Сущность Biz-дефицитной анемии (В12ДА) состоит в нарушении образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в связи с нехваткой в организме витамина Bi2 (цианокобаламина), что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутри-костномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменению ряда органов и систем (пищеварительный тракт, ЦНС).
Этиология.В12ДА встречается значительно реже, чем ЖДА, и может быть вызвана следующими причинами:
1) нарушением секреции гастромукопротеина («внутренний фактор»)
при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (пернициозная
анемия, или болезнь Аддисона — Бирмера), при органических заболева
ниях желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии;
2) повышением расхода витамина Bi2 (инвазия широкого лентеца, ак
тивация кишечной микрофлоры при дивертикулезах тонкой кишки);
3) нарушением всасывания витамина Bi2 (органические заболевания
кишечника — спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наслед
ственное нарушение всасывания — болезнь Имерслунд—Гресбека);
4) нарушением транспорта витамина Вп (дефицит транскобаламина);
5) образованием антител к «внутреннему фактору» или комплексу
«внутренний фактор» + витамин В12-
Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает при: 1) повышенном расходе (беременность); 2) вскармливании детей козьим молоком; 3) нарушении всасывания (органические заболевания кишечника, алкоголизм); 4) приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, фенобарбитал, контрацептивы и др.).
Патогенез.Витамин В(2 состоит из двух коферментов — метилкоба-ламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обусловливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созревание клеток красного ряда нарушаются, они избыточно растут, не утрачивая ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобласта-ми, они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер), легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина В(2 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве клеток, как нарушения эритропоэза.
При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот: развивается поражение заднебоко-вых канатиков спинного мозга — фуникулярный миелоз (схема 26).
Клиническая картина.Проявления В^ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складываются из следующих синдромов: 1) циркуляторно-ги-поксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей); 2) гастроэнтерологического; 3) неврологического; 4) гематологического (анемия гиперхромного типа).
Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В^ДА.
На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-ги-поксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердцебиения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кончике языка и жжение, чувство тяжести в эпигастрии после еды, чередование поносов и запоров обусловлены поражением пищеварительного тракта и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания
| Схема 26. Патогенез В12-дефицитной анемии |
мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени анемии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать. Весьма существенно, если все перечисленные жалобы предъявляет немолодой человек, в этих случаях вероятность В12ДА повышается.
В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть больные с данным заболеванием. Злоупотребление алкоголем может быть одной из причин развития анемии.
Данные анамнеза могут помочь в предположении патогенетического варианта анемии. Развитие анемии после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифилло-ботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. В случае, если симптомы со стороны пищеварительного тракта сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, следует предположить в качестве причины заболевания злокачественное новообразование.
Наконец, сведения об успешном лечении больного витамином Bf2 позволяют с большой уверенностью рассматривать имеющуюся симптоматику как проявление В^ДА.
На II этапе диагностического поиска симптомы могут быть обусловлены поражением пищеварительного тракта и ЦНС. Кроме того, ряд неспецифических признаков повышает вероятность предположения о наличии у больного В12ДА. Так, бледность кожных покровов в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица наблюдается при В12ДА. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная. Однако снижение массы тела может указывать на злокачествен-
ную опухоль как возможную причину ВпДА. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (метастаз опухоли?). Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).
Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при исследовании пищеварительного тракта признаков глоссита: сглаженные сосочки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык). Печень несколько увеличена, может прощупываться селезенка. Однако все эти симптомы не являются обязательными для В12ДА. Отмечаются нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса). Следует заметить, что изменения нервной системы наблюдаются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает диагноза В12ДА.
Таким образом, данные II этапа в сочетании с анамнестическими данными и жалобами больного, хотя и выявляют ряд основных симптомов В12ДА, но дают основание лишь заподозрить эту форму болезни. Окончательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследований.
На III этапе диагностического поиска при исследовании периферической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 310 12 /л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3 ). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо — увеличено количество макроцитов, появляются мега-лоциты — эритроциты диаметром более 12 мкм. Форма эритроцитов изменена — пойкилоцитоз. Встречаются единичные мегалобласты.
Дополнительный признак — появление нейтрофилов с гиперсегмен-тированными ядрами.
Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стерналъную пункцию. Последняя позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.
Важным является определение содержания сывороточного железа: при ВпДА оно может быть в норме или повышено в связи с усиленным гемолизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто выявляется гиста-миноустойчивая ахилия (характерный признак анемии Аддисона — Бирме-ра), эндоскопически — атрофия слизистой оболочки желудка.
Другие инструментальные методы исследования помогают обнаружить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.
Диагностика. В диагностике В12ДА выделяют два этапа: 1) доказательство дефицита витамина Вп как причины анемии; 2) выявление причин дефицита витамина Bi2.
Критериями ВпДА являются: 1) снижение содержания эритроцитов (менее 3,0-10 12 /л); 2) повышение цветового показателя (более 1,1); 3) повышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг); 4) увеличение среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3 ); 5) сдвиг эритроцитомет-рической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, появление ме-галоцитов — эритроцитов диаметром более 12 мкм); 6) появление в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения; 7) по-
вышение содержания сывороточного железа (более 30,4 мкмоль/л); 8) снижение радиоактивности мочи после приема витамина Bi2, меченного радиоактивным кобальтом.
Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз), исследование нейтрального жира в кишечнике (спру).
В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты наблюдается макроцитарная гиперхром-ная анемия, а в костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Следует отметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже. В отличие от В12ДА при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке, а также в эритроцитах снижено. Кроме того, при окраске препарата костного мозга ализарином красным окрашиваются только мегалобласты, связанные с дефицитом В^, и не окрашиваются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.
Течение. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемоглобина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко сниженным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в патогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, резкая ишемия и гипоксия ЦНС.
Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает: 1) этиологию В12ДА (отдельно следует выделять такую форму анемии, как болезнь Аддисона — Бирмера); 2) стадию процесса (рецидив — ремиссия); 3) выраженность отдельных синдромов (обычно при наличии неврологических расстройств, обусловленных фуникулярным миелозом).
Лечение.Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:
• Непременным условием лечения В12ДА при глистной инвазии явля
ется дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают
фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротни
ка).
• При органических заболеваниях кишечника и поносах следует при
менять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а
также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дер-
матолом).
• Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных
препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором
диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или
бродильной диспепсии.
• Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов
белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие
лечения Bir и фолиеводефицитной анемии.
• Патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина Bi2 (ликвидация его дефицита), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В^ (корти-костероидная терапия). Цианкобаламин (витамин Вп) вводят ежедневно внутримышечно в дозе 200 — 500 мкг 1 раз в день в течение 4 — 6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критериями гематологической реакции являются резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови — ретикулоцитарный криз, трансформации мегалобластического кроветворения в нормобласти-ческое. Появление ретикулоцитарного криза на 5 —б-й день лечения является ранним критерием эффективности его. В процессе лечения цианкобаламином количество эритроцитов нарастает быстрее, чем содержание гемоглобина, в связи с этим цветовой показатель обычно снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно через 1,5 — 2 мес) витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 — 3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных ставят на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин Bi2 1 — 2 раза в год короткими курсами по 5 — 6 инъекций или ежемесячно по 200 — 500 мкг (пожизненно).
При симптомах фуникулярного миелоза витамин Вп вводят в значительных дозах — 500 — 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1—3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптоматики.
Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 — 300 мл (5 — 6 трансфузий).
Преднизолон (20 — 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе заболевания.
Прогноз.В настоящее время применение витамина Bt2 сделало прогноз В12ДА благоприятным. При адекватной терапии больные живут длительное время.
Профилактика.Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих перечисленные ранее этиологические факторы, следует периодически исследовать кровь для своевременного выявления анемии.
Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 489 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
После установления В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину. В первую очередь надо исключить онкопатологию.
— кал на яйца глистов неоднократно
— УЗИ органов брюшной полости и почек
— рентгенография органов грудной клетки
— консультация гинеколога, уролога
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
При фуникулярном миелозе витамин В12 назначается в дозе 1000 мкг ежедневно до нормализации картины крови.
В остальных случаях в течение 6 недель назначается витамин В12 в дозе 200-400 мкг ежедневно, затем эта же дозировка в течение 4 недель с кратностью 2-3 раза в неделю, в последующем 8 недель та же доза с кратностью 1 раз в неделю.
По завершению курсового лечения проводится пожизненное лечение витамином В12:
та же доза 1 раз в 2 недели
та же доза в течение 10-15 дней 2 раза в год
Критерии эффективности терапии:
— субъективное улучшение через 2-3 дня
— ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения
— нормализация показателей крови через 3-4 недели
Диспансерное наблюдение проводится врачом общей практики (участковым терапевтом) со сдачей общего анализа крови 2 раза в год. Проводится диспансерное наблюдение и по поводу заболевания вызвавшего В12-дефицитную анемию
2.Патогенез развития основных клинических синдромов анемии.
3.Клинико-гематологическая характеристика В12-дефицитных анемий, медикаментозное лечение.
4.Синтез гема, регуляция, ключевые ферменты цикла, основные нарушения синтеза гема, причины.
5.Диагностика В12-дефицитной анемии.
6.В чем сущность прямой и непрямой проб Кумбса.
1. Наиболее вероятной причиной развития В12- дефицитной анемии из ниже перечисленных является:
а) инвазия широким лентецом;
в) язвенная болезнь желудка;
2. Для усвоения пищевого витамина В12 требуется:
а) внутренний фактор фундальной части желудка;
в) нормальное содержание сахара в крови;
г) нормальная кишечная флора;
д) повышенная секреция желудочного сока.
3. В12-дефицитная анемия разовьется после гастрэктомии через:
4. Характерная жалоба больного В12- дефицитной анемией:
5. При В12 -дефицитной анемии отмечается:
в) полисегментация нейтрофилов;
6. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:
а) хронической кровопотери
в) В12 – фолиеводефицитной анемии
г) сидероахрестической анемии
7. Мегалобластический тип кроветворения наблюдается при:
б) анемии,связанной с дефицитом железа
в) анемии,связанной с резекцией подвздошной кишки
д) серповидноклеточной анемии
8. Для апластической анемии характерны:
а) уменьшение коэффициента насыщения трансферрина
б) уменьшение латентной железосвязывающей способности сыворотки
в) увеличения коэффициента насыщения трансферрина
г) увеличение латентной железосвязывающей способности сыворотки
д) увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки
9. Для железодефицитной анемии не характерны:
а) увеличения коэффициента насыщения трансферрина
б) уменьшение сожержания сидеробластов в красном костном мозге
в) уменьшение коэффициента насыщения трансферрина
г) увеличение латентной железосвязывающей способности сыворотки
д) увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки
масса тела 60 кг, ОЦК 3,9 л, гематокрит 0,20, эритроциты 3,0 х 1012/л, гемоглобин 40 г/л, сывороточное железо 41 мкмоль/л, микроциты 85%, макроциты-анулоциты 5%, нормоциты 10%, анизо-пойкилоцитоз.
Определить анемию по патогенезу:
Б.вследствие нарушения кровообразования
В.вследствие повышенного кроворазрушения
Входной контроль. II вариант
1.Больному с мегалобластной анемией неуточной этиологии (при четком отсутствии данных за лейкоз или другую опухоль) следует назначить первым:
2. Среди перечисленных утверждений справедливым относительно
В12- дефицитной анемии является все перечисленные, кроме:
а) часто возникает на фоне атрофического гастрита
б) параллельно с анемией прогрессирует явления фуникулярного миелоза
в) мегалобластный тип кроветворения
г) эффективно лечение витамином В12
3. Какая из перечисленных причин В12-дефицитной анемии является самой частой:
в) недостаточность внутреннего фактора Кастла
4. Среди перечисленных утверждений справедливым относительно лечения больных В12-дефицитной анемией является перечисленные, кроме:
а) витамин В12 вводится обычно парэнтерально
б) в процессе лечения витамином В12 возможно развитие гипокаллиемии
в) пик ретикулоцитоза наблюдается к 10-12 дню от начала терапии витамином В12
г) нормализация показателей крови наблюдается на 3-4 неделе лечения
д) при коррекции анемии неврологическая симптоматика ликвидируется не всегда полностью
5. Если у ребенка имеется гиперхромная мегалобластная анемия в сочетании с протеинурией, то:
а) имеется В12-дефицитная анемия с присоединением нефрита
б) протеинурия не имеет значения для установления диагноза
в) имеется синдром Лош-Найана
г) имеется синдром Имерслунд-Гресбека
6.К симптомам анемии относятся:
в) увеличение селезенки, лимфатических узлов
7. Для В12-(фолиево)-дефицитных анемий характерны:
б) уменьшение содержания железа в сыворотке крови
в) положительный прямой тест Кумбса
г) наличие в крови эритроцитов с тельцами Жоли и кольцами Кебота
8. Причины гипопластических анемий:
в) недостаток в пище витамина В12
9. Наиболее частые причины ЖДА:
а) недостаточное поступление железа с пищей у детей
б) хроническая кровопотеря
в) беременность и лактация
г) заболевания желудочно-кишечного тракта
масса тела 50 кг, ОЦК 3,5 л, гематокрит 0,21, эритроциты 3,2 х 1012/л, гемоглобин 55 г/л, сывороточное железо 7 мкмоль/л, микроциты 80%, нормоциты 10%, макроциты 10%, анизо-пойкилоцитоз, анулоцитоз.
