Анемии при хронических болезнях характеризуются

Анемия хронических заболеваний (ее по-другому еще называют анемией воспаления) является распространенным типом патологии, которая развивается у больных, страдающих тем или иным инфекционным, воспалительным или опухолевым заболеванием. Отличительной особенностью такой анемии является понижение сывороточного железа, но, в отличие от истинной нехватки железа, этот микроэлемент может сохраняться в макрофагах.

Анемия хронических заболеваний выступает в настоящее время наиболее распространенной проблемой. Этот тип недуга занимает второе место после железодефицитной анемии. Данная патология может сопровождать любой инфекционный, ревматический или опухолевый недуг, а, кроме того, недостаточность сердца, хронические болезни почек, диабет, цирроз печени и так далее.

Анемию хронических заболеваний (АХЗ) определяют при инфекционном процессе, который ассоциирован с микробными патогенами (бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями), а кроме того, с аутоиммунными заболеваниями, в частности, с такими как системная волчанка, ревматоидный артрит и другие. К возникновению анемии хронических патологий также ведут хронические заболевания, которые сопровождаются воспалением низкой градации, например, онкологическое новообразование, хронические болезни почек, недостаточность сердца и тому подобное. Кроме того, отмечается подобный патогенез анемии хронических заболеваний в ходе старения, на фоне чего у больных отмечают активацию воспалительных цитокинов.

Исследования, которые были проведены в последние десятилетия, позволяют установить патофизиологический механизм анемии хронических заболеваний. Болезни, которые сопровождаются дефицитом железа, весьма многочисленны. Но главным является железодефицитная недостаточность наряду с АХЗ.

Сложность для медиков представляет в первую очередь дифференциальная диагностика анемий хронических заболеваний. При наличии анемии хронических патологий имеет место гипохромный дефицит гемоглобина с низким показателем сывороточного железа, но с увеличенным при этом ферритином. Стоит отметить, что лечение такой анемии с помощью препаратов железа не ведет к компенсации эритропоэза. Использование современных диагностических исследований позволяет улучшать и ускорять диагностику анемии.

Учитывая то, что анемия хронических заболеваний выступает вторичным проявлением базового заболевания, терапия последнего корригирует и анемию. Правда, такая терапия не всегда возможна. Современной тенденцией в медицине является изучение молекул новых лекарственных средств, чьей мишенью служат основные патогенетические звенья хронических заболеваний, в особенности это цитокины наряду с корректорами ветви ферропортина. Но большая часть лекарств находится еще на стадии экспериментального исследования.

Картина крови при описываемом недуге наблюдается следующая:

• Показатель сывороточного железа снижен.
• При наличии у пациента анемии хронических заболеваний железосвязывающая способность эритроцитов будет понижена. Если же этот показатель увеличен, то можно исключить дефицит гемоглобина. Правда, изменение данного значения не является специфичным признаком для того, чтобы дифференцировать анемию хронических недугов от железодефицитной болезни.
• При данном диагнозе на­сыщенность сыворотки трансферрином, как правило, бывает в норме. Значение выше десяти процентов говорит о снижении железа. А показатель менее десяти процентов свидетельствует о наличии дефицита этого микроэлемента. Железодефицитная болезнь может быть во многом связана с желудочно-кишечными кро­вотечениями вследствие лечения рефрактерной анемии посредством нестероидных противовоспалительных препаратов.
• На фоне этого заболевания сывороточный ферритин обычно бывает в норме или повышается в противоположность недостаточности железа.
• При наличии ревматоидного артрита, болезней печени или на фоне новообразований нормальное значение сывороточного ферритина не исключает сопутствующий дефицит железа. Правда, уровень ферритина менее 40 нанограмм на миллилитр указыва­ет на значительное снижение запасов железа в организме.
• Такой показатель, как свободный эритроцитарный порфирин, при наличии анемии хронических патологий будет повышен.

Анемия хронических патологий по причине своего медленного развития и протекания в легкой форме, как правило, практически никакой симптоматики не дает. Любые проявления имеют отношение обычно к тем недугам, на фоне которых либо вследствие которых в организме возникает анемия.

Итак, к симптомам, которые свойственны развивающейся анемии, можно отнести наличие у пациентов повышенной утомляемости организма наряду с общей его слабостью и резким снижением работоспособности. Помимо всего прочего, к характерной симптоматике стоит причислить явную раздражительность с частыми головокружениями, сонливостью, шумовыми ощущениями в ушах, мушками перед глазами, учащенным сердцебиением и одышкой при физической нагрузке или даже в состоянии покоя.

Таким образом, в случае возникновения подобной симптоматики стоит начинать бить тревогу и обращаться к врачу для проведения необходимых диагностических исследований и дальнейшего адекватного лечения.

Лучше выяснить заранее, что это такое анемия и чем опасна данная патология.

Анемии свойственны определенные общие признаки. Обычно это наличие нормоцитарной анемии легкой степени тяжести, когда гемоглобин держится в районе более 90 грамм на литр. Такая анемия развивается в течение первых двух месяцев при наличии инфекций, воспалительной патологии либо на фоне злокачественного образования, при этом она не прогрессирует. При показателе гемоглобина ниже 80 грамм на литр следует подумать о присутствии дополнительных факторов, которые участвуют в патогенезе анемии. Кроме этого, выраженность анемии зачастую может коррелировать с продолжительностью и активностью базового заболевания (хроническая инфекция, болезни соединительных тканей и так далее).

Все методы, применяемые для диагностики анемии хронических заболеваний, напрямую зависят от самого основного недуга, на фоне которого развивается дефицит железа в организме. Но, тем не менее, в том случае, если анемия имеет место, то в обязательном порядке больным назначается сдача общего и биохимического анализа крови наряду с пункцией костного мозга для того, чтобы установить характер и тип анемии.

Помимо всего прочего, во время диагностики требуется исключить такие причины нехватки железа, как наличие травматических кровотечений и внутренних кровопотерь.

При сборе у пациентов жалоб, как правило, выясняют наличие у больного следующих симптомов:

• Сердцебиения и одышки, усиливающейся при физической нагрузке.
• Головокружений и шума в ушах.
• Слабости и повышенной утомляемости.

Как лечится анемия хронического заболевания (по МКБ-10, кстати, код недуга — D63.8)?

Учитывая то, что анемия хронических заболеваний выступает вторичным проявлением базового заболевания, терапия последнего будет корригировать и дефицит железа. Однако, такая терапия не всегда возможна. К принципам ведения больных с анемией хронических патологий относят следующие пункты:

• Проведение лечения основного заболевания.
• Использование специфических средств лечения анемии. Таковые назначаются только при наличии тяжелой степени болезни, которая ограничивает трудоспособность наряду с повседневной активностью пациента.
• При развитии тяжелой анемии назначается переливание эритроцитарных масс.
• Назначение эритропоэзстимулирующих препаратов с сочетанием с внутривенными медикаментами железа.
• Методики лечения дополнительно могут включать в себя различные эритропоэзстимулирующие инновационные средства наряду с антицитокиновыми препаратами и лекарствами, влияющими на гепсидин и ферропортин.

Стоит отметить, что патология не выступает зарегистрированным показанием к назначению пациентам эритропоэзстимулирующих лекарств, однако таковые могут быть рассмотрены в качестве альтернативного лечения для замещения многократных трансфузий эритроцитов. В некоторых исследованиях отмечаются положительные результаты использования эритропоэзстимулирующих средств в лечении анемии хронических заболеваний.

Среди пациентов с хронической недостаточностью сердца распространенность анемии составляет тридцать семь процентов. Среди этого числа более чем у половины пациентов регистрируют анемию хронических заболеваний. В целом, общая распространенность железодефицитной болезни у пациентов с недостаточностью сердца колеблется от четырнадцати до пятидесяти шести процентов. Такой широкий диапазон напрямую связан с отсутствием единого утвержденного подхода к диагностике анемий, а, кроме того, с возрастными различиями больных.

В настоящее время доказано, что у страдающих недостаточностью сердца пациентов чаще выявляют нормоцитарную анемию, которая составляет до пятидесяти семи процентов случаев. Чаще всего это заболевание бывает ассоциировано с дисфункцией почек и понижением секреции эритропоэтина. Для хронического течения заболевания свойственна плохая утилизация железа наряду с выраженной активацией цитокинов, что на сегодняшний день встречается у пятидесяти трех процентов пациентов.

Возникновению анемии при хронической сердечной недостаточности способствует, как правило, возникновение в крови дефицита железа. В настоящее время доказано, что основными причинами появления анемии у пациентов с недостаточностью сердца являются гемодилюция наряду с хроническими заболеваниями почек и дефицитом витамина В12.

К таковым можно отнести все методики профилактики хронических недугов и их рецидивов. Одной из рекомендаций является соблюдение правильного и сбалансированного питания, богатого железом. Таким образом, для профилактики любых анемий врачи рекомендуют делать упор на мясные и рыбные блюда, так как именно в них содержится наибольшее число этого столь необходимого для организма микроэлемента. В этой связи необходимо отметить, что в особенности больше всего железа содержится в красных сортах мяса, например в говядине. Не стоит забывать и о фруктах, например, свое предпочтение следует отдавать яблокам, гранатам и так далее.

Всем известно, что движение наряду с прогулками являются отличной профилактической мерой при наличии любого заболевания. В связи с этим для предупреждения симптоматики неприятной анемии крайне важно регулярно поддерживать свой организм в тонусе. Занятия умеренными физическими нагрузками в виде фитнеса, аэробики, плавания и лыж, значительно улучшают кровообращение, способствуя в целом хорошему самочувствию.

Помимо всего прочего, нельзя забывать о том, что любая анемия в первую очередь является недостатком кислорода. Поэтому самой лучшей профилактикой анемии считается возможность пополнения запасов кислорода в организме. Для этого врачи советуют много гулять на свежем воздухе. К сожалению, в настоящее время у большинства людей сидячая работа, многие постоянно находятся в душном помещении, а это все непременно сказывается на здоровье организма и отражается на нем не лучшим образом.

Все вышеперечисленные рекомендации являются довольно действенными при наличии дефицита железа любой разновидности и при анемии хронических заболеваний в том числе. Главное, что все эти рекомендации достаточно просты, и следовать им может абсолютно каждый человек. Можно, разумеется, периодически употреблять для профилактики и железосодержащие препараты, но сразу стоит отметить, что злоупотреблять таковыми все же не стоит. Поэтому лучше всего предупредить заболевание, которое может вызвать дефицит железа в организме посредством банального ведения здорового образа жизни.

