Меню Рубрики

Лечение амилоидоза гортани

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Золотова Татьяна Викторовна — профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

И. А. Оловянников, Т. И. Тепмщкая, М. С. Плужников
I Ленинградский медицинский институт им. акад. И. Г1. Павлова

Амилоидоз гортани впервые описал Burow в 1875 г., а в нашей стране — Л. И. Свержевский в 1910 г. Это относительно редкое заболевание: к 1968 г. в мировой литературе опубликовано 179 наблюдений амилоидоза гортани и соседних с ней органов (Heiner, 1968). Holin- ger-Johnston (1951) при анализе 1197 случаев доброка­чественных опухолей гортани в двух случаях обнару­жили амилоидоз. Амилоидозу гортани посвящены ра­боты А. И. Юниной (1949), Е. Д. Бондаренко (1952), А. И. Пискун (1955), Ю. М. Овчинникова (1956), С. Ф. Лапова (1957), Т. Г. Лонской (1962), Б. И. Невского (1963), А. Е. Мухиной (1965), К- Б. Радугина и Л. М. Шапиро (1973) и др.

Этиология и патогенез амилоидоза еще недостаточно йены. Образование амилоида в тканях связывают с дея­тельностью плазматических клеток, в результате чего в тканях происходит отложение гамма-глобулиноподобного белка.

По Dahlin (1950) различают первичный системный амилоидоз, вторичный амилоидоз, амилоидоз локальный тумороподобный и амилоидоз, связанный со множествен­ной миеломой.

Первичный системный амилоидоз называют также атипичным мезенхиматозным: он поражает, как правило, поперечнополосатую мускулатуру, гладкие мышцы сер­дечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного трак­та, кожу и лимфатические узлы.

Вторичный амилоидоз называют типичным или па­ренхиматозным; он осложняет течение хронических за­болеваний с тканевой деструкцией и поражает, главным образом, печень, почки, селезенку, надпочечники, подже­лудочную железу.

Локальный тумороподобный амилоидоз наиболее ча­сто наблюдается в дыхательных путях, органе зрения, глотке, языке. Развитие четвертой формы амилоидоза связывают с множественной миеломой.

АМИЛОИДОЗ ПОДСВЯЗОЧНОГО ОТДЕЛА ГОРТАНИ

В гортани амилоидоз встречается в виде двух форм: узелковой и диффузной. Наиболее часто поражается преддверие, ложные связки, реже — черпалонадгортан­ные складки, еще реже — подсвязочный отдел. В связи со сравнительной редкостью последней локализации амилоидоза гортани приводим наше наблюдение.

Больная Т., 36 лет, поступила в Институт пульмонологии 13/IV 1973 г. с жалобами на удушье, усиливающееся при физиче­ской нагрузке, кашель со скудной мокротой, слабость, быструю утомляемость. В течение 8 лет страдает хронической пневмонией с частыми обострениями. За 2 года до поступления в институт на­чались приступы удушья, которые за последнее время участились и стали длительными. Больная перенесла ревматизм (последняя атака в 1963 г.), страдает хроническим холециститом и гипоацидным гаст­ритом. В 1958 г. — тонзиллэктомия. При поступлении — состояние больной средней тяжести: положение вынужденное, цианоз кожных покровов, инспираторная одышка. Данные исследования ЛОР-органов: гортань — слизистая оболочка розовая, истинные голосовые связки белые, ограниченно подвижны, отек слизистой оболочки под­связочного пространства с симметрично расположенными подслизи­стыми инфильтратами в области вокальных отростков черпаловид­ных хрящей. Другие ЛОР-органы без особенностей. Диагноз: подсвя­зочный ларингит, стеноз гортани.

Несмотря на интенсивную противовоспалительную и противоотечную терапию, явления стеноза гортани нарастали и 19/IV 1973 г. под местной анестезией произведена нижняя трахеотомия. После­операционный период осложнился двусторонним пневмотораксом, явления которого ликвидировались через две недели. В последу­ющем проводилось лечение по поводу хронической пневмонии; вы­писана из клиники 28 июня 1973 г. Черед 3 мес. больная поступила в ЛОР-клинику для декаголяции. При поступлении со стороны внутренних органов выявлены хроническая пневмония вне обострения, гипохромная анемия; на ЭКГ — признаки диффузных изменений миокарда; гиперглобулинемия за счет увеличения содержания альфа- и бета-глобулинов. Протеинограмма: белок — 6,8 г%, альбумины — 48%, глобулины — 52%, альбуминово-глобулиновый коэффициент — 0,92.

При непрямой ларигоскопии определялось ограничение под­вижности истинных голосовых связок, несмыкание их при фона­ции, симметричные гладкие инфильтраты под связками, почти пол­ностью закрывающие просвет подсвязочного пространства. Слизи­стая оболочка, покрывавшая инфильтраты, была розовой. Голос у больной был грубым, хриплым, говорила она с трудом. Дыха­ние при закрытой трахеостоме было крайне затрудненным.

С помощью рентгенографии в боковой проекции и томографии в задней проекции определялись мягкотканые образования, резко суживающие просвет подсвязочного пространства и начальных от­делов трахеи; морганиевы желудочки правильной формы, груше­видные синусы свободны.

С целью уточнения диагноза под эндотрахеальным наркозом произведена прямая ларингоскопия, во время которой обнаружены образования, исходившие из боковых и передней стенок подсвязоч­ного пространства. Биопсия. Гистологическая картина биопсированного материала: крупные белковые отложения, окруженные грану­лёмой из гигантских клеток инородных тел; метахроматическая ре­акция на генциан-виолет. Гистологический диагноз: амилоидная опухоль.

Произведено тщательное удаление инфильтратов из подсвязоч­ного пространства при прямой ларингоскопии; преднизолонотерапия, начиная с 20 мг в сутки с постепенным уменьшением суточ­ной дозы до 1,25 мг. За курс больная получила — 430 мг препа­рата. На 12-й день повторное хирургическое вмешательство.

После стихания реактивных воспалительных явлений в гортани больная деканюлирована и через месяц выписана из клиники на амбулаторное лечение. Протеинограмма к моменту выписки из кли­ники стала нормальной.

Больная осмотрена через 5 мес.: в подсвязочном пространстве рубцы, амилоидных инфильтратов пет, приступы удушья не пов­торялись. Больная работает.

Описанный случай может быть отнесен к локальной тумороподобной форме амилоидоза. Greston (1961) счи­тает, что диагноз определенной формы амилоидоза до­стоверен только в момент его установления, так как ло­кальная форма может оказаться местным проявлением генерализованного процесса. Наличие у нашей больной хронических воспалительных заболеваний (пневмонии, ревматизма, холецистита) не исключает возможности развития у нее вторичного амилоидоза, хотя в момент обследования в клинике данных за амилоидное пораже­ние внутренних органов не было обнаружено.

Интерес представленного наблюдения заключается в относительно редкой локализации амилоидоза в под­связочном пространстве, трудной диагностике и эффек­тивном лечении путем эндоларингеального удаления амилоидных инфильтратов с последующей преднизолоно-терапией.

источник

Амилоидоз является идиопатическим заболеванием, характеризующимся отложением в тканях различных органов волокнистых белков. При первичном амилоидозе отложение патологических белков начинается спонтанно, при вторичном — на фоне уже имеющегося системного заболевания, например, ревматоидного артрита или множественной миеломы.

а) Эпидемиология. Амилоидоз составляет около 0,2-1,2% всех доброкачественных новообразований шеи.

