Эндокринные опухоли с амилоидозом стромы

Морфо- и патогенез амилоидоза.
Функцию амилоидобластов, продуцирующих белок фибрилл амилоида, при различных формах амилоидоза выполняют разные клетки. При генерализованных формах амилоидоза — это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки; однако не исключается роль фибробластов, ретикулярных клеток и эндотелиоцитов.
При локальных формах в роли амилоидобластов могут выступать кардиомиоциты (амилоидоз сердца) , гладкие мышечные клетки (амилоидоз аорты), кератиноциты (амилоидоз кожи), В-клетки островков поджелудочной железы (инсулярный амилоидоз), С-клетки щитовидной железы и другие эпителиальные клетки АРUD-системы.
Появление клона амилоидобластов объясняет мутационная теория амилоидоза [Серов В. В., Шамов И. А., 1977]. При вторичном амилоидозе (исключая амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии» ) мутации и появление амилоидобластов можно связать с длительной антигенной стимуляцией. Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и амилоидозе опухолей, а возможно, и при опухолевидном локальном амилоидозе обусловлены опухолевыми мутагенами. При генетическом (семейном) амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и определяются различия в составе амилоидного белка у разных людей и животных. При старческом амилоидозе, вероятнее всего, имеют место подобные механизмы, так как эту разновидность амилоидоза рассматривают как фенокопию генетического. Поскольку антигены белка амилоидных фибрилл являются чрезвычайно слабыми иммуногенами, мутирующиеся клетки не распознаются иммунокомпетентной системой и не элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что обусловливает прогрессирование амилоидоза, чрезвычайно редкое рассасывание амилоида — амилоидоклазия — с помощью макрофагов (гигантские клетки инородных тел).
Образование амилоидного белка может быть связано с ретикулярными (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновыми (периколлагеновый амилоидоз) волокнами. Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу мембран сосудов и желез, а также ретикулярноЙ стромы паренхиматозных органов характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (паренхиматозный амилоидоз). Для периколлагеновогоо амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибpa миокарда, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз). Таким образом, амилоидные отложения имеют довольно типичную локализацию: в стенках кровеносных и лимфатических капилляров и сосудов в интиме или адвентиции; в строме органов по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон; в собственной оболочке железистых структур. Амилоидные массы вытесняют и замещают паренхиматозные элементы органов, что ведет к развитию их хронической функциональной недостаточности.
Патогенез амилоидоза сложен и неоднозначен у различных его форм и типов. Лучше других форм изучен патогенез АА- и АL-амилоидоза.
При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг-амилоидобласт плазменного предшественника фибриллярного белка амилоида — белка SAA, который усиленно синтезируется в печени. Усиленный синтез SAA гепатоцитами стимулирует макрофагальный медиатор интерлейкин-1, что приводит к резкому увеличению содержания SAA в крови (предамилоидная стадия). В этих условиях макрофаги не в состоянии осуществить полную деградацию SAA, и из его фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Стимулирует эту сборку амилоидстимулирующиЙ фактор (АСФ), который обнаруживается в тканях (селезенка, печень) в предамилоидноЙ стадии. Таким образом, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет макрофагальная система: она стимулирует усиленный синтез белка предшественника — SAA печенью, она же участвует и в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов этого белка.
При АL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Считают, что возможны два механизма образования АL-амилоидных фибрилл:
1) нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы;
2) появление L-цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах.
Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины. Таким образом, к патогенезу АL-амилоидоза причастна прежде всего лимфоидная система; с ее извращенной функцией связано появление «амилоидогенных» легких цепей иммуноглобулинов — предшественника амилоидных фибрилл. Роль макрофагальной системы при этом вторичная, соподчиненная.
[NEXT_PAGE]

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза.
Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный, или сальный, вид.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».

В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.

В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и вены, а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.

В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон и резкой атрофией эпидермиса.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо артерий железы, встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.

Амилоидоз щитовидной железы также своеобразен. Отложения амилоида в строме и сосудах железы могут быть проявлением не только генерализованного амилоидоза, но и медуллярного рака железы (медуллярный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы). Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов и APUD-системы (медуллярный рак щитовидной железы, инсулома, карциноид, феохромоцитома, опухоли каротидных телец, хромофобная аденома гипофиза, гипернефроидный рак), причем в образовании АРUD-амилоида доказано участие эпителиальных опухолевых клеток.

Исход.
НеблагоприятныЙ. Амилоидоклазия — исключительно редкое явление при локальных формах амилоидоза.
Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза.
Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органон, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе возможна хроническая почечная, печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.
Авторы: А. И. Струков, В. В.Серов

источник

Разновидности этих опухолей представлены в табл. 3.

Таблица 3. Опухоли эндокринных желез

ЯИЧНИКИ. Опухоли могут развиваться из эпителия, стромы, полового тяжа и герминогенной ткани, могут быть доброкачест­венными и злокачественными. Рассмотрены наиболее важные опухоли яичников.

Серознаяцистаденома. Доброкачественная эпителиальная опухоль, имеющая вид кисты, обычно заполнена серозной жид­костью. Иногда в кистах возможно сосочковое разрастание эпи­телия.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома).Доб­рокачественная эпителиальная опухоль. Кисты выстланы приз­матическим эпителием, в полости находится слизь. Иногда вы­стилающий эпителий образует сосочки. В случае разрыва кисты возможна также имплантация клеток кисты по брюшине.

Серозная цистаденокарцинома.Злокачественная эпителиаль­ная опухоль, обычно имеет сосочковое строение. Характерны имплантационные метастазы по брюшине.

Псевдомуцинозная цисткарцинома (рак из псевдомуцинозной кисты).Злокачественная эпителиальная опухоль, построенная из атипичных клеток, образующих солидные, железистые и криб-розные структуры. Часто встречается некроз.

Текома. Доброкачественная опухоль из стромы полового тя­жа. По строению может напоминать фиброму. Этот вариант опу­холи обычно гормонально-неактивный. Если опухоль построена из светлых, напоминающих эпителий клеток, то она обычно гор­монально-активная и продуцирует эстрогены.

Злокачественная текома.Характеризуется выраженным по­лиморфизмом и атипией клеток, напоминает саркому, гормонально-неактивна.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома).Доброкачест­венная опухоль полового тяжа. Растет из гранулезы. Клетки об­разуют трабекулярные и тубулярные структуры. Опухоль гормо­нально-активная, вырабатывает эстрогены.

Злокачественная гранулезоклеточная опухоль (рак).Отлича­ется большим полиморфизмом клеток, быстрым ростом и мета­стазами.

Дисгерминома.Злокачественная опухоль, образующаяся из клеток зачатка мужской половой железы, напоминает семиному, в строме встречаются лимфоциты.

ЯИЧКИ. Опухоли весьма разнообразны. Различают: 1) герминогенные опухоли; 2) опухоли из клеток гонадной стромы;3) опухоли, возникающие из оболочек яичка и придатков; 4) опухоли, развивающиеся из герминогенных элементов и клеток гонадной стромы.

