Меню Рубрики

Апластическая анемия фанкони тип наследования

Протекает с угнетением всех ростков кроветворения (т.е. с общим поражением гемопоэза) и врожденными аномалиями развития. Наследуется по АР типу, встречаются семейные формы заболевания – у братьев и сестер.

Патогенез. Поломка дистального плеча одной из хромосом 1-3 пары. При анализе метафазных пластинок выявляются хроматидные и хромосомные разрывы – одиночные и парные фрагменты, «кресты». Предположительный механизм – повреждение ДНК свободными радикалами кислорода в результате дефекта систем антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы и каталазы).

Клиника. Заболевание чаще диагностируется в возрасте 4-5 лет, когда проявляется гематологическая симптоматика (реже – при рождении).

Задержка внутриутробного развития, у 70-90% больных — врожденные аномалии развития (микроцефалия, микроофтальмия, косоглазие, эпикант, недоразвитие большого пальца кисти, лучевой кости, синдактилия, аномалия развития ребер, аномалии почек, снижение слуха. Характерна бронзово-коричневая пигментация кожи за счет отложения меланина в клетках базального слоя эпидермиса + пятна «кофе с молоком», трофические нарушения кожи, ногтей и зубов.

Кровь. Панцитопения. Анемия нормохромная, анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитоз. Ретикулоциты 2-2,5%, по мере прогрессирования заболевания их количество снижается. В эритроцитах – высокий уровень Фетального гемоглобина. Анемия сочетается с повышенным уровнем эритропоэтина в сыворотке крови. Стойкая лейкопения (до 0,1 Г/л), тромбоцитопения (до единичных тромбоцитов в мазке).

Костный мозг. Стренальный пунктат – гипоклеточный. На ранних стадиях базофильный КМ, вследствие задержки созревания эритрокариоцитов на стадии базофильных нормобластов, мегалобласты. Сужение гранулоцитарного ростка, задержка созревания гранулоцитов на стадии миелоцитов и метамиелоцитов. Снижение количества мегакариоцитов. По мере прогрессирования болезни – угнетение гемопоэза, разрастание жировой ткани.

Течение заболевания характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Без лечения через 2 года после диагностики панцитопении умирают 80% больных, через 4 года – 100%. У больных с анемией Фанкони имеется высокий риск трансформации заболевания в острый лейкоз или злокачественные опухоли другой системной локализации (например, ЖКТ).

Является тотальной формой наследственной апластической анемии. Наследуется АР. Протекает с панцитпенией, не сопровождается врожденными пороками развития. Гематологические нарушения отмечаются в раннем детском возрасте. Прогноз неблагоприятный.

Протекает с избирательным поражением эритропоэза.

Встречается во всех этнических группах. Особенно распространена во Франции, Скандинавии. 75% — спорадические случаи, возможно АД, АР и Х-сцепленное носительство.

Патогенез. Спорадический или наследственный внутриклеточный дефект механизмов сигнальной трансдукции или факторов транскрипции на этапе раннего гемопоэза (ПСКК, КОЕ-ГЭММ) (наследственный – вследствие мутации гена на хромосоме 19, кодирующего рибосомальный протеин S19)  увеличение чувствительности клеток к апоптозу.

Клиника. Заболевание диагностируется в течение 1-го года жизни. Дети, как правило, рождаются недоношенными, с бледной кожей и другими признаками гипоксии – вялость или возбуждение, беспокойство, сонливость, отказ от еды, диспепсические расстройства. У 25% детей – врожденные пороки развития. Гепато- и спленомегалия. Некоторые больные имеют характерный фенотип: волосы цвета пакли, курносый нос, большая верхняя губа. У 100% больных в моче обнаруживается антраниловая кислота – продукт триптофана.

Кровь. Нормохромная макроцитарная анемия, ретикулоцитов мало (0-0,1%). Высокий уровень фетального гемоглобина. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в первые годы – нормальное, затем умеренная тромбоцитопения и нейтропения из-за снижения клональной эффективности кроветворных предшественников.

Костный мозг. Увеличение гипоклеточности по мере прогрессирования болезни. Количество эритрокариоцитов – менее 5%. Миелоидный, мегакариоцитарный и лимфоидный ростки – не изменены.

Протекает обычно хронически со спонтанными ремиссиями. Основная причина смерти – гемосидероз. Известный педиатр Уиллоуби писал: «Постоянная гипоксия, нарушение утилизации железа, трансфузии эритроцитарной массы неуклонно ведут к гемосидерозу, который в дальнейшем становится «убийцей» больного ребенка». Возможна трансформация заболевания в острый лейкоз, солидные опухоли (гепато- или остеосаркому), лимфогранулематоз.

источник

Апластическая анемия Фанкони – это редкое генетическое заболевание, вызванное мутацией некоторых генов, что можно обнаружить ещё в пренатальной стадии. Как это проявляется? Какие существуют методы лечения?

Анемия Фанкони – это генетическое заболевание, характеризующееся панцитопенией, а именно – недостаточным производством со стороны спинного мозга клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Эти особенности повышают для больных анемией Фанкони риск развития серьезных осложнений, таких как опухоли и лейкоз.

Болезнь передается генетически, по аутосомно-рецессивному пути, то есть человек заболеет, только если получит измененные гены от обоих родителей (заболевание возникает из-за мутации на одном гене, но он состоит из двух аллелей, одна наследуется от отца, другая от матери).

Заболевание более часто встречается в условиях тесного инбридинга и этнических сообществах. Типичным примером, в этом смысле, являются евреи ашкенази (потомки еврейских общин, которые в эпоху Средневековья жили в долине Рейна).

Обычно, болезнь проявляется при рождении в форме физических отклонений. Если симптомы отсутствуют при рождении, то появляются в возрасте от двух до пятнадцати лет.

Как я уже сказал, болезнь имеет генетический характер или вызвана изменения генов. Были обнаружены 13 генов на разных хромосомах, мутации которых ведут к аномалиям в процессе репарации ДНК.

Дефектные гены вызывают состояние аплазии костного мозга, точнее недостаточное производство клеток крови в костном мозге.

