Амилоидоз – обычно системное заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением особого эозинофильного белка, различающегося по происхождению, – амилоида, вызывающего нарушения функции различных органов. Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. С помощью электронной микроскопии и рентгеноструктурных методов четко показаны упорядоченность строения амилоида, наличие в нем во-локнистых структур. Размеры фибрилл составляют 7,5 – 10 нм в поперечнике и до 800 им в длину. Фибрилла состоит из полипептидных цепей с кросс-бета-конформацией, что определяет двойное лучепреломление при окраске конго красным, свойственное амилоиду. Кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит другой белок – так называемый Р-компонент, который одинаков при всех формах амилоидоза. Роль Р-компонента в амилоидогенезе неясна. Возможно, это нормальный сывороточный белок, который связывается с амилоидными фибриллами.
Этиология и патогенез. В зависимости от этиологии и особенностей патогенеза выделяют идиопатический ( первичный), приобретенный (вторичный), наследственный (генетический), локальный амилоидоз, амилоидоз при миеломной болезни и APUD-амилоидоз. Наиболее часто встречается вторичный амилоидоз, который по происхождению приближается к неспецифическим (в частности иммунным) реакциям. Он развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите, бронхоэктатической болезни, реже при лимфогранулематозе, опухолях почки, легкого и других органов, сифилисе, неспецифическом язвенном колите, болезнях Крона и Уиппла, подостром инфекционном эндокардите, пеориазе и др. Казуистически редко амилоидоз наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани, саркоидозе.
Наследственный амилоидоз в нашей стране обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Реже встречаются другие формы наследственного амилоидоза. В частности, выделяют португальский нейропатический амилоидоз, характеризующийся периферической полинейропатией, нарушением функции кишечника, иногда изменением внутрисердечной проводимости, импотенцией, Отложения амилоида обнаруживают во многих органах, в основном в стенках мелких сосудов и нервах. Аналогичный вариант семейного амилоидоза описан в Японии. Другая форма наследственного нейропатического амилоидоза с поражением верхних конечностей, в основном кистей, помутиением стекловидного тела была прослежена в семье швейцарского происхождения. Сходный вариант амилоидоза с аутосомно-доминантным типом наследования наблюдали в немецкой семье. Финский вариант – амилоидоз с атрофией роговицы и краниальной невропатией, Известны также наследственный кардиопатический амилоидоз (датский тип), нефропатический амилоидоз с глухотой, лихорадкой и крапивницей.
В отличие от вторичного и наследственного амилоидоза при первичном амилоидозе установить причину или наследственный характер заболевания не удается. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который выделяют в отдельную группу. В последнее время обращают внимание на развитие амилоидоза в старческом возрасте (особенно у лиц старше 70 – 80 лет), когда поражаются головной мозг, аорта, сердце, поджелудочная железа. Описывают новые формы амилоидоза, в частности амилоидоз у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, характеризующийся деструктивной артрапатией, синдромом запястного канала и костными дефектами. Вопрос о взаимоотношении между амилоидозом и атеросклерозом остается до настоящего времени открытым, хотя имеются указания, что атероматозные изменения могут способствовать отложению амилоида.
APUD-амилоидоз – особый вид локальной эндокринной формы амилоидоза, при котором образование основного компонента амилоидной фибриллы происходит из продуктов жизнедеятельности клеток APUD -системы (апудоцитов), что характерно для опухолей – апудом. К APUD -амилоидозу относят амилоидоз стромы медуллярного рака щитовидной железы, островков поджелудочной железы, аденомы паращитовидных желез, гипофиза, а также изолированный старческий амилоидоз предсердий.
В последнее время предлагается подразделять амилоидоз по биохимическому составу амилоидных фибрилл.
АА-амилоид – наиболее часто встречающийся ами-лоидный белок, аналогом которого в сыворотке является белок SАА. Данный тип амилоидного белка обнаруживают при вторичном амилоидозе и амилоидозе при периодической болезни. Его сывороточный предшественник (SАА) является белком, который появляется в сыворотке крови при остром воспалении, опухолях, беременности, ревматических заболеваниях и других состояниях. Показано, что белок SАА синтезируется гепатоцитами, инициатором его синтеза является интерлейкин 1.
АF-амилоид выявляют при наследственных формах амилоидной полиневропатии. Можно предположить, что сывороточным предшественником АF является одна из полиморфных форм нормального преальбумина. АL-амилоид состоит из Ig и фрагментов легких цепей Ig.
В 80-х годах у больных, длительно находящихся на гемодиализе, начали часто выявлять синдром запястного канала, причиной которого было отложение амилоида в синовиальной оболочке (АН-амилоид). Сывороточным предшественником этого типа амилоидного белка является . микроглобулин.
АS-амилодд наблюдается у клинически гетерогенной группы больных пожилого возраста. Сывороточным предшественником данного типа амилоидного белка является преальбумин.
Клиническая картина. клинические проявления ами-лоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, их распространенности. Локализованные формы амилоидоза, например амилоидоз кожи, долго протекавт бессимптомно, как и старческий амилоидоз, при котором отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе, сердце нередко обнаруживают только на вскрытии.
Поражение почек наблюдают обычно при вторичном амилоидозе, реже при первичном и наследственном. Амилоид вначале откладывается в мезангиуме клубочков, затем вдоль базальных мембран. Постепенное распространение амилоидных отложений и вовлечение в процесс сосудистой стенки приводит к развитию основных проявлений амилоидаза почек – нарастающей протеинурии с возникновением нефротического синдрома, почечной недостаточности, иногда артериальной гипертензии. Нефротический синдром наблюдается у 50 – 60% больных. Обычно он развивается постепенно вслед за весьма длительной стадией умеренной протеинурии. У некоторых больных появление нефротического синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными веществами, вакцинацией или обострением основного заболевания, может казаться внезапным.
Продолжительная потеря белка почками, достигающая 20 – 40 г/сут, а также ряд других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение всасывания и, следовательно, усиленное выведение белков через желудочно-кишечный тракт) приводят к развитию гипоальбуминемии и связанного с ней отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с большими отеками – характерный клинический признак амилоидоза почек. Как правило, отеки развиваются рано и приобретают распространенный и упорный характер; они остаются значительными даже в терминальном уремическом периоде и отличаются резистентностью к мочегонныы средствам. Как проявление выраженной диспротеинемии у большинства больных отмечают значительное увеличение СОЭ, измененные осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др.), увеличение содержания . и ?-глобулинов.
