Рамеев вилен вильевич амилоидоз

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему: Особенности поражения почек при АА и AL-амилоидозе

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

Глава1. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ АА И

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

II.1.Общие сведения об обследованной группе больных.

II.2.Клинические методы обследования.

II. 3. Морфометрия биопсийного материала.

II. 4. Статистическая обработка материала.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

III.1.Клиническая характеристика АА- и AL-амилоидоза.

111.1.1.Клиническая характеристика больных АА-амилоидозом.

111.1.2.Клиническая характеристика больных AL-амилоидозом.

111.1.3.Клинические критерии дифференциального диагноза АА и AL-амилоидоза

II 1.2.Особенности поражения почек при АА- и

111.2.1.Клинические проявления АА-амилоидоза почек

111.2.2.Клинические проявления AL-амилоидной нефропатии в сравнении с АА-амилоидозом.

111.2.3.Морфологическая характеристика поражения почек у больных амилоидозом по данным морфометрии почечных биоптатов

За последние два десятилетия существенно изменились многие представления, касающиеся проблемы амилоидоза, что прежде всего относится к установлению гетерогенности белкового состава амилоидных фибрилл, позволившему приблизиться к пониманию механизмов развития отдельных форм амилоидоза, создать новую классификацию амилоидоза и обосновать дифференцированные подходы к лечению (R.A.Kyle, M.A.Gertz, 1997).

В современной классификации все известные и вновь открываемые клинические формы амилоидоза группируются в зависимости от типа амилоида и лежащих в его основе белков-предшественников. В соответствии с этим принципом, первичный амилоидоз и амилоидоз, ассоциированный с миеломой, отнесены к общему иммуноглобулиновому типу, строящемуся из моноклональных легких цепей (AL) иммуноглобулинов. Установление общего белка-предшественника для этих вариантов данного типа амилоидоза дало возможность понять его происхождение из особого амилоидогенного клона плазматических клеток или В-лимфоцитов и определить новую тактику лечения, направленную на подавление или полную эрадикацию этого клона (R.A.Kyle, M.A.Gertz, 1997). Однако, точная природа структурного и функционального дефекта клеток-продуцентов (плазмоклеточной дискразии) при обоих вариантах AL-амилоидоза не установлена, также как не определены ее клинические эквиваленты (J.S.Malpas и соавт., 1995).

В новой классификации отражен также современный взгляд на принадлежность вторичного (реактивного) амилоидоза, а также амилоидоза, развивающегося в рамках периодической болезни и синдрома Макла-Уэллса, относимого ранее к группе семейных наследственных амилоидозов, к одному АА-типу, общим патогенетическим механизмом которого является отложение белка острой фазы воспаления — SAA.

Уточнение клинических и морфологических дифференциально-диагностических критериев АА и AL-амилоидоза, как наиболее распространенных типов системного амилоидоза приобрело большую актуальность не только с позиций классификационных изменений, но особенно в связи с разным отношением к методам лечения.

Несмотря на многообразие клинических проявлений системный амилоидоз вне зависимости от его типа, представляет собой преимущественно нефрологическую проблему (частота выявления поражения почек при АА-амилоидозе варьирует от 91% — M.A.Gertz, R.A.Kyle, 1991, до 100% -Н.А.Мухин, 1983). При AL-амилоидозе, традиционно считающегося преимущественно кардиопатическим, частота вовлечения почек также достаточно высока (у 80% больных по данным М.Skinner, 1995). Для амилоидной нефропатии характерна стадийность течения: от протеинурии к нефротическому синдрому и почечной недостаточности (Н.А.Мухин, 1981), однако, механизмы, определяющие такую клиническцю эволюцию поражения почек при амилоидозе изучена недостаточно.

Амилоидную нефропатию долгое время рассматривали как проявление «мезенхимальной белковой дистрофии» (В.В.Серов, 1977), традиционно противопоставляя гломерулонефриту с его признанным имму но воспалительным механизмом. Между тем, нарушения фагоцитарной активности макрофагов, хемотаксиса и некоторых других клеточных и молекулярных медиаторов воспалительной природы выявлялись и при амилоидозе (Л.В.Козловская, 1987), что дает основания предполагать возможность общих закономерностей прогрессирования амилоидоза и гломерулонефрита.

Клинические и морфологические критерии прогрессирования амилоидной нефропатии, влияющие на прогноз заболевания, как и изменения, характеризующие отдельные стадии амилоидного поражения почек в целом до последнего времени остаются недостаточно изученными.

Целью настоящего исследования было установление особенностей поражения почек при AL и АА-типах системного амилоидоза для выявления клинически значимых критериев диагностики и факторов прогрессирования.

В этой связи решались следующие задачи:

1. Оценить спектр предрасполагающих к АА-амилоидозу заболеваний, влияние характера и длительности хронического воспаления на риск развития амилоидоза.

2. У больных разными формами AL-амилоидоза — первичным и при миеломной болезни — охарактеризовать секреторный профиль плазмоцитов и их содержание в костном мозге, как проявление плазмоклеточной дискразии.

3. Дать сравнительную клиническую характеристику АА и AL-амилоидоза с поражением почек и определить критерии дифференциального диагноза этих типов амилоидной нефропатии.

4. Провести морфометрическое изучение ткани почек, полученной при прижизненной биопсии, оценить особенности морфологических изменений на разных стадиях амилоидной нефропатии.

5. На основании сопоставления показателей, полученных с помощью морфометрического метода исследования ткани почек, и клинических проявлений амилоидной нефропатии выявить факторы неблагоприятного прогноза ее течения.

Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование, при этом включались больные с морфологически доказанным амилоидозом АА или AL-типа. Особенности морфологических изменений на разных стадиях амилоидной нефропатии и факторы неблагоприятного прогноза ее течения изучались с помощью морфометрии ткани почек, полученной при прижизненной биопсии.

В работе впервые показано, что наступление стадии почечной недостаточности и, следовательно, исход амилоидной нефропатии определяется нарастанием объема почечного интерстиция (фиброза), который относительно автономен от гломерулярного амилоидоза. В отличие от показателя сывороточного креатинина величина протеинурии и альбумина крови в оценке прогноза менее существенна. Основным патогенетическим механизмом развития протеинурической и нефротической стадий амилоидоза является гломерулярный амилоидоз, что подтверждается предложенной регрессионной моделью этого процесса.

Определены критерии дифференциальной диагностики АА и AL-типов амилоидоза. Дифференциально-диагностическими признаками AL-амилоидоза являются пожилой возраст и полиморфизм клинической картины, для АА-амилоидоза характерны более молодой возраст и связь с предрасполагающими заболеваниями, среди которых ведущее место занимает ревматоидный артрит.

Показана однотипность клинических проявлений плазмоклеточной дискразии при первичном AL-амилоидозе и миеломной болезни, что обосновывает возможность единого подхода к лечению.

Проведенное исследование позволило вынести на защиту следующие положения:

1. Течение амилоидной нефропатии при АА-амилодозе характеризуется последовательной сменой стадии умеренной протеинурии нефротическим синдромом и почечной недостаточностью. У больных AL-амилоидозом стадийность течения амилоидоза почек проявляется менее отчетливо, что обусловлено более быстрой эволюцией поражений других органов и систем (сердца и желудочно-кишечного тракта).

2. Возникновение и дальнейшее нарастание протеинурии при амилоидозе, независимо от его типа, находится в прямой зависимости от выраженности амилоидного поражения клубочков почек, а формирование и прогрессирование почечной недостаточности коррелирует со степенью интерстициального фиброза (объема почечного интерстиция).

3. Дифференциально-диагностическими критериями первичного ALамилоидоза являются возраст старше 48 лет и наличие клинических признаков плазмоклеточной дискразии, сходной по характеру с I стадией миеломной болезни.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы диссертации доложены на заседаниях секции нефрологии и иммунопатологии Московского городского научного общества терапевтов в октябре 2001г. и январе 2002г. и пленарном заседании Московского городского научного общества терапевтов в декабре 2001г.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, включает введение, три главы, выводы, практические рекомендации и список литературы. В работе представлено 44 рисунка и 22 таблицы.

источник

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Рамеев Вилен Вилевич. Особенности поражения почек при АА и AL-амилоидозе : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.48 / Рамеев Вилен Вилевич; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия»].- Москва, 2003.- 131 с.: ил.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 3

ГлаваІ. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ АА И

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 30

II.1.Общие сведения об обследованной группе больных. .. 30

II. 2. Клинические методы обследования 34

II. 3 .Морфометрия биопсийного материала 35

II. 4. Статистическая обработка материала 38

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 39

II1.1.Клиническая характеристика АА- и

II1.1.1.Клиническая характеристика больных

II1.1.2.Клиническая характеристика больных

II1.1.3.Клинические критерии дифференциального

диагноза АА и АЬ-амилоидоза 82

II 1.2.Особенности поражения почек при АА- и

II1.2.1.Клинические проявления АА-амилоидоза почек .. 91 II1.2.2.Клинические проявления AL-амилоидной

нефропатии в сравнении с АА-амилоидозом 100

II1.2.3.Морфологическая характеристика поражения почек

у больных амилоидозом по данным морфометрии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

AApoAl — согласно классификации ВОЗ (1993) так обозначается

аполипопротеиновый тип амилоидоза

AFib — согласно классификации ВОЗ (1993) так обозначается вариант

амилоидоза, белком-предшественником которого является фибриноген

AGel — согласно классификации ВОЗ (1993) так обозначается вариант

амилоидоза, белком-предшественником которого является гелсолин

AL — иммуноглобулиновый тип амилоидоза, белком-предшественником

BJA, — белок Бенс-Джонса Я,-типа, выявляемый при иммуноэлектрофорезе

сыворотки и мочи, откладывающийся в виде AL-амилоида в различных

SAA — реактант острой фазы воспаления, предшественник АА-амилоидоза

АА — тип амилоидоза, ассоциированный с хроническими воспалительными

заболеваниями, белком-предшественником которого является SAA

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЛЦИ — легкие цепи иммуноглобулинов

НС — нефротический синдром

ПБ — периодическая болезнь

СДД — среднее динамическое давление

ХПН — хроническая почечная недостаточность

За последние два десятилетия существенно изменились многие представления, касающиеся проблемы амилоидоза, что прежде всего относится к установлению гетерогенности белкового состава амилоидных фибрилл, позволившему приблизиться к пониманию механизмов развития отдельных форм амилоидоза, создать новую классификацию амилоидоза и обосновать дифференцированные подходы к лечению (R.A.Kyle, M.A.Gertz, 1997).

