Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный (скрытый) дефицит железа и железодефицитную анемию.
- Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в организме (сокращение его запасов в органах-депо) и снижением уровня транспортного железа крови при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.
- Железодефицитная анемия — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате недостатка железа в организме (истощение его запасов в органах-депо), которое проявляется признаками анемии и сидеропении.
Люди, страдающие от железодефицитных состояний, составляют около 20% населения Земли. Железодефицитная анемия является самой распространенной патологией системы крови и самой часто встречаемой анемией.
Причины возникновения железодефицитных состояний очень разнообразны. Распознать причину развития железодефицитной анемии в каждом конкретном случае чрезвычайно важно, так как сама по себе анемия не является первичным заболеванием, а в большинстве случаев обусловлена какой-либо патологией.
Подробнее о железодефицитной анемии читайте в этой статье.
Талассемия — анемия, обусловленная нарушением синтеза глобулиновой части молекулы гемоглобина, связанного с рецессивно наследуемыми аномалиями генов. Выделяют:
- альфа-талассемию, вызванную дефектом сектора α-цепи при отсутствии мРНК гена-α-глобулина,
- бета-талассемию, обусловленную отсутствием или нарушением функции гена β-глобулина.
Существует 4 вида α-талассемии, связанные с 4 генами α-цепей:
— Делеция или инактивация четырех генов α-цепей глобина приводит к водянке плода, ребенок рождается мертвым, концентрация гемоглобина в крови резко снижена, и он представлен в основном гемоглобином Bart. Преобладает у выходцев из азиатских стран.
— Делеция или инактивация трех генов α-цепей глобина приводит к гемоглобинопатии Н, при которой выявляется микроцитарная гипохромная анемия с мишеневидными эритроцитами и тельцами Гейнце в мазках крови. Клиническими проявлениями могут быть гемолитическая анемия и спленомегалия. Течение длительное, симптомы анемии наблюдаются в детском возрасте, но в легких случаях — лишь в зрелом возрасте. При этом варианте гемоглобинопатии показана спленэктомия.
— Делеция или инактивация двух генов α-цепей глобина не приводит к выраженному нарушению нормального эритропоэза. Развивается синдром, называемый «малой α-талассемией». Клиника проявляется легкой микроцитарной гипохромной анемией, не требующей лечений.
— При делеции или инактивации одного гена α-цепей глобина клиника анемии отсутствует.
β-талассемии связаны с наследованием ребенком гена β-глобина с нарушенной функцией. В геноме β-глобина имеются 2 мутантных аллеля.
- При наследовании только одного аллеля развивается гетерозиготная β-талассемия (малая талассемия).
- При наследовании двух мутантных аллелей развивается гомозиготная β-талассемия (большая талассемия, анемия Кули).
Гетерозиготная β-талассемия протекает с клиникой легкой гипохромной анемии, анизоцитозом и пойкилоцитозом, незначительным увеличением селезенки и повышением содержания фракции HbA2. Прогноз при данной форме анемии благоприятный.
Гомозиготная β-талассемия имеет тяжелое течение, проявляется выраженной гемолитической анемией, развивающейся к концу первого года жизни ребенка, гепатомегалией и спленомегалией, отставанием ребенка в физическом развитии, монголоидностью лица и башенным черепом.
Характерны резкое снижение образования HbA1, увеличение содержания HbF, нормальное или повышенное содержание HbA2. Уровень гемоглобина составляет 30–50 г/л, цветовой показатель ниже 0,5. В мазках крови выявляют мишеневидные эритроциты, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Длительный гемолиз и частые переливания крови приводят к развитию гемосидероза печени и селезенки и нередко к образованию билирубиновых камней в желчных путях.
Прогноз при тяжелой гомозиготной β-талассемии неблагоприятный, больные умирают в первые годы жизни. При талассемии средней тяжести дети доживают до школьного возраста, при талассемии легкой степени тяжести больные доживают до среднего возраста.
При альфа- и бета-талассемиях проводят гемотрансфузии (повторное переливание отмытых или размороженных эритроцитов), введение фолиевой кислоты (прием по 0,005 г 1–2 раза в день). Спленэктомию проводят по показаниям (при значительной спленомегалии и распаде эритроцитов в селезенке). Замедление развития гемосидероза достигается назначением хелатов железа (десферал, дефероксамин). Трансплантация костного мозга может привести к выздоровлению.
У больных с воспалительными процессами, хроническими инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и опухолями часто бывает нормоцитарная умеренно выраженная анемия. Анемия развивается обычно медленно в течение нескольких месяцев.
Ведущее значение в патогенезе анемии имеет нарушение использования двухвалентного железа костным мозгом. Кроме того, выявляется низкий уровень эритропоэтина. Это определяет образование в условиях дефицита железа эритроцитов, имеющих сниженную продолжительность жизни. Клиника заболевания проявляется синдромом анемии.
Типична умеренная нормоцитарная анемия с небольшой гипохромией, возможен микроцитоз на фоне хронического заболевания, гемоглобин 80–100 г/л. Сывороточное железо и общая железосвязывающая способность сыворотки обычно снижены в отличие от железодефицитной анемии. Средний эритроцитарный объем составляет 80 — 85 фл, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 30–32 г/дцл. Насыщение трансферрина более 10%, уровень ферритина сыворотки нормальный, но, являясь белком острой фазы воспаления, может быть повышенным.
Лечение направлено на коррекцию основного заболевания. Симптомы анемии обычно исчезают при эффективном лечении через 1 мес. Применение только препаратов железа неэффективно. В настоящее время исследуется действие эритропоэтина при онкологических и хронических воспалительных заболеваниях.
Сидеробластные анемии — группа заболеваний, характеризующихся нарушением ферментных систем, участвующих в метаболизме железа в клетках эритроидного ряда. Железо поступает в эритробласты, где накапливается в околоядерных митохондриях, нарушается синтез гема. Образуется большое количество сидеробластов — незрелых ядросодержащих клеток костного мозга — предшественниц эритроцитов, в цитоплазме которых выявляются гранулы железа, расположенные диффузно или в виде колец вокруг ядра. Синтез гемоглобина нарушается, снижается среднее содержание гемоглобина в эритроците, появляются популяции гипохромных микроцитов.
Выделяют разные формы сидеробластных анемий:
- Наследственная форма является сцепленной с Х-хромосомной патологией, вызванной аномалией метаболизма пиридоксина (витамина В6) — недостаточностью эритроидной формы аминолевулинатсинтетазы.
- Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными средствами (изониазидом, химиотерапевтическими средствами, алкоголем), интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями.
- Существует также идиопатическая форма (рефрактерная сидеробластная анемия), причина которой неизвестна.
Клиника сидеробластной анемии у детей проявляется тяжелой гемолитической анемией, приводящей к вторичному гиперспленизму, увеличению запасов железа в организме и гемосидерозу. У больных старше 60 лет анемия может быть относительно тяжелой (гемоглобин 80-100 г/л).
При исследовании мазков крови находят диморфную популяцию эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную). При врожденных и идиопатических формах выявляют выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Средний эритроцитарный объем обычно нормальный, но может быть незначительно увеличенным. Как правило, наблюдается базофилия эритроцитов. Уровень сывороточного железа, ферритина и содержание трансферрина увеличены. В пунктате костного мозга наблюдается эритроидная гиперплазия. При окраске на железо видны аномальные кольцевидные сидеробласты.
Всем пациентам назначают пробное лечение пиридоксином. Назначают прием внутрь пиридоксина в дозе 50–200 мг/сут или его внутримышечное введение по 100 мг 2 раза в неделю на протяжении 2 мес. Наиболее эффективно использование кофермента пиридоксаль фосфата, так как иногда блокируется возможность трансформации пиридоксина в пиридоксальфосфат. При наследственных формах лечение пиридоксином необходимо периодически повторять. Но витамин В6 эффективен только при наследственной форме.