Достаточно часто выявляют стойкую микрогематурию, иногда макрогематурию, которая заставляет проводить дополнительное обследование для исключения опухоли.
Лейкоцитурия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита. Поражение канальцевого аппарата почек изучено мало.
Отложение амилоида в мозговом веществе почек может привести к нефрогенному несахарному диабету, нарушению реабсорбции воды в собирательных трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции бикарбонатом. ХПН при амилоидозе характеризуется медленно развивающейся азотемией, нередко в сочетании с выраженной протеинурией и частым отсутствием артериальиой гипертензии.
Среди других проявлений амилоидоза следует отметить поражение сердца, которое особенно характерно для первичного амилоидоза. Основные проявления амилоидоза сердца – нарушения ритма и проводимости, прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиалгии, обусловленные, по-видимому, поражением мелких коро-нарных артерий. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа зубцов, инфарктоподобные измеиения. При эхокардиографии выявляют резкое утолщение и уплотнение миокарда, уменьшение размера полости левого желудочка. В результате поражения надпочечников при амилоидозе развивается артериальная гипотензия.
Поражение желудчно-кишечного тракта может проявиться в начальной стадии вздутием живота, снижением аппетита. Значительно ухудшается состояние больных при развитии синдрома мальабсорбции, приводящего к резкому похуданию, изменениям водно-электролитного обмена. Иногда вследствие длительной диареи заметно уменьшаются отеки.
Амилоидоз печени и селезенки обычно не сопровождается существенныы нарушением функции этих органов, кроме часто обнаруживаемого повышения уровня щелонной фосфатазы крови при отпожении амнлоида в печени. В 2/3 случаев выявляют увеличение печени, в 1/3 – селезенки. При амилоидозе могут поражаться также периферические лимфатические узлы.
При поражении поджелудочной железы возможны развитие латентного сахарного диабета и изменения активности панкреатических ферментов.
Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни.
При амилоидозе наблюдаются также гиперфибриногенемия, тромбоцитоз, анемия (чаще при ХПН или как проявления заболевания, при котором развился амилоидоз), костномозговой плазмоцитоз, повышение содержания гексозаминов и снижение уровня кальция крови.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Амилоидоз следует подозревать при наличии нефропатии, стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома мальаб-сорбции, полиневропатии, которые трудно объяснить другими причинами. Во всяком случае при наличии нефротического синдрома у взрослых необходимо, помимо гло-мерулонефрита, исключить и амилоидоз, так же как при случайном обнаружении ХПН при обычных (или даже увеличенных) размерах почек и выраженной протеинурии. Вероятность амилоидоза увеличивается, если имеется гепато- и спленомегалия.
Достоверным методом диагностики амилоидоза является биопсия почки. Достаточно часто амилоид обнаруживают и при биопсии прямой кишки, печени, десны. При изолированном поражении сердца диагноз может быть поставлен при эндомиокардиальной биопсии.
Лечение. При вторичном амилоидозе направлено на лечение основного заболевания – применение антибиотиков или оперативное лечение при хронических нагноительных процессах, удаление опухоли и т. п. Кроме того, существуют средства, тормозящие развитие амилоидоза. С определенностью можно говорить о положительном влиянии на течение заболевания многолетнего приема по 100 – 150 г сырой печени ежедневно. На ранних стадиях амилоидоза почек возможно использование препаратов 4-аминохинолинового ряда и унитиола. Имеются сведения о тормозящем влиянии на развитие амилоидоза колхицина, который особенно эффективен при периодической болезни. Используют также диметилсульфоксид.
Вопрос о действии на течение амилоидоза глюкокортикоидов и цитостатиков не всеми авторами решается однозначно, однако наличие амилоидоза и особенно обусловленного им нефротического синдрома следует считать скорее противопоказанием для такой терапии. Необходимо отметить возможность использования препаратов (например, мелфалана), угнетающих функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности синтезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в формировании амилоидной фибриллы, что имеет отношение прежде всего к первичному амилоидозу и амилоидозу при миеломной болезни (АL-амилоид).
При наличии ХПН, артериальной гипертензии, синдрома мальабсорбции, сердечной недостаточности проводят также симптоматическую терапию. При амилоидозе почек на стадии ХПН возможно применение гемо-диализа и трансплантации почки.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
Характеризуется наличием высокой протеинурии (более 3,5 г в сутки), гипоальбу-минемии (ниже 30 г/л), гипопротеинемии и отеков. Понятие “нефротический синдром”, предложенное Е. М. Тареевым в монографии “Анемия брайтиков” (1929), сменило прежний термин “нефроз”, используемый в настоящее время только для обозначения отечно-протеинури-ческого синдрома у детей (детский “липоидный нефроз”) и амилоидоза почек (в практике патологоанатомов).
Выделение нефротического синдрома трезвы”айно важно, так как он сопровождается значительными изменениями гомеостаза, часто очень тяжело переносится больным из-за распространенных отеков, может осложниться инфекцией, сосудистыми тромбозами, а также ухудшает прогноз, Обычно даже при выраженных признаках нефротического синдрома у больного долгое время сохраняется высокая клубочковая фильтрация и отсутствует артериальная гипертензия, однако спонтан-ные ремиссии у взрослых редки и болезнь прогрессирует с развитием ХПН, что всегда заставляет решать вопрос об активном лечении.
Уточнение нозологической сущности, а значит, и этиологии нефротического синдрома, признаки которого носят неспецифический характер, является первостепенной задачей. В подавляющем большинстве случаев нефротический синдром возникает при остром и хроническом гломерулонефрите, но может иаблюдаться при поражении почек на фоне системных — СКВ, геморрагичесиий васкулит, ревматоидный артрит, реже узелковый периартериит, системная склеродермия, гранулематозы), инфекционных (нагноения, туберкулез, актиномикоз, подострый инфекционный эндокардит), паразитарных заболеваний, при болезнях печени (особенно вирусной этиологии), крови, сахарном диабете, сосудистом тромбозе, аллергических реакциях. Следует помнить о возможности развития нефротического синдрома лекарственного генеза (антибиотики, препараты золота, D-пеницилламин и др.), в рамках паранеопластических (бронхогенный рак, рак почки, лимфомы и др,) и паратуберкулезных реакций (параспецифический нефрит). Встречаются редкие генетические формы нефротического синдрома.