Семинома (дисгерминома).Злокачественная опухоль, построенная из герминогенного атипичного эпителия. Наиболее часто тречающаяся опухоль. Довольно рано дает метастазы. Нередко сопровождается некрозами.

Опухоль из клеток Лейдига(лейдигома). Развивается из гландулоцитов — клеток гонадной стромы, доброкачественная, гор­монально-активная.

Опухольиз клеток Сертоли.Доброкачественная опухоль из сустентоцитов, гормонально-активная, вызывает преждевремен­ное половое созревание у детей.

Опухоли из герминогенных клеток и клеток гонадной стромы (гонадобластомы).Развиваются из клеток типа семиномы и кле­ток, напоминающих сустентоциты и гранулезоклеточные эле­менты. Обычно метастазирует герминогенный компонент.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Опухоли могут возникать из кле­ток А, В, С, бывают доброкачественными и злокачественными.

Фолликулярная аденома.Возникает из клеток А и В, по стро­ению напоминает щитовидную железу.

Солиднаяаденома. Развивается из клеток С, которые выраба­тывают кальцитонин. Иногда образует сосочки. Наличие послед­них является неблагоприятным признаком в отношении малигнизации.

Рак щитовидной железы.Чаще развивается из предшествующей аденомы.

Фолликулярный рак.Злокачественный аналог фолликуляр­ной аденомы. Построен из атипичных клеток. Дает преимущест­венно гематогенные метастазы в легкие и кости.

Папиллярный рак.Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы. Построен из атипичных клеток, образую­щих сосочки.

Солидный (медуллярный) рак.Развивается из клеток С, кото­рые вырабатывают кальцитонин. Характерно, что при этом раке в строме часто выявляют амилоид, который образуется опухоле­выми клетками, относящимися к APUD-системе. Такой амилоид называют APUD-амилоидом.

Недифференцированный рак.Построен из атипичных поли­морфных клеток, различают два варианта: мелко- и гигантокле-точный.

ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. Аденома.Имеет обыч­но трабекулярное строение, гормонально-активная. Сопровож­дается гиперпаратиреозом, который обусловливает развитие фи­брозной остеодистрофии.

Рак околощитовидных желез.Не имеет специфических черт, встречается редко.

НАДПОЧЕЧНИКИ. Опухоли возникают из коркового и моз­гового слоев. Могут быть доброкачественными и злокачествен­ными.

Доброкачественные опухоли коркового слоя. Светлоклеточная адренокортикальная аденома.Выра­батывает альдостерон и вызывает синдром Кона. Эту аденому называют также альдостеромой.

Темноклеточная адренокортикальная аденома.Вырабатыва­ет андрогены (андростерома), поэтому возникают призна­ки вирилизма, реже синдрома Кушинга.

Смешанная адренокортикальная аденома.Проявляется ги-перкортицизмом (синдром Кушинга), называется кортикотеромой.

Гломерулезоклеточная аденома.Проявляется повышенной выработкой минералокортикоидов.

Злокачественная опухоль коркового слоя надпочечников. Адренокортикальный рак.Построен из атипичных полиморфных клеток, дает преимуществен­но гематогенное метастазирование.

Доброкачественная опухоль мозгового вещества. Феохромоцитома.Это гормонально-активная опухоль выделяет большое количество катехоламинов, что при­водит к повышению артериального давления.

Злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечников. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома).Характеризуется выраженным кле­точным атипизмом, обычно гормонально-неактивная.

ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА. Опухоли, возникающие из кор­тикальных и медуллярных клеток, бывают доброкачественными и злокачественными. Клинически протекают бессимптомно либо вызывают миастению, иммунодефицитные синдромы и аутоим­мунные заболевания (системная красная волчанка).

Кортикально-клеточная тимома.Возникает из кортикально­го эпителия, обладает инфильтрирующим ростом, имеет умерен­ный клеточный атипизм.

Медуллярно-клеточная тимома.Происходит из эпителия моз­гового вещества, опухоль обычно доброкачественная.

Смешанно-клеточная тимома.Обладает признаками описан­ных ранее тимом.

Гранулематозная тимома.Построена из атипичных много­ядерных эпителиальных клеток, формирующих гранулематозные образования.

ГИПОФИЗ. Аденома.Гистологически различают хромофобную, эозинофильную, базофильную аденомы.Обычно эти опу­холи обладают гормональной активностью. В зависимости от гормональной активности аденом выделяют соматотропную, пролактиновую аденому; аденому из клеток, секретирующих АКТГ; аденому, Секретирующую тиреотропный гормон; аденому из клеток, секретирующих фолликулостимулирующий гормон.

Рак.Злокачественный аналог аденом гипофиза.

ЭПИФИЗ. Пинеалома.Доброкачественная опухоль из желе­зистого эпителия и нейроглии; вызывает обменные и гормональ­ные нарушения.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Опухоли островкового ап­парата поджелудочной железы относятся к опухолям APUD-системы (апудомам). Различают следующие опухоли.

Инсулинома. Развивается из В-клеток островкового аппарата. По строению напоминает трабекулярную или тубулярную адено­му. Гормонально-активна, клетки вырабатывают большое коли­чество инсулина, что приводит к развитию гипогликемического синдрома.

Гастринома.Развивается из G-клеток. Бывает множествен­ной. По строению напоминает трабекулярную аденому. Гормо­нально-активна, клетки вырабатывают большое количество га-стрина, что приводит к развитию синдрома Золлингера — Элли-сона.

Глюкагонома.Появляется из А-клеток, которые синтезируют глюкагон. По строению имеет вид трабекулярной аденомы. Вы­зывает гипергликемическое состояние и развитие сахарного диа­бета.

Випома.Развивается из D-клеток, продуцирующих гормон, аналогичный вазоактивному интестинальному полипептидному гормону (ВИП). По строению плиднотрабекулярная, вызывает гипокалиемию и дегидратацию.

Серотонинома.Возникает из Е_с-клеток, вырабатывающих 5-гидрокситриптамин. Имеет солидно-трабекулярное строение, вызывает карциноидный синдром.

Соматостатинома.Аденома из D-клеток. По строению напо­минает солидно-трабекулярную аденому; характерны гипоинсулинемия, гипоглюкагонемия, стеаторея, ахлоргидрия.

Все эти опухоли имеют злокачественные аналоги, которые могут быть гормонально-активными, их называют злокачествен­ными инсулиномами, гастриномами и т.д.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Карциноид.Развива­ется в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта из энтерохромаффинных клеток, вырабатывающих различные биоген­ные амины (чаще всего серотонин). Опухоль по строению напо­минает солидно-трабекулярную аденому, дает аргентаффинную и хромаффинную реакцию. Клетки этой опухоли относятся к APUD-системе. У больных вызывают карциноидный синдром.

Злокачественный карциноид.Злокачественный аналог карциноида.

