Анемия – гематологический синдром или самостоятельное заболевание, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, что сочетается с качественными изменениями эритроцитов.
1) По этиологии анемии делятся на две группы: наследственные; приобретенные (алиментарная, медикаментозная, инфекционная, иммунная).
2) По патогенезу анемии делятся на три группы: постгеморрагические (анемии вследствие кровопотери); гемолитические (вследствие усиленного разрушения эритроцитов); анемии вследствие нарушения эритропоэза (дисэритропоетичные).
3) По типу кроветворения выделяют: анемию с эритробластным типом эритропоэза (эритробластная ), анемию с мегалобластным типом эритропоэза (мегалобластная ).
4) По цветовому показателю (ЦП) выделяют: нормохромную анемию (ЦП 0,85-1,15); гипохромную анемию (ЦП меньше 0,85); гиперхромную анемию (ЦП более 1,15).
5) По клиническому течению: острая анемия, хроническая анемия.
6) По диаметру эритроцитов: нормоцитарная (средний диаметр эритроцитов 7,2 мкм); микроцитарная (средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм); макроцитарная (средний диаметр эритроцитов более 8,0 мкм);
Постгеморрагическая анемия . Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате разрыва или разъедания сосудистой стенки при механической травме, язвенной болезни желудка, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолях, портальной гипертензии. Первые дни после кровопотери она нормохромная, то есть заряд гемоглобина в эритроцитах не уменьшен. Цветовой показатель равняется 0,85-1,1. Качественные изменения эритроцитов отсутствуют. Внезапное уменьшение количества циркулирующих эритроцитов вызывает гемическую гипоксию, на которую почки реагируют усиленным синтезом эритропоэтина. Этот пептид считают гормоном эритропоэза, он стимулирует образование и дозревание эритробластов в костном мозге. Пролиферация эритропоэтичного ростка становится заметной на 4-5-й день после кровопотери. В крови растет количество ретикулоцитов и полихроматофильных эритроцитов, появляется одиночные нормоциты. Эти изменения свидетельствуют о высокой регенераторной способности костного мозга. Он становится ярко-красным, сочным. Желтый (жировой) костный мозг превращается в красный и становится богатым на клетки эритропоэтичного ряда. Появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, загрудинной железе, печени, почках, слизистых и серозных оболочках. В условиях быстрого дозревания эритроциты не успевают накопить достаточного количества гемоглобина. Цветовой показатель постепенно опускается до 0,8 и ниже, нормохромная анемия переходит в гипохромную. Имеет значение и то, что после кровопотери истощаются резервы железа, необходимого для синтеза гемоглобина. На этом этапе в крови появляются эритроциты с низким содержанием гемоглобина, гипохромные эритроциты.
Хроническая постгеморрагическая анемия – следствие длительных повторных кровопотерь у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, геморроем, гемофилией, у женщин с маточными кровотечениями. В костном мозге наблюдаются явления выраженной регенерации, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. В результате истощения запасов железа анемия постепенно приобретает гипохромный характер. В кровь выбрасываются гипохромные эритроциты и микроциты. Со временем эритропоэтичная функция костного мозга подавляется, и анемия становится гипорегенераторной. В связи с гипоксией, развивается жировая дистрофия миокарда, печени, почек, возникают дистрофичные изменения в клетках головного мозга. Появляется множественные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.
Гемолитическая анемия. Гемолитическая анемия возникает при преобладании процесса разрушения эритроцитов над их образованием. Различают наследственные и приобретенные формы гемолитических анемий.
В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Эритроциты, стареют, подлежат секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. Вследствие физиологического распада эритроцитов образуется пигмент билирубина, который циркулирует в крови в виде свободного (неконъюгированного) билирубина и транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Билирубин — глюкуронид (конъюгированный) попадает с печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. При гемолитической анемии вследствие усиленного распада эритроцитов продолжительность их жизни сокращается до 12 — 14 дней. Патологический гемолиз по механизму может быть внутриклеточным и внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышенным содержанием в сыворотке крови свободного (неконъюгированного с глюкуроновой кислотой) билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках.
При внутрисосудистом гемолизе (гемолиз происходит в сосудистом русле с участием комплемента) гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах с последующим развитием гемосидероза. Наследственные гемолитические анемии за локализацией генетически предопределенного дефекта разделяют на три группы: а) мембранопатии — связанные с нарушением структуры и обновления белковых и липидных компонентов мембран эритроцитов; б) ферментопатии — связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов, которые обеспечивают пентозо-фосфатный цикл, гликолиз, синтез АТФ и порфирина, обмен нуклеотидив и глютатиона; в) гемоглобинопатии — связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина.
К наследственным мембранопатиям принадлежит болезнь Минковского-Шофара с аутосомно-доминантным типом наследования. Мембранный дефект заключается в высокой проницаемости эритроцитарных оболочек для ионов натрия. Невзирая на активацию калий-натриевого насоса, они пассивно диффундируют внутрь эритроцита и повышают осмотическое давление внутриклеточной среды. В эритроциты направляется вода, и они набирают сферической формы. Причиной высокой пропускной способности мембран для натрия считают нарушение их белковой и липидной структуры. В частности, обнаружено отсутствие или аномальное строение одного из мембранных белков — спектрина, а также уменьшение содержания липидов. Разрушение эритроцитов происходит, преимущественно, в макрофагах селезенки (внутриклеточный гемолиз). Это связано с особенностями селезеночного кровообращения. В красной пульпе часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов (синусов) в межсинусовые пространства. Здесь эритроциты попадают в неблагоприятную среду с низким содержанием глюкозы и холестерина, а потому еще больше набухают. Их мембрана теряет эластичность, а эритроциты — свойство деформироваться при переходе через узкие щели. Движение их резко замедляется, и они застаиваются в межсинусовых пространствах. Проходя сквозь узкие отверстия, эритроцит может потерять часть своей поверхности. Если не наступил гемолиз, то после закрытия мембранного дефекта уменьшенный в размерах эритроцит опять возвращается в кровяное русло. Так возникает микроцитоз. В процессе повторных пассажей через межсинусовые пространства селезенки микросфероциты поглощаются макрофагами или разрушаются без их участия. Потому при этой болезни эффективна спленэктомия. К группе наследственных мембранопатий принадлежат также: наследственный элиптоцитоз, наследственный пиропойкилоцитоз, наследственный стоматоцитоз, наследственный акантоцитоз, наследственный эхиноцитоз.
Примером ферментопатии может быть анемия на основе дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Болезнь наследуется доминантно, сцеплено с Х-хромосомой. Постоянную анемию наблюдают редко. Как правило, болезнь проявляется гемолитическими кризисами после приема некоторых лекарств: сульфаниламидных препаратов (норсульфазола, сульфодиметоксина, бисептола), и противотуберкулезных средств (фтивазида). Названые препараты способны окислить гемоглобин и исключить его из дыхательной функции. У здоровых лиц это не происходит благодаря существованию антиоксидантной системы, важным компонентом которой является возобновленный глютатион. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогенази количество возобновленного глютатиона уменьшается. Потому медикаменты с окислительными свойствами даже в терапевтических дозах окисляют и разрушают гемоглобин. От его молекулы отрывается гем, а цепи глобина выпадают в осадок (тельца Гейнца). Эти включения элиминируются в селезенке, но в процессе их удаления теряется часть поверхности эритроцита, который после этого быстро распадается в кровеносном русле.
