Классификация амилоидоза воз

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гематологи, нефрологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация амилоидоза
первичный амилоидоз:
· возникающий без явной причины;
· ассоциированный с множественной миеломой;

вторичный амилоидоз:
· при хронических инфекциях;
· при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани;
· при онкологических заболеваниях;

семейный (наследственный) амилоидоз:
· при периодической болезни;
· португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза;

старческий амилоидоз
локальный амилоидоз

наследственный амилоидоз:
нейропатический
· с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и другие типы;
· с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд;

нефропатический:
· периодическая болезнь;
· лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев;
· сочетание сыпи, глухоты и поражения почек;
· поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией;

кардиомиопатический:
· датский — прогрессирующая сердечная недостаточность;
· мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий;

смешанный:
· финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов;
· мозговые инсульты.

Клинические стадии амилоидоза почек

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы:
· слабость, повышенная утомляемость;
· головная боль;
· отеки на ногах, руках и лице;
· повышенное артериальное давление;
· тошнота, диарея (понос);
· боли в области сердца;
· боли в мышцах.

Анамнез:
· потеря веса;
· наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза;
· хронические воспалительные (гнойные) заболевания;
· хронические инфекции;
· наследственность.

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· периорбитальная пурпура (наблюдается в 15% случаев);
· макроглоссия характерно для первичного амилоидоза (AL);
· одышка при физической нагрузке (наблюдается около 40% больных);
· признак наплечника (околосуставная инфильтрация амилоида приводит к ложной гипертрофии и к увеличению объема мускулатуры плечевого пояса и бедра).

Аускультация:
· возможно наличие нарушения сердечного ритма.

Пальпация:
· отеки нижних конечностей, из-за гипоальбуминемии и нефротического синдрома, а также из-за застоя в большом круге кровообращения вследствие рестриктивной кардиомиопатии (наблюдается в 50% случаев);
· увеличение печени и селезенки;
· парестезии (наблюдается около у 15% больных);
· спастические боли в ЖКТ;
· возможно наличие увеличения подчелюстных слюнных желез.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ;
· общий анализ мочи – протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови) – гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия.

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).

Диагностический алгоритм амилоидоза почек.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).

Диагностический алгоритм амилоидоза почек

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови);
· сывороточная иммунофиксация;
· иммунофиксация мочи;
· исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке;
· биопсия костного мозга.
· УЗИ органов брюшной полости и почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Лабораторные исследования:

Дифференциальная диагностика амилоидоза почек

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: при подозрении диагноза амилоидоз почек, пациента необходимо направить на консультацию нефролога для дальнейшего лечения на стационарном уровне.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нефролога – для постановки диагноза;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
· первичный амилоидоз почек – профилактических мероприятий нет;
· развитие вторичного амилоидоза из хронического воспалительного состояния непосредственно связано с неконтролируемым воспалением и синтезом сывороточного амилоидного белка печенью. Лечение основного состояния с подавлением воспаления снижает последующий риск вторичного амилоидоза;
· у больных с известными моноклональными гаммапатиями неясного генеза существует риск развития амилоидоза, и рекомендуется мониторинг пациентов для предупреждения развития протеинурии, невропатии, гепатомегалии, или сердечной недостаточности [47].

Вторичная профилактика
Рекомендуется регулярное клиническое обследование пациентов с множественной миеломой и моноклональной гаммапатией. А также рекомендуется ежегодное повторное тестирование электрофореза белков сыворотки.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· оценка состояния с физикальным обследованием (измерение АД, ЧСС, аускультация).

Медикаментозное лечение: при наличии сопутствующей патологии, смотрите клинический протокол по соответствующим нозологиям.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение амилоидоза заключается в снижении образования патологического белка и защита органов от его воздействия. При АА-амилоидозе применяются противовоспалительные мероприятия с использованием хирургических методов. При вторичном амилоидозе проводится лечение основного заболевания. При AL амилоидозе проводится подавление клона плазматических клеток, синтезирующий иммуноглобулин легкой цепи. Остановка отложения иммуноглобулинов легкой цепи позволяет организму растворить и вывести излишек амилоида, что предотвращает дальнейшее отложение амилоида. Пациентам с амилоидозом, у которых проводилась биопсия, имеющие висцеральный синдром (то есть, амилоид в сердце, печени, почках, нервах, легком, или кишечнике) рекомендуется трансплантация стволовых клеток/химиотерапии, которое выполняется в специализированном центре для лечения амилоидоза.

