Почки один из самых важных органов в организме человека, выполняющий ряд жизненно важных функций. Почка состоит из правой и левой, парный орган. Более подробно о функциях почек мы расскажем в этой статье ниже. Рассмотрим одно из очень коварных заболеваний возникающее в почках, а именно Амилоидоз почек.
Амилоидоз почек – болезнь ткани почек, при которой отмечается нерастворимый белок амилоид. Тема заболевания амилоидоз достаточно актуальна из-за серьёзности сложившейся ситуации по высокому проценту болеющих людей. Прежде всего, нужно знать о том, что если вовремя не обнаружить амилоидоз почек, он приведёт к почечной недостаточности, и остановит нормальный процесс функций почек. Амилоид напоминает крахмалистое вещество, а вернее очень похож на крахмал при воздействии на него красителями. Амилоид представляет собой видоизменённый белок, откладывающийся неправильными полисахаридными цепочками.
Механизм развития амилоидоза определяет его тип. Заболевание представлено тремя типами, каждый из них имеет свою причину развития, о которых мы расскажем в этом разделе.
Этот тип встречается достаточно редко, к нему относятся различные патологии такие как, системный старческий и амилоидная семейная полинейропатия.
- Системный старческий амилоидоз — это заболевание людей старше 65-70 лет, замедленные возрастные процессы сказываются в изменении нормальных белках, которые с возрастом становятся нерастворимыми.
- Семейная амилоидная полинейропатия – наследственное заболевание, при котором возникает накопление амилоид и нервной ткани, заболевание характеризуется тяжёлым поражением центральной нервной системы (ЦНС).
В основе этого типа лежит миеломная болезнь, первичный процесс амилоидоза. Аномальная структура белковой структуры при нормальных показателях генетического отсутствия предрасполагающих факторов, воспаление, вырабатывается дефектно структурированный, нерастворимый белок, накапливающийся в почках и других органах.
Самый распространённый тип заболевания. Вид вторичной группы амилоидоза, возникающий по причине ревматоидного артрита, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, остеомиелит, туберкулез, воспалительные заболевания кишечника, доброкачественные и злокачественные образования. Образуется из белка, который выделяется гепатоцитами печени и клетками крови при воспалении. Сложная форма заболевания выражена в длительно текущем воспалении и повышенной концентрации белкового амилоида в крови, усугубляемые оседанием и накапливанием в ткани печени.
Оседание большого количества нерастворимого белка в ткани почек, вызывает нарушения работы органа. Клиническим признаком начальной и вторичной стадии заболевания, является поражение почек. Для амилоидоза в этой стадии характерно бессимптомное течение заболевания. Статистика по выявлению амилоидоза неутешительна, так как у более половины больных, диагностируется он уже в почечной недостаточности 3-4 стадии.
Вторичная форма амилоидоза появляется в более позднем возрасте, ей подвержены люди 55-60 лет течение заболевания обособленно признаками заболевания по причине проявившегося белкового оседания в ткани почек.
Стадии заболевания вторичной формы, делятся на:
- Доклиническая
- Протеинурическая
- Нефротическая
- Уремическая
расположение почек и других органов
Стадия не значительных нарушений по количеству амилоида в почках, преобладают признаки причинного характера заболевания. Болевые ощущения в костных тканях, лихорадочное состояние при остеомиелите, не значительные сбои в работе дыхательной системы, поражение суставов при ревматоидном артрите, туберкулёз лёгких. Доклиническая стадия может длиться в течение 3-5 лет без возможности её определения общим анализом мочи, УЗИ, другими методами диагностики, патология почек не выявляется.
Накопление нерастворённого белка в клетках почки, в достаточном количестве, что приводит к повышению проницаемости для высокомолекулярных веществ. Неправильным процессом перегона белка, он попадает в мочу и определяется при диагностике.
Стадия характерна бессимптоматийным течением заболевания. Содержание белка в моче, как правило, обнаруживают при плановых медицинских осмотрах, диагностируя другие заболевания, находя его в анализах мочи. Заболевание в протеинурической стадии длится 10-18 лет.
Для этой стадии характерны выраженные признаки проявления. Период низкого уровня белка в крови по причине неправильного вывода большей части через мочу.
Симптомы нефротической стадии проявляются в:
- сброс веса;
- сухости в ротовой полости;
- постоянным чувством жажды;
- общая слабость;
- отсутствие аппетита;
- приступы тошноты;
- падение артериального давления в случае резких вертикальных подъемов тела;
- обмороки;
- диарея (понос) вследствие накопления белка на стенках кишечника и поражения нервных окончаний.
Отёчное состояние нижних конечностей, лицевой зоны, одышка при физических нагрузках (накопление жидкости в тканях лёгких). Заполнение жидкостью многих органов и пространств организма – асцит (брюшной полости), гидроперикард (наружная полость оболочки сердца), гидроторакс (плевральная полость). Пониженные показатели количества мочи или полное их отсутствие при высоких показателях отёчности. Печень, селезёнка, увеличенные лимфатические узлы характерное состояние при отложениях амилоидоза. Печень и другие пострадавшие органы от накопления нерастворимого белка достигают гигантских размеров.
Конечная стадия, возможен летальный исход. Деструктуризация почки из нормально природной структуры в структуру кожи запечённого яблока (сморщенная почка). Стадия характеризуется хронической болезнью почек 5 стадии, почечной недостаточностью 4 степени. Сильные отечные процесс в организме приводят к уремической интоксикации с признаками повышенной температуры 37-37,5 градусов по Цельсию, тошнота, приступы рвоты без ощущения облегчения после. Выделение мочи отсутствует, прослушивается редкий пульс. Назначениями являются почечная терапия перитониальный диализ, гемодиализ.
В мире высоких медицинских технологий, в котором мы с вами и живём, на данный момент до сих пор не существует методик, которые позволяют полностью вывести амилоид из организма. К сожалению, случаи летальных исходов, даже после проведения лечения методом диализа, достаточно высоки. Амилоидоз почек затрагивает и поражает не только почки, но и другие важные органы печень, поджелудочную железу, сосуды, сердце.
Сердце очень страдает при этом заболевании и очень часто сердечные приступы начинаются гораздо раньше, чем диагностируется нерастворимый белок в почках. Сердечная недостаточность — это прямое следствие накапливания амилоида.
Сердечная недостаточность – увеличение органа в размерах, плотность ткани жёсткая и плотная, общее поражение всех сердечных клапанов, потеря нормальной сердечной функции, в результате кровяного застоя в лёгких или на периферии сердца обуславливает развитие этого заболевания.
Аритмия – ещё одно побочное действие от амилоида заключается в нарушении сердечно мышечной нервной регуляции при амилоидозе, и является потенциально опасным по случаям с летальным исходом.
Метод иммуноэлектрофореза позволяет выявить белок в стадии пртеинурической стадии посредством анализа мочи. Белок Бенс-Джонса характерен для AL-амилоидаза в момент течения миеломного заболевания.
Нефротическая стадия заболевания характерно проявляется уменьшением количества белковых фракций в крови, в том числе альбумина. Существенно повышается содержание холестерина в крови и липопротеидов низкой плотности.
Увеличение скорости оседания эритороцитов (СОЭ) проявляется уже на ранних стадиях амилоидоза почек. Почечная недостаточность в период её развития показывает результаты уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина. Тромбоцитарное увеличение, воспаление и патологические процессы в селезёнке.
Выполняя анализ иммуноферментативного содержания веществ в крови, наблюдается повышение активности щелочной фосафтазы с параллельным развитием лейкоцитоза, гиперхолестеринемии и гипокальциемию.
Список общих анализов для подтверждения диагноза Амилоидоз почек
- Анализ крови.
- Анализ мочи на содержание белка.
- Копограмма.
- Расширенный анализ кала на повышенную жирность содержания стула, наличие крахмала и мышечных волокон.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) для выявления диастолической дисфункции и обнаружении аритмии сердца.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости на наличие асцита.
- Биопсия почек.
Прежде всего, чтобы восстановить нормальное состояние и количество белка в крови, нужно снизить образование патологических процессов деструктуризации белка, защитить задействованные органы от его пагубного воздействия.
Амилоидоз АА – лечится противовоспалительной схемой медицинских препаратов, с возможным оперативным вмешательством. Удаление гнойных расплавлений, образований на кости, абсцессы (полости заполненные гноем) подлежат оперативному вмешательству, в лёгких формах возможно дренирование абсцесса, без операции. Особое значение в этой области имеет лечение ревматоидного артрита, так как именно он является одной из основных причин заболевания.
Схема приёма препаратов группы противовирусных препаратов, цитостатиков. Метотрексат и циклофосфан замедляют прогрессирование, а в некоторых случаях и сам момент наступления почечной недостаточности. Независимо от формы заболевания амилоидоза не редко применяется растительный цитостатик – Холхицин.
Амилоидоз AL- комбинаторные назначения цитостатиков и гормональных препаратов. В сочетании с гормональным препаратом Преднизолон и Метотрексат, который является цитостатиком, проводится совместная терапия, в период вторичной формы амилоидоза. Такая схема позволяет избавиться от симптомов вызванных этим заболеванием и лечением самого процесса заболевания.
Симптоматическое лечение – назначение парентерально поливитаминных препаратов, показано переливание плазмы и диуретические препараты при выраженной отёчности тела. Побочный симптом диарея (расстройство желудка), убирается с помощью вяжущих медикаментов, с помощью нитрата висмута и адсорбентов.
Терапия и лечение заболевания рекомендовано пройти курс очищения крови и печени. Печень как никакой орган более всего затронут при этом заболевании. Эффективными в лекарственных травах являются отвары ромашки и крапивы. Воспользовавшись методом сбора трав, по принципу одинаковых долей трав, можно принимать комплекс, в который входят:
- Крапива
- Ромашка
- Зверобой
- Берёзовые почки
- Бессмертник
Немало важным является и диетическое питание, которому стоит уделить особое внимание, так как почки, впрочем, как и печень очень страдают от большой нагрузки попадающих жиров, токсинов, алкоголя, лекарственных препаратов с повышенным содержанием токсических веществ. Освободив почки от лишней нагрузки, вы сможете легче контролировать и предупредить процесс развития этого сложного заболевания, которое может много лет быть бессимптомным, а проявиться уже в сложной симптоматике и на последних стадиях, которые в большинстве случаев приводят к летальному исходу.
Почка в организме находится в виде правой и левой почки, парный орган. По визуальному типу, почка похоже на плод боба, относится к мочевыделительной системе. Одна из основных их функции, конечно же мочевыделительной, но помимо этой функций она обладает и другими не мало важными функциями, важными для всего организма.
Расположение почек – в поясничной области и поясничным отделом позвоночника. Правая почка, правее от позвоночника, левая соответственно левее. Из-за плотного прилежания печени с правой стороны, правая почка находится гораздо ниже, чем левая. Размер обеих почек фактически одинаковый. Длинна от 11.5см до 12,5 см, толщина 3-4 см, ширина от 5 до 6см. Каждая весит от 120 грамм до 200 грамм.
Физиология почек представляет из себя орган снаружи покрытый капсулой, которая в свою очередь хорошо его защищает, каждая почка, представляет собой систему функций которые сводятся к накоплению и выведению мочи, в том числе и при её присутствие в паренхиме.
Состав паренхимы – корковое вещество покрывает внешний слой и мозговое вещество соответственно, его внутренний слой.
Накопительную систему почек можно представить в виде не больших чашечек, которые в медицине так и называются – почечные чашечки. Почечные чашечки соединяются с мочеточниками, которые точно также как и почки, имеют парное количество и входят в мочевой пузырь.
Вредные вещества, попадающие в мочеточники, уже не имеют обратного хода попадания в организм, в этом помогает специальный клапан, находящийся в органах, который полностью исключает обратный момент возвращения токсинов и других продуктов распада. Клапан, как дверка, которая открывается только в одну сторону.
Почки, стражники чистоты крови, в течение суток эти два маленьких органа прокачивают более 200 литров крови. Освобождая кровь от отягощающих вредных веществ, давая ей новую жизнь свободную от микробов и токсинов. А кровь как известно, омывает каждый орган, ткани человеческого организма и вопрос чистоты крови один из самых главных здоровых показателей всего организма в целом.
Она же и экскреторная отвечает за фильтрацию и секрецию. Процессы фильтрации происходят при участии канальцев и клубочка. Клубочек осуществляет саму фильтрацию, а канальцы уже контролируют процессы секреции и реабсорбции попавших веществ, которые нужно незамедлительно вывести из организма, во избежание начала воспалительных реакций и последующих заболеваний. Функция выделения обеспечивает нормальное выведение мочи из организма человека.
Прежде всего, состоит в том, что синтезируются определённые типы гормонов, такой как Ренин. Ренин задерживает воду и регулирует объем циркуляции крови во всём организме. Другой немало важный гормон Эритропоэтин стимулирует создание в костном мозге эритроцитов. Почки регулируют артериальное давление посредством синтезирующих процессов с Простагландинами.
Представлена тем, что именно почки отвечают за жизненно необходимую для работы человека структуру микроэлементов. Почки синтезируют микроэлементы и превращают их в незаменимые вещества для всего организма. Витамин группы D после метаболической работы почек превращается в сложный витамин D3. Витамин D и D3 очень важны в простой форме как в первом случае до момента метаболизма и в более активной форме D3. Метаболическая функция обеспечивает и оптимальный баланс углеводов, липидов с оптимальным количеством белков в организме.
Процесс регуляции кислотно-щелочного баланса. Поддержание стабильного и оптимального соотношения кислотных и щелочных компонентов плазмы крови. Балансирование кислоты и щёлочи происходит с помощью необходимого выделения из органа бикарбоната или водорода, которые оказывают сбалансированное воздействие на кислоты и щёлочь.
Функция почек заключается в сохранении и поддержании концентрации осмотических активных кровяных веществ в любом водном режиме, который может подвергаться организмом в тот или иной период времени.
Функция почек заключается в самом процессе кроветворения и как мы уже писали ранее в очищении крови от вредных бактерий, шлаков и токсинов.
- Концентрационная функция почек
Подразумевает работу почек в концентрации и разведении мочи посредством растворенных веществ и выделения воды. Процесс растворения мочевины.
Прислушивайтесь к себе и при минимальных расстройствах работы почек, обратите на это внимание и запишитесь на приём к врачу в поликлинику, медицинский центр. От работы почек зависят многие цепочки различных процессов в других органах и если эти парные органы перестанут нормально функционировать, пострадает весь организм в целом.
Если у Вас возникли вопросы, обратитесь к нашим специалистам
источник
Амилоидоз почек представляет собой отложение в тканях почек специфического патологического белково-полисахаридного комплекса – амилоида. Данная патология развивается в результате нарушения белкового обмена.
Симптомы амилоидоза почек незначительны. Зачастую заболевание протекает без каких-либо видимых проявлений. Главный клинический признак амилоидоза – это поражение почек. Специфические его проявления могут выявляться достаточно поздно, на 3-4 стадии почечной недостаточности.
При амилоидозе наблюдается оседание в почечных тканях нерастворимого белка, образованного в большом количестве. Такое состояние вызывает нарушение основных почечных функций.
Выделяют 4 стадии амилоидоза, отличающиеся между собой клинической картиной:
- латентная (доклиническая),
- протеинурическая (альбуминурическая),
- нефротическая (отечная),
- уремическая (азотемическая, терминальная).
На латентной стадии количество амилоида еще не так велико, чтобы привести к значимым нарушениям функций почек. Внешний вид почек мало изменен, но на стенках собирательных трубок и сосудов уже откладывается патологический белок. Отмечается утолщение мембран капилляров почечных клубочков, закупорка почечных канальцев белковыми гранулами. В данный период преобладают симптомы первичного заболевания (гнойные, инфекционные процессы, ревматические болезни и прочее). Общий анализ мочи и УЗИ на данной стадии не способны выявить патологические изменения почек. Длится этот период заболевания в течение 3-5 (иногда больше) лет.
Для протениурической стадии характерно повышение проницаемости почечных клеток для высокомолекулярных веществ, поскольку наблюдается скопление достаточного количества амилоида в почечных тканях. В это время все еще нет каких-либо внешних признаков заболевания почек.
Белок в моче зачастую выявляется при плановых обследованиях либо при диагностике других болезней. Помимо белка в моче, для альбуминурической стадии характерна повышение СОЭ, микрогематурия, лейкоцитурия. В результате атрофии и склероза нефронов, гиперемии и лимфостаза почки увеличиваются в размере, приобретают матовый серо-розовый цвет, становятся плотными. Длительность протеинурической стадии составляет 10-15 лет.
При нефротической стадии амилоидоза отмечается слабость, потеря аппетита, тошнота, сухость во рту, жажда, снижение массы тела. Такие внешние проявления обусловлены низким содержанием белка в крови и массовым выведением его с мочой. Для этой стадии характерны склероз и амилоидоз мозгового слоя почек, вследствие чего возникает гиперхолестеринемия (увеличение в крови количества холестерина и жиров), массивная протеинурия, гипопротеинемия (массивная потеря белковых соединений с мочой, приводящая к снижению их концентрации в крови). Также наблюдаются отеки, устойчивые к диуретическим препаратам. Может присутствовать артериальная гипертензия, но чаще всего давление остается в норме или может понижаться. Нередко бывает спленомегалия и гепатомегалия (увеличение селезенки и печени).
На уремической стадии отмечается сохранение стойких отеков. Внешними признаками амилоидоза почек в это время являются тошнота, рвота (не приносит облегчения), боли в животе, общая слабость, в некоторых случаях повышается температура тела. Почки рубцово-сморщенные, уменьшенные в размере, плотные. Для этой стадии характерна хроническая болезнь почек 5 степени или почечная недостаточность 4 степени. Могут возникать осложнения: тромбоз почечных вен с болевым синдромом и анурией, гипертрофия сердца, пневмония.
Стоит отметить, что вместе с амилоидозом почек (а иногда и раньше) поражается сердце. Накопление в ткани сердца амилоида вызывает сердечную недостаточность. В результате сердце не может переносить обычные нагрузки, кровь застаивается в легких или других местах, что способствует развитию дыхательной недостаточности. Помимо этого, развивается аритмия, что может быть смертельным для пациента.
К сожалению, зачастую амилоидоз почек может иметь неблагоприятный прогноз, выраженный в вероятности наступления смерти из-за почечной недостаточности или других сопутствующих заболеваний, поскольку эффективных методик его специфического лечения до сих пор не разработано.
Абсцесс почки – это гнойное воспаление, при котором ткани органа расплавляются, и
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида. [1-3]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| E85 | Амилоидоз | 55.23 | |
99.76
Экстракорпоральная иммуноадсорбция
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гематологи, нефрологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| Белок амилоида | Белок-предшественник | Клиническая форма амилоидоза |
| АА | SAA-белок | Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса |
| AL | λ, κ-легкие цепи иммуноглобулинов | Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях – идиопатический, при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема |
| ATTR | Транстиретин | Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и др. амилоидоза, системный старческий амилоидоз |
| Аβ2М | β2-микроглобулин | Диализный амилоидоз |
| AGel | Гелсолин | Финская семейная амилоидная полинейропатия |
| AApoAI | Аполипопротеин А-I | Амилоидная полинейропатия (III тип, по van Allen, 1956) |
| AFib | Фибриноген | Амилоидная нефропатия |
| Aβ | β-белок | Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Голландия |
| APrP Scr | Прионовый белок | Болезнь Крейтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера |
| AANF | Предсердный натрийуретический фактор | Изолированный амилоидоз предсердий |
| AIAPP | Амилин | Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, Инсулиноме |
| ACal | Прокальцитонин | При медуллярном раке щитовидной железы |
| ACys | Цистатин С | Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Исландия |
Клиническая классификация амилоидоза
первичный амилоидоз:
· возникающий без явной причины;
· ассоциированный с множественной миеломой;
вторичный амилоидоз:
· при хронических инфекциях;
· при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани;
· при онкологических заболеваниях;
семейный (наследственный) амилоидоз:
· при периодической болезни;
· португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза;
старческий амилоидоз
локальный амилоидоз
наследственный амилоидоз:
нейропатический
· с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и другие типы;
· с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд;
нефропатический:
· периодическая болезнь;
· лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев;
· сочетание сыпи, глухоты и поражения почек;
· поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией;
кардиомиопатический:
· датский — прогрессирующая сердечная недостаточность;
· мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий;
смешанный:
· финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов;
· мозговые инсульты.
Клинические стадии амилоидоза почек
| Стадия | Клиническое проявление |
| 1 | Доклиническая или латентная (бессимптомная) стадия – амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.). |
| 2 | Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет. |
| 3 | Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоидно-липоидный нефроз – амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры. Возможны микро-и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита. |
| 4 | Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная сморщенная почка – уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома. |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· слабость, повышенная утомляемость;
· головная боль;
· отеки на ногах, руках и лице;
· повышенное артериальное давление;
· тошнота, диарея (понос);
· боли в области сердца;
· боли в мышцах.
Анамнез:
· потеря веса;
· наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза;
· хронические воспалительные (гнойные) заболевания;
· хронические инфекции;
· наследственность.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
· периорбитальная пурпура (наблюдается в 15% случаев);
· макроглоссия характерно для первичного амилоидоза (AL);
· одышка при физической нагрузке (наблюдается около 40% больных);
· признак наплечника (околосуставная инфильтрация амилоида приводит к ложной гипертрофии и к увеличению объема мускулатуры плечевого пояса и бедра).
Аускультация:
· возможно наличие нарушения сердечного ритма.
Пальпация:
· отеки нижних конечностей, из-за гипоальбуминемии и нефротического синдрома, а также из-за застоя в большом круге кровообращения вследствие рестриктивной кардиомиопатии (наблюдается в 50% случаев);
· увеличение печени и селезенки;
· парестезии (наблюдается около у 15% больных);
· спастические боли в ЖКТ;
· возможно наличие увеличения подчелюстных слюнных желез.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ;
· общий анализ мочи – протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови) – гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия.
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек.
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Сывороточная иммунофиксация Тест положительный у 60% больных амилоидозом с иммуноглобулином легкой цепи (AL) (6). | Наличие моноклонального белка |
| Иммунофиксация мочи Тест положительный у 80% больных с AL амилоидозом (6). Обнаружение белка легкой цепи в моче предпологает наличие множественной миеломы и амилоидоза. | Наличие моноклонального белка |
| Исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке Этот относительно новый тест с очень высокой чувствительностью (> 95%) для диагностики AL амилоидоза (10). Имеющийся в продаже антисыворотки к иммуноглобулину легких цепей, AA, и транстиретина, как правило, используются, но возможно, не имеют достаточной специфичности и чувствительности. Во многих случаях, масс — спектроскопия и иммуно-электронная микроскопия необходимы для определения базового типа амилоида. | Ненормальное соотношение каппа лямбда |
| Биопсия костного мозга Биопсия костного мозга проводится у всех пациентов с подозрением на амилоидоз легкой цепи и является отличным источником ткани для диагностики любого пациента с подозрением на амилоидоз. | Наличие клоновых клеток плазмы |
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови);
· сывороточная иммунофиксация;
· иммунофиксация мочи;
· исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке;
· биопсия костного мозга.
· УЗИ органов брюшной полости и почек.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Биопсия тканей: Для диагностики амилоидоза необходимо, что бы отложения в тканях в биопсийном материале положительно окрашивались по Конго красному (11). Можно увидеть ярко-зеленое двулучепреломление при окрашивании материала Конго красным в поляризованном свете. Биопсийный материал может быть получен из слизистой губ, кожи, десен, подкожной жировой клетчатки, костного мозга, нервов, прямой кишки, почек, печени или сердца. Отложения всегда располагаются внеклеточно и являются аморфными. | положительное — зеленое двулучепреломление при окрашивании Конго красным |
| Иммуногистологические исследования амилоидных отложений: Они позволяют распознавать различные формы системного амилоидоза. | антисыворотка к иммуноглобулину легкой цепи, AA и транстиретину |
| Масс – спектроскопия: Обеспечивает анализ состава амилоидного белка. В настоящее время является золотым стандартом для диагностики типа амилоидоза. | подтверждает тип белка |
| Иммуно-электронная микроскопия: Все формы амилоида под электронным микроскопом волокнистые, жесткие и неветвящиеся. | амилоиды имеют фибриллярный вид и являются жесткими и неветвящимися. |
| Генетическое тестирование: Для исключения наследственного амилоидоза при сомнительных результатах исследования на обнаружение белка моноклональных иммуноглобулинов/свободной легкой цепи амилоида, проведение генетического тестирования обязательно. Гены могут быть исследованы путем прямого секвенирования, и включают в себя следующие гены: TTR, фибриноген, аполипопротеин А1, лизоцим, MEFV (средиземноморская лихорадка) и рецептор 1 фактора некроза опухоли (TNFR1 или TNFRSF1A). MEFV и TNFRSF1A являются наследственными синдромами периодической лихорадки (то есть, потенциальные причины АА амилоидоза), и не являются наследственными амилоидозами сами по себе. | положительный |
| Сцинтиграфическое сканирование сывороточного амилоида P (SAP): В последние годы в клинической практике начали применять метод сцинтиграфии с меченным йодом сывороточным P-компонентом (SAP) для оценки распределения амилоида в организме. | поглощение на участках отложения амилоида |
| Общий анализ крови: Анемия наблюдается в основном у пациентов с почечной недостаточностью или при кровотечениях из ЖКТ. Тромбоцитемия связана с вовлечением в процесс печени и при гиперспленизме. | как правило, нормальное |
| Биохимический анализ крови (печеночные и почечные пробы, показатели метаболического статуса): Амилоидоз печени характеризуется повышением уровня щелочной фосфатазы. У большинства пациентов на ранней стадии амилоидоза почек сохранен клиренс креатинина, но могут наблюдаться значительные степени гипоальбуминемии из — за потери белка с мочой (нефротический синдром). | Низкий уровень альбумина; повышение щелочной фосфатазы |
| Суточная протеинурия (сбор мочи за 24 часа): Экскреция альбумина > 1 г/сутки у больных с амилоидозом указывает на поражение почек (амилоидоз почек). При уровне протеинурии > 3 г / сутки развивается нефротический синдром. | повышенный белок в моче |
| Уровень сывороточного тропонина: Чувствительный тест для определения повреждения миокарда. Пациенты с выявляемым уровнем тропонина имеют худший прогноз, чем те, у кого он отсутствует (12). | повышенный |
| B-тип натрийуретического пептида: Чувствительное диагностическое исследование на наличие растяжения миокарда и ХСН. Было показано, что имеет важное прогностическое значение в установлении амилоидоза сердца (13). При уровне B-типа натрийуретического пептида > 300 нг / л (> 300 пг / мл) предполагается вовлечение миокарда амилоидом (10). Пациенты с 170 нг / л (> 170 пг / мл). | повышенный |
| бета-2-микроглобулины: Является предиктором выживаемости у больных с амилоидозом. При уровне бета-2-микроглобулина > 2,7 мг / л прогноз неблагоприятный (14). | повышенный |
| ЭКГ: Должна быть выполнена всем пациентам в рамках оценки вовлечения в процесс сердца. | нарушение проводимости сердца |
| Эхокардиограмма (ЭхоКГ): Клинические признаки сердечной недостаточности у пациентов с амилоидозом сердца наблюдается от 22% до 34% (7). ЭхоКГ обнаруживает высокую частоту отложения амилоида у больных с минимальными симптомами (около 50% случаев AL имеется вовлечение сердца). В последней стадии отмечается снижение фракции выброса. | диастолическая дисфункция, утолщение межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса |
| Эхо-допплерография с напряжением: Показатель степени амилоидной инфильтрации в миокарде. Обладает высокой чувствительностью при обнаружении аномалий, когда нет артериальной гипертензии или клапанной болезни сердца. Растяжение миокарда определяется, как процентное изменение длины волокна миокарда на единицу длины, а скорость зависит от длительности растяжения (15-16). | Уменьшение продольного сокращения и растяжение миокарда; ограничение наполнения желудочков камер |
| МРТ сердца: Магнитно — резонансная релаксометрия улучшает надежность диагностики МРТ и помогает отличить сердечный амилоидоз от гипертрофической кардиомиопатии. | значительно повышенные времена релаксации T1 и T2 по сравнению с возрастной контрольной группой |
Дифференциальная диагностика амилоидоза почек
| Состояние | Дифференцируемые признаки / симптомы | Дифференцируемые тесты |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Клинически трудно отличить ГКМ от амилоидоза сердца. | · ЭхоКГ явяется диагностическим критерием для ГКМ, где выявляется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки; · используемая для исключения признаков амилоидоза эхо допплерография с напряжением не указывает на типичные рестриктивные изменения наполнения, выявляемые при амилоидозе; · МРТ позволяет различить 2 синдрома |
| Мембранозная гломерулопатия | Клинически одинаковые проявления у пациентов с нефротическим синдромом. | · почечная биопсия не окрашивается Конго красным. |
| Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ) -ассоциированная нейропатия | У пациентов не бывает значительной степени протеинурии, гепатомегалии или кардиомиопатии. | · биопсия икроножного нерва не окрашивается Конго красным. |
| Множественная миелома | Боль в костях, симптомы анемии и почечной недостаточности. | · обычные рентгеновские снимки показывают литические повреждения кости, компрессионные переломы, диффузный остеопороз; · низкий Hb; · почечная недостаточность. |
| Нефротический синдром | Суточная протеинурия более 3,5 г/сут, отеки, гипоальбуминемия, дислипидемия | · смотрите КП «Нефротический синдром» |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Анакинра (Anakinra) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Бортезомиб (Bortezomib) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дифлунизал (Diflunisal) |
| Индапамид (Indapamide) |
| Инфликсимаб (Infliximab) |
| Канакинумаб (Canakinumab) |
| Кандесартан (Candesartan) |
| Колхицин (Colchicine) |
| Леналидомид (Lenalidomide) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Мелфалан (Melphalan) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Периндоприл (Perindopril) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Рилонацепт (Rilonacept) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Талидомид (Thalidomide) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Этанерцепт (Etanercept) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: при подозрении диагноза амилоидоз почек, пациента необходимо направить на консультацию нефролога для дальнейшего лечения на стационарном уровне.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация нефролога – для постановки диагноза;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
· первичный амилоидоз почек – профилактических мероприятий нет;
· развитие вторичного амилоидоза из хронического воспалительного состояния непосредственно связано с неконтролируемым воспалением и синтезом сывороточного амилоидного белка печенью. Лечение основного состояния с подавлением воспаления снижает последующий риск вторичного амилоидоза;
· у больных с известными моноклональными гаммапатиями неясного генеза существует риск развития амилоидоза, и рекомендуется мониторинг пациентов для предупреждения развития протеинурии, невропатии, гепатомегалии, или сердечной недостаточности [47].
Вторичная профилактика
Рекомендуется регулярное клиническое обследование пациентов с множественной миеломой и моноклональной гаммапатией. А также рекомендуется ежегодное повторное тестирование электрофореза белков сыворотки.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· оценка состояния с физикальным обследованием (измерение АД, ЧСС, аускультация).
Медикаментозное лечение: при наличии сопутствующей патологии, смотрите клинический протокол по соответствующим нозологиям.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение амилоидоза заключается в снижении образования патологического белка и защита органов от его воздействия. При АА-амилоидозе применяются противовоспалительные мероприятия с использованием хирургических методов. При вторичном амилоидозе проводится лечение основного заболевания. При AL амилоидозе проводится подавление клона плазматических клеток, синтезирующий иммуноглобулин легкой цепи. Остановка отложения иммуноглобулинов легкой цепи позволяет организму растворить и вывести излишек амилоида, что предотвращает дальнейшее отложение амилоида. Пациентам с амилоидозом, у которых проводилась биопсия, имеющие висцеральный синдром (то есть, амилоид в сердце, печени, почках, нервах, легком, или кишечнике) рекомендуется трансплантация стволовых клеток/химиотерапии, которое выполняется в специализированном центре для лечения амилоидоза.
Немедикаментозное лечение:
· режим III: постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений, дозированная физическая активность, здоровый образ жизни, отказ от курения и от приема алкоголя;
· Диета: №7. Сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту, при наличии отеков и АГ – ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) 51 мкмоль / л (>3 мг/дл);
· эхо фракция выброса 0,1 мкг/л (>0,1 нг/мл).
NB! Стандартным условием для трансплантации является однократное введение мелфалана*. Это, как правило, дается с учетом риска в дозах от 140 мг/м 2 для пациентов промежуточного риска, до 200 мг/м 2 для пациентов с низким уровнем риска. Сбор стволовых клеток предполагает использование только факторов роста. Минимальный сбор стволовых клеток должно быть 3х10 6 CD34 клеток на кг веса пациента.
NB! Пациенты могут также получить индукционную терапию бортезомибом плюс дексаметазона перед ТСК [18].
При неполном ответе на ТСК
Химиотерапия после ТСК
Пациентам, которые не достигают нормализацию уровней свободной легкой цепи иммуноглобулина, рекомендуется сочетание мелфалана* и дексаметазона/ циклофосфамида, дексаметазона и талидомида*. Циклы повторяются ежемесячно на срок до 1 года.
Показания для корректирования доза режима ЦДТ:
· возраст >70 лет;
· сердечная недостаточность выше, чем NYHA II;
· со значительной перегрузкой жидкостью организма.
NB! Пациенты после ТСК с частичной чувствительностью начинают полностью отвечать в следствие адъювантной терапии талидомидом* и дексаметазоном [19]. талидомид* довольно токсичен для чувствительных пациентов, и толерантность не образуется у пациентов на предложенную дозу 200 мг/сут, которая обычно используется у пациентов с множественной миеломой. Больные с амилоидозом обычно не переносят дозы талидомида* >50 мг/сут. Талидомид* вызывает значительные неврологические симптомы, запор, кожная сыпь, и сонливость. Терапия обычно не превышает одного года.
Основным комбинациями лекарственным препаратом являются мелфалан* с дексаметазоном/циклофосфамид + дексаметазон + талидомид*.
При неэффективности ТСК, дополнительно рекомендуется проведение химиотерапии:
· мелфалан* и дексаметазон назначается от 6 до 12 месяцев/бортезомиб и дексаметазон назначается с чередованием в одну неделю бортезомиб, а в следующую неделю дексаметазон, в течение до 45 недель/монотерапия бортезомибом.
· при неэффективности предыдущего лечения бортезомибом, можно рассматривать терапию леналидомида с дексаметазоном [20].
Основным комбинациями лекарственных препаратом являются мелфалан* с Дексаметазоном/Бортезомиб с Дексаметазоном/монотерапия с Бортезомибом Альтернативным комбинациям лекарственных препаратов являются Леналидомид с Дексаметазоном.
AL амилоидоз не подлежащие ТСК.
Впервые диагностированные.
