Только самые актуальные официальные инструкции по применению лекарственных средств! Инструкции к лекарствам на нашем сайте публикуются в неизменном виде, в котором они и прилагаются к препаратам.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ РЕЦЕПТУРНОГО ОТПУСКА НАЗНАЧАЮТСЯ ПАЦИЕНТУ ТОЛЬКО ВРАЧОМ. ДАННАЯ ИНСТРУКЦИЯ ТОЛЬКО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.
По современным представлениям, целью терапии любого типа амилоидоза служит уменьшение (или, если возможно, удаление) количества белков-предшественников для того, чтобы замедлить или приостановить прогрессирование болезни. Неблагоприятный прогноз при естественном течении амилоидоза оправдывает применение агрессивных методов лечения. Клиническое улучшение, достигаемое с помощью лечения, включает стабилизацию или восстановление функции жизненно важных органов, а также предотвращение функциональных нарушений, с увеличением продолжительности жизни больных.
Морфологическим критерием эффективности лечения считают уменьшение отложений амилоида в тканях, что в настоящее время можно оценить, применяя радиоизотопную сцинтиграфию с сывороточным амилоидным Р компонентом, меченным J131. Кроме основных антиамилоидных терапевтических режимов, лечение амилоидоза должно включать симптоматические методы, направленные на уменьшение выраженности застойной недостаточности кровообращения, аритмии, отёчного синдрома, коррекцию артериальной гипертензии и гипотензии.
Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SAA, что достигают лечением хронического воспаления, в том числе и хирургическим путем (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли лёгкого при бронхоэктатической болезни), опухоли, туберкулеза. Особое значение в настоящее время придают лечению ревматоидного артрита, учитывая его лидирующее положение среди причин вторичного амилоидоза.
Базисная терапия ревматоидного артрита цитостатическими лекарственными средствами – метотрексатом, циклофосфамидом, хлорамбуцилом, назначаемая на длительный срок (более 12 мес), способствует более редкому развитию амилоидоза. У пациентов с уже развившимся амилоидозом лечение цитостатиками позволяет в большинстве случаев уменьшить клинические проявления амилоидной нефропатии — снижение протеинурии, купирование нефротического синдрома, стабилизация функций почек. У части пациентов удаётся предотвратить развитие ХПН или замедлить её прогрессирование, что существенно улучшает прогноз. Об эффективности лечения цитостатиками свидетельствует также нормализация концентрации С-реактивного белка в крови. Средством выбора для лечения АА амилоидоза при периодической болезни служит колхицин. При его постоянном приёме можно полностью прекратить рецидивирование приступов у большинства больных и затормозить у них развитие амилоидоза. При развившемся амилоидозе длительный, возможно, пожизненный приём колхицина в дозе 1,8-2 мг/сут приводит к ремиссии, выражающейся в ликвидации нефротического синдрома, уменьшении или исчезновении протеинурии у больных с нормальной функцией почек. При наличии хронической почечной недостаточности (ХПН) начальную дозу лекарств уменьшают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, хотя при снижении концентрации креатинина в крови возможно вновь повышение дозы до стандартной. Колхицин также предотвращает рецидив амилоидоза в трансплантированной почке.
Больные хорошо переносят данное лекарство. При развитии диспепсии (наиболее частом побочном эффекте колхицина) нет необходимости в отмене лекарственных средств, т.к. она, как правило, исчезает самостоятельно или при назначении ферментных препаратов.
Антиамилоидный эффект колхицина основан на его способности в эксперименте подавлять острофазовый синтез белка предшественника SAA, блокировать образование амилоидускоряющего фактора и тормозить образование фибрилл амилоида. Если эффективность колхицина при амилоидозе в рамках периодической болезни не вызывает сомнений, то результаты его применения у больных вторичным амилоидозом не однозначны. Кроме колхицина, при АА типе амилоидозе применяют диметилсульфоксид, вызывающий резорбцию амилоидных отложений. Необходимо его использование в высоких дозах (не менее 10 г/сут), что ограничено из-за крайне неприятного запаха, исходящего при его приёме. Современным препаратом, направленным на резорбцию амилоида является фибриллекс, его применение оправдано в качестве дополнения к основной терапии предрасполагающего заболевания или к лечению колхицином.
Основной стратегией лечения АА-амилоидоза является эффективная борьба с причиной воспаления. Лечение должно проводиться вне зависимости от клинической активности воспалительного заболевания до нормализации маркеров острой фазы воспаления – «С»-реактивного белка (предпочтительно применение высокочувствительной методики измерения – hsCRP) и/или SAA с последующим поддержанием уровня этих маркеров в нормальных пределах
У больных ревматоидным артритом и серонегативными полиартритами необходимо постоянное пожизненное лечение различными схемами базисной терапии. Отдают предпочтение современным ингибиторам фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина-1 или интерлейкина-6, анти-СD20-агентам. Для многолетнего приема удобно применение метотрексата в небольших дозах (7,5мг в неделю). Менее желательно, но не противопоказано также лечение глюкокортикоидами. После оценки эффективности и безопасности базисной терапии оправдано присоединение терапии колхицином 2мг/сут.
Препаратом выбора при периодической болезни и тяжелой рецидивирующей подагре является колхицин 2мг/сут. Начальная доза препарата 0,5мг/сут, затем постепенно дозу доводят до целевой под контролем клинического анализа крови и сывороточного уровня креатинина. Для предупреждения осмотической диареи, обусловленной колхицином, возможно временное назначение ферментных препаратов (мезим-форте, фестал) с отменой по мере адаптации к лечению колхицином. Дозу колхицина снижают до 1мг/сут у больных с продвинутой хронической болезнью почек (ХБП) 4-5 стадии.
При криопиринопатиях препаратами выбора являются ингибиторы интерлейкина 1 (ИЛ-1), при TRAPS – ингибиторы ФНО-α. В дальнейшем присоединяют колхицин.
При хронических нагноениях важное значение имеет по возможности хирургическое иссечение очагов, даже при отсутствии признаков активного воспаления в них. В дальнейшем или одновременно проводят лечение димексидом (5-10г/сут в разведении большим количеством соков – томатного, гранатового и др.). Препарат предпочтителен при легочных нагноениях.
При AL типе амилоидоза, как и при миеломной болезни, целью лечения служит подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции легких цепей иммуноглобулинов. Этого достигают при назначении мелфалана в сочетании с преднизолоном, более эффективно сочетание мелфалана с дексаметазоном в большой дозе. Однако длительное (не менее 12 мес) лечение можно провести не всем больным, поскольку прогрессирование болезни может опережать достижение положительного эффекта мелфалана. Мелфалан обладает миелотоксическими свойствами, приводя к развитию острого лейкоза или миелодисплазии. В последние годы показал свою эффективность ингибитор протеасом бортезомиб (велкейд). Основное преимущество бортезомиба связано с возможностью достижения быстрой гематологической ремиссии. По мере достижения ремиссии у некоторых больных применяют химиотерапию высоких доз с поддержкой аутологичными стволовыми клетками.
Больным внутривенно вливают мелфалан в дозе 200 мг/м 2 поверхности тела с последующим введением аутологичных стволовых клеток (CD34+) крови.
Аутологичные стволовые клетки получают методом лейкафереза крови больного после предварительной их мобилизации из костного мозга под влиянием введенного извне гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. При строгом подборе больных с исключением противопоказаний к этой терапии эффект получают у 60% больных. У больных с клиническими симптомами амилоидоза сердца, ортостатической гипотензией, диареей, наличием желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе, а также лиц старше 70 лет с амилоидным поражением 2 и более систем организма проведение химиотерапии высоких доз не рекомендуется. Тяжелый агранулоцитоз и другие осложнения этой терапии существенно ограничивают ее применение. Проводят также лечение талидомидом или леналидомидом.
Несомненными признаками эффективности терапии через 12 мес являются уменьшение протеинурии на 50% без нарушения функций почек, нормализацию/стабилизацию концентрации креатинина в крови, повышенной до начала лечения, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения, а также уменьшение на 50% уровня моноклонального иммуноглобулина в крови и моче.
Применение колхицина для лечения AL типа амилоидоза неэффективно.
Основной стратегией лечения АL-амилоидоза является элиминация амилоидогенного клона плазматических клеток костного мозга. После достижения гематологической ремиссии проводят противорецидивное лечение не менее 12 месяцев. В этот период при отсутствии противопоказаний возможна химиотерапия высоких доз с поддержкой аутологичными стволовыми клетками – метод, позволяютщий добиваться длительной ремиссии.
Полный гематологический ответ диагностируют на основании исчезновения моноклональных амилоидогенных иммуноглобулинов по данным иммунофиксации крови и суточной мочи, количественного определения свободных легких цепей иммуноглобулинов методом Freelite (нормальный уровень легких цепей каппа – менее 19,4мг/л, лямбда – менее 26,3мг/л, нормальное соотношение легких цепей в пределах 0,26-1,65). При снижении уровня свободных легких цепей на 50% от исходного диагностируют частичный ответ, критерием очень хорошего частичного ответа является разница между содержанием обеих легких цепей иммуноглобулинов менее 40мг/л.