Немедикаментозное лечение:
· режим III: постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений, дозированная физическая активность, здоровый образ жизни, отказ от курения и от приема алкоголя;
· Диета: №7. Сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту, при наличии отеков и АГ – ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) 51 мкмоль / л (>3 мг/дл);
· эхо фракция выброса 0,1 мкг/л (>0,1 нг/мл).
NB! Стандартным условием для трансплантации является однократное введение мелфалана*. Это, как правило, дается с учетом риска в дозах от 140 мг/м 2 для пациентов промежуточного риска, до 200 мг/м 2 для пациентов с низким уровнем риска. Сбор стволовых клеток предполагает использование только факторов роста. Минимальный сбор стволовых клеток должно быть 3х10 6 CD34 клеток на кг веса пациента.

NB! Пациенты могут также получить индукционную терапию бортезомибом плюс дексаметазона перед ТСК [18].

При неполном ответе на ТСК
Химиотерапия после ТСК
Пациентам, которые не достигают нормализацию уровней свободной легкой цепи иммуноглобулина, рекомендуется сочетание мелфалана* и дексаметазона/ циклофосфамида, дексаметазона и талидомида*. Циклы повторяются ежемесячно на срок до 1 года.
Показания для корректирования доза режима ЦДТ:
· возраст >70 лет;
· сердечная недостаточность выше, чем NYHA II;
· со значительной перегрузкой жидкостью организма.
NB! Пациенты после ТСК с частичной чувствительностью начинают полностью отвечать в следствие адъювантной терапии талидомидом* и дексаметазоном [19]. талидомид* довольно токсичен для чувствительных пациентов, и толерантность не образуется у пациентов на предложенную дозу 200 мг/сут, которая обычно используется у пациентов с множественной миеломой. Больные с амилоидозом обычно не переносят дозы талидомида* >50 мг/сут. Талидомид* вызывает значительные неврологические симптомы, запор, кожная сыпь, и сонливость. Терапия обычно не превышает одного года.
Основным комбинациями лекарственным препаратом являются мелфалан* с дексаметазоном/циклофосфамид + дексаметазон + талидомид*.

При неэффективности ТСК, дополнительно рекомендуется проведение химиотерапии:
· мелфалан* и дексаметазон назначается от 6 до 12 месяцев/бортезомиб и дексаметазон назначается с чередованием в одну неделю бортезомиб, а в следующую неделю дексаметазон, в течение до 45 недель/монотерапия бортезомибом.
· при неэффективности предыдущего лечения бортезомибом, можно рассматривать терапию леналидомида с дексаметазоном [20].
Основным комбинациями лекарственных препаратом являются мелфалан* с Дексаметазоном/Бортезомиб с Дексаметазоном/монотерапия с Бортезомибом Альтернативным комбинациям лекарственных препаратов являются Леналидомид с Дексаметазоном.

AL амилоидоз не подлежащие ТСК.
Впервые диагностированные.
Химиотерапия:
· сочетание мелфалана* с дексаметазоном является основным вариантом для терапии (УД-B) [33].;
· к дополнительным препаратам относятся циклофосфамид, дексаметазон и талидомид* (УД-C) /леналидомид с дексаметазоном (УД-В) [34];
· монотерапию дексаметазоном можно назначать пациентам, которые чувствительны к терапии мелфаланом* [21] (УД-В).

Показания для ТСК:
· возраст

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств:

Перечень основных лекарственных средств:
· анакинра*;
· бортезомид;
· дексаметазон;
· дифлунизал*;
· инфликсимаб;
· колхицин*;
· леналидомид;
· мелфалан*;
· рилонацепт*;
· талидомид*;
· цанакинумаб;
· циклофосфамид;
· этанерцепт.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

1 раз
1 раз
1 раз

NB! *применение препарата после регистрации в РК

Хирургическое вмешательство:
Трансплантация донорской почки.
Показания:
· развитие ХПН;
· ХГН.
Секвестрэктомия
показания:
· остеомиелит,
Удаление доли лёгкого
показания:
· бронхоэктатический болезнь.

Трансплантация стволовых клеток
Показания для ТСК[17]:
· младше 70 лет;
· с минимальной сердечной недостаточностью (класс

Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза амилоидоз почек;
· наличие нефротического синдрома.

Показания для экстренной госпитализации:
· анасарка (диффузная отечность мягких тканей с преимущественной локализацией в нижней половине туловища);
· олигоанурия (резкое уменьшение количества мочи, выделяемой почками).

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amylo >

   Сокращения, используемые в протоколе

   АВФ	артериовенозная фистула
   АГ	артериальная гипертензия
   АД	артериальное давление
   БКК	блокаторы кальциевых каналов
   БРА	блокаторы рецепторов ангиотензина
   БРВ	безрецидивную выживаемость
   В/в	внутривенное введение
   ГКМ	Гипертрофическая кардиомиопатия
   ДБП	диабетическая болезнь почек
   ДН	диабетическая нефропатия
   ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
   ЗПТ	заместительная почечная терапия
   иАПФ	ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
   КП	клинический протокол
   МГНГ	Моноклональная гаммапатия неясного генеза
   МЕ	международная единица
   МКБ	Международная классификация болезней
   мРНК	матричная рибонуклеиновая кислота
   МРТ	– магнитно-резонансная томография
   НС	нефротический синдром
   OВ	общую выживаемость
   ОПП	острое почечное повреждение
   п/к	подкожно
   СКФ	скорость клубочковой фильтрации
   ТСК	трансплантации стволовых клеток
   УД	уровень достоверности
   УЗИ	ультразвуковое исследование
   ХБП	хроническая болезнь почек
   ХПН	хроническая почечная недостаточность
   ХСН	хроническая сердечная недостаточность
   ЧСС	частота сердечной недостаточности
   ЦДT	циклофосфамид, дексаметазон, талидомид
   ЭхоКГ	эхокардиограмма
   Hb	гемоглобин
   NYHA	New York Heart Association MEFV – Mediterranean fever (средиземноморска лихорадка)
   SAP	serum amyloid P component (Р компонент сывороточного амилоида)
   TTR	transteritin (транстеритин)
   TNFR1	tumor necrosis factor receptor 1
   TNFRSF1A	tumor necrosis factor receptor superfamily, member 1A

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», главный терапевт, главный внештатный нефролог МЗСР РК.
   2) Гайпов Абдужапар Эркинович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
   3) Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, главный нефролог управления здравоохранения г. Астана, врач нефролог первой категории заведующий отделением нефрологии и терапии городской больницы №1 г. Астана.
   4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов: Айнабекова Баян Алкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре, АО «Медицинский университет Астана».

   источник

   Амилоидоз – это группа заболеваний, характеризующихся отложением в тканях и органах фибриллярного белка амилоида. К общим свойствам амилоида относят конгофилию и двойное лучепреломление в поляризованном свете, обусловленные кросс-β-складчатой конформацией амилоидной фибриллы.

   Амилоидоз почек – патологическое состояние, при котором во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) накапливается амилоид, что приводит к нарушению функции почек и развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН).

   В основу современной классификации амилоидоза (ВОЗ, 1993) положен прин­цип специфичности основного фибриллярного белка амилоида (в настоящее время известно более 20 таких белков).

   С клинических позиций целесообразно разделение амилоидоза на системные (генерализованные) и локальные формы.

   Среди преимущественно системных форм амилоидоза выделяют АL-, АА-, АТТR- и Аß₂М (диализный)-амилоидоз (табл. 24-1).

   Клиническая форма амилоидоза

   Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных забо­леваниях, в том числе при периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса

   λ-, κ-легкие цепи иммуно­глобулинов

   Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях — идиопатический при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема

   Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и иных видов амилоидоза. Системный старческий амилоидоз

   Финская семейная амилоидная полинейропатия

   Амилоидная полинейропатия (III тип по Allen, 1956)

   Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные крово­излияния в мозг с амилоидозом

   Болезнь Кройтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера

   Предсердный натрийуретический фактор

   Изолированный амилоидоз предсердий

   Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахар­ном диабете 2 типа, инсулиноме

   При медуллярном раке щитовидной железы

   Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия)

   Примечание. А-«амилоид»; А-амилоидный А-протеин (обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида, α-легкие цепи иммуноглобулинов, ТТR-транстиреин, β₂М-β₂микроглобулин, В-В-протеин, IAPР-островковый амилоидный полипептид, АL-иммуноглобулиновый, АТТR-транстиретиновый амилоидоз (Нефрология: национальное руководство/под ред. Н.А. Мухина, 2009).

   В настоящее время амилоидоз рассматривают как полиэтиологический процесс, учитывая многочисленность молекулярных механизмов амилоидогенеза. При некоторых типах амилоидоза секреция белков-предшественников и их полиме­ризация с образованием амилоида происходит внутриклеточно (АА), при других,наоборот, — внеклеточно (АL).

   Фактором, инициирующим амилоидогенез, может быть диссоциация нестабильных полимеров (АТТR), к амилоидозу может при­вести также нарушение процессов протеолиза (АА).Итогомвсех этих процессов становится образование в большом количестве нестабильных белков-предшест­венников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы. При этом основное значение придают амилоидогенности основного белка-предшественника амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза.Амилоидогенность определяется изменениями в первичной структуре белков-предшественников, закрепленными в генетическом коде, или приобретенными в течение жизни вследствие мутаций.

   Для реализации амилоидогенного потенциала белка-пред­шественника необходимо воздействие ряда факторов, таких как воспаление, возраст, физико-химические условияin situ,локальные физические и химические факторы.

   Важную роль в амилоидогенезе играют, по-видимому, наследственные и приобретенные (возрастные) факто­ры. Так, семейный АТТR-амилоидоз, несмотря на его наследственную природу, обычно проявляется к середине жизни. Более того, исследования последних летпоказали, что у 10% носителей мутантного гена транстиретина симптомы заболе­вания вообще не возникают.

   У человека и животных SАА-протеин синтезируют клетки разных типов (гепатоциты, нейтрофилы, фибробласты), его количество повышается во много раз при вос­палительных процессах, опухолях. В последние годы получены доказательствасуществования у человека нескольких молекулярных форм SАА-протеина, в соста­ве АА-амилоидных фибрилл обнаружены фрагменты пяти из них, чем, по-види­мому, объясняется развитие амилоидоза только у части больных с хроническими воспалительными заболеваниями, несмотря на повышенную выработкуSАА.

   При изучении аминокислотной последовательности в субъединицах АL-фибриллярного белка было установлено, что они состоят в основном из вариабельных участков легких цепей. Наиболее часто определяемыми подгруппами лег­ких цепей у больных с АL-амилоидозом признаны λ и κ, редко встречающиеся в нормальных иммуноглобулинах (в 5%), на основании чего именно эти подгруппы легких цепей считают амилоидогенными.

   Механизмы прогрессирования амилоидной нефропатии до настоящего времени полностью не изучены. Известно, что функцию почек при амилоидозе коррели­руют с выраженностью тубулоинтерстициального повреждения, ведущего к раз­витию интерстициального фиброза (выявлена зависимость между относительной площадью интерстиция, отражающей степень фиброза, и концентрацией креатинина в крови, а также обратная связь между площадью интерстиция и величинойклубочковой фильтрации). Выраженность фиброза почечного интерстиция в свою очередь коррелирует с величиной протеинурии и в большей степени зависит от количества амилоида в клубочках, чем в интерстиции. Эти данные позволяют предположить общность некоторых механизмов прогрессирования амилоидной нефропатии и хронического гломерулонефрита. Определенный вклад в прогрессирование почечной недоста­точности у больных амилоидозом вносит и артериальная гипертензия, усугубля­ющая имеющееся повреждение клубочков из-за развития ишемических изменений.

   Клиническая картина и диагностика.

   В клинической практике наибольшее значение имеют АА- и АL-типы систем­ного амилоидоза, протекающие с вовлечением в патологический процесс многих органов.

   Для вторичного амилоидоза характерно более раннее начало, чем при первич­ном (средний возраст заболевших около 40 и 65 лет соответственно). При этом 80% больных обращаются к врачу в период возникновения нефротического син­дрома различной степени тяжести, развившегося после длительного течения хро­нического воспалительного заболевания — ревматоидного артрита, остеомиелита, периодической болезни и др. Основная жалоба таких больных — отеки различной выраженности и симптомы предрасполагающего к амилоидозу заболевания.

   Для АL-амилоидоза характерно генерализованное течение. Ведущие жалобы– одышка различной степени тяжести, явле­ния ортостатического коллапса, синкопальные состояния, обусловленные сочета­нием амилоидоза сердца и ортостатической гипотензии; отеки, обусловленные нефротическим синдромом и, в мень­шей степени, недостаточностью кровообращения. Характерна выраженная потеря массы тела (9-18 кг) вследствие нарушения трофики мышц у больных с перифе­рической амилоидной полинейропатией. Другая причина снижения массы тела -моторная диарея вследствие амилоидного поражения нервных сплетений кишечника, реже (4-5%) — истинного синдрома нарушенного всасывания. При осмотре больных обычно выявляют увеличение печени и/или селезенки. Печень плотная, безболезненная, с ровным краем, неред­ко гигантская.

   Поражение почек — ведущий клинический признак АА- и АL-амилоидоза. При АА-типе амилоидоза почки бывают вовлечены в патологический процесс практи­чески у всех больных, при АL-типе нефропатию выявляют у 80-90%. Поражение почек наблюдают и у больных многими формами семейного амилоидоза (АFib,ALys, АGе1 и др.).

   Клинически амилоидная нефропатияманифестирует, как правило, изолиро­ванной протеинурией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с последовательной сменой стадий: протеинурической, нефротической, уремической. При АL-типе амилоидоза стадийность течения амилоидной нефропатии проявля­ется менее отчетливо.

   К особенностям амилоидоза почекотносят редкость гематурии и лейкоцитурии, а также артериальной гипертензии, которую даже при ТПН отмечают лишьу 20% больных АА-типом амилоидоза и еще реже — при АL-типе амилоидоза. Нефротический синдром и большие размеры почек сохраняются даже при разви­тии и прогрессировании почечной дисфункции.

   Поражение сердца отмечают у подавляющего большинства больных АL-типом амилоидоза и у части пациентов — с АТТR-типом амилоидоза, для АА-амилоидоза этот симптом не характерен. В результате замещения миокарда амилоидными мас­сами развивается рестриктивная кардиопатия.

   Клинически определяют кардиомегалию, рано развивается сердечная недо­статочность (у 22% больных уже в дебюте болезни), которая быстро прогресси­рует и почти у 50% пациентов наряду с аритмиями становится причиной смерти.Особенностью сердечной недостаточности при первичном амилоидозе служит ее рефрактерность к терапии. Нарушения ритма и проводимости при АL-типе ами­лоидоза многообразны: мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия,синдром преждевременного возбуждения желудочков, различные блокады и син­дром слабости синусового узла.

   Вследствие отложения амилоида в коронарных артериях возможно развитие инфаркта миокарда, обнаруживаемого на аутопсии у 6% больных. Амилоидные отложения в клапанных структурах симулируют картину клапанного порока. Основным признаком амилоидоза сердца на ЭКГ бывает снижение вольтажа зуб­цов комплексаQRS. Описан инфарктоподобный тип ЭКГ.

   Наиболее адекватный метод выявления признаков амилоидной кардиомиопатии – ЭхоКГ (симметричное утолщение стенок желудочков, дилатация предсердий, утолщение клапанов с регургитацией крови, выпот в полости перикарда, признаки диастолической дис­функции миокарда (наиболее характерен рестриктивный тип нарушения диасто­лической функции — Е/А >2)).

   Серьезным патологическим признаком при АL-типе амилоидоза служит ортостатическая артериальная гипотензия, которую наблюдают у 11% больных. Обычно этот симптом связан с дисфункцией вегетативной нервной системы (амилоидоз нервных сплетений сосудов) и в тяжелых случаях сопровождается синкопальными состояния­ми. Артериальная гипотензия бывает также у больных АА-типом амилоидоза.