Выходной контроль. I вариант
1. Больного В12 -дефицитной анемией следует лечить:
б) до нормализации уровня гемоглобина
2. Эффективность терапии В12- дефицитной анемии оценивается по:
а) приросту ретикулоцитов на 3-5 день лечения
д) уменьшению сывороточного железа
3. Для диагностики В12-дефицитной анемии достаточно выявить:
а) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию
б) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию и атрофический гастрит
в) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию с определением в эритроцитах телец Жолли и колец Кебота
г) гипохромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию
д)мегалобластический тип кроветворения
4.Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:
а) хронической кровопотери
в) В12 и фолиеводефицитной анемии
г) сидероахрестической анемии
5.Основным местом всасывания витамина В12 является:
б) двенадцатиперстная кишка
в) проксимальный отдел тощей кишки
г) подвздошная кишка, проксимальный отдел
д) подвздошная кишка, дистальный отдел
6. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:
а) хронической кровопотери
в) В12 – фолиеводефицитной анемии
г) сидероахрестической анемии
7. Какое осложнение может возникнуть на фоне длительного бесконтрольного приема железосодержащих препаратов?
В. Пептическая язва желудка.
8. Какой побочный эффект может возникнуть при парентеральном введении железосодержащих препаратов?
Г. Анафилактическая реакция.
9. Какие причины могут привести к дефициту фолиевой кислоты в организме человека?
Б. Алиментарная недостаточность.
Д. Все перечисленные причины.
10. Какая субстанция вызывает фуникулярный миелоз у больных В12-дефицитной анемией?
Выходной контроль. II вариант
1. Для усвоения пищевого витамина В12 требуется:
а) внутренний фактор фундальной части желудка
в) нормальное содержание сахара в крови
г) нормальная кишечная флора
д) повышенная секреция желудочного сока
2. Среди перечисленных утверждений справедливым относительно В12-дефицитной анемии является все перечисленные, кроме:
а) часто возникает на фоне атрофического гастрита
б) параллельно с анемией прогрессирует явления фуникулярного миелоза
в) мегалобластный тип кроветворения
г) эффективно лечение витамином В12
3. При В12 -дефицитной анемии отмечается:
в) полисегментация нейтрофилов
4. Если у ребенка имеется гиперхромная мегалобластная анемия в сочетании с протеинурией, то:
а) имеется В12-дефицитная анемия с присоединением нефрита
б) протеинурия не имеет значения для установления диагноза
в) имеется синдром Лош-Найана
г) имеется синдром Имерслунд-Гресбека
5. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:
а) хронической кровопотери
в) В12 и фолиеводефицитной анемии
г) сидероахрестической анемии
6.К симптомам анемии относятся:
в) увеличение селезенки, лимфатических узлов
7. Какие изменения общего анализа крови типичны для мегалобластной анемии?
А. Гипохромная анемия с пойкилоцитозом, анизоцитозом, шизоцитозом.
Б. Тельца Жоли и кольца Кебота в эритроцитах.
8. Какие лекарства нельзя вводить и давать внутрь больным с подозрением на мегалобластную анемию перед проведением стернальной пункции?
Д. Никакой из перечисленных.
9. Главным критерием эффективности лечения и начинающейся ремиссии мегалобластной анемии является:
А. Исчезновение иктеричности кожных покровов.
Б. Появление большого количества ретикулоцитов в периферической крови.
В. Уменьшение бледности кожных покровов.
Г.Улучшение общего самочувствия больного.
10. Какой характер клинического течения гемолитической анемии чаще всего наблюдается при наследственном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы?
Б. Постоянный небольшой гемолиз.
В. Постоянный интенсивный гемолиз.
Г. Волнообразный со слабо выраженными обострениями и ремиссиями.
Д. Все перечисленные варианты могут иметь место.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:
СХЕМА РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:
1.Выделите основные клинические синдромы.
2.Поставьте предварительный диагноз.
3.Назначьте план обследования.
4.На основании клинических и лабораторных данных сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.
5.Определите основные направления терапии и тактику ведения.
6.Определите мероприятия, направленные на профилактику имеющегося у больного заболевания.
ЗАДАЧА N1. Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающая в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек не имеет. Медикаменты не употребляла. Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий красный. Анализ крови: Hb = 83g/l, Эр = 2,3 х10\2/л. Ретикул= 2%, тромб.=70х10/л, Лей=3,5х10/9,
Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови = 27мкмоль/л, билирубин = 32 мкмоль/л, непрямой = 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
1)какая анемия более вероятна и почему?
2)Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?
3)Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании?
4)Какие возможные особенности миелограммы?
Больная 60 лет. Поступила с жалобами не резко выраженную общую слабость, головокружение, ощущение «ватных» ног. Больна в течении года. При осмотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систолический шум во всех точках. Сосочки языка сглажены. Печень выступает из под края рёберной дуги на 1 см. Селезёнка не пальпируется, отёков нет. Анализ крови: Hb = 50 г/л, Эр=2,2х10/12\л, Ц.П.=1,3, Лей.=2,5х10/9\л, Э-1% П- 4% С – 38% Л-42% М- 11%, тромб. = 70х10/9\л, СОЭ=40мм/час,
Билирубин – 2,0мг%(34 мкмоль/л).
1)дайте гематологическую характеристику анемии?
2)Чего не хватает в анализе крови?
3)Вероятный диагноз анемии?
4)Что ожидается в миелограмме?
5)Назначен витамин В12 1000мг/сут. За каким показателем необходим контроль?
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1)В12-дефицитная анемия (Аддисон-Бидмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, гемолиз эритроцитов ( увеличение непрямого билирубина).
2)Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.
3)Нарушение глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей.(фуникулярный миелоз).
4)Гиперцелюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе и мегалобластами.
5)Монотерапия витамином В12 в больших дозах ( 1000 мкг/сут в/м, для восстановления депо в печени)
1)Тяжелая гиперхромная анемия с панцитопенией
2)Ретикулоцитов, морфологии эритроцитов, ядер нейтрофилов.
ТЕМЫ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ:
1.Причины приобретенных анемий, механизмы развития клинических проявлений, диагностика на современном этапе развития медицины.
2.Дифференциально-диагностические признаки различных видов анемий.
3.Сидеропенический синдром, клинические проявления, диагностика.
4.Анемический синдром, клинические проявления, диагностика.
5.Профилактика В12-дефицитных анемий.
6.Синтез гема, биохимические механизмы, клинические проявления нарушения синтеза гема, методы специфической диагностики.
7..Лечебное питание при В12-дефицитной анемии.
Внутренние болезни. / Под ред. А.И. Мартынова в 2-х томах. – М.: ГЭОТАР. — Мед., 2005, 2006.
Внутренние болезни: Уч. пособие\ М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.-2-е изд. перераб. и доп. –Ростов н/Д, 2007.
Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: в 2 Т.\ Под ред. Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова–М :ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Боголюбов В.Н., Паномаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – М.: Медицина, 2003.