Из гемоглобинопатий наиболее распространена серповидноклеточная анемия. У таких больных вместо гемоглобина А синтезируется гемоглобин S. Отличается он тем, что глютаминовая кислота в нем замещена валином в шестом положении ß-цепи. Эта замена резко снижает растворимость гемоглобина в условиях гипоксии. Возобновленный гемоглобин S в 100 раз менее растворим, чем окисленный, и в 50 раз менее растворим, чем гемоглобин А. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кристаллов и деформирует эритроциты, предоставляя им серповидную форму. Мембрана их теряет прочность, и наступает внутрисосудистый гемолиз. Когда заторможен синтез α — или ß-цепей гемоглобина, развивается талассемия. Для нее характерны мишенеподобные эритроциты.
Приобретенные гемолитические анемии разделяют на токсичные, иммунные и механические. Токсичная анемия вызывается гемолитическими ядами. Мышьяковистый водород, нитробензол, фенилгидразин, фосфор, соли свинца окисляют липиды или денатурируют белки оболочек и частично стромы эритроцитов, что приводит к их распаду. Яды биологического происхождения (пчелиная, змеиная, грибная, стрепто- и стафилолизины) имеют ферментативную активность и расщепляют лецитин эритроцитарных мембран. Некоторые паразиты размножаются в эритроцитах и разрушают их.
Иммунные гемолитические анемии — это группа заболеваний с общим патогенезом: в повреждении и гемолизе эритроцитов принимают участие антитела или иммунные лимфоциты. Различают изоимунные, гетероиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии. Под изоимунными анемиями понимают такие, при которых в организм извне проникают антитела против эритроцитов или же сами эритроциты, против которых у больного есть собственные антитела. Пример — гемолитическая анемия плода и новорожденного. Она возникает в связи с неоднородностью антигенной структуры матери и ребенка. Механизм ее таков: во время родов в организм матери попадает некоторое количество крови плода. Если плод резус-позитивний, а мать — резус-негативна, то в ее организме начинают продуцироваться антитела против резус антигенов плода. Во время повторной беременности они сквозь плаценту проникают в организм плода и фиксируются на его эритроцитах. Эти комплексы разрушаются макрофагами, и развивается анемия. Опасность появления гемолитической анемии на основе несовместимости резуса растет с каждой беременностью. Изредка иммунизация женщины бывает после переливания резус-позитивной крови. Еще один пример изоимунной гемолитической анемии — гемолиз после трансфузии групо- или резус-несовместимых эритроцитов.
Гетероиммунными гемолитическими анемиями называют такие, которые связаны с появлением на поверхности эритроцита нового антигена, который является комплексом “гаптен-эритроцит”. Чаще всего такие комплексные антигены образуются в результате фиксации на эритроцитах медикаментозных препаратов: пеницилина, цепорина, фенацетина, хлорпромазина, парааминосалициловой кислоты. Гаптенами могут быть и вирусы. При аутоимунных гемолитических анемиях антитела образуются против собственных неизмененных эритроцитов. Гемолизом осложняются такие болезни, как хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, злокачественные опухоли.
Гемолитическая анемия, которая связана с механическим повреждением эритроцитов, встречается после протезирования межпредсердной перегородки, аортального и митрального клапанов. Изредка гемолитические кризисы наступают после длительной ходьбы или бега по твердой поверхности (маршевая гемоглобинурия). Эритроциты разрушаются в капиллярах ступней. В периферической крови при наследственных гемолитических анемиях находятся клетки нормальной регенерации (большое количество ретикулоцитов, полихроматофилов, нормоцитов) и дегенеративные формы (анизоциты, пойкилоциты, анулоциты, эритроциты с базофильной пунктацией, микросфероциты при анемии Минковского-Шоффара, серповидные эритроциты при гемоглобинопатии S, мишеневидные — при талассемии). Приобретенные гемолитические анемии характеризируются наличием в крови элементов физиологичной регенерации, а также дегенеративных форм: анизоцитов, пойкилоцитов, анулоцитов, фрагментируемых эритроцитов.
Анемии от нарушения эритропоэза разделяют на дефицитные, гипопластические, метапластические, дизрегуляторные. Дефицитные анемии – это анемии, развивающиеся вследствие недостаточности гемостатических факторов. Дефицитные анемии разделяют по виду веществ, дефицит которых приводит к развитию заболевания. Встречается сочетание дефицитов нескольких веществ, но обычно дефицит одной из них является ведущим и за ним классифицируют анемию. Выделяют железодефицитные, белководефицитные, 12- фолиеводефицитные анемии. Железодефицитная анемия составляет 80 % всех анемий и принадлежит к наиболее распространенным заболеваниям в мире. Это результат дисбаланса железа, когда темпы его пополнения извне отстают от затрат. В этиологии болезни главную роль играют повторные кровотечения, которые опустошают резервы железа в депо и уменьшают его содержание в крови и костном мозге. У женщин, особенно в возрасте свыше 40 лет, причиной анемии чаще всего бывают значительные (90-100 мл) и длительные менструальные кровопотери. Многоразовые беременности и лактации увеличивают потребность в железе и также приводят к анемии. У мужчин первое место занимают кровотечения из пищеварительного канала при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудка или кишечника, эрозийном гастрите, неспецифическом язвенном колите, дивертикулезе толстой кишки. Ежемесячная потеря 100-125 мг железа за полтора года приведет к железодефицитной анемии. Меньшее значение имеет потеря эритроцитов через мочевыводящие пути. Железодефицитную анемию находят у части доноров, которые постоянно сдают кровь. Реже железодефицитные анемии вызываются внутренними кровотечениями. Железодефицитная анемия – гипохромная, цветовой показатель снижается до 0,6. В крови уменьшено содержание железа и гемоглобина, мало эритроцитов. Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз с преобладанием эритроцитов малых размеров (микроцитоз). Гипохромные эритроциты имеют вид теней или анулоцитов.
В12— и фолиєводефицитная анемии. В12- и фолиєводефицитная анемии имеют много общего в этиологии и патогенезе, потому рассматриваются вместе. Дефицит витамина В12 возникает в результате трех причин: отсутствия внутреннего фактора Кастля, поражения тонкого кишечника и конкурентного поглощения витамина глистами и кишечной флорой. Во всех случаях ограничивается его всасывание в кровь. Внутренний фактор – это гликопротеид с молекулярной массой 50-60 кД, который секретируется париетальными клетками желудка и обеспечивает всасывание витамина В12 в кишечнике. Он объединяется с витамином в один комплекс, который связывается со специфическими рецепторами подвздошной кишки. Всасывание витамина происходит медленно (6-9 мкг/сутки), а в случае недостаточности фактора Кастля этот процесс еще больше ухудшается. Фактор Кастля не синтезируется во всех случаях атрофии слизистой желудка, которая чаще всего возникает на наследственной основе за механизмом аутоагрессии (пернициозная анемия). Аутоантитела образуются против мембраны пари е тальных клеток и разрушают их при участии комплемента. Синтез внутреннего фактора тормозится также в результате токсического поражения слизистой желудка неразведенным спиртом и после гастроектомии. Всасывание витамина В12 всегда нарушено у больных хроническим энтеритом или с резекцией тонкой кишки. Всасывание фоллиевой кислоты задерживается, кроме того, у лиц, которые употребляют протисудорожные препараты: дифенин, люминал. За использование витамина В12 конкурирует кишечная микрофлора, которая в большом количестве находится в дивертикулах толстого кишечника и в участке тонкой кишки, через который не проходит еда после наложения анастомоза. Использует витамин В12 также Diffilobotrium latum .