Химиотерапия:
· сочетание мелфалана* с дексаметазоном является основным вариантом для терапии (УД-B) [33].;
· к дополнительным препаратам относятся циклофосфамид, дексаметазон и талидомид* (УД-C) /леналидомид с дексаметазоном (УД-В) [34];
· монотерапию дексаметазоном можно назначать пациентам, которые чувствительны к терапии мелфаланом* [21] (УД-В).
Показания для ТСК:
· возраст
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Мелфалан* | 140-200мг/м 2 | Однократно |
| Бортезомид | 1.3 мг/м 2 | 2 раза в неделю по схеме |
| Дексаметазон | 40 мг/сут | 1 раз в день внутрь или в/в по схеме |
| Циклофосфамид | 10 мг/кг | 1 день в/в |
| Талидомид* | 200 мг/сут | 1 раз в день желательно перед сном и не менее 1 часа после еды |
| Леналидомид | 25 мг/сут | 1 раз в день по схеме |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Инфликсимаб | 3-10 мг/сут | 1 раз в сутки в/в по схеме |
| Этанерцепт | 50 мг | 1 раз в неделю п/к |
| Анакинра* | 100 мг | 1 раз в день п/к |
| Цанакинумаб | 150-300 мг | 1 раз в 4 недели п/к по схеме |
| Рилонацепт* | 320 мг/сут | По 160 мг п/к на разные участки |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Колхицин* | 0,5- 0,6 мг | 2 раза в сутки |
| Дифлунизал* | 250-500 мг | Внутрь 2 раза в день |
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств:
Перечень основных лекарственных средств:
· анакинра*;
· бортезомид;
· дексаметазон;
· дифлунизал*;
· инфликсимаб;
· колхицин*;
· леналидомид;
· мелфалан*;
· рилонацепт*;
· талидомид*;
· цанакинумаб;
· циклофосфамид;
· этанерцепт.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Нефропротективная терапия – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | ||
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Лизиноприл Рамиприл Фозиноприл Периндоприл | 5 – 10 мг 5 – 10 мг 5 – 10 мг 2,5 – 5 мг | 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза |
| Нефропротективная терапия – блокаторы ренин-ангиотензина II | ||
| Лозартан Валсартан Кандесартан | 50-100 мг 80-160 мг 8 – 16 мг | 1-2 раза 1-2 раза 1-2 раза |
| Диуретики | ||
| Петлевые: фуросемид торасемид Тиазидоподобные: гипотиазид индапамид Антагонисты альдостерона спиронолактон | 1-3мг/кг/сут 5-10 мг | |
1 раз
1 раз
1 раз
1000-5000 МЕ
1000-5000 МЕ
1-2 раза в день
1-2 раза в день
Симвастатин
Аторвастатин
10-20 мг
10-20 мг
1 раз в день
1 раз в день
NB! *применение препарата после регистрации в РК
Хирургическое вмешательство:
Трансплантация донорской почки.
Показания:
· развитие ХПН;
· ХГН.
Секвестрэктомия
показания:
· остеомиелит,
Удаление доли лёгкого
показания:
· бронхоэктатический болезнь.
Трансплантация стволовых клеток
Показания для ТСК[17]:
· младше 70 лет;
· с минимальной сердечной недостаточностью (класс
Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза амилоидоз почек;
· наличие нефротического синдрома.
Показания для экстренной госпитализации:
· анасарка (диффузная отечность мягких тканей с преимущественной локализацией в нижней половине туловища);
· олигоанурия (резкое уменьшение количества мочи, выделяемой почками).
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amylo >
Сокращения, используемые в протоколе
АВФ артериовенозная фистула АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление БКК блокаторы кальциевых каналов БРА блокаторы рецепторов ангиотензина БРВ безрецидивную выживаемость В/в внутривенное введение ГКМ Гипертрофическая кардиомиопатия ДБП диабетическая болезнь почек ДН диабетическая нефропатия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ЗПТ заместительная почечная терапия иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КП клинический протокол МГНГ Моноклональная гаммапатия неясного генеза МЕ международная единица МКБ Международная классификация болезней мРНК матричная рибонуклеиновая кислота МРТ – магнитно-резонансная томография НС нефротический синдром OВ общую выживаемость ОПП острое почечное повреждение п/к подкожно СКФ скорость клубочковой фильтрации ТСК трансплантации стволовых клеток УД уровень достоверности УЗИ ультразвуковое исследование ХБП хроническая болезнь почек ХПН хроническая почечная недостаточность ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧСС частота сердечной недостаточности ЦДT циклофосфамид, дексаметазон, талидомид ЭхоКГ эхокардиограмма Hb гемоглобин NYHA New York Heart Association MEFV – Mediterranean fever (средиземноморска лихорадка) SAP serum amyloid P component (Р компонент сывороточного амилоида) TTR transteritin (транстеритин) TNFR1 tumor necrosis factor receptor 1 TNFRSF1A tumor necrosis factor receptor superfamily, member 1A Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», главный терапевт, главный внештатный нефролог МЗСР РК.
2) Гайпов Абдужапар Эркинович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
3) Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, главный нефролог управления здравоохранения г. Астана, врач нефролог первой категории заведующий отделением нефрологии и терапии городской больницы №1 г. Астана.
4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Айнабекова Баян Алкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре, АО «Медицинский университет Астана».
источник
Болезнь почек амилоидоз представляет сложное заболевание, связанное с нарушением в организме процессов обмена различных веществ и соединений, а именно белкового и углеводного, вследствие чего образуется вещество – амилоид, которое и откладывается в почечной ткани, нарушая их функцию. Амилоидоз почек мкб 10 имеет шифр Е85.
Вещество, амилоид, которое приводит к атрофическим и склеротическим изменениям паренхимы, представляет собой соединение, схожее с крахмалом и возникает в результате синтеза и накопления белково-полисахаридных соединений. В здоровом организме данное соединение не образуется и не вырабатывается, поэтому появление данного вещества является аномальным, что влечет за собой ряд нарушений функций почек.
Существует два варианта возникновения патологии. Амилоидоз может быть первичным, как самостоятельно возникшее заболевание, и вторичным, при развитии других системных нарушениях обменных процессов.
Исходя из патогенетических механизмов, заболевание почек амилоидоз можно разделить на несколько типов:
- АА-амилоидоз наиболее встречаемый среди всех типов. Развивается чаще как вторичная патология в результате перенесенного артрита и других системных заболеваний. Такого типа вещество амилоид синтезируется в гепатоцитах (печеночных клетках) в период воспаления. В итоге, когда воспалительный процесс приобретает затяжной характер, концентрация этого вещества возрастает и затем происходит накопление в почечной ткани.
- АТТR-амилоидоз наиболее редко встречающаяся патология. К ней можно отнести семейная множественная нейропатия, во время которой формируется поражение всех отделов нервной системы и системный амилоидоз.
- К третьему виду амилоидоза и патогенеза его возникновения относят АL-амилоидоз. В данном виде патологического процесса накопление происходит в результате генетических аномалий отвечающих за обменные преобразования, вследствие чего синтезируется амилоид.