В современной классификации все известные и вновь открываемые клинические формы амилоидоза группируются в зависимости от типа амилоида и лежащих в его основе белков-предшественников. В соответствии с этим принципом, первичный амилоидоз и амилоидоз, ассоциированный с миеломой, отнесены к общему иммуноглобулиновому типу, строящемуся из моноклональных легких цепей (AL) иммуноглобулинов. Установление общего белка-предшественника для этих вариантов данного типа амилоидоза дало возможность понять его происхождение из особого амилоидогенного клона плазматических клеток или В-лимфоцитов и определить новую тактику лечения, направленную на подавление или полную эрадикацию этого клона (R.A.Kyle, M.A.Gertz, 1997). Однако, точная природа структурного и функционального дефекта клеток-продуцентов (плазмоклеточной дискразии) при обоих вариантах AL-амилоидоза не установлена, также как не определены ее клинические эквиваленты (J.S.Malpas и соавт., 1995).

В новой классификации отражен также современный взгляд на принадлежность вторичного (реактивного) амилоидоза, а также амилоидоза, развивающегося в рамках периодической болезни и синдрома Макла-Уэллса,

относимого ранее к группе семейных наследственных амилоидозов, к одному АА-типу, общим патогенетическим механизмом которого является отложение белка острой фазы воспаления — SAA.

Уточнение клинических и морфологических дифференциально-диагностических критериев АА и AL-амилоидоза, как наиболее распространенных типов системного амилоидоза приобрело большую актуальность не только с позиций классификационных изменений, но особенно в связи с разным отношением к методам лечения.

Несмотря на многообразие клинических проявлений системный амилоидоз вне зависимости от его типа, представляет собой преимущественно нефрологическую проблему (частота выявления поражения почек при АА-амилоидозе варьирует от 91% — M.A.Gertz, R.A.Kyle, 1991, до 100% -Н.А.Мухин, 1983). При AL-амилоидозе, традиционно считающегося преимущественно кардиопатическим, частота вовлечения почек также достаточно высока (у 80% больных по данным М.Skinner, 1995). Для амилоидной нефропатии характерна стадийность течения: от протеинурии к нефротическому синдрому и почечной недостаточности (Н.А.Мухин, 1981), однако, механизмы, определяющие такую клиническцю эволюцию поражения почек при амилоидозе изучена недостаточно.

Амилоидную нефропатию долгое время рассматривали как проявление «мезенхимальной белковой дистрофии» (В.В.Серов, 1977), традиционно противопоставляя гломерулонефриту с его признанным имму но воспалительным механизмом. Между тем, нарушения фагоцитарной активности макрофагов, хемотаксиса и некоторых других клеточных и молекулярных медиаторов

воспалительной природы выявлялись и при амилоидозе (Л.В.Козловская, 1987), что дает основания предполагать возможность общих закономерностей прогрессирования амилоидоза и гломерулонефрита.

Клинические и морфологические критерии прогрессирования амилоидной нефропатии, влияющие на прогноз заболевания, как и изменения, характеризующие отдельные стадии амилоидного поражения почек в целом до последнего времени остаются недостаточно изученными.

Целью настоящего исследования было установление особенностей поражения почек при AL и АА-типах системного амилоидоза для выявления клинически значимых критериев диагностики и факторов прогрессирования.

В этой связи решались следующие задачи:

Оценить спектр предрасполагающих к АА-амилоидозу заболеваний, влияние характера и длительности хронического воспаления на риск развития амилоидоза.

У больных разными формами AL-амилоидоэа — первичным и при миеломной болезни — охарактеризовать секреторный профиль плазмоцитов и их содержание в костном мозге, как проявление плазмоклеточной дискразии.

Дать сравнительную клиническую характеристику АА и AL-амилоидоза с поражением почек и определить критерии дифференциального диагноза этих типов амилоидной нефропатии.

Провести морфометрическое изучение ткани почек, полученной при прижизненной биопсии, оценить особенности морфологических изменений на разных стадиях амилоидной нефропатии.

На основании сопоставления показателей, полученных с помощью морфометрического метода исследования ткани почек, и клинических проявлений амилоидной нефропатии выявить факторы неблагоприятного прогноза ее течения.

Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование, при этом включались больные с морфологически доказанным амилоидозом АА или AL-типа. Особенности морфологических изменений на разных стадиях амилоидной нефропатии и факторы неблагоприятного прогноза ее течения изучались с помощью морфометрии ткани почек, полученной при прижизненной биопсии.

В работе впервые показано, что наступление стадии почечной недостаточности и, следовательно, исход амилоидной нефропатии определяется нарастанием объема почечного интерстиция (фиброза), который

относительно автономен от гломерулярного амилоидоза. В отличие от показателя сывороточного креатинина величина протеинурии и альбумина крови в оценке прогноза менее существенна. Основным патогенетическим механизмом развития протеинурическои и нефротическои стадий амилоидоза является гломерулярныи амилоидоз, что подтверждается предложенной регрессионной моделью этого процесса.

Определены критерии дифференциальной диагностики АА и AL-типов амилоидоза. Дифференциально-диагностическими признаками AL-амилоидоза являются пожилой возраст и полиморфизм клинической картины, для АА-амилоидоза характерны более молодой возраст и связь с предрасполагающими заболеваниями, среди которых ведущее место занимает ревматоидный артрит.

Показана однотипность клинических проявлений плазмоклеточной дискразии при первичном AL-амилоидозе и миеломной болезни, что обосновывает возможность единого подхода к лечению.

Проведенное исследование позволило вынести на защиту следующие положения:

Течение амилоидной нефропатии при АА-амилодозе характеризуется последовательной сменой стадии умеренной протеинурии нефротическим синдромом и почечной недостаточностью. У больных AL-амилоидозом стадийность течения амилоидоза почек проявляется менее отчетливо, что обусловлено более быстрой эволюцией поражений других органов и систем (сердца и желудочно-кишечного тракта).

Возникновение и дальнейшее нарастание протеинурии при амилоидозе, независимо от его типа, находится в прямой зависимости от выраженности амилоидного поражения клубочков

почек, а формирование и прогрессирование почечной

недостаточности коррелирует со степенью интерстициального

фиброза (объема почечного интерстиция).

3. Дифференциально-диагностическими критериями первичного AL-

амилоидоза являются возраст старше 48 лет и наличие клинических признаков плазмоклеточной дискразии, сходной по характеру с I стадией миеломной болезни.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы диссертации доложены на заседаниях секции нефрологии и иммунопатологии Московского городского научного общества терапевтов в октябре 2001г. и январе 2002г. и пленарном заседании Московского городского научного общества терапевтов в декабре 2001г.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, включает введение, три главы, выводы, практические рекомендации и список литературы. В работе представлено 44 рисунка и 22 таблицы.

Основной базой исполнения работы являлась клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М.Тареева Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова (зав.кафедрой и директор клиники, академик РАМН, профессор Н.А.Мухин). Выражаю глубокую благодарность за повседневную большую помощь в работе над диссертацией моему научному руководителю академику РАМН, профессору Н.А.Мухину и профессору кафедры терапии и профзаболеваний ММА имени И.М.Сеченова Л.В.Козловской.

Автор признателен профессору В.А.Варшавскому и старшему научному сотруднику Е.П.Проскурневой (зав. кафедрой акад. РАН и РАМН профессор М.А.Пальцев) за помощь в работе.

Автор выражает благодарность профессору Н.Е.Андреевой (кафедра гематологии и интенсивной терапии РМАПО).

Автор благодарен также всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний имени Е.М.Тареева и кафедры

патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова.

Вклад автора является основным и заключается в организации и проведении исследований по всем разделам диссертации.

источник

Эльхан Ибрагимов:

Здравствуйте, уважаемые слушатели и зрители! Это канал «Медиадоктор», радио «Медиаметрикс», программа «Гастроэнтерология», которую веду я, Эльхан Ибрагимов. Сегодня у меня в гостях Вилен Вильевич Рамеев, кандидат медицинских наук, доцент кафедры Первого медицинского университета имени Сеченова. Вилен Вильевич, добрый день!

Вилен Рамеев:

Эльхан Ибрагимов:

И сегодня у нас очень актуальная, интересная тема, думаю, не для большой популяции людей. Мы в ходе нашей передачи расскажем, почему данная тема интересна как для врачей, так и для пациентов, которые не знают выхода, не знают, к кому обращаться (к сожалению, первичные пациенты попадают не в те стационары, не в те отделения, не в те руки, в которые нужно). И сегодня попробуем по полочкам разложить, что такое периодическая лихорадка, что такое аутовоспалительные заболевания. Расскажем про генетику, почему данным воспалительным заболеванием болеет определенная когорта людей, живущая в определенном эндемичном районе, и почему в нашей стране есть группа людей, которая обращается с данной нозологией к врачам различной специальности, и почему мы диагностируем на тяжелых стадиях, и, к сожалению, пациенты попадают с осложнениями.

Вилен Вильевич, Вы у нас сегодня один, Вы большой специалист в стране, кто занимается амилоидозом, системными воспалительными заболеваниями. Расскажите, как Ваша карьера сложилась так, что Вы связаны с такими нечастыми заболеваниями, как периодическая болезнь, как амилоидоз? И расскажите про школу, в которой Вы принимаете и работаете, несете большую ответственность, представляя ее.

Вилен Рамеев:

Большое спасибо за приглашение и возможность обсудить проблемы. Она действительно выглядит на первый взгляд редкой, и когда мы были студентами, нам говорили, что амилоидоз, а тем более периодические лихорадки редки. Но наш учитель Тареев Евгений Михайлович, академик, говорил, что больной не виноват, что у него редкая болезнь.

Сейчас, когда геномика стала развиваться, многие частые болезни вдруг разделились на ряд редких, орфанных, и эта проблема актуальна с точки зрения современной диагностики, современных подходов к лечению. Интересно то, что на их модели развивались такие процессы, которые имеют отношение к очень широкому кругу болезней. Они просто прорываются в большую медицину. Это очень интересно. Периодическая болезнь известна с позднего средневековья. И многие врачи знают в своей практике такие проблемы, как лихорадка неясного генеза, или какие-то боли в животе, боли в суставах – никто не может понять, отчего это, и пациенты ходят от врача к врачу, не могут понять.

Давайте возьмем такую ситуацию. Допустим, дежурный хирург в приемном покое, к нему привозят пациента с болями в животе, с температурой 40, 39°. Он берет кровь – лейкоцитоз, СОЭ, смотрит живот, и живот не участвует в дыхании, он трогает его, а там боль, усиливающаяся при отрыве руки. Я описал классические признаки острого живота, и врач по первости может решить: надо срочно на операционный стол и делать операцию. Хорошо, если он в Москве, то сделает лапароскопию и посмотрит. А если это в отдаленном районе, где нет лапароскопа, а он еще, посмотрев живот, не смог понять – это аппендицит или холецистит? Он сделает разрез по белой линии живота, чтобы досмотреть всю брюшную полость, и это уже травмирующая операция. Посмотрел все, ничего толком не нашел. Дальше он вспоминает вот такое правило: «Удалю-ка я аппендикс». Удаляет. Гистолог ему отвечает, что нормальный аппендикс. И тут он вспоминает: «Какой же я наивный человек, поддался первой эмоции, решил спасти пациента, а надо было побеседовать поподробнее». А пациент говорит: «Доктор, не волнуйтесь, 2-3 дня, и я буду здоров, у меня это с детства».

