Меню Рубрики

Анемия при раке мочевого пузыря

Мочевой пузырь – значимый орган жизнедеятельности человека. В последнее время всё больше пациентов обращаются с различными недугами этого органа, самый опасный из которых – рак мочевого пузыря у мужчин, женщин. Конечно, на ровном месте опухоль не появляется. Ей предшествуют недолеченные воспаления, хронические инфекции, неправильный способ жизни и стрессы.

Мочевой пузырь – орган-мышца, место нахождения которого – малый таз. Его основное предназначение – накапливать и выводить мочу из организма. Размер и форма пузыря меняется зависимо от его переполненности. Работа органа контролируется головным, спинным мозгом, а также периферической нервной системой.

Опорожнение мочевого пузыря у всякого человека происходит по-разному. В среднем – до 8 мочеиспусканий в день. Когда мочевой пузырь наполняется, нервные окончания посылают сигналы в головной мозг, а он, в свою очередь, посылает сигналы мышцам тазового дна, которые расслабляются и помогают вывести мочу из организма. После этого мышцы снова сокращаются и принимают своё исходное положение до поступления следующего сигнала.

Когда мочеиспускание происходит очень часто, следует говорить о заболеваниях мочевого пузыря. Так как этот орган у мужчин находится рядом с простатой и семенными пузырьками, а у женщин – с влагалищем, врачи диагностируют и другие болезни, влияющие на работу мочевика. Самый страшный недуг – это рак мочевого пузыря, причины, симптомы и лечение которого зависят от множества различных факторов. Поэтому, обнаружив любое недомогание, следует немедленно обращаться к врачу.

Болезни мочевого пузыря чаще встречаются у женщин, нежели у мужчин. Но опухоли этого органа – это больше «по мужской части». Недуги мочевого пузыря могут иметь схожие и абсолютно разные симптомы:

  1. Цистит. Воспаление, которое спровоцировано инфекциями кишечника или инфекциями половых путей. Симптомы – частое мочеиспускание, во время которого выделяется небольшое количество мочи, боли в промежности, иногда кровь в моче.
  2. Камни в мочевом пузыре. Встречается заболевание абсолютно в любом возрасте, даже у детей. Симптомы – боли при посещении туалета, кровь в моче, повышенная температура тела (если болезнь сопровождается инфекцией).
  3. Атония – непроизвольное мочеиспускание. Спровоцировано нарушениями работы нервных окончаний.
  4. Полипы мочевого пузыря – наросты, поражающие слизистую. Специфических симптомов не наблюдается. Определить развитие болезни можно при помощи ультразвуковой диагностики, а также при обнаружении крови в моче.
  5. Туберкулёз мочевого пузыря. Заподозрить сложно. Развивается болезнь бессимптомно. На поздних стадиях наблюдаются спинные боли, кровь в моче.
  6. Язва. Симптомы – боли в паху, частое мочеиспускание.
  7. Опухоли. Коварная болезнь – рак мочевого пузыря, так как долгое время может себя не проявлять, переходя из одной стадии в другую и доводя человека до критичного состояния. Основной симптом – кровь в моче.

Следует отметить, что гематурия – один из основных симптомов, который указывает на воспалительные процессы в мочеполовой системе. Поэтому шутить не стоит. Немедленный визит к врачу – лучшее решение проблемы.

Опухоль – это аномальный рост клеток в каком-либо органе. Риск возникновения злокачественной опухоли повышается после пятидесяти лет. Предшествуют раку папилломы, которые начали своё злокачественное перерождение в результате игнорирования терапии.

Более всего опухолевым образованиям подвержены те люди, работа которых связана с вредным производством и химикатами, а также люди, ведущие неправильный образ жизни.

Если у человека есть заболевания мочеполовой системы, нужно срочно обращаться к врачу, иначе может возникнуть рак мочевого пузыря. Симптомы, основные формы и стадии рака должен знать каждый человек.

Основные причины возникновения рака органов малого таза:

  1. Работа с вредными веществами.
  2. Курение, злоупотребление алкоголем.
  3. Инфекционные и воспалительные процессы.
  4. Несбалансированное питание, употребление слишком жирной пищи.
  5. Стресс, депрессия.
  6. Аденома, простатит, цистит и другие болезни.
  7. Сахарный диабет.
  8. Опухоли других органов, для лечения которых использовался препарат «Циклофосфамид».

«Рак мочевого пузыря, причины, симптомы, диагностика и лечение» — тема, с которой должен ознакомиться каждый мужчина. Так как именно представители сильного пола наиболее подвержены злокачественным образованиям в этом органе.

Наиболее распространённые признаки, которые указывают на формирование раковых клеток в мочевом пузыре, это:

  1. Гематурия. Основной и очень важный симптом – кровь в моче, который является показателем для многих заболеваний.
  2. Болезненное мочеиспускание. Боль может быть как в животе, спине, так и во время самого процесса.
  3. Частое мочеиспускание, при котором моча выделяется в небольших количествах.
  4. Боли в области почек или в боку.
  5. Отёки голеней, припухлости мочевого пузыря, почек.
  6. Снижение веса, отсутствие аппетита.
  7. Слабость, изнеможение.
  8. Отёки мошонки.
  9. Образование свищей.
  10. Анемия.
  11. Боли в паху, промежности, анусе.

Рак мочевого пузыря у мужчин долгое время может и не проявляться. Кроме того, все перечисленные симптомы не всегда являются признаком злокачественного образования. Это могут быть и другие болезни, которые немаловажно пролечить вовремя.

Ранняя диагностика опухолей – это всегда успех в их терапии. Ведь рак – не приговор! Люди, которые серьёзно относятся к своему здоровью, имеют большие шансы на полноценную жизнь после удаления опухоли. А те, кто знают всё о раке мочевого пузыря и его лечении не понаслышке, так вообще должны бежать к врачу с любыми симптомами.

Диагностировать заболевание можно с помощью:

  1. Анализов мочи (общего и цитологического).
  2. Цистоскопии – исследование мочевого пузыря специальным прибором, который устанавливается через уретру.
  3. Компьютерной томографии – снимки внутренних органов, сделанные под разным ракурсом.
  4. Магнитно-резонансной томографии – процедура, подобна предыдущей, только исследования проводятся с помощью магнитов и радиоволн.
  5. Биопсии.
  6. Рентгена.

Симптомы и лечение опухоли мочевого пузыря у мужчин зависит в большей степени от стадии болезни. Поэтому кроме диагностики важно определить, на каком этапе развития находится опухоль.

Всего существует несколько стадий рака. Наиболее благоприятный прогноз, когда опухоль ещё не разнеслась на другие органы, то есть не пустила метастазы.

  • Нулевая стадия – рак мочевого пузыря у мужчин, который представляет собой небольшое количество аномальных клеток. Эти клетки ещё не распространились на соединительные ткани.
  • Первая стадия – рак поражает соединительные ткани.
  • Вторая стадия – рак поражает мышечные слои органа.
  • Третья стадия – распространение рака на жировые слои, а оттуда и на другие органы.
  • Четвёртая стадия – метастазы в любые органы.

Наиболее опасны – III и IV стадии, когда распространение рака трудно остановить. Лечение этих стадий болезни – это поддерживающая и обезболивающая терапия. Хватает такого лечения кому на месяц, кому на два. А там, как говорится, «чему быть – того не миновать». Вот почему рак мочевого пузыря, симптомы, лечение и прогнозы которого описаны в данной статье, не всегда удается победить.

Для каждой стадии рака подбирается максимально удобная и эффективная схема лечения. При этом всегда учитывается состояние больного и риски для его здоровья.

Радиотерапия (лучевая терапия) – это влияние на опухоль пучками высокой энергии, которая разрушает раковые клетки полностью или замедляет их рост.