Внутренние болезни в вопросах и задачах: уч. пособие – Ростов н\ Д.: Феникс (Высшее образование), 2006.
Военно-полевая терапия. Национальное руководство / гл. И.Ю. Быков, А.Л. Раков, А.Е. Сосюкин- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Военно-полевая терапия: учебник / под ред. В.М. Клюжева-М: МИА, 2007.
Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням – М: МИА, 2005.
Дедов, И.И. Эндокринология: учебник \ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). Практическое руководство. М.:ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005. 1000 с.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М:Мед. лит., 2007.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов (в 3 томах) — Минск, Высшая школа, 2007.
источник
Впервые сообщили об анемии, наблюдавшейся после гастрэктомии, Деганелло и Моинигэн. В обоих случаях гастрэктомия была произведена по поводу рака желудка.
В начале 20-х годов прошлого столетия появилось много сообщений об анемии, развивающейся вслед за удалением желудка или части его. Интересно, что большинство авторов находило у своих больных гиперхромную анемию и именовало ее Anaemia perniciosa. Но следует отметить, что эта «злокачественная» анемия не поддавалась лечению препаратами печени. Кроме того, со временем она из гиперхромной становилась гипохромной.
В 30-х годах появляется большое число сообщений о развитии вслед за операциями на желудке случаев гипохромной анемии. Так, в 1929 г. появилась работа Гордон-Тейлора, Уитби и др. Они наблюдали после операции по Бильрот II гипохромную анемию в 44% случаев. И эти, и последующие авторы подтверждали факт появления анемии после резекции желудка.
По данным Петри и Енсениуса, из 96 собак с резекцией желудка у 86 развилась гипохромная анемия. Из 30 оперированных свиней гипохромное малокровие наблюдалось у 16. Анемия была, более тяжелой при резекции привратника и дна желудка, чем при резекции только привратника. У экспериментальных животных беременность ухудшала течение малокровия.
Многие авторы не наблюдали малокровия или «значительного» малокровия у человека после резекции желудка. Так, А. Е. Петрова в 100 случаях резекции желудка не видела уменьшения количества эритроцитов ниже 3,5 млн. и гемоглобина ниже 60%.
Все зависит от того, какие цифры эритроцитов и гемоглобина данный автор считает признаком малокровия. Не подлежит сомнению, что приведенные выше цифры 3,5 млн. для эритроцитов и 60% для гемоглобина являются показателями малокровия. Поэтому необходимо иметь более четкую, объективную характеристику состояния системы крови после тотальной или частичной резекции желудка, в частности при язвенной болезни.
Эти анемии зависят, конечно, не от оперативного вмешательства как такового, не от резекции того или иного органа, а именно от резекции желудка.
В. А. Шаак резецировал у подопытных животных — кроликов, собак — целые конечности. Животное теряло большую часть костного мозга. Развивалась анемия, но через 3-4 недели убыль восстанавливалась полностью. Содержание гемоглобина падало параллельно количеству эритроцитов, а восстанавливалось более медленно.
Следует отметить, что анемия после резекции не обязательна и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По данным Лингара, она наступает у 15% оперированных мужчин и 43% женщин.
Преобладание анемии у женщин наблюдается в возрастных группах до 45-50 лет. В более старшем возрасте эта разница сглаживается.
Лингар обследовал для контроля 100 неоперированных больных язвенной болезнью и 146 лиц с этой же болезнью после частичной резекции желудка (в более или менее отдаленном прошлом). Средний процент гемоглобина у оперированных мужчин был равен 97 (в контроле 104%), у женщин — 84 (в контроле 95%). Количество эритроцитов в среднем у оперированных мужчин 4,85 млн. (в контроле 5,09), у женщин 4,55 млн. (в контроле 4,81).
Таким образом, у оперированных имеются более низкие показатели. У женщин это выражено резче, чем у мужчин. У большинства больных анемией цветной показатель был меньше 1, падая до 0,54-0,55 (анемия гипохромная).
Содержание железа сыворотки также снижено. У всех женщин оно даже чрезвычайно низко.
Следует указать, что сравнительно высокий процент анемии после резекции желудка, приводимый Лингаром, объясняется тем, что он больными анемией считает всех имеющих процент гемоглобина меньше среднего, полученного у неоперированных больных язвенной болезнью (т. е. ниже 80%). Кроме того, годы его наблюдений — это первые послевоенные годы, когда норвежцы питались недостаточно.
Многими исследователями изучено влияние удаления желудка на состав крови у животных (собаки, свиньи). Экспериментаторы пытались воспроизвести у собак, свиней злокачественное малокровие, но вызвать гиперхромную анемию типа Аддисон-Бирмера никому не удалось.
Г. А. Алексеев описывает случай «типичной пернициозной анемии», развившейся у женщины 26 лет через 5 лет после операции искусственного пищевода с выключением желудка из пищеварительного процесса.
Феррата считает, что это случаи истинной болезни Аддисон-Бирмера. Оперативное вмешательство только выявило предрасположение этих больных к заболеванию.
В последнее время А. И. Гольдберг показала, что через 2-5 лет после тотальной резекции желудка могут развиваться и анемии с мегалобластическим кроветворением.
В последнее время А. А. Багдасаров, П. М. Альперин, М. Я. Аншевиц, Р. И. Родина сообщили о результатах изучения кроветворной системы у 70 больных, подвергшихся резекции желудка. Анемия развилась у 49 из 70 человек. В большинстве случаев это имело место через 3-5 лет после операции, но в отдельных случаях наблюдалось и через 1-3 года. Пострезекционные анемии чаще носят гипохромный железодефицитный характер, но могут быть, особенно в позднем периоде, гиперхромными и даже мегалобластическими (последнее наступает после того, как будут исчерпаны резервы витамина В12).
Симптомы. После резекции желудка, как и при гастроэнтерогенной железодефицитной анемии, костный мозг активен в отношении эритропоэза, но характерно замедленное созревание красных кровяных телец.
По Лингару, в этих случаях наблюдается микро- и анизоцитоз эритроцитов. Эритроциты уменьшены в диаметре и особенно в толщине. В результате уменьшен их объем.
Со стороны количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, так же как со стороны тромбоцитопоэза, у оперированных больных существенных изменений не отмечалось.
Итак, при резекции желудка мы нередко встречаем случаи гипохромной микроцитарной анемии, более частой и более выраженной у женщин, вероятно, в связи с дисфункцией яичников.
Нередко оперированные жалуются на тошноту, боли под ложечкой. Несмотря на полноценное, калорийное питание, они не прибавляют в весе. Часты неврастенические жалобы. Больные с частичной гастрэктомией обычно имеют ахилию.
В патогенезе анемии при резекции желудка участвуют многие факторы. Имеет значение быстрое продвижение пищи в двенадцатиперстную кишку, что влечет за собой недостаточное всасывание железа из желудка. Увеличена потеря железа, нарушается его всасывание. Всосавшееся железо недостаточно используется организмом. Нарушается усвоение витамина В12 и фолиевой кислоты.