Эльхан Ибрагимов:

Это хорошо, если пациент знает, что у него через 2-3 дня все пройдет, а если первичный пациент? К сожалению, мы видим пациентов, которые уже прооперированы, у которых удален аппендикс, желчный пузырь, и хорошо, если это в Центральном федеральном округе, когда эндоскопически можем заглянуть и понять, что острого живота нет, перитонита нет, а это просто в рамках лихорадки. Сколько длится приступ?

Вилен Рамеев:

Эльхан Ибрагимов:

Мы плавно переходим сейчас к клинике. Но прежде чем перейти к клинической симптоматике, какова частота встречаемости данных пациентов? Имеет тут место национальный характер? И с чем это связано, нужно уходить глубоко в историю?

Вилен Рамеев:

Проблема, на первый взгляд, нечастая. И некоторые врачи даже не сталкивались с ней. Но есть регионы, где действительно она частая. Это наследственная болезнь, в том числе по такому признаку, как этническая ассоциированность. Если брать границы СССР, то 90% болеющих армяне и евреи-сефарды, а если в целом по миру, то это представители средиземноморских наций. У меня есть один пациент итальянец, другой пуштунец. Весь субтропический пояс Евразии охвачен этой болезнью. Хотя это тоже не рекомендуют брать, как абсолютный признак. У меня есть один пациент русский, у него в семье все русские, но, правда, он родился в Дагестане. И он жгучий брюнет средиземноморского типа.

Эльхан Ибрагимов:

Значит, все-таки какие-то гены есть?

Вилен Рамеев:

Наверное, да. Есть пациент украинка, у которой папа еврей, мама украинка, но тоже брюнетка. С другой стороны, среди украинцев этот тип довольно частый. Поэтому к этническому признаку предлагают относиться с осторожностью. Чтобы заболеть, надо, чтобы от обоих родителей человек получил ген. То есть если он носитель одного гена, то он не болеет.

Эльхан Ибрагимов:

Но носителей, как я понимаю, много среди данных наций, которые Вы перечислили?

Вилен Рамеев:

Да, болеет только тот, кто является носителем двух генов. Поэтому важно посмотреть частоту гена среди тех, кто не болеет, кто клинически здоров, а является носителем одного гена. Оказалось, что каждый седьмой армянин и каждый восьмой еврей-сефард носитель данного гена. Кто-то по наивности может придумать полурасистские объяснения, но это, конечно, не так. Такую частоту мог обеспечить только естественный отбор. То есть этот ген имел какое-то преимущество, пока естественный отбор действовал, если мы исходим из того, что все генетические программы – результат естественного отбора.

Например, средневековая Европа вымирала от чумы, а на Ближнем Востоке это была довольно умеренная заболеваемость. То же самое относилось к туберкулезу: в средневековой Европе это колоссальная заболеваемость, а на Ближнем Востоке умеренная. Вот от чего-то защищал этот ген. Учитывая, что охвачен субтропический пояс Евразии, может быть, защищал от малярии. Сейчас мы уже не разберемся. Но факт в том, что он накапливался. Гетерозиготы имели преимущество, а гомозиготы расплачивались такой периодической болезнью.

Почему евреи и армяне? Видимо, изначальным зерном для появления этой болезни был семитский ареал. Библейская история: пленение Навуходоносором древнего Израиля, когда израильтяне поселились в окрестностях Вавилона. Вот у этой группы иракских евреев такая мутация, которая стала родоначальницей этой болезни. И потом волны миграций, финикийских, в первую очередь. Античными бизнесменами были греки и финикийцы, финикийский язык – это, по сути дела, диалект иврита. И пики мутации четко совпадают с финикийскими городами-полисами (Карфаген). А к армянам как попала? Ассирийцы тоже были семитами, и Вавилон был их колыбелью. Но они были христианами, поэтому смешивались с армянами. У азербайджанцев часто диагностируем эту болезнь. Средневековые азербайджанцы (огузы, которые пришли из Средней Азии) были монголоидными, а ныне это средиземноморский европеоидный тип. То есть культурный код сменился, а население как жило тысячелетиями, так оно и осталось.

Эльхан Ибрагимов:

Последние 30 лет такое бурное развитие генетики, когда мы расшифровываем, понимаем, где мутация, в каком белке, в какой хромосоме…

Вилен Рамеев:

Да, мы в конце 90-х обрадовались: мы теперь все знаем о человеке, мы знаем весь его геном. А оказалось, что это только двери в очень большую проблему. За этим последовала протеомика. Теперь уже известно, что каждый ген, как минимум, дает начало 40 белкам, и в этом разбираться придется еще много времени. Так вот, продуктом этого гена при периодически болезни является белок пирин. Если мы сделаем анализ крови, там будет такая графа – лейкоциты, 4-9 тысяч на микролитр, из них 70% нейтрофилы. И в этих нейтрофилах этот ген и экспрессируется, в других тканях практически не работает. И когда этот белок пирин мутантный, то нейтрофилы теряют способность себя контролировать: чуть что, сразу запускают воспаление. И это воспаление приводит к таким воспалительным атакам и к этим заболеваниям. На примере периодической болезни оказалось, что она имеет отношение к очень широкому кругу заболеваний. Вот тут надо вспомнить про теорию Мечникова.

Мы в конце 90-х обрадовались: мы теперь все знаем о человеке, мы знаем весь его геном. А оказалось, что это только двери в очень большую проблему. Теперь уже известно, что каждый ген, как минимум, дает начало 40 белкам, и в этом разбираться придется еще много времени.

Эльхан Ибрагимов:

Вилен Рамеев:

Да, теорию фагоцитоза. Он говорил: посмотрите, какие мы описываем в обычной медицине признаки воспаления? Припухание, покраснение, боль. Но это все, по сути дела, сосудистая реакция, которая сформировалась вместе с формированием теплокровности у животных. А что, до этого не было воспалений? Он задает такой вопрос в своих лекциях. Было, конечно! И он говорит, что сущностным процессом воспаления являются не эти внешние признаки сосудистой реакции, а фагоцитоз, что клетка научилась пожирать материал, в данном случае патогенный. И вот он нас, врачей, упрекает в том, что мы увлекаемся своим объектом (человеком), а если мы хотим реально изучать межклеточные взаимодействия на современном, молекулярном уровне, то мы должны изучать простейших, потому что там все. Это было колыбелью этих всех надорганизменных механизмов, надклеточных механизмов.

Эльхан Ибрагимов:

Вилен Рамеев:

Мечников начал это делать, а мы продолжили. Гамалея, правда, говорил, что дни теории Мечникова сочтены, нам Пастер показал успехи иммунизации, что все воспаление решается за счет иммунизации, иммунных механизмов. И если мы исключили у человека инфекции и интоксикации, мы часто машем рукой: «Это аутоиммунное, идите к ревматологу». Но, на самом деле, есть еще аутовоспаление, где эти механизмы синтеза антител не участвуют. И вот сейчас новый ренессанс теории Мечникова связан с тем, что не аутоиммунный процесс, а аутовоспалительный, где субъектом этого воспаления являются нейтрофилы.

Сейчас новый ренессанс теории Мечникова связан с тем, что не аутоиммунный процесс, а аутовоспалительный, где субъектом воспаления являются нейтрофилы.

Эльхан Ибрагимов:

Причем это доказанная уже теория?

Вилен Рамеев:

Это доказано на примере периодической болезни, это прямой механизм.

Эльхан Ибрагимов:

Вилен Рамеев:

Да. И был вскрыт такой механизм, как криопириновая информосома. То есть главным орудием является вот эта макромолекулярная платформа в цитоплазме (нейтрофил), которая призвана к тому, чтобы синтезировать активный интерлейкин-1. Вот эти мутантные белки способствуют формированию такой информосомы. Более того, был вскрыт новый тип клеточной смерти. Когда мы изучали, то привыкли, что это апоптоз, некроз, а есть еще нетоз – вот эти внеклеточные нейтрофильные ловушки. Тут еще игра слов: сеть (net – сеть). Нейтрофил, когда понимает, что он не справляется с патогеном, принимает клятву самурая – разрушает свою ядерную мембрану, и хроматин выходит в цитоплазму, сорбирует на себя эту агрессию, которая есть в цитоплазме нейтрофила, и после этого нейтрофил себя уничтожает, свою мембрану, и это все выбрасывается в кровотоке.

Эльхан Ибрагимов:

Вилен Рамеев:

Не дегрануляция. Эрлих спорил с Мечниковыми и сказал, что я придумал методы окраски клеток, я видел, что это дегрануляция, главный процесс. А Мечников говорил, что фагоцитоз. Но аутовоспаление соединяет, здесь и то, и другое.

Эльхан Ибрагимов:

Друзья, думаю, наша передача осуществляет от доцента кафедры внутренних болезней Первого медицинского новую концепцию воспаления, когда объединена и теория Мечникова, и новая теория, и все это воплощено в клинику. Собственно говоря, к этому мы сейчас перейдем. К чему это все приводит, эта дегрануляция, фагоцитоз, к каким клиническим проявлениям приводят вот эти аутовоспалительные заболевания, в которые включены периодическая лихорадка и несколько других, которые Вы можете перечислить?

Вилен Рамеев:

Синдром Макла-Веллса или криопиринопатия (еще один белок – криопирин, родственник этого пирина, который тоже участвует в этой информосоме), гипериммуноглобулинемия D и синдром TRAPS, связанный с патологией рецепторов еще к одному цитокину. Они довольно редки, но они интересны, в первую очередь, как модель для широкого круга врачей и пациентов, потому что они вскрывают этот механизм. В частности, нейтрофил, если он уничтожил себя, он выбросил в кровоток ДНК, а раньше иммунная система никогда не реагировала, она не знала присутствия ДНК в организме, и она начинает развивать иммунную реакцию. Уже описаны случаи системной красной волчанки на основе этого постоянного нетоза. То есть аутовоспалительные процессы запускают потом и аутоиммунные процессы. Более того, классическим примером такого аутовоспаления является подагра. Она тоже является результатом того, что кристаллы мочевой кислоты в основе этой подагры активируют нейтрофилы, запускают вот эту воспалительную атаку.

Аутовоспалительные процессы запускают потом и аутоиммунные процессы. Классическим примером такого аутовоспаления является подагра. Она является результатом того, что кристаллы мочевой кислоты в основе этой подагры активируют нейтрофилы, запускают воспалительную атаку.

Эльхан Ибрагимов:

Казалось бы, подагра, про которую все мы знаем, все уже разобрали, но вот теория именно аутоиммунного воспаления допускает.

Вилен Рамеев:

На сегодняшний день уже нельзя вот так отмахиваться, что это что-то аутоиммунное и все. Надо разбираться, это аутоиммунное или аутовоспалительное. Я приведу еще один пример. Пациент, у которого с детства псориаз, классическая триада признаков. Но мы можем назвать механизм? Тест сделали, который вскрывает механизм этого псориаза? Нет. Диагноз ставится по клиническим признакам. И потом у него развился артрит, артралгия, псориатическая артропатия, известны проблемы с сакроилеитом, тут уже критерий болезни Бехтерева. А мы можем назвать этот иммунный феномен, который вызывает болезнь Бехтерева? Тоже не можем. По клиническим критериям ставим пока.