Клинический эффект терапии в первую очередь оценивают по динамике кардиологических и ренальных показателей. Особо выделяют NT-proBNP-ответ (снижение этого маркера на 30% и более, или на 300нг/л и более у пациентов с исходным уровнем более 650нг/л). С клиническим эффектом лечения больше коррелирует почечный ответ (снижение протеинурии на 75% и более, повышение сывороточного креатинина не более 25% от исходного). Ответ со стороны других органов не обладает существенной прогностической информативностью.
Эффективность лечения амилоидоза печени оценивают по снижению уровня щелочной фосфатазы (50% и более) и уменьшению размеров печени (краниокаудальный размер по данным КТ должен уменьшиться на 30% в течение года после достижения гематологической ремиссии), эффективность лечения амилоидной полинейропатии выясняют, главным образом, по результатам клинического неврологического осмотра. Уменьшение амилоидных депозитов в мягких тканях может быть оценено по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Эффективным методом общего содержания амилоида в тканях служит метод сцинтиграфии с радиоактивным амилоидным Р-компонентом.
Благодаря возможности получения быстрого гематологического ответа терапией первой линии, в особенности у больных с высоким риском быстрого прогрессирования, являются комбинированные схемы, содержащие бортезомиб, например трехкомпонентная схема терапии: бортезомиб 1,3мг/м2 в/вено или подкожно 1, 5, 8 и 11-й дни, мелфалан 0,15мг/кг с 1 по 4 дни внутрь, дексаметазон 20мг/сут 1, 5, 8 и 11-й дни внутрь. Для большей безопасности предпочтительно подкожное введение бортезомиба.
При планировании в дальнейшем химиотерапии высоких доз с поддержкой аутологичными стволовыми клетками мелфалан в составе схемы с бортезомибом заменяют на циклофосфан (400мг в/венно капельно в 1, 8, 12 дни), который не истощает пул стволовых клеток в костном мозге. Курсы бортезомиб содержащей терапии проводят каждые 4 недели, всего 8 курсов. Терапия сопровождения: омепразол, низкомолекулярные гепарины (для профилактики тромбозов при назначении больших доз дексаметазона), при наличии показаний – антибиотики, противогрибковые препараты, ацикловир
Не менее эффективна схема мелфалан (внутрь 0,15мг/кг с 1 по 4 дни) – дексаметазон (внутрь 20мг/сут с 1 по 4 дни, с 9-12 дни и с 17 по 21 дни) каждые 4-6 недель. Основным недостатком этой схемы является медленное формирование гематологического ответа, что делает эту схему менее перспективной у больных с высоким риском быстрого прогрессирования амилоидоза. Терапия сопровождения: омепразол, низкомолекулярные гепарины, при наличии показаний – антибиотики, противогрибковые препараты, ацикловир
У тяжелых больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью может применяться схема мелфалан (внутрь 0,15мг/кг с 1 по 4 дни) – преднизолон (0,8мг/кг с 1 по 7 день с последующей постепенной отменой). Однако эффективность этой схемы ограничена
Симптоматическая терапия амилоидоза представляет существенные трудности. Назначение больших доз салуретиков лимитировано ортостатической гипотензией и нефротическим синдромом, в то же время наполнение объема циркулирующей крови может быть фактором декомпенсации сердечной недостаточности. Из-за возможности аккумуляции амилоидом токсической дозы с развитием парадоксальных реакций больным противопоказано назначение сердечных гликозидов, недигидропиридиновых (верапамил, дилтиазем) антагонистов кальциевых каналов, требует осторожности назначение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ. У некоторых больных из-за высокого риска тахиаритмий показано установление искусственных кардиовертеров-дефибрилляторов. Для лечения ортостатической гипотензии рекомендуют подбор дозы минералокортикоидов или глюкокортикоидов для постоянного приема, однако это создает риск декомпенсации сердечной недостаточности. Для контроля кишечной моторики высокую эффективность показали пролонгированные препараты соматостатина (октреотид-лонг 20мг 1р в месяц)
Поскольку хроническая почечная недостаточность служит одной из основных причин смерти больных системным амилоидозом, проведение гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа позволяет улучшить прогноз этих пациентов. Выживаемость больных амилоидозом при проведении гемодиализа, независимо от его типа, сопоставима с выживаемостью больных другими системными заболеваниями и сахарным диабетом. При этом хорошую и удовлетворительную реабилитацию отмечают у 60% пациентов с АА и AL типами болезни. Поражение сердца и сосудов бывает основной причиной смерти больных амилоидозом при проведении гемодиализа. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ имеет некоторые преимущества перед гемодиализом поскольку нет необходимости в постоянном сосудистом доступе, меньше риск артериальной гипотензии во время процедуры диализа, а у больных AL типом амилоидоза во время процедуры возможно удаление легких цепей иммуноглобулинов. Трансплантация почки одинаково эффективна при обоих типах системного амилоидоза: 5-летняя выживаемость больных и трансплантата составляет 65 и 62% соответственно и сопоставима с таковыми показателями других групп больных с ХПН.
Трансплантация почки показана больным с медленным прогрессированием амилоидоза без поражения сердца и ЖКТ. Амилоидоз в трансплантированной почке возникает, по разным данным, примерно у 30% больных, однако он служит причиной потери трансплантата всего у 2-3% пациентов.
ИЛ-1 – интерлейкин 1
ЛС – лекарственное средство
ФНО-α – фактор некроза опухоли α
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
СD20 – основной иммунофенотипический маркер В-лимфоцитов
CD34 – основной иммунофенотипический маркер гемопоэтических родоначальных клеток
hsCRP – «С»-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом
NT-proBNP – N-концевой пробелок мозгового натрийуретического фактора
TRAPS – аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный наследственной аномалией рецептора к фактору некроза опухоли α
источник
Амилоидоз – системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях сложного белково-полисахаридного комплекса – амилоида (фибриллярного белка с β-складчатой структурой)
Классификация амилоидоза почек:
1) первичный (идиопатический) – причины достоверно неизвестны
2) вторичный – при туберкулезе легких, хронических нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.
3) наследственный (периодическая болезнь, португальский вариант амилоидоза и др.)
4) старческий – при этом отложения амилоида происходит чаще в головном мозге, аорте, миокарде, поджелудочной железе.
1) AL-амилоидоз – первичный, связанный с миеломной болезнью
2) АА-амилоидоз – вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных заболеваний, а также при периодической болезни
3) ATTR – наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия) и старческий системный амилоидоз
4) Aβ2M – амилоидоз у больных на плановом гемодиализе
5) локализованный амилоидоз – чаще у людей старческого возраста, связан с СД 2 типа, болезнью Альцгеймера и др.
Наиболее часто биохимически определяются 3 амилоида: AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина; AA – не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся печенью; Aβ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.
Теории патогенеза амилоидоза почек:
а) теория локального клеточного генеза – амилоид образуется в результате нарушения и извращения белково-синтетической функции ретикулоэндотелиальной системы
б) теория диспротеиноза (органопротеиноза) – в результате диспротеинемии в плазме накапливаются грубодисперсные белковые фракции и аномальные белки (парапротеины), которые проникают в ткани и образуют амилоидную субстанцию
в) мутационная теория – в результате мутации образуется особый клон клеток – амилоидобласты, которые и продуцируют амилоид
г) иммунная теория – в образовании амилоиди играет роль взаимодействие АГ с АТ при хронических воспалительных заболеваниях
Клинические проявления амилоидоза почек – 4 стадии:
а) латентная – протекает практически бессимптомно (может выявляться гепатоспленомегалия); в БАК – устойчивая диспротеинемия (повышение α2— и γ-глобулинов); в ОАК – существенное и стойкое повышение СОЭ без признаков обострения основного заболевания; в ОАМ – преходящая, нестойкая, незначительная протеинурия, иногда микрогематурия, лейкоцитурия; функция почек не страдает
б) протеинурическая – в ОАМ характерна протеинурия с колебаниями от 0,1 до 3,0 г/сут, также могут быть микрогематурия, цилиндрурия; ОАК – умеренная анемия, значительное повышение СОЭ; БАК — гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; гипонатриемия и гипокалиемия; гиперфибриногенемия; повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.
в) нефротическая – проявляется нефротическим синдромом
г) азотемическая – проявляется клиникой ХПН.
Также характерны ряд внепочечных проявлений:
а) амилоидоз сердца – рестриктивная кардиомиопатия
б) поражение ЖКТ: макроглоссия (язык увеличенный, плотный при пальпации), опухолеподобная инфильтрация стенки желудка, синдром мальабсорбции при амилоидозе кишечника, гепатомегалия (печень увеличенная, плотная, с ровным, безболезненным краем) и др.
