Меню Рубрики

Анемия недоношенных детей клинические рекомендации

Анемия является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ре6енка. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитарной массы, составляет до 90%.

Выделяют раннюю и позднюю анемии недоношенных.

Ранняя анемия недоношенных — это выраженная форма физиологической анемии новорожденных. Она развивается к концу первого-началу второго месяца жизни, имеет нормохромно-нормоцитарный тип и является гипорегенераторной анемией в результате транзиторной гипопродукции эндогенного эритропоэтина.

В последние годы изменился взгляд на патогенез ранней анемии недоношенных. Основные звенья в патогенезе РАН: дефицит гемопоэтических факторов (железа, фолиевой кислоты, белка) и недостаточность гуморального фактора — эритропоэтина (ЭП), ответственного за эритропоэз в организме, повышенный гемолиз эритроцитов, особенность типов гемоглобина, физиологическая гемодилюция, лабораторные потери и другие факторы.

Регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином по принципу обратной связи. Интенсивность его обусловлена уровнем эритропоэтина в крови, физиологическим стимулом продукции которого является гипоксия. Внутриутробно он продуцируется в печени, которая сохраняет за собой эту функцию (в меньшей степени) как после рождения, так и на протяжении всей последующей жизни. После рождения основным органом, продуцирующим эритропоэтин (до 90%), являются почки. Процесс перехода начинается с 32-й недели гестации. Это объясняется тем, что печеночные О2-рецепторы менее чувствительны к гипоксии и реагируют на уровень рО2, равный 25-30 мм Hg (кислородное насыщение крови при этом составляет 50-60%), что защищает плод в условиях относительной гипоксии от избыточной полицитемии.

Частота развития и тяжесть клинического течения РАН обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела при рождении. Степени тяжести РАН, соответствующие общепринятой классификации по А. И. Хазанову, следующие: I степень — колебания гемоглобина в пределах 100-85 г/л; II степень — 84-70 г/л; III степень — ниже 70 г/л.

Основными клиническими симптомами РАН являются: увеличение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, появление функционального систолического шума, усиление бледности кожных покровов, снижение двигательной активности, мышечного тонуса и суточной прибавки массы тела. Все эти клинические симптомы у здоровых недоношенных новорожденных можно рассматривать как включение компенсаторных механизмов организма в ответ на снижение количества клеток — переносчиков кислорода. У детей с кардио-респираторными проблемами эти симптомы являются угрожающими. Нужно помнить, что компенсаторные возможности у недоношенных детей ограничены ввиду общей незрелости организма и наличия сопутствующей пери- и постнатальной патологии.

Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. Показаниями для переливаний эритроцитарной массы при анемии недоношенных являются: снижение гемоглобина ниже 130 г/л и гемотокрита ниже 0,4 в период ранней адаптации (первые 7 дней жизни) в сочетании с тяжелыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это прежде всего возможность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развития состояния «трансплантант против хозяина», электролитного дисбаланса. В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (Эпоэтин бета), полученного с помощью методов генной инженерии и внедренного в клиническую практику во всех возрастных группах.

Данные о том, что эритропоэтин является главным фактором в регуляции фетального и неонатального эритропоэза и что РАН характеризуется временной остановкой синтеза эндогенного эритропоэтина, дают возможность использования рекомбинантного эритропоэтина (Эпоэтин бета) у этой категории детей, обеспечивая не только хорошую терапевтическую эффективность, но и являясь физиологическим методом терапии.

Необходимо подчеркнуть, что одновременно с введением Эпоэтин бета, в результате активации эритропоэза, а также для достижения лучшего терапевтического эффекта, возрастает необходимость в адекватной обеспеченности белком и назначении препаратов железа (от 2 до 6 мг/кг/день), особенно у недоношенных детей, так как у них ограничен запас железа, а при его недостатке действие Эпоэтин бета снижается. Введение Эпоэтин бета повышает утилизацию клетками костного мозга железа из железосодержащих препаратов.

Снижение потребности в продуктах аллогенной крови и предупреждение осложнений, связанных с ними, является важным преимуществом включения Эпоэтин бета в терапевтический комплекс для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Этот метод биологически безопасен и экономически доступен, что дает основание рекомендовать его для применения в неонатологической практике при выхаживании недоношенных детей, особенно гестационного возраста Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

    #

источник

Анемия недоношенных — это патология, возникающая у детей, которые были рождены ранее 37 недель беременности, и выражающаяся в снижении гемоглобина крови. Основные проявления сводятся к бледности слизистых оболочек и кожи, снижению двигательной активности и сосания, ухудшению аппетита, тахикардии. Клиническая симптоматика при начальных стадиях анемии может отсутствовать вовсе. Диагностика основывается на изучении клинического анализа крови, который может дополняться биохимическими исследованиями. Для лечения используются гемотрансфузии, эритропоэтин, препараты железа, витамины Е, В12 и фолиевая кислота.

Благодаря развитию современной медицины процент выживаемости детей с III – IV степенью недоношенности увеличился на 50–70%, а с I–II степенями – до 95%. Обратной стороной ситуации явился рост случаев заболеваемости, в том числе анемией недоношенных. Её описание впервые встречается в работах Д. Шульмана, датируемых 1959 годом. Частота выявления патологии на сегодняшний день колеблется от 16 до 91%. Тяжесть течения напрямую зависит от гестационного возраста ребёнка. Чем он ниже, тем серьёзнее проявления заболевания. Так, у детей, рождённых до 30 недель с массой тела до 1,5 кг, состояния, требующие переливания эритромассы, возникают более чем в 90% случаев. У недоношенных обоих полов анемия обнаруживается с одинаковой частотой.

Главными причинами, обусловливающими развитие анемического синдрома, являются функциональная незрелость костного мозга и усиленный распад клеток крови, в которых располагается фетальный гемоглобин. Особое значение отводится уровню эритропоэтина — почечного гормона, играющего ключевую роль в адаптации организма в условиях тканевой гипоксии и необходимого для эритропоэза. Синтез эритропоэтина у недоношенных изначально высок, но вскоре после рождения резко снижается. Также важными моментами в развитии анемии недоношенных являются:

  • Дефицит железа. Постоянно увеличивающийся общий объём крови требует немалых количеств микроэлемента, баланс которого отрицательный. Кроме того, у детей с малым сроком гестации отмечается низкая способность к использованию Fe, которое остаётся после распада эритроцитов. Срок жизни последних составляет в 2 раза меньше — около 50-70 дней. Также у недоношенных увеличено выведение железа с каловыми массами.
  • Нарушение баланса фолиевой кислоты. Запасы витамина В9 у новорождённого малы, а потребность растущего организма в нем очень велика. Фолиевая кислота, продуцируемая микрофлорой кишечника и депонируемая в печени, расходуется за 2–4 недели. Недостаточность стремительно формируется и прогрессирует при дефиците фолата у матери во время вынашивания плода или в период лактации.
  • Недостаточность витамина Е. Он участвует в синтезе гема и защищает мембраны эритроцитов от окисления. Его запасы также низки и составляют у доношенных около 20 мг, а у недоношенных при массе 1000 г всего 3 мг. Через кишечник витамин всасывается в крайне малом количестве. На его усвояемость неблагоприятно влияют асфиксия, инфекции и родовые травмы. Назначение средств, содержащих железо, и вскармливание коровьим молоком повышают его потребность.

У плода кроветворение начинается рано. До 2-х недель эритроциты синтезируются желточным мешком, до 16 недель — печенью и селезёнкой. Начиная с 20 недели, главным кроветворным органом становится красный костный мозг. Но у глубоко недоношенных детей очаги экстрамедуллярного кроветворения существуют еще в течение 1-2 месяцев после рождения. После их затухания на костный мозг ложится повышенная нагрузка, поэтому в условиях его функциональной незрелости и недостатка веществ, откладывающихся в депо на последних месяцах беременности (кобальт, медь, витамины из групп С и В), число гемоглобина в эритроцитах резко снижается.

Все ткани и внутренние органы недополучают нужного количества кислорода. Возникают дистрофические изменения кожного покрова, мочевыводящих путей, слизистых ЖКТ, поперечнополосатой мускулатуры, мышечной оболочки сердца и др. Снижается активность многих ферментных систем. Особенно стремительно анемия недоношенных развивается при наличии инфекционного поражения, внутричерепной родовой травмы и пренатальной гипотрофии.

Заболевание может протекать в лёгкой (Hb 85-100 г/л), средней (70-84 г/л) и тяжёлой (69 г/л и ниже) форме. Лёгкая степень тяжести симптоматически может не проявляться, для остальных характерна развёрнутая клиническая картина. Тактика лечения напрямую зависит от уровня гемоглобина. Выделяются следующие фазы данной патологии:

  • Ранняя. Выявляется в период с 4 по 8 недели внеутробной жизни. Возникает из-за угнетения эритропоэза и постоянно увеличивающейся массы тела, для которой требуется все большее число эритроцитов. Баланс железа сохранён или даже увеличен.
  • Промежуточная. Эритропоэз восстанавливается, о чём свидетельствует появление в крови ретикулоцитов, которые ранее у ребёнка не определялись. Но разрушение эритроцитов и объём крови постоянно нарастают, расходуются запасы Fe, которых хватает на 16-20 недель.
  • Поздняя. Связана с истощением депо железа и развитием Fe-дефицитной анемии. Проявления заболевания отчётливо заметны после 16-20 недели, и без должного лечения они только прогрессируют.

В педиатрии ряд авторов отдельно выделяют мегалобластную и гемолитическую анемию недоношенных. Первый тип связан с недостаточностью фолатов и их неустойчивым балансом. Второй формируется при дефиците витаминов из группы Е в период особой чувствительности эритроцитов к процессам окисления. Оба вида встречаются на протяжении с 6 по 10 недели новорожденности и не несут большой угрозы для жизни детей.

Клиническая картина зависит от формы и степени тяжести анемического синдрома. При показателях гемоглобина свыше 90 г/л симптоматика анемии недоношенных может отсутствовать или проявляться незначительно. Ранний тип имеет более благоприятное течение. Характерными особенностями являются ухудшение сосания груди или бутылочки со смесью, уменьшение активности движений ребёнка, прогрессирующая бледность слизистых структур и кожи, возникновение систолического шума в области верхушки сердца. Частота дыхательных движений и сердечных сокращений могут, как увеличиваться, так и уменьшаться.

Поздняя форма имеет высокие темпы развития. Она проявляется нарастающей бледностью, повышенным шелушением кожи, сонливостью, слабостью, вялостью, заторможенностью, снижением аппетита, вплоть до полного отказа от грудного или искусственного вскармливания. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия, которая направлена на компенсацию гипоксического состояния путём увеличения перфузии тканей. Важными характерными симптомами В12 и фолиеводефицитной анемии являются периферическая невропатия, умеренная гепато- и спленомегалия, «лакированный» язык. При гиповитаминозе Е из клинических проявлений выделяются гемолитические кризы и отёчный синдром.

На современном этапе их формирование происходит крайне редко ввиду оказания своевременной медицинской помощи. Из осложнений можно встретить хроническую гипоксию тканей и внутренних органов. Она приводит к отставанию в физическом и умственном развитии, функциональной нестабильности органов желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Это сопровождается длительным расстройством стула, перепадами артериального давления и пульса, в тяжёлых случаях нарушениями сердечного ритма — экстрасистолиями, атриовентрикулярными блокадами, фибрилляцией предсердий и прочими.

Выявлением анемии недоношенных занимаются врачи неонатологи и педиатры. При патронаже новорожденных обращают внимание на окраску слизистых и кожных покровов, антропометрические показатели, физическое развитие. Любой подозрительный на анемию случай в обязательном порядке подтверждается результатами лабораторных тестов крови:

  • Общий анализ крови. Основными диагностическими критериями являются снижение Hb, эритроцитов, сниженное или нормальное число ретикулоцитов, несколько повышенное или нормальное СОЭ. Кроме того, обнаруживается деформация эритроцитов (пойкилоцитоз) и изменение их размера (анизоцитоз). При проведении анализа на геманализаторе определяется снижение среднего размера эритроцита, среднего содержания и концентрации Hb в эритроците.
  • Биохимический анализ крови. Наиболее важно его проведение в поздней фазе. Исследуют железосвязывающую способность сыворотки, уровень ферритина и железа. Последние клинические рекомендации включают определение рТФР — растворимых трансферриновых комплексов, которые снижаются при недостатке Fe.

Дифференциальную диагностику проводят с гемолитической болезнью новорождённых и другими наследственными патологиями — серповидно-клеточной анемией, талассемиями, болезнью Миньковского-Шоффара, недостаточностью ферментов пентозофосфатного цикла. Для уточнения диагноза привлекают врачей-генетиков, гематологов.

Ранняя форма анемии активной терапии не требует, поскольку является физиологическим процессом. Для её коррекции важны нормальное питание, дополнительные источники фолатов, витаминов С, Е и В. Гемотрансфузии проводятся только при гематокрите ниже 30% и гемоглобине менее 70 г/л. Одним из эффективным лекарств, снижающих необходимость в переливании эритроцитарной массы, является человеческий эритропоэтин. При его введении потребность в Fe возрастает, что требует дополнительного назначения микроэлемента. В качестве источника антиоксидантов назначается перорально витамин Е.

Лечение поздней формы основывается на ферротерапии. Высокой эффективности и хорошей переносимости добиваются путём внутривенного введения препаратов, содержащих железо. В среднем активный курс приёма Fe составляет около 7 недель, а поддерживающий — до 1 года. Не менее важны полноценный сон, свежий воздух, лечебная гимнастика и грудное вскармливание. Введение овощного прикорма начинают с 4 месяцев, мясного — с 7 месяцев.

Прогноз при грамотном подходе к лечению благоприятный, ранние и отдалённые осложнения встречаются в единичных случаях. В качестве профилактики со стороны матери важно соблюдение принципов питания, терапии токсикоза и лечения хронической патологии. Принимать фолиевую кислоту беременным рекомендуется в последнем триместре, а недоношенным детям с рождения. В первые 3 месяца жизни при низкой массе тела в форме капель используется витамин Е. Препараты Fe следует назначать на первом году жизни, начиная с 8 недели. Наблюдение педиатра осуществляется на протяжении года. Прививки недоношенным детям с анемией не противопоказаны.

источник


Принято различать раннюю анемию недоношенных, появляющуюся в первые 2 мес. жизни, и позднюю, возникающую после 3-месячного возраста, в том числе и во втором полугодии жизни.

Ранняя анемия недоношенных развивается к концу 1-го месяца жизни, достигает максимальной выраженности к 2 месяцу и затем, постепенно уменьшаясь, исчезает.

Этиология и патогенез ранней анемии недоношенных сложны и во многом не ясны. Согласно данным Г.Ф. Султановой (1978), частота токсикозов беременных не отражается на частоте анемии недоношенных детей. Однако большинство авторов указывают на развитие анемии лишь у детей с неблагоприятным течением антенатального периода (поздние длительные токсикозы беременных, обострение хронических очагов инфекции у матери в период беременности и др.).

В развитии ранней анемии имеют значение укороченная длительность жизни плацентарных эритроцитов, сниженная осмотическая и механическая устойчивость эритроцитов, особенность их ферментного спектра.

Причиной развития ранней анемии недоношенных у некоторых детей может быть недостаточность фолиевой кислоты, запасы которой у недоношенного новорожденного очень малы. Потребность же в ней у быстро растущего недоношенного ребенка велика.

^ Клиническая картина ранней анемии недоношенных характеризуется некоторой бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. При снижении концентрации гемоглобина ниже 90 г/л бледность нарастает, несколько снижаются двигательная активность и активность при сосании, иногда появляется систолический шум на верхушке сердца. Однако дети продолжают все еще хорошо прибавлять в массе. Содержание гемоглобина и число эритроцитов уменьшается, имеется тенденция к уменьшению среднего диаметра эритроцитов и к гипохромии со снижением среднего содержания гемоглобина в одном эритроците. Гематокритный показатель уменьшается, число ретикулоцитов в периферической крови увеличивается, концентрация сывороточного железа снижается.

^ Течение ранней анемии у большинства недоношенных детей благоприятное.

Лечение проводится в соответствии с принципами терапии ЖДА у детей. Назначают препараты железа в суточной дозе, соответствующей 60-90 мг элементарного железа. Показаны витамины, микроэлементы.

Поздняя анемия недоношенных развивается у детей старше 3 месяцев жизни. Она характеризуется всеми признаками дефицита железа.

^ Этиология и патогенез . Развитие поздней анемии недоношенных связано с высокой потребностью в железе у недоношенных, которая не покрывается поступлением его извне. Увеличенное всасывание железа в ЖКТ не компенсирует потребности в нем, развивается дефицит железа в организме, на фоне которого возникает анемия.

Клиника. Постепенно развивается бледность кожи и слизистых оболочек, которая по мере прогрессирования анемии усиливается. Нарастают слабость, вялость, снижается аппетит. Анемическая гипоксия ведет к функциональным изменениям внутренних органов, что проявляется приглушением сердечных тонов, систолическим шумом, тахикардией. Снижается содержание гемоглобина, возникает гипохромия, о чем свидетельствуют цветной показатель (менее 0,8). Постепенно уменьшаются средний диаметр эритроцитов и гематокритная величина, увеличивается ретикулоцитоз в периферической крови. В мазке крови определяются микроцитоз, анизоцитоз, полихромазия.

Лечение поздней анемии недоношенных строится по принципу лечения железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Имеет огромное значение правильная организация выхаживания (прогулки и сон на свежем воздухе, рациональное питание, массаж и гимнастика, профилактика интеркуррентных заболеваний и т.п.). Назначаются препараты железа, витамины, микроэлементы. Внутривенное введение железа недоношенным детям не показано из-за возможного отравления, вероятность которого не исключена в связи с низкой концентрацией у них трансферрина.