У него развился сакроилеит, артрит, кроме того, у него еще были и боли в животе и диспепсия: он поест – сразу расстройство стула, тошнота, боли, вздутие. Гастроэнтерологи его обследовали на этапе до нас, сделали колоноскопию, нашли эрозивный илеит. И уже у человека с эрозивным илеитом, с артритом и с сакроилеитом можно обсуждать болезнь Крона – еще одна большая проблема.

Эльхан Ибрагимов:

Мы понимаем, что это всего одна платформа?

Вилен Рамеев:

Да. При болезни Крона мы тоже не можем назвать иммунный патологический феномен. Мало того, у него еще язвы на гениталиях были, язвы были и у его малолетних детей, а это уже критерий болезни Бехчета. Он собрал у себя симптомокомплекс всех этих проблем. И когда он к нам поступил, мы обратили внимание, что еще в детстве у него были острые боли, 2-3 дня с температурой, и потом они время от времени повторялись. И в детстве ему удалили аппендицит. Он армянин. Мы подумали о периодической болезни и подтвердили у него вот эту самую мутацию, о которой мы сегодня уже говорили, периодическую болезнь. То есть мы могли бы думать о болезни Бехчета, о болезни Крона, о псориатической артропатии, о болезни Бехтерева, но, на самом деле, у него периодическая болезнь.

Эльхан Ибрагимов:

Это говорит о том, что нужно разбираться в проблеме глубоко, поэтому и специалист должен быть разносторонним. Он может попасть к гастроэнтерологу, нефрологу, ревматологу. Нужно, чтобы и наши коллеги разбирались и знали о такой патологии, как периодическая болезнь, как аутовоспалительный процесс, что лежит в основе всего, где патология, какие механизмы лежат в глубине, на какие нужно нажимать рычаги интерлейкина.

Вилен Рамеев:

Подходы к лечению уже появились. Если мы доказываем, что это аутовоспалительное заболевание, то мы можем не идти по пути преднизолона (цитостатиков), а мы будем назначать антицитокиновые препараты, сейчас ингибитор интерлейкина-1, фактор некроза опухоли, их много, целый класс. Они, конечно, пока дорогие, но уже им альтернативы нет. В общем, они входят в нашу жизнь, пока еще, конечно, по бюджетным программам, потому что дорогостоящие препараты. Многие из них уже и дешевеют, так что есть, чем лечить, чем бороться. Но периодическую болезнь мы лечим по-прежнему колхицином. Дело в том, чтобы нейтрофилу реализовать свой воспалительный потенциал, ему нужна транспортная система. И даже если он мутантный, он не сможет себя реализовать, если мы эту транспортную систему поломаем. Вот это делает колхицин – препарат очень древний, его Гиппократ привозил с Колхиды, отсюда и название.

Эльхан Ибрагимов:

Почему Гиппократ нашел, а в России пациенты не могут найти данный препарат?

Вилен Рамеев:

Гиппократ его использовал для того, чтобы бороться с головной болью, с суставной болью – так, как мы сейчас используем обычные нестероидные анальгетики. И когда появились салицилаты, Боткин в своей лекции так и пишет: «Зачем нам колхикум, когда у нас есть салицилаты». И колхицин стал использоваться довольно редко: для лечения базалиомы кожи, подагры, периодической болезни. Но при этом он оставался в таком арсенале малых средств, и в последнее время его использовали действительно мало. В 2010-ом году лицензию на этот препарат не продлили, он исчез из наших аптек. Препарат недорогой, фармбизнесу малоинтересный, и защитить его было некому. Поэтому пациенты сейчас его используют редко, хотя очень жаль, потому что и при подагре он оказывается гораздо эффективнее, чем обычные анальгетики. И он менее токсичен в тех дозах, в которых его применяют, менее токсичен для длительного приема, чем нестероидные анальгетики. Поэтому, конечно, препарат нужный.

Были комбинированные препараты с добавлением опасных препаратов опиоидного действия, в частности, для подагры. Поэтому, может быть, была кампания по прекращению его выпуска. Но, тем не менее, препарат очень полезный, он нужен в государственной сети.

Эльхан Ибрагимов:

Почему социальные проблемы не решаются? В чем проблема? Не пишут ли наши пациенты определенные жалобы? Все-таки это препарат, который они должны принимать постоянно. Это же большая группа людей, а препарата нет. Просто приходится заказывать, как я понимаю, в Европе. Понятно, когда мы говорим об онкологии, о современных тяжелодоступных препаратах, но такой препарат, как колхицин…

Вилен Рамеев:

Это вопрос административный, он запутался в наших сложностях административного устройства, но эта проблема стоит. Надо сказать, что у 85% больных периодической болезнью колхицин полностью снимает приступы, то есть они совершенно здоровые люди. Более того, эта болезнь может осложняться амилоидозом у каждого третьего человека. Этот препарат позволяет предупредить развитие амилоидоза, и если от периодической болезни вне приступа не погибнешь, то от амилоидоза можно потерять почки, и он неминуемо к этому приведет, если не лечить проблему. Поэтому, чем лечить вот такими дорогостоящими препаратами, колхицин, конечно, должен быть в первой линии. Тем более, что дорогостоящие препараты только в добавлении к колхицину при случае периодически болезни.

Обратился пациент, у него периодическая болезнь, кроме того, у него еще шизофрения. Он компенсирован сейчас, пока за ним есть кому ухаживать, у него родители, но они уже пожилые люди. Они ко мне обратились: «Вы знаете, Вилен Вильевич, мы закупаем все, но если нас не будет, как он сможет себя обеспечить?» И обратились ко мне за справкой, что ему нужен колхицин, чтобы добыть по государственной сети. И пришло письмо из Минздрава, что препарат не лицензирован, почему мы назначаем? Но я начальству своему сказал: «А что я еще при периодической болезни назначу?»

У 85% больных периодической болезнью колхицин полностью снимает приступы, то есть они совершенно здоровые люди. Более того, эта болезнь может осложняться амилоидозом у каждого третьего человека. И этот препарат позволяет предупредить развитие амилоидоза, и если от периодической болезни вне приступа не погибнешь, то от амилоидоза можно потерять почки, и он неминуемо к этому приведет, если не лечить проблему.

Эльхан Ибрагимов:

Других схем лечения просто нет?

Вилен Рамеев:

Да. В приказах есть такая оговорка, что если это нужно, то можно организовать индивидуальные закупки. Но все-таки для меня эта проблема массовая, потому что эти пациенты изо дня в день ко мне приходят, и им надо помогать. Но прогресс идет, и, кроме колхицина появились новые препараты, в частности, блокады цитокинов: канакинумаб – он оказывает просто драматический эффект.

Приведу пример. Пациентка, у которой с детства крапивница, причем крапивница не аллергическая, а просто общее охлаждение или стресс у нее вызывает крапивницу. Мы пришли как-то на консилиум, она разволновалась и у нас на глазах покрылась крапивницей. И, кроме того, тугоухость. Врачи считали, что у нее отит. Они лечили антибиотиками, и там был такой побочный эффект. Но если посмотреть, то у нее тугоухость возникла все-таки не после антибиотиков, она еще и до того была, постепенно прогрессировала. И вот тугоухость, крапивница, лихорадки, потом у нее развивается амилоидоз, почечная недостаточность, нефротический синдром, очень большой белок в моче, отеки. И еще была проблема невынашивания беременности, самопроизвольное прерывание. Исследовали плодные массы и получилось, что там некрозы в плаценте, антитела, кардиолипины, антифосфолипидный синдром. Ей поставили диагноз системной красной волчанки, при которой бывает такая ситуация, и направили к нам. Мы обратили внимание на триаду крапивница-тугоухость-амилоидоз, решили, что это синдром Макла-Веллса, и сделали генетическое исследование, подтвердили у нее мутацию. Назначили канакинумаб, и у нее в течение недели исчезли головные боли, ишемические атаки. Вот этот антифосфолипидный синдром у нее тоже был, но это все исчезло. Через полгода у нее нормализовалась функция почек. Сейчас у нее нет даже белка в моче, а был изначально нефротический синдром. И она ставит передо мной вопрос о повторной беременности. Человек приобрел новое качество жизни, действительно драматический эффект. Препараты дорогостоящие, но они позволяют вернуть человека к жизни. Она была уже в почечной недостаточности, и сейчас была бы на диализе. Мы 5 лет уже ее наблюдаем, и нет этой проблемы, но она зависит от этого препарата.

Эльхан Ибрагимов:

Вилен Рамеев:

Канакинумаб только в этом году был зарегистрирован в России, до этого она сама покупала анакинру. Это очень дорого, но у нее супруг зарабатывал, и все деньги уходили на ее здоровье.

Эльхан Ибрагимов:

В России данный препарат доступен и можно его приобрести?

Вилен Рамеев:

Он зарегистрирован. Пробить, конечно, трудно, потому что денег в муниципальных отделах здравоохранения мало. Этот препарат серьезно съедает бюджет, но если уж никак не удается, можно пытаться даже другие: анти-ФНО-альфа, которые более распространены, антицитокиновые препараты. Но наиболее яркий эффект дает, конечно, антиинтерлейкин-1, то, что не прямо блокирует нейтрофил.

Эльхан Ибрагимов:

Мы уже перешли к таким грозным осложнением, как амилоидоз почек, и не только. Амилоиды откладываются не только в почках, но самое грозное, когда в почках мы его видим, и тут, конечно, риски фатальные. Скорость прогрессирования очень большая, и мы видим, что пациенты с хронической почечной недостаточностью переходят на диализ, и дальше становятся в лист ожидания по трансплантации почки, но даже пересадка почки не помогает.

Вилен Рамеев:

Сейчас пересадку почки проводят. Даже если наши усилия безуспешны, и нам не удается предотвратить амилоидоз трансплантата, то к терминальной почечной недостаточности трансплантат придет лет через 15, это надо, чтобы еще трансплантат прожил столько лет. Поэтому все резоны делать трансплантацию почки есть. Но проблема амилоидоза более широка.

Вспомните, доктор Хаус говорит: «Амилоидоз не лечится». Я с тех пор перестал смотреть этот сериал. Сейчас прогноз амилоидоза перестал быть фатальным. Мы сейчас говорили про AA амилоидоз, связанный с хроническим воспалением. Если мы активно блокируем это хроническое воспаление, то мы можем стабилизировать его течение. Ревматоидный артрит – это большая популяционная проблема. Вот там амилоидоз может осложнять течение этих заболеваний. Если нам удается контролировать активность этих заболеваний, то нам удается контролировать активность амилоидоза, современные средства позволяют это делать эффективно. Даже если ремиссия ревматоидного артрита, нет никаких клинических признаков активности, но мы смотрим С-реактивный белок, а он все равно высокий, значит амилоидогенез продолжается. Поэтому, независимо от активности воспалительного заболевания, нужно активно бороться с этим, назначать базисную терапию, чтобы блокировать это воспаление, тогда амилоидоз стабилизируется.

