Методы коррекции амилоидоза

Амилоидоз – это редкое заболевание, при котором в органах и тканях больного накапливается аномальный протеин (белок), называемый амилоидным белком.

В результате отложения этого белка нарушается структура и функции пораженных тканей.

Амилоидоз – это серьезная угроза для здоровья, которая может приводить к отказу жизненно важных органов и к смерти больного.

Многие типы белков могут приводить к формированию амилоидных отложений, но только несколько из них связаны с тяжелым поражением органов. Тип амилоидного белка и место его накопления определяет тип амилоидоза, которым болен человек.

Амилоидные отложения могут появляться в отдельных органах, либо по всему организму.

Существуют следующие типы амилоидоза:

1. Первичный (системный AL) амилоидоз. Заболевание возникает по непонятной причине, но оно часто наблюдается у больных множественной миеломой (рак крови). Это наиболее частая форма амилоидоза. Понятие «системный» означает, что амилоидоз поражает весь организм. Чаще всего поражаются почки, сердце, печень, кишечник и некоторые нервы. Форма AL вызывается т.н. «амилоидом легких цепей» (тип протеина).

2. Вторичный (системный АА) амилоидоз. Этот тип является результатом других хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, волчанка, туберкулез, болезнь Крона, язвенный колит и некоторые виды рака. Он чаще всего поражает селезенку, почки, печень, надпочечники и лимфатические узлы. АА – это тип протеина, вызывающего болезнь.

3. Семейный, или наследственный ATTR-амилоидоз (AF). Эта редкая форма болезни передается по наследству. ATTR означает «амилоидный транстиретиновый белок», который и отвечает за возникновение семейного амилоидоза.

Некоторые формы амилоидных отложений, как показывают современные западные исследования, также связаны с болезнью Альцгеймера. Тем не менее, мозг довольно редко поражается амилоидозом.

Установлено, что мужчины болеют амилоидозом чаще женщин. Риск амилоидоза повышается о мере старения человека.

Амилоидоз чаще развивается у больных с последней стадией заболеваний почек, которые находятся на диализе длительное время. Это явление вызвано накоплением бета-2-микроглобулина в крови. Диализ-индуцированный амилоидоз более характерен для взрослых больных, которые находятся на диализе более 5 лет.

Симптомы амилоидоза часто трудно определить. Они могут очень отличаться, в зависимости от типа амилоидного белка и места его отложения в теле. Важно то, что симптомы, приведенные ниже, могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Дифференцировать амилоидоз – нелегкая задача для квалифицированных врачей.

Симптомы амилоидоза могут включать:

1. Изменения цвета кожи.
2. Глинистая окраска стула.
3. Повышенная утомляемость.
4. Общая слабость.
5. Чувство тяжести в животе.
6. Боли в суставах.
7. Анемия.
8. Одышка.
9. Отечность языка.
10. Онемение конечностей.
11. Слабое сжатие руки.
12. Потеря веса.

Амилоидный белок откладывается в сердечной мышце. Это нарушает эластичность тканей, ослабляет сердечные сокращения и влияет на ритм сердца.

Заболевание проявляется сердечной недостаточностью (СН) – сердце не в состоянии качать объемы крови, необходимые для нормального кровоснабжения тела.

Эта форма амилоидоза проявляется такими симптомами:

1. Одышка, даже в покое.
2. Нерегулярное сердцебиение (аритмия).
3. Признаки СН – отечность, слабость, тошнота и др.

Почки должны фильтровать токсины из крови. Амилоидные отложения в почках затрудняют функционирование почек. Когда падает фильтрующая способность почек, жидкость и опасные токсины накапливаются в организме (почечная недостаточность).

При почечном амилоидозе могут быть такие симптомы:

1. Отеки, вызванные накоплением жидкости.
2. Высокий уровень белка в моче (протеинурия).

Амилоидный белок накапливается в желудочно-кишечном тракте, замедляя мышечные сокращения и работу кишечника. Это ухудшает пищеварение.

Если амилоид накапливается в ЖКТ, это может проявляться такими симптомами:

1. Плохой аппетит.
2. Понос (диарея).
3. Тошнота и рвота.
4. Боль в желудке.
5. Потеря веса.

Вовлечение печени может приводить к увеличению печени, накоплению жидкости в организме и аномальными изменениями в печеночных тестах.

Амилоидная нейропатия.

Амилоид может повреждать нервы, идущие от спинного и головного мозга к органам (периферические нервы). Периферические нервы несут сигнал от ЦНС к различным участкам тела. К примеру, периферические нервы дают возможность чувствовать зуд в кончике пальца, или ожог ладони.

Если амилоидоз поражает периферические нервы, то это проявляется такими симптомами:

1. Проблемы с равновесием.
2. Нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией.
3. Нарушение выделения пота.
4. Покалывание и слабость в мышцах.
5. Головокружение в положении стоя, вызванное проблемами с регуляцией артериального давления.

Кроме всего, сказанного выше, амилоидоз может также поражать легкие, кожу, селезенку и другие органы, вызывая соответствующие симптомы.

Врач должен провести внимательный физический осмотр и изучить историю болезни, чтобы заметить подозрительные признаки, которые могут указывать на амилоидоз. Как уже говорилось, эти признаки не специфичные, и могут говорить о многих других заболеваниях.

Не существует определенного анализа крови, который позволяет выявить амилоидоз. Тонкая лабораторная методика, называемая электрофорезом свободных легких цепей, позволяет выявить ранние признаки наличия некоторых амилоидных протеинов.

Стоит ли говорить, что далеко не все медицинские учреждения способны провести такие анализы?

Биопсия необходима для того, чтобы подтвердить диагноз и определить специфический тип амилоидного белка, который вызвал болезнь. Образец ткани можно взять изо рта, прямой кишки, внутренних органов.

При подозрении на наличие семейного (наследственного) амилоидоза, врач может назначить генетический анализ. Лечение наследственного амилоидоза будет зависеть от особенностей болезни.

Также врач может назначить множество анализов крови, мочи, сканирование тела с целью определить повреждения тех или иных органов и тканей в результате болезни.

Не существует радикального лечения амилоидоза.

Врач может назначить лечение для подавления выработки амилоидного белка, а также поддерживающую терапию для нормализации функций поврежденных органов. Если амилоидоз связан с другим заболеванием, то лечение должно быть нацелено и на это заболевание.

Конкретная схема лечения будет зависеть от типа амилоидоза и органов, которые вовлечены в патологический процесс.

Возможные варианты лечения:

1. Лечение стволовыми клетками помогает удалить вещества, которые приводят к накоплению амилоида у больных первичным AL-амилоидозом, у которых повреждено не более двух важных органов.

2. Химиотерапевтические средства используются для лечения остальных пациентов с первичным AL-амилоидозом.

3. Мощные противовоспалительные средства (кортикостероиды) используются для лечения вторичного AA-амилоидоза.

4. Пересадка печени может остановить болезнь у пациентов с наследственной формой амилоидоза.

5. Пересадка почек и сердца может быть рекомендована при серьезном повреждении этих жизненно важных органов.

Другие методы борьбы с симптомами амилоидоза могут включать:

1. Мочегонные средства для удаления избытка жидкости из организма.
2. Компрессионные чулки для облегчения отека нижних конечностей.
3. Специальная диета, особенно при желудочно-кишечном амилоидозе.

Амилоидоз может быть смертелен, особенно в случае поражения почек или сердца. Ранняя диагностика и правильное лечение очень важны для повышения выживаемости. При отсутствии лечения многие пациенты умирают в течение двух лет после постановки диагноза.

Исследователи продолжают изучать, почему некоторые типы вызывают болезнь, и как можно остановить формирование амилоидных белков. Ведутся масштабные научные работы по созданию новых лекарств от амилоидоза.

На Западе многие, казалось бы, безнадежные больные могут получить возможность участвовать в клинических испытаниях новейших препаратов, причем многие из них помогают продлить жизнь таким больным.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

источник

В настоящее время конкурируют следующие теории патогенеза амилоидоза: иммунологическая, теория клеточной локальной секреции и мутационная.

По иммунологической теории амилоид рассматривался до некоторого времени, как продукт реакции антиген-антитело. В настоящее время эта теория считается несостоятельной. Доказано, что иммунные комплексы в амилоиде являются лишь гематогенными «добавками». Вместе с тем роль гуморального и клеточного иммунитета можно считать доказанной; с нарушениями в иммунологическом гомеостазе можно связать появление клеток пула амилоидобластов, способных секретировать аномальный фибриллярный белок. Однако, такое объяснение применимо лишь к экспериментальному амилоидозу и вторичному амилоидозу у человека (исключая параамилоидные синдромы). Механизм же развития идиопатического, семейного и старческого амилоидоза иммунными нарушениями объяснить нельзя.

По теории клеточного локального синтеза амилоид рассматривается, как продукт секреции клеток РЭС, а амилоидоз — как «мезенхимальная болезнь». Это хорошо аргументированная теория, так как синтез фибриллярного белка амилоида клетками мезенхимального происхождения получил убедительные доказательства. Она позволяет понять где и как образуются белки и гликопротеиды амилоидного вещества. Однако и эта теория не лишена недостатков. Она, например, не позволяет раскрыть молекулярный механизм синтеза аномального белка клетками РЭС. Будучи приложима лишь к вторичному амилоидозу человека и экспериментальному амилоидозу, она не объясняет механизм развития генетического , первичного и старческого амилоидозов.

Мутационная теория амилоидоза может стать универсальной в объяснении патогенеза всех известных его форм, если представить возможное разнообразие мутагенных факторов. При вторичном амилоидозе мутации связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генетическом амилоидозе речь идет о мутациях гена, которая может произойти в любом локусе, чем и определяются различия в составе амилоида у разных людей и животных. При старческом амилоидозе механизмы подобны, так как этот амилоидоз рассматривается, как фенокопия генетического. Клеточные мутации при параамилоидозе и амилоидозе опухолей обусловлены опухолевыми мутагенами.

Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, наличия сопутствующих осложнений. Особенно, развернутой клиническая картина становиться при поражении почек — наиболее частой локализации амилоида.

Хотя в последние годы в качестве причины смерти при амилоидозе все чаще описывается недостаточность различных жизненно важных органов, особенно сердечная, все же, несомненно, что наиболее обычна при этой болезни смерть от уремии. Вот почему поражение почек при амилоидозе по прежнему представляет преимущественный интерес. Теперь хорошо известна частота поражения почек при амилоидозе — не только вторичном, но и первичном и генетическом.

Постепенное распространение амилоидных отложений и все большее вовлечение в процесс сосудистой стенки обуславливают развитие ведущих симптомов амилоидоза почек — нарастание и развитие протеинурии с типичным возникновением НС, постепенного снижения кровотока, уменьшения клубочковой фильтрации и появления азотемии, нередко нефрогенной гипертонии. При этом в случаях вторичного амилоидоза могут наблюдаться проявления того заболевания, при котором амилоидоз развился. Тогда клиническая картина приобретает своеобразный характер, на фоне которого признаки нефропатии, особенно начинающейся, могут быть едва заметны.

Больных амилоидозом беспокоят слабость, отсутствие аппетита, наличие отеков, возникающих на нижних конечностях, а иногда и распространенных — ухудшающих дыхание, пищеварение, мочеотделение.

В ряде случаев могут появиться боли в области поясницы. Развитие ПН, артериальной гипертонии, присоединение осложнений или обострение заболевания, при котором развился амилоидоз делают жалобы больных амилоидозом более многообразными. Олигурия, встречающаяся во время больших отеков, может смениться полиурией, обычной для стадии ХПН, но нередко снижение диуреза вместе с отеком сохраняется и в терминальный период болезни. Иногда возникает диарея. В некоторых случаях жалобы больных определяются амилоидным поражением сердца (одышка, аритмии), нервной системы (различные нарушения чувствительности), органов пищеварения (макроглоссия, синдром нарушения всасывания), описаны артральгии у больных амилоидозом, например в связи с миеломной болезнью.

Протеинурия — важнейший и наиболее достоверный симптом амилоидоза почек — развивается при всех его формах, однако является наиболее характерной и выраженной при вторичном амилоидозе, когда она встречается в 64 — 72 % случаев. Протеинурия может быть выявлена в разные сроки — одинаково часто как в первые 3 года, так и после 10 лет существования основного заболевания. Как правило протеинурия сохраняется и при развитии ХПН, включая ее терминальную стадию. Возможно с мочой при амилоидозе выделяется и белок SAA, относительная молекулярная масса которого не превышает 100 000 , особенно при НС. Этим можно объяснить одинаковый (почти нормальный) уровень белка SAA в сыворотке крови больных как вторичным, так и первичным амилоидозом.

Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение поглощения, а иногда и усиление выведения белка через ЖКТ) приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуминемией и связанного с ними отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с выраженными отеками — характерный клинический признак амилоидоза почек. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и опережая ее развивается диспротеинемия. Характер ее может зависеть от особенностей того заболевания, при котором развился амилоидоз, но и сам по себе амилоидоз, как правило, сопровождается заметным, хотя и не являющимся специфическим, изменением отношения белков плазмы. Обычно имеет место увеличение фракции _— и -глобулинов сыворотки, причем гипер--глобулинемия в некоторых случаях может служить дифференциально-диагностическим признаком. Можно обнаружить повышение гликопротеинов в _— и -фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах.

Одновременно с выраженной диспротеинемией, как ее проявление у большинства больных наблюдается повышение СОЭ и измененные осадочные пробы.

Весьма частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеидов и увеличением b-липопротеидов, триглицеридов крови может быть весьма значительным, хотя и не столь высокой степени, как при хроническом нефрите нефротического типа, особенно у детей. Гиперхолестеринемия обычно сохраняется у истощенных больных так же как в уремической стадии вместе с высокой протеинурией и отеками. Такое сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии и отеков, составляющие классический нефротический синдром, является весьма характерным для амилоидоза почек и хорошо известно клиницистам. НС развивается в среднем у 60 % больных амилоидозом почек.

НС, обусловленный амилоидозом, может протекать со всеми своими классическими симптомами или без отеков, в сочетании с артериальной гипертонией и признаками поражения печени, селезенки, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы. Наиболее характерно постепенное развитие НС вслед за нередко весьма длительной стадией умеренной протеинурии в отличие от хронического ГН, при котором НС часто возникает уже в начале болезни и в дальнейшем рецидивирует. Правда, у некоторых больных амилоидозом появление этого синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания может также казаться внезапным. При этом отеки и выраженная протеинурия, если предшествующая стадия амилоидоза не была своевременно выявлена, могут быть ошибочно расценены, как признак острого или обострившегося хронического нефрита Возникновение НС, как и при других нефропатиях несомненно, свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течение при амилоиде отличается упорством, рано появляющейся резистентностью отеков к различным мочегонным средствам. Спонтанные ремиссии, хотя и описаны , по встречаются редко. Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи, составляющих так называемый мочевой синдром. Правда, они менее значительны и по сравнению с другими нефропатиями, как правило, мало выражены, но все же классическое определение осадка мочи при амилоидозе как «мертвого» правомерно не всегда. Обычно соответственно степени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и реже зернистые цилиндры, не обладающие основными свойствами амилоида — метахромазией с кристаллическим фиолетовым, дихроизмом, но дающие резко положительную ШИK-реакцию. Сравнительно часто (по данным Е. М. Тареева), в 11,5% случаев выявляются стойкая микрогематурия, иногда макрогематурия, которая, как всегда, заставляет проводить дополнительное исследование для исключения опухолевого процесса. Лейкоцитурия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита. При амилоидозе можно обнаружить липидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи. В последнее время появились сообщения о наличии в моче больных амилоидозом амилоидных фибрилл, что, однако, требует дальнейшего уточнения. Поражение канальцевого аппарата почек при амилоидозе изучено недостаточно, однако отложение амилоида в мозговом слое может привести к полиурии и резистентности к вазопрессину затруднению реабсорбции воды в собирательных трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции бикарбонатом.

При амилоидозе нарушение функции почек не всегда отражает степень гистологической загруженности их амилоидом: так, при наличии НС, несомненно свидетельствующего о значительных отложениях амилоида, экскреторная функция почек может быть сохранной. Обычно клинически почечная недостаточность при амилоидозе не отличается от ХПН другой этиологии — медленно развивающаяся азотемия со всеми известными ее симптомами, но нередко в сочетании с большой протеинурией (даже с НС) и отсутствием нефрогенной гипертонии. Быстрое (или внезапное) падение клубочковой фильтрации при амилоидозе может быть связано с тромбозом почечных вен, чему иногда способствует резкое обезвоживание в результате бесконтрольного применения мочегонных.

Клинические проявления поражения почек при наследственных формах амилоидоза во многом напоминают нефропатию при вторичном амилоидозе, но обычно сочетаются с рядом экстраренальных признаков (симптомы периодической болезни, гипертонический синдром, различные аллергические проявления).

До последнего времени вовлечение в процесс почек при первичном амилоидозе не считалось характерным, так как обычно внимание клиницистов при этом заболевании прежде всего привлекло поражение других органов и систем (сердце, нервная система, желудочно-кишечный тракт). Действительно при первичном амилоидозе, за исключением локального, всегда имеется генерализованный процесс, но нередко с преобладающей патологией того или иного органа, системы, что и побуждало некоторых морфологов и клиницистов к выделению кардиопатического, нейропатического, нефропатического и других вариантов. Так как клиника поражения почек при этом может возникнуть лишь на определенном этапе болезни, диагноз первичного амилоидоза, а следовательно, и возможность амилоидной нефропатии, должны обсуждаться во всех случаях, когда полиморфизм клинической картины, чаще длительное, реже быстрое, но всегда прогрессирующее течение болезни с драматическим финалом не могут быть объяснены наличием какого-либо другого заболевания. Из старых критериев, предложенных Lubarsch, выдержали испытание временем лишь склонность к образованию узловых отложений и отсутствие предшествующего заболевания, способного объяснить имеющиеся патологические проявления.

Частота заболевания среди мужчин и женщин при первичном амилоидозе одинакова. Возраст колеблется от 17 до 60 лет, а длительность болезни – от нескольких месяцев до 23 лет. Сроки начала заболевания трудно установить, так как первые клинические проявления не соответствуют началу отложения амилоида. Например, при биопсии десны амилоид обнаруживался без всяких признаков болезни. Начальные же симптомы заболевания разнообразны. Нередко это длительно существующий моносимптом (экстрасистолия и прочие нарушения ритма и т.д.), затем присоединяются другие признаки, не всегда связанные с первоначальными изменениями. Постепенно вовлекаются разные органы – пестрота симптомов нарастает. Общие проявления (утомляемость, слабость, похудание) возникают поздно и уже при развернутой картине болезни. Более чем у четверти больных поражается кожа. Особенно типичны параорбитальные подконъюнктивальные кровоизлияния, петехии, возникающие при малейшем напряжении. В ряде случаев наблюдаются плотные отеки на пальцах рук или более распространенные, в дальнейшем с атрофией мягких тканей, что симулирует склеродермию, а при болезненной отечности , скованности суставов – ревматоидный артрит. Нередко встречаются уплотнения и болезненность мышц, их атрофия, что является результатом поражения как самих мышц так и периферических нервов (полирадикулярный, полинейропатический симптомокомплексы и т. д.). Возможны нарушения и со стороны вегетативной нервной системы, проявляющиеся слабостью сфинктеров, ранней импотенцией и т. д., а также различными психическими отложениями при субарахноидальном отложении амилоида.

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается у всех больных. В процесс могут вовлекаться сосуды любого калибра, как артериальные , так и венозные. Патология сердца характеризуется большим числом неспецифических признаков: одышка, сердцебиение, боли в груди, изменение границ и тонов, аритмии, симптомокомплекс того или иного порока сердца или инфаркта миокарда, перикардита и т. д. ЭКГ-картина также разнообразна и неспецифична. Важно подчеркнуть, что поражение сердца типично для первичного генерализованного амилоидоза (ПГА) и нередко сердечная недостаточность является непосредственной причиной смерти. Во всех случаях когда генез сердечной недостаточности, резистентной к терапии, неясен, следует думать о амилоидозе сердца, особенно у лиц пожилого возраста.

Поражение легких отмечается у половины больных и проявляется одышкой, кровохарканьем, геморрагическими инфарктами, рецидивирующими пневмониями, легочной недостаточностью, развитием картины фиброзирующего альвеолита и альвеолярно капиллярного блока. Сочетание легочной и сердечной недостаточности утяжеляет картину заболевания и затрудняет оценку легочной патологии, однако прогрессирующая одышка, рецидивирующая пневмония наряду с другими клиническими признаками позволяют заподозрить амилоидоз легких.

Более чем у половины больных имеются изменения со стороны ЖКТ: болит в животе, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, рвота, тошнота, атония кишечника и желудка амилоидные язвы с развитием перитонита и т. п. Особенно типична макроглоссия с трещинами и пролежнями, длина языка может достигать при этом 15 см. и более. Увеличение языка может вести к дизартрии, слюнотечению, дисфагии и даже полной невозможности пережевывать и проглатывать пищу. Представляет интерес, что амилоид в языке не встречается при вторичных амилоидозах и генетических его формах.

Поражение органов РЭС встречается также у половины больных. Выраженное увеличение лимфатических узлов обычно служит основание для подозрения на лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез, однако стоит учитывать и вероятность амилоидного генеза увеличения последних. Вовлечение в процесс печени и селезенки характеризуется увеличением и уплотнением органов при небольшой болезненности и относительной сохранности функций. Казуистическими случаями являются наличие портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Поражение надпочечников можно заподозрить при стойкой гипотонии и адинамии. Гипертония крайне редка, возможно, потому, что поражение почек в отличие от вторичного амилоидоза встречается реже (около 40%) и менее выражено.

У 10% больных нефропатия «открывала» болезнь, чаще небольшой протеинурией.

Появле­ние протеинурии при первичном амилоидозе, естественно, не всегда совпадает с началом болезни, при этом Протеинурическая стадия может продолжаться от 2 мес. до 16 лет, когда наступает смерть больных от недостаточности различных орга­нов (в первую очередь сердца) или наблюдается переход в нефротическую стадию, что иногда может произойти остро. Об­щая длительность НС в среднем составляет около 2 лет.

Поражение почек при первичном амилоидозе нередко сопро­вождается наличием в моче белка Бенс-Джонса.

Известно, что протеинурия Бенс-Джонса выявлена у 48% больных первичным амилоидозом. Хотя нередко она была перемежающейся, слабовы­раженной, тест термопреципитации был положителен у всех, кроме 1 боль­ного. Исследования крови и мочи методом электрофореза в агаре, иммуноэлектрофореза с применением антисывороток к легким цепям, выявило мало­заметный М-градиент в -зоне в крови лишь у 3 больных; из них у одного в моче с идентификацией белка Бенс-Джонса типа . В остальных случаях выявить моноклональные иммуноглобулины не удалось; это свидетельствует, что парапротеины не могут влиять на уровень протеинурии.

Почечная недостаточность при первичном амилоидозе реже определяет прогноз, может быть, еще и потому, что тяжесть поражения клубочков менее выражена, чем при вторичном амилоидозе.

Лабораторные показатели при первичном амилоидозе неспецифичны: гипохромная анемия в терминальной стадии бо­лезни, нейтрофильный лейкоцитоз при воспалении или инфек­ции, повышение СОЭ при белковых сдвигах и т. д. Таким об­разом, лабораторные сдвиги нередко обусловлены присоеди­нившимся осложнением. Все иммунные показатели как кле­точного, так и гуморального иммунитета снижены. Особый ин­терес представляет случай с изменением крови по типу моноклональной гаммапатии. Эти признаки позволяют предполагать реактивную гиперплазию иммунокомпетентной системы без тен­денции к агрессивному росту. Нельзя исключить возможности участия иммуноклеточных клонов в патогенезе первичного амилоидоза, что подтверждается более частым, чем при вто­ричном амилоидозе, обнаружением в моче и крови белка Бенс-Джонса и плазматизацией костного мозга.

Таким образом, поражение почек при различных вариантах амилоидоза выражено по-разному, но клинические его прояв­ления во многом совпадают (протеинурическая, нефротическая, уремическая стадии болезни).

Среди других проявлений амилоидоза следует отметить на­рушения со стороны сердечно-сосудистой системы, прежде всего в виде изменений артериального давления. Обыч­но гипертонию считают несвойственной амилоидозу в отличие от других поражений почек, но все же она описывается у та­ких больных. По мнению Е. М. Тареева (1958), у больных с распространенным амилоидозом гипертония не является боль­шой редкостью, что, очевидно, вполне совместимо с имеющим­ся представлением о типичности для амилоидоза гипотониче­ского состояния вследствие поражения надпочечников. Артериальная гипер­тония встречается у 12—20% больных амилоидозом, но некоторые исследователи находили артериальную гипертонию у 50% больных. Этот синдром чаще возникает в конечной ста­дии болезни, как проявление диффузного поражения почек, но может быть и в начале ее, так же как в сочетании с НС. Сре­ди находившихся под наблюдением 97 больных у 15% артериальная гипертония обнаружена еще до появления ХПН. Патогенез гипертонии при амилоидозе изучен не до конца и, возможно, связан в большей степени с изменениями внутрипочечного кровотока из-за поражения артериол, чем с гипертро­фией ЮГА. Обычно артериальная гипертония стабильна, ча­ще невысокая, хотя может быть и злокачественной; редки, но возможны тяжелые гипертонические кризы.

Длительное существование артериальной гипертонии при­водит к поражению левого сердца с развитием сердечной недо­статочности. При амилоидозе возможны также коллапсы в ре­зультате присоединения, инфекционных и тромботических осложнений или поражения надпочечников. Однако выражен­ная картина ХПН в связи с их амилоидозом обычно не выяв­ляется.

В общем со стороны сердца при вторичном амилоидозе, как правило, хотя и не находят клинических изменений, обяза­тельных при некоторых формах первичного и наследственного амилоидоза, об их возможности следует думать, если на ЭКГ возникают признаки нарушения возбудимости, но особенно ­проводимости, а также различные варианты аритмий.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны в начальной стадии амилоидоза в виде неболь­ших неприятных ощущений из-за вздутия живота, понижения аппетита. Значительно ухудшает состояние больных возникно­вение поноса, приводящего к дальнейшему снижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе, хотя иногда присоединение длительной диареи заметно уменьшает отеки.

Диарея возникает нередко при более низких цифрах креатинина, чем при других нефропатиях: этому могут способство­вать «malabsorbtion-синдром», отек слизистой оболочки, дисбактериоз. Показателем поражения капилляров кишечника яв­ляется повышенное выведение альбумина, меченного I 131 . По нашим данным, поражение желудочно-кишечного тракта за­нимает второе место после поражения почек.

Весьма характерно вовлечение в процесс печени, се­лезенки и лимфатических узлов. Накопление амилоида в этих органах обычно существенно не нарушает их основных функций, если не считать часто обнаруживаемое по­вышение ЩФ крови при амилоидозе печени. Клинически до­статочно часто (в 2 /з случаев) обнаруживается равномерное увеличение печени, реже — селезенки. Эти органы обычно плотной консистенции, безболезненны при пальпации. Правда, гепато- и спленомегалия могут быть свя­заны также с особенностями течения тех заболеваний, при ко­торых амилоидоз развился (например, ревматоидный артрит), или с его осложнениями (септический процесс, сосудистый тромбоз, сердечная недостаточность).

Поражение поджелудочной железы клинически проявляется мало, хотя возможно возникновение латентно те­кущего сахарного диабета (иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию), так же как изменений активности некоторых панкреатических ферментов (трипсин и др.).

Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного и первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни.

Среди других изменений, выявляемых при амилоидозе, сле­дует назвать гиперфибриногенемию, возможность гиперкоагуляции, лейкоцитоз крови, анемию (чаще в связи с развитием почечной недостаточности, но иногда и без нее или как про­явление заболевания, при котором развился амилоидоз), костномозговой плазмоцитоз, повышение уровня гексозаминов к снижение кальция крови, развитие синдрома нефрогенного не­сахарного диабета в связи с поражением медуллярного слоя почек. Наконец, рентгенологически иногда обнаруживают уве­личение почек, не всегда сменяющееся по мере развития нефросклероза их уменьшением.

Таким образом, клиническая картина амилоидоза почек богата симптомами, и это связано, с одной стороны, с возмож­ностью многообразных проявлений тех заболеваний, при кото­рых развивается вторичный амилоидоз, с другой — с особен­ностями самого поражения почек, прежде всего с возникнове­нием нефротического, мочевого, гипертонического, азотемического синдромов. Определенное значение имеют и экстраренальные проявления, играющие более важную роль при пер­вичное и наследственных формах амилоидоза, когда пораже­ние почек может быть выражено меньше..

источник

В настоящее время выделяют несколько клинических форм амилоидоза, которые отчасти зависят от структуры волокон. Амилоидоз головного мозга характеризуется отложением амилоида в сенильных бляшках коры , сосудах и оболочках. При кардиопатическом типе амилоидоза, амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Морфологически сердце становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид. В печени амилоид наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. При поражении амилоидозом селезенки, амилоид откладывается в лимфатических фолликулах или же равномерно по всей пульпе.

Нефропатический тип амилоидоза чаще встречается при вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса; для вторичного амилоидоза характерны смешанные формы: сочетание поражения почек, печени, надпочечников, желудочно-кишечного тракта. В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и строме. В эпителии канальцев и строме выявляется много липидов. Цитоплазма эпителия канальцев, в большей степени проксимальных, заполнена белковыми гранулами. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек. Изменения клубочков состоят в утолщении и двуконтурности мембран и капилляров, просветы которых аневризматически расширены с резко выраженным плазматическим пропитыванием стенок. В связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдается гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью.

Согласно данным, которые приводит Л.В. Козловская (1998), поражение почек — основное проявление АА-амилоидоза, но развивается и при AL-амилоидозе, причем не менее часто, чем поражение сердца (это показано на большом материале клиники Мэйо и Бостонского университета). В клубочках почек амилоид откладывается вначале в мезангии, потом вдоль базальной мембраны; причем нет полного параллелизма, как вообще при амилоидозе, между клиническими проявлениями, величиной протеинурии и массивностью отложений амилоида в клубочках. Считается, что белок проникает в те места, где амилоид пенетрирует базальную мембрану и вскрывает подэпителиальное пространство и камеру Боумена-Шумлянского. При этом протеинурия зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от деструкции ножек и самих клеток подоцитов. Отложения амилоида обнаруживаются также в стенках крупных сосудов, строме пирамид, капсуле почки. Амилоидоз почек манифестирует обычно протеинурией, которая при АА-амилоидозе обнаруживается чаще и более выражена, чем при AL-амилоидозе. Так, по данным Н. А. Мухина, частота выявления протеинурии при АА-типе составляет 100%, при этом менее 3,5 г/сут — 24,4%, более 3,5 г/сут — 72,0%, при AL-амилоидозе эти показатели составляют 82, 50 и 32% соответственно.

Особенностью амилоидной нефропатии является сохранение нефротического синдрома и развитие почечной недостаточности. Гематурия встречается редко, могут отмечаться тубулярные дисфункции, артериальная гипертония при прогрессировании почечной недостаточности. При AL-амилоидозе прогрессирующая почечная недостаточность наблюдается реже, чем при АА-амилоидозе, и системная артериальная гипертония, как правило, не развивается даже при значительном повышении уровня креатинина крови. В ряде случаев может отмечаться и выраженная артериальная гипертония с одновременным нарастанием отеков, присоединением медленно прогрессирующей хронической почечной недостаточности (А.Ю. Николаев, 1998).

Патофизиологическим выражением амилоидной нефропатии считают мочевой синдром, характеризующийся протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией, лейкоцитурией (Е.М. Тареев, 1983). Помимо мочевого синдрома выявляется изменения фильтрационно-реабсорбционных процессов в почках, нарушается электролитный баланс, возникает гипонатриурия и гипокалиурия, сопровождающиеся задержкой жидкости.

Нефропатический амилоидоз вызывает тяжелые морфо-функциональные нарушения почек (И.А. Шамов, В.В. Серов, 1977; Л.В. Козловская, 1998). В терминальной стадии заболевания наблюдается развернутая клиника уремии, характеризующаяся снижением скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции воды, канальцевой секреции со снижением объема спонтанного диуреза (А.И. Струков, В.В. Серов, 1995). Также происходит задержка в органкзме электролитов, воды и продуктов азотистого обмена.

Смерть больных при амилоидозе почек наступает обычно вследствие хронической почечной недостаточности и уремии в финальной стадии заболевания.

Экспериментальное моделирование амилоидоза является одним из основных методов его изучения ввиду необходимости аналитического исследования этиологии и патогенеза заболевания.

Существует достаточно большое количество способов экспериментального моделирования амилоидоза. Применяются методы моделирования амилоидоза у трансгенных мышей (Solomon A, Weiss D, Schell М. et al., 1999; Kaplan В, Hrncic R, Murphy CL, 1999). Данный метод является специфичным, поскольку получаемый процесс является больше первичным, в то время как наибольшей актуальностью отличаются исследования по вторичному амилоидозу, ввиду его большей социальной значимости.

источник

1 Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России) Tyumen state medical university of Health Ministry of the Russian Federation РЕФЕРАТ На тему: «Амилоидоз. Виды. Клиническая картина. Методы коррекции.» «Amyloidosis. Kinds. Clinical picture. Correction methods» Выполнила: студентка 223 группы Байрамалова Н.Ю. Проверил: Ильиных Т.Ю. Made by: the student of 223 group Bayramalova N.Y. Сhecked: Ilyinikh T.Yu. г. Тюмень 2017

2 Содержание Введение 1. Понятие амилоидоза, виды, этиология и патогенез заболевания 2. Клиническая картина Методы коррекции амилоидоза. Заключение. Список используемой литературы

3 Введение Амилоидоз это заболевание, которое сопровождается нарушением белкового обмена и работы иммунной системы. Последствием таких нарушений является амилоид — межклеточное отложение гомогенных белковых масс во всех без исключения органах организма и его тканях. Прогрессируя, он вытесняет и замещает здоровые клетки пораженного органа, тем самым обуславливая утрату гиподинамии, что зачастую провоцирует развитие дистрофии. Если амилоидоз не лечить, это способствует формированию полиорганной недостаточности, после чего может возникнуть смерть. На сегодняшний день, ученые-медики установили, что амилоидоз беспокоит почти 1% населения планеты. При этом вторичный амилоидоз встречается в несколько раз чаще первичного. Эта болезнь может передаваться по наследству. Главное направление лечения амилоидоза терапия основного заболевания и в случае малоэффективности терапии ее коррекция. При ремиссии ревматического заболевания наблюдается улучшение, а иногда даже обратное развитие амилоидоза. В настоящее время, современное лечение не способно гарантировать полное излечение от амилоидоза. Лечебные мероприятия направлены на излечение фоновых болезней и их проявлений, осуществляет контролирование ситуации во избежание патологических процессов и применение медикаментозных средств по улучшению общего состояния пациента. Таким образом, амилоидоз это — болезнь, являющаяся результатом нарушения белкового обмена в человеческом организме, когда в тканях и органах откладывается вещество амилоид, представляющее собой белково-полисахаридный комплекс. В результате таких отложений человеческий орган постепенно теряет свои функции и, в конечном итоге, полностью отмирает. Это опаснейшее заболевание, которое в течение длительного времени проявляет себя как обычные, не вызывающие особых опасений, болезни. Под понятием «амилоидоз» правильней понимать целую группу заболеваний, так как согласно классификации, существует несколько типов этого опасного недуга. Особенно опасен амилоидоз почек, при котором жизнь больного находится под угрозой 3

4 1. Понятие амилоидоза, виды, этиология и патогенез заболевания. Амилоидоз это группа заболеваний, при которых в органах и тканях происходит накопление не встречающегося в норме вещества амилоида. Амилоид это гликопротеид, обладающий антигенными свойствами, основным компонентом, которого являются особые фибриллярные белки (F-компонент) в соединении с гликопротеидами плазмы крови (Ркомпонент). В состав амилоида входят также хондроитинсульфаты ткани и гематогенные добавки (фибрин и иммунные комплексы). 1 Таким образом, амилоидоз системная болезнь, при которой нарушается белковый обмен и перестает работать иммунная система. В связи с этим образуется амилоид белковосахаридный комплекс, откладывающийся во всех тканях органов человека. С течением времени амилоид все больше поражает органы, вытесняя нормальные клетки. В результате орган утрачивает функциональность, наблюдаются необратимые изменения. Если не лечить болезнь долгое время, нарушаются функции нескольких органов, что ведет к летальному исходу. Распространение амилоидоза в различных странах неодинаково. Частота его в Испании 1,9% вскрытий, в Португалии 1,4%, Израиле 0,55%, в Японии только 0,1%, что некоторые авторы склонны объяснять особенностями питания населения. Наиболее частая локализация амилоидоза почки, где он обнаруживается, по данным А. А. Демина (1970), в 1,4% случаев, по данным Г. П. Шульцева (1970), охватывающим секционные наблюдения х годов, в 1,9% случаев. 2 В настоящее время классификация амилоидоза осуществляется по нескольким характеристикам. 3 В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз и смешанный тип заболевания. 1 Патологическая анатомия: атлас. Учебное пособие под ред. О.В. Зайратьянца и др. — Изд. ГЭОТАР-Медиа, с. 2 Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, с. 3 В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, И.А. Саркисова. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения. Клиницист 2006; 4;

5 Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие випы: AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) первичный амилоидоз, вызванный появлением в плазме крови и отложением в самых разных тканях организма аномальных лёгких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых малигнизированными плазмоцитами. Тот же процесс идёт и при миеломной болезни (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома), но здесь выступает на первый план патологическая пролиферация малигнизированного клона плазмоцитов, инфильтрирующих ткани (чаще всего плоские кости и позвонки, с развитием патологических переломов). AA-амилоидоз (acquired) вторичный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на любое хроническое воспаление. Этот процесс развивается при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, туберкулёзе, лепре и ряде других заболеваний. Подвидом данного амилоидоза считается ASC-амилоидоз (systemic cardiovascular), развивающийся у лиц старше 70 лет. Патогенез в деталях неизвестен. AF-амилоидоз (средиземноморская перемежающая лихорадка) наследственная форма амилоидоза, с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Данным видом амилоидоза страдают люди, принадлежащие к определенным этническим группам, живущим по побережью Средиземного моря (евреи-сефарды, греки, арабы, армяне). Существуют разновидности амилоидоза, характерные для определенной географической местности: «португальский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов нижних конечностей), «американский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов верхних конечностей), семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз», протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки. AH-амилоидоз (hemodialisis-related) наблюдается исключительно у больных, находящихся на гемодиализном лечении. Патогенез связан с тем, что микроглобулин бета-2 класса MHC I, в норме утилизирующийся почками, не фильтруется в гемодиализаторе и накапливается в организме. 5

6 AE-амилоидоз форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина. ASC1-амилоидоз старческий системный амилоидоз. Предшественником фибриллярного белка ASC1 является сывороточный преальбумин.[1] Считается, что в связи с нарушением метаболизма преальбумина в пожилом и старческом возрасте повышается склонность к образованию мутантного белка из циркулирующей крови. Аβ-амилоидоз при болезни Альцгеймера, иногда семейные случаи. AIAPP-амилоидоз островков Лангерганса при II типе сахарного диабета и инсулиноме Амилоидоз финского типа редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN, кодирующего белок джелсолин Среди преимущественно системных форм амилоидоза наиболее распространенными на территории России являются AL-, АА-, АТТR- и Аβ2М (диализный)-амилоидоз (табл.1). Таблица 1. Современная классификация амилоидоза (ВОЗ) Белок Белокпредшественник Клиническая форма амилоидоза амилоида АА SAA-белок Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса AL λ-, к-лёгкие цепи иммуноглобулинов Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях идиопатический при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема ATTR Транстиретин Семейные формы полинейропати-ческого, кардиопатического и иных видов амилоидоза, системный старческий амилоидоз Аβ2М β2-микроглобулин Диализный амилоидоз AGel Гелсолин Финская семейная амилоидная полинейропатия AApoAl Аполипопротеин AI Амилоидная полинейропатия (III тип по van Allen, 1956) AFib Фибриноген Амилоидная нефропатия Аβ β-белок Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Голландия) АРгР Scr Прионовый белок Болезнь Кройтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна- Штраусслера-Шейнкера AANF Предсердный натрийурети- ческий фактор Изолированный амилоидоз предсердий AIAPP Амилин Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, инсулиноме ACal Прокальцитонин При медуллярном раке щитовидной железы ACys Цистатин С Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия) 6

7 Этиология и патогенез амилоидоза не вполне ясны. Этиология самого амилоидоза не известна, хотя принято ассоциировать это состоянии с хроническим воспалением при так называемом вторичном амилоидозе. 4 Обсуждаются различные теории патогенеза амилоидоза. Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. 5 Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей. Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза — диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка. Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность. 4 А. Луковкина. Большая медицинская энциклопедия диагностики симптомов и синдромов. Litres, В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, И.А. Саркисова. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения. Клиницист 2006; 4;

8 2. Клиническая картина Клиническая картина амилоидоза многообразна и зависит от локализации и интенсивности амилоидных отложений в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Особенно демонстративной она становится при поражении почек, сердца, нервной системы, кишечника. 6 Амилоидоз сердца чаще бывает первичным. Он характеризуется симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности, параллельно с которыми (или чуть раньше) наблюдаются различные нарушения проводимости и ритма сердца. Амилоидоз желудочно-кишечного тракта обычно проявляется диарейным синдромом, реже развивается синдром мальабсорбции. При поражении пищевода характерна дисфагия. В целом нарушения всасывания приводят к развитию полигиповитаминоза и похудания вплоть до кахексии. Нередко выявляется увеличение размеров языка, что приводит к мысли о первичном амилоидозе. Типично увеличение размеров печени и селезенки, не сопровождающееся у трети больных нарушениями их функций. Изолированный амилоидоз печени наблюдается крайне редко; обычно встречаются сочетанные поражения, особенно при вторичном амилоидозе. В клинике преобладает увеличение печени, которое, впрочем, может развиться на поздних стадиях заболевания. Печень при прощупывании плотная, малоболезненная. Желтуха наблюдается редко и носит неинтенсивный характер. Возможна внутрипеченочная обструктивная желтуха на фоне первичного амилоидоза печени. В отдельных случаях может развиться геморрагический синдром. Амилоидоз почек — поражение при вторичном амилоидозе, имеющее наиболее неблагоприятный прогноз. Клинически он подразделяется на 3 стадии: протеинурическую, нефротическую и азотемическую. Клиническая симптоматика протеинурической стадии вторичного амилоидоза малоспецифична и во многом зависит от основного заболевания (туберкулез, сифилис, бронхоэктатическая болезнь и т. д.), а также от отложения амилоида в других органах. Протеинурическая стадия может продолжаться от 6 месяцев до 5 лет. Она имеет более длительное течение, если основной процесс имеет гнойный характер, а при туберкулезе, наоборот, укорачивается. Изменения выявляются только при тщательном исследовании мочевого осадка. 6 Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Лечение амилоидоза. Врач 2007; 6 8

9 В нефротической стадии симптомы основного заболевания отходят на второй план. Характерна триада симптомов — протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Развиваются олигурия и никтурия. Распространены отеки. Артериальное давление снижено, что обусловлено поражением надпочечников. Очевидно, в связи с этим снижается фильтрационная функция почек. Вследствие присоединения липоидного нефроза повышается реабсорбционная функция. Белково-углеводная функция печени нарушена. Развиваются желудочно-кишечные нарушения. Селезенка плотная. Азотемическая стадия вторичного амилоидоза почек характеризуется развитием хронической почечной недостаточности в результате сморщивания клубочков (амилоидносморщенная почка). Толчком к развитию уремии могут явиться перекрестные заболевания, травмы, тромбоз почечных сосудов и др. Снижаются мочеобразовательная, мочевыделительная функции почек. Наблюдается полиурия, гипоизостенурия. Остаточный азот не превышает 100 мг/%. Артериальное давление в пределах нормы или незначительно повышено. Отеки остаются только на ногах и лодыжках. Уровень холестерина снижается до нормы. Усиливается анемия. В этой стадии болезни может наступить смерть больного вследствие азотемической уремии или других осложнений (гнойно-септический процесс, пневмония, гнойный перитонит, тромбоз почечных вен, рожистое воспаление, абсцесс легкого и т. д.). Амилоидоз половых органов бывает как первичным, так и вторичным. Первичный амилоидоз чаще характеризуется нарушенной функцией половых желез (импотенцией у мужчин и нарушениями менструального цикла у женщин). Симптомы возникают на 2-5-м году болезни в возрасте лет. Продукция половых гормонов и образование сперматозоидов не нарушаются. Значительно реже выявляются поражения мочевого пузыря, матки, предстательной железы. При этом отмечаются кровотечения (маточные, макрогематурия), олигоспермия, затрудненное мочеиспускание. Симптомы амилоидоза матки и мочевого пузыря сходны с симптомами при опухолевом поражении этих органов. Амилоидоз кожи встречается при системном амилоидозе. При этом на фоне бледной («фарфоровой») кожи (чаще лица) отмечаются желтоватые узелки или бляшки (обычно на коже конечностей), лихенизация, реже — узлы и бородавчатые разрастания в районах кожных складок, возможны мелкие кровоизлияния. Первичный локализованный амилоидоз кожи характеризуется наличием множественных мелких зудящих узелков на разгибательных поверхностях конечностей с лихенизацией кожи в области расчесов (амилоидный лихен) или округлыми розовато-коричневыми пятнами с непостоянным зудом, реже — опухолевидными образованиями в коже (на лице, груди, в области гениталий). Собственно кожа истончается, 9

10 легко собирается в складки над этими образованиями. Встречается также вторичный локализованный амилоидоз кожи на фоне предшествующих дерматозов. Генетический (наследственный, семейный) амилоидоз наиболее распространен в странах Средиземноморского бассейна. У нас в стране наблюдаются единичные случаи заболевания. Генетический амилоидоз начинается в первые два-три десятилетия жизни больного. В клинической картине выделяют 3 основных синдрома: нефропатический, протекающий с поражением почек; нейропатический, характеризующийся преимущественным поражением нервной системы; кардиопатический, проявляющийся изменениями со стороны сердца. Клиническая картина генетического амилоидоза характеризуется лихорадкой, отеками, протеинурией, анемией, суставными и кожными изменениями, миалгиями, поражением желудочно-кишечного тракта (боли, расстройства пищеварения). Мочевой синдром может предшествовать перечисленным проявлениям заболевания или, наоборот, появляться значительно позже. У больных выявляются нарушения белкового состава крови, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Кровяное давление обычно нормальное и нередко не повышается даже в стадии хронической почечной недостаточности. Изменения глазного дна отсутствуют или выражены слабо. Отмечается относительно раннее снижение почечного кровотока и фильтрации. У многих больных отмечается увеличение печени и селезенки за счет отложения амилоидного вещества в этих органах. Функции печени нарушены. Старческий амилоидоз характеризуется развитием в преклонном возрасте симптомов сахарного диабета на фоне диабета. Это сочетается с быстро прогрессирующим атеросклерозом. При этом в бляшках на стенках сосуда при исследовании выявляется амилоид. Таким образом, клиника амилоидоза разнообразна и зависит от локализации амилоидных отложений — поражения почек (наиболее частая локализация), сердца, нервной системы, кишечника, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия сопутствующих осложнений. Поражение почек при амилоидозе имеет наибольшее значение, так как типично не только при наиболее распространенном вторичном варианте, но может быть выраженным при первичном и наследственном амилоидозе. Многосистемность поражения определяет полиморфизм клинической картины. Локализованные формы амилоидоза, например, амилоидоз кожи, мочевого пузыря, длительно могут протекать бессимптомно, также как и амилоидоз старческого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе сердце являются случайной находкой при патологоанатомическом исследовании. 10

11 3. Методы коррекции амилоидоза В настоящее время, современное лечение не способно гарантировать полное излечение от амилоидоза. Лечебные мероприятия направлены на излечение фоновых болезней и их проявлений, осуществляет контролирование ситуации во избежание патологических процессов и применение медикаментозных средств по улучшению общего состояния пациента. Согласно современным представлениям, целью терапии любого типа амилоидоза является уменьшение количества (или, если возможно, удаление) белков-предшественников для того, чтобы замедлить или приостановить прогрессирование болезни. Неблагоприятный прогноз при естественном течении амилоидоза оправдывает применение некоторых агрессивных лекарственных режимов или других радикальных мер. Клиническое улучшение, достигаемое с помощью этих видов лечения, включает стабилизацию или восстановление функции жизненно важных органов, а также предотвращение функциональных нарушений, что увеличивает продолжительность жизни больных. Морфологическим критерием эффективности лечения считают уменьшение отложений амилоида в тканях, что в настоящее время можно оценить, применяя радиоизотопную сцинтиграфию с сывороточным Р- компонентом амилоида. Кроме основных терапевтических режимов, лечение амилоидоза должно включать симптоматические методы, направленные на уменьшение выраженности застойной недостаточности кровообращения, аритмии, отечного синдрома, коррекцию артериальной гипер- и гипотонии. 7 Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белкапредшественника — сывороточного белка амилоида А (САА), что достигается лечением хронического воспаления, в том числе и хирургическим (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли легкого при бронхоэктатической болезни, опухоли, туберкулезе). С клинических позиций разделение амилоидоза производят на системные (генерализованные) и локальные формы. Так, системные формы характеризуются вовлечением многих органов и систем организма и нередко тяжёлым прогрессирующим течением, поэтому обычно используют специфические методы антиамилоидной терапии. Для лечения локальных форм амилоидоза применяют в основном традиционные методы коррекции функции вовлечённого органа, используемые врачами узких специальностей. Так, при системном AL-амилоидозе применяют химиотерапию, а при 7 Патологическая анатомия. Курс лекций под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева.- М: Медицина, С с 11

12 локальном AL-амилоидозе гортани массы амилоида удаляют хирургическими методами, применяемыми в оториноларингологии. Таким образом, схему лечения болезни в зависимости от вида амилоидоза назначает врач. При этом, терапия включает несколько методов: хирургическую операцию (удаление органа, его трансплантацию), переливание донорской крови, лечение первичной болезни, прием лекарств. Для больных показаны иммунодепрессанты, диуретики, витаминные комплексы. Если медикаменты вызовут осложнения и побочные эффекты, то это сделает дальнейшую терапию невозможной. В таком случае можно попробывать применять народные методы борьбы с патологией. Терапия амилоидоза таким способом требует осторожности и должна быть согласована с врачом. Для коррекции состояния больного используют лекарственные растения, сборы трав, сырую печень. При применении народных рецептов требуется соблюдать диету. Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов. 12

13 Заключение Амилоидоз — разнородные по происхождению нарушения белкового обмена, при которых внеклеточно в тканях разных органов откладывается гликопротеид амилоид. Различают системный и локальный амилоидоз. При последнем отложения амилоида локализуются только в определенном органе. Природа и механизмы развития амилоидоза до конца не ясны. Считают, что в основе развития заболевания лежит продукция белка — предшественника амилоида. Это происходит под влиянием специфического амилоид- высвобождающего фактора, выработка которого осуществляется клетками крови вследствие генетического дефекта или под воздействием провоцирующих агентов. Накопление в крови белка-предшественника совместно с нарушениями его катаболизма и (или) рассасывания приводит к выработке амилоидного белка, из которого на 96-98% состоит амилоид. Клинические симптомы амилоидоза зависят от преимущественной локализации амилоидных отложений и степени нарушения функции пораженного органа. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям — перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени. Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов. Таким образом, успех от лечения недуга зависит от того, на какой стадии обратиться к врачу и начать лечение. Если полностью устранить фоновое заболевание, то симптоматика амилоидоза тоже может исчезнуть. 13

14 Список используемой литературы 1. Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, с. 2. Кичигина О.Н. Первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца и желудочно-кишечного тракта // Архив патологии, 2011, 3. С А. Луковкина. Большая медицинская энциклопедия диагностики симптомов и синдромов. Litres, В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, И.А. Саркисова. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения. Клиницист 2006; 4; Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Лечение амилоидоза. Врач 2007; Патологическая анатомия: атлас. Учебное пособие под ред. О.В. Зайратьянца и др. — Изд. ГЭОТАР-Медиа, с. 7. Патологическая анатомия. Курс лекций под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева.- М: Медицина, С с 8. Саркисова И.А., Рамеев В.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П,. Козловская Л.В. Особенности течения АА-амилоидоза у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив, 2006, 5. С Склянова М. В., Калягин А. Н., Щербаков Г. И., Зимина И. А. Амилоидоз в практике врача-ревматолога // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), Выпуск 3, том 86. С Сторожаков Г.И. Поражение сердца при амилоидозе // Журнал сердечная недостаточность, 2008, 5. С

источник