Симптомы, которыми проявляется анемия Фанкони:

  • Многие пациенты имеют соматические нарушения: недостаточный вес при рождении, низкий рост, уменьшение окружности головы, маленькие глаза.
  • Аномалии костей: отсутствие пальцев на руке или костей руки, пороки развития позвоночника, тазобедренного сустава или зубов.
  • Аномалии органов: могут быть повреждены сердце, почки, пищевод, уши (с изменениями внутреннего уха, приводящими к глухоте).
  • Недостаточная секреция половых гормонов.
  • Гиперпигментация кожи с пятнами светло-коричневого цвета. Кожа становится темнее, чем обычно.
  • Задержки психического развития.
  • Ритмические и непроизвольные движения глаз. Расстройство, которое влияет на зрение.

Кроме того, по мере того как заболевание приводит к аплазии костного мозга с недостаточной продукцией клеток крови, это ведёт к появлению таких симптомов, как:

  • Усталость, слабость и бледность.
  • Увеличенная восприимчивость к инфекциям при снижении уровня лейкоцитов.
  • Частое появление гематом и кровотечений, в случае уменьшения количество тромбоцитов.

Обычно, заболевание даёт очень плохой прогноз и приводит к снижению продолжительности жизни тех, кто от него страдает. Предполагается, что средняя выживаемость составляет около 16-18 лет.

Те, кто страдает от анемии Фанкони, должны проходить постоянные проверки, так как из-за нестабильности хромосом с высокой долей вероятности могут развиваться:

  • лейкоз
  • некоторые формы раковых заболеваний
  • кровоизлияния головного мозга, вызванные дефицитом тромбоцитов

Ранняя диагностика анемии Фанкони является очень важной и осуществляется через:

  • полный анализ крови: подсчет эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, количества гемоглобина в крови
  • изучение клеток (тест DEB). Позволяет выявить повреждения ДНА, что является признаком заболевания.
  • В случае беременных женщин необходим амниоцентез для выявления возможных генетических дефектов у плода.

Полное излечение заболевания возможно только одним путём – трансплантацией костного мозга.

Все переливания используются только для решения чрезвычайной ситуации.

Также некоторые лекарства, такие как эритропоэтин, так называемые факторы роста, помогают временно восстановить баланс в крови, так как увеличивают уровень эритроцитов и гемоглобина.

В последние годы, однако, открылась новая возможность, которая заключается в трансплантации стволовых клеток, которые могут делиться и давать начало новой линии клеток, способных дифференцироваться, давая происхождение всем клеткам крови. Стволовые клетки получают из пуповины подходящего донора.

источник

— состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.

Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других — проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.
Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна — Барра, пар-вовирусом.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы — это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса и нарушений микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения — ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.

Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 — 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 — 65 % больных), число ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 — 60 мм/ч. При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга. При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.

— наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.

Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.

Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях — переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия. Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10″/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10″!л, количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).

Читайте также:  Анемия при пвт гепатита с

В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном в высоких дозах (60 — 80 мг/сут), при отсутствии эффекта — в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.

У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни — отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2 — 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).

Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитарного глобулина эффективно у 40 — 50% больных, что позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по 120 — 160 мг 10 — 15 раз.

источник

Анемия Фанкони – редкое заболевание, развитие которого обусловлено генетическим дефектом группы белков, отвечающих за репарацию (исправление разрывов и ошибок) молекул ДНК. Это приводит к повышенной ломкости хромосом, в результате чего у пациентов с возрастом развивается апластическая анемия и запускаются неопластические процессы.

Анемия Фанкони встречается с частотой 1 случая на 350 000 новорожденных. Более высокий показатель заболеваемости отмечается у жителей Южной Африки и евреев-ашкенази – 1 случай на 90 новорожденных.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

В большинстве случаев для анемии Фанкони характерен аутосомно-рецессивный тип наследования. Это означает, что для развития патологии ребенок должен получить мутировавший ген и от матери, и от отца. В тех случаях, когда он получает только одну копию измененного гена, заболевание не разовьется, но ребенок будет носителем патологического гена и сможет в дальнейшем передать его своим потомкам. Если и отец, и мать являются носителями мутированного гена, вероятность рождения больного ребенка – 25%.

Существует форма анемии Фанкони с рецессивным Х-сцепленным типом наследования. Носители мутации в этом случае – женщины. Вероятность рождения у них сына с анемией Фанкони составляет 50%.

Первые признаки нарушения кроветворения при анемии Фанкони начинают проявляться у детей после 6-7 лет. Но заподозрить данную патологию можно и ранее по внешнему облику пациентов, для которых характерны:

  • низкорослость;
  • микрофтальмия;
  • микроцефалия;
  • смуглая кожа;
  • неправильно сформированные большие пальцы рук;
  • наличие на кожных покровах и слизистых оболочках участков гипер- и гипопигментации.

Прогноз при анемии Фанкони серьезный. Большинство больных живут не более 40 лет.

Помимо этого, могут наблюдаться другие аномалии:

  • умственная отсталость;
  • глухота;
  • глазное дрожание;
  • косоглазие;
  • птоз века;
  • гипоспадия;
  • отсутствие яичек, недоразвитие половых органов;
  • врожденные пороки сердца;
  • поликистоз или гипоплазия почек, подковообразные почки;
  • удвоение мочеточников и (или) лоханок.

При анемии Фанкони постепенно нарушается кроветворная функция костного мозга. В первые годы жизни уровень клеток крови обычно соответствует нормальным возрастным показателям, но эритроциты отличаются значительными размерами (макроцитоз). В последующие годы у пациентов развивается панцитопения, то есть уровень всех линий клеток крови снижается.

Уменьшение количества тромбоцитов становится причиной появления кровоподтеков, частых носовых кровотечений. В результате снижения числа эритроцитов возникает анемия с такими характерными симптомами:

  • бледность кожи;
  • слабость;
  • тахикардия;
  • чувство нехватки воздуха, одышка.

Уменьшение количества нейтрофилов (нейтропения) приводит к низкой сопротивляемости организма инфекциям.

Трансплантация донорского костного мозга – единственная возможность добиться восстановления функции кроветворения при анемии Фанкони.

В дальнейшем нередко развиваются онкологические заболевания (в частности, лейкозы и миелодиспластический синдром).