Дата добавления: 2014-01-07 ; Просмотров: 972 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Эндокринный рак развивается из нейроэндокринных (гормоносекретирующих) клеток. Так как характерная особенность опухоли эндокринной системы является продукция гормонов, то и манифестировать она чаще всего будет клиническими синдромами, напрямую связанными с гормонами, которые эта опухоль секретирует.

Злокачественное узловое новообразование, возникающее в связи с поражением и/или структурными преобразованиями фолликулярного эпителия йодосодержащей железы. Чаще подвержены женщины в возрасте 40-60 лет. К предполагаемым факторам риска относятся:

• на фоне уже имеющегося узлового зоба (80% случаев)
• последствия лучевого воздействия на область шеи и головы
• генетическая предрасположенность
• изменения гормонального фона женщин
• табакокурение, частое употребление алкоголя и психоэмоциональные перегрузки

Отмечают эпителиальные доброкачественные и злокачественные опухоли и неэпителиальные опухоли щитовидной железы. Гистологическая структура рака эндокринной железы бывает папиллярный , фолликулярный, медуллярный, анапластический , смешанный, лимфома.

Базовые симптомы проявления рака щитовидной железы включают в себя наличие узловых образований в области щитовидной железы или увеличение шейных лимфатических узлов при пальпации, осиплость голоса, изменение дыхания (одышка, удушье, кашель), нарушение глотания, ощущение комка в горле, повышенная потливость, потеря веса, слабость.

Довольно редко встречается и характеризуется медленным ростом. В группе риска одинаково мужчины и женщины среднего возраста. Возможными причинами заболевания может стать наследственность, наличие доброкачественной аденомы, генетические мутации, лучевое воздействие на головную и/или шейную область, снижение уровня Са2+ в крови, нерациональное питание, авитаминоз, интоксикация солями тяжелых металлов.

В клинической картине может долго отсутствовать симптоматика, но с увеличением роста эндокринная опухоль начнет проявляться жалобами пациента в виде повышенной утомляемости, частой слабости, охриплости голоса и кашеля, повышенной жажды, нарушения акта глотания, остеопороза, почечных колик, потери веса, боли в брюшной полости.

Эндокринный рак поджелудочной железы наиболее преобладает среди злокачественных образований органов брюшной полости дуоденальной зоны, однако встречается довольно редко в связи с чем выявление функционирующей эндокринной опухоли поджелудочной железы может быть затруднена. В группу риска, в равной степени, попадают мужчины и женщины вне зависимости от возраста. Точные причины возникновения онкологии поджелудочной железы неизвестны, но факторами риска является:

• сахарный диабет II типа
• хронический панкреатит
• особенности питания (избыток жирной и острой пищи в рационе)
• генетический фактор
• увеличение индекса массы тела
• курение
• употребление алкоголя
• наличие кист и аденом поджелудочной железы

Выделяют четыре наиболее распространенных варианта опухоли:

• инсулинома – наиболее часто встречающаяся и возможно полное излечение после хирургического удаления. Симптоматика гипогликемии: головная боль, нарушение зрения, речи, спутанность сознания, дезориентация, беспокойство, тремор, повышенное потение, прибавка в весе;
• гастринома – проявляется синдромом Золингера – Эллинсона: язвы слизистой оболочки желудка, тонкой кишки, пищевода за счет увеличения кислотности желудочного сока. Симптомы: эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стеноз тонкой кишки;
• глюкагонома – диабето — дерматитный синдром: клиника сахарного диабета, анемия, аллопеция, потеря веса, гиперпигментация, венозные тромбозы;
• випома – проявляется диарей, тошнота, рвота, похудание, слабость, судороги.

Долгое время ( 3-4 года ) симптоматика имеет латентное или стертое течение и больные могут лечиться у невролога, терапевта, кардиолога, психиатра, а клиническая манифестация может проявиться уже метастазами (кроме инсулиномы).

Редкий, но агрессивный вид онкологии. Длительно может протекать бессимптомно. Выделяют рак мозгового вещества коры надпочечников – феохромоцитома и нейробластома (поражает преимущественно детей) и образования коркового слоя – аденокортикальный рак. При диагностике на ранней стадии и при своевременном начатом лечении возможен благоприятный исход. Чаще встречается у детей до 5 лет, женщин средних лет, у мужчин реже. Вероятной этиологией возникновения заболевания может быть наследственный фактор или причинно-следственная связь. В группе риска люди с отягощенным семейным анамнезом, табакокурение и частое употребление алкоголя, употребления канцерогенных веществ, которые встречаются в напитках и пищевых продуктах, неблагоприятная экология.

Клинические особенности разнообразны и характерны для конкретного вида опухоли. Так как в надпочечниках вырабатываются половые гормоны, то при выработке большого объема мужских половых гормонов у женщин могут возникнуть признаки маскулинизации. Например изменение голоса, выпадение волос, развитие мускулатуры по мужскому типу, грубые черты лица. В свою очередь выработка женских половых гормонов у мужчин может привести к эректильной дисфункции и снижению полового влечения, гинекомастии. Гормональные сбои в организме приведшие к ожирению, гипертонические кризы, артериальная гипертензия, мышечная слабость, детский остеопороз требуют особого внимания.

Встречается редко и в основном у пожилых людей. Доброкачественное образование распространено одинаково у мужчин и женщин в возрасте 30-40 лет, подростков. Симптомы опухоли проявляются в зависимости от увеличения образования и от вида опухоли, которая продуцирует соответствующие для нее гормоны, будут характерные симптомы:

• нарушение menses, аменорея
• галакторея не связанная с рождением ребенка и родами
• бесплодие
• гинекомастия у мужчин
• головные боли
• нарушение зрения
• гигантизм
• болезнь Кушинга
• тиреотоксикоз или гипотиреоз

Злокачественное первичное, вторичное или метастатическое поражение женских половых желез. На ранних стадиях практически не проявляется. Преимущественно образование рака происходит в перименопаузе или постменопаузе, так же увеличен риск при отягощенном семейном анамнезе (рака груди или яичников), бесплодии, гормональной контрацепции. Симптоматика рака яичников неспецифична и может проявляться под масками заболеваний близ лежащих органов. Это может быть ощущение переедания, метеоризм, позывы к мочеиспусканию, боли в области таза, тошнота, увеличение в объеме живота, ухудшение аппетита, быстрое изменение веса (в большую или в меньшую сторону), болезненный половой акт, дискомфорт в области поясницы, внизу живота.

Редкая, но злокачественная опухоль мужских половых желез. Проявляется преимущественно в 20-50 лет. Причинами могут быть крипторхизм, наследственность, мужское бесплодие, патология тканей яичка, механические травмы органа. Основными начальными симптомами эндокринной опухоли являются безболезненные узелки или уплотнения в яичках при пальпации, тупая или ноющая боль внизу живота, эпидидимит ( отек и воспалительный процесс мошонки), увеличение паховых лимфатических узлов, в дальнейшем присоединяются интоксикация, снижение аппетит и массы тела, слабость.

Пациенты с подозрением на рак эндокринной системы обследуются различными диагностическими методами.