Читайте также:  Может ли быть анемия от пива

Переливания крови для лечения поздней анемии недоношенных применяют лишь в исключительных случаях (тяжелая анемия, острая большая кровопотеря, тяжелое состояние из-за присоединения инфекции).

Краткий план диспансерного наблюдения детей с ЖДА

  1. Длительность диспансерного наблюдения 1 год.
  2. Осмотр педиатром ежемесячно первые 3 месяца после нормализации Hb, затем ежеквартально.
  3. Консультация гематолога и других врачей-специалистов по показаниям.
  4. Лабораторные исследования:
  • общий анализ крови 1 раз в месяц – первые 3 месяца, далее 1 раз в 3 месяца;
  • общий анализ мочи 1-2 раза в год;
  • анализ крови на сывороточное железо – по показаниям.
  1. Лечебно — профилактические и оздоровительные мероприятия:
  • Рациональный режим с возрастными особенностями физического воспитания и достаточным пребыванием на свежем воздухе.
  • Сбалансированное питание.
  • Ферротерапия.
  • Недоношенным детям, детям от многоплодной беременности с 3 месяца жизни до конца первого полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе, равной 1/3 – 1/2 от суточной терапевтической.
  • Витамины В1, В2 ,В6, С в возрастных физиологических дозах по 2-3 недели 2 раза в год.
  1. Профилактические прививки разрешены при уровне Hb не менее 100 г/л при дефицитных анемиях легкой степени, в остальных случаях прививки проводятся после нормализации Hb.

^ ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

Хронические расстройства питания у детей раннего возраста, согласно классификации Г.А. Зайцевой и Л.А. Строгановой (1981, 1984 гг.), представлены гипотрофией (отставание массы тела от роста), гипостатурой (равномерное отставание в массе и росте) и паратрофией (избыток массы).

Наиболее актуальными и сложными для ведения на педиатрическом участке являются дети с дефицитом массы. В связи с этим мы остановимся на проблеме наблюдения и лечения детей с гипотрофией и гипостатурой.

Гипотрофия (ГТ) (Е40-Е46) — многофакторное заболевание, характеризующееся массы тела по отношению к длине и связанное с недостаточным поступлением питательных веществ, нарушением их всасывания и утилизации.

По времени возникновения различают пренатальные (внутриутробные) и постнатальные (внутриутробные) формы гипотрофии.

Установление ведущего этиологического фактора развития ГТ чрезвычайно важно для организации профилактических и лечебных мероприятий. Так, наиболее частыми причинами внутриутробной ГТ являются несбалансированное или недостаточное питание беременной, конституциональные особенности матери, юный или “пожилой” возраст роженицы, все соматические заболевания и осложненное течение беременности, приводящее к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии, профессиональные и бытовые вредности, стрессовые ситуации, прием лекарственных препаратов, патология плаценты и пуповины, внутриутробные инфекции.

Постнатальная ГТ развивается под воздействием как экзогенных, так и эндогенных причин, чем и обусловлено соответствующее разделение форм постнатальной ГТ. К экзогенным причинам относятся качественные и количественные дефекты вскармливания, перенесенные инфекционные заболевания, особенно кишечника, токсические воздействия, нарушения ухода за ребенком. Эндогенные причины включают в себя врожденные пороки развития органов и систем (например, врожденный порок сердца , аномалии пищеварительной системы, нервной системы), наследственные аномалии обмена веществ, синдром мальабсорбции, иммунодефицитные состояния, эндокринопатии, хромосомные заболевания.

Основные диагностические критерии гипотрофии:

  • последовательное исчезновение или уменьшение подкожно-жирового слоя на животе, груди, конечностях, лице;
  • дефицит массы тела, а в тяжелых случаях отставание в росте;
  • снижение тургора тканей;
  • уменьшение толерантности к пище, проявляющееся снижением аппетита, срыгиванием, рвотами, диспептическим стулом;
  • снижение резистентности к воздействию инфекционных и других агентов;
  • признаки полигиповитаминоза;
  • катаболическая направленность обменных процессов.

Необходимо подчеркнуть, что диагноз ГТ является клиническим и основывается не только на математических вычислениях дефицита массы в процентах, а на целом комплексе симптомов.

Лабораторное обследование больного с ГТ на педиатрическом участке включает общий анализ крови, мочи, копрограмма, посев кала, исследование биоценоза кишечника; в условиях стационара к этим методам добавляются определение глюкозы крови, протеинограмма, ионограмма, мочевина, КОС, иммунограмма и ряд инструментальных методов для исключения эндогенных факторов гипотрофии (например, ЭКГ, ЭхоКС — для диагностики ВПС, рентгенография сердца, фиброгастроскопия, рентгенография пищеварительной системы — для диагностики аномалий пищеварительной системы и т.д.)

Лечение гипотрофии I ст. осуществляется в амбулаторных условиях. Тяжелая степень ГТ (I, II ст.), наличие других соматических заболеваний, неблагоприятные социально-бытовые условия служат показаниями для госпитализации больного.

Лечение больного ГТ должно быть комплексным и включать в себя устранение причин гипотрофии или их коррекцию, диетотерапию, организацию рационального режима дня и ухода, выявление и лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний. Медикаментозная терапия строится с учетом основных звеньев патогенеза, а именно:

  • учитывается сниженная ферментативная активность всех желез ЖКТ;
  • по мере прогрессирования заболевания происходят дисфункции подкорковых образований ЦНС;
  • развивается полигиповитаминоз;
  • обменные процессы имеют катаболическую направленность, что ведет к развитию метаболического ацидоза;
  • нарушается водно-электролитный обмен с развитием обезвоживания, гипонатриемии, гипокалиемии, гипокальциемии;
  • возникают дистрофические изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, печени, желез внутренней секреции.

Лечение ребенка с ГТ должно проводиться на фоне максимально щадящего режима. Ребенка следует оградить от излишних раздражителей, обеспечить материнский уход, оптимальный микроклимат (t = 25-27С, влажность 60-70%, частое проветривание), во время прогулок ребенок должен находиться на руках. Использование массажа и гимнастики осуществляется на этапе репарации, когда ребенок стабильно прибавляет в весе. Показаны водные процедуры (соляно-хвойные ванны).

Основой успешного лечения ГТ является диетотерапия.

При ГТ I ст. толерантность к пище достаточно высокая, дети хорошо переносят пищевые нагрузки. Для обеспечения высоких потребностей в пищевых ингредиентах белки назначаются из расчета 4-4,5 г/кг, жиры — 6-6,5 г/кг/сут, углеводы — 14-16 г/кг/сут, калории — 140-160 ккал/кг/сут. Расчет всех нутриентов проводится на фактическую массу тела, что значительно облегчает математические вычисления.

Объем питания так же рассчитывается на фактическую массу, число кормлений не меняется, дотация нутриентов обеспечивается назначением творога, кефира, белкового и жирового энпитов, сахарного сиропа.

Медикаментозная терапия при ГТ I ст. ограничивается назначением ферментов и витаминов внутрь для улучшения переваривания и усвоения пищи.

В лечении ГТ II-III ст. выделяют 2 периода:

I — этап выяснения толерантности к пище (фаза минимального питания, предрепарационный);

II — этап усиленного питания (фаза оптимального питания, репарационный).

Потребности в белках, жирах, углеводах, калориях при ГТ (Н.И. Александрова и соавт., 1990) представлены в таблице.

^ Питательные вещества (г/кг/сут) I этап II этап
Белки 0,7 — 2,0 4,0 — 5,0
Жиры 2,0 — 4,0 6,0 — 6,5
Углеводы 8,0 — 10,0 14,0 — 16,0
Калории ккал/кг/сут 60,0 — 100,0 140,0 — 160,0

Расчет ведется на фактическую массу тела.

Основная цель этапа минимального питания — выведение из организма веществ, накопившихся в результате преобладания катаболических процессов адаптации больного к постепенно возрастающим пищевым нагрузкам, восстановление активности пищеварительных ферментов и, как следствие вышеизложенного — восстановление толерантности к пище.

Продолжительность этапа минимального питания при ГТ II ст. — 5-7 дней, при ГТ III ст. — до 14 дней. Используется принцип омолаживания диеты, т.е. увеличивается частота кормлений (при ГТ II ст. — через 3 часа, при ГТ III ст. — через 2-2,5 часа), уменьшается суточный объем энтерального питания (при ГТ II ст. — до 2/3 от возрастной нормы, при ГТ III ст. — до 1/3 от возрастной нормы).

Предпочтительным на I этапе является использование грудного молока или адаптированных молочных смесей, желательно кисломолочных.

Недостающий объем жидкости восполняется путем парентерального питания с использованием растворов аминокислот (“Левамин”, “Альвезин”, “Вамин”), жировых эмульсий (“Интралипид”, “Липофундин”) и растворов 10% глюкозы. Проведение частичного парентерального питания осуществляется в условиях стационара, требует тщательного биохимического контроля и проведения профилактики осложнений (метаболических, септических, технических). Показаниями для назначения частичного парентерального питания являются гипотрофия II-III ст., преимущественно эндогенного генеза, при прогрессирующем течении заболевания у детей с резко сниженной толерантностью к пище.