- К причинам, которые могут провоцировать и вызывать амилоидоз почек, этиология, патогенез, относят: туберкулезный процесс в легких, малярию, ревматоидный артрит, остеомиелит, лимфогранулематоз и многое другое.
Как и любой почечный патологический процесс амилоидоз почек проявляет себя всеми типичными симптомами. Но при развитии первичного процесса клинических проявлений может и не быть длительное время, а затем, когда заболевание себя проявит, уже будет иметь место почечная недостаточность. Такое течение может приводить к быстрому прогрессированию процесса и смертельному исходу. Если в почечной ткани развитие амилоидоза произошло за счет вторичных изменений, то симптомы будут присущи тому заболеванию, которое вызвало данную патологию.
Итак, клинически, согласно происходящим морфологическим изменениям, амилоидоз разделяют на несколько стадий течения:
- Первая – доклиническая стадия. При этом наличие амилоида в организме еще незначительное и в почках он лишь начинает накапливаться в паренхиме почек. Как таковых почечных симптомов не будет у пациента, а будут только проявления основного заболевания, которое спровоцировало амилоидоз почек. Даже посредством лабораторных и инструментальных методов стадия не выявляется. Также амилоидоз почек узи, на этой стадии не выявит. Длительность течение этой стадии около пяти лет.
- Затем следует стадия протеинурии. Накопление амилоида достаточное для повреждения клубочков и нарушения их проницаемости для белка. В моче выявляют белок, который при динамическом наблюдении с каждым разом растет. Другой клиники не наблюдается. А протеинурия выявляется, как правило, случайно. Данная стадия продолжается до пятнадцати лет.
- После продолжительных предыдущих стадий наступает стадия нефротических проявлений. В результате значительных морфологических нарушений появляются общие симптомы: слабость, повышенная утомляемость, человек стремительно теряет вес, появляется сильная жажда, тошнота, рвота. Очень значимым симптомом в плане диагностики является гипотензия, что проявляет себя в виде резкого снижения показателей артериального давления при перемене положения тела, например, после подъема с постели на ноги и может приводить к потере сознания или к сильному головокружению. У пациента развивается отечный синдром, который быстро прогрессирует и распространяется по всему организму. Больной жалуется на малое количество выделяемой мочи за сутки, что свидетельствует о развитии почечной недостаточности.
- Далее наступает уремическая стадия, которая характеризуется чрезмерно выраженными отеками (затрагивает брюшную, грудную полость, полость перикарда). Симптомы общей интоксикации организма нарастают. Функции почек критически снижаются, почки приобретают вид сморщенной. Существует риск высокой летальности, а также стремительного поражения других органов и систем.
Данные стадии характерны для вторичного амилоидоза, так как протекают значительное количество времени.
Из осложнений, которые могут возникнуть в результате данной патологии, наиболее опасным для жизни является развитие почечной недостаточности, от которой и происходит гибель пациента. К прочим можно отнести поражения других органов и систем тем же процессом: поражаются печень, сердце, нервная система, суставы, кожа, мышцы, желудочно-кишечный тракт и прочее.
Лечение такой патологии направлено на снижение синтеза и концентрации в организме вещества амилоида, а также, улучшение качества и продолжительности жизни посредством проведения симптоматической терапии. Возможно применение гемодиализа или трансплантации донорского органа.
Главным в лечении является своевременно определить причины и признаки заболевания, о которых расскажем далее.
Как было уже упомянуто ранее, амилоидоз может возникать как самостоятельное заболевание, и как вторичный процесс. Исходя из этого, амилоидоз почек, причины его появления можно разделить на:
- Первичный процесс, или амилоидная дистрофия, которая возникает самопроизвольно, независимо от других патологий;
- Вторичная амилоидная дистрофия почек появляется на фоне других патологий или спустя время после них, и является наиболее распространенной;
- Также, по причине возникновения выделяют амилоидную дистрофию связанную с гемодиализом;
- Различают врожденную дистрофию, что обусловлена генетически;
- И возрастной или старческий амилоидоз, связан с возрастными инволютивными изменениями в организме после восьмидесяти лет и более.
Но, вне зависимости от того, что явилось толчком к появлению данной патологии, амилоидоз почек это проявление дистрофических изменений в клубочковых структурах почки, и не только, которое возникает в результате значительного накопления и оседания в паренхиме патологического аномального белка, вызывающего деструктивные необратимые нарушения, в результате чего прогрессивно утрачивается функция почек.
По результатам пункционной биопсии выставляют окончательный диагноз посредством проведения микроскопии полученного материала. В случае нефрэктомии, также оценивают макроскопические свойств материала. Это необходимо для подбора оптимального лечения и понимания тяжести процесса.
При заболевании амилоидоз почек описание макропрепарата выглядит следующим образом.
Также, амилоидоз почки, микропрепарат, описание его осуществляется путем оценки структуры тканей и клеток посредством микроскопа. Согласно гистологическим изменениям патологическое состояние амилоидоз разделяют на несколько стадий, которые соответствующим образом характеризуются микроскопически – это латентная, протеинурическая, нефротическая и азотемическая стадия.
При наличие в почке процессов, характерных для первой стадии, по микроскопом будут наблюдаться незначительные изменения в виде склерозированных сосудов и пораженных амилоидом собирательных трубок почечных пирамид, а в клубочках имеются утолщения. Строма пропитана белками и белковыми гранулами.
Протеинурическая стадия характеризуется распространением отложения амилоида в клубочках, капиллярных петлях. Поражение распространяется на глубокие нефроны и вызывает нарушение местного кровотока.
Зачастую, клиническое течение в начале патологического процесса имеет бессимптомный характер, и даже может быть не выявлен посредством клинико-лабораторных методов, при проведении УЗИ также не определяются структурные изменения. После длительного бессимптомного течения появляются незначительные клинические проявления в виде гематурии. Она может быть определена лишь в общем анализе мочи в случае появления микрогематурии, или же непосредственно пациентом, как окрашивание мочи в цвет крови. После чего симптомы и жалобы больного нарастают. Вслед за гематурией присоединяется протеинурия, снижение белка в сыворотке крови, появляются жалобы связанные с синдромом общей интоксикации организма: слабость, утомляемость, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, озноб и прочее. Также пациент может отмечать значительное снижение количества суточной мочи. Появляются отеки на нижних конечностях, лице, которые могут усугубляться и распространяться во все полости организма, вызывая тяжелые осложнения. Возможно наличие артериальной гипертензии, но не всегда. Такие клинические проявления амилоидоза почек являются характерными как при первичном поражении, так и при вторичном развитии заболевания, но в данном случае наиболее яркими симптомами будут выступать проявления основного заболевания.
Так, например симптомы амилоидоза почек при болезни Бехтерева не будут значительно отличаться на фоне других патологий, (отеки, гипертензия, гематурия, протеинурия), но будут сопровождаться клиническими проявлениями, характерными для конкретного заболевания. При болезни Бехтерева развивается патологические явления связочного и суставного аппарата.
Поэтому, исходя из причин возникновения заболевания амилоидоз почек, (что это такое, симптомы), лечение будет подобрано соответствующим образом. Также многое в выборе тактики лечения зависит от стадии процесса. О том, какие они бывают читайте в следующей статье.