Для лечения рака мочевого пузыря используют как внутреннюю, так и внешнюю лучевую терапию. Внутренняя – это радиоактивные вещества в иглах, катетерах, которые размещаются внутри тела, близко к раку. Внешняя лучевая терапия – облучение за пределами тела.

Метод лучевой терапии используют как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами (химиотерапией или операцией).

Назначают терапию курсами, оставляя время для восстановления организма. Сама процедура происходит безболезненно, однако имеет побочные явления – головная боль, тошнота, рвота, выпадение волос. Все симптомы проходят после завершения лечения.

Химиотерапия опухолей представляет собой приём лекарственных препаратов широкого или узкого спектра действия, которые направлены на уменьшение опухоли в размерах или на её ликвидацию. Применяют метод чаще до и после операции. Как самостоятельный используют редко.

Основная цель такого лечения – приостановить рост опухоли, разрушить раковые клетки.

Проводится химиотерапия курсами по 1-2 неделе. Между ними обязательно следует перерыв для восстановления сил организма.

Химиотерапия хоть и эффективна, но имеет достаточно много побочных эффектов:

  1. Головная боль, тошнота.
  2. Головокружение, слабость.
  3. Облысение.
  4. Диарея, рвота.
  5. Анемия.
  6. Кровотечения.

Рак мочевого пузыря у мужчин подлежит лечению чаще другими методами. Химиотерапия используется как дополнительная мера лечения.

Оперативное лечение рака – основной и наиболее эффективный метод, который успешно применяется в медицине достаточно долгое время. Противопоказание – разрастание опухоли, метастазы, а также болезни, не позволяющие проводить анестезию.

Операция проводится несколькими способами:

  1. Трансуретрально. Применяется цистоскоп, который вводится через уретральный канал. Опухоль удаляется частично, сегментами или полностью.
  2. Радикальная цистэктомия. Вместе с раковыми образованиями могут быть удалены и другие органы – предстательная железа и семенные канальцы. Когда опухоль достаточно разрослась, может быть произведено удаление мочевого пузыря. У мужчин, как метод лечения рака, такая операция производится достаточно часто. Для дальнейшего накопления и отведения мочи хирурги создают искусственный мочевой пузырь.

После операции часто назначают курсы химиотерапии, чтобы ликвидировать остатки раковых клеток.

Хирургический метод лечения рака достаточно эффективный, если производится на ранних стадиях болезни. Когда заболевание запущено, операцию уже не назначают. Поэтому важно следить за любыми изменениями в своем организме.

Народная медицина бывает эффективной в лечении многих заболеваний и инфекций, однако не рака. С помощью трав и настоек можно облегчить симптомы болезни, но нельзя полностью от неё избавиться. Поэтому надеяться на травы не стоит, лучше сразу обращаться к врачу.

Применять методы народной медицины следует в послеоперационный период или для снятия побочных эффектов лучевой и химиотерапии.

  1. Три раза в день пить по одному стакану настоя из бурды плющевидной. Одну столовую ложку травы залить стаканом кипятка и настоять два часа.
  2. Полезны также настои из коры осины, корней лопуха, донника, зимолюбки. Принимают отвары небольшими глотками несколько раз на день.
  3. От всех болезней, в том числе и от рака, народная медицина «предлагает» чеснок. Его лечебные свойства помогают клеткам рака не распространяться.
  4. Укрепить организм после раковой терапии можно с помощью настоя можжевельника с вином (100 граммов плодов нужно залить двумя литрами вина белого). Лекарство настаивают около двух недель. Принимают по 50 грамм два-три раза в день.

Каждое заболевание лучше предупредить, нежели лечить. Особенно это касается злокачественных опухолей, которые имеют самые разные негативные последствия для организма человека.

Итак, следуя простым правилам, можно уберечь себя от многих недугов, в том числе и рака:

  1. Здоровый образ жизни, физкультура, спорт.
  2. Правильное и сбалансированное питание. Ограниченное употребление жирных продуктов и газировок.
  3. Тем, кто работает с вредными веществами, следует использовать средства индивидуальной защиты.
  4. Ежегодно нужно проходить общее обследование у специалистов.
  5. Не пускать в свою жизнь стрессы и депрессии.
  6. Ограничение алкоголя и никотина.

Не стоит забывать о наследственности рака. Соблюдая правила профилактики, болезнь можно «обойти».

«Рак мочевого пузыря, описание, причины, лечение» — тема, очень распространённая на сегодня. Всё больше и больше пациентов обращается в больницу с опухолями мочеполовой системы. Если бы люди умели беречь себя, вести здоровый образ жизни и не запускать болезни, число больных сократилось бы вдвое.

источник

Как известно, обширное распространение опухоли мочевого пузыря делает невозможным радикальное лечение, и основная цель паллиативного лечения сводится к уменьшению или полной ликвидации тягостных симптомов болезни, т.е. к повышению показателей качества жизни.

Методы паллиативного лечения:

1. Паллиативные хирургические вмешательства
2. Лучевая терапия
3. Химиотерапия
4. Иммунотерапия

Основные клинические синдромы при прогрессировании рака мочевого пузыря (РМП):

1. Анемия
2. Синдром интравезикальной обструкции
3. Хроническая почечная недостаточность
4. Хронический болевой синдром

Таким образом, лечебные мероприятия на фоне основных методов воздействия, также будут направлены на борьбу с болевым синдромом, гематурией, острой задержкой мочи, блокадой верхних мочевых путей, паравезикальной флегмоной.

Т.е. характер и объем паллиативной помощи будут диктоваться наиболее преобладающими клиническими синдромами, требующими экстренного лечения.

1. Гематурия
2. Тампонада мочевого пузыря
3. Острая задержка мочи
4. Блокада верхних мочевых путей (гидронефроз)
5. Болевой синдром
6. Паравезикальная флегмона

Появление крови в моче (гематурия), как правило, является первым симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу и заподозрить наличие опухоли мочевого пузыря.

В ранней стадии заболевания, гематурия может не вызывать особого опасения и порой бывает достаточно назначения гемостатических средств (отвар крапивы, дицинон) для компенсирования кровопотери и остановки кровотечения.

Два симптомокомплекса могут обусловить экстренность ситуации и необходимость неотложной лечебной помощи при профузной гематурии — острая анемия и тампонада мочевого пузыря. Интенсивное, не купирующееся консервативными методами лечения кровотечение приводит к кровопотере, гиповолемии и анемии.

Свертывание крови излившейся в просвет мочевого пузыря может сопровождаться образование сгустков способных вызвать тампонаду мочевого пузыря. В случае возникновения данной ситуации приходится прибегать к оперативному лечению.

Объем оперативного воздействия будет определяться локализацией опухоли и степенью распространенности процесса. Для этого выполняют высокое сечение мочевого пузыря с последующей его ревизией, освобождением полости пузыря от сгустков и восстановлением пассажа мочи.

При ограниченном раке дна и тела мочевого пузыря выполняют резекцию мочевого пузыря, при инфильтрации мочеточникового отверстия производят резекцию интрамурального отдела мочеточника с последующей неоимплантацией в мочевой пузырь.

При тотальном поражении мочевого пузыря или расположение опухоли в области мочепузырного треугольника не исключается возможность необходимости цистэктомии, технически сложной и травматичной для пациента операции.

Цистэктомия завершается двухсторонней уретерокутанеостомией, так как увеличение объема операции за счет формирования искусственного резервуара для мочи, учитывая экстренность операции, может иметь летальный исход.

В случае нерезектабельности опухоли мочевого пузыря осуществляются попытки остановить кровотечение паллиативными мероприятиями — электрокоагуляцией опухоли, перевязкой обеих внутренних подвздошных артерий.

В специализированных лечебных учреждениях возможно применение эндоваскулярным вмешательств с последующей эмболизацией внутренних подвздошных артерий, под контролем ангиографии. Преимуществом эмболизации является возможность окклюзии периферического артериального русла, что исключает развитие коллатералей.

