Меню Рубрики

Что такое церебральный амилоидоз

Амилоидоз – системное заболевание, при котором в органах и тканях происходит отложение амилоида (белково-полисахаридного вещества (гликопротеида)), что приводит к нарушению их функций.

Амилоид состоит из глобулярных и фибриллярных белков, которые тесно переплетаются с полисахаридами. Незначительное отложение амилоида в железистых тканях, строме паренхиматозных органов, стенках кровеносных сосудов не вызывает каких-либо клинических симптомов. Но при значительных амилоидных отложениях в органах происходят выраженные макроскопические изменения. Объем пораженного органа увеличивается, его ткани приобретают восковой или сальный блеск. В дальнейшем развивается атрофия органа с формированием функциональной недостаточности.

Заболеваемость амилоидозом составляет 1 случай на 50 000 человек. Болезнь чаще встречается у людей пожилого возраста.

Амилоидоз обычно развивается на фоне длительно протекающих гнойно-воспалительных (бактериального эндокардита, бронхоэктатической болезни, остеомиелита) или хронических инфекционных (малярии, актиномикоза, туберкулеза) заболеваний. Несколько реже амилоидоз развивается у пациентов с онкологической патологией:

  • раком легкого;
  • раком почек;
  • лейкозом;
  • лимфогранулематозом.

Амилоидоз может поражать различные органы, а клиническая картина заболевания многообразна.

Также к амилоидозу могут привести следующие заболевания:

  • саркоидоз;
  • болезнь Уиппла;
  • болезнь Крона;
  • неспецифический язвенный колит;
  • псориаз;
  • болезнь Бехтерева;
  • ревматоидный артрит;
  • атеросклероз.

Существуют не только приобретенные, но и наследственные формы амилоидоза. К ним относятся:

  • средиземноморская лихорадка;
  • португальский нейропатический амилоидоз;
  • финский амилоидоз;
  • датский амилоидоз.

Факторы возникновения амилоидоза:

  • генетическая предрасположенность;
  • нарушения клеточного иммунитета;
  • гиперглобулинемия.

В зависимости от причин, его вызвавших, амилоидоз делится на несколько клинических форм:

  • старческий (сенильный);
  • наследственный (генетический, семейный);
  • вторичный (приобретенный, реактивный);
  • идиопатический (первичный).

В зависимости от того, в каком органе преимущественно откладываются амилоидные отложения, выделяют:

  • амилоидоз почек (нефротическая форма);
  • амилоидоз сердца (кардиопатическая форма);
  • амилоидоз нервной системы (нейропатическая форма);
  • амилоидоз печени (гепатопатическая форма);
  • амилоидоз надпочечников (эпинефропатическая форма);
  • АРUD-амилоидоз (амилоидоз органов нейроэндокринной системы);
  • смешанный амилоидоз.

Также амилоидоз бывает локальным и системным. При локальном амилоидозе отмечается преимущественное поражение одного органа, при системном – двух и более.

Клиническая картина амилоидоза разнообразна: симптоматика определяется длительностью заболевания, локализацией амилоидных отложений и их интенсивностью, степенью нарушений функций органа, особенностью биохимического строения амилоида.

В начальной (латентной) стадии амилоидоза симптоматика отсутствует. Обнаружить наличие амилоидных отложений возможно только при микроскопии. В дальнейшем по мере увеличения отложений патологического гликопротеида возникает и прогрессирует функциональная недостаточность пораженного органа, что и определяет особенности клинической картины заболевания.

Факторы возникновения амилоидоза: генетическая предрасположенность, нарушения клеточного иммунитета, гиперглобулинемия.

При амилоидозе почек длительное время отмечается умеренная протеинурия. Затем развивается нефротический синдром. Основными симптомами амилоидоза почек являются:

  • наличие белка в моче;
  • артериальная гипертония;
  • отеки;
  • хроническая почечная недостаточность.

Для амилоидоза сердца характерна триада признаков:

  • нарушение сердечного ритма;
  • кардиомегалия;
  • прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.

На поздних стадиях заболевания даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению резкой слабости, одышки. На фоне сердечной недостаточности может развиться полисерозит:

  • выпотной перикардит;
  • выпотной плеврит;
  • асцит.

При амилоидозе желудочно-кишечного тракта обращает на себя внимание увеличение языка (макроглоссия), что связано с отложением в толще его тканей амилоида. Другие проявления:

  • тошнота;
  • изжога;
  • запоры, сменяющиеся поносами;
  • нарушение всасывания питательных веществ из тонкого кишечника (синдром мальабсорбции);
  • желудочно-кишечные кровотечения.

Амилоидное поражение поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита. Отложение амилоида в печени становится причиной портальной гипертензии, холестаза и гепатомегалии.

При амилоидозе кожи в области шеи, лица и естественных складок появляются восковидные узелки. Нередко амилоидоз кожи по своему течению напоминает плоский красный лишай, нейродермит или склеродермию.

При амилоидозе опорно-двигательного аппарата у больного развиваются:

  • миопатии;
  • плечелопаточный периартрит;
  • запястный туннельный синдром;
  • полиартрит, поражающий симметричные суставы.

Тяжело протекает амилоидоз нервной системы, для которого характерны:

  • стойкие головные боли;
  • головокружения;
  • деменция;
  • повышенная потливость;
  • ортостатические коллапсы;
  • параличи или парезы нижних конечностей;
  • полинейропатия.

С учетом того, что амилоидоз может поражать различные органы, а клиническая картина заболевания многообразна, его диагностика представляет определенные трудности. Оценить функциональное состояние внутренних органов позволяют:

  • УЗИ;
  • ЭхоКГ;
  • ЭКГ;
  • рентгенография;
  • гастроскопия (ЭГДС);
  • ректороманоскопия.

Заболеваемость амилоидозом составляет 1 случай на 50 000 человек. Болезнь чаще встречается у людей пожилого возраста.

Предположить амилоидоз можно при обнаружении в результатах лабораторных исследований следующих изменений:

  • анемия;
  • тромбоцитопения;
  • гипокальциемия;
  • гипонатриемия;
  • гиперлипидемия;
  • гипопротеинемия;
  • цилиндрурия;
  • лейкоцитурия.

Для окончательной диагностики необходимо произвести пункционную биопсию пораженных тканей (слизистой оболочки прямой кишки, желудка, лимфатических узлов; десен; почек) с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Обнаружение в исследуемом образце амилоидных фибрилл будет подтверждением диагноза.

В терапии первичного амилоидоза используют глюкокортикоидные гормоны и цитостатические препараты.

При вторичном амилоидозе лечение направлено прежде всего на фоновое заболевание. Также назначают лекарственные средства 4-аминохинолинового ряда. Рекомендована низкобелковая диета с ограничением поваренной соли.

Развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности является показанием для гемодиализа.

Амилоидоз может осложняться следующими патологиями:

  • сахарный диабет;
  • печеночная недостаточность;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • почечная недостаточность;
  • амилоидные язвы желудка и пищевода;
  • сердечная недостаточность.

Амилоидоз – это хроническое прогрессирующее заболевание. При вторичном амилоидозе прогноз во многом определяется возможностью проведения терапии основного заболевания.

При развитии осложнений прогноз ухудшается. После появления симптомов сердечной недостаточности средняя продолжительность жизни обычно не превышает нескольких месяцев. Продолжительность жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью составляет в среднем 12 месяцев. Этот срок несколько увеличивается в случае проведения гемодиализа.

Профилактика первичного (идиопатического) амилоидоза отсутствует, так как неизвестна причина.

Для профилактики вторичного амилоидоза важно своевременно выявлять и лечить инфекционные, онкологические и гнойно-воспалительные заболевания.

Профилактика генетических форм амилоидоза состоит в медико-генетическом консультировании семейных пар на этапе планирования беременности.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

Наши почки способны очистить за одну минуту три литра крови.

Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Препарат от кашля «Терпинкод» является одним из лидеров продаж, совсем не из-за своих лечебных свойств.

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.

Каждый человек может столкнуться с ситуацией, когда он теряет зуб. Это может быть плановая процедура, проведенная стоматологам, или следствие травмы. В каждом и.

источник

Амилоидоз — расстройство белкового обмена, которое сопровождается отложением в различных тканях и органах специфического белка, называемого амилоидом. Клинические проявления зависят от типа заболевания и в основном определяются как переменные.

Группа системных нарушений под названием “амилоидоз” включает порядка 30 различных типов, отличающиеся между собой спецификой белковых расстройств. Четыре наиболее известных — AL-амилоидоз, AA-амилоидоз, AF-амилоидоз, AH-амилоидоз.

Диагноз может быть поставлен при определении белка в моче или наличии нарушений со стороны внутренних органов без какой-либо причины. Подтверждается заболевание биопсией тканей. Терапия в основном направлена на уменьшение концентрации аномального белка или причину, вызвавшую заболевание.

Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

Амилоидоз — системное расстройство, которое подразделяется на несколько типов, классифицируемых как первичные, вторичные или семейные (наследственные).

  • Первичный амилоидоз (AL) является наиболее распространенным типом системного амилоидоза. AL является результатом аномалии (дискразии) плазматических клеток (типа лейкоцитов) в костном мозге и тесно связана с множественной миеломой.
  • Вторичный (АА) амилоидоз в своем развитии основывается на определении воспалительного белкового сывороточного амилоида. Нередко сочетается с хроническим воспалительным заболеванием, таким как ревматические заболевания, семейная средиземноморская лихорадка, хроническое воспалительное заболевание кишечника, туберкулез или эмпиема.
  • Семейный амилоидоз — это редкий тип амилоидоза, вызванный аномальным геном. Существует несколько аномальных генов, которые могут вызывать развитие патологии, но наиболее распространенный тип наследственного амилоидоза называется АТТР, вызываемый мутациями в транстиретине (ТТР).
  • Сенильный амилоидоз, в котором аномальный белок получен из динатного (нормального) транстиретина, является медленно прогрессирующим заболеванием, поражающим сердечную мышцу у пожилых людей.

Амилоидные отложения могут иногда возникать изолированно без признаков системного заболевания. Например, сюда относится единичное поражение мочевого пузыря или амилоидоз трахеи — наиболее распространенные типы изолированного амилоидоза.

Связанный с диализом бета2-микроглобулин амилоидоз — это тип системного амилоидоза, возникающий у людей, которым длительное время проводился удаление накопленных токсинов или отходов из крови путем механической фильтрации. Эта форма амилоидоза, также известная как ABM2 (амилоид, связанная с белком бета-2m), возникает из-за агрегации бета2-микроглобулина, типа амилоидного белка, который очищается в нормально функционирующей почке. Связанный с диализом бета2-микроглобулиновый амилоидоз также встречается у пациентов с почечной недостаточностью в конце течения болезни. При этом болезнь не проявляется у людей с нормальной или умеренно сниженной функцией почек или пациентов после почечной трансплантации.

Амилоидоз обычно представляет собой многосистемное заболевание, приводящее к широкому спектру клинических проявлений. Следовательно, пациент может наблюдаться у нескольких специалистов, чаще всего у нефролога, кардиолога или невролога. У большинства пациентов наблюдается поражение нескольких органов, поэтому нередко обнаруживается комбинация признаков, представленных ниже, и при их появлении должно возникнуть подозрение на амилоидоз:

  • Почки — чаще всего поражаются при AL, AA и некоторых редких наследственных формах амилоидоза, но редко возникает при семейных формах, вызванных мутациями транстиретина. Чрезмерное количество белка в моче (протеинурия) является обычным проявлением поражения почек и нередко протекает тяжело, что приводит к нефротическому синдрому. Амилоид вызывает избыток мочевины и других азотистых отходов в крови (прогрессирующая азотемия) и является начальным проявлением почечной болезни. Аномальное накопление жидкости (отек), особенно ног и живота, при отсутствии сердечной недостаточности является признаком нефротического синдрома. Также наличие избыточного холестерина в крови (гиперхолестеринемия) может доходить до глубокой степени выраженности. Почки при амилоидозе уменьшаются в размерах, бледнеют и становятся более тяжелыми, но при амилоидозе обычно наблюдаются большие почки. Дополнительно может определяться высокое кровяное давление (гипертония) и тромбоз почечной ткани. Амилоид может накапливаться в других частях мочеполовой системы, например в мочевом пузыре или мочеточниках.

Видео: Елена Малышева. Амилоидоз почек

  • Сердце. При амилоидозе часто поражается сердечная ткань. Амилоидная инфильтрация сердца приводит к утолщению стенки желудочков и развитию сердечной недостаточности. Быстро прогрессирующая застойная сердечная недостаточность с толстыми стенками желудочков представляет собой классическую картину амилоидоза сердца. Миокард неизменно поражается при старческом амилоидозе, ТТР-амилоидозе и почти никогда не участвует во вторичном амилоидозе. Общие симптомы амилоидоза сердца включают:
    • увеличенное сердце (кардиомегалия);
    • нерегулярное сердцебиение (аритмии);
    • шумы в сердце;
    • аномалии сердца, наблюдаемые на электрокардиографии (например, низкий вольтаж зубцов).

Застойная сердечная недостаточность является наиболее распространенным осложнением амилоидоза. Узелковые отложения амилоида могут присутствовать на оболочке, которая окружает сердце (перикард), и на внутреннем слое камер сердца или его клапанов (эндокард).

  • Нервная система. Хотя нейропатия менее распространена, чем почечная или сердечная недостаточность, она может представлять значительную проблему при амилоидозе. Довольно часто встречается при амилоидозе AL. Невропатия часто бывает безболезненной и сенсомоторной по своей природе, хотя нейропатическая боль может быть иногда значительной. Из симптомов может определяться:
    • сенсорная нейропатия с онемением и покалыванием в ногах, которая прогрессирует по ногам и в конечном итоге переходит на верхние конечности;
    • двигательная нейропатия с потерей движения, начинающаяся в ногах и распространяющаяся вверх.

Синдром кистевого туннеля обычно наблюдается не из-за прямого участия нерва, а, скорее, при инфильтрации мягких тканей, что способствует сжатию нерва. При семейном амилоидозе периферическая нейропатия часто сопровождается вегетативной нейропатией, характеризующейся диареей и уменьшением количества пота (гипогидроз), внезапным снижением артериального давления, когда пациент встает (постуральная гипотония), а у мужчин — эректильной дисфункции.

Постуральная гипотензия может быть глубокой и приводить к повторным обморочным (синкопальным) эпизодам. Системный амилоидоз не связан с центральной нервной системой и с болезнью Альцгеймера.

  • Органы пищеварения. Амилоидоз может влиять на печень и селезенку. Поражение последнего органа увеличивает риск его травматического разрыва. Поражение печени распространено при амилоидозе AL. Также бывает встречается при амилоидозе АА, но не наблюдается при семейном амилоидозе ТТР. В большинстве случаев причастность печени является бессимптомной. Наиболее заметными признаками являются
    • увеличенная печень (гепатомегалия);
    • увеличенная селезенка (спленомегалия).

Как правило, поражение амилоидом печени сопровождается повышение ферментов (особенно щелочной фосфатазы) и других функций органа, нередко обнаруживаемых на ранней стадии. Как правило, функция печени не оказывает существенного влияния на течение болезни на поздних стадиях. Повышение билирубина является неблагоприятным признаком и может предвещать печеночную недостаточность.

Амилоидное накопление в желудочно-кишечном тракте может привести к отсутствию движения (подвижности) пищевода, а также тонкой и толстой кишки. Также могут наблюдаться:

  • мальабсорбция;
  • изъязвление;
  • кровотечение;
  • слабая желудочная активность;
  • псевдообструкция желудочно-кишечного тракта;
  • потеря белка;
  • диарея.
  • Кожа часто поражается при первичном амилоидозе. Периорбитальная пурпура является результатом хрупкости капилляров и может появляться после кашля, чихания или напряжения при движении кишечника. Нередко пурпурные поражения могут возникать после таких простых действий, как трение век. Инфильтрация мягких тканей вызывает макроглоссию и охриплость голоса, хотя исследование голосовых связок может не выявить нарушения. Повреждения кожи иногда хорошо заметны или настолько незначительны, что для их диагностики требуется использование микроскопа.

Восковидные папулезные поражения могут появляться на лице и на шее. Они также нередко встречаются под мышками (подмышечной областью), вблизи ануса и в паху. Другие области, которые могут быть затронуты, — это слизистые области, ушной канал и язык. Также может присутствовать:

  • припухлость;
  • кровоизлияния под кожей (пурпура);
  • выпадение волос (алопеция);
  • воспаление языка (глоссит);
  • сухость во рту (ксеростомия).
  • Дыхательная система. Проблемы с респираторной системой, которые связаны с амилоидозом, часто развиваются параллельно со сердечными нарушениями. При локализованной форме амилоидоза дыхательные пути могут быть заблокированы амилоидными отложениями в носовых пазухах, гортани, трахее и бронхиальном дереве. Сбор жидкости в плевральном пространстве (плевральный выпот) довольно часто встречается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью из-за амилоидоза. Большие рецидивные плевральные выпоты, непропорциональные степени сердечной недостаточности, указывают на плевральный амилоидоз.

Артропатии возникают при амилоидозе из-за накопления амилоидных отложений в синовиальных мембранах. Это происходит при амилоидозе AL и иногда при диализном амилоидозе. Также в патологический процесс могут вовлекаться суставные хрящи или синовиальная мембрана и жидкость. Симптомы сходны с симптомами ревматоидного артрита.

Амилоидные отложения в мышечной ткани могут вызывать слабость в мышцах и мышечные изменения (псевдомиопатии). Симптомы амилоидоза также нередко проявляться при кровотечениях. Это может быть результатом дефицита определенных факторов свертывания крови или небольших амилоидных отложений в кровеносных сосудах внутри кожи.

Амилоидоз вызван аномальными белками, что способствует образованию фибрилл в одном или нескольких органах, системах или мягких тканях. Эти скопления белка называются амилоидными отложениями, которые способны вызывать прогрессирующее нарушение и полную дисфункцию пострадавшего органа. Обычно белки разрушаются примерно с той же скоростью, что и производятся, но необычно стабильные амилоидные отложения осаждаются быстрее, чем происходит их разрушение.

Причиной первичного амилоидоза (AL) обычно является дисклазия плазматических клеток, приобретенная аномалия плазматических клеток в костном мозге с образованием аномального белка. Обычно образуется избыточное количество белка, накапливаемый в тканях организма в виде амилоидных отложений.

Вторичный амилоидоз (АА) вызван воспалительным процессом, который является частью основного заболевания. Примерно 50% людей со вторичным амилоидозом имеют ревматоидный артрит в качестве основного заболевания.

Семейный амилоидоз вызывается аномалиями в гене для одного из нескольких конкретных белков. Наиболее распространенная форма наследственного амилоидоза вызвана аномалией (мутацией) в гене для транстиретина. Сообщалось о более чем 100 различных мутациях в транстиретине, и наиболее распространенная мутация была названа V30M. Мутации TTR в основном связаны с амилоидозом, который поражает различные системы органов. Редко мутации в генах белков, которые вызывают амилоидоз, представляют собой афильную цепь фибриногена А, аполипопротеин А1 и А2, гельсолин и цистатин С.

Все наследственные амилоидозы связаны с аутосомно-доминантным типом наследования. Большинство генетических заболеваний определяются по статусу двух копий гена, полученного от отца, и одного от матери. Доминантные генетические расстройства возникают, когда требуется только одна копия аномального гена, чтобы вызвать конкретное заболевание. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пострадавшего человека.

Риск передачи аномального гена от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности. Риск одинаковый для мужчин и женщин. Однако не каждый человек, получающий ген, в конечном итоге способен заболеть амилоидозом.

Точная причина амилоидоза бета2-микроглобулина, связанного с диализом, не полностью понятна. Нормально функционирующая почка может очиститься от амилоидного белка, бета2-микроглобулина. У некоторых пациентов с длительным диализом или при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе неспособность почек нормально функционировать приводит к аномальному удержанию и накоплению белка бета2-микроглобулина. У некоторых людей с почечной недостаточностью в конце стадии также развивается эта форма амилоидоза.

Диагноз амилоидоза подозревается после детального изучения истории болезни и клинической картины, но требуется проведение биопсии мышц, костей или жировой ткани для подтверждения наличия амилоида.

Если болезнь подозревается по клиническим признакам, биопсия вовлеченного органа даст самый достоверный результат. Биопсийный материал исследуют микроскопически и окрашивают красителем, называемым конго-красным. Когда диагноз амилоидоза диагностируется при биопсии ткани, проводится обширное обследование больного, что позволяет определить, какие органы затронуты.

Как только с помощью биопсии ткани определен амилоид, необходимо установить тип заболевания. При амилоидозе AL проявляется дискразия плазматических клеток обнаруживаемых в 98% случаев. В 2% случаев В-клеточная лимфома идентифицируется как причина AL.

Конкретные тесты, которые используются для постановки диагноза типа амилоидоза AL, следующие:

  • белковый электрофорез крови и мочи;
  • биопсия костного мозга с иммунохимическим окрашиванием плазматических клеток;
  • бесклеточный анализ легкой цепи.

Диагноз AL амилоидоза подтверждается наличием периорбитальной пурпуры, которая является результатом хрупкости капилляров, или макроглоссии (увеличенный язык).

Диагноз наследственного амилоидоза TTR можно подтвердить, выполнив молекулярно-генетическое тестирование, которое определяет мутации в гене TTR по образцу крови. При отсутствии мутаций транстиретина могут присутствовать очень редкие формы семейного амилоида.

Если пациент является пожилым человеком с клинически изолированной сердечной недостаточностью, наиболее вероятным диагнозом является старческий системный амилоидоз. Это состояние, при котором дистрофический (нормальный) транстиретин осаждается в сердце.

Специфическое иммуноокрашивание (например, иммуноглоточная электронная микроскопия) доступно в специализированных центрах и является высоко специфичным тестом для определения типа амилоида.

В сложных диагностических случаях масс-спектрометрия способна точно определять молекулярную структуру амилоидных отложений — эта техника используется все чаще.

Метод, называемый сканированием радиоактивной меченой сыворотки амилоида Р, доступен в нескольких центрах Европы, которые специализируются на амилоидозе. Этот тест используется для контроля накопления амилоидных отложений.

У лиц с продолжительным диализом или с почечной недостаточностью на конечной стадии могут проводиться лабораторные тесты, которые позволят проанализировать образцы крови или мочи для выявления повышенного уровня белка B2M.

Стратегия лечения зависит от типа амилоидоза и клинического состояния больного. При амилоидозе AL причиной является аномальная лейкоцитарная клетка (как правило, плазменная клетка), и поэтому в основу терапии этого типа амилоидоза входит химиотерапия, направленная на искоренение этих клеток.

На протяжении многих лет использовались мелфалан и дексаметазон с пероральным или внутривенным путем введения, нередко сочетающиеся с аутологичной поддержкой стволовых клеток.

Оба препарата одинаково эффективны, но лечение и побочные эффекты различны. Высокая доза мелфалана с поддержкой стволовых клеток — это курсовое лечение, которое часто включает 2-3-недельное пребывание в больнице и несколько месяцев восстановления. Использование пероральной формы мелфалана ежемесячными курсами менее токсично, но связано с более высоким риском развития лейкемии.

Более новые препараты, активные в отношении множественной миеломы (другое заболевание аномальных плазматических клеток), такие как бортезомиб или леналидомид, также очень эффективны в отношении AL и, как было доказано, дают некоторое преимущество пациентам с рецидивирующим заболеванием. Часто эти препараты включаются в предварительное лечение.

В настоящее время большинство пациентов, не используемых мелфалан с высокой дозой с поддержкой стволовых клеток, получают авангардную терапию. Комбинация бортезомиба, циклофосфамида и дексаметазона связана с хорошей переносимостью и быстрыми ответами. Лечение амилоидоза для любого больного должно быть составлено персонально с учетом особенностей ситуации.

Два наиболее важных фактора долговременной выживаемости с AL — это наличие / степень поражения сердца и гематологический ответ на терапию.

Есть несколько новых лекарств, предназначенных для стимуляции резорбции амилоида из пораженных органов. Их применение может обеспечить способность лечить больные органы напрямую. Наиболее продвинутый из этих исследований — с NEOD001, который показал некоторую пользу для пациентов, чья основная болезнь клеток плазмы уже лечилась. В настоящее время метод изучается в сочетании с терапией на основе бортезомиба в начальной стадии.

Поддерживающая терапия (лечение застойной сердечной недостаточности, внимание к питанию, лечение вегетативной нейропатии и т. д.) является очень важным элементом лекарственного воздействия. Учитывая сложность заболевания, рекомендуется, чтобы лечение проводилось в специализированном центре по амилоидозу или, по крайней мере, больной должен пройти первоначальную оценку в таком медицинском учреждении с продолжением лечения по месту жительства.

Семейный амилоидоз устраняется, если это возможно, путем удаления первопричины аномальной ТТР-продукции. Поскольку доминирующим источником является печень, трансплантация органа в настоящее время является предпочтительным выбором у тщательно отобранных пациентов, болезнь которых находится на допустимых стадиях развития. Тафамидис — препарат, недавно одобренный для терапии семейной амилоидной полинейропатии. Это лекарство тестируется в текущих испытаниях для других форм заболевания. Патисиран и ревусиран также тестируют в отношении воздействия на ATTR форму амилоидоза, при этом ориентация направлена на снижение уровней TTR, который образует амилоид.

Консультация у генетика рекомендуется всем лицам с наследственным амилоидозом и членам их семей.

При старческом амилоидозе терапия является благоприятной, но как для этой формы заболевания, так и для ATTR активно изучаются фармакологические методы лечения, направленные на стабилизацию молекулы транстиретина, что позволит предотвратить образование амилоидов.

Вторичное лечение амилоидоза основывается на терапии главного заболевания. Например, может проводится трансплантация почек при почечной недостаточности вследствие вторичного амилоидоза.

В марте 2015 года Управление по контролю за препаратами и лекарствами США (FDA) разрешило использовать медицинское устройство под названием Aheresis Column Lixelle Beta 2-microglobulin для лечения амилоидоза бета2-микроглобулина, связанного с диализом. Работа устройства основывается на удалении бета-2-микроглобулина из крови.

Читайте также:  Амилоидоз почек кровотечения

Диагностикой и лечением амилоидоза, а также исследованием и клиническим испытанием занимаются следующие медицинские центры:

  • Медицинский центр Бостонского университета, разработавший программу лечения и исследования амилоидов: www.bu.edu/amyloid, тел: (617) 638-4317
  • Brigham and Women’s Hospital / Гарвардская программа сердечно-сосудистого атероидоза, Бостон, Массачусетс: www.brighamandwomens.org/amyloidosis, тел: (617) 421-6094
  • Рак-центр Сильвестра, Университет Майами, доктор Джеймс Хоффман: тел: (305) 243-4860
  • Клиника Майо, Рочестер МН: www.mayoclinic.org/amyloidosis/index.html, тел: (507) 284-2111
  • Медицинский центр Тафтс, Бостон, Массачусетс: тел: (617) 636-6454
  • Мемориал Слоун Кеттеринг, Нью-Йорк: тел: (212) 639-8808

Другие американские врачи, специализирующиеся на клинической экспертизе амилоидоза:

    Семейный амилоидоз:
      Merrill Benson, MD. Amyloid Research Group, Университет Индианы, Индианаполис, IN.: Http://www.iupui.edu/

    amyloid, тел (317) 278-3426

  • Амилоидоз сердца:
    • Rodney H. Falk, MD. Harvard Vanguard Medical Associates, Гарвардская медицинская школа, Brigham and Women’s Hospital, Boston MA: rfalk@partners.org, тел. (617) 421-6094
    • Мэтью Маурер, доктор медицинских наук. Колумбийская пресвитерианская больница, Нью-Йорк, (212) 305-9808
  • Международные центры по амилоидозу (оба имеют информационные веб-сайты):

    • Итальянский центр изучения и лечения системного амилоидоза (Павия, Италия) www.amiloidosi.it
    • Национальный центр амилоидоза, Лондон, Великобритания. www.ucl.ac.uk/medicine/amyloidosis/nac/

    Видео: Amyloidosis Awareness (narrated by Michael York) — Available in 14 Languages

    источник

    Амилоидоз – общее, системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям — перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

    Амилоидоз – заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного белково-полисахаридного соединения — амилоида. Распространенность амилоидоза в мире в значительной мере географически детерминирована: так, периодическая болезнь чаще встречается в странах средиземноморского бассейна; амилоидная полиневропатия – в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т. д. Средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения. Болезнь обычно развивается у лиц старше 50-60 лет. Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, заболевание изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией, урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.

    Вопросы этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены. Вместе с тем, известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими инфекционными (туберкулезом, сифилисом, актиномикозом) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелитом, бронхоэктатической болезнью, бактериальным эндокардитом и др.), реже — опухолевыми процессами (лимфогранулематозом, лейкозом, раком висцеральных органов). Реактивный амилоидоз может развиваться у больных с атеросклерозом, псориазом, ревмопатологией (ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева), хроническим воспалением (неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона), мультисистемными поражениями (болезнью Уиппла, саркоидозом). Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, первостепенное значение имеют гиперглобулинемия, нарушения функционирования клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

    Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.

    Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза — диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.

    Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

    В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. Встречается различные формы наследственного амилоидоза: средиземноморская лихорадка, или периодическая болезнь (приступы жара, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, высыпания на коже), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и мн. др.

    В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания. Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие типы:

    • AL — в составе фибрилл легкие цепи Ig (при болезни Вальденстрема, миеломной болезни, злокачественных лимфомах);
    • AA – в составе фибрилл острофазный сывороточный α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
    • Aβ2М— в составе фибрилл β2-микроглобулин (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
    • ATTR – в составе фибрилл транспортный белок транстиретин (при семейных наследственных и старческих формах амилоидоза).

    Клинические проявления амилоидоза отличаются многообразием и зависят от выраженности и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» заболевания, степени нарушения функции органов. В латентной стадии амилоидоза, когда отложения амилоида могут быть обнаружены только микроскопически, симптоматика отсутствует. По мере развития и прогрессирования функциональной недостаточности того или иного органа нарастают клинические признаки заболевания.

    При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома. Переход к развернутой стадии может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем на всем теле), развивается нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможно возникновение тромбоза почечных вен. Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микро-, иногда макрогематурия, лейкоцитурия. В целом в течение амилоидоза почек выделяют раннюю безотечную стадию, отечную стадию, уремическую (кахектическую) стадию.

    Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с типичными клиническими признаками – кардиомегалией, аритмией, прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающую при незначительных физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит, экссудативный плеврит и перикардит).

    Поражение ЖКТ при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассией), пищевода (ригидностью и нарушением перистальтики), желудка (изжогой, тошнотой), кишечника (запорами, диареей, синдромом мальабсорбции, кишечной непроходимостью). Возможно возникновение желудочно-кишечных кровотечений на различных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развивается гепатомегалия, холестаз, портальная гипертензия. Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит.

    Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковидных бляшек (папул, узелков) в области лица, шеи, естественных кожных складок. По внешним признакам поражение кожи может напоминать склеродермию, нейродермит или красный плоский лишай. Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата типично развитие симметричного полиартрита, запястного туннельного синдрома, плечелопаточного периартрита, миопатии. Отдельные формы амилоидоза, протекающие с вовлечением нервной системы, могут сопровождаться полинейропатией, параличами нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т. д.

    С клиническими проявлениями амилоидоза могут столкнуться различные клиницисты: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. Первостепенное значение для правильной постановки диагноза имеет всесторонняя оценка клинических и анамнестических признаков, проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования.

    С целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы назначается ЭхоКГ, ЭКГ. Обследование органов пищеварительного тракта предполагает проведение УЗИ органов брюшной полости, рентгеновской диагностики (рентгенография пищевода, желудка, ирригография, рентгенография пассажа бария), эндоскопических исследований (ЭГДС, ректороманоскопия). Об амилоидозе следует думать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемией (повышением в крови содержания холестерина, липопротеидов, триглицеридов), гипонатриемией и гипокальциемией, анемией, снижением количества тромбоцитов. Электрофорез сыворотки крови и мочи позволяет определить наличие парапротеинов.

    Окончательная диагностика амилоидоза возможна после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может производиться биопсия почки, лимфатических узлов, десен, слизистой оболочки желудка, прямой кишки. Установлению наследственного характера амилоидоза способствует тщательный медико-генетический анализ родословной.

    Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе заболевания обусловливают трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания. Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений. В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.

    Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности – около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.