Стадии, на которые подразделяют амилоидоз, относят и как к клиническим и функциональным проявлениям, так и к морфологическим изменениям в паренхиме почки.
Выделяют следующие стадии амилоидоза почек:
- Доклиническая стадия, или стадия латентного течения протекает, как правило, без наличия симптоматики. Данное явление происходит ввиду накопления еще малой концентрации амилоида в почечной ткани, и почка еще компенсирует начавшиеся незначительные в ней изменения, в результате чего функция ее не страдает. Продолжается этот период около пяти лет.
- Затем наступает стадия протеинурии, которая, исходя из названия, проявляет себя наличием белка в моче. Количество белка постепенно нарастает. К протеинурии лабораторно могут присоединяться микрогематурия, повышенное содержание лейкоцитов в моче. При этом пациент не ощущает субъективно никаких изменений. А подобные проявления выявляются при профилактических осмотрах. Данная стадия может длится до пятнадцати лет.
- После амилоидоз переходит в нефротическую стадию, которая уже начинает проявляться рядом симптомов. Появляются тошнота, рвота, снижение веса из-за потери аппетита больным, отмечается сухость во рту, жажда. Заметными для врача и пациента становятся отеки ног и лица. В лабораторных исследованиях наблюдается снижение общего белка в показателях крови, протеинурия, гематурия, гиперхолестеринемия. Не всегда, но возможно появление гипертензии.
- Переход заболевания в уремическую стадию характеризуется стойкими отеками, вплоть до появления анасарки и отеков перикарда и плевральной полости. Больной предъявляет жалобы на постоянную не проходящую тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, переходящие боли в брюшной полости. Амилоидоз почек осложняется таковыми же поражениями сердца, явлениями тромбоза и тромбоэмболией легочной артерии. Прогрессирование патологии приводит к развитию почечной недостаточности и даже к летальному исходу.
В случае развития заболевания амилоидоз почек, лечение по стадиям позволяет приостановить прогрессирование патологии, а на более поздних стадиях – облегчить клинические проявления, предупредить развитие почечной недостаточности.
Также классифицируют эту тяжелую патологию по источнику возникновения процесса:
- первичный амилоидоз почек, возникающий как самостоятельное заболевание;
- и вторичный амилоидоз почек, прогноз на жизнь имеет приблизительно такой же, как и первичный, но в силу того, что он спровоцирован другим патологическим процессом, общее состояние на фоне всей совокупности заболеваний значительно ухудшается, что влияет на дальнейший прогноз.
Амилоидоз является хроническим и необратимым заболеванием, исходя из этого можно сказать что любой вид лечения направлен на предотвращение развития осложнений, улучшение качества жизни пациента за счет уменьшения проявлений симптомов и возможная остановка чрезмерного прогрессирования заболевания. В случаях, когда оказать помощь по вышеуказанным направлениям уже невозможно, применяют методы, продлевающие жизнь больного.
После того, как проведена биопсия при амилоидозе почек и прочие исследования и точно установлен вид заболевания приступают к патогенетической терапии. После проведенной биопсии при патологии амилоидоз почки, микропрепарат, полученный в результате данного вида диагностики, дает информацию о происходящем процессе и стадии заболевания.
Патогенетическая терапия в первую очередь направлена на снижение концентрации и дальнейшего образования аномального белка (амилоид). Каждое комплексное лечение подбирается в зависимости от структурных особенностей амилоида. Как известно, их существует три основных типа. В случае присутствия у пациента АА-амилоидоза, то основным направлением в лечении будет проведение медикаментозной терапии и возможное оперативное вмешательство по поводу основного заболевания. Например, если возникновение амилоидоза почек было спровоцировано остеомиелитом, в этом случае проводят незамедлительное хирургическое удаление пораженных участков костной ткани, чтобы предупредить прогрессирование процесса и ликвидировать очаг и источник возникновения амилоида. Также если амилоидоз появился на фоне гнойного легочного процесса, в таких случаях проводят дренирование грудной полости и медикаментозное лечение источника. Если амилоидоз возник как первичное заболевание в результате аутоиммунных процессов назначают цитостатические препараты, с целью замедления прогрессирования. С этой целью зачастую назначают колхицин.
При появления нефротической и уремической стадий пациенту показана лишь трансплантация донорского органа. А в терминальной стадии с целью продления жизни применяют гемодиализ.
Лечение амилоидоза в принципе, и почек в том числе, не обходится без медикаментозной терапии. В случаях развития первичного амилоидоза специалисты назначают при начальных стадиях развития патологии применяют препарат мелфалан. Он подавляет функцию тех клеток, которые продуцируют легкие цепи иммуноглобулинов, которые впоследствие формируют патологический белок амилоид. Мелфалан воздействует таким образом, что его эффектом является прекращение протеинурии. Назначают его в дозировке по ¼ миллиграмма на один килограмм массы тела пациента в сутки довольно продолжительным приемом.
Также первичный амилоидоз почек, клинические рекомендации по его лечению рекомендуют применять колхицин, механизм действия которого достоверно не известен, но существуют явные клинические примеры его эффективности. Ученые выдвигают версию о том, что колхицин препятствует синтезу белка в клетках печени. В плане клинических эффектов, данный препарат устраняет признаки нефротического синдрома, исчезает протеинурия, но, к сожалению, имеет множество неприятных побочных действий.
Также, когда развивается амилоидоз почки, препарат, имеющий высокие показатели в борьбе с патологией – унитиол. Его основным действием является связывание некоторых структур белков, из которых впоследствие образуется амилоид. Унитиол обладает способностью приостановить заболевание и стабилизировать состояние и функцию почки.
Вторичный амилоидоз почек при ревматоидном артрите, например, нуждается в противовоспалительном лечении, в терапии которого применяют димексид в виде местного воздействия. Также широко известны схемы лечения на фоне других патологических состояний такая как полихимиотерапия. В состав такой терапии входят иммуностимулирующие препараты (левамизол), аминохинолонового ряда (плаквенил, делагил), в их функцию входит процесс торможения некоторых составляющих белков (аминокислот). Также в полихимиотерапию входят винкристин, мелфалан, и корткостероиды.
В случаях, когда процесс запущен, переходят к следующему этапу оказания помощи.
В целях улучшения общего состояния пациента, а иногда и для облегчения страданий больного, применяют в обязательном порядке симптоматическое лечение. С целью стабилизации артериального давления применяют гипотензивные лекарственные средства, для снижения отеков и увеличения суточного диуреза используют диуретики. Также широко применяют противовоспалительные средства нестероидного происхождения и обезболивающие.
Как и все патологии, амилоидоз требует соблюдения специальной диеты, питьевого режима и образа жизни. Больному необходимо потреблять за сутки не меньше девяноста грамм белковой пищи, жиры должны составлять около семидесяти грамм, а углеводы – до пятисот грамм. Ограничивают прием пищевой соли в зависимости от степени выраженности отеков.
Голодание при амилоидозе почек, видео о котором представлены во всемирной паутине, противопоказано. Необходимо комплексное питание под контролем специалиста.
источник