в) полисерозит (плеврит, перитонит)
г) периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром (сдавление срединного нерва – резкие жгучие боли в I-III пальцах кисти и лучевой стороне IV пальца, снижение чувствительности кончиков пальцев и силы мышц кисти)
д) симметричный полиартрит с утренней скованностью
е) психические нарушения в виде деменции и др.
1. Данные анамнеза: стойко и значительно повышенная СОЭ; гепатоспленомегалия; синдром мальабсорбции; протеинурия.
2. Биопсия – необходима для верификации диагноза.
3. Лабораторная диагностика – ее данные зависят от стадии процесса (см. клинические проявления)
4. Различные инструментальные исследования: Эхо-КГ, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др. в зависимости от пораженных органов
Принципы лечения амилоидоза:
— ограничение синтеза предшественника амилоида
— подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях
— лизис тканевых амилоидных структур
- лечение фонового заболевания
- симптоматическое лечение НС и/или ХПН
1. Щадящий режим, избегание физического и эмоционального переутомления
2. Диета: белок 60-70 г/сут, исключить казеин-содержащие продукты (молоко, сыр), говядину, телятину, рекомендуется баранина, крупы
3. Колхицин (1-2 мг/сут, в зависимости от переносимости) – ингибирует синтез предшественников амилоида;
4. Унитиол 5% р-р от 3-5 до 10 мл/сут в/м 30-40 дней 2-3 раза в год – тормозит агреггацию амилоидных фибрилл
5. Аминохинолиновые производные (хлорохин по 0,25-0,5 г/сут длительно) – уменьшают образование амилоида через влияние на отдельные звенья амилоидообразования
6. Диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл/сут перорально
7. Сырая печень 80-120 г/сут в течение 6-12 мес – содержит комплекс антиоксидантов, улучшает общее состояние, уменьшает размеры печени, селезенки, снижает протеинурию.
Исход амилоидоза почек зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.); продолжительность жизни – 1-3 года; причины смерти – СН (после ее возникновения продолжительность жизни около 4 мес), ХПН (после ее возникновения продолжительность жизни – менее 1 года); при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при первичном; у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.
источник
Амилоидоз: лечение (18 препаратов), более 15 симптомов, причины и диагностика. Как остановить опасное заболевание
| Название | Строение |
| АА | Белок острофазовых (воспалительных) реакций в организме ― SAA |
| AL | Патологически измененные иммуноглобулины (антитела), которые вырабатываются как защитная реакция от чужеродных веществ |
| Aβ2М | Фибриллы белка микроглобулина, который накапливается в организме при длительном гемодиализа (более 6 месяцев) |
| ATTR | Транспортный белок транстиретин, который накапливается при наследственных и старческих формах болезни |
В редких случаях встречаются другие типы амилоида: AE, AF, AH. Чаще диагностируют белок разновидности АА и AL.
В МКБ-10 амилоидоз получил код Е85. Классификация заболевания основана на причинах недуга, особенностях течения и локализации. На основании кода определяют схему лечения и прогноз.
В зависимости от этиологии (причины) выделяют амилоидоз:
p, blockquote 12,0,0,0,0 —>
- вторичный (приобретенный) ― развивается на фоне хронических тяжелых заболеваний;
- первичный (идиопатический) ― причина патологии неизвестна;
- семейный (наследственный) ― связан с генетическими мутациями, встречается у близких родственников;
- старческий ― характерен для пожилых пациентов в связи с возрастными изменениями в организме;
- опухолевый ― появляется на фоне злокачественных новообразований;
- при гемодиализе ― возникает у пациентов, которые проходят очищение крови аппаратом «искусственная почка».
В зависимости от распространенности выделяют амилоидоз:
p, blockquote 13,0,0,0,0 —>
- локальный ― возникает в одном органе;
- системный ― появляется в большинстве тканей.
По поражению внутренних органов бывает амилоидоз:
p, blockquote 14,0,0,0,0 —>
- мочевыделительной системы;
- сердца;
- печени;
- нервной системы;
- надпочечников;
- пищеварительного тракта;
- бронхолегочной;
- кожи;
- смешанный вариант.
Заболевание также выделяют по типам амилоида, которые были описаны выше. В зависимости от строения белка определяют прогноз эффективности терапии и продолжительности жизни.
Амилоидоз возникает в силу воздействия различных факторов, выявление которых определяет успех лечения и прогноз болезни. Часто причину недуга не удается диагностировать. Это может негативно сказаться на течении заболевания и привести к развитию нежелательных последствий.
Таблица ― Причины амилоидоза
p, blockquote 17,0,0,0,0 —>
| Вид заболевания | Факторы возникновения |
| Первичный | Нарушение работы иммунной системы с патологическим изменением клеток происходит по неизвестным причинам |
| Вторичный | Затяжное течение инфекций (малярия, туберкулез легких, вторичный сифилис и др.) Тяжелые нагноения (остеомиелит, ожоги, трофические язвы) Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Онкология (лейкозы, саркомы, рак) |
| Семейный | Генетические изменения в хромосомах некоторых национальностей (армяне, еврейская нация, арабы) или зависят от страны проживания |
| Старческий | Возникает после 75 лет на фоне возрастных заболеваний с хроническим течением (атеросклероз, сердечная недостаточность, сенильное слабоумие) |
| Опухолевый | Атипичные клетки в составе новообразования синтезируют фибриллярный белок Характерно локальное расположение амилоидоза (в месте образования опухоли) |
| Вследствие гемодиализа | Очищение крови от метаболических продуктов при помощи аппарата «искусственная почка» Назначают больным с острой (ОПН) и хронической (ХПН) недостаточностью почек Снижается выведение из организма белка β2-микроглобулина, накопление которого способствует синтезу амилоида |
Наиболее тяжело амилоидоз протекает у людей пожилого возраста, детей при семейной форме заболевания. Это связано с уязвимостью иммунной системы у этого контингента больных. В организме ребенка защитные механизмы недостаточно сформированы, у пожилых происходит естественное возрастное угасание всех функций.
Патология начинается с поражения одного внутреннего органа. Прогрессирование болезни приводит к повсеместному накоплению амилоида. Недуг затрагивает практически все органы. Исключением является локальный амилоидоз, при котором поражается только одна функциональная система. Это обычно происходит при онкологии.
В большинстве клинических случаев амилоид откладывается в почках с постепенным развитием недостаточности органа. Также страдают и другие системы. Поражается печень, сосуды и сердце, надпочечники, селезенка, пищеварительный тракт, нервная система, крупные суставы, мышцы, кожные покровы. Специфика клинической картины зависит от локализации амилоида.
Изменения мочевыделительной системы выявляют в 90% клинических случаев амилоидоза. Чужеродный белок накапливается в артериях и почечных клубочках, в которых фильтруется кровь и образуется моча. Патология протекает в несколько стадий, для каждого этапа болезни характерны свои симптомы.
Скрытое развитие недуга сопровождается постепенным накоплением амилоида в тканях мочевыделительной системы и может длиться от 4 до 15 лет. В этот период сохраняется хорошее самочувствие, а симптомы со стороны почек отсутствуют. При вторичной форме болезни выявляют клинические признаки патологии, которая стала причиной обменных нарушений.
Длительное накопление чужеродной субстанции в почках приводит к деформации и атрофии (гибели) нефронов, которые участвуют в образовании мочи. Ухудшается фильтрационная функция, вследствие этого в мочу просачивается белок. Протеинурическая стадия обычно не вызывает появление симптомов и заболевание можно выявить только при проведении анализов. В норме моча содержит малое количество белка ― не более 0,033 г/л. Появление белка в моче указывает на нарушении функции почек.
Прогрессирование недуга приводит к дальнейшему повреждению тканей и ухудшению фильтрационной функции. В мочу попадает чрезмерное количество белка (до 3 г/л), а в крови его критически мало (гипопротеинемия).
Это способствует нарушению осмотического равновесия в организме, вследствие чего жидкость из кровеносного русла перемещается в ткани ― появляются массивные отеки. Они локализуются в области лица и глаз, поясницы, на наружных половых органах. Впоследствии отеки охватывают все тело, такое состояние носит название анасарка.
В полостях тела накапливается застойная жидкость ―- в брюшной (асцит), грудной (гидроторакс), сердечной (гидроперикард). Отеки приводят к тяжелым нарушениям работы органов и могут вызвать смертельный исход. Нефротическая стадия длится не более 5-6 лет, ее исходом становится хронической недостаточность одной или обеих почек.
Поражение более 50% нефронов приводит к накоплению продуктов обмена в организме, таких как мочевина, креатинин, мочевая кислота. Наступает азотемическая стадия, которая сопровождается прекращением функции органа и отравлением тканей токсическими веществами.
Терминальный этап характеризуется уменьшением выделения мочи до 100 мл в сутки (в норме должно быть в 10 раз больше), симптомами интоксикации (слабостью, тошнотой, рвотой, специфическим запахом выдыхаемого воздуха), признаками поражения головного мозга (раздражительность, бессонница, психозы), зудом и сухостью кожи/слизистых оболочек.