б) Симптомы и клиника амилоидоза гортани. Поражение гортани чаще встречается при первичном амилоидозе. Гистологически оно характеризуется отложением в тканях гортани патологического неоформленного белка — амилоида. Образование амилоидных бляшек может быть вторичным вследствие наличия у пациента какого-либо системного заболевания (AL-амилоидоз, моноклональные гаммапатии, реактивное воспаление при ревматоидном артрите или болезни Крона). В других случаях болезнь может ограничиваться гортанью и трахеей.

Поскольку лечение при первичном и вторичном амилоидозе различно, важно правильно диагностировать форму заболевания. При вторичном амилоидозе необходимо определить первичное заболевание, вызывающее отложение амилоида во внеклеточном пространстве, и затем заниматься его лечением. При поражении гортани заболевание чаще всего носит локальный характер. Обычно поражаются истинные и ложные голосовые складки, затем следуют черпаловидно-надгортанные связки и подскладочное пространство.

В отличие от вторичного амилоидоза, в данном случае амилоид образуется вследствие пролиферации моноклональных клеток с отложением легких цепей иммуноглобулинов. Описаны четыре типа отложения амилоида в тканях гортани: в виде аморфных масс, отложение в стенке сосудов, отложение в базальном слое серозно-слизистых желез, а также в форме гиалиновых колец в жировой ткани. Лечение обычно заключается в ограниченном хирургическом удалении пораженных тканей с целью восстановления проходимости дыхательных путей и улучшения качества голоса.

Подслизистое отложение амилоида в надголосовом отделе.

Данные осмотра. Чаще всего пациентов беспокоят одышка или охриплость. При осмотре гортани в подслизистом слое определяются гладкие бледно-розовые или желтоватые образования с изъязвлением покрывающей слизистой оболочки. Возможно значительное сужение подскладочного пространства.

На КТ определяется утолщение пораженных тканей. Диагноз ставится на основе данных ларингоскопии и биопсии. При световой микроскопии определяется бесформенное, гомогенное отложение безъядерных эозинофилов. Типично зеленое двойное преломление в поляризованном свете после окраски конго красным. Дополнительные методы исследования (общий анализ крови, ЭКГ, оценка функции почек, анализ мочи) показаны при подозрении на поражение сердца и почек, которое может иметь фатальные последствия.

При наличии боли в костях и протеинурии следует заподозрить множественную миелому. Также при подозрении на системный характер заболевания показано взятие биопсии подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки или параректального пространства.

в) Лечение амилоидоза гортани. Необходимо определение лабораторных показателей функции печени и почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Если отложения амилоида связаны с наличием системного воспалительного заболевания, лечение должно быть направлено на причинное заболевание; необходим регулярный контроль состояния гортани. При первичном амилоидозе гортани кортикостероиды и антиметаболические препараты неэффективны.

При локализованном амилоидозе гортани показано эндоларингеальное микрохирургическое удаление пораженных участков с целью улучшения качества голоса. Для восстановления проходимости дыхательных путей в качестве дополнения к хирургическому лечению может использоваться лучевая терапия. Для контроля распространения процесса в трахею и бронхи выполняется бронхоскопия.

г) Ключевые моменты:
• Выраженность симптомов часто уменьшается на фоне медикаментозного лечения. Целью хирургического лечения является восстановление проходимости дыхательных путей и улучшение качества голоса.
• Проведение оперативного вмешательства на фоне активного воспалительного процесса может привести к его усугублению с последующим рубцеванием.
• В самых тяжелых случаях для поддержания нормального дыхания может потребоваться трахеотомия.
• При осмотре пациента с поражением гортани, трахеи и/или бронхов врач всегда должен учитывать возможность системного заболевания.

источник

Амилоидоз представляет собой гетерогенную группу заболеваний, обусловленных внеклеточным отложением белков в патологической фибриллярной форме. Начало заболевания связывают с появлением клеток, синтезирующих фибриллярный белок — основной компонент амилоида. Синтезированные белки агрегируют друг с другом, с SAP-протеином плазмы крови и аполипопротеинами, что ведет к отложению в тканях аномального нерастворимого вещества – амилоида [15]. Внеклеточное накопление амилоида в тканях пораженных органов обусловливает нарушение их функции счет изменения нормальной архитектоники тканей и масс-эффекта.
В настоящее время известно не менее 25 различных белков-предшественников, которые могут откладываться у человека как амилоидные фибриллы [16]. Несмотря на такое химическое разнообразие белков-прекурсоров и гетерогенность заболеваний, лежащих в основе фибриллогенеза, структура и свойства амилоида практически одинаковы при всех типах амилоидоза. Изоморфизм амилоида обусловлен особой β-складчатой структурой фибрилл, в которую укладываются белковые молекулы. В отличие от обычной α-спирали, белки амилоида формируют плоские слои, расположенные параллельно оси фибрилл [16]. Благодаря такой структуре все разновидности амилоидных отложений нерастворимы в биологических жидкостях и относительно резистентны к действию протеолитических ферментов, обладают высоким сродством к окрашиванию Конго-красным и в поляризационном микроскопе дают характерное зеленое двойное лучепреломление [19,31].

Современная классификация амилоидоза основана на различии его пептидных субъединиц и распространенности отложений.
Наиболее частая форма амилоидоза — AL амилоидоз, вызванный продукцией моноклональных и уникальных для каждого пациента лёгких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых небольшим клоном опухолевых плазмоцитов костного мозга (системный амилоидоз) или плазмоцитами, мигрировавшими в ткани (локальный амилоидоз). Синтезируемые легкие цепи (или их фрагменты) нестабильны и обладают склонностью к агрегации в тканях в виде нерастворимых фибрилл [26]. AL-амилоидоз может поражать все системы организма, за исключением мозга. При системном AL-амилоидозе часто вовлекается сердце, почки, печень, периферические нервы, паренхима легких, плевра и внутригрудные лимфоузлы, желудочно-кишечный тракт, но клинически значимых поражений гортани и трахеобронхиального дерева не бывает [43]. Локальный амилоидоз встречается реже (10 – 20% всех случаев амилоидоза) и обычно поражает гортань, трахею, бронхи, урогенитальный тракт или кожу [10]. Причины, по которым одни органы поражаются чаще или раньше других, как при системном, так и при локальном AL-амилоидозе изучены мало [26].
Вторая основная форма — AA-амилоидоз, вторичный системный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью неиммуноглобулинового белка – сывороточного амилоида А (SAА-гликопротеин) в ответ на любое хроническое воспаление. Скорость продукции данного белка может увеличиваться до 1000 раз во время воспаления [43]. АА-амилоидоз является осложнением туберкулеза, лепры, хронического остеомиелита, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, болезни Крона, и др., однако частота АА–амилоидоза при воспалительной патологии не высока, 1-10% [43]. Чаще всего поражаются селезенка, печень, почки и надпочечники.
Другие типы белка обнаруживают в депозитах амилоида значительно реже (ATTR при семейной форме амилоидоза, Аβ2M при диализ-ассоциированном амилоидозе, Аβ при болезни Альцгеймера и др.).
По распространенности амилоидоз делят на системный и локальный. При системном амилоидозе многочисленные депозиты амилоида пространственно отделены от мест продукции белков-предшественников. Для локального амилоидоза характерно отложение амилоидных белков в месте их образования без транспортировки через кровоток [10,40].

Читайте также:  Причины вторичного амилоидоза при ревматоидном артрите

Патогенез гортанного и трахеобронхиального амилоидоза.