Также преимущество эндоваскулярного вмешательства состоит в возможности за счет катетеризации одного из сосудов проведения региональной инфузии гемостатических и цитостатических препаратов, на фоне которых возможна остановка продолжающегося кровотечения.

Эмболизация осуществляется трансфеморальной катетеризацией по Сельдингеру, селективным введением катетера во внутреннею подвздошную артерию с одной или обеих сторон и под визуальным контролем окклюзией всех периферических сосудов.

Кровотечение из шейки мочевого пузыря можно установить при помощи катетера-баллона Фолея: после установки катетера в мочевой пузырь и раздутия баллона, наружный конец фиксируется в натянутом положении к бедру, что обеспечивает компрессию опухоли. Также для остановки кровотечения можно использовать тугую тампонаду кровоточащей опухоли марлевым тампоном.

В случае нарушения оттока мочи, связанного с прорастанием устьев мочеточников, их инфильтрацией и приводящего к развитию уретерогидронефроза и азотемии, больному показано:

• наложение чрескожной нефростомии;
• стентирование мочеточников;
• наложение нефростомы;
• выведение устьев мочеточников на кожу.

При полной задержке мочи оптимальным методом восстановления отведения мочи является катетеризация мочевого пузыря эластичным катетером. В случае невозможности установки эластичного катетера возможно выполнение трокарной эпицистостомии или наложение надлобкового свища. По трокару в мочевой пузырь вводят резиновый катетер Фолея и после наполнения баллона оставляют его для дренирования мочевого пузыря и оттока мочи.

Прорастание опухоли в органы малого таза и сдавление нервных стволов сопровождается стойким болевым синдромом, приводящим к необходимости использования анальгетиков и наркотических средств.

Принципы лекарственного лечения болевого синдрома изложены нами выше. Возможно также использование проводниковых новокаиновых блокад через запирательное отверстие по Стуккею, пресакральную блокаду по А.В. Вишневскому, перидуральную денервацию, резекцию пресакрального нервного сплетения.

Хотя современное развитие фармакотерапии это направление сводит почти к минимуму. Также проведение такого рода манипуляции требует наличия хорошего навыка. При метастатическом поражении костей скелета возможно применение для снятия болевого синдрома короткие курсы локального облучения.

Внебрюшинная перфорация мочевого пузыря развивается у больных с запущенной эндофитной, инфильтрирующей опухолью вследствие ее спонтанного или в случае лучевого распада. Дефект стенки пузыря обусловливает затеки мочи в околопузырное клетчаточное пространство, которое осложняется развитием паравезикальной флегмоны.

В данном случае оптимальным методом паллиативной помощи будет резекция стенки пузыря с распадающейся опухолью и ушивание пострезецированного дефекта.

Операция при паравезикальной флегмоне преследует две цели: отведение мочи и дренирование околопузырного клетчаточного пространства.

Наиболее эффективным способом отведения мочи является эпицистстомия через «здоровую» стенку без признаков видимой опухолевой инвазии. При распадающейся опухоли в области мочепузырного треугольника единственно возможным способом отведения мочи наружу оказывается двухсторонняя уретерокутанеостомия.

Дренирование околопузырной клетчатки через переднюю брюшную стенку обеспечивает отток из верхних отделов залобкового пространства и предпузырной клетчатки. Околопузырную клетчатку, расположенную глубоко в малом тазу, следует дренировать через запирательное отверстие.

После оказания первичной паллиативной помощи в дальнейшем больным показана лучевая терапия с разовой одиночной дозой (РОД) 1,8-2,5 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) — 60-70 Гр.

Противопоказанием к лучевой терапии является сдавление мочеточников, острый пиелонефрит, наличие множественных метастазов, угнетение кроветворения, тяжелое общее состояние больного.

Для химиотерапии наиболее часто используют цитостатики — адриамицин, тиотэф, митомицин С, цисплатин, метотрексат, винбластин, 5-Фторурацил. Стандартной схемой лечения в настоящее время является комбинация 3-4 препаратов на основе цисплатины и метотрексата.

Наиболее часто применяется схема MVAC:

• Метотрексат 30 мг/м2, в/в, в 1,15,22 дни,
• Винбластин 3 мг/м2, в/в, во 2,15,22 дни,
• Адриамицин 30 мг/м2, в/в, во 2 день,
• Цисплатин 70 мг/м2, в/в, во 2 день.

Читайте также:  Хроническая анемия легкой степени тяжести сложного генеза

Интервал между курсами 28 дней. Не менее 2-3 курсов. Эффективность химиотерапии при диссеминированном раке мочевого пузыря составляет около 50-70% и использование ее в паллиативном режиме при хорошем состоянии пациента не должно пренебрегаться лечащим врачом.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

источник

Более чем в 1/3 онкобольных наблюдается падение уровня гемоглобина. Анемия при раке исчисляется по уровню насыщения крови кислородом, что в данном случае снижается до меньше 12 г/дл. Такое состояние организма также часто наблюдается у пациентов, прошедших курс химиотерапии.

Недостаточность кислорода в кровеносной системе неблагоприятно влияет на общее состояние больного и ухудшает прогноз заболевания.

Этиология данной патологии связана с тремя основными факторами:

  1. Замедление продуцирования эритроцитов.
  2. Ускоренное разрушение форменных элементов крови.
  3. Возникновение внутреннего кровотечения.

У некоторых клинических случаях анемичное состояние организма является следствием химиотерапии или лучевого воздействия. Такой вид противоракового лечения негативно влияет на процессы кроветворения. Так, например, платиносодержащие препараты снижаю количество эритропоэтина в почках. Данное вещество – это почечный гормон, который стимулирует образование эритроцитов.

Определение точной причины данной патологии необходимо для адекватного подбора метода лечения злокачественного новообразования.

Первыми симптомами болезни считаются резкая бледность кожных покровов и нарушение пищеварительной функции. Большинство пациентов теряют аппетит и ощущают хроническую тошноту, рвоту.

Прогрессирование основного онкологического заболевания сопровождается постепенным ухудшением общего самочувствия. Больные отмечают постоянное недомогание, мышечную слабость, быструю утомляемость и потерю работоспособности.

Раковая анемия диагностируется на основании развернутого анализа крови. Количественное исследование кровеносной системы рекомендуется проводить несколько раз во время курса лечения. Это позволяет специалистам оценить динамику развития патологии.

Для терапии анемического поражения крови врачи используют следующие методы:

Трансфузия эритроцитной массы :

Несомненным преимуществом внутривенного введения эритроцитных препаратов является быстрое восстановление нормальных показателей гемоглобина. В то же самое время данная методика оказывает кратковременный лечебный эффект. Многие специалисты не рекомендуют назначать онкобольным трансфузию с первых дней развития анемии. В начальном периоде организм больного самостоятельно справляется с недостаточностью эритроцитов. Компенсация достигается изменением вязкости крови и восприятия кислорода.

Переливание крови, в основном, осуществляется при наличии яркой клинической картины кислородного голодания.

Также, онкобольным следует учитывать, что наукой не доказана прямая связь между длительностью жизни, рецидивом опухоли и трансфузией эритроцитной массы.

Стимуляция выработки эритроцитов :

Многие клинические исследования свидетельствуют о высокой эффективности гормональных препаратов эритропоэтина. Во многих случаях такой вариант терапии может заменить систематическое переливание крови. Особое внимание при этом необходимо уделить пациентам с хронической почечной недостаточностью. Для таких пациентов существует повышенный риск преждевременной смертности.

Применение препаратов железа :

Железодефицитное состояние наблюдается примерно в 60% онкобольных. Причинами дефицита железа могут быть:

  • хронические внутренние кровотечения;
  • оперативные вмешательства на органы желудочно-кишечного тракта;
  • раковая анорексия.