Я приведу пример с туберкулезом. У меня был пациент, у которого был костный туберкулез, но этот туберкулез не требовал лечения, то есть активности не было, это был остаточный очаг туберкулеза в костях, но он тлел и не требовал лечения. Но у пациента развился амилоидоз, и с точки зрения амилоидоза не лечить его было нельзя. Я не смог добиться от фтизиатров взаимопонимания, чтобы они назначили туберкулостатики. И я ему назначил вот такой препарат, это тоже может для людей знающих выглядеть крамолой, – димексид, он продается в аптеках, 40 рублей стоит. Наружное средство, пахнущее, я его даю внутрь, пациент вынужден принимать. Конечно, очень трудный препарат, потому что выдыхается с воздухом, и этот тяжелый запах вызывает проблемы социальных взаимоотношений. На самом деле, вопрос привычки, потому что он приходит ко мне, я уже знаю этот аромат, он у меня уже не вызывает какого-то негатива. Изначально его пытались использовать, чтобы растворять амилоид, но в данном случае я его использую, как антисептик, он же антисептик, его хирурги используют для лечения гнойных ран. У пациента очаг в костях как был, так и остался, но нефротический синдром исчез.

Сейчас прогноз амилоидоза перестал быть фатальным. Если мы активно блокируем это хроническое воспаление, то мы можем стабилизировать его течение.

Эльхан Ибрагимов:

Вилен Вильевич, мы за нашу передачу затронули все специальности, которые у нас есть. Скажите, к каким врачам нужно обращаться, у кого диагностирована данная патология, и где находить специалистов? И как специалистам знать о данной нозологии? Мы сказали, что бывают пациенты с осложнением, может быть спаечная болезнь, кроме амилоидоза. Как быть этой небольшой группе пациентов? Хорошо, если у нас столичный, Центральный федеральный округ. Тяжело, наверное, больше с провинцией? Как правильно наблюдаться, у кого правильно наблюдаться? Что нужно знать про данную патологию и уметь вовремя вспомнить?

Вилен Рамеев:

Если говорить об амилоидозе, как о редкой проблеме, приезжайте к нам, и мы действительно никому не отказываем.

Эльхан Ибрагимов:

Это клиника Евгения Михайловича Тареева, он был одним из первых клиницистов. И Вы, Вилен Вильевич, занимаетесь исследованиями амилоидоза. Лидию Владимировну Козловскую надо отметить, Николай Алексеевич Мухин защитил докторскую диссертацию. Это все школа Евгения Михайловича Тареева.

Вилен Рамеев:

Проблема неожиданно оказалась важной. Не только, чтобы были штучные специалисты, которые этим занимаются, как редкой проблемой. Некоторые варианты амилоидоза оказались настолько часты, просто мы раньше и не подозревали. Это я провел мостик к другой форме: AL амилоидоз, который связан с тем, что появляется аномальный клон плазматических клеток в костном мозге, и вместо антител начинает синтезировать амилоидогенный аномальный иммуноглобулин, он откладывается в виде амилоида. Вот эти формы плазмоклеточной дискразии оказались часты. Просто раньше у нас не было чувствительных методов диагностики. Мы использовали электрофорез, а его предел чувствительности 500 мг/л.

Когда мы вот так работали, мы думали, что плазмоклеточная дискразия – это только проблема миеломы, этой гематологической опухоли. Когда мы стали использовать иммунофиксацию, а теперь еще метод Фрилайт – это количественное определение свободных легких цепей иммуноглобулинов, я специально акцентирую на нем, в Америке он уже вошел в стандарт рутинного биохимического исследования. Вот когда мы стали его применять, а его порог чувствительности 26 мг/л, оказалось, что 95% всех плазмоклеточных дискразий гораздо ниже порога 500 мг/л. И оказалось, что после 50-ти лет у 3% людей есть моноклональные гаммапатии, а после 70-ти есть у 5% людей. А что такое 3-5%? Это частота язвенной болезни, астмы, ревматоидного артрита – это большая популяционная проблема. И оказалось, что не только амилоидоз может вызываться гаммапатией. Мы уже нефриты диагностируем, есть сердечная недостаточность, полиневропатия. Это большая проблема для кардиологов, неврологов, нефрологов, в целом, для терапевтов, для гастроэнтерологов. Здесь, конечно, на уровне областной больницы нужно уметь диагностировать гаммапатии, надо быть в курсе.

Эльхан Ибрагимов:

Расскажите про образ жизни пациентов, как чувствуют себя пациенты, если мы говорим о том, что они получают постоянную терапию, какой образ жизни они ведут, мешает ли это качеству жизни и, в принципе, влияет ли на длительность жизни?

Вилен Рамеев:

Если брать AL амилоидоз, то раньше средняя продолжительность жизни при нелеченом амилоидозе была 12 месяцев. Теперь мы лечим таких больных. Но зависит, конечно, от того, насколько амилоид успел поразить внутренние органы, какой у них адаптивный потенциал. Если это человек пожилой, у него с высокой вероятностью могут развиться тяжелые осложнения, а если помоложе, то очень даже хорошо выходит. Вот вчера выписался у нас пациент, ему сейчас 36 лет, 8 лет назад у него развился такой амилоидоз. Молодой, спортивный человек, и у него тяжелейшая сердечная недостаточность, нефротический синдром. Он задыхался, просто пройдя 100 метров ко мне, и прогноз был очень тяжелый. Мы химиотерапией уничтожили его моноклональную гаммапатию, амилоид больше у него не откладывается. И вот он вчера выписался, одышка есть, конечно, в футбол не бегает, но он работает, ходит на работу, качество жизни его удовлетворительное. Мы можем бороться за таких пациентов, современные средства это позволяют, поэтому перспективы очень хорошие.

Эльхан Ибрагимов:

Мы сегодня затронули большую, интересную тему аутовоспалительных заболеваний, рассказали про концепцию, про теорию воспаления, рассказали про периодическую болезнь, какой подход важен, как нужно подходить. И нужно, чтобы наши коллеги в этом разбирались. И я думаю, благодаря нашей передаче и Вашему сегодняшнему рассказу, Вилен Вильевич, мы сделали мир лучше. Всего доброго, берегите себя! Вилен Вильевич, спасибо огромное! До свидания!

источник

Рамеев Вилен Вилевич, Москва: терапевт, 7 отзывов пациентов, места работы, кандидат наук, высшая категория, стаж 25 лет, запись на приём.

Была на приеме 25 февраля с анализами. По результату доктор рекомендовал сделать еще анализ крови, который делают не во всех лабораториях. Доктор пообещал прислать адреса лабораторий на электронный адрес. По истечении 2 недель, адреса лабораторий я так и не получила. Звонила через колл-центр, передавали доктору напоминание. Но увы. Считаю консультацию не состоявшейся. Деньги оплачены зря. Вынуждена идти к другому специалисту. Печально. Клинику «Семейная» очень уважаю, с таким сталкиваюсь впервые. Дополнение от 12.03.18. Меняю свой предыдущий отзыв на положительный. Доктор всё прислал и теперь консультацию считаю абсолютно полноценной. Спасибо!

К доктору я ходил на прием с анализами своей сестры, т.к она находится в другом регионе. Могу сказать, что доктор четко и спокойно провел консультацию. Внятно и понятно мне все объяснил. Ответил на все мои возникшие вопросы. Также дал рекомендации. Думаю, что его профессионализм на высшем уровне.

Рамеев Вилен Вилевич отлично провел прием. Я обратилась на консультацию с готовыми анализами. Доктор все просмотрел и не выявил проблем. Провел мне хорошую консультацию. Хороший специалист. Я осталась довольна посещением.

Врач просто замечательный! Отношение к пациентам очень внимательное. После осмотра, была проведена консультация относительно моей проблемы и получены ответы на все вопросы. Я осталась довольна приемом и лечением, которое было назначено, потому что уже есть улучшения.

С первого приема у нас с доктором Рамеевым был налажен контакт. Человек располагающий, вежливый, внимательный к жалобам. Изначально обратилась к нему по причине плохого самочувствия. Сдала анализы и они оказались плохими, конечно, очень расстроилась, но доктор меня успокоил. Он сразу же предложил план лечения, каждый пункт объяснил, обосновал нужность каждого назначения. Я поверила ему и вскоре почувствовала значительно улучшение. Доктор не обманул, Вилен Вилевич отличный специалист.

У меня гемоглобин был снижен. Именно по этому поводу пришлось обращаться к гематологу. Я сама чувствовала, что со мной что-то не то, вроде ничего не болело, но состояние было вялое, ничего не хотелось делать, только спать. Сначала думала, что просто устала, нужно выспаться, но это не помогло. Вилен Вильевич мне популярно все объяснил, оказывается это все симптомы сниженного гемоглобина. Сейчас прохожу у него лечение, вроде получше самочувствие. Вообще мне врач нравится, я ему верю.

Мне жутко не повезло с больным горлом, вечные проблемы из-за него. Простуды, грипп — всё мое, стоит только промерзнуть малость. Обращалась за помощью к терапевтам раньше, но никакие назначения мне не помогли. Решила сделать очередную попытку и пойти к врачу. На этот раз получилось удачно! У доктора Рамеева на приеме я была в жалком состоянии, снова простудилась. Он направил сдавать анализы, по результатам которых потом прописал мне очень эффективное лечение. И посоветовал много всего полезного, что я теперь пользуюсь на практике и пока мой иммунитет не сдается простудам и вирусам! Спасибо за помощь! И очень приятно, что доктор так доброжелательно и внимательно общался со мной на приеме. Теперь я знаю хорошего терапевта, буду к Вилену Вилевичу обращаться при острой необходимости.

источник

Проводит амбулаторно-поликлинический прием пациентов с терапевтической патологией, анемиями различного генеза, амилоидозом, периоической болезнью, семейные периодические лихорадки, нефритами и др.

Стоимость приема — 2500 руб.

Мы публикуем только отзывы, полученные от людей, которые записывались к врачу через наш сервис.

Всё было отлично, Вилен Вилевич очень хороший специалист. Мне всё очень понравилось у него на приёме.

Всё было хорошо, мне всё понравилось. Я второй раз к этому врачу ходила. Профессиональный, спокойный врач, дает толковые рекомендации, отвечает на все вопросы.

Проходила длительное лечение у Рамеева Вилена Виленовича. Доктор мне помог, и помощь была ощутима. Сказать могу только положительное: помимо профессиональных качеств, Вилен Виленович — еще и приятный человек, очень внимателен к своим пациентам. Если снова возникнут проблемы со здоровьем, я смело обращусь к данному доктору. И клиника, в которой принимал доктор, отличилась вежливым отношением к своим посетителям. Спасибо.