Мы выяснили, что это такое анемия и чем опасна данная болезнь.

источник

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) – не нозологическая форма, не синдром, а собирательное понятие, характеризующееся общностью патогенеза этого осложнения различных заболеваний. К данным анемиям относят:

анемии при злокачественных опухолях, как с поражением костного мозга (гемобластозы, метастазы в костный мозг), так и без него;

анемии воспаления, в том числе: — при острых инфекциях (сепсис, пневмония, инфекционный эндокардит, перитонит); — при хронических инфекциях (остеомиелит, хр. пиелонефрит, туберкулез); — хр. воспалительных заболеваниях с преобладанием иммунокомплексного механизма (ревматоидный артрит, гепатит, СКВ, болезнь Крона);

анемия при острой и хронической почечной недостаточности, в том числе и у больных, находящихся на гемодиализе;

анемия при хронической сердечной недостаточности;

анемии при эндокринопатиях (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет).

Характерной особенностью АХЗ является многофакторность патогенеза. Выделяют следующие механизмы:

Угнетение эритропоэза: — активация ингибиторов эритропоэза, — ингибиция эритропоэза цитостатиками, — конкурентное вытеснение эритрона из костного мозга опухолевыми клетками.

Сокращение продолжительности жизни эритроцитов: — внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме, — аутоиммунный гемолиз. — кровопотери

Нарушение обмена железа: — повышенное потребление железа неэритроидными клетками, в том числе бактериями, — нарушение высвобождение железа запасов макрофагами, — дефицит железа при хронических кровопотерях.

Клиническая картина. Специфической клинической картины при данной анемии нет. Анемия легкая или умеренная, чаще всего больные адаптированы к анемии, поэтому не вызывает жалоб, но у пожилых людей может приводить к сердечно-сосудистым нарушениям, не выражена желтушность, не увеличена селезенка. Важной особенностью служит независимость анемии от основных симптомов заболевания, являющегося причиной анемии: нет корреляции между уровнем гемоглобина и азотистых шлаков при уремии, активности СКВ и ревматоидного артрита, тяжестью инфекционного процесса.

нормохромные эритроциты обычных размеров и форм;

уровень гемоглобина не опускается ниже 100г/л (исключая больных тяжелой почечной недостаточности).

отсутствие лейкоцитопении и тромбоцитопении или разнонаправленные изменения их концентрации, не коррелирующие с анемией;

нормальный или несколько повышенный уровень ретикулоцитов;

нормальный или слегка повышенный уровень эритропоэтина в крови;

наличие в сыворотке крови ингибиторов эритропоэза ( ТNF_a,IL-1 и др)

нормальный уровень в крови витамина В₁₂ и фолиевой кислоты;

нормальный уровень запасов железа, нормальные показатели ОЖСС, ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину (если нет выраженного железодефицитного компонента).

Коррекция анемии при АХЗ нужна не всем пациентам. Необходимо оценить переносимость пациентом анемии. Часто анемия компенсируется при лечении основного заболевания.

Нет оснований рекомендовать назначение витамина В₁₂ или фолиевую кислоту, без прямого определения недостаточности уровня этих витаминов в крови.

Терапия эритропоэтином проводится больным с хронической почечной недостаточностью, ВИЧ- инфицированным больным, у больных с онкологической патологией. Оценивая антианемический эффект эритропоэтина при опухолях, отмечено не столько прирост гемоглобина, сколько улучшение качества жизни больных.

Анемия при злокачественных опухолях. Распространенность данного вида анемии колеблется от 30 до 90%. У 40% больных лимфомами анемия выявлена к моменту постановки диагноза. У пациентов, госпитализированных по поводу анемии, частота злокачественных новообразований с локализацией в ЖКТ составляет от 5до 15%. Активация воспалительных и опухолевых цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины, интерферон) приводит к подавлению выработки эритропоэтина, нарушению высвобождения железа из макрофагов и подавлению пролиферацию клеток предшественников эритропоэза.

Анемии воспаления. Воспалительные цитокины действуют быстро и эффективно, при острой бактериальной инфекции легкая анемия может развиться уже через 24-48 часов. Сначала концентрация Нb падает из-за кратковременного гемолиза, макрофаги удаляют из крови отжившие эритроциты (перераспределение железа в организме – увеличенное потребление макрофагами), в последующем угнетение эритропоэза идет воспалительными цитокинами. При хроническом воспалении тяжесть и характер анемии зависит от природы основного заболевания.

Анемия при воспалительных заболеваниях характеризуется снижением, как сывороточной концентрации железа, так и ОЖСС. Насышение трансфферина уменьшается до 10-20% и на этом фоне повышенный уровень ферритина, а при исследовании костного мозга нормальные или увеличенные запасы железа в сочетании с гипоплазией эритроидного ростка.

Определение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, эритропоэтина, рецептора трасферрина не имеет дифференциально-диагностического значения. При выраженной гипорегенераторной анемии, с поражением костного мозга отмечается панцитопения. В этой ситуации измерение концентрации эритропоэтина позволит определить, чему принадлежит основная роль в возникновении анемии — поражению костного мозга или воспалению. Низкая концентрация эритропоэтина указывает на преимущественную воспалительную этиологию анемии, таким больным показаны препараты эритропоэтина.

Анемия при хронической сердечной недостаточности (ХСН) варьирует от 14,4 до 55%. Считается, что анемия является независимым показателем выживания больных с ХСН. Важным фактором развития данной анемии является почечная дисфункция, воспаление, резистентность к эритропоэтину, кишечная мальабсорбция, постоянное использование аспирина и протеинурия. Значение почечной дисфункции подтверждалось в исследованиях К.К. Witte et al., установивших, что снижение уровня гемоглобина ниже 125г/л сопровождалось повышением уровня креатенина, отсутствует корреляция между уровнем гемоглобина и уровнем эритропоэтина. Отмечается значительное повышение сывороточного натрий уретического пептида В. Не изучалась влияние гидремии на снижение концентрации гемоглобина. Является ли анемия следствием развития сердечной дисфункции и роль анемии в развитии сердечной недостаточности – вопросы остаются открытыми.

Анемия при хронических болезнях почек (ХБП) — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа – гипохромная, является одним из осложнений ХБП, влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных, появляется у больных с заболеваниями почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м 2 . Анемия усиливается при прогрессировании ХБП, так как сморщивание почек приводит к падению синтеза гормона эритропоэтина. До назначения средств, стимулирующих эритропоэз, необходимо провести первичное клинико-лабораторное исследование для выявления иных возможных причин анемии, усугубляющих относительный дефицит эритропоэтина.

снижение продукции эритропоэтина

укорочение жизни эритроцитов,

тромбоцитарная дисфункция, ДВС — синдром с присущей ему кровоточивостью и внутрисосудистым гемолизом

действие уремических токсинов на эритроциты

снижение уровня железа из-за неадекватного всасывания в кишечнике и гемодиализных кровопотерь

Выраженность и длительность почечной анемии при ХБП во многом определяют тяжесть астенического синдрома, степень переносимости ими физической нагрузки, чувствительность к инфекции. В консервативной стадии ХБП лишь 25% больных получают антианемическую терапию. В настоящее время установлено, что частота обнаружения эксцентрической формы гипертрофии левого желудочка прямо пропорционально тяжести эритропоэтиндефицитной анемии. При значительной ГЛЖ смертность больных с ХБП увеличивается в 4 раза, риск развития инфаркта миокарда в 3-6 раз. Уменьшение уровня гемоглобина на 1 г/дл повышает летальность от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений ХБП почти на 20%.

Лабораторное обследование включает следующие показатели:

Нb, эритроцитарные индексы, концентрацию ферритина, определение С- реактивного белка для выявления воспалительной реакции.

В случае недостаточной информативности данных, полученных на начальном этапе, проводят развернутое клиническое обследовании, которое включает: выявление кровопотерь через ЖКТ (тест на скрытую кровь), исследование витамина В₁₂ и фолата, концентрацию интактного паратиреоидного гормона, гемолитические тесты (гаптоглобин, билирубин, тест Кумбса), электрофорез белков крови или мочи, концентрацию алюминия в плазме.

для диагностики почечной анемии редко требуется измерение уровня эритропоэтина в сыворотке крови, поскольку имеется прямая корреляция между выраженностью анемии и степенью снижения почечной функции.

Принципы лечения анемии при ХБП (EBPG II):

Лечение анемии с использованием средств, стимулирующих эритропоэз (ССЭ) должно назначаться всем пациентам с ХБП, имеющим уровень Нb ниже 110г/л, данный уровень следует достигнуть в течении 4 месяцев от начала противоанемического лечения;

всем больным, получающим ССЭ дополнительно назначают препараты железа, с регулярной оценкой концентрации сывороточного ферритина целевые значения 200-500мкг/л

способ введения ССЭ определяется категорией пациентов, а так же зависит от типа используемого препарата. Доза ССЭ титруется в соответствии с уровнем Нb. У больных ХБП 1-V стадии без диализа эпоэтин бета вводится п/к 1-3 раза в неделю, поддерживающие дозы 1-3 раза в недель, дарбепоэтин альфа: 1 раз в неделю, поддерживающая доза 1 раз в 1 или 2 недели

Эпоэтин альфа не разрешен для п/к применения в большинстве стран Европы из- за риска развития красноклеточной аплазии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКРОЦИТАРНЫХ АНЕМИЙ

Число заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз ЖДА, невелико – это талассемия, анемии связанные с нарушением синтеза порфиринов и гемма, анемия вследствие хронических заболеваний. При гипохромных анемиях с высоким содержанием железа не наблюдается трофические расстройства, свойственные ЖДА – выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, дисфагия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОРЕГЕНЕРАТОРНЫХ АНЕМИЙТаблица № 4

источник

Анемия Анемия хронических заболеваний занимает второе место среди всех видов анемий, после железодефицитной анемии. Эта патология распространена среди пациентов с острой или хронической активацией иммунитета вследствие разных инфекционных, аутоиммунных и злокачественных патологий.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) была выделена в отдельную нозологическую единицу в 1952 году после публикации Кертврайта (G.E. Cartwright) и Винтроба (M.M. Wintrobe). Некоторые специалисты считают не совсем корректным термин «анемия хронических заболеваний» и предлагают использовать термин «анемия воспаления». Такие разногласия вызваны тем, что этот вид анемии может развиваться не только при хронических, но и при острых воспалительных патологиях (снижение уровня гемоглобина в крови обнаруживается менее чем через 14 дней – это умеренная анемия с уровнем гемоглобина 90-130 г/л, гематокрита – 30-40%). Тем не менее, чтобы диагностировать анемию хронических заболеваний, необходимо наличие длительно текущего заболевания (инфекционного, аутоиммунного или онкологического).