При приобретенных формах необходимо прекратить прием изониазида, употребление алкоголя и исключить другие интоксикации. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. Многие больные трансфузионнозависимы. У 10% пациентов с приобретенной идиопатической анемией развивается острый лейкоз.
Для уменьшения гемосидероза органов и снижения концентрации сывороточного железа, ориентируясь на его содержание и присутствие сидеробластов в костном мозге, назначают дефероксамин (внутривенно по 500–1000 мг с перерывами).
источник
Гемоглобинопатии делятся на 2 группы:
1. Нарушение структуры гемоглобина – результат замены одной аминокислоты на другую в полипептидной цепочке глобина. Изменение количества аминокислот в цепочке или порядка их включения в цепочку обуславливает образование аномального гемоглобина. Известно более 300 видов аномального гемоглобина. Их носительство клинически может не проявляться, а может давать анемии различной степени выраженности. Это серповидноклеточная анемия . В полипептидной цепочке глутамин заменен на валин с образованием аномального гемоглобина S.
2. Нарушение скорости синтеза одной или более цепочек, входящих в состав гемоглобина А.
Талассемия. Наследственное заболевание, при котором нарушается скорость синтеза полипептидных цепочек, входящих в состав нормального гемоглобина А. В зависимости от того, какие страдают цепочки, развивается α и β – талассемия. Есть гомо- и гетерозиготные формы талассемии. Гомо –большая талассемия (болезнь Кули). Страдает скорость синтеза β -полипептидных цепочек и накапливаются α – цепочки, повреждаются мембраны эритроцитов, образуются тельца Гейнца. Нарушается синтез гемоглобина А, он может отсутствовать, но увеличивается количество гемоглобина F, может составлять 30 и до 90%, повышается гемоглобин А2.
Большая талассемия проявляется рано – к концу первого года жизни. Типичная внешность + умственная отсталость, такие больные живут 5 – 7 лет.
Анемия гипохромная, микро –макроциты, пойкилоцитоз за счет мишеневидных эритроцитов, базофильная зернистость, сидероциты повышены, нормобласты
(5 – 100), осмотическая резистентность снижена, лейкопения, в период криза –
лейкоцитоз, сдвиг влево, тромбоциты в норме, сывороточное железо в норме
или повышено, насыщение трансферрина железом, билирубинемия, сидеробласты, повышены запасы железа в организме, ретикулоцитоз очень высокий после криза. У гетерозиготных — протекает спокойнее, гемоглобин А2 будет повышен, для его выявления используют электрофорез гемоглобина.
Необходимо дифферинциальная диагностика гетерозиготной талассемии и
железодефицитной анемии (гипохромии).
Показатели | Железодефицитная анемия | Талассемия |
Сывороточное железо | снижено | повышено |
Количество сидероцитов | отсутствует | повышено |
Сидеробласты в костном мозге | снижены | повышены |
Десфераловый тест | снижен | повышен |
Ферритин в сыворотке крови | снижен | повышен |
Электрофорез гемоглобина | норма | Повышена фракция А2 |
Билирубин | ___ | + |
Клиника. Железодефицитная анемия — сидеропенический синдром, талассемия –
гемолитическая анемия + ретикулоцитоз.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9420 — | 7472 — или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Гемоглобин – это вещество, которое представляет собой сложный белок, содержащий железо, который, связываясь с кислородом, обеспечивает его перенос по телу человека. У людей он содержится внутри эритроцитов. Нормальным уровнем гемоглобина в крови врачи считают концентрацию от 120 до 150 г/лу женщин и от 130 до 170 г/л — у мужчин. Главной функцией гемоглобина является обеспечение циркуляции кислорода в крови. Когда кровь проходит через лёгкие, гемоглобин насыщается кислородом. С помощью эритроцитов, перемещающихся вместе с кровью по организму, гемоглобин попадает во все органы и ткани и отдаёт им кислород. Взамен он забирает некоторое количество углекислого газа, чтобы выпустить его в лёгких.
Уменьшение уровня гемоглобина в крови называют анемией или малокровием. Она может быть вызвана различными причинами:
— потеря крови — человек становится бледным, у него кружится голова, он ощущает сильную жажду и слышит звон в ушах;
— недостаток железа — гемоглобин и некоторые ферменты не могут правильно функционировать и обеспечивать клеточное дыхание;
— сидероархестическая анемия — связана с недостатком ферментов, синтезирующих гемоглобин;
— увеличение гемолиза (разрушения эритроцитов);
— нарушение функции кроветворения — связано с нарушением образования клеток, из которых впоследствии образуются эритроциты и лейкоциты в костном мозгу;
— наследственный недостаток ферментов в эритроцитах;
— нарушение синтеза белковой составляющей гемоглобина.
Гипоксемия или высотная болезнь (на большой высоте количество кислорода в воздухе уменьшается из-за понижения атмосферного давления.). Это болезнь, характеризующаяся уменьшением количества кислорода в артериальной крови человека. Основными причинами заболевания являются:
— Нарушение равномерности газообмена в лёгких.
— Шунтирование крови справа налево. Это означает, что кровь из вен попадает сразу в артерии, не проходя через вентилируемые участки лёгких.
— Гиповентиляция. Характеризуется уменьшением количества газа, поступающего в лёгкие человека за единицу времени.
— Нарушение процесса диффузии. Случается довольно редко и сопровождается только гипоксемией. Увеличивается при физических нагрузках, исчезает, если вдохнуть газовую смесь, обогащённую кислородом.
Нарушение уровня гемоглобина в крови может вызываться увеличением числа или размера эритроцитов, которое наблюдается при полицитемии. Это болезнь, может быть связана с увеличением числа красных кровяных телец (абсолютный эритроцитоз) или уменьшением объёма плазмы (относительная полицитемия). Экстренным методом лечения заболевания является кровопускание, то есть удаление части крови из обращения, а также препараты цитостатики.
Лёгочный фиброз (или пневмосклероз) – это болезнь, при которой в лёгких разрастается соединительная ткань. Причиной может быть дистрофический или воспалительный процесс, который ведёт к снижению эластичности тканей и нарушению газообмена в повреждённых областях. Следствием этого нарушения является недостаточное насыщение крови кислородом, и также это влияет на количество гемоглобина в крови. Как правило, это заболевание является следствием других инфекционных болезней лёгких.
Если говорить о причинах пониженного уровня гемоглобина в крови, не связанных с болезнями, это могут быть дефицит питания, химиотерапия, потеря крови, отказ почек, заболевания костного мозга или атипичный гемоглобин.
На повышенное содержание гемоглобина в крови влияют большое количество в крови вещества эритропоэтина – это гормон почек, отвечающий за созревание эритроцитов. Также причиной могут быть врождённые болезни сердца.
источник
Эта группа гемолитических анемий включает в себя две основные подгруппы:
• талассемии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза одной или нескольких полипептидных цепей глобина («количественные» гемоглобинопатии);
• гемоглобинопатии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина, что приводит к нарушению функции или стабильности гемоглобина (качественные или структурные гемоглобинопатии). В настоящее время известно несколько форм гемоглобинопатий:
• серповидно-клеточная анемия (гемоглобинопатия-S);
• гомозиготные гемоглобинопатии (СС, ЕЕ и др.) с относительно доброкачественным течением;
• М-гемоглобинопатия с нарушением способности эритроцитов переносить кислород;
• врожденные гемолитические анемии, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов.
Талассемии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза полипетидных цепей глобина вследствие делеции генов, кодирующих синтез гемоглобина.
