Меню Рубрики

Синдром карпального амилоидоза

Термин «амилоидоз» сохранен из уважения к Рудольфу Вирхову, который первым в 1854 г. использовал методы гистохимической окраски для характе­ристики амилоидных отложений в патологических образцах мозга. Тогда как все другие структуры в приготовленных им срезах мозга окрасились в желтый цвет после нанесения йода и серной кислоты, амилоидные тельца окрасились в светло-голубой йодом и бриллиантово-фиолетовый при последующем добавле­нии кислоты. Поскольку этот тип окрашивания был характерен для растительной целлюлозы, Вирхов сделал вывод, что амилоидные тельца состоит из вещества, подобного целлюлозе, которое он назвал амилоидом. Термин «амилоид» означает «содержащий» или «напоминающий крахмал». Однако это некорректный термин, поскольку теперь известно, что амилоидные отложения содержат в основном белок, даже при том, что с белками могут связываться неко­торые углеводсодержащие вещества. Исследование амилоида в основном сосре­доточилось на его белковом составе.

Начало и прогрессирование амилоидогенеза полностью зависят от белка, став­шего причиной его формирования, но обычно следуют за одним из трех пато­генных процессов: перепроизводство и отложение белка дикого типа, отложение мутированного варианта белка или отложение фрагментов белка, которые обра­зовались при аберрантном эндопротеолитическом расщеплении.

Присутствие определяемого амилоида является обязательным условием про­явления болезни у пациентов. Хотя степень и скорость повреждения органа и выраженности болезни варьируют между пациентами, даже у тех, кто имеет ами­лоидные белки сходного типа, общая амилоидная нагрузка тела непосредственно коррелирует с тяжестью заболевания. Таким образом, сокращение общего коли­чества амилоида может стабилизировать или улучшить клинические проявления болезни.

Распространенность амилоидозов варьирует в различных регионах. Хотя в США и во всем мире болезнь Альцгеймера — самая частая форма амилоидоза, мы прежде всего сосредоточились на системных формах болезни. В США АL — наибо­лее частая форма системного амилоидоза. У жителей округа Олмстед, Миннесота получены надежные данные относительно распространенности болезни в про­межутке между 1950 и 1989 гг. Согласно этой информации, приблизительно у 1 из 100000 человек разовьется амилоидоз АL.

Во всем мире АА является наиболее частой формой амилоидоза. В промышленно развитых странах воспалительные заболевания являются веду­щей причиной амилоидоза АА, тогда как системные или хронические инфекции ответственны за большинство случаев амилоидоза АА в развивающихся странах.

Амилоидоз может быть представлен в виде системного либо локализованного заболевания. Существует четыре класса системного амилоидоза: АL, АА, АТТRи Ар2М. Выявлены многочисленные формы локализованного амилои­доза. Болезнь Альцгеймера и локализованные отложения амилоида в гортани и мочевыводящих путях являются наиболее частыми формами локализованного амилоидоза.

За исключением болезни Альцгеймера, при которой наблюдается цитотоксическое действие на клетки мозга, клиническая картина других амилоидозов, как ранее описано, вызвана механическим нарушением нормальной физиологиче­ское функции. Клинические проявления амилоидоза зависят от типа амилоидно­го белка.

Клинические проявления АL-амилоидоза различны. Почки, сердце и печень — наиболее часто и наиболее заметно поражаемые органы; однако могут быть затронуты любые органы, кроме центральной нервной системы. В почках АL-амилоидные отложения наблюдаются прежде всего в клубочках, что вызы­вает нефротический синдром, который обычно проявляется как протеинурия с первоначальным ежедневным выделением белка с мочой более 2 г. Нередко при более запущенной форме болезни ежедневное выделение белка с мочой может достигать 5-15 г.

Поражение сердца развивается постепенно. К тому времени, когда у большин­ства пациентов с АL-амилоидозом выявляется клинически очевидная патология сердца, связанная с амилоидозом, уже наблюдается значительное повреждение миокарда. В результате расширения предсердия могут возникнуть наджелудочковые тахиаритмии. Рестриктивная кардиомиопатия может привести к значитель­ной ортостатической гипотензии из-за ограниченного наполнения желудочков, которое сопровождается автономной дисфункцией, вызванной поражением пери­ферической нервной системы.

Кровотечение и нарушение перистальтики — самые частые проявления амило­идного отложения в ЖКТ. Частым признаком также явля­ется раннее насыщение, вызванное задержкой освобождения желудка. Чрезмерно быстрый бактериальный рост со значительной мальабсорбцией может вызвать диарею и привести к недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты и кароти­на. Кровоизлияние может произойти в любой части желудочно-кишечного трак­та. хотя желудок и тонкий кишечник поражаются чаще. Отложения АL-амилоида часто наблюдаются в печени, хотя это редко вызывает какие-либо симптомы

Вовлечение периферической нервной системы, которое может развиться за несколько месяцев или лет до поражения внутренних органов, наблюдается у 20% пациентов с АL-амилоидозом. Оно может проявляться в виде сенсорно­двигательной или автономной нейропатии либо как их сочетание. Парестезии развиваются вначале в нижних конечностях и со временем могут распростра­няться проксимально. Поражение двигательных нервов возникает редко, но может вызывать тяжелые нарушения и привести к синдрому свисающей стопы и нарушениям походки. Автономная невропатия часто наблюдается у пациен­тов с АL-амилоидозом и приводит к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, импотенции и ортостатической гипотензии.

Существуют два преобладающих легочных проявления АL-амилоидоза. Иногда в паренхиме легкого АL-амилоид может быть представлен в виде массы, напо­минающей опухоль, часто с сопутствующим расширением прикорневых и пери- трахеальных лимфоузлов. Хотя эти массы могут прогрессивно увеличиваться, обычно они не опасны для жизни.

Альтернативно может наблюдаться диффузная интерстициальная инфильтра­ция паренхимы легких, которая вызывает тугоподвижность и легочное поврежде­ние по рестриктивному типу. Редко АL-амилоид может откладываться локально в гортани, трахее, что ведет к хрипоте и иногда к значительной обструкции дыхательных путей. Гематологические нарушения при АL-амилоидозе включают пурпуру и тромбоз. Амилоидная инфильтрация кровеносных сосудов вызывает их хрупкость. Разрывы кожных капилляров приводят к экстравазации эритроцитов и пурпуре. У пациента с АL-амилоидозом периорбитальная пурпура может быть вызвана относительно безопасными действиями, например про­тиранием глаз или наклоном головы вниз в течение длительного периода, что приводит к характерному признаку — синякам под глазами. При этом нарушении наблюдается дефицит фактора X, который, как полагают, возникает из-за погло­щения этого фактора большими отложениями амилоида в селезенке, из-за потери белка при нефротическом синдроме. Это нарядус нарушениями в системе плазминогена приводит к увеличению частоты венозных тромбозов.

Хотя АL-амилоидоз — самая распространенная форма амилоидоза, которая поражает кожу, скелетные мышцы и язык, изменения мягких тканей и суставов возникают редко. Синдром карпального клапана, часто двусторонний, может быть вызван отложениями амилоида в запястье, что приводит к сдавлению сре­динного нерва, при этом он может наблюдаться за несколько лет до появления развернутой клинической картины системного поражения. Амилоидная инфиль­трация скелетных мышц, обычно вовлекающая сухожилия и капсулы плечевых суставов, может привести к псевдогипергрофии («признак плечевой подушки») у пациента, который находится в состоянии кахексии. Амилоидные отложения в костях, например в шейке бедра, выявляются в виде кистозных просветлений на рентгенограммах и могут снижать прочность кости, что приводит к патологи­ческим переломам. У пациентов с АL-амилоидозом отмечены редкие случаи раз­вития макроглоссии. Увеличенный язык, твердый при пальпации, может вызвать проблемы с речью и глотанием и вызвать чувство удушья.

АL-амилоидоз возникает вследствие аномальной и клональной экспансии В-клеточных лимфоцитов. Однако моноклональная клеточная экспансия и синтез легких или тяжелых цепей являются необходимыми, но не достаточ­ными условиями для развития болезни. АЬ-амилоидоз может развиться при макроглобулинемии Вальденстрома, множественной миеломе, моноклональной гаммапатии неизвестной этиологии или доброкачественной экспансии В-клеток. Количество белка, производимого этими клонами, по-видимому, не имеет зна­чения, поскольку у 10-20% пациентов с АL-амилоидозом не выявляется моно­клональный белок в сыворотке и моче. Первичная структура легких цепей, вероятно, особенно важна для развития этого заболевания, потому что нормаль­ные соотношения сывороточных легких цепей полностью изменены, и ?.-цепи в отложениях АL-амилоида выявляются намного чаще, чем к-цепи. Определенные подтипы л.-цепей обладают большей склонностью к формированию фибрилляр­ных отложений, чем другие. Кроме того, АL-амилоидные фибриллярные белки почти всегда содержат вариабельный сегмент легкой цепи иммуноглобулина (либо полностью состоят из него, либо содержат его как сегмент). Однако при­чины селективного поражения органов и различной скорости прогрессирования болезни у разных больных остаются неясными.

АL-амилоидоз — самое тяжелое заболевание среди амилоидозов, при этом время жизни после установления диагноза не превышает 18-24 месяца. Начало болезни с синдрома карпального канала или периферической нейропатии часто означает лучший прогноз, чем развитие в дебюте поражения сердца. У небольшой части пациентов после установления диагноза АL-амилоидоза может появиться множественная миелома, что подчеркивает важность длительного наблюдения и соответствующего тестирования.

