Морфология почек при амилоидозе

Не существует постоянных или отличительных форм распределения отложений амилоида в органах и тканях для какой-либо из описанных категорий. Классическая локализация — почки, печень, селезенка, лимфоузлы, надпочечники, щитовидная железа и многие другие ткани.

Макроскопически пораженные органы часто увеличены, восковидные, имеют плотную консистенцию. Если отложения достаточно велики, то нанесение йода на поверхность среза дает желтое окрашивание, переходящее в сине-фиолетовое после аппликации серной кислоты.

Как указано ранее, гистологическая диагностика амилоидоза основана на особенностях окрашивания амилоида. Чаще всего используют метод окрашивания конго красным, после чего отложения амилоида приобретают розовый или красный цвет при обычном освещении. В поляризованном свете окрашенный конго красным амилоид дает ярко-зеленое двойное лучепреломление.

Такая реакция является общей для всех форм амилоида и обусловлена перекрестной p-складчатой конфигурацией его фибрилл. Подтверждение можно получить с помощью электронной микроскопии. Амилоиды АА, AL и транстиретин различают, используя специфические иммуногистохимические методы. Поскольку типы распределения амилоида в органах при различных клинических формах амилоидоза варьируют, рассмотрим каждый из наиболее часто поражаемых органов отдельно.

а) Почки. Амилоидоз почек является наиболее частой и потенциально наиболее опасной формой заболевания. Почки могут иметь нормальные размеры и цвет или быть увеличенными, а в запущенных случаях иметь сальный вид и сморщиваться вследствие ишемии, вызванной сужением сосудов за счет отложения амилоида в стенках артерий и артериол.

Гистологические исследования выявили, что в основном амилоид откладывается в базальных мембранах клубочков, однако также поражаются интерстициальная перитубулярная ткань, артерии и артериолы. Гломерулярные отложения вначале выглядят как незначительные утолщения мезангиального матрикса, обычно сопровождающиеся неровным расширением базальной мембраны гломерулярных капилляров.

Со временем мезангиальные отложения и отложения вдоль базальной мембраны вызывают сужение капилляров, а также искривление сосудистого пучка клубочка. С развитием гломерулярного амилоидоза просвет капилляров облитерируется и исчезающий клубочек заполняется слившейся массой или широкими переплетенными лентами амилоида.

Амилоидоз почки.
Клубочек почти целиком облитерирован в результате массивного накопления амилоида.

б) Селезенка. Амилоидоз селезенки может не отразиться на ее величине, а может вызвать спленомегалию — от умеренной до выраженной (до 800 г). Существует две формы отложений амилоида в селезенке, причины которых неизвестны. В первом случае отложения в основном ограничиваются фолликулами селезенки с образованием подобных тапиоке гранул, видимых при макроскопическом исследовании. Это так называемая саговая селезенка.

При другой форме амилоид откладывается в стенках синусов селезенки и захватывает соединительнотканную сеть красной пульпы. Слияние ранних отложений приводит к образованию больших, похожих на карту областей амилоидоза. Это так называемая сальная (напоминающая свиное сало) селезенка.

в) Печень. Отложения могут быть незаметными либо приводить к умеренной или выраженной гепатомегалии. Вначале амилоид появляется в пространстве Диссе, а затем неуклонно оттесняет соседние клетки печеночной паренхимы и синусоиды. Со временем происходят деформация и атрофия (в результате сдавливания), гепатоциты исчезают и обширные области печеночной паренхимы замещаются амилоидом. Часто вовлекаются сосуды и амилоид откладывается в перисинусоидальном пространстве. Функция печени обычно сохранена, несмотря на порой обширное вовлечение органа.

г) Сердце. Амилоидоз сердца может иметь любую форму системного амилоидоза. Сердце — главный орган, поражаемый при сенильном системном амилоидозе. Сердце может быть увеличенным и плотным, однако чаще при макроскопическом исследовании отклонения не обнаруживаются. Гистологическими изменениями могут быть локальные скопления амилоида под эндокардом и в миокарде между мышечными волокнами. Распространение этих отложений в миокарде со временем вызывает компрессионную атрофию волокон миокарда.

Если отложения амилоида располагаются субэндокардиально, могут произойти повреждения проводящей системы, отражающиеся у некоторых пациентов на электрокардиограмме.

д) Другие органы. Амилоидоз других органов встречается, как правило, в случае системных заболеваний. Обычными местами его локализации являются надпочечники, щитовидная железа и гипофиз. Может вовлекаться ЖКТ на любом уровне — от полости рта (десны, язык) до ануса. На ранних стадиях отложения амилоида появляются в кровеносных сосудах, однако могут распространяться на прилежащие области подслизистой и субсерозной ткани и мышц.

Узелковые отложения в языке могут вызвать макроглоссию, откуда возник термин опухолеобразующий амилоид языка. Дыхательные пути могут быть вовлечены локально или диффузно, начиная с гортани и заканчивая мельчайшими бронхиолами. Образуются амилоидные бляшки, поражаются также кровеносные сосуды. Амилоидоз периферических и вегетативных нервов служит признаком некоторых амилоидных нейропатий.

Отложения амилоида у пациентов на длительном гемодиализе наиболее выражены в связках запястья, что приводит к сдавливанию срединного нерва (туннельному синдрому запястья). У таких пациентов также могут быть обширные отложения амилоида в суставах.

— Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей «Клиника амилоидоза и его проявления»

источник

При вторичном амилоидоза, это «вторая болезнь».

Различают несколько стадий:

1. Латентная – внешне почки изменены мало, амилоид откладывается по ходу прямых сосудов.

2. Протеинуритическая – почка белого цвета «большая сальная почка».

Амилоид в клубочках и в пирамидах. Выключается большое количество нефронов. В канальцах – эпителий – в состоянии глубокой дистрофии, в просвете – цилиндры.

3. Нефротическая – в почках амилоидно-липоидный нефроз. Почка большая белая амилоидная почка. Наряду с нарушением белкового обмена присоединяется нарушение жирового обмена.

4. Уремическая стадия – амилоидно-сморщенная почка. Выраженный амилоидоз, склероз. Большинство нефронов погибло. Размеры почек немного уменьшены, на поверхности множественные западания. Развивается гипертрофия левого желудочка за счет симптоматической гипертензии.

Осложнения: 1) присоединение инфекции за счет нарушения иммунной системы; 2) за счет гипертензии – инфаркты, кровоизлияния, сердечная недостаточность; 3) ОПН.

Смерть от уремии чаще всего.

Рак печени — сравнительно редкая опухоль. Он обычно развивается на фо­не цирроза печени, который считают предраковым состоянием; среди предрако-вых изменений печени наибольшее значение имеет дисплазия гепатоцитов. В Азии и Африке — регионах Земного шара с высокой частотой рака печени — рак развивается часто в неизмененной печени; регионами с низкой частотой рака печени считаются Европа и Северная Америка, где рак развивается обычно в цирротической печени.

Морфологическая классификация рака печени предусматри­вает макроскопическую форму, характер и особенности роста опухоли, гисто­генез, гистологические типы.

Патологическая анатомия. Среди макроскопических форм рака печени различают: узловой рак — опухоль представлена одним или несколькими узлами; массивный рак — опухоль занимает массивную часть печени и диффуз­ный рак — вся печень занята многочисленными сливающимися опухолевыми узлами. К особым формам относят маленький и педункулярный рак,.

Печень при раке резко увеличена (иногда в 10 раз и более), масса ее может составлять несколько килограммов. При узловатом раке она бугристая, умерен­но плотная, при диффузном раке — нередко каменистой плотности.

Характер роста опухоли может быть экспансивным, инфильт­рирующим и смешанным (экспансивно-инфильтративным). К осо­бенностям роста рака печени относят рост по ходу синусоидов и замещающий рост.

В зависимости от особенностей гистогенеза рак печени делят на:

1) печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный^; 2) из эпителия желчных прото­ков (холангиоцеллюлярный); 3) смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный);

Среди гистологических типов рака печени различают трабекуляр-ный, тубулярный, ацинозный, солидный, светлоклеточный. Каждый из гистоло­гических типов может иметь различную степень дифференцирования.