Предположить наличие анемии Фанкони можно на основании характерного внешнего вида пациента и изменений в клиническом анализе крови. Уточнить диагноз позволяет миелограмма (анализ клеточного состава костного мозга).

Для постановки окончательного диагноза необходимо цитогенетическое исследование клеток крови (тест с митомицином С или проба с диэпоксибутаном). В специализированных лабораториях может быть выполнен и молекулярно-генетический анализ, позволяющий выявить у пациента наличие конкретного генетического дефекта.

Единственным методом, позволяющим добиться восстановления кроветворения при анемии Фанкони, является трансплантация донорского костного мозга. Желательно осуществить ее в первое десятилетие жизни ребенка, так как в старшем возрасте эффективность трансплантации значительно снижается. Наилучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда в качестве доноров костного мозга выступают близкие родственники больного, не имеющие данного заболевания.

При подготовке пациентов к пересадке костного мозга при анемии Фанкони нужно учитывать следующие особенности: они обладают повышенной чувствительностью к повреждающему воздействию химиотерапевтических препаратов и ионизирующего излучения, у них повышен риск развития хронических и острых реакций «трансплантат против хозяина».

Если в силу каких-либо причин трансплантация костного мозга невозможна, проводят консервативную терапию, направленную на стимуляцию процессов гемопоэза. С этой целью назначают лекарственные препараты мужских половых гормонов (андрогенов) или факторов роста. Примерно в 50% случаев обеспечивается хороший ответ на гормональную терапию андрогенами, и в течение многих лет она позволяет поддерживать выработку клеток крови костным мозгом на должном уровне. Однако в дальнейшем ее эффективность снижается, увеличивается вероятность развития побочных эффектов.

В тяжелых случаях осуществляют переливание эритроцитарной, лейкоцитарной или тромбоцитарной массы.

Наиболее частыми осложнениями анемии Фанкони являются:

  • присоединение вторичной инфекции;
  • повышенная кровоточивость;
  • развитие лейкемии.

Прогноз при анемии Фанкони серьезный. Большинство больных живут не более 40 лет. Даже после удачно выполненной трансплантации костного мозга и восстановления функции кроветворения вероятность развития онкологических заболеваний остается очень высокой.

Если и отец, и мать являются носителями мутированного гена, вероятность рождения ребенка с анемией Фанкони – 25%.

Предотвратить развитие анемии Фанкони невозможно. Если в роду имеются случаи данного заболевания, беременной женщине рекомендуется пренатальная диагностика: из пуповинной вены плода берется кровь (кордоцентез), ставится проба с диэпоксибутаном. При положительном результате семейной паре предлагается провести прерывание беременности по медицинским показаниям.

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Бесплодие – проблема деликатная. С ней связано множество домыслов. Давайте разберем самые распространённые слухи о мужской фертильности и выясним, что из этого .

источник

Фанкони, впервые описавший эту болезнь в 1927 г., наблюдал ее у 3 сибсов. Наследственная основа этой болезни очевидна, поскольку из 82 опубликованных случаев 62 имеют семейный характер. Эти 62 случая выявлены в 30 семьях, обычно у сибсов. В 5 семьях у других членов наблюдались сопутствующие врожденные аномалии без анемии, а в 3 семьях были другие гематологические расстройства, не апластического характера, например острый лейкоз. В 6 семьях родители были в кровном родстве между собой и в редких случаях, у того или другого из родителей наблюдалась нейтропения или легкая панцитопения. Принято считать, что болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Небольшое преобладание больных мужского пола по сравнению с женским полом, отмеченное в литературе, не более чем случайность. Нет указаний на связанный с полом тип наследования, но в одной семье, в которой были одинаково больны мать и ребенок, были основания предполагать доминантный тип наследования. Врожденная апластическая тромбоцитопения также была описана у сибсов и, возможно, имеет такой же наследственный характер, как и синдром Фанкони.

Структурные изменения хромосом, обнаруженные в культуре лимфоцитов периферической крови, подтверждают мнение о генетической основе болезни. Впервые их описали при синдроме Фанкони Шредер и соавторы. К этим аномалиям относятся обмен хроматидами, поломки хроматид и эндоредупликаций. Число хромосом остается нормальным (если не считать эндоредупликаций). Аналогичные морфологические изменения хромосом, найдены при детском наследственном агранулоцитозе, являющимся апластическим расстройством миелоидного ростка, а также у ребенка со скелетными аномалиями синдрома Фанкони, по-видимому, в преданемической стадии этой болезни. Блум и соавторы обнаружили такие аномалии хромосом у 10 из 12 больных с анемией Фанкони (тип I), но не нашли их у 2 больных с конституциональной апластической анемией типа II. Они также не обнаруживаются при приобретенных формах апластической анемии. При анемии Фанкони нестабильность хромосом наблюдается не только в одной какой-то ткани. Она была выявлена в костномозговых клетках и культуре кожных фибробластов, а также в лимфоцитах. Хиршорн предположил, что все проявления анемии Фанкони можно объяснить наследственным предрасположением к поломкам хромосом: «Многие из клеток с поломанными хромосомами теряются в процессе развития, что ведет к аномалиям, а в ходе гемопоэза вызывает апластическую анемию, но некоторые оставшиеся клетки особенно подвержены неопластической трансформации». Эта концепция поддерживается тем фактом, что культуры фибробластов от больных с анемией Фанкони, а также гетерозиготных носителей легче трансформируются in vitro онкогенным вирусом SV40, чем нормальные клетки. В лимфоцитах крови и культурах кожных фибробластов у детей с анемией Фанкони наблюдаются также более частые поломки хромосом после рентгеновского облучения. Возможно, следует отметить также, что те системы органов, которые чаще всего поражаются, дифференцируются в процессе эмбрионального развития в одинаковые сроки: с 25-го по 34-й день жизни плода.

Изменения хромосом при анемии Фанкони напоминают таковые при остром лейкозе или после облучения. Интересно в связи с этим отметить, что среди больных и членов их семей повышена тенденция к заболеванию острым лейкозом.

В 28 семьях, в которых выявлено 66 опубликованных случаев анемии Фанкони, 5 человек страдали лейкозами, обычно острыми. В одном случае лейкоз развился у больного, у которого в течение четырех лет была аплазия. Аналогичные изменения хромосом можно видеть также при синдроме Блюма, наследственном иммунологическом расстройстве с телеангиэктатической эритемой лица, гипоплазией моляров, малым ростом, как при анемии Фанкони, и повышенным предрасположением к лейкозам. Недавно установлено, что у ряда больных с типичными изменениями хромосом, анемией Фанкони и отставанием в росте имеется дефицит соматотропного гормона. Лечение coматотропным гормоном в течение года не ускорило темпов роста и не смягчило анемию у 8-летнего мальчика, описанного Глидхиллом и соавторами. Их эндокринологические исследования позволяют думать, что основной дефект роста при этом синдроме обусловлен ареактивностью органов-мишеней.

При анемии Фанкони, а также при приобретенной апластической анемии описаны изменения в эритроцитах, характерные для пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), которые ведут к гемолитическому процессу. Однако такое сочетание наблюдается редко и природа связи между гипоплазией и дефектом при ПНГ остается тайной.

Несмотря на семейный характер и сопутствующие врожденные аномалии, панцитопения обычно проявляется не раньше 4-7-летнего возраста у мальчиков и 6-10-летнего возраста у девочек. В очень редких случаях болезнь проявляется в возрасте нескольких месяцев или после второго десятилетия жизни. Масса тела при рождении в тех случаях, когда она известна, была ниже нормальной при данной степени зрелости плода. Анемия при рождении и в неонатальном периоде отсутствует, но в это время при редком типе II может появиться пурпура. Когда анемия развивается в более старшем возрасте, она начинается постепенно, причем бледность не соответствует степени ограничения физической активности. Часто первыми симптомами являются кровоподтеки, пурпура и кровотечения. Одновременно может развиться предрасположенность к инфекциям. Гепатоспленомегалии и генерализованной лимфаденопатии нет, хотя местные, особенно шейные Лимфатические узлы могут быть умеренно увеличены вследствие инфекции.

Читайте также:  Правильное питание при хронической анемии

К характерным сопутствующим аномалиям, наблюдаемым при синдроме Фанкони, относятся гиперпигментация гениталий, сосков и верхней части туловища, низкий рост, микроцефалия, страбизм, птоз, нистагм, усиленные сухожильные рефлексы, умственная отсталость, аномалия ушей, глухота и деформация скелета, включая аномалии больных пальцев рук, лучевых костей, трубчатых костей, врожденную дисплазию тазобедренных суставов и синдактилию. При обследовании можно обнаружить аномалии почечного тракта или врожденные пороки сердца. У сибсов могут наблюдаться некоторые из этих аномалий, даже если они не унаследовали анемию. Превосходный обзор клинических особенностей опубликовал Нилссон. При весьма близком заболевании, врожденном дискератозе, изменения кожи и слизистых более выражены, чем изменения скелета и почек. К ним относятся телеангиэктатическая эритема, кожная атрофия, лейкоплакия слизистых, дисплазия зубов и гребешки на ногтях.

При рентгенологическом исследовании трубчатых костей, запястий и кистей у большинства больных с конституциональной формой выявляется отставание костного возраста на 2-4 года, что не наблюдается при приобретенной форме.

Со стороны крови характерны панцитопения с уровнем гемоглобина от 5 до 9 г%, нейтропения с количеством гранулоцитов до 250-1000 в 1 мкл, т. е. менее резкой, чем при приобретенной форме, и числом тромбоцитов от 2000 до 30 000 в 1 мкл. Эритроциты с высоким содержанием гемоглобина и склонностью к макроцитозу. Этот макроцитоз может быть обусловлен высоким уровнем эритропоэтина при данной болезни. В редких случаях имеются признаки легкого или интермиттирующего гемолиза. Содержание ретикулоцитов обычно низкое или они отсутствуют, но иногда в ранней стадии болезни число их повышено примерно до 3%, так как эритропоэз, видимо, сохраняется дольше, чем остальные функции костного мозга. Постоянно наблюдаются токсические гранулы в сегментоядерных клетках, но других морфологических изменений лейкоцитов нет. При уменьшении числа нейтрофилов наблюдаются относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Нормобласты, миелоциты и властные клетки отсутствуют. СОЭ очень высокая. Содержание железа сыворотки нормальное или высокое. Время кровотечения должно быть удлинено вследствие тромбоцитопении, но исследовать его излишне. Дефектов свертывания нет.

Обычно наблюдается панцитопения, но меньшая часть больных с анемией Фанкони обращаются за помощью по поводу изолированной анемии или лейкопении, или сочетаний анемии с лейкопенией, или анемии с тромбоцитопенией. Кроме того, существуют другие наследственные апластические состояния, характеризующиеся изолированной нейтропенией или тромбоцитопенией.

На практике важнее всего клинически и гематологически отличить обычную панцитопеническую форму апластической анемии от алейкемического лейкоза и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП). Решающую роль играет исследование костного мозга.

Аспирация часто затруднена. С избытком свободной крови удается аспирировать только немного жирового материала. Как правило, в мазке костного мозга и в раздавленном препарате наблюдается относительный дефицит кроветворных клеток, особенно миелоидных предшественников, и полное отсутствие мегакариоцитов. Нормобласты сохраняются лучше, и количество их может казаться относительно увеличенным. Остающиеся ядерные клетки — это лимфоциты, плазмоциты, ретикулярные клетки, тканевые тучные клетки и иногда небольшое количество эозинофилов. Для апластических процессов весьма характерно наличие темно окрашенных, почти непрозрачных тканевых тучных клеток. Это важное указание при диагностике, хотя в литературе оно нечасто отмечается. В части эритроидных предшественников наблюдаются морфологические аномалии, включая мегалобластные изменения, двуядерные хроматиновые мостики, межклеточные цитоплазматические связи и дегенеративные изменения ядер. В эритроидных предшественниках можно часто видеть мегалобластные признаки, но гигантские палочкоядерные клетки отсутствуют. Любые миелоидные предшественники чаще всего являются миелобластами или промиелоцитами. Несмотря на мегалобластные изменения, уровень фолата и В12 в организме нормальный, и назначение их препаратов не дает лечебного эффекта. Надо подчеркнуть, что при конституциональной апластической анемии костный мозг гипопластический в отличие от приобретенных форм, когда наблюдается обычно более резкое уменьшение количества гемических клеток и можно говорить об апластической костном мозге. Если получены адекватные образцы костного мозга, то нетрудно отличить эту болезнь от активного острого лейкоза, когда костный мозг набит одинаковыми бластами, или от ИТП, когда количество клеток и состав их в костном мозге нормальные и присутствуют многочисленные мегакариоциты. Другие заболевания, от которых надо дифференцировать эту болезнь, рассматриваются в разделе о приобретенной апластической анемии. На практике при интерпретации костномозговых мазков основная трудность заключается в том, что среди преимущественно неактивного костного мозга иногда разбросаны островки гиперактивного гемопоэза. Эту проблему можно решить при гистологическом исследовании фрагментов костного мозга или костномозгового трепаната.

На фоне лечения фолиевой кислотой состояние клинически и гематологически ухудшилось. Спустя месяц он был повторно госпитализирован с сильно выраженной сыпью в области ягодиц, двусторонним блефаритом, стоматитом и следующей картиной крови: гемоглобина 84 г/л, лейкоцитов 2600 в 1 мкл, нейтрофилов 360 в 1 мкл, тромбоцитов 10000 в 1 мкл. Эритроциты макроцитарные. Такое развитие симптоматики интерпретировалось как переход от тромбоцитопения к панцитопении, несмотря на стимулирующее гемопоэз лечение. С учетом костномозговых находок и повышенного содержания фетального гемоглобина предполагалось, что у больного имеется конституциональная апластическая анемия типа II Даймонда, при которой тромбоцитопения предшествует панцитопении. Начато лечение оксиметолоном — 50 мг в сутки и преднизолоном — 10 мг в сутки. Произведено переливание крови.

В течение следующих 6 месяцев клинический и гематологический статус оставался относительно стабильным. Несколько раз мальчик был госпитализирован по поводу инфекций, включая пневмонию и стоматит. Тромбоцитопения сохранялась. Дозу оксиметолона уменьшили до 10 мг 2 раза в день, а преднизолона — до 5 мг через день. Через 6 месяцев после начала лечения андрогеном и кортикостероидами число тромбоцитов вернулось примерно к 100 000 и содержание гемоглобина постепенно повысилось до 130 г/л. Исчезла также нейтропения. Этот эффект сохранился, и, наконец, через 18 месяцев после начала лечения стероидами и оксиметолоном они были отменены. Ребенок остается в хорошем состоянии с совершенно нормальным количеством клеток крови.

Дополнительным диагностическим тестом является определение количества фетального гемоглобина. У детей в возрасте старше 3 лет нормальное количество фетального гемоглобина не превышает 20 г/л. При врожденной или приобретенной апластической анемии оно возрастает до 30-150 г/л. Такой уровень фетального гемоглобина был обнаружен у сибса больного с конституциональной апластической анемией. Это наблюдение неспецифично для апластической анемии и, вероятно, представляет собой возврат к синтезу гамма-цепей эритробластами под влиянием стресса. Это наблюдается также, например, при чистой эритроцитарной аплазии, ювенильной хроническом миелоцитарном лейкозе, наследственном сфероцитозе и, конечно, при талассемии и гемоглобинопатиях. При приобретенных апластических анемиях установлено, что абсолютное количество фетального гемоглобина имеет прогностическое значение. У 17 из 18 больных, которые умерли, его количество было менее 4000 мг/л, тогда как у 11 из 12 выживших и находящихся в хорошем состоянии при первом осмотре содержание превышало 4000 мг/л. Концентрация может повышаться также при ретикулоцитозе, вызванном кортикостероидами и андрогенами. Уровень фетального гемоглобина нормализуется только после того, как наступает полная ремиссия. Абсолютная концентрация в миллиграммах на 100 мл крови является более достоверным показателем, чем процент фетального гемоглобина, так как на нее меньше влияют трансфузии крови. При помощи мазков по Клейхауеру можно убедиться, что фетальный гемоглобин содержится лишь в ограниченном количестве эритроцитов больного. Вероятно, это указывает на клон эритробластов, действующих под стрессом. Низкие величины у больных с плохим прогнозом, возможно, указывают на полное подавление функции эритробластов в костном мозге. Таким же фетальным признаком является сохранение антигена на эритроцитах. В норме он присутствует при рождении, но исчезает к 2-летнему возрасту.

Еще одной особенностью больных с апластической анемией, включая анемию Фанкони, является снижение активности трипсина в дуоденальном соке. Природа этого сопутствующего явления неясна, однако это наблюдение основано на описании синдрома, который заключается в недостаточности поджелудочной железы и дисфункции костного мозга с преимущественным поражением миелоидного ростка. При этих заболеваниях нет никаких признаков того, что нарушенная функция костного мозга вызвана мальабсорбцией. Повышенная концентрация мочевых аминокислот, онаруживается примерно у половины больных с конституциональной, но не с приобретенной формой болезни.

В литературе опубликованы хорошие обзоры, посвященные симптоматической и специфической терапии, эффективной как при врожденном, так и при приобретенном типах апластической анемии.

Во всех случаях апластической анемии с уровнем гемоглобина ниже 7 г% в начале лечения требуется трансфузия крови. Трансфузии надо повторять с интервалом в 2-3 недели или чаще при кровопотере, пока не наступит восстановление или улучшение гемопоэза. Поэтому особенно необходимо следить за состоянием вен. Диагностические венепункции должны проводиться в минимальном количестве, и все исследования, насколько это возможно, надо проводить на капиллярной крови. Необходимо ставить регулярные тесты на антитела при подборе крови для переливания, чтобы избежать укороченной продолжительности жизни перелитых клеток из-за иммунных антител, которые могут появиться у таких больных после множественных трансфузий. У больных, получающих много трансфузий, могут образоваться антитела также против донорских лейкоцитов. Первым клиническим признаком наличия таких антител является уртикарная реакция или ангионевротический отек после переливания цельной крови. Лейкоцитарные антитела можно обнаружить in vitro при помощи тестов на цитотоксичность, и в дальнейшем можно избежать реакции, если пользоваться эритроцитами, отмытыми в солевом растворе и приготовленными службой переливания крови в асептической закрытой системе. К сожалению, обогащенная тромбоцитами плазма и тромбоцитарные концентраты также содержат остаточные количества лейкоцитов, способные вызвать аналогичные реакции. При лечении возникших реакций целесообразно вводить внутривенно антигистамины + гидрокортизон.

Нет необходимости продолжать переливать кровь до достижения уровня гемоглобина, значительно превышающего 9 г%, так как это может ослабить стимул к образованию эритроцитов. Иногда у больных с глубокой тромбоцитопенией и нейтропенией требуются другие меры, такие, как трансфузии тромбоцитов, попытки уменьшить патогенную флору в полости рта и на коже. Местные септические очаги требуют немедленной и интенсивной бактерицидной терапии антибиотиками. Однако при наличии тромбоцитопении следует избегать внутримышечных инъекций. Температура выше 38 °С является показанием к исследованию гемокультуры и к назначению комбинированной антибиотикотерапии еще до того, как будут получены результаты бактериологических исследований, если клинически можно предполагать септицемию. Вначале, до получения результата бактериологических анализов, целесообразно вводить внутривенно гентамицин — 140 мг на 1 м2 в сутки через каждые 6 ч, так как он активен против большинства грамотрицательных инфекций, которые представляют главную опасность. Можно сочетать гентамицин с клоксациллином внутрь пли парентерально.

Шахиди и Диамонд применили специфическую терапию андрогенами и кортикостероидами. Эта терапия преобразовала лечение и прогноз конституциональных и приобретенных форм апластической анемии, особенно конституциональной формы типа Фанкони. До того как она стала применяться, больных лечили витаминами и стимулирующими гемопоэз препаратами без эффекта. Кортикостероиды улучшали гемостаз, но не влияли на число тромбоцитов и не вызывали других гемопоэтических реакций. В тяжелых случаях с ограниченным успехом применялась спленэктомия. По-видимому, она помогает только больным с сохраненным клеточным костным мозгом. Анализ историй болезни больных апластической анемией, госпитализированных в детской больнице Бостона в течение предшествующих 20 лет, показал, что только у 2 из 40 наступила ремиссия, причем у одного из этих больных вновь был рецидив и он умер. Общая выживаемость составила 2,5%. Такие же плохие результаты опубликованы в других сообщениях о случаях апластической анемии у детей. Скотт и соавторы потеряли всех 9 больных. У Вольфа выжил один больной из 81, у Гассера из 20 выжили двое. Форма Фанкони всегда заканчивалась смертью.

Напротив, Шахиди и Диамонд вызвали гематологическую ремиссию с последующей выживаемостью при помощи андрогенов у всех 6 больных с анемией Фанкони, а также у 9 из 17 больных с приобретенной апластической анемией, хотя лечение не было эффективно у одного больного с конституциональной апластической анемией типа II (она развилась в возрасте 5 лет после неонатальной амегакариоцитарной тромбоцитопении). Андроген давали в виде тестостерона пропионата или метилтестостерона в таблетках по 10 мг под язык в дозе 1-2 мг/кг в сутки. Вместо этого небольшое число больных получали флуоксиместерон или тестостерона энантат внутримышечно в таких же дозах. В среднем для ребенка 15 мг в сутки были недостаточной дозой, оптимальная доза составила 40 мг в сутки, более высокие дозы не давали лучшего эффекта. Андроген комбинировали с кортикостероидом (триамцинолоном) в дозе от 8 до 12 мг в сутки.

Реакция на лечение развертывалась у этих больных следующим образом: через несколько месяцев после начала лечения число ретикулоцитов увеличивалось до 8-20% в сочетании с одновременным или последующим повышением уровня гемоглобина, а затем увеличивалось количество нейтрофильных сегментоядерных клеток. Напротив, число тромбоцитов не возрастало в такой же степени, умеренное повышение отмечено только у одного больного. Во время эритропоэтического ответа обычно появлялась гипохромия эритроцитов, но она сопровождалась нормальным или высоким уровнем железа в сыворотке и, возможно, была обусловлена блоком синтеза гема. Не у всех больных с самым высоким числом ретикулоцитов наблюдалось самое большое повышение гемоглобина. Это расхождение можно объяснить наличием у некоторых больных гемолиза. При исследовании костного мозга в динамике можно было наблюдать появление больших очагов эритроидной гиперплазии среди фрагментов костного мозга во время ретикулоцитоза. Однако признаки мегалобластоза обычно сохранялись.

Читайте также:  Основные симптомы детей при анемии

Деспосито и соавторы также обнаружили, что тестостерон + преднизолон дал хороший эффект у всех 4 больных с конституциональной апластической анемией. После того как лечение продолжалось от 1 до 3 месяцев, наблюдалась реакция ретикулоцитов, а затем повысилось содержание гемоглобина. Нейтропения и тромбоцитопения были корригированы неполностью.

Прекращение андрогенной терапии при конституциональной форме апластической анемии всегда ведет к возврату анемии и нейтропении. Но когда введение андрогенов возобновляется, снова наблюдается положительный ответ. Несомненно, больные с конституциональной формой так и остаются зависимыми от андрогенов в отличие от больных с приобретенной формой. Возможно, однако, обеспечить адекватный поддерживающий эффект с помощью меньшей, чем исходная, дозы, например 10 мг метилтестостерона + 5 мг триамцинолона в сутки или такая же доза 2 раза в неделю. Самую низкую поддерживающую дозу, которая была бы эффективна, приходится искать методом проб и ошибок. Общая выживаемость при конституциональной апластической анемии выше, чем при приобретенной, — от 50% живут 10 лет.

У мальчика 8 лет с низким уровнем соматотропного гормона, который получал оксиметалон, скорость роста увеличилась (до 13 см в год), хотя ранее лечение соматотропным гормоном не давало эффекта.

Побочные явления при андрогенной терапии заключаются в покраснении кожи, появлении акнэ, гирсутизме, появлении серозно-кровянистых выделений из соска и понижении голоса. Эти изменения регрессируют через месяц после отмены или уменьшения дозы препарата. Наблюдаются также рост волос на лобке и увеличение гениталий, что регрессирует в меньшей степени. С этими побочными явлениями приходится мириться, так как это цена сохранения жизни и нормальной активности ребенка.

Вопрос о том, что так называемые немаскулинизирующие андрогены могут поддерживать уже установившуюся ремиссию, остается пока спорным. Оксиметалон (анаполон) занимает промежуточное место, его андрогенные свойства в 5 раз слабее, чем у производных тестостерона из расчета на массу. Поэтому его можно давать в более высокой дозе — до 4-5 мг в сутки на 1 кг массы вместо 1-2 мг на 1 кг в сутки производных тестостерона. При лечении оксиметалоном мальчика 5 лет с анемией Фанкони, который был, по-видимому, резистентен к тестостерону пропионату, наблюдалось повышение числа ретикулоцитов, уровня гемоглобина и нейтрофилов, но не тромбоцитов. Когда медикамент был отменен, через 2 месяца наступил рецидив, но при возобновлении в дозе 5 мг/кг в сутки вновь наступила ремиссия. Креди также наблюдал повышение уровня гемоглобина и небольшое увеличение числа лейкоцитов, но не тромбоцитов у девочки 14 лет с анемией Фанкони после 2-месячного лечения оксиметалоном (100 мг в сутки). В то время она также получала преднизон, но один преднизон был неэффективен. Доза 25 мг оксиметалона в сутки и ниже, по-видимому, поддерживала гемоглобин на удовлетворительном уровне. При получении более высоких доз у девочки появился низкий хриплый голос, но при уменьшении дозы голос улучшился. Мы наблюдали больного с конституциональной апластической анемией типа II, перед началом которой отмечалась неонатальная тромбоцитопения. У него оксиметалон и преднизолон вызвали полную ремиссию.

Опасение того, что андроген и стероид могут помешать росту в дальнейшем, оказалось лишенным основания. Андрогены ускоряют окостенение эпифизов, кортикостероиды задерживают его. Длительное наблюдение детей, получающих комбинированную терапию, не выявило существенных расхождений между линейным ростом и созреванием скелета. Двое подростков были эндокринологически обследованы после такого лечения, и никаких отклонений от нормы не было найдено. Биопсия яичек также была нормальной. При лечении андрогеном имеется опасность дисфункции печени холестетического типа. Она описана в ряде групп больных с рефрактерной анемией, получающих оксиметалон, но не наблюдалась в других группах больных. В редких случаях при комбинированной терапии повышается внутричерепное давление, но это повышение быстро снимается хлоротиазидом или диуретиками.

Первоначально лечение андрогеном апластических состояний было основано на наблюдении того, что у больных, получающих такое лечение по поводу рака молочной железы, миелоидной метаплазии, и у мужчин евнухоидного типа наблюдается стимуляция эритропоэза. Аналогичный эритропоэтический эффект был обнаружен при миелофиброзе. Отмечалось также, что у двух мальчиков с апластической анемией в период полового созревания наступили спонтанные ремиссии.

Механизм этой стимуляции эритропоэза неясен. У мышей тестостерон и эритропоэтин действуют синергически. Предполагалось, что андрогены действуют на костный мозг, но это действие зависит от присутствия эритропоэтина, а не от стимуляции ими образования эритропоэтина. При апластической анемии уровень эритропоэтина повышен, и эта анемия часто поддается лечению андрогенами. При анемии на почве хронической почечной недостаточности уровень эритропоэтина снижен и оксиметалон не вызывает гемопоэтической реакции. Феррокинетические исследования показали, что при апластической анемии после лечения оксиметалоном нормализуется клиренс железа плазмы и повышается до нормального уровня использование железа эритроцитов. Шадиди недавно опубликовал подробный обзор, посвященный влиянию андрогенов на эритропоэз и механизм их действия. Андрогены, вероятно, повышают уровень эритропоэтина, а также увеличивают количество чувствительных стволовых клеток.

источник

Анемия Фанкони (МКБ-10 D61.0) – редкое генетическое заболевание кроветворной системы, поражающее костный мозг человека. Этот орган отвечает за производство и созревание трех разных видов кровяных клеток: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. При возникновении этого заболевания работа костного мозга существенно ухудшается, вплоть до его полного отказа, что приводит к значительному нарушению процесса кроветворения. Впервые вопросом, что такое анемия, которая имеет очень похожие проявления у членов одной семьи, задался педиатр Гвидо Фанкони, наблюдая нескольких братьев, имевших ярко выраженные признаки болезни. В начале XX века Фанкони описал новое заболевание, названное впоследствии его именем.

Так как заболевание наследуется от родителей к детям, то основные причины, влияющие на его возникновение – дефекты определенных генов. У носителей аномальных хромосом может не быть никакой симптоматики.

Приблизительно 1 ребенок из 350 тыс. новорожденных будет болен анемией Фанкони (АФ), причем мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Факторы риска существенно возрастают, если в родословной каждого из супругов были предки, с диагностированной патологией клеток крови. А также риск рождения малыша с АФ значительно выше у членов определенных этнических групп: испанских цыган, голландцев, евреев — ашкенази, народностей Кореи и Южной Африки.

Что же происходит в организме, если у человека анемия Фанкони? Сегодня науке известно 19 генов, ассоциированных с формированием АФ. Лишь один из них, называемый FANCB, находится на Х-хромосоме, все другие – на аутосомах. Каждый из этих генов связан с синтезом белка определённого вида, так или иначе участвующего в процессе восстановления ДНК.

Структура ДНК повреждается под воздействием множества внешних и внутренних факторов. При АФ дефектные стволовые клетки не в состоянии качественно исправлять повреждения ДНК, поломки которой накапливаются и могут приводить к недостаточности кроветворения, аномалиям развития, наблюдаемым у членов одной семьи, и предрасположенности к возникновению опухолей.

Вследствие дефективности таких генов у детей с АФ с рождения появляется излишняя хрупкость хромосом, угнетаются три ростка кроветворения в костном мозге, возрастает время созревания всех клеток крови, в 2–3 раза сокращается срок жизнедеятельности эритроцитов, в костном мозге разрастается жировая ткань.

Нарушения кроветворения множатся с течением времени. Организм испытывает недостаток кислорода, который переносится по кровяному руслу красными кровяными тельцами. Увеличивается дефицит энергии, проявляемый головокружениями, утомляемостью, головной болью, зябкостью. Нарастают симптомы апластической анемии, болезнь прогрессирует.