Железосодержащие препараты выпускают в таблетированной и инъекционной форме.

Многие врачи считают, что анемическое состояние в той или иной степени сопровождает течение всех онкологических заболеваний. Опасность дефицита эритроцитов заключается в развитии кислородного голодания всех тканей и систем организма. Также, данное заболевание, как правило, отягощает химиотерапию и лучевую терапию.

Последствия болезни зависят от стадии первичной диагностики опухолевого процесса. Эритроцитная недостаточность, которая выявлена на ранних этапах онкологии, имеет благоприятный прогноз. Позитивный исход при этом обусловлен высокой вероятностью полноценного излечения первичного ракового очага.

Анемия при раке с негативным прогнозом наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями 3-4 стадии развития. На этом этапе опухоли вызывают раковую интоксикацию, формирование метастазов и летальный исход.

источник

Что такое рак мочевого пузыря? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявин К. Б., уролога со стажем в 26 лет.

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в тканях мочевого пузыря образуются злокачественные клетки. Мочевой пузырь расположен в нижней части живота и выполняет резервуарную функцию. В него по мочеточникам из почек поступает моча. Изнутри полость этого органа выстилает особый тип эпителия — уротелий.

Ежегодная мировая статистика свидетельствует о более чем 430 000 новых случаев заболевания (330 380 мужчин и 99 413 женщин), и эта цифра продолжает возрастать. [7] В России рак мочевого пузыря занимает третье место среди других онкоурологических заболеваний, после рака предстательной железы у мужчин и рака почки у женщин (26,2% от всех злокачественных новообразований мочеполовой системы). [1] В 2016 г. в нашей стране было впервые зарегистрировано 16465 случаев заболевания: 12635 у мужчин и 3830 у женщин. [1] В структуре онкологической заболеваемости на долю рака мочевого пузыря в 2016 г. приходилось 4,6%. [1]

В США, где за год выявляется от 57-60 тыс. новых случаев РМП и ежегодно умирают 12,5 тыс. больных, эта патология занимает 5-е место среди всех злокачественных новообразований, четвертую позицию по частоте опухолей среди мужчин и девятую среди женского населения. [7] На долю РМП у мужчин, проживающих в США, приходится 7%, он уступает раку толстой кишки (9%), легких (14%) и предстательной железы (19%). Американское онкологическое общество (ACS) в 2018 году в США прогнозирует регистрацию новых случаев рака мочевого пузыря у 81190 человек, из них 62 380 мужчин и 18 810 женщин. [7]

Это заболевание также является серьезной проблемой для стран Европейского союза. Так, в 2012 году там было выявлено 124000 новых случаев, более 50000 человек умерло, стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,1 у мужчин и 4,0 у женщин, а общие затраты на лечение составили 4,9 млрд. евро. [4] Самые высокие показатели заболеваемости среди стран ЕС были зарегистрированы в Бельгии (31 у мужчин и 6,2 у женщин), а самые низкие в Финляндии (18,1 у мужчин и 4,3 у женщин). По прогнозам, к 2030 году количество заболевших РМП может увеличиться до 219 000.

  • Табакокурение. У курильщиков злокачественные опухоли мочевого пузыря развиваются в 4-7 раз чаще, в отличие от некурящих;
  • Возраст. Шансы диагностировать рак мочевого пузыря увеличиваются с возрастом. 90% людей с этим заболеванием старше 55 лет, а средний возраст людей с этим диагнозом — 73 года.
  • Пол. У мужчин в 3-4 раза чаще развивается РМП, чем у женщин, но для последних заболевание чаще становится смертельным;
  • Раса. Показатели заболеваемости у белых мужчин в два раза выше, чем у чернокожих, и в восемь раз, чем у индейцев. Чернокожие вдвое чаще погибают от этого заболевания;
  • Химические вещества. Некоторые промышленные и природные химические вещества, а также употребление хлорированной воды и содержащегося в воде мышьяка могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
  • Лекарственные препараты. Фенацетинсодержащие анальгетики повышают риск заболевания РМП в 2,0–6,5 раза при их постоянном применении;
  • Хронические заболевания мочевого пузыря. Камни, инфекции мочевого пузыря, а также использование катетеров у парализованных людей могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря;
  • Водный режим. Доказана обратная связь между объемом потребляемой жидкости и риском РМП. [7] У мужчин с наибольшим потреблением жидкости (более 2531 мл/день) риск РМП был приблизительно вдвое ниже, чем в группе с наименьшим потреблением (1290 мл/день). Установлена статистически значимая зависимость между потреблением жидкости [7]

Злокачественные опухоли мочевого пузыря сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Иногда у людей с раком мочевого пузыря нет каких-либо изменений (бессимптомное течение) или причиной симптома может быть другое заболевание, которое не является раком. [2]

Cимптомы рака мочевого пузыря:

  • кровь в моче;
  • частое и болезненное мочеиспускание;
  • никтурия (частые ночные мочеиспускания);
  • односторонние боли в пояснице;
  • необъяснимая потеря аппетита и веса.

Как правило, первым признаком, позволяющим заподозрить заболевание, становится кровь в моче (встречается у 92% больных с опухолями мочевого пузыря). Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи. Со временем уменьшается емкость мочевого пузыря, а мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия — интенсивнее и продолжительнее. Появляется анемия. [6]

Общий анализ мочи не используют для специфического диагноза рака мочевого пузыря, поскольку содержание крови в моче может быть признаком других, нераковых заболеваний, например, инфекции или мочекаменной болезни.

В некоторых случаях появление первых симптомов рака мочевого пузыря становится признаком того, что раковые клетки уже распространились на другой орган. Тогда по симптоматике можно определить, куда именно распространилась опухоль: если на легкие, признаком может быть кашель или одышка, если в печень — боли в животе или желтуха, в кости — боли в костях или переломы.

Ведущими симптомами рака мочевого пузыря являются макрогематурия и дизурические расстройства. Выраженность клинических проявлений определяется стадией заболевания.

Рак мочевого пузыря — генетически детерминированное заболевание. Превращение нормальной клетки в злокачественную — многостадийный и последовательный процесс. Он осуществляется при накоплении в геноме клетки достаточного количества повреждений генов, контролирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку, морфогенетические реакции и апоптоз. При этом повреждаются не только отдельные составляющие регуляторных сетей, но и ключевые перекрестные звенья нескольких сигнальных путей. В результате накопления мутаций происходит нарушение нормального синтеза белков, белковый спектр опухоли значительно отличается от белкового спектра нормальной ткани. Злокачественный фенотип опухоли в конечном счете определяется качественным и количественным изменением профиля белковых молекул, вовлеченных в канцерогенез.

Тип рака мочевого пузыря зависит от того, какое он имеет клеточное строение и как выглядит под микроскопом. Различают 3 типа рака мочевого пузыря: [6]

  • Уротелиальная карцинома. Уротелиальная карцинома составляет около 90% всех случаев РМП. Она возникает в уротелиальных клетках слизистой оболочки МП. Уротелиальная карцинома — это обобщающий термин, ранее использовалось другое название — переходно-клеточный рак.
  • Плоскоклеточная карцинома. Плоские клетки слизистого эпителия мочевого пузыря начинают усиленно делиться и активно развиваться в ответ на раздражение или воспаление. Со временем эти клетки могут стать раковыми. Плоскоклеточная карцинома составляет около 4% от всех случаев рака мочевого пузыря.
  • Аденокарцинома. Этот тип составляет около 2% всех случаев рака мочевого пузыря и возникает из железистых клеток.

Существуют и другие менее распространенные типы рака мочевого пузыря, в том числе саркома, мелкоклеточная карцинома и др. Саркома начинается в жировых или мышечных слоях мочевого пузыря. Мелкоклеточная карцинома возникает из нейроэндокринных клеток.