Метастазирует рак печени как лимфогенно (околопортальные лимфатические узлы, брюшина), так и гематогенно (легкие, кости). Мета­стазы, как и основной узел гепатоцеллюлярного рака, иногда зеленого цвета, что связано с сохранившейся сйОсобностью раковых клеток к секреции желчи.

Осложнениями и причиной смерти наиболее часто являются гепатаргия, кровотечение в брюшную полость из распадающихся узлов опухоли, кахексия.

Рак печени. В Тюменской области встречается в 9-10 раз чаще, чем в

соседних областях. Обусловлен описторхозом, т.е. развивается без предшествующего цирроза печени.

гепатоцеллюлярный – из гепатоцитов ( на фоне цирроза печени)

холангиоцеллюлярный – из эпителия желчных протоков (характерен для описторхоза)

19г. Рак легкого, особенности локализации, гистологические формы, метастазирование.

Рак легкого в подавляющем большинстве случаев развивается из эпителия бронхов и очень редко — из альвеолярного эпителия. Поэтому когда говорят о раке легкого, то имеют в виду прежде всего бронхогенный рак легкого; пневмо-ниогенный рак легкого находят не более чем в 1 % случаев.

Этиология и патогенез неоднозначны для центрального и периферического рака легкого. В этиологии централь­ного рака легкого имеют значение прежде всего вдыхаемые канцерогенные вещества, курение сигарет. Морфогенез цен­трального рака легкого связан с такими предраковыми изменениями эпителия крупных бронхов, как базально-клеточная гиперплазия, дисплазия и плоскокле­точная метаплазия. В развитии периферического рака легкого велика роль канцеро­генных веществ, проникающих с кровью и лимфой. Определенную роль в разви­тии рака легкого играют хронические воспалительные процессы, ведущие к раз­витию пневмосклероза, хронического бронхита, бронхоэктазов, так как на почве этих процессов развиваются гиперплазия, дисплазия и метаплазия эпителия, способствующие развитию рака (предраковые изменения). Морфогенез периферического рака легкого иной. Показано, что эта форма рака возникает в очагах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза, пневмонии, инфаркта легкого, вокруг инородных тел («рак в руб­це»). В рубце появляется ряд условий, способствующих злокачественной транс­формации клеток: депонирование преимущественно экзо- и эндогенных канцеро­генов, гипоксия, местная иммуносупрессия, нарушение межклеточных взаимо­действий и др. Поэтому в очагах пневмосклероза при периферическом раке обна­руживают более широкий спектр предопухолевых изменений, чем в крупных бронхах: базально-клеточную гиперплазию, плоскоклеточную метаплазию, дис-плазию эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол, аденоматозную гиперпла­зию и так называемые опухольки. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом выделяют три типа генетических изменений: хромосомные аберрации, точечные мутации, акти вацию и повреждение протоонкогенов (протоонкогены — нормальные гены кле­ток, являющиеся прародителями вирусных и невирусных онкогенов).

Клинико-анатомическая классификация рака легкого.

По локализации: 1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронха; 2) периферический, исходящий из периферического от­дела сегментарного бронха и его ветвей, а также из альвеолярного эпителия; 3) смешанный (мас­сивный).

По характеру роста: 1) экзофитный (эндобронхиальный); 2) эндофитный (экзоброн-хиальный и перибронхиальный);

По макроскопической форме: 1) бляшковидный; 2) полипозный; 3) эндоброн­хиальный диффузный; 4) узловатый; 5) разветвленный; 6) узловато-разветвленный.

По микроскопическому виду: 1) плоскоклеточный (эпидермоидный) рак; 2) аде-нокарцинома; 3) недифференцированный анапластический рак: мелкоклеточный, крупноклеточный;

4) железисто-плоскоклеточный рак; 5) карцинома бронхиальных желез: аденоидно-кистозная, мукоэпидермоидная.

Прикорневой (центральный) рак. Развивается в слизистой оболочке стволового, долевого и начальной части сегментарного бронхов, первоначально в виде небольшого узелка (бляшки) или полипа, а в дальнейшем в зависимости от характера роста (экзофитный, эндофитный), приобретает форму эндобронхиального диффузного, узловатого, разветвленного или узловато-разветвленного рака. Осложняется сегментарным или долевым ателектазом, являющимся почти постоянным спутником прикорневого рака. Из круп­ного бронха опухоль при эндофитном росте распространяется на ткань средостения, сердечную со­рочку и плевру. Развивающийся при этом плеврит носит серозно-геморрагический или геморрагический харак­тер. Прикорневой рак чаще имеет строение плоскоклеточного, реже — желези­стого или недифференцированного.

Периферический рак. Воз­никает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его более мелких ветвей и бронхиол, редко — из альвеолярного эпителия. Периферический рак долгое время растет экспансивно в виде узла, достигая иногда больших размеров (диаметр до 5—7 см). Часто рак развива­ется в области рубца (капсула заживших туберкулезных очагов, зарубцевав­шийся инфаркт легкого и др.) вблизи плевры в любом участке легкого, может перейти на плевру, вследствие чего она утолщается и в плевральной полости скапливается серозно-геморрагический или геморрагический экссудат, сдавли­вающий легкое. Перифериче­ский рак имеет строение железистого, реже — плоскоклеточного или недиф­ференцированного.

Смешанный (массивный) рак. Он представляет собой мягкую белесоватую, нередко распадающуюся ткань, которая занимает всю долю или даже все легкое. Массивный рак чаще имеет строение недифференцированного или аденокарциномы. Микроскопический вид рака легкого разнообразен, что определя­ется как различными источниками его происхождения (покровный и железистый эпителий бронхов, пневмоциты второго типа, эндокринные клетки), так и сте­пенью дифференцировки опухоли (дифференцированный и недифференциро­ванный рак). В дифференцированном раке легкого, как правило, сохраняются признаки ткани, из которой он исходит: слизеобразование — в аденокарциноме, кератинобразование — в плоскоклеточном раке.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Для высокодифференцированного рака характерно образование кератина многими клетками и формирование рако­вых жемчужин, для уме­ренно дифференцированного — митозы и полиморфизм клеток, неко­торые из которых содержат кератин, для низкодифференцированного плоскоклеточного рака — еще больший полиморфизм клеток и ядер (наличие полигональных и веретенообразных клеток), большое число митозов; кератин определяется лишь в отдельных клетках.

Аденокарцинома легкого также может иметь различную степень дифференцировки. Высокодифференцированная аденокарцинома состоит из ацинарных, тубулярных или сосочковых структур, клетки которых продуцируют слизь; умеренно дифференцированная аденокарцинома имеет железисто-солидное строение, в ней встречается большое число митозов, слизеобразование отмечается лишь у части клеток; низкодифференциро­ванная аденокарцинома состоит из солидных структур, полигональные клет­ки ее способны продуцировать слизь. Разновидность аденокарциномы — бронхиолярно-альвеолярный рак.

Недифференцированный анапластический рак легкого бывает мелкоклеточ­ным и крупноклеточным. Мелкоклеточный рак состоит из мелких лимфоцитоподобных или овсяновидных клеток с гиперхромными ядрами, клетки растут в виде пластов или тяжей. В ряде случаев они обладают эндокрин­ной активностью — способны к продукции АКТГ, серотонина, кальцитонина и других гормонов; электронно-микроскопически в цитоплазме таких клеток выяв­ляются нейросекреторные гранулы. Мелкоклеточный рак может сопровождать­ся артериальной гипертонией. В таких случаях мелкоклеточный рак можно рассматривать как злокачественную апудому. Крупноклеточный рак представлен крупными полиморфными, нередко гигантскими многоядерными клетками, которые неспособны продуцировать слизь.

Железисто-плоскоклеточный рак легкого называют также смешанным, так как он представляет собой сочетание двух форм — аденокарциномы и плоско­клеточного рака. Карцинома бронхиальных желез, имеющая аденоидно-кистозное или мукоэпидермоидное строение, встречается довольно редко.

Осложнения рака легкого представлены метастазами, которые в равной мере можно считать и проявлением опухолевой прогрессии, и вторичными легоч­ными изменениями. Первые лимфогенные метастазы возникают в перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем шейных и др. Среди гематогенных метастазов наиболее характерны метастазы в печень, головной мозг, кости (особенно часто в позвонки) и надпочечники. Прикорневой рак чаще дает лимфогенные, периферический — гематогенные метастазы. Как уже говорилось, у больных периферическим раком легкого (небольшим по раз­меру и протекающим без симптомов) первые клинические признаки могут быть обусловлены гематогенным метастазированием.

Вторичные легочные изменения связаны с развитием ателектаза в случаях прикорневого рака легкого. К ним следует отнести и те измене­ния, которые появляются в связи с некрозом опухоли: образование поло­стей, кровотечение, нагноение и др.

Смерть больных раком легкого наступает от метастазов, вторичных легоч­ных осложнений или от кахексии.

источник

Профессор Батюшин Михаил Михайлович — Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ

Бова Сергей Иванович — Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович — зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.

Почки располагаются на внутренней поверхности задней брюшной стен­ки и только спереди покрыты брюшиной. Вещество почки окружено соединительнотканной капсулой (tunica fibrosa), снаружи от которой располагается жировая прослойка. В ворота почки (hilus renalis) всту­пает почечная артерия, из них выходят почечная вена, лимфатические сосуды и мочеточник (ureter), который берет начало из лоханки (pelvis renalis).

На продольном разрезе почки четко разграничиваются корковый (sub­stantia corticalis) и мозговой (substantia medullaris) слои. Корковое серо-красное вещество, спускаясь в мозговой слой в виде почечных колонок (columnae renaies), разделяет его на пирамиды (pyramides renales); в свою очередь мозговое вещество в виде тонких лучей про­никает внутрь коркового и образует так называемые мозговые лучи. Вершина пирамиды представлена почечным сосочком (papilla renalis), открывающимся в почечные чашечки (calyx renalis), а основание (basis pyramidis) граничит с интермедиарной (пограничной) зоной, отделя­ющей корковый слой от мозгового (рис. 1).

Паренхиму почки составляют эпителиальные канальцы, а строму — тонкие прослойки соединительной ткани, в которых проходят сосуды и нервы почки.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон.

За последние десятилетия нефрология обогатилась сведениями о тон­кой структуре и функции нефрона, полученными благодаря применению новых методов исследования, прежде всего — пункционной биопсии, электронной микроскопии и гистохимии.

Не менее важные сведения получены о своеобразии структуры и функции сосудистой и гормональной систем почек как в норме, так и в патологии.

ТОНКОЕ СТРОЕНИЕ И ГИСТОФЕРМЕНТОХИМИЯ НЕФРОНА

Нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, его капсулы и почечных канальцев (рис. 2), обладает высокой структурно-функциональной спе­циализацией. Эта специализация определяется гистологическими и физиологическими особенностями каждого из составных элементов клу­бочковой и канальцевой части нефрона.

Сосудистый клубочек имеет примерно 50 капиллярных петель, стенка которых представляет клубочковый фильтр. При электронномикроско­пическом исследовании установлено, что клубочковый фильтр состоит из трех элементов: 1) эпителия клубочка, 2) эндотелия его капилляров и 3) располагающейся между ними базальной мембраны (рис. 3).

Элементы клубочка обладают крайне низкой активностью гидроли­тических, гликолитических ферментов и ферментов цикла Кребса.

По данным большинства авторов (Ю. В. Наточин, 1961, 1962, 1965; В. В. Серов и А. Г. Уфимцева, 1967), в клубочке отсутствуют щелочная фосфатаза, глюкозо-6-фосфатаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа. Лишь Du- bach (1965) указывает на незна­чительную активность щелочной фосфатазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в гломерулах крыс.

Умеренную активность кислой фосфатазы в цитоплазме подоцитов обнаружили Forster и соавто­ры (1963).

Элементы клубочка характери­зуются очень небольшой Активно­стью дегидрогеназы молочной, яблочной и изолимонной кислот, а-глицерофосфатдегидрогеназы, алкогольдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафораз.

Слабая активность ферментов тканевого дыхания в структурах клубочка отражает в основном пассивную их функцию в меха­низме фильтрации.

Эпителий клубочка. Эпителий клубочка, иначе эпицит или подоцит, состоит из крупного клеточ­ного тела (диаметром 20—30 мк) с ядром, митохондриями, аппаратом Гольджи и другими включениями. Ци­топлазма имеет большие отростки — трабекулы, от которых в виде узких стебельков отходят малые отростки, или педикулы. Педикулы своим внешним утолщенным концом «опираются» на базальную мембрану. Таким образом, трабекулы не лежат непосредственно на базальной мембране, а приподняты над ней благодаря педикулам, в результате чего создается так называемое подподоцитарное пространство. В этом пространстве переплетаются педикулы соседних клеток, образуя слож­ный лабиринт из щелей шириной от 300 до 1000 А. Через межпедику- лярные щели, как полагает большинство исследователей, фильтрат плазмы может поступать в полость капсулы Шумлянского—Боумена, минуя цитоплазму подоцита. Считают, что изменение величины этих щелей и педикул может играть определенную роль в регуляции разме­ра фильтрации (Hall, 1954, 1957; Yamada, 1955; Farquhar et al., 1957).

Однако Oberling (1951) на основании находок мельчайших пузырь­ков в педикулах, крайней изменчивости малых отростков подоцитов и межпедикулярных щелей предполагает, что фильтрат плазмы не мо­жет миновать тело подоцита. При этом подподоцитарное пространство сравнивается с субмикроскопической «губкой-насосом», откачивающим фильтрат Плазмы в полость капсулы клубочка.

Изменения подоцитов при нефротическом синдроме выра­жаются в нарушении трабекулярного строения клетки с исчезновени­ем педикул и гиперплазией фибриллярных структур тела подоцита (В. В. Серов, 1972). Гиперплазия подоцитов встречается редко.

Отмечается определенная зависимость между изменениями подоци­тов и появлением протеинурии, например при экспериментальном ами- нонуклеозидном нефрозе.

Farquhar и соавторы (1957) наблюдали характерные изменения по­доцитов лишь при чистых формах нефроза. При смешанных формах эти изменения не были достаточно выражены. Показано, что при эф­фективном лечении липоидного нефроза преднизолоном структура по­доцитов восстанавливается.

Некоторые исследователи расценивают изменения подоцитов при нефротическом синдроме как первичные (Farquhar et al., 1957). Однако правильнее считать, что они наступают после возникновения изменений в базальной мембране (Rouiller, 1961; David, 1967). Возможно, исчез­новение педикул при нефротическом синдроме является своеобразным приспособлением клубочка, попыткой закрыть пробоины в фильтре (Farquhar et al., 1957) и тем самым препятствовать нарастанию про- теинурии.

Эндотелий капилляров клубочка. Эндотелий представлен цитоплаз­матической пластинкой, лежащей на базальной мембране и пронизан­ной через довольно правильные промежутки порами размером от 600 до 1000 A (Pearse, 1955; Yamada, 1955; Rhodin, 1955; Mueller, 1958; Rouiller, 1961). На этом основании эндотелиальную пластинку назы­вают lamina fenestrata и полагают, что через нее плазма проходит как через своеобразное сито. Однако не все разделяют эту точку зрения. Rinehart (1955), например, сомневается в существовании пор в эндо­телиальной пластинке и допускает возможность ультрафильтрации через цитоплазму эндотелия.

Изменения эндотелия капилляров клубочка разнообразны: набухание, вакуолизация, некробиоз клеток, гиперплазия, пролифера­ция и десквамация. При липоидном и амилоидном нефрозе, экспери­ментальном нефрозе, вызванном введением аминонуклеозида и казеина, диабетическом гломерулосклерозе преобладают, картины набухания, вакуолизации и некробиоза эндотелия, тогда как при остром и подост- ром гломерулонефрите, нефрите Мазуги, системной красной волчанке больше выражены явления набухания и гиперплазии.

Базальная мембрана клубочка. В настоящее время убедительно по­казано, что из трех элементов почечного фильтра (эндотелий капилля­ров клубочка, подоциты и расположенная между ними базальная мембрана) только базальная мембрана представляет собой непрерывный барьер между кровью и полостью капсулы Шумлянского—Боумена. Эндотелий порозен, не является препятствием для прохождения плазмы, хотя и способен задерживать форменные элементы крови. То же сле­дует сказать о подоцитах. Обладая особой структурой, они, вероятно, в какой-то мере играют роль регулятора клубочковой фильтрации, но не способны удерживать крупномолекулярные белки и другие макро­частицы плазмы, поскольку размеры межпедикулярных щелей и пор эндотелия примерно одни и те же. В связи с этим состояние базальной мембраны прежде всего определяет состав первичной мочи.

Гломерулярная базальная мембрана состоит по существу из двух мембран: наружной, субэпителиальной, которая продолжается в базаль­ную мембрану капсулы Шумлянского—Боумена, и внутренней, суб- эндотелиальной, являющейся продолжением базальной мембраны арте- риол клубочка. Субэпителиальная мембрана довольно толстая, субэндотелиальная — тоньше и нежнее. Обе дают резко положительную PAS- реакцию, аргирофильны, содержат сульфгидрильные и дисульфидные группы. Bruchhausen и Merker (1965, 1966) методом ультрацентрифуги­рования выделили из почечного гомогената чистую фракцию базальной мембраны гломерулярного фильтрата. Биохимическое изучение этой фракции показало, что она содержит много гидрооксипролина, входя­щего в состав коллагенового белка, фосфолипиды, неколлагеновый белок и мукополисахариды. Молекулы коллагенового белка (тропокол- лагена) образуют в мембране фибриллы длиной 2800 А и шириной 15 А. Эти фибриллы чаще представлены филаментами до 150 А, кото­рые заключены в основном веществе и способны к полимеризации.

Высокое содержание во фракции базальной мембраны коллагенового белка свидетельствует о тесной связи базальной мембраны гломеруляр­ных капилляров с соединительной тканью клубочка, клетки которой (мезангиальные клетки) способны продуцировать вещество мембраны.

Между субэндотелиальной и субэпителиальной мембраной существу­ет соединительная ткань, названная мезангиумом (Zimmerman, 1933). Мезангиум связывает капиллярные петли клубочка друг с другом и под­вешивает их наподобие брыжейки к гломерулярному полюсу (рис. 4). Вместе с базальными мембранами он образует поддерживающий стер­жень клубочка. Мезангиум рассматривают как перикапиллярное (Jones, 1957) или межкапиллярное (Kimmelstiel, 1936) интерстициальное про­странство. В мезангиуме найдены волокнистые структуры и особые клетки, которые получили название «третьих», интеркапиллярных, или мезангиальных, клеток.

С помощью электронного микроскопа и методов гистохимии внесено много нового в прежние представления о базальной мембране клубоч­ка, волокнистых структурах и «третьих» клетках мезангиума.

В электронном микроскопе базальная мембрана имеет толщину 1200—2000 А и выглядит трехслойной: центральный плотный слой, или lamina densa, толщиной 550—1300 А окружен более тонким прозрачным слоем толщиной 300—600 А как с наружной (lamina externa), так и с внутренней (lamina interna) стороны (Rhodin, 1955; Mueller, 1958; Rouiller, 1961). Центральный плотный слой некоторые авторы рассмат­ривают как фибриллярный, богатый мелкими частицами (Yamada, 1955), однако многие считают, что базальная мембрана однородна и непрерывна.
Hall (1954) обнаружил в базальной мембране поры (диаметром 50—150 А) и предположил, что их размеры определяют функцию мемб­раны как фильтра. Согласно данным Pappenheimer (1955), радиус пор равен 38 A, a Scholtan (1959) —Зб± A. Gekle, Bruchhausen и Fuchs (1966) определяли размеры пор базальной мембраны гломерулярного фильтра с помощью разделительного коэффициента молекул разного удельного веса. Они показали, что средний радиус пор равен 29±10 А и определяется расстоянием между нормально расположенными и не­измененными филаментами коллагенового белка базальной мембраны. На основании этих данных можно считать, что порозность основной мембраны гломерулярного фильтра зависит как от характера простран­ственного расположения ее белковых филаментов, так и от состояния окружающего их основного вещества, т. е. от ритмов и глубины поли­меризации и деполимеризации ее белково-полисахаридных комплексов.

Ультрамикроскопическая структура и функция мезангиума изучены столь же подробно (Huhn et al., 1962; Michielson, Creemers, 1967). Выявлены гистохимические особенности основного вещества мезангиу­ма, сближающие его с фибромуцином фибрилл, способных восприни­мать серебро, и клеток мезангиума, отличающихся ультраструктурной организацией от эндотелия, фиброцита и гладкомышечного волокна. На электронных микрофотограммах мезангиальные клетки образуют сеть, тесно связанную с базальной мембраной капилляров, окутыва­ющую последние наподобие футляра, причем отростки цитоплазмы про­никают в просвет капилляра (рис. 5). Цитоплазма клеток мезангиума богата белками основного и кислого характера, SH-группами, тирози­ном, триптофаном и гистидином, полисахаридами, РНК и гликогеном (В. В. Серов, А. Г. Уфимцева, 1967). Богатство пластического материа­ла объясняет высокие фагальные и пролиферативные потенции мезангиальных клеток (Layton, 1963), способность реагировать на те или иные воздействия коллагенообразованием (Bencosme, Morrin, 1967), что имеет огромное значение в патологии почек. Считают, что от со­стояния мезангиума зависят тонус капилляров клубочка и уровень фильтрации плазмы через гломерулярный фильтр (Farquhar, Palade, 1962; Bencosme, Morrin, 1967).

5. Мезангиальные клетки, их топография:

а — схематическое изображение: Mes — мезангиум, Msp — сотростки» мезаи- гиума, Сар — капилляр, Fe — поры в эндотелии, Ер—эпицит (подоцит), Тг — трабекулы подоцита, Fp— педикулы, Nu — ядро; б — электронограмма, увел. X 9300 (по Pirani, 1966): Mes— мезангиальные клетки, Сар — капилляр, End — эндотелий, Вш — базальная мембрана, Bbm — «выросты* базальной мембра­ны, Fp — педикулы, Us — полость капсулы Шумлянского — Боумена.

Изменения базальной мембраны клубочка характеризу­ются ее утолщением и гомогенизацией, возникновением пластинчатости, разрыхлением и фибриллярностью, а также появлением тех или иных отложений кнутри или кнаружи от мембраны.

Утолщение базальной мембраны, очаговое или диффузное, встречает­ся при всех заболеваниях, сопровождающихся протеинурией. Для липо- идного нефроза, начальных стадий амилоидоза почек характерны очаговые, а для диабетического гломерулосклероза, гломерулонефрита, выраженного амилоидоза — диффузные утолщения мембраны. В утол­щенной базальной мембране наблюдаются увеличение промежутков между коллагеновыми филаментами, деполимеризация основного веще­ства, уменьшение содержания фосфатидов, с чем связывают повышен­ную порозность мембраны для белков плазмы крови.

Почти при всех заболеваниях, сопровождающихся протеинурией, с по­мощью электронного микроскопа выявляются, помимо утолщения мемб­раны, те или иные отложения, находящиеся на ней или в непосредст­венной близости от нее. Удалось показать, что каждому той или иной химической природы отложению соответствует своя ультраструктура (Farquhar et al., 1957, 1959), и точно локализовать отложения в клу­бочковом фильтре.

При гломерулонефрите отмечается накопление материала, идентич­ного базальной мембране, между пролиферирующими эндотелиальными и интеркапиллярными клетками (Farquhar et al., 1957) или появление преципитата комплекса антиген—антитело (Huhn et al., 1962) чаще на эпителиальной стороне мембраны, что доказывается с помощью мето­дов флюоресцирующих антител. При амилоидозе фибриллы амилоида до 300 А толщины выпадают не только под эндотелием в базальной мембране клубочка, но и в интеркапиллярном пространстве. Есть осно­вание предположить, что амилоид не механически загружает мезанги­ум, а представляет продукт его клеток (В. В. Серов, 1968). При диабе­тическом гломерулосклерозе такова же локализация отложений гиалина (Ditscherlein, 1969), фибриллярная структура которого отличается, од­нако, от структуры амилоида.

Исследования клубочковой мембраны и мезангиума патологически измененных почек подтверждают возможность «интеркапиллярных за­болеваний клубочка», впервые описанных McCallum (1934), Kimmel- stiel, Wilson (1936). Эти «заболевания» составляют большую главу нефропатологии и продолжают разносторонне изучаться. Однако вы­делять их в самостоятельную группу, видимо, нет оснований, ибо реак­ции мезангиума являются, как правило, соподчиненными.