Морфологической основой нефротического синдрома являются в подавляющем большинстве случаев два варианта поражения почек – изменения типа гломеруло-нефрита (различные морфологические типы) и амилоидоз.
В основе современного понимания патогенеза нефро-тического синдрома лежит представление о иммуновоспалительной природе болезней почек. Осаждение иммунных комплексов иа базальной мембране клубочков вызывает ряд клеточных реакций иммунного воспаления, что ведет к нарушению клубочкового фильтра и массивной протеинурии. Белок мочи может быть представлен только альбумином (при минимальных изменениях клубочка) или крупномолекулярными глобулинами (при более тяжелых поражениях клубочка).. Вслед за протеинурией развиваются гипопротеинемия (45 – 55 г/л и ниже) и гипоальбуминемия (до 15 г/л, иногда до 10 г/л). Содержание . и ?-глобулинов обычно повышено, содержание ?-глобулинов чаще снижено, но может быть нормальным или даже повышенным (при системных заболеваниях, амилоидозе) . Очень часто обнаруживают гиперлипидемию (повышенное содержание холестерина, триглицеридов, липопротеидов в крови). Содержание общих липидов в плазме может достигать 20 г/л. С гиперлипидемией тесно связана липидурия. Гиперлипидемия обычно коррелирует с величиной гипоальбуминемии и является, как предполагают, следствием мобилизации жиров из депо для энергетических целей в условиях гипоальбуминемии. Она может способствовать развитию у больного с нефротическим синдромом атеросклероза, а также прогрессированию заболевания. Гиперлипидемия не является обязательным признаком иефротического синдрома, может отсутствовать при остром гломерулонефрите с нефротическим синдромом, в ряде случаев при волчаночном гломерулонефрите. Параллельно с этими нарушениями часто развиваются изменения гемостаза, гиперкоагуляция обусловливает возможность сосудистых тромбозов, нарастание изменений в клубочках.
В развитии нефротических отеков принимают участие два механизма: 1) гипоальбуминемия, сопровождающаяся снижением онкотического давления плазмы, гиповолемией и гиперальдостеронизмом, приводящим к задержке натрия и через повышение синтеза АДГ к задержке воды (гиповолемический вариант); 2) внутри-почечное нарушение выделения натрия – снижение величины клубочковой фильтрации натрия и увеличение его канальцевой реабсорбции (гиперволемический вариант). Состояние больных ухудшают различные осложнения – инфекции (пневмонии, пневмококковый перитонит, сепсис), в том числе и при иммунодепрессивной терапии (пиелонефрит, туберкулез), сосудистые тромбозы, нефротические кризы в виде эпизодов рожеподобных эритем различной локализации и перитонеальных явлений, гипонолемический коллапс. Менее известны последствия нефротической протеинурии, которые связаны с потерей с мочой церулоплазмина (дефицит меди), трансферрина (микроцитарная анемия), иммуноглобулинов (бактериальные инфекции), антитромбина III и других белков.
Наиболее частой причиной нефротического синдрома остается гломерулонефрит, поэтому основное место в лечении принадлежит глюкокортикоидам и цитостатикам. При нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом, диабетическим гломерулосклерозом, тромбозом почечных вен, паранеопластическим и паратуберкулезным процессами, иммунодепрессанты противопоказаны, поэтому указанные состояния следует исключить перед началом такого лечения.
Лечение отечного синдрома зависит в первую очередь от успеха лечения основного заболевания. Так, при “стероидочувствительных” формах нефротического синдрома уже на 5 – 7-й день лечения адекватными дозами глюкокортикоидов диурез резко возрастает (“стероидный диурез”). Однако большое значение имеют и другие методы – диета, уменьшение гиповолемии и применение мочегонных средств. Следует отметить, что диуретическая терапия показана прежде всего при значительных отеках; при умеренных отеках, не причинящщих больному неудобств, в ряде случаев можно рекомендовать постельный режим, вызывающий увеличение диуреза, использование эластичных чулок, настои и отвары лекарственных растений, обладающих мочегонными свойствами (петрушка, толокнянка, брусника, можжевельник). Следует обязательно значительно ограничить потребление соли – до 3 г (2\3 чайной ложки) в сутки. При выраженных отеках количество выводимого почками натрия резко ограничено, иногда до 25 мэкв/сут. У таких больных введение натрия не должно превышать его выведе-ние (1 г натрия соответствует 23 мэкв), следует максимально исключить пищевые продукты, содержащие соль, иногда заменить обычную воду для питья дистиллированной. При развитии почечной недостаточности прием соли следует увеличить.
Высокобелковая диета (100 – 120 г белка в сутки) при сохранении функции почек может способствовать некоторому повышению уровня белков крови, но может и усиливать протеинурию. Кроме того, уменьшение количества потребляемого белка замедляет прогрессирование гломерулонефрита. Поэтому больным с нефротическим синдромом следует рекомендовать физиологическую квоту животного белка в пище или даже его некоторое ограничение.
Мочегонные средства играют большую роль в лечении заболевания почек, однако при бесконтрольном и длительном их применении могут наступить резкая потеря натрия и снижение объема циркулирующей крови, гипокалиемия и метаболический ацидоз. Форсированный диурез с помощью больших доз диуретиков, как и ультрафильтрация, в условиях резкой гипоальбуминемии или выраженной почечной недостаточности может осложниться трудноуправляемым гиповолемическим шоком или дальнейшим снижением клубочковой фильтрации. Поэтому лечение диуретиками рекомендуется проводить максимально кратковременно и возобновлять только в случаях заметного снижения диуреза и нарастания отеков.
Для лечения нефротических отеков обычно применяют фуросемид — 20 – 400 мг внутрь, 20 – 1200 мг внутривенно), который оказывает достаточно мощное и быстрое, хотя и кратковременное, действие. Подобно фуросемиду действует и этакриновая кислота (50 – 200 мг/сут). Слабее действует гипотиазид, диуретический эффект которого наблюдается через 1 – 2 ч после приема 25 – 100 мг препарата. Важную роль в борьбе с отеками играют калийсберегающие диуретики – триамтерен, амилорид, особенно спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Верошпирон применяют в дозе от 25 до 200 – 300 мг в сутки, Он наиболее эффектииен в сочетании с тиазидовыми диуретиками, фуросемидом. Отеки — при нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом, отличаются большой. резистентностью к мочегонным средствам.