К Вилену Вилевичу я попала случайно, просто совпало время записи. Доктор произвел на меня впечатление знающего и достаточно квалифицированного специалиста. Прохожу обследование, обращусь к доктору повторно.

К Вилену Вилевичу я попала случайно, просто совпало время записи. Доктор произвел на меня впечатление знающего и достаточно квалифицированного специалиста. Прохожу обследование, обращусь к доктору повторно.

Всем осталась довольна. Претензий ни каких не имею. На мой взгляд достаточно компетентный, внимательный и спокойный доктор. Вопросов ни каких не возникло.

Так получилось, что я ходила сама вместо мамы своей. Пришлось подниматься на третий этаж, вот она бы не смогла подняться. Вот это было для меня неожиданностью. Я просто не поняла есть там лифт или нет лифта. С этой точки зрения было удивление. В остальном все прошло прекрасно!

В клинике приняли хорошо. Прием прошел отлично. Мы получили консультацию в полном объеме. Врач был внимателен. Все было понятно и подробно. Цена соответствует качеству. Это была наша третья запись в клинику. Мы пришли пораньше и нас приняли.

Считаю, что Вилен Вилевич — достаточно квалифицированный специалист. Пришла к доктору как к пульмонологу, за диагнозом. Несмотря на то, что обследование у меня было неполным, доктор смог мне дать рекомендации по лечению. Объяснил проблему, никаких сомнений у меня не возникло. Спасибо!

Хороший доктор, вежливый, все мне рассказал, что меня интересовало, объяснил все вопросы, которые мне были не понятны, очень адекватно все разъясняет, с какими вопросами я пришла, их больше не осталось. Уже порекомендовала доктора.

Вилен Вилевич квалифицированный врач, добрый и мягкий. Он все расспросил. Шикарно просто. Атмосфера на приеме, как будто я домой пришла и с родными побеседовала. Всю информацию врач доводил нормально по приему. Прекрасный прием.

Консультация прошла плодотворно. Контакт в общении был налажен сразу. Доктор был внимателен и доброжелателен. Ему пришлось где-то и поругать меня, и похвалить. Были даны ценные рекомендации, назначены анализы. Ничего лишнего. Доходчиво, без навороченных медицинских терминов, объяснил предназначение каждого анализа. Буду обязательно обращаться к нему ещё раз.

Я могу оценить работу врача высоко! Вилен Вилевич очень внимательный, выслушал все мои проблемы, произвел осмотр как положено, дал мне свои рекомендации и меня все устроило! То, что мне надо было, я получила от этого визита! Врача я выбрала чисто интуитивно и меня все устроило во всех отношениях, и отношение врача, и как он провел консультацию с осмотром, все было по высшему разряду!

Нам доктор очень понравился. Мы остались довольны. Он очень грамотный. Побольше бы таких врачей. Первый раз такого встречаем. Он дал нам хорошие рекомендации.

Мне очень понравилось. Доктор меня встретил, на все мои вопросы подробно ответил. Я очень довольна. Врач обходительный, внимательный к пациенту. Касательно приема всё хорошо.

У меня было заочное консультирование по проблеме моей мамы. Я принесла все результаты исследований, и доктор дала мне подробную, исчерпывающую информацию. Компетентный и доброжелательный специалист. Остались самые благоприятные впечатления о враче.

В клинике мне всё понравилось, приём прошёл вовремя. Врач очень обходительный, сам встречает пациентов, приглашает в кабинет. Мы всё подробно обсудили. В принципе, я получила тот результат, который хотела. В моей ситуации был информативный приём, чтобы понять, что дальше делать, дальнейшую тактику лечения с доктором выработали. Я всем осталась довольна.

Мне доктор очень понравился! Внимателен, досконально все спрашивает, чтобы конкретно определить диагноз заболевания, очень внимательный и культурный доктор.

Мне все понравилось. Доктор достаточно компетентный и вежливый. Он все мне подробно рассказал и уделил достаточно много времени. Я осталась довольна. Моя проблема на данный момент решена.

Очень хороший доктор. Со своей проблемой ко многим докторам обращалась, но Вилен Вилевич меня просто поразил! Он мне дал много рекомендаций и осматривал так, как не осматривал ни один другой доктор. Мне очень понравилось. Я ещё к нему пойду. Всё, что хотела ему задать, он на всё ответил.

На приёме мне всё понравилось. Вилен Вилевич, очень хороший профессионал. Всё внимательно выслушал, посмотрел, дал рекомендации, которые мне в последующем помогут. Он очень хороший как врач и как человек.

Мне очень понравился врач и как он ведёт приём. Всё очень профессионально и отличается от приёма таких же врачей. Сразу видно, что человек высокой квалификации и относительно моей проблемы, довольно таки очень сильно помог.

Меня все устроило на приеме, все было профессионально и я довольна приемом! Доктор внимательно меня выслушал и дал свои рекомендации. Очень легкая атмосфера была. Меня приняли во время, как я и записывалась, впечатление хорошее. Он мне объяснил как дальше действовать.

Все было отлично. Доктор меня полностью выслушал и все необходимое объяснил.

Прием прошел очень хорошо! Вилен Вилевич меня встретил, проводил до кабинета и потом провел все необходимые операции по моим жалобам! Прием прошел хорошо и я считаю, что лучше не куда! Так же он меня проводил обратно, выдал мне документы и рецепты и как сдам анализы повторно приду к нему, чтобы он все посмотрел. Он произвел на меня хорошее впечатление и вообще было все душевно без всяких неприятностей.

Доктора знала ещё до приема, поэтому целенаправленно к нему ехала. Он знающий, грамотный, квалифицированный. Осталось очень приятное впечатление от встречи, от общения и от рекомендаций.

Доктор отзывчивый, выслушал меня. Как таковой, проблемы у меня не было, так что была просто консультация. Вилен Вилевич был доброжелателен, ничего не навязывал, это самое главное.

Замечательный доктор. Прием прошел отлично. Доктор посмотрел. Я получила от него всё, что нужно. Осмотр был квалифицированный, все вопросы по существу. Доктор ничего не навязывал. Я осталась очень довольна.

Мы были на приеме у врача-нефролога Рамеева Вилена Вилевича. Консультацией доктора я остался доволен. Он внимательный, доброжелательный, все мне объяснил, дал рекомендации. Мне, в целом, все понравилось. Спасибо!

Хорошо прошел прием. Мне были назначены дополнительные анализы. Врач внимательный. Он полностью выслушал историю болезни и дал рекомендации по анализам, которые были в наличии.

Замечательный специалист, все вопросы выяснила. Он не только гематолог, но и нефролог, дал консультацию со всех сторон. Я сложный пациент и попала к нему по рекомендации. Я наблюдаюсь у многих врачей и мне есть с чем сравнить.

Доктор объяснил какие дополнительные анализы необходимо сдать и для чего. Помог подобрать препараты для снижения давления. Собираемся на повторный прием. Первые впечатления очень хорошие. Не было обязаловки и навязывания услуг.

Врач мне подробно все объяснил. Мы с ним побеседовали. Жалко, что моя проблема не связана с его специализацией. Но он мне все равно предложил варианты, какие можно сдать анализы и посмотреть в чем причина. Все вежливо, подробно. Осмотрел хорошо меня.

Нам понравилось абсолютно все! Доктор очень обходительный, внимательный, все хорошо нам объяснил. Мы завтра сдаем анализы, а через неделю снова поедем в Москву на прием к доктору Рамееву. Думаем, он нам поможет.

Отзыв у меня очень даже хороший. Нам всё очень понравилось. Цена тоже хорошая, до этого я звонила в другую клинику, там дороже на 1000 рублей. Однозначно порекомендовала бы врача знакомым. Очень замечательный врач. Клиника тоже очень хорошая. В клинике все приветливые, внимательные. Я натёрла ногу, говорю, что дальше ходить уже больно, они принесли мне пластырь, очень внимательный персонал, хорошая клиника. Если нам ещё раз понадобится, мы туда же пойдём. Мы пришли, они сами подходят, приглашают на приём, очень даже понравился такой подход.

Врач очень чуткий, внимательный, все выслушал, не перебивал, потом сам все рассказал, произвел осмотр, назначил анализы. Вилен Вилевич сделал все, что в его компетенции. Еще очень порадовало, что доктор вышел, сопроводил меня, поговорил с моей мамой и задал ей тоже некоторые вопросы. Общее впечатление очень хорошее.

Я не в первый раз у этого доктора и шел именно к нему. Вилен Вилевич — очень хороший врач и профессионал своего дела. Это чуткий и внимательный доктор.

Доктор внимательно изучил все анализы, успокоил, дал направления на ещё необходимые.

У этого доктора я был уже неоднократно. Прекрасный врач, я к нему целенаправленно ехал. Хороший врач, очень образованный, хорошо знает тематику моей болезни. У меня направление внутренних болезней, очень редкое заболевание амилоидоз, он по этой болезни единственный крупный специалист в России.

Хороший, квалифицированный врач, профессионал своего дела. У него хороший, человеческий подход, что немаловажно. Он меня успокоил, все мне объяснил, все показал, осмотрел, дал заключение, снял все мои наболевшие вопросы.

Всё было хорошо. Цена меня устроила. Месторасположение у клиники не очень хорошее, мы были в воскресенье и с парковками было проще, просто это центр города и парковки все платные. Дополнительные услуги мы не проходили. Врач нам понравился!

Все в порядке. Врач хорошо все посмотрел, все анализы, сделал выводы, назначил лечение. Вилен Вилевич все объясняет, чтоб пациент не просто лечился, а понимал, что он делает.

Мы пришли на консультацию, которая нам была нужна перед госпитализацией, мы ее в полном объеме получили, выяснили, что лекарства, которые мы принимаем от давления, оно не подходит, врач порекомендовал другое. Врач принимал нас где-то час очень тщательно все расспрашивал, осмотр провел. Мне все понравилось, мы не ждали, все вовремя прошло. Врач очень вежливый, внимательный, все очень хорошо.

Всё было нормально. Я доволен. Нормальный был прием. Хороший специалист.

Доктор очень внимательный. Мне все очень понравилось. Большое спасибо! Я благодарна ему! Доктор потратил на меня время, в принципе, цена соответствует!

Очень хорошо прошел прием, я в восторге! Я первый раз встречаю такого врача, обходительный, внимательный, очень хороший врач, все рассказал, по-полочкам все разложил. Молодец! Я буду рекомендовать этого доктора.

У меня был первичный прием. Вилен Вилевич ответил на все мои вопросы, назначил анализы. Хороший врач. Мне понравилось, по результатам анализов буду продолжать лечение.

Я всем доволен, мне все очень понравилось. Очень внимательный, компетентный специалист.

Были на приёме с отцом и остались довольны. Доктор оправдал свои положительные отзывы. Все хорошо, я не сомневаюсь в компетентности врача. Он очень хорошо отнесся к отцу, и у меня не возникало никаких претензий к доктору по поводу лечения.