В других случаях дефицит жидкости восполняется путем энтерального введения растворов типа регидрон, глюкосолан.

Ежедневно объем энтерально вводимых нутриентов увеличивается. После того, как ребенок начинает справляться с долженствующим объемом питания, восстанавливается активность ферментов ЖКТ, улучшается эмоциональный тонус, купирован диспептический синдром, нормализована копрограмма, переходят ко II этапу — усиленного питания.

Постепенно низкокалорийные смеси заменяют смесями, содержащими достаточное количество белка и жира (“Детолакт”, “Энфамил”, “Семилак” и др.).

Необходимое количество углеводов обеспечивается введением соков, фруктовых пюре, блюд прикорма. Биологически ценными добавками к пюре, каше, являются яичный желток, растительное и сливочное масло, сливки, а позже, с учетом возраста ребенка — печень, мясной фарш. Вводить прикорм можно только при положительной динамике массы тела. Сроки введения могут быть смещены на 2-3 недели раньше традиционных, каждый новый вид пищи вводится под контролем копрограммы. Контроль за диетотерапией и ее коррекция осуществляется путем расчета питания 1 раз в 7-10 дней и копрограммы.

На этапе усиленного питания увеличение квоты белка достигается назначением творога, кефира, белкового энпита. Для увеличения жировой нагрузки используется жировой энпит, 10% сливки, масло, коррекция содержания углеводов — за счет сахарного сиропа.

Медикаментозная терапия ГТ зависит от этапа лечения.

На 1-ом (этапе минимального питания) используется ферментотерапия. Предпочтительнее использование следующих лекарственных препаратов: панкреатин 0,1 х 3 р., абомин 0,05 х 3 р., ораза 1/2-1 ч.л., гранул креона 1 капс./сут — в течение 1 мес. Применение таких препаратов как фестал, дигестал, панзинорм ограничено в связи с недопустимым дроблением таблетки в виду неравномерного распределения гранул в ней, а также в связи с содержанием желчных кислот и гемицеллюлозы в этих лекарственных препаратах.

Не рекомендуется назначение ранее широко использовавшихся натурального желудочного сока, пепсина в связи с физиологически низкой кислотностью желудочного содержимого у детей первых месяцев жизни.

Витаминотерапия при лечении гипотрофии используется с заместительной и стимулирующей целями. В первые дни лечения витамины вводятся парентерально, затем перорально. Используются следующие лекарственные препараты курсом от 2 недель до 1 мес.:

  • аскорбиновая кислота 0,05 — 0,1/сут.;
  • вит. В1 0,0025 — 0,005 / сут.;
  • вит. В6 0,001 — 0,003 / сут.;
  • вит. А 3,44% масляный раствор — 1 кап. через день;
  • вит. В5 0,005- 0,01 / сут.;
  • вит. В15 0,05 / сут., разделив на 3 приема;
  • никотинамид 0,005 — 0,01 х 2-3 р.

На II этапе лечения с анаболической целью показано назначение вит. В12 или его коферментной формы (кобамамид (0,25 мг/кг.сут), оротата калия — 10-20 мг/кг/сут месячными курсами. При достижении достаточного количества жиров в суточном рационе с целью улучшения его усвоения назначается 20% раствор карнитина хлорид по 20-30 кап. в сутки в течение 14 дней. С целью уменьшения перекисного окисления липидов проводится терапия антиоксидантами (вит. Е, А, С).

На II-ом этапе показана и стимулирующая терапия: апилак по 2,5-5 мг в свечах х 1 раз в день № 14; дибазол 0,5 мг/год жизни х 3 раз в день; используются растительные адаптагены — настойки и отвары элеутерококка, женьшеня, аралии, заманихи, левзеи (в разовой дозе 1 кап./ год жизни 2 раза в день).

Для нормализации микробиоценоза кишечника в зависимости от выявленных нарушений используют специфические фаги (коли-протейный, антистафиллококковый, пиофаг, бактериофаг-интести). Эффективными являются биопрепараты (бифидум-бактерин, лактобактерин, аципол, бифацид, хилак).

С целью улучшения функционального состояния печени используются гепатопротекторы — эссенциале, легалон, карсил, липоевая кислота, метионин, липамид.

Назначение анаболических стероидов должно проводиться по индивидуальным показаниям при резистентной к терапии форме ГТ, под контролем гормонального профиля крови. Используются нерабол 0,1 — 0,3 мг/кг.сут., ретаболил 1 мг/кг х 1 р в 2-3 недели, тиреоидин 0,01 — 0,03 х 2 р. в сутки.

Прогноз успеха лечения ГТ во многом определяется ее причиной и возможностями ее устранения (например, радикальная коррекция врожденного порока сердца). Ориентировочные сроки выведения из состояния ГТ можно рассчитать, исходя из того, что при правильно организованном лечении ребенок ежемесячно дает прибавку в массе, на 200-300 г превышающую возрастную.

Профилактика гипотрофии осуществляется, начиная с антенатального периода совместно с акушерами-гинекологами. Основные направления этой работы:

  • рациональное питание беременной (разгрузочные дни абсолютно противопоказаны);
  • лечение соматических и урогенитальных заболеваний;
  • исключение профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций, вредных привычек;
  • лечение и предупреждение осложненного течения беременности и родов.

Постнатальная профилактика предусматривает:

  • естественное вскармливание со своевременной его коррекцией;
  • рациональное смешанное и искусственное вскармливание;
  • оптимальное питание кормящей матери;
  • полноценный уход за ребенком;
  • профилактика и лечение заболеваний ЖКТ.

Лечение и наблюдение за больным с ГТ — экзамен на профессиональную пригодность врача педиатра. Основными принципами были и остаются терпение, настойчивость, движение вперед медленными шажками.

^ Краткий план диспансерного наблюдения детей,

перенесших гипотрофию

  1. Длительность диспансерного наблюдения составляет 1 год
  2. Кратность осмотра педиатром с обязательным взвешиванием не реже 1 раза в 2 недели.
  3. Консультации невропатолога, окулиста, а в ряде случаев и эндокринолога – по показаниям.
  4. Лабораторное обследование:
  • общие анализы крови, мочи — 1 раз в 3 месяца на первом году жизни и при сохраняющемся риске гипотрофии на 2-м году жизни;
  • копрограмма – по показаниям.
  1. Контроль нервно-психического развития ребенка.
  2. Профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия:
  • Оптимальное питание кормящей матери.
  • Максимальное сохранение естественного вскармливания. При необходимости проведение контрольного кормления не менее 3-х раз в течение дня в домашних условиях при наличии весов.
  • Рациональное смешанное и искусственное вскармливание с использованием адаптированных смесей, расчет питания и его коррекция 1 раз месяц в период диспансерного наблюдения.
  • Своевременное введение прикормов.
  • Проведение круглогодичной специфической и неспецифической профилактики рахита.
  • Медикаментозная терапия по показаниям в зависимости от клинической формы гипотрофии (биопрепараты, витамины, ферменты, гепатопротекторы, стимулирующая терапия).
  1. Профилактические прививки разрешаются при стойких прибавках массы тела.

Особое место в патологии детей, особенно раннего возраста, занимают аномалии конституции.

Аномалия конституции — это состояние организма, которое характеризуется особой приспособляемостью организма к условиям внешней среды, своеобразной реактивностью, предрасположенностью к ряду заболеваний и к своеобразному течению патологических процессов.

В настоящее время мы отождествляем понятие аномалия конституции и диатез. Хотя Сперанский указывал на то, что диатез, как понятие, гораздо уже, и понимал под ним только предрасположенность к определенным заболеваниям.

Учение о конституциях и их аномалиях эволюционировало. И хотя разными авторами выделяется около 17 видов диатезов, более изученными являются: эксудативно-катаральный диатез, лимфатико-гипопластический, нервно-артритический, аллергический, геморрагический.

Необходимо подчеркнуть, что т.к. аномалии конституции болезнями в прямом смысле не являются, то в международной классификации болезней таких понятий нет. Однако в определенных условиях диатез трансформируются в совершенно определенные нозологические формы.

ЭКД — совокупность врожденных и приобретенных особенностей организма, характеризующаяся ненормальной реакцией на действие как обычных, так и патогенных раздражителей: склонность к развитию воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, снижение общей иммунореактивности, нарушение нейроэндокринной адаптации и обмена веществ. Характерны частые аллергические реакции, полиморфные высыпания. Частота встречаемости 30 – 75%.

Этиология. Ведущая роль в этиологии и патогенезе ЭКД играет аллергия. Сенсибилизация ребенка идет в основном пищевым путем.

Чаще всего в качестве аллергенов выступают белки и их соединения с углеводами (гликопротеиды) и жирами (липопротеиды). Это вещества, добавляемые к пище для улучшения ее органолептических свойств: красители, ароматические добавки (салицилаты, ментол), эмульгаторы, консерванты (двуокись серы, бензоат натрия), ферменты, синтезированные грибами, плесень. А также удобрения и пестициды в овощах, фруктах, злаках, продукты миграции из полимерных и металлических упаковок (никель)

К облигатным аллергенам относится молоко, мясо, рыба, шоколад, орехи, цитрусовые, клубника, мед.

источник

Эффективность профилактики и лечения ранней анемии недоношенных у новорожденных детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела

1. World Health Organisation; World Health Statistics. 2015. http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/en/

2. Володин Н.Н. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013, с. 548-559.

3. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. Избранные клинические рекомендации по неонататологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, с. 155-167.

4. Carroll P.D. Umbilical cord blood-an untapped resource: strategies to decrease early red blood cell transfusions and improve neonatal outcomes. Clin Perinatol 2015; 42 (3): 541-56.

5. Детская гематология. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 182-192.

6. Олс Р., Едер М. Гематология, иммунология и инфекционные болезни / Под ред. А.Г. Румянцева (Пер. сангл.). — М.: Логосфера, 2013, с. 408.

7. Valieva O.A., Strandjord T.P., Mayock D.E., Juul S.E. Effects of transfusions in extremely low birth weight infants: a retrospective study. J Pediatr 2009; 155 (3): 331-7.

8. Canadian Paediatric Society. Red blood cell transfusions in newborn infants: Revised guidelines. 2015.

9. Keir A., Pal S., Trivella M., Lieberman L., Callum J., Shehata N., et al. Adverse effects of red blood cell transfusions in neonates: a systematic review and meta-analysis. Transfusion 2016; 56 (11): 2773-80.

Читайте также:  Лекарства от анемии без побочных эффектов

10. Whyte R., Kirpalani H. Low versus high haemoglobin concentration threshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011 (11).

11. Santos A.M., Guinsburg R., Almeida M.F., et al. Factors associated with red blood cell transfusions in very-low-birth-weight preterm infants in Brazilian neonatal units. Pediatr 2015; 15: 1-8.

12. Duan J., Kong X., Li Q., et al. Association between anemia and bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Sci Rep 2016; 6: 22717.

13. Hakeem H.A., Mohamed G.B., Othman M.F. Retinopathy of prematurity: A study of prevalence and risk factors. Middle East Afr J Ophthalmol 2012; 19 (3): 289-94.

14. Jobe A.H., Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J RespirCrit Care Med 2001; 163 (7): 1723-9.

15. Christensen R.D. Associations between «early» red blood cell transfusion and severe intraventricular hemorrhage, and between «late» red blood cell transfusion and necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol 2012; 36 (4): 283-9.

16. Wang Y.C., Chan O.W., Chiang M.C., Yang P.H., Chu S.M., et al. Red Blood Cell Transfusion and Clinical Outcomes in Extremely Low Birth Weight Preterm Infants. Pediatr Neonatol 2017; 58 (3): 216-22.

17. Mohamed A., Shah P.S. Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data. Pediatrics 2012; 129 (3): 529-40.

18. Patel R.M., Knezevic A., Shenvi N., Hinkes M., Keene S., et al. Association of Red Blood Cell Transfusion, Anemia, and Necrotizing Enterocolitis in Very Low-Birth-Weight Infants. JAMA 2016; 315 (9): 889-97.

19. Derienzo C., Smith P.B., Tanaka D., et al. Feeding practices and other risk factors for developing transfusion-associated necrotizing enterocolitis. Early Hum Dev 2014; 90 (5): 237-40.

20. Klein H.G., Flegel W.A., Natanson C. Red blood cell transfusion: precision vs imprecision medicine. JAMA 2015; 314 (15): 1557-8.

21. Venkatesh V., Khan R., Curley A., Hopewell S., Doree C., et al. The safety and efficacy of red cell transfusions in neonates: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Haematol 2012; 158: 370-85.

22. Martin R.J., Di Fiore J.M., Walsh M.C. Hypoxic Episodes in Bronchopulmonary Dysplasia. Clin Perinatol 2015; 42: 825-38.

23. Титков К.В. Оптимизация интенсивной терапии новорожденных детей с пороками развития в послеоперационном периоде путем трансфузии аутологичной эритроцитарной массы из пуповинной крови / Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2016.

24. Bianchi M., Giannantonio C., Spartano S., et al. Allogeneic umbilical cord blood red cell concentrates: an innovative blood product for transfusion therapy of preterm infants. Neonatology 2015; 107 (2): 81-6.

25. Franz A.R., Maier R.F., Thome U.H., Rüdiger M., Kron M., et al. The ‘Effects of Transfusion Thresholds on Neurocognitive Outcome of Extremely Low Birth-Weight Infants (ETTNO)’ Study: Background, Aims, and Study Protocol. Neonatology 2012; 101 (4): 301-5.

26. Kirpalani H., Whyte R.K., Andersen C., et al. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized controlled trail of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extreme low birth weight infants. J Pediatr 2006;149: 301-7.

27. Chen H.L., Tseng H.I., Lu C.C., Yang S.N., Fan H.C., et al. Effect of blood transfusions on the outcome of very low body weight preterm infants under two different transfusion criteria. Pediatr Neonatol 2009; 50 (3): 110-6.

28. Nopoulos P.C., Conrad A.L., Bell E.F., Strauss R.G., Widness J.A., et al. Long-term Outcome of Brain Structure in Premature Infants: Effects of Liberal vs Restricted Red Blood Cell Transfusions. Arch PediatrAdolesc Med 2011; 165 (5): 443-50.

29. Ibrahim M., Ho S.K., Yeo C.L. Restrictive versus liberal red blood cell transfusion thresholds in very low birth weight infants: a systematic review and meta-analysis. J Paediatr Child Health 2014; 50 (2): 122-30.

30. Борисова И.П., Дмитриев А.В., Морщакова Е.Ф. Ранняя анемия недоношенных: профилактика и лечение. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2004; 3 (1): 27-31.

31. Новиков A.B., Морщакова Е.Ф., Дмитриев A.B. и др. Эритропоэтин в комплексном лечении и профилактике анемии у детей при критических состояниях неонатального периода. Вопросы практической педиатрии 2006; 1 (4): 43.

32. Пилипенко Ю.Н., Дмитриев A.B., Морщакова Е.Ф. Сравнительная эффективность применения различных доз рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова 2008; 4: 97-103.

33. Демихов В.Г., Дмитриев А.В., Шокер О.А., Демихова Е.В. Ранняя анемия недоношенных: оптимизация стратегии терапии. Российскийжурналдетскойгематологииионкологии 2015; 1: 81-87.

34. Crowley M., Kirpalani H. A rational approach to red blood cell transfusion in the neonatal ICU. Curr Opin Pediatr 2010; 22 (2): 151-7.

35. Ohlsson A., Aher S.M. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2014; 26: 4.

36. Chou H., Chou H., Chung M., Zhou X., Lin H. Early Erythropoietin Administration does not Increase the Risk of Retinopathy in Preterm Infants. Pediatr and Neonatol 2017; 58 (1): 48-56.

37. Safarulla A. A Review of Benefits of Cord Milking over Delayed Cord Clamping in the preterm infant and future directions of research. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2017; 30: 1-11.

38. Chapman J., Marfurt S., Reid J. Effectiveness of Delayed Cord Clamping in Reducing Postdelivery Complications in Preterm Infants: A Systematic Review. J Perinat Neonatal Nurs 2016; 30 (4): 372-8.

Шарафутдинова Д., Балашова Е., Павлович С., Ионов О.В., Киртбая А., Ленюшкина А., Зубков В., Дегтярёв Д.Н. Эффективность профилактики и лечения ранней анемии недоношенных у новорожденных детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2017;16(4):13-20. https://doi.org/10.24287/1726-1708-2017-16-4-13-20

Sharafutdinova D.R., Balashova E.N., Pavlovich S.V., Kirtbaya A.R., Ionov O.V., Lenyushkina A.A., Zubkov V.V., Degtyarev D.N. Prevention and treatment of anemia of prematurity in extremely and very low birth weight infants. Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology. 2017;16(4):13-20. (In Russ.) https://doi.org/10.24287/1726-1708-2017-16-4-13-20


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник

Анемия – состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме. Снижение концентрации гемоглобина в крови является ключевым показателем, поскольку может быть измерено напрямую.

В этиологии фолиеводефицитной анемии играют роль следующие факторы:

Недостаточное поступление с питанием (вскармливание козьим молоком);

Нарушение всасывания в кишечнике (энтерит);

Повышенная потребность (недоношеность; малый вес при рождении; гемолитическая анемия, гипертиреоз, инфекционно-воспалительные заболевания);

Использование медикаментов – антагонистов фолиевой кислоты (препараты для лечения эпилепсии, метотрексат);

Повышенное выведение (гемодиализ).

Изолированный дефицит фолиевой кислоты встречается редко, как правило, он сочетается с дефицитом железа, белка, других витаминов.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов в организме взрослого человека составляют 5-10 мг, минимальная потребность — 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

После попадания в организм фолиевая кислота превращается в активный метаболит тетрагидрофолиевую кислоту, которая играет важнейшую роль в метаболизме нуклеиновых кислот и протеинов. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин [1,2].

Данных о распространенности дефицита фолиевой кислоты и фолиеводефицитной анемии у детей в России нет.

Фолиеводефицитная анемия (D52):

D52.0 — Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием

D52.1 — Фолиеводефицитная анемия медикаментозная

D52.8 — Другие фолиеводефицитные анемии

D52.9 — Фолиеводефицитная анемия неуточненная

Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для анемии: слабости, головокружения, одышки сердцебиения при физической нагрузке, повышенной утомляемости, нарушения успеваемости в школе. Общие признаки, являющиеся следствием гипоксии тканей: бледность, тахикардия, одышка, плохой аппетит, вялость или повышенная возбудимость. Кроме того могут наблюдаться ангулярный стоматит, глоссит. Пациенты могут жаловаться на анорексию, тошноту, рвоту, боли в животе и диарею.

Фолиеводефицитная анемия крайне редко наблюдается в чистом виде. Как правило, дефицит фолиевой кислоты сочетается с дефицитом железа, так как эти состояния развиваются вследствие действия единых этиопатогенетических факторов. При этом и клинические проявления и лабораторные характеристики анемии зависят от соотношения выраженности дефицита железа и фолата. Учитывая, что при ЖДА и при фолиеводефицитной анемии наблюдаются разнонаправленные сдвиги в показателях обмена железа и эритроцитарных индексах, лабораторные тесты при смешанной форме анемии становятся малоинформативными. В данной ситуации решающее значение имеет анамнез и клиника анемии.

Дифференциальный диагноз проводят с витамин В12 дефицитной анемией, другими формами анемии с мегалобластоидным типом кроветворения: врожденной оротатацидурией, синдром Леша-Найена (Lesch-Nyhan), тиамин-зависимой мегалобластной анемией, врож­денной дизэритропоэтической анемией, эритролейкемией. Кроме того, необходимо исключить формы анемии, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности – апластическую анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию, за­болевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии.

Необходимо оценить размеры лимфатических узлов, печени, селезенки, исключить наличие образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве, другие признаки злокачественных заболеваний. [1,2]

Необходимо отметить, что при сочетанном дефиците назначение фолиевой кислоты без препаратов железа приведет к неполному восстановлению гемоглобина и к проявлению клинических и лабораторных признаков дефицита железа. И наоборот, если начать лечение с препаратов железа, проявятся признаки дефицита фолиевой кислоты.

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. Выявляется бледность кожных покровов, слизистых, при тяжелой анемии присутствует учащенное сердцебиение, одышка.

Поскольку при фолиеводефицитной анемии в костном мозге происходит неэффективный эритропоэз и за счет этого повышенное разрушение гемоглобинсодержащих клеток, в крови повышается уровень непрямого билирубина и появляется легкая желтушнось склер и кожи. При тяжелых формах может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия). Таким образом, имеется некоторое сходство симптоматики фолиеводефицитной анемии и гемолитической анемии. Лабораторное обследование позволяет провести надежную дифференциальную диагностику этих форм анемии.

По лабораторным признакам фолиеводефицитная анемия почти совпадает с В12-дефицитной анемией. Различия заключаются в разном уровне витамина В12 и фолиевой кислоты в крови. Кроме того, для фолиеводефицитной анемии в отличие от В12-дефицитной анемии, не характерны признаки поражения нервной системы. Следует помнить, что изолированный дефицит витамина В12 в детском возрасте встречается редко и является обычно осложнением глистной инвазии широким лентецом или наследственных нарушений обмена, а также результатом воздействия некоторых медикаментов [1,2, 3].

  • Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови и биохимического анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

Для фолиеводефицитной анемии характерны:

низкий уровень ретикулоцитов;

высокий уровень сывороточного железа;

высокий уровень ферритина;

умеренное повышение непрямого билирубина;

низкий уровень фолата в сыворотке крови (норма более 3 нг/мл);

низкий уровень фолата в эритроцитах;

нормальный уровень витамина В12 в крови;

картина мегалобластического кроветворения в костном мозге.

При сочетании дефицита железа и фолиевой кислоты могут наблюдаться сочетания лабораторных признаков, что приводит к неопределенной картине и затруднению диагностики; в этом случае надо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.

Высокий ретикулоцитоз может являться признаком продолжающегося кровотечения, гемолиза, а также наблюдается при фолиеводефицитной анемии через неделю после назначения фолиевой кислоты.

Наряду с анемией, как правило, отмечается умеренное снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов.

Необходимо исследование мочи для исключения протеинурии, характерной для синдрома Иммерслунд-Грэссбек [4]. Для исключения врожденного отсутствия внутреннего фактора проводится тест Шиллинга с радиоактивным меченным витамином В12. Учитывая недоступность меченного витамина В12 в общей лабораторной практике можно использовать модифицированный тест Шиллинга: после приема внутрь витамина В12 определяется уровень витамина в крови. При отсутствии повышения уровня витамина В12 диагностируется нарушение всасывания витамина в кишечнике.

При наличии двух- или трехростковой цитопении необходимо рассмотреть необходимость исследования костного мозга для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.

Характерные признаки мегалобластического кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после приема фолиевой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Детям первого года жизни фолиевая кислота назначается в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки в течение месяца. В более старшем возрасте суточная доза составляет 1 мг/сутки. Пероральный прием эффективен даже в случае мальабсорбции, однако в этом случае дозу следует увеличить до 5-15 мг/сутки.

  • Рекомендовано в процессе лечения проводить контроль показателей крови:

    Общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита — на 7 — 10 день от начала лечения. Наличие ретикулоцитарной реакции является важным признаком правильности лечения.

    Контроль показателей крови 1 раз в неделю. Нормализация уровня Hb происходит через 4 — 6 недель от начала лечения и является решающим подтверждением правильности диагноза и лечения [1,2,5].

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2с)

    Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с фолиеводефицитной анемией нет. Диспансерное наблюдение проводится с учетом устранения причин дефицита фолиевой кислоты (основного заболевания, неправильного питания).

    Правильное вскармливание грудных детей, назначение фолиевой кислоты недоношенным детям. Рациональное питание детей старшего возраста. Необходимо учитывать возможность развития дефицита фолиевой кислоты при различных заболеваниях. Фолиевая кислота в дозе 0,25 — 1 мг/сутки назначается недоношенным детям, детям с низкой массой тела при рождении, детям, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями, заболеваниями кишечника с синдромом мальабсорбции.

    Критерии качества

    Уровень достоверности доказательств

    Уровень убедительности рекомендаций

    Выполнен общий клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов

    источник

    Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Использование рекомбинантного человеческого эритропэтина в профилактике анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении

    1.1 Современное представление об эритропоэзе

    1.2 Механизмы регуляции эритропоэза

    1.3 Особенности эритропоэза и механизмы его регуляции в 14 эмбриональном, фетальном и неонатальном периодах

    1.4 Патогенз и клинические проявления ранней анемии 21 недоношенных

    1.5 Основные принципы лечения ранней анемии 26 недоношенных

    Глава 2 Материалы и методы исследования

    2.1 Критерии включения и исключения

    2.3 Показания к гемотрансфузиям

    2.4 Мониторинг гематологических показателей, 37 отражающих состояние эритропоэза

    2.5 Клиническое обследование

    2.7 Организация исследования

    Глава 3 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

    3.1 Социально-биологический анамнез пациентов

    3.2 Акушерско-гинекологический анамнез матерей

    3.3 Соматический анамнез матерей

    3.4 Особенности течения настоящей беременности и родов

    3.5 Особенности течения неонатального периода

    Глава 4 Особенности динамики показателей периферической крови на фоне раннего применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у недоношенных детей

    4.1 Динамика гематологических показателей в 63 контрольной группе

    4.2 Динамика гематологических показателей в группе

    4.3 Динамика гематологических показателей в группе 73 „Рекормон-1 ООО»

    4.4 Сравнительный анализ динамики показателей крови, 79 характеризующих эритропоэз в трёх исследуемых группах

    4.5 Сравнительный анализ динамики показателей 87 метаболизма железа в испытуемых группах

    Глава 5 Влияние раннего использования рекомбинатного человеческого эритропоэтина на частоту развития тяжёлой анемии недоношенных, требующей гемотрансфузионной коррекции

    Приоритетной задачей социальной политики нашего государства на современном этапе является сохранение здоровья рождающегося потомства t

    А.А.Баранов, 2007). В России ежегодно рождается около 50 тысяч недоношенных детей, что составляет 7-10% от общего числа новорожденных. Выживают около 99% детей, рожденных между 33 и 37 нед. беременности. Выживаемость глубоко недоношенных детей, рожденных до 29 нед., по различным данным составляет от 70-80 до 90-95%. Внедрение новых технологий в перинатальной медицине повышает процент выживших детей, рождённых с низкой и экстремально низкой массой тела; В США, Японии и большинстве стран Западной Европы выхаживается до 95% недоношенных этой категории [4]. Такие дети составляют группу наивысшего риска по инвалидизации. В настоящее время перед неонатологами ставятся задачи не только по снижению перинатальных потерь, но и по улучшению прогноза дальнейшего развития и качества жизни маленьких пациентов. Одной из наиболее актуальных проблем на этапе выхаживания остаётся совершенствование методов профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Её частота, по данным разных авторов, колеблется от 16,5% до 91,3% и имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении (Г.М.Дементьева и соавт., 1999; М.К.Соболева и соавт., 2001; R .Huch, 1999, C.Hammerman, 2000). Анемия, развивающаяся на втором месяце жизни у детей с гестационным возрастом менее 34 нед. и с низкой массой тела, является довольно распространенной формой патологии среди недоношенных детей. [5,7; 37].

