовыми агглютининами;
• АИГА с двухфазными гемолизинами.
Образующийся комплекс «эритроцит + антитело» поглощают макрофаги селезенки (внутриклеточный гемолиз). Также могут вырабатываться аутоиммунные антитела к тромбоцитам, что приводит к развитию тромбоцитопении.
Чаще всего регистрируют АИГА, обусловленные тепловыми аутоантителами. Последние принадлежат к IgG и служат неполными тепловыми агглютининами, максимально демонстрирующими свое действие при температуре 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно и существенно реже — внутри сосудов.
Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представлены агглютининами. Гемолиз возникает в результате их соединения с эритроцитами и комплементом. Действие антител начинается при низкой температуре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей и носа) образуются крупные конгломераты из агглютинированных эритроцитов, а сами сосуды спазмируются. Гемолиз происходит преимущественно внутриклеточно, но обнаружение гемоглобинурии указывает и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.
Значительно реже возникают АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых и двухфазных холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит. Гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизинов) на эритроцитах, в связи с чем он происходит внутри сосудов и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).
Под действием тепловых гемолизинов гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде — не обязательное условие). Во время пребывания больного на холоде двухфазные гемолизины осаждаются на эритроцитах, но собственно гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.
Клиническая картина АИГА полиморфна и обусловлена:
• быстротой развития гемолиза (кризовое или более спокойное течение);
• преобладающим патогенетическим механизмом гемолиза (те или иные аутоантитела приводят к гемолизу при различных внешних условиях);
• изменениями в органах (в частности, в печени и селезенке);
• местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло);
• фоновыми заболеваниями (при вторичных АИГА).
В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА — на всех трех этапах диагностического поиска можно получить совершенно различные данные.
Ha первом этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, обычно развивающимися после травм и инфекционных заболеваний, предъявляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб и возникновение желтушности. При АИГА, спровоцированных воздействием холода, отмечают непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные участки конечностей, нос и уши. Как правило, они плохо себя чувствуют в холодное время года.
На втором этапе диагностического поиска (без учета симптомов основного заболевания при вторичных формах АИГА) обычно возникают две ситуации:
• в период ремиссии, кроме легкой желтушности и незначительного увеличения селезенки (иногда — печени), можно не обнаружить никаких изменений;
• в период криза симптомы более яркие и представлены повышением температуры тела, более интенсивной желтухой и сосудистыми изменениями по типу синдрома Рейно (особенно при АИГА, провоцируемой действием низких температур).
Информация, полученная на первом и втором этапе, не дает оснований для установления диагноза АИГА, а тем более для идентификации ее серологического варианта. Может возникнуть лишь предположение об этом заболевании (особенно при развитии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза). Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, способных сопровождаться сходными симптомами.
На третьем этапе диагностического поиска обнаруживают в большей или меньшей степени выраженный синдром гемолиза (в зависимости от существования или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно обнаружение аутоантител. Основной метод определения неполных тепловых агглютининов — проба Кумбса, основанная на агглютинации антиглобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» антителами из сыворотки крови больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегатгемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.
Полные холодовые агглютинины обнаруживают путем инкубации при различных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглютинация происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре, при этом чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь.
Двухфазные гемолизины определяют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре. В дальнейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса: чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание.
При формах АИГА, протекающих с выработкой гемолизирующих аутоантител (гемолизинов), в моче присутствуют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутри сосудов. Моча приобретает темную окраску (вплоть до черной).
На третьем этапе диагностического поиска при симптоматических формах АИГА можно обнаружить изменения, обусловленные основным заболеванием: опухолью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражением печени и др.
Диагностика АИГА основана на обнаружении сочетания признаков гемолиза и определении аутоантител. Естественно, что в процессе диагностики следует исключить ГА, обусловленные воздействием различных химических средств, малярийного плазмодия, механическим повреждением оболочки эритроцита, а также наследственной этиологии.
При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия или гемолитический криз).
В период криза средством выбора служат глюкокортикоиды, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (по 60-90 мг/сут) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. При наступлении ремиссии их постепенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут). Продолжительность гормонального лечения при проведении гематологического и серологического контроля (до исчезновения или существенного уменьшения количества аутоантител) составляет 2-3 мес.
В межприступном периоде можно назначать другие иммунодепрессанты, например аминохинолиновые препараты (хлорохин), которые следует принимать длительно (до одного года).
При плохой переносимости глюкокортикоидов, противопоказаниях к их применению или недостаточной эффективности рекомендовано применение цитостатических иммунодепрессантов (циклофосфамид, метотрексат). Эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с холодовыми агглютининами.
В случаях, когда применение глюкокортикоидов и цитостатических средств не позволяет достичь четкого улучшения, хороший эффект может оказать спленэктомия. При выраженной анемии рекомендовано переливание эритроцитарной массы, но кровь необходимо подбирать индивидуально, с помощью непрямой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружают» антителами сыворотки крови больного. Если проба Кумбса с эритроцитами донора отрицательная, то такую кровь можно переливать.
При незначительном гемолизе и отсутствии гемолитических кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с резким снижением концентрации гемоглобина значительно ухудшает прогноз.
Меры первичной профилактики ГА в настоящее время разработаны недостаточно. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и периодически проводят исследования крови. Кроме того, им запрещают контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.
источник
Под гемолитической анемией подразумевают группу заболеваний наследственного и приобретенного характера, при которых внутри клеток и сосудов разрушаются красные кровяные тельца. Аутоиммунная анемия – состояние, при котором иммунитет воспринимает собственные эритроциты, как враждебные, и борется с ними. Согласно статистике, заболевание встречается у 1 из 75 тыс. людей.
Аутоиммунные гемолитические анемии классифицируют на 2 типа – изоиммунные и аутоиммунные. Болезнь протекает в острой и хронической форме. Анемия подразделяется на симптоматический и идиопатический вид. Первый вариант возникает на фоне патологий, нарушающих работу иммунных сил – при остром лейкозе, красной волчанке, хроническом гепатите, лимфогранулематозе, ревматоидном артрите, циррозе. Если выработка аутоантител не связана с какой-либо патологией, тогда диагностируют второй вариант – идиопатическую гемолитическую анемию.
Суть патологического процесса сводится к сбою в работе иммунокомпетентных клеток, которые принимают эритроцитарный антиген в качестве врага и вырабатывают аутоантитела к нему. Аутоантитела фиксируются на эритроцитах, разрушая их. Разрушение эритроцитов происходит по большей части в печени, селезенке и костном мозге. С учетом типа аутоантител различают следующие виды гемолитической анемии:
- с неполными тепловыми агглютининами;
- с тепловыми гемолизинами;
- с полными холодовыми агглютининами;
- с агглютининами, нацеленными против нормобластов в костном мозгу;
- с двухфазными гемолизинами.
Каждая из перечисленных форм болезни характеризуется своим течением, особенностью проявлений и диагностики. Чаще встречают аутоиммунную анемию с неполными тепловыми агглютининами (70-80% от всех анемий гемолитического типа).
Согласно научной трактовке, серповидноклеточная и другие виды гемолитической анемии запускаются ввиду ослабления Т-супрессорной системы иммунитета, которая отвечает за аутоагрессию. В результате активируется В-система иммунитета, которая продуцирует антитела для борьбы с неизмененными антигенами разных органов. Аутоагрессию поддерживают и Т-лимфоциты-киллеры. Вырабатываемые антитела представляют собой иммуноглобулины, в большинстве случаев – из класса G, в редких ситуациях – А и М. Иммуноглобулины нацелены против конкретных антигенов. Эритроцит, на котором переносятся антитела, разрушается макрофагами. Чем больше на его поверхности антител, тем быстрее он будет разрушен.
Как упоминалось выше, аутоиммунная анемия симптомы будет проявлять в зависимости от типа, но есть и общие признаки, указывающие, что в организме что-то не так.
Острое развитие гемолитической анемии сопровождается слабостью, частым сердцебиением и одышкой, болями в сердце, редко – в пояснице. У больного повышается температура, возникает рвота, склеры и кожа желтеют. 
Хроническое течение анемии не вызывает серьезного дискомфорта, как в острой форме, тем не менее, наблюдается выраженная желтуха, увеличивается в размерах селезенка, печень.
Анемия (малокровие) может носить нормохромный и гиперхромный характер, во время обострения в крови обнаруживается повышение числа незрелых эритроцитов (ретикулоцитоз). В анализах периферической крови выявляют нормобласты, обнаруживают микросфероцитоз или макроцитоз эритроцитов. СОЭ, как правило, повышена. Если болезнь протекает в острой форме, то число лейкоцитов будет повышенным, в хронической форме – нормальным. Число тромбоцитов не меняется.
Если у пациента выявлен синдром Фишер-Ивенса, то перечисленные выше признаки будут сочетаться с аутоиммунной тромбоцитопенией. У большинства пациентов снижена осмотическая резистентность красных кровяных телец, что вызвано повышением числа микросфероцитов в периферической крови. Билирубин повышен, как и стеркобилин в кале.
Агглютины неполного теплового вида выявляют с помощью пробы Кумбса с антиглобулиновой сывороткой. Применяя соответствующие антисыворотки, уточняют класс иммуноглобулинов. Если на эритроцитах меньше 500 молекул IgG и проба Кумбса отрицательная, то обычно такое состояние характерно для острого гемолиза в анамнезе или хронической формы аутоиммунной гемолитической анемии.
Диагноз ставится после получения всех результатов анализов, если налицо признаки гемолиза, а на эритроцитах выявлены аутоантитела. Необходимо дифференцировать аутоиммунную анемию от гемолитической на фоне недостатка ферментов, от наследственного микросфероцитоза.
В анализах крови обнаруживается гипер- или нормохромная анемия различной интенсивности, нормобласты и ретикулоцитоз. Иногда в мазке крови выявляют микросфероциты. На фоне криза повышается число лейкоцитов и СОЭ, при этом тромбоциты остаются в норме. В костном мозге выявляется гиперплазия эритоидного ростка. В крови повышен билирубин.
Помимо общеклинических признаков аутоиммунной анемии, нужно знать, как проявляется каждый тип болезни в отдельности. Ниже приведены основные симптомы и способы их диагностики.
Такой тип патологии встречается редко. Проявляется гемоглобинурией, моча становится черного цвета. Болезнь протекает то остро, то затихает. Во время криза селезенка увеличивается в размерах, выявляется тромбоцитоз или ретикулоцитоз, повышается свободная фракция билирубина, в некоторых случаях проба Кумбса дает положительную реакцию.
Патология протекает в хронической форме, начинается с роста титра холодовых гемагглютининов. Основное проявление патологии, как ясно из названия, – высокая чувствительность к холоду. Признаками такой болезни будут: изменение цвета кончиков пальцев на синеватый или беловатый, таким же образом меняют цвет уши и кончик носа. Вследствие нарушений периферической циркуляции крови развивается синдром Рейно, тромбозы, трофические изменения, нередко диагностируется холодовая крапивница, акрогангрена.
Характерным признаком будет агглютинация эритроцитов, которая при комнатной температуре возникает, а от подогрева исчезает. Если нет возможности провести иммунологический тест, тогда основные выводы делают на основании провокационной пробы с охлаждением. Тест заключается в перетягивании жгутом пальца, опускании его в ледяную воду, после чего берут сыворотку крови и оценивают, насколько высоким будет содержание свободного гемоглобина.
Если сравнивать с пароксизмальной холодовой гемоглобинурией, то криз аутоиммунной гемолитической анемии этого типа будет проявляться только от переохлаждения, и со сменой температуры (когда человек попадает в отапливаемое помещение) гемоглобинурия пропадает.
Признаки, присущие холодовой анемии, способны проявляться от острых инфекций и гемобластозов. Прогноз при идиопатической форме анемии благоприятный, но полного выздоровления ждать не приходится. Что касается симптоматической формы, успех лечения зависит от тяжести основной болезни.
Это редко встречающийся тип гемолитической анемии. Чаще всего она встречается у детей. После пребывания в зимнее время на улице появляется ломота в мышцах, головная боль, слабость, повышается температура, бьет озноб, может быть тошнота до рвоты. Моча становится темной, иногда склеры и кожа желтеют. В анализах обнаруживается умеренная анемия, повышено число свободного билирубина, отмечается протеинурия, ретикулоцитоз, гемосидеринурия. Чтобы окончательно поставить диагноз врач назначает диагностику по методике Доната-Ландштейнера, где могут обнаруживаться двухфазные гемолизины.
Доказано, что к клеткам крови существуют аутоопсонины. На фоне приобретенной гемолитической анемии идиопатического типа, а также при циррозе, лейкозах, гипопластической анемии обнаруживается феномен аутоэритрофагоцитов. В таком случае приобретенная анемия протекает в хронической форме, когда долго длящиеся периоды ремиссии сменяются кризом, при котором моча темнеет, слизистые становятся иктеричными, выявляется анемия, ретикулоцитоз, растет показатель непрямого билирубина, в некоторых случаях увеличивается селезенка, печень.
Если у пациента с гемолитической анемией симптоматического либо идиопатического типа выявляют аутоэритрофагоциты, при этом данных о возможном наличии другой формы гемолитической анемии нет, то можно относить текущее состояние к гемолитической анемии, вызванной эритроопсонинами. Для подтверждения подозрений пробу аутоэритрофагоцитоза проводят в 2 вариантах – прямом и непрямом.
Состояние возникает после приема определенного вида медикаментов. Некоторые лекарственные средства (сульфаниламиды, хинин, тетрациклин и прочие) могут провоцировать гемолиз. Действующие вещества лекарств образуют соединения со специфичными гетероантителами, после чего прикрепляются к эритроцитам, присоединяют комплимент, в результате мембрана красных кровяных телец нарушается. Механизм подтвержден путем обнаружения на эритроцитах пациентов комплемента на фоне отсутствия иммуноглобулинов. Для иммуногемолитической анемии характерно острое начало, налицо все признаки гемолиза внутри сосудов – ретикулоцитоз, гемоглобинурия, повышение эритропоэза, рост уровня свободного билирубина. Иногда гемолитический криз такого типа анемии приводит к почечной недостаточности.
На фоне приема метилдопы и пенициллина гемолитическая анемия протекает иначе. К примеру, если пациенту вводят 15 тыс. ЕД пенициллина в сутки и более, возможно развитие гемолитической анемии с внутриклеточным гипергемолизом. Помимо общих клинических симптомов гемолитического синдрома у пациентов выявляют положительную пробу Кумбса. Пенициллин связывается с антигеном мембраны красных клеток крови, формируя комплекс, на который организм вырабатывает антитела. Если пациент долго принимает метилдопу, возможно развитие гемолитического синдрома с признаками аутоиммунной анемии идиопатической формы.
Патология начинает развиваться, когда эритроциты разрушаются, продвигаясь по деформированным сосудам или искусственным клапанам. Внутренний слой кровеносных сосудов меняется при злокачественной гипертензии, васкулите, при этом агрегация и адгезия тромбоцитов активируются, аналогично дело обстоит с образованием тромбина и системой свертывания крови.
На фоне такого состояния возникает тромбоз малых кровеносных сосудов, стаз крови, в результате эритроциты травмируются и фрагментируются, их части выявляются в мазке крови. Как упоминалось выше, эритроциты разрушаются во время продвижения по искусственным клапанам, также выявляется анемия из-за кальцинированного клапана аорты.
Диагноз устанавливают на базе признаков анемии, при повышенном показателе свободного билирубина, наличии шистоцитов в мазке крови. Также в учет берется основная патология, вызвавшая механический гемолиз.
Редко, но все же встречается гемолитическая анемия, возникшая из-за воздействия вредных кислот, свинца, ядов змей, внутриклеточных паразитов. Аналогичная патология возникает на фоне дефицита витамина Е. Конечно, нельзя назвать частыми случаи, когда гемолитическая анемия была спровоцирована укусом ядовитой змеи, вдыханием свинцовых паров, малярией, приемом уксусной кислоты (случайным или намеренным). Для такого типа анемии характерным считается регенераторный характер, в анализе крови выявляется повышение железа и свободного билирубина.
Другое название данной патологии – синдром Гассера или болезнь Мошковича. Этот синдром может усложнить течение аутоиммунной гемолитической анемии. Состояние характеризуется нарушением работы почки в связи с их поражением, тромбоцитопенией. Выявляется поражение капилляров и крупных сосудов, страдают все органы в теле человека и системы, наблюдаются изменения коагулограммы.
Если у пациента подозревается аутоиммунная гемолитическая анемия лечение будет назначено только после точной диагностики и выявления формы патологии. Острую форму приобретенной аутоиммунной анемии лечат преднизолоном. Вещество назначают по 60-80 мг в сутки, по необходимости увеличивая дозировку до 150 мг в день и более, если меньшие дозы не дают нужного эффекта.
При лечении хронической аутоиммунной анемии назначают по 20 мг преднизолона, а когда состояние пациента улучшится, что подтверждается анализами, его переводят на поддерживающую дозу (до 10 мг в день). Аналогично лечат холодовую гемагглютининовую анемию.
В ходе лечения аутоиммунной анемии с тепловыми агглютининами и аутоэритроопсонинами иногда прибегают к спленэктомии, если у пациентов выявлена резистентность к кортикостероидной терапии, или в ходе лечения гормональными средствами ремиссии совсем непродолжительные. При гемолитической анемии с гемолизинами нет смысла выполнять спленэктомию, поскольку она не спасает от гемолитических кризов. Тем не менее, после процедуры кризы проявляются реже и быстрее купируются гормональными препаратами. Поэтому вопрос о целесообразности спленэктомии остается в компетенции врача.
При глубоком гемолитическом кризе показано переливание эритроцитной массы, которая подбирается с помощью пробы Кумбса. Чтобы снизить эндогенную интоксикацию пациенту назначают Полидез, Гемодез и другие средства, выводящие токсины.
Терапия гемолитико-уремического синдрома, способного осложнять и без того нелегкое течение аутоиммунной анемии, заключается в приеме гормональных препаратов, также врачи назначают пациентам плазмафарез, трансфузию эритроцитов (они могут быть криоконсервированными или отмытыми). Другие варианты терапии – гемодиализ, применение свежезамороженной плазмы.
Даже при наличии комплекса современных методик и средств прогноз чаще неблагоприятный. Поэтому есть смысл заботиться о своем здоровье, проходить профилактическое обследование и своевременно лечить заболевания.
источник