• Исследование общеклинического и биохимического анализа крови с определением гормонального спектра и онкомаркеров, анализ мочи
• УЗИ – неинвазивный, доступный и безопасный метод диагностики. Может использоваться для определения вышеописанных образований
• КТ – современный, безопасный для большинства пациентов метод исследования. Помогает выявить и уточнить область поражения новообразованием и выявить очаги метастазирования
• МРТ – признана самым быстрым, эффективным, безопасным и информативным методом неинвазивной диагностики и помогает установить диагноз с высокой степенью точности
• биопсия – важная диагностическая манипуляция, которую проводят с возможностью получения образца ткани (биоптата) из «подозрительной» области и необходима для подтверждения диагноза при онкологических заболеваниях. Варианты доступа для биопсии различны в зависимости от локализации новообразования. Выделяют лапароскопический, эндоскопический и медиастиноскопический доступы
• рентгенография – возможно выявлять новообразования органов эндокринной системы и их метастазы
• сцинтиграфия – способствует обнаружению патологических изменений на начальной стадии развития заболевания

В зависимости от вида опухоли выбирается лечение: медикаментозное, лучевое или хирургическое.

Химиотерапия — может проводиться на предоперационном, послеоперационной шаге, а также являться самостоятельным вариантом лечения при распространенном злокачественном процессе.

Хирургическое вмешательство – для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций хирургический метод является базовым, а хирургическое лечение возможно не только при помощи скальпеля. Современная хирургия подразумевает использование лазерного скальпеля, электродиатермический и ультразвуковой методы разрушения тканей.

Лучевая терапия – сегодня лучевая терапия считается одним из основных методов лечения рака. В некоторых случаях она позволяет отказаться от оперативного вмешательства, приводя к полному излечению. Может применяться как самостоятельный или вспомогательный метод лечения, сочетаясь с хирургическим и химиотерапевтическим методами. Дает улучшение прогноза заболевания при минимальных побочных эффектах.

источник

Второй принцип классификации опухолей основан на их гистологическом строении.

Универсальной морфологической классификации опухолей до сих пор не создано.

Этому препятствует большое разнообразие признаков, характерных для различных опухолей, и недостаточность знаний об их этиологии и патогенезе.

Организм человека состоит из 100 триллионов клеток, среди которых выделяют примерно 100 разных их типов, и почти все они могут трансформироваться в опухолевые. Гистогенез определяет происхождение опухоли из той или иной ткани, принадлежащей к определенному листку и его ранним производным (эктодерма, энтодерма, мезенхима).

Это очень важно, так как опухоли одинаковых локализаций и гистологического строения, но различные по гистогенезу обладают различной скоростью роста, способностью давать метастазы и рецидивы, а также разной чувствительностью к современным методам лечения. Поэтому гистологический диагноз опухоли имеет первостепенное значение для выбора стратегии лечения.

Основные типы опухолей и опухолеподобных процессов, разделены на семь групп:

1) эпителиальные опухоли (органонеспецифические);
2) эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желез и эпителиальных покровов (органоспецифические);
3) опухоли мягких тканей;
4) новообразования меланинообразующей ткани;
5) опухоли нервной системы и оболочек мозга;
6) опухоли системы крови;
7) дисэмбриональные пороки развития тканей и тератомы [классификация А.И. Струкова и В.В. Серова, 1985].

В эту группу отнесены новообразования без специфической локализации, возникающие из различных эпителиев и составляющие большинство среди всех опухолей человека.

Это связано с тем, что на протяжении всей жизни пролиферативная активность ростковой (камбиальной) зоны эпителиев, из которых формируется опухоль, по сравнению с другими тканями самая высокая и она больше всего подвержена внешним воздействиям, т.е. возможности малигнизации.

Плоскоклеточные (или спиноцеллюлярные) раки возникают в граничащих с внешней средой местах, где имеется многослойный плоский эпителий: на коже, в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки, бронхах, мочевом пузыре, эндометрии, желудке и участках плоскоклеточной метаплазии.

Выделяют высокодифференцированный — ороговевающий и менее дифференцированную форму — неороговевающий рак. Ороговевающий рак менее чувствителен к лучевой и химиотерапии, чем неороговевающий.

Аденомы и папилломы относятся к неспецифическим доброкачественным эпителиальным опухолям. У истинных эпителиальных аденом или аденоматозных полипов толстой кишки и желудка предраковый потенциал очень высокий, но зачастую под названием «аденома» фигурируют дисрегенераторные или дисгормональные опухолеподобные пролифераты, не обладающие каким-либо предраковым потенциалом.

Примером тому служат гиперплазиогенные полипы желудка и др. Риск малигнизации ппоскоклеточных папиллом в целом невысок. Однако при наличии в них ороговения (при старческом кератозе кожи, кератозе губ, ротоглотки, пищевода, лейкоплакии шейки матки) — риск озлокачествления довольно значителен.

Переходноклеточные папилломы и раки в основном встречаются в уротелии органов, выстланных переходным эпителием: мочевой пузырь, мочеточник, почечная лоханка. Оба типа новообразований имеют однотипную структуру, слабые признаки клеточной атипии и сходное клиническое течение, что создает трудности в дифференциальной диагностике, особенно на материале пункционной биопсии.

Переходноклеточные папилломы склонны к непрерывному рецидивированию, в то время как для переходноклеточных раков характерен местнодеструирующий рост и редко — отдаленные метастазы. Переходный эпителий также может образоваться в результате метаплазии многорядного цилиндрического эпителия (в полости носа, редко — в трахее, крупных бронхах) с формированием опухолей, обладающих местнодеструирующим ростом.

Органонеспецифическим в 90% являются опухоли яичников, которые в основном представлены кистами различных размеров. Доброкачественные опухоли кистозного строения — цистаденомы — в зависимости от типа выстилающего эпителия называются серозными или муцинозными.

При некоторых кистах, с наличием слабых признаков атипии, могут образовываться пролифераты эпителия, которые способны распространяться имплантационно по брюшине, формируя прививочные метастазы. Эти опухоли называются цистаденомами пограничной степени злокачественности. Злокачественные опухоли яичника — раки — представляют собой в основном органонеспецифические аденокарциномы различного вида и дифференцировки.

К этой группе относятся опухоли экзокринных желез (почек, печени, молочной и предстательной желез), кожи и ее производных (потовых, сальных желез, волосяных фолликулов), а также эндокринных желез.

Органоспецифические опухоли почек в основном происходят из эпителия канальцев и называются почечно-клеточными раками. Среди доброкачественных выделяют аденому почки, которая иногда может метастазировать. В печени органоспецифическими опухолями являются печеночно-клеточные аденомы и раки, которые развиваются в основном на фоне цирроза. Раки желчных протоков (холангиоцеллюлярные) являются аденокарциномами и представляют собой органонеспецифические эпителиальные опухоли.

Раки молочной железы по различиям в прогнозе делятся на протоковые и допьковые (неинвазивные и инвазивные) формы. Значение выделения протоковых и дольковых карцином состоит в том, что протоковые могут расти мультицентрично и требуют увеличения объема удаляемой ткани молочной железы.

Если для дольковых неинвазивных раков вполне допустим термин carcinoma in situ, го в отношении протоковых неинвазивных карцином вследствие частого мультицентричного роста это понятие неприменимо. Дольковые раки, как правило, высокочувствительны к гормонам (эстрогенам и/или прогестерону) и хорошо поддаются лечению химиопрепаратами и гормонами.

Протоковые формы более злокачественны, менее чувствительны к гормонам, в них довольно часто выявляется ген множественной лекарственной устойчивости и Неr2/nеu. Прочие формы рака железы (папиллярный, тубулярный, слизистый и др.) относятся к неспецифическим и имеют более благоприятный прогноз по сравнению с протоковыми формами.

К доброкачественным опухолям молочной железы относят фиброаденомы различного типа, одной из разновидностей которых является листовидная опухоль, или листовидная фиброаденома. Эта опухоль, несмотря на наличие признаков атипии стромы, имеет доброкачественное течение, но может рецидивировать и обладая высоким темпом роста, достигать гигантских размеров. Казуистически редко в ней может развиваться саркома, которая получила название «стромальная саркома молочной железы».

К доброкачественным опухолям относятся также мастопатии, сопровождающиеся гиперплазией и различной степенью дисплазии эпителия, и склерозирующий аденоз в виде дисгормонапьных пролифератов. Гиперплазия эпителия в молочной железе может быть связана с циклическими гормональными изменениями в организме женщины.

Поэтому данные с указанием фазы и характера нарушений менструального цикла при соответствующей биопсии опухоли молочной железы имеют важное диагностическое значение.

Среди рака щитовидной железы выделяют две высокодифференцированные формы (папиллярный и фолликулярный) и очень редко встречающиеся — медуллярный и недифференцированный. Доброкачественная опухоль щитовидной железы (аденома) по сравнению со злокачественной формой рака — наблюдается редко.

К органоспецифическим опухолям предстательной железы относятся крупно- и мелкоацинарные раки, которые, в отличие от других типов рака, могут обладать слабыми признаками клеточной атипии. Аденома предстательной железы, или нодулярная гиперплазия, строго говоря, является не опухолью, а дисгормональным пролифератом и никакого предракового значения не имеет.

В коже наиболее частой органоспецифической злокачественной опухолью является базально-клеточный рак (базалиома). Он не метастазирует, но способен глубоко прорастать и разрушать все прилежащие ткани, а при локализации в области головы — и кости черепа.

Также к органоспецифическим опухолям кожи относят доброкачественные и злокачественные новообразования ее придатков (волосяных фолликулов, потовых и сальных желез и др.). Опухолям потовых желез являются доброкачественная сиринго- и гидроаденома, эккринная акроспирома и порома и их злокачественные аналоги.

Опухолями сальных желез являются аденомы и раки. К опухолям из производных волосяных фолликулов относятся трихоэпителиома, трихофолликулома, трихоматриксома. Необходимо заметить, что злокачественные опухоли-производные придатков кожи встречаются довольно редко. В название злокачественных аналогов придатков кожи входит слово «злокачественная» (например, злокачественная эккринная акроспирома).

К органоспецифическим эпителиальным опухолям матки относят опухоли из трофобласта — пузырный занос и хорионкарцинома. Очень редко на почве тератом может развиться эктопическая хорионкарцинома, которая встречается у женщин в яичнике, а у мужчин в яичке, стенке мочевого пузыря и даже в средостении. Из органоспецифических опухолей яичника известны дисгерминомы, текомы, гранулезоклеточная опухоль, андробластома, опухоль Бреннера и др. Семинома яичка — высокозпокачественная опухоль, аналог дисгерминомы яичника — относится к органоспецифическим опухолям.

Приуроченность органоспецифических опухолей к определенным органам не является абсолютной. Так, хорионкарцинома, может наблюдаться у мужчин не только в половых органах. Семинома может встречаться в переднем средостении, тиреоидная строма изредка отмечается в яичниках, глиома мозга — в легких и т.д.

К группе органоспецифических эпителиальных опухолей можно отнести большинство опухолей диффузной нейроэндокринной системы (APUD-системы), которые обозначается термином «апудома» (синоним — эндокринно-клеточная опухоль).

В 1966 году A. Pearse выделил особые неироэндокринные клетки, обладающие сходными цитохимическими и ультраструктурными признаками. Была выявлена их способность поглощать вещества-предшественники биогенных аминов (5-окситриптофан, диоксифенилаланин) и в процессе декарбоксилирования вырабатывать моноаминоэргические и пептидные гормональные секреты (например, серотонин, дофамин). Этот процесс в англоязычной литературе обозначается amine precursor uptake and decarboxylation, или сокращенно APUD.

Отсюда и появились название: APUD-система. а клетки, образующие эту систему, назвали апудоцитами. Апудоциты, или неироэндокринные клетки, могут иметь самое различное происхождение и формируются из полипотентных стволовых клеток, общих для данного органа, например, в эпителиях или органах, имеющих мезенхимальное или нейроэктодермальное происхождение.

В настоящее время выделено свыше 60 различных типов апудоцитов. Каждый из этих типов клеток секретирует определенные гормоны и нейромедиаторы. Так, в желудочно-кишечном тракте клетками, синтезирующими гормоны, являются: ЕС-клетки, продуцирующие серотонин и мелатонин; ECL-клетки — гистамин; G-клетки — эндорфин и гастрин; GER-клетки — АКТГ; VL-клетки — холецистокинин.

В поджелудочной железе А-клетки продуцируют глюкагон, холецистокинин, эндорфины: В-клетки — инсулин: D-клетки — соматостатин. В щитовидной железе С-клетки вырабатывают кальцитонин, соматостатин; В-клетки (онкоциты) продуцируют серотонин. В мозговом слое надпочечников синтезируются катехоламины, мелатонин и тд.

Несмотря на то, что в эпителиальных тканях апудоциты представлены в небольшом количестве и по численности во много раз уступают профильным эпителиоцитам, они могут являться источником развития опухолей.

Апудомы имеют достаточно разнообразное микроскопическое строение, которое зависит от их принадлежности к определенному типу, функционального состояния и локализации. Диагностика нейроэндокринных опухолей зачастую требует дополнительных окрасок для выявления специфических нейросекреторных гранул. Для всего класса нейроэндокринных клеток специфичными, иммуногистохимическими маркерами являются хромогранин А и синаптофизин.

Единого подхода при классификации эндокринно-клеточных опухолей различных органов пока не существует, и каждый тип опухолей APUD-системы описывается в разных разделах международной гистологической классификации опухолей. Учитывая сходство функциональных свойств, предлагаются терминология и классификация апудом, основанные на иммуногистохимической идентификации типа синтезируемого гормона.

Так, опухоли из В-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, называются инсулиномами; новообразования-производные D-клеток. продуцирующие соматостатин, — соматостатиномами; опухоли из L-клеток, вырабатывающие глюкагон, — глюкагономами; аналоги G-клеток, продуцирующие гастрин, — гастриномами.

Примерами других апудом являются: хемодектомы — опухоли из парасимпатических параганглиев; медуллярный рак с амилоидозом стромы — опухоль из С-клеток щитовидной железы Аденомы паращитовидных желез могут секрегировать паратгормон и довольно часто сопровождаются гиперпаратиреозом. Свойствами апудом также обладают гемангиоперицитомы, опухоль Барре-Массона, лейомиобластомы различных локализаций и т.д.

Среди эндокринно-клеточных опухолей наиболее часто встречается карциноид, или ЕС-клеточная апудома. На практике карциноидами совершенно неправильно называют все опухоли эндокринно-клеточной системы. Карциноиды в основном поражают желудочно-кишечный тракт (чаще всего червеобразный отросток — 47% и дистальный отдел подвздошной кишки — 28%), а также поджелудочную железу, бронхи, легкие и реже другие органы.

Клиническое поведение этой опухоли зависит от ее локализации. Так, в случае поражения желудка при отсутствии атипии карциноид имеет доброкачественное течение, а в тонкой кишке ведет себя как злокачественная опухоль, метастазируя в печень и лимфатические узлы.

При этом, в противоположность первичной опухоли метастазы достигают значительных размеров. Частота метасгазирования зависит от локализации первичной опухоли. Карциноиды тощей и подвздошной кишки метастазируют в 35%. аппендикса — в 3%, а бронхов — 26%.

Карциноиды являются эндокринно-активными опухолями, продуцируют серотонин и другие биологически активные вещества (гистамин, калликреин, простогпандины), что ведет к развитию карциноидного синдрома. Его клиническими проявлениями являются вазомоторные нарушения в виде «приливов» крови к коже верхней части туловища, поносы, приступы удушья и фиброз клапанов правых отделов сердца.

Катехоламинпродуцирующие апудомы (феохромоцитомы, хромаффиномы) в классификации ВОЗ (1994) отнесены к группе опухолей мягких тканей. Эти новообразования в отношении продукции гормонов могут быть позитивными и негативными, и в основном встречаются в забрюшинном пространстве. Феохромоцитомы являются опухолями мозгового вещества надпочечников, но могут наблюдаться и другие ее локализации.

Хромаффиномы (параганглиомы) происходят из вне-надпочечниковой хромаффинной ткани (параганглиев), локализуются в местах расположения обычных хромаффинных параганглиев: вдоль брюшной аорты или ее основных ветвей, в стенке мочевого пузыря или вдоль семенного канатика, в 2% случаев наблюдаются в области шеи и грудной клетки.

В зависимости от гистогенеза апудом, фенотипа, функциональной активности клеток эти новообразования обладают разными клиническими свойствами и прогнозом, что требует применения разных способов лечения и объемов оперативных вмешательств.

Например, феохромоцитомы, имеют относительно доброкачественное течение, а мелкоклеточный рак легкого, который в значительной части случаев может быть отнесен к опухолям APUD-системы, имеет крайне агрессивное течение. При функционально активных апудомах могут развиваться клинические паранеопластические синдромы, обусловленные гиперпродукцией соответствующих гормонов и/или биогенных аминов.

Клетки с признаками нейроэндокринной дифференцировки могут обнаруживаться и в обычных раковых опухолях. Это объясняется тем, что при малигнизации на уровне стволовой клетки дифференцировка опухоли может идти как в сторону эпителиальных клеток, так и в сторону апудоцитов.

Раки с эндокринным компонентом могут встречаться в желудочно-кишечном тракте в 25-40% случаев. Именно наличием в раковой опухоли нейроэндокринных клеток объясняется так называемая эктопическая гормональная активность некоторых карцином желудка и толстой кишки.

Хотя опухоли мягких тканей составляют всего 2-5% всех новообразований взрослых, однако по количеству нозологических единиц они являются самой большой группой.

В 15 разделах классификации ВОЗ (1994), посвященной опухолям и опухолеподобным процессам мягких тканей, выделено 167 нозологических форм. В нее включены опухоли самых разных групп: фиброзной, жировой, гладкой и поперечно-полосатой мышечной тканей, кровеносных и лимфатических сосудов, периферической нервной системы, симпатических ганглиев и параганглионарных структур, синовиальных оболочек, мезотелия, опухоли плюрипотентной мезенхимы, рудиментарных эмбриональных структур, экстрагонадного зародышевого происхождения.

Предполагается, что источником развития опухолей соединительной ткани является единая, полипотентная стволовая клетка, связанная со стенкой мелких сосудов, которая способна дифференцироваться в различных направлениях. В процессе дифференцировки и опухолевого роста стволовые периваскулярные клетки приобретают черты разных типов тканей: хрящевой, мышечной, жировой, синовиальной и т.д.

Поэтому можно утверждать, что все опухоли мягких тканей независимо от их локализации и строения происходят из стенок сосудов и окружающих их тканей. Иллюстрация гипотезы о происхождении различных опухолей соединительной ткани представлена на рисунке 6.5.

Рис. 6.5. Схема гипотезы о едином гистогенезе опухолей соединительной ткани из камбиальных клеток, окружающих мелкие сосуды [по Саркисову Д.С. с соавт., 1993].

Среди опухолей фиброзной ткани в основном превалируют различные фиброматозы, фибромы и десмоиды. Истинная фибросаркома встречается крайне редко, и ее диагностика основана на исключении опухолей сходного строения.

Сосудистою опухоли в основном представлены капиллярными и кавернозными гемангиомами. В основе гистогенеза многих гемангиом лежит пролиферация клеток порочно развитых сосудов. Гемангиомы локализуются преимущественно на коже лица, шеи, конечностей, чаще всего представляет собой одиночные небольшие узлы ярко-красного и синюшного цвета. Гемангиомы кожи могут быть множественными, сочетаться с пороками развития сосудов внутренних органов и ЦНС. Из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов происходят ангиоэндотелиомы.

Они всегда имеют рецидивирующее течение. Злокачественные варианты ангиоэндотелиом называются гемангио- и лимфангиосаркомами и представляют собой высокозлокачественные опухоли. Из клеток, окружающих сосуды (перицитов), происходят периваскулярные опухоли — ангиоперицитомы, которые обладают морфологическими характеристиками апудом и в основном характеризуются местнорецидивирующим течением.

Занимает особое место среди опухолей мягких тканей. Отнесена в рубрику опухолей с неустановленным гистогенезом, поскольку кроме маркера клеток мезенхимального ряда (виментина), клетки новообразования экспрессируют эпителиальные антигены: эпителиальный мембранный антиген и цитокератины.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома является наиболее распространенной опухолью мягких тканей. Строго говоря, ее следует отнести к опухолям гистиоцитарного ряда, а следовательно, к кроветворным органам. Но поскольку это солитарная опухоль различной локализации имеет типичное для мягкотканных новообразований клеточно-волокнистое строение, ее традиционно относят в группу опухолей мягких тканей.