Гортанный (ГА) и трахеобронхиальный (ТБА) амилоидоз относят к локальному AL-типу [10,19,40]. Однако источник легких цепей иммуноглобулинов не ясен. По доминирующей в настоящее время теории предполагают, что амилоидоз в гортани и трахеобронхиальном дереве развивается как локальное моноклональное иммунопролиферативное заболевание, при котором плазматические клетки мигрируют в ассоциированную со слизистыми оболочками лимфоидную ткань и продуцируют легкие κ- или λ-цепи иммуноглобулина, накапливаемые как амилоид в подслизистом слое дыхательных путей [9,32,40]. Что вызывает миграцию клеток остается неясным, возможно играет роль хроническое воспаление или инфекция.
Подтверждает данную теорию найденная в ряде наблюдений рестрикция легких цепей иммуноглобулинов (значительное преобладание продукции одного типа легких цепей) – признак моноклональности плазматических клеток [23,24,32,37]. В тоже время в других работах при подтвержденном диагнозе локального респираторного AL-амилоидоза рестрикцию легких цепей не находили [6,7] или отмечали только у небольшой части больных [40], что указывает на то, что амилоид в дыхательных путях может быть и продуктом неопухолевых, поликлональных плазмоцитов [7]. Таким образом, не исключено, что респираторный амилоидоз не единая патология, а может быть разделен на клональные амилоидозы (MALT-лимфомы) и неклональные (воспалительные?) амилоидозы.
Факторы риска респираторного амилоидоза не известны. Значительная доля некурящих среди больных ГА и ТБА исключает курение как предрасполагающий фактор [6,24,35].

Макроскопически локальный респираторный амилоидоз может быть представлен в виде [1,10,19,33,38,40,43]:
1) ограниченной неровности, гранулярности слизистой оболочки за счет подслизисто расположенных желтоватых бляшек;
2) диффузной инфильтрации, создающей вид «булыжной мостовой» (фото 1);
3) локальных узловых, полиповидных образований, выступающих в просвет дыхательных путей.
Характерно отсутствие изъязвлений поверхности слизистой оболочки над амилоидными отложениями. По мнению Piazza и соавт. [38] все проявления респираторного амилоидоза, по сути, различные стадии одного процесса. Заболевание начинается с формирования подслизисто расположенных желтоватых бляшек, прогрессивный рост которых приводит либо к их слиянию наподобие циркулярного диффузного сужения, либо к появлению опухолеподобных образований. Возможно сочетание вышеописанных вариантов поражения на разных уровнях дыхательных путей.
Микроскопически находят периваскулярные и околожелезистые амилоидные депозиты [37]. Всегда отмечается скудный воспалительный инфильтрат по периферии отложений, состоящий преимущественно из зрелых лимфоцитов и плазматических клеток [6,24,40]. Там же в небольшом количестве находят гигантские клетки инородных тел [37]. Какой-либо значительной атипии клеток инфильтрата не отмечают.
Респираторный амилоидоз может поражать гортань, трахею и бронхи вплоть до сегментарных, без какой-либо специфической локализации. Гортань вовлекается наиболее часто; по данным обзора англоязычной литературы с 1875 по 1964 годы, сделанном McAlpine и Fuller (1964), среди 235 опубликованных случаев локального амилоидоза верхних и нижних дыхательных путей поражения гортани составили 75% [25]. Верхний отдел гортани страдает чаще других ее отделов [6,13,21,43], нередко амилоидоз затрагивает сразу несколько отделов гортани [40].
В настоящее время относительная доля гортанного амилоидоза снизилась, стали отмечать высокую частоту сочетанного поражения гортани и трахеи, что вероятно обусловлено широким внедрением в практику фибробронхоскопии [14]. Среди 32 больных, вошедших в наблюдения Piazza C. и соавт. (2003) 12,5% имели поражение только гортани, а 3% — только трахеи, остальные случаи сочетанного амилоидоза [38]. Именно поэтому ряд авторов предлагает рассматривать это заболевание как единое [25,38].
Изредка локальный респираторный амилоидоз может сочетаться с локальным амилоидозом других органов: век и конъюнктивы глаз [6], небных миндалин [13], неба [42], желудка [40], полости носа и носоглотки [23]. Такое сочетание, тем не менее, не позволяет отнести заболевание к системным процессам, так как не наблюдается ни секреции амилоидогенных белков в кровоток, ни соответствующего поражения висцеральных органов.

Амилоидоз гортани и трахеобронхиального дерева — достаточно редкое заболевание, всего 0,5% от всей патологии гортани, трахеи и бронхов [8]. Обычно поражаются взрослые, но встречаются случаи заболевания в детском возрасте. Самые ранние опубликованные случаи – мальчик 11 лет, описан Vedova (1934) (цитата по [25]) и девочка 11 лет [5]. Наиболее часто заболевание встречается на четвертом-пятом десятилетии жизни [8,14]. Данные о соотношении полов противоречивые, по одним данным имеет место некоторое преобладание заболевания среди мужчин [14,25], по другим — у женщин [8].

Клиническая картина ГА и ТБА.

Клиника амилоидоза зависит от локализации процесса и степени сужения просвета дыхательных путей, и может варьировать от бессимптомных форм до жизнеугрожающих состояний [11].
Для отложений амилоида в вестибулярном и среднем отделах гортани (гортанный А) характерна охриплость [13,21,24,35,42], в некоторых случаях вплоть до афонии, ощущение инородного тела. Накопление амилоида в подскладочном отделе гортани и проксимальном (внегрудном) отделе трахеи (проксимальный ТБА по классификации O’Regan и соавт. (2000) [33]) вызывает клинику стеноза верхних дыхательных путей различной степени выраженности, отмечается снижение скоростных показателей дыхания на спирограмме, на кривой поток-объем – характерный вид фиксированного внегрудного стеноза дыхательных путей согласно классификации Miller и Hyatt (1973) [27]. У больных с проксимальным ТБА часто требуется оперативное расширение просвета или наложение трахеостомы [12,33].
Преимущественное поражение амилоидозом дистального отдела трахеи, карины, главных и долевых бронхов (средний ТБА) сопровождается клинической картиной ателектаза доли и рецидивирующими инфекциями, и только изредка, при вовлечении обоих главных бронхов, вызывает стеноз дыхательных путей [29,33].
При дистальном ТБА (когда амилоид откладывается в бронхах второго и более высокого порядка) больные предъявляют неспецифические жалобы на кашель, изредка кровь в мокроте, повторные бронхопневмонии в анамнезе, бронхоэктазы [19,35]. Для среднего и дистального ТБА изменения скоростных потоков на спирограмме не характерны, за исключением случаев, когда отложения амилоида вызывают резкое сужение обоих главных бронхов.
В 22% случаев респираторному амилоидозу сопутствует остеохондропластическая трахеобронхопатия, однако влияния на симптоматику и прогноз заболевания не оказывает [38].