Известны две ферментативных реакции, которые требуют участия витамина В12. Первая из них — превращение уридин-монофосфата в тимидин-фосфат, который необходим для синтеза ДНК. Эта реакция осуществляется с помощью 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, источником которой является тетрагидрофолиевая кислота, а для образования последней нужен витамин В12. При его дефиците, как и при дефиците фоллиевой кислоты, нарушается синтез ДНК и деление клеток. Вторая В12-зависимая реакция — превращение метилмалоновой кислоты в янтарную. Эта реакция обеспечивает включение жирных кислот в цикл Кребса, при дефиците витамина В12 она блокируется. Пропионовая и метилмалоновая кислоты накапливаются в токсичных для нервной системы концентрациях. Нарушается синтез жирных кислот и миелина. Блокада В12-зависимых реакций больше всего влияет на деятельность костного мозга, пищеварительного канала и нервной системы. В костном мозге искажается эритропоэз — еритробластный тип кроветворения заменяется на мегалобластный. Замедляется дозревание эритроцитов, наблюдается костномозговая гибель молодых форм, в кровь выбрасываются дегенеративные формы. Уменьшается продукция лейкоцитов и тромбоцитов. Эти патологические явления объясняются тимидиновой недостаточностью, которая влечет задержку синтеза ДНК и деления костно-мозговых клеток.
Поражение пищеварительного канала проявляются генерализироваными атрофическими и воспалительными изменениями слизистой рта, желудка и кишечника: стоматитом, гастритом, энтеритом, колитом. Это предотвращает всасывание витамина В12 и углубляет его дефицит. Причина атрофии — угнетение пролиферации эпителия пищеварительного канала в связи с тимидиновой недостаточностью. Дегенеративные процессы в задних и боковых рогах спинного мозга (фуникулярний миелоз) — третий характерный признак дефицита витамина В12. В основе атрофических изменений лежат демиелинизация и повреждение чувствительных волокон спинного мозга. Об этом свидетельствует появление парестезий в виде онемения конечностей, ползания муравьев, ощущения холода.
В12-дефицитная анемия — гиперхромная, цветовой показатель может превышать 1,3. Кроветворение происходит по мегалобластическому типу. Мегалобласт — самая характерная клетка крови и костного мозга при этой анемии. Она большая по размеру (диаметр — 12-15 мкм), имеет базофильную, полихроматофильную или оксифильную цитоплазму и ядро на разных этапах инволюции — от большого, сочного к малому, плотному, эксцентрически расположенному. Если мегалобласт будет лишаться ядра, он превращается в мегалоцит немного меньшего размера (диаметр 10-12 мкм). Обе клетки принадлежат к элементам патологической регенерации. Кроме того, в периферическую кровь выбрасываются дегенеративные формы эритроцитов: анизоциты, пойкилоциты, эритроциты с базофильной пунктацией, остатками ядра (тельца Жоли) и ядерной оболочки (кольца Кебота).
Гипо- и апластические анемии. Гипо- и апластические анемии объединяют группу заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В основе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Между гипопластической и апластической анемией является как количественные, так и качественные различия. При апластической анемии отмечается более глубокое угнетение кроветворения. Гипопластическая анемия характеризуется умеренно выраженным нарушением процессов пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Этиология апластической и гипопластическая анемии разнообразна и до конца еще не установлена. В 50 % случаев причина заболевания остается неизвестной. По этиологическому признаку различают врожденные и приобретенные формы. Среди приобретенных выделяют идиопатическую апластическую анемиею и формы с известной этиологией, связанные с воздействием различных внешних факторов. К последним относятся различные химические и физические агенты: лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные и анальгетики — индометацин, анальгин; антибиотики — левомицетин, стрептомицин; антитиреоидные — мерказолил, пропилтиоурацил; цитостатики — 6 — меркаптопурин, циклофосфамид, винкристин, мелфалан, антидиабетические — хлорпропамид, гипотензивные — каптоприл, эналаприл, антиаритмические — хинидин, токаинид, препараты золота, сульфаниламидные препараты, химические вещества (бензол и его производные, неорганические соединения мышьяка, тяжелые металлы — ртуть, висмут, хлорорганические соединения, инсектициды, пестициды), физические факторы (ионизирующая радиация и рентгеновское облучение), инфекционные агенты (вирусы — инфекционного мононуклеоза, гепатита, цитомегаловирус, эпидемического паротита), микобактерии туберкулеза, грибы (аспергиллы) иммунные заболевания (болезнь «трансплантат против хазяина «, эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса).
При гипопластических анемиях картина периферической крови характеризуется разной степенью анемии, лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенией. Костно-мозговое кроветворение характеризуется угнетением без выраженной аплазии, умеренным уменьшением количества элементов с задержкой их созревания. Среди элементов красного ряда преобладают полихроматофильные и базофильные нормобласты. Задержка созревания миелоидных форм происходит на стадии промиелоцитов и миелоцитов. Мегакариоцитарный росток плохо пролиферирует, оказываются дегенеративные формы. В случае апластической анемии при исследовании периферической крови отмечается панцитопения, резко выраженная анемия с низким ретикулоцитозом, отсутствием нормобластов. Содержание гемоглобина снижается до 15-20 г / л, количество эритроцитов — до 1,5-1,10 г / л с выраженным анизо — пойцилоцитозом. Отмечается лейкопения, главным образом за счет зернистых форм с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения различной степени. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга. Метапластической анемией называют такую, которая возникла в результате замещения красного костного мозга опухолевыми клетками (рак, лейкоз). Примером дизрегуляторных анемий может быть угнетение эритропоэза у больных гипотиреозом.
Лейкоз – это опухоль, которая возникает из кроветворных клеток и первично повреждает костный мозг. В этом определении подчёркнуто, что субстратом заболевания обязательно являются клетки кроветворной системы костного мозга, а не другие клетки, которые метастазировали в костный мозг и стали причиной появления вторичной опухоли (например раковые клетки). Ударение делается также на первичности повреждения костного мозга. Дело в том, что болезни, похожие на лейкозы, могут возникать экстрамедуллярно, то есть когда первичный очаг опухолевых клеток заложен вне костного мозга. К таким опухолям относятся лимфомы и гематосаркомы. Сам ым характерным признаком лейкоза является заполнение костного мозга опухолевыми клетками местного происхождения. Это могут быть лейкоциты и их предшественники, мегакариобласты. Они размножаются в большом количестве, преодолевают естественный барьер между костным мозгом и кровью и попадают в сосудистое русло. Возникает лейкоцитоз – частый, хотя и необязательный симптом лейкоза. Лейкозные клетки по многим показателям отличаются от своих нормальных гомологов. Их называют атипичными, как при обычных солидных опухолях.