источник
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИТЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ ПО ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
НА ТЕМУ:
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК
ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Цель лекции: Ознакомление студентов с этиологией, патогенезом, клиникой, диагностикой, дифференциальной диагностикой, осложнением и лечением нефротического синдрома и амилоидоза почек.
Воспитательные цели: обучить студентов основам клинического мышления, медицинской логики, вопросам деонтологии, этики и эстетики в соответствии с требованиям подготовки врача на уровне мировых стандартов.
Kраткое обоснование темы: данная тема одна из основных в терапии. Это обусловлено высокой заболеваемостью населения нефротическим синдромом и амилоидозом почек, чрезвычайной важностью своевременной диагностики заболевания. Значение основных признаков заболеваний, принципов современного лечения является чрезвычайно важным в повседневной жизни врача.
План лекции:
Цель и задачи лекции — 5 минут
Этиология и патогенез — 15 минут
Классификация и клиника — 25 минут
Демонстрация больного — 10 минут
Лабораторно-инструментальная диагностика — 10 минут
Дифференциальный диагноз — 5 минут
Заключение. Ответы на вопросы — 5 минут
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС). Термин “нефротический синдром” используется вместо введенных ранее понятий “нефроз” (Muller, 1905) и “липоидный нефроз” (Munk, 1913), под которыми понимали заболевания почек с первичным и преимущественным поражением (дегенеративного характера) почечных канальцев. Сейчас с помощью электронной микроскопии твердо установлено, что при упомянутых заболеваниях первично не изменение в канальцах, а воспаление клубочков (гломерулит), т.е. не нефроз, а нефрит (гломерулонефрит). Термин “липоидный нефроз” сохранил свое значение только в детской нефрологии, где это заболевание встречается в виде первичного, генуинного или идиопатического липоидного нефроза, когда электронная микроскопия позволяет выявить лишь “минимальные изменения” в почечных клубочках с характерным повреждением подоцитов (исчезновение подошвенных отростков – педикул). У взрослых он встречается крайне редко.
Этиология. НС, почти как правило, является вторичным. Наиболее частые причины его – гломерулонефрит, особенно хронический, затем амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), многие хронические инфекции (туберкулез, сифилис, малярия), ДБСТ (СКВ, дерматомиозит), узелковый периартериит, септический эндокардит, геморрагический капилляротоксикоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртутью, золотом, свинцом), опухоли почек, укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек и ряд других общих и почечных заболеваний.
Патогенез. Наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая концепция патогенеза этого синдрома. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции, при этом освобождаются лизосомальные ферменты, повышается проницаемость базальных мембран, нарушаются микроциркуляция в клубочковых капиллярах, процессы фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой коагуляции.
Гистологическая картина почечной ткани отражает изменения, свойственные не только самому НС, но и основному заболеванию, явившемуся причиной его развития (гломерулонефриту, амилоидозу, туберкулезу, СКВ и др.). Наиболее характерным изменением является нарушение структуры подоцитов, базальных мембран клубочковых капилляров, которое может встречаться изолированно или в сочетании.
Клиническая картина. НС встречается в любом возрасте. Клинически, независимо от происхождения, проявляется однотипно. Наиболее характерные признаки: массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, и отеки. Из них ведущим считается протеинурия, которая превышает 3-3,5 г/сут и может достигать 5-15 г/сут и больше. Подавляющая часть (80-90 %) экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) НС (липоидным нефрозом) протеинурия обычно высокоселективная. Вторичный НС может сопровождаться как высокоселективной, так и средне- и низкоселективной протеинурией. Полагают, что массивная протеинурия при НС – один из главных (но не единственный) патогенетических факторов гипо- и диспротеинемии. Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях до 50-40 и даже до 30-25 г/л. Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией, достигающей нередко значительной степени – до 30-20 % и даже 12 %, уменьшением содержания у-глобулинов и резким нарастанием 12 г/л. Гем-80 г/л. ЭЧТ 53 мм/соат. Лейк 10Х10 9 г/л. Общий анализ мочи: белок 3,8% и восковидные цилиндры: эр. 8-10/1. лейк 8-10/1, эпит. 0-1/1. Биох. АЛТ 1,0. АСТ- 1,0. Билир. 18,0. Общий белок 50 г/л. Холестерин 10 мк/л, креатинин 2,5 мк/л. При биопсии почек и органов: амилоидный белок.
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ
Больная, К., 58 лет, обратилась к врачу с жалобами на сильные головные боли, слабость, дрожание рук после небольшой физической нагрузки, судороги ног, сердцебиение и боли в области сердца.
Из анмнеза: страдает пиелонефритом более 20 лет, однако регулярно не лечилась, привыкла к преходящим дизурическим явлениям, никтурии и перидическим повышениям АД, по поводу которого неоднократно принимала адельфан и гипотиазид как и в последние дни.
Общее состояние средней тяжести, пониженного питания. Тони сердца приглушены, тахикардия. АД 140/100 мм.рт.ст. Симптом Пастернацкого отрицательный с обех сторон. Периодически дизурические явления, никтурия.
ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ:
Демонстрация слайдов.
Демонстрация больного по теме лекции.
- Причины нефротического синдрома. амилоидоза почек?
- Осложнения нефротического синдрома. амилоидоза почек?
- Основные принципы лечения амилоидоза почек?
ЗАKЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного материала можно судить о том что подагра встечается очень часто в практике врача. Своевременное определение, дифференциальная диагностика является гарантом эффективного лечения нефротического синдрома и амилоидоза почек и профилактики осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
- Маколькин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». Москва, 1997.
- Бабаджанов С.Н. «Внутренние болезни» Ташкент, 1997
- Внутренние болезни. Комаров Ф.И., Сметиев А.С., Москва, 1996
- Справочник врача общей практики. Дж.Мерт, Нью-Йорк, 1996
- Терапия. Ален Р.Мейерс, М.Д. Москва, 1997
- http://www.meddean.luc.edu
Энциклопедия обследования больного со множеством иллюстраций, краткое описание болезней, тестирование.
источник
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
«Нефротический синдром. Амилоидоз почек»
Нефротический синдром – прогностически неблагоприятное состояние.
Нефротический синдром (НС) – это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:
· массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);
· нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);
· встречается у больных с различными заболеваниями почек примерно в 20%;
· может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).
первичные заболевания клубочка: детивзрослые
пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, «чисто мезангиальный», IgA-нефропатия)
· лекарственные средства (золото, пенициллины, «street heroin»);
· инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);
· злокачественные новообразования (карцинома, меланома);
· редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).
Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:
· потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;
· повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.
Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).
· наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;
· на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.
· в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);
· незначительная (следовая) – до 1 г/сут;
· умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;
· выраженная (значительная) – более 3 г/сут.
· почечная (ренальная) и непочечная (пре — или постренальная);
· постоянная и преходящая (транзиторная);
· селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);
· гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).
Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.
в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;
в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).
Патогенез отеков при НС (классическая теория):
· поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →
· гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →
· снижение онкотического давления плазмы →
· повышение активности РААС и СНС →
· задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).
Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен! Т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория «переполнения»), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;
также потеря отрицательного заряда (см. ранее);
массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.
· гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;
· повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т. к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;
· железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;
· нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);
· непредсказуемое действие лекарств, т. к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).
Повышенная свертываемость крови:
· потеря с мочой антитромбина III;
· гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;
· нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;
· повышение агрегации тромбоцитов.
· гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т. к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;
· у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;
· часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.
· больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос;
· кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;
· отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);
· у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);
· общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.
· гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;
· инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);
· абдоминальный нефротический криз;
· ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.
· эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);
· персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);
· непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).
Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.
· протеинурия более 3,5 г/сут;
· может встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные);
· в моче – двоякопреломляющие липиды;
· в крови – гипоальбуминемия, гипопротеинемия (иногда до 30 г/л), повышение уровня α2 — и β-глобулинов;
· гиперлипидемия (повышение уровня холестерина иногда до 26 ммоль/л, триглицеридов, реже фосфолипидов), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета);
· гиперкоагуляция, гипокальциемия, гипокалиемия (альдостеронизм);
· может быть олигурия при нормальной функции почек с повышением удельного веса мочи до 1030-1040.
1: лечение основного заболевания (или вторичной причины);
2: лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии, …);
3: неспецифическое лечение протеинурии (ИАПФ, НПВС и др.).
Амилоидоз – это системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции – амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).
Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы различных органов, приводящим в конечном итоге, к нарушению функции этих органов.
Амилоидоз почек – практически то же само определение, но применительно к почкам. В итоге развиваются нарушение их функции и ХПН.
Впервые описал Rokitansky (1842) – большая сальная почка, «сальная болезнь».
Термин – Вирхов (1853) – на основании окрашивания амилоида йодом подобно крахмалу (amylum).
частота – не менее 1: 50000 населения;
различная частота (в среднем, 1,08% случаев), чаще в Испании (1,92%) и Португалии, реже в Азии (0,2%);
чаще во второй половине жизни.
Амилоидоз – группа заболеваний, которая выделяется по общему схожему отложению в тканях внешне похожих белков.
β-складчатая структура: вне зависимости от клиники любой фибриллярный белок с этой структурой, откладывающийся тканях, может считаться амилоидом.
Клиническая классификация амилоидоза почек:
· первичный (идиопатический) – неизвестна «причинная» болезнь или при множественной миеломе;
· вторичный (туберкулез легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.);
· наследственный («семейный») – при периодической болезни, португальский вариант и т.д.;
Классификация номенклатурного комитета международного союза иммунологических обществ (бюллетень ВОЗ, 1993):
Из 15 биохимически определяемых амилоидов 3 встречаются наиболее часто:
AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина;
AA – уникальный не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся в печени;
Aβ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.
Этиология амилоидоза почек неизвестна.
Теории патогенеза амилоидоза почек:
· диспротеиноза или органопротеиноза;
· «клеточного локального генеза»;
Клинические стадии амилоидоза почек:
· протекает почти бессимптомно;
· может быть гепатоспленомегалия;
· протеинурия – преходящая, нестойкая, незначительная;
· устойчивая диспротеинемия (повышение α2 — и γ-глобулинов);
· у большинства больных – существенное и стойкое повышение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания;
· функция почек не страдает;
· может быть микрогематурия, лейкоцитурия.
· протеинурия: колебания от 0,1 до 3,0;
· может быть микрогематурия, цилиндрурия;
· в крови – гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;
· значительное повышение СОЭ;
· гипонатриемия и гипокалиемия;
· повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.
Также: макроглоссия, увеличение печени, полисерозит, периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром, полиартрит, псевдомиопатия, поражение кожи, психические нарушения.
стойко и значительно повышенная СОЭ;
увеличение размеров печени и селезенки;
(!) результаты биопсии (верификация).
· ограничение синтеза предшественника амилоида;
· подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;
· лизис тканевых амилоидных структур;
· лечение фонового заболевания;
· лечение основного заболевания;
· симптоматическое лечение НС и/или ХПН;
· избегать казеин-содержащих продуктов;
· противопоказаны говядина, телятина;
· колхицин: начинают с 1 мг/сут до 2 мг/сут, ориентируясь на переносимость;
· унитиол: от 3-5 мл 5% доводят до 10 мл/сут 30-40 дней 2-3 раза в год;
· диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл;
· сырая обжаренная печень – 80-120 г/сут.
Исход зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.).
продолжительность жизни – 1-3 года;
причины смерти – сердечная недостаточность, почечная недостаточность:
· после ХПН – менее 1 года; после СН – около 4 месяцев;
· при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL;
· у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
источник
Амилоидоз– это группа заболеваний, характеризующихся отложением в органах и тканях аномального белка-фибриллярной структуры, что приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности функции различных органов.
Термин «амилоид» ввел в 1854 г. R.Virchow, который подробно изучил вещество, откладывающееся в тканях при так называемой сальной болезни у больных туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, и счел его похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. В дальнейшем была установлена белковая природа амилоида, но только через 100 лет после наблюденияR.Virchowс помощью электронного микроскопа (A.S.Cochenetal., 1959-1969) показана его фибриллярная структура с кросс--складчатой конформацией. В зависимости от особенностей этой структуры выделяют несколько типов амилоидоза.
Классификация ВОЗ (1993) (табл. 44) построена по принципу специфичности основного фибриллярного белка амилоида для каждого типа амилоидоза. Вначале приводится тип амилоида, затем указывается известный белок-предшественник и уже потом – клинические формы амилоидоза с перечислением преимущественных органов-мишеней (табл. 45). Во всех названиях типов амилоида первой буквой является прописная буква А, означающая слово «амилоид», за ней следует сокращенное обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида: А – acquired(приобретенный),L–lightchains(легкие цепи),TTR–transthyretin(транстиретин), β2-М – β2-микроглобулин соответственно.