Лечение. Необходимо применение железа, лучше парентерально в виде вливаний препарата ферковен (по 5 мл медленно в вену). Одновременно назначают пищу, богатую витаминами, и инъекции витамина В12 (дозировка его должна быть индивидуальной в зависимости от характера анемии).
При выраженном мегалобластическом кроветворении терапия та же, что при болезни Аддисона-Бирмера.
источник
К агастрической анемии в узком смысле слова относятся анемии, возникающие в связи с полным удалением желудка (гастрэктомией).
В практическом отношении важно подчеркнуть, что наиболее широко применяемые при язвенной болезни желудка операции — частичная резекция и гастроэнтероанастомоз, как правило, не сопровождаются развитием малокровия.
Лишь у части больных (преимущественно женщин) наблюдается малокровие железодефицитного характера.
Разноречивые данные о частоте пострезекционных анемий объясняются тем, что резекции производились по поводу различных заболеваний, при которых удаляли разные участки желудка. Анемия чаще развивается при резекциях по поводу рака желудка. Напротив, у больных язвой желудка, перенесших резекцию, как правило, выраженного малокровия не наблюдается.
Наблюдения М. С. Дульцина подтверждают возможность развития «хирургической» анемии со стигматами хлороза через 5—12 лет после резекции желудка лишь в случае присоединения добавочных факторов — кровотечений, дисфункции яичников, инфекций.
Согласно нашим наблюдениям, развитие и характер анемии у лиц с оперированным желудком зависят от следующих обстоятельств: 1) состояния организма перед операцией; 2) основного заболевания, по поводу которого была произведена операция; 3) характера оперативного вмешательства; 4) срока, прошедшего со времени операции.
С точки зрения современных представлений о главной роли фундальных желез в выработке внутреннего антианемического фактора, resp. гаетромукопротеина, необходимого для усвоения витамина B12, развитие агастрической анемии В12-дефицитного (пернициозного) типа может иметь место только при условии полного удаления или по меньшей мере субтотальной резекции желудка.
Сравнительная редкость пернициозной анемии агастрического происхождения объясняется тем, что операция гастрэктомии производится преимущественно больным раком желудка, срок жизни которых после операции нередко не превышает 1—2 лет, что является недостаточным сроком для развития пернициозной анемии.
В настоящее время в связи с усовершенствованием хирургической техники срок жизни больных раком желудка, подвергнутых гастрэктомии, удлинился, вследствие чего участились случаи развития пернициозной анемии у гастрэктомированных больных.
По статистике Macdonald и др., из 27 больных, проживших свыше 3 лет после тотальной гастрэктомии и заведомо не принимавших печеночных, resp. B12-содержащих препаратов, у 12 человек развилась макроцитарная анемия. Tomoda проследил за 4 больными на протяжении 5 лет после тотальной гастрэктомии. В течение первых 2 лет у больных наблюдалась гипо- или нормохромная анемия, на 3-м году развилась гиперхромная макроцитарная анемия, а по истечении 5—6 лет у них отмечалась типичная пернициозная анемия, успешно поддавшаяся лечению витамином B12 или фолиевой кислотой и вновь рецидивировавшая после прекращения лечения. По наблюдениям Pitney, Beard, систематически в течение 19 месяцев определявших у оперированного больного содержание витамина B12 в крови, снижение последнего было впервые констатировано через 16 месяцев после операции. По данным Reimer, наблюдавшего 20 больных, перенесших тотальную гастрэктомию, у всех больных через 4—5 лет развилась тяжелая пернициозоподобная анемия. А. И. Гольдберг с сотрудниками приводит наблюдения над многочисленными больными агастрической пернициозной и макроцитарной анемиями, развившимися спустя 2—4 года после тотальной гастрэктомии.
Под нашим наблюдением находились 24 больных агастрической пернициозной анемией, развившейся через различные сроки, большей частью от 2 до 6 лет, после операций субтотальной резекции желудка и гастрэктомии, производившихся по поводу рака желудка (8 случаев), язвы желудка (8 случаев) и полипоза желудка (8 случаев).
Известный срок (в среднем 3—5 лет), необходимый для развития пернициозной анемии после полного удаления желудка, следует объяснить компенсаторной ролью печени, содержащей значительные запасы фолиевой кислоты и витамина B12-
Если исходить из нормального содержания в печени витамина B12, составляющего 2 ?/г, следует считать, что нормальная печень, весящая 1500 г, содержит 3000 у витамина B12.
Общие же запасы витамина B12 в организме здорового человека (включая печень, почки, мышцы) составляют около 4000—5000 ?, что при минимальной суточной потребности организма в 2—3 у должно хватить на 4—5 лет.
Если развитие агастрической В12-дефицитной анемии в связи с тотальной гастрэктомией считается закономерным явлением, то развитие такой анемии после субтотальной, а тем более частичной резекции желудка требует объяснения, поскольку при этих операциях не затрагивается фундальный отдел желудка, вырабатывающий гастромукопротеин. Как показали исследования Badenoch и сотрудников, производивших биопсию культи у 6 лиц, заболевших агастрической пернициозной анемией после резекции желудка по поводу язвенной болезни, в слизистой сохранившейся части желудка обнаружились атрофические изменения. В12-дефицитный характер анемии у этих лиц подтверждается тестом Гласса: введенный внутрь радиоактивный витамин B12 не усваивается, но добавление внутреннего фактора способствует его усвоению. Таким образом, и пострезекционную пернициозную анемию с полным правом можно отнести к «агастральным» (согласно нашей номенклатуре) B12-дефицитным анемиям.
Развитию типичной анемии В 12-дефицитного, resp. пернициозного, типа предшествует период скрытой В12-недостаточности, проявляющейся в виде симптомов так называемой агастральной астении (А. А. Бусалов), парестезии, глоссита.
По данным А. И. Гольдберг и сотрудников, наиболее ранним симптомом В12-недостаточности является появление макроцитоза эритроцитов (средний диаметр эритроцитов достигает 8 мкм, в то время как содержание витамина В12 в крови находится еще в пределах физиологической нормы. Макроцитоз эритроцитов появляется обычно на 6-м месяце после операции и постепенно увеличивается в течение 2 лет (рис. 45).
Агастрическая анемия пернициозного типа появляется обычно в сроки от 3 до 5 лет после операции гастрэктомии.
В части случаев, однако, анемия пернициозного типа и даже фуникулярный миелоз могут развиваться и ранее — через 1—1,5 года после операции.
При всем сходстве с классической пернициозной анемией Аддисона—Бирмера агастрическая пернициозная анемия отличается от последней рядом признаков: меньшей выраженностью симптомов гипергемолиза и отсутствием гиперсидеремии. Нередко отмечается снижение уровня железа плазмы, связанное с нарушением процессов ионизации и всасывания пищевого железа.