По клинической картине лейкозы делят на две группы – острые и хронические. Это давнее деление. Оно введено в клиническую практику и в научный оборот в конце ХІХ века Ру (1890) и Кеботом (1894). Классификация основывалась на продолжительности болезни. Если продолжительность жизни пациента с момента установления диагноза измерялась месяцами, лейкоз относили к острым, если годами – к хроническим. Таким образом, диагноз острого или хронического лейкоза устанавливали ретроспективно. В 1964 году в Кембридже была создана новая классификация, согласно которой к острым лейкозам стали относить такие формы их, когда имели место нарушения дифференциации клеток. При острых лейкозах дифференциация кроветворных клеток в основной массе не идёт дальше ІV класса. Разрастание клеток, которые не созревают, приводит к накоплению бластных клеток ІІ, ІІІ и ІV классов. Они всё больше оккупируют территорию костного мозга за счёт объёма, который должен быть занят нормальными гемопоэтическими элементами. В конце концов клетки определённого ростка, которые накопились в избытке в костном мозге, выходят в кровь. В конце 70-х – начале 80-х годов прошлого века французскими, американскими и британскими специалистами была создана современная, так называемая ФАБ-классификация острых лейкозов. Она построена на стабильных морфологических и цитохимических характеристиках лейкозных клеток.
Согласно современным представлениям, всё кроветворение на уровне ІІ класса (класса частично детерминированных полипотентных клеток-предшественниц) разделяется на два ростка – миелоидный и лимфоидный. Поэтому все острые лейкозы делят на две группы – миелобластные и лимфобластные. Они представлены многими нозологическими формами. Острые миелобластные лейкозы дифференцируют по пяти цитохимическим признакам – наличию или отсутствию в лейкозных клетках следующих веществ: пероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифических эстераз, липидов и гликогена. К ним принадлежат: 1. Мо – острый недифференцированный лейкоз. 2. М1 – острый миелобластный лейкоз без признаков созревания (≤3 % промиелоцитов). 3. М2 – острый миелобластный лейкоз с признаками созревания (>3 % промиелоцитов). М3 – острый промиелоцитарный лейкоз (> 30 % промиелоцитов). М4 – острый миеломонобластный лейкоз (≥ 20 % промиелоцитов и ≥20 % промоноцитов). М5 – острый монобластный лейкоз. М6 – острый эритробластный лейкоз. М7 – острый мегакариобластный лейкоз.
Острые лимфобластные лейкозы различают и по цитохимическим, и по морфологическим признакам: острый лейкоз общего типа – из клеток-прешественниц В-лимфоцитов, Т-лимфобластный лейкоз, В-лимфобластный лейкоз. Согласно ФАБ-классификации, все острые лимфобластные лейкозы делятся на три группы – L 1 , L 2 , L 3 . Это деление базируется на следующих морфологических характеристиках лейкозных клеток: размеры клеток, характер хроматина, форма ядра и ядрышек, интенсивность базофилии, вакуолизация цитоплазмы: L 1 – лейкоз, при котором преобладают малые лимфоидные клетки. L 2 – лейкоз с типичными лимфобластами. L 3 – макролимфобластный лейкоз.
В ФАБ-классификации, в отличие от Кембриджской, необычным является то, что острый недифференцированный лейкоз принадлежит к группе миелоидных лейкозов. Раньше его выделяли отдельно или даже относили к лимфоидным. Перестановка объясняется тем, что сейчас количество острых недифференцированных лейкозов резко сократилось в связи с выделением в качестве отдельной нозологической формы лейкоза общего типа из клеток-предшественниц В-лимфоцитов. А те лейкозы, которые остались в группе недифференцированных, очень похожи на лейкозы миелоидной линии. Хронические лейкозы отличаются от острых тем, что клетки костного мозга созревают нормально (до VІ класса), но пролиферируют в очень большом количестве. Хронический лейкоз проходит в своём развитии три этапа: 1. Хронический этап, в течение которого болезнь представляет собой доброкачественную опухоль и поддаётся лечению. 2. Этап ускоренного развития болезни (не всегда заметный), во время которого болезнь прогрессирует в сторону малигнизации. Динамика болезни всё больше и больше выходит из-под контроля. Лечение становится всё менее эффективным. 3. Этап кризиса бластных клеток, во время которого болезнь подвергается коренной трансформации: хронический лейкоз переходит в острый (в 70 % – в острый миелобластный, в 30 % – в острый лимфобластный). Кризис бластных клеток надвигается внезапно и становится причиной смерти большинства пациентов. Таким образом, продолжительность жизни больных с хроническим лейкозом зависит от того, когда наступит криз бластных клеток. К сожалению, прогнозировать этот момент пока не удаётся.
Хронические лейкозы также делятся на миелоидные и лимфоидные. К миелоидным принадлежат: хронический миелоцитарный лейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритробластный лейкоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, эозинофильный лейкоз. К лимфоидным лейкозам принадлежат: В-лимфоцитарный лейкоз, Т-лимфоцитарный лейкоз (редкостный, 1,5 %), ворсинчатоклеточный лейкоз.
Механизмы активации протоонкогенов. По современным представлениям, лейкозы возникают на генетической, мутационной основе. Речь идёт о специфических мутациях кроветворных клеток, которые приводят к суперэкспрессии (суперактивации) клеточных онкогенов, или протоонкогенов. Эти гены являются неотъемлемой частью клеточного генома и отвечают за пролиферацию клеток. Клеточные онкогены жизненно необходимы. Без них стало бы невозможным восполнение изношенных и утерянных в процессе жизнедеятельности клеток. Вместе с тем клеточные онкогены, как оказалось, обладают скрытыми бластомогенными потенциями. Чрезмерная экспрессия их обусловливает перерождение нормальных костномозговых клеток в лейкозные. К этиологическим факторам, которые способны превратить протоонкогены в активные онкогены, относятся химические агенты, ионизирующие лучи и ретровирусы. Дальше мы детальнее остановимся на механизмах активации протоонкогенов и усиления их экспрессии в виде синтеза специфических мРНК и онкобелков. Таких механизмов известно несколько: точечные мутации, хромосомные аберрации, вирусная трансдукция, инсерция провируса, генная амплификация, трансактивация транскрипции.
Точечные мутации. Считают, что в большинстве случаев протоонкогены активируются в результате структурных изменений их под влиянием химических и физических агентов. Из химических веществ в этом плане лучше всех изучен бензол. Существует повышенный риск заболеть лейкозом на производствах, где используется бензол: химическая очистка материалов с использованием бензолсодержащих растворителей, бумажная и деревообрабатывающая промышленность. Механизм химического лейкозогенеза заключается в том, что химические лейкозогены вызывают хромосомные и генные мутации. Некторые из этих мутаций захватывают клеточные онкогены или же их регуляторное генное окружение и инициируют лейкозную трансформацию костномозговых клеток.
Из физических агентов самым сильным лейкозогенным действием обладают ионизирующие лучи. Точно доказано, что возрастание частоты лейкозов имело место после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки в 1945 году. Например, хронический миелоцитарный лейкоз среди потерпевших пришёлся на две возрастные группы – детей до 9 лет и взрослых после 30 лет (на момент взрыва бомб). Проблема экологических нарушений остро стоит и в мирное время. Чернобыльская авария дала ещё более трагические последствия.
Появление лейкозов зафиксировано также в случаях использования ионизирующего излучения с лечебной целью – у больных с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева), миеломной болезнью, лимфогрануломатозом, аутоиммунными заболеваниями, некоторыми дерматозами. Замечено, что рентгенологическое обследование беременных женщин сопровождается возрастанием острого лейкоза у детей. Примерно 25-35 % клеток, преимущественно лимфоцитов, после терапевтического облучения содержат хромосомные аберрации в виде кольцевых хромосом, дицентрических хромосом и ацентрических фрагментов. Известно лейкозогенное действие радиоактивных изотопов. Радиоактивный фосфор, который широко используется для лечения эритремии, вызывал острый лейкоз у 15-18 % больных. При других методах лечения бластная трансформация не превышала 3 %. Обнаружены также хромосомные аберрации у специалистов в результате профессионального облучения. Сюда, прежде всего, принадлежит персонал, который обслуживает атомные реакторы. Хромосомные аберрации у этих лиц проявляются кольцевыми и дицентрическими хромосомам. Похожие аномалии хромосом найдены у людей, попавших в аварии с выбросом радиации. При сочетанном применении облучения и цитостатиков острые лейкозы возникают чаще.
Хромосомные аберрации. В начале 70-х годов были разработаны новые методы дифференциальной окраски хромосом. Они дали возможность выявить в опухолевых клетках (в том числе лейкозных) примерно 30 хромосомных аберраций. Самую большую группу среди них составляют транслокации. Отмечена чёткая корреляция между расположением онкогенов и специфическими транслокациями хромосом. Установлено, что клеточные онкогены часто располагаются именно в тех участках хромосом, где легко и закономерно происходят их разрывы с последующей транслокацией делетированных фрагментов. Отсюда и возникло предположение, что транслокации могут выступать своеобразными активаторами протоонкогенов. К настоящему времени в хромосомах опухолевых клеток зарегистрировано более 80 точек, где наблюдаются разрывы. Анализ распределения этих опухолеспецифических точек и локализации протоонкогенов в геноме человека показал, что большинство протоонкогенов располагается в зонах специфических разрывов хромосом.
Значительный практический интерес в плане анализа роли хромосомных аберраций в активации протоонкогенов представляют хромосомные и генные болезни, которые характеризуются повышенной нестабильностью хромосом. К ним принадлежат болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдром Блюма, синдром Луи-Бар. В основе болезни Дауна лежит трисомия по 21-й хромосоме или же транслокация 21-й хромосомы на другую: 13-15/21 у женщин и t 22/21 у мужчин. В 1961 году установлено, что среди этих больных частота лейкозов в 20 раз выше, чем среди лиц без болезни Дауна. Анемия Фанкони – это детская миелопатия. Она связана с дефицитом костного мозга и приводит к панцитопении. Больные дети отличаются, как правило, скелетными аномалиями большого пальца и лучевой кости, а также гиперпигментацией кожи. Наследование – аутосомно-рецессивное. У таких больных найдены разнообразные отклонения кариотипа от нормы: хроматидные разрывы, дицентрические хромосомы, хроматидные обмены.
Данные о роли хромосомных аберраций в этиологии лейкозов можно обобщить следующим образом. Аномалии кариотипа только тогда вызывают лейкозы, если они захватывают локусы хромосом, где расположены протоонкогены. Активация этих протоонкогенов обусловливает патологическую пролиферацию и лейкоз. Каждая хромосома имеет так называемые ломкие участки, которые можно идентифицировать с помощью дифференциальной окраски. Именно здесь чаще всего происходят делеции, инверсии и транслокации, которые стают инициаторами активации протоонкогенов. Следовательно, все наследственные синдромы, которым свойственна высокая хромосомная нестабильность, должны рассматриваться как причинные факторы лейкозогенеза.
Вирусная трансдукция. Для большинства лейкозов грызунов, птиц и млекопитающих доказана их вирусная этиология. У животных с лейкозами удалось выделить вирусные частицы, которые после введения здоровым животным воспроизводили ту же болезнь. Это было продемонстрировано, например, в опытах Рауса с куриным лейкозом, в опытах Moloney с лейкозом у мышей. Положительные результаты опытов на животных подтолкнули исследователей заняться поиском вирусов, которые вызывали бы лейкозы у людей. До конца 70-х годов эти поиски оставались безуспешными. Только в 1982 году был выделен ретровирус от больного хроническим Т-лимфоцитарным лейкозом. Его назвали Т-клеточным вирусом человека. По лейкозогенным свойствам ретровирусы делят на две группы – быстротрансформирующие (вирусы острого лейкоза) и медленнотрансформирующие (вирусы хронического лейкоза). Ретровирусы острого лейкоза отличаются тем, что их геном имеет дополнительный ген. Кроме трёх репликационных генов ( gag , pol , onv ), они имеют ещё ген src . Дополнительный ген представляет собой клеточный онкоген, который был выхвачен из генома клетки и вмонтирован в вирусную РНК. Только теперь его стали называть уже не клеточным, а вирусным онкогеном. Именно этот ген считают специфическим фактором, который вызывает злокачественную трансформацию клетки, а процесс массажа клеточного онкогена через вирус называется вирусной трансдукцией.
После повторного попадания в клетку вирусный (бывший клеточный) онкоген проявляет высокую склонность к экспрессии. Причина, прежде всего, в том, что он захватывается вирусом без окружающих регуляторных (репрессорных) генов. Вторая причина в том, что ДНК-копия ретровируса не совсем точно считывается обратной транскриптазой. Другими словами, РНК-геном в процессе копирования ДНК подвергается мутациям. Когда вновь созданные вирусные частицы внедряются в следующую клетку, их ДНК-копии с дополнительным геном src (вирусным онкогеном) встраиваются в клеточный геном и легко экспрессируются – либо потому что мутантный вирусный онкоген становится недоступным репрессорному генному окружению, либо потому что это окружение вообще отсутствует. Высокоонкогенные ретровирусы – наиболее эффективные онкогены. Объясняется это тем, что наличные в них онкогены имеют клеточное происхождение и в норме отвечают за пролиферацию клеток. Поэтому в условиях утраты геномного и эпигеномного контроля они подвергаются более сильной экспрессии, чем при физической мутации.
Инсерция провируса. Большинство вирусов лейкоза принадлежит не к быстротрансформирующим, а к медленнотрансформирующим ретровирусам. Они не содержат онкогенов и индуцируют экспериментальные лейкозы у животных менее эффективно, чем быстротрансформирующие. Медленнотрансформирующие ретровирусы вызывают трансформацию клеток потому, что их ДНК-копии вставляются в клеточный геном рядом с клеточным онкогеном. Присутствие чужой ДНК каким-то образом активирует клеточный онкоген до очень высокого уровня экспрессии. Установлено, что при однотипных лейкозах медленнотрансформирующие вирусы локализованы вблизи одного и того же онкогена. При Т-клеточном лейкозе онкогены человека чаще всего активируются вирусами лейкоза мышей и крыс ( pim -1, tck). При эритробластных лейкозах ген c — erb B часто прерывается встроенным провирусом. В результате этого синтезируются совсем новые транскрипты и белки erb B . Механизм активации онкогенов с помощью инсерции провируса принципиально не отличается от механизма вирусной трансдукции. В основе обоих этих явлений лежит один и тот же процесс – потеря клеточного контроля онкогена и переход его под вирусный контроль.
Генная амплификация. Это увеличение копий отдельных генов в ответ на изменения внешней среды. В лейкозных клетках обнаружены амплифицированные копии некоторых протоонкогенов. Впервые амплифицированный онкоген c — myc был зарегистрирован в клетках острого промиелоцитарного лейкоза человека – в 8-32 раза. В клетках хронического миелоцитарного лейкоза человека выявлен амплифицированный сегмент онкогена с- abl (Абельсона). Сама по себе амплификация онкогена не относится к инициирующим событиям в лейкозогенезе. Она связана с прогрессией уже инициированных клеток. Увеличение количества продукта онкогена (онкобелка) может обусловить злокачественную трансформацию клетки, даже если этот белок не изменён.
Трансактивация транскрипции. В последнее время открыт ещё один механизм активации клеточных онкогенов – трансактивация. Этот механизм характерный для семейства Т-лимфотропных вирусов человека, сходных с ними вирусов обезьян, В-лимфотропного вируса крупного рогатого скота. Т-лимфотропные вирусы человека – единственные известные к настоящему времени вирусы, этиологическая роль которых к настоящему времени точно доказана. Они вызывают хронический Т-лимфоцитарный лейкоз и лимфому Беркита. Они не имеют онкогенов и принадлежат к группе вирусов хронического лейкоза. Сущность транскрипционной трансактивации состоит в том, что названные вирусы синтезируют специфические белки. Эти белки, во-первых, стимулируют экспрессию провируса, а во-вторых – активируют гены, которые принимают участие в клеточном росте.
источник
Кровь подвержена различным заболеваниям, как и любой другой орган. Даже на общем приеме у терапевта или посмотрев на себя в зеркало, сразу их распознать невозможно. Признаки заболевания крови проявляются постепенно и этих заболеваний, к сожалению, очень много
Кроме редких случаев болезней крови, таких, как гемофилия (не свертываемость крови), которая передается по наследству по женской линии к мужчине, существуют еще и заболевания, которые встречаются у любого человека. Вот самые распространенные болезни крови.
Это заболевание возникает в двух случаях:
- Когда понижено содержание гемоглобина в эритроцитах.
- Или уменьшено количество эритроцитов в крови.
Причинами появления анемии считается пониженная продукция гемоглобина или эритроцитов, их потеря при сильных кровотечениях или ускоренное разрушение.
Также развитие этого заболевания может быть связано с неправильным питанием, гормональными нарушениями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, климаксом и аутоиммунными состояниями. Иногда симптомы анемии встречаются при онкологических и инфекционных заболеваниях.
Симптомы при анемии:
1. Повышенная утомляемость, слабость, сонливость, пониженная работоспособность.
2. Раздражительность, частая смена настроения.
3. Шум в ушах, головные боли, „круги” перед глазами, головокружения.
4. При небольших физических нагрузках и даже в состоянии покоя возникает одышка и усиливается сердцебиение.
Народная медицина советует при анемии:
Плоды шиповника. На 1 литр воды засыпать 5 столовых ложек шиповника и прокипятить в течение 10-15 минут. Затем обернуть в ткань и поставить на ночь в теплое место. Готовый настой можно пить как чай в любое время.
Свежая морковь. Потереть на терке 100 грамм моркови и смешать с растительным маслом или сметаной. Съедать вкусный салатик утром, натощак.
В дополнение „Здоровая жизнь” предлагает принять во внимание советы: „Как повышать гемоглобин?”.
Клетки крови, как и любые клетки нашего организма, могут перерождаться в злокачественные. Обычно такая трансформация случается с лейкоцитами, из-за чего и развивается болезнь крови — лейкоз.
Как ни странно, причину возникновения лейкозов пока установить не получается. Острый лейкоз – это быстрое бессистемное накопление несозревших белых кровяных телец в костном мозге, когда здоровые клетки замещаются опухолевыми.
Вследствие чего костный мозг теряет способность создавать здоровые клетки крови и развивается нехватка тромбоцитов, которые сворачивают кровь и эритроцитов (белых кровяных телец).
Диагностировать лейкоз можно пройдя исследование костного мозга, молекулярно-генетическое исследование, сдав биохимический и общий анализ крови, а также пройти специальное иммунофенотипирование.
Народная медицина советует при лейкозе:
Настойка из аира болотного. Смешать полкило меда, 200 грамм сушеных корней аира и поллитра коньяка. Настоять две недели в темном месте и принимать по столовой ложке 3 раза в день за полчаса до приема пищи.
Яблочный уксус снижает уровень лейкоцитов. Растворить чайную ложку уксуса в стакане воды, добавив немного меда. Принимать можно без особых ограничений.
Каштан. В стакане кипятка заварить 1 столовую ложку сухих цветков конского каштана, настоять 5-6 часов и принимать по четверти стакана несколько раз в день.
Понравилась статья? Нажмите на самую красивую кнопку!
источник
1.продукция аутоантител к эритроцитам
2.нарушение продукции эритропоэтина
3.нарушение образования эритроцитов в костном мозге *
4.нарушение всасывания железа
5.дефицит витаминов и микроэлементов
Основное различие острых и хронических лейкозов
1. характер начала заболевания
2. продолжительность жизни
3. степень созревания опухолевых клеток*
4. выраженность клинических синдромов
Хронический лимфолейкоз характеризуется
1. относительным лимфоцитозом
2. абсолютным лимфоцитозом в крови более 3х10/л
3. абсолютным лимфоцитозом более 5х10/л
4. абсолютным лимфоцитозом более 10х10/л *
Гемофилии относятся к геморрагическим диатезам, обусловленным
1. нарушением плазменного звена гемостаза *
2. нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы
3. нарушением сосудистой системы
4. сочетанными нарушениями
71) Инфекционный эндокардит это:
1. Аутоиммунное заболевание, поражающее клапанный аппарат сердца
2. Инфекционное заболевание, протекающее по типу сепсиса, поражающее клапанный аппарат сердца*
72) Особенность пульса при аортальном стенозе:
4. аритмичный, разного наполнения
73) Первая жалоба больного с митральным стенозом:
1. отеки на нижних конечностях
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) относится к геморрагическим диатезам, обусловленным
1. нарушением плазменного звена гемостаза.
2. нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы
3. нарушением сосудистой системы *
4. сочетанными нарушениями
Клинические признаки тромбоцитопении появляются при уровне тромбоцитов
76) Механизм (рефлекс) Китаева:
1. спазм легочных артериол*
3. дилятация легочных артериол
Повышенное разрушение тромбоцитов при болезни Верльгофа вызвано
1. образованием антитромбоцитарных антител, относящихся к классу IgG. *
2. дефицитом гликопротеинов IIb/IIIa на мембранах тромбоцитов, ведущий к нарушению их взаимодействия с агрегирующими агентами
3. снижением содержания фибриногена в тромбоцитах
4. повышением агрегационных свойств тромбоцитов при нестабильности их мембран
78) Критическим митральный стеноз называется при площади митрального отверстия:
4. при всех перечисленных заболеваниях
В I триместре беременности для лечения пиелонефрита можно назначить
1. полусинтетические пенициллины; *
4. карбенициллина динатриевую соль.
Для диагностики В12-дефицитной анемии необходимо выявить
1. гиперхромную, гиперрегенераторную, макроцитарную анемию
2. гиперхромную, гипорегенераторную, микроцитарную анемию
3. гипохромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию
4. гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию*
Наиболее частая причина железодефицитной анемии
Наиболее информативный показатель для подтверждения диагноза железодефицитной анемии
1.общая железосвязывающая способность сыворотки крови
2. уровень гемоглобина в клиническом анализе крови
Если у больного имеется анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать о
2. железодефицитной анемии
Дата добавления: 2016-10-23 ; просмотров: 697 | Нарушение авторских прав
источник
Лейкозы. Анемия (малокровие) – это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся понижением содержанием гемоглобина
Анемии и лейкозы у детей
Анемия (малокровие) – это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся понижением содержанием гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов.
Клиника.Заболевание проявляется изменением внешних признаков (бледностью кожных покровов, слизистых, склер), слабостью, головокружением, одышкой, тахикардией, нарушением памяти, появлением нарушений со стороны мышечной системы (слабости, снижения тургора тканей), отклонениями в центральной нервной системе (вялостью, апатией, легкой возбудимостью), функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (расширением границ, появлением систолического шума), развитием гепатомегалии и спленомегалии, уменьшением в крови общего количества гемоглобина, эритроцитов, их осмотической стойкости.
Классификация анемий.Первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные).
1) дефицитные анемии, железодефицитные, витаминодефицитные, протеинодефицитные;
2) гипо– и апластические анемии: врожденная анемия Фанкони, анемия Даймонда – Блекфена, приобретенные анемии;
3) гемолитические анемии: сфероцитарная, серповидно-клеточная, аутоиммунная.
1) легкая анемия – гемоглобин в пределах 90 – 110 г/л, число эритроцитов снижается до 3 млн;
2) анемия средней тяжести – гемоглобин 70 – 80 г/л, число эритроцитов снижается до 2,5 млн;
3) тяжелая анемия – гемоглобин ниже 70 г/л, число эритроцитов ниже 2,5 млн.
Железодефицитные анемиихарактеризуются снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа, связаны с нарушением синтеза порфиринов, талассемии, содержания эритроцитов в результате его нарушения при поступлении, усвоении или патологических потерь.
Этиология.Антенатальные причины:
1) нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивания беременности, гипоксемический синдром, обострение соматических и острых инфекционных заболеваний);
2) фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения;
4) недоношенность, многоплодие;
5) глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной.
1) фетоплацентарная трансфузия;
2) преждевременная или поздняя перевязка пуповины;
3) интернатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий и (или) аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.
1) недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов);
2) повышение потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети пре– и пубертатного периода);
3) повышенная потеря железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, гемморагические маточные кровотечения у девочек в период становления менструального цикла в пубертате), нарушение обмена железа в организме из-за гормональных нарушений (пре– и пубертатный гормональный дисбаланс), нарушения транспорта железа из-за снижения активности или содержания трансферрина в организме.
Клиника.В анамнезе – недостаточное, неправильное питание, вялость, повышенная утомляемость, сухость, шероховатость кожных покровов, ломкость ногтей, искривление и поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос, извращения вкуса и обоняния, астеновегетативные нарушения, нарушения процессов кишечного всасывания, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. По содежанию гемоглобина и эритроцитов анемии делятся на легкие (гемоглобин в пределах 90 – 109 г/л, эритроцитов менее 4 – 3,5 x 10 12 ), анемии средней тяжести (гемоглобин в пределах 89 – 70 г/л, эритроцитов менее 3,5 x 10 12 ), тяжелые анемии (гемоглобин менее 70 г/л, эритроциты менее 2,5 x 10 12 ).
Диагностика– на основании клинических и лабораторных данных. в анализе крови – уменьшение эритроцитов, гемоглобина, концентрации сывороточного железа, уменьшение элементов крови, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Цветовой показатель обычно низкий (иногда ниже 0,5); выраженная гипохромия эритроцитов, их анизоцитов, пойкилоцитоз; СОЭ обычно незначительно увеличена. Важнейший показатель болезни – снижение уровня железа в сыворотке (норма – 13 – 28 ммоль/л для мужчин; 11 – 26 ммоль/л для женщин). Низкий уровень сывороточного железа и ферритина, а также повышение уровня общей железосвязывающей способности сыворотки.
Лечениенапрвлено на устранение дефицита железа и восстановление необходимого его запаса в организме. Терапию необходимо начать с устранения причин ее вызывающих и организации правильного, сбалансированного питания (в рацион должны включаться продукты, богатые витаминами и железом, особенно мясные). Лечение парентерально вводимыми препаратами железа менее эффективно, чем прием его в виде таблеток внутрь.
Для внутримышечного введения применяют жектофер, фербитол, Феррум Лек и др. Последний препарат выпускают и для внутривенного введения. Показанием к парентеральному введению железа при железодефицитной анемии служат тяжелые энтериты, состояния после обширных резекций тонкой кишки (но не резекций желудка). Дозы назначают из расчета 1,5 мг железа на 1 кг массы тела в сутки. Жектофер вводят в/м по 2 мл в день больному с массой тела 60 кг. Переливание крови при содержании гемоглобина ниже 60 г/л. Прием препаратов железа усиливает костномозговую продукцию эритроцитов и сопровождается подъемом уровня ретикулоцитов в крови через 8 – 12 дней после начала терапии (факт, имеющий дифференциально-диагностическое значение).
Прогнозблагоприятный. Диспансерное наблюдение в течение 12 месяцев.
Анемии, связанные с дефицитом витамина В12независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы.
Этиология.Недостаточность витаминов редко бывает экзогенной (чаще эндогенной) природы, связанной с повышенным потреблением (при гельминотозах) и нарушением их всасывания различной природы (при заболеваниях желудка, синдроме мальабсорбции).
Патогенез.Дефицит витамина В12 чаще связан с нарушением выработки гликопротеина, соединяющегося с пищевым витамином В12 и обеспечивающего его всасывание (внутренний фактор). Нередко первые признаки заболевания появляются после перенесенного энтерита, гепатита. В первом случае это связано с нарушением всасывания витамина В12 в тонкой кишке, во втором – с расходованием его запасов в печени, являющейся основным депо витамина В12. Развитие В12-дефицитной анемии после тотальной гастрэктомии (когда полностью ликвидируется секреция внутреннего фактора) происходит через 5 – 8 лет и более после операции. В течение этого срока больные живут запасами витамина в печени при минимальном пополнении его за счет незначительного всасывания в тонкой кишке, не соединенного с внутренним фактором витамина. Редкой формой В12-дефицитной анемии является нарушение ассимиляции витамина при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В12. Причинами нарушенного всасывания витамина В12 при поражении кишечника могут быть тяжелый хронический энтерит, дивертикулез тонкой кишки, терминальный илеит, возникновение слепой петли тонкой кишки после операции на ней.
Клиникадефицита витамина В12 характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Появляются слабость, утомляемость, сердцебиения при физической нагрузке. Желудочная секреция угнетена, возможна стойкая ахлоргидрия. Нередко наблюдаются признаки глоссита – полированный язык, ощущение жжения в нем. Кожные покровы слегка желтушны, в сыворотке крови увеличен уровень непрямого билирубина (за счет повышенной гибели гемоглобинодержащих мегалобластов костного мозга). Определяется небольшое увеличение селезенки, реже печени.