В дополнение к типу клеток, РМП можно охарактеризовать как неинвазивный, мышечно-неинвазивный или мышечно-инвазивный.

  • Немышечно-инвазивный. Неинвазивный рак мочевого пузыря, как правило, только прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки. Немышечно-инвазивный рак также можно назвать поверхностным раком, хотя этот термин используется реже, поэтому можно предположить, что этот тип рака не является серьезным.
  • Мышечно-инвазивный. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря вырос в мышцы стенки мочевого пузыря, а иногда и в жировые слои или окружающие ткани за пределами мочевого пузыря.

Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли (папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом, low-grade — папиллярный уротелиальный рак, high grade — папиллярный уротелиальный рак), плоские поражения (carcinoma in situ или CIS) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанных для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях. [6]

Одним из инструментов, которые используют врачи для описания рака, является система TNM. Используя различные диагностические тесты, врачи отвечают на ряд вопросов:

  • Опухоль (T): Насколько велика первичная опухоль? Где она находится?
  • Узел (N): опухоль распространяется на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?
  • Метастазы (М): рак метастазирует в другие части тела? Если да, то где и сколько?

Стадирование рака мочевого пузыря

Полученные результаты объединяются для того, чтобы определить стадию рака индивидуально для каждого человека. В таблице представлена TNM классификация (Union Internationale Contre le Cancer 2009), широко используемая врачами-урологами. [4] [7]

Согласно TNM классификации, в качестве регионарных лимфоузлов рассматриваются лимфоузлы ворот почки, парааортальные, паракавальные и, для мочеточника, внутритазовые лимфоузлы. Сторона поражения не влияет на N классификацию.

Для уротелиального рака согласно действующей системе ВОЗ/Международного общества уропатоморфологов (WHO/ISUP) рекомендуется следующее разделение по степеням дифференцировки: [6]

LG — low-grade (высокая степень дифференцировки);

HG — high-grade (низкая степень дифференцировки).

Стадирование и степень дифференцировки РМП

Согласно классификации ВОЗ/ISUP 2004 года [4] , среди уротелиальных опухолей выделяют:

  • папиллярную опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом;
  • папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности;
  • папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

PUNLMP определяется как образование, которое не имеет цитологических признаков злокачественности, но нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры.

Если опухоль мочевого пузыря распространилась на окружающие органы, такие как матка и влагалище у женщин, простата у мужчин и/или близлежащие мышцы, это называется местно-распространенным заболеванием. Рак мочевого пузыря также часто распространяется на лимфатические узлы в области таза. Если он распространился в печень, кости, легкие, лимфатические узлы вне таза или другие части тела, рак называется метастатическим заболеванием.

Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предложила систему распределения больных раком мочевого пузыря на 3 группы риска и прогрессии: низкого, высокого и промежуточного.

При первичном обращении у 74,2% больных выявляются опухоли в I-II стадии, и только у 25,8% больных диагностируется инвазивный рак, в III-IV стадии опухолевого процесса.

Локализация опухоли мочевого пузыря в области устья мочеточника может вызвать нарушение оттока мочи, что может сопровождаться приступами почечной колики либо тупой постоянной болью в области поясницы. Сдавление устья мочеточника — наиболее трагический признак заболевания, сопровождающийся функциональными изменениями почек. Инвазивный рак мочевого пузыря в большинстве случаев осложняется пиелонефритом и почечной недостаточностью. Инфицирование мочи проявляется клиникой вторичного цистита (в 51% случаев). По мере нарастания стадии процесса частота цистита увеличивается. Метастазы рака мочевого пузыря обнаруживаются в головном мозге, костной системе и легких. Гематурия может быть терминальной.

Наиболее часто встречающиеся осложнения рака мочевого пузыря:

  • анемия;
  • уретерогидронефроз;
  • почечная недостаточность;
  • инфекции;
  • хроническая задержка мочеиспускания.

Предварительная клиническая стадия устанавливается по данным уретроцистокопии/трансуретральной резекции с последующим гистопатологическм исследованием биопсийного материала. Карциному in situ диагностируют по сочетанию цистоскопии, цитологического анализа мочи и гистологического исследования материала нескольких биопсий слизистой оболочки мочевого пузыря.

Компьютерная томография с урографией на сегодняшний день является методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на РМП, заменившим ультразвуковое исследование. [4] Установлено, что чувствительность этого метода в отношении мышечно-неинвазивного РМП находится в пределах от 67 до 100%, а специфичность — в пределах от 93 до 99% в зависимости от используемой методики и оборудования. [4] МСКТ-урография может выявить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников, являющееся признаком уротелиального рака верхних мочевыводящих путей, даже при отсутствии роста в просвет органа, к сожалению, плоские опухоли выявить невозможно. [2] [7]

Цитологическое исследование осадка мочи является «золотым» стандартом неинвазивной диагностики РМП, которое является дополнением к цистоскопии при выявлении злокачественных опухолей МП высокого риска (High grade) рецидивирования и прогрессирования с чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%. [4]

В последнее время предложены и применяются различные методы лабораторной диагностики РМП: UroVysion, анализ на микросателлиты, иммуноциты/uCyt+, цитокератины, определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и др. [4] При специфичности 55-98%, чувствительность NMP 22 составила 47-100%, BTA stat — 29-83%, UBC — 64%, проточной цитометрии — 61%, UroVysion — 30-86%, анализа на микросателлиты — 58-92%, иммуноциты/uCyt+ — 50-100%, цитокератинов — 12-88%.

Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря может использоваться в ходе первичного обследования пациентов с гематурией, согласно рекомендациям EAU 2013 г. и 2016 г. [2] [4] Однако следует помнить, что оно не может заменить компьютерную томографию с урографией для диагностики уротелиальной карциномы верхних отделов мочевых путей из-за низкой чувствительности метода. [4] Чувствительность ультразвукового исследования при определении стадии опухолевого процесса составляет 80,6% при Т1 стадии, 91,2% при Т2 стадии и 93,3% при Т3-4. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование обладает хорошей чувствительностью, но плохой специфичностью для диагностики низкодифференцированных опухолей мочевого пузыря. [2] [7]

Уретероцистоскопия/трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря в «белом свете» в настоящее время по-прежнему являются наиболее широко используемыми и доминирующими инвазивными методами обнаружения опухолей мочевого пузыря и остаются достаточно надежными для определения стадии и степени дифференцировки опухоли, позволяют установить размеры, количество, локализацию опухоли (ей) МП. [4]

Наиболее ценным методом в отношении диагностики РМП в рутинной клинической практике, чем традиционная уретероцистоскопия в «белом свете» является узкоспектровая (узкополостная) цистоскопия, её специфичность составляет 67,4%, а чувствительность приближается к 93,3%. [3] Узкоспектровое (NBI — narrow band imaging) изображение является новой медицинской технологией.

Современные технологии визуализации РМП классифицируются на основе макроскопического, микроскопического и молекулярного поля зрения. [2] [7] Макроскопические техники, такие как фотодинамическая цистоскопия и узкополосная визуализация, схожи с цистоскопией в «белом свете», однако способны визуализировать даже самые незначительные поражения слизистой оболочки мочевого пузыря благодаря использованию повышенной контрастности. Микроскопические техники, такие как оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяют получать в высоком разрешении изображения везикулярных тканей в разрезе, которые очень схожи с изображениями, получаемыми при гистопатологических исследованиях. [7] Поэтому подобные исследования часто называют «оптической биопсией». Совмещая все эти методы, урологи могут получать в реальном времени высокоспецифичные изображения раковых клеток и дифференцировать их от здоровых. [3] [8]

Читайте также:  Группы инвалидности при гемолитических анемиях

Из 4 технологий цистоскопии в «белом свете», флуоресцентной цистоскопии, фотодинамической диагностики и конфокальной лазерной эндомикроскопии, последняя имеет наивысшее разрешение (от 2 до 5 мкм) и может обеспечить оптическую биопсию, выявив микроархитектуру и клеточную морфологию предполагаемых поражений in vivo. [3] [8]

Современные технологии оптической визуализации РМП. [3] [8] А — WLC-цистоскопия в «белом свете» и PDD — фотодинамическая диагностика; B – WLC-цистоскопия в «белом свете» и NBI — флуоресцентная цистоскопия; C — WLC-цистоскопия в «белом свете» и CLE — конфокальная лазерная эндомикроскопия; D-WLC-цистоскопия в «белом свете» и OCT — оптическая когерентная томография.