Изменения среднего диаметра эритроцитов в течение 1—10 лет после тотальной гастрэктомии, произведенной по поводу рака кардии (А. И. Гольдберг).
По нашим наблюдениям, содержание витамина B12 в крови больных агастрической анемией пернициозного типа резко снижено, составляя следы или не более 16—75 мк?/мл, что соответствует данным, получаемым у больных пернициозной анемией Аддисона—Бирмера в стадии рецидива. У лиц с резецированным желудком без анемии содержание витамина B12 в крови обычно нормально, составляя 300—800 мк?/мл. Лишь у лиц с макроцитозом эритроцитов может быть обнаружено в крови некоторое снижение уровня витамина B12, предшествующее развитию анемии пернициозного типа (так называемое препернициозное состояние).
источник
Железодефицитная анемия является частым послеоперационным осложнением хирургических вмешательств на желудке, включая гастрэктомию и резекцию желудка. В раннем послеоперационном периоде анемия возникает в результате вторичного уменьшения запасов железа в организме после кровопотери во время операции. Хронический дефицит железа развивается позднее в связи со снижением кислотности желудочного сока и нарушением всасывания железа. И двух- и трехвалентное железо растворимо в кислой среде. При увеличении рН трехвалентное железо превращается в нерастворимый гидроксид железа Fe(OH)3. Так как железо активно всасывается в двенадцатиперстной кишке, то ускорение пассажа пищи, возникающее вследствие снижения резервуарной функции желудка, приводит к уменьшению всасывания железа. Недостаточность железа развивается еще чаще при наложении обходных желудочно-тонкокишечных анастомозов. Повторные кровотечения из области анастомоза также играют определенную роль в развитии пострезекционной железодефицитной анемии.
2. Каков механизм развития недостаточности витамина В12 после выполнения резекции желудка или гастрэктомии?
После гастрэктомии через некоторое время неизбежно возникает недостаточность витамина В12. Потеря клеток, выделяющих внутренний фактор (так называемый внутренний фактор Кастла), а также клеток, выделяющих соляную кислоту и пепсин, делает невозможной всасывание кобаламина (витамин В12). Средний срок, в течение которого развивается анемия, составляет 5 лет (от 2 до 10 лет).
В течение первых нескольких лет после проведения резекции желудка недостаточность витамина Bi2 развивается довольно редко. Со временем развивается атрофи-ческий гастрит в культе желудка, что и является причиной развития поздней В12-де-фицитной анемии.
Недостаточность витамина В12 обычно наблюдается у пациентов, которым была проведена операция по методу Бильрот II, в результате чего в культе двенадцатиперстной кишки развивается синдром избыточного роста бактериальной микрофлоры. Бактерии захватывают кобаламин и уменьшают таким образом количество кобаламина, который может всасываться в тонкой кишке. Фолаты вырабатываются бактериями, которые имеются в кишке в изобилии, поэтому фолиевая недостаточность развивается редко. При наличии высокой концентрации фолатов в сыворотке крови или в эритроцитах при отсутствии дополнительного введения фолатов с пищей можно думать об избыточном росте бактериальной микрофлоры в тонкой кишке.
3. Опишите тактику обследования пациентов с пострезекционной анемией.
Обследование пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу язвенной болезни, с целью выявления анемии требует измерения концентрации ферритина и витамина В12 в сыворотке крови. Необходимо исследовать также кал на скрытую кровь. Если подтверждена В12-дефицитная анемия, может потребоваться назначение витамина B12 в виде внутримышечных инъекций и препаратов железа для перорального и внутривенного введения. Если у пациента, перенесшего резекцию желудка по методу Бильрот II, имеются признаки избыточного роста бактериальной микрофлоры, рекомендуется проведение антибиотикотерапии.
4. Какова этиология анемии, возникающей при синдроме мальабсорбции?
Целиакия, тропическая спру, болезнь Уиппла, региональный энтерит и другие заболевания, нарушающие функциональную целостность тонкой кишки, могут приводить к нарушению всасывания железа, фолатов и витамина В12. Недостаточность фолатов является наиболее распространенной причиной анемии, наблюдаемой при синдроме мальабсорбции с поражением проксимальных отделов тонкой кишки. Недостаточность витамина В12 развивается редко, за исключением случаев распространенного поражения дистальных отделов тонкой кишки. Железодефицитная анемия возникает вторично при хронической кровопотере из желудочно-кишечного тракта и обычно наблюдается при воспалительных заболеваниях кишки.
Гематологические последствия резекции тонкой кишки зависят от того, какая ее часть была резецирована. При удалении более 100 см подвздошной кишки развивается дефицит витамина В12. Хотя двенадцатиперстная кишка и является местом первичного всасывания железа, дистальная часть тонкой кишки также способна абсорбировать железо в ограниченном количестве. Дефицит железа наблюдается редко даже при об ширных резекциях тонкой кишки. Дефицит фолатов развивается только при удалении большей части тонкой кишки.
5. Назовите потенциально опасные для жизни последствия острого вирусного гепатита.
Панцитопения с гипоплазией или аплазией костного мозга является редким, потенциально смертельным осложнением вирусного гепатита, которое встречается у 0,1 — 0,2 % пациентов. Наиболее высок риск развития апластической анемии у больных, перенесших гепатит ни А, ни В. Средний возраст пациентов к моменту начала заболевания составляет 18 лет, мужчины заболевают чаще, чем женщины. Апластическая анемия возникает в течение 6 мес после начала гепатита, часто развивается в то время, как симптомы гепатита уменьшаются или полностью исчезают. Хотя патогенез апластической анемии неизвестен, наиболее вероятным является необратимое поражение стволовых кроветворных клеток, вызванное вирусами. Частота летальных исходов при постгепатитной апластической анемии превышает 80 %, а средняя выживаемость после развития цитопении составляет 10 нед. При лечении выраженной аплазии методом выбора является трансплантация костного мозга.
6. Почему у пациентов с хроническими заболеваниями печени развивается хроническая сфероцитарная анемия легкой степени тяжести?
В периферической крови имеется незначительное количество сфероцитарных эритроцитов. Эти сфероциты отражают состояние застойной селезенки, как бы наполненной эритроцитами. Сфероциты неизбежно разрушаются в селезенке. У большинства пациентов с заболеваниями печени клетки-мишени образуются в результате избытка холестерина и фосфолипидов в мембранах эритроцитов. Увеличение содержания ли-пидов в мембране связано с увеличением площади поверхности мембраны. Эти клетки-мишени являются противоположностью сфероцитам и разрушаются в селезенке в меньшей степени, таким образом сводя к минимуму гемолиз у пациентов, страдающих заболеваниями печени.
7. Что такое синдром Зайве (Zieve)?