Опухоли периферических нервов и их оболочек. Среди них наиболее часто встречаются различные невромы и нейрофибромы, развивающиеся из эндоперинервия, а также из соединительной ткани, окружающей нервный ствол.

Доброкачественная опухоль из шванновской оболочки нервов — нейролеммома или шваннома — в основном возникает вблизи нервных стволов и черепных нервов, реже — во внутренних органах. Ее злокачественный вариант — злокачественная нейролеммома (шваннома), распространяясь по периневральным и периваскулярным пространствам, быстро метастазирует и имеет очень агрессивное течение.

Опухоли костной ткани и суставов имеют мезенхимальное происхождение, но из-за особых подходов в диагностике и лечении (постоянное сопоставление рентгенологических, микроскопических и клинических данных), эксперты ВОЗ выделили в отдельную группу. Доброкачественные и злокачественные опухоли данной группы делятся на костеобраэующие, хрящеобразующие, костномозговые и аналоги новообразований мягких тканей.

Среди них необходимо отметить своеобразную опухоль — остеобластокластому, которая в основном имеет доброкачественное течение. Но, так как независимо от наличия клеточной атипии, примерно в 10% она может давать гематогенные метастазы, опухоль отнесена в группу потенциально злокачественных и при лечении требует расширенных резекций и последующего клинического наблюдения за больными.

Это небольшая группа опухолей развивается из меланинпродуцирующих пигментных клеток — меланоцитов базального слоя эпидермиса и невусных клеток нейрогенного происхождения собственно кожи.

Злокачественная опухоль меланинобразующих клеток — меланома — является одной из самых высокозлокачественных новообразований человека и чаще всего развивается на фоне невусов, но возможно ее возникновение и de novo. Кроме кожи, меланома может поражать сетчатку глаза, мягкие мозговые оболочки, анальный канал, полость рта и, как казуистика, встречаются в других органах.

Для всех меланом характерна выработка внутрицитоплазматического пигмента меланина. Однако на светооптическом уровне при рутинных окрасках обнаружить пигмент в клетках меланом удается не всегда. Такие случаи рассматриваются как беспигментные меланомы.

Скрытый меланин достаточно легко определяется гистохимической ДОПА-реакцией и иммуногистохимическим маркером НМВ-45. Прогноз злокачественных меланом кожи не зависит от ее гистоструктуры и степени выраженности клеточной атипии. Основное прогностическое значение имеет глубина инвазии опухоли в дерму, которая в каждом случае должна указываться патоморфологом.

Доброкачественные опухоли кожи, содержащие мепанинпродуцирующие клетки (невусы различного типа), в основном рассматриваются как пороки развития кожи.

Доброкачественность опухолей ЦНС в основном определяется возможностью радикального удаления, чем можно достичь излечения. Злокачественные опухоли ЦНС характеризуются бурным ростом, частыми рецидивами и способностью внутричерепного метастазирования.

Смертельный исход при этих опухолях может быть вызван сдавлением жизненно важных центров при отеке- набухании головного и/или спинного мозга. В то же время даже при ярко выраженном инфильтрирующем росте и бурном течении опухоли ЦНС метастазов вне мозга не дают.

Основную группу опухолей ЦНС составляют нейроэктодермальные производные глии (глиомы): астроцитомы; олигодендроглиомы; глиобластомы (малодифференцированные, анаплазированные опухоли); медуплобластомы (из эмбриональных клеток); эпендимомы.

Нейроэктодермальный генез имеют пинеаломы (из клеток шишковидного тела), хориоидпапилломы и хориоидкарциномы (из эпителия сосудистых сплетений желудочков мозга) и редко встречающиеся ганглиозно-клеточные опухоли (ганглиоцитомы).

Аденома гипофиза по существу относится к опухолям APUD-системы, но вследствие особой локализации она обычно становится объектом нейрохирургического вмешательства, и поэтому данное новообразование было включено в классификацию опухолей ЦНС. Следует отметить, что даже при морфологических признаках доброкачественности все аденомы гипофиза обладают инфильтрирующим ростом.

Опухоли мозговых оболочек и родственных им тканей являются производными мезенхимы и имеют разнообразное строение. Наиболее частой опухолью этой группы является менингеома (арахноидэндотелиома), как правило, доброкачественная Злокачественный ее вариант — менингеальная саркома — встречается очень редко.

Выделяют системные заболевания, первично поражающие костный мозг, — лейкемии или лейкозы и первично-локализованные опухоли лимфоузлов и других лимфоидных органов — злокачественные лимфомы. Микроскопическая диагностика злокачественных лимфом и гемобпастозов является одним из самых трудных разделов в онкоморфологии.

При изучении клеточного состава опухоли приходится применять дополнительные окраски и иммуногистохимическое фенотипирование.

Источником происхождения опухолевых клеток при лейкемиях служат стволовые недифференцированные клетки-предшественники костного мозга и частично детерминированные клетки лейко-, эритро- и тромбоцитопоэза.

Поэтому уточнение цитогенеза, определение линейной принадлежности клеток при лейкемиях имеет важное значение, так как определяет выбор соответствующего протокола лечения. При лейкемиях заболевание быстро приобретает генерализованный характер, а в кровотоке циркулирует огромное количество опухолевых клеток.

Кроме костного мозга поражаются лимфоузлы, селезенка, печень и другие органы. В костном мозге опухолевые клетки вытесняют нормальные клетки кроветворения и их предшественников, что вызывает различные гематологические нарушения: тромбогеморрагический синдром, анемия и др.

При злокачественных лимфомах (синоним лимфосаркомы) опухолевые клетки образуются непосредственно в лимфоидных органах (чаще в лимфоузлах) из различных фенотипов лимфоцитов (нодальные лимфомы) в процессе их вторичной дифференцировки и/или бласттрансформации (дедифференцировки) после соответствующего антигенного воздействия. При малигнизации одного из таких типов переходных клеток они приобретают способность к безудержному росту и вытесняют все неопухолевые клетки.

Злокачественные лимфомы могут первично поражать и другие органы (экстранодапьные пимфомы). Чаще всего экстранодальная локализация встречается в желудочно-кишечном тракте и коже. Иногда при лимфомах может наблюдаться диссеминация опухолевых клеток в кровотоке. В таком случае заболевание протекает как лейкемия, а процесс называется лейкимизацией лимфомы или лейкосаркома.

Грань между лейкемиями и злокачественными лимфомами обозначена нечетко, и в международной классификации лимфом выделены две большие группы: опухоли из клеток-предшественников, большинство из которых протекает как лейкемии, и опухоли из периферических клеток, формирующиеся в лимфоузлах и других тканях.

Все злокачественные лимфомы делятся на ходжкинские (лимфогранулематоз) и неходжкинские: В-, Т- и NK-клеточные. По клиническому течению В-лимфомы условно разделяют на опухоли высокой и низкой степени злокачественности. Следует отметить своеобразную В-клеточную лимфому MALT-типа (от англ. mucosa associated lymphoid tissue). Чаще всего она имеет экстранодальную локализацию в эпителиальных тканях и в основном поражает желудочно-кишечный тракт, редко щитовидную и слюнную железы.

Предрасполагающими факторами возникновения MALT-лимфомы являются хронические воспалительные процессы, сопровождаемые массивной антигенной стимуляцией: хеликобактерный гастрит, аутоиммунный тиреоидит и др. На ранних стадиях формирования MALT-лимфомы бывают антигензависимыми и соответствующая терапия (например, антихеликобактерная при гастрите) может вызвать регрессию опухоли и излечение.

Т-клеточные лимфомы встречаются гораздо реже В-клеточных и составляют 15-20%. Они, как правило, высокозлокачественны, за исключением лимфом кожи и некоторых специфических вариантов. Вследствие однотипности морфологического строения и клинического течения NK-лимфомы объединены в одну группу с Т-клеточными.

Выделение В- и T/NK-клеточных лимфом очень важно в клинической практике, особенно в онкоиедиатрии, поскольку при лечении их используются различные подходы. Однако достоверно различать клеточные варианты лимфом возможно только при иммуногистохимическом исследовании.

Особняком среди злокачественных лимфом стоит лимфогранулематоз (ЛГМ), или болезнь Ходжкина. Природа данного заболевания до настоящего времени еще точно не определена, но большинство исследователей считает, что в основе патогенеза ЛГМ лежит клональная В-клеточная пролиферация (в большинстве случаев).

Выделяется четыре классических варианта ЛГМ: с лимфоидным преобладанием (или лимфогистиоцитарный); смешанноклеточный. с нодулярным склерозом и с лимфоидным истощением. Каждый из вариантов различается как по гистоструктуре, так и по клиническому течению.

Считается, что различные варианты ЛГМ представляют собой самостоятельные типы заболевания, а переходы одного варианта в другой отмечаются исключительно редко. Существенно отличается от других типов вариант с лимфоидным преобладанием, для которого характерны медленно прогрессирующее течение, большая продолжительность жизни даже без лечения (15-20 лет) и преимущественное поражение молодых мужчин.

Лимфогранулематоз, в отличие от большинства неходжкинских лимфом, имеет пестрый состав из различных клеток пимфоидного ряда, но обязательным компонентом опухоли являются эпителиоидные и крупные гистиоцитоподобные клетки типа Ходжкина. Для каждого из вариантов ЛГМ характерно преобладание определенного типа клеток.

Морфологический диагноз устанавливается только при наличии соответствующего клеточного состава и выявлении специфических диагностических клеток Штернберга-Рида.

К первичноопухолевым заболеваниям из клеток-предшественников гемопоэза относят злокачественные гистиоцитозы (гистиоцит в настоящее время рассматривается как фиксированный в ткани моноцит) и гистиоцитарные саркомы, которые имеют злокачественное течение и самую различную локализацию. Однако в этом ряду эозинофильная гранулема кости, которая рассматривается как один из вариантов гистиоцитоза X, имеет доброкачественное течение.

В настоящее время доказано, что стромообразующая ретикулярная клетка в лимфатическом узле не способна к озлокачествлению. Поэтому широко распространенное прежде название «ретикулосаркома» является устаревшим и не отражает происхождения клеток новообразования. Те же опухоли, которые раньше назывались ретикулосаркомами, в основном являются крупноклеточными лимфомами.

Нередко в одной опухоли могут выявляться структуры, свойственные различным тканям Такие опухоли возникают из эмбриональных остатков тканей (дисэмбриогенетических дистопий». Во время эмбрионального развития вследствие нарушения экспрессии генов, определяющих дифференцировку, какая-то группа клеток может задержаться в развитии, тогда как все остальные ткани продолжают обычную, заданную им дифференцировку.

Строение опухолей, возникающих из таких задержанных в развитии клеточных элементов, будет соответствовать моменту торможения или остановки дифференцировки, а тип возникшей опухоли определяется направлением и блоком дифференцировки клеток. Возникновение дизэмбриоплазий также объясняют миграцией стволовых клеток в раннем эмбриогенезе или перемещением их по ходу кровеносных сосудов в более позднем периоде.

Дизонтогенетическое происхождение имеют тератомы, мезенхимомы, хордомы, гиберномы и некоторые опухоли сосудов. Пороки развития тканей многообразны и чаще имеют врожденный характер, а количество их нозологических форм исчисляется тысячами.

Возникшие в результате неправильного формирования тканей опухолевидные разрастания, характеризующиеся появлением клеток, тканей или участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно, называются гетеротопиями. К ним относятся врожденные липомы, экзостозы и энхондрозы (множественный энхондромятоя или болознь Олье).

В легких могут быть гетеротопии в виде островков щитовидной железы, участков хрящевой и костной ткани. Часто пороки развития тканей встречаются на коже и отсмечаются с рождения, но могут возникать в зрелом и даже в пожилом возрасте. Такио пороки представляют собой комбинации элементов эпидермиса, дермы, волосяных фолликулов, потовых желез и их змприонлпь ных зачатков в виде папиллом, дермоидных кист, гемангиом и множественных пигментных пятен и невусов.

Расположение всего органа в необычном месте или смещение органов, например, почки в малый таз, сердца вне пределов грудной клетки, наличие щитовидной железы в корне языка и клетчатке шеи называется дистопией (греч. dys — нарушение, topos место).

Разновидностью гетеротопий являются гамартомы (греч. hamartia — ошибка, неправильность). Они представляют ообой аномалии развития, образующие опухолеподобные разрастания в виде неправильного соотношения тканей, а также остатков зародышевых образований, которые в норме отсутствуют.

К гамартомам относят липомы и рабдомиомы почек, бранхиогенные кисты остатков жаберных дуг на шее, хордомы, врожденные лентиго и невусы, гемангиомы кожи, слизистых оболочек, печени, хондрогамартомы легких и глиоматозы мозга. Исход пороков развития тканей бывает разным. Может происходить обратное развитие дизэмбриопластических новообразований.

Так, известны случаи самоизлечения кавернозных гемангиом печени, врожденных ангиом кожи с рубцовым их замещением. Однако некоторые врожденные пороки развития могут озлокачествляться и рассматриваются как предопухолевые состояния, например болезнь Олье.

К дизонтогенетическим опухолям относят тератомы, развивающиеся при отщеплении одной из бластомер плодного яйца во время эмбрионального развития. Наиболее часто тератомы встречаются в яичнике, где в основном возникают из элементов яйцеклетки и преимущественно имеют вид дермоидных кист. Другие излюбленные локализации тератом — крестцово-копчиковая и забрюшинная области, зев. Злокачественная опухоль, развившаяся на фоне тератомы, называется тератобпастома.

Чаще всего с дизэмбриональными пороками развития приходится сталкиваться детским патологоанатомам. Однако при попытке разграничения пороков развития и истинных доброкачественных опухолей возникают большие трудности.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

источник