Главным методом лечения большинства больных злокачественными новообразованиями МП остаётся оперативное вмешательство. Хирургический метод признан основным в лечении больных РМП во всем мире.

С клинической точки зрения в выборе лечения играет значимую роль подразделение рака мочевого пузыря на неинвазивный или мышечно-неинвазивный и мышечно-инвазивный. Развитие мышечно-неинвазивного РМП (Tis, Ta, T1) трудно предугадать. Два основных фактора определяют судьбу пациента с мышечно-неинвазивным РМП: рецидивирование и прогрессирование заболевания. Мышечно-неинвазивный (Tis, Ta, T1) рак МП имеет непредсказуемое течение и обладает опасностью быстрого рецидивирования. В 40–80% случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 мес. развивается рецидив, а у 10–25% больных — инвазивный рак. С каждым новым рецидивом улетучиваются надежды на сохранение мочевого пузыря.

Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Принципиальная стратегия лечения мышечно-неинвазивного РМП основывается на радикальном удалении опухоли, предотвращении рецидивирования, метастазирования и перерождения в инвазивные формы рака.

Существуют различные виды органосохраняющего хирургического лечения РМП:

  • трансвезикальная резекция МП;
  • ТУР — трансуретральная резекция;
  • ТУР-вапоризация — разновидность электрохирургического лечения, объединяющая в себе преимущества резекции и «выпаривания» ткани.

С появлением современных эндоскопических методик для хирургического лечения мышечно-неинвазивных опухолей МП метод трансвезикальной резекции стал редким вмешательством.

Согласно современным рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2017), признанным стандартом хирургического органосохранного лечения пациентов с мышечно-неинвазивным РМП считается проведение первичной лечебно-диагностической ТУР МП. [4] Целями вмешательства являются: верификация диагноза и стадирование опухоли (определение категории Т, степени дифференцировки опухоли), определение возможных рисков рецидивирования и прогрессии на основании полученных морфологических данных (количество опухолевых очагов, их диаметр, наличие сопутствующей карциномы in situ) и удаление видимых новообразований.

После выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР МП) всем больным проводится однократная ранняя (в течение 6 ч) инстилляция химиопрепарата (химиопрепарат — по выбору врача) в мочевой пузырь, так как было доказано, что при этом уменьшается частота рецидивов. Основная цель внутрипузырной лекарственной терапии опухолей МП состоит в максимальном воздействии лекарственного препарата на остатки опухоли (раковые клетки).

Дальнейшее лечение после ТУР МП и однократной инстилляции химиопрепарата зависит от результатов гистологического исследования и группы риска, к которой относится пациент. Внутрипузырная пострезекционная лекарственная химио- или иммунотерапия является вторым после ТУР методом лечения мышечно-неинвазивного РМП.

Внутрипузырную лекарственную терапию подразделяют на профилактическую, проводимую для предотвращения возникновения рецидивов после удаления всех видимых опухолей МП, и лечебную, проводимую с целью эрадикации остаточных, частично резецированных и неудалимых опухолей

Лечение после ТУР МП и ранней однократной инстилляции химиопрепарата:

  • В группе низкого риска: дальнейшее лечение может не проводиться, поскольку вероятность рецидива и прогрессии незначительна.
  • В группе высокого риска: адъювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (в полной дозе) с поддерживающей терапией в течение 1-3 лет. При высочайшем риске прогрессии опухоли или неэффективности БЦЖ-терапии показана цистэктомия.
  • В группе промежуточного риска: адъювантная внутрипузырная химиотерапия (препарат выбирается врачом) продолжительностью не более 1 года или адъювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (в полной дозе) с поддерживающей терапией 1 год.

По виду используемого агента внутрипузырную терапию делят на химиотерапию (ХТ) и иммунотерапию (ИТ), которые отличаются по механизму действия используемых препаратов, показаниям, продолжительности лечения и эффективности. 35 различных лекарственных веществ, включая цитостатики, иммуномодуляторы и витамины, были использованы с адъювантной целью при Та, Т1 стадии РМП, и лишь некоторые из них оказались эффективными.

По рекомендуемым для внутрипузырной терапии химиотерапевтическим агентам включая митомицин C, доксорубицин, эпирубицин, гемцитабин, вальрубицин, пирарубицин и тиотепа в настоящее время нет консенсуса относительно того, какой препарат способствует лучшим онкологическим результатам. [8]

Оптимальные виды лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря:

  • Радикальная трансуретральная резекция;
  • Внутрипузырная пострезекционная лекарственная терапия.

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Мышечно-инвазивный РМП — потенциально смертельное заболевание, так как без лечения больные погибают в течение 24 месяцев. Основным единственно радикальным методом лечения мышечно-инвазивного РМП (Т2–Т4а, N0, М0) является радикальная цистэктомия — удаление вместе с мочевым пузырем у мужчин предстательной железы с семенными пузырьками и покрывающей брюшиной, а у женщин — матки, придатков, фаллопиевых труб, уретры, передней стенки влагалища. Следует отметить, что цистэктомия является органоуносящим методом хирургического лечения, при котором качество жизни пациента заметно ухудшается. Неотъемлемой частью цистэктомии является удаление лимфатических узлов.

Радикальная цистэктомия показана также при невозможности проведения органосохранного лечения мышечно-неинвазивного РМП, неблагоприятного прогноза и его рецидивов. [4] [8] Согласно рекомендациям NCCN от 2017 года и EAU от 2017 года, такой объем вмешательства при немышечно-инвазивном РМП показан лишь в следующих ситуациях: при отсутствии ответа на иммунотерапию вакциной БЦЖ после проведенной ТУР при рецидиве опухоли/ей (при цитологически подтвержденном диагнозе). [4] [8]

В настоящее время широко используются лапароскопические методики и появилась возможность выполнения цистэктомии с помощью робот-ассистированной техники. Для сохранения сексуальной функции у мужчин выполняют нервосберегающую цистэктомию с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков. [8]

Неотъемлемой частью радикальной цистэктомии является восстановление резервуарной функции мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 50% больных. В связи с этим, начиная с 1980-х гг., для улучшения подобных неудовлетворительных результатов используют дооперационную химиотерапию. Применение неоадъювантной цисплатинсодержащей комбинированной ХТ способствует улучшению общей 5-летней выживаемости на 5–8 %. [8]

Цистэктомия спасения показана больным, у которых неэффективна консервативная терапия, при рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей и только с паллиативной целью. [8]

Выполнение только ТУР при мышечно-инвазивном РМП не относится к радикальному лечению. [8]

Дистанционная лучевая терапия может служить альтернативным методом лечения для пациентов с противопоказаниями к выполнению радикальной операции. [8]

Позднее обращение за медицинской помощью больных с симптомами заболевания соответствует низким показателям выживаемости и большей вероятности рецидивирования.