Лечение АL-амилоидоза направлено на подавление аберрантных клонов плаз­матических клеток с использованием таких препаратов, как мелфалан и преднизон. Иногда используются также такие химиопрепараты, как циклофосфамид или хлорамбуцил. Алкалоиды барвинка и адриомицин следует использовать с большой осторожностью, поскольку они могут быть особенно токсичными для пациентов с нейропатией или кардиомиопатией. Для некоторых пациентов методом выбора является введение высоких доз мелфалана с транс­плантацией стволовых клеток. У больных с более поздней стади­ей болезни промежуточная доза мелфалана с трансплантацией стволовых клеток может стать альтернативой благодаря лучшей переносимости. Среди пациентов, которым показана и у которые выполняется пересадка костного мозга, средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, а у пациентов, которым не подходит трансплантация, она составляет 18 мес.

Амилоидоз АА — наиболее распространенная форма системного амилоидоза в мире. Любой воспалительный стимул может вызвать АА-амилоидоз. Наиболее частая причина — туберкулез; но в промышленно развитых странах основными причинами АА-амилоидоза являются ревматические болезни — ревматоидный артрит, спондилоартриты и аутовоспалительные синдромы. АА-амилоидные фибрилы могут быть обнаружены при биопсии материала от пациентов без клинических симптомов, предшествуя любым признакам систем­ного амилоидоза на многие годы.

Самое важное проявление АА-амилоидоза — поражение почек, обычно представленное в виде нефротического синдрома. Он может развиться через 10-20 лет после начала артрита и может наблюдаться даже после того, как основное первич­ное воспалительное заболевание стихает. Таким образом, АА-амилоидоз можно принять за проявление других патологических процессов, вовлекающих почку, например индуцированную золотом нефропатию. Кроме того, острые воспали­тельные инициирующие механизмы могут ускорить возникновение системного АА-амилоидоза у пациентов, которые ранее перенесли воспалительное заболева­ние, например туберкулез или другие хронические инфекции. Именно поэтому у пациентов с новым активным туберкулезом в течение недель может развиться нефротический синдром, возможно, потому что существующие ранее очаги локализованных амилоидных отложений могут ускорить прогрессирова­ние системного АА-амилоидоза.

Убольных с АА-амилоидозом может возникать желудочно-кишечное крово­течение. Отложение белка АА в стенке кровеносного сосуда приводит к уменьше­нию растяжимости и увеличению хрупкости, с эпизодическими разрывами сосуда и кровотечением. Хотя в литературе и описано, но значимое пораже­ние сердца, нервов, скелетных мышц или языка при АА-амилоидозе встречается очень редко. Важно исключить наличие АА-амилоидоза у пациентов с выражен­ным нефротическим синдромом, даже у тех, кто не имеет в анамнезе воспали­тельной или инфекционной болезни. Такая картина наблюдается у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой, которые имеют субклиническое повышение SAA и других острофазовых белков, но другие симптомы у них отсут­ствуют. В конечном счете заболевание у таких пациентов может прогрессировать, вплоть до системного амилоидоза. Поскольку многие из этих пациентов жили в развивающихся странах, можно предположить, что такой картине болезни могут способствовать факторы окружающей среды, например эндемичные инфекции, которые вызывают хроническое воспаление, увеличивая тем самым риск разви­тия АА-амилоидоза.

Лечение направлено на контроль основного воспалительного процесса. Клинический исход АА-амилоидоза более благоприятен, когда концентрация SAA остается ниже 10 мг/л. При более тяжелой форме болезни у больных с АА-амилоидозом почечную функцию эффективно восстанавливает транс­плантация почек. Однако, если основной воспалительный процесс не подавлен, АА-амилоид может отложиться и в пересаженной почке.

Наследственные амилоидозы вызваны различными неродственными белками. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Генная мутация при­сутствует при рождении, но клинические симптомы болезни обычно не проявляются до окончания третьего десятилетия жизни. Эти синдромы имеют сходные клини­ческие проявления и сопровождаются развитием кардиомиопатии, нефропатии и полиневропатии. Однако следует считать, что каждый амилоидогенный белок вызывает самостоятельное заболевание с уникальными клиническими призна­ками. Подавляющее большинство наследственных амилоидозов вызвано отло­жением вариантов транстиретина (ТТR), для которого были идентифицированы более сотни мутаций. ТТR так же известен как пре-альбумин, потому что при электрофорезе в геле двигается быстрее, чем альбумин. Транстиретин — плазмен­ный белок, который несет около 20% тироксина в плазме, так же как витамин А, ассоциированный с ретинол-связывающим белком. ТТRсинтезируется в печени как единичный полипептид и в плазме формирует тетрамер, который состоит из четырех идентичных мономеров. Белок дикого типа обладает выраженной складчатой структурой; замена единичной аминокислоты вызывает его агрега­цию и образование фибрилл.

Не весь ТТR-связанный амилоидоз возникает из-за мутаций в ТТR. Фрагменты дикого типа ТТR могут образовывать амилоидные фибриллы, которые отклады­ваются в сердце, вызывая старческий амилоидоз сердца. Это ненаследственное заболевание затрагивает приблизительно 25% людей после 80 лет.

Большинство ТТR-связанных амилоидозов первоначально проявляются в виде периферической нейропатии. Часто это сенсорно-двигательная нейропатия, вовлекающая дистальные участки нижних конечностей, которая прогрессирует, поражая проксимальные участки конечностей. Б 20% случаев начальным про­явлением может быть синдром карпального канала в результате компрессии срединного нерва амилоидными отложениями АТТR. Автономная нейропатия может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как чередую­щиеся запоры и диарея, или симптомы со стороны мочеполовой системы, такие как недержание или импотенция.

Хотя поражение периферической нервной системы ассоциировано со значи­тельными нарушениями, преобладающими причинами смертности среди паци­ентов с АТТR-амилоидозом являются кардиомиопатия и патология почек. Большинство (60%) смертельных случаев обусловлено кардиомиопатией, тогда как поражение почек вызывает только 5-7% смертельных случаев амилоидные отложения в стекловидном теле наблюдаются у 20% пациентов с амилоидозим АТТR. Считается, что они являются результатом накопления ТТR, который секретируется сосудистым сплетением и образует амилоидные фибриллы, нака­пливающиеся в стекловидном теле.

Амилоидоз АТТRдиагностируется при использовании генетических методов для выявления мутации ТТR большинство мутаций в АТТR наблюдается во 2-4 экзонах. Проведение полимеразной цепной реакции для выявления поли­морфизмов рестриктных фрагментов стало обычным методом диагностики забо­левания и выявления носителей мутантного гена среди членов его семьи.

Амилоидоз АТТR лечится путем трансплантации печени или других пора­женных органов. Трансплантация печени приводит к синтезу ТТR дикого типа (нормального), с быстрым исчезновением варианта транстиретина из кровоо­бращения. Пациентам с амилоидозим АТТRсо значительным поражением почек выполняется объединенная трансплантация печени/почки. Пациентам с амилоидозом АТТR важно провести лечение до развития серьезной недостаточности питания или кардиомиопатии, потому при развитии таких изменений выживание трансплантата быстро снижается. Отложение амилоида может продолжиться даже после трансплантации органа, что, возможно, связано с присутствием наи­больших отложений патологического белка, которые служат ядром для после­дующего отложения нормальных белков. Из-за этого пациентам с более ранними проявлениями амилоидоза АТТRможет потребоваться повторная транспланта­ция органа.

Ар2М-амилоидные отложения в основном располагаются в тканях опорно-­двигательного аппарата. Присутствие болей в области плечевого сустава, син­дрома карпального канала и стойких сгибательных контрактур пальцев у паци­ента, которому длительно проводится гемодиализ, позволяет заподозрить Ар2М-амилоидоз или диализ-связанный). Признаки и симтомы Ар2М-амилоидоза иногда бывает при хронической почечной недостаточности, у которых еще не проводили диализ.

Поражение осевого скелета, которое наблюдается у 10% пациентов, подвер­гающихся длительному гемодиализу, проявляется в виде деструктивной спондилоартропатии, рентгенографические признаки которой включают уменьшение высоты межпозвоночных дисков и эрозии замыкательных пластинок позвонков без выраженного формирования остеофитов. Чаще всего поражена нижняя часть шейного отдела позвоночника; однако сходные изменения могут также наблю­даться в грудном, поясничном отделе позвоночника. Выявлены кистозные отложения Ар2М-амилоида в зубовидном отростке и телах верхних шейных позвонков, а также массы Ар2М-амилоида в периодонтоидных мягких тканях, которые называют псевдоопухолями. Хотя неврологические нарушения наблюда­ются редко, выраженная миелопатия возникает из-за отложений Ар2М-амилоида в шейном, поясничном отделе позвоночника, особенно у пациентов, которым проводился гемодиализ в течение 20 или более лет.

Кистозные повреждения костей могут развиться в костях периферического скелета пациентов, которым длительно проводился гемодиализ. Субхондральные амилоидные кисты обычно обнаруживаются в костях запястья, могут также воз­никать в области вертлужной впадины и длинных костях, таких как головка или шейка бедра, головка плечевой кости, дистальная часть лучевой кости и верхний отдел большеберцовой кости. В отличие от бурых опухолей при гиперпаратиреозе эти костные кисты обычно возникают в смежных с суставами тканях и со временем их размеры и количество увеличиваются. Патологические переломы, особенно шейки бедра, могут возникнуть в кости, ослабленной амилоидными отложениями.