Анемия хронических заболеваний – иммунорегулируемое состояние. Важными аспектами патогенеза является изменения в гомеостазе железа, нарушение продукции эритропоэтина, угнетение пролиферации эритроидных клеток-предшественников и продолжительность жизни эритроцитов. Ранее ученые предполагали наличие гормонов, участвующих в регуляции гомеостаза железа и обеспечивающих связь между процессами усвоения, рециклирования и депонирования этого микроэлемента. Но открытие гепцидина позволило специалистам значительно расширить понимание патогенеза анемии хронических заболеваний (см статью «Эритропоэз: Гемоглобин и Эритроциты» ).

Так, в случае дефицита гепцидина в организме, может возникать серьезная перегрузка железом, что рассматривается рядом специалистов как один из основных патогенетических механизмов гемохроматоза. Продукция гепцидина печенью стимулируется воспалением и инфекционным процессом. Ученые выяснили, что ряд цитокинов (например, интерлейкин-6) при хронических заболеваниях, индуцирует синтез гепцидина в клетках печени, и повышение уровня гепцидина ингибирует процесс усвоения железа в желудочно-кишечном тракте и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (см рисунок 1)

Рисунок 1. Роль гепцидина в регуляции гомеостаза при воспалительном процессе

Анемия и гипоксия ингибируют процесс образования гепцидина в печени, в результате чего снижается угнетающее влияние гепцидина на процесс усвоения железа в кишечнике и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы.

Сегодня специалисты отдают гепцидину главную роль в центральном механизме развития анемии хронических заболеваний. Принципиальным отличием анемии хронических заболеваний от железодефицитной анемии (ЖДА) считается то, что анемия хронических заболеваний является мультифакторной патологией, тогда как железодефицитная анемия вызвана абсолютным дефицитом железа в организме (см статью «Железодефицитная анемия» ).

Именно комплекс факторов занимает ведущую роль в развитии анемии хронических заболеваний. К основным факторам относят:

• Нарушения гомеостаза железа
• Угнетение эритропоэза
• Ингибирование синтеза эритропоэтина

Благодаря современным технологиям, используемых в изучении патофизиологии анемии хронических заболеваний, специалисты разрабатывают новые средства и методы лечения. Большой интерес в терапии анемии хронических заболеваний представляют препараты антагонисты гепцидина, применение которых дает возможность восстановить угнетение процесса реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы, а также гормоны (препараты рекомбинантного эритропоэтина человека; ЭСА – эритропоэтин-стимулирующих агентов) и цитокины, которые стимулируют эритропоэз.

При постановке диагноза важно дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний, диагностика которой довольно сложная. На практике часто встречаются случаи сочетания анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии. Как и при железодефицитной анемии, анемия хронических заболеваний характеризуется снижением уровня железа в крови, что отражает абсолютный дефицит железа при железодефицитной анемии и гипоферремию на воне воспалительного процесса при анемии хронических заболеваний, вызванную нарушением реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы. Поэтому в основу дифференциальной диагностики этих состояний не может быть положено только анализ уровня железа в крови.

Уровень ферритина является основным маркером запасов железа в организме. Поэтому анализ на содержание ферритина – самый надежный критерий дефицита железа в организме. Но ферритин также является одним из острофазовых белков, поэтому при воспалительном процессе его уровень повышается, что затрудняет диагностику дефицита железа у больных с разными воспалениями или онкологическими патологиями (например, у пациентов с раком толстой кишки на фоне кровотечений или язвенным колитом). В этом случае рекомендуется проводить анализ на уровень сывороточного трансферринового рецептора.

Концентрация трансферринового рецептора в крови при дефиците железа в организме повышается и остается в пределах нормы при анемии хронических заболеваний или в случаях анемии смешанного генеза (ЖДА + АХЗ). Концентрация провоспалительных цитокинов в крови при анемии хронических заболеваний значительно повышается и не изменяется при железодефицитной анемии.

В отличие от анемии хронических заболеваний, анемия смешанного генеза (АХЗ + ЖДА) характеризуется повышением уровня микроцитов и значительно низким уровнем гемоглобина. Поэтому анализ концентрации гипохромных эритроцитов и уровня гемоглобина в эритроцитах, проводимый в современных лабораториях, считается надежным методом определения железодефицитного эритропоэза у больных АХБ.

В теории на дифференциальную диагностику анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии может влиять адекватность продукции эритропоэтина в зависимости от степени тяжести анемии. Так, при анемии хронических заболеваний характерно недостаточное образование эритропоэтина, которое не соответствует степени тяжести анемии. Оценка адекватности продукции эритропоэтина проводится на основании определения отношения логарифма, определяемого (О) уровня эритропоэтина к предполагаемому (П) уровню эритропоэтина, который определяется в группе пациентов с железодефицитной анемией – О / П log ЭПО. Продукция эритропоэтина считают неадекватно низкой в отношении степени анемии при О/П log ЭПО

источник

В нормальной миелограмме:  А) Процент бластных клеток 5-10%  Б) Количество лимфоцитов 9-15%  В) Лейко-эритробластический индекс 3:1 2. Плазмоцит – это:  А) Клетка, имеющая миелоидное происхождение  Б) Клетка, имеющая В-лимфоцитарное происхождение  В) Клетка, имеющая Т-лимфоцитарное происхождение 3. Макрофаги:  А) Клетки гранулоцитарного происхождения  Б) Клетки моноцитоидного происхождения  В) Клетки мегакариоцитарного происхождения  Г) Клетки лимфоидного происхождения 4. В нормальной миелограмме:  А) Количество лимфоцитов > 30%  Б) Количество лимфоцитов 9-15%  В) Лейко-эритробластический индекс 3:1  Г) Лейко-эритробластический индекс 1:3 5. При обнаружении лимфоаденопатии:  А) Необходимо физиотерапевтическое лечение  Б) Показана пункция лимфатического узла  В) Показана биопсия лимфатического узла 6. Лейкемоидные реакции:  А) Встречаются при лейкозах  Б) Могут быть миелоидного и лимфоцитарного типа  В) Встречаются при септических состояниях  Г) Встречаются при иммунном гемолизе 7. Моноцитоидно-макрофагальные реакции:  А) Возможны при любой инфекции  Б) Чаще сопровождают туберкулез  В) Возникает моноцитоз в крови  Г) Следует дифференцировать с хроническим моноцитарным лейкозом 8. Нейтрофилез возникает при:  А) Ветряной оспе  Б) Узелковом периартериите

В) Хронической почечной недостаточности

 Г) Опухолях

 А) Находятся в крови до 34 часов

 Б) Находятся в крови до 120 суток

 В) Возвращаются из тканей в кровоток

 Г) Обладают способностью к фагоцитозу

 Д) Обладают бактерицидной активностью

10. Если у больного имеется значительная эозинофилия, то можно думать о:

 А) Паразитарной инфекции

 Б) Узелковом периартериите

 В) Эозинофильном лейкозе

 Г) Бронхиальной астме

Д) Гиперэозинофильном синдроме

 11. Под термином лимфоаденопатия подразумевают:

 А) Лейкозную инфильтрацию лимфатических узлов

 Б) Лимфоцитоз в периферической крови

 В) Высокий лимфобластоз в стернальном пунктате

 Г) Увеличение лимфоузлов

12. Нейтрофилез возникает при:

 А) Гнойных инфекциях

 В) Дифтерии

 Д) Острой кровопотере

13. Повышение количества эритроцитов в периферической крови наблюдается при:

 А) Гипоксии и гипоксемии

 Б) Поликистозе почек

 В) Эритремии

 Д) Опухолях почек

14. В нормальной миелограмме:

 А) Мегалобласты не определяются

 Б) Мегакариоциты не определяются

 В) Количество бластов 1-2%

 Г) Леко-эритробластический индекс 8:1

 А) Безъядерная клетка

 Б) Гранулоцит В) Живет до 34 часов

 Г) Живет до 120 суток

 Д) В норме разрушается в селезенке

 А) Ядерная клетка

 Б) Имеет цитоплазму с выраженной зернистостью

 В) Клетка гранулоцитарного ростка

 Г) Клетка мегакариоцитарного ростка

 Д) Клетка моноцитарного ростка

 А) Часто наблюдается при гемобластозах

 Б) Возникает только при лимфопролиферативных заболеваниях

 В) Возникает только при миелопролиферативных заболеваниях

 Г) Наиболее выражена при хроническом лимфолейкозе

 Д) Наиболее выражена при сублейкемическом миелозе

18. Повышение уровня эритроцитов характерно для:

 А) Гипоксии

 Б) Гипернефроидного рака

 В) Хронических инфекционных заболеваний

 Г) Системных заболеваний соединительной ткани

19. Ускоренное оседание эритроцитов наблюдается при:

 Б) Миеломной болезни

 В) Инфекционных заболеваниях

 Д) Иммунных воспалительных заболеваниях

20. Гиперэозинофильный синдром:

 А) Может возникнуть эозинофильный миокардит

 Б) Выявляется эозинофильная инфильтрация печени

 В) Имеется клеточная гиперплазия в костном мозге за счет эозинофилов

 Г) Возникает астматический синдром

21. К симптомам анемии относятся:

 Б) Бледность

 В) Сердцебиение

 Д) Гиперчувствительность к холоду

22. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:

 А) Хронической кровопотери

Б) Острой кровопотери

 Г) Гемолитической анемии

 А) Может быть только железодефицитной

 Б) Возникает при нарушении синтеза порфиринов

 В) Возникает при дефиците железа

 Г) Возникает при нарушении синтеза цепей глобина

24. Гипорегенераторный характер анемии указывает на:

 А) Наследственный сфероцитоз

 Б) Апластическую анемию

 В) Недостаток железа в организме

 А) Определяются при В-12 дефицитной анемии

 Б) Являются остатками ядерного вещества

 В) Обнаруживаются при железодефицитной анемии

 Г) Могут определяться при интенсивном гемолизе

26. Нормобластоз в периферической крови:

 А) В норме 1-2 нормобласта на 100 лейкоцитов в периферической крови

 Б) Наблюдается при значительном гемолизе

 В) Встречается при острой кровопотере

 Г) Определяется при метастазах опухолей в костный мозг

27. Если у больного имеется нормохромная, нормоцитарная гипорегенераторная анемия:

 А) Необходима стернальная пункция

 Б) Следует исключить вторичный характер анемии

 В) Следует думать о В-12 дефицитной анемии

 Г) Следует думать об апластической анемии

 Д) Следует думать о гемолитической анемии

28. Если у больного имеется нормохромная, гиперрегенераторная анемия, следует думать о:

 А) Железодефицитной анемии

 Г) Гемолитической анемии

29. Показания к лечению эритропоэтином являются:

 Б) Анемия при ХПН

 В) Миелодиспластический синдром

 Г) Железодефицитная анемия

Д) Анемии при хронических заболеваниях

 А) Признак гемолитической анемии

 Б) Признак острой кровопотери

 В) Признак хронической кровопотери

 Г) Признак эффективности лечения витамином В-12

31. Тельца Гейнца-Эрлиха характерны для:

 Б) Фолиево-дефицитной анемии

 Г) Дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

 Д) Железодефицитной анемии

32. Физиологические потери железа в сутки:

 Б) Содержится 4-5 г железа

 В) В гемоглобине находится 30% имеющегося в организме железа

 Г) В гемоглобине находится 60% имеющегося в организме железа

34. Причиной железодефицитной анемии может быть:

 А) Недостаток железа в пище

 Б) Резекция тонкого кишечника

 В) Хроническая кровопотеря

 Г) Миелодиспластический синдром

 Д) Нарушение синтеза цепей глобина

35. При железодефицитной анемии:

 А) Достаточно рекомендовать диету

 Б) Необходимо установить непосредственную причину дефицита железа

 В) Рекомендуется лечение пероральными препаратами железа

36. Признаками дефицита железа являются:

 А) Выпадение волос

 Б) Ломкость ногтей

 Г) Койлонихии

 Д) Извращение вкуса

37. Для железодефицитной анемии характерно:

 А) Гипохромия, микроцитоз, сидеробласты в стернальном пунктате

 Б) Гипохромия, микроцитоз, мишеневидные эритроциты

 В) Гипохромия, микроцитоз, повышение железосвязывающей способности сыворотки

 Г) Гипохромия, микроцитоз, понижение железосвязывающей способности сыворотки

 Д) Гипохромия, микроцитоз, положительная десфераловая проба

38. Препараты железа назначаются:

 Б) Длительно в течение 3-4 месяцев

 В) Рекомендуются в сочетании с аскорбиновой кислотой

 Г) Предпочтителен парентеральный путь введения

 Д) Предпочтителен пероральный путь введения

39. Если у больного имеется гипохромная анемия, сывороточное железо снижено, железосвязывающая

способность повышена, десфераловая проба снижена, то у больного:

 А) Железодефицитная анемия

40. Если у больного имеется гипохромная анемия, сывороточное железо повышено, железосвязывающая

способность снижена, десфераловая проба повышена, то у больного:

 А) Железодефицитная анемия

 Б) Сидеробластная анемия

41. Критериями эффективности лечения препаратами железа являются:

 А) Повышение количества эритроцитов

 Б) Нормализация сывороточного железа

 В) Снижение железосвязывающей способности

 Г) Повышение железосвязывающей способности

42. Хлористоводородная кислота:

 А) Усиливает всасывание солей трехвалентного железа

 Б) Усиливает всасывание солей двухвалентного железа

 В) Усиливает всасывание гемового железа

43. Клиническими признаками дефицита железа являются:

 А) Мышечная слабость

 Б) Ангулярный стоматит

 Г) Извращение вкуса

 Д) Койлонихии

44. Повышение количества тромбоцитов при железодефицитной анемии:

 Б) Может быть при значительном дефиците железа

 В) Возникает в основном при кровопотерях

 Б) В тонком кишечнике

46. Сидеробластные анемии связаны:

 А) С нарушением синтеза цепей глобина

 Б) С нарушением синтеза протопорфирина и образования гема

 В) С нарушением всасывания железа

47. При повышенной потребности в железе всасывание его из пищи не превышает:

48. Лечение сидеробластной анемии:

 Б) Применяется витамин В-6

 В) Применяется витамин В-12

 Г) Применяется десферал

49. При железодефицитной анемии характер анемии:

 Б) Микроцитарный

 Г) Гипохромный

50. При свинцовой интоксикации:

 А) Анемия железодефицитная

 Б) Анемия гипохромная микроцитарная

 В) Анемия гиперхромная макроцитарная

 Г) В костном мозге повышено количество сидеробластов

 Д) С мочой экскретируется большое количество копропорфиринов

 А) Наблюдаются, когда инкорпорация железа в гемоглобин вкостном мозге недостаточна

 Б) Возникают при дефиците железа

 В) Могут быть наследственного и приобретенного характера

 Г) Применяются препараты железа

 Д) Эффективен витамин В6

52. При профессиональных отравлениях свинцом:

 Б) Возникают поражения нервной системы

 В) Возникают поражения желудочно-кишечного тракта

 Г) Возникает гипохромная анемия

53. При профессиональных отравлениях свинцом:

 Б) Возникает сидеробластная анемия

 В) Возникает железодефицитная анемия

 Г) Возникает фолиеводефицитная анемия

54. При расщеплении гема селезеночным макрофагом:

 А) Железо соединяется с трансферрином для транспортировки в костный мозг

 Б) Железо соединяется с апоферритином с образованием ферритина

 Г) Протопорфирин превращается в билирубин

 А) Эритроциты, содержащие малое количество гемоглобина

 Б) Красные клетки-предшественники, содержащие негемовое железо

 В) Красные клетки-предшественники, содержащие большое количество гемоглобина

56. Принципы лечения препаратами железа:

 А) Длительность лечения 2-3 недели

 Б) Длительность лечения 3-4 месяца

 В) Прием препаратов железа до еды

 Г) Прием препаратов железа во время еды или сразу после еды

 Д) Сочетание с аскорбиновой кислотой

57. Витамин В-6 назначают при:

 Г) Гиперрегенераторных анемиях

58. Что из перечисленного верно в отношении В-12 дефицитной анемии:

 А) Предполагается наследственное нарушение секреции внутреннего фактора

 Б) У большинства больных в сыворотке крови обнаруживают антитела против цитоплазмы париетальных

 В) Заболевание всегда аутоиммунное

 Г) У всех больных определяются антитела к внутреннему фактору

 Д) Развивается после гастроэктомии

59. Для В-12 дефицитной анемии характерно:

 А) Гиперхромная, гипорегенераторная, макроцитарная анемия

 Б) Атрофический гастрит

 В) Нейтропения и тромбоцитопения

 Г) Определение в эритроцитах телец Жолли и колец Кебо

 Д) Мегалобластический тип кроветворения

60. Если у ребенка имеется гиперхромная мегалобластная анемия в сочетании с протеинурией, то:

 А) Имеется В-12 дефицитная анемия с присоединением нефрита

 Б) Протеинурия не имеет значения для установления диагноза

 В) Имеется синдром Лош-Найана

 Г) Имеетсясиндром Имерслунд-Гресбека

61. При лечении витамином В-12:

 А) Обязательно сочетание с фолиевой кислотой

 Б) Ретикулоцитарный криз наступает через 12-24 часа от начала лечения

 В) Ретикулоцитарный криз наступает на 5-8 день от начала лечения

 Г) Всем больным рекомендуется проводить гемотрансфузии

62. Внутренний фактор Кастла:

 А) Образуется в фундальной части и в области тела желудка

 В) Связывается с закисным железом

 Г) Связывается с витамином В-6

 Д) Связывается с витамином В-12

 А)Возникают при дефиците витамина В-12

 Б) Возникают при дефиците фолиевой кислоты

 В) Могут возникать при приеме пероральных контрацептивов

64. Что верно в отношении лечения витамином В-12 при В-12 дефицитной анемии:

 А) Лечение нельзя начинать до установления точного диагноза

 Б) Лечение проводится преимущественно парентерально

 В) Препарат вводят в течение 4-6 недель

 Г) Обычно начальная доза витамина В-12 составляет 200-400 мкг в сутки

65. Клиническими проявлениями фолиеводефицитной анемии являются:

 А) Головокружение

 В) Признаки фуникулярного миелоза

 Г) Иктеричность

66. Лечение В-12 дефицитной анемии:

 А) Введение цианкобламина в дозе 200-400 мкг в сутки

 Б) Введение цианкобламина в дозе 1000-2000 мкг в сутки

 В) Начинают только после стернальной пункции

 Г) Проведение стернальной пункции до лечения необязательно

 Д) Длительность лечения 1-2 недели

67. Диагноз В-12 дефицитной анемии можно поставить на основании:

 А) Наличия гиперхромной анемии

 Б) Наличия мегалобластного типа кроветворения

 В) Наличия тромбоцитопении и нейтропении в сочетании с анемией

68. Для образования янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты при распаде жирных кислот необходимо:

 А) Только витамин В-12

 Б) Только фолиевая кислота

 В) И витамин В-12, и фолиевая кислота

 Г) Или витамин В-12, или фолиевая кислота

69. Внутриклеточный гемолиз характерен для:

 А) Наследственного сфероцитоза

 Б) Болезни Маркиафавы-Микелли

70. Заподозрить холодовую агглютининовую болезнь можно по наличию:

 А) Синдрома Рейно

 Б) Умеренной анемии с признаками гемолиза

 В) Резко ускоренного СОЭ

 Г) Невозможности определения группы крови больного

 А) Нарушается синтез протопорфирина

 Б) Нарушается синтез гемма

 В) Нарушается синтез цепей глобина

 Г) У большинства больных повышается содержание билирубина

Д) Эритроциты имеют форму сфероцита

72. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией:

 Б) Часто приводят к разрушению эритроцитов

 В) Трудны, так как трудно типировать эритроциты реципиента

 Г) Реакции можно избежать, если гемотрансфузии проводить очень медленно

 Д) Реакции можно избежать, если гемотрансфузии проводить очень быстро

73. К гемолитическим анемиям относятся:

 А) Талассемия

 Б) Болезнь Маркиафавы-Микелли

 В) Сидеробластная анемия Г) Железодефицитная анемия

 Д) Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

74. При холодовой агглютининовой болезни для лечения применяют:

 А) Трансфузии отмытых эритроцитов только по жизненным показаниям

 В) Иммуносупрессорная терапия

 Г) Введение внутривенного иммуноглобулина

75. При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии:

 А) Гемолиз внутриклеточный

 Б) Гемолиз внутрисосудистый

 В) Антитела класса IgG

76. К аутоиммунным гемолитическим анемиям относят:

 А) Тепловуюаутоиммунную гемолитическую анемию

 Б) Холодовую агглютининовую болезнь

 В) Пароксизмальную ночную гемоглобинурию

 Г) Пароксизмальную холодовую гемоглобинурию

77. Аутоиммунная гемолитическая анемия характерна для:

 А) Инфекционного мононуклеоза

 Б) Хронического лимфолейкоза

 В) Системной красной волчанки

78. Увеличение селезенки у больных аутоиммунной гемолитической анемией:

 Б) Возникает при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии

 В) Всегда сочетается с увеличением печени

 Д) Возникает при холодовой агглютининовой болезни

 А) Применяется антиглобулиновая сыворотка, полученная путем иммунизации кроликов

 Б) При присоединении сыворотки возникает агглютинация эритроцитов больного

 В) При присоединении сыворотки возникает агглютинация эритроцитов донора

 Г) Применяется для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии

80. Признаки гемолиза при тепловой аутоиммунной анемии:

 А) Увеличение селезенки

 Б) Повышение уровня непрямого билирубина

81. Умеренное повышение уровня билирубина характерно для:

 А) Железодефицитной анемии

 Б) Аутоиммунной гемолитической анемии острого течения

 В) В-12 дефицитной анемии

 Г) Наследственного сфероцитоза в период криза

 Д) Болезни Маркиафавы-Микелли

82. Сфероцитоз эритроцитов:

 А) Встречается только при болезни Минковского-Шоффара

 Б) Характерен для В-12 дефицитной анемии

 В) Встречается при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии

 Г) Признак внутрисосудистого гемолиза

83. Мишеневидные эритроциты определяются при:

 А) Болезни Минковского-Шоффара

 Б) Болезни Маркиафавы-Микелли

 В) Талассемии

84. После спленэктомии при наследственном сфероцитозе:

 А) В крови не определяются сфероциты

 Б) Прекращается разрушение эритроцитов

 В) Возникает тромбоцитоз

 Г) Возникает тромбоцитопения

85. У больного имеется анемия, повышение уровнянепрямого билирубина и увеличение селезенки. Вы можете

 А) Наследственный сфероцитоз

 Б) Талассемию

 Г) Болезнь Маркиафавы-Микелли

86. Для наследственного сфероцитоза характерно:

 В) Увеличение селезенки

 Г) Склонность к образованию камней в желчном пузыре

 Д) Ретикулоцитоз

87. При тепловой аутоиммунной гемолитической анемии с антителами класса IgG:

 А) Антитела в большинстве случаев направлены к RH эритроцитарным антигенам

 Б) Антитела максимально активны при t — 37

 В) Гемолиз внутрисосудистый

 Г) Гемолиз внутриклеточный преимущественно в селезенке

 Д) Гемолиз внутриклеточный преимущественно в печени

88. Внутрисосудистый гемолиз: А) Характерен для большинства гемолитических анемий

 Б) Характеризуется повышением уровня непрямого билирубина

 В) Характеризуется повышением уровня прямого билирубина

 Г) Характеризуется повышением уровня свободного гемоглобина

 Д) Характерна гемоглобинурия

89. Анурия и почечная недостаточность при гемолитической анемии:

 В) Характерна для внутриклеточного гемолиза

 Г) Характерна для внутрисосудистого гемолиза

90. Для лечения талассемии применяют:

 А) Десферал

 Б) Гемотрансфузионную терапию

91. Проявлениями изоиммунной гемолитической реакции на гемотрансфузию являются:

 А) Боль в конечностях

 В) Боль в груди

 Г) Снижение артериального давления

92. Послеспленэктомии у больных с наследственным сфероцитозом:

 А) У большинства больных нормализуется уровень гемоглобина

 Б) Серьезных осложнений не возникает

 В) Может возникнуть тромбоцитопения

 Г) Могут возникнуть тромбозы сосудов

 Д) Не бывает повышения уровня тромбоцитов > 200.000

93. Что из перечисленного верно в отношении диагностики аутоиммунной гемолитической анемии:

 А) Отрицательная прямая проба Кумбса не исключает диагноза

 Б) Агрегат-гемагглютинационная проба более информативна

 В) Положительнаяагрегат-гемагглютинационная проба обязательный признак

94. Если у больного появляется черная моча, то можно думать о:

 А) Анемии Маркиафавы — Микелли

 Б) Аутоиммунной анемии с холодовыми антителами класса IgG

 В) Маршевой гемоглобинурии

 Г) Наследственном сфероцитозе

95. Для какого заболевания характерен внутрисосудистый гемолиз:

 А) Наследственный сфероцитоз

 В) Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия

 Г) Болезнь Маркиафавы-Микелли

96. Для какого состояния характерны мишеневидные эритроциты:

 А) Железодефицитная анемия

 В) Талассемия

 Г) Серповидноклеточная анемия

 Д) Наследственный сфероцитоз

97. Если у больного имеется увеличение селезенки, повышен уровень непрямого билирубина, положительная

прямая проба Кумбса, то у больного:

 А) Холодовая аутоиммунная болезнь

 Б) Тепловая аутоиммунная анемия

 В) Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

98. Наиболее итнформативным методом для диагностики аутоиммунной анемии является:

 В) Определение осмотической резистентности эритроцита

 Г) Агрегат-гемагглютинационная проба

 Д) Определение комплемента в сыворотке

99. Наследственный сфероцитоз:

 А) Начинается в раннем возрасте

 Б) Диагностируется только у детей

 В) Характеризуется снижением осмотической резистентности эритроцитов

 Г) Сопровождается уменьшением продолжительности жизни эритроцита

100. У больных с гемолитической анемией:

 А) При внутриклеточном гемолизе имеется склонность к образованию камней в желчном пузыре

 Б) При внутрисосудистом гемолизе часто возникает острая почечная недостаточность

 В) Могут возникать апластические кризы

 Г) Может возникнуть дефицит витамина В-12

 Д) Может возникнуть дефицит железа

101. При внутриклеточном гемолизе:

 А) Увеличивается селезенка и печень

 Б) Повышается уровень непрямого билирубина в крови

 В) Повышается уровень свободного гемоглобина в крови

 Г) В костном мозге угнетение эритроидного ростка

 Д) В костном мозге эритроидная гиперплазия

102. Анемия при хронических заболеваниях связана с:

 Б) Нарушением реутилизации железа из макрофагов

 В) Нарушением продукции эритропоэтина

Г) Нарушением синтеза протопорфирина

103. Лабораторные проявления анемии при хронических заболеваниях:

 А) Сывороточное железо снижено

 В) ОЖСС снижена

 Г) Сывороточный ферритин повышен

 Д) Сывороточный ферритин понижен

104. Для лечения анемии при хронических заболеваниях применяют:

 Б) Рекомбинантный эритропоэтин

 В) Трансфузии эритроцитарной массы

 Г) Препараты витаминов группы В и фолиевой кислоты

 А) Могут быть врожденными

 Б) Могут быть приобретенными

 В) В большинстве случаев лекарственные

106. Апластические анемии характеризуются наличием:

 Б) Тромбоцитопении

 Г) Гранулоцитопении

107. При апластической анемии:

 А) Клеточность костного мозга повышена

 Б) Клеточность костного мозга снижена

 В) Количество ретикулоцитов снижено

 Г) Количество ретикулоцитов повышено

108. При апластической анемии:

 А) Анемия нормоцитарная, нормохромная

 Б) Анемия микроцитарная, гипохромная

 Г) Выявляется тромбоцитопения

109. Для лечения апластической анемии используют:

 А) Циклоспорин А

 Б) Антитимоцитарный глобулин

 В) Гемопоэтические ростковые факторы

 Г) Трансплантацию костного мозга

110. К миелодиспластическим синдромам относят: А) Хронический миелолейкоз

 Б) Хронический миеломоноцитарный лейкоз

 В) Рефрактерную анемию

 Г) Фолиево-дефицитную анемию

111. К миелодиспластическим синдромам относят:

 А) Рефрактерную анемию

 Б) Рефрактерную анемию с кольцевидными сидеробластами

 В) Рефрактерную цитопению с избытком бластов

 Г) Хронический миеломоноцитарный лейкоз

112. Острый лимфобластный лейкоз:

 А) Чаще возникает у пожилых больных

 Б) Характерен для детского возраста

 В) Любое лечение неэффективно

 Г) Своевременное лечение позволяет получить ремиссию

 Д) Применяется химиотерапия и трансплантация костного мозга

 А) Возникает гепатоспленомегалия

 Б) Количество бластов в костном мозге 5-10 %

 В) Имеется гипохромная микроцитарная анемия

 Г) Может возникать ДВС-синдром

114. Острый лейкоз у взрослых:

 А) В основном лимфобластный

 Б) В основном миелобластный

 В) Часто возникает нейролейкемия

 Г) С начала болезни имеется генерализованная лимфоаденопатия

 Д) Имеется гигантское увеличение селезенки

115. Острый миелобластный лейкоз:

 А) Характеризуется наличием цитопенического синдрома, появлением бластов в периферической крови,

Дата добавления: 2018-02-18 ; просмотров: 544 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Анемией при хронических заболеваниях (анемия хронических заболеваний — АХЗ) или хронического воспаления (АХВ) называ­ют малокровие, сопровождающее хронические инфекции, воспа­лительные заболевания и неопластические процессы, для которых характерно снижение продукции эритроцитов в костном мозге при адекватных запасах железа в депо.

Распространенность. АХЗ по распространенности занимает второе место после ЖДА среди всех форм анемий (Луговская С. А..

1997) . В группе лиц пожилого возраста доля АХЗ достигает 30­50% (Дворецкий Л. И., 1999).

Имеются данные о том, что среди больных системными заболе­ваниями соединительной ткани анемия встречается почти у поло­вины пациентов, причем преобладает АХВ (Мазуров В. И., 2001). При хронических заболеваниях почек анемия с уровнем гемогло­бина менее 100 г/л регистрируется более чем у 25% больных (Кашшегег I. е! а1., 2002).

Этиопатогенез. При данной патологии нарушается использо­вание железа организмом с пониженным выходом железа из мак­рофагов. Характерными изменениями при этом заболевании явля­ется наличие железа в ретикулоэндотелиальной системе костного мозга (РЭС), но не в эритроидных предшественниках. Обычно ЛХЗ встречается при активном ревматоидном артрите, остеомие­лите, туберкулезе легких, подостром бактериальном эндокардите, хронических почечных инфекциях, опухолевых заболеваниях и лр. Однако часто определить причину анемии, длительное время не удается.