Из-за риска рецидива и прогрессирования пациенты с опухолями мочевого пузыря стадии Та, Т1 и с карцинома in situ должны проходить регулярное обследование согласно протоколу. Всем пациентам с опухолями стадии Та, Т1 и с карцинома in situ следует обязательно провести первую цистоскопию 3 мес. спустя после ТУР. Регулярные (ежегодные) визуализации верхних мочевыводящих путей (КТ-внутривенная урография или внутривенная урография)

рекомендуются в случае опухолей высокого риска. Необходимо:

  1. отказаться от активного и пассивного курения;
  2. соблюдать водно-питьевой режим (6-7 стаканов воды);
  3. устранить профессиональные вредности, контакт с химикатами. Рабочие должны быть проинформированы о возможном канцерогенном эффекте различных веществ, длительности воздействия и латентном периоде развития РМП;
  4. своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевого пузыря.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря.

Название протокола: Рак мочевого пузыря.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C67 Злокaчественное новообрaзовaние пузыря

Сокращения, используемые в протоколе:

БЦЖ (Бацилла Кальметта — Герена или Bacillus Calmette—Guérin, BCG)
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ЛОР оториноларинголог
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ПТП противотуберкулезные препараты
НПВС нестероидные противовоспалительные препараты
ПЭТ позитронно-эмирсионная томография
ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование
ТУР трансуретральная резекция;
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
TNM Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований

PUNLMP папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)
LG Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (low grade)
HG папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности (high grade)
CIS карцинома ин ситу (carcinoma in situ)

Дата разработки протокола: 2015г.

Категории пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, радиологи онкологических диспансеров, гинекологи, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Клиническая классификация:
Морфологическая классификация [5], (УД – В);
· Рак in situ;
· Переходно-клеточный рак;
· Плоскоклеточный рак;
· Аденокарцинома;
· Недифференцированный рак.

Классификация TNM [6], (УД – А);
Т – первичная опухоль
Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is.
· ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
· Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют;
· Та – неинвазивная папиллярная карцинома;
· Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ («плоская опухоль»);
· Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
· Т2 – опухоль распространяется на мышцы;
· Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина);
· Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина);
· Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
· Т3а – микроскопически;
· Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань);
· Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:
· T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище;
· T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку;
Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.
N – регионарные лимфоузлы
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
· NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным;
· N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются;
· N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе;
· N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе;
· N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.
М – отдаленные метастазы
· МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;
· М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;
· М1 – есть отдаленные метастазы;
· G – гистопатологическая градация;
· GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
· G1 – высокая степень дифференцировки;
· G2 – средняя степень дифференцировки;
· G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Классификация ВОЗ 2004г. [2], (УД – В);
· Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP)
· Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (LG — low grade)
· Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности (HG – high grade)
Согласно классификации ВОЗ 2004г – опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степенью злокачественности.

Таблица 1. Группировка по стадиям [1], (УД – А);

Стадия 0а
Стадия 0is
Ta
Tis
N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2a
T2b
N0
N0
M0
M0
Стадия III Т3a–b
Т4а
N0
N0
M0
M0
Стадия IV T4b
любая T
любая T
N0
N1,2,3
любая N
M0
M0
M1

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· Общий анализ крови;
· Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия или без патологических изменений;
· Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· УЗИ почек и забрюшинного пространства;
· УЗИ органов органов малого таза;
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекция.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря;
· цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования;
· УЗИ органов малого таза (у мужчин – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин – мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы);
· УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· общий анализ мочи
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· Коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест) (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· ЭКГ исследование;
· Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ;
· КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса;
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
· Анализ электролитов плазмы крови (К, Na, Ca, Cl; и др);
· экскреторная урография с нисходящей цистографией;
· фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии по показаниям;
· диагностическая лапароскопия;
· радиоизотоная ренография;
· остеосцинтиграфия;
Лечебно-диагностическая ТУР мочевого пузыря (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
· гематурия, макро или микрогематурия;
· дизурические явления;
· болезненное мочеиспускание;
· императивные позывы;
· боли в надлобковой области;
· слабость;
· субфебрильная температура;
· похудание.

Физикальное обследование:
· может отмечаться локальная болезненность над лоном;
· при бимануальном осмотре возможно прорастание в прямую кишку, предстательную железу у мужчин, инфильтрация данных структур;
· у женщин при вагинальном осмотре инфильтрация передней стенки влагалища, шейки матки.

Лабораторные анализы:
· Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз;
· Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия;
· Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные методы исследования:
· Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия
· Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования.
· УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;
· ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря;
· Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения;
· Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения;
· КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
· консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
· консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб;
· консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях;
· консультация стоматолога – при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
· консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация гастроэнтеролога – при выявлении патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;
· консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний;
· консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов;
· консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов;
· консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс, а так же при осложнениях во время применения БЦЖ-терапии;
· консультация уролога – при неопухолевых заболеваниях (хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря)
· консультация рентгенолога – проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.

Читайте также:  Больные с анемией тяжелой степени
Признак Цистит Цистолитиаз Туберкулез мочевого пузыря ДГПЖ Опухоли соседних органов прорастающие в мочевой пузырь. Рак мочевого пузыря
Начало заболевания Чаще Острое Чаще длительное Длительное Длительное Длительное Длительное
Характерные данные анамнеза Переохлаждение Мочекаменная болезнь В анамнезе туберкулез почек Возраст Онкозаболевания соседних органов Среди полного здоровья
Наличие макрогемат-урии Редко Иногда, связано с болями Редко Редко Часто Часто первый симптом, безболезненная
Дизурия Часто Часто Часто Не всегда редко Редко
Цистоскопи-ческая картина Гиперемия, отечность Виден конкремент Туберкулезные бугор-ки, язвы расположенные у устья моче-точника Деформация слизистой за счет процесса из вне. Инфильтрация или изъязвление слизистой в проекции пораженного соседнего органа Характерные ворсинчатые разрастания
Цитология лейкоциты Картина воспаления Картина специфического воспаления Без особенностей Цитологическая картина соответствует опухоли соседнего органа 95% — уротелиальная карцинома
Рентгенологи-ческая картина Без особенностей Определяется тень конкремента высокой плотности Стенка утолщена, объем уменьшен Округлая тень вдающаяся в просвет мочевого пузыря в области треугольника Льето Дефект наполнения в области локализации опухоли соседнего органа Дефект наполнения на любой стенке мочевого пузыря
КТ, МРТ-признаки Без особенностей Определяется тень конкремента высокой плотности Стенка утолщена, объем уменьшен Определяется увеличенная простата вдающаяся в просвет мочевого пузыря Определяется опухолевый конгломерат в составе стенки мочевого пузыря и соседнего, пораженного органа Картина опухолевого поражения стенки мочевого пузыря

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: ликвидация или уменьшение клинических признаков рака мочевого пузыря.

Тактика лечения:
Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания, [1, 2, 3, 5], (УД – В);

Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия I (T1N0M0, TisN0M0, Та N0M0) 1.Радикальная операция (ТУР* (категория А);
+ Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия (категория А) или внутрипузырная химиотерапия
2.Радикальная цистэктомия**- при мультифокальном росте и неэффективности ранее проводимого лечения (категория А);
Стадия II (T2аN0M0,
T2бN0M0)
1.Радикальная цистэктомия (ТУР* при Т2а; резекция мочевого пузыря с лимфодиссекцией***).
2.Химио-лучевая терапия – только в качестве компонента мультимодального лечения или при противопоказаниях к проведению радикальной цистэктомии
Стадия III
(T3аN0M0, T3бN0M0, Т4а N0M0)
1.Радикальная цистэктомия.
2.Химио-лучевая терапия – только в качестве компонента мультимодального лечения или при противопоказаниях к проведению радикальной цистэктомии
3.Паллиативные оперативные вмешательства.
Стадия IV
(T любое N любое M1)
1.Химиолучевая терапия с паллиативной целью. 2.Цистпростатэктомия (с циторедуктивной или паллиативной целью).
3.Паллиативные оперативные вмешательства.

* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря.
** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.
*** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или отказе пациента от радикальной цистэктомии при его полном информировании.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
Прогрессирование — увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
Стабилизация — нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%;

Лечение поверхностного рака мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1)
ТУР — трансуретральная резекция [2, 3], (УД – В):
Трансуретральная резекция мочевого пузыря; на основании данной операции дается заключение о наличии или отсутствия инвазии опухолью мышечной оболочки.
Морфологическое исследование материала, полученного при ТУР или биопсии, является неотъемлемым шагом на пути к диагнозу рака мочевого пузыря. В гистологическом заключении следует указать дифференцировку опухоли и глубину инвазии в стенку мочевого пузыря, также следует дать информацию о том, присутствуют ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань.
В случае множественных образований, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, отсутствии мышечной оболочки мочевого пузыря (исключая одиночные опухоли ТаG1), при опухоли G3 настоятельно рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (“second look” — терапия).
При Т1G3 ассоциированная с CIS, неэффективности проводимого лечения при наличии рака in situ, повторных рецидивах опухолей Т1G3, отсутсвии эффекта от БЦЖ-терапии или рецидив опухолей высокого риска после БЦЖ показана радикальная цистэктомия .

Лечебные рекомендации при Та, Т1 опухолях и CIS в соответствии с стратификацией риска

Категория риска Определение Лечебные рекомендации
Опухоли низкого риска Первичные, солитарные,Та, LG/G1, Однократная немедленная инстилляция химиопрепарата (в течении первых 6 часов после ТУР)
Опухоли с промежуточным риском Все случаи между категориями опухоли низкого и высокого риска Однократная немедленная инстилляция химиопрепарата с последующими дополнительными инстилляциями, или химиотерапия максимум до 1 года или 1-годичный полный курс БЦЖ
Опухоли с высоким риском Любые из следующих критерий:
· Опухоли Т1
· Опухоли HG/G3
· CIS
· Множественные и рецидивные и большие (>3см) опухоли TaG1G2 (обязательно наличие всех этих условий)
Внутрипузырная инстилляция полной дозы БЦЖ на протяжении 1-3 лет или радикальная цистэктомия (при опухолях наивысшего риска)
Подгруппа опухоли наивысшего риска Т1G3 ассоциированная с CIS, множественные и/или большая Т1G3 и/или рецидив Т1G3, лимфоваскулярная инвазия выявленная при ТУР Радикальная цистэктомия, для тех кто отказывается рекомендована внутрипузырная инстилляция полной дозы БЦЖ на протяжении 1-3 лет
Неудачи БЦЖ-терапии Рекомендована радикальная цистэктомия

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия [1, 2, 3], (УД – С):
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

Режим БЦЖ — иммунотерапии:
Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).
Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.
Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:
· ранее перенесенный туберкулез;
· резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
· заболевания аллергической природы;
· первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
· емкость мочевого пузыря менее 150мл;
· пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
· тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
· иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения);
· выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
· травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.
Внутрипузырная химиотерапия [2,3,4], (УД – С):
Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции.
В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин, цисплатин и другие химиопрепараты.
Схемы внутрипузырной химиотерапии:
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч ежедневно в течение 10дней, в дальнейшем по 50мг 1 раз в месяц.
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч еженедельно в течение 8 недель.
· Митомицин 20мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно 2 раза в неделю в течение 3 недель.
· Цисплатин 60мг в 50–100мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно 1 раз в месяц.
Трансуретральная резекция (ТУР) – это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания.
В случае множественных образований, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, отсутствии мышечной оболочки мочевого пузыря (исключая одиночные опухоли ТаG1), при опухоли G3 настоятельно рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (“second look” – терапия).

Системная химиотерапия:
Первой линией полихимиотерапии является схема «гемцитабин+цисплатин» либо М-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). (УД – А ) [7]
Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:
CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин).
САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин).
РС (паклитаксел, карбоплатин).

Немедикаментозное лечение:
Режим 1 (постельный) первые сутки после операции;
Режим 2 (полупостельный) 2-3 сутки после операции;
Режим 3 (общий) свободный режим;
диета – стол №7;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· Внутрипузырная химиотерапия;
· Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия;
· Гемостатическая терапия;
· Симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [2,3,4]:
Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия:
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.
Режим БЦЖ- иммунотерапии:
Индукционный курс БЦЖ-терапии начинают через 3 недели после проведенной ТУР. Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).
Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.
Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:
· ранее перенесенный туберкулез;
· резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
· заболевания аллергической природы;
Первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
· емкость мочевого пузыря менее 150мл;
· пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
· тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
· иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения);
· выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
· травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.
Внутрипузырная химиотерапия:
Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции.
В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты.
Схемы внутрипузырной химиотерапии:
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч ежедневно в течение 10дней, в дальнейшем по 50мг 1 раз в месяц.
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч еженедельно в течение 8 недель.
· Митомицин С 20мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно, 2 раза в неделю в течение 3 недель.
· Цисплатин 60мг в 50–100мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 1 раз в месяц.
· Метотрексат 50мг один раз в неделю, №3-5

Хирургическое вмешательство [1,2,3,4,5]:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[2,4]:
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря:
Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Схема лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (УД – В), (стадии Т2–Т4):
1. Стадирование.
2. Операция (стандарт).
3. Дистанционная лучевая терапия – проводится при отказе больного от органоуносящей операции, в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапиией.
4. Полихимиотерапия – проводится в неоадъювантном и/или адъювантном режимах.
Трехкомпонентная (мультимодальная) терапия включающая операцию (ТУР либо резекция мочевого пузыря), 2-3 курса ПХТ по схеме «гемцитабин+цисплатин» и лучевую терапию.
5. Наблюдение.
Объем наблюдения:
· клиническое обследование;
· лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии;
· УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
· цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;
· рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям выполняются:
· рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
· остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.
Сроки наблюдения:
· первый год – 1 раз в 3мес;
· второй год – 1 раз в 6мес;
· в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Схема лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами:
1. Стадирование;
2. Операция (индивидуализированно):
· могут выполняться различные виды паллиативных операций с целью отведения мочи;
· эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
· при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия.
Хирургическое лечение:
При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.
Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.
Показания к резекции мочевого пузыря:
одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 3 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией.
Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.
При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.
Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.
1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
а) на кожу;
б) в кишечник.
2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.
3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).
Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.
Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера).
Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются [2,3,4,5], (УД – В):
· возможность выполнения радикальной цистэктомии;
· нормальная функция почек (креатинин

Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря (Vaccinum BCG for immunotherape cancer of vesica urinaria)
Винбластин (Vinblastine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Карбоплатин (Carboplatin)
Метотрексат (Methotrexate)
Митомицин (Mitomycin)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· Выраженная, угрожающая макрогематурия;
· Острая задержка мочи;
Показания для плановой госпитализации:
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, верифицированного гистологически или/и цитологически;
· Операбельный рак мочевого пузыря (I-IV стадии);
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, требующее дополнительных инвазивных методов диагностики (лечебно-диагностическая ТУР).

Профилактические мероприятия:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) [14.6].

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1.Клинические рекомендации ESMO (утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO, август 2014 года); 2.«Клиническая онкоурология» под редакцией Б.П. Матвеева (Москва, 2011 год) 3.Руководство по раку мочевого пузыря ЕАУ (Европейской Ассоциации Урологов), 2014 год 4.Журнал Онкоурология 2005г-2014г, Ежеквартальный научно-практический журнал 5.Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2013-2014 гг 6. Материалы Международного противоракового союза, 2009; 7. Клиническое руководство NICE, февраль 2015 года, http://www.nice.org.uk/guidance/ng2/chapter/1-Recommendations

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии.
2. Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра онкоурологии.
3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник