Анемия плода при резус конфликте

Гемолитическая болезнь новорожденного возникает тогда, когда речь идет о несовместимости (конфликт крови) в области фактора Rh или групп крови AB0 между матерью и плодом. Тогда в крови матери появляются антитела класса IgG, которые, проходя через плаценту, вызывают распад эритроцитов плода, что несет за собой появление ретикулоцитоза и анемии.

Антитела против эритроцитов производятся в крови матери, когда появляется чужой для организма матери антиген. Это происходит, когда возникает серологический конфликт, т.е. несоответствие резус-фактора между матерью и плодом. В крови некоторых людей имеется так называемый антиген D. В первые он обнаружен у обезьян Rhesus, отсюда и название резус-фактор.

Кроме того, что наша кровь отличается группой (A, B, AB или О), она также отличается наличием этого фактора. Кровь людей, у которых они присутствует называется Rh+, а когда его нет, то Rh-. До 85% людей имеют антиген D, так что большинство будущих мам серологический конфликт никогда не коснется. Но когда у женщины имеется Rh-, то становится важным какую группу крови имеет отец. Если у него имеется фактор D, тогда проблема конфликта становится возможной, конечно, только когда ребенок унаследует от него группу крови, это происходит в 60% случаев.

Когда ребенок наследует этот фактор от отца, а мать его не имеет. Ее организм пытается уничтожить «нарушителя» и вырабатывает против него антитела. Однако, чтобы тело женщины могло узнать о существовании «иностранца» , ее кровь должна столкнуться с кровью плода, а это случается только во время родов. Поэтому для первого ребенка это почти безопасно. Даже если антитела появляются, то они очень слабые.

Более мощные версии антител возникают только через 1,5-6 месяцев. Поэтому очередная беременность находится под серьезной угрозой. Ибо антитела могут проникнуть через плаценту в кровь и поражать на красные кровяные тельца малыша.

Анемия у новорожденных во время первой беременности может возникнуть из-за:

• травмы, трещины в плаценте во время беременности или медицинских процедур и операций, проведенных в период беременности, вызывающих нарушение стенки матки;
• переливания крови;
• появления у женщины с группой крови 0 иммунного ответа на антигены А и B, которые широко распространены; как правило, это приводит к производству антител IgM анти-А и анти-B в ранний период жизни, в редких случаях производятся IgG-антитела.

Серологический конфликт системы ABO относится примерно к 10% женщин, у которых антитела анти-А и анти-B в состоянии пройти через плаценту. Гемолитическая болезнь в этом случае проходит в значительно более легкой форме, чем при конфликте по резус-фактору, но может появиться уже при первой беременности. Она касается новорожденных с группой крови A или B, матери которых имеют группу A, B или O. Часто эта проблема относится к группе O – A1.

В связи с тем, что образование антигенов A1, у плода происходит незадолго до родов, эти симптомы не слишком тяжелые. Заключаются в росте уровня билирубина и усилении анемии, которая может продержаться до трех месяцев. Печень и селезенка остаются в норме. Стоит отметить, что несоответствие в системе АВО защищает от резус-конфликта.

Гемолитическая болезнь новорожденных существует в легкой или тяжелой форме, но это может привести к смерти плода в результате сердечной недостаточности. Гемолиз эритроцитов вызывает быстрый рост концентрации билирубина в крови, что приводит к тяжелой желтухе ребенка.

Тяжелая анемия может привести к сердечной недостаточности, увеличению печени и/или селезенки, отекам и дыхательной недостаточности. При тяжелой форме могут возникнуть петехии и геморрагическая пурпура.

Если концентрация билирубина превышает определенный уровень, это может привести к повреждению мозга, так называемая желтуха базальных ганглиев – как следствие, если ребенок выживает, вызывает психологическую и физическую отсталость.

Клиническая картина при гемолитической болезни новорожденных имеет три формы:

• генерализованные (обобщенные) отеки плода;
• тяжелая гемолитическая желтуха;
• анемия новорожденных.

Обобщенные отеки – это самый тяжелый вид болезни. При этом уменьшается количество эритроцитов в крови, приводит к нарушению ее циркуляции. Это проявляется повышенной проницаемостью сосудов и может привести к опасному для жизни коллапсу протоплазмы. Отек плода развивается при тяжелой анемии, которая сопровождается гипонатриемией и гиперкалиемией. Плод чаще всего рождается мертвым или новорожденный умирает в скором времени после рождения, потому что не способен жить.

Еще одной формой гемолитической болезни новорожденных является гемолитическая желтуха. Распад эритроцитов в крови приводит к повышению концентрации билирубина в крови, а его высокая концентрация может преодолеть гемоэнцефалический барьер мозга. Это состояние непосредственной угрозы для жизни.

Дети, которым удалось выжить имеют серьезные осложнения нейрологической природы: задержка психического развития, нарушения развития речи, нарушения тонуса мышц, нарушение равновесия, эпилептические припадки, – это наиболее распространенные последствия желтухи ядра подкорки.

Гемолитическая анемия новорожденных может сохраняться до шести недель после родов, что связано с постоянно высоким уровнем антител. В этом случае смертность невелика. Преобладающим симптомом является снижение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина, двух основных факторов, определяющих при диагностике.

Для диагностики гемолитической анемии у ребенка проводится ряд исследований, в т.ч.:

• исследование крови;
• биохимические испытания на проявление желтухи;
• морфологию периферической крови;
• прямой тест Кумбса (положительный результат теста свидетельствует о заболевании).

До рождения возможности лечения включают в себя внутриматочные или в начале индукции родов переливания крови. У матери можно применить замену плазмы для снижения уровня циркулирующих антител до 75%. После рождения лечение зависит от тяжести состояния.

Оно состоит в стабилизации температуры и мониторинге состояния ребенка. Это может быть также переливание крови или применение натрия бикарбоната для коррекции ацидоза и/или механической вентиляции.

У матерей с резус-фактором(+), находящихся в беременности с ребенком Rh(-) назначается на 28 неделе беременности и в течение 72 часов после родов иммуноглобулин (RhIG), чтобы предотвратить раздражение на антиген D.

Чтобы не допустить возникновения конфликта, забеременевшим женщинам назначают в виде инъекций иммуноглобулин анти-D. Он препятствует образованию антител, которые могут угрожать ребенку. Иногда дается две дозы этого вещества – на 28-ой неделе беременности и сразу после родов. Эффективность составляет 99%.

Иммуноглобулин должны также получить мамы, которым были проведены инвазивные дородовые исследования, аборты, устранение внематочной беременности, у которых имело место выкидыш или сильное кровотечение во II и III триместре беременности. Такие ситуации увеличивают опасность попадания крови плода в кровоток матери.

Раньше серологический конфликт неизменно вызывал анемию, опасную желтуху и даже смерть ребенка. Теперь вы можете предотвратить эту ситуацию. Но что, если в организме матери будут обнаружены антитела анти-D? В этом случае женщина должна находиться под постоянным контролем врача. Исследования выполняются на 28, 32 и 36-й неделе беременности.

Каждые 2-3 недели проводится ультразвуковое исследование (УЗИ), который проверяет, как серологический конфликт влияет на ребенка. Угроза является незначительной, если уровень антител низкий. Но когда их слишком много, врачи принимают решение об условиях завершения беременности или проведении переливания крови ребенка.

источник

В последнее время появилось очень много слухов о так называемых резус-конфликте и групповом конфликте. Стоит женщине узнать, что у нее резус-отрицательная группа крови, у нее чуть ли не истерика: « Мне угрожает резус-конфликт! Я не смогу выносить беременность! » Доходит до того, что некоторые женщины говорят, что им противопоказано беременеть, потому что у них резус-отрицательная группа крови. Многие врачи приводят настолько абсурдные объяснения, что удивляешься порой, до чего доходит человеческая фантазия.
А что же говорят данные современных медицины и науки? Я постараюсь вам объяснить, что не все так страшно в отношении резуса и групп крови, как иногда вы читаете об этом или слышите от знакомых и друзей.

Материнской алло-иммунизацией (изо-иммунизацией, сенсибилизацией) называется состояние женщины, когда ее защитной системой вырабатываются антитела (иммуноглобулины IgG) на инородные красные кровяные тельца (эритроциты). В народе, да и среди врачей, распространено название «групповой или резусный конфликт», что устарело и неточно. Чужеродные эритроциты могут попадать в организм беременной женщины при переливании крови и продуктов крови и от плода под влиянием разных факторов. Таким образом, чтобы началась выработка антител матерью, что можно определить с помощью серологических анализов, эритроциты плода должны попасть в кровяное русло матери.
Чаще всего эритроциты плода попадают в кровяное русло матери при прерывании беременности (аборты, выкидыши), кровотечениях (отслойка плаценты спонтанная или в результате травмы), хирургических процедурах (забор ворсинок хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделение плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины, др.), внематочной беременности.
Защитная система женщины вырабатывает антитела на специфические агенты (антигены), размещенные на поверхности эритроцитов плода. Эти антитела относятся к группе IgG, а значит, могут проникать через плаценту и попадать в кровяное русло плода. При прогрессирующей беременности или при последующих беременностях и наличии плода- носителя определенных видов антигенов, материнские антитела разрушают эритроциты плода, вызывая малокровие (анемию) плода, которая может быть слабо выраженной или сопровождаться водянкой плода, что в свою очередь может привести к его гибели из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Такое состояние называется гемолитической болезнью плода.

У новорожденных детей тоже может быть гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи ребенка и повышенным уровнем особого вещества в крови — билирубина. К сожалению, многие врачи не знают, что есть минимум пять видов желтух новорожденного, и чаще всего эти желтухи весьма безопасны, а гемолитическая желтуха, требующая переливания крови, встречается нечасто – 1-2 случая на 10 000 новорожденных. До внедрения в практику профилактики «резус- конфликта » введением антирезусных антител женщинам в определенных случаях, 1% всех беременностей протекал с проявлениями антирезусной сенсибилизации, то есть появлением антирезусных антител в крови матери. Сейчас, благодаря своевременной профилактике, резусная сенсибилизация встречается в 10 случаях на 10 000 родов.
Сенсибилизация матери зависит от количества беременностей. Если до беременности резус-отрицательной женщине не вводились кровь и продукты крови (переливание крови, плазмы крови, введение эритроцитарной массы), то в ее сыворотке анти-резусные антитела должны отсутствовать. Поэтому даже если при первой беременности в кровь матери попадают эритроциты плода, возникновение гемолитической болезни новорожденного маловероятно. При нормальном протекании первой беременности (без кровотечений) эритроциты плода могут попасть в организм матери во время родов, что не опасно ни для матери, ни для новорожденного. У такого ребенка не может быть гемолитической болезни новорожденного, хотя могут быть другие виды желтух.
Теоретически, первая беременность при отсутствии предыдущей сенсибилизации продуктами крови не может протекать с выраженной гемолитической болезнью плода (или как говорят в народе, с конфликтом). Даже если в течение беременности в кровяное русло матери и попадают единичные эритроциты плода, организм матери вырабатывает минимальное количество антител, которые, хотя и переходят через плаценту и попадают в организм плода, однако они не вызывают его анемию. Чем больше беременностей, тем больший риск сенсибилизации, а значит, и увеличивается риск возникновения гемолитической анемии плода.

Важно понимать, что у резус-отрицательной женщины и резус-положительного отца шанс зачатия резус-положительного ребенка может быть вовсе не высок. Поэтому чрезмерное увлечение многочисленными определениями титров антител или другие методы обследования резус-отрицательных женщин весьма неоправданы.
Другая грубейшая ошибка, основанная на незнании вопроса, это определение титра антител (анти-резусных, групповых) у отца ребенка! Необходимо помнить, что антитела в организме матери вырабатываются на эритроциты плода, так как она является я носителем этого плода. Мужчины не беременеют, поэтому не имеют прямого контакта с плодом, а поэтому в их крови не может быть антител к эритроцитам ребенка. Незнание этого вопроса среди медицинского персонала в некоторых лечебных учреждениях бывших стран Союза достигло настоящего абсурда, и семейную пару запугивают многочисленными анализами, что создает немало стресса в жизни беременной женщины.
Старое понятие «гемолизины» больше не используется в современной медицине. Под гемолизинами принято понимать вещества, которые разрушают эритроциты, т.е. приводят к гемолизу. Таких веществ может быть много. Хотя антитела матери могут разрушать эритроциты плода (иметь на них гемолизирующее действие), однако для матери такие антитела не являются гемолизинами.
Существует около 50 различных эритроцитарных антигенов, которые могут вызвать алло- ммунизацию матери и гемолитическую болезнь плода. Однако, самыми распространенными являются антигены Rh-группы (резус-фактора) – D, c, C, E и e. Чаще всего гемолитическую анемию плода вызывает антиген D. С введением профилактических вакцин анти-резусным иммуноглобулином (RhoGAM, Анти-Д и др.) в 60-х годах в повседневную практику акушеров уровень материнской алло-иммунизации и случаев гемолитической болезни значительно понизился во всех странах мира.
У очень небольшого количества людей существует так называемый слабый D-фактор, или не выраженный, суб-фенотипический. Старые реагенты, определяющие резус-фактор, слабо чувствительные к такому виду резус-фактора, поэтому эти люди часто считались резус-отрицательными. С улучшением чувствительности реагентов, применяемых для определения групп крови, некоторые люди тестируются как резус-положительные. Для того, чтобы избежать путаницы, люди со слабым RhD антигеном считаются резус- положительные как доноры, но должны получать резус-отрицательную группу крови как реципиенты.

Резус-отрицательная группа крови встречается чаще среди белого населения (европейцы – 15-16%, испанские баски – до 35%), реже среди темнокожего населения Северной Америки (до 7%), и еще реже среди азиатского и африканского населения (до 1%).
На процесс сенсибилизации влияет групповая принадлежность плода. Оказывается, что если у резус-положительного ребенка одинаковая с матерью группа крови по АВО системе, у матери шанс возникновения алло-иммунизации составляет 15-16%, если до этого не был введен антирезусный иммуноглобулин. Если же группа крови у ребенка по АВО системе не совпадает с группой крови матери, то шанс алло-имминузации значительно понижается и составляет 1.5-2%. Этот феномен объясняется тем, что материнская система защиты уничтожает эритроциты плода, попавшие в кровяное русло матери, выработкой групповых антител еще до того, как на их появление начнут вырабатываться антирезусные антитела.
Наиболее часто встречается алло-иммунизация RhD антигеном с выработкой на него специфических антител. Но с широким распространением профилактической вакцинации в развитых странах, случаи гемолитической анемии плода у женщин с D антигеном возникает все реже и реже.
Существует несколько видов других антигенов, антитела на которые могут вызвать анемию плода (гемолитическую болезнь плода). Весьма известны антигены Kell, c, E. Практически редко гемолитическая болезнь связана со следующими антигенами: e, C, cE, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya. Крайне редко встречаются Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd. Не вызывают анемию плода антитела на антигены Lea, Leb, P. Обычно лаборатории определяют антитела на 3-5 наиболее распространенных антигена.
Разрушение красных кровяных телец называется гемолизом. Гемолиз может быть вызван рядом факторов. В случае беременности, антитела, которые вырабатываются матерью для самой женщины не опасны, так как они вырабатываются на чужеродные красные кровяные тельца (эритроциты) плода. Проникая через плаценту и пуповину в кровяное русло плода, эти антитела могут разрушать эритроциты плода, вызывая гемолиз, а значит малокровие (анемию) плода. Это состояние называют гемолитической болезнью плода и новорожденного. При распаде эритроцитов образуется билирубин, который печень не успевает нейтрализовать, а почки не успевают вывести, что может проявляться состоянием желтухи. Степень анемии плода и новорожденного может быть от слабо выраженной до серьезных осложнений в виде плеврального выпота, асцита, что называется водянкой плода. В некоторых случаях такое состояние может закончиться гибелью плода. У новорожденных опасность представляет керниктерус – состояние, когда свободный билирубин накапливается к клетках нервной системы, в первую очередь, в мозгу ребенка, то также может привести к смерти ребенка или тяжелым неврологическим последствиям.
Каждой беременной женщине при первом визите к врачу должна быть определена группа крови, резус-принадлежность и титр антител. Если женщина резус-отрицательная и у нее не обнаружены антирезусные антитела, она является кандидатом для введения антирезусных иммуноглобулинов. Если женщина резус-отрицательная и у нее обнаружены антитела, то за уровнем антител следят в течение всей беременности. Если женщина резус-положительная, уровень антирезусных антител не определяют.
Отцу ребенка группу крови определять не обязательно, а тем более, определять уровень каких-либо антител, что делают многие врачи ошибочно из-за отсутствия знаний в этом вопросе. В кровяное русло отца эритроциты плода никогда не попадают, поэтому у отца не может быть антител на эритроциты плода. Определение группы крови у отца целесообразно проводить только по показаниям, если у женщины резус-отрицательная группа крови, но еще лучше определять генетическую комбинацию резус-генов, чтобы прогнозировать группу крови у ребенка. Если у мужчины резус-отрицательная группа крови, то вероятность возникновения алло-иммунизации у женщины отрицательная. Однако не всегда муж или партнер женщины может быть биологическим отцом ребенка (например, после ЭКО донорской спермой). В 3-5% случаев беременностей отцовство не известно или точно не определено. Таким образом, определение группы крови у мужчины не всегда содержит практическую информацию. Другой важный аспект: если мужчина резус-положительный, это не значит, что у будущего ребенка обязательно будет резус-положительная группа крови.

Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором — это предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты ребенка, попавшие в кровяное русло матери. Предотвратить попадание эритроцитов плода не всегда представляется возможным, хотя у таких женщин количество некоторых процедур (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) должны быть сведены к минимуму. Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител. Механизм действия введенных антител изучен не до конца, хотя есть предположение, что эти антитела реагируют с эритроцитами плода, которые попадают к кровяное русло матери чаще всего во время родов или при проведении инвазивных процедур, и собственная защитная система матери не успевает среагировать на чужеродные эритроциты, то есть идет подавление первичной иммунной реакции матери. В 1963 году в практику врачей был введен антирезусный иммуноглобулин, что позволило снизить уровень сенсибилизации женщин значительно.
В отношении «группового-конфликта» могу вас успокоить, что сенсибилизация матери на эритроциты плода по групповому фактору встречается редко и протекает без выраженных осложнений для плода, очень редко сопровождается выкидышами.
Таким образом, ваша группа крови, как и группа крови отца будущего ребенка, не должны быть противопоказанием к беременности. Беременейте и рожайте на здоровье!

Что необходимо предпринять для профилактики резус-конфликта?
1. Если у женщины резус-отрицательная кровь, независимо от того, какой резус-фактор у отца ребенка, необходимо сдать кровь для определения антирезусных антител между первым визитом к врачу и 18-20 неделями. Раннее определение титра антител проводится только у тех женщин, у которых в прошлом были случаи резус-конфликта или рождения детей с гемолитической болезнью новорожденного.
2. Если титр составляет до 1:4, повторный анализ крови на антитела следует провести на 28-й неделе беременности, или раньше при обнаружении отклонений в развитии плода. В некоторых лечебных учреждениях за уровнем антител следят каждые 6-8 недель.
3. Если в 28 недель беременности титр 1:4 и меньше, необходимо ввести первую дозу антирезус-антител (вакцины). Эта вакцина безопасна для беременных женщин.
4. Если титр до 20 недель больше 1:4, то проводится дополнительное определение титра антирезусных антител один раз в 1-2 недели, или чаще, в зависимости от динамики его роста и состояния плода.
5. Если у женщины обнаружены антитела, необходимо следить за состоянием плода с помощью УЗИ (один раз в 1-2 недели), в том числе и Доплер-УЗИ (после 24 недель). При ухудшении состояния плода необходимо провести внутриутробное переливание крови плода. Если возможности провести внутриутробное переливание крови не существует, обсудить вопрос о родоразрешении. Выжидательная тактика может привести к гибели плода.
6. После родов важно провести профилактику будущих резус-конфликтов, поэтому в течение 72 часов определяют группу крови новорожденного. Если группа крови ребенка резус-отрицательная, во второй дозе вакцины женщина не нуждается. Если группа крови ребенка резус-положительная, необходимо ввести матери антирезусные антитела при их отсутствии у нее. Если у матери обнаружены антитела во время беременности, то вводить антирезусный иммуноглобулины бесполезно. Введение антирезусных антител при наличии антител в крови беременной женщины проводят в качестве лечения по специальной схеме только в очень редких случаях для лечения антирезусной сенсибилизации после многочисленных потерь беременности.
7. Антирезусную вакцинацию необходимо проводить у женщин с резус-отрицательной кровью после искусственного прерывания беременности, проведения ряда процедур (забор околоплодных вод, забор ворсин хориона и др.), внематочной беременности, диагностированного самопроизвольного аборта. После введения антител их уровень в кровяном русле женщины быстро понижается до минимальных титров в течение нескольких дней или недель.
Достижения современной медицины вселяют все больше надежд и оставляют все меньше шансов для возникновения проблем, связанных с несовместимостью по резус-фактору.

источник

Резус-фактор — это особое вещество, содержащиеся в крови человека. Оно обязано своим именем животному — макаке-резус, у которого оно было впервые обнаружено. Доказано, что отсутствие этого вещества в крови женщины может негативно сказаться на судьбе ее беременности.

Резус-фактор (D-антиген) представляет собой белок, расположенный на поверхности эритроцитов («красных кровяных телец» — клеток крови, приносящих кислород к тканям). Соответственно, резус-положительным является человек, на эритроцитах которого содержится резус-фактор (около 85% населения), и противном случае, если данное вещество отсутствует, такой человек является резус-отрицательным (10-15% населения). Резус-принадлежность плода формируется в самые ранние сроки беременности.

Вероятность резус-конфликта во время беременности (несовместимости матери и плода по D-антигену) возникает в том случае, если будущая мама резус-отрицательна, а будущий папа резус-положителен и ребенок наследует резус-положительный ген от отца.

В случае если женщина резус-положительна или оба родителя резус-отрицательны, резус-конфликт не развивается.

Причиной резус-конфликта, или резус-сенсибилизации, во время беременности является проникновение резус-положительных эритроцитов плода в кровоток резус-отрицательной матери. При этом организм матери воспринимает эритроциты плода как чужеродные и реагирует на них выработкой антител — соединений белковой структуры (данный процесс называется сенсибилизацией).

Чтобы было понятно, почему в организме образуются антитела, сделаем небольшое отступление. Антитела — это иммуноглобулины плазмы крови человека и теплокровных животных, синтезируемые клетками лимфоидной ткани под воздействием различных антигенов (чужеродных агентов). Взаимодействуя с микроорганизмами, антитела препятствуют их размножению или нейтрализуют выделяемые ими токсические вещества; они способствуют выработку иммунитета, то есть антитела работают против антигена. Процесс иммунизации (сенсибилизации) в случае с резус-несовместимостью может происходить, начиная с 6-8 недель беременности (именно на этом сроке обнаруживаются эритроциты плода в кровотоке матери); действие антител матери направлено на устранение эритроцитов плода.

При первой встрече иммунной системы будущей матери с резус-положительными эритроцитами плода вырабатываются антитела (иммуноглобулины) класса М, структура которых не позволяет им проникать через плаценту; таким образом, данные антитела не оказывают никакого влияния на развивающийся плод. После этой встречи в иммунной системе матери формируются «клетки памяти», которые при повторном контакте (происходящем при следующих беременностях) вырабатывают антитела (иммуноглобулины) класса G, которые проникают через плаценту и могут привести к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного (подробнее см. ниже). Однажды появившись, антитела класса G остаются в организме женщины на всю жизнь. Таким образом, резус-антитела в организме резус-отрицательной женщины могут появляться при искусственном или самопроизвольном прерывании маточной или внематочной беременности, после первых родов при рождении резус-положительного ребенка. Резус-сенсибилизация возможна также, если женщине когда-либо проводилось переливания крови без учета резус-фактора. Риск развития резус-сенсибилизации возрастает при последующих беременностях, особенно в случае прерывания первой беременности, кровотечения во время беременности и родов, ручном отделении плаценты, а также при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Это объясняется тем, что при перечисленных ситуациях в кровоток матери попадает большое количество резус-положительных эритроцитов плода и, следовательно, иммунная система матери реагирует ответным образованием большого количества антител.

По данным медицинской литературы, после первой беременности иммунизация возникает у 10% женщин. Если при первой беременности резус-иммунизации не произошла, то при последующей беременности резус- положительным плодом вероятность иммунизации вновь составляет 10%. Резус-антитела, циркулирующие в кровотоке будущей мамы, не вредят ее здоровью, но, проникая через плаценту, могут представлять серьезную опасность для плода.

Попадая в кровоток плода, иммунные резус-антитела вступают в реакцию с его резус-положительными эритроцитами (реакция «антиген — антитело»), вследствие чего происходит разрушение (гемолиз) эритроцитов и развивается гемолитическая болезнь плода (ГБН). Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина) у плода, а также к повреждению его почек и головного мозга. Поскольку эритроциты непрерывно уничтожаются, печень и селезенка плода стараются ускорить выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. Основными проявлениями гемолитической болезни плода являются увеличение печени и селезенки, увеличение количества околоплодных вод, утолщение плаценты. Все эти признаки выявляются с помощью ультразвукового исследования во время беременности. В самых тяжелых случаях, когда печень и селезенки не справляются с нагрузкой, наступает сильное кислородное голодание, гемолитическая болезнь приводит к внутриутробной гибели плода в различные сроки беременности. Чаще всего резус-конфликт проявляется после рождения ребенка, чему способствует поступление большого количества антител в кровь младенца при нарушении целостности сосудов плаценты. Гемолитическая болезнь проявляется анемией и желтухой новорожденных.

В зависимости от степени тяжести гемолитической болезни различают несколько ее форм.

Анемическая форма. Наиболее доброкачественный вариант течения ГБН. Проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни анемией, с которой связана бледность кожных покровов. Увеличиваются размеры печени и селезенки, есть небольшие изменения в результатах анализов. Общее состояние малютки нарушается мало, исход подобного течения заболевания благоприятный.

Желтушная форма. Это наиболее частая средне тяжелая форма ГБН. Основными ее проявлениями являются ранняя желтуха, анемия и увеличение размеров печени и селезенки. Состояние малыша ухудшается по мере накопления продукта распада гемоглобина — билирубина: кроха становится вялым, сонливым, у него угнетаются физиологические рефлексы, снижается мышечный тонус. На 3 — 4-е сутки без лечения уровень билирубина может достигнуть критических цифр, и тогда возможно появление симптомов ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, когда малыш не может наклонить голову вперед (попытки привести подбородок к груди безуспешны, они сопровождаются плачем), судороги, широко открытые глаза, пронзительный крик. К концу 1-й недели может развиться синдром застоя желчи: кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание связанного билирубина. Желтушная форма ГБН сопровождается анемией.

Отечная форма — самый тяжелый вариант течения заболевания. При раннем развитии иммунологического конфликта может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз — распад эритроцитов — приводит к тяжелой анемии, гипоксии (дефициту кислорода), нарушениям обмена веществ, снижению уровня белков в кровяном русле и отеку тканей. Плод рождается в крайне тяжелом состоянии. Ткани отечны, в полостях тела (грудной, брюшной) скапливается жидкость. Кожа резко бледная, лоснящаяся, желтуха выражена слабо. Такие новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены.

Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Выражена сердечно-легочная недостаточность.

Лечение ГБН направлено в первую очередь на борьбу с высоким уровнем билирубина, выведение материнских антител и ликвидацию анемии. Среднетяжелые и тяжелые случаи подлежат оперативному лечению. К оперативным методам относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция.

ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при наиболее тяжелых формах ГБН, так как предупреждает развитие ядерной желтухи, при которой билирубином повреждаются ядра головного мозга плода, и восстанавливает количество форменных элементов крови. Операция ЗПК состоит в заборе крови новорожденного и переливании ему в пупочную вену донорской резус-отрицательной крови той же группы, что и кровь новорожденного). За одну операцию может заменяться до 70% крови малыша. Обычно переливают кровь в количестве 150 мл/кг массы тела ребенка. При выраженной анемии переливают препарат крови — эритроцитную массу. Операция ЗПК нередко проводится повторно, до 4-6 раз, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

Гемосорбция представляет собою метод извлечения из крови антител, билирубина и некоторых других токсических веществ. При этом кровь младенца забирают и пропускают через специальный аппарат, в котором кровь проходит через специальные фильтры, «Очищенная» кровь вливается малышу снова. Преимущества метода следующие: исключается риск передачи инфекций с донорской кровью, малышу не вводится чужеродный белок.

После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН проводятся переливания растворов альбумина, глюкозы, гемодеза. При тяжелых формах болезни хороший эффект дает внутривенное введение преднизолона в течение 4-7 дней. Кроме того, применяются те же методы, что и при транзиторной конъюгционной желтухе.

Весьма широкое применение нашел метод гипербарической оксигенации (ГБО). В барокамеру, куда помещают младенца, подается чистый увлажненный кислород. Этот метод позволяет заметно снижать уровень билирубина в крови, после него улучшается общее состояние, уменьшается воздействие билирубиновой интоксикации на мозг. Обычно проводится 2-6 сеансов, а в некоторых тяжелых случаях требуется проведение 11 -12 процедур.

И в настоящее время нельзя считать до конца решенным вопрос о возможности и целесообразности грудного вскармливания малышей при развитии ГБН. Одни специалисты считают его вполне безопасным, другие склоняются в пользу отмены грудного вскармливания в первую неделю жизни малютки, когда его желудочно-кишечный тракт наиболее проницаем для иммуноглобулинов и есть опасность дополнительного попадания материнских антител в кровяное русло младенца.

Знать свою группу крови и резус-фактор желательно еще до беременности. Во время беременности при первом посещении женской консультации определяются группа и peзyc-принадлежность крови беременной женщины. Все беременные с резус-отрицательной кровью и при наличии резус-положительной крови мужа должны регулярно обследоваться на наличие антител в сыворотке крови. При обнаружении резус-антител необходимо обратиться и специализированные медицинские центры для дальнейшего наблюдения.

Специализированные современные перинатальные центры оснащены необходимым оборудованием, позволяющим следить за состоянием плода, своевременно диагностировать развитие гемолитической болезни плода. Перечень необходимых исследований у женщин с резус-сенсибилизацией включает в себя:

• периодическое определение уровня антител (титра антител) — проводится один раз в месяц,
• периодическое ультразвуковое исследование,
• при необходимости — проведение внутриматочных вмешательств: амниоцентеза, кордоцентеза (процедуры, проводимые под контролем УЗИ, в ходе которых иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и проникают в полость плодного пузыря при амнноцентезе или в сосуды пуповины — при кордоцентезе); эти процедуры позволяют взять околоплодные воды или кровь плода на анализ.

При выявлении тяжелой формы гемолитической болезни плода проводится внутриутробное лечение (под контролем ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку матери в сосуд пуповины вводится необходимое количество эритроцитарной массы), что позволяет улучшить состояние плода и продлить беременность. Регулярное наблюдение беременных с резус-сенсибилизацией в специализированных центрах позволяет выбрать оптимальные сроки и методы родоразрешения.

Важная роль в профилактике резус-сенсибилизации отводится планированию семьи. Гарантией рождения здорового ребенка у резус-отрицательной женщины (при отсутствии предшествующей сенсибилизации во время переливания крови) является сохранение первой беременности. Для специфической профилактики используют препарат — антирезус-иммуноглобулин. Вводится этот препарат внутримышечно однократно после родов, если родился резус-положительный ребенок; после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, после операции, произведенной в связи с внематочной беременностью. Следует помнить, что препарат должен быть введен не позже чем через 48 часов после родов (желательно в течение первых двух часов), а в случае искусственного прерывания беременности или при внематочной беременности — непосредственно после окончания операции. При несоблюдении сроков введения действие препарата будет неэффективно.

Если у вас отрицательный резус, а у будущего малыша — положительный или если резус папы неизвестен, нет возможности его установить, то в случае отсутствия антител до конца беременности стоит побеспокоиться о том, чтобы в случае необходимости, если у ребенка определят положительный резус, в наличии имелся антирезус-иммуноглобулин. Для этого желательно заранее узнать, обеспечен ли данным препаратом выбранный вами роддом. В случае отсутствия иммуноглобулина нужно приобрести его заранее.

В настоящее время разрабатывается программа профилактики резус-сенсибилизации во время беременности. Для этого предполагается вводить антирезус-иммуноглобулин резус-отрицательным мамам, у которых не обнаружено антител, в середине беременности.

источник

Время вынашивания малыша является одним из самых прекрасных периодов в жизни каждой будущей матери. Любой женщине хочется быть спокойной за здоровье ребёнка и наслаждаться своим состоянием. Однако, по статистике каждая десятая будущая мама имеет резус-отрицательную кровь, что настораживает саму беременную и наблюдающих её врачей.

Резус-конфликт – это иммунологическая несовместимость по резус-фактору крови резус-положительного плода и резус-отрицательной матери. Его причиной является проникновение через плаценту эритроцитов малыша. Резус конфликт при беременности в некоторых случаях может приводить к невынашиванию беременности, внутриутробной гибели плода, мертворождению и гемолитической болезни новорождённого. Данное состояние может развиться у женщин, имеющих отрицательный резус, во время беременности или после родов, если ребёнок унаследовал отцовский положительный резус.

В ходе исследований было обнаружено, что при смешивании крови разных людей эритроциты могут агглютинироваться, то есть склеиваться в небольшие комочки. Однако некоторые виды крови не дают такой реакции.

Резус-фактором (Rh) крови человека называется особый липопротеид (D-агглютиноген), который находится на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов). Он присутствует примерно у 85% людей, являющихся резус-положительными Rh (+), а остальные 15% относятся к резус-отрицательным Rh (–). При первом переливании последним крови соответствующей группы без учёта резус-фактора в организме не происходит никаких видимых изменений. Между тем активно вырабатываются так называемые гемолизины — специфические вещества, которые при повторной трансфузии вызывают склеивание эритроцитов с дальнейшим развитием гемотрансфузионного шока.

Если плод получил резус-положительную кровь от отца, а женщина при этом не имеет резус-фактора, то в таком случае возникает конфликт. Таким образом, отрицательная кровь матери борется с положительной кровью плода, вырабатывая иммунные вещества — антирезус-агглютинины. Однако резус-конфликт не разовьётся, если плод унаследует отрицательный резус или в том случае, если мама – резус-положительная.

Если женщина беременна в первый раз, то вырабатывается незначительное количество антирезус-агглютининов, и нет существенного вреда плоду. Но уровень в крови матери иммунных веществ нарастает с каждой последующей беременностью. Они проникают в плаценту, а затем в кровеносное русло будущего малыша, где провоцируют склеивание эритроцитов. В результате плод погибает ещё в утробе матери или рождается с гемолитической болезнью.

В настоящее время специалисты научились предотвращать резус-конфликт, и в 90 — 97% случаев жизнь ребёнка удаётся спасти.

Во время первой беременности возникновение резус-конфликта возможно, если ранее женщине без учёта резус-совместимости проводилось переливание крови. Также ему способствуют предшествующие аборты или самопроизвольные выкидыши.

Поступление пуповинной крови ребёнка в материнский кровоток часто происходит в процессе самих родов, делая организм матери восприимчивым к Rh-антигену и создавая высокую вероятность резус-конфликта при следующей беременности. Риск развития изоиммунизации повышается при родоразрешении путём операции кесарева сечения, а также вследствие повреждения, отслойки или ручного отделения плаценты.

Формирование кроветворения начинается с восьмой недели внутриутробного развития плода, на этом сроке его эритроциты могут обнаруживаться в небольшом количестве в кровотоке матери. При этом для иммунной системы резус-отрицательной матери Rh-антиген плода чужероден и вызывает сенсибилизацию (изоиммунизацию) её организма с выработкой антирезусных антител и риском развития резус-конфликта.

При первой беременности сенсибилизация происходит лишь в единичных случаях, и шансы вынашивания при резус-конфликте довольно высоки, поскольку образовавшиеся при этом антитела (иммуноглобулины M) плохо проникают через плаценту, имеют небольшую концентрацию и не представляют для плода серьёзной опасности.

Риск изоиммунизации в процессе родов выше, что при последующих беременностях может привести к развитию резус-конфликта. Это связано с образованием долгоживущих клеток иммунной памяти, и при повторном контакте в следующую беременность даже с небольшим объёмом Rh-антигена происходит выброс значительного количества специфических антител (иммуноглобулины G). За счёт малого размера последние способны проникать в кровоток плода через плаценту и вызвать разрушение его эритроцитов и угнетение процесса кроветворения.

Несмотря на серьёзные изменения в организме беременной, самочувствие её не нарушается (при отсутствии сопутствующей патологии).

Общие проявления резус-конфликта у плода:

• анемия;
• появление в его крови незрелых эритроцитов;
• гипоксическое поражение жизненно важных органов;
• увеличение печени и селезёнки (гепато- и спеленомегалия).

Тяжесть проявлений данного состояния может определяться количеством в крови матери антирезусных антител и степенью зрелости ребёнка. При резус-конфликте крайне тяжело протекает отёчная форма гемолитической болезни — с увеличением размеров внутренних органов, появлением сильных отёков, резко выраженной анемией, гипоальбуминемией, увеличением количества околоплодных вод и утолщением плаценты. Возможно также развитие водянки плода, а также отёчного синдрома новорождённого и увеличение почти в два раза массы тела ребёнка, что может привести к летальному исходу.

При анемичной форме гемолитической болезни наблюдается небольшая степень патологии, желтушная же форма выражается жёлтой окраской кожи, увеличением селезёнки, печени, сердца и лимфатических узлов, а также повышением уровня билирубина. При резус-конфликте билирубиновая интоксикация вызывает поражение центральной нервной системы и проявляется вялостью малыша, частым срыгиванием, рвотой, плохим аппетитом, ослабленными рефлексами, судорогами, что в дальнейшем может привести к отставанию его умственного и психического развития, потере слуха.

Далеко не всегда резус-конфликт проявляется при первой беременности. Только у одного ребёнка с резус-положительной кровью из двадцати, рождённого от резус-отрицательной женщины, развивается гемолитическая болезнь новорождённых или другие осложнения. Описаны также случаи, когда у матери с резус-отрицательной кровью даже после многократных несовместимых по резус-фактору переливаний выработка антител не возникала. Следовательно, риск возникновения резус-конфликта существует, однако, возникает он не так часто, как принято считать.

При первой беременности в большинстве случаев не возникает развёрнутого резус-конфликта. Начиная с восьмой недели беременности в крови будущей мамы происходит постепенное накопление антител к положительному резус-фактору малыша, но они не успевают оказать существенного влияния, и в итоге ребёнок рождается здоровым.

Если же первая беременность заканчивается выкидышем или абортом, производится оперативное родоразрешение путём кесарева сечения, ручное отделение плаценты или в родах возникает кровотечение, тогда большое число резус-положительных эритроцитов плода устремляется в кровоток женщины. В таком случае будет достаточным даже непродолжительный контакт матери с небольшим количеством (5 — 10 мл) крови плода. Таким образом, в материнском кровотоке образуется большое число антител, которые никуда не исчезают, а продолжают циркулировать в ней.

Однако следует помнить, что если первая беременность и имела благополучный исход, и в результате родился здоровый ребёнок, то концентрация в крови матери антител остаётся на достаточно высоком уровне. А при наступлении следующей беременности резус-положительным плодом их количество лишь увеличивается.

Резус-конфликт невозможен при наследовании ребёнком отрицательного резуса (как у матери), и в этом случае беременность развивается классически. А с каждой новой беременностью резус-положительным плодом концентрация в крови женщины антител возрастает.

Теперь они могут проникать в кровь плода через плаценту и вызывать разрушение эритроцитов, чем оно больше, тем сильнее от гипоксии (недостатка кислорода) страдает головной мозг и другие органы плода. Стремясь компенсировать недостаток эритроцитов печень и селезёнка увеличиваются в размерах.

При тяжёлых же формах гемолитической болезни внутриутробная гибель плода может стать наиболее вероятным исходом. Но для второй беременности всё же более характерно рождение малыша с лёгкими и среднетяжёлыми формами заболевания.

Вероятность развития резус-конфликта при третьей беременности резус-положительным плодом очень высока. Всем женщинам с высоким или растущим уровнем антител, как правило, проводят специальное лечение, смягчающее проявления у плода гемолитической болезни и предотвращающее развитие тяжёлых форм.

Однако, учитывая тот факт, что титр антител в крови женщины к третьей беременности уже крайне высок, вероятность развития осложнений у малыша значительна. И даже своевременное лечение не всегда может минимизировать риски. В случае, когда титр антител стремительно растёт, и вместе с тем повышается опасность внутриутробного развития патологии, женщине показано досрочное родоразрешение.

Диагностика данной патологии начинается с определения резус-фактора крови женщины и её мужа (желательно ещё до момента наступления первой беременности или же на самом раннем её сроке). Если они имеют отрицательные резусы, то в дальнейшем обследовании нет необходимости.

Для прогноза резус-конфликта у отрицательных женщин являются важными данные о проводимых ранее переливаниях крови без учёта резус-принадлежности, а также предыдущих беременностях и их исходах (аборт, самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, рождение малыша с гемолитической болезнью).

Диагностика также включает в себя определение в крови будущей мамы класса и титра антирезусных антител, которое при первой беременности проводится каждые два месяца всем женщинам, несенсибилизированным по резусу ; сенсибилизированным — до 32 недель раз в месяц, с 32 по 35-ю неделю – каждые две недели и еженедельно с 35 недель гестации.

С целью контроля состояния плода проводится ультразвуковое исследование (четыре раза с 20 по 36-ю неделю беременности и перед родами), которое позволяет следить за динамикой его роста и развития. Для прогноза резус-конфликта при помощи данного метода оценивают размеры живота плода (в частности, печени и селезёнки), величину плаценты, наличие многоводия, отёков, расширения вен пуповины.

Проведение кардиотокографии (КТГ) позволяет определить при резус-конфликте наличие и степень гипоксии плода.

Важную информацию дают инвазивные методы пренатальной диагностики: кордоцентез или амниоцентез (исследование пуповинной крови и околоплодных вод соответственно) в динамике. Первый способ помогает точно определить группу крови и резус-фактор плода, тяжесть анемии, уровень билирубина, сывороточного белка, антител на эритроцитах, а также газовый состав крови. При помощи амниоцентеза в околоплодных водах с 34 по 36-ю неделю беременности выявляют титр антирезусных антител, пол малыша, степень зрелости его лёгких.

Если выявлен резус-конфликт матери и плода, то показано профилактическое лечение.

Оно направлено на укрепление гемоплацентарного барьера (с целью предотвращения попадания в кровь плода материнских антител) и улучшение состояния плода. Для этого беременным назначают витамины группы В, инъекции аскорбиновой кислоты с 40% раствором глюкозы, кислородотерапию, а также сеансы УФ-облучения. Рекомендуется включить в рацион печёночные экстракты или недожаренную печень. При угрозе выкидыша к лечению добавляют применение прогестерона.

Это позволяет улучшить состояние плода и существенно уменьшить клинические проявления гемолитической болезни. Но при стремительном нарастании титра антител или при неэффективности такого подхода женщине могут быть показаны досрочные роды естественным образом (при невысоком титре антител) или путём операции кесарева сечения, чтобы значительно уменьшить время контакта ребёнка с материнской кровью.

Разработано также специфическое лечение данного состояния антирезусным иммуноглобулином, который назначается всем резус-отрицательным женщинам после выкидышей, абортов, родов или оперативного лечения внематочной беременности. Его вводят внутримышечно сразу после родов или кесарева сечения, максимально допустимые сроки для этого – 48 — 72 часов после проведения медицинских манипуляций. В случае введения препарата в более отдалённые сроки, от него не будет никакого эффекта.

Антирезусный иммуноглобулин разрушает эритроциты плода в организме матери, которые успели попасть в её кровь в процессе родов или операции. Это происходит достаточно быстро, и антитела не успевают выработаться в кровотоке женщины, следовательно, сводится к минимуму вероятность развития резус-конфликта при следующей беременности.

В данном случае лечебными задачами служат быстрое выведение токсических факторов гемолиза из крови ребёнка (непрямого билирубина и антител) и повышение функций страдающих органов и систем.

Выбор способа родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием плода, а также подготовленностью родовых путей. При отсутствии данных за тяжёлую форму гемолитической болезни, на сроке более 36 недель беременности и достаточной зрелости шейки матки допускаются естественные роды. При тяжёлом же состоянии плода более предпочтительно кесарево сечение за две — три недели до предполагаемого срока.

У новорождённых детей с гемолитической болезнью ежедневно контролируется уровень гемоглобина и билирубина. Важной составляющей служит фототерапия, которая способствует разрушению билирубина в коже малыша. Она проводится в непрерывном режиме при помощи ламп синего света.

При более тяжёлых проявлениях заболевания показано проведение заменного переливания крови. При этом используется резус-отрицательная кровь той же группы. Развитие выраженной дыхательной недостаточности и отёка лёгких требует проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а наличие асцита (водянки живота) — выполнения лапароцентеза под УЗИ-контролем.

Большое значение для профилактики данного состояния имеет учёт резус-совместимости крови с донором при переливании, отсутствие абортов в анамнезе, а также обязательное сохранение первой беременности. Важную роль также играет планирование зачатия, обследование женщины на группу и резус- фактор крови и на наличие антирезусных антител. Необходимо помнить о том, что вероятность развития резус-конфликта и выявление антител не является противопоказанием к беременности.

Специфической же профилактикой является введение антирезусного иммуноглобулина, которое назначается женщинам с отрицательным резусом, не сенсибилизированным к Rh-антигену. Этот препарат разрушает резус-положительные эритроциты, которые возможно попали в её кровоток, тем самым, предотвращая изоиммунизацию и снижая вероятность развития конфликта.

Антирезусный иммуноглобулин назначают всем беременным, которые принадлежат к группе риска резус-конфликта, с целью профилактики гемолитической болезни плода. Если у резус-отрицательной будущей мамы были кровотечения (при травме живота, отслойке плаценты) или проводились какие-либо инвазивные манипуляции, то препарат вводят на седьмом месяце беременности.

В случае рождения резус-положительного ребёнка и отсутствия в крови матери антител, инъекцию повторяют в первые 48 — 72 ч после родов. Это позволяет избежать резус-конфликта при следующей беременности. Однако действие антирезусного иммуноглобулина длится лишь в течение нескольких недель, и при каждой новой беременности препарат нужно вводить снова.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода — несовместимость крови матери и плода по системе резус или АВ0.

Гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого.

Эритробластоз плода, гемолитическая желтуха новорождённого.

Резус-сенсибилизация, резус-конфликт, изоиммунизация, аллоиммунизация, групповая несовместимость.

КОД ПО МКБ-10
Класс XV Беременность, роды и послеродовый период (O00–О99)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями
родоразрешения (О30–О48).
O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери.
О36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.
Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)
Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорождённого (P50–P61).
P55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого.
Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.
Р55.1 АВ0-изоиммунизация плода и новорождённого.
Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого.
Р55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого неуточнённая.
P56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоимунизацией.
Р56.9 Водянка плода, обусловленная другой неуточнённой гемолитической болезнью.
P57 Ядерная желтуха.
Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
P58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом.

ГБН, обусловленная несовместимостью крови матери и плода по системе АВ0, развивается в 10–20% случаев, при этом в 40 раз чаще у женщин с группой крови 0. Тяжёлые формы заболевания наблюдают в единичных случаях (1:3000 родов). Резус-сенсибилизация возможна при беременности, возникшей у супружеской пары, в которой мать имеет резус-отрицательную кровь, а отец — резус-положительную. Частота встречаемости резус-отрицательной принадлежности крови зависит от этнической принадлежности. Наиболее часто она выявляется у испанских басков — 30–32%, почти отсутствует у африканцев, у европейцев наблюдается у 15–16% населения.

При резус-несовместимости кровь матери — резус-отрицательная, а у плода — резус-положительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на сенсибилизацию к Аг системы резус.

Изоиммунизация может также развиться и в результате несовместимости крови матери и плода по другим системам эритроцитарных Аг, например, системе АВ0, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая. Аг А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- и β-АТ соответственно и развитию у плода реакции «Аг-АТ» (Аα, Вβ). Групповая несовместимость крови матери и плода, хотя и встречается чаще, чем несовместимость по другим системам Аг, но ГБП и ГБН при этом протекают легче и, как правило, не требуют интенсивной терапии.

Наибольшее клиническое значение имеет изосерологическая несовместимость по системе Аг Резус, так как 95% всех выраженных форм ГБП обусловлены несовместимостью по Аг D системы Резус (Rh) и только 5% — по другим системам эритроцитов. ГБП/ГБН может быть обусловлена несовместимостью по нескольким Аг одной или разных эритроцитарных систем.

Система Резус — система аллогенных эритроцитарных Аг человека, дифференциация которого начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с 6–8-й недели беременности). Впервые белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был обнаружен американскими учёными К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 году. Ими в эксперименте показано, что эритроциты обезьян (макака-резус), введённые кроликам, вызывали у последних выработку АТ.

В настоящее время выделяют 6 основных Аг системы Rh (Dd, Cc, Ee). Каждый генный комплекс состоит из трёх антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование Аг d до настоящего времени не подтверждено, так как не имеется гена, отвечающего за синтез указанного Аг. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения факта отсутствия Аг D на эритроцитах при описании фенотипов.

Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан иммунологический конфликт, являются системы Келл–Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран и др. (табл. 38-1).

Таблица 38-1. Распределение антигенов эритроцитов по иммунологическому риску образовывать агрессивные антиэритроцитарные антитела

Наибольшее практическое значение имеет Аг Rh0(D) — основной Аг системы Резус. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах Аг Rh0(D) выделяют резус- положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого Аг, относят к резус-отрицательному типу.

Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd). Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40–45% всех мужчин с резус-положительной кровью, то доминантный ген D всегда передаётся плоду. Следовательно, у женщины с резус-отрицательной кровью (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев.

Если отец гетерозиготен (Dd), что наблюдается у 55–60% всех резус-положительных мужчин, то плод будет резус- положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена. Определение гетерозиготности отца представляет определённые трудности и не может быть внедрено в рутинную практику.

Поэтому беременность у женщины с резус-отрицательной кровью от мужчины с резус-положительной кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью.

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной кровью в результате плодово-материнской трансфузии. Возможна также ятрогенная изоиммунизация вследствие введения в организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови (гемотрансфузия).

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в первом, у 15% — во втором, у 45% — в третьем триместрах беременности. Объём фетальной крови в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает около 30–40 мл в родах. Поэтому сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, КС). В процессе беременности резус-иммунизации способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в кровоток матери (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза). Степень риска резус-иммунизации при оценке различных анамнестических факторов представлена в табл. 38-2.

Таблица 38-2. Степень риска резус-иммунизации

Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода не проводят. К настоящему времени признаны неэффективными методы, «снижающие» степень сенсибилизации (уровень титра АТ): неспецифическая десенсибилизирующая терапия, трансплантация кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмоферез.

Лечение ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при среднетяжёлой и тёжелой анемии.

Внутриутробное переливание крови повышает уровень Hb и Ht, снижает риск развития отёчной формы ГБП и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того, переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счёт снижения относительного количества резус- положительных эритроцитов и поддержанию Ht плода на уровне выше критического.

Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и осуществляют забор крови плода для определения предтрансфузионного Ht плода. После получения пробы плодовой крови рассчитывают необходимый объем трансфузии с учётом уровней Ht плода, донорской крови и срока беременности. Для внутриутробного переливания крови используют эритроцитную массу (отмытые эритроциты 0(I) группы резус-отрицательной крови), скорость введения не должна превышать 1–2 мл/мин. С целью оптимизации условий проведения трансфузии возможно проведение миорелаксации плода введением раствора ардуана; для борьбы с отёчным синдромом гемотрансфузию сочетают с переливанием 20% раствора альбумина.

По окончании гемотрансфузии производят контрольный забор крови плода для определения посттрансфузионного Ht и Hb с целью оценки эффективности процедуры.

Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности. При решении вопроса о сроках проведения повторных гемотрансфузий учитывают показатели максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 32–34 нед беременности, после этого гестационного возраста решают вопрос о досрочном родоразрешении.

Лечение ГБН. Лёгкая форма ГБН требует ежедневного контроля уровня Hb, Ht и билирубина. По показаниям проводят коррекцию анемии резус-отрицательной эритроцитарной массой, соответствующей группе крови новорождённого. Эритроцитную массу следует переливать через катетер, введённый в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10–12 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза.

Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма новорождённого, повышение билирубиносвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных сред включаются следующие растворы: 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина по 8–10 мл/кг, плазма по 10–15 мл/кг. Общий объём вводимой жидкости должен составлять 100–150% физиологической потребности новорождённого.

Параллельно проводят фототерапию, которая направлена на разрушение в коже новорождённого непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для светолечения используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460–480 нм. Фототерапию проводят в кювезе в непрерывном или импульсном режиме.

Лечение детей с ГБН средней тяжести, помимо вышеуказанных инфузионной терапии и фототерапии включает также внутрижелудочное капельное (со скоростью 10–12 мл/ч) введение жидкости в целях предотвращения холестаза и абсорбции билирубина, экскретируемого в кишечник. Общий объём жидкости должен составлять 60–70 мл/кг массы тела (плазма 10–15 мл/кг, раствор 25% магния сульфата 5–8 мл/кг, 4% раствор хлористого калия 5–8 мл/кг, 5% раствор глюкозы).

Основным методом лечения гипербилирубинемии у новорождённого является заменное переливание крови.

Заменное переливание крови делят на раннее (в 1–2-е сут жизни) и позднее (с 3-х суток жизни). Раннее заменное переливание крови проводят с целью выведения из кровотока новорождённого билирубина и заблокированных АТ эритроцитов, повышения уровня Hb. Целью позднего заменного переливания крови является, в основном, предупреждение билирубиновой интоксикации.

Показания к раннему заменному переливанию крови:

• содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л;
• почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л для доношенного ребёнка, почасовой прирост 8 мкмоль/л для недоношенного ребёнка.

Показания к позднему заменному переливанию крови:

• содержание общего билирубина более 308–340 мкмоль/л у доношенного ребенка и более 272–290 мкмоль/л у недоношенного ребёнка массой тела более 2 кг.

При ГБН, вызванной резус-конфликтом, для заменного переливания крови используют одногруппную резус- отрицательную кровь или смесь резус-отрицательной эритроцитарной массы и одногруппной с ребёнком плазмы. При несовместимости по групповым факторам необходимо переливание эритроцитной массы 0(I) группы (соответственно резус-принадлежности ребёнка) и одногруппной плазмы.

Прикладывание к груди проводят после уменьшения желтухи и снижения билирубина при общем удовлетворительном состоянии ребёнка, как правило, с 5–6-го дня жизни. АТ, содержащиеся в молоке, не проникают через кишечную стенку в силу своей крупнодисперсности и не оказывают вредного влияния на уровень Hb.

При отёчной форме ГБН необходимо немедленное восполнение ОЦК и коррекция уровня Hb для борьбы с выраженной гипоксией и анемией. В связи с сердечно-сосудистой недостаточностью первое заменное переливание крови возможно провести «малым» объёмом из расчёта 60–70 мл/кг эритроцитарной массы.

При выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной отёком лёгких, показано проведение ИВЛ до купирования лёгочной недостаточности. При выраженном асците лапароцентез проводят под контролем УЗИ. Для предупреждения гипотонии у новорождённого асцитическую жидкость следует выводить медленно. В связи с выраженной СН, обусловленной дистрофией миокарда, показаны терапия сердечными гликозидами по общепринятой методике, ранняя профилактика холестаза.

Проведение фототерапии при отёчной форме заболевания ограничено, так как в первые дни жизни у ребёнка наблюдается накопление большого количества прямого билирубина и возможно такое осложнение, как «синдром бронзового младенца».

Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.

При отсутствии клинических признаков тяжёлой формы заболевания плода, сроке беременности, близком к доношенному (свыше 36 нед), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. Если заболевание плода расценивают как тяжёлое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как КС позволяет избежать дополнительной травматизации больного плода во время родов.

Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в своевременном проведении профилактических мероприятий, которые включают:

• осуществление любого переливания крови с учётом резус-принадлежности крови пациентки и донора;
• сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью;
• специфическая профилактика у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность).

Для специфической профилактики резус-сенсибилизации используют иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] (специфические АТ). Эффект иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] обусловлен механизмом торможения иммунного ответа за счёт связывания имеющихся в организме матери Аг.

Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице не позже, чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых двух часов), после искусственного прерывания беременности и при внематочной беременности непосредственно по окончании операции. После КС, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить (600 мкг).

Очень важна также антенатальная профилактика резус-сенсибилизации всем беременным с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-АТ в сыворотке крови. Это обусловлено тем, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в материнский кровоток происходит с 28 нед беременности, и начало сенсибилизации может происходить до родоразрешения. Поэтому в 28 нед гестации все неиммунизированные беременные с резус- отрицательной кровью при условии, что отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], который не проходит через плаценту и специально разработан для антенатальной профилактики резус-сенсибилизации. Антенатальную профилактику проводят также после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) независимо от срока беременности.

Если в 28 нед проводилась профилактика иммуноглобулином человека антирезус Rho[D], то определение резус-АТ в крови беременной не имеет клинического значения!

При рождении ребёнка с резус-положительной кровью инъекцию иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] осуществляют повторно после родов в течение первых 72 ч.

Женщины детородного возраста должны знать резус-принадлежность своей крови. Женщины с резус-отрицательной кровью должны быть информированы о целесообразности сохранения первой беременности, а также о необходимости профилактики резус-сенсибилизации путём введения антирезус-иммуноглобулина после абортов и внематочной беременности.

При планировании беременности женщине необходимо также знать резус-принадлежность и группу крови отца будущего ребёнка. Все неиммунизированные беременные с резус-отрицательной кровью должны быть осведомлены о необходимости профилактического введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] после диагностических инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) в 28 нед беременности, а также после родов (не позже, чем через 72 ч).

Женщинам с резус-сенсибилизацией и чрезвычайно отягощённым анамнезом (гибель детей от ГБН) необходимо знать о возможности наступления беременности плодом с резус-отрицательной кровью с помощью ЭКО. При ЭКО в процессе преимплантационной диагностики отбираются и переносятся в матку именно те эмбрионы, которые наследуют материнскую резус-отрицательную кровь. При этом обязательным условием является гетерозиготность отца по резус-фактору (Dd), когда в 50% возможно ожидать, что плод будет с резус-отрицательной кровью.

Зависит от тяжести заболевания плода и своевременности начатого лечения при ГБП и ГБН. Более благоприятный прогноз при ГБП и ГБН, обусловленной несовместимостью крови матери и плода по АВ0.

источник