Анемия хронических заболеваний относится к анемиям со сме­шанным патогенезом, и в развитии заболевания играют роль сле­дующие нарушения:

1) гипорегенераторное состояние костного мозга с понижени­ем чувствительности эритроидных предшественников к эритро- поэтину;

2) нарушение цитокиновой регуляции обмена железа и эритро­поэза — повышение образования ИЛ-1, ФНОа, ИЛ-6 и ИНФ;

3) нарушение обмена железа элементами раздраженной ретику- лоэндотелиальной системы, в том числе выхода железа из макро­фагов;

4) повышенное потребление железа неэритроидными клетками;

5) дефицит эритропоэтина за счет нарушения его продукции и присутствия в крови неспецифического ингибитора активности эритропоэтина;

6) ДВС-синдром, сопровождающийся внутрисосудистым гемо­лизом и кровопотерями;

7) действие лекарственных препаратов на обмен железа.

Кроме того, возможен истинный дефицит железа и гемолиз эрит­роцитов. Длительность жизни эритроцитов при АХЗ снижена на 20-30%, замедлена скорость созревания эритроцитов (Соболе­ва М. К., 1994; Луговская С. А, 1997; Воробьев П. А, 2001; Цр- 8сЫ12 Б. А., 1990; Шиффман Ф. Д., 2000).

Иногда Отдельно выделяют такой вариант АХЗ, как анемия при хронической почечной недостаточности, основным патогенетиче­ским механизмом которой является угнетение эритропоэза токси­ческими веществами и, как дополнительный фактор, кровопотери с развитием дефицита железа при проведении повторных сеансов гемодиализа. Причем в этом случае часто имеется прямая зависи­мость глубины анемии от степени нарушения функции почек и концентрации креатинина в сыворотке крови (Кашшегег I. е! а1., 2002).

Клиническая картина. В клинической картине преобладают симптомы основного заболевания. Анемия, как правило, умерен­но выражена с уровнем гемоглобина 70-110 г/л (Ыр8сЫ!г Б. А., 1990; Гусева С. А., 2001). При значительном снижении гемогло­бина имеют место проявления анемического синдрома, гипоксии тканей.

Диагностика. На начальных этапах болезни анемия обычно но­сит нормохромный характер; средний диаметр и средний объем эритроцитов остаются в норме. По мере прогрессирования заболе­вания эритроциты становятся гипохромными, меньшего размера, то есть анемия приобретает характер гипохромиой микроцитар- ной, а это требует проведения дифференциальной диагностики с ЖДА. В пользу АХЗ свидетельствует повышенный уровень желе­за и ферритина в сыворотке и нормальный индекс анизоцитоза — (разброс размеров эритроцитов относительно среднего зна­чения), свидетельствующий о гомогенности популяции эритроци­тов. При этом для АХЗ характерно опережающее снижение сред­ней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС) в сравне­нии с показателем среднего объема эритроцитов (МСУ), в то время как для ЖДА свойственна обратная картина и типично повыше­ние КБ^ (Кузнецова Ю. В. и др., 1996).

Уровень ретикулоцитов в норме или несколько снижен. Осмо­тическая стойкость эритроцитов, как правило, существенно не из­меняется. Часто отмечается повышенная СОЭ.

В миелограмме больных существенных изменений не отмечает­ся. Характерным для АХЗ является наличие адекватных или по­вышенных запасов железа в клетках РЭС при сниженном его ко­личестве в эритроидных предшественниках, то есть количество сидеробластов в костном мозге уменьшено.

Нередко наблюдаются диспротеинемия, повышение в плазме С-реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина и (^компонен­та комплемента. Содержание сывороточного эритропоэтина может быть умеренно повышено (Гусева С. А, 2001; Мазуров В. И., 2001).

У больных с АХЗ наблюдается пониженный уровень общей железосвязывающей способности (ОЖСС). Уровень ферритина в норме или повышен, что отражает наличие нормальных или даже повышенных запасов железа в РЭС, с одной стороны, и реактивное изменение концентрации ферритина в плазме как острофазового белка, с другой стороны (Шиффман Ф. Д., 2000). Снижение в сы­воротке уровня феррнтина или увеличение сывороточных транс- ферриновых рецепторов указывает на сочетание истощения запа­сов железа и воспаления.

Лечение. Положительные результаты лечения анемии могут быть достигнуты при успешной терапии основного заболевания. При ряде заболеваний (ревматоидный артрит и др.) положитель­ный терапевтический эффект дает применение глюкокортикоидов (ГК) за счет снижения образования воспалительных цитокинов, а также андрогенов (Вуд М., Банн П., 2001; Гусева С. А., 2001).

Терапия препаратами железа обычно бесполезна и даже проти­вопоказана, учитывая риск развития гемосидероза внутренних ор­ганов.

Для коррекции анемии у больных с низким уровнем эндогенно­го эритропоэтина (Эпо) успешно применяют препараты рекомби­нантного Эпо (Эритростим, Эпрекс — препараты рекомбинантно­го эпоэтина-альфа; Рекормон — препарат бета-эритропоэтина; Эпо- макс — эпоэтин-омега и др.) в относительно больших дозах — 100-150 МЕ/кг. К этой категории больных в первую очередь отно­сятся пациенты с анемией при почечной недостаточности, при ряде злокачественных опухолей, множественной миеломе, ВИЧ-инфек­ции и ревматоидном артрите (ЫрзсЫ!2 Б. А., 1990; Шпффмаи Ф. Д.,

2000) . В случаях тяжелой анемии и при наличии выраженного гипоксического синдрома показаны трансфузии эритрошпарной массы.

Вр-дефицитная анемия (Вр-ДА) входит в группу мегалобласт- ных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК; разви­вается в условиях дефицита витамина Вр (кобаламина) в организ­ме и характеризуется мегалобластическим типом кроветворения.

Мегалобластоз относится к патологическим процессам, харак­теризующимся задержкой созревания я/ер гемопоэтических кле- ток-предшественников при продолжающемся развитии и нормаль­ной гемоглобинизации цитоплазмы. Результатом такой ядерно-ци­топлазматической диссоциации является продукция клеток больших размеров, чем нормальных. •

Первые подробные описания Вр-ДА под названием пернициоз- ной (гибельной) анемии сделаны в 1855 г. Т. Аддисоном (Аё- ё180п Т.), затем в 1870- 1980-е гг. А. Бирмером (Б1егшег А.). Одна­ко патогенез заболевания был окончательно выяснен только в 20­30-е годы XX столетия благодаря работам Дж. Майнота (Мь по! С. К.) и В. Мерфи (МигрЬу ^. Р.), В. Б. Касли (Саз!1е ^. В.) и других исследователей.

Распространенность. В Северной Европе Вр-ДА встречается у

0, 1% всего населения, а среди пожилых лиц частота встречаемости увеличивается до 1%. По данным широкомасштабных исследова­ний последних лет, до 20% пожилых лиц в Соединенных Штатах имеют различной степени выраженности дефицит кобаламина, ве­роятно, из-за сниженного всасывания (так называемой пищевой кобаламиновой малабсорбщш) (Вуд М., Банн П., 2001). Заболева­емость пернициозной анемией (вариант’В,,-ДА) среди лиц старше 40 лет на 100 тысяч составляет 25 человек в год (Шиффман Ф. Д., 2000).

Этиология. Этиология заболевания может быть экзогенной (алиментарной) и эндогенной.

Алиментарная недостаточность редко встречается среди лиц, в рацион которых входит пища животного происхождения, так как В г, имеется во всех видах животной пищи и содержится в мышцах, паренхиматозных тканях, а дневные потребности в кобаламине невелики (около 1 мкг). При этом в организме имеются определен­ные запасы Вр, так что дефицит накапливается за годы, как прави­ло, среди пациентов с нарушенным всасыванием и у строгих веге­тарианцев.

Пищевой витамин Вр, иногда называемый внешним фактором, попадает в желудок в комплексе с белками, которые отщепляются под действием пепсина, а кобаламин образует комплекс со специ­фическими белками желудочного секрета, в первую очередь — транскобаламином I. В дальнейшем указанный комплекс перено­сится в дистальную часть двенадцатиперстной кишки к внутрен­нему фактору (ВФ) пли фактору Касла — белку, который секрети- руется париетальными клетками желудка. Вновь образованный комплекс ВФ-кобаламин абсорбируется в дистальном отделе под­вздошной кишки при участии мембраносвязывающих рецепторов. В сыворотке крови кобаламин связывается с транспортным бел­ком транскобаламином II и целенаправленно переносится в орга­ны и ткани (Шиффман Ф. Д., 2000; Воробьев П. А., 2001). Наруше­ние в любом из указанных звеньев может стать причиной дефици­та витамина В12 в организме.

Эндогенные причины дефицита витамина В]2 включают резек­цию тонкого кишечника, тотальную гастрэктомию, частичную гастр- эктомию и создание тощекишечных или других кишечных обход­ных путей. Недостаточность поджелудочной железы и чрезмерное развитие микрофлоры тонкого кишечника, разрушающей витамин, также могут быть причиной малабсорбции кобаламина. В частно­сти, В|7-ДА сопровождает синдром Золлингера-Эллисона, при ко­тором имеется сочетание гиперпаратиреоза, множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и множественных аденом островкового аппарата поджелудочной железы со сниженной ак­тивностью протеолитических ферментов, участвующих во всасы­вании кобаламина. К эндогенной Вр-ДА относят анемию Аддисо- на-Бирмера, обусловленную атрофией слизистой фундального от­дела желудка с прекращением секреции внутреннего фактора Касла и нарушением всасывания Вр. Редко встречается врожденное от­сутствие Вр-связывающих компонентов (синдром Иммерслунда- Грасбека) или нарушения структуры их молекул (Абдулкады­ров К. М. и др., 1999; Шиффман Ф. Д., 2000).

Определенная часть больных с тяжелым дефицитом кобала­мина страдает аутоиммунным заболеванием — периициозноп ане­мией. Термин предложен А. Бирмером в 1872 г.. когда патогенез данного вида анемии был еще неясен и к этой категории относи­ли всех больных Вр-ДА. В настоящее время под пернициозной анемией подразумевают нарушение аутоиммунной природы, ха­рактеризующееся нарушением секреции ВФ слизистой желудка. У больных с пернициозной анемией имеется желудочная ахлор- гидрия и атрофия париетальных клеток желудка, которые проду­цируют внутренний’фактор. необходимый для нормального вса­сывания витамина Вр. При обследовании более чем у 90% боль­ных определяются антитела к париетальным клеткам желудка, относящиеся к классу иммуноглобулинов С, однако они не явля­ются специфичными только для першщиозной анемии. Более по­казательно выявление антител к ВФ, которые могут быть обнару­жены примерно у 60% больных (Шиффман Ф. Д., 2000). Не ис­ключается вероятность генетической предрасположенности к развитию пернициозной анемии с наследованием, по всей веро­ятности, по аутосомно-рецессивному типу (Гусева С. А. и др., 2001). Иногда это аутоиммунное заболевание сочетается с други­ми заболеваниями аутоиммунной природы, особенно касающи­мися щитовидной железы (тиреоидит Хашимото и др.), и с вити- лиго. Пернициозную анемию обычно выявляют у лиц среднего или пожилого возраста, но возможно ее развитие и у молодых больных (Вуд М., Банн П., 2001 и др.).

Таким образом, к основным причинам развития В]7-ДА отно­сятся:

1) гастрэктомия, резекция тонкой кишки;

2) атрофический гастрит с отсутствием внутреннего фактора и нарушением всасывания В. ;

3) рак фундального отдела желудка;

4) энтериты с нарушением всасывания;

5) гельминтозы (инвазия широким лентецом) и чрезмерное раз­витие микрофлоры кишечника (в условиях множественного ди- вертикулеза и др.), при которых имеет место конкурентное потреб­ление витамина паразитами или микрофлорой;

6) недостаточное поступление В12 с пищей — строгое вегетари­анство.

Патогенез. В организме человека кобаламин участвует в двух основных процессах: метаболизме нуклеиновых кислот и синтезе и регенерации миелина. Одновременно витамин В12 участвует в обмене жирных кислот и нейтрализации токсичной метилмалоно- вой кислоты. Соответственно в условиях дефицита кобаламина (витамина Вр) эти процессы нарушаются в большей или меньшей степени.

Замедление синтеза ДНК ведет к остановке митозов на более ранних фазах (в 8 фазе при частичной репликации Д НК), наруше­нию синхронности созревания клетки и гемоглобинообразования. В результате ядросодержащие клетки костного мозга приобретают вид мегалобластов с характерными признаками анаплазии. Мега- лобласты частично разрушаются в костном мозге, частично пере­ходят в мегалоциты и выходят в циркуляцию.

Поскольку Вр-ДА обусловлена нарушениями в синтезе ДНК, большинство клеток костного мозга страдает в той или иной степе­ни. Также могут наблюдаться мегалобластные изменения со сторо­ны других быстро делящихся клеток, таких как поверхностный эпителий языка и оболочка желудочно-кишечного тракта.

При тяжелой мегалобластной анемии созревающие эритроид­ные клетки разрушаются в костном мозге до выхода в циркуля­цию. Это интрамедуллярное разрушение эритроидных клеток уве­личивает сывороточный уровень непрямого билирубина и лактат- дегидрогеназы.

Кобаламин выполняет роль кофактора двух важных внутри­клеточных ферментов — метионинсинтетазы в цитоплазме и в митохондриях катализирует переход метилмалонил-КоА (метил- малонил коэнзим А) в сукцинил-КоА (сукцинил-коэнзим А). В пер­вой реакции метилтетрагидрофолат превращается в тетрагидро­фолат, необходимый для работы ряда ферментов синтеза ДНК. В ходе этой же реакции сульфгидрилсодержащая аминокислота гомоцистеин превращается в метионин. Следовательно, дефицит кобаламина приводит к повышению уровня общего сывороточно­го гомоцистеина. Кобаламин также необходим для реакции, в ко­торой потенциально токсичный метилмалонил-КоА переходит в легко метаболизирующийся сукцинил-КоА. Когда кобаламиновый кофактор снижен, избыток метилмалонил-КоА гидролизируется в метилмалоновую кислоту, которая может быть определена и в плаз­ме, и в моче. Увеличение содержания метилмалоновой кислоты имеется у 99% больных с клинически значимыми проявлениями дефицита кобаламина, такими как мегалобластная анемия (Шифф­ман Ф. Д., 2000; Вуд М., Банн П., 2001). Нервной системе для нормального роста и функционирования требуется кобаламин в достаточном количестве. У лиц с его дефицитом может развиться демиелинизирующее нарушение, захватывающее головной мозг, задние столбы спинного мозга и иногда периферические нервы. Причем неврологическая симптоматика может опережать разви­тие анемии.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно, и часто пациенты обращаются за медицинской помощью уже при значительном снижении уровня гемоглобина. Клиническая карти­на болезни определяется нарушениями со стороны желудочно-кл- шечного тракта (ЖКТ), а также кроветворной и нервной системы (Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1970). Больные предъявляют жалобы на диспепсические явления, нарастающую слабость, по­вышенную утомляемость, головокружения и другие проявления, связанные с прогрессирующей анемией. У ряда больных теряются вкусовые ощущения, появляется отвращение к мясной и другим видам пищи. На различных этапах заболевания могут появляться боли и жжение в языке, особенно при употреблении кислых про­дуктов, и при осмотре нередко определяется характерный для В12-ДА глоссит.

Одновременно пациенты нередко отмечают нарушения сна, па­рестезии в виде «ползанья мурашек», онемения дистальных отде­лов конечностей, чувства «ватных ног», иногда возникают боли корешкового характера. Неврологические нарушения при В12-ДА известны под названием фуникулярного миелоза. Наиболее час­тыми симптомами являются болезненные парестезии и атактичес­кая походка. В патологический процесс могут вовлекаться глазные нервы и вегетативная нервная система. Иногда у больного имеют­ся нервно-психические нарушения в виде депрессии, эмоциональ­ной лабильности, нарушений памяти или органического психоза. При отсутствии адекватной терапии и прогрессировании патоло­гического процесса у больных могут наблюдаться тяжелые трофи­ческие расстройства, парезы и параличи нижних конечностей, на­рушение функции тазовых органов, возможны психические нару­шения с появлением бреда, галлюцинаций и эпилептических приступов (Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1970). Причем могут иметь место значительные расхождения между тяжестью невроло­гических проявлений и мегалобластной анемией. Так, у 25% боль­

ных с дефицитом кобаламина имеют место главным образом не­врологические нарушения при нормальных или почти нормаль­ных гематологических показателях (Вуд М., Банн П., 2001).

Для внешнего вида больных В12-ДА характерны бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, лицо часто одутловато. Возможно появление диффузной или локальной ги­перпигментации кожи. Нередко определяется увеличенная безбо­лезненная печень мягкой консистенции. Реже может быть выявле­на умеренная спленомегалия.

При физикальном обследовании могут быть определены нару­шения вибрационной и проприоцептивной чувствительности.

Классификация. В12-ДА, как и другие виды анемий, подразде­ляется на группы в зависимости от степени тяжести и этиологи­ческого фактора.

Ниже представлены основные варианты В|7-ДА.

1. В12-ДА, обусловленная резекцией желудка, тонкого кишеч­ника.

2. Вр-ДА, обусловленная энтеритами с нарушением всасыва­ния, глистной инвазией.

3. Анемия Аддисона-Бирмера, обусловленная атрофией сли­зистой фундального отдела желудка.

4. Пернициозная анемия — аутоиммунная атрофия париеталь­ных клеток.

5. Врожденное отсутствие или структурные и функциональные

аномалии Вг,-связывающих компонентов (синдром Иммер- слунда-Грасбека, наследственный дефицит транскобалами- наПидр.). .

Диагностика. Сбор анамнеза и обследование должны быть ори­ентированы как на обнаружение признаков самой В,,-ДА, так и на выявление вероятной причины заболевания.

При опросе пациента с предполагаемой В,,-ДА особое внима­ние обращается на режим питания больного, наличие патологии ЖКТ, неврологических и аутоиммунных’ нарушений. Из данных объективного обследования в пользу мегалобластной анемии сви­детельствуют такие признаки, как сочетание бледности и желтуш- ности кожных покровов и видимых слизистых, глоссит, невроло­гические признаки и симптомы дефицита кобаламина.

Основное значение в диагностике ВГ,-ДА принадлежит морфо­логическим исследованиям крови и костного мозга. В анализах

крови обращает на себя внимание нормо- или гиперхромный ха­рактер анемии и наличие макроцитоза. Средний диаметр и сред­ний объем эритроцитов увеличен (СД — 8,5 мкм и выше, СрОЭ или МСУ — 100 фл или выше). Эритроциты, диаметр которых превышает 11-12 мкм, обозначают как мегалоциты. Высокий МС\* при нормальном индексе анизоцитоза (КБ^) указывает на гомо­генный макроцитоз, вероятной причиной которого является мега- лоб.таетная анемия. Для макро- и мегалоцитов характерна гипер- хромия — повышенная насыщенность гемоглобином в цитоплазме клеток. Отмечаются анизо-, пойкилоцитоз и базофильная зернис­тость эритроцитов за счет наличия элементов РНК. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядра в виде телец Жолли и колец Кебота. Характерен низкий уровень ретикулоцитов, возмож­ны умеренная лейко- и тромбоцитопения. Тромбоциты нередко увеличены в размерах и имеют необычную форму. Как правило, выявляется гиперсегментация полиморфноядерных гранулоцитов (наличие 5 и более ядерных долей), что является отражением на­рушения синтеза ДНК во всех клеточных рядах.

Для подтверждения мегалобластоидного типа кроветворения показано исследование пунктата костного мозга. В костном мозге при В. -ДА отмечается.эритроидная гиперплазия с мегалобласти- ческой реакцией. Клетки эритроидного ряда увеличены в разме­рах, вследствие нарушения синхронности в созревании ядро вы­глядит менее зрелым, чем цитоплазма. Имеет место картина так называемого «синего костного мозга». В мегалобластах структура ядер более нежная, чем в соответствующих клетках эритроидного ряда при нормоблаетическом кроветворении. Эритроидные клет­ки крупные, с повышенным содержанием гемоглобина. Выявляют­ся гигантские формы предшественников гранулоцитов, а зрелые гранулоциты часто полисегментированы. Количество мегакарио­цитов в норме, но иногда при тяжелой ВГ)-ДА и при наличии мега- лобластоидных изменений ядер клеток оно снижено.

Как результат интрамедуллярного гемолиза эритроцитов и сни­женной продолжительности жизни циркулирующих эритроцитов за счет непрямой фракции у больных отмечается гипербилируби- немия и повышается уровень ЛДГ в сыворотке крови. Уровень сывороточного железа в норме или несколько повышен.