Нам объяснили, назначили анализы. Очень приветливый, спокойный врач, можно спокойно с ним посидеть, обсудить. Он всё спрашивает, проверяет. Хороший врач. Он посмотрел предыдущие анализы, проверил их.

Врач хороший. Всё понравилось. Он всё объяснил. Приятный человек.

Хорошо всё, мне очень понравилось. Доктор хороший, всё расспрашивал. В общем, прием прошел хорошо. Внутри клиники очень хорошо, замечательно, очень комфортно, очень приятно. Внутри мне очень понравилось. В принципе доктор долго принимает, всё очень обстоятельно расспрашивает, и описал всё. Ехала на электричке, очень удобно, буквально 10 минут ходьбы.

Все очень культурно и прилично. Чисто и убрано в кабинете, просторный кабинет, сам врач тоже очень внимательный. Полностью собрал анамнез, провел обследование, некоторые врачи просто грешат- побыстрее все узнать и назначения сделать, а этот врач по всем стандартам полностью обследовал меня, мне это было очень приятно и я обязательно к доктору вернусь, если какие-то вопросы будут. В профессиональном плане я не усомнилась ни капли, с ним приятно было общаться! Доступная цена и качество хорошее!

Я у него второй раз, он меня уже знает. Врач мне сказал сделать некие анализы, я их сделал, он посмотрел, проанализировал и сказал лечение. Я удовлетворен результатами.

Очень хороший, внимательный, все выслушал, проверил все анализы и вынес свой вердикт, я думаю, совершенно правильно. Меня все устроило! Очень высокой квалификации врач.

Я довольна консультацией доктора гематолога: грамотный и приятный в общении врач. Внимательно выслушал меня, дал много полезных рекомендаций, которым я буду следовать.

Осмотр прошел хорошо, назначение и рекомендации были даны. Мне понравился врач, он задавал вопросы по всем анализам, которые я взяла с собой на всякий случай, он меня спросил обо всем, чтобы понять картину. Мне понравился врач!

Врач мне очень понравился, очень внимательный, очень внимательно подошел к моей проблеме, чувствуется, что врач профессионал. Я записалась повторно, остались только приятные впечатления.

Я осталась довольна консультацией. Доктор хорошо ко мне отнесся, доброжелательно выслушал, переспросил то, что его интересовало, доступно объяснил и, главное, подсказал, в какую клинику мне нужно в дальнейшем обратиться для прохождения лечения.

Доктор мне очень понравился, очень внимательно отнесся ко мне и к моей проблеме. Я рекомендую этого врача. Очень компетентный доктор, сразу видно, что ему не все ровно, собрал полный анамнез, все полностью, досконально спросил, врач действительно высшей категории.

Все хорошо, нам все очень понравилось, обслуживание. Доктор очень внимательный, обходительный, все объяснил, все рассказал в чем причина, в чем болезнь заключается, все прописал, что нужно. Очень хороший врач.

Врач профессиональный, очень хорошо работает с пациентом, отзывчивый, выслушивает, всё спрашивает, то есть анамнез собирает полностью.

Прием прошел отлично. У этого доктора не первый раз, наблюдаюсь у него по серьезному заболеванию, получила все необходимые рекомендации. Меня все очень устроило.

Врач доброжелательный, внимательно меня выслушал, назначил лечение, дал рекомендации. У Вилена Вилевича действительно высокая квалификация, я довольна.

Мне очень приятные впечатления оставил врач, до этого меня лечили, но не пытались узнать причину моей болезни, этим он меня вдохновил. А этот доктор настроен узнать причину, составил мне план, сказал, что нужно делать, успокоил.

Врач великолепный! У нас очень хорошо прошел прием. Доктор изумительный, расспросил меня и много что посоветовал, как врач он отличный! Мне понравилось, что он умеет работать с клиентами, очень приятно встретил, умеет разговаривать с пациентами, мне очень понравилось общение!

Приём мне понравился, врач ответил на все вопросы, порекомендовал сдать анализы и назначил лечение.

Нормальный прием, насколько он специалист, как гематолог я не знаю, он подписывается в заключении, как врач и все, специализацию не указывает. Он специалист широкого профиля. Доктор очень корректно, хорошо объясняет, доходчиво. Что мне было интересно, он мне все сказал.

Меня полностью всё удовлетворило. Был приятный разговор, всё приятно, грамотно оценено. У меня никаких замечаний к работе нет, всё было хорошо. Врач ответил на все вопросы, по результатам анализа врач подробно всё объяснил и сделал заключение. Цена доступная, лишних денег за оперативность и достаточное качество не взяли. Клиника чистая, есть кондиционеры, в общем произвела хорошее впечатление.

Чудесный, внимательный врач, доброжелательный, все осмотрел, обсудили, выписал рекомендации, назначил, какие нужно сдать дополнительные анализы, для полной картины, для постановки диагноза. Я всем довольна.

У меня был первичный прием. Доктор мне выписал анализы, чтобы потом назначить лечение. Прием мне понравился, ничего плохого сказать не могу. Вилен Вилевич был внимателен, выслушал все мои жалобы, на первый взгляд он хороший врач.

Доктор очень порядочный, мне понравился. Он всё хорошо объясняет, разъясняет, кто не разбирается в медицинской теме. Доктор не стремится накрутить пациента, а наоборот старается сделать так, чтобы всё было оптимально и при этом, чтобы пациент не страдал в материальном плане.

Могу сказать, что он приятный, хорошо знает свою специфику, он специалист! Мне понравился разговор с ним, он мне все разъяснил настолько, насколько я разбираюсь в гематологии.

Первое впечатление достаточно хорошее, благоприятное. Доктор рассмотрел все мои материалы, все мои проблемы понял, назначил мне лечение, я сдал кровь, мне сделала узи. Будет еще встреча с ним. Я удовлетворен.

Всё отлично. Приняли доброжелательно. Я не первый раз уже в этой клинике. С тем, с чем я обращалась, врач мне помог. На вопросы те ответил, лечение тоже назначил. Персонал хорошо настроенный, не хамит. Очереди не было. Удобно добираться от метро.

Всё хорошо, очень быстро и познавательно. Я пришла с результатами анализов, быстро задала вопросы, которые меня интересовали и по результатам анализов врач мне всё объяснил, дал подробную информацию.

Врач хороший. Он назначил лечение, рекомендации выдал по болезни. Общался хорошо. Вилен Вилевич объясняет все доступно. Я спросила какие врачи есть, и у кого какой стаж, и мне порекомендовали этого доктора.

Мне очень всё понравилось! Принял доктор меня в чётко назначенное время, врач внимательно меня посмотрела, послушала, всё что нужно было, он всё сделал. Мне нужно было заключение гематолога и он мне сделал. Судя по разговору я могу сказать что врач компетентен, я сама врач, поэтому я могу судить об этом.

Обратилась к врачу по поводу хронического заболевания мамы, нуждались в корректировании приёма медикаментов. Вилен Вильевич отлично справился с этой задачей. Сложилось приятное мнение о враче. Могу охарактеризовать его как очень вежливого и внимательного человека, а также как опытного и знающего специалиста. Спасибо!

Видно, что знающий человек! Он все подробно рассказал и сразу все стало ясно и понятно. Все было очень профессионально.

Я была у Рамеева Вилен Вильевича, он очень хороший врач, очень внимательный. Действительно всё понравилось!

Я осталась довольна приемом. То, что я хотела, я услышала, доктор ответил мне на мои вопросы.

Это был первичный прием, пока доктор назначил мне анализы. А так Вилен Вилевич был приветлив, вежлив, отвечал на мои вопросы. Пойду к нему повторно.

Внимательный врач. Вилен Вилевич поставил диагноз, будем лечиться, посмотрим что покажет лечение. Нас всё устроило.

Хороший доктор, сделал осмотр, все мне рассказал по моему заболеванию, все распечатал, сказал как питаться. Профессиональный, грамотный врач.

Меня всё удовлетворило. Врач вполне компетентный, спокойный, вежливый. Он добросовестно провел осмотр и изучил мои анализы и документы. Я всё поняла.

Я сложный пациент в целом, поэтому не хотелось бы оставлять плохой отзыв о специалисте. Доктор приятный в общении, внимательно послушал меня, провел осмотр, измерил давление. Но, на мой взгляд, он назначил слишком много процедур. Рекомендации Вилена Вилевича я не применила, т.к. с его мнением я была не согласна. Я обратилась к другому специалисту, который счел, что нет смысла ничего делать и диагноз не был поставлен верно.

Доктор нам подсказал что нужно делать дальше. Мы все поняли. Если бы ему можно было поставить 100 баллов, я поставлю 101. Все супер!

Внимательный врач, все было хорошо, вежливо.

Всё очень хорошо. Ответы на заданные вопросы были получены. Он хорошо, внятно объясняет всё, что нужно сделать. Приятный человек, хорошо общается.

Хороший специалист, доктор приятный по разговору.

Хороший врач. Мне всё понравилось.

Всё меня устроило. В рамках моих ожиданий я всё получил. Рекомендации я услышал. На мой взгляд, врач адекватный и на все мои вопросы ответил.

Доктор мне понравился, все рассказал мне по моей болезни, выписал мне мазь, лечение. Минусов не было.

Мне всё понравилось, приём прошёл отлично. Врач меня подробно расспрашивал, осмотрел.

Мне нужен был допуск к операции. Врач меня полностью выслушал. Все было отлично. Доктор хороший. Он дал мне советы. Я советую всем сходить к нему.

Все прошло хорошо. Доктор компетентный и очень помог. Он очень приветливый и вежливый. Мне понравилось.

Хороший доктор, отлично проконсультировал нас, посмотрел все анализы и мы пойдем к нему на повторный прием.

Все хорошо, прим быстро подтвердили, сервис отличный. Доктор быстро принял, все хорошо.

Все было хорошо. Вилен Вилевич хороший и приятный доктор. Он назначил мне пока анализы.

Врач не плохой, что мне нужно подсказал, ответил на мои вопросы, назначения мне дал, хорошо общался, очень вежливо. В целом я довольна.

Меня все устроило, я вполне довольна. Доктор знающий, на все вопросы ответил.

Нам понравилось. Доктор очень обходительная и вежливая. Она профессиональный врач.

Прекрасный врач, он принял меня замечательно, приём провёл очень хорошо. Поставила бы ему 100 баллов.

Все было хорошо. Доктор очень хороший и спокойный. Видно, что он профессионал. Буду обращаться еще. Спасибо!

Замечательный доктор, все разложил по полкам и назначил лечение.

Очень хороший, внимательный доктор. Вилен Вилевич внимательно все посмотрел и сказал мне свое заключение, очевидно, что правильное.

Квалифицированный врач, выслушал все мои жалобы и все, что нужно прописал. Он молодец!

Вежливый, хороший доктор. Он всё по порядку рассказал. Только хорошие отзывы. Знает свою работу хорошо. Девушки в клинике тоже были внимательными.

Все было хорошо. Доктор меня вполне профессионально принял и дал необходимые рекомендации.