В настоящее время в диагностике амилоидозов рекомендованы следующие диагностические шаги [15]: 1) заподозрить заболевание по клинической картине; 2) уточнить диагноз биопсией тканей; 3) типировать причинный протеин; 4) оценить объем поражения (системный или локальный А, вовлеченные органы).
Локальный респираторный амилоидоз, особенно ТБА, отличается неспецифичной симптоматикой, поэтому заподозрить амилоидоз по клинической картине достаточно трудно. Часто пациенты ошибочно лечатся от бронхита или астмы, но улучшения не отмечают [11,34,38]. Между появлением симптомов и установлением окончательного диагноза проходит значительный промежуток времени, от 5 недель до 20 лет [43]. По данным программы по лечению и изучению амилоидоза Бостонского университета средний срок до установления правильного диагноза составляет 16-17 месяцев [33,41].
Нередко диагноз становится ясным только после получения результатов биопсии [42], демонстрирующей субэпителиально расположенные депозиты бесклеточного гомогенного аморфного эозинофильного материала, окрашиваемые Конго-красным в кирпично-красный цвет. Для исключения ложноположительных результатов используют исследование в поляризованном свете, при котором отмечают переход из красного спектра в зеленый и двойное лучепреломление [2,40]. Другие красители не являются специфичными.
После установления наличия в биоптате амилоида рекомендуют определить тип фибрилл и, таким образом, установить источник амилоидных белков. В настоящее время золотым стандартом становится масс-спектрометрия биопсионного материала [26].
Так как локальный и системный амилоидозы различаются по лечению и прогнозу, в литературе звучат рекомендации о необходимости исключать системный характер процесса [6,35,37]. Подозрительны на системный амилоидоз сочетание нефротического синдрома и сердечной недостаточности; наличие периферической и автономной невропатии у недиабетических больных; левожелудочковая «гипертрофия» на эхокардиографии без соответствующих признаков на ЭКГ; гепатомегалия с уровнем щелочной фосфатазы выше 200 Ед/л; макроглоссия; диарея, хроническая тошнота, нарушение всасывания пищи [18,26,43]. Аспирационная биопсия абдоминального жира и пункция костного мозга с последующей окраской Конго-красным позволяет подтвердить диагноз системного амилоидоза в 85% случаев [18].
Однако данные литературы свидетельствуют, что при поражении гортани и трахеобронхиального дерева всегда находят только локальный AL-амилоидоз [10,11,19,21,33,37]. Более того, при системном амилоидозе не бывает клинически значимых поражений гортани и трахеобронхиального дерева [33,43]. Показательны данные O’Regan и соавт. (2000) [33] о том, что среди 685 пациентов с системным AL-амилоидозом ни у одного не выявили характерной для локального амилоидоза трахеобронхиальной патологии. С этих позиций применение дополнительных инвазивных методик выглядит спорным и многими авторами не практикуется [13,22,23]. Мы в своем наблюдении также их не использовали.
Для оценки объема поражения амилоидозом дыхательных путей используют компьютерно-томографическое исследование и эндоскопию. Обычная рентгенография грудной клетки недостаточно информативна и в 50-70% случаев не выявляет патологии [8,43]. КТ имеет бо́льшую диагностическую ценность – могут быть видны неравномерные сужения просвета, узлы, бляшки или утолщения стенок дыхательных путей, кальцификация стенок трахеи [8,11,28,43]. КТ позволяет уточнить локализацию отложений амилоида, измерить просвет на уровне сужения и его протяженность, а также выявить возможные ателектазы в легком. КТ исследование удобно также для дальнейшего мониторинга заболевания и выявления рецидивов [33]. Эндоскопия в сочетании с биопсией используется для установления диагноза и является важным условием планирования оперативного лечения [38]. Одно из преимуществ эндоскопии над КТ в выявлении рубцовых шварт и синехий, которые могут возникнуть в просвете дыхательных путей после повторных операций [33].

Специфические протоколы окончательно не разработаны. Можно выделить два направления лечения – клональное (клеточное), нацеленное на разрушение клона плазмоцитов, продуцирующих аномальные амилоидогенные легкие цепи иммуноглобулинов, и органное, с целью восстановления функции пораженного органа.
Хирургическое лечение. Показаниями к операции служат клинически значимые сужения просвета при ТБА и нарушение голоса при гортанном амилоидозе. В основном используют эндоскопические вмешательства, удаление очагов амилоида выполняют холодным методом или с помощью лазера, который некоторые авторы считают предпочтительным с позиции обеспечения гемостаза.
Хирургическое лечение не затрагивает причину заболевания, поэтому возможно дальнейшее образование амилоида. Большинство авторов упоминает рецидивы или образование новых бляшек в ранее непораженных участках, и необходимость в многократных эндоскопических вмешательствах хотя бы у части своих больных [3,13,23,24,38,43]. Среднее число операций у одного больного в наблюдениях O’Regan и соавт. (2000) [33] составило 3,1; в серии Piazza и соавт. (2003) [38] — 2 (от 1 до 7). Высказано мнение, что полное удаление амилоида недостижимо, так как часто трудно найти и еще труднее резецировать все подслизисто расположенные депозиты [38].
Повторные операции с оставлением обширных раневых поверхностей способствуют формированию рубцовой ткани, и в последующем одно обструктивное заболевание – амилоидоз может смениться другим — рубцовым стенозом [8]. Обширные отложения амилоида в стенках дыхательных путей и опасность избыточного рубцевания часто вынуждают выполнять операции в несколько этапов. В одном из наблюдений гортанного амилоидоза, опубликованном Соколовым В.В. и соавт. (2008) [3], таких этапов было 11.
Описаны и обширные вмешательства наружным доступом (в конечном итоге после эндоскопических операций): резекция гортани [21], ларингэктомия [38,40], циркулярная резекция трахеи [38], пульмонэктомия [11]. Нередко выполняют трахеотомии, как для облегчения эндоскопических вмешательств, так и больным, которым невозможно провести более радикальное лечение [33,38,43].
Лучевая терапия. Учитывая предполагаемый патогенез заболевания, для лечения локального респираторного амилоидоза предложена лучевая терапия. Первый случай успешного лечения амилоидоза гортани лучевой терапией опубликован Китаевичем Э.П. и Войцеховской С.Г. в 1977 году [1]. В дальнейшем эффективность лучевой терапии показана в целом ряде наблюдений [17,20,22,29,30,32,33,39,41]. В большинстве случаев использовали низкие дозы лучевой терапии в суммарной дозе 20 — 24 Гр фракциями по 1,8-2 Гр с положительным эффектом у значительной доли больных. Однако описаны и больные, у которых рост амилоида возобновлялся через некоторое время после облучения [30,41].
Считают, что облучение действует одним из следующих возможных путей: 1) деструкция клона патологических плазматических клеток, которые, вероятно, являются радиочувствительными, аналогично опухолевым плазматическим клеткам у больных множественной миеломой и плазмоцитомой; 2) изменение проницаемости сосудов и, таким образом, уменьшение поступления факторов крови, участвующих в фибриллогенезе (например, SAP–протеина); 3) индукция иммунного ответа против амилоидных депозитов; 4) противовоспалительный эффект.
Прямого, разрушающего эффекта лучевой терапии на фибриллы амилоида не обнаружено [36]. Это подтверждается и клиническими наблюдениями, где находят не столько разрушение уже существующих отложений амилоида, сколько стабилизацию и предотвращение отложения новых депозитов [41]. Возможны отложенные изменения просвета дыхательных путей в сроки от 1 до 12 месяцев после лучевой терапии [20,30]. При системном AL-амилоидозе также имеется лаг в 6 — 12 месяцев между достижением клонального ответа на терапию и появлением улучшения со стороны пораженных органов [15]. Таким образом, вероятно, существуют какие-то дополнительные резорбтивные механизмы, которые постепенно растворяют амилоид в отдаленном периоде после облучения.
Из побочных эффектов лучевой терапии наиболее часты случаи постлучевых эзофагитов [41], по данным Neben-Wittich и соавт. (2007) [30] временный острый эзофагит был у 5 из 7 облученных больных.
Химиотерапия. Лекарств, непосредственно растворяющих амилоидные депозиты в настоящее время нет [15]. В лечение системного AL-амилоидоза продемонстрирована эффективность ряда препаратов, направленных на разрушение клональных плазмоцитов – продуцентов амилоидогенных белков (комбинация мелфалана и дексаметазона, колхицин, талидомид, леналидомид, бортезомид) [18]. Однако при локальном AL-амилоидозе химиотерапия положительного эффекта не дает [9,20,25,35], возможно из-за того, что клетки, окруженные отложениями амилоида, не достижимы для химиопрепаратов [9].
Таким образом, наиболее перспективным направлением в лечении локального амилоидоза выглядит сочетание хирургического удаления уже сформированных отложений и лучевой терапии с целью угнетения продукции новых фибрилл [41]. Случаи успешной комбинации удаления и облучения респираторного амилоидоза уже опубликованы [17,22,32]. Облучение как монотерапия может быть использовано там, где трудно добиться хирургического удаления, например при дистальном или среднем ТБА [29,30].