Классификация системного амилоидоза (ВОЗ, 1993)
Вторичный амилоидоз, периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка), болезнь Макла–Уэльса
, реже -легкие цепи иммуноглобулинов
Первичный амилоидоз, ассоциированный с В-лимфоцитарными дискразиями
Семейная амилоидная полинейропатия, семейная амилоидная кардиопатия, семейная амилоидная нефропатия
Связанный с хроническим гемодиализом амилоидоз
Почки, селезенка (практически у всех больных), кишечник, печень, нервная система
Сердце, ЖКТ, печень, почки, нервная система
Нервная система, чаще периферическая, и нарушение вегетативных функций, почки, сердце, сосуды
Кости, периартикулярные ткани, сидром карпального канала
АА-амилоидозвозникает как осложнение воспалительных или опухолевых заболеваний. В их числе:
хронические воспалительные неинфекционные заболевания: РА, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Бехчета, болезнь Уипла, СКВ, язвенный колит и другие аутоиммунные заболевания;
хронические инфекции: туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь;
злокачественные неоплазмы: лимфогранулематоз, рак почки и другие;
врожденный амилоидоз: периодическая болезнь (заболевание с рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах, лихорадкой), синдром Макла–Уэльса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой).
Белок-предшественник SАА – острофазовый белок, продуцируемый в ответ на воспаление.SАА является-глобулином, близким по своим свойствам к СРБ.-глобулин синтезируется клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами) и поступает в кровеносное русло. Его синтез стимулируется ИЛ-1. КоличествоSAAповышается во много раз при воспалительных процессах и опухолях. На периферии, благодаря активности макрофагов, происходит протеолиз молекулыSАА и последующий синтез А-амилоида из образовавшихся обломковSАА.
Депозиты АА-амилоида формируются во многих органах и системах: у большинства больных развивается амилоидоз почек, а также селезенки, кишечника, печени, нервной системы. Изменения функции почек, обусловленные отложением амилоида в клубочках, проявляются неселективной протеинурией с частым развитием нефротического синдрома и последующим формированием почечной недостаточности. Амилоидоз почек проходит 3 стадии: протеинурическую, нефротическую, азотемическую. Отличием нефротического синдрома при амилоидозе является гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия Б. Особенности ХПН – увеличенные или нормальные размеры почек, сохранение высокой протеинурии. Средний возраст заболевших – моложе 40 лет.
АL-амилоидоз. Основным белком предшественником служат легкие цепи иммуноглобулинов, чаще(лямбда), реже(каппа) (3:1). АL-амилоидоз может развиваться как без признаков ранее или одновременно существующего заболевания, так и в сочетании с множественной миеломой и другой плазмоклеточной патологией. К плазмоклеточной дискразии относят болезни, при которых происходит избыточный синтез моноклональных иммуноглобулинов или их фрагментов вследствие пролиферации клона клеток В-лимфоцитов. К ним относятся доброкачественная моноклональная гаммапатия, множественная миелома, первичный АL-амилоидоз, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, криоглобулинемия. К основным органам-мишеням относятся в первую очередь сердце (рестриктивная кардиопатия, кардиомегалия, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, поражение клапанов и перикарда), ЖКТ (макроглоссия, синдром нарушенного всасывания, кровотечения), нервная система (периферическая нейропатия, вегетативная нейропатия, туннельный карпальный синдром), печень (гепато(сплено)мегалия, портальная гипертония, желтуха, гиперферментемия), а также почки. Дыхательная система вовлекается в процесс у 50 % больных. Среди клинических симптомов – охриплость голоса, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертонией с развитием легочного сердца. Средний возраст заболевших при АL-амилоидозе – 65 лет.
К ATTR-амилоидозуотносится семейная амилоидная полинейропатия, кардиопатия, нефропатия с аутосомно-доминантным типом наследования и системный старческий амилоидоз (встречается на определенных территориях: Португалии, Швеции, Японии и т.д.). Белком-предшественником является транстиретин – транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируемый в печени. АTTR-амилоидоз является результатом мутации в гене, ответственном за синтез транстиретина, в котором происходит замена одной аминокислоты на другую. Обычно семейный амилоидоз проявляется только к середине жизни. Клинические проявления различаются при отдельных его вариантах, но наиболее часто отмечаются периферическая сенсорно-моторная нейропатия и нарушение автономных (вегетативных) функций. Кроме нервной системы могут быть вовлечены сердце, ЖКТ, почки. К АТТR-амилоидозу относится и системный старческий амилоидоз, при котором структура транстиретина не изменена. Является заболеванием исключительно пожилых людей (старше 70 лет). По клинике сходен с АL-амилоидозом, основными органами-мишенями являются сердце, сосуды, часто сочетается с атеросклерозом.
А2М-амилоидоз– это диализный амилоидоз. Белок-предшественник –2-микроглобулин, который не фильтруется через большинство диализных мембран и задерживается в организме. Основными органами-мишенями служат кости, периартикулярные ткани (переломы костей), синдром карпального канала – онемение и боль в первых трех пальцах кисти, распространяющаяся на предплечье, с последующей атрофией тенора из-за сдавления срединного нерва отложениями амилоида в области карпальной связки.
Из приведенной классификации видно, что определенному биохимическому типу амилоидоза свойственна соответствующая клиническая картина заболевания. С другой стороны, определив клинический вариант амилоидоза, можно предположить, к какому типу амилоидоза относится данный случай. Так, при вторичном амилоидозе во всех случаях белок амилоида относится к АА-амилоиду. В связи с тем, что данная классификация учитывает происхождение амилоидоза и все клинические варианты заболевания, отпала необходимость в использовании прежней классификации амилоидоза, в основу которой был положен принцип наличия или отсутствия «причинного» фактора и выделялись идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный) и старческий амилоидозы.
Патогенезамилоидоза до настоящего времени отстается недостаточно изученным. Наибольшим признанием пользуется иммунологическая теория патогенеза. Считается, что в условиях снижения функции Т-клеточного звена иммунитета и при наличии недостаточно изученного генетического дефекта макрофаги под влиянием ИЛ-1 вырабатывают предшественник амилоида. В условиях нарушенного выведения предшественника амилоида из организма из-за нарушенного катаболизма (в частности, в связи со снижением активности протеолитических ферментов), обусловленного генетическим дефектом в этой системе, происходит накопление предшественника амилоида в крови с последующим образованием фибрилл амилоида.