У пациентов, которым диализ проводился в течение более 10 лет, выявлены висцеральные отложения Ар2М-амилоида. Хотя описа­ны осложнения в ЖКТ и сердечно-сосудистой системе, обычно висцеральные отложения Ар2М-амилоида не вызывают симптомов.

Современные теории патогенеза Ар2М-амилоидоза предусматривают участие конечного продукта усиленного гликозилирования (AGE) в модификации белков, которая способствует их устойчивости к протеолизу, повышает аффинность к коллагену и способность стимулировать секрецию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-а, ИЛ-6 активированными мононуклеарными лей­коцитами. AGE-модифицированные белки плохо выводятся с помощью диализа. Таким образом, пациенты, подвергающиеся диализу, имеют повышенные концен­трации этих модифицированных белков по сравнению с людьми с нормальной почечной функцией или функционирующими почечными аллотрансплантатами. Пациентам с симптомами и массивными отложениями Ар2М-амилоида может потребоваться хирургическое вмешательство. За прошлое десятилетие использо­вание в гемодиализе новых, более проницаемых мембран, вероятно, задержало возникновение синдрома карпального канала и костных кист, а также сократило частоту Ар2М-амилоидоза. Отложения Ар2М-амилоида не прогрессируют и могут регрессировать у пациентов, которым была проведена успешная трансплантация почки. Пациенты с Ар2М-амилоидозом, которым проведена успешная трансплантация почки, отмечают заметное сокращение боли и скованности в суставах. Таким образом, ранняя трансплантация почки у соответствующих кандидатов до развития значительных отложений АР2М-амилоида может быть самой эффек­тивной профилактической мерой, доступной для данного заболевания.

Читайте также:  Диета при амилоидоз почек

Локализованные формы амилоидоза могут затрагивать различные органы и системы, включая глаза, мочеполовые пути, эндокринную систему и дыхательные пути. За исключением болезни Альцгеймера, эти типы амилоидоза являются редкими и сложны для диагностики. Патофизиологические принципы, регулирующие проявление болезни при локализованных формах, подобны тем, которые наблюдаются для системных форм. Наиболее частые формы локализованного амилоидоза затрагивают мочеполовые и дыхательные пути.

Локализованный мочеполовой амилоидоз может поражать весь тракт, но чаще в процесс вовлечены мочевой пузырь и уретра, что вызывает гематурию или при­знаки обструкции. Амилоидный белок часто представлен легкими или тяжелыми цепями иммуноглобулинов. Выявление локальных депозитов амилоида может индуцировать изнурительный поиск системной болезни, часто с отрицательными результатами. Однако локализованный амилоидоз обычно купируется самопроизвольно и не пред­вещает тяжелого прогноза. Лечение заключается в иссечении локализованных амилоидных отложений.

В дыхательных путях отложение амилоида АL часто вызывает локализованные формы болезни. Дыхательные пути поражают три формы локализованного ами­лоидоза: трахеобронхиальный амилоидоз. который составляет половину случаев; узловой паренхиматозный амилоидоз, который встречается приблизительно в 45% случаев; и диффузный паренхиматозный амилоидоз, который составляет приблизительно 5% случаев. При трахеобронхиальном амилоидозе наблюдается либо локализованное, либо диффузное вовлечение трахеобронхиального дерева с подслизистым отложением амилоида. Компьютерная томография (КТ) выявляет узелки или бляшки амилоида, иногда с кальцификацией или кольцевым утолще­нием трахеи, главного бронха, долевых или сегментарных бронхов с сужением просвета. При узловом паренхиматозном амилоидозе КТ демонстрирует узелки с острыми и дольковыми краями, локализующиеся по периферии и субплеврально. Узелки варьируют в размерах от микроузла до 15 см в диаметре; в половине случаев наблюдается кальцификация. При диффузном паренхиматозном или альвеолярном септальном амилоидозе отмечаются распространенные депозиты амилоида с вовлечением мелких сосудов и паренхиматозной интерстициальной ткани; также могут присутствовать мультифокальные маленькие узелки амилои­да. С помощью КТ высокого разрешения выявляется патологическое затемнение сетчатки, утолщение междольковых перегородок, маленькие (2-4 мм в диаметре) Узелки и сливающиеся объединенные затемнения в основном в субплевральных областях. Такая картина локализованного амилоидоза иногда неотличима от системного амилоидоза. Пациенты с этой формой диффузного паренхимального легочного амилоидоза имеют большую вероятность погибнуть от нарушения дыхания, чем пациенты с трахеобронхиальным или узловым паренхиматозным амилоидозом.

Локализованное отложение амилоида, ограниченное дыхательными путями, можно резецировать для лечения этой формы ограниченного амилоидоза. Другие виды амилоида могут также откладываться в дыхательных путях, но это проис­ходит редко и в основном не приводит к развитию значительной патологии.

Для идентификации системного распределения амилоидных отложений при­меняется сцинтиграфия с сывороточным амилоидом Р. Серийные снимки демонстрируют прогрессирование и обратное развитие амилоидного отложения. Однако эта методика ограничена, поскольку пациентов подвергают воздействию радиоактивного аллогенного белка, и она доступна только в специализированных центрах.

Единственная широкодоступная техника визуализации, которая предоставляет информацию, специфическую для диагностики системного амилоидоза, — эхокардиография. К специфическим эхокардиографическим признакам амилоидо­за относят расширение предсердия, уменьшение левого желудочка, утолщение межжелудочковой и межпредсердной перегородки и увеличение эхогенности миокарда. В более поздней стадии отмечаются более выраженные рестриктивные изменения. К сожалению, средняя продолжительность жизни после появления эхокардиографических признаков амилоидоза составляет только 6 мес. Также эхокардиография не выявляет обратное развитие амилоидоза даже после успеш­ного лечения

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — быстро прогрессирующая область исследований, которая дополняет эхокардиографию в диагностике ами­лоидоза сердца. МРТ сердца с контрастированием гадолинием обладает высокой разрешающей способностью (приблизительно 2 мм) и обеспечивает контраст­ность тканей, позволяя дифференцировать пораженную область от нормаль­ного миокарда. У пациентов с амилоидным поражением сердца сердечная МРТ демонстрирует качественное общее и субэндокардиальное накопление контраста после внутривенного введения гадолиния Хотя и нет никакого типичного МРТ- признака амилоидоза сердца, будущие исследования могут определить комби­нацию неинвазивных методов, которые могли бы использоваться при отборе пациентов для определенной более инвазивной биопсии эндомиокарда, а также для наблюдения за естественным развитием амилоидоза сердца.

Поскольку нет никаких признаков, специфических для системного амилоидоза, визуализирующие методы должны использоваться как дополнение к клиническо­му осмотру и соответствующим лабораторным анализам, для оценки пациентов с характерными симптомами. Хотя желудочно-кишечный тракт практически всегда затронет при системном амилоидозе, рентгенографические признаки желудочно-кишечного амилоидоза выявляются редко. Ишемия и отек, возникающий из-за отложения амилоида в сосудах, могут вызвать симметричное утолщение складок слизистой оболочки, которые выявляются при КТ.

УЗИ или КТ помогают обнаружить расширение почек в ранних стадиях амило­идоза. Ультрасонография обычно демонстрирует диффузно увеличенную эхогенность почечной паренхимы с сохранением корково-мозгового контраста, потому что архитектура коркового слоя на ранних этапах болезни остается макроскопи­чески нормальной. Прогрессирование болезни может сопровождаться уменьше­нием почки и значительным истончением коркового слоя.

При подозрении на амилоидоз диагноз подтверждают с помощью биопсии: при микроскопии материала в поляризованном свете выявляется характерное светло-зеленое двойное лучепреломление и с помощью иммуногистохимического исследования — тип амилоидного белка. Биопсия может быть взята либо из пора­женного, либо из непораженного органа. Последний подход обычно предпочти­телен из-за высокого риска осложнений и дискомфорта, связанного с биопсией внутренних органов. Для диагностики амилоидоза обычно используется один из трех методов: биопсия желудочно-кишечного тракта (ректальная или гастро­дуоденальная), аспирация подкожного абдоминального жира и биопсия малой слюнной железы.

Ректальная биопсия, выполненная с помощью сигмоидоскопии или ректороманоскопии, является предпочтительной биопсией желудочно-кишечного тракта из-за доступности этого участка. Биоптат должен включать кровеносные сосуды подслизистой оболочки, которые, более вероятно, будут содержать амилоидные отложения, чем сосуды слизистой оболочки или мышечных слоев. Хотя наибо­лее достоверные результаты могут быть получены при ректальной биопсии, при биопсии желудка или двенадцатиперстной кишки можно также диагностировать амилоидоз, если образец ткани содержит кровеносные сосуды соответствующего размера.

Аспирация абдоминального жира была впервые выполнена после того, как было замечено, что образцы, взятые при аутопсии пациентов с амилоидозом, часто содержат амилоидные отложения вокруг адипоцитов; самая высокая плот­ность амилоидных отложений наблюдалась в жировых тканях волосистой части головы и брюшной стенки. Чувствительность аспирации абдоминального жира варьирует между 55 и 75%, но сходна с чувствительностью ректальной биопсии. Эта техника полезна для диагностики амилоидоза АА, АLи АТТR; однако из-за ограниченного распределения амилоидных отложений Аp2М в органах аспира­ция абдоминального жира не может быть надежным методом диагностики Ар2М-амилоидоза.

При биопсии малой слюнной железы берутся добавочные слюнные железы слизистой оболочки губы. Ранее для обнаружения амилоидного отложения использовалась биопсия десен, но обнаружен низкий уровень чувствительности этого метода. При амилоидозе АА, АТТR и АL чувствительность биопсии малой слюнной железы сопоставима с таковой ректальной биопсии или аспирации абдоминального жира.

Если подозрение на амилоидоз значительно и ни один из вышеупомянутых методов не дает положительных результатов, необходимо выполнить биопсию пораженного органа. При поражении почек биопсия почки обычно дает диагно­стическую информацию. При АТТR и АL амилоидозе поражается сердце и кост­ный мозг, поэтому для подтверждения диагноза требуется биопсия этих органов. Хотя может быть поражен икроножный нерв, его биопсия менее желательна, поскольку обычно эта процедура болезненна, рана после биопсии медленно заживает, к тому же это может привести к остаточному нарушению чувствительности. Кроме того, очаговое распределение амилоидных отложений превращает биопсию икроножного нерва в менее чувствительную процедуру, чем биопсия других пораженных органов.

При постановке диагноза «амилоидоз» особое значение имеют три пункта:

  1. Предтестовая вероятность выявления амилоида при биопсии определяется по клиническим проявлениям болезни. Чтобы определить предтестовую веро­ятность, важно учитывать анамнез (включая полный семейный анамнез), дан­ные полного клинического осмотра и лабораторной оценки, которая включает электрофорез белков сыворотки и мочи, а также общий анализ мочи для оценки степени протеинурии.
  2. Всегда должно выполняться иммуногистохимическое исследование образ­цов ткани, которые оцениваются на амилоидные отложения, чтобы идентифици­ровать специфический амилоидный белок. Иногда у пациента с воспалительным заболеванием может развиться АL-амилоидоз или у пациента с сывороточным моноклональным белком может развиться АА-амилоидоз. Поскольку лечение этих болезней резко отличается, нужно обязательно установить точный диагноз.
  3. Отложения амилоида АА в абдоминальном жире нередко наблюдаются при воспалительных заболеваниях, например при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите. Однако даже после длительного наблюдения у большинства таких пациентов не выявляется доказательств дис­функции органа. Таким образом, не у всех людей с отложениями амилоида АА присутствует амилоидоз АА; результаты биопсии необходимо интерпретиро­вать с осторожностью.

источник

Когда говорят о туннельном синдроме или синдроме запястья, имеют в виду синдром карпального канала – это патологическое ущемление или сдавливание нерва, который отвечает за чувствительность ладонной поверхности руки.

Данное заболевание считается пороговым и требует обязательного лечения. В противном случае могут возникнуть необратимые изменения пораженного нерва, что со временем приведет к полной потере чувствительности ладони и некоторым дегенеративным нарушениям.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Как мы уже говорили, синдром запястного канала считается достаточно распространенной патологией. Бо́льшую часть пациентов составляют женщины, а доля заболеваемости мужчин составляет примерно 10%.

Болезнь может начаться вне зависимости от возрастных особенностей. Тем не менее, основное количество случаев приходится на период угасания гормональной активности, то есть, после 45 лет. Среди общего количества пациентов можно встретить больных до 30 лет. Но, как правило, их в 15 раз меньше, чем лиц постарше.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Синдром карпального канала начинает развиваться тогда, когда появляются провоцирующие обстоятельства, при которых происходит уменьшение его диаметра или отек – что-либо, приводящее к сдавливанию нерва. К непосредственным причинам можно отнести:

  • травмирование запястного сустава, с последующим отеком или гематомой;
  • нарушение целостности кости запястья;
  • воспалительный процесс в лучезапястном суставе;
  • новообразования, выступающие в карпальный канал;
  • воспалительный процесс в сухожилиях мышечных сгибателей;
  • другие причины отеков мягких тканей верхних конечностей (сахарный диабет, гипотиреоз и пр.).

Наиболее распространенной причиной принято считать тендосиновиит сгибательной мускулатуры запястья, что может быть следствием физического переутомления кисти.

[19], [20], [21], [22]

Анализируя вышеперечисленные причины синдрома, можно выделить соответствующие факторы риска:

  • сосудистые заболевания;
  • болезни сухожилий и связочного аппарата;
  • кисты сухожильных влагалищ;
  • кальцификаты;
  • артриты и псевдоартрозы;
  • инфекционные заболевания.

Среди системных патологий, которые могут вызвать развитие синдрома карпального канала, можно назвать болезни эндокринной системы, аутоиммунные заболевания, полиневропатии.

[23], [24], [25], [26], [27]

Срединный нерв сформирован из волокон 4-х корешков нервов спинного мозга, которые участвуют в своеобразной сетке плечевого сплетения. Он имеет протяженность книзу вдоль руки и иннервирует основную кистевую мускулатуру, в том числе и мышцы, отвечающие за сгибание запястного сустава и двигательную способность большого, указательного и среднего пальцев. Сдавливание срединного нерва приводит к ухудшению в нем кровообращения, либо даже его блокаду. Развивается ишемия нервных волокон.

На начальном этапе страдают лишь поверхностные участки нерва. Однако со временем ситуация усугубляется и поражает более глубоко расположенные ткани. Как следствие – появляются рубцовые изменения, что и провоцирует боли и парестезию кисти и пальцев.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Первые признаки синдрома карпального канала проявляются в виде потери чувствительности пальцев на руке, чаще с утра. Ближе к середине дня чувствительность восстанавливается.

Несколько позже онемение распространяется на все пальцы, за исключением мизинца. Кроме этого, появляется болезненность, «мурашки» и ощущение жара на кончиках пальцев.

Боль наблюдается по всему пальцу, а не только в области сустава.

Иногда перечисленные симптомы захватываю всю кисть, или даже доходят до локтевого сгиба.

Неприятные ощущения могут доставлять немалый дискомфорт, особенно по ночам. Вследствие этого может развиваться бессонница.

Если во время приступа сделать легкую гимнастику верхних конечностей, то состояние временно улучшается в результате восстановления нарушенного кровообращения.

С прогрессированием синдрома карпального канала появляются все новые и новые симптомы. Больные отмечают слабость в кисти и некоторое нарушение координации, могут ронять предметы, теряя возможность удерживать их пальцами.

У каждого третьего пациента с туннельным синдромом наблюдается изменение оттенка кожных покровов: как правило, кожа на пораженной кисти имеет бледный вид.

В тяжелых случаях, при сильном пережатии нерва, онемение может захватывать всю руку до локтя, и даже до плечевого сустава или шеи. Такое состояние зачастую приводит к диагностическим ошибкам, так как врачи принимают его за признаки шейного остеохондроза.

[38], [39], [40]

Выделяют несколько стадий развития туннельного синдрома:

  1. Болевая стадия, когда единственным признаком пережатия срединного нерва является боль.
  2. Стадия онемения, которая характеризуется появлением боли и онемения в пальцах.
  3. Стадия двигательных нарушений, когда движения в кисти становятся ограниченными и нескоординированными.
  4. Стадия нарастающей слабости, которая развивается на фоне болезненности, нарушений чувствительности и ограниченности в движениях.
  5. Стадия гипотрофии, которая часто представляет собой необратимые изменения в тканях.

Кроме этого, определены также различные виды патологии запястного канала:

  • невропатия лучевого нерва;
  • синдром карпального и кубитального каналов.

Данная классификация принята для более точного описания болезни при постановке диагноза, что делает его максимально подробным.

[41], [42], [43]

Синдром карпального канала нельзя отнести к патологиям, которые являются опасными для жизни пациента. Но вялотекущий болезненный процесс постепенно может привести к значительному ограничению подвижности пораженной конечности. Поэтому проведение грамотного лечения считается не только желательным, но и необходимым для дальнейшей полноценной активности. Только после успешной квалифицированной терапии прогноз синдрома можно назвать благоприятным.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Сбор жалоб пациента, осмотр и прощупывание проблемных участков руки. Доктор обнаруживает пониженную чувствительность первых 3-4 пальцев со стороны ладони. При запущенном процессе обнаруживается мышечная слабость и атрофические изменения мышцы, ответственной за отведение большого пальца.

  • тест Тиннеля – одновременно с простукиванием в зоне проекции срединного нерва появляется чувство покалывания в пальцах;
  • тест Фалена – если согнуть кисти в области запястья и поднять руки кверху, то на протяжении одной минуты в пальцах можно почувствовать онемение;
  • тест Жилета – если на область предплечья надеть пневмоманжету и накачать её, то пациент почувствует в пальцах боль и признаки онемения.
  • метод электроневромиографии используется для визуализации частичной блокады проведения импульса посредством срединного нерва в карпальном канале;
  • рентгенографический метод – помогает исключить заболевания костной системы;
  • метод ультразвуковой диагностики (ультрасонографии) – может указывать на утолщение Lig. retinaculum и ухудшение подвижности нерва;
  • метод магнитно-резонансной томографии – позволяет обнаружить уплощение срединного нерва, что свидетельствует о его сдавливании.

Лабораторная диагностика при синдроме карпального канала практически не применяется, только лишь в случае исключения других заболеваний. Такие анализы, как ОАК, ОАМ могут указывать на наличие воспалительного процесса.

[52], [53], [54], [55], [56]

Дифференциальная диагностика проводится с компрессионной невропатией других нервных окончаний, с остеохондрозом шейного отдела (корешковый синдром C6-C7), с транзиторным расстройством мозгового кровообращения и пр.

Пациентам с неосложненным течением синдрома карпального канала может быть назначена медикаментозная терапия, которая состоит в применении антивоспалительных медикаментов одновременно с фиксацией (обездвиживанием) пораженной кисти.