Диагностика– на основании клинических и лабораторных данных. В анализе крови – гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, резко выраженный анизоцитоз эритроцитов наряду с очень крупными (более 12 мкм в диаметре) клетками – мегапоцитами, резчайший пойкилоцитоз, повышенное насыщение эритроцитов гемоглобином – гиперхромия, появление полисегментированных нейтрофилов, гиперхромный, реже нормохромный характер анемии, тромбоцитопения, лейкопения. Исследование костного мозга обнаруживает резкое увеличение в нем числа элементов эритроидного ряда с преобладанием мегалобластов. Клетки красного ряда, очень напоминающие мегалобласты, могут встречаться при остром эритромиелозе, который, как и В12-дефицитная анемия, сопровождается небольшой желтушностью, часто сочетается с лейко– и тромбоцитопенией. Однако при этом лейкозе нет столь выраженного анизо– и пойкилоцитоза, как при В12-дефицитной анемии, а главное – в костном мозге наряду с мегалобластоподобным и клетками встречаются в большом количестве миелобласты или недифференцируемые бласты. В сомнительных случаях следует после пункции костного мозга начать терапию витамином В12, которая при В12-дефицитной анемии через 8 – 10 дней приведет к резкому возрастанию в крови процента ретикулоцитов (рецикулоцитарный криз), подъему уровня гемоглобина, исчезновению в крови выраженного анизоцитоза, а в костном мозге – мегалобластов.
Лечение.Цианкобаламин (витамин В12) вводят ежедневно п/к в дозе 200 – 500 мгк 1 раз в день в течение 4 – 6 недель. После нормализации кроветворения и состава крови, наступающей через 1,5 – 2 месяца, витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 – 3 месяцев, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных следует поставить на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин В12 1 – 2 раза в год короткими курсами по 5 – 6 инъекций. Эта рекомендация может быть изменена в зависимости от динамики показателей крови, состояния кишечника, функции печени.
Фолиево-дефицитная анемия– мегалобластная анемия, сходная с проявлениями с В12-дефицитной анемии; развивается при дефиците фолиевой кислоты. Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается у беременных, страдающих гемолитической анемией, у недоношенных детей, при вскармливании их козьим молоком, у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, при целиакии, а также при длительном приеме противосудорожных препаратов типа фенобарбитала, дифенина.
Клиникааналогична, как при дефиците витамина В12.
Диагностика– на основании клинических и лабораторных данных. В анализе крови – снижение уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови.
Профилактика.Назначение фолиевой кислоты лицам, перенесшим ее дефицит, беременным, болеющим гемолитической анемией.
Гипо– и апластические анемии.В основе этого заболевания лежит уменьшение продукции клеток костного мозга.
Гемолитические анемииразвиваются вследствие разрушения эритроцитов, характеризуются увеличением в крови содержания продуктов распада эритроцитов – билирубина или свободного гемоглобина или появлением гемосидерина в моче. Важный признак – значительное нарастание в крови ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови. Костный мозг при гемолитических анемиях характеризуется значительным увеличением числа клеток красного ряда.
Анемия постгеморрагическая острая– малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока.
Этиология.Причиной кровопотери могут быть травмы, хирургическое вмешательство, кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, из расширенных вен пищевода, при нарушении гемостаза, внематочной беременности, заболеваниях легких и т. п.
Патогенезскладывается из явлений острой сосудистой недостаточности, обусловленной острым опустошением сосудистого русла, потерей плазмы; при массивной кровопотере наступает и гипоксия из-за потери эритроцитов, когда эта потеря уже не может быть компенсирована ускорением циркуляции за счет учащения сердечных сокращений.
Клиника.Сосудистые нарушения (сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).
Лечениеначинают с остановки кровотечения.
Наследственные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидероахрестические анемии), характеризуются гипохромией эритроцитов, повышением уровня сывороточного железа, отложением железа с картиной гемосидероза органов.
Патогенезсвязан с нарушением синтеза протопорфирина, что ведет к нарушению связывания железа и накоплению его в организме при резко нарушенном образовании гемоглобина.
Клиника.Жалобы отсутствуют или отмечают небольшую слабость, утомляемость. Чаще страдают мужчины. Болезнь наследуется по рецессивному типу, наследование сцеплено с Х-хромосомой. В начале болезни отмечается небольшое увеличение селезенки, в дальнейшем в связи с повышенным отложением железа в органах развивается гемосидероз печени (печень увеличивается и становится плотной), поджелудочной железы (появляется картина сахарного диабета). Накопление железа в сердечной мышце приводит к тяжелой недостаточности кровообращения, гемосидероз яичек сопровождается развитием евнухоидизма. Иногда кожа приобретает серый оттенок.
Диагностика– на основании клинических и лабораторных данных. В анализе крови – выраженная гипохромия эритроцитов (цветовой показатель 0,4 – 0,6), уровень гемоглобина снижен, в меньшей степени изменено число эритроцитов, повышен уровень сывороточного железа. Морфологически отмечают анизоцитоз, пойкилоцитоз, иногда небольшое количество мишеневидных форм. Содержание ретикулоцитов обычно нормальное.
Лечение.Назначают пиридоксин (витамин В6) по 1 мл 5%-ного раствора в/м 2 раза в день. При эффективной терапии через 1,5 недели резко возрастает содержание ретикулоцитов, а затем повышается и уровень гемоглобина.
Мегалобластные анемии– группа анемий, общим признаком которых служит обнаружение в костном мозге своеобразных эритрокариоцитов со структурными ядрами, сохраняющими эти черты на поздних стадиях дифференцировки (результат нарушения синтеза ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами), в большинстве случаев мегалобластная анемия характеризуется цветовым показателем выше единицы. Поскольку синтез нуклеиновых кислот касается всех костномозговых клеток, частыми признаками болезни являются уменьшение числа тромбоцитов, лейкоцитов, увеличение числа сегментов в гранулоцитах.
Лейкозы – это общее название злокачественных опухолей возникающих из кроветворных клеток и поражающих костный мозг. Заболеваемость колеблется от 1 до 5 на 1 000 000 детского населения с пиком в возрасте от 2 до 4 лет. Хронический миелолейкоз – это опухоль, возникающая из дифференцирующихся клеток – предшественников миелопоэза.
Этиология.Не установлена, но наиболее распространенная теория – вирусно-генетическая. Роль факторов, ослабляющих реактивность организма: иммунодефицитные состояния, хромосомные аномалии, врожденная и гипопластическая анемия Фанкони, ионизирующее излучение, акселерация с лимфатизмом.
Патогенез.Лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей костномозговой кроветворной клетки, утратившей способность к созреванию, но сохраняющей способность к размножению.
Опухолевая прогрессия при лейкозах: угнетение нормальных ростов кроветворения, изменение морфологии пораженной кроветворной клетки и исходящего из ее клона опухолевых клеток, метастазирующих и растущих вне органов кроветворения; выделение лейкозными клетками веществ, угнетающих нормальное кроветворение; самоподдерживаемость лейкемического клона и динамичность его свойств в процессе лечения с приобретением большой агрессивности и устойчивости к действию цитостатиков.
Классификация:острые лейкозы (могут быть лимфобластными и миелобластными) и хронические лейкозы.
Клиника.Основные синдромы – это анемический, интоксикационный, геморрагический, пролиферативный, костно-суставной, поражение внутренних органов, нервной системы, инфекционные осложнения.
Диагностика– на основании клинических и лабораторных данных, анализа периферической крови, миелограммы, цитохимического исследования бластов крови и костного мозга.
Дифференциальный диагнозпроводят с инфекционным мононуклеозом, инфекционным лимфоцитозом, лейкемоидными реакциями при инфекционных заболеваниях, лекарственной болезни и отравлениях.
Лечениепрепаратами, обладающими иммунодепрессивным и цитостатическим эффектами по периодам индукции, консолидации, реиндукции. Симптоматическая терапия, лечение инфекционных осложнений.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник