Для амилоидоза сердца характерно

Амилоидоз сердца представляет собой клиническое заболевание, причиной которого является внеклеточное отложение нерастворимых фибрилл (шириной примерно 7,5-10 нм) с бета-складчатой ​​конфигурацией, который называется амилоидом.

Нарушения неправильного сворачивания белка приводят к образованию амилоидных фибрилл и могут проявляться как первичный, вторичный или семейный амилоидоз. Отложение амилоида может происходить в различных органах (к примеру, сердце, печень, почки, кожа, глаза, легкие, нервная система), что приводит к различным клиническим проявлениям. Вовлеченность сердца – это прогрессирующее расстройство, которое приводит к преждевременной смерти в результате застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и аритмий. Вовлечение сердца может возникать как часть системного заболевания либо как локальное явление.

В данной статье представлен обзор первичного системного амилоидоза, который в большинстве случаев поражает сердце.

Характерным отклонением при амилоидозе является ненормальное сворачивание белка, делающее его нерастворимым. Подобные нарушения могут быть итогом генетических мутаций или избыточного образования белка. Различные белки могут образовывать амилоидные фибриллы; амилоидоз легких цепей является наиболее распространенным типом системного амилоидоза, возникающим в результате пролиферации плазматических клеток в костном мозге. Нагрузка плазматических клеток при заболевании составляет около 5-10% и является показателем плохого прогноза. Лямбда-легкие цепи образуются в 3 раза чаще, чем каппа-цепи.

Большинство случаев первичного амилоидоза связаны с доброкачественной моноклональной гаммопатией. Лишь в редких случаях он наблюдается у больных с множественной миеломой, лимфомой или макроглобулинемией. Отложение амилоида в тканях приводит к нарушению строения, вызывает окислительный стресс и приводит к дисфункции органов. Вовлечение полиорганов является частым явлением. Вовлечение сердца является наиболее распространенным при разновидности первичного амилоидоза, но также наблюдается при вторичном, наследственном и старческом амилоидозе.

Сердечные амилоидные отложения наиболее распространены в миокарде, но также наблюдаются в предсердиях, перикарде, эндокарде и сети сосудов. Миокард становится толстым (средний вес 500 г) с резиновой структурой. Высококачественная инфильтрация (> 50%) миокарда наиболее распространена при первичном амилоидозе, и в 90% случаев отмечается поражение сосудов. Эпикардиальные сосуды, как правило, защищены, но поражение микрососудов является частым явлением, что приводит к ишемии тканей и инфаркту. Результирующий фиброз миокарда усиливает дисфункцию миокарда, являясь причиной сердечной недостаточности и нарушения ритма сердечных сокращений.

Желудочковые полости обычно нормальные по размеру, но желудочки имеют жесткую структуру, что вызывает ограничительное желудочковое наполнение и расширение биатриала. Перикардиальное поражение является распространенным явлением и приводит к выпоту из перикарда. Эндокардиальное поражение может приводить к дисфункции атриовентрикулярного клапана.

Внутрисердечный тромбоз распространен и встречается примерно в 1/3 случаев по результатам вскрытия. Утолщение левых клапанов сердца часто встречается у пациентов с расстройством, связано с пожилым возрастом и повышает смертность от общих причин. У данных больных наблюдается ухудшение систолической и диастолической функции.

При амилоидозе сердца часто встречаются нарушения системы проводимости (в частности, блокада пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада). В небольшой серии тяжелый фиброз синоатриального узла наблюдался в 30% случаев.

Первичный амилоидоз представляет собой тип плазменной дискразии и является наиболее распространенным типом поражения сердца.

Вторичный системный амилоидоз, который возникает при хронических воспалительных заболеваниях, в редких случаях затрагивает сердце. Дисфункция органа обычно обратима при лечении основного воспалительного расстройства.

Сенильный амилоидоз встречается у людей старше 80 лет и имеет хороший прогноз.

Лабораторные исследования при амилоидозе включают в себя следующее:

Исследование уровня тропонина. Повышение уровня тропонина Т были замечены у больных с семейной амилоидной полинейропатией, систолической дисфункцией и гипертрофией левого желудочка.

Исследование уровня натрийуретического пептида B-типа. Высокие уровни пептида в плазме могут являться прогностическими показателями сердечной функции у лиц со старческим системным амилоидозом.

Исследование уровня N-концевого мозгового натрийуретического пептида. Повышение уровня пептида, независимо от того, сопровождаются ли они данными о повышении давления наполнения ЛЖ, были отмечены у больных с семейной амилоидной полинейропатией, систолической дисфункцией и гипертрофией левого желудочка.

Анализ мочмм для протеинурии

Электрофорез белков сыворотки и мочи

Иммунофиксация сыворотки и мочи (более чувствительная, чем электрофорез)

Генетические исследования: важно определение конкретного типа амилоидоза.

Трансторакальная эхокардиография чаще всего используется при первоначальной оценке и может выявить следующие отклонения:

Утолщение левого желудочка (ЛЖ) (наиболее распространенное) в отсутствие гипертонии весьма наводит на мысль о инфильтративной болезни сердца (не характерной для амилоидоза, а также наблюдается при других состояниях, таких как саркоидоз, гемохроматоз и болезни накопления гликогена). Отсутствие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) при электрокардиографии (ЭКГ) и толщина перегородки более 1,98 см имели чувствительность 72% и специфичность 91% для выявления амилоидоза.

Миокард левого желудочка имеет зернистый или сверкающий вид (низкая чувствительность: наблюдается только в 26% случаев).

Показать нормальные или уменьшенные размеры полости ЛЖ.

Сохраненная фракция выброса ЛЖ является распространенным явлением, и сниженная систолическая функция ЛЖ в позднем течении заболевания.

Нарушение сокращения длинных осей наблюдается рано. Что может показать аномалии визуализации скорости деформации.

Диастолическая дисфункция является отличительной чертой заболевания и прогрессирует с течением времени, что приводит к ограничению митрального наполнения в потоке при допплерографии.

Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением гадолиния имеет большое диагностическое значение при диагностике амилоидоза сердца.

Амилоидная инфильтрация приводит к расширению внеклеточного пространства, в котором сохраняется гадолиний, что приводит к усилению сигнала по сравнению с нормальным миокардом, который можно обнаружить на поздней фазе вымывания во время отсроченной улучшенной визуализации. Глобальное усиление субэндокарда является наиболее распространенной моделью.

Лечение амилоидоза сердца представляет собой поддерживающие меры для облегчения симптомов, лечения застойной сердечной недостаточности и конкретные меры в отношении основного амилоидного заболевания. Больным, имеющим большие плевральными выпоты может потребоваться торацентез.

Для лечения сердечной недостаточности может быть необходима госпитализация. Некоторым больным может потребоваться перевод в медицинские учреждения, где имеются возможности для химиотерапии.

Больным рекомендуется придерживаться диеты с ограниченным содержанием соли, а также регулярно проверять вес для оценки состояния объема. Физическая деятельность может выполняться в умеренном режиме.

Ношение эластичных чулков с высокой талией может быть полезным лицам с ортостатической гипотензией.

Последующее наблюдение проводится в отделении по сердечной недостаточности. Никакие профилактические стратегии лечения не применимы к первичному амилоидозу. Вторичный амилоидоз улучшается после лечения основного состояния.

В целом, поражение сердца является маркером плохого прогноза. Поэтому, любая клиническая, лабораторная или визуальная аномалия, предполагающая усиление поражения сердца, будет свидетельствовать об ухудшении прогнозе. Неизвестно, что является наиболее важным прогностическим фактором болезни.

Факторы, связанные с плохим прогнозом, включают в себя следующее:

Хроническая сердечная недостаточность

Степень гипертрофии левого желудочка (чем больше. тем хуже прогноз)

Низкая фракция выброса ЛЖ

Расширение правого желудочка

Низкое напряжение на электрокардиографии (ЭКГ)

Высокие уровни мозгового натрийуретического пептида

Кинетика T1 на гадолиниевой магнитно-резонансной томографии (МРТ) (для демонстрации степени поражения миокарда)

Амилоидоз имеет плохой прогноз, и медиана выживаемости без лечения составляет всего 13 месяцев. Поражение сердца имеет худший прогноз и приводит к смерти примерно через 6 месяцев после начала застойной сердечной недостаточности.

В проведенном исследовании только 5% лиц с первичным амилоидозом показали выживаемость после 10 лет. Среди 82 пациентов с амилоидозом сердца и систолическая дисфункция правого желудочка (систолическая экскурсия трикуспидальной кольцевой плоскости Осложнения

Хроническая сердечная недостаточность

Блокада сердца, требующая имплантации кардиостимулятора

Брадикардия: понятие, виды

Синоатриальная блокада

Патофизиология электрической активности сердца

Антиаритмические препараты: обзор

источник

Амилоидозом сердца (или амилоидной кардиопатией) называют патологическое состояние, сопровождающееся отложением в межклеточном пространстве сердечных тканей амилоида – нерастворимого вещества с b-фибриллярной структурой, состоящего из связанных с полисахаридами белков и образующегося при метаболическом нарушении. Скопление такого белково-сахаридного комплекса в сердечной мышце, перикарде, эндокарде, стенках аорты и коронарных сосудах приводит к гипертрофии миокарда, нарушению нормальной сократительной способности этого жизненноважного органа и гемодинамики, клапанным порокам, гипотензии и аритмиям.

Поражение амилоидом сердца может наблюдаться при разных типах нарушений белкового обмена – амилоидозе легких цепей, системном синильном, семейном или вторичном амилоидозе. При генерализованном течении амилоидоза сердце становится одной из первых мишеней. Кроме него впоследствии могут поражаться и другие органы – печень, селезенка, почки, легкие, кишечник и др. Однако в некоторых случаях может наблюдаться и изолированный (локальный) амилоидоз предсердий.

Пока ученые не смогли научиться полностью излечивать это редко встречающееся заболевание. Однако ими были разработаны схемы медикаментозного и хирургического лечения, которые помогают продлевать жизнь пациентам с таким диагнозом.

В этой статье мы предоставим вам информацию о причинах, проявлениях, механизме развития, прогнозах, способах диагностики и терапии амилоидоза сердца. Эти знания помогут вам вовремя заподозрить развитие этого опасного недуга, и вы примите верное решение о необходимости обращения к врачу.

Первопричиной развития амилоидоза сердца является нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием амилоида. Такой метаболический сбой может провоцироваться наследственными причинами, приводящими к развитию семейного амилоидоза. Это заболевание чаще наблюдается среди населения государств Средиземноморья и передается по аутосомно-доминантному типу.

Другой разновидность заболевания амилоидоза сердца является вторичный амилоидоз, который может возникать при длительном течении следующих недугов и состояний:

• сифилис;
• туберкулез;
• болезнь Крона;
• ревматоидный артрит;
• анкилозирующий спондилит;
• псориатический артрит;
• актиномикоз;
• бронхит;
• бронхоэктатическая болезнь;
• лимфогранулематоз.

Иногда причиной развития амилоидоза сердца становится длительно протекающая почечная недостаточность. В таких случаях фактором, запускающим нарушение белкового обмена, может становиться гемодиализ.

В более редких случаях амилоидоз сердца выявляется у людей пожилого возраста. Предполагается, что отложение амилоида провоцируется многими сбоями в работе состарившегося организма, вызывающимися различными «накопленными с годами» патологиями – нарушениями в функционировании центральной нервной системы, поджелудочной железе, печени и др. Как правило, в таких случаях амилоидоз сердца обнаруживается только после вскрытия.

Отложение амилоида в тканях сердца наблюдается почти у 100% пациентов, страдающих от семейной, идиопатической или запущенной синильной формы амилоидоза. Преимущественно эта белково-сахаридная субстанция откладывается в миокарде и реже скапливается в других слоях сердца.

В сердечной мышце она занимает пространство между миофибриллами (волокнами мышечной ткани) и сдавливает сосуды сердца. Из-за этого миокард становится уплотненным и малоэластичным. Сердечные камеры при этом изменяются мало.

При старческом варианте амилоидоза амилоид накапливается диффузно и вызывает атрофию миокарда. Кроме этого, он накапливается в коронарных артериях и аорте.

Все вышеописанные изменения миокарда вызывают нарушение систолической и диастолической функции сердца. У больного нарушается гемодинамика из-за уменьшения сердечного выброса и развивается сердечная недостаточность.

При поражении амилоидом тканей сердечных клапанов формируется клапанный порок. Такие состояния проявляются соответствующей симптоматикой и также приводят к гемодинамическим нарушениям.

Если видоизмененный белок откладывается в проводящей системе сердца (пучке Гиса, синусовом или атриовентрикулярном узле), то у больного возникают признаки аритмий.

В зависимости от степени вовлечения в патологический процесс тканей органа выделяют четыре стадии амилоидоза сердца:

• I – при неинвазивных методах обследования сердца или биопсии признаки накопления амилоида не выявляются, патология протекает бессимптомно;
• II – при неинвазивных методах обследования сердца или биопсии выявляются значительные скопления амилоида, но патология протекает бессимптомно;
• III – патология проявляется симптомами кардиомиопатии, но состояние больного остается компенсированным;
• IV – у больного развивается декомпенсированная кардиомиопатия, и амилоидоз становится необратимым.

Длительное время амилоидоз сердца протекает бессимптомно. После этого у больного могут появляться следующие неспецифические симптомы:

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• слабость;
• резкая утрата веса;
• частые эпизоды головокружения;
• раздражительность;
• отечность.

Все эти признаки обычно списываются на усталость и не становятся поводом для обращения к кардиологу.

Чаще появление первых признаков амилоидоза сердца провоцируется следующими факторами:

• эмоциональное перенапряжение или частые и длительные стрессовые ситуации;
• острая вирусная инфекция.

После воздействия этих причин у больного появляются симптомы, указывающие на поражение амилоидом тканей сердца:

• боли в груди стенокардического характера;
• аритмичный пульс;
• снижение артериального давления на 20-25% ниже нормы;
• сильная слабость;
• предобморочные состояния и обмороки;
• визуальное увеличение шейных вен в объеме;
• сухой кашель по ночам (признаки удушья).

Эти проявления амилоидоза сердца могут приниматься за другие заболевания – гипертрофическая кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца. Поставить правильный диагноз в таких случаях возможно только после проведения всестороннего обследования при помощи инструментальных и лабораторных методов (Эхо-КГ, сцинтиграфия миокарда, анализа сыворотки крови, биопсии сердца и пр.).

Обычно состояние больного быстро ухудшается и все вышеописанные симптомы уже не устраняются приемом сердечных гликозидов. К ним присоединяются следующие проявления прогрессирующей сердечной недостаточности:

При поражении синусового узла у больного развивается брадикардия, которая может провоцировать остановку сердца и наступление внезапной коронарной смерти.

Если накопление амилоида в сердце вызывается системным амилоидозом, то у больных присутствуют признаки, указывающие на поражение других органов и систем:

• увеличение размеров языка;
• нарушение глотания;
• диарея;
• боли в животе;
• непроходимость кишечника;
• почечная недостаточность;
• зуд кожи;
• желтушность;
• темный цвет мочи и обесцвечивание кала;
• периорбитальная пурпура;
• кровоточивость слизистых;
• геморрагические высыпания на коже;
• сильные боли в плечелопаточном суставе.

Вариабельность вышеописанных симптомов генерализованного амилоидоза может быть различной и зависит от наличия поражений тех или иных органов. У больного с такой формой заболевания с течением времени возникают все новые и новые симптомы.

Выявление амилоидоза сердца является трудной задачей, так как это заболевание не сопровождается специфическими симптомами. Заподозрить наличие этой патологии врач может по следующим признакам:

• при выслушивании тонов сердца определяется их глухость и систолический шум;
• на рентгенограмме грудной клетки заметна увеличенная тень сердца (возможно наличие признаков скопления жидкости в сердечной сумке или плевральной полости);
• на ЭКГ выявляются сбои в возбуждения сердца и масштабные отклонения в системах проводимости и возбуждения миокарда;
• Эхо-КГ выявляет утолщение межкамерных перегородок, миокарда, клапанов и стенок желудочков, гипокинезию сердечной мышцы, дилатацию предсердий, снижение объема выброса из левого желудочка.

Иногда при выполнении УЗИ сердца удается выявить наличие в миокарде отложений амилоида в виде небольших гранул.

Для постановки точного диагноза больному назначаются такие исследования:

• биопсия и гистологический анализ тканей сердца – для определения наличия амилоида;
• анализы крови и мочи – для выявления протеинурии, гипопротеинемии, снижения уровня глобулинов и альбуминов.

Более детальную картину структурных изменений сердца при его амилоидном поражении дают следующие исследования:

• МРТ сердца с контрастом;
• сцинтиграфия миокарда.

Для исключения ошибочного диагноза проводится дифференциальная диагностика с такими заболеваниями:

• идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия;
• микседематозная кардиомиопатия;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• болезнь Фабри;
• стеноз аорты;
• гликогенозы;
• гемохроматоз;
• саркоидоз;
• легочное сердце.

Пока современная медицина не разработала эффективных лекарств для полного избавления от амилоидоза. Комплекс лечения при таком заболевании направлен на замедление процесса накопления амилоида в тканях и симптоматическую терапию. После выявления амилоидоза пациент должен находиться под диспансерным наблюдением у кардиолога, гематолога, нефролога, невролога и других профильных специалистов.

При амилоидозе сердца план медикаментозной терапии составляется в зависимости от первопричины недуга:

1. При первичном амилоидозе. Назначаются цитостатики, предназначенные для воздействия на плазмоклеточные опухли. Для этого могут применяться следующие препараты: Мелфалан с Преднизолоном или Дексаметазоном, Талидомид отдельно или с химиотерапевтическими средствами, сочетание Адриамицина, Винкристина с Дексаметазоном. Такая медикаментозная терапия назначается курсами и осуществляется под постоянным контролем гематолога и кардиолога. Ее побочные эффекты идентичны с химиотерапией и проявляются в виде интоксикации, тошноты, рвоты, утраты веса, облысения. Высокие дозы Мелфалана могут провоцировать развитие лейкоза.
2. При вторичном амилоидозе. Назначаются кортикостероидные средства и Колхицин. Гормональные средства оказывают противовоспалительное действие, а прием Колхицина способствует блокированию формирования фракций амилоида, оказывается эффективным в 95% случаев и позволяет увеличить продолжительность жизни больного.

В настоящее время ведутся исследования о применении для лечения амилоидоза сердца такого противоопухолевого средства как Ритуксимаб, состоящего из моноклональных антител против антигена СD20. Пока заключений об эффективности этого препарата при данной патологии нет.

Кроме этих лекарственных средств, больному назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение нарушений функций сердца. Для этого могут применяться:

При назначении препаратов врач применяет низкие дозировки, т.к. прием некоторых из них при амилоидозе может вызывать еще большее снижение артериального давления.

При поражении амилоидом остальных органов в план терапии могут включаться другие лекарственные средства для симптоматической терапии.

Больным с амилоидозом сердца рекомендуется соблюдать диету, способствующую разгрузке этого органа. Она подразумевает ограничение количества соли и животных жиров.

Кроме приема лекарств, больным с тяжелым течением амилоидоза (особенно при поражении амилоидом почек) может рекомендоваться проведение гемодиализа. Этот метод позволяет устранять последствия почечной недостаточности и способствует продлению жизни больных.

В некоторых случаях больным с амилоидозом сердца может назначаться выполнение таких операций:

1. Имплантация кардиостимулятора. Эти вмешательства выполняются при невозможности стабилизации сердечных сокращений и устранения аритмий при помощи лекарственных средств.
2. Трансплантация стволовых клеток. Проводится при использовании высоких доз цитостатиков, которые разрушают костный мозг. Материал для пересадки может браться у самого пациента или у донора.
3. Трансплантация сердца. Такие вмешательства могут выполняться в сочетании с химиотерапией и трансплантацией стволовых клеток при первичном амилоидозе. Однако впоследствии донорский орган может вновь поражаться амилоидом, и такие вмешательства проводятся только для продления жизни больного.
4. Трансплантация других органов. При системном амилоидозе могут выполняться операции по пересадке почек и печени.

Прогноз при амилоидозе сердца всегда неблагоприятен из-за быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. Эта патология может осложняться инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и развитием инфекционных процессов в разных системах и органах (пневмонии, гломерулонефриты, рожа и др.). Наиболее опасным осложнением этого заболевания является внезапная коронарная смерть.

Наступление летального исхода при амилоидозе сердца происходит примерно через 1,5 – 2,5 года после выявления патологии. Причиной смерти могут становиться различные факторы – сердечная недостаточность, кардиальные или некардиальные осложнения амилоидоза.

Амилоидоз сердца является редким, но опасным заболеванием. Из-за накопления в тканях сердца амилоида нарушается сердечная деятельность. Этот процесс необратим, и лечение при таком заболевании может быть направлено только на продление жизни больного.

Первый канал, программа «Жить здорово!» с Еленой Малышевой, в рубрике «Про медицину» разговор об амилоидозе:

источник

А милоидоз — общее определение для группы заболеваний, которых объединяет отложение в различных тканях и органах белка амилоида. На сегодня известно больше 20 предшественников амилоида, которые при благоприятных обстоятельствах депонируются в тех или иных частях тела.

Амилоид имеет фибриллярную структуру, которая была определена при изучении белка под электронным микроскопом.

Для амилоидоза сердца характерно быстрое прогрессирование, поэтому лечение является наиболее эффективным на раннем этапе развития болезни. Если же адекватное терапия не проводится, тогда за один месяц стенка сердца может утолщаться на 1,5 мм и более, а это грозит очень быстрой сердечной недостаточностью и смертью (примерно через 6 мес).

Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

Термин “амилоидоз” относится не к одной патологии, а к совокупности заболеваний, при которых инфильтрат на основе белка откладывается в тканях как бета-плиссированные листы. Подтип заболевания определяется тем, какой белок осаждается, хотя описаны десятки подтипов, большинство из них невероятно редки или имеют тривиальное значение.

Обозначения

В правильной номенклатуре используется буква “А” для амилоида, за которой следуют буква(ы), относящиеся к основному депонированному белку. Например, амилоидоз легкой цепи представляет собой “AL” (“А” для амилоида и “L” для легкой цепи). Амилоидоз транстиретина определяется как “ATTR” (“A” для амилоида и “TTR” для транстиретина). Такие термины, как “первичный амилоидоз”, “вторичный амилоидоз”, “старческий амилоидоз” и “семейная амилоидная кардиомиопатия”, часто приводят к путанице, поэтому их лучше всего избегать.

В подавляющем большинстве сердечный амилоидоз вызывается одним из двух белков: легкими цепями или транстиретином. Клинические проявления и лечение этих двух подтипов между собой отличаются.

Является наиболее часто диагностируемой формой системного амилоидоза. Также раньше определялся как “первичный амилоидоз”, но по приведенным выше причинам это названием не будет использоваться.

Плазменные клетки находятся в основном в костном мозге и продуцируют большое количество антител. Антитела состоят из тяжелых цепей и легких цепей. Когда плазматическая клетка становится клоновой (по существу, превращается в злокачественную), она и ее клоны обычно продуцируют клональное антитело и клональный избыток легкой цепи, связанный с этим антителом. В этом процессе возможно три возможных исхода:

1. Клон плазменной клетки берет на себя небольшую часть костного мозга, и легкая цепь безвредно выводится с мочой. Это состояние называется моноклональной гаммапатией неопределенного значения.
2. Клон плазменной клетки поглощает большую часть костного мозга, что потенциально приводит к гиперкальциемии, анемии, литическим поражениям и / или почечной дисфункции. Это состояние называется миеломой.
3. Клон плазменной клетки продуцирует легкую цепь, которая склонна к неправильной замене на бета-плиссированные листы (β-складчатый слой). Эти легкие цепи циркулируют в кровотоке и осаждаются в одной или нескольких тканях. Это состояние называется AL-амилоидозом.

AL-амилоидные отложения могут встречаться практически в любой ткани, а характер участия органа варьируется от пациента к пациенту (таблица 1).

Распространенные внесердачные участки поражения и связанные с ними проявления следующие:

• почки (альбуминурия и потенциальная почечная недостаточность);
• печень (повышение щелочной фосфатазы и потенциальная печеночная недостаточность);
• желудочно-кишечный тракт (дисфагия, запор, мальабсорбция и кровотечение);
• язык (макроглоссия);
• нервная система (периферическая невропатия и вегетативная дисфункция).

В крайне редких случаях у одного больного определяется клиническое участие всех этих органов и систем.

Таблица 1: Амилоидные подтипы и клинические характеристики

Сердечные проявления при амилоидозе следующие:

1. Сердечная недостаточность (СН), которая может быть диастолической и систолической.
2. Аритмии (тахиаритмии / брадиаритмии).

Основным признаком является желудочковая гипертрофия, наблюдаемая при эхокардиографии с очень низким электрическим напряжением электрокардиограммы (ЭКГ).

Натрийуретические пептиды обычно повышаются при амилоидозе сердца, а анализы тропонина часто хронически положительны при низких уровнях (0,1-1 нг / мл) из-за продолжающегося постепенного разрушения кардиомиоцитов.

Транстиретин (преальбумин) представляет собой белок, продуцируемый печенью, который функционирует как транспортер тироксина и ретинола. Он преимущественно циркулирует как гомотетрамер с небольшим количеством транстиретина, находящегося в мономерной форме. Эта форма транстиретина подвержена неправильной замене и постепенно откладывается в виде амилоидных отложений.

Существуют два основных подтипа АТТR амилоидоза:

1. ATTR дикого типа
2. Мутантный ATTR.

В случае АТТR дикого типа белок транстиретина является нормальным (немутированным). В течение десятилетий он постепенно откладывается в виде амилоидных накоплений. Хотя небольшое количество отложений может возникать в мягких тканях (вызывающих синдром кистевого туннеля) и сосудистой сети, первичные патологические отложения определяются в сердце.

Мутантный тип ATTR амилоидоза сердца является наследственным заболеванием. При нем определяются патологические мутации в транстиретиновом гене, что приводит к ускоренному отложению амилоида. Мутантный АТТR наиболее часто поражает и нервные волокна, причем картина осаждения в значительной степени зависит от мутации.

Окончательный диагноз амилоидоза требует биопсии. Для проведения процедуры зачастую выбирается абдоминальная жировая прослойка, поскольку это место характеризуется легкой доступностью и низкой заболеваемостью. Однако этот участок тела обладает относительно низкой чувствительностью, поэтому даже в положительных случаях часто получаются неадекватные амилоидные отложения, свойственные для окончательного подтипа болезни (АТТR, АL и т. д.). Таким образом, практикуется биопсия органа, вовлеченного в патологический процесс (т. е. сердца при подозрении на сердечный амилоидоз).

При проведении эндомиокардиальной биопсии дается почти 100% достоверный результат о наличии или отсутствии амилоидоза сердца.

Определение подтипа амилоидоза сердца может быть выполнено иммунофлюоресценцией или образцы отправляются в лабораторию для проведения масс-спектрометрии. Если есть какие-либо сомнения относительно диагноза, основанного на окрашивании иммунофлюоресценцией, должна быть проведена масс-спектрометрия.

Дополнительные лабораторные тесты при AL-амилоидозе позволяют определить другую дисфункцию органа:

• протеинурию;
• концентрацию щелочной фосфатазы;
• количество циркулирующих легких цепей.

Анализы на концентрацию легких цепей могут быть полезны в качестве постановки предположительного диагноза до выполнения биопсии. В частности, нормальная величина циркулирующих легких цепей делают диагноз AL-амилоидоза маловероятным. Так подобные исследования необходимы для контроля реакции на химиотерапию.

При ATTR-амилоидозе проводится генетическое тестирование на определение гена транстиретина. Наличие патологической мутации может влиять на варианты клинических испытаний, прогнозирование участия органов и указывать на предположительное отношение к членам семьи.

Электрокардиография — важное исследование при любой форме сердечного амилоидоза. С ее помощью обнаруживается гипертрофия желудочков. Гипертрофия при амилоидозе представляет собой отложение амилоидных фибрилл, а не гипертрофию / гиперплазию миоцитов. Это объясняет сниженное напряжение ЭКГ, а не увеличенное, как это бывает при типичной гипертрофии.

Магнитно-резонансная томография сердца также проводится при подозрении на амилоидоз. В частности, может определяться глобальное трансмуральное или субэндокардиальное распределение сердечной ткани.

Эхокардиография — зачастую определяются деформации и базальные-, апикально-преобладающие нарушения.

Видео: Сердце при амилоидозе

Лечение AL-амилоидоза проводится согласно двум параллельным стратегиям:

1. Устранение последствий дисфункции органа, то есть проводится симптоматическая терапия.
2. Замедление прогрессирования заболевания, для чего убиваются клональные плазматические клетки (и, следовательно, уменьшается количество циркулирующих патологических легких цепей). Для этого используется химиотерапия.

Кардио-специфическое лечение

Практикуется при всех формах амилоидоза, с учетом ряда важных моментов:

• Делается акцент на регуляции объема жидкости в организме. Для этого применяются диуретики и ограничивается употребление соли.
• Дигоксин связывается с амилоидными фибриллами, что приводит к потенциальной интоксикации дигоксином даже при нормальных циркулирующих уровнях, поэтому этот препарат, как правило, избегают.
• При необходимости проводится контроль над аритмией. При этом нейрогормональные антагонисты, обычно используемые при СН, часто плохо переносятся и являются контрпродуктивными.
• Бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина часто приводят к гипотонии (из-за вегетативной дисфункции и наличия небольшой полости левого желудочка с невозможностью увеличения объема).
• Дополнительно бета-блокаторы нередко усугубляют течение брадиаритмии.

Кардиостимуляторы необходимы при высокой распространенности болезни и снижении качества проводимости (особенно при ATTR-амилоидозе). Фибрилляция предсердий довольно распространена среди больных амилоидозом сердца и часто плохо переносится. Подобное состояние требует кардиоверсии и / или антиаритмической терапии (чаще всего амиодароном). Среди этой категории больных распространены желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть.

Исторически сложилось так, что имплантация кардиовертер-дефибрилляторов (КВД) не приобрела всеобщего признания из-за плохого прогноза, связанного с сердечным амилоидозом. Более свежие данные свидетельствуют о том, что КВД могут быть эффективной частью стратегии управления состоянием больных при амилоидозе сердца. В частности, имплантация устройства продлевает жизнь на 1 год и больше.

Трансплантация сердца

Поскольку сердечный амилоидоз является необратимым заболеванием и часто может быть связан с тяжелыми симптомами и высокими показателями смертности, трансплантация сердца рассматривается в качестве лечения отдельных пациентов. Дополнительно учитывается следующее:

• В лечении больных на AL-амилоидоз исключается возможность значительного участия других жизненно важных органов. При этом кардиальная трансплантация должна сопровождаться стратегией, основанной на химиотерапии для контроля производства легких цепей.
• При ATTR-амилоидозе должно быть исключено значительное неврологическое участие пациентов с семейными формами.

Во всех случаях рекомендуется проводить трансплантацию только в центрах, которые имеют практику по пересадке сердца пациентам с амилоидозом.

Химиотерапия

За последнее десятилетие возможности химиотерапии для лечения AL-амилоидоза заметно улучшились, так что у большинства больных достигается значительное сокращение (а иногда и полная нормализация) количества циркулирующих патологических легких цепей.

Химиотерапия обычно состоит из комбинации нескольких классов антинеопластов. В частности используется:

• алкилаторы (например, мелфалан или циклофосфамид);
• стероиды (например, дексаметазон);
• ингибиторы протеасомы (например, бортезомиб или карфилзомиб);
• иммуномодуляторы (например, леналидомид или помалидомид).

Альтернативная стратегия включает трансплантацию стволовых клеток (stem-cell transplant) на фоне высокодозной химиотерапии алкилирующим препаратом. Трансплантат со стволовыми клетками может быть эффективным методом снижения легких цепей, поэтому используется многими центрами.

Важно отметить, что единственное рандомизированное исследование, сравнивающее лечение стволовыми клетками со стандартной химиотерапией, показало, что трансплантат дает более низкие результаты. Также при использовании стандартных методов химиотерапии отмечаются более быстрые улучшения, поэтому пересадку стволовых клеток проводят редко, только в отдельных случаях.

Поскольку ATTR-амилоидоз не является злокачественным процессом, химиотерапия не играет настолько важную роль, как в случае с AL-амилоидозом. Несмотря на то, что в настоящее время не утверждены лекарства, модифицирующие болезнь, для лечения ATTR-амилоидоза были изучены некоторые препараты, часть из них находится на поздних стадиях клинической оценки. К ним относятся следующие:

1. Дифлунизал (Diflunisal). Этот нестероидный противовоспалительный препарат, который одобрен для лечения артрита, стабилизирует тетрамерную форму транстиретина. Рандомизированное исследование продемонстрировало замедление прогрессирования заболевания среди пациентов с полинейропатией из-за мутантного ATTR-амилоидоза. Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты относительно противопоказаны при СН, это лекарство вряд ли является хорошим вариантом при наличии амилоидной кардиомиопатии.
2. Тафамидис(Tafam >Прогноз

Прогностическое заключение при амилоидозе зависит прежде всего от тяжести сердечного поражения. При AL-амилоидозе также имеет значение уровень циркулирующих легких цепей. Поскольку в последние годы возможности химиотерапии значительно расширились, прогноз при AL-амилоидоза заметно улучшился. Также средняя продолжительность жизни большинства пациентов, включая многих из тех, кто имеет значительное поражение сердца, уже измеряется не месяцами, как раньше, а годами.

Прогноз при ATTR-амилоидоз обычно лучше, чем при AL-амилоидозе, хотя обе формы заболевания по-прежнему характеризуются высокой годовой смертностью.

Для AL-амилоидоза были предложены различные системы составления прогностического заключения, причем основное внимание уделялось степени поражения сердца. Широко используемая система прогнозирования, опубликованная в 2004 году, основывалась исключительно на двух сердечных биомаркерах:

• тропонине (T или I);
• про-натрийуретической N-концевом пептиде В-типа.

Таким образом, постоянное улучшение схем химиотерапии с периода начатых изучений патологического состояния позволит повысить выживаемость больных на амилоидоз сердца.

• Отношение к амилоидозу сердца заметно изменилось за последнее десятилетие, при этом большее число больных было диагностировано, также заметно улучшились терапевтические возможности.
• Диагностические признаки амилоидоза сердца включают нетипичную гипертрофию желудочков с низким напряжением ЭКГ, необъяснимой СН и характерной дисфункцией других органов.
• Постановка окончательного диагноза основана на биопсии пораженного органа, к тому же это исследование имеет решающее значение для окончательного подтипирования амилоидных отложений (например, AL и ATTR).
• При AL-амилоидозе лечение должно начинаться незамедлительно с использованием принципов химиотерапии или трансплантации стволовых клеток.
• При ATTR-амилоидозе больные зачастую регистрируются для участия в одном из текущих клинических испытаний.
• Лечение сердца при амилоидозе в первую очередь основано на использовании диуретиков и аритмических препаратов.
• В отдельных случаях рассматривается возможность имплантации КВД или проведения трансплантации сердца.

Поскольку при амилоидозе сердца нередко требуется участие врачей различных специальностей, больному обычно рекомендуют обратиться в центр амилоидоза.

Видео: «Амилоиды — опасные белки внутри нас» Елена Венская

источник

Г.И.Сторожаков, Г.Е.Гендлин
Кафедра госпитальной терапии № 2 (зав. кафедрой — член-корр. РАМН, проф. Г.И. Сторожаков), РГМУ, Москва

Хроническая недостаточность кровообращения — постоянно прогрессирующее состояние с плохим прогнозом, в значительной мере снижающее качество жизни больного, требующее постоянного наблюдения и частых госпитализаций. Достижением последних лет стало введение в лечебную практику новых групп препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы b-адренергических рецепторов и т.д. В то же время этиология недостаточности кровообращения играет существенную роль в выборе тактики лечения и в определении прогноза. Однако зачастую вскрыть природу поражения сердца не всегда просто, особенно если причиной является экзотическое заболевание. Такой считающейся редкой причиной хронической недостаточности кровообращения является амилоидоз сердца.
Амилоидная кардиопатия развивается при первичной (идиопатической) системной (генерализованной), семейной кардиопатической, старческой формах амилоидоза. При первичном амилоидозе амилоид чаще всего откладывается вокруг коллагена в строме органа, что ведет к утолщению и уплотнению миокарда, который иногда не спадается на вскрытии («резиновый» миокард). Эти свойства миокарда левого желудочка приводят к резкому снижению его податливости, причем гиподиастолия по выраженности напоминает таковую при сдавливающем перикардите. Таким образом, кардиопатический амилоидоз представляет собой типичный вариант рестриктивной кардиомиопатии.
При нейропатических вариантах генетического амилоидоза отложение амилоида в миокарде находят почти всегда, однако клинически явной недостаточности кровообращения чаще всего нет. Наследственные кардиопатические формы этого заболевания редко встречаются в нашей стране. При датском варианте кардиопатического семейного амилоидоза поражение сердца также протекает в виде рестриктивной кардиомиопатии, при мексиканско-американском — кардиомегалии сопутствует хроническая асистолия предсердий, брадикардия и внезапная смерть (О.М.Виноградова, 1980) .
Старческий амилоидоз возможен в нескольких вариантах: диффузные интерстициальные фибриллярные отложения в миокарде, мультифокальный массивный амилоидоз миокарда, диффузный интерстициальный сетчатый (псевдогипертрофический) кардиальный, амилоидоз коронарных артерий (мультинодулярный стенозирующий коронарный амилоидоз), амилоидоз аорты (В.В.Серов, И.А.Шамов, 1977). Поражение сердца при старческом амилоидозе клинически часто не проявляется.
Увеличение массы миокарда при первичном амилоидозе бывает настолько выраженным, что на вскрытии сердце занимает большую часть грудной клетки. Из-за отложений амилоида миокард становится ригидным, но полости левого и правого желудочков не дилатированы, однако резко расширены предсердия, из-за чего сердце на рентгеновском снимке похоже на боксерскую перчатку. Снижается податливость миокарда левого желудочка сердца. Из-за резкого утолщения стенок сердца оно внешне несколько напоминает гипертрофическую кардиомиопатию. У больных с кардиопатическими формами идиопатического или семейного амилоидоза застойная сердечная недостаточность развивается при нерасширенных желудочках сердца вследствие невозможности полного расслабления желудочков в диастолу. Как и при других вариантах рестриктивных кардиомиопатий, возникает регургитация на атриовентрикулярных клапанах, что клинически проявляется систолическим шумом. К тому же у части больных амилоид откладывается на клапанах.
В результате в обоих желудочках резко повышается конечное диастолическое давление, снижается сердечный выброс, в дальнейшем снижается сократимость левого желудочка. Физиологические особенности, связанные с инфильтрацией амилоидом миокарда, суммированы следующим образом.
Патологическая физиология амилоидоза сердца
1. Повышение конечного диастолического давления левого и правого желудочков сердца
2. Сердечный индекс заметно снижен
3. Фракция выброса левого желудочка резко снижена
4. Полностью отсутствует фаза быстрого наполнения левого желудочка, скорость быстрого наполнения значительно снижена.
Заболевание протекает под маской самых различных состояний и не имеет патогномоничных симптомов, но чаще всего принимается за гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП) или ишемическую болезнь сердца (ИБС).
Следствием указанных патологических процессов становится резистентная к лечению недостаточность кровообращения со следующими особенностями клинической картины.
Клинические признаки амилоидной болезни сердца
1. Сердечная недостаточность (одышка при нагрузке, пароксизмальная одышка, утомляемость, отеки).
2. Боли в груди.
3. Низкое артериальное давление с пониженным пульсовым, ортостатическая гипотензия.
4. Систолический шум регургитации на атрио-вентрикулярных клапанах.
5. Возможен перикардиальный выпот.
6. Может развиваться синдром слабости синусового узла вследствие его инфильтрации.
7. Аритмии и внезапная смерть.
При аускультации кроме систолического шума выявляется глухость тонов сердца. Чаще всего до определенного периода поражение миокарда при первичном амилоидозе протекает бессимптомно, а затем симптоматика быстро нарастает, особенно после какого-либо интеркурентного заболевания, в том числе острого респираторного. Обычными симптомами амилоидной кардиомиопатии считаются слабость, чувство усталости, отеки, одышка, головокружение, синкопальные состояния.
Последнее представляет собой нередкое проявление кардиопатического амилоидоза и является следствием неспособности сердца увеличивать сердечный выброс при физической нагрузке из-за рестрикции левого желудочка, поражения предсердий и/или снижения кровотока по пораженным амилоидозом мелким коронарным артериям, а также из-за возникающих тахиаритмий или резкой брадикардии, постуральной гипотензии, сопутствующей нейропатии. Синкопальные состояния у части больных возникают при эмоциональном или физическом напряжении. Обмороки у этой категории больных являются прогностически неблагоприятным признаком — абсолютное большинство таких пациентов погибает внезапно в течение 1 года от начала симптоматики.
Поскольку амилоид может откладываться в любой структуре сердца, описан амилоидоз перикарда, клапанов и т.д.
Описано также отложение амилоида в мелких сосудах миокарда с развитием микроциркуляционной стенокардии (синдром Х). При этом на аутопсии амилоида в самом миокарде может не быть, и он внешне не отличается от непораженного миокарда.
На электрокардиограмме при кардиопатических формах амилоидоза возникают изменения, чаще всего напоминающие рубцовые изменения миокарда. Формирование зубцов Q на ЭКГ связывают с наличием полей инфильтрации амилоидом и фиброза, разобщением проводящих волокон миокарда. Изменения, возникающие на ЭКГ у больных с кардиопатической формой идиопатического амилоидоза, состоят в следующем.
Электрокардиограмма при амилоидозе сердца
1. Низкий вольтаж без специфических изменений реполяризации.
2. Аритмии и нарушения проводимости.
3. Патологические зубцы Q могут симулировать инфаркт миокарда.
4. Характерным диагностическим признаком считается сочетание низкого вольтажа на ЭКГ и эхокардиграфических признаков большой массы миокарда.
При эхокардиографическом исследовании измененного амилоидозом сердца его часто принимают за гипертрофическую кардиомиопатию или гипертрофию другого происхождения.
Эхокардиограмма при амилоидозе сердца
1. Может симулировать ГКМП.
2. Нормальный размер левого желудочка во время диастолы.
3. Пониженная амплитуда движений стенок левого желудочка.
4. Увеличение систолического размера.
5. Возможен перикардиальный выпот.
6. Увеличение массы левого желудочка.
7. В миокарде видны «мелкие гранулы», представляющие собой отложения амилоида.
Многие авторы описывают выявляемые при эхокардиографии эхопозитивные включения в миокарде в виде мелких гранул, которые считаются частицами амилоидных включений, но нередко визуализировать их не удается.
Ярких особенностей в клинической картине кардиопатического амилоидоза нет, и поэтому дифференциальная диагностика этого состояния трудна. При неясной, резистентной к лечению сердечной недостаточности с кардиомегалией имеет смысл включать амилоидное поражение сердца в схему дифференциального диагноза.
Достижением последнего времени стала методика радиоизотопной диагностики амилоидоза сердца с помощью меченного 123I P-компонента амилоида, который имеется в составе амилоида при всех формах амилоидоза. При кардиопатическом амилоидозе значительно повышено накопление этого индикатора в миокарде. Появляются и сообщения о возможности выявления амилоидных включений в миокарде с помощью магнитно-резонансной томографии.
Поскольку кардиопатический амилоидоз представляет собой системный, чаще всего генерализованный процесс, диагностике способствует учет других симптомов первичного амилоидоза (а при наследственном — и семейного анамнеза), представленных далее.
Поражение кожных покровов при первичном амилоидозе связано с поражением мелких сосудов кожи и поэтому проявляется геморрагиями преимущественно на верхней половине тела, вокруг глаз (в виде “очков”). Возможно появление зудящих высыпаний в виде папул, узелков, телеангиоэктазий, плотных буроватых пятен. Иногда клинической картине идиопатического системного амилоидоза предшествует крапивница. Описаны случаи этого заболевания, при которых отложения амилоида были достаточно обширны, они инфильтрировали кожу, подкожную клетчатку, сосуды кожи, имитируя склеродермию. К тому же у таких больных имеются и синдром Рейно, поражение скелетных мышц, артропатии, желудочно-кишечного тракта, легких и т.д. (О.М.Виноградова, 1980).
Поражение мышц и локомоторного аппарата при первичном генерализованном амилоидозе в дебюте заболевания может проявиться в виде артралгий. Заболевание сначала принимается за ревматоидный артрит и другие системные заболевания. Амилоид при этом откладывается в синовиальной оболочке, периартикулярных тканях, в мелких сосудах костей и сухожилий, но описываются случаи, когда им замещались костный мозг и костная ткань, что приводило даже к патологическим переломам. Инфильтрация периартикулярной ткани приводит к дефигурации суставов. При отложении амилоида в области плечевых суставов на них возникают безболезненные мешки, напоминающие по форме хоккейные наплечные щитки (Н.В.Бунчук, 1997).
Отложение амилоида в мимических мышцах лица может приводить к амимии, которая сходна с таковой при паркинсонизме.
При инфильтрации амилоидом связочного аппарата возникает синдром “пружинного пальца” и формируются контрактуры. Синдром “пружинного пальца” появляется при отложении амилоида в фиброзном влагалище III и IV пальцев кисти и их сухожилиях. При этом сгибание пальца происходит свободно, а разгибание блокируется. Когда больной с усилием разгибает эти пальцы, они разгибаются с движением, напоминающим раскрытие лезвия складного ножа.
Одной из разновидностей поражений периартикулярных тканей при идиопатическом системном амилоидозе является синдром запястного (карпального) канала. При этом блокируются проходящие в нем сухожилия мышц сгибателей пальцев и срединный нерв. В результате появляются парестезии в области иннервации срединного нерва (I, II, III пальцы и внутренняя поверхность IV пальца) и ощущение трения и боли при сгибании пальцев кисти. Симптоматика усугубляется при надавливании на запястный канал. Как и многие симптомы этой и других форм амилоидоза, он не является патогномоничным. Существует множество других причин этого феномена, но при выявлении синдрома карпального канала следует всегда помнить о первичном амилоидозе в качестве его причины.
При нейропатических формах наследственного амилоидоза поражение локомоторного аппарата бывает следствием неврологической патологии.
Отложение амилоида в языке характерно для первичного (идиопатического) генерализованного амилоидоза. При этом возникает макроглоссия. Язык увеличивается настолько, что может не умещаться в полости рта, на нем появляются трещины, язвы, следы от зубов. Однако, как будет показано далее, отложения амилоида в языке могут быть неравномерными и имитировать опухоли глотки или верхней части шеи.
Легкие и дыхательные пути поражаются амилоидозом чаще, чем это принято думать, однако клинические проявления диффузного альвеолярного септального легочного амилоидоза принимаются за проявления застоя в малом круге кровообращения при диагностированном кардиопатическом первичном или генетическом амилоидозе. Поражение органов респираторного тракта амилоидозом может быть в рамках его генерализованных форм или локальным.
Амилоидоз респираторного тракта
1. Трахеобронхиальный:
а) локальный эндобронхиальный полип;
б) диффузная форма.
2. Узлы в паренхиме:
а) единичные;
б) множественные;
в) милиарный.
3. Диффузный альвеоло-септальный:
а) с сосудистым поражением легочной ткани;
б) без сосудистого поражения легочной ткани.
4. Медиастинальная и/или воротная аденопатия:
а) в сочетании с нодулярной или диффузной альвеоло-септальной формой;
б) без паренхиматозного поражения.
Локальные формы трахеобронхиального амилоидоза обычно возникают после четвертой декады жизни в виде одиночного эндотрахеального полипа или бляшек, диффузно сужающих просвет бронхиального дерева и трахеи. Выраженность симптоматики зависит от величины и локализации этих элементов. Единичный эндобронхиальный полип может вызвать ателектаз целой доли легкого и/или пневмонию. Частыми симптомами бывают кровохарканье и высокие сухие хрипы, иногда слышимые на расстоянии. Бронхоскопически такие формы амилоидоза трудно отличить от злокачественной опухоли. Эндоскопическое или хирургическое удаление подобного амилоидного полипа может привести к полному излечению.
Диффузная форма трахеобронхиального амилоидоза также проявляется кашлем, высокими сухими хрипами, одышкой. Подобная симптоматика может продолжаться в течение нескольких лет. При бронхоскопии выявляются картина субмукозных блестящих бледных бляшек и участки стенозирования бронхов. У таких больных часто возникают пневмонии, развиваются бронхоэктазы. Иногда при малом объеме поражения возможно успешное хирургическое лечение, в остальных случаях больные погибают от дыхательной недостаточности. В некоторых случаях участки эндобронхиального амилоидоза кальцифицируются и даже оссифицируются.
Так же как и трахеобронхиальная форма, узловая паренхиматозная форма легочного амилоидоза не ассоциирована с системным амилоидозом. Примерно в 1/3 случаев случайно выявляется единичная округлая тень в легком при рентгенологическом обследовании. В этих случаях проводят дифференциальный диагноз со злокачественным новообразованием или легочной гранулемой инфекционного происхождения. Нередко диагноз устанавливают только после хирургического удаления образования, после чего чаще всего наступает стойкое выздоровление. Многоузловые формы нодулярного паренхиматозного легочного амилоидоза также выявляются рентгенологически. При первом выявлении болезнь принимают за метастатический процесс или милиарный туберкулез легких. Узелки медленно растут, часто кальцифицируются, в них образуются полости, но дыхательная недостаточность долго не развивается. Известны случаи ассоциации многоузлового легочного паренхиматозного амилоидоза с синдромом Шегрена. В качестве казуистики описывается пациент, у которого произошло сдавление амилоидозными узлами мелких бронхов, что привело к образованию бронхоэктазов и легочному кровотечению. Прогноз этих форм локального амилоидоза органов дыхания достаточно доброкачественный.
Диффузный альвеолярный септальный (или интерстициальный) амилоидоз легких чаще всего возникает в рамках первичного генерализованного амилоидоза, редко амилоидозе, ассоциированном с миеломой. Менее часто он выявляется вне системного процесса. Чаще всего выживаемость после начала симптоматики не превышает 2 лет. С помощью электронной микроскопии показано, что амилоид выпадает в интерстиции, альвеолярных перегородках, стенках мелких сосудов легких и на базальных мембранах между клетками альвеолярного эпителия и клетками эндотелия капилляров. Поэтому наиболее характерными симптомами являются нарастающие кашель и одышка. Именно эта форма респираторного амилоидоза часто сочетается с кардиопатическим вариантом первичного генерализованного амилоидоза, и рентгенологическая и клиническая симтоматика принимается за проявления легочного застоя. Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивный тип изменений биомеханики дыхания. Диагноз может быть подтвержден с помощью биопсии легкого.
Прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным или тиофлавином. При первичном генерализованном амилоидозе, при котором происходит переколлагеновое выпадение амилоида, более информативной может оказаться биопсия десны, языка, миокарда (правожелудочковая биопсия), но также обязательно должна проводиться биопсия прямой кишки, подкожно-жировой клетчатки.
Препараты окрашивают конго-красным и/или тиофлавином T или S. Для типирования амилоидоза гистологические срезы органов инкубируют в растворе марганцевокислого калия.
В лечении больных идиопатическим генерализованным амилоидозом даже при своевременной постановке диагноза имеются большие трудности.
Первичный амилоидоз представляет собой болезнь, являющуюся следствием дискразии плазматических клеток, приводящую к выпадению в тканях органов легких цепей иммуноглобулинов. У 90% страдающих амилоидозом этого типа при иммуноэлектрофорезе сыворотки в ней выявляют моноклональный белок, а в органах выпадает амилоид, продуцируемый патологическими клетками, в норме секретирующими иммуноглобулины. Он состоит либо из целых легких цепей иммуноглобулинов (чаще из лямбда-, чем из каппа-цепей), либо из их концевых фрагментов, либо и из того, и из другого (AL-амилоид). Медиана выживаемости лиц с первичным системным амилоидозом составляет менее 18 мес от момента диагностики.
Рис. 1 Электрокардиограмма больного Н. Объяснение в тексте.

Терапия первичного системного амилоидоза проводится мельфаланом (0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки) и преднизолона (0,8 мг на 1 кг массы тела в сутки). Возможно добавление к этой схеме колхицина. Препарат может вызывать тошноту, рвоту, диарею (возможна компенсация с помощью ферментных препаратов), выпадение волос (в этом случае назначают препараты кальция), лейкопению, тромбоцитопению, кожные сыпи. Поэтому колхицин назначают в постепенно нарастающей дозировке (до 2 мг/сут), ориентируясь на индивидуальную переносимость. В настоящее время предпринимаются также попытки продлить жизнь этих больных с помощью пересадки костного мозга. Показано, что к концу первого года выживает 51% больных системным идиопатическим амилоидозом, к пятому году — 16%, десятому — 4,7%. При этом абсолютное большинство больных, проживших 10 лет и более, получали лечение алкилирующими средствами.
В заключение приводим один из трудных случаев первичного амилоидоза с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, наблюдавшийся в нашей клинике. Он демонстрирует сложности дифференциального диагноза этого заболевания, с которыми могут столкнуться врачи любой специальности.
Клиническое наблюдение
Больной Н., 67 лет, поступил в клинику с диагнозом ИБС: острый без Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка сердца, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. В 1992 г. перенес острый инфаркт миокарда, после которого беспокоили редкие приступы чувства нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, проходящие в покое. В начале 1994 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращения. В связи с ухудшением состояния в течение последнего месяца, которое заключалось в учащении приступов удушья, больной был госпитализирован. Отмечал также нарастание слабости, похудание, стойкое повышение АД, головные боли, поперхивание.
При поступлении состояние оценивалось как среднетяжелое. Кожные покровы и слизистые были обычной окраски, отмечался умеренный цианоз губ. В легких выслушивалось жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца были приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. Определялся систолический шум на аорте. АД 120/75 мм рт. ст. Печень плотная, слабо болезненная, ее нижний край пальпировался на 5 см ниже уровня реберной дуги по среднеключичной линии. Увеличения селезенки не отмечалось. Отеки ног до средней трети голеней. Со стороны неврологического статуса обращали на себя внимание умеренно выраженная дизартрия, дисфагия, симметричное снижение мышечного тонуса.
На ЭКГ (рис.1) зафиксированы неассоциированная форма трепетания предсердий, блокада передней левой ветви пучка Гиса, элевация сегмента SТ в отведениях V1-V3, отрицательный Т в отведениях I, аVL, V5-V6.
Заболевание было расценено как ИБС, постинфарктный кардиосклероз с развитием в зоне рубцов повторного инфаркта миокарда, осложненного пароксизмом мерцания предсердий, недостаточность кровообращения III функционального класса. Остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в 1994 г.
На фоне лечения отмечалась кратковременная положительная динамика: уменьшились отеки, одышка, размеры печени, но внезапно у больного появилось выраженное симметричное снижение мышечного тонуса, нарушение глотания, которые были квалифицированы как повторное нарушение мозгового кровообращения с бульбарными расстройствами. В течение двухнедельного периода происходили срывы синусового ритма в мерцание предсердий, во время которых снижалось АД и возникали симптомы декомпенсации мозгового кровообращения, которые проходили после медикаментозного восстановления ритма.
При обследовании невропатологом была выявлена правосторонняя гемианопсия, не соответствующая очаговой неврологической симптоматике. Одновременно у больного было обнаружено плотное образование в подчелюстной области, производящее впечатление спаянных лимфоузов. Обращал на себя внимание прогрессирующий геморрагический синдром с кровоизлияниями в подкожно-жировую клетчатку, с преимущественной локализацией в параорбитальной области и местах инъекций.
При лабораторном исследовании в крови была выявлена умеренная гипохромная анемия: Эр — 3,16 — 3,8 х 1012/л, гемоглобин — 96 — 106 г/л; лейкоцитарная формула, СОЭ не изменены. В моче прослеживалась постоянная протеинурия — 0,033-0,445 г /л, микрогематурия.
В биохимическом анализе крови был повышен уровень трансфераз более чем в 2 раза, мочевины — до 15,8 ммоль/л, при нормальном уровне креатинина, снижено содержание железа до 9,6 мкмоль/ л, ОЖСС- до 43,1 мкмоль/ л.
На прямой рентгенограмме грудной клетки определялись диффузное усиление и сгущение легочного рисунка, уплотнение корней легких, снижение прозрачности в нижних отделах левого легочного поля, признаки наличия жидкости в синусах и междолевых щелях с обеих сторон, умеренное расширение сердца вправо и влево, сглаженность сердечной талии.
При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена; правая доля — 16,8 см, структура однородная, с умеренным расширением сосудов; воротная вена — 17 мм; селезеночная вена — 9 мм. Желчный пузырь без особенностей. Выявлено небольшое количество жидкости в брюшной полости. Поджелудочная железа: тело — 15 мм, головка — 31 мм. Эхоплотность железы превосходила эхоплотность печени. В головке поджелудочной железы имелось гипоэхогенное образование 12 х14 мм с четкими краями. Патологии почек, мочевого пузыря, предстательной железы выявлено не было.
При УЗИ подчелюстной области слева определялось образование с нечеткими контурами размером 5,4 х 4,3 см неправильной формы с гипоэхогенными включениями.
При динамической сцинтиграфии почек выявлено асимметричное снижение их секреторно-выделительной функции.
Состояние больного прогрессирующе ухудшалось, и он погиб при явлении прогрессирующей мышечной атонии. При аутопсии был выявлен первичный генерализованный амилоидоз с преимущественным поражением сердца, легких, селезенки. При гистологическом исследовании ткани подчелюстной железы, под ее слизистой выявлены отложения амилоида, так же как под оболочкой желудка, тонкого и толстого кишечника, между мышечными волокнами языка, в почках, щитовидной железе, в стенках артерий, между мышечными волокнами затылочных мышц.
Таким образом, мы наблюдали течение первичного генерализованного амилоидоза с преобладанием кардиальных симптомов, с развитием недостаточности кровообращения, с приступами стенокардии, нарушениями ритма сердца, изменениями на ЭКГ, не позволявшими исключить ИБС. Наблюдалась кардиомегалия, выявленная при эхокардиографии и рентгенологическом исследовании.
Поражение легких с отложением амилоида в тканях, часто встречающееся при этом заболевании, ошибочно трактовалось как проявления застойной недостаточности кровообращения.
Выраженные отложения амилоида в миокарде и стенках коронарных артерий объясняли преобладание кардиологической патологии с явлениями синдрома стенокардии, с приступами нехватки воздуха, нарушений ритма, недостаточности кровообращения с застойными явлениями в легких, увеличением печени, отеками. Мышечная атония, дизартрия, дисфагия, расцененные невропатологом как проявления острого нарушения мозгового кровообращения с бульбарными расстройствами и не нашедшие своего подтверждения при патологоанатомическом исследовании, были результатом поражения периферической нервной системы с моторными нарушениями, типичными для первичного генерализованного амилоидоза, которые могут прогрессировать до развития вялых параличей.
Амилоидное поражение языка нашло отражение в развитии дизартрии и дисфагии. Наиболее массивные отложения локализовались в области корня языка, поэтому визуально увеличение языка не определялось. Твердое опухолевидное образование, пальпируемое в верхней части глотки и подчелюстной области, и был инфильтрированный амилоидом корень языка. Менингеальные симптомы в виде болезненности и напряжения затылочных мышц, появившиеся в терминальной стадии у больного, объяснялись наличием между волокнами отложений амилоидных масс. Геморрагический синдром с множественными подкожными кровоизлияниями был обусловлен амилоидным поражением стенок сосудов.
Ретроспективно оценивая особенности клинических проявлений, а также данные инструментальных исследований демонстрируемого клинического примера, можно сказать, что они соответствуют изложенной нами картине кардиопатического амилоидоза. При своевременном включении его в план дифференциального диагноза была бы произведена своевременная биопсия и правильный диагноз был бы поставлен.
В заключение следует сказать, что, несмотря на то, что первичный амилоидоз считается редкой бо лезнью, за последние 15 лет на нашей клинической базе мы наблюдали более 10 случаев этого заболевания, подтвержденных данными биопсии и аутопсии. В каждом из них имелись затруднения в диагностике, что говорит о необходимости знания симптоматики кардиопатического амилоидоза практическим врачом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЛЕКЦИИ:
1. Назовите другие заболевания, приводящие к развитию рестриктивной кардиомиопатии.
2. Почему слово «кардиомиопатия» выходит из употребления при обозначении рестриктивных процессов в миокарде?
3. Объясните разницу между диастолической дисфункцией левого желудочка сердца и его рестрикцией.
4. Какой вариант гипертрофической кардиомиопатии имеет наибольшее эхокардиографическое сходство с амилоидным поражением сердца?
5. Рационально ли вводить в схему лечения недостаточности кровообращения, вызванной амилоидозом сердца, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента?
Ваши письменные ответы на дополнительные вопросы по теме лекции направляйте по адресу: 103064, Москва, а/я 339. На конверте помечайте «Постдипломное непрерывное образование».

источник