Если такое лечение оказалось нерезультативным, то единственным вариантом выбора может стать лишь операция. Её суть – рассечение поперечной запястной связки, участвующей в формировании карпального канала. При осложнённых ситуациях прибегают к иссечению видоизмененных рубцовых тканей, близлежащих к нерву, а также к частичному иссечению сухожильных влагалищ.

  • Лекарства, которые используют для лечения синдрома карпального канала:

Вводят в очаг поражения от 0,25 до 2 мл препарата.

Вводят внутрь сустава, по 10-40 мг на один раз.

Перед введением препарата учитывают возможную аллергию к бетаметазону.

Не применяют при беременности, сахарном диабете, при склонности к образованию тромбов и кровотечениям.

Отек, аллергическая реакция.

Местные аллергические реакции.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Принимают внутрь по 400-800 мг трижды в день.

Используют внутрь после приема пищи по 0,5-1 г до трех-четырех раз в сутки.

Не применяют при язве желудка, колите, расстройствах кроветворения, при склонности к аллергии.

Препарат противопоказан при язве желудка, склонности к аллергии, при беременности. Не следует принимать длительно.

Боль в желудке, диспепсия, головная боль.

Боль в животе, тошнота и рвота, сонливость, повышенное потоотделение.

Для восстановления периферического кровообращения могут быть назначены сосудистые средства, такие как Трентал, Ксантинол, Никотиновая кислота, в комплексе в антивоспалительными и мочегонными препаратами, снимающими отек (Диакарб, Триампур). При потере чувствительности ладоней применяют лекарства на основе карбамазепина например, Тегретол, в количестве 200 мг до 3-х раз в сутки.

Ранние стадии болезни могут с успехом излечиваться введением в карпальный канал новокаина.

  • Физиотерапевтическое лечение помогает ускорить облегчение состояния, устранить болезненность, онемение. Нередко использование таких процедур:
    • УВЧ – воздействие на пораженную зону ультравысоких частот, что способствует усилению кровообращения;
    • СМТ – метод амплипульстерапии.

Кроме этого, рекомендуется применять мышечную, суставную и корешковую технологии мануальной терапии, лечебную физкультуру (о ней мы расскажем ниже), рефлексотерапию.

  • Лечение синдрома карпального канала в домашних условиях возможно только на ранней стадии заболевания. При этом необходимо принимать противовоспалительные препараты, а также обязательно фиксировать кисть на ночь специальной повязкой – лангетой, которая предотвращает сгибание лучезапястного сустава. Кроме того, врачи советуют понизить двигательную активность конечности, особенно, что касается усиленных хватательных движений, выгибания и наклона кисти в запястье.

Если перечисленные действия не принесли результата, либо проблема появилась вновь, то не следует медлить с походом к врачу.

Прежде чем приступать к народному лечению синдрома, необходимо тщательно взвесить все «за» и «против». Если лечение не окажет ожидаемого эффективного действия, то болезнь можно запустить, и тогда вылечить её станет сложнее.

  • Первый рецепт. Заливаем кипятком (желательно в термосе) 1 ст. л. порошка лаврового листа и 3 ст. л. фенугрека. Через 2 ч настой фильтруем и принимаем по 100 мл 3-4 раза в сутки.
  • Второй рецепт. Заливаем 0,5 л емкость с сухоцветом зверобоя теплым подсолнечным маслом, ставим в прохладное место на три-четыре недели. После этого масло сливаем через марлю, примешиваем порошок имбиря (1 ст. ложку). У нас получилась мазь, которую следует использовать для массажа конечности и запястья.
  • Третий рецепт. Завариваем в термосе равное количество череды, корневища лопуха, шишек хмеля, березовых листьев, цвета бузины и вербены. Настаиваем 2-3 ч и принимаем по 100-150 мл 4 раза в сутки.
  • Четвертый рецепт. Разведем белую глину теплой питьевой водой до кашеобразной плотности. Нанесем на ткань или марлю, сложенную в несколько слоев, и приложим к пораженному участку. Держим компресс до полного подсыхания глины.

Также хорошо помогает компресс на основе козьего молока. Кусок х/б ткани или марли смачиваем в свежем козьем молоке и накладываем на 2-3 минуты на пораженную зону. Процедуру повторяем по нескольку раз в сутки, до стойкого облегчения состояния.

[57], [58], [59], [60]

Оперативное лечение – одно из самых эффективных при туннельном синдроме. Его не применяют до тех пор, пока есть надежда на медикаментозное решение проблемы. Операцию назначают лишь в следующих случаях:

  • при постоянных рецидивах заболевания;
  • при запущенном, или так называемом «давнем» заболевании;
  • при атрофических изменениях в мышцах;
  • при значительной блокаде проведения импульса (согласно результатам электроневромиографии).

Операция представляет собой рассечение запястной связки и, в некоторых случаях, иссечение рубцовой ткани (невролиз).

Хирургическое вмешательство можно проводить открытым или эндоскопическим способом. И тот, и другой вариант преследует одну цель – устранение компрессии срединного нерва.

Эндоскопическая операция считается более щадящей, так как такой способ подразумевает минимальное повреждение наружных тканей. Соответственно, и рубец после операции будет практически незаметен.

Плюсы открытого оперативного вмешательства – это абсолютный доступ к осмотру зоны операции. Доктор может внимательно рассмотреть проблему и устранить её.

Как правило, операция считается стандартной, без каких-либо сложностей, и длится 30-50 минут. Госпитализация не потребуется: пациенту проводят местную анестезию, а после вмешательства накладывают гипс (примерно на 2 недели). Прооперированный больной в этот же день может отправиться домой, где будет самостоятельно принимать выписанное врачом лечение.

Эффективность операции во многом зависит от квалификации хирурга, от давности патологического процесса. Но немаловажен и послеоперационный уход за поврежденной конечностью. Поэтому после хирургического вмешательства необходимо придерживаться таких правил:

  • внимательно выполнять все предписания доктора;
  • регулярно посещать врача для осмотра.

Непосредственно после операции на конечность накладывают гипсовую повязку, либо используют специальный бандаж, который позволяет пальцам двигаться, но при этом надежно фиксирует запястный сустав. Примерно через 12-14 суток пациент приходит для снятия швов.

Ночные и утренние боли в конечности должны исчезнуть в течение нескольких дней после операции. Небольшое онемение временно остается: для полного восстановления иннервации может потребоваться немного больше времени.

После снятия швов пациенту уже можно выполнять несложные движения рукой, однако значительные физические нагрузки будут запрещены ещё в течение как минимум трех месяцев.

На месте разреза остается небольшой шрам: как правило, он малозаметен и не доставляет неудобств человеку.

При синдроме карпального канала показаны занятия ЛФК. Цель подобной гимнастики – восстановить функцию и подвижность сустава, укрепить атрофированные мышцы.

Часто лечебная гимнастика сочетается с электростимуляцией, когда пациенту проводят синхронное раздражение мышц, которое производится одновременно с их сокращением.

На первом этапе лечения рекомендуют проводить такие упражнения:

  1. Руку кладут на поверхность стола. Делают интенсивные сгибательные и разгибательные движения всеми пальцами, и каждым отдельным пальцем.
  2. Рука упирается на поверхность стола. Фиксируют проксимально находящуюся фалангу здоровой рукой, после чего делают интенсивные сгибания и разгибания межфаланговых суставов.
  3. Локтями упираются на поверхность стола, кисти устанавливают вместе, расположив их кверху. Сводят и разводят пальцы, помогая здоровой рукой.
  4. Достают подушечками пальцев до различных точек на той же ладони.
  5. Захватывают пальцами разнокалиберные предметы, от мелких до крупных.
  6. Используя пальцы, вращают на столе небольшой мячик, в одну и в другую сторону.

Упражнения проводят медленно, с повторами от 5 до 8 раз.

Кроме того, практикуют подобные упражнения в теплом бассейне. При этом в воде должна находиться вся конечность до плеча.

Второй восстановительный этап состоит из следующих занятий:

  • выполнение щелчков пальцами по различным по весу и текстуре предметам (мягкая подушечка, дерево, мячик и пр.);
  • натягивание резинки пальцами;
  • бросание и ловля небольшого мячика;
  • подбрасывание шариков разного размера.

Дополнительный эффект оказывает перевязка кисти на ночь, а также общее облегчение трудового процесса, до полного восстановления функции конечности.

источник

Диализный амилоидоз. Карпальный синдром (КС) — ущемление срединного нерва в запястном канале между ладонной и поперечной связками, проявляющийся парестезиями с болями в I—II пальцах, усиливающимися ночью или при поднятии руки — с нарастающей частотой стали выявлять у больных, находящихся на диализе, с 1975 г. и первоначально его ассоциировали с техническими погрешностями во время установления артериовенозного шунта или фистулы. Лишь спустя 10 лет при иммунохимическом анализе тканей, полученных во время хирургического высвобождения ущемленного нерва, было установлено, что иссеченные ткани содержат гиалиновый материал, обладающий многими тин-кториальными свойствами амилоида, однако не реагирующий с большинством антиамилоидных сывороток, за исключением антисыворотки к P-компоненту. Через 1 год стало ясно, что речь идет о новом типе амилоида, фибриллы которого сформированы в2-микроглобулином (в2-МГ).

Последний представляет собой пептид с молекулярной массой 11 818, состоящий из 99 аминокислотных остатков, идентичный по строению с легкими цепями иммуноглобулинов.

В организме в2-МГ локализуется главным образом на поверхности клеток, где он является составной частью тканевых антигенов системы HLA I класса (HLA А, В и С).