Этот синдром был описан у пациентов с алкогольиндуцированным стеатозом печени, который сопровождался и гипертриглицеридемией и гемолизом. В настоящее время не существует четких доказательств того, что гипертриглицеридемия влияет на срок жизни эритроцитов. Причина гемолиза пока недостаточно ясна.
8. Что такое шпороклеточная анемия?
При синдроме шпороклеточной анемии обнаруживаются эритроциты аномальной формы, возникающей в результате изменения мембранных липидов. В шпоровидных эритроцитах содержится повышенное количество холестерина и лецитина, в результате чего возрастает холестерин/фосфолипидный коэффициент. Эритроциты, имеющие причудливые выросты, подвергаются первичной деструкции в селезенке. Шпороклеточная анемия, обычно вместе с гемолизом, выявляется у 3 % пациентов с циррозом печени. Спленомегалия является постоянным признаком этого заболевания и часто сопровождается асцитом и печеночной энцефалопатией. У многих пациентов шпороклеточная анемия возникает за несколько недель или месяцев до летального исхода. Гемотрансфузии в лечении шпороклеточной анемии имеют небольшое значение, поскольку введенные в организм экзогенные эритроциты также претерпевают шпороклеточные изменения. Спленэктомия может замедлить процесс гемолиза, но проведение хирургического вмешательства у этих больных очень рискованно в связи с возможностью развития терминальных стадий поражения печени, портальной гипертензии и нарушениями коагуляции.
9. Какие этиологические факторы (кроме гемолиза) участвуют в развитии анемии у пациентов с хроническими заболеваниями печени?
Анемия является частым проявлением хронических заболеваний печени. Гиперво-лемия, возникающая вторично при увеличении объема плазмы, часто наблюдается у пациентов с циррозом печени и приводит к развитию так называемой анемии разведения. Гематокритное число при этом может снижаться до 20 % при наличии нормальной эритроцитной массы. Анемия при хронических заболеваниях печени обычно нормохромная и нормоцитарная, если только не осложняется дефицитом железа или фолатов.
Обнаружение макроцитарных эритроцитов в мазках периферической крови и увеличение среднего объема эритроцитов является обычным у пациентов, которые злоупотребляют алкоголем. Макроцитоз может развиваться в результате следующих состояний:
• фолиево-дефицитной мегалобластной анемии;
• ретикулоцитоза;
• макроцитоза при заболеваниях печени;
• макроцитоза при злоупотреблении алкоголем.
Фолиевая недостаточность является наиболее распространенной причиной мегалобластной анемии и встречается почти у 40 % пациентов. Классические проявления заболевания включают увеличение среднего объема эритроцитов, гиперсегментацию нейтрофилов и обнаружение макроовалоцитов в мазках периферической крови, повышение концентрации неконъюгированного билирубина в сыворотке, значительное повышение концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке, а также наличие мегалобластных эритроидных и миелоидных предшественников в костном мозге при одновременном снижении концентрации фолатов в сыворотке крови и эритроцитах. Дефицит фолатов часто развивается у людей, предпочитающих пить вина и виски, которые содержат очень мало или вовсе не содержат этого витамина. Недостаточность фолатов значительно реже развивается у любителей пива, в котором содержание фолатов достаточно высоко.
Употребление этанола приводит к прямому поражению костного мозга и вызывает мегалобластные изменения. Выраженность макроцитоза при этом обычно умеренная, средний объем эритроцитов не превышает 110 фл. Анемия обычно отсутствует или очень незначительна. В мазках крови определяются характерные круглые макроциты и отсутствует гиперсегментация нейтрофилов. При отказе от употребления алкоголя макроцитоз исчезает через 1-4 мес.
10. Каков должен быть подход к диагностике анемии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем?
Наиболее частыми причинами анемии у пациентов с циррозом печени являются фолиевая недостаточность, недостаточность железа, кровопотеря и шпороклеточная гемолитическая анемия. Диагностические мероприятия при наличии анемии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, необходимо начинать с исследования среднего объема эритроцитов, количества ретикулоцитов, сывороточной концентрации ферритина и исследования мазков периферической крови. Дефицит фолатов и витамина B12 можно исключить, если средний объем эритроцитов более 110 фл, имеется гиперсегментация нейтрофилов и количество макроовалоцитов в мазке периферической крови более 3 %. Если выявляется ретикулоцитоз при отсутствии признаков перенесенной кровопотери или реконвалесценции после мегалобластной анемии, такого пациента следует обследовать на возможность гемолиза.
Концентрация ферритина в сыворотке крови часто увеличивается у пациентов с алкогольным поражением печени. При наличии железодефицитной анемии сывороточная концентрация ферритина чаще находится на нижней границе нормы, чем снижена. Определение сывороточного ферритина является наилучшим неинвазивным скри-нинговым тестом для выявления железодефицитной анемии у людей, злоупотребляющих алкоголем.
11. Какова роль печени в процессе коагуляции?
Печень является органом, в котором осуществляется синтез и регуляция всех белков, участвующих в процессе коагуляции (фибриноген и витамин К зависимые факторы II, VII, IX, X; контактные факторы XI и XII; фибринстабилизирующий фактор XIII), за исключением фактора Виллебранда (Willebrand) и фибринолитических белков (тканевой активатор плазминогена и урокиназоподобный активатор плазминогена). В печени также синтезируются ингибиторы протеаз, такие как антитромбин III, протеин С и гепариновый кофактор II, который модулирует коагуляционный каскад. Кроме того, печень удаляет из крови активированные тромбогенные факторы, комплексы активации и конечные продукты реакции превращения фибриногена в фибрин.
12. Какие нарушения коагуляции встречаются у пациентов с хроническими заболеваниями печени?
Холестатические заболевания печени приводят к недостаточной секреции желчных солей в просвет кишки, в результате чего развивается нарушение всасывания витамина К и последующая недостаточность синтеза в печени факторов II, VII, IX и X. При фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности или декомпенсации цирроза печени концентрация в крови всех факторов снижается пропорционально их биологически обусловленному периоду полусуществования. Концентрация фактора VII, период полусуществования которого составляет 2-6 ч, падает в первую очередь. По мере прогрессирования заболеваний печени снижается концентрация и других факторов свертывания крови. Только концентрация фактора Виллебранда и фактора VIII:C остается неизменной. Концентрация фибриногена при этом обычно ниже нормы. Результатом этих изменений является удлинение активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени и времени ретракции сгустка. Увеличение фибринолитической активности может проявляться диссемини-рованным внутрисосудистым тромбозом. При этом встречаются и количественные и качественные изменения тромбоцитов. Нарушение агрегации тромбоцитов связано с тяжестью заболевания печени и приводит к удлинению времени кровотечения. Тром-боцитопения часто является результатом избыточного накопления тромбоцитов в увеличенной селезенке, что обычно возникает при портальной гипертензии.
13. Какова тактика лечения нарушений гемостаза у пациентов с хроническими заболеваниями печени?