До последнего времени, ссылаясь на классические опыты Wearn » Richards (1924, 1925), считали, что через базальную мембрану нормаль­ного клубочка не проходят частицы с молекулярным весом более 60 000, поскольку молекулярный вес белков плазмы крови (альбуминов 75000, глобулинов 170000) превышает эту критическую величину. Однако исследования последних лет показали, что неизмененный клу­бочковый фильтр пропускает не только сывороточные белки, но и такие высокомолекулярные частицы, как вирусы, полные антигены, гиалуро- нидазу и др. Если признать эти данные, то при поражении базальной мембраны можно говорить прежде всего о повышении порозности ее для плазменных белков, причем это поражение должно рассматривать­ся при всех протеинурических состояниях как первичное, отражающее уровень деполимеризации полисахаридов мембраны. Причины пораже­ния базальной мембраны, естественно, могут быть разными. Разные причины ведут, видимо, и к различной степени участия в процессе ос­тальных элементов почечного фильтра и мезангиума, что опреде­ляет соответствующие патоморфологию клубочка и клинические про­явления.

Капсула клубочка состоит из: 1) базальной мембраны и 2) покрыва­ющего ее эпителия.

Базальная мембрана. Продолжается в проксимальный сегмент и по сравнению с базальной мембраной клубочка имеет иное строение. В ней различают внутренний — гомогенный и наружный — ретикулярный слой. Однако принято считать, что собственно базальную мембрану капсулы составляет только внутренний, гомогенный, слой, тогда как наружный представляет собой часть ретикулярной стромы почки (Mueller, 1958). Это положение, вероятно, справедливо, поскольку отмечается тесная связь базальной мембраны капсулы с эндотелием перитубулярных ка­пилляров, чем и объясняются столь характерные для капсулы процессы склерозирования при тех или иных патологических состояниях.

Эпителий капсулы. Представлен уплощенными клетками с четкими границами и выбухающим ядром. Они имеют немного митохондрий и не обладают той сложной организацией цитоплазмы, которая харак­терна для эпителия проксимальных канальцев’ (Rhodin, 1954; Yamada, 1955).

Эпителиальные клетки капсулы отличаются весьма умеренной фер­ментативной активностью дегидрогеназ и диафораз. Исключение со­ставляет дегидрогеназа изолимонной кислоты, содержание которой до­вольно высоко (Ю. В. Наточин, 1965). Отмечается также умеренная активность в этих клетках глюкозо-6-фосфатазы.

Эпителий капсулы крайне изменчив и в патологических условиях склонен к гиперпластическим реакциям. Кроме того, доказано, что из­менчивость его структуры определяется рядом гормональных влияний.

Канальцевую часть нефрона принято делить на три сегмента: 1) про­ксимальный каналец, состоящий из извитой и прямой части (толстый нисходящий отдел петли Генле); 2) тонкий сегмент петли Генле; 3) дис­тальный каналец, состоящий из прямой части (толстый восходящий отдел петли Генле) и извитой части. Дистальные извитые канальцы впадают в систему собирательных трубок, которые, собственно, не яв­ляются составной частью нефрона.

Клетки проксимального канальца. Клетки извитой части проксималь­ного канальца построены наиболее сложно по сравнению с другими отделами нефрона. Это высокие (до 8 мк) клетки, для которых харак­терно наличие щеточной каемки, внутриклеточных (интрацитоплазматических) мембран и большого числа правильно ориентированных мито­хондрий (рис. 6,а, б).

В цитоплазме клеток отмечается высокое содержание аминокислот (тирозин, триптофан, гистидин), белков основного и кислого характера, полисахаридов и активных SH-групп (В. В. Серов, А. Г. Уфимцева, 1967).

Щеточная каемка состоит из многочисленных пальцевидных выростов (нитей) цитоплазмы, покрытых клеточной мембраной. Они имеют длину до 1—2,5 мк и диаметр около 800 A (Pearse, 1955; Rhodin, 1954). Число пальцевидных выростов на поверхности клетки достигает 6500, что увеличивает рабочую площадь каждой клетки в 40 раз (Rhodin, 1958).

Интрацитоплазматические мембраны или пластинки обнаруживаются лишь в базальной части клетки и представляют собой инвагинации или складки наружной клеточной мембраны. В последние годы удалось показать, что внутриклеточные пластинки образованы изгибами не толь­ко мембранных базальных отделов клетки, но и латеральных мембран соседних клеток, которые как бы перекрывают друг друга (Rhodin, 1958; Latta et al., 1967). Если исходить из этих данных, то интрацито- плазматические мембраны являются по существу не внутриклеточными, а межклеточными образованиями.

Многочисленные митохондрии расположены в базальной части клет­ки между внутриклеточными мембранами, что и создает впечатление об их правильной ориентации. Каждая митохондрия, таким образом, заключена в камере, образованной складками цитоплазматической мем­браны. Так как эта мембрана представляет собой выпячивание интерстиция внутрь клетки (или между клетками), то продукты энзиматиче­ских процессов, разыгрывающихся в митохондриях, могут легко выхо­дить за пределы клетки.

Помимо митохондрий, эпителий проксимального извитого канальца содержит микротельца, аппарат Гольджи, эндоплазматический ретикулум, рибосомы, лизосомы, а также вакуоли, которых много в апикаль­ной части клетки, и крупные плотные однородные тельца — «гиалино­вые гранулы».

Клетки прямой части проксимального канальца (толстый нисходящий отдел петли Генле) в основном имеют то же строение, что и клетки изви­той части, но пальцевидные выросты щеточной каемки более грубые и короткие, внутриклеточных мембран и митохондрий меньше и они не столь строго ориентированы, значительно меньше цитоплазматических гранул, в результате чего цитоплазма становится более прозрачной.

а — структура канальца: щеточная каемка (стрелка), митохондрии и белко­вые частицы в цитоплазме эпителия, увел. X 3000, б — электронограмма среза клетки, увел. X 9800 (по Piranl, 1966): Nu — ядро, Nul — ядрышко, Вт — базальная мембрана, Mt — митохондрии, ВЬ — щеточная каемка, Lu — просвет канальца; в — электронограмма поперечного среза микро­ворсин щеточной каемки после реакции Гомори. Активность щелочной фосфатазы отчетливо выражена на поверхности микроворсин (по Tranzer)

Ультраструктура и ферментохимия клеток проксимального канальца позволяют объяснить его сложную и дифференцированную функцию. Щеточная каемка, как и лабиринт внутриклеточных мембран, является своеобразным приспособлением для осуществления колоссальной по объему функции реабсорбции, которую выполняют эти клетки.

Избирательная реабсорбция глюкозы в проксимальных канальцах доказывается локализацией в щеточной каемке щелочной фосфатазы, осуществляющей дефосфорилирование гексозофосфата (рис. 6,в), и вы­сокой активностью в цитоплазме глюкозо-6-фосфатазы. Реабсорбция сахара связана также с глюкозо-6-фосфат-дггидрогеназой, умеренное со­держание ее выявляется в проксимальных канальцах. Избирательная реабсорбция глюкозы в проксимальном сегменте находит доказательст­ва в так называемой флоридзиновой глюкозурии, так как флоридзин блокирует процессы фосфорилирования только в клетках этого сегмента нефрона.

Реабсорбция воды и электролитов связана с функцией внутриклет ных (межклеточных) мембран. На электронных микрофотограммах мс но проследить образование на месте этих мембран пузырьков и цистеН которые представляют собой путь резорбированной жидкости в клет от щеточной каемки до базальной мембраны. Минуя последнюю, ж! кость поступает в интерстиций и капиллярное русло. Большое значен в функции облигатной реабсорбции воды и натрия придают сукцинг дегидрогеназе, активность которой в проксимальном канальце оче высока (Ю. В. Наточин, 1963, 1965; В. В. Серов и А. Г. Уфимцева, 196′;

Особый интерес представляет вопрос о канальцевой реабсорбции бе ка. Можно считать доказанным, что весь фильтрующийся в клубочк. белок реабсорбируется в проксимальных канальцах, чем и объясняем его отсутствие в моче здорового человека. Эти положения основывают* на результатах многих исследований, выполненных, в частности, с п мощью электронного микроскопа. Считают, что белок, попавший в кле ку, вступает во взаимодействие с митохондриями и лизосомами, чт ведет к образованию «гиалиновых капель», и, подвергаясь катаболич ским процессам с участием многих энзимов, преобразуется в полипе! тиды и аминокислоты. Действительно, в эпителии проксимального кг нальца по сравнению с другими отделами нефрона особенно резк выражена активность дегидрогеназ (дегидрогеназа глютаминово] молочной, яблочной и изолимонной кислот, сс-глицерофосфатдегидроп наза), диафораз (НАД- и НАДФ-диафораза), нуклеотидаз (Ю. В. Нг точин, 1963, 1965; В. В. Серов, А. Г. Уфимцева, 1967). Вероятнее всегс «основные усилия» дегидрогеназ и диафораз в проксимальных каналь цах направлены на осуществление реабсорбции белка. Эпителий про ксимальных канальцев отличается высоким содержанием гидролаз, осо бенно кислой фосфатазы, локализующейся в лизосомах.

В связи с этими данными намечаются совершенно определенные ме ханизмы «повреждения» проксимальных канальцев При протеинурических состояниях, нефротическом синдроме любого ге неза изменения проксимальных канальцев в виде так называемой бел­ковой дистрофии (гиалиново-капельная, вакуольная) отражают либо функциональное перенапряжение реабсорбционного механизма в усло­виях повышенной порозности гломерулярного фильтра для белка, либо неизбирательную резорбционную недостаточность канальцев и связаны с инфильтрационным механизмом (И. В. Давыдовский, 1958; В. В. Се­ров, 1966, 1968). Нет необходимости видеть в изменениях канальцев при нефротическом синдроме первично-дистрофические процессы. Нефроз — всегда гломерулонефроз. В равной мере нельзя рассматривать и протеи- нурию как результат только повышенной порозности гломерулярного фильтра. Протеинурия наблюдается при нефрозах как клубочкового, так и канальцевого происхождения. Она отражает повреждение фильтра почки и истощение, блокаду ферментных систем проксимального сег­мента, ведающих реабсорбцией белка. Не удивительно, что морфологи­ческим эквивалентом нефротического синдрома становятся «светлые» или «пенистые» клетки канальцев (чаще эпителий проксимальных канальцев, цитоплазма которого подверглась гидропической дис­трофии) .

При ряде инфекций и интоксикаций блокада ферментных систем про­ксимальных канальцев может наступить остро, поскольку эти канальцы как первое звено реабсорбции первыми попадают пол удар токсинов, ядов при их элиминации почками. В таких случаях обычно развивается дистрофия декомпозиционного механизма, то, что Вирхов называл фане- розом. Активация гидролаз лизосомного аппарата в ряде случаев за­вершает этот процесс развитием некроза клетки (острый нефроз). Осо­бенно ярко подобный механизм представлен при отравлении сулемой, которая блокирует SH-группы ферментных белков. При этом ртуть вступает в химическое взаимодействие с тиоловыми группами в основном дыхательных ферментов цикла Кребса.

В свете приведенных данных становится понятной патология «выпа­дения» ферментов канальцев почек наследственного порядка, так назы­ваемых наследственных ферменгопатий (например, проксимальный ту­булярный синдром).

Клетки тонкого сегмента петли Генле. Имеют малые размеры, бедны митохондриями, вместо щеточной каемки на поверхности их обнаруже­ны короткие и тонкие выросты, отстоящие друг от друга на расстоянии 700—1000 A (Rhodin, 1958). Эпителий отличается небольшим содержа­нием тирозина, триптофана и гистидина, белков основного и кислого характера, а также активных SH-групп (В. В. Серов, А. Г. Уфимцева, 1967).

Характерная особенность структуры этих клеток состоит в том, что внутриклеточные мембраны и пластинки пересекают тело клетки на всю ее высоту, образуя в цитоплазме щели шириной до 70 А, идущие от поверхности клетки до базальной мембраны. Создается впечатление, что цитоплазма состоит из отдельных сегментов, причем часть сегментов одной клетки как бы вклинивается между сегментами соседней клетки. Тонкий сегмент является областью, в высшей степени проницаемой для воды, и в этом смысле особое устройство его клеток должно способство­вать обмену между содержимым канальца и интерстиция и, вероятно, регуляции постоянного внутрипочечного давления.

Ферментохимия тонкого сегмента свидетельствует о функциональной особенности этого отдела нефрона, который как «дополнительное при­способление» уменьшает до минимума фильтрационный заряд воды и обеспечивает ее пассивную резорбцию.

По сравнению с проксимальными канальцами тонкий сегмент харак­теризуется низкой ферментативной активностью и отсутствием ряда фер­ментов, например щелочной фосфатазы, глюкозо-6-фосфатазы, глюкозо- (i-фосфатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы. Большинством авторов в клетках этого сегмента обнаружено крайне низкое содержание дегид­рогеназ молочной, яблочной, глютаминовой кислот и а-глицерофосфат- дегидрогеназы. Лишь НАД- и НАДФ-диафоразы выявлялись в значи­тельном количестве.

Клетки дистального канальца. Ультраструктура клеток напоминает клетки проксимальных канальцев. Они богаты сигарообразными мито­хондриями, заполняющими пространства между внутриклеточными мем­бранами и пластинками, а также цитоплазматическими вакуолями и гранулами вокруг ядра, расположенного апикально, но лишены щеточ­ной каемки (рис. 7). Вместо нее на поверхности клетки имеются немно­гочисленные отростки цитоплазмы длиной до 0,5 мк, диаметром до 800 А, отстоящие друг от друга на расстоянии 0,3—0,4 мк (Rhodin, 1958).

Эпителий дистального канальца богат аминокислотами, белками ос­новного и кислого характера, РНК, полисахаридами и реактивными SH-группами (В. В. Серов, А. Г. Уфимцева, 1967).

Сложность устройства клеток дистальных канальцев, обилие мито­хондрий, внутриклеточных мембран и пластического материала свиде­тельствуют о сложности их функции — факультативной реабсорбции, на­правленной на поддержание постоянства физико-химических условий внутренней среды.

Процессы, регулирующие постоянство осмотического давления и кис­лотно-щелочного баланса мочи, обеспечиваются не только структурны­ми, но и ферментными системами дистальных канальцев. Они осущест­вляются путем изменения соотношений кислых и щелочных фосфатов в результате действия активных фосфатаз (щелочная и кислая фосфатаза, глюкозо-6-фосфатаза), на высокое содержание которых в эпителии ди стальных канальцев указывают большинство

7. Дистальный каналец. Электронограмма, увел. X 8200 (по Pirani, 1966).

Nu — ядро; Сш — клеточная мембрана; Mt — митохондрии; Mv — микроворсинки; Lu — просвет ка­нальца.

исследователей. С помощью сукцинатдегидрогеназы, содержание которой преобладает в дистальном сегменте, здесь осуществляется реабсорбция электролитов, в частности натрия, через дегидрирование янтарной кислоты.

Эпителий дистальных канальцев отличается выраженной активностью НАД- и НАДФ-диафораз, дегидрогеназ молочной, яблочной, изолимон- ной, глютаминовой, а-кетоглютаровой кислот, а-глицерофосфатдегидро» геназы и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Ю. В. Наточин, 1963, 1965; В. В. Серов, А. Г. Уфимцева, 1967).

Таким образом, для дистального отдела нефрона характерна очень высокая активность гидролитических, гликолитических ферментов и фер­ментов цикла Кребса, обеспечивающая энергией его специализирован­ные функции. Факультативная (дистальная) реабсорбция регулируется гормонами задней доли гипофиза, коры надпочечников и юкстагломеру- лярным аппаратом почки. Доказано, что местом приложения действия антидиуретического гормона гипофиза (АДГ) в почке, «гистохимическим плацдармом» этой регуляции служит система гиалуроновая кислота — гиалуронидаза, заложенная в пирамидах, главным образом в их сосоч­ках. При этом кислые мукополисахариды входят в состав базальных мембран, «межклеточного цемента» канальцев и парапластической суб­станции стромы, а продукция гиалуронидазы осуществляется, вероятно, эпителием дистальных канальцев и собирательных трубок (А. Г. Гинецинский, 1961, 1963). Подтверждением такого механизма регуляции АДГ служит высокая гиалуронидазная активность мочи и экстрактов почеч­ной ткани (у собак ткань почек превышает по своей гиалуронидазной активности тестикулярную ткань) и обратная зависимость между актив­ностью гиалуронидазы мочи и величиной диуреза у здорового человека.

Альдостерон, а по некоторым данным и кортизон, осуществляют свое влияние на уровень дистальной реабсорбции прямым включением в фер­ментную систему клетки, обеспечивающую перенос ионов натрия из просвета канальца в интерстиций почки. Особое значение в этом процес­се принадлежит прямой части дистального канальца, причем дистальный эффект действия альдостерона опосредован секрецией ренина, закреп­ленной за клетками ЮГА. Ангиотензин, образующийся под воздействием ренина, не только стимулирует секрецию альдостерона (А. М. Вихерт, 1963), но и принимает непосредственное участие в дистальной реабсорб­ции натрия.

Таким образом, в почках осуществляется соподчиненная работа клу­бочковых и околоклубочковых структур с канальцами и стромой пира­мид, причем это соподчинение идет не только по линии «прямых связей» (клубочек—каналец—строма), но и на уровне нейргормональных стро­го координированных регуляций.

Со структурно-функциональной особенностью дистальных канальцев, их повышенной чувствительностью к кислородному голоданию связано до некоторой степени избирательное поражение дисталь­ных канальцев при острых гемодинамических повреждениях почек, в патогенезе которых основную роль играют глубокие нарушения почеч­ного кровообращения с развитием аноксии тубулярного аппарата. В ус­ловиях острой аноксии клетки дистальных канальцев, чувствительные к кислородному голоданию, подвергаются воздействию содержащей токси­ческие продукты кислой мочи, что ведет к их поражению вплоть до некроза. При хронической аноксии клетки дистального канальца чаще, чем клетки проксимального канальца, подвергаются атрофии.

Итак, структура нефрона необычайно сложна и в высокой степени подчинена дифференцированной его функции. Однако структурно-функ­циональная специализация отдельных элементов нефрона не подменяет, а скорее обеспечивает единство нефрона как анатомо-функциональной единицы. Благодаря этому единству почки выполняют большую и слож> ную работу регуляции гомеостаза.

КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА ПОЧКИ

Исследования последнего времени показали необычайную сложность и своеобразие архитектоники кровеносной системы почек. Они прежде всего полностью отвергли прежние взгляды относительно концевого ха­рактера ветвления кровеносных сосудов почек. Было доказано наличие артериальных анастомозов и коллатералей между впереди- и позади- лоханочными сосудистыми системами, дуговыми артериями и артериями коркового слоя почек. Однако интраренальных анастомозов в норме немного и диаметр их не превышает 100—150 мк. Анастомозы чаще мож­но найти между крупными артериальными стволами у верхушек пира­мид, ветвями, оплетающими лоханку, и между сосудами сплетений ин- гермедиарной зоны.

Помимо этих внутриорганных артериальных анастомозов и коллатера- лей, в почке обнаружено окольное, добавочное к основным путям крово­тока параартериальное, паравенозное и параневральное русло. Чаще параартериальные сосуды калибром до 50 мк обнаруживаются в области синуса. Они сопровождают ветви первого и второго порядка и анасто- мозируют с лоханочными коллатералями. Капсулярные коллатерали встречаются в неизмененных почках довольно редко, и калибр их не превышает 120 мк в диаметре.

Артерио-венозные анастомозы в условиях нормального почечного кро­вообращения редко обнаруживаются в пограничном слое и синусе почки. Они формируются обычно в патологических условиях.

В почках имеются два фунщи налъно различных круга кровообращения: большой — кортикальный и малый — юкстамедуллярный (рис. 8). Это доказано исследованиями Trueta и соавторов (1947, 1953), до некоторой степени подготовленными работам В. 3. Голубева (1894), Ganssle; (1934) и развитыми позже в тру дах многих авторов.

Кортикальный (большой) круг представлен сосудами коркового вещества: междольковыми артериями, приносящими сосудами и «чудесной сетью» основной массы гломерул, выносящими сосудами и постгломерулярной капиллярной и венозной сетью коры. Юкстамедуллярный (малый) круг кровооб­ращения почки по Trueta состав­ляют: проксимальные отрезки ин- терлобулярных артерий, принося­щие артериолы юкстамедуллярных клубочков и их сосудистая сеть, выносящие артериолы юкстамедуллярных клубочков, артери­альные и венозные компоненты прямых сосудов пирамид, а так­же проксимальные отрезки интер- лобулярных вен. Установлено, что элементами юкстамедуллярного пути почечного кровотока могут быть также межканальцевые капилляры кор­тикомедуллярной зоны, перигломерулярные сосудистые сплетения, свя­зующие афферентные и эфферентные артериолы юкстамедуллярных клу­бочков, а также негломерулярные артерио-венозные анастомозы погра­ничного слоя почки.

Возможность кровообращения в почке по юкстамедуллярному «укоро­ченному» пути обеспечивается прежде всего особым строением, а также своеобразием функции юкстамедуллярных клубочков и сосудов погра­ничного слоя почки. Особенность строения юкстамедуллярных клубочков состоит в том, что, составляя 1/10 часть общего числа гломерул, они в отличие от кортикальных имеют выносящие сосуды гораздо боль­шего диаметра, чем приносящие. Широкие выносящие сосуды юкстаме­дуллярных клубочков обильно анастомозируют между собой и с венами, спускаются в пирамиды, где образуют широкопетлистые артерио-веноз- ные сплетения с прямыми сосудами, после чего впадают в основные ве­нозные стволы почки. Кроме того, описывают анастомотические связи между приносящими и выносящими сосудами юкстамедуллярных клу­бочков.

Юкстамедуллярные клубочки рассматриваются, таким образом, не только как «аппараты фильтрации», но и как «дренажные системы». Они первыми включаются в корковый кровоток, причем скорость крово­тока в них в 8 раз больше, чем в кортикальных клубочках. В силу осо­бенностей строения и функции юкстамедуллярные клубочки раньше, чем кортикальные, подвергаются склерозу и гиалинозу.

Значение пограничного слоя в регуляции почечного кровообращения подчеркивал еще В. 3. Голубев (1894), который обнаружил в сосуди­стой сети этого слоя обильно анастомозирующие сплетения, напомина­ющие почечные гломерулы, и назвал их «новыми чудесными сетями почек». Позже было установлено, что в состав этих сплетений входят пря­мые артерио-венозные связи. Gansslen (1934) правильно называет по­граничный слой «распределительной зоной», поскольку в ней происходит перераспределение крови между корой и пирамидами и определяется «доля участия» кортикального и юкстамедуллярного пути в почечном кровотоке, чему способствуют клапанно-сфинктерные образования в проксимальных отделах дольковых артерий вблизи отхождения от них приносящих сосудов.

В физиологических условиях перераспределение крови в почках проис­ходит таким образом, что 85—90% ее течет по кортикальному и лишь 10—15% по юкстамедуллярному пути. Но при определенных усло­виях основная масса крови может циркулировать по укороченному по­чечному пути. Тогда юкстамедуллярный путь становится своеобразным шунтом (шунт Труета), по которому кровь сбрасывается в пирамиды, минуя корковое вещество, что ведет к избирательной ишемии коры вплоть до развития кортикальных некрозов почки. Trueta (1947), исходя из ре­зультатов своих разносторонних опытов (изучение почечного кровообра­щения при раздражении седалищного или чревного нерва, при сдавле­нии конечности, кровопотере, денервации почки), пришел к заключению, что почечное шунтирование связано с нервнорефлекторными механизма­ми, спазмом артерий коркового вещества почки. Однако исследования последних лет, посвященные этому вопросу, доказывают значение не только нервного, но и гуморального механизма в развитии шунта Труета. Эти исследования позволяют рассматривать шунтирование как один из вариантов ауторегуляции почечного кровотока.

На основании данных о механизме шунтирования почечного кровото­ка пересматриваются механизм развития шоковой почки и гепатореналь­ного синдрома, патогенез токсикоинфекционной почки, геморрагического нефрозонефрита, амилоидного нефроза и гломерулонефрита.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И СТРОМА ПОЧКИ

Строение лимфатической системы почки соответствует особой ее конст­рукции, которая подчинена функциональной специфике органа (Д. А. Жданов, 1952, 1957; В. Я. Бочаров, 1957). Начальные сети лим­фатических капилляров (корни лимфатической системы почки) оплета­ют капсулу Шумлянского—Боумена клубочков, извитые и прямые ка­нальцы, причем лимфатические капилляры имеют больший калибр (15 мк), чем кровеносные. В гломерулах лимфатические капилляры от­сутствуют, поскольку для них там не только «нет места», но и «нет дела», так как функция гломерулярной фильтрации исключает необходимость лимфатической резорбции.

Стенка лимфатических капилляров находится в тесной связи с волок­нами окружающей соединительной ткани, а эндотелий капилляров как бы сращен с этими волокнами, так как базальная мембрана отсутствует. Эта особенность строения объясняет расширение лимфатических капил­ляров не только при увеличении внутрисосудистого давления лимфы, но и при повышении тканевого давления, отеке ткани.

Лимфатические капилляры вокруг клубочков и канальцев коркового вещества переходят в окружающие междольковые артерии и вены фут­лярообразные сети лимфатических капилляров (калибр некоторых из них достигает 25—30 мк), причем между этими сетями имеются анасто­мозы капиллярного типа. В интермедиарной зоне лимфатические капил­ляры, сопровождающие междольковые кровеносные сосуды, укрупняют­ся и впадают в лимфатические сосуды (до 50 мк в диаметре), которые имеют клапаны и в виде сплетений-футляров окутывают дуговые арте­рии и вены. Babies и Renyi-Vamos (1952) называют эти лимфатичеа сосуды, стенка которых имеет все три слоя (интима, медия и адвен ция), дугообразными, а В. Я. Бочаров обозначает их как первопоряд: вые. В интермедиарной зоне, над основанием пирамид, сплетения лк фатических сосудов по ходу дуговых артерий и вен образуют сложи; конструкцию, так как здесь собирается лимфа из коркового и мозговс вещества. Пограничный слой для лимфатической системы почки становится собирательной зоной.

Лимфатические капилляры мозгового вещества немногочисленны, обнаруживаются лишь по ходу прямых артерий и вен, а вне артерио-венозных пучков отсутствуют (В. Я. Бочаров, 1957). Они имеют калибр 10 15 мк, образуют на незначительном протяжении крупнопетлистые и сливаются в лимфатические стволики (диаметром до 30—40 мк), которые впадают в дугообразные лимфатические сосуды.

Сплетения дугообразных лимфатических сосудов, собирая лимфу кг от коркового, так и от мозгового вещества почки, формируют сети-фу ляры по ходу междолевых артерий и вен. Лимфатические сосуды эти сетей (до 40—50 мк в поперечнике) обозначают как междолевые (Babic: Renyi-Vdmos, 1952), или сосуды второго порядка (В. Я. Бочаров, 1957] Несколько междолевых сплетений дают более крупные, формирующих основные отводящие лимфатические сосуды.

Такова схема строения лимфатической системы почки. Следует под черкнуть тот факт, что лимфатическая система повторяет кровеносную систему почки футлярообразными сетями своих капилляров и сосудов. Междольковые кровеносные сосуды и оплетающие их лимфатические капилляры, так же как дуговые и междолевые кровеносные и лимфати­ческие сосуды, находятся в едином соединительнотканном ложе, форми­руют единый сосудистый пучок.

Лимфатические сосуды находятся в тесном взаимоотношении и с сое­динительной тканью органа, причем их функция в значительной степени зависит от строения и состояния соединительной ткани. В различных слоях почки соединительная ткань развита неодинаково, да и «качество» ее различно, что, естественно, определяет и различные потенциальные возможности лимфатической системы коркового слоя, интермедиарной зоны и пирамид.

В пограничном слое соединительная ткань, представленная в основ­ном ретикулярными волокнами, наиболее хорошо развита. Этот слой, как уже упоминалось, более всего богат лимфатическими дренажами, формирующими сложную высокофункционально-потентную систему.

В мозговом веществе соединительной ткани немного, она крайне рых­лая, способна легко «набухать» и «отбухать» (Д. А. Жданов, 1952;В.Я. Бочаров, 1957; Babies, Renyi-Vfimos, 1952), что зависит от состоя­ния имеющейся здесь системы гиалуронидаза—гиалуроновая кислота, находящейся под регулирующим влиянием ряда гормонов и определяю­щей по существу размер факультативной канальцевой реабсорбции, а так­же интерстициальных клеток, причастных к работе противоточно-множительного механизма. В силу этого, вероятно, лимфатическая систе­ма пирамид бедна, представлена лимфатическими капиллярами лишь в артерио-венозных пучках и крайне лабильна. Функциональная спе­цифика соединительной ткани пирамид, обилие в ней кислых мукопо- лисахаридов, плохо развитая система лимфатических дренажей объяс­няют избирательную ранимость стромы мозгового вещества почки в ус­ловиях патологии. Здесь раньше всего развивается отек, при нараста­ющей тканевой гипоксии — чаще склероз и гиалиноз, здесь в строме почки парапротеины образуют с кислыми мукополисахаридами глюко­протеид-амилоид. Как указывает Д. А. Жданов (1958), слабое разви­тие соединительной ткани в корковом веществе служит причиной боль­шой ранимости почечной паренхимы при травме, отеке, воспалении.

Лимфатическая система почки функционально подчинена главным об­разом реабоорбционной работе канальцев, является вторым звеном по­чечной реабсорбции, поэтому по сравнению с другими органами постав­лена в специфические функциональные условия.

Канальцевая реабсорбция — сложный динамический процесс, тран­спорт белка, сахаров, электролитов, воды из канальцевой мочи к крове­носному руслу. Транспорт этих продуктов, прежде всего белка, резорби- рованного канальцами, так же как и профильтрованного через эндоте­лиальную мембрану постгломерулярных капилляров, осуществляется в первую очередь лимфатическими капиллярами (Rusznyak et al., 1957).

Лимфатическая система почек проделывает колоссальную работу по транспорту реабсорбированного белка: в 1 минуту почки образуют около 1 мл лимфы, т. е. приблизительно такое же количество, как и мочи, при­чем содержание белка в лимфе колеблется в пределах 2,8—3,7 %. Если содержание белка в лимфе считать равным 2,8—3,79 %, то суточный его транспорт почками составит 40—55 г.

Полноценная функция лимфатического дренажа почки обеспечивает как нормальную экскреторную диуретическую функцию почки, так и нормальный метаболизм самой почечной ткани. Если же по каким-либо причинам эта функция лимфатической системы нарушается, то насту­пают отек и гипоксия ткани почки (поскольку накапливающийся в ин- терстиции белок в силу коллоидно-осмотического давления связывает воду), возникает зернистая, гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев, сопровождающаяся протеинурией, цилиндрурией («лимфо­генный нефроз», по Kaiserling, 1942), а позже — склероз почки. Последо­вательность возникновения этих изменений прослежена в эксперименте при перевязке отводящих лимфатических сосудов почки или мочеточника.

В свете приведенных данных изучаются морфология и патогенетиче­ское значение недостаточности лимфатической системы при гидронеф­розе, гломерулонефрите, амилоидном нефрозе и других заболеваниях почек.

Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) представлен гранулированными эпителиоидными клетками в стенке приносящей артериолы клубочка, скоплениями недифференцированных клеток в углу между приносящей и выносящей артериолой (lacis) и эпителиальной пластинкой извитой части дистального канальца там, где каналец подходит, к сосудистому клубочку (macula densa). Гистогенетически этот комплекс клеток рас­ценивается как нейромиоэпителиальный.

КЛЕТКИ ПРИНОСЯЩЕЙ АРТЕРИОЛЫ

Впервые дифференцировку гладкомышечных клеток стенки приносящей артериолы (у места ее вхождения в клубочек) в гранулированные афиб- риллярные клетки описал у мышей Ruyter (1925). Он сравнивал эти клетки с эпителиоидными клетками артерио-венозных анастомозов и придавал им значение в регуляции клубочкового кровообращения. В уча­стках скопления этих клеток эластические мембраны стенки отсутство­вали, но обнаруживались импрегнирующиеся серебром нервные волокна.

Аналогичные клетки в стенке приносящей артериолы, иногда в виде периваскулярной манжетки у полюса клубочка, обнаружил в почке че­ловека Oberling (I960). Он считал их нервно-мышечными образования­ми, подобными гломусным тельцам Массона, и приписывал им роль периферического вазомоторного центра.

источник