Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный (скрытый) дефицит железа и железодефицитную анемию.
- Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в организме (сокращение его запасов в органах-депо) и снижением уровня транспортного железа крови при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.
- Железодефицитная анемия — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате недостатка железа в организме (истощение его запасов в органах-депо), которое проявляется признаками анемии и сидеропении.
Люди, страдающие от железодефицитных состояний, составляют около 20% населения Земли. Железодефицитная анемия является самой распространенной патологией системы крови и самой часто встречаемой анемией.
Причины возникновения железодефицитных состояний очень разнообразны. Распознать причину развития железодефицитной анемии в каждом конкретном случае чрезвычайно важно, так как сама по себе анемия не является первичным заболеванием, а в большинстве случаев обусловлена какой-либо патологией.
Подробнее о железодефицитной анемии читайте в этой статье.
Талассемия — анемия, обусловленная нарушением синтеза глобулиновой части молекулы гемоглобина, связанного с рецессивно наследуемыми аномалиями генов. Выделяют:
- альфа-талассемию, вызванную дефектом сектора α-цепи при отсутствии мРНК гена-α-глобулина,
- бета-талассемию, обусловленную отсутствием или нарушением функции гена β-глобулина.
Существует 4 вида α-талассемии, связанные с 4 генами α-цепей:
— Делеция или инактивация четырех генов α-цепей глобина приводит к водянке плода, ребенок рождается мертвым, концентрация гемоглобина в крови резко снижена, и он представлен в основном гемоглобином Bart. Преобладает у выходцев из азиатских стран.
— Делеция или инактивация трех генов α-цепей глобина приводит к гемоглобинопатии Н, при которой выявляется микроцитарная гипохромная анемия с мишеневидными эритроцитами и тельцами Гейнце в мазках крови. Клиническими проявлениями могут быть гемолитическая анемия и спленомегалия. Течение длительное, симптомы анемии наблюдаются в детском возрасте, но в легких случаях — лишь в зрелом возрасте. При этом варианте гемоглобинопатии показана спленэктомия.
— Делеция или инактивация двух генов α-цепей глобина не приводит к выраженному нарушению нормального эритропоэза. Развивается синдром, называемый «малой α-талассемией». Клиника проявляется легкой микроцитарной гипохромной анемией, не требующей лечений.
— При делеции или инактивации одного гена α-цепей глобина клиника анемии отсутствует.
β-талассемии связаны с наследованием ребенком гена β-глобина с нарушенной функцией. В геноме β-глобина имеются 2 мутантных аллеля.
- При наследовании только одного аллеля развивается гетерозиготная β-талассемия (малая талассемия).
- При наследовании двух мутантных аллелей развивается гомозиготная β-талассемия (большая талассемия, анемия Кули).
Гетерозиготная β-талассемия протекает с клиникой легкой гипохромной анемии, анизоцитозом и пойкилоцитозом, незначительным увеличением селезенки и повышением содержания фракции HbA2. Прогноз при данной форме анемии благоприятный.
Гомозиготная β-талассемия имеет тяжелое течение, проявляется выраженной гемолитической анемией, развивающейся к концу первого года жизни ребенка, гепатомегалией и спленомегалией, отставанием ребенка в физическом развитии, монголоидностью лица и башенным черепом.
Характерны резкое снижение образования HbA1, увеличение содержания HbF, нормальное или повышенное содержание HbA2. Уровень гемоглобина составляет 30–50 г/л, цветовой показатель ниже 0,5. В мазках крови выявляют мишеневидные эритроциты, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Длительный гемолиз и частые переливания крови приводят к развитию гемосидероза печени и селезенки и нередко к образованию билирубиновых камней в желчных путях.
Прогноз при тяжелой гомозиготной β-талассемии неблагоприятный, больные умирают в первые годы жизни. При талассемии средней тяжести дети доживают до школьного возраста, при талассемии легкой степени тяжести больные доживают до среднего возраста.
При альфа- и бета-талассемиях проводят гемотрансфузии (повторное переливание отмытых или размороженных эритроцитов), введение фолиевой кислоты (прием по 0,005 г 1–2 раза в день). Спленэктомию проводят по показаниям (при значительной спленомегалии и распаде эритроцитов в селезенке). Замедление развития гемосидероза достигается назначением хелатов железа (десферал, дефероксамин). Трансплантация костного мозга может привести к выздоровлению.
У больных с воспалительными процессами, хроническими инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и опухолями часто бывает нормоцитарная умеренно выраженная анемия. Анемия развивается обычно медленно в течение нескольких месяцев.
Ведущее значение в патогенезе анемии имеет нарушение использования двухвалентного железа костным мозгом. Кроме того, выявляется низкий уровень эритропоэтина. Это определяет образование в условиях дефицита железа эритроцитов, имеющих сниженную продолжительность жизни. Клиника заболевания проявляется синдромом анемии.
Типична умеренная нормоцитарная анемия с небольшой гипохромией, возможен микроцитоз на фоне хронического заболевания, гемоглобин 80–100 г/л. Сывороточное железо и общая железосвязывающая способность сыворотки обычно снижены в отличие от железодефицитной анемии. Средний эритроцитарный объем составляет 80 — 85 фл, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 30–32 г/дцл. Насыщение трансферрина более 10%, уровень ферритина сыворотки нормальный, но, являясь белком острой фазы воспаления, может быть повышенным.
Лечение направлено на коррекцию основного заболевания. Симптомы анемии обычно исчезают при эффективном лечении через 1 мес. Применение только препаратов железа неэффективно. В настоящее время исследуется действие эритропоэтина при онкологических и хронических воспалительных заболеваниях.
Сидеробластные анемии — группа заболеваний, характеризующихся нарушением ферментных систем, участвующих в метаболизме железа в клетках эритроидного ряда. Железо поступает в эритробласты, где накапливается в околоядерных митохондриях, нарушается синтез гема. Образуется большое количество сидеробластов — незрелых ядросодержащих клеток костного мозга — предшественниц эритроцитов, в цитоплазме которых выявляются гранулы железа, расположенные диффузно или в виде колец вокруг ядра. Синтез гемоглобина нарушается, снижается среднее содержание гемоглобина в эритроците, появляются популяции гипохромных микроцитов.
Выделяют разные формы сидеробластных анемий:
- Наследственная форма является сцепленной с Х-хромосомной патологией, вызванной аномалией метаболизма пиридоксина (витамина В6) — недостаточностью эритроидной формы аминолевулинатсинтетазы.
- Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными средствами (изониазидом, химиотерапевтическими средствами, алкоголем), интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями.
- Существует также идиопатическая форма (рефрактерная сидеробластная анемия), причина которой неизвестна.
Клиника сидеробластной анемии у детей проявляется тяжелой гемолитической анемией, приводящей к вторичному гиперспленизму, увеличению запасов железа в организме и гемосидерозу. У больных старше 60 лет анемия может быть относительно тяжелой (гемоглобин 80-100 г/л).
При исследовании мазков крови находят диморфную популяцию эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную). При врожденных и идиопатических формах выявляют выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Средний эритроцитарный объем обычно нормальный, но может быть незначительно увеличенным. Как правило, наблюдается базофилия эритроцитов. Уровень сывороточного железа, ферритина и содержание трансферрина увеличены. В пунктате костного мозга наблюдается эритроидная гиперплазия. При окраске на железо видны аномальные кольцевидные сидеробласты.
Всем пациентам назначают пробное лечение пиридоксином. Назначают прием внутрь пиридоксина в дозе 50–200 мг/сут или его внутримышечное введение по 100 мг 2 раза в неделю на протяжении 2 мес. Наиболее эффективно использование кофермента пиридоксаль фосфата, так как иногда блокируется возможность трансформации пиридоксина в пиридоксальфосфат. При наследственных формах лечение пиридоксином необходимо периодически повторять. Но витамин В6 эффективен только при наследственной форме.
При приобретенных формах необходимо прекратить прием изониазида, употребление алкоголя и исключить другие интоксикации. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. Многие больные трансфузионнозависимы. У 10% пациентов с приобретенной идиопатической анемией развивается острый лейкоз.
Для уменьшения гемосидероза органов и снижения концентрации сывороточного железа, ориентируясь на его содержание и присутствие сидеробластов в костном мозге, назначают дефероксамин (внутривенно по 500–1000 мг с перерывами).
источник
Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидеробластные), представляют собой гетерогенную группу заболеваний с характерными отложениями аморфных депозитов железа (фосфата и гидроксида железа) в митохондриях эритробластов (табл. 7.1).
• Дефектность эритропоэза характеризуется изменением синтеза Hb: нарушается биосинтез гема, а сопутствующие отклонения в биосинтезе глобина и метаболизма железа появляются вторично.
• Патология метаболизма железа проявляется повышением накопления негемового железа внутри мембраны или в митохондриях и снижением его включения в молекулу Hb.
Классификация анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема
Врожденные Изолированные Сочетающиеся с митохондриальной цитопатией (синдром Пирсона)
Идиопатические Сочетающиеся с МДС, гематологическими опухолями, миелопролиферативными заболеваниями
(МПЗ) Обратимые анемии, сочетающиеся с:
Алкоголизмом Воздействием лекарственных препаратов Дефицитом меди Гипотермией
• Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (как врожденные, так и приобретенные), характеризуются:
• наличием кольцевых сидеробластов и повышением запасов железа в КМ
• нормальным или укороченным сроком жизни эритроцитов
• наличием в циркуляции гипохромных эритроцитов в различных пропорциональных соотношениях с нормохромными эритроцитами
• повышенным выделением стеркобилина с калом.
• Сидеробласты являются эритробластами, которые содержат один или более агрега-
негемового железа, которые видны при окраске мазков крови по методу Прусса-
• У здоровых лиц в КМ содержится % поздних эритробластов с одной или двумя такими гранулами.
• При сидеробластных анемиях патологические сидеробласты содержат множественные гранулы, располагающиеся преимущественно кольцеобразно.
всасывание пищевого железа наблюдается практически у всех больных
следствием неэффективного эритропо-
сидеробластной анемией частотаHLA-
Ag аллоантигена практически сходна с таковой при врожденном гемохроматозе.
• Неадекватное назначение препаратов железа при анемии и трансфузии эритроцитарной массы усиливают отложение железа в паренхиматозных органах.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
• Патогенез: дефицитприводит к нарушению метаболизма витамина В6 и биосинтеза гема.
• Анемия встречается преимущественно у мужчин.
• Клиника: анемия, гепатоспленомегалия, но функция печени обычно нормальная или
• Анемия может колебаться от умеренной до тяжелой. В отдельных случаях встречаются гипохромия и микроцитоз (MCV fl), анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки.
• Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия, созревание клеток обычно нормобластное, но с недостаточно развитой цитоплазмой.
• Биохимические тесты: повышение концентрации сывороточного железа, повышение насыщения трансферрина, уровень сывороточного трансферрина снижен.
ВРОЖДЕННЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА.
• Изолированная сидеробластная анемия
• тяжелая анемия наблюдается после рождения, другие органы и системы без патологических изменений.
• Синдром Пирсона — прогрессирующее врожденное полисистемное митохондриальное расстройство, обусловленное делецией и реаранжировкой митохондриальной ДНК и характеризующееся патологией поджелудочной железы, эпизодами ацидоза, печеночной, почечной недостаточностью, тяжелой анемией с наличием кольцевых сидеробластов в КМ.
• Анемия выявляется сразу после рождения. Анемия нормоцитарная или незначительно
макроцитарная со сниженным уровнем ретикулоцитов. Гипохромия, микроцитоз, MCV П,пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Нейтропения и тромбоцитопения различной степени, повышение содержания фетального Hb.
• Костный мозг: может наблюдаться гиперклеточность, либо нормоклеточность, вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников.
• У 1/3 больных наблюдается положительный эффект после приема пиридоксина:
• 6% раствор мл/сутки внутримышечно
• Пиридоксальфосфат мг/сутки внутримышечно,мг/сутки внутрь
• Для выведения железа: десферал 500 мг/сутки раз в неделю) деферроксамин через 12 часов 40 мг/кг/день в течениедней каждой недели.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА
• Впервые описана Бйоркманом и сочетается с гематологическими находками, характерными для расстройства стволовых кроветворных клеток: (МПЗ и МДС).
• Заболевание клональной природы. Хромосомные нарушения обычно затрагивают 5, 11 и 20 хромосомы и характеризуются в 50 % случаев делецией, а также трисомией 8 и потерей у мужчин.
• Хромосомные нарушения обнаружены в мультипотентных стволовых клетках, в миелоидных либо только в эритроидных клетках предшественницах.
• Приобретенная сидеробластная анемия появляется у людей среднего и старшего возраста.
• Жалобы на недомогание, слабость, сжимающие боли в области сердца.
• При осмотре у 1/3 пациентов наблюдается гепатоспленомегалия.
• При пополнении запасов железа (обычно после трансфузий эритроцитарной массы) симптомы и лабораторные данные, отражающие печеночную недостаточность, усиливаются.
• Анемия умеренная, нормоцитарная или макроцитарная, МСНС нормален или слегка снижен, но в крови встречаются популяции гипохромных эритроцитов.
• Характерна базофильная пунктация в гипохромных эритроцитах.
• Количество лейкоцитов, тромбоцитов в норме; лейкопения и тромбоцитопения обычно обнаруживаются с другими морфологическими находками, характерными для МДС. Обнаруживается патологическая морфология лейкоцитов: псевдопельгеровская аномалия. Лейкоцитоз и тромбоцитоз встречаются при преобладании миелопролиферативного клона клеток.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия. Отличие от эритролейкемии: потеря PAS — ПОЗИТИВНОГО материала в эритробластах. Умеренные мегалобластоидные находки. Костномозговой гемосидерин в виде кольцевых сидеробластов% эритробластов).
• Насыщение трансферрина повышено и у 1/3 больных превышает 90 %.
• Депозиты железа в печени, но функция печени не нарушена.
• Концентрация сывороточного железа повышена.
• Характерным изменением является умеренное повышение СЭП до 3000 мг/л при норме
• Большие дозы андрогенов: мг оксиметанола в день.
• При концентрации железа выше 500 мг/мл и повышении насыщения трансферрина лечение направлено на устранение перегрузки железом.
• При проведении трансфузий эритроцитарной массы у больных с тяжелой анемией, после введения каждых 20 единиц массы необходимо назначение деферроксамина.
ВТОРИЧНАЯ ПИРИДОКСИНДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Возникает вследствие употребления определенных лекарственных препаратов, алкоголя, при дефиците меди, гипотермии, отравлении свинцом.
• Анемия при употреблении алкоголя возникает вследствие нескольких причин:
• прямое токсическое действие этанола на синтез гема;
• ингибиция синтеза глобина в ретикулоцитах. Снижение активности АЛА дегидрогеназы с увеличением концентрации цинка.
• снижение активности эритроцитарной уропорфириноген декарбоксилазы и лейкоци-
тарной и феррохелатазы. Активность АЛА синтетазы и ПБГ диаминазы повышена.
• патология метаболизма витамина В6.
• Кровь: концентрация Hb в пределахг/л, MCV и цветовой показатель нормальны или повышены. Характерно появление как гипохромных, так и нормохромных циркулирующих эритроцитов с транзиторными сидеробластическими изменениями.
• Костный мозг: у 1/3 больных — наличие сидеробластов в КМ. Повышенные запасы
• После отмены алкоголя нормализация состава крови происходит в недель.
• Отдельные лекарственные препараты (изониазид) участвуют в метаболизме витамина В6. Так, при лечении туберкулеза изониазид взаимодействует с пиридоксалем, образуя изоникотиновый который выводится с мочой. Потеря пиридоксальфосфата снижает синтез АЛА и таким образом и образование гема.
• Анемия возникает через месяцев после прекращения лечения.
• Кровь: анемия обычно умеренно тяжелая, характеризуется наличием двух морфоло-
гических популяций (гипохромных и нормохромных) эритроцитов в мазках крови, и микроцитозом.
• Костный мозг: наличие кольцевых сидеробластов.
• Концентрация витамина В6 в сыворотке на нижней границе нормы.
• Лечение: анемия обычно исчезает после уменьшения дозы противотуберкулезного
препарата или при назначении больших доз витамина В6.
• При применении левомицетина развивается обратимая гематологическая токсичность, проявляющаяся значительной супрессией эритропоэза и появлением патологических кольцевых сидеробластов в КМ.
источник
Эритроциты необходимы для транспорта О2 и СО2, а также для поддержания буферных свойств крови. Гемоглобин важен для всех этих трех функций. Его молекула состоит из четырех субъединиц (двух а и двух b в HbA), в состав каждой из которых входит три компонента: протопорфирин, железо (Fe2+) и глобин (а или b).
При включении Fe2+ в структуру протопорфирина образуется гем. Синтез гемоглобина нарушается при дефиците или дефекте одного из компонентов гема. В этих случаях размеры эритроцитов обычно уменьшаются (MCV вниз), содержание гемоглобина в них также уменьшается (МСН вниз) (микроцитарная гипохромная анемия).
Нарушения синтеза протопорфиринов возникают в результате наследственно обусловленного дефицита ферментов, например, при наследственной сидеробластной анемии, при которой нарушается образование δ-аминолевулиновой кислоты (δ-АЛК) из глицина и сукцинил-КоА, а значит, и синтез гема.
Гем подавляет активность синтазы δ-АЛК по принципу отрицательной обратной связи. Иными словами, если концентрация гема снижается, ингибирование фермента прекращается и, несмотря на дефект, образуется достаточное количество гема. Дефекты ферментов, катализирующих последующие метаболические превращения, приводят к повышению концентрации промежуточных продуктов. Из-за увеличения скорости образования гема эти метаболиты вызывают другие расстройства — порфирии.
Нарушения синтеза глобина. Обычно гемоглобин состоит из двух a-цепей, содержащих по 141 аминокислотному остатку каждая, и двух β-цепей, содержащих по 146 аминокислотных остатков (HbА, = HbАα2β2). Лишь 2-3 % всего гемоглобина вместо β-цепей имеют δ-цепи (HbА2 = HbАα2β2).
Перед рождением у ребенка присутствует разновидность гемоглобина, имеющего повышенное сродство к О2, что является механизмом адаптации к низкому РO2 в крови сосудов плаценты. Этот фетальный гемоглобин (HbF) содержит у-цепи вместо β-цепей (HbFα2γ2).
Свойства гемоглобина (растворимость, сродство к O2, окисляемость и др.) зависят от последовательности аминокислот в белковой части молекулы. Вместе с тем не все из более 300 известных генетически опосредованных вариантов гемоглобина характеризуются нарушением функциональных свойств гемоглобина. С другой стороны, даже единственная «аномальная» аминокислота (замещение глутамина на валин в 6-м положении β-цепи с образованием HbS) может привести к серьезным функциональным расстройствам, наблюдающимся при серповидноклеточной анемии, вызванной гомозиготным дефектом гена.
В окисленном состоянии HbS группируется так, что эритроциты приобретают серповидную форму. Эти клетки не способны деформироваться, они образуют агрегаты, закупоривая мелкие кровеносные сосуды. Агрегация эритроцитов происходит в течение нескольких минут, поэтому она более выражена в капилпярах с медленным кровотоком (селезенка, прямые сосуды мозгового слоя почек).
При общем замедлении кровотока (шок) или при гипоксии (в условиях высокогорья, во время авиаперелетов, при анестезии) агрегация эритроцитов может усиливаться и в других органах (например, в сердце). Окклюзия кровеносных сосудов нарушает кровоток в пораженных органах и тканях и РO2 еще больше уменьшается, приводя к порочному кругу.
Серповидноклеточная анемия встречается практически только у темнокожих, которые либо сами, либо их предки мигрировали из регионов центральной Африки с высокой распространенностью в них малярии. «Выживание» дефектного гена у 40 % населения Центральной Африки, несмотря на то что до недавнего времени дети, гомозиготные по данному гену, умирали, можно объяснить тем, что гетерозиготные носители гена защищены от тяжелых форм малярии (избирательное преимущество).
При β-талассемии уменьшено образование β-цепей, что приводит к недостатку HbА. Частично это может быть компенсировано усилением образования HbА2 и HbF. Fe2+ слабо включается в состав гема, поэтому в эритроцитах часть железа остается неиспользованной (сидероахрезия). В последующем Fe2+ может накапливаться в организме в избыточных количествах (вторичный гемохроматоз).
Несмотря на то что осмотическая резистентность эритроцитов возрастает, повышается их чувствительность к механическим повреждениям, поэтому они быстро разрушаются в селезенке (ранний гемолиз). Если гетерозиготная форма (малая талассемия) практически не сопровождается симптоматикой, гомозиготные формы (большая талассемия) могут приводить к смерти пациентов даже до наступления полового созревания.
При редкой a-талассемии обычно наблюдается гибель плода, т. к. при отсутствии a-цепи также нарушается синтез HbF. Hbγ4, образующийся в этом случае у плода, и Hbβ4, синтезирующийся в постнатальный период, очевидно, не способны адекватно заменить нормальные формы гемоглобина.
источник
Эта группа гемолитических анемий включает в себя две основные подгруппы:
• талассемии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза одной или нескольких полипептидных цепей глобина («количественные» гемоглобинопатии);
• гемоглобинопатии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина, что приводит к нарушению функции или стабильности гемоглобина (качественные или структурные гемоглобинопатии). В настоящее время известно несколько форм гемоглобинопатий:
• серповидно-клеточная анемия (гемоглобинопатия-S);
• гомозиготные гемоглобинопатии (СС, ЕЕ и др.) с относительно доброкачественным течением;
• М-гемоглобинопатия с нарушением способности эритроцитов переносить кислород;
• врожденные гемолитические анемии, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов.
Талассемии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза полипетидных цепей глобина вследствие делеции генов, кодирующих синтез гемоглобина.
Патогенез. У больных талассемиями имеется генетический дефект в виде делеции генов, контролирующих синтез цепей глобина, а в ряде случаев наблюдается аномалия РНК. За синтез ?-цепи глобина ответственны 4 гена, расположенных в хромосоме 16. Синтез ?-цепи глобина контролируется геном, локализованным в хромосоме 11. Вследствие генетических дефектов развивается дефицит мРНК и нарушается синтез полипептидных цепей гемоглобина. Дефект синтеза может наблюдаться в любой полипептидной цепи (a, B, y, g), при этом образование одной цепи резко снижено или даже отсутствует, а другие цепи синтезируются в избытке, подвергаются агрегации на мембране эритроцитов. Указанные процессы сопровождаются активацией перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов, кроме того, синтезируемые в избытке полипептидные цепи самоокисляются, что приводит к образованию агрессивных свободных кислородных радикалов (Т. П. Молчанова, 1987). В конечном итоге наступает разрушение эритроцитов преимущественно в селезенке, развивается гемолитическая анемия.
Талассемии наиболее часто встречаются среди жителей побережья Средиземного моря, Центральной и Восточной Африки, Ближнего и Среднего Востока, Южной Азии, Северного Кавказа, Закавказья, Азербайджана, у афроамериканцев.
Согласно Orkin и Nathan (1983), выделяют следующие группы талассемий:
• наследственное персистирование фетального гемоглобина;
• гомозиготное носительство Hb Lepore.
Наиболее распространенными являются ?-талассемия (страдает синтез ?-полипептидных цепей глобина) и ?-талассемия (нарушается синтез B-полипептидных цепей глобина)
B-Талассемия — наиболее часто встречающаяся форма талассемий, характеризующаяся снижением или полным прекращением синтеза B-полипептидных цепей, передается аутосомно-доминантно. B-Талассемия обусловлена отсутствием или нарушением функции гена ?-полипептидной цепи глобина. В последнем случае количество глобиновой мРНК уменьшено или она дефектна. В геноме B-полипептидной цепи имеются два аллеля, поэтому существуют две формы B-талассемии — гомозиготная и гетерозиготная.
Гомозиготная форма B-талассемий (большая талассемия, анемия Кули) — тяжелое заболевание, наблюдается у детей гомозигот, т. е. с наследственной передачей заболевания от обоих родителей. В настоящее время известны три варианта гомозиготной формы ?-талассемии в зависимости от особенностей генетических нарушений:
• гомозиготная B0-талассемия (при этом варианте B-мРНК отсутствует или дефектна и неспособна функционировать; ген B-полипептидной цепи присутствует, но часть его подверглась делеции; B-полипептидная цепь не синтезируется; НbА (НbА,) в эритроцитах отсутствует или его содержание очень низкое, преобладают HbF и НbА2);
• гомозиготная B+-талассемия (при этом варианте B-мРНК имеется в небольшом количестве; ген B-полипептидной цепи присутствует, делеции не подвергается; B-полипептидная цепь глобина синтезируется, но в малом количестве; в эритроцитах преобладает HbF, количество НЬА2 повышено, уровень НbА (НbА1) резко снижен);
• гомозиготная ??-талассемия (при этом варианте р-мРНК отсутствует; гены р-, 5-, y-полипептидных цепей утрачены; синтез р- и
• 5-полипептидных цепей нарушен; в эритроцитах определяется
Клиническая симптоматика гомозиготной ?-талассемии проявляется уже к концу первого года жизни в виде тяжелой прогрессирующей гемолитической анемии. Предложено выделять три степени тяжести большой ?-талассемии в зависимости от длительности жизни:
• тяжелая форма заболевания — дети умирают уже к концу первого года жизни;
• форма средней степени тяжести — дети доживают до периода половой зрелости;
• легкая форма — больные доживают до зрелого возраста.
Следует подчеркнуть, что клинические проявления болезни, как правило, всегда значительно выражены.
Больные жалуются на общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиения, особенно при физической нагрузке. Родители замечают также отставание ребенка в росте, физическом и половом развитии.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи с иктеричным (иногда серовато-желтым) оттенком. Желтуха может быть весьма выражена вплоть до зеленовато-коричневого оттенка. Вокруг глаз, на тыле кистей, на коже волосистой части головы нередко видны участки коричневатого цвета. На коже головы можно видеть расширенную венозную сеточку. Наблюдается также деформация черепа: теменные и затылочные бугры становятся резко выраженными, череп приобретает квадратную форму.
Характерно увеличение живота за счет селезенки и печени. Спленомегалия довольно часто вызывает интенсивные боли в левом подреберье. С течением времени могут появиться симптомы гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, усиливается анемия).
При наиболее тяжелом течении заболевания продолжительность жизни невелика — дети умирают к концу первого или второго года жизни. При более продолжительном течении заболевания развивается желчно-каменная болезнь, трофические язвы голени, значительное нарушение кровообращения вследствие тяжелой миокардиодистрофии. Постепенно у больных, особенно на фоне частых гемотрансфузий, развивается гемосидероз кожи и внутренних органов, в частности, поражение поджелудочной железы вызывает развитие сахарного диабета. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.
У большинства больных заболевание протекает тяжело, летальный исход обычно наступает в течение второго или третьего десятилетия жизни.
Лабораторные данные и инструментальные исследования.
Общин анализ крови — характерными особенностями являются:
• выраженная гипохромная анемия (уровень гемоглобина падает до 30-40 г/л), цветовой показатель снижается до 0,5-0,8;
• анизоцитоз эритроцитов, присутствие микроцитов, фрагментированных пойкилоцитов, мишеневидных эритроцитов, наличие базофильной зернистости эритроцитов, иногда овалоцитов.
• появление в периферической крови нормобластов, иногда — эритробластов;
• увеличение количества ретикулоцитов;
• лейкопения, лимфоцитоз, при гемолитических кризах появляется нейрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи — обнаруживается уробилин, во время обострения заболевания возможна протеинурия.
Биохимический анализ крови — гипербилирубинемия вследствие преимущественного повышения неконъюгированного билирубина, высокая концентрация сывороточного железа и ферритина, повышение содержания ЛДГ.
Электофорез Нb на ацетатцеллюлозной пленке и в других средах с последующим количественным определением гемоглобиновых фракций — для гомозиготной B0-талассемии характерно отсутствие НbА (НbА1), при B+-талассемии — резкое снижение его уровня, в том и другом случае выявляются высокие уровни HbF, некоторое увеличение содержания НbА2; при гомозиготной gB-талассемии определяется только HbF.
Изучение скорости синтеза цепей гемоглобина по включению меченых аминокислот — выявляет нарушение синтеза ?-полипептидной цепи глобина.
Общий анализ кала — повышение содержания стеркобилина.
Миелограмма (анализ стернального пунктата) — гиперплазия красного кроветворного ростка, значительное увеличение количества базофильных эритробластов и нормобластов.
Рентгенография костей — при рентгенографии костей черепа наряду с участками гипертрофии костной ткани выявляются мелкие участки остеопороза (череп в виде щетки или «ежика»), гиперостоз свода черепа; при рентгенографии длинных костей определяется истончение кортикального слоя, кистозные изменения в метафизах и эпифизах; метафизы костей расширены; грудинные концы ребер сплющены в виде лопаточек; довольно характерным является резкое увеличение костномозговых полостей; возможны зоны остеопороза.
Указанные изменения костей черепа и длинных трубчатых костей обусловлены гиперплазией костного мозга.
Пролиферирующие эритробласты в виде тяжей, перпендикулярных внутренней костной пластинке в костях черепа, проникают в костную ткань, разрушают ее, что приводит к деформациям черепа.
УЗИ органов брюшной полости — значительно увеличена селезенка, гепатомегалия менее выражена.
Гетерозиготная B-талассемия (малая талассемия) — развивается у детей-гетерозигот, т. е. с односторонне отягощенной наследственностью (от одного из родителей). Эта форма B-талассемии протекает значительно легче, чем гомозиготная B-талассемия. Могут встречаться формы с бессимптомным течением, такие формы выявляются случайно. Однако у большинства больных заболевание проявляется нетяжелым гемолизом (легкая желтуха, умеренно выраженная анемия, увеличение селезенки). Возможно усиление желтухи и анемии на фоне различных интеркуррентных инфекций.
Общий анализ крови — характерна гипохромная, микроцитарная анемия, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, овалоцитоз, мишеневидные эритроциты, базофильная зернистость эритроцитов.
Общий анализ мочи — обнаруживается уробилин.
Общий анализ кала — повышенное содержание стеркобилина.
Биохимический анализ крови — повышенное содержание неконъю-гированного билирубина, железа (однако нередко уровень сывороточного железа нормальный).
Электрофорез гемоглобина — отмечается повышение содержание в эритроцитах HbF и НbА2.
Миелограмма — характерна гиперплазия красного кроветворного ростка.
a-Талассемия — наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением синтеза a-полипептидной цепи глобина. Синтез a-полипептидных цепей регулируется четырьмя видами генов, поэтому возможны несколько вариантов a-талассемииa
Синдром водянки плода с Hb Bart — наиболее тяжелая гомозиготная форма ?-талассемии, при этом мРНК a-полипептидных цепей отсутствует, все 4 гена ?-цепей нарушены (происходит их делеция или мутация), в эритроцитах образуется Hb Bart (он содержит 4 y-полипептидных цепи). Количество Hb Bart колеблется от 70 до 100%, могут определяться небольшие количества Hb Н.
Дети с этой формой a-талассемии нежизнеспособны, они погибают внутриутробно или сразу после рождения. При осмотре обращает на себя внимание отечность (водянка) плода, бледность, петехии на коже, асцит, выпот в полости плевры и перикарда, увеличение печени, селезенки, отложение гемосидерина во всех органах и тканях. Наряду с этим отмечается снижение уровня гемоглобина в периферической крови, аниэо- и пойкилоцитоз, увеличение количества нормобластов.
Гетерозиготная ?-талассемия-1 — при этом варианте имеется делеция или мутация двух из четырех генов ?-полипептидных цепей, количество a-мРНК резко уменьшено.
Заболевание проявляется умеренно выраженной гипохромной анемией (содержание гемоглобина 110-115 г/л) с ретикулоцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом. Могут обнаруживаться нерезко выраженная желтуха, умеренная спленомегалия. При гетерозиготной a-талассемии-1 соотношение между основными типами гемоглобина существенно не изменяется. С помощью иммунохимических методов исследования у взрослых гетерозигот можно обнаружить следовые количества Hb Bart, в единичных эритроцитах — Hb Н. При изучении скорости синтеза цепей гемоглобина по включению аминокислоты обнаруживается нарушение синтеза a-полипептидных цепей глобина.
Гетерозиготная a-талассемия-2 — при этом варианте имеется делеция одного гена ?-полипептидной цепи глобина. Заболевание не проявляется клинической или гематологической симптоматикой («немая ?-талассемия»), патологические фракции гемоглобина Hb Н и Hb Bart не обнаруживаются, содержание НbА2 и HbF не отличается от нормы.
Гемоглобинопатия Н — разновидность ?-талассемии, при которой происходит мутация или делеция трех из четырех или всех генов ?-цепи глобина и образуется Hb Н, являющийся тетрамером ?-цепи (?4). Клинические признаки гемоглобинопатии Н (B4) соответствуют симптоматике гемолитической анемии средней степени тяжести, при этом имеются спленомегалия и гепатомегалия, эритроциты гипохромные, нередко мишеневидные, могут содержать тельца Гейнца. Электрофоретическое исследование выявляет наличие в эритроцитах Hb Н (быстро мигрирующая фракция). Присутствие Hb Н в эритроцитах обнаруживается также в виде грубых базофильных включений при окраске бриллианткрезилблау (важный тест, позволяющий заподозрить Н-гемоглобинопатию). Эти включения обусловлены выпадением в осадок нестабильного гемоглобина Н под влиянием красителя.
Наследственное персистирование фетального гемоглобина
Наследственное персистирование фетального гемоглобина (HbF) (Bg-талассемия) характеризуется тем, что высокий уровень HbF сохраняется после рождения. Это обусловлено генетической аномалией (утрата генов B- и Bg-полипептидных цепей), вследствие которой плод теряет способность перевести синтез ?-цепей глобина на синтез B-цепей, сохраняется повышенный активный синтез a- и y-полипептидных цепей.
Таким образом, при наследственном персистировании фетального гемоглобина у взрослых определяется высокий уровень HbF в эритроцитах. Избыток HbF полностью компенсирует недостаток НbА. Наследственное персистирование фетального гемоглобина не проявляется клинической и гематологической симптоматикой и может быть распознано с помощью электрофоретического исследования фракций гемоглобина.
Гомозиготное носительство Нb Lepore
Гомозиготное носительство Hb Lepore — вариант талассемии, обусловленный генетической аномалией — слиянием генов a- и B-полипептидных цепей глобина, в результате чего формируется аномальный Hb Lepore. В этом гемоглобине a-цепь нормальная, но B-цепи имеют N-конец, а ?-цепи — С-конец. Существуют несколько типов этого гемоглобина. У гетерозигот содержание Hb Lepore в эритроцитах составляет 10%, уровень НbА2 нормальный, содержание HbF умеренно повышено.
У гетерозигот носительство Hb Lepore сопровождается сравнительно нетяжелой симптоматикой — наблюдается умеренно выраженная гемолитическая гипохромная анемия с микроцитозом эритроцитов.
Гомозиготное носительство Hb Lepore характеризуется тяжелым клиническим течением. У таких больных в эритроцитах отсутствует НbА (НbА1) и НbА2, определяется Hb Lepore (25%) и HbF (75%). Заболевание проявляется тяжелой гемолитической анемией с желтухой и увеличением селезенки. Диагноз верифицируется с помощью электрофореза фракций гемоглобина.
Диагностические критерии талассемий
• Наследственный характер анемии и принадлежность больных к определенной этнической группе (жители побережья Средиземного моря, Средней Азии, Кавказа, Африки).
• Гипохромная анемия, ретикулоцитоз; наличие нормобластов, мишеневидных эритроцитов, базофильной зернистости и других морфологических изменений эритроцитов. Анемия значительно более выражена при гомозиготной B-талассемии, при a-талассемии (особенно при гетерозиготных формах) анемия выражена меньше.
• Повышенный уровень сывороточного железа.
• Желтуха. Интенсивность желтухи различная в зависимости от формы талассемии и выраженности гемолиза.
• Гиперплазия красного кроветворного ростка, увеличение количества нормобластов и эритробластов (по данным миелограммы).
• Изменение соотношения фракций гемоглобина (по данным электрофореза гемоглобина).
• Повышение осмотической стойкости эритроцитов.
источник
Областная клиническая больница
Железодефицитная анемия:
клиника, диагностика, лечение
Железодефицитная анемия (ЖДА) — клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вследствие различных патологических (физиологических) процессов дефицита железа и проявляющегося симптомами анемии и сидеропении.
Среди различных форм малокровия железодефицитная анемия (ЖДА) отличается наибольшей распространенностью. В общей структуре анемий на ее долю приходится 80%. В большинстве случаев анемия является не самостоятельной нозологической формой, а следствием нарушения питания, хронических кровопотерь или симптомом некоторых эндокринных и других заболеваний, которые необходимо уточнить при дифференциальной диагностике. ЖДА встречается в любых группах населения, но чаще выявляется у детей раннего возраста, подростков и женщин детородного периода. Выборочными эпидемиологическими исследованиями установлено, что частота ЖДА достигает в среднем 8-13% у женщин и 3-8% у мужчин, проживающих в средней полосе. В отдельных регионах (главным образом южных) она выявлена значительно чаще: у 70% детей и 50-60% женщин. При этом дефицит железа (ДЖ) без снижения уровня гемоглобина встречается еще чаще: до 30% женщин, а в некоторых регионах страны (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) — до 70-80% женщин.
Клинические проявления ЖДА обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой — дефицитом железа (гипосидерозом), к которому чувствительны различные органы и ткани.
Анемический синдром проявляется как хорошо известными, так и неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами. Основные жалобы больных сво дятся к слабости, повышенной утомляемости, головокружениям, шуму в ушах, мельканию мушек перед глазами, сердцебиениям, одышке при физической нагрузке. Выраженность проявлений анемии зависит от темпов снижения уровня гемоглобина. В большинстве случаев снижение гемоглобина у больных ЖДА происходит постепенно (в отличие от острых кровопотерь), и развивается адаптация различных органов и тканей организма к анемии, в связи с чем жалобы больных не всегда соответствуют показателям гемоглобина.
Многие пациенты, особенно женщины, свыкаются со своим недомоганием, приписывая его переутомлению, психическим и физическим перегрузкам. Нередко больные впервые обращаются или попадают к врачу в связи с такими неожиданными и вызывающими у них обеспокоенность ситуациями, как обморочные состояния, связанные с ними падения, а также по поводу длительно сохраняющейся астении, снижения работоспособности после перенесенных вирусных и других респираторных инфекций.
При снижении содержания гемоглобина у больных ИБС могут учащаться приступы стенокардии, увеличиваться потребность в нитроглицерине, снижаться толерантность к физической нагрузке. В ряде случаев стенокардитические жалобы являются ведущими в клинической картине, в связи с чем больные госпитализируются по поводу нестабильной стенокардии или с подозрением на инфаркт миокарда. При наличии выраженной анемии могут появляться или усугубляться признаки сердечной недостаточности, характеризующейся увеличением минутного объема крови (“анемическое сердце”). У больных с дисциркуляторными энцефалопатиями, особенно в пожилом возрасте, на фоне развития ЖДА наступает декомпенсация имеющегося сосудистого поражения головного мозга.
Синдром гипосидероза. Клинические проявления гипосидероза связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Основная симптоматика гипосидероза наблюдается со стороны эпителиальных тканей (кожа и ее придатки, слизистые оболочки) в результате снижения активности некоторых железосодержащих тканевых энзимов, в частности цитохромов. Со стороны кожных покровов отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом (ангулярный стоматит). Типичным клиническим проявлением гипосидероза являются ломкость и слоистость ногтей, появление поперечной исчерченности. Ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую ложкообразную форму (койлонихии). Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел и т.д., а также пристрастия к некоторым запахам (ацетон, бензин).
Одним из признаков гипосидероза является затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), что вынуждает врача подозревать опухолевое поражение пищевода. У девочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная слабость, связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов (наблюдается у большинства больных ЖДА).
При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, часто с алебастровым или зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида анемии – хлороз (зелень). Часто у больных ЖДА отмечается от четливая “синева” склер (симптом голубых склер). Данный феномен объясняют дистрофическими изменениями при дефиците железа роговицы глаза, через которые просвечиваются сосудистые сплетения, создающие “синеву”.
Лабораторные признаки ЖДА. Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий цветной показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците и представляющий собой расчетную величину. Поскольку при ЖДА нарушен синтез гемоглобина из-за недостатка “строительного материала”, а продукция эритроцитов в костном мозгу снижается незначительно, то рассчитываемый цветной показатель всегда ниже 0,85, часто 0,7 и ниже (все ЖДА являются гипохромными!).
Морфологическим отображением вышеназванных величин являются гипохромные эритроциты, преобладающие в мазке периферической крови и характеризующиеся наличием широкого просветления в центре эритроцита, который напоминает бублик или кольцо (анулоцит). Кроме того, в мазке крови больных ЖДА преобладают микроциты, в которых содержание гемоглобина меньше, чем в эритроцитах обычного размера.
Наряду с микроцитозом отмечаются анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов. Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемого при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой, вплоть до полного их отсутствия. Содержание ретикулоцитов в крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной кровопотери или после начала лечения препаратами железа. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз, исчезающий после коррекции ЖДА.
Морфологическое исследование костного мозга для диагностики ЖДА малоинформативно и может иметь значение лишь при специальной окраске на железо и подсчете сидеробластов (эритроидные клетки головного мозга с гранулами железа), количество которых у больных ЖДА значительно снижено.
Содержание железа в сыворотке крови, исследуемого до начала терапии препаратами железа, снижено часто значительно. Нормальные показатели содержания сывороточного железа у мужчин и женщин составляют 13-30 мкмоль/л и 12-25 мкмоль/л соответственно. Наряду с определением сывороточного железа диагностическое значение имеет исследование общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей степень “голодания” сыворотки или насыщение железом трансферрина. В норме ОЖСС составляет 30-85 мкмоль/л.
У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, снижение процесса насыщения трансферрина.
Вследствие того, что запасы железа при ЖДА истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина – железосодержащего белка, отражающего наряду с гемосидерином величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа и подтверждает железодефицитный характер анемического синдрома. Содержание ферритина в норме составляет в среднем 15-150 мкг/л (у менструирующих женщин показатели ниже, чем у мужчин). Оценка запасов железа может быть проведена с помощью определения содержания железа в моче после введения некоторых комплексонов, связывающих железо и выводящих его с мочой, в частности десферала (десфероксамина), а также при окраске мазков крови и костного мозга на железо и подсчете количества сидероцитов и сидеробластов. Число этих клеток при ЖДА значительно снижено.
Современная классификация ЖДА предусматривает выделение следующих форм заболевания:
1. Хроническая постгеморрагическая ЖДА, обусловленная наружной потерей крови (мено- и метроррагии, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гематурия, десневые и носовые кровотечения) и кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа (при кровотечении в брюшную полость, при изолированном легочном гемосидерозе и синдроме Гудпасчера, при эндометриозе, гломусных кистах).
2. Хроническая ЖДА при повышенном расходе железа:
— при беременности и лактации;
— в период роста и созревания.
3. ЖДА при недостаточном исходном уровне железа.
4. Нутритивная (или алиментарная) ЖДА.
5. ЖДА при резорбционной недостаточности железа:
— постгастрорезекционная и агастральная;
— анентеральная и энтерогенная;
— при нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия).
Классификация предусматривает две стадии ЖДА:
I — дефицит железа (латентная анемия);
II — ЖДА с развернутой клинико- лабораторной картиной заболевания.
По степени тяжести выделяют ЖДА легкой (Нв 110-90 г/л), средней (Нв 90-70 г/л) и тяжелой степени тяжести (Нв менее 70 г/л). Однако следует иметь ввиду, что деление ЖДА на степени тяжести только по уровню Hb – условно. В ряде случаев тяжелое состояние может развиться и при небольшом снижении уровня Hb (за счет большого ДЖ), и наоборот.
Диагностический поиск при подозрении на ЖДА может быть условно представлен в виде нескольких после довательных этапов.
Диагностика гипохромной анемии представляет собой наиболее важный этап, так как именно гипохромный характер анемии является ключевым признаком, позволяющим заподозрить в первую очередь ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!) и определить дальнейшее направление диагностического поиска. В связи с этим врач-клиницист при трактовке анализа крови должен обязательно обращать внимание не только на цветной показатель (он может быть рассчитан неправильно при ошибочном подсчете лаборантом количества эритроцитов), но также и на морфологическую картину эритроцитов, которая отражается в анализе врачом-лаборантом, просматривающим мазок (например, гипохромия, микроцитоз и т.д.). В сомнительных случаях, при трудностях расшифровки характера анемии, полезны обсуждение данных анализа периферической крови с врачом-лаборантом, а иногда и обоюдный просмотр мазков крови курируемого пациента. Такое, к сожалению, редко практикующееся, взаимодействие клинициста и врача-лаборанта может способствовать не только взаимному профессиональному обогащению, но и большей эффективности диагностического процесса.
Дифференциальный диагноз гипохромной анемии. Наличие гипохромной анемии делает весьма вероятным предположение о наличии ЖДА, составляющей основную группу среди гипохромных анемий, однако не исключает гипохромные анемии другого происхождения (не все гипохромные анемии относятся к ЖДА!). В связи с этим, на данном этапе диагностического поиска необходимо проведение дифференциальной диагностики между ЖДА и так называемыми сидероахрестическими (ахрезия — неиспользование) анемиями.
При сидероахрестических анемиях (групповое понятие), обозначаемых также как железонасыщенные анемии, содержание железа в организме находится в пределах нормы или даже в избыточном количестве. Однако в силу различных причин железо не используется для построения гема в молекуле гемоглобина, что в конечном итоге ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием гемоглобина. Неиспользованное железо поступает в запасы, откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.
Основными видами гипохромных анемий, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз ЖДА, являются следующие:
— анемии, связанные с нарушением синтеза гема, возникают в результате угнетения активности некоторых ферментов (гемсинтетаза), обеспечивающих включение железа в молекулу гема. Этот ферментный дефект может иметь наследственную природу (наследственные сидероахрестические анемии) или возникать в результате воздействия некоторых медикаментов (изониазид, ПАСК и др.), алкогольной интоксикации, контакта со свинцом и др. Содержание железа в сыворотке повышено, общая железосвязывающая способность снижена или нормальная, уровень ферритина повышен;
— талассемия, относящаяся к группе наследственных геополитических анемий, связанных с нарушением синтеза глобина – белковой части гемоглобина;
— анемии, связанные с хроническими заболеваниями. Этим термином принято обозначать группу анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний, чаще всего воспалительного характера (инфекционных и неинфекционных).
Выявление причины ЖДА. После подтверждения железодефицитного характера анемии, т.е. верификации синдрома ЖДА, не менее важной задачей является установление причины данного анемического синдрома.
Основными причинами развития ЖДА являются: хронические кровопотери, нарушения всасывания в кишечнике, повышенная потребность в железе, нарушение его транспорта, алиментарная недостаточность. Каждая из указанных причин обычно характерна для определенного контингента больных ЖДА и встречается при соответствующих клинических ситуациях. Так, повышенная потребность в железе лежит в основе ЖДА у беременных, кормящих. У менструирующих женщин основной причиной ЖДА являются меноррагии, а у детей – алиментарная недостаточность.
Хронические кровопотери занимают основное место среди причин ЖДА. Эти кровопотери характеризуются, как правило, небольшим объемом теряемой крови, продолжительностью, протекают часто незаметно для больных и не всегда получают адекватную оценку в качестве причины ЖДА со стороны врачей различных специальностей. Если при острых кровопотерях анемия развивается в результате уменьшения массы эритроцитов и зависит как от степени кровопотери, так и от компенсаторной актипации эритропоэза, то хронические кровопотери, даже незначительные по объему, но относительно длительные, приводят со временем к истощению запасов железа с последующим развитием ЖДА. Если считать, что в 1 мл крови содержится 0,5 мг железа, то ежедневно потеря 2-3 чайных ложек крови (10 мл = 5 мг железа) при наличии у больного кровоточащего геморроя превышает суточные потери железа, что истощает его запасы и тем самым является фактором риска ЖДА.
Кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наиболее частой причиной ЖДА у мужчин и неменструирующих женщин и могут возникать при различных заболеваниях на протяжении всего ЖКТ:
— эрозивный эзофагит (часто вследствие рефлюкса при недостаточности кардии);
— варикозные вены пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозах печени и других формах портальной гипертонии);
— острые и хронические эрозии желудка (часто медикаментозной природы);
— язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
— опухоли желудка (чаще злокачественные);
— опухоли тонкого кишечника (редко);
— дивертикулез тонкого кишечника (дивертикул Меккеля);
— терминальный илеит (болезнь Крона);
— дивертикулярная болезнь кишечника (часто при дивертикулитах);
— неспецифический язвенный колит;
Распознавание источника хронической кровопотери требует от врача тщательного исследования желудочно-кишечного тракта с использованием современных методов исследования (рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических и др.).
Следует помнить о существовании оккультных (скрытых) кровопотерь, которые не проявляются меленой и другими клиническими признаками. Использование методики введения аутологичных эритроцитов, предварительно меченных радиоактивным хромом с последующим определением радиоактивности кала, позволяет выявить скрытые кровопотери, при которых количество теряемой крови может достигать 50-100 мл в сутки, что составляет 25 — 50 мг железа.
Мелена наблюдается при кровопотерях. превышающих 100 мл в сутки. Диагностическое значение часто выполняемой реакции кала на скрытую кровь невелико, так как возможны как ложноположительные результаты (наличие в рационе мяса, рыбы, овощей и фруктов – пе роксидаза кожуры), так и ложноотрицательные результаты, связанные с низким содержанием в диете шлаков и высоким содержанием витамина С, несоблюдением сроков проведения исследования, отсутствием кровотечения в момент сбора материала, использованием просроченных тест-наборов и реактивов.
Маточные кровопотери являются основной причиной ЖДА у женщин детородного возраста и могут наблюдаться при следующих состояниях:
— меноррагии различного генеза (дисфункция тромбоцитов и др.);
— дисфункциональные маточные кровотечения;
— злокачественные опухоли матки;
— наличие внутриматочных контрацептивов;
Особого внимания заслуживает большая группа женщин, страдающих меноррагиями, у которых специалист-гинеколог не обнаруживает при обследовании соответствующего заболевания и причина меноррагии остается неясной. Получив от гинеколога заключение “Данных за гинекологическую патологию нет” и об отсутствии связи между наличием анемии и имеющимися менструальными кровопотерями, врач-терапевт начинает новый цикл обследования больной в попытках установить истинную природу анемического синдрома. Между тем простой подсчет с учетом приблизительного количества теряемого с менструальной кровью железа при отсутствии компенсации этих потерь позволяет оценить истинное клиническое, значение меноррагии в развитии ЖДА.
Так, например, средняя менструальная кровопотеря составляет около 50 мл (25 мг железа), что и определяет дополнительные (около 1 мг в сутки) по сравнению с мужчинами потери железа. В то же время известно, что у жен щин, страдающих меноррагиями различного генеза, количество теряемой за одну менструацию крови достигает 200 мл и выше (100 мг железа), а следовательно, суточные потери железа составляют около 4 мг. В подобных ситуациях потеря железа за одни сутки уже превышает его поступление в 1 мг, за один месяц — на 30 мг, а за один год дефицит железа достигает 360 мг. Нетрудно понять, что в условиях продолжающихся меноррагий, при отсутствии компенсации потерь железа и по мере истощения его запасов у женщин развивается дефицит железа и в последующем – ЖДА. Сроки развития ЖДА при этом зависят от выраженности меноррагий, величины исходных запасов железа, наличия других факторов риска развития ЖДА.
Кровопотери в замкнутые полости. Наиболее часто речь идет об эндометриозе – эктопическом разрастании эндометрия, чаще всего в мышечном и подслизистом слоях матки, реже – экстрагенитально (легкие, ЖКТ и др.). Происходящие циклические изменения в очагах эндометриальной ткани приводят к кровотечениям в замкнутые полости, например между мышечным и подслизистым слоем или внутрь мышечного слоя матки. При этом излившееся с кровью железо повторно не используется для эритропоэза и формируется дефицит железа.
Аналогичная ситуация в виде кровопотерь в замкнутые полости наблюдается при изолированном легочном сидерозе, а также так называемых гломических опухолях.
В основе изолированного легочного сидероза лежит поражение базальной мембраны альвеол с выходом в полость альвеол эритроцитов, фагоцитирующихся альвеолярными макрофагами, которые содержат железо, не утилизирующееся для эритропоэза. Заболевание можно заподозрить у молодых пациентов с наличием гипохромной анемии, сочетающейся с кровохарканьем (необязательный признак), иногда лихорадкой, рентгенологическими признаками диффузного поражения легких (мелкие или крупные очаговые тени на фоне сетчатого уплотнения легочной ткани).
Гломические опухоли возникают в замыкающихся артериях, встречающихся в некоторых артерио-венозных анастомозах, например в легких, плевре, кишечнике, желудке. Эти опухоли, особенно при изъязвлении, могут приводить к кровопотерям и развитию ЖДА.
Другими источниками кровопотерь, приводящими к развитию ЖДА, могут быть носовые кровотечения, главным образом у больных геморрагическими диатезами (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопенические пурпуры и др.), гематурии различного происхождения (хронический гематурический нефрит, lgA-нефропатии, мочекаменная болезнь, перманентный внутрисосудистый гемолиз), ятрогенные кровопотери (частые повторные заборы крови для исследований, кровопускания у больных эритремией). Возможно развитие ЖДА у доноров, особенно при наличии у них других факторов риска, а также при искусственно вызываемых кровотечениях, чаще всего из урогенитального тракта (главным образом в психиатрической практике).
Нарушение всасывания железа. Поскольку всасывание железа происходит в 12-перстной и проксимальных отделах тонкой кишки, все патологические процессы в этих отделах кишечника могут приводить к развитию дефицита железа. Основными из них являются:
— энтериты различной этиологии с развитием синдрома недостаточности всасывания;
— резекция тонкой кишки по поводу различных заболеваний (непроходимость, опухоль и др.), ведущая к уменьшению плацдарма всасывания железа;
— резекция желудка по методу Бильрот II (конец в бок), когда происходит выключение части 12-перстной кишки.
Повышенная потребность или повышенный расход железа как причина ЖДА имеет место обычно при беременности (повторные и частые беременности), лактации, в период интенсивного роста у девушек и подростков (реже).
Относительный дефицит может наблюдаться у больных В 12 -дефицитной анемией на фоне лечения витамином В 12 , когда при возникновении интенсивного нормобластического кроветворения требуется большее количество железа, чем может быть обеспечено имеющимися запасами.
Нарушение транспорта железа из крови, приводящее к развитию ЖДА, может иметь место при снижении в крови уровня трансферрина — белка, связывающегося с железом для переноса его в молекулу гемоглобина. Подобные ситуации могут возникать при гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром с выраженной протеинурией, нарушение белково-синтетической функции печени, синдром нарушенного всасывания, алиментарная недостаточность). Выраженное снижение концентрации трансферрина может носить генетический характер.
Алиментарная недостаточность способствует возникновению ЖДА вследствие недостаточного поступления железа с пищевыми продуктами, а также низкого потребления белка. Подобные нарушения могут иметь значение у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, вегетарианцев, у больных психической анорексией.
При установлении причины ЖДА основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение выявленной причины (лечение энтеритов, оперативное лечение миомы матки, опухолей кишечника и т.д.). В ряде случаев заболевание, лежащее в основе ЖДА, пло хо поддается радикальному лечению (геморрагические телеангиэктазии, меноррагии), в связи с чем приходится ограничиваться патогенетической терапией препаратами железа внутрь или парентерально (в подавляющем большинстве случаев внутрь).
Прирост гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением и организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа ежедневно. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается до 25-30% (при нормальных запасах всасывается 3-7% железа), необходимо, чтобы суточная доза составляла 100-300 мг двухвалентного железа. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания при этом не увеличивается. Индивидуальные колебания определяются скоростью эритропоэза, степенью истощения запасов железа и рядом других факторов. В связи с этим при выборе препарата железа, его суточной дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но главным образом на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате (см. таблицу №1).
Предпочтительнее назначение препаратов с более высоким содержанием двухвалентного железа в связи с удобством приема для больных (1-2 раза в сутки). Составные части многих лекарственных форм железа (аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин и др.) усиливают всасывание железа. Препараты железа следует принимать во время еды с целью лучшей переносимости. Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, фитин, соли кальция, танин), а также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклиновые препараты, альмагель и др.) всасывание железа может уменьшаться.
В настоящее время актуальной является курсовая сто имость лечения, которая зависит от технологии приготовления лекарственного препарата, содержания двухвалентного железа в одной таблетке и дополнительных компонентов, увеличивающих всасываемость железа, а следовательно, и эффективность лечения.
В случаях адекватного назначения препаратов железа в достаточной дозе наблюдается повышение количества ретикулоцитов по сравнению с исходным на 7-10-й день после начала лечения. Субъективное улучшение состояния больные отмечают уже через несколько дней после назначения препаратов железа. Прирост показателей гемоглобина наблюдается через 3-4 недели от начала ле чения, однако в ряде случаев сроки нормализации содержания гемоглобина затягиваются и могут достигать 6-8 недель. Иногда подъем уровня гемоглобина происходит скачкообразно.
Показаниями для парентерального введения препаратов железа являются следующие ситуации:
— наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.). Нежелательно также назначение препаратов железа внутрь больным при обострении язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите;
— непереносимость препаратов железа при приеме внутрь, не позволяющая продолжать дальнейшее лечение;
— необходимость более быстрого насыщения организма железом. При парентеральном введении препаратов железа прирост гемоглобина в среднем на несколько дней быстрее, чем при назначении препаратов внутрь. Это преимущество может иметь значение о ситуациях, когда больным ЖДА планируются оперативные вмешательства (миома матки, кровоточащий геморрой и др.).
Парентерально используются препараты для в/м введения (Фербитол), для в/в введения (Ферлецит, Ферко вен ). Препарат Феррум-ЛЕК может использоваться как в/м, так и в/в.
Для определения ориентировочной дозы препарата железа, назначаемого парентерально, предложен ряд формул, например: А = К х (100 — 6хНb) х 0.0066, где А — число ампул препарата; К — масса тела больного в кг; Нb — содержание гемоглобина в гр./проц. Не следует применять в сутки более 100 мг железа (содержание одной ампулы препаратов), дающего полное насыщение трансферрина.
Среди побочных эффектов на фоне применения препаратов железа внутрь наиболее часто возникают диспептические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже поносы). Более серьезные осложнения могут возникать при парентеральном введении препаратов железа – флебиты, потемнение кожи в местах инъекции, постинъекционные абсцессы, загрудинные боли (обострение ИБС), гипотония, аллергические реакции (крапивница, артралгии. лихорадка, анафилактический шок), передозировка железа с развитием гемосидероза.
Диета больных ЖДА должна содержать продукты, богатые железом, однако важно не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания железа. Так, например, наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах, но главное, что содержащееся в них железо в виде гема всасывается на 25-30 %. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже (10-15 %), а из растительных продуктов (зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3-5 % содержащегося в них железа.
Следует иметь в виду, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА с помощью пищевого железа не может быть достигнута, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам же леза “пищевую” коррекцию.
Лечение больных с различными вариантами ЖДА имеет свои особенности и требует учета многих факторов, в частности характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), степени выраженности анемического синдрома и дефицита железа, переносимости препаратов железа и т.д.
Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие ЖДА и дефицит железа у матери во время беременности. У детей раннего возраста наиболее частой причиной является алиментарный фактор, в частности одноразовое питание, вскармливание исключительно молоком (содержащееся в женском молоке железо всасывается в незначительных количествах). Наряду с соответствующей коррекцией питания (витамины, минеральные соли, животный белок) показаны препараты для приема внутрь. Следует выбирать препараты, содержащие малые и средние дозы двухвалентного железа (Ферроплекс, Феррамид). Удобно применение препаратов железа в каплях или в виде сиропа (Актиферрин).
При лечении ЖДА у женщин на фоне меноррагий необходимо после нормализации показателей гемоглобина проведение поддерживающей терапии препаратами железа внутрь в течение 5-7 дней после окончания каждой менструации. При хорошем состоянии и стабильных показателях гемоглобина возможны перерывы в лечении, которые не должны быть длительными, так как продолжающиеся меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива ЖДА.
Беременным целесообразно назначение внутрь препаратов железа с аскорбиновой кислотой, принимающей активное участие в процессах метаболизма железа. Содержание аскорбиновой кислоты в 1 таблетке должно быть не менее 60 мг, а содержание Fe ++ — не менее 50 мг. С учетом этого оптимальным препаратом может быть Сор бифер Дурулес . Лечение должно проводиться до конца беременности и в период лактации. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременных и профилактики различных нарушений (осложнения в родах, склонность к послеродовым инфекциям), но, главным образом, для предупреждения дефицита железа у плода, т.е. фактически речь идет об антенальной профилактике ЖДА.
ЖДА у больных с нарушением кишечного всасывания требует назначения препаратов железа парентерально наряду с лечением основного заболевания.
Основными причинами неэффективности лечения ЖДА могут быть нарушения всасывания препаратов железа в кишечнике, недостаточная дозировка, одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа, сочетание ЖДА с В 12 -дефицитной анемией, невыявленные продолжающиеся скрытые кровопотери из ЖКТ.
Профилактика ЖДА должна сводиться прежде всего к выявлению латентного дефицита железа и лиц с факторами риска. Особое внимание должно быть уделено детям, беременным, женщинам, страдающим меноррагиями, донорам-женщинам детородного возраста. Пациенты с выявленным дефицитом железа и тем более с наличием ЖДА должны находиться под диспансерным наблюдением с целью постоянного контроля над их состоянием, лабораторными показателями, выполнением ими врачебных рекомендаций, своевременного распознавания и коррекции рецидивов ЖДА.
гериатрии ММА им. И.М. Сеченова
Главный гематолог МЗ Ростовской области,
зав. отделением гематологии ОКБ В.С. Шамрай
источник