Лечение пациентов с циррозом печени и нарушениями гемостаза определяется происхождением этих нарушений, а также степенью выраженности и локализацией кровотечения. Пациентам с удлиненным протромбиновым временем показано назначение
препаратов витамина К для парентерального введения. Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит все компоненты тромбообразующей и фибринолитической систем, кроме тромбоцитов. Несмотря на то, что введение свежезамороженной плазмы является наилучшим методом лечения нарушений гемостаза у пациентов с хроническими заболеваниями печени, при этом могут возникнуть нарушения, связанные с перегрузкой ОЦК. В большинстве случаев для коррекции выраженных нарушений тромбооб-разования достаточно введения 6-8 единиц СЗП. Возможность проведения криопре-ципитации следует рассматривать у пациентов с низкой концентрацией фибриногена. Больным с качественными или количественными тромбоцитарными нарушениями показано введение тромбоцитарной массы.
14. Что является причиной развития тромбоцитопении при алкогольной болезни печени?
Тромбоцитопения встречается как у госпитализированных по острым показаниям больных, злоупотребляющих алкоголем, так и у хронических алкоголиков. Количество мегакариоцитов в костном мозге при этом нормально или увеличено. В течение 1 нед воздержания от приема алкоголя наблюдается быстрый возврат к норме. Снижение количества тромбоцитов, все более увеличивающееся в течение 5-7 дней, указывает на наличие какого-либо системного заболевания, компенсаторный тромбоци-тоз обычно развивается на 2-й неделе абстиненции. Наиболее вероятно, что патогенез тромбоцитопении у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, связан с неэффективным тромбоцитопоэзом и уменьшением срока жизни тромбоцитов. Кроме того, фолиевая недостаточность, гиперспленизм, бактериемия и диссеминированное внут-рисосудистое свертывание, возникающие при шоке, сепсисе или циррозе печени, также могут вызывать развитие тромбоцитопении. Проведение аспирации костного мозга для установления количества мегакариоцитов неинформативно, так как перечисленные заболевания сопровождаются физиологическим увеличением количества мегакариоцитов.
В большинстве случаев при ведении пациентов с алкогольиндуцированной тромбо-цитопенией оправдывает себя выжидательная тактика под контролем количества тромбоцитов. Пациентам с тяжелыми кровотечениями и количеством тромбоцитов менее 20000/мкл показано переливание тромбоцитарной массы.
15. Встречаются ли гепатобилиарные осложнения у пациентов с серповидно-клеточной анемией?
Да. У пациентов с серповидно-клеточной анемией встречаются печеночные кризы, желчнокаменная болезнь, вирусный гепатит и печеночная недостаточность. Кроме того, у пациентов с серповидно-клеточной анемией могут быть изменены функциональные показатели печени при отсутствии печеночных кризов, вирусного гепатита, заболеваний желчевыводящих путей или других известных заболеваний печени. Гепатомегалия при этом развивается в раннем детстве, прогрессируя в цирроз печени у взрослых людей.
16. Опишите клиническую картину печеночного криза у пациентов с серповидно-клеточной анемией.
Наиболее частым осложнением серповидно-клеточной анемии являются печеночные кризы, встречающиеся у 10 % больных. Этот синдром, клинически напоминающий острый холецистит, включает боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз и повышение сывороточной концентрации трансаминаз и билирубина.
Часто этому предшествуют инфекции верхних дыхательных путей или острая окклюзия сосудов без поражения печени. Печень увеличена и болезненна при пальпации в большинстве случаев. Клиническое течение может быть различным, но обычно заболевание завершается через 1-2 нед. Таких пациентов лечат внутривенными введениями жидкости и антибиотиков. После каждого печеночного криза остаются участки ишемического некроза, фиброза и узловой регенерации ткани печени. Редкой, но опасной формой печеночного криза является диффузный внутрипеченочный холестаз. Переполнение синусоидов приводит к возникновению выраженной боли в правом верхнем квадранте живота, гепатомегалии и печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатей. Лечение в таких случаях включает обменные переливания крови, но больные при этом обычно умирают от печеночной недостаточности.
17. Как следует лечить пациентов с желчнокаменной болезнью и серповидно-клеточной анемией?
Желчные камни обнаруживаются у 50-70 % взрослых людей с гомозиготным геном серповидно-клеточной анемии и не вызывают никаких клинических проявлений у /з взрослых. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Установить диагноз острого холецистита в таких случаях обычно достаточно сложно, так как клиническая картина при этом напоминает печеночный криз.
Тактика ведения пациентов с бессимптомными желчными камнями остается противоречивой. Учитывая эффективность хирургического вмешательства, тем не менее нельзя не замечать связанного с ним риска. Осложнения плановых хирургических вмешательств, включая пневмонию, легочные инфильтраты и ателектазы, бывают довольно значительны, но не исключают возможности выполнения хирургического вмешательства. Экстренные хирургические вмешательства у больных с серповидно-клеточным кризом сопровождаются длительным лечением больных после операции и высокой послеоперационной летальностью. Особенности течения бессимптомной желчнокаменной болезни у пациентов с серповидно-клеточной анемией неизвестны, а холецистэктомия не предотвращает развития печеночных кризов в будущем. Холецистэктомию следует выполнять пациентам с клиническими проявлениями желчно-каменной болезни, у которых сложно проводить дифференциальную диагностику рецидивов абдоминальных кризов и холецистита, а также пациентам, у которых абдоминальные симптомы четко связаны с заболеваниями желчевыводящей системы.
18. Какие гематологические паранеопластические синдромы могут возникать при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта?
Муцинпродуцирующая аденокарцинома, как и рак желудка, сопровождается микроангиопатической гемолитической анемией. Для такой анемии характерны фрагментация эритроцитов периферической крови и диссеминированное внутрисосудис-тое свертывание. Прогноз у пациентов с микроангиопатической гемолитической анемией и раком неблагоприятный, средняя выживаемость составляет 3 нед. Эффективной терапии нет.
Опухоль-ассоциированный эритроцитов является достаточно редким заболеванием, он описан у пациентов с печеночно-клсточной карциномой. Мигрирующий поверхностный тромбофлебит — синдром Труссо — характеризуется рецидивирующими тромбофлебитами при видимом отсутствии предрасполагающих факторов. Наиболее часто эти тромбозы возникают у пациентов с муцинпродуциру-ющими карциномами ЖКТ, особенно при раке поджелудочной железы. При синдроме
Труссо в процесс обычно вовлекаются многочисленные поверхностные и необычно расположенные сосуды. Мигрирующие тромбофлебиты могут возникать до или после установления диагноза злокачественной опухоли. Хотя во время острых эпизодов заболевания показана гепаринотерапия, прежде всего необходимо проводить лечение лежащей в его основе злокачественной опухоли.
19. Перечислите показания к переливанию эритроцитарной массы.
источник