    источник

    Амилоидоз — заболевание, вызванное отложением в тканях особого вещества — амилоида.
    Поражение тканей при амилоидозе носит системный характер, возможно, преимущественно в пожилом возрасте, локальное отложение амилоида в отдельных органах. Экспериментальные модели амилоидоза указывают на его связь с иммунопатологией: часто наблюдается у линии животных, склонных к развитию аутоиммунных заболеваний, отложение амилоида стимулируется повторной иммунизацией животных большими дозами бактериальных токсинов, альбумина, желатины (так называемая антигенная перегрузка). Иммунологическая концепция развития амилоидоза.
    предполагает, что в этих условиях происходит поликлональная стимуляция лимфоцитов В на фоне постепенного угнетения и истощения лимфоцитов Т.
    Амилоид — сложный белковый комплекс фибриллярного строения, включающий различные белковые субъединицы. При первичном амилоидозе и миеломе множественной основу фибрилл составляют легкие цепи иммуноглобулинов и их фрагменты (AL-белок, Amyloid L-chain), при вторичном амилоидоз — особый АА-белок (Amyloid), относящийся к а2 и В-глобулинам. В небольших количествах АА-белок содержится в сыворотке здоровых людей, его уровень увеличивается с возрастом, при хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях. Предполагаемый источник синтеза АА-белка — мезенхимальные элементы тканей, селезенки и печени; формирование фибриллярной структуры происходит вне клеток. Накопление АА-белка в сыворотке является следствием длительной антигенной стимуляции и отражает характер взаимоотношений в системе макрофаг — лимфоциты Т. Фактором, индуцирующим синтез, могут быть продукты распада лимфоцитов Т. Предполагается, что отложение АА-белка в тканях — компенсаторный механизм его выведения из циркуляции. Помимо структурных белков в состав амилоида входят компоненты комплемента системы, гепаринсульфат, фибрин, гиалуроновая кислота, белковый компонент плазмы (Р-компонент), относящийся к а-глобулинам и похожий на С-реактивный белок. Многие механизмы экстравазального выхода, отложения и полимеризации амилоида остаются неясными.
    В зависимости от клинико-патогенетических особенностей различают вторичную, локальную, первичную и семейную формы амилоидоза. При всех Формах амилоидоза наблюдается гипергаммаглобулинемия, в костном мозгу и периферической крови — увеличение количества плазматических клеток. При амилоидозе, обусловленном AL-белком, в моче возможно обнаружение белков Бенс-Джонса, М-компонента. Развитие амилоидоза сопровождается прогрессирующим угнетением функции Т-системы, снижением уровня лимфоцитов Т в периферической крови и компонентов комплемента в сыворотке.
    Диагноз амилоидоза достоверен на основании биопсии. Патогенетическая терапия не разработана, некоторый эффект оказывает длительное применение хинолиновых производных (плаквенил, делагил и др.).

    Амилоидоз — группа заболеваний (форм), общим признаком которых является отложение в органах и тканях особого белка b-фибриллярной структуры.
    Амилоид в тканях появляется либо вокруг коллагеновых волокон (периколлагеновый амилоидоз), либо на базальных мембранах или вокруг ретикулярных волокон (периретикулярный амилоидоз).

    Эпидемиология. Частота в популяции составляет не менее 1:50 000. Некоторые клинические формы амилоидоза отмечают в определенных районах земного шара: например, средиземноморская семейная лихорадка или семейная амилоидная полинейропатия (последняя распространена в Японии, Португалии, Швеции, Италии).
    Амилоидоз чаще выявляют во второй половине жизни.

    Классификация Номенклатурного комитета Международного союза иммунологических обществ (Бюллетень ВОЗ, 1993).
    — AL-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, L — light chains, легкие цепи) — первичный, связанный с миеломной болезнью (амилоидоз регистрируют в 10-20% случаев миеломной болезни).
    — АА-амилоидоз (acquired amyloidosis, приобретенный амилоидоз) — вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных заболеваний, а также при средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни).
    — ATTR-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, TTR — transthyretin, транстиретин) — наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия) и старческий системный амилоидоз.
    — Аb2М-амилоидоз (A-amyloidosis, амилоидоз, b2М — b2-микроглобулин) — амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе.

    Локализованный амилоидоз чаше развивается у людей старческого возраста (AIAPP-амилоидоз — при инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-амилоидоз — при болезни Альцхаймера, AANF-амилоидоз — старческий амилоидоз предсердий).

    Патогенез и патоморфология. Современные представления об амилоидогенезе предполагают выработку особого белка-предшественника амилоида под влиянием так называемого амилоидвысвобождающего фактора, продуцируемого макрофагами вследствие генетического дефекта под воздействием стимулирующего агента. Образование АА из SAA осуществляется путем неполного расщепления протеазами, связанными с поверхностной мембраной моноцитов-макрофагов.
    Полимеризация растворимого АА-белка в фибриллы происходит также на поверхности макрофагов механизмом перекрестного связывания полипептидов при участии мембранных ферментов.
    В эксперименте с казеиновым амилоидозом у мышей показана важная роль в индукции АА