    Основными причинами развития ранней анемии недоношенных являются неадекватно низкая продукция эритропоэтина, быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными, укороченное время жизни эритроцитов, замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А, неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода, перинатальные кровопотери [7,20,33]. Особенно тяжелое течение ранняя анемия недоношенных принимает у детей с низкой и экстремально низкой массой тела с отягощенным течением перинатального периода, приводя к таким последствиям, как хроническая гипоксия, метаболический ацидоз, задержка в увеличении массы тела, апноэ, бради- или тахикардия, длительное персистирование артериального протока[21,30]. Это позволяет трактовать раннюю анемию недоношенных как патологическое состояние, требующее адекватной терапии.

    До недавнего времени для лечения тяжёлой анемии недоношенных использовались в основном заместительные гемотрансфузии, которые сопряжены с высоким риском заражения трансмиссивными инфекциями (гепатит В, С, цитомегалия, ВИЧ-инфекция и др.). Кроме этого гемотрансфузии могут привести к гемолизу во время активации тканевых антигенов эритроцитов, иммуносупрессии, волемической перегрузке, перегрузке железом, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, угнетению продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии[1,109Д23,127].

    Альтернативным средством, позволяющим снизить частоту развития и уменьшить тяжесть ранней анемии недоношенных, является рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рч-ЭПО). Его успешные испытания в качестве средства, стимулирующего эритропоэз у недоношенных детей, проходят в разных странах мира с 1990 года[79]. Являясь копией эндогенного эритропоэтина, рч-ЭПО воспроизводит все его биологические эффекты, направленные на дифференцировку и созревание клеток-предшественников эритроидного ряда и стимуляцию эритропоэза.

    Получив удовлетворительный эффект от использования препаратов рч-ЭПО в виде повышения уровня гематокрита, ретикулоцитов и снижения сывороточного уровня ферритина, большинство современных исследователей разрабатывают такие критерии, как время начала проведения ЭПО-терапии, доза препарата, путь и кратность введения, длительность курса, а также изучение роли рч-ЭПО в снижении количества и объема трансфузии эритроцитарной массы.

    Это направление исследований является перспективным и реальным путём дальнейшего совершенствования оказания специализированной медицинской помощи недоношенным новорождённым.

    Цель исследования На основании клинических и лабораторных критериев оценить эффективность раннего использования разных доз рч-ЭПО-бета (препарат Рекормон, F.HOFFMAN-Za ROCHE Ltd) в профилактике и лечении ранней анемии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

    1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и оценить частоту развития у них ранней анемии недоношенных.

    2. Оценить динамику основных гематологических показателей у исследуемых детей на фоне применения Рекормона в рандомизированном контролируемом исследовании.

    3. Сравнить клиническую эффективность раннего использования Рекормона в зависимости от дозы в профилактике и лечении ранней анемии недоношенных на основании анализа частоты развития тяжёлых форм заболевания и потребности в гемотрансфузиях.

    4. Разработать оптимальную схему применения Рекормона (протокол) для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных.

    Научная новизна исследования

    Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности рекомбинантного человеческого эритропоэтина при раннем начале его использования однократно в неделю в двух различных дозировках (500 МЕ/кг/нед. и 1 ООО МЕ/кг/нед.) для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В рандомизированном контролируемом испытании на основании анализа динамики основных гематологических показателей под влиянием Рекормона показано не только лечебное, но и профилактическое действие рекомбинантного человеческого эритропоэтина в отношении данного заболевания.

    В работе показано, что использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина с первых дней жизни один раз в неделю значительно замедляет снижение уровня эритроцитов и гемоглобина и активизирует эритропоэз у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Разработанный протокол применения Рекормона позволяет предотвратить развитие тяжёлых форм ранней анемии недоношенных и снизить потребность в заместительных гемотрансфузиях более чем в 5 раз. Показано, что увеличение дозы препарата не сопровождается побочными реакциями и позволяет полностью исключить гемотрансфузии, что даст возможность существенно улучшить качество оказания медицинской помощи недоношенным новорождённым.

    Апробация и внедрение результатов работы

    Основные положения работы были представлены на 14 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва,2007г. Апробация диссертации проведена 14.05.08 на совместном заседании отделов молекулярной и клинической гематологии Рязанского филиала Федерельного научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии, кафедры детских болезней Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, отделений патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей Рязанской областной детской клинической больницы. Разработанный протокол применения Рекормона для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных внедрён в клиническую практику ГУЗ Рязанская областная детская клиническая больница.

    По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

    Заключение диссертационного исследования на тему «Использование рекомбинантного человеческого эритропэтина в профилактике анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении»

    1. Ранняя анемия недоношенных при отсутствии профилактических мероприятий выявляется в возрасте 4-6 недель у 82,8% детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

    2. Раннее начало терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином недоношенных детей сопровождается более чем двукратным повышением количества ретикулоцитов к 3 неделе жизни, замедлением скорости снижения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и стабилизацией этих показателей по окончании курса терапии.

    3. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина с 3-5 дня жизни однократно в неделю статистически значимо снижает частоту -развития тяжёлых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении; использование/ препарата в дозе 500 МЕ/кг/нед снижает потребность в заместительных гемотрансфузиях в 5,2 раза, в дозе 1000 МЕ/кг/нед — позволяет полностью их исключить.

    4. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина не сопровождается местными и системными побочными эффектами.

    Одной из актуальных проблем выхаживания недоношенных детей является профилактика и лечение анемии. Наиболее частый её вариант -ранняя анемия недоношенных, развивающаяся в возрасте 4-6 недель у большинства детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Прогрессирование анемии зачастую приводит к таким последствиям, как хроническая гипоксия, метаболический ацидоз, задержка в увеличении массы тела, кардиореспираторные нарушения [21,30]. Заместительные гемотрансфузии, применяемые в качестве стандартного метода коррекции тяжёлых форм анемии, сопряжены с высоким риском различных трансфузионных осложнений [1,109,123,127]. Кроме этого переливание донорских эритроцитов потенцирует угнетение продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии. Патогенетически обоснованным современным методом лечения и профилактики ранней анемии недоношенных является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа. В настоящем исследовании проводилось испытание эффективности препарата рч-ЭПО Рекормон (F.HOFFMAN-Za ROCHE Ltd) при раннем его введении в двух различных дозировках у детей с массой тела при рождении 750 — 1500 г. Препарат использовался у пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении выхаживания недоношенных детей в период 2005-2007гг. В работу включены данные обследования 94 недоношенных детей, разделенных на 3 группы: 1 группа — дети, получавшие Рекормон в дозе 500 ME/кг массы тела подкожно 1 раз в неделю, начиная с 35 дня жизни в течение 6 недель, п=26; 2 группа — дети, получавшие Рекормон в дозе 1000 ME/кг массы тела подкожно 1 раз в неделю, начиная с 3-5 дня жизни в течение 6 недель, п=33 и контрольная группа пациентов, не получавших рч-ЭПО, п=35. По спектру клинико-анамнестических данных пациентов, включенных в исследование, существенных различий в группах не было. С целью повышения однородности групп в исследование не включались дети с врождёнными нарушениями метаболизма, хромосомными аномалиями, гемолизом вследствие изоиммунизации, массивной потерей крови вследствие кровотечения в раннем неонатальном периоде, требующие гемотрансфузий; дети после хирургических вмешательств и дети, требовавшие респираторной поддержки более 7 суток с концентрацией кислорода в дыхательной смеси более 0,4.

    При анализе анамнестических данных пациентов выявлено, что у 71% матерей имели место такие неблагоприятные факторы в анамнезе, как предшествовавшие настоящей беременности преждевременные роды, бесплодие, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, а также инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной сферы. У большинства женщин всех трёх групп течение беременности было осложнено развитием нефропатии в 30% случаев, угрозой прерывания беременности на разных сроках (44,7%), анемией (43,6%), ОРВИ (43%), хронической фетоплацентарной недостаточностью (37,2%). Следствием акушерской и соматической патологии в ряде случаев стало осложнённое течение родов и послеродового периода, проявляющиеся дородовым излитии околоплодных вод (21%), отслойкой плаценты (7,4%), маточным кровотечением (10,6%), гестозом (22,3%). Для прогноза срока манифестации и тяжести клинических проявлений ранней анемии недоношенных немаловажным является оценка особенностей течения неонатального периода. Некоторые авторы считают, что при гнойно-септических заболеваний в неонатальном периоде происходит дополнительное угнетение эритропоэза образующимися провоспалительными цитокинами (интерлейкин-1, туморнекротизирующий фактор и интерфероны) [36,39,44,120]. Кроме этого тяжесть состояния определяет степень влияния ятрогенного фактора в развитии анемии. По данным литературы, за первую неделю жизни у недоношенного ребёнка с тяжёлой сопутствующей патологией для исследований забирается до 38,9 мл крови. В исследуемых группах среди разнообразия патологических отклонений доминирующая роль принадлежала неонатальной инфекции с преимущественным поражением лёгких на фоне респираторного дистресс-синдрома (88%) и перинатальным поражениям ЦНС, в первую очередь представленными внутричерепными кровоизлияниями (43,6%). Результаты микробиологического исследования отдельных локусов, проведённых до начала основной терапии, показали наибольшую значимость в развитии инфекционной патологии у обследованных детей грамположительной микрофлоры. В 24,5% случаев высевались грамотрицательная флора, в 3,9% -грибы рода Candida. Диагностированная у 63% пациентов неонатальная желтуха в большинстве случаев имела затяжное течение. У 43,6% исследуемых детей в раннем неонатальном периоде имели место проявления геморрагического синдрома: в 30,6% в виде желудочно-кишечной формы, в 13% — геморрагической экзантемы. Средний объём эксфузии крови для лабораторных исследований в первые 10 дней составил в контрольной группе 9,1 + 2,6 мл/кг, в группе «Рекормон-500» — 10,1 + 3,1 мл/кг, в группе «Рекормон-1000» — 9,5 + 2,9 мл/кг.

    Патогенетической основой развития ранней анемии недоношенных является снижение количества циркулирующих эритроцитов на фоне неадекватно низкой продукции эритропоэтина, быстрого увеличения объема циркулирующей крови вследствие большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными, укороченного времени жизни эритроцитов, замедленного переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А [7,20,33]. Пролонгированный синтез фетального гемоглобина, обладающего высоким сродством к кислороду, приводит к снижению оксигенации тканей. С другой стороны, у недоношенных детей запаздывает переключение синтеза эритропоэтина на почечную продукцию [59,65,91]. Его экстаренальный синтез менее чувствителен к гипоксии. На протяжении первой недели жизни во всех группах наблюдалось резкое снижение количества ретикулоцитов за счёт подавления продукции эритропоэтина в ответ на улучшение оксигенации тканей во внеутробной жизни. Минимальная пиковая точка данного показателя была достоверно ниже в контроле в 3 раза. Затем со 2 по 5 неделю терапии наблюдался выраженный ретикулярный ответ в обеих лечебных группах с дальнейшим снижением показателей и их стабилизацией с 6 недели жизни. Так уровни эритроцитов, гемоглобина и гематокрита снижались значительно быстрее и до более низких показателей в группе контроля. Совокупность гематологических показателей и таких клинических симптомов как нарастание бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, снижение аппетита, замедление темпов роста и прибавки массы тела, снижение двигательной активности и мышечного тонуса, позволила к 4-6 неделе жизни диагностировать раннюю анемию недоношенных 57,4% обследованных детей. Процент анемизировавшихся к этому сроку детей в группах, получающих Рекормон, был вдвое ниже по сравнению с группой контороля. Это позволяет отнести данный препарат к средствам, обладающим профилактическим антианемическим действием. В конце курса терапии количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в лечебных группах были достоверно выше, чем в контроле, в среднем на 20%, а с 7 недели жизни, в отличие от контрольной группы, отмечалась тенденция к их повышению. По мере купирования гематологических признаков анемии в клинической картине отмечались увеличение суточных прибавок массы тела в среднем до 25 г, исчезновение бледности кожных покровов и кардиореспираторных нарушений, сопряжённых с анемией, также повышалась двигательная и нервно-психическая активность пациентов.

    Ответная реакция костного мозга на введение экзогенного эритропоэтина зависит от адекватного снабжения железом эритропоэтинчувствительных клеток [27,49,121. Поэтому в исследовании немаловажную роль играла оценка состояния запасов железа в организме и его метаболизма. Мониторинг уровней сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности крови выявил следующую закономерность. В контрольной группе уровень сывороточного железа повышался (на фоне орального приёма Актиферрина), в лечебных же группах показатели сывороточного железа снижались, причём в наибольшей степени у детей, получающих большую дозу рч-ЭПО: в группе «Рекормон-500» регистрировалось снижение уровня сывороточного Fe на 3,6% от исходного, в группе «Рекормон-1000»- на 9,9%. Содержание ферритина в сыворотке крови, высокое при рождении, к концу исследования снижалось во всех испытуемых группах. Определение общей железосвязывающей способности сыворотки выявило снижение её в контрольной группе и повышение в лечебных. В целом, динамика показателей метаболизма железа свидетельствует об активной мобилизации этого элемента из депо на фоне стимуляции эритропоэза путём введения экзогенного эритропоэтина и-указывает на необходимость назначения препаратов железа в достаточной дозировке. Применение у обследуемых детей препарата Актиферрин per os в дозе 4 мг/кг позволил поддерживать уровень данного микроэлемента в пределах нормальных значений. Определение уровня сывороточного альбумина в течение исследования позволил контролировать нутритивный статус детей исследуемых групп. Данный показатель на фоне терапии Рекормоном падал не ниже физиологически допустимого уровня. В основе его поддержания была адекватная белково-калорийная диета, использование специализированных молочных смесей и, в случае необходимости, внутривенного введения растворов аминокислот.

    Необходимость в заместительных трансфузиях эритроцитов возникала в период с 5 по 7 недели жизни. Показаниями к переливанию эритроцитарной массы служили наличие перечисленных выше клинических признаков анемии в сочетании со снижением уровня гемоглобина в капиллярной крови менее 80 г/л, гематокрита менее 0,24. Анализируя клинико-анамнестические данные недоношенных детей, которым была необходима трансфузия эритроцитов, можно отметить наличие у них в 100% случаев дополнительных факторов, которые, по всей вероятности, угнетающе воздействовали на эритропоэз. Так 75% матерей имели в анамнезе неблагоприятные акушерско-гинекологические факторы, у 62,5% наблюдалась серьёзная экстрагенитальная патология. В 87,5% случаев отмечалось патологическое течение родов. 87,5% детей, получивших в дальнейшем гемотрансфузию, родились на сроке до 30 недель гестации с массой тела менее 1500 граммов, в 62,5% оценка по шкале Апгар была ниже 5 баллов. Тяжесть анемии усугублялась на фоне наличия у ребёнка респираторных нарушений (100%), генерализованных форм неонатальной инфекции (43%) в сочетании с гипоксическим перинатальным поражением ЦНС (100%). Динамика гематологических показателей у детей, нуждающихся в гемотрансфузиях, отличалась не только быстрым снижением уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита периферической крови, но и. слабым ретикулоцитарным ответом на прогрессирующую тканевую гипоксию. Количество ретикулоцитов в данной подгруппе в период с 28 по, 35 день жизни не превышало 30-109/л. Гемотрансфузии позволяли лишь временно купировать перечисленные выше клинические и лабораторные признаки тяжёлой анемии. Далее на фоне замедления собственного эритропоэза и быстрого распада донорских эритроцитов у большинства пациентов в ближайшие от гемотрансфузии 3-4 недели вновь отмечались проявления анемии.

    В результате исследования в контрольной группе трансфузии эритроцитарной массы потребовались 20% пациентов; в группе детей, получающих Рекормон в дозе 500 МЕ/кг в неделю — 3,8% пациентов; детям, получающим Рекормон в дозе 1000 МЕ/кг в неделю, переливаний крови не потребовалось. Это позволяет предположить, что применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в дозе 1000 МЕ/кг/нед у недоношенных детей с типичными проблемами в раннем неонатальном периоде с первых дней жизни в сочетании с препаратом железа предотвращает развитие тяжёлой формы анемии.

    Использование препарата Рекормон не вызывало побочных реакций и осложнений. Оно ни в одном случае не сопровождалось местными и аллергическими реакциями. Несмотря на тенденцию к увеличению числа тромбоцитов в периферической крови, их уровень не превышал 450*109/л.

    Таким образом, полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата рч-ЭПО Рекормон при раннем его назначении (3-5 день жизни) не только в лечении, но и в профилактике развития тяжёлых и среднетяжёлых форм ранней анемии у недоношенныхдетей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Являясь безопасной и эффективной альтернативой гемотрансфузиям, рекомбинантный человеческий эритропоэтин, стимулируя эритропоэз, замедляет снижение показателей периферической крови и стабилизирует их на клинически приемлемом уровне. В сочетании с мерами по предупреждению перинатальной гипоксии, адекватной терапией; инфекционно-токсических состояний, кардиореспираторных нарушений и профилактикой патологических кровопотерь, рекормон, снижая потребности в заместительных гемотрансфузиях, уменьшает риск трансфузионных осложнений. Применение большей дозы препарата в сочетании с адекватной метаболической поддержкой не вызывает осложнений и является наиболее эффективным методом профилактики ранней анемии недоношенных.

    источник