Имеются методы определения концентрации Вр в сыворотке крови, что служит отражением запасов кобаламина в организме. Однако существует мнение, что только существенно сниженный сывороточный уровень является указанием на клинически значи­мый дефицит витамина В , а очень высокий уровень исключает его. В ситуации, при которой обследуется больной с умеренной мегалобластной анемией и уровнем сывороточного кобаламина на нижней границе нормы, необходима комплексная оценка клини­ческих и лабораторных данных, так как уровень витаминов в сыво­ротке не всегда точно отражает внутриклеточные биохимические процессы. В сомлительных случаях клиницист может назначить терапию соответствующим витамином и внимательно следить за клиническим эффектом и динамикой анализов крови или же про­должить исследования определением метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеииа. Уровень метилмалоновой кислоты в сыво­ротке повышен при дефиците В12. В то же время уровень данной кислоты в плазме бывает повышен также при редко встречающих­ся врожденных нарушениях метаболизма кобаламина и при почеч­ной недостаточности, хотя в последнем случае повышение обычно умеренное (менее 500-1000 нмоль/л). Если почечная патология исключена, то повышение метилмалоновой кислоты является ди­агностическим признаком тканевого дефицита кобаламина (Шифф­ман Ф. Д., 2000; Вуд М, Банн П., 2001).

Общий гомоцистеин при повышенном его уровне может свиде­тельствовать в пользу В|ГДА, но не относится к скрининговым тестам, так как может быть повышен не только при дефиците коба­ламина или фолата, но также при почечной недостаточности и реже — при врожденных нарушениях обмена веществ (Вуд М., Банн П., 2001).

Для постановки диагноза пернициозной анемии проводится тест Шиллинга, в котором измеряется всасывание принятого внутрь радиоактивного кристаллического кобаламина. Обычно проводится двойной тест, в котором также определяется повышение показате­ля при добавлении внутреннего фактора. Модификации теста, на­зываемого пищевым кобаламиновым тестом Шиллинга, не нашли широкого клинического признания. Сам тест Шиллинга в настоя­щее время проводится нечасто из-за наличия других методов диаг­ностики, включая определение аутоантител к париетальным клет­кам и ВФ (Шиффман Ф. Д., 2000; Вуд М„ Банн П., 2001).

Дифференциальная диагностика. Проводится с другими вида­ми анемий. С учетом эритроцитарных параметров основные слож­ности возникают в отличии Вр-ДА от других макроцитарных ане­мий, поскольку увеличенный размер эритроцитов может быть не результатом мегалобластического кроветворения, а следствием дру­гих причин, не связанных с синтезом ДНК. Дефицит витамина В12 следует отличать от таких заболеваний, как апластическая анемия, рефрактерная анемия пли миелодиспластический синдром (МДС).

Макроцитарную анемию с панцитопенией могут вызывать как ги- по-, так и гипертиреоидизм, а также алкоголизм, хронические забо­левания печени. Причиной макроцитоза также могут стать хрони­ческие заболевания почек и курение. Большое число ретикулоци­тов может повышать показатель МСУ. поскольку ретикулоциты являются крупными клетками. Иммунные гемолитические ане­мии по эритроцитарным параметрам обычно характеризуются как макроцитарные анемии с гетерогенной популяцией эритроцитов (Кузнецова Ю. В. и др., 1996). Вследствие этого гемолитическая анемия иногда ошибочно принимается за мегалобластную. В таких случаях наряду с выявлением признаков гемолиза необходимо про­ведение пробы Кумбеа для выявления аутоантител к эритроцитам. Прием лекарственных препаратов, в частности, цитостатического ряда, ингибирующих синтез ДНК, может привести к мегалоблас- тозу (Шиффман Ф. Д., 2000; Вуд М., Банн П., 2001).

Иногда гиперклеточный костный мозг с морфологически изме­ненными клетками-предшественниками эритроидного ряда при мегалобластной анемии ошибочно принимается за острый лейкоз. В сложных случаях цитологическое исследование аспирата кост­ного мозга позволяет отличить выраженные мегалобластные изме­нения от острого лейкоза и мегалобластоидного кроветворения (напоминающего мегалобластное, но не являющегося таковым) при миелодиспластическом синдроме или анемии при хронической почечной недостаточности (Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1970; Абдулкадыров К. М. и др., 1999; Воробьев П. А., 2001).

Дифференциальный диагноз между такими близкими формами анемий, как В|2-ДА и фолиеводефицитная анемия, проводится с учетом анамнеза, выявляющего характерные этиологические фак­торы, наличия неврологических нарушений, не свойственных де­фициту фолатов, и по специальным тестам (определение концент­рации витаминов, тест Шиллинга).

Лечение. Терапия больных В12-ДА направлена на устранение причины заболевания, коррекцию имеющихся анемических и не­врологических проявлений и восполнение депо цианкобаламина в организме.

Лечение больных Вр-ДА проводится витамином В19 (цианкоба- ламином, оксикобаламином) в виде внутримышечных или внутри­венных инъекций. Обычной начальной суточной дозой препарата при тяжелой анемии является доза в 500-1000 мкг, хотя некоторы­ми авторами высказывается мнение о том, что одномоментное вве­дение 1000 мкг и более кобаламина нецелесообразно, поскольку в таких концентрациях препарат в полной мере не связывается бел­ками крови (Воробьев П. А., 2001). При повышении уровня гемо­глобина доза может быть снижена до 200-400 мкг в сутки. В случа­ях, сопровождающихся проявлениями фуникулярного миелоза, используются большие дозы цианкобаламина более длительное время. Показателем адекватности и эффективности терапии слу­жит ретикулоцитарный криз, под которым понимают значитель­ное повышение уровня ретикулоцитов на 3-5-й день терапии вита­мином Вг, с .максимальным подъемом на 4- 10-й день. В ходе лече­ния показан контроль уровня калия в крови, поскольку возможно развитие гипокалиемии (Гусева С. А. и др.. 2001).

В отдельных случаях при подозрении на Вр-ДА и сложности установления точного диагноза (например, у больных, уже полу­чавших кобаламин незадолго до обследования) под контролем уров­ня ретикулоцитов крови проводится терапия ех .щуапйЪш. Появ­ление ретикулоцитарного криза будет свидетельством верного ди­агноза.

При определении длительности курса терапии необходимо иметь в виду, что целью лечения является не только нормализация кли­нико-гематологических показателей, но и восполнение запасов ви­тамина В| ,в организме, которые составляют в среднем 2-5 мг. Учи­тывается и способность препаратов задерживаться в организме. Так, из общей дозы введенного цианкобаламина усваивается около 30%, а оксикобаламина, который обладает способностью лучше связываться с белками плазмы. — 70-80% (Воробьев П. А., 2001). Соответственно средний курс терапии цианкобаламином обычно продолжается 4-6 недель, оксикобаламшюм — 2-3 недели. В по­следующем проводится поддерживающая терапия, интенсивность и длительность которой (от нескольких месяцев до нескольких лет) зависит от этиологии и исходной тяжести анемии.

Режимы введения цианкобаламина при проведении поддержи­вающей терапии могут быть различны: недельные курсы с еже­дневным введением 200-500 мкг препарата каждые 3 месяца (или оксикобаламина но 20С мкг 1 раз в полгода), однократное введение дозы в 200-500 мкг один раз в неделю или 1000 мкг 1 раз в месяц (Воробьев П. А., 2001; Гусева С. А. и др., 2001; Реё1а1пс8 а! а д1апсе,

Стандартной терапией является назначение Вр только парен­терально, поскольку почти все случаи дефицита обусловлены нарушением всасывания. Однако может быть эффективен и пер- оральный прием, предусматривающий повышенные дозы (1 мг ежедневно) цианкобаламина для пероралыюго приема. Обычные поливитаминные драже содержат не более 6 мкг кобаламина и неэффективны для лечения и профилактики В]9-ДА, особенно при синдроме мальабсорбции.

Проведение гемотрансфузий с заместительной целью показано лишь на короткий период и только тем больным, у которых имеет место крайне тяжелая степень анемии с риском развития анеми­ческой комы.

Необходимо обратить внимание на то, что при вероятности со­четания В,,-ДА и фолиеводефицитной анемии, а также при невоз­можности проведения дифференциальной диагностики между эти­ми двумя состояниями верной тактикой терапии будет назначение цианкобаламина с последующим добавлением фолиевой кислоты. В противном случае, если больного с В|2-ДА лечат фолиевой кис­лотой, то гематологические изменения могут частично нормализо­ваться, однако неврологические нарушения будут прогрессировать, поскольку дефицит кобаламина не был возмещен.

При сочетании дефицита витамина В12и дефицита железа тера­пия проводится сочетанием препаратов витамина и железосодер­жащих препаратов в соответствующих дозировках. Причем назна­чение последних может быть рекомендовано и больным без клини­ческих признаков ЖДА в случае тяжелой В)2-ДА в период активизации кроветворения на фоне терапии кобаламином.

Причиной мегалобластной анемии, не регрессирующей при спе­цифической витаминотерапии, не является дефицит витаминов. В этом случае требуется уточнение диагноза.

Прогноз. До выяснения патогенеза Вр-ДА и введения в практи­ку лечения препаратами кобаламина заболевание характеризова­лось плохим прогнозом, вплоть до летального исхода, особенно при пернициозной анемии. В настоящее время прогноз благопри­ятный. Большинство больных излечиваются. В случаях, когда при­чину заболевания полностью устранить невозможно (тотальная и субтотальная гастрэктомия и другие), пациенты нуждаются в ре­гулярной, часто пожизненной поддерживающей терапии, что обес­печит им отсутствие анемии и хорошее качество жизни.

Профилактика. Профилактические мероприятия заключаются в обеспечении адекватного поступления витамина В12с пищей и компенсации дефицита витаминными препаратами, своевремен­ном выявлении и лечении заболеваний и патологических состоя­ний, способствующих развитию дефицита кобаламина. Пациенты после обширных хирургических вмешательств на ЖКТ, нарушаю­щих всасывание В|7, нуждаются в длительном (многолетнем, часто пожизненном) введении кобаламина парентерально для профи­лактики развития В]7-ДА.

Проведение профилактических мероприятий важно, в частно­сти, и ИСТОМУ, что сопровождающая В12-ДА гипегомоцистеинемия считается одним из предрасполагающих моментов для развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (Вуд М., Банн П., 2001), а у беременных повышенный уровень гомоцистеи- на является одной из причин привычных выкидышей и рождения детей с врожденной патологией.

источник