Меня всё устроило, всё хорошо. Доктор очень внимательный, рекомендации мне дал. Всё как положено.

Врач хороший, хорошо обслужил. Всё понравилось!

Все было хорошо. Все, что нам интересно было узнать, мы узнали. Внимательный, добрый, отзывчивый доктор.

Всё очень хорошо, большое спасибо. Доктор понравился и сервис DocDoc! Всё отлично. Доктор внимательный, всё спросил, рассказал. Всё понравилось.

Все понравилось. Доктор грамотный специалист и хороший человек. Было профессиональное отношение. Прекрасный доктор.

Получил подробную и ясную консультацию по всем интересующим вопросам. Не первый раз у доктора, и шел именно к нему.

Доктор очень хороший, очень вежливый, объяснил всё хорошо. В профессиональном плане он всё сделал как надо, сказал что нужно.

Прием был отличный. Я был доволен. Внимательный врач, понимает весь процесс. Он всё проверил. Всё необходимое на приеме было.

Прием нормально прошел, но проблему мы не выявили, оказалось, что я не его пациент. Меня один врач направил к нему, у меня показания по крови были плохие, а он сказал, что всё в порядке. Я заплатила просто так. Меня посмотрели: спину, желудок. У меня результат меньше нормы и написано было, что показатель понижен, а он сказал, что всё в порядке. Стал объяснять мне научным языком, но я не поняла. Я не получила результат. Он меня посмотрел и сказал, что всё хорошо, а я заплатила деньги, это не серьезно. Считаю,что не должно быть оплаты полной стоимости, тем более когда перенаправляют к другому врачу.

Очень внимательный, культурный и обаятельный человек. Мне понравился этот доктор.

Доктор вежливый, грамотный. Прием вел профессионально. Надеюсь на выздоровление.

У меня хорошее впечатление. Спокойный, грамотный врач. Я довольна. Не требовалось продолжения лечения, но во всяком случае он меня успокоил.

Мне все понравилось. Доктор думающий, на все вопросы ответил исчерпывающе, назначил мне лечение, не нужных назначений не делал. Будет повторный визит.

Прием прошел вполне нормально. Все нормально, все устроило. Хороший доктор.

Всё было хорошо, на приёме мне всё понравилось. Нормальный доктор.

Хороший доктор, грамотный. Хорошо обслужил, все правильно и четко объяснил, диагноз поставил, будем лечиться.

Доктор все осмотрел, что нужно все рассказал, все подробно описал. Я довольна приемом и полностью удовлетворена его работой.

Я хотел подтвердить диагноз. Был не у одного врача, всё было хорошо, мне всё понравилось.

Всё прошло нормально. Хороший врач, очень даже приятный.

Прием нормально прошел, но доктор по моему заболеванию не чего определенного не сказал. я ушла не знаю за что я деньги заплатила. Доктор направил меня на консультацию к другому специалисту. Он хорошо общался, все мне рассказал, мне все было понятно, но легче от этого не стало. Я еще пойду к другому специалисту, мне не достаточно этой консультации.

Все замечательно. Хороший доктор, внимательный, доходчиво мне все объяснил, рассказал.

Мне все понравилось. Вилен Вилевич выслушал меня, дал мне дальнейшие рекомендации и выписал лечение.

Вежливый, очень внимательный врач, Он всё расспросил, всё узнал. У меня ещё будет повторный прием.

Доктор хороший. Положительный отзыв. Мне показалось, что он профессионал.

Приём был довольно тёплый врач всё замечательно мне объяснил. Я очень довольна.

Все хорошо. Доктор внимательный, общительный и грамотный. Единственное прием был с опозданием.

Отзыв абсолютно негативный. Я даже врачом этого человека назвать не могу. В заключении было написано, что он провел осмотр. Как оказалось, состояние у нас удовлетворительное, как оказалось нам измерили температуру, измерили давление, хотя врач к маме не подходил ближе чем на пол метра. Она сидела на стульчике, а он что-то очень долго печатал. Мы опоздали на прием и нам сказали, что у нас осталось 15 минут, мы думали что за это время нам дадут рекомендации. Но когда я прочитала, что нам провели осмотр и записали параметры абсолютно другого человека, я была в шоке. У моей мамы никогда в жизни не было давление 110/70, у неё температура уже очень давно не была 36,6. У моей мамы достаточно серьезные проблемы с гемоглобином, ей 66 лет. Его милое общение не перекрывало ничего.

Все хорошо. Доктор приятный человек, все хорошо мне объяснил.Хороший доктор, мне все понравилось.

На приеме мы обсудили основные моменты которые были, но нужно будет подойти еще. Он все доступно мне объяснил. Положительное мнение осталось от приема. Вилен Вилевич компетентен во всех вопросах.

Мне все понравилось. Доктор все объяснил, все проверил, посмотрел, прописал лечение, хороший специалист. Очень хорошо успокоил меня.

Все хорошо прошло. Доктор все выслушал, записал. Спасибо большое.

Консультация была для меня бесполезной. Мне не понравилось. Всё было вежливо, корректно, но за две тысячи триста рублей консультация не должна быть такой быстрой. Ничего нового не получила. Мне нужен был совет, но я не услышала то, что мне бы помогло. Он порекомендовал сдать анализы, которые я уже сдала. Мне консультация не понравилась. Я зря потратила деньги, больше не пойду.

Прием прошел хорошо. Хороший специалист, очень вежливый, проконсультировал по всем вопросам, поставил диагноз, назначил лечение. претензий нет.

Всё было хорошо. На приме у доктора мне всё понравилось!

Врач, в принципе, меня устроил. Доктор менял принял, консультация была оказана не в полном объёме, но специалист мне понравился. У них не прошла по базе моя запись. Девушка на ресепшене общалась хамовато.

Нормально доктор меня принял, всё мне рассказал и дал рекомендации. Мне нравится эта клиника.

Очень внимательный врач. Вилен Вилевич производит положительное впечатление. Пока он назначил мне обследования.

Всё отлично. Нормальный доктор, приветливый. Мы с ним хорошо пообщались. Он всё объяснил. Я вовремя пришел, вовремя ушел.

Доктор вежливый, проконсультировал меня, все что мне нужно было, я узнала. Профессиональный врач.

Очень хороший доктор, мне очень понравилось на приеме. Он профессионал своего дела!

Визитом к врачу остался доволен. Могу охарактеризовать Вилена Вилевича как грамотного и ответственного специалиста.

Доктор очень доброжелательный, внимательный, все хорошо прошло. Он назначил мне анализы, дал рекомендации.

Я довольна приемом, мне понравилась беседа, общение, отношение. Приятный доктор, внимательный, вежливый, внимательно все выслушал.

Доктор провел прем очень хорошо. Он посмотрел все предыдущии анализы, все проанализировал, провел пальпацию и посоветовал, что нудно делать дальше.

Нам всё очень понравилось, приёмом остались довольны, нас удовлетворила консультация доктора, он ответил на все вопросы.

Доктор меня принял, посмотрел, послушал, назначил анализы. Все хорошо, будет второе посещение.

Нет ни каких претензий. Доктор все расспросил, обо всем поговорил, посмотрел анализы и назначил лечение.

Доктор молодец! Я в принципе всем доволен. Врач внимательный и компетентный. Он попытался помочь нам.

Приём прошёл отлично, врач назначил лечение, пока проводим обследования, по его рекомендациям. Это хороший врач, доброжелательный.

Доктор хороший. Всё прошло хорошо. Я у него лечусь. Я довольна. Меня всё устроило. Всё быстро, детально, по делу и всё хорошо.

В целом все хорошо, мне все понравилось. Доктор обходительный, спокойный, культурный, внимательный. Мне понравился доктор, приемом осталась довольна.

Я очень довольна приемом. Доктор профессиональный и добрый. Он очень внимательно выслушал, все рассказал и объяснил.

Мне все понравилось! Внимательный и ответственный доктор.

Мне все понравилось. Доктор меня выслушал, дал правильные советы и рекомендации, что нужно делать. Я его уже порекомендовала.

Очень квалифицированный специалист, очень внимательный. Он всё сказал по делу. Я очень довольна. Выбрала его по рекомендации знакомых.

Очень хорошо прошел прием, я довольна. Очень компетентный врач, очень внимательный, что понравилось особенно. Доктор меня успокоил, все рассказал.

Был стандартный прием. Доктор внимательный и обходительный. Он мне мне назначил анализы и дополнительные исследования.

Мне все понравилось. Доктор очень хороший. Мы с ним решили проблему. Он все объяснил, сказал какие необходимо сдать анализы.

Очень доктор отзывчив, помогает, на самом деле! Осмотр мне очень понравился, к нему записываться стоит, он помогает!

Мне все понравилось. Доктор спокойный, приятный. Он все хорошо объясняет. Я бы его рекомендовала.

Все было хорошо. Доктор все доступно и понятно объяснил, мы узнали, что нам делать дальше.

В принципе, всё прошло хорошо, доктор компетентный в своём деле. Он мне всё подробно рассказал и назначил дополнительные анализы.

Нам очень понравился прием. Доктор достаточно компетентен. Очень приятный доктор, на понятном языке все нам объяснил.

Мы пришли услугу получили,ничего не могу сказать, терапевт как терапевт, замечания у меня больше к клиники. Терапевт отправил нас к хирургу, который был по наше теме. Хирург тянул время. В целом мне посещение не понравилось, это не медицинское учреждение, мне не понравилось такое ненарочатое посылание к другим специалистам. Не обоснованная запись к другому специалисту, который меня не устроил.

Приём прошёл нормально. Я получил консультацию от доктора, принял меня не плохо.

Нам были даны рекомендации. Нас все устроило. Доктор вежливый и обходительный.

Мне понравилось. Доктор внимательный, квалифицированный специалист, дал мне рекомендации.

Хороший врач, понравился прием. Доктор вежливый, добрый, очень помог мне, все понятно объяснил, назначил лечение, дал советы, хорошие рекомендации.

Все хорошо. То, что мне было необходимо, врач мне сказал. Вилен Вилевич — доброжелательный, вежливый и компетентный доктор.

У меня осталась куча вопросов. У меня нет по этой специализации большого опыта, но мне как-то там было не уютно. Были минусы. Я хотела задать вопрос. Врач сам принял меня на 10 минут позже моего времени. И когда, я хотела ему задать вопрос, он дал мне понять, что время истекло. Если есть вопросы, то это за двойную плату. Ну это что? Разговор? Цена не всегда говорит о качестве. Во всяком случае, если бы у меня спросили, приду ли я к нему еще, я бы сказала, что нет.

Всё прошло хорошо, приём был нормальным. Доктор мне назначил сдавать анализы, поэтому пока то проблема не решена.

Мне понравился прием. Доктор меня выслушал, выписал, что меня интересовало, нужное лечение.

У него внимательный и комплексный подход к пациентам, благожелательный врач.

Вы записались на прием к врачу на нашем сайте? Оставьте свой отзыв, мы его опубликуем после проверки.

источник