Читайте также:  Образное название почки при амилоидозе

Локальный респираторный амилоидоз по течению медленно прогрессирующее заболевание с длительным доклиническим периодом, связанным с постепенным накоплением амилоида. Генерализации локального респираторного амилоидоза в системный не бывает [24,33,35,42]. Описан единственный случай возникновения системного AL-амилоидоза у больного с локальным гортанным AL-амилоидозом через 8 лет после появления патологии в гортани [6]. При этом клиническая картина гортанного амилоидоза сохранилась и после вылеченного системного заболевания, что говорит скорее о сочетании двух заболеваний у одного больного, а не о прогрессировании локального амилоидоза в системный.
Спонтанной регрессии локального амилоидоза также не отмечено [33]. В своем течении проксимальный ТБА часто прогрессирует до декомпенсированного стеноза, нередко требуя наложения у больного трахеостомы [8]. Учитывая частые рецидивы после хирургического лечения, необходим мониторинг заболевания с регулярными, один раз в 6 месяцев, повторными исследованиями [19].
Прогноз при локальном респираторном амилоидозе зависит от локализации и количества отложений в дыхательных путях, и от скорости дальнейшего накопления амилоида [33]. В целом прогноз локального трахеобронхиального амилоидоза лучше, чем у системного амилоидоза; при последнем медиана выживаемости без лечения составляет 13 месяцев [8]. Однако, учитывая обструктивный характер, трахеобронхиальный амилоидоз остается потенциально летальной патологией вследствие развитий обструктивных осложнений [19,23,35]. По данным программы по лечению и изучению амилоидоза Бостонского университета [33] смерть у больных с изолированным проксимальным или комбинированным проксимальным и средне-бронхиальным поражением наблюдали приблизительно через 9 лет после начала лечения. Гораздо лучше прогноз при изолированном амилоидозе гортани, который обычно протекает без летальных исходов [40].

Приводим собственное наблюдение обширного амилоидоза гортани и трахеобронхиального дерева, потребовавшего в своем лечении этапного наружного доступа. Больная А., 52 лет, обратилась с жалобами на невозможность дыхания через естественные дыхательные пути, наличие трахеостомы, осиплость голоса, кашель, геморрагическое отделяемое из трахеостомы. Отмечала проблемы с дыханием в течение последних 2 лет, лечилась в различных учреждениях без установленного диагноза, несмотря на неоднократные биопсии; канюленоситель на протяжении одного месяца. При ларингоскопии голосовые складки ограничено подвижные, под ними определяется подскладочный инфильтрат, на шее трахеостома, выше — формирующийся рубцовый козырек трахеи. Сопутствующие заболевания – аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
С предполагаемым диагнозом: хондроперихондрит перстневидного хряща, стеноз подскладочного отдела гортани, формирующийся стеноз трахеи выполнена трахеоларингофиссура от нижнего края щитовидного хряща до уровня трахеостомы. На передних и боковых стенках подскладочного отдела гортани обнаружено опухолевидное образование желтоватого цвета, легко крошащееся при дотрагивании инструментом, покрытое неизъязвленной слизистой оболочкой. Также найдено поражение задней и частично боковых стенок трахеи на протяжении от первого до четвертого кольца, значительно суживающие ее просвет и имеющее вид «булыжной мостовой». При трахеобронхоскопии выявлено менее выраженное поражение дистальных отделов трахеи, главных и долевых бронхов, вплоть до устьев неизменных сегментарных бронхов, местами просвет суживался на одну треть. Операция закончена щадящим удалением основных массивов патологической ткани на уровне доступа с целью избежать получения обширной раневой поверхности и последующего грубого рубцевания, сформирована постоянная стома (рис. 1; цветное изображение доступно по ссылке http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Amyloidosis.jpg). Гистологическое заключение — амилоидоз.

Рис. 1. Амилоидоз в виде «булыжной мостовой». Ларинготрахеостома, ранний послеоперационный период.

В послеоперационном периоде ношение Т-образной трубки. На втором этапе через 3 месяца выполнено дополнительное удаление клинически значимых остатков амилоидных масс из гортани и трахеи, вновь поставлена Т-трубка. Еще через 2 месяца стома размером 55х9 мм была ушита с использованием полипропиленовой сетки «Эсфил» размером 50 х 35 мм по применяемой в клинике методике аллопластики стом [4].
Особенности данного наблюдения в сочетании обширного амилоид-обусловленного стеноза с формирующимся посттрахеотомическим стенозом дыхательных путей. Щадящее удаление амилоида с сохранением слизистой оболочки привело к быстрой реэпителизации поверхности и полному восстановлению дыхания. Однако последующее наблюдение демонстрирует сохраняющиеся очаги амилоида в нижележащих дыхательных путях с тенденцией к медленному прогрессированию.

Причина появления в гортани и трахеобронхиальных путях плазматических клеток, продуцирующих AL-амилоид, в настоящий момент не известна. Предрасполагающие факторы также не обнаружены. Сама теория моноклональности при локальном амилоидозе нуждается в дальнейшем фактическом подтверждении. В целом, имеется согласие во мнении, что локальный респираторный амилоидоз постепенно приводит к прогрессивному сужению дыхательных путей. Хирургические вмешательства могут расширить просвет, но не предотвращают рецидивов, так как не влияют на процесс образования патологических белков. Поэтому больные локальным респираторным амилоидозом подлежат длительному наблюдению и, нередко, повторным хирургическим вмешательствам. Применение лучевой терапии, как в адьювантном режиме, так и в виде монотерапии дает обнадеживающие результаты, однако механизм ее влияния на амилоидогенез до конца не изучен. Во многих работах показано, что лучевая терапия в суммарной дозе 20-24 Гр останавливает прогрессирование заболевания, но не влияет на уже сформировавшиеся депозиты амилоида. Некоторые авторы предполагают [41], что и более низкие дозы облучения могут оказаться эффективными, таким образом, вопрос о режиме лучевой терапии остается открытым для дальнейшего изучения. В целом, наиболее перспективным в лечении гортанного и трахеобронхиального амилоидоза видится сочетание хирургического удаления и лучевой терапии.

источник

Локальные отложения амилоида в трахее (амилоидомы) встречаются в виде желтоватых дольчатых экзофитных образований. Иногда больных оперируют с ошибочным диагнозом “рак” или долго лечат по поводу “астмы”.

Амилоид трахеи у семилетней лошади обнаружил Grawitz в 19 в. Поражение трахеи у человека описал Belser в 1883 г. В утолщенной подслизистой ткани в области бифуркации располагались отложения амилоида без связи с хрящевыми полукольцами. Наряду с амилоидной массой в очаге поражения выявлена костная ткань. Амилоидоз дыхательных путей описал также С. Салтыков.