   Поражение дыхательной системычаще отмечают при АL-типе, особенно прилокальном трахеобронхиальном варианте АL-амилоидоза. В большинстве случаев оно протекает бессимптомно или со скудной клинической симптоматикой. При АL-типе амилоидоза одним из ранних признаков болезни могут быть охриплость или изменение тембра голоса вследствие отложения амилоида в голосовых связ­ках, опережающего его появление в дистальных отделах дыхательных путей. В легких амилоид откладывается преимущественно в альвеолярных перегородках (что приводит к развитию кашля и одышки) и стенках сосудов. Описаны также ателектазы и инфильтраты в легких. Рентгенологическая картина неспецифична.

   Поражение органов пищеварения наблюдают при амилоидозе в 70% случа­ев, причем у больных АL- и АА-типами амилоидоза частота поражения тех илииных отделов ЖКТ различна. У 25% больных первичным амилоидозом отмечают амилоидное поражение пищевода, проявляющееся преимущественно дисфагией,которая может быть одним из ранних симптомов заболевания. Поражение желуд­ка и кишечника может проявляться изъязвлениями и перфорацией их стенок с возможным кровотечением, а также препилорической обструкцией желудка или механической кишечной непроходимостью из-за отложения амилоидных масс. У больных с преимущественным поражением толстой кишки возможно появление клинических симптомов, имитирующих язвенный колит.

   Наиболее частым желудочно-кишечным проявлением АL-амилоидоза, отмечаемым почти у 25% пациентов, бывает тяжелая моторная диарея с вторичным нарушением всасывания.Возможной причиной тяжелой диареи наряду с инфильтрацией кишечной стенки и ворсин амилоидом у больных АL-типом амилоидоза может служить дисфункция вегетативных нервных сплетений кишечника. Истинный синдром нарушенного всасывания развивается приблизительно у 4-5%больных. При АА-амилоидозе эти симптомы иногда также возможны, в том числе как единственное клиническое проявление.

   Поражение печени при АА- и АL-типах амилоидоза наблюдают практически в 100% случаев, при этом обычно отмечают небольшое увеличение печени и 3-4-кратное повышение γ-глютамилпептидазы и щелочной фосфатазы. Тяжелое поражение печени с выраженной гепатомегалией и развернутыми признаками холестаза отмечают значительно реже (у 15-25% больных) и оно более характер­но для АL-амилоидоза. Несмотря на выраженную гепатомегалию, функция печени обычно остается сохранной. Редким признаком амилоидоза печени бывает внутрипеченочная портальная гипертензия, которая чаще сочетается с выраженнойжелтухой, холестазом, печеночной недостаточностью и свидетельствует о далеко зашедшем поражении печени с риском пищеводного кровотечения, печеночной комы. При некоторых вариантах семейного АL-амилоидоза описаны тяжелые спонтанные внутрипеченочные кровотечения.

   Увеличение селезенки,обусловленное амилоидным поражением, возникаету большинства больных и обычно сопутствует увеличению печени.

   Поражение нервной системы, представленное симптомами периферическойнейропатии и вегетативной дисфункции, отмечают у 17% больных АL-типом ами­лоидоза и у пациентов с семейной амилоидной нейропатией разных типов (АТТR, ААроАl и др.). Клиническая картина нейропатии при всех типах амилоидоза прак­тически одинакова, поскольку обусловлена сходными процессами: в первую оче­редь дегенерацией миелиновой оболочки нервов, а также компрессией нервных стволов отложениями амилоида и ишемией в результате амилоидных депозитов в стенках сосудов.

   В большинстве случаев возникает симметричная дистальная нейропатия с неу­клонным прогрессированием. В дебюте поражения нервной системы наблюдают главным образом сенсорные нарушения, в первую очередь болевой и температур­ной, позже вибрационной и позиционной чувствительности, затем присоединяют­ся двигательные нарушения. Трофические расстройства проявляются снижением массы тела. Ранними симптомами нейропатии бывают парестезии или мучитель­ные дизестезии (онемения). Нижние конечности вовлекаются в патологический процесс чаще верхних.

   У 20% больных АL-типом амилоидоза и у большинства пациентов с амилоидозом, развившемся при проведении гемодиализа (ГД), выявляют синдром карпального канала, обусловленный сдавлением срединного нерва в запястном канале амилоидом, откладывающимся в связках запястья. Клинически этот синдром проявляется интенсивными болями и парестезиями вI-IIIпальцах кисти с постепенной атро­фией мышц тенара. К особенностям синдрома запястного канала при диализномамилоидозе относят его преимущественное развитие на той руке, где сформирова­на фистула, а также усиление болей во время процедуры гемодиализа, возможно, в результа­те развития феномена «обкрадывания», индуцированного фистулой, что приводит к ишемии срединного нерва.

   Поражение кожинаблюдают почти у 40% больных первичным амилоидозом. Для него характерно разнообразие проявлений, наиболее частыми из которыхбывают периорбитальные геморрагии (патогномоничны для АL-амилоидоза), воз­никающие при малейшем напряжении (кашель, натуживание). Периорбитальные геморрагии сравнивают с «глазами енота», или геморрагическими «очками».

   Геморрагии в дальнейшем прогрессируют, возникают при трении кожи, бритье, пальпации живота, охватывают значительные участки тела и провоцируют фор­мирование трофических нарушений на коже вплоть до пролежней. Описаны также папулы, бляшки, узелки, пузырьковые высыпания. Нередко наблюдают индурацию кожи, аналогичную склеродермической. Редким вариантом поражения кожи при АL-типе амилоидоза служат нарушения пигментации (от выраженного усиле­ния до тотального альбинизма), алопеция, трофические нарушения.

   Поражение опорно-двигательногоаппарата характерно для пациентов с диа­лизным амилоидозом и редко (в 5-10% случаев) возникает у больных АL-типом амилоидоза (исключая костные изменения при миеломной болезни). При этомхарактер тканевого отложения амилоида сходен при обоих этих типах амилоидоза: амилоид откладывается в костях, суставном хряще, синовии, связках и мышцах.

   При диализном амилоидозе наиболее часто отмечают триаду признаков: плечелопаточный периартериит, синдром «запястного» канала и поражение сухожильных влагалищ сгибателей кисти, приводящее к развитию сгибательных контрактур пальцев. Кроме них характерно развитие кистозного поражения костей из-за отложения амилоида. Типичны амилоидные кисты в костях запястья и голов­ках трубчатых костей. Со временем эти отложения увеличиваются в размерах, становясь причиной патологических переломов. Частым признаком диализного амилоидоза бывает также деструктивная спондилоартропатия в результате ами­лоидного поражения межпозвонковых дисков преимущественно в шейном отделе позвоночника.

   Амилоидные отложения в мышцахчаще наблюдают при первичном амилои­дозе. Они проявляются псевдогипертрофией (гипертрофированный мышечный рельеф при значительном снижении мышечной силы) или атрофией мышц, затрудняющими движения, мышечными болями.

   Макроглоссия — патогномоничный симптом АL-типа амилоидоза, отмечаемый примерно у 20% пациентов, нередко сочетается с псевдогипертрофией другихгрупп поперечно-полосатой мускулатуры и обусловлена выраженной инфильтра­цией мышц амилоидом. В тяжелых случаях макроглоссия затрудняет не только прием пищи и речь (язык может не умещаться в ротовой полости, больные частопоперхиваются, речь становится нечленораздельной), но и приводит к обструкции дыхательных путей. При АА-амилоидозе она не развивается.

   Среди других органных поражений при амилоидозе известны поражения щито­видной железы с развитием клинической картины гипотиреоза (АL-типа ами­лоидоза), надпочечников с появлением симптомов их недостаточности (чаще при АА-типе амилоидоза), экзокринных желез, приводящие к возникновению сухого синдрома, лимфаденопатия. Редким, описанным при АL- и АТТR-типах амилои­доза, бывает поражение глаз.

   Клинические проявления других типов амилоидоза варьируют в зависимости от основной локализации амилоидных депозитов, распространенность которых иногда может быть значительной, при этом клиническая картина может напоми­нать проявления АL-амилоидоза.

   Специфических лабораторных признаков амилоидоза не существует.При кли­ническом исследовании крови наиболее характерно стойкое и значительное уве­личение СОЭ, отмечаемое нередко уже на ранних стадиях заболевания. Анемия — редкий симптом амилоидоза, развивающийся преимущественно у больных с ТПН. Почти у половины больных АА- и АL-типами амилоидоза обнаруживают тромбоцитоз, который наряду с появлением в циркуляции эритроцитов с тельцами Жолли рассматривают как проявление функционального гипоспленизма в результате амилоидного поражения селезенки.