Патогенез. У больных талассемиями имеется генетический дефект в виде делеции генов, контролирующих синтез цепей глобина, а в ряде случаев наблюдается аномалия РНК. За синтез ?-цепи глобина ответственны 4 гена, расположенных в хромосоме 16. Синтез ?-цепи глобина контролируется геном, локализованным в хромосоме 11. Вследствие генетических дефектов развивается дефицит мРНК и нарушается синтез полипептидных цепей гемоглобина. Дефект синтеза может наблюдаться в любой полипептидной цепи (a, B, y, g), при этом образование одной цепи резко снижено или даже отсутствует, а другие цепи синтезируются в избытке, подвергаются агрегации на мембране эритроцитов. Указанные процессы сопровождаются активацией перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов, кроме того, синтезируемые в избытке полипептидные цепи самоокисляются, что приводит к образованию агрессивных свободных кислородных радикалов (Т. П. Молчанова, 1987). В конечном итоге наступает разрушение эритроцитов преимущественно в селезенке, развивается гемолитическая анемия.
Талассемии наиболее часто встречаются среди жителей побережья Средиземного моря, Центральной и Восточной Африки, Ближнего и Среднего Востока, Южной Азии, Северного Кавказа, Закавказья, Азербайджана, у афроамериканцев.
Согласно Orkin и Nathan (1983), выделяют следующие группы талассемий:
• наследственное персистирование фетального гемоглобина;
• гомозиготное носительство Hb Lepore.
Наиболее распространенными являются ?-талассемия (страдает синтез ?-полипептидных цепей глобина) и ?-талассемия (нарушается синтез B-полипептидных цепей глобина)
B-Талассемия — наиболее часто встречающаяся форма талассемий, характеризующаяся снижением или полным прекращением синтеза B-полипептидных цепей, передается аутосомно-доминантно. B-Талассемия обусловлена отсутствием или нарушением функции гена ?-полипептидной цепи глобина. В последнем случае количество глобиновой мРНК уменьшено или она дефектна. В геноме B-полипептидной цепи имеются два аллеля, поэтому существуют две формы B-талассемии — гомозиготная и гетерозиготная.
Гомозиготная форма B-талассемий (большая талассемия, анемия Кули) — тяжелое заболевание, наблюдается у детей гомозигот, т. е. с наследственной передачей заболевания от обоих родителей. В настоящее время известны три варианта гомозиготной формы ?-талассемии в зависимости от особенностей генетических нарушений:
• гомозиготная B0-талассемия (при этом варианте B-мРНК отсутствует или дефектна и неспособна функционировать; ген B-полипептидной цепи присутствует, но часть его подверглась делеции; B-полипептидная цепь не синтезируется; НbА (НbА,) в эритроцитах отсутствует или его содержание очень низкое, преобладают HbF и НbА2);
• гомозиготная B+-талассемия (при этом варианте B-мРНК имеется в небольшом количестве; ген B-полипептидной цепи присутствует, делеции не подвергается; B-полипептидная цепь глобина синтезируется, но в малом количестве; в эритроцитах преобладает HbF, количество НЬА2 повышено, уровень НbА (НbА1) резко снижен);
• гомозиготная ??-талассемия (при этом варианте р-мРНК отсутствует; гены р-, 5-, y-полипептидных цепей утрачены; синтез р- и
• 5-полипептидных цепей нарушен; в эритроцитах определяется
Клиническая симптоматика гомозиготной ?-талассемии проявляется уже к концу первого года жизни в виде тяжелой прогрессирующей гемолитической анемии. Предложено выделять три степени тяжести большой ?-талассемии в зависимости от длительности жизни:
• тяжелая форма заболевания — дети умирают уже к концу первого года жизни;
• форма средней степени тяжести — дети доживают до периода половой зрелости;
• легкая форма — больные доживают до зрелого возраста.
Следует подчеркнуть, что клинические проявления болезни, как правило, всегда значительно выражены.
Больные жалуются на общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиения, особенно при физической нагрузке. Родители замечают также отставание ребенка в росте, физическом и половом развитии.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи с иктеричным (иногда серовато-желтым) оттенком. Желтуха может быть весьма выражена вплоть до зеленовато-коричневого оттенка. Вокруг глаз, на тыле кистей, на коже волосистой части головы нередко видны участки коричневатого цвета. На коже головы можно видеть расширенную венозную сеточку. Наблюдается также деформация черепа: теменные и затылочные бугры становятся резко выраженными, череп приобретает квадратную форму.
Характерно увеличение живота за счет селезенки и печени. Спленомегалия довольно часто вызывает интенсивные боли в левом подреберье. С течением времени могут появиться симптомы гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, усиливается анемия).
При наиболее тяжелом течении заболевания продолжительность жизни невелика — дети умирают к концу первого или второго года жизни. При более продолжительном течении заболевания развивается желчно-каменная болезнь, трофические язвы голени, значительное нарушение кровообращения вследствие тяжелой миокардиодистрофии. Постепенно у больных, особенно на фоне частых гемотрансфузий, развивается гемосидероз кожи и внутренних органов, в частности, поражение поджелудочной железы вызывает развитие сахарного диабета. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.
У большинства больных заболевание протекает тяжело, летальный исход обычно наступает в течение второго или третьего десятилетия жизни.
Лабораторные данные и инструментальные исследования.
Общин анализ крови — характерными особенностями являются:
• выраженная гипохромная анемия (уровень гемоглобина падает до 30-40 г/л), цветовой показатель снижается до 0,5-0,8;
• анизоцитоз эритроцитов, присутствие микроцитов, фрагментированных пойкилоцитов, мишеневидных эритроцитов, наличие базофильной зернистости эритроцитов, иногда овалоцитов.
• появление в периферической крови нормобластов, иногда — эритробластов;
• увеличение количества ретикулоцитов;
• лейкопения, лимфоцитоз, при гемолитических кризах появляется нейрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи — обнаруживается уробилин, во время обострения заболевания возможна протеинурия.
Биохимический анализ крови — гипербилирубинемия вследствие преимущественного повышения неконъюгированного билирубина, высокая концентрация сывороточного железа и ферритина, повышение содержания ЛДГ.
Электофорез Нb на ацетатцеллюлозной пленке и в других средах с последующим количественным определением гемоглобиновых фракций — для гомозиготной B0-талассемии характерно отсутствие НbА (НbА1), при B+-талассемии — резкое снижение его уровня, в том и другом случае выявляются высокие уровни HbF, некоторое увеличение содержания НbА2; при гомозиготной gB-талассемии определяется только HbF.
Изучение скорости синтеза цепей гемоглобина по включению меченых аминокислот — выявляет нарушение синтеза ?-полипептидной цепи глобина.
Общий анализ кала — повышение содержания стеркобилина.
Миелограмма (анализ стернального пунктата) — гиперплазия красного кроветворного ростка, значительное увеличение количества базофильных эритробластов и нормобластов.
Рентгенография костей — при рентгенографии костей черепа наряду с участками гипертрофии костной ткани выявляются мелкие участки остеопороза (череп в виде щетки или «ежика»), гиперостоз свода черепа; при рентгенографии длинных костей определяется истончение кортикального слоя, кистозные изменения в метафизах и эпифизах; метафизы костей расширены; грудинные концы ребер сплющены в виде лопаточек; довольно характерным является резкое увеличение костномозговых полостей; возможны зоны остеопороза.
Указанные изменения костей черепа и длинных трубчатых костей обусловлены гиперплазией костного мозга.
Пролиферирующие эритробласты в виде тяжей, перпендикулярных внутренней костной пластинке в костях черепа, проникают в костную ткань, разрушают ее, что приводит к деформациям черепа.
УЗИ органов брюшной полости — значительно увеличена селезенка, гепатомегалия менее выражена.
Гетерозиготная B-талассемия (малая талассемия) — развивается у детей-гетерозигот, т. е. с односторонне отягощенной наследственностью (от одного из родителей). Эта форма B-талассемии протекает значительно легче, чем гомозиготная B-талассемия. Могут встречаться формы с бессимптомным течением, такие формы выявляются случайно. Однако у большинства больных заболевание проявляется нетяжелым гемолизом (легкая желтуха, умеренно выраженная анемия, увеличение селезенки). Возможно усиление желтухи и анемии на фоне различных интеркуррентных инфекций.
Общий анализ крови — характерна гипохромная, микроцитарная анемия, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, овалоцитоз, мишеневидные эритроциты, базофильная зернистость эритроцитов.
Общий анализ мочи — обнаруживается уробилин.
Общий анализ кала — повышенное содержание стеркобилина.
Биохимический анализ крови — повышенное содержание неконъю-гированного билирубина, железа (однако нередко уровень сывороточного железа нормальный).
Электрофорез гемоглобина — отмечается повышение содержание в эритроцитах HbF и НbА2.
Миелограмма — характерна гиперплазия красного кроветворного ростка.
a-Талассемия — наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением синтеза a-полипептидной цепи глобина. Синтез a-полипептидных цепей регулируется четырьмя видами генов, поэтому возможны несколько вариантов a-талассемииa
Синдром водянки плода с Hb Bart — наиболее тяжелая гомозиготная форма ?-талассемии, при этом мРНК a-полипептидных цепей отсутствует, все 4 гена ?-цепей нарушены (происходит их делеция или мутация), в эритроцитах образуется Hb Bart (он содержит 4 y-полипептидных цепи). Количество Hb Bart колеблется от 70 до 100%, могут определяться небольшие количества Hb Н.
Дети с этой формой a-талассемии нежизнеспособны, они погибают внутриутробно или сразу после рождения. При осмотре обращает на себя внимание отечность (водянка) плода, бледность, петехии на коже, асцит, выпот в полости плевры и перикарда, увеличение печени, селезенки, отложение гемосидерина во всех органах и тканях. Наряду с этим отмечается снижение уровня гемоглобина в периферической крови, аниэо- и пойкилоцитоз, увеличение количества нормобластов.
Гетерозиготная ?-талассемия-1 — при этом варианте имеется делеция или мутация двух из четырех генов ?-полипептидных цепей, количество a-мРНК резко уменьшено.
Заболевание проявляется умеренно выраженной гипохромной анемией (содержание гемоглобина 110-115 г/л) с ретикулоцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом. Могут обнаруживаться нерезко выраженная желтуха, умеренная спленомегалия. При гетерозиготной a-талассемии-1 соотношение между основными типами гемоглобина существенно не изменяется. С помощью иммунохимических методов исследования у взрослых гетерозигот можно обнаружить следовые количества Hb Bart, в единичных эритроцитах — Hb Н. При изучении скорости синтеза цепей гемоглобина по включению аминокислоты обнаруживается нарушение синтеза a-полипептидных цепей глобина.
Гетерозиготная a-талассемия-2 — при этом варианте имеется делеция одного гена ?-полипептидной цепи глобина. Заболевание не проявляется клинической или гематологической симптоматикой («немая ?-талассемия»), патологические фракции гемоглобина Hb Н и Hb Bart не обнаруживаются, содержание НbА2 и HbF не отличается от нормы.
Гемоглобинопатия Н — разновидность ?-талассемии, при которой происходит мутация или делеция трех из четырех или всех генов ?-цепи глобина и образуется Hb Н, являющийся тетрамером ?-цепи (?4). Клинические признаки гемоглобинопатии Н (B4) соответствуют симптоматике гемолитической анемии средней степени тяжести, при этом имеются спленомегалия и гепатомегалия, эритроциты гипохромные, нередко мишеневидные, могут содержать тельца Гейнца. Электрофоретическое исследование выявляет наличие в эритроцитах Hb Н (быстро мигрирующая фракция). Присутствие Hb Н в эритроцитах обнаруживается также в виде грубых базофильных включений при окраске бриллианткрезилблау (важный тест, позволяющий заподозрить Н-гемоглобинопатию). Эти включения обусловлены выпадением в осадок нестабильного гемоглобина Н под влиянием красителя.
Наследственное персистирование фетального гемоглобина
Наследственное персистирование фетального гемоглобина (HbF) (Bg-талассемия) характеризуется тем, что высокий уровень HbF сохраняется после рождения. Это обусловлено генетической аномалией (утрата генов B- и Bg-полипептидных цепей), вследствие которой плод теряет способность перевести синтез ?-цепей глобина на синтез B-цепей, сохраняется повышенный активный синтез a- и y-полипептидных цепей.
Таким образом, при наследственном персистировании фетального гемоглобина у взрослых определяется высокий уровень HbF в эритроцитах. Избыток HbF полностью компенсирует недостаток НbА. Наследственное персистирование фетального гемоглобина не проявляется клинической и гематологической симптоматикой и может быть распознано с помощью электрофоретического исследования фракций гемоглобина.
Гомозиготное носительство Нb Lepore
Гомозиготное носительство Hb Lepore — вариант талассемии, обусловленный генетической аномалией — слиянием генов a- и B-полипептидных цепей глобина, в результате чего формируется аномальный Hb Lepore. В этом гемоглобине a-цепь нормальная, но B-цепи имеют N-конец, а ?-цепи — С-конец. Существуют несколько типов этого гемоглобина. У гетерозигот содержание Hb Lepore в эритроцитах составляет 10%, уровень НbА2 нормальный, содержание HbF умеренно повышено.
У гетерозигот носительство Hb Lepore сопровождается сравнительно нетяжелой симптоматикой — наблюдается умеренно выраженная гемолитическая гипохромная анемия с микроцитозом эритроцитов.
Гомозиготное носительство Hb Lepore характеризуется тяжелым клиническим течением. У таких больных в эритроцитах отсутствует НbА (НbА1) и НbА2, определяется Hb Lepore (25%) и HbF (75%). Заболевание проявляется тяжелой гемолитической анемией с желтухой и увеличением селезенки. Диагноз верифицируется с помощью электрофореза фракций гемоглобина.
Диагностические критерии талассемий
• Наследственный характер анемии и принадлежность больных к определенной этнической группе (жители побережья Средиземного моря, Средней Азии, Кавказа, Африки).
• Гипохромная анемия, ретикулоцитоз; наличие нормобластов, мишеневидных эритроцитов, базофильной зернистости и других морфологических изменений эритроцитов. Анемия значительно более выражена при гомозиготной B-талассемии, при a-талассемии (особенно при гетерозиготных формах) анемия выражена меньше.
• Повышенный уровень сывороточного железа.
• Желтуха. Интенсивность желтухи различная в зависимости от формы талассемии и выраженности гемолиза.
• Гиперплазия красного кроветворного ростка, увеличение количества нормобластов и эритробластов (по данным миелограммы).
• Изменение соотношения фракций гемоглобина (по данным электрофореза гемоглобина).
• Повышение осмотической стойкости эритроцитов.
источник
Синтез гема протекает в митохондриях эритробластов. Синтез цепей глобина осуществляется на полирибосомах и контролируется генами 11-й и 16-й хромосом. Схема синтеза гемоглобина у человека представлена на рис
Нарушение синтеза гема может привести к снижению активности геминовых ферментов тканей и к гипотрофии..
Биосинтез порфиринов является одним из универсальных биологических процессов, так как порфирины в виде комплексов с металлами (металлопорфиринов), составляют основу гемоглобина и миоглобина, а также жизненно важных энергетических ферментов (цитохромов В и С, цитохромоксидаз, каталаз, пероксидаз). Синтез порфиринов происходит в эритробластах костного мозга, митохондриальпом аппарате печени и почек, в клетках центральной нервной системы. Основная часть порфиринов идет на синтез тема, который представляет сложный энзиматический процесс, (каждый этап которого регулируется определенным ключевым ферментом).
Участвующие в синтезе гема ферменты можно разделить на три группы. Первая группа связана с синтезом АЛК в янтарно-глициновом цикле. Ключевой фермент — синтетаза АЛК, коферментом этой реакции служит пиридоксальфосфат, производное витамина В6. Вторая группа ферментов осуществляет превращение АЛК в ПБГ. Ключевой фермент — дегидратаза АЛК. Третья группа ферментов связана с заключительным этапом синтеза гема. Ключевые «ферменты — копрогеназа и гемсинтетаза.
Ряд ферментов, регулирующих процесс биосинтеза гема, содержит высоко реактивные функциональные группы — сульфгидрильные, карбоксильные и аминные. Токсические вещества, и особенно тяжелые металлы, могут блокировать эти группировки в ферментах, замещая атомы водорода в них и тем самым нарушая активность ферментов. Наиболее активны в этом плане вещества из группы «тиоловых ядов», которые при попадании в организм вступают во взаимодействие с веществами, содержащими серу, и в частности SH-группами. Таким путем многие токсические вещества, независимо от тропности их действия, способны вызывать изменения в биосинтезе порфиринов. Нарушения порфиринового обмена установлены при интоксикации бензолом — повышение АЛК в эритроцитах, окисью углерода — повышение КП эритроцитов, небольшое увеличение КП и АЛК мочи, акрилатами — увеличение ПП эритроцитов, фосфором — некоторое увеличение мочевой экскреции АЛК и КП.
Однако среди всех промышленных ядов, способных вызывать те или иные расстройства синтеза порфиринов и гема, совершенно исключительное положение занимает свинец, при действии которого они носят первичный характер и являются определяющим патогенетическим механизмом интоксикации.
Гемоглобинопатия — наследственное или врождённое изменение или нарушение структуры белка гемоглобина, обычно приводящее к клинически или лабораторно наблюдаемым изменениям в его кислород-транспортирующей функции либо в строении и функции эритроцитов.
К наиболее часто встречающимся и известным гемоглобинопатиям относятся серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия, персистенция фетального гемоглобина.
Гемоглобинопатии классифицируются на качественные и количественные. Качественные обусловлены заменой аминокислот в полипептидных цепях. Замена аминокислоты глутамина 6 на валин в β-цепи приводит к образованию аномального гемоглобина S, что лежит в основе развития серповидно-клеточной анемии. Аномальных гемоглобинов более 300, но не все аномалии проявляются. Первые аномальные гемоглобины назывались буквами латинского алфавита (М, С, Д, S и др.). Но, так как аномальных гемоглобинов много, их названия включают места открытия (Boston, Москва, Волга и др.) или названия госпиталей. Количественные гемоглобинопатии связаны со скоростью синтеза α- или β-полипептидных цепей глобина. Угнетение скорости синтеза α-цепи приводит к развитию α-талассемии, угнетение синтеза β-цепи лежит в основе заболевания β-талассемии. Гемоглобинопатии — наследственные заболевания. Диагностика гемоглобинопатий основывается, кроме клинических данных, на обязательном специальном исследовании электрофорезе гемоглобина. Это исследование проводится не только для больного, но и для ближайших родственников. Данные электрофореза гемоглобина позволяют поставить диагноз талассемии. Для альфа-талассемии характерно обнаружение гемоглобинов-гомотетрамеров Нв-Н и Нв-Bart.Для бета-талассемии характерно повышенное содержание гемоглобина Α2.
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА
В гемсодержащих белках железо находится в составе гема. В негемовых железосодержащих белках железо непосредственно связывается с белком. К таким белкам относят трансферрин, ферритин, окислительные ферменты рибонук-леотидредуктазу и ксантиноксидазу, железофлавопротеины NADH-дегидрогеназа и сукцинат-дегидрогеназа.
В организме взрослого человека содержится 3 — 4 г железа, из которых только около 3,5 мг находится в плазме крови. Гемоглобин имеет примерно 68% железа всего организма, ферритин — 27%, миоглобин — 4%, трансферрин — 0,1%, На долю всех содержащих железо ферментов приходится всего 0,6% железа, имеющегося в организме. Источниками железа при биосинтезе железосодержащих белков служат железо пищи и железо, освобождающееся при постоянном распаде эритроцитов в клетках печени и селезёнки.
В нейтральной или щелочной среде железо находится в окисленном состоянии — Fe3+, образуя крупные, легко агрегирующие комплексы с ОН-, другими анионами и водой. При низких значениях рН железо восстанавливается и легко диссоциирует. Процесс восстановления и окисления железа обеспечивает его перераспределение между макромолекулами в организме. Ионы железа обладают высоким сродством ко многим соединениям и образуют с ними хелатные комплексы, изменяя свойства и функции этих соединений, поэтому транспорт и депонирование железа в организме осуществляют особые белки. В клетках железо депонирует белок ферритин, в крови его транспортирует белок трансферрин..
Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи. ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики. В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:
прелатентный дефицит железа в организме;
латентный дефицит железа в организме;
железодефицитная анемия. Биохимический анализ крови
При развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:
уменьшение концентрации сывороточного ферритина;
уменьшение концентрации сывороточного железа;
уменьшение насыщения трансферрина железом.
Распад гемоглобина. Образование пигментов желчи, кала и мочи
Распад гемоглобина протекает в клетках макрофагов, в частности в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, а также в гистиоцитах соединительной ткани любого органа.
Как отмечалось (см. главу 13), начальным этапом распада гемоглобина является разрыв одного метинового мостика с образованием вердоглобина. В дальнейшем от молекулы вердоглобина отщепляются атом железа и белок глобин. В результате образуется биливердин, который представляет собой цепочку из четырех пиррольных колец, связанных метановыми мостиками. Затем биливердин, восстанавливаясь, превращается в билирубин – пигмент, выделяемый с желчью и поэтому называемый желчным пигментом. Образовавшийся билирубин называется непрямым (неконъю-гированным) билирубином. Он нерастворим в воде, дает непрямую реакцию с диазореактивом, т.е. реакция протекает только после предварительной обработки спиртом.
Весь ход образования Ж. п. из гемоглобина можно представить в виде следующей схемы:
Гемоглобин -> Холеглобин -> Вердогемоглобин
Ж. п. обладают свойствами кислот и дают соли с металлами (иногда нерастворимые), с чем и связано их участие в образовании жёлчных камней (см. Желчнокаменная болезнь). Повышенное содержание Ж. п. в кожных покровах, крови, моче имеет диагностическое значение при разных формах желтух.
8. Диагностическое значение определения желчных пигментов в крови и моче
Методы определения билирубина и его метаболитов
Определение билирубина в сыворотке крови
В клинической практике используются различные методы определения билирубина и его фракций в сыворотке крови.
Наиболее распространенным из них является биохимический метод Ендрассика-Грофа. Он основан на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. При этом связанный билирубин (билирубин-глюкуронид) дает быструю («прямую») реакцию с диазореактивом, тогда как реакция свободного (не связанного с глюкуронидом) билирубина протекает значтельно медленнее. Для ее ускорения применяют различные вещества–акселераторы, например кофеин (метод Ендрассика-Клеггорна-Грофа), которые освобождают билирубин из белковых комплексов («непрямая» реакция). В результате взаимодействия с диазотированной сульфаниловой кислотой билирубин образует окрашенные соединения. Измерения проводят на фотометре.
Нарушения обмена билирубина
Гипербилирубинемия – это нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Основным клиническим признаком является желтуха (иктеричность) – желтая пигментация кожи или оболочек глаз, обусловленная повышением содержания билирубина в крови.
Нормальный уровень билирубина в крови – 8,5–20,5 мкмоль / л. Желтуха обнаруживается при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль / л. Однако точный уровень билирубина в крови, при котором можно выявить желтуху, варьирует.
Билирубин — конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка.
Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.
Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов, называется желтухой.
Желтуха может возникать при наличии следующих условий:
увеличенное образование билирубина;
уменьшенная экскреция печенью;
обструкция желчного протока.
По механизмам развития желтухи различают три ее вида:
надпеченочную (гемолитическую) — характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов;
печеночную (паренхиматозную) — возникает при повреждении гепатоцитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови;
подпеченочную (механическую) — происходит обтурация желчных путей, что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холестаз).
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-24; Нарушение авторского права страницы
источник
Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидеробластные), представляют собой гетерогенную группу заболеваний с характерными отложениями аморфных депозитов железа (фосфата и гидроксида железа) в митохондриях эритробластов (табл. 7.1).
• Дефектность эритропоэза характеризуется изменением синтеза Hb: нарушается биосинтез гема, а сопутствующие отклонения в биосинтезе глобина и метаболизма железа появляются вторично.
• Патология метаболизма железа проявляется повышением накопления негемового железа внутри мембраны или в митохондриях и снижением его включения в молекулу Hb.
Классификация анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема
Врожденные Изолированные Сочетающиеся с митохондриальной цитопатией (синдром Пирсона)
Идиопатические Сочетающиеся с МДС, гематологическими опухолями, миелопролиферативными заболеваниями
(МПЗ) Обратимые анемии, сочетающиеся с:
Алкоголизмом Воздействием лекарственных препаратов Дефицитом меди Гипотермией
• Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (как врожденные, так и приобретенные), характеризуются:
• наличием кольцевых сидеробластов и повышением запасов железа в КМ
• нормальным или укороченным сроком жизни эритроцитов
• наличием в циркуляции гипохромных эритроцитов в различных пропорциональных соотношениях с нормохромными эритроцитами
• повышенным выделением стеркобилина с калом.
• Сидеробласты являются эритробластами, которые содержат один или более агрега-
негемового железа, которые видны при окраске мазков крови по методу Прусса-
• У здоровых лиц в КМ содержится % поздних эритробластов с одной или двумя такими гранулами.
• При сидеробластных анемиях патологические сидеробласты содержат множественные гранулы, располагающиеся преимущественно кольцеобразно.
всасывание пищевого железа наблюдается практически у всех больных
следствием неэффективного эритропо-
сидеробластной анемией частотаHLA-
Ag аллоантигена практически сходна с таковой при врожденном гемохроматозе.
• Неадекватное назначение препаратов железа при анемии и трансфузии эритроцитарной массы усиливают отложение железа в паренхиматозных органах.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
• Патогенез: дефицитприводит к нарушению метаболизма витамина В6 и биосинтеза гема.
• Анемия встречается преимущественно у мужчин.
• Клиника: анемия, гепатоспленомегалия, но функция печени обычно нормальная или
• Анемия может колебаться от умеренной до тяжелой. В отдельных случаях встречаются гипохромия и микроцитоз (MCV fl), анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки.
• Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия, созревание клеток обычно нормобластное, но с недостаточно развитой цитоплазмой.
• Биохимические тесты: повышение концентрации сывороточного железа, повышение насыщения трансферрина, уровень сывороточного трансферрина снижен.
ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА.
• Изолированная сидеробластная анемия
• тяжелая анемия наблюдается после рождения, другие органы и системы без патологических изменений.
• Синдром Пирсона — прогрессирующее врожденное полисистемное митохондриальное расстройство, обусловленное делецией и реаранжировкой митохондриальной ДНК и характеризующееся патологией поджелудочной железы, эпизодами ацидоза, печеночной, почечной недостаточностью, тяжелой анемией с наличием кольцевых сидеробластов в КМ.
• Анемия выявляется сразу после рождения. Анемия нормоцитарная или незначительно
макроцитарная со сниженным уровнем ретикулоцитов. Гипохромия, микроцитоз, MCV П,пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Нейтропения и тромбоцитопения различной степени, повышение содержания фетального Hb.
• Костный мозг: может наблюдаться гиперклеточность, либо нормоклеточность, вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников.
• У 1/3 больных наблюдается положительный эффект после приема пиридоксина:
• 6% раствор мл/сутки внутримышечно
• Пиридоксальфосфат мг/сутки внутримышечно,мг/сутки внутрь
• Для выведения железа: десферал 500 мг/сутки раз в неделю) деферроксамин через 12 часов 40 мг/кг/день в течениедней каждой недели.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА
• Впервые описана Бйоркманом и сочетается с гематологическими находками, характерными для расстройства стволовых кроветворных клеток: (МПЗ и МДС).
• Заболевание клональной природы. Хромосомные нарушения обычно затрагивают 5, 11 и 20 хромосомы и характеризуются в 50 % случаев делецией, а также трисомией 8 и потерей у мужчин.
• Хромосомные нарушения обнаружены в мультипотентных стволовых клетках, в миелоидных либо только в эритроидных клетках предшественницах.
• Приобретенная сидеробластная анемия появляется у людей среднего и старшего возраста.
• Жалобы на недомогание, слабость, сжимающие боли в области сердца.
• При осмотре у 1/3 пациентов наблюдается гепатоспленомегалия.
• При пополнении запасов железа (обычно после трансфузий эритроцитарной массы) симптомы и лабораторные данные, отражающие печеночную недостаточность, усиливаются.
• Анемия умеренная, нормоцитарная или макроцитарная, МСНС нормален или слегка снижен, но в крови встречаются популяции гипохромных эритроцитов.
• Характерна базофильная пунктация в гипохромных эритроцитах.
• Количество лейкоцитов, тромбоцитов в норме; лейкопения и тромбоцитопения обычно обнаруживаются с другими морфологическими находками, характерными для МДС. Обнаруживается патологическая морфология лейкоцитов: псевдопельгеровская аномалия. Лейкоцитоз и тромбоцитоз встречаются при преобладании миелопролиферативного клона клеток.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия. Отличие от эритролейкемии: потеря PAS — ПОЗИТИВНОГО материала в эритробластах. Умеренные мегалобластоидные находки. Костномозговой гемосидерин в виде кольцевых сидеробластов% эритробластов).
• Насыщение трансферрина повышено и у 1/3 больных превышает 90 %.
• Депозиты железа в печени, но функция печени не нарушена.
• Концентрация сывороточного железа повышена.
• Характерным изменением является умеренное повышение СЭП до 3000 мг/л при норме
• Большие дозы андрогенов: мг оксиметанола в день.
• При концентрации железа выше 500 мг/мл и повышении насыщения трансферрина лечение направлено на устранение перегрузки железом.
• При проведении трансфузий эритроцитарной массы у больных с тяжелой анемией, после введения каждых 20 единиц массы необходимо назначение деферроксамина.
ВТОРИЧНАЯ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Возникает вследствие употребления определенных лекарственных препаратов, алкоголя, при дефиците меди, гипотермии, отравлении свинцом.
• Анемия при употреблении алкоголя возникает вследствие нескольких причин:
• прямое токсическое действие этанола на синтез гема;
• ингибиция синтеза глобина в ретикулоцитах. Снижение активности АЛА дегидрогеназы с увеличением концентрации цинка.
• снижение активности эритроцитарной уропорфириноген декарбоксилазы и лейкоци-
тарной и феррохелатазы. Активность АЛА синтетазы и ПБГ диаминазы повышена.
• патология метаболизма витамина В6.
• Кровь: концентрация Hb в пределахг/л, MCV и цветовой показатель нормальны или повышены. Характерно появление как гипохромных, так и нормохромных циркулирующих эритроцитов с транзиторными сидеробластическими изменениями.
• Костный мозг: у 1/3 больных — наличие сидеробластов в КМ. Повышенные запасы
• После отмены алкоголя нормализация состава крови происходит в недель.
• Отдельные лекарственные препараты (изониазид) участвуют в метаболизме витамина В6. Так, при лечении туберкулеза изониазид взаимодействует с пиридоксалем, образуя изоникотиновый который выводится с мочой. Потеря пиридоксальфосфата снижает синтез АЛА и таким образом и образование гема.
• Анемия возникает через месяцев после прекращения лечения.
• Кровь: анемия обычно умеренно тяжелая, характеризуется наличием двух морфоло-
гических популяций (гипохромных и нормохромных) эритроцитов в мазках крови, и микроцитозом.
• Костный мозг: наличие кольцевых сидеробластов.
• Концентрация витамина В6 в сыворотке на нижней границе нормы.
• Лечение: анемия обычно исчезает после уменьшения дозы противотуберкулезного
препарата или при назначении больших доз витамина В6.
• При применении левомицетина развивается обратимая гематологическая токсичность, проявляющаяся значительной супрессией эритропоэза и появлением патологических кольцевых сидеробластов в КМ.
источник
Анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина (железодефицитные анемии). Этиология, патогенез, картина периферической крови и костного мозга.
Причиной развития ЖДА могут быть:
1) хронические, даже необильные и скрытые кровопотери (маточные, желудочно-кишечные, почечные, лёгочные, носовые, десневые и пр.);
2) недостаточное поступление железа с пищей;
3) усиленный расход железа в период роста и созревания, в период беременности, лактации;
4) пониженное всасывание железа после резекции желудка, части тонкого кишечника, при заболеваниях кишечника; при синдроме мальабсорбции;
5) нарушение обмена и утилизации железа при инфекциях, интоксикациях, глистных инвазиях;
6) обширные хронические очаги инфекции, быстро растущие опухоли (перераспределительный дефицит железа);
7) нарушение транспорта железа (гипо-, атрансферринемия)
Основным признаком заболевания служит снижение гематокрита.
Снижение количества эритроцитов объясняют снижением пролиферативной активности эритрона, возрастанием интенсивности неэффективного эритропоэза, некоторым укорочением продолжительности жизни эритроцитов. ЦП резко снижен (0,6–0,3); отмечаются гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов. Нередко наступает нейтропения (в результате уменьшения содержания железосодержащих ферментов в лейкоцитах). СОЭ незначительно увеличена. Содержание железа в сыворотке снижено (сидеропения) до 2,0–5,0 мкМ/л (норма — 12–32 мкМ/л). Уровень тромбоцитов может быть незначительно повышен (на фоне кровотечений). Ретикулоцитарный индекс чаще соответствует гипорегенеративному состоянию.
104. В12— и фолиево-дефицитные анемии. Этиология, патогенез, картина периферической крови и костного мозга, принципы терапии.
Анемия вследствие недостатка витамина B12 и/или фолиевой кислоты. Проявляется она триадой симптомов:
1) нарушением процесса кроветворения;
2) атрофическими изменениями слизистой желудочно-кишечного тракта;
3) нарушениями со стороны нервной системы.
Их характеризует извращение эритропоэза. Это мегалобластические гиперхромные анемии. Витамин B12 и фолиевая кислота являются необходимыми факторами гемопоэза. Витамин B12 поступает в организм через ЖКТ (внешний фактор). Всасывание витамина B12 в желудке возможно только в присутствии внутреннего фактора Касла, или гастромукопротеина, который вырабатывается добавочными клетками фундальных желез желудка. Соединение витамина B12 с гастромукопротеином ведет к образованию белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту. Поступление витамина B12 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг определяет нормальный гормональный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.Эндогенная недостаточность витамина B12 и/или фолиевой кислоты вследствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пищевого витамина B12 ведет к развитию пернициозной и пернициозоподобных анемий.
Пернициозная анемия. Развитие болезни обусловлено выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка. Большое значение имеют аутоиммунные процессы — появление трех типов аутоантител: первые блокируют соединение витамина B12 с гастромукопротеином, вторые — гастромукопротеин или комплекс гастромукопротеин — витамин B12, третьи — париетальные клетки. В результате блокады гастромукопротеина и витамина B12 наступает извращение кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения.
Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в трубчатых костях он имеет вид малинового желе.
Гипо- и апластические анемии. Этиология, патогенез, картина периферической крови и костного мозга, принципы терапии.
Гипо- и апластические анемии – анемии, вследствие глубокого угнетения процессов кроветворения экзогенными и эндогенными факторами.
Эндогенные факторы развития:
* семейные наследственные анемии Фанкони (апластическая) и Эрлиха (гипопластическая)
* у больных ХПН при недостатке эритропоэтина
2) Экзогенные причины развития: лучевая энергия, токсические вещества, некоторые лекарства
3) Врожденная апластическая анемия: анемия Фанкони:
* тяжелая хроническая гиперхромная анемия
* мегалоцитоз, ретикулоцитоз, микроцитоз, лейко- и тромбоцитопения
* выраженный геморрагический синдром
* стигмы дизэмбриогенеза, умственная отсталость
4) Врожденная гипопластическая анемия: анемия Эрлиха:
* частое присоединение сепсиса
* прогрессирующая гибель активного костного мозга
* панмиелофтиз – истощение костного мозга вследствие его полного опустошения и замены жиром
* жировая дистрофия миокарда, печени, почек вследствие гипоксии
* язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в ЖКТ
* множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках
Картина крови. Гипопластическая анемия протекает чаще как нормохромная, нормо- или макроцитарная анемия с резким снижением эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов (особенно гранулоцитов) и тромбоцитов (панцитопения). Увеличение числа ретикулоцитов в мазке крови служит показателем компенсаторного усиления регенерации в отдельных участках костного мозга. Однако нередко наблюдается и уменьшение регенеративных форм эритроцитов.
Дата добавления: 2018-05-02 ; просмотров: 208 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидеробластные), представляют собой гетерогенную группу заболеваний с характерными отложениями аморфных депозитов железа (фосфата и гидроксида железа) в митохондриях эритробластов (табл. 7.1).
• Дефектность эритропоэза характеризуется изменением синтеза Hb: нарушается биосинтез гема, а сопутствующие отклонения в биосинтезе глобина и метаболизма железа появляются вторично.
• Патология метаболизма железа проявляется повышением накопления негемового железа внутри мембраны или в митохондриях и снижением его включения в молекулу Hb.
Классификация анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема
Х-связанные Аутосомно-доминантные Аутосомно-рецессивные Врожденные
Изолированные Сочетающиеся с митохондриальной цитопатией (синдром Пирсона)
Сочетающиеся с МДС, гематологическими опухолями, миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ) Обратимые анемии, сочетающиеся с:
Воздействием лекарственных препаратов (лекарственно-индуцированные) Дефицитом меди Гипотермией
• Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (как врожденные, так и приобретенные), характеризуются:
• наличием кольцевых сидеробластов и повышением запасов железа в КМ
• нормальным или укороченным сроком жизни эритроцитов
• наличием в циркуляции гипохромных эритроцитов в различных пропорциональных соотношениях с нормохромными эритроцитами
• повышенным выделением стеркобилина с калом.
• Сидеробласты являются эритробластами, которые содержат один или более агрегатов негемового железа, которые видны при окраске мазков крови по методу Пруссана.
• У здоровых лиц в КМ содержится 30-50 % поздних эритробластов с одной или двумя такими гранулами.
• При сидеробластных анемиях патологические сидеробласты содержат множественные гранулы, располагающиеся преимущественно кольцеобразно.
• Интенсивное всасывание пищевого железа наблюдается практически у всех больных в стабильной стадии заболевания и является следствием неэффективного эритропоэза.
• Обнаружено, что у больных с приобретенной сидеробластной анемией частота HLA — Ag аллоантигена практически сходна с таковой при врожденном гемохроматозе.
• Неадекватное назначение препаратов железа при анемии и трансфузии эритроцитарной массы усиливают отложение железа в паренхиматозных органах.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
• Патогенез: дефицит АЛА-синтетазы (5-аминолевулинат) приводит к нарушению метаболизма витамина В6 и биосинтеза гема.
• Анемия встречается преимущественно у мужчин.
• Клиника: анемия, гепатоспленомегалия, но функция печени обычно нормальная или незначительно нарушена.
• Анемия может колебаться от умеренной до тяжелой. В отдельных случаях встречаются гипохромия и микроцитоз ( MCV 50-60 fl), анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки.
• Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия, созревание клеток обычно нормобластное, но с недостаточно развитой цитоплазмой.
• Биохимические тесты: повышение концентрации сывороточного железа, повышение насыщения трансферрина, уровень сывороточного трансферрина снижен.
ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА.
• Изолированная сидеробластная анемия
• тяжелая анемия наблюдается после рождения, другие органы и системы без патологических изменений.
• Синдром Пирсона — прогрессирующее врожденное полисистемное митохондриальное расстройство, обусловленное делецией и реаранжировкой митохондриальной ДНК и характеризующееся патологией поджелудочной железы, эпизодами ацидоза, печеночной, почечной недостаточностью, тяжелой анемией с наличием кольцевых сидеробластов в КМ.
• Анемия выявляется сразу после рождения. Анемия нормоцитарная или незначительно макроцитарная со сниженным уровнем ретикулоцитов. Гипохромия, микроцитоз, MCV 50-60 П, анизо-, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Нейтропения и тромбоцитопения различной степени, повышение содержания фетального Hb.
• Костный мозг: может наблюдаться гиперклеточность, либо нормоклеточность, вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников.
• У 1/3 больных наблюдается положительный эффект после приема пиридоксина:
• 6% раствор 5-8 мл/сутки внутримышечно
• Пиридоксальфосфат 30-40 мг/сутки внутримышечно, 80-120 мг/сутки внутрь
• Для выведения железа: десферал 500 мг/сутки (3-6 раз в неделю) деферроксамин через 12 часов 40 мг/кг/день в течение 5-ти дней каждой недели.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА
• Впервые описана Бйоркманом и сочетается с гематологическими находками, характерными для расстройства стволовых кроветворных клеток: (МПЗ и МДС).
• Заболевание клональной природы. Хромосомные нарушения обычно затрагивают 5, 11 и 20 хромосомы и характеризуются в 50 % случаев делецией, а также трисомией 8 и потерей Y-хромосомы у мужчин.
• Хромосомные нарушения обнаружены в мультипотентных стволовых клетках, в миелоидных клетках-предшественницах, либо только в эритроидных клетках предшественницах.
• Приобретенная сидеробластная анемия появляется у людей среднего и старшего возраста.
• Жалобы на недомогание, слабость, сжимающие боли в области сердца.
• При осмотре у 1/3 пациентов наблюдается гепатоспленомегалия.
• При пополнении запасов железа (обычно после трансфузий эритроцитарной массы) симптомы и лабораторные данные, отражающие печеночную недостаточность, усиливаются.
• Анемия умеренная, нормоцитарная или макроцитарная, МСНС нормален или слегка снижен, но в крови встречаются популяции гипохромных эритроцитов.
• Характерна базофильная пунктация в гипохромных эритроцитах.
• Количество лейкоцитов, тромбоцитов в норме; лейкопения и тромбоцитопения обычно обнаруживаются с другими морфологическими находками, характерными для МДС. Обнаруживается патологическая морфология лейкоцитов: псевдопельгеровская аномалия. Лейкоцитоз и тромбоцитоз встречаются при преобладании миелопролиферативного клона клеток.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия. Отличие от эритролейкемии: потеря pas-позитивного материала в эритробластах. Умеренные мегалобластоидные находки. Костномозговой гемосидерин в виде кольцевых сидеробластов (15-100 % эритробластов).
• Насыщение трансферрина повышено и у 1/3 больных превышает 90 %.
• Депозиты железа в печени, но функция печени не нарушена.
• Концентрация сывороточного железа повышена.
• Характерным изменением является умеренное повышение СЭП до 3000 мг/л при норме 200-650 мг/л.
• Большие дозы андрогенов: 50-300 мг оксиметанола в день.
• При концентрации железа выше 500 мг/мл и повышении насыщения трансферрина лечение направлено на устранение перегрузки железом.
• При проведении трансфузий эритроцитарной массы у больных с тяжелой анемией, после введения каждых 20 единиц массы необходимо назначение деферроксамина.
ВТОРИЧНАЯ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Возникает вследствие употребления определенных лекарственных препаратов, алкоголя, при дефиците меди, гипотермии, отравлении свинцом.
• Анемия при употреблении алкоголя возникает вследствие нескольких причин:
• прямое токсическое действие этанола на синтез гема;
• ингибиция синтеза глобина в ретикулоцитах. Снижение активности АЛА дегидрогеназы с увеличением концентрации цинка.
• снижение активности эритроцитарной уропорфириноген декарбоксилазы и лейкоцитарной копропорфириноген-оксидазы и феррохелатазы. Активность АЛА синтетазы и ПБГ диаминазы повышена.
• патология метаболизма витамина В6.
• Кровь: концентрация Hb в пределах 60-100 г/л, MCV и цветовой показатель нормальны или повышены. Характерно появление как гипохромных, так и нормохромных циркулирующих эритроцитов с транзиторными сидеробластическими изменениями.
• Костный мозг: у 1/3 больных — наличие сидеробластов в КМ. Повышенные запасы костномозгового железа.
• После отмены алкоголя нормализация состава крови происходит в течение 2-х недель.
ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
• Отдельные лекарственные препараты (изониазид) участвуют в метаболизме витамина В6. Так, при лечении туберкулеза изониазид взаимодействует с пиридоксалем, образуя изоникотиновый гидразид-пиридоксаль, который выводится с мочой. Потеря пиридоксальфосфата снижает синтез АЛА и таким образом и образование гема.
• Анемия возникает через 1-10 месяцев после прекращения лечения.
• Кровь: анемия обычно умеренно тяжелая, характеризуется наличием двух морфологических популяций (гипохромных и нормохромных) эритроцитов в мазках крови, и микроцитозом.
• Костный мозг: наличие кольцевых сидеробластов.
• Концентрация витамина В6 в сыворотке на нижней границе нормы.
• Лечение: анемия обычно исчезает после уменьшения дозы противотуберкулезного препарата или при назначении больших доз витамина В6.
• При применении левомицетина развивается дозо-зависимая обратимая гематологическая токсичность, проявляющаяся значительной супрессией эритропоэза и появлением патологических кольцевых сидеробластов в КМ.
• Патогенез: терапевтическая концентрация левомицетина (10 мг/мл) ингибирует синтез митохондриальных мембранных протеинов, таких как цитохром А+а 3 и В, что приводит к угнетению митохондриального дыхания.
• Как следствие, происходит нарушение продукции гема при сниженной активности АЛА синтетазы.
• Кровь: ретикулоцитопения, увеличение концентрации сывороточного железа, морфологическая картина сидеробластной анемии.
• Расстройства эритроидного синтеза гема без наличия кольцевых сидеробластов в КМ наблюдается при свинцовом отравлении (глава 31).
источник