Вследствие уменьшения выработки в почках эритропоэтина (вещества, влияющего на гемопоэз) в крови появляются признаки анемии.
Отложения амилоида сдавливают клетки (гепатоциты), артерии и желчевыводящие протоки. Вследствие этого печень уплотняется, увеличивается, при ощупывании безболезненная. Компрессия портальный вены (сосуда, который приносит венозную кровь) вызывает портальную гипертензию. Это состояние сопровождается повышением давления в сосудистом русле брюшной полости, что приводит к кровотечениям из пищевода, кишечника, желудка.
Вследствие разрыва вен пищевода изо рта выделяется кровь вишневого цвета или возникает кровавая рвота. Поражение сосудов желудка или кишечника вызывает появление черного кала (мелена), поносов, схваткообразных болей в животе. В брюшной полости скапливается застойная жидкость (асцит). Это приводит к увеличению в объеме живота и компрессии органов брюшной полости.
В редких случаях возникает желтуха, которая связана с нарушением оттока желчи по выносящим протокам. Кожа приобретает лимонный оттенок за счет отложения билирубина. Склеры (белки) глаз становятся желтыми. Кожа сухая, шелушится, характерны зуд и расчесы, которые могут нагнаиваться.
Амилоидоз поражает мышечную оболочку сердца (миокард), реже чужеродный белок откладывается во внутреннем (эндокарде) и внешнем (перикарде) слое. Разрушение клеток (миокардиоцитов) приводит к нарушению ритма, кардиомиопатии и недостаточной функции органа.
Аритмии являются ранним симптомом поражения сердца. Обычно возникает учащение ритма (тахикардия), в редких случаях пульс замедляется (брадикардия). Характерны экстрасистолы (внеочередные сокращения миокарда), в тяжелых случаях трепетание предсердий или желудочков. Аритмии вызывают головокружение, потемнение перед глазами, чувство нехватки воздуха, тошноту, обмороки. В тяжелых случаях поражения желудочков может наступить внезапная смерть.
Кардиомиопатия носит рестриктивный (сдавливающий) характер. Отложение амилоида в миокарде снижает его способность к сократимости. Растяжимость предсердий и желудочков становится недостаточной, чтобы вместить нормальный объем крови. В результате она застаивается в легких, брюшной полости, нижних конечностях. Это вызывает одышку, кашель с кровавой мокротой, отечность в области лодыжек, перепады артериального давления, головные боли и головокружения.
При тяжелом поражении развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Орган не способен эффективно перекачивать кровь по телу, что способствует сбою всех функций в организме. ХСН при амилоидозе устойчива к проводимой стандартной терапии и вызывает смертельный исход в течение нескольких месяцев.
Амилоид откладывается преимущественно внутри коркового вещества, в котором синтезируются гормоны: альдостерон, кортизол, андрогены. Альдостерон отвечает за поддержание водно-солевого обмена и регулирует артериальное давление. При недостатке гормона возникает повышенная утомляемость, слабость, боли в голове, учащение пульса, судороги, потеря сознания.
Кортизол позволяет организму справляться со стрессовыми ситуациями, регулируя обмен вещества и работу внутренних органов. При низкой концентрации гормона ухудшаются адаптивные способности, что приводит к частым инфекциям, тяжелому течению заболеваний, медленному восстановлению после травм.
Андрогены или мужские половые гормоны отвечают за развитие вторичных половых признаков (рост волос на теле, развитие скелета и мышц, тембр голоса). При их недостатке у женщин выпадают волосы на лобке и подмышечных впадинах. У мужчин происходит отложение жира по женскому типу.
Поражение ткани селезенки приводит к нарушению в составе крови. В норме орган разрушает старые форменные элементы, а новые пропускает через себя в неизмененном виде. Амилоидоз приводит к увеличению селезенки (спленомегалии) и нарушению ее функции (гиперспленизму).
Разрушение нормальных эритроцитов вызывает анемию, тромбоцитов ― тромбоцитопению, лейкоцитов ― лейкопению. Гиперспленизм проявляется бледностью кожи, беспричинной слабостью, чувством нехватки воздуха, повышенной кровоточивостью (из носа, десен, матки), частыми простудными заболеваниями и инфекциями.
Отложение амилоида в слизистой тонкой кишки приводит к нарушению переваривания пищи и всасывания питательных веществ. В организме развивается нехватка витаминов и минералов, что негативно сказывается на состоянии кожи, внутренних органов, обмена веществ.
Развиваются отеки конечностей вследствие нарушения всасывания белка. Кожа становится сухой, ногти крошатся, волосы выпадают вплоть до облысения. Характерно учащение стула, нарушение аппетита, потеря массы тела. В тяжелых случаях развивается крайняя степень истощения (кахексия). Появляется слабость, сонливость, нарушается трудоспособность.
Локальное отложение амилоида в кишечнике приводит к опухолеподобным образованиям, которые нарушают перистальтику. В таких случаях возникают запоры, вздутие живота за счет скопления газов, схваткообразные боли. При развитии кишечной непроходимости появляется рвота каловыми массами, повышение температуры тела, затуманенность сознания, перитонит (гнойное поражение органов брюшной полости).
Головной мозг чаще поражается при старческой форме болезни. Накопление амилоида по ходу церебральных сосудов приводит к ухудшению кровоснабжения и разрушению нервных клеток. Клинические признаки связаны с нарушением памяти, снижением интеллектуальных способностей, ухудшением внимания. Появляются головные боли, частые головокружения, снижается острота зрения и слуха. Шум в голове, раздражительность, бессонница, эмоциональная нестабильность ухудшают общее самочувствие и приводят к конфликтам с окружающими.
Поражение периферических нервов обычно диагностируют при семейном амилоидозе. Появляются боли в пораженной области, чаще в верхних или нижних конечностях. Нарушается чувствительность и двигательная активность. Возникают парестезии ― ощущение покалывания, жжения, ползания «мурашек» по телу. Нередко формируются трофические язвы на стопах и голенях, которые связаны с нарушением иннервации ног.
Отложение амилоида начинается с мелких сочленений кистей и стоп. Заболевание в начальной стадии напоминает ревматоидный артрит. Появляются боли в суставах различной степени интенсивности, которые приводят к ограничению двигательной активности пальцев. Кожа над пораженной областью приобретает красно-багровый цвет, отечная, горячая при ощупывании. Внутри сустава может накапливаться воспалительная жидкость (экссудат), что приводит к усилению болей и утяжеляет течение болезни. Позже вовлекаются крупные сочленения: коленные, тазобедренные, голеностопные.
Мышцы поражаются реже остальных систем организма. Амилоид накапливается в соединительной ткани, разделяющей клетки (миоциты). Длительное время заболевание не проявляется клиническими признаками.
Первые симптомы возникают при гибели большого количества миоцитов, которые разрушаются крупными скоплениями фибриллярного белка. Развивается мышечная слабость, боли в спине и конечностях, судороги, нарушение двигательной активности. Страдает трудоспособность и устойчивость к физическим нагрузкам. Характерно увеличение мышц в объеме (гипертрофия), повышение их плотности («твердые как камень»), при ощупывании можно обнаружить мелкие твердые узелки (накопление амилоида).
Изменение кожи возникает при локализованных и системных формах заболевания. Отложение амилоида происходит по ходу капилляров. Разрушение клеток приводит к сухости и шелушению кожи. В подкожной клетчатки амилоид образует мелкие безболезненные узелки размером 2-3 мм в виде сыпи красного или желтоватого цвета. Узелки склонны к слиянию между собой, могут поражать большую поверхность тела.
Выявление амилоидоза основано на клинических признаках, поражении многих органов одновременно, данных анамнеза (истории болезни), дополнительных лабораторных и инструментальных методах исследования. Диагноз с 90% вероятностью устанавливают после проведения биопсии (взятие кусочка ткани или органа на анализ) и определения типа фибриллярного белка.
Таблица ― Обследования при амилоидозе
p, blockquote 55,0,0,0,0 —>
| Вид диагностики | Результат |
| Лабораторные исследования | |
| Общий анализ крови | Уменьшение количества эритроцитов и уровня гемоглобина (признаки анемии) Уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения) при гиперспленизме Снижение показателя гематокрита (соотношения плазмы и форменных элементов крови) Увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) |
| Общий анализ мочи | Протеинурия (наличие белка) Цилиндрурия гиалиновая (осадок в моче из слущенного почечного эпителия и белка) Низкая плотность мочи |
| Биохимия крови | Острофазовые белки (SAA, С-реактивный, фибриноген, церулоплазмин) в высоких концентрациях Печеночные пробы повышены (аланинаминотрасфераза АлАТ, аспартатаминотрасфераза АсАТ, билирубин общий, свободный, связанный) Снижение показателей общего белка (менее 65 г/л) Увеличение содержания мочевины и креатинина |
| Генотипирование крови, мочи, слюны или другой биологической жидкости | Выявление мутированных хромосом. |
| Инструментальные исследования | |
| УЗИ внутренних органов (почек, селезенки, печени) | Увеличение в размерах Скопление воспалительной жидкости в полостях Участки скопления амилоида |
| ЭхоКГ (эхокардиография) | Гипертрофия (увеличение) отделов сердца Нарушение кровотока в камерах органа Отложение амилоида в аорте и других сосудах |
| ЭКГ (электрокардиография) | Нарушение проводимости и сократимости миокарда (аритмии) |
| Ирригография с контрастным веществом | Ускорение или замедление перистальтики кишки Признаки кишечной непроходимости |
| ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) | Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки Признаки кровотечения |
| Биопсия (кожи, десен, почек, слизистой желудка и кишечника, лимфатических узлов) | Готовят препараты для микроскопического исследования (изучение ткани под микроскопом) Амилоид приобретает красный оттенок при окрашивании конго красным (индикатор фибриллярного белка) |
При подозрении на наследственный амилоидоз генотипирование проводят всем членам семьи с целью выявления риска развития болезни и диагностики на ранней стадии.
Терапию амилоидоза проводят консервативным и хирургическим путем. При вторичной форме болезни назначают комплексное лечение патологии, которая привела к нарушению белкового обмена. Терапия направлена на устранение воспалительной реакции в тканях и уменьшение продукции амилоида видоизмененными клетками. Хирургическое вмешательство включает проведение перитонеального диализа и пересадку внутренних органов в терминальной стадии заболевания.
Медикаментозное лечение амилоидоза делится на специфическое и поддерживающее. В первом случае препараты угнетают процесс образования фибриллярного белка и разрушения тканей, во втором ― улучшают функциональную работу пострадавших органов. Рекомендуют диетическое питание для нормализации обмена веществ.
Таблица ― Поддерживающая терапия амилоидоза
p, blockquote 59,0,0,0,0 —>
| Пораженная функциональная система | Принципы лечения |
| Амилоидоз почек с нефротическим синдромом | Ограничение потребления соли (до 3 г/сутки) и жидкости (не более 1 л/сутки) Петлевые диуретики (Канефрон, Диакарб, Спиронолактон) |
| Кардиомиопатия | Ограничение потребление соли и жидкости (как при поражении почек) Петлевые диуретики (Фуросемид, Торасемид) Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Лизиноприл, Капотен) Блокаторы кальциевых каналов (Амлодипин, Верапамил, Дилтиазем) Бета-блокаторы (Атенолол, Бисопролол, Метопролол) |
| Амилоидоз кишечника с послаблением стула | Противодиарейный средства (Лоперамид) Противорвотные препараты (Метоклопрамид) |
| Поражение периферических нервов (нейропатия) | Противоэпилептические средства (Габапентин, Прегабалин) для устранения болевого синдрома |
Специфическое лечение в настоящее время тестируется и дополняется новыми эффективными средствами. Препараты могут замедлить прогрессирование болезни, но не способны остановить патологический процесс . Выздоровление не происходит . В лучшем случае достигают длительной ремиссии с сохранением функции внутренних органов.
Таблица ― Специфическая терапия амилоидоза
p, blockquote 62,0,0,0,0 —>
| Лекарственные препараты | Механизм действия | Способ применения |
| Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон) | Оказывают выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект Угнетают патологические иммунные реакции | Подбор суточной дозы индивидуальный в зависимости от тяжести и формы амилоидоза Постепенное увеличение и снижение дозировки |
| Аминохинолиновые средства (Хлорохин) | Замедляют синтез генетического материала в клетках (ДНК) и угнетают образование амилоидобластов | Внутрь по 500-750 мг ежедневно или 3 раза в неделю |
| Противоопухолевые препараты (Мелфалан) | Уничтожение клеток, продуцирующих фибриллярный белок | Однократно по 0,15 мг на килограмм массы тела курсом не более 3 недель |
| Противоподагрические средства (Колхицин) | Снижают продукцию амилоида и угнетают размножение амилоидобластов | Длительными курсами (2-5 лет) по 1 мг 2-3 раза в день |
В схему лечения обязательно включают глюкокортикоиды и противоопухолевые средства (цитостатики). Остальные препараты назначают в зависимости от вида заболевания и типа амилоида.
Ограничение рациона необходимо при развитии почечной и сердечной недостаточности. В остальных случаях диетическое питание не требуется. При поражении почек назначают лечебный стол №7, сердца ― №10.
Принципы диеты при амилоидозе:
p, blockquote 65,0,0,0,0 —>
- Ограничение соли (до 3-5 г/сутки).
- Уменьшение потребления жидкости (не более 1,5 л/день).
- Обогащение пищи белком на фоне проведения терапии (предотвращение потери белка с мочой).
- Достаточное количество витаминов и минералов, которые поступают в организм со свежими овощами и фруктами.
- Дробный прием пищи (малыми порциями) 5-6 раз в день.
p, blockquote 66,0,0,0,0 —>
- нежирное мясо;
- овощные бульоны;
- крупы (рис, гречка, овсянка);
- выпечка без добавления соли;
- свежие овощи и фрукты;
- кисломолочные продукты;
- морсы, кисели, зеленый чай.
p, blockquote 67,0,0,0,0 —>
- жирное мясо и рыба;
- яйца (желтки);
- сухофрукты;
- сдоба;
- сыр жирных и соленых сортов;
- фрукты (виноград, смородина, черешня);
- кофе и крепкий чай;
- спиртные напитки.
Блюда рекомендуют готовить в вареном виде, на пару или запекать. Полезны салаты из свежих овощей, зелени и фруктов, которые содержат максимальное количество витаминно-минеральных комплексов.
Развитие азотемической стадии амилоидоза почек требует проведения процедур по очищению крови от токсинов. Гемодиализ при длительном применении усугубляет течение болезни и приводит к ранней смертности. Для дезинтоксикации организма используют похожий метод под название перитонеальный диализ. Его можно использовать в амбулаторных условиях (дома), что позволяет вести привычный образ жизни.
В нижней части брюшной полости делают разрез и вживляют стерильный катетер под местным обезболиванием. Через него в живот вводят до 2 литров диализирующей жидкости. Принцип метода ― поступление продуктов обмена веществ из сосудов брюшины в раствор под действием разности осмотического давления. Диализирующую жидкость необходимо сливать каждые 8-10 часов и заменять ее на свежий раствор.
Разрушение тканей отложением амилоида приводит к нарушению их функции. В таком случае единственным шансом на продолжение жизни является пересадка органов: печени, почки, сердца, лоскутов кожи. После трансплантации пациенты пожизненно принимают иммуносупрессивные препараты для предупреждения отторжения донорских тканей. Замену сердца также проводят искусственным аппаратом, который способен перекачивать кровь по организму.
В 2018 году в США был разработан и запатентован новый препарат для лечения наследственного амилоидоза. Его название ― Патисиран (Onpattro). Лекарственное средство подавляет синтез чужеродного белка транстиретина путем блокирования функции мутантных генов. Благодаря новому изобретению можно влиять на причину болезни, а не устранять последствия отложения амилоида в тканях.
Патисиран прошел клинические испытания и показал высокую фармакологическую эффективность. Медики считают, что разработка подобных препаратов могут дать пациентам шанс победить тяжелое заболевание.
Нежелательные последствия амилоидоза связаны с острыми нарушениями работы внутренних органов и сопряжены с высоким риском смертельного исхода. Опасными осложнениями является инфаркт миокарда (нарушение кровоснабжения мышцы сердца), геморрагический инсульт (разрыв церебрального сосуда и формирование гематом в головном мозге), тромбоз печеночных вен с развитием недостаточности функции органа, инфекции с тяжелым течением (пневмонии, пиелонефрит, паротит, рожистое воспаление кожи).
Пациенты младшего возраста реже болеют, чем взрослые. Амилоидоз у ребенка чаще имеет наследственный характер или возникает на фоне тяжелого течения патологии внутренних органов.
p, blockquote 77,0,0,0,0 —>
- Средиземноморская лихорадка. Появляется вследствие генетических нарушений, передается по рецессивному типу (мутантные хромосомы должны быть у обоих родителей). Развивается в первые 5-7 лет жизни, поражаются почки, характерны приступы лихорадки с ознобами и повышенной потливостью.
- Американский амилоидоз. Поражаются периферические нервы рук, что приводит к парестезиям, нарушению чувствительности и ухудшению двигательной активности конечностей.
- Португальский тип. По клиническим признакам похож на американский вариант заболевания, но чаще развиваются поражение ног. Прогноз неблагоприятный вследствие появления параличей (обездвиживание нижних конечностей).
- Английский амилоидоз. Поражаются почки и орган слуха. Характерны приступы лихорадки, которые усложняют течение болезни.
Вторичная форма патологии возникает на фоне врожденных или приобретенных тяжелых заболеваний: туберкулеза, сифилиса, остеомиелита, опухолей. В результате развивается генерализованный амилоидоз, устойчивый к проводимой терапии. Смерть наступает вследствие недостаточности жизненно важных органов (сердца, печени, почек).
Вопрос: При амилоидозе необходима госпитализация?
Ответ: Диагностика заболевания не всегда сопряжена с необходимостью ложиться в стационар. Госпитализация показана при поражении нескольких органов (системный процесс), выраженной анемии, гиперспленизме, опасности или факте кровотечения. Пациенту необходимо лечиться в стационаре при острой или хронической недостаточности сердца, почек, печени. Чаще больные попадают в терапевтическое или нефрологическое отделение.
Вопрос: Что такое саговая (сальная) селезенка?
Ответ: Отложение амилоида в органах хорошо видно при гистологии препарата (ткани, взятой при биопсии). Саговая селезенка при амилоидозе на разрезе имеет участки желтого цвета, которые похожи на одноименные зерна, и представляют собой участки скопления фибриллярного белка.
Вопрос: С чем проводят дифференциальную диагностику?
Ответ: Амилоидоз носит системный характер, при котором поражаются многие органы и системы. В связи с этим симптомы недуга необходимо отличать от заболеваний другой природы. Чаще амилоидоз дифференцируют с гломерулонефритом, нефрозом, атеросклерозом, ревматоидным артритом, подагрой. Главный диагностический признак ― обнаружение фибриллярного белка при проведении гистологии (микроскопического исследования кусочка ткани или органа).
Вопрос: Какие возможные причины смерти?
Ответ: Летальный исход наступает вследствие острой недостаточности жизненно важных органов: почек, сердца, печени. Высок риск смерти при развитии инфаркта миокарда, инсульта, массивных внутренних кровотечений.
Вопрос: Какие частые и редкие формы болезни?
Ответ: В 90% случаев поражаются почки. Это самый частый и тяжелый вариант амилоидоза. Редко в патологический процесс вовлекается гортань, язык и глаза.
Вопрос: Дают ли при амилоидозе инвалидность?
Ответ: Амилоидоз внутренних органов не является показанием для определения групп инвалидности. Она показана только при стойкой утрате трудоспособности и нарушении функции жизненно важных органов, например, при поражении почек или сердца и развитии хронической почечной или сердечной недостаточности соответственно.
Вопрос: Есть ли какие-то ранние лабораторные признаки болезни?
Ответ: Вся коварность и опасность патологии в том и заключается, что длительное время амилоидоз может протекать без каких-либо значимых клинических или лабораторных признаков отклонений. Анализов, которые помогли бы выявить болезнь на ранних стадиях, пока нет. Диагноз обычно устанавливается в ходе детального обследования человека по поводу нарушения функции внутренних органов.
Предупреждение идиопатической формы амилоидоза невозможно из-за неизвестной причины. Профилактику наследственного вида болезни проводят путем генетического исследования плода внутриутробно . При выявлении мутантных хромосом женщине предлагают прерывание беременности. Эпизоды заболевания амилоидозом в семье требуют обследования ближайших родственников на момент носительства измененного гена.
Профилактика вторичных видов недуга состоит в своевременном лечении хронических заболеваний, особенно протекающих с нагноением тканей. Назначают антибиотики широкого спектра действия длительными курсами. Гнойники вскрывают хирургическим путем, проводят очищение раны и установку дренажей для оттока воспалительной жидкости.
Амилоидоз имеет хроническое прогрессирующее течение. Неблагоприятный прогноз возникает при развитии почечной, сердечной и печеночной недостаточности. Риск ранней смертности выше у детей и пожилых пациентов. Прогноз может быть благоприятным при своевременном выявлении амилоидоза и назначении адекватной терапии. Снизить риск развития болезни помогут профилактические мероприятия.
Амилоидоз характеризуется нарушением белкового обмена, в результате поражаются все органы и системы. Заболевание имеет хроническое, непрерывно прогрессирующее течение, может привести к смертельному исходу.
p, blockquote 98,0,0,0,0 —>
- В органах и тканях откладывается фибриллярный белок, из которого образуется амилоид.
- Чаще возникают генерализованные поражения по всему организму, реже развиваются локальные формы болезни.
- Симптомы амилоидоза разнообразны и неспецифичны, в связи с этим диагностику проводят по лабораторно-инструментальным методам обследования.
- Абсолютным подтверждением заболевания является биопсия с гистологическим исследованием микропрепарата. В тканях обнаруживают отложение амилоида.
- Лечение направлено на устранение последствий недуга. В настоящее время ведутся разработки новых препаратов, которые воздействуют на причину болезни. Это сможет повысить эффективность терапии.
- Прогноз определяется тяжестью течения, спецификой первичного заболевания, своевременностью диагностики и качеством терапии. В случае развития органной недостаточности наступает смертельный исход.
p, blockquote 99,0,0,0,1 —>
Амилоидоз часто вызывает развитие осложнений даже на фоне общего благополучия. Наблюдение у врача и выполнение его рекомендаций позволяет продлить жизнь и снизить риск появления инвалидности.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида. [1-3]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| E85 | Амилоидоз | 55.23 | |
99.76
Экстракорпоральная иммуноадсорбция
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гематологи, нефрологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| Белок амилоида | Белок-предшественник | Клиническая форма амилоидоза |
| АА | SAA-белок | Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса |
| AL | λ, κ-легкие цепи иммуноглобулинов | Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях – идиопатический, при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема |
| ATTR | Транстиретин | Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и др. амилоидоза, системный старческий амилоидоз |
| Аβ2М | β2-микроглобулин | Диализный амилоидоз |
| AGel | Гелсолин | Финская семейная амилоидная полинейропатия |
| AApoAI | Аполипопротеин А-I | Амилоидная полинейропатия (III тип, по van Allen, 1956) |
| AFib | Фибриноген | Амилоидная нефропатия |
| Aβ | β-белок | Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Голландия |
| APrP Scr | Прионовый белок | Болезнь Крейтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера |
| AANF | Предсердный натрийуретический фактор | Изолированный амилоидоз предсердий |
| AIAPP | Амилин | Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, Инсулиноме |
| ACal | Прокальцитонин | При медуллярном раке щитовидной железы |
| ACys | Цистатин С | Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Исландия |
Клиническая классификация амилоидоза
первичный амилоидоз:
· возникающий без явной причины;
· ассоциированный с множественной миеломой;
вторичный амилоидоз:
· при хронических инфекциях;
· при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани;
· при онкологических заболеваниях;
семейный (наследственный) амилоидоз:
· при периодической болезни;
· португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза;
старческий амилоидоз
локальный амилоидоз
наследственный амилоидоз:
нейропатический
· с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и другие типы;
· с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд;
нефропатический:
· периодическая болезнь;
· лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев;
· сочетание сыпи, глухоты и поражения почек;
· поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией;
кардиомиопатический:
· датский — прогрессирующая сердечная недостаточность;
· мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий;
смешанный:
· финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов;
· мозговые инсульты.
Клинические стадии амилоидоза почек
| Стадия | Клиническое проявление |
| 1 | Доклиническая или латентная (бессимптомная) стадия – амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.). |
| 2 | Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет. |
| 3 | Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоидно-липоидный нефроз – амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры. Возможны микро-и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита. |
| 4 | Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная сморщенная почка – уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома. |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· слабость, повышенная утомляемость;
· головная боль;
· отеки на ногах, руках и лице;
· повышенное артериальное давление;
· тошнота, диарея (понос);
· боли в области сердца;
· боли в мышцах.
Анамнез:
· потеря веса;
· наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза;
· хронические воспалительные (гнойные) заболевания;
· хронические инфекции;
· наследственность.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
· периорбитальная пурпура (наблюдается в 15% случаев);
· макроглоссия характерно для первичного амилоидоза (AL);
· одышка при физической нагрузке (наблюдается около 40% больных);
· признак наплечника (околосуставная инфильтрация амилоида приводит к ложной гипертрофии и к увеличению объема мускулатуры плечевого пояса и бедра).
Аускультация:
· возможно наличие нарушения сердечного ритма.
Пальпация:
· отеки нижних конечностей, из-за гипоальбуминемии и нефротического синдрома, а также из-за застоя в большом круге кровообращения вследствие рестриктивной кардиомиопатии (наблюдается в 50% случаев);
· увеличение печени и селезенки;
· парестезии (наблюдается около у 15% больных);
· спастические боли в ЖКТ;
· возможно наличие увеличения подчелюстных слюнных желез.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ;
· общий анализ мочи – протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови) – гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия.
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек.
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Сывороточная иммунофиксация Тест положительный у 60% больных амилоидозом с иммуноглобулином легкой цепи (AL) (6). | Наличие моноклонального белка |
| Иммунофиксация мочи Тест положительный у 80% больных с AL амилоидозом (6). Обнаружение белка легкой цепи в моче предпологает наличие множественной миеломы и амилоидоза. | Наличие моноклонального белка |
| Исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке Этот относительно новый тест с очень высокой чувствительностью (> 95%) для диагностики AL амилоидоза (10). Имеющийся в продаже антисыворотки к иммуноглобулину легких цепей, AA, и транстиретина, как правило, используются, но возможно, не имеют достаточной специфичности и чувствительности. Во многих случаях, масс — спектроскопия и иммуно-электронная микроскопия необходимы для определения базового типа амилоида. | Ненормальное соотношение каппа лямбда |
| Биопсия костного мозга Биопсия костного мозга проводится у всех пациентов с подозрением на амилоидоз легкой цепи и является отличным источником ткани для диагностики любого пациента с подозрением на амилоидоз. | Наличие клоновых клеток плазмы |
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови);
· сывороточная иммунофиксация;
· иммунофиксация мочи;
· исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке;
· биопсия костного мозга.
· УЗИ органов брюшной полости и почек.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Биопсия тканей: Для диагностики амилоидоза необходимо, что бы отложения в тканях в биопсийном материале положительно окрашивались по Конго красному (11). Можно увидеть ярко-зеленое двулучепреломление при окрашивании материала Конго красным в поляризованном свете. Биопсийный материал может быть получен из слизистой губ, кожи, десен, подкожной жировой клетчатки, костного мозга, нервов, прямой кишки, почек, печени или сердца. Отложения всегда располагаются внеклеточно и являются аморфными. | положительное — зеленое двулучепреломление при окрашивании Конго красным |
| Иммуногистологические исследования амилоидных отложений: Они позволяют распознавать различные формы системного амилоидоза. | антисыворотка к иммуноглобулину легкой цепи, AA и транстиретину |
| Масс – спектроскопия: Обеспечивает анализ состава амилоидного белка. В настоящее время является золотым стандартом для диагностики типа амилоидоза. | подтверждает тип белка |
| Иммуно-электронная микроскопия: Все формы амилоида под электронным микроскопом волокнистые, жесткие и неветвящиеся. | амилоиды имеют фибриллярный вид и являются жесткими и неветвящимися. |
| Генетическое тестирование: Для исключения наследственного амилоидоза при сомнительных результатах исследования на обнаружение белка моноклональных иммуноглобулинов/свободной легкой цепи амилоида, проведение генетического тестирования обязательно. Гены могут быть исследованы путем прямого секвенирования, и включают в себя следующие гены: TTR, фибриноген, аполипопротеин А1, лизоцим, MEFV (средиземноморская лихорадка) и рецептор 1 фактора некроза опухоли (TNFR1 или TNFRSF1A). MEFV и TNFRSF1A являются наследственными синдромами периодической лихорадки (то есть, потенциальные причины АА амилоидоза), и не являются наследственными амилоидозами сами по себе. | положительный |
| Сцинтиграфическое сканирование сывороточного амилоида P (SAP): В последние годы в клинической практике начали применять метод сцинтиграфии с меченным йодом сывороточным P-компонентом (SAP) для оценки распределения амилоида в организме. | поглощение на участках отложения амилоида |
| Общий анализ крови: Анемия наблюдается в основном у пациентов с почечной недостаточностью или при кровотечениях из ЖКТ. Тромбоцитемия связана с вовлечением в процесс печени и при гиперспленизме. | как правило, нормальное |
| Биохимический анализ крови (печеночные и почечные пробы, показатели метаболического статуса): Амилоидоз печени характеризуется повышением уровня щелочной фосфатазы. У большинства пациентов на ранней стадии амилоидоза почек сохранен клиренс креатинина, но могут наблюдаться значительные степени гипоальбуминемии из — за потери белка с мочой (нефротический синдром). | Низкий уровень альбумина; повышение щелочной фосфатазы |
| Суточная протеинурия (сбор мочи за 24 часа): Экскреция альбумина > 1 г/сутки у больных с амилоидозом указывает на поражение почек (амилоидоз почек). При уровне протеинурии > 3 г / сутки развивается нефротический синдром. | повышенный белок в моче |
| Уровень сывороточного тропонина: Чувствительный тест для определения повреждения миокарда. Пациенты с выявляемым уровнем тропонина имеют худший прогноз, чем те, у кого он отсутствует (12). | повышенный |
| B-тип натрийуретического пептида: Чувствительное диагностическое исследование на наличие растяжения миокарда и ХСН. Было показано, что имеет важное прогностическое значение в установлении амилоидоза сердца (13). При уровне B-типа натрийуретического пептида > 300 нг / л (> 300 пг / мл) предполагается вовлечение миокарда амилоидом (10). Пациенты с 170 нг / л (> 170 пг / мл). | повышенный |
| бета-2-микроглобулины: Является предиктором выживаемости у больных с амилоидозом. При уровне бета-2-микроглобулина > 2,7 мг / л прогноз неблагоприятный (14). | повышенный |
| ЭКГ: Должна быть выполнена всем пациентам в рамках оценки вовлечения в процесс сердца. | нарушение проводимости сердца |
| Эхокардиограмма (ЭхоКГ): Клинические признаки сердечной недостаточности у пациентов с амилоидозом сердца наблюдается от 22% до 34% (7). ЭхоКГ обнаруживает высокую частоту отложения амилоида у больных с минимальными симптомами (около 50% случаев AL имеется вовлечение сердца). В последней стадии отмечается снижение фракции выброса. | диастолическая дисфункция, утолщение межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса |
| Эхо-допплерография с напряжением: Показатель степени амилоидной инфильтрации в миокарде. Обладает высокой чувствительностью при обнаружении аномалий, когда нет артериальной гипертензии или клапанной болезни сердца. Растяжение миокарда определяется, как процентное изменение длины волокна миокарда на единицу длины, а скорость зависит от длительности растяжения (15-16). | Уменьшение продольного сокращения и растяжение миокарда; ограничение наполнения желудочков камер |
| МРТ сердца: Магнитно — резонансная релаксометрия улучшает надежность диагностики МРТ и помогает отличить сердечный амилоидоз от гипертрофической кардиомиопатии. | значительно повышенные времена релаксации T1 и T2 по сравнению с возрастной контрольной группой |
Дифференциальная диагностика амилоидоза почек
| Состояние | Дифференцируемые признаки / симптомы | Дифференцируемые тесты |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Клинически трудно отличить ГКМ от амилоидоза сердца. | · ЭхоКГ явяется диагностическим критерием для ГКМ, где выявляется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки; · используемая для исключения признаков амилоидоза эхо допплерография с напряжением не указывает на типичные рестриктивные изменения наполнения, выявляемые при амилоидозе; · МРТ позволяет различить 2 синдрома |
| Мембранозная гломерулопатия | Клинически одинаковые проявления у пациентов с нефротическим синдромом. | · почечная биопсия не окрашивается Конго красным. |
| Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ) -ассоциированная нейропатия | У пациентов не бывает значительной степени протеинурии, гепатомегалии или кардиомиопатии. | · биопсия икроножного нерва не окрашивается Конго красным. |
| Множественная миелома | Боль в костях, симптомы анемии и почечной недостаточности. | · обычные рентгеновские снимки показывают литические повреждения кости, компрессионные переломы, диффузный остеопороз; · низкий Hb; · почечная недостаточность. |
| Нефротический синдром | Суточная протеинурия более 3,5 г/сут, отеки, гипоальбуминемия, дислипидемия | · смотрите КП «Нефротический синдром» |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Анакинра (Anakinra) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Бортезомиб (Bortezomib) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дифлунизал (Diflunisal) |
| Индапамид (Indapamide) |
| Инфликсимаб (Infliximab) |
| Канакинумаб (Canakinumab) |
| Кандесартан (Candesartan) |
| Колхицин (Colchicine) |
| Леналидомид (Lenalidomide) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Мелфалан (Melphalan) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Периндоприл (Perindopril) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Рилонацепт (Rilonacept) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Талидомид (Thalidomide) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Этанерцепт (Etanercept) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: при подозрении диагноза амилоидоз почек, пациента необходимо направить на консультацию нефролога для дальнейшего лечения на стационарном уровне.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация нефролога – для постановки диагноза;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
· первичный амилоидоз почек – профилактических мероприятий нет;
· развитие вторичного амилоидоза из хронического воспалительного состояния непосредственно связано с неконтролируемым воспалением и синтезом сывороточного амилоидного белка печенью. Лечение основного состояния с подавлением воспаления снижает последующий риск вторичного амилоидоза;
· у больных с известными моноклональными гаммапатиями неясного генеза существует риск развития амилоидоза, и рекомендуется мониторинг пациентов для предупреждения развития протеинурии, невропатии, гепатомегалии, или сердечной недостаточности [47].
Вторичная профилактика
Рекомендуется регулярное клиническое обследование пациентов с множественной миеломой и моноклональной гаммапатией. А также рекомендуется ежегодное повторное тестирование электрофореза белков сыворотки.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· оценка состояния с физикальным обследованием (измерение АД, ЧСС, аускультация).
Медикаментозное лечение: при наличии сопутствующей патологии, смотрите клинический протокол по соответствующим нозологиям.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение амилоидоза заключается в снижении образования патологического белка и защита органов от его воздействия. При АА-амилоидозе применяются противовоспалительные мероприятия с использованием хирургических методов. При вторичном амилоидозе проводится лечение основного заболевания. При AL амилоидозе проводится подавление клона плазматических клеток, синтезирующий иммуноглобулин легкой цепи. Остановка отложения иммуноглобулинов легкой цепи позволяет организму растворить и вывести излишек амилоида, что предотвращает дальнейшее отложение амилоида. Пациентам с амилоидозом, у которых проводилась биопсия, имеющие висцеральный синдром (то есть, амилоид в сердце, печени, почках, нервах, легком, или кишечнике) рекомендуется трансплантация стволовых клеток/химиотерапии, которое выполняется в специализированном центре для лечения амилоидоза.
Немедикаментозное лечение:
· режим III: постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений, дозированная физическая активность, здоровый образ жизни, отказ от курения и от приема алкоголя;
· Диета: №7. Сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту, при наличии отеков и АГ – ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) 51 мкмоль / л (>3 мг/дл);
· эхо фракция выброса 0,1 мкг/л (>0,1 нг/мл).
NB! Стандартным условием для трансплантации является однократное введение мелфалана*. Это, как правило, дается с учетом риска в дозах от 140 мг/м 2 для пациентов промежуточного риска, до 200 мг/м 2 для пациентов с низким уровнем риска. Сбор стволовых клеток предполагает использование только факторов роста. Минимальный сбор стволовых клеток должно быть 3х10 6 CD34 клеток на кг веса пациента.
NB! Пациенты могут также получить индукционную терапию бортезомибом плюс дексаметазона перед ТСК [18].
При неполном ответе на ТСК
Химиотерапия после ТСК
Пациентам, которые не достигают нормализацию уровней свободной легкой цепи иммуноглобулина, рекомендуется сочетание мелфалана* и дексаметазона/ циклофосфамида, дексаметазона и талидомида*. Циклы повторяются ежемесячно на срок до 1 года.
Показания для корректирования доза режима ЦДТ:
· возраст >70 лет;
· сердечная недостаточность выше, чем NYHA II;
· со значительной перегрузкой жидкостью организма.
NB! Пациенты после ТСК с частичной чувствительностью начинают полностью отвечать в следствие адъювантной терапии талидомидом* и дексаметазоном [19]. талидомид* довольно токсичен для чувствительных пациентов, и толерантность не образуется у пациентов на предложенную дозу 200 мг/сут, которая обычно используется у пациентов с множественной миеломой. Больные с амилоидозом обычно не переносят дозы талидомида* >50 мг/сут. Талидомид* вызывает значительные неврологические симптомы, запор, кожная сыпь, и сонливость. Терапия обычно не превышает одного года.
Основным комбинациями лекарственным препаратом являются мелфалан* с дексаметазоном/циклофосфамид + дексаметазон + талидомид*.
При неэффективности ТСК, дополнительно рекомендуется проведение химиотерапии:
· мелфалан* и дексаметазон назначается от 6 до 12 месяцев/бортезомиб и дексаметазон назначается с чередованием в одну неделю бортезомиб, а в следующую неделю дексаметазон, в течение до 45 недель/монотерапия бортезомибом.
· при неэффективности предыдущего лечения бортезомибом, можно рассматривать терапию леналидомида с дексаметазоном [20].
Основным комбинациями лекарственных препаратом являются мелфалан* с Дексаметазоном/Бортезомиб с Дексаметазоном/монотерапия с Бортезомибом Альтернативным комбинациям лекарственных препаратов являются Леналидомид с Дексаметазоном.
AL амилоидоз не подлежащие ТСК.
Впервые диагностированные.
Химиотерапия:
· сочетание мелфалана* с дексаметазоном является основным вариантом для терапии (УД-B) [33].;
· к дополнительным препаратам относятся циклофосфамид, дексаметазон и талидомид* (УД-C) /леналидомид с дексаметазоном (УД-В) [34];
· монотерапию дексаметазоном можно назначать пациентам, которые чувствительны к терапии мелфаланом* [21] (УД-В).
Показания для ТСК:
· возраст
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Мелфалан* | 140-200мг/м 2 | Однократно |
| Бортезомид | 1.3 мг/м 2 | 2 раза в неделю по схеме |
| Дексаметазон | 40 мг/сут | 1 раз в день внутрь или в/в по схеме |
| Циклофосфамид | 10 мг/кг | 1 день в/в |
| Талидомид* | 200 мг/сут | 1 раз в день желательно перед сном и не менее 1 часа после еды |
| Леналидомид | 25 мг/сут | 1 раз в день по схеме |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Инфликсимаб | 3-10 мг/сут | 1 раз в сутки в/в по схеме |
| Этанерцепт | 50 мг | 1 раз в неделю п/к |
| Анакинра* | 100 мг | 1 раз в день п/к |
| Цанакинумаб | 150-300 мг | 1 раз в 4 недели п/к по схеме |
| Рилонацепт* | 320 мг/сут | По 160 мг п/к на разные участки |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Колхицин* | 0,5- 0,6 мг | 2 раза в сутки |
| Дифлунизал* | 250-500 мг | Внутрь 2 раза в день |
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств:
Перечень основных лекарственных средств:
· анакинра*;
· бортезомид;
· дексаметазон;
· дифлунизал*;
· инфликсимаб;
· колхицин*;
· леналидомид;
· мелфалан*;
· рилонацепт*;
· талидомид*;
· цанакинумаб;
· циклофосфамид;
· этанерцепт.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Нефропротективная терапия – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | ||
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Лизиноприл Рамиприл Фозиноприл Периндоприл | 5 – 10 мг 5 – 10 мг 5 – 10 мг 2,5 – 5 мг | 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза |
| Нефропротективная терапия – блокаторы ренин-ангиотензина II | ||
| Лозартан Валсартан Кандесартан | 50-100 мг 80-160 мг 8 – 16 мг | 1-2 раза 1-2 раза 1-2 раза |
| Диуретики | ||
| Петлевые: фуросемид торасемид Тиазидоподобные: гипотиазид индапамид Антагонисты альдостерона спиронолактон | 1-3мг/кг/сут 5-10 мг | |
1 раз
1 раз
1 раз
1000-5000 МЕ
1000-5000 МЕ
1-2 раза в день
1-2 раза в день
Симвастатин
Аторвастатин
10-20 мг
10-20 мг
1 раз в день
1 раз в день
NB! *применение препарата после регистрации в РК
Хирургическое вмешательство:
Трансплантация донорской почки.
Показания:
· развитие ХПН;
· ХГН.
Секвестрэктомия
показания:
· остеомиелит,
Удаление доли лёгкого
показания:
· бронхоэктатический болезнь.
Трансплантация стволовых клеток
Показания для ТСК[17]:
· младше 70 лет;
· с минимальной сердечной недостаточностью (класс
Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза амилоидоз почек;
· наличие нефротического синдрома.
Показания для экстренной госпитализации:
· анасарка (диффузная отечность мягких тканей с преимущественной локализацией в нижней половине туловища);
· олигоанурия (резкое уменьшение количества мочи, выделяемой почками).
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amylo >
Сокращения, используемые в протоколе
АВФ артериовенозная фистула АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление БКК блокаторы кальциевых каналов БРА блокаторы рецепторов ангиотензина БРВ безрецидивную выживаемость В/в внутривенное введение ГКМ Гипертрофическая кардиомиопатия ДБП диабетическая болезнь почек ДН диабетическая нефропатия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ЗПТ заместительная почечная терапия иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КП клинический протокол МГНГ Моноклональная гаммапатия неясного генеза МЕ международная единица МКБ Международная классификация болезней мРНК матричная рибонуклеиновая кислота МРТ – магнитно-резонансная томография НС нефротический синдром OВ общую выживаемость ОПП острое почечное повреждение п/к подкожно СКФ скорость клубочковой фильтрации ТСК трансплантации стволовых клеток УД уровень достоверности УЗИ ультразвуковое исследование ХБП хроническая болезнь почек ХПН хроническая почечная недостаточность ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧСС частота сердечной недостаточности ЦДT циклофосфамид, дексаметазон, талидомид ЭхоКГ эхокардиограмма Hb гемоглобин NYHA New York Heart Association MEFV – Mediterranean fever (средиземноморска лихорадка) SAP serum amyloid P component (Р компонент сывороточного амилоида) TTR transteritin (транстеритин) TNFR1 tumor necrosis factor receptor 1 TNFRSF1A tumor necrosis factor receptor superfamily, member 1A Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», главный терапевт, главный внештатный нефролог МЗСР РК.
2) Гайпов Абдужапар Эркинович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
3) Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, главный нефролог управления здравоохранения г. Астана, врач нефролог первой категории заведующий отделением нефрологии и терапии городской больницы №1 г. Астана.
4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Айнабекова Баян Алкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре, АО «Медицинский университет Астана».
источник