   Для АL-типа амилоидоза характерно наличие белка Бенс-Джонса в моче, наи­более точным методом определения которого признан иммуноэлектрофорез мочи с применением иммунофиксации. В крови при обычном электрофорезе моноклональный иммуноглобулин (М-градиент) выявляют почти у 90% больных АL-типом амилоидоза, более информативно применение иммуноэлектрофореза с иммунофиксацией. Концентрация М-градиента у больных первичным амилоидозом в отличие от пациентов с миеломной болезнью не превышает 30 г/л в крови и 2,5 г/сут в моче. В настоящее время разработан метод количественного опреде­ления свободных моноклональных легких цепей иммуноглобулинов(Freelite) в крови, позволяющий эффективно мониторировать течение АL-амилоидоза и эффективность его лечения.

   Кроме иммунофоретического выявления моноклональной гамма-патии всем больным АL-типом амилодиоза должна быть проведена стернальная пункция или трепанобиопсия в целях выявления плазмоклеточной дискразии — причины этого типа амилоидоза. При первичном амилоидозе количество плазматическихклеток составляет в среднем 5%, однако у 20% больных оно превышает 10%. При амилоидозе, ассоциированном с миеломной болезнью, среднее количество плаз­матических клеток достигает 30%.

   Предполагаемый на основании клинических и лабораторных данных амилоидоз необходимо подтвердить морфологически обнаружением амилоида в биоптатах тканей.

   При подозрении на АL-тип амилоидоза рекомендуют производить пункцию костного мозга.

   Простой и безопасной диагностической процедурой считают аспирационную биопсию подкожной жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид в 80% случаев АL-амилоидоза.

   Наиболее часто для диагностики разных типов амилоидоза проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени.

   Радиоизотопная сцинтиграфия с меченным сывороточным Р-компонентом позволяет оценить распределение и объем амилоидных отложений в органах и тканях, про­водить мониторинг их состояния на всех этапах развития болезни, в том числе ив процессе лечения.

   Лечение АА-типа амилоидоза. Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SАА, что достигают лечением хронического воспаления в том числе и хирургическим путем (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли легкого при бронхоэктатической болезни, опухоли, туберкулезе).

   У пациентов с уже развившимся амилоидозом лечение цитостатиками позволяет в большинстве случаев уменьшить клинические проявления амилоидной нефропатии. Средством выбора для лечения АА-амилоидоза при периодической болезни служит колхицин.

   Лечение АL-типа амилоидоза. При АL-типе амилоидоза, как и при миеломной болезни, целью лечения служит подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции легких цепей иммуноглобулинов. Этого достига­ют при назначении мелфалана в сочетании с преднизолоном. Лечение продолжают 12-24 мес 7-дневными курсами с интервалом 4-6 нед. Агрессивная полихимиотерапия: винкристин, даунорубицин, циклофосфамид, мелфалан, дексаметазон в разных комбинациях.

   Лечение диализного амилоидоза.Необходимо увеличить клиренсß₂-микроглобулина путем проведения современных методов очищения крови: высокопоточного гемодиализа на синтетических мембранах, позволяющего улучшитьабсорбцию ß₂-микроглобулина; гемофильтрации, иммуносорбции.

   Лечение наследственной амилоидной нейропатии. Средством выбора лечения АТТR-типа амилоидоза служит трансплантация печени, при которойудается удалить источник синтеза амилоидогенного предшественника.

   Заместительная почечная терапия. Поскольку ТПН служит одной из основных причин смерти больных системным амилоидозом, проведение гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа позволяет улучшить прогноз этих пациентов.

   Нефротический синдром (НС) – одно из наиболее выраженных и характерных проявлений острых и особенно хронических гломерулярных заболеваний почек.

   Нефротический синдром– клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий в себя:

   отеки, часто достигающие степени анасарки с водянкой полостей;

   массивную протеинурию (>3,5 г в сутки),

   диспротеинемию (гипоальбуминемия – уровень белка крови у взрослых 5,1 ммоль/л, гиперфосфолипидемия, повышение липопротеидов низкой и очень низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности).

   Обязательные признаки нефротического синдрома — протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной, гиперлипидемия непостоянной.

   источник

   Понравилась статья? Поделись с друзьями!

   95