Petermann W. с соавт.(1987) описали амилоидоз типа AL (гамма-легкие цепи) у больного 66 лет в виде выпячиваний слизистой оболочки с частичной окклюзией просвета трахеи. При множественной биопсии выявлен гомогенный эозинофильный материал, который хорошо окрашивался конго красным. Отложения опухолевидных масс давали при эндоскопии в поляризованном свете желто-зеленое свечение. Парапротеинемии не обнаружили. Обычно амилоидоз AL-типа является вторичным и связан с активностью В-клеток при миеломной болезни или при злокачественных лимфомах (см. разделы 9.4).

В отечественной литературе амилоидоз гортани описан Л.И.Свержевским (1910). К.Б.Радугин и Л.М.Шапиро представили 6 наблюдений амилоидоза гортани, в том числе 4 с поражением трахеи. Изолированный амилоидоз трахеи — Скриндаль А.Ю. 1989.Алексеев В.Г.и соавт.1986.

Fleming A. et al. считали лучшим методом лечения амилоидоза дыхательных путей — кускование через эндоскоп. Однако следует опасаться профузных кровотечений [Shaken N.A. et al. ].

После эндоскопического удаления единичные амилоидомы не рецидивируют. При распространенных формах поражения имеется тенденция к рецидивированию. Нередко требуются повторные сеансы лазерной терапии. В тяжелых случаях может потребоваться установка эндопротеза. У некоторых больных удавалось получить эффект при локальном воздействии колхицином

Больной Т.Б.В., 51 года, ак 2130/74 (иб 1080/74) поступил в 1974 г. с жалобами на экспираторную одышку, приступы удушья. С 1936 года страдает повторными пневмониями, длительно лечился от бронхиальной астмы.

РЭИ: легочный рисунок повышенной прозрачности, особенно в области верхней доли правого легкого. В нижней доле слева легочный рисунок усилен и деформирован. Диафрагма расположена низко.

При цитологическом исследовании элементов опухоли не обнаружено. Гистологически 2631-33: слизистая оболочка трахеи с гиалинозом и отложением амилоида.

Диагноз: амилоидно-липоидная трахеобронхопатия. Вторичные эмфизема легких, хронический бронхит, легочное сердце.

Больная А.В.У., 58 лет, ак 3075/82 (иб 1439/82) поступила 4.08.82 с жалобами на одышку, кашель, осиплость, периодические боли за грудиной. Два года назад после гриппа изменился голос и появился лающий сухой кашель, затем инспираторная одыщка. Длитально лечилась в г. Нарткала и Нальчике от “трахеобронхита”. В связи с появлением боли за грудиной рентгенологически выявлено сужение просвета трахеи за счет объемного образования на левой стенке трахеи. При трахеоскопии на уровне 3 полукольца обнаружено сужение трахеи за счет эндотрахеальной крупнобугристой опухоли на левой стенке. Протяженность поражения — 1,5 см. Дистальнее обнаружено аналогичное поражение передней стенки со смешанным типом роста с мелкобугристой поверхностью и эрозиями слизистой оболочки. Образование обильно кровоточит при касании инструментами. Общая протяженность поражения — до 6 см. Биопсия № 5326-27/82 (пересмотр препарата): амилоидоз. ФВД: легочная недостаточность IV степени; ЖЕЛ 110, МВЛ — 50, РВЛ — 29 %.

13.08.82 выполнена циркулярная резекция шейного отдела трахеи. Резецирован сегмент длиной 2,5 см (4 хрящевых полукольца). Анастомоз конец в конец. Послеоперационный период — без осложнений.

Препарат № 5601-07/82: локализованный амилоидоз стенки трахеи; отложение масс амилоида между эпителиальной выстилкой и хрящами. Амилоидные массы расположены близко к проксимальному краю резекции трахеи.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1]

Хондрома гортани — весьма редкое заболевание в отоларингологии, локализуется почти всегда на пластинке перстневидного хряща, откуда, разрастаясь, проникает в различные области гортани. Румынские оториноларингологи установили, что на 1952 г. в мировой литературе были описаны всего 87 случаев этого заболевания. Реже хондрома гортани развивается на надгортаннике и щитовидном хряще.

[2], [3], [4], [5], [6]

При развитии хондром на щитовидном хряще они, как правило, проникают на переднюю поверхность шеи и становятся доступными пальпации. Обычно эти опухоли хорошо отграничены от окружающих тканей, имеют округлую форму, изнутри покрыты нормальной слизистой оболочкой, снаружи (хондрома щитовидного хряща) — не спаянной с ней нормальной кожей; отличаются значительной плотностью, препятствующей биопсии, поэтому для биопсии нередко прибегают к тиреотомии с одновременным проведением хирургического лечения. При непрямой ларингоскопии удается осмотреть лишь хондромы верхнего отдела гортани. Детальная их визуализация возможна лишь при прямой ларингоскопии.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Возникающие симптомы хондромы гортани зависят от локализации опухоли и ее размеров. Хондромы пластинки перстневидного хряща вызывают нарушения дыхания и глотания, так как суживают подскладочное пространство и сдавливают гортаноглотку. Хондромы гортани могут перерождаться в злокачественные опухоли — хондросаркомы. Хондромы щитовидного хряща при их эндофитном росте вызывают нарушение голосообразования и при значительных размерах — дыхания. При хондромах надгортанника может нарушаться его запирательная функция при глотании с возникновением явления поперхивания.

[16], [17]

При хондромах гортани обязательно проводят рентгенографическое исследование гортани для определения локализацию и распространенности опухоли.

[18], [19]

Лечение хондромы гортани во всех случаях хирургическое. При эндоларингеальных хондромах показаны предварительная трахеотомия и общее обезболивание при интубации трахеи через трахеостому. Опухоль удаляют наружным доступом (тиротомия) иоднадхрящнично, соблюдая, по возможности, принцип щажения тканей гортани, необходимых для сохранения ее дыхательного просвета и голосовой функции. Некоторые авторы рекомендуют проводить после операции рентгенотерапию для предупреждения рецидивов, которые могут возникать при неполном удалении опухоли.

Липома гортани возникает чрезвычайно редко, может локализоваться на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, в желудочках гортани; в иных случаях происходит из гортанной части глотки, откуда распространяется в преддверие гортани; может быть множественной. Липома гортани имеет вид округлого образования с гладкой или дольчатой поверхностью голубоватого цвета.

[20], [21]

Симптомы липомы гортани зависят от локализации и размеров опухоли; чаще наблюдается нарушение дыхания, нежели фонации.

[22], [23], [24], [25]

Диагностика липомы гортани возможна только после удаления опухоли и ее гистологического исследования.

[26], [27], [28]

Мелкие опухоли удаляют при помощи каутеризации или лазера. Крупные — из наружного доступа (фаринготсмия, тиротомия).

[29], [30], [31]

Аденома гортани — чрезвычайно редко встречающаяся опухоль, диагноз которой может быть установлен лишь после удаления ее и гистологического исследования.

Читайте также:  Метод прижизненной диагностики амилоидоза

Структура опухоли представлена множеством железистых тканей и по внешнему виду может быть принята за железистый полип или аденокарциному.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Лечение аденомы гортани хирургическое.

Миксоматозные элементы могут присутствовать при некоторых формах полипов гортани и в зависимости от их относительного объема могут именоваться миксоматозными полипами, миксомой гортани или фибромиксомой. В большинстве публикаций этот вид опухоли в качестве нозологической и морфологической формы не выделяется.

[39], [40], [41], [42], [43]

Лечение миксомы гортани хирургическое.

Фибромиома гортани — опухоль, чрезвычайно редкая; происходит из мышечной ткани внутренних мышц гортани и располагается чаще всего на задней или боковой поверхности перстневидного хряща, откуда распространяется в черпало надгортанные складки и преддверие гортани.

[44], [45], [46]

Опухоль может достигать размера грецкого ореха и проникать иногда в боковую область шеи на уровне щитоподъязычной мембраны. По своему внешнему виду может напоминать кисту, аберрантный зоб, хондрому. Фибромиома гортани может перерождаться в миосаркому.

[47], [48], [49], [50]

Лечение фибромиомы гортани хирургическое.

[51], [52], [53]

Неврома гортани — опухоль, происходящая из верхнегортанного нерва и локализующаяся над голосовыми складками, во входе в гортань. Опухоль имеет вид округлого образования с ровной поверхностью, от розового до темно-красного цвета.

Неврома гортани может возникать как единичное образование в результате пролиферации леммоцитов указанного нерва (доброкачественная шваннома), но может представлять собой системное заболевание типа нейрофиброматоза Реклингхаузена, являющееся наследственным заболеванием недифференцированной нервной ткани (аутосомно-доминантное наследование).

[54], [55], [56], [57]

Болезнь обычно проявляется в детстве; появляются пигментные пятна цвета «кофе с молоком», множественные безболезненные нейрофибромы (симптом «кнопки звонка»); в области нервных пучков (особенно шеи и рук) наблюдаются нейроглиомы; часто слоновость век. Возникновение фиброматозных узлов в спинном и головном мозге дают соответствующую симптоматику. Множественные фиброматозные очаги в костях сочетаются с общими дегенеративными изменениями и аномалиями, особенно костной системы. Заболевание может сочетаться с нарушением зрения и слуха, слабоумием, искривлением позвоночника.

Узлы могут сдавливать соседние органы, вызывая нарушение их функции. Так при локализации на шее или средостении могут наблюдаться расстройства дыхания, кровообращения и лимфооттока. Мужчины болеют в два раза чаще.

Наличие указанных симптомов или части их помогает заподозрить наличие невромы гортани при появлении «гортанных» симптомов.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

При наличии солитарной невромы в гортани, не связанной с системным нейрофиброматозом и вызывающей функциональные нарушения, показано се удаление. При системном заболевании удаление нейрофибромы гортани должно быть радикальным, поскольку остатки ее могут быстро рецидивировать или даже перерождаться в злокачественную опухоль.

Прогноз, как правило, благоприятный, малигнизация наступает редко. При малигнизации узел быстро увеличивается, сдавливает окружающие ткани и прорастает в них, обусловливая клиническую картину злокачественной опухоли гортани.

Амилоидоз гортани — редкое заболевание, этиология которого не вполне ясна. В некоторых случаях сочетается с амилоидозом других органов. В 75% случаев поражает лиц мужского пола. Амилоидные образования представляют собой изолированные округлые образования, просвечивающие через слизистую оболочку гортани голубоватым цветом; не распадаются и не причиняют боли; при локализации на черпаловидных хрящах вызывают нарушение голосообразования. Вокруг амилоидных образований агломерируются гигантские многоядерные клетки — реакция на чужеродную амилоидную субстанцию.

[65], [66], [67], [68]

Диагностика амилоидоза гортани не вызывает затруднений, однако требует подтверждения гистологическим методом. А.Т.Бондарснко (1924) предложил оригинальный метод диагностики амилоидоза гортани путем внутривенного введения

10 мл 1% раствора конго красного. Амилоидная опухоль через 1 ч приобретает оранжевую окраску, а через 2 часа интенсивно окрашивается в красный цвет.

[69], [70], [71]

Лечение амилоидоза гортани хирургическое. Рецидивы очень редки.

Амилоидоз гортани имеет благоприятный прогноз. В случае системного амилоидоза прогноз серьезный из-за нарушения функций печени, почек, возникающей кахексии.

источник

Первичный бронхолёгочный амилоидоз – это заболевание, обусловленное отложением патологического фибриллярного белка (амилоида) в органах и тканях респираторной системы. В зависимости от распространённости и локализации процесса болезнь может проявляться непродуктивным сухим кашлем, кровохарканьем, признаками бронхиальной обструкции или прогрессирующим нарастанием одышки. Патологию диагностируют с помощью рентгенографии и КТ грудной клетки, лабораторных методов, биопсии поражённых тканей. Солитарные амилоидные бляшки удаляют хирургическим путём. В лечении диффузного процесса используют комбинации цитостатиков с кортикостероидами, трансплантацию костного мозга.

Первичный (AL) бронхолёгочный амилоидоз встречается редко. Распространенность всех форм болезни составляет 0,8 на 100 тыс. населения. Первичный амилоидоз обычно дебютирует в возрастном периоде от 40 до 70 лет. Пациенты моложе 50 лет составляют 10% от всех выявленных больных. Мужчины страдают данной патологией несколько чаще женщин. Отложение амилоида в тканях в 10-20% случаев сопутствует множественной миеломе и другим В-клеточным лимфопролиферативным заболеваниям. У 30-35% пациентов процесс имеет системный характер. Симптомы поражения органов дыхания наблюдаются у 50% больных AL-амилоидозом. По данным аутопсии, накопление патологического белка в лёгких присутствует у 80% умерших от этого заболевания.

К отложению амилоида в ткани лёгких и воздухоносных путях приводит появление в красном костном мозге большого количества плазматических клеток, принадлежащих к одному клону. Такие плазмоциты синтезируют аномальные амилоидогенные лёгкие цепи иммуноглобулинов, вызывая первичный идиопатический амилоидоз, миеломную болезнь и макроглобулинемию Вальденстрема. Иногда аномальный клон клеток формируется вне костного мозга. Развивается локальный патологический процесс, чаще всего поражающий бронхолёгочный аппарат. Причины возникновения плазматической дискразии не установлены.

Патогенез AL- амилоидоза до конца не изучен. Известно, что из-за сбоев в работе клеточного звена иммунитета происходит нарушение синтеза Т-лимфоцитов и бесконтрольное размножение клонов плазматических клеток. Лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина, синтезируемые плазмоцитами, являются предшественниками аномального белка – амилоидными фибриллами. Предположительно имеет место нарушение функции удаления патологических белков из человеческого организма. Соединения накапливаются в крови, фагоцитируются макрофагами, откладываются в органах-мишенях и нарушают их функции.

Бронхолёгочный аппарат поражается на уровне гортани, трахеи, бронхов, паренхимы лёгких. При локализованных формах патологии обнаруживаются выступающие в просвет полого органа беловато-серые гладкие образования или солитарные амилоидные очаги в лёгочной ткани. При диффузном поражении наблюдается инфильтрация амилоидом подслизистого слоя воздухоносных путей, соединительной и перибронхиальной и альвеолярной тканей. Патологический белок накапливается в межальвеолярных перегородках и вокруг кровеносных сосудов, приводит к сужению и запустеванию капилляров, артериол и венул.

Деление патологического процесса на генерализованный и локализованный варианты имеет клиническое значение из-за разных подходов к лечению пациента. Ранее выделяли только диффузную и нодулярную формы первичного амилоидоза, однако более поздние наблюдения подтвердили существование смешанного диффузно-нодулярного варианта течения болезни. Специалисты из сферы пульмонологии предлагают следующую современную классификацию заболевания:

  • Диффузно-интерстициальное поражение лёгких. Амилоид накапливается между лёгочным интерстицием и сосудистым эндотелием. Патология протекает наиболее тяжело, сочетается с амилоидным поражением сердца.
  • Нодулярные отложения фибриллярного белка. Одиночные или множественные амилоидные псевдоопухолевые образования обнаруживаются в гортани, трахее, бронхах и (или) лёгочной паренхиме.
  • Амилоидное поражение плевры. Аномальный белок откладывается в межклеточных промежутках висцеральной и париетальной плевры и лимфатических сосудах, приводит к появлению устойчивого к лечению диуретиками одно- или двустороннего гидроторакса.
  • Интраторакальная лимфаденопатия. Возникает при амилоидном поражении лимфатических узлов средостения. Может протекать бессимптомно или под маской заболеваний пищевода и желудка.
  • Первичный амилоидоз диафрагмы. Является очень редкой формой болезни, обычно сопутствует другим вариантам амилоидной дистрофии органов дыхания.

Клиническая картина во многом зависит от локализации амилоидных отложений и объёма поражения респираторного тракта. Солитарные образования, расположенные в воздухоносных путях или лёгочном интерстиции, не мешают нормально функционировать органам дыхания. Симптомы заболевания отсутствуют, патология обнаруживается случайно. Диффузный амилоидоз гортани и трахеи проявляется осиплостью голоса. Поражение верхних дыхательных путей вызывает сухой надсадный приступообразный кашель, иногда сопровождающийся кровохарканьем.

При сужении просвета трахеи или крупных бронхов диффузными амилоидными отложениями больной жалуется на затруднение дыхания, свистящие хрипы нередко слышны на расстоянии. Из-за уменьшения диаметра участка дыхательного пути крупного или среднего калибра нарушается бронхолёгочный дренаж. Присоединяется бактериальная инфекция, развивается воспалительный процесс в соответствующем сегменте или доле лёгкого. Температура тела повышается до фебрильных значений, появляются признаки интоксикации и усиливающиеся при глубоком вдохе боли в груди.

Первичный амилоидоз медиастинальных лимфатических узлов нередко приводит к сдавлению пищевода и возникновению соответствующей симптоматики. Больной предъявляет жалобы на затруднение глотания и загрудинные боли при приёме пищи. При поражении плевры пациента беспокоят ноющие тупые боли и чувство тяжести в грудной клетке с одной или обеих сторон. Дыхание частое, поверхностное. При одностороннем процессе соответствующая половина грудной клетки участвует в акте дыхания с отставанием. Характерной особенностью гидроторакса при амилоидозе является отсутствие эффекта от применения мочегонных препаратов. Из-за нарушения процессов секреции и обратного всасывания плевральной жидкости экссудат продолжает накапливаться на фоне лечения и после эвакуации.

Самым тяжёлым вариантом течения заболевания является первичный альвеолярно-сантальный бронхолёгочный амилоидоз. Болезнь проявляется эпизодами сухого кашля и прогрессивно нарастающей одышкой. Вначале пациент испытывает чувство нехватки воздуха при умеренных физических нагрузках, затем – при малейшем движении и разговоре, а также в состоянии покоя. Из-за сопутствующего кардиоваскулярного поражения больного беспокоят приступы давящих и сжимающих болей в области сердца, перепады артериального давления, отёки ног. При любой диффузной форме AL-амилоидоза развёрнутой клинической картине предшествует значительное (до 10-15 кг в течение года) снижение массы тела. Заболевание нередко сопровождается геморрагическими высыпаниями вокруг глаз и увеличением языка.

Накопленные в тканях и органах массы амилоида являются метаболически инертными, становятся механическим препятствием для нормального функционирования органов и систем. Диффузное отложение фибриллярного белка в просвете бронха вызывает его стенозирование и ателектаз соответствующей части лёгкого. Развивается хронически текущее или рецидивирующее воспаление с последующим фиброзированием лёгочной ткани. Диффузно-альвеолярный первичный амилоидоз в сочетании с поражением сердца в течение нескольких месяцев от начала болезни приводит к выраженной лёгочно-сердечной недостаточности и последующей гибели больного.

В диагностическом поиске при подозрении на первичный бронхолёгочный амилоидоз принимают участие врачи-пульмонологи и гематологи. При осмотре пациента можно обнаружить периорбитальные геморрагии, макроглоссию, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Перкуссия и аускультация выявляют признаки наличия выпота в плевральных полостях. Крепитирующие хрипы на вдохе могут указывать на интерстициальное поражение. Окончательный диагноз выставляется по результатам:

  • Лучевой диагностики. При солитарном процессе на рентгенограммах легких визуализируются округлые плотные очаги. При диффузных поражениях респираторных путей усилен бронхолёгочный рисунок, обнаруживается мелкоочаговая диссеминация. Об амилоидозе плевры свидетельствуют признаки гидроторакса – плотное затенение с косой линией Дамуазо в нижних отделах лёгких. КТ легких также позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы средостения.
  • Лабораторных исследований. Общеклинические анализы крови и мочи малоинформативны. В крови иногда увеличивается количество тромбоцитов, ускоряется СОЭ. В моче определяется повышенное содержание протеина. При биохимическом исследовании крови отмечается гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, высокий уровень холестерина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. Диагностически значимым исследованием является электрофорез (иммуноэлектрофорез) мочи и сыворотки крови, позволяющий выявить фракцию моноклональных белков.
  • Бронхоскопии и биопсии. При бронхоскопическом исследовании в дыхательных путях можно обнаружить характерные бело-серые бляшки амилоида на фоне грубой, отёчной, складчатой слизистой оболочки и осуществить забор патологического материала. При локализации отложений амилоида в лёгких, плевре или диафрагме биопсия выполняется с помощью торакоскопии или торакотомии. В биопсийном материале выявляются накопления аномального белка.

Функциональные исследования являются вспомогательными методами диагностики, позволяют установить характер нарушений функции внешнего дыхания и степень дыхательной недостаточности, подтвердить наличие признаков перегрузки правых отделов сердца. Пункция костного мозга применяется для определения множественной миеломы и других парапротеинемий. Первичный бронхолёгочный амилоидоз следует дифференцировать с опухолями гортани, бронхов, лёгких, саркоидозом, туберкулёзом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Пациенты нуждаются в осмотре фтизиатра, онколога, оториноларинголога.

Этиопатогенетическая терапия не разработана. Солитарные амилоидные узлы удаляют хирургическим способом. При стенозирующем диффузном поражении трахеи выполняют стентирование органа, трахеостомию. В консервативном лечении генерализованных форм AL- амилоидоза применяют препараты, подавляющие активность плазмоцитов. Назначение алкилирующих цитостатиков (мелфалан) или ингибиторов протеасом (бортезомиб) в комбинации с кортикостероидными гормонами позволяет достигнуть ремиссии процесса и продлить жизнь пациента на несколько лет. Сравнительно неплохие результаты лечения обеспечиваются с помощью трансплантации костного мозга. Активно ведутся разработки новых методов терапии.

Локализованный первичный амилоидоз относится к наиболее благоприятным формам болезни. Патология прогрессирует медленно, полностью излечивается при проведении хирургического вмешательства. Рецидивы возникают редко. Диффузный бронхолёгочный процесс протекает тяжело, без лечения заканчивается летальным исходом в течение 12-13 месяцев после установления диагноза. Современные методы терапии позволяют увеличить выживаемость большинства пациентов до 5 лет и более. Профилактика болезни не разработана.

источник