Анемия Фанкони относится к семейным заболеваниям, передающимся из поколения в поколение. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Врожденная апластическая анемия может быть у ребенка, если у каждого из его родителей имеется генная мутация. Причем родители могут не страдать АФ, а всего лишь быть носителями болезни. Вероятность рождения малыша с патологией у такой пары – 25%.

Если же только у одного из родителей наблюдается анемия Фанкони, а второй здоров, то ребенок не заболеет, однако будет бессимптомным носителем и в будущем сможет передать копию измененного гена своим потомкам. Такую же ситуацию можно обнаружить в случае, если только один из родителей – носитель мутировавших генов, которые отвечают за развитие апластической анемии.

Еще реже встречаются случаи, когда заболевание рецессивным путем передается от матери к сыну. Это может произойти, если мать – носитель аномальной Х- хромосомы. Вероятность заболеть у таких мальчиков возрастает до 50%.

Симптомы анемии Фанкони у новорожденных обнаруживаются крайне редко. АФ развивается постепенно. Первые признаки апластической анемии проявляются в раннем детском возрасте, но диагностируется она чаще у детей до 10 лет, из-за малой распространенности заболевания.

Подавляющее большинство больных, примерно две трети от общего количества, имеют один или несколько врожденных пороков развития. Многие из них можно увидеть на фото в сети Интернет:

  • низкий рост;
  • маленький размер головы, микроцефалия;
  • патологии глаз и птоз;
  • свисающие пальцы рук;
  • вывих бедра;
  • темная, гиперпигментированная кожа, полностью или частично;
  • пороки сердца и почек;
  • слепота и глухота;
  • умственная отсталость и другие.

Эти дефекты способны сочетаться между собой. Так, если у одного ребенка в семье может присутствовать патология сердца или мозга, то у другого – костные аномалии и гиперпигментация кожи, а позже у обоих будет диагностирована анемия Фанкони.

Приблизительно одна треть пациентов, с клинически подтвержденным диагнозом анемии Фанкони не имеет вышеперечисленных врожденных дефектов. У них обнаруживаются только гематологические проявления болезни.

Чем старше становится ребенок, тем больше прогрессируют нарушения в системе кроветворения. Спустя какое-то время болезнь может проявиться такими симптомами.

  1. Множественные гематомы, большие и маленькие, возникающие даже от незначительного воздействия на кожу.
  2. Изменение окраски кожных покровов, необычная бледность.
  3. Сильная утомляемость, вялость, апатия.
  4. Выраженные изменения в общем анализе крови, называемые панцитопения – одновременное уменьшение количества белых, красных кровяных телец и тромбоцитов.
  5. Также могут возникнуть кровотечения, к примеру, носовые, которые невозможно остановить стандартными методами долгое время.

У пациентов с анемией Фанкони в подростковом и юном возрасте резко возрастает вероятность возникновения злокачественных новообразований органов дыхания, пищеварения, женской половой сферы, а также острого миелолейкоза

Если же заболевание по каким-либо причинам не проявлялось до полового созревания, то его дебют у взрослых, скорее всего, будет связан с симптомами, затрагивающими половую и репродуктивную сферу. У женщин это позднее наступление и нерегулярность менструального цикла, частые выкидыши, бесплодие, гипоплазия половых органов. У мужчин — недоразвитость гениталий.

Детей и взрослых, больных анемией Фанкони наблюдают и лечат педиатры, семейные врачи, гематологи и генетики. При необходимости, в зависимости от выраженности и тяжести симптомов, возможны консультации эндокринолога, ортопеда, офтальмолога, гинеколога, нефролога, онколога.

Пациентов с АФ принимают в специализированных стационарах гематологического профиля. Схема лечения выстраивается индивидуально с учетом тяжести заболевания.

Самым современным и наиболее действенным методом лечения анемии Фанкони является донорская трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, иначе называемая пересадкой костного мозга. Оптимально, если донором будет здоровый близкий родственник, обычно брат или сестра. На сегодня это самое радикальное средство, позволяющее существенно продлить жизнь.

Для этого костный мозг пациента, пораженный болезнью, разрушают с помощью специальных, высокотоксичных препаратов химиотерапии, полностью подавляют иммунитет. После этого в кровь вводят здоровые стволовые клетки, полученные из костного мозга, и реже, пуповинной или же периферической крови донора. Максимальный эффект от процедуры — полная приживаемость у реципиента донорского материала и нормализация состояния.

Однако, при всей очевидной прогрессивности и эффективности метода, при пересадке костного мозга часто возникают критически опасные для жизни осложнения, а именно:

  • присоединение вторичных инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых) из-за нулевого иммунитета, сепсис;
  • кровотечения, связанные с дефицитом тромбоцитов;
  • развитие тяжелых форм реакции «трансплантат против хозяина»;
  • возникновение лейкемии.

Кроме того, на фоне иммуносупрессии, лучевой терапии и введения цитостатиков человек, больной апластической анемией нередко погибает, из-за повышенной хрупкости клеток.

При невозможности подобрать полностью или частично совместимого донора, для лечения анемии Фанкони может применяться консервативная терапия. С этой целью больным вводят мужские половые гормоны — андрогены, факторы роста, особые белки крови, иммунодепрессанты, кортикостероиды. В некоторых случаях помогает удаление селезенки с последующей терапией глобулинами.

У половины пациентов такое лечение дает стойкий положительный результат в первые месяцы его применения. При отмене приема лекарств заболевание начинает вновь прогрессировать.

При ярко выраженной панцитопении также активно применяются гемотрансфузии — переливания цельной крови или ее компонентов. Это временно улучшает состояние пациентов с АФ.

Анемия Фанкони — серьезное заболевание с неблагоприятным прогнозом. Полностью вылечиться нельзя, не существует лекарств, способных восстановить поврежденные гены. Но в результате проводимого лечения можно значительно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность до 40 лет. Летальность существенно варьируется. У половины пациентов проводимая терапия не вызывает положительных изменений.

Недостаточность иммунитета на фоне нейтропении, количественного снижения лейкоцитов, дает зеленый свет инфекциям, от которых чаще всего и погибают пациенты. Также прогноз существенно ухудшается при появлении онкологических заболеваний или серьезных побочных эффектов от лечения.

источник