Диагнозамилоидоза должен быть подтвержден морфологически при изучении материала, полученного при биопсии тканей. При АL-амилоидозе рекомендуют провести биопсию костного мозга с окраской на амилоид. Считают, что выявление амилоида в костном мозге с оценкой плазматических клеток дает представление сразу и о типе амилоидоза, так как амилоидоз костного мозга наиболее характерен для АL-амилоидоза. При подозрении на АL-амилоидоз также рекомендуют проведение аспирационной биопсии подкожно-жировой клетчатки из передней стенки живота с окраской на амилоид; положительный результат получают более чем в половине случаев.
Информативным методом для диагностики амилоидоза является биопсия слизистой оболочки прямой кишки (50-70 % положительных результатов), десны (40-50 %), пораженного органа (90-100 %). Проводится окраска гистологических срезов конго красным с изучением в поляризационном свете, а также – тиофлавином Т, который обладает большей чувствительностью, но меньшей специфичностью. Поэтому для постановки диагноза применяют оба метода. Для установления типа амилоида проводят иммунопероксидазную реакцию с набором антисывороток к основным белкам амилоидных фибрилл.
К достижениям последних лет относится метод сцинтиграфии с меченным 123 Jсывороточным Р-компонентом (SAP), предназначенный для оценкиin vivoраспределения амилоида в организме. Метод особенно полезен для контроля за динамикой тканевых отложений амилоида в процессе лечения.
Лечениеамилоидоза направлено на уменьшение синтеза и доставки предшественников амилоида.
Лечение прежде всего должно быть направлено на основное заболевание, что может остановить прогрессирование амилоидоза. Средства, используемые для воздействия непосредственно на амилоидоз, относятся в основном к разряду симптоматических, вместе с тем не исключается их умеренное действие на некоторые патогенетические механизмы. Характер фармакотерапии в существенной степени зависит от биохимического типа амилоидоза.
С целью воздействия на АА-амилоидозприменяют димексид: 10-20 % раствор, разведенный в дистиллированной воде или соках, внутрь в суточной дозе 4-20 г, в течение 3-9 месяцев. Обладает противовоспалительным действием, обусловленным воздействием на гидроксильные радикалы, и прямым рассасывающим действием.
К средствам, препятствующим образованию амилоида, относят унитиол. Унитиол (SH-содержащее соединение), «блокируя» реакционноспособные сульфгидрильные группы белковых субъединиц, тормозит агрегацию амилоидных фибрилл. Унитиол вводится в виде 5 % раствора внутримышечно по 5 мл 1 раз в сутки в течение 1 месяца, проводится несколько курсов с двухмесячным перерывом между ними.
Колхицин используется как монотерапия при периодической болезни в дозе 1,8-2 мг/сут пожизненно. Он подавляет активность макрофагов и нейтрофилов, уменьшается выработка ИЛ-1, снижается синтез SАА, нарушается сборка амилоидных фибрилл на поверхностной мембране макрофагов.
Лечение АL-амилоидозанаправлено на уменьшение продукции предшественников – легких цепей иммуноглобулинов. Применяется наиболее хорошо апробированная схема полихимиотерапии: мелфалан из расчета 0,15 мг/кг массы тела в сочетании с преднизолоном 0,8 мг/кг/сут на протяжении 7 дней с перерывом 4-6 недель. Лечение должно быть длительным, не менее 1 года.
Лечение застойной сердечной недостаточности при АL-ами-лоидозе сводится к назначению массивных доз мочегонных средств.
Ни один метод лекарственной терапии не приводит к излечению от амилоидоза. Единственное, на что можно рассчитывать, – это замедление прогрессирования процесса. Заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается летально. Продолжительность жизни зависит от формы амилоидоза, сроков диагностики и степени вовлечения жизненно важных органов. При естественном течении АL-амилоидоза средний показатель выживаемости больных составляет 1-2 года. При АА-амилоидозе продолжительность жизни во многом зависит от основного заболевания и возможности его контролирования.
Трансплантация почек – наиболее перспективный метод у больных с АА- и АL-амилоидозом с почечной недостаточностью. К сожалению, в трансплантированной почке развивается реамилоидоз, но для того, чтобы развилась почечная недостаточность, должно пройти не менее 15 лет (по данным литературы).
Нефротический синдром(НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию (белок более 3,5 г/сут), гипоальбуминемию (альбуминов менее 30 г/л), гипопротеинемию (белок менее 60 г/л), диспротеинемию и отеки. Частым, но не обязательным признаком НС является гиперхолестеринемия.
НС – понятие, ранее обозначавшееся термином «нефроз», введенным в начале ХХ столетия и получившим распространение благодаря учению F. Munk, F. Volhard и Th. Fahr(1913-1916) о липоидном нефрозе как о дегенеративном изменении канальцевого эпителия. Принято считать, что термин «нефротический синдром» ввел в литературуW.Nonnenbruch(1949), однако еще за 20 лет до него Е.М. Тареев в монографии «Анемия брайтиков» (1929) писал о «характерно очерченном в клинике нефротическом синдроме».
НС развивается чаще у детей в возрасте от 2 до 5 лет и взрослых от 17 до 35 лет. Наиболее частой причиной нефротического синдрома является хронический, реже острый гломерулонефрит; НС может развиваться при любых его морфологических формах, однако наиболее часто – при минимальных изменениях клубочков, при мембранозном, мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулогиалинозе. На втором месте по частоте среди причин НС стоит амилоидоз почек – вторичный, первичный и наследственный. К развитию НС могут приводить сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, в первую очередь СКВ, геморрагический васкулит Шенлейна–Геноха, реже – другие васкулиты, инфекционный эндокардит, системная склеродермия. Паранеопластический нефротический синдром возникает при раке почки, легкого, кишечника, лимфомах и других злокачественных процессах; морфологическим субстратом его является гломерулонефрит или амилоидоз почек.
Среди редких причин – тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены с развитием гломерулонефрита, при аллергических заболеваниях типа поллинозов, пищевой идиосинкразии, синдроме Альпорта.
НС может быть врожденным: НС финского типа с первичным поражением базальных мембран и микрокистозом канальцев, а также семейный, связанный с мутацией гена Ig25-Ig31.
Протеинурия – один из наиболее значимых симптомов, отражающих преимущественное поражение почек. Она встречается в изолированном виде или в сочетании с другими изменениями в моче (в виде лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии, бактериурии), а также с различными экстраренальными симптомами (отеки, олигурия, артериальная гипертензия). Источником ренальной протеинурии являются клубочки и канальцы.
При анализе протеинурии у больных с НС целесообразно вспомнить механизмы протеинурии вообще.
Клубочковая протеинурия обусловлена потерей отрицательного заряда клубочкового фильтра, повышенной проницаемостью белков крови (селективная протеинурия, представленная альбумином) и поражением базальной мембраны (неселективная протеинурия), через которую фильтруются плазменные белки. Величина клубочковой протеинурии колеблется от 0,1 до 20 г/сут и чаще всего наблюдается при гломерулонефрите (первичном или вторичном при системных болезнях), диабетическом гломерулосклерозе, амилоидозе, тромбозе почечных вен. Высокая протеинурия (потеря белка более 3 г/сут) в сочетании с диспротеинемией, гиперлипидемией, распространенными, массивными отеками и активацией свертывающей системы крови характерна для нефротического синдрома. Механизмы большой потери белка почками (нефротической протеинурии) окончательно не выяснены. Одним из факторов является потеря отрицательного заряда клубочковой капиллярной мембраны, связанного в основном с отрицательно заряженным гепарансульфатом; потеря клубочковых анионных зарядов может наблюдаться и в отсутствие структурных повреждений, например при минимальных изменениях клубочков, характеризующихся повышенной проницаемостью для белков крови.
Канальцевая протеинурия (белка не более 2 г/сут) обусловлена недостаточной реабсорбцией белка в проксимальном отделе канальца и представлена фракциями с низкой молекулярной массой (лизоцим, β2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов). Встречается при различных тубулопатиях: первичных («врожденных») и вторичных при ряде заболеваний (интерстициальный нефрит, пиелонефрит, токсическом повреждении лекарственными препаратами). Низкая протеинурия (от 300 мг/сут до 1 г/сут) чаще всего отмечается при обструктивной уропатии, тубулопатии, опухолях почки, нефролитиазе, поликистозе, хроническом интерстициальном нефрите. Умеренная протеинурия (от 1 г/сут до 3 г/сут) наблюдается при первичном и вторичном гломерулонефритах (без нефротического синдрома), при хроническом интерстициальном нефрите с артериальной гипертензией, при острой инфекции мочевых путей, остром канальцевом некрозе.
Протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков, которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Такая протеинурия встречается при миеломной болезни, миоглобинурии, лизоцимурии у больных лейкозами. Множественные вливания плазмы крови, альбумина могут вызвать преходящую протеинурию.
К функциональной протеинурии относятся ортостатическая (появление белка при длительном стоянии или ходьбе, с быстрым его исчезновением при изменении положения тела), идиопатическая преходящая протеинурия напряжения (после резкого физического напряжения), лихорадочная протеинурия (при острых лихорадочных состояниях), а также протеинурия при ожирении.
Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхождение. При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина и цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов.
При НС суточное содержание белка в моче может достигать 20-50 г и более. При этом количество экскретируемого белка не зависит от морфологического типа гломерулонефрита, хотя, как правило, протеинурия более выражена при минимальных изменениях клубочков, фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозной нефропатии.
Гипопротеинемия – постоянный симптом НС. Содержание общего белка в сыворотке крови снижается до 40-30 г/л и ниже. В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль и усиленный катаболизм их, в частности альбумина, перемещение белков во внесосудистое пространство. Снижение ко-личества общего белка в сыворотке крови обусловлено в первую очередь гипоальбуминемией.
Гипоальбуминемия (содержание альбумина сыворотки ниже 35 г/л) определяет и снижение онкотического давления плазмы. Диспротеинемия выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина, но и повышении 2— и-глобулинов. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом.
Отеки при НС вызваны несколькими причинами, среди которых выделяют: 1) гипопротеинемию; 2) почечную задержку натрия; 3) системное нарушение сосудистой проницаемости.
Отеки могут развиваться постепенно или же бурно. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. После схождения отеков заметна атрофия скелетной мускулатуры.
Осложнения нефротического синдрома зависят от характера основного заболевания и степени выраженности НС. Наиболее серьезными являются следующие состояния: инфекции (бактериальная, вирусная, грибковая), гиповолемический нефротический криз, острая почечная недостаточность, отек мозга, сетчатки, сосудистые осложнения, аллергические проявления.
Лечение. Необходима ранняя госпитализация больного и уточнение нозологической формы заболевания, приведшего к нефротическому синдрому. Диета при нормальной функции почек назначается бессолевая (ограничение соли до 3 г/сут) с физиологическим содержанием белка.
Медикаментозное лечение направлено: 1) на уменьшение отеков; 2) патогенетическое лечение основного заболевания; 3) устранение осложнений.
Задержку воды и соли в организме можно уменьшить, снижая потребление соли, а главное, вводя препараты, способствующие выведению натрия и воды. Назначают петлевые диуретики – фуросемид в постепенно повышающихся дозах – от 40 до 600 мг/сут. При массивных рефрактерных отеках может быть применен бессолевой альбумин внутривенно в дозе 100 мл 20 % раствора в сочетании с фуросемидом 200-240 мг внутривенно или 250-500 мг перорально.
Если причиной НС является гломерулонефрит, назначаются ГКС (преднизолон) в дозе 1 мг/кг ежедневно в течение двух месяцев с последующим медленным снижением дозы. При неэффективности ГКС назначают цитостатики (также в сочетании с небольшими дозами глюкокортикостероидов).
Одновременно с ГКС и цитостатиками показано назначение препаратов, обладающих антипротеинурическим действием: ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл), дезагреганты (курантил) и прямые антикоагулянты (гепарин).
Лечение липидных нарушений включает диетические мероприятия и применение статинов.
Выздоровление возможно в тех редких случаях, когда НС вызван острым гломерулонефритом. В остальных случаях прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. В этом случае продолжительность жизни зависит от многих факторов: возраста больных, характера основного заболевания, клинических особенностей нефропатии (прогноз ухудшается при сочетании НС с гипертонией, выраженной гематурией; при амилоидозе прогноз в целом хуже, чем при хроническом гломерулонефрите, при СКВ – лучше); длительности болезни и нефротического синдрома; морфологических особенностей гломерулонефрита; адекватности применяемых лекарственных препаратов и т.д.
источник