В норме этот пептид, скорость образования которого в организме (в основном лимфоцитами) составляет около 25 молекул в 1 мин (120 мкг/кг в 1 ч), после фильтрации в клубочках почти полностью катаболизируется в проксимальных почечных канальцах, поэтому с мочой в сутки его выделяется всего 0,3 мг. Более высокие значения экскреции в2-МГ свидетельствуют о дисфункции проксимальных канальцев.

При уремии катаболизм в2-МГ резко снижается (период полувыведения, равный у здоровых 107 мин, увеличивается в 10—15 раз) и, несмотря на возрастание экскреции, его уровень в крови повышается до 25—60 мг/л (в норме 2,0—2,5 мг/л).

В противоположность другим низкомолекулярным белкам и сывороточному альбумину в2,-МГ специфически взаимодействует с различными видами коллагена, что, как полагают, является определяющим механизмом его аккумуляции в тканях больных, находящихся на хроническом гемодиализе и перитонеальном диализе. Детали процесса превращения нативного в2-MT в амилоидные фибриллы окончательно не расшифрованы, однако установлено, что содержащийся в последних в2-ML имеет несколько меньшую молекулярную массу, более закислен и содержит конечные продукты гликирования, реагирующие со специфическими антителами.

Предполагают, что модификация в2-MT, составляющего основную массу амилоидных отложений, происходит с участием свободных радикалов кислорода, генерируемых нейтрофилами синовиальной оболочки и других тканей.

Модифицированный в2-MT обладает способностью активировать моноциты/макрофаги, побуждая их продуцировать интерлейкин (ИЛ) -1в, фактор некроза опухоли а, ИЛ-6 и другие цитокины, вызывающие резорбцию и деструкцию костной ткани.

Помимо в2-МГ, в отложениях амилоида закономерно обнаруживают амилоидный Р-компонент (АР), образующийся из сывороточного AP (SAP), кальций, гликозаминогликаны, скопления макрофагов, апо Е. Кодируемый геном, локализованным на хромосоме 1, SAP образуется в печени и способен кальций-зависимо связываться с различными лигандами, включая амилоидные фибриллы.

Излюбленные места отложения амилоида у больных, находящихся на диализе, — межпозвоночные диски, в основном шейного отдела позвоночника, — деструктивная спондилоартропатия, протекающая в ряде случаев с миелокомпрессией, суставные поверхности — диализная артропатия с поражением синовиальных оболочек различных суставов, костная ткань, в которой скопления амилоидных масс, рентгенологически симулируя кисты, обусловливают патологические переломы.

Описаны также отложения JS2-Mr амилоида в сосудах, островках Лангерганса, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в языке, мышце сердца, почечных кистах при приобретенной кистозной болезни, среднем ухе, надпочечниках, яичках и т.д.

Иногда эти отложения вызывают тяжелые и даже фатальные осложнения. Так, T. Shinoda и соавт. описали у мужчины, находившегося на программном гемодиализе свыше 14 лет, выраженное расширение желудка с соответствующей клинической симптоматикой вследствие отложения амилоидных масс в стенку органа, а G. Khan и соавт. — перфорацию стенки пищевода в месте накопления в2-MT. Иногда амилоид присутствует в самых неожиданных местах. I. Floege и соавт. наблюдали больного, у которого массивные отложения амилоида образовались в области m.gluteus и мешали ему сидеть, а Н. Ozasa и соавт.) и К. Watanabe и соавт. обнаружили амилоид в отходивших почечных камнях. В то же время в подкожной жировой ткани отложения в2-МГ амилоида обычно отсутствуют и ее биопсия не имеет диагностической ценности.

Использование 123I-SAP позволяет устанавливать места накопления амилоида в организме больных, находящихся на диализе.

Порогом для развития диализного амилоидоза считается накопление в организме 400—600,0 г в2-MT, что достигается в среднем за 4— 6 лет лечения гемодиализом. У больных, способных более интенсивно катаболизировать в2-МГ, этот срок увеличивается до 8—13 лет. Этим можно объяснить, почему больные амилоидо-зом имеют, как правило, значительный «диализный стаж» и в среднем старше пациентов без данного осложнения.

Диагноз диализного амилоидоза устанавливают на основании клинико-морфологических данных (карпальный синдром, поражение шейного отдела позвоночника, артропатия, обнаружение в2-МГ в иссеченных участках сухожилий при хирургической декомпрессии срединного нерва), ультразвукового измерения диаметра сухожилий на ладони, предплечье, ligamentum supraspitanus на плече, бедре. Отложения амилоидных масс в костной ткани выявляют рентгенологически и с помощью магнитно-ядерного резонанса. Технически сложнее использование 123I-SAP и 131Iв2-МГ.

Лечение диализного амилоидоза, как и многих других болезней, может быть симптоматическим и патогенетическим.

При суставном синдроме применяют НПВП, преднизолон по 5—10 мг в сутки или через день, колхицин. Уровень в2-ML пытаются понизить, применяя высокопроницаемые мембраны с хорошей биосовместимостью, не вызывающие активацию макрофагов, являющиеся основными продуцентами в2-MT — материала, из которого формируются амилоидные фибриллы.

Полисульфон и другие синтетические мембраны обеспечивают более полное по сравнению с купрофаном удаление в2-МГ из циркуляции (мембрана AN69 еще и сорбирует в2-МГ), но не достаточное, чтобы предупредить развитие амилоидоза. Это же справедливо в отношении различной диализной техники — гемофильтрации, гемодиафильтрации, постоянной артериовенозной гемофильтрации и т.д. С учетом высокой стоимости синтетических мембран их применение целесообразно у пожилых больных с высоким риском развития амилоидоза или у молодых пациентов, не подлежащих трансплантации, так как только последняя способна прекращать прогрессирование амилоидоза и вызывать его частичную медленную регрессию (костные кисты сохраняются). Считают, что суставной синдром проходит раньше под влиянием кортикостероидов.

Для профилактики диализного амилоидоза чрезвычайно важным представляется использование стерильного диализирующего раствора, исключающего поступление в кровь токсинов посредством обратной фильтрации, способных активировать макрофаги. В отделениях гемодиализа, в которых удается обеспечить такие условия проведения процедуры, частота диализного амилоидоза снижается.

источник

В настоящее время амилоидозом называют группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением в органах и тканях фибриллярных белковых масс, имеющих общую физическую структуру, но различающихся по химическому составу фибрилл. Амилоидоз не относится к числу редких заболеваний, хотя такое мнение бытует в среде врачей. В основе амилоидоза лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, как следствие синтеза аномального белка — амилоида. В связи с возможностью точной биохимической идентификации белков, входящих в состав амилоидных фибрилл, выделены типы амилоидоза и определена связь отдельных белков с клиническими формами амилоидоза. Современная классификация амилоидоза построена по принципу специфичности основного фибриллярного белка. Вначале приводится тип амилоида, затем указывается белок — предшественник, затем клиническая форма амилоидоза. Первая прописная буква А означает слово «амилоид», за ней следует обозначение конкретного фибриллярного белка: А -амилоидный протеин, L — легкие цепи иммуноглобулинов, TTR — транстиретин, Р2м — бета-2-микроглобулин.

Предшественником AL-амилоидоза являются легкие цепи моноклинального иммуноглобулина. В норме концентрация свободных легких цепей в крови очень мала. Это низкомолекулярные белки, которые свободно фильтруются через капилляры клубочков и почти полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах, с мочой за сутки выделяется не более 50 мг. Изменения в содержании легких цепей иммуноглобулинов выявляют при первичном генерализованном амилоидозе и миеломной болезни. В силу пока неустановленных причин В-лифоциты продуцируют иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью. Иммуноглобулины и их легкие цепи, циркулируя в крови в избыточном количестве, могут стать прямым источником образования амилоидных фибрилл. Первичный амилоидоз встречается в 11 раз реже, чем вторичный, при нем отсутствует указание на предшествующее заболевание. Разнообразие клинических проявлений приводит к необычайной пестроте диагностических концепций. Более чем у 50% больных подозреваются опухоли, в том числе гемобластозы. Часто ошибочно диагностируют ревматические болезни (системную красную волчанку, ревматоидный артрит, системную склеродермию), почечные, неврологические заболевания. Амилоидные массы могут откладываться в любых органах и тканях, в связи с чем с амилоидозом может встретиться врач любой специальности: кардиолог, нефролог, ревматолог, онколог, гематолог, гастроэнтеролог, невропатолог и т. д.

Для первичного амилоидоза более характерно поражение мезодермальных тканей, в связи с кем часто поражаются сердце, пищеварительный гракт, нервная система, мышцы, кожа, адвентидий средних и крупных сосудов. Диагностика амипоидоза вообще, а первичного в частности, очень ;ложна. Поданным патологоанатомов, число случаев клинически нераспознанного амилоидоза в делом 52,2%, а первичного — 80%.

Начальные признаки болезни чаще возникают после 40 лет и могут проявляться рецидизами респираторных инфекций, пневмоний, зртралгиями или артритами, субфебрилитетам, преходящими отеками нижних конечностей, «беспричинным» повышением СОЭ.

Одним из наиболее частых и ведущих признаков является поражение сердечно-сосудистой системы, которое имеет клинические проявления у 70% больных, а морфологические изменения обнаруживают почти в 90% слунаев. Практически у всех больных поражается миокард, реже эндо- и перикард. В миокарде змилоид откладывается между миофибриллаии, сдавливая интрамуральные артерии и аргериолы; амилоид может откладываться в синусовом и атриовентрикулярном узлах, в пучке «иса. Миокард утолщается, становится ригидым, в результате страдают и систолическая, и диастолическая функция сердечной мышцы, уменьшается сердечный выброс, развивается сердечная недостаточность. У 23% больных недостаточность кровообращения появляется уже з дебюте болезни и затем быстро прогрессирует, являясь причиной смерти.

Классификация амилоидоза (ВОЗ, 1993)

Вторичный амилоидоз
Периодическая болезнь
Синдром Майкла Уэлса

Легкие цепи иммуноглобулинов

Первичный амилоидоз
Амилоидоз при миеломной болезни

Семейная амилоидная полинейропатия
Семейная амилоидная кардиопатия
Системный старческий амилоидоз

Клинические признаки поражения сердца: эазнообразные боли, сердцебиения, аритмии, эдышка, головокружения, потери сознания, отеки. В 1/3 случаев больные жалуются на загрудинные боли, но на секции поражение основных стволов коронарных артерий находят редко. Иногда изменения на ЭКГ заставляют подозревать инфаркт миокарда (маленькие зубцы R в отведениях V, 3, реже патологический Q в отведениях II, III, aVF). Псевдоинфарктная ЭКГ обусловлена высокой степенью амилоидной инфильрации, когда более 50% ткани миокарда заменено амилоидными массами. У ряда больных обнаруживаются нарушения предсердно-желудочковой проводимости (вплоть до полной атриэвентрикулярной блокады), мерцание предсердий, экстрасистолия, пароксизмальная тахикар дия, синдром слабости синусового узла.

Рентгенологически выявляют кардиомегалию, чаще умеренную, гипокинезию миокарда, застой в легких. ЭХО-кардиография обнаруживает повышенную эхогенность миокарда, иногда с характерным «свечением», утолщение различных отделов сердца и створок клапанов; наиболее часто — утолщение межжелудочковой перегородки до 1,1- 1,6 см , максимально до 2 см , иногда утолщение всех стенок желудочков, увеличение массы левого желудочка, уменьшение фракции выброса. При амилоидозе сердца, в отличие от других кардиомиопатий, сердечный выброс уменьшается еще до появления клинических признаков сердечной недостаточности. Маской амилоидоза сердца может быть гипертрофическая кардиомиопатия (О.М. Виноградовой описана масса сердца 800 г .), но чаще развивается рестриктивная кардиомиопатия, при которой размеры сердца бывают и нормальными, но резко снижена эластичность миокарда, снижена его сократительная функция, камеры сердца теряют возможность расширяться, в результате возникают выраженные гемодинамические нарушения.

На секции мышца сердца гипертрофирована, усыпана бляшками белого или желтоватого цвета, при давлении неподатлива, а при разрезании твердая. Бляшки иногда обнаруживают на эндокарде и перикарде. Эндокард и клапаны утолщены, формируются клапанные пороки, чаще недостаточность. Отложение амилоида в эндокарде может вести к образованию пристеночных тромбов. Иногда выявляют выпот в полости перикарда.

Обычно после появления первых признаков сердечной недостаточности смерть наступает через 8-12, максимум 15-16 месяцев. Помимо этого, причиной смерти могут быть фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада, эмболия в легочные артерии.

Аритмии (иногда фатальные) нередко возникают после назначения сердечных гликозидов.

Диагностика амилоидоза сердца сложна. Появление быстро нарастающей сердечной недостаточности у больного с умеренной кардиомегалией и инфарктоподобной ЭКГ при отсутствии артериальной гипертензии, коронарной недостаточности и клапанных пороков, резистентность к терапии — основа для подозрения на амилоидоз. Диагнозу амилоидоза сердца может помочь эндомиокардиальная биопсия, но по данным Pellikka P. и соавт., это исследование помогло выявить амилоид лишь в 27% случаев, тогда как посмертное исследование в 100% дало возможность обнаружить амилоидную инфильтрацию сердца. Используется также проба с изотопом пирофосфата технеция, способным связываться с амилоидом, однако эта проба оказывается положительной только при массивных отложениях амилоида в сердце.

Поражение сосудов является неотъемлемым признаком первичного амилоидоза, клинически оно проявляется геморрагиями на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах, что связано с амилоидной инфильтрацией стенок сосудов и повышением их проницаемости. Иногда кровоточивость может быть первым проявлением болезни. Возможен также геморрагический синдром, обусловленный дефицитом X фактора свертывания (переводящего протромбин в тромбин), иногда амилоидные фибриллы связываются с IX фактором, или с протромбином.

Поражение почек встречается несколько реже, чем при вторичном амилоидозе и не обязательно выступает на первый план. Клубочковый аппарат при первичном амилоидозе поражается в меньшей степени, амилоид чаще откладывается в стенках артерий, в интерстиции, в капсуле почки. Нефротический синдром развивается реже, чем при вторичном амилоидозе и иногда через много лет от момента выявления протеинурии. На ранней стадии амилоидоза почек наблюдаются небольшая протеинурия, лейкоцитурия, снижение концентрационной способности почек, т. е. картина, напоминающая интерстициальный нефрит, или пиелонефрит. О.М. Виноградова описывает 46-летнюю больную, которая 14 лет страдала «пиелонефритом», на секции пиелонефрита не оказалось, были обнаружены отложения амилоида в строме почек. Протеинурическая стадия болезни иногда продолжается до 10-16 лет. Примерно в 12% случаев может отмечаться стойкая микрогематурия, редко даже макрогематурия, что нехарактерно для вторичного амилоидоза. В моче у больных можно обнаружить белок Бене Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов). Следует отметить, что потеря белка Бене Джонса бывает невыраженной и непостоянной, в связи с чем исследование нужно повторять неоднократно. Прогрессирующая почечная недостаточность при первичном амилоидозе наблюдается реже, чем при вторичном, системная артериальная гипертензия не развивается даже при значительном повышении уровня сывороточного креатинина. Особенностью амилоидной нефропатии является сохранение нефротического синдрома и увеличенных размеров почек при развитии почечной недостаточности.

Респираторный тракт поражается у 50% больных первичным генерализованным амилоидозом. Амилоид может откладываться в голосовых связках (иногда первый симптом болезни — охриплость голоса), в придаточных пазухах носа, в глотке, гортани, трахее, бронхах, межальвеолярных перегородках, в сосудах легких различного калибра. Описаны ателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита, опухолевидный легочный амилоидоз, имитирующий рак легкого. Клинически у больных сухой кашель, одышка, иногда кровохарканье и даже легочное кровотечение. Врача должны настораживать неоднократные респираторные инфекции, повторные пневмонии у больных с неясным диагнозом.

Нервная система поражается у 60-70% больных. Амилоид откладывается эндо- и пе риневрально. Больных беспокоят боли в руках и ногах, особенно по ночам, онемение, ползанье мурашек, затруднения движений, слабость. Нарушается чувствительность нижних конечностей с прогрессирующей их слабостью, нарушается моторика пальцев рук. Нейропатия обычно симметричная, начинается с дистальных отделов конечностей и распространяется на проксимальные. Электромиография подтверждает поражение нервных стволов. При первичном амилоидозе может развиться синдром прогрессирующей вегетативной дисфункции вследствие поражения периферических, а иногда и центральных вегетативных функций. Амилоид откладывается в симпатических ганглиях, в спинном мозге. Клинические проявления синдрома — ортостатическая гипотония, ангидроз, зрачковые нарушения, ранняя импотенция, желудочно-кишечные и пузырные расстройства.

Синдром карпального канала развивается у 20% больных вследствие отложения амилоидных масс в связочном аппарате кистей рук, что приводит к сдавлению медиального нервного ствола. Больных беспокоят онемение, парестезии и боли в I-III пальцах кисти, распространяющиеся на предплечье, развивается атрофия тенара I пальца. Боли особенно сильны в ночное время. Иногда синдром карпального канала может быть первым проявлением первичного амилоидоза.

Поражение желудочно-кишечного тракта отмечено у 70% больных. Амилоид может откладываться в пищеводе (в 25% случаев), что проявляется дисфагией, изъязвлением слизистой оболочки, кровотечением. Больных беспокоят боли в животе, запоры или поносы. Могут быть кровавая рвота, кишечное кровотечение, паралитическая непроходимость. В 5% случаев развивается синдром мальабсорбции; существует мнение, что его развитие обусловлено не столько поражением ворсинок кишечника, сколько нарушением иннервации в связи с вовлечением вегетативной нервной системы.

Гепатомегалия выявляется у 80% больных, увеличение печени часто сопровождается повышением активности щелочной фосфатазы и другими проявлениями холестаза. На развернутой стадии болезни возможно развитие портальной гипертензии.

Клинические проявления поражения поджелудочной железы имеют место у 5-6% больных, а морфологически отложения амилоида в поджелудочной железе находят у 80% больных первичным амилоидозом. В ряде случаев у больных развивается латентный сахарный диабет.

Макроглоссия выявляется у 22% больных. Язык увеличен в размерах, красного или синебагрового цвета, видны отпечатки зубов на боковых поверхностях. Иногда явного увеличения нет, но язык становится жестким, твердым при пальпации. Образуются трещины и даже пролежни языка. О.М. Виноградова описывает длину языка 14 см . Резко увеличенный плотный язык нарушает глотание, может быть причиной асфиксии во сне. Частичная резекция увеличенного языка осложняется кровотечением, так как пораженные амилоидом сосуды плохо сокращаются. Иногда отмечается утолщение губ, крыльев носа вследствие отложения амилоидных масс, что придает больным акромегалоидный вид.

Поражение кожи встречается в 25-40% случаев. Амилоид откладывается в сосочках кожи, в ретикулярном ее слое, по периферии потовых и сальных желез, в стенках сосудов. Кожные изменения бывают самыми разнообразными — узелки, папулы, бляшки, уртикарные сыпи, буллезные высыпания, петехии, нередко геморрагическая сыпь. Кровоизлияния легко возникают при незначительном механическом давлении на кожу. Чаще всего пурпура появляется в области век и вокруг глаз. Описана больная 53 лет (T.J. Rabehnk), у которой первым проявлением болезни были параорбитальные геморрагии, а через 3 года присоединился нефротический синдром. Заимствованную из журнала Nephrology Dialysis Transplantation фотографию этой больной мы публикуем в этой статье.

Наличие у больной параорбитальных геморрагии в сочетании с макроглоссией должны заставить врача исключить первичный амилоидоз. Другими проявлениями амилоидоза кожи могут быть желтушность, гиперпигментация на ладонях и стопах; в одном из наших наблюдений у больной отмечалось распространенное поражение кожи по типу эритродермии. Тягостным проявлением амилоидоза является кожный зуд. Иногда возникают плотные отеки, кожа не собирается в складку, в связи с чем ошибочно диагностируют системную склеродермию.

Могут поражаться мышцы, как гладкие, так и поперечно-полосатые. Больных беспокоят скованность, болезненность мышц, затруднение движений. Мышцы вначале плотные, иногда отмечается их псевдогипертрофия, в последующем развивается атрофия, ведущая к обездвиженности больных. Мышечная слабость преобладает в нижних конечностях. В связи с мышечными поражениями подозревается наличие дерматомиозита.

Селезенка вовлекается в патологический процесс по клиническим данным у 46% больных, по анатомическим у 60% (О.М. Виноградова). Очаговый или диффузный процесс может обнаруживаться в капсуле, трабекулах, красной пульпе без заметного увеличения органа. В редких случаях амилоид может полностью вытеснить ткань селезенки с увеличением массы органа до 800-1000г. Селезенка плотная наощупь и при разрезе дает разрыв капсулы. У 25% больных развивается гипоспленизм, в связи с чем в мазках крови обнаруживаются эритроциты с тельцами Жолли, тромбоциты малых размеров и трмбоцитоз. У одной из наших больных количество тромбоцитов составило 968 тыс./мкл.

Поражение надпочечников отмечено у 40% больных первичным амилоидозом. Развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, проявлениями которой являются слабость, адинамия,стойкая гипотония, гиперпигментация кожи в области складок, рубцов, в местах трения одежды, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), снижение содержания кортикостероидов в крови, 17-кетостероидов в моче.

Патология суставов отмечается у 15-30% случаев. Амилоид откладывается в околосуставных тканях, суставном хряще крупных и средних суставов, реже поражаются мелкие суставы. Иногда амилоидная артропатия симулирует ревматоидный артрит. В области локтевых суставов, на суставах кистей можно обнаружить подкожные узелки, похожие на ревматоидные.

Кости поражаются примерно в 5% случаев, выявляют кистозные поражения, редко очаги остеолиза и патологические переломы.

Увеличение лимфатических узлов отмечено примерно в 20% случаев болезни. Оно может быть генерализованным или локальным, с другими проявлениями болезни, или изолированным. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, подвижны, без признаков воспалительной реакции, могут достигать значительных размеров и симулировать наличие лимфогрануломатоза и других лимфопролиферативных заболеваний.

Нередкий признак болезни лихорадка, чаще субфебрильная, длительная, обычно постоянная.

Из других проявлений первичного амилоидоза следует отметить поражение щитовидной железы со снижением ее функции.

Возможны моноорганные проявления болезни, когда на протяжении более или менее длительного периода превалирует патология одной системы (сердца, или почек, желудочно-кишечного тракта, или периферической нервной системы), но во всех случаях имеет место генерализованный процесс, причем в абсолютном большинстве клинические проявления отстают от морфологических изменений. Чаще всего все симптомы неуклонно прогрессируют, что создает весьма пеструю картину, меняющуюся на протяжении болезни. Изменчивость и разнообразие клинических проявлений приводит к имитации многих заболеваний. В одном из наших наблюдений последовательно подозревались следующие диагнозы: миеломная болезнь, дерматомиозит, злокачественная лимфома, сепсис.

Лабораторные изменения при первичном амилоидозе неспецифичны. Отмечается повышение СОЭ, иногда до высокого уровня; в ряде случаев это ранний признак болезни. У нашей пациентки, двадцатилетней девушки, с 14 лет единственным проявлением было повышение СОЭ до 40-60 мм/час с последующим присоединением через 6 лет нефротического синдрома. Нередко выявляется умеренная плазматизация костного мозга (до 5-14% плазматических клеток), но, в отличие от множественной миеломы, нет высокого уровня моноклонального иммуноглобулина в крови. В четверти случаев отмечается тромбоцитоз. В белковых фракциях крови находят повышение а2 и у-глобулинов, может быть дополнительный пик (М градиент) между р и у, реже между а2 и р глобулинами. Общий белок крови умеренно повышен, или в пределах нормы, а при нефротическом синдроме снижен. Почти у половины больных повышен уровень иммуноглобулина G, очень часто выявляется гиперфибриногенемия. При электрофорезе белков мочи можно обнаружить М градиент, нередко выявляется белок Бене Джонса.

Самый ценный и объективный метод диагностики амилоидоза это биопсия органов и тканей. Проводят биопсию печени, селезенки, почек, слизистых оболочек желудка и кишечника, лимфатических узлов, костного мозга, десны, подкожной жировой клетчатки. Диагностическая ценность этих вариантов биопсий различна. Наиболее достоверна нефробиопсия, при которой выявление амилоида достигает 90-100%, в биоптате печени только 56%, в кишке 50-70%. Амилоид в биоптате десны находят лишь на поздних стадиях болезни. При окраске биоптата Конго Рот у больных первичным амилоидозом несколько чаще, чем при вторичном, бывает отрицательный результат; в связи с этим необходимо использовать второй краситель — тиофлавин Т, с осмотром препарата в люминесцентном микроскопе. Для дифференциальной диагностики проводится проба с перманганатом калия: биоптат вначале окрашивают перманганатом калия, затем Конго Рот, окраска (конгофилия) сохраняется при первичном амилоидозе, а при вторичном исчезает. Помимо этой пробы, целям дифференциальной диагностики (от формы амилоидоза зависит выбор метода лечения) могут служить следующие признаки:

  • Наличие основного заболевания при вторичном амилоидозе;
  • Более молодой возраст (средний возраст менее 40 лет) при вторичном и более старший при первичном амилоидозе;
  • Макроглоссия, параорбитальные геморрагии, синдром карпального канала, дефицит X фактора свертывания крови свойственны лишь первичному амилоидозу;
  • Для первичного амилоидоза характерна последовательность присоединения новых симптомов, что создает полиморфную клиническую картину. При вторичном — на первый план всегда выступает поражение почек;
  • Сердце очень часто поражается при первичном амилоидозе, при вторичном — клинически значимое поражение сердца наблюдается редко, застойная сердечная недостаточность не развивается.

О первичном генерализованном амилоидозе следует думать в тех случаях, когда полиморфная клиническая картина не укладывается в привычные нозологические формы. Диагноз ставится чаще на развернутой стадии болезни, когда могут быть увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы, выявляются признаки сердечной недостаточности, нефротический синдром. При естественном течении болезни прогноз плохой. Самая низкая выживаемость отмечена у больных с застойной сердечной недостаточностью (в среднем 6 мес), синдромом мальабсорбции (7,7 мес), ортостатической гипотонией (9 мес). Более высокие показатели выживаемости оказались у больных с нефротическим синдромом (17 мес), периферической полинейропатией (56 мес).

Проведение адекватного лечения часто оказывается невозможным из-за распознавания болезни на поздней стадии с полиорганным вовлечением. В связи с этим решающее значение имеет ранняя диагностика, основанная на знании разнообразных проявлений первичного амилоидоза.

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение синтеза предшественников, из которых строится амилоид. Если при AL амилоидозе сохраняется пролиферация клона плазматических клеток, вырабатывающих амилоидогенные легкие цепи иммуноглобулинов, прогрессирование болезни продолжается. Колхицин в виде монотерапии при первичном амилоидозе неэффективен. Применяются различные схемы полихимиотерапии, из которых наиболее изучена схема мелфалан-преднизолон. Мелфалан назначают из расчета 0,15 мг/кг массы тела семидневными курсами каждые 4-6 недель, в сочетании с преднизолоном в дозе 0,8 мг/кг массы. Лечение должно быть длительным, не менее года. Однако провести длительные курсы не всегда удается, так как прогрессирование амилоидоза происходит быстрее, чем проявляется положительное действие химиотерапии. Результаты сочетанного применения колхицина с мелфаланом и преднизолоном пока по данным литературы неубедительны.

Наибольший опыт лечения в клинике Мауо (США) включает 153 больных с А_амилоидозом, которые лечились в течение 24-36 мес. по схеме мелфалан-преднизолон. Положительный эффект получен у 18% больных. В последнее время применяют и более агрессивные схемы полихимиотерапии с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана, мелфалана, преднизолона в различных комбинациях. Пока же можно сделать вывод, что успехов в диагностике первичного генерализованного амилоидоза больше, чем в его лечении, но медицинская наука не стоит на месте. В связи с этим важное значение имеет осведомленность широкого круга врачей о современном состоянии проблемы для улучшения диагностики и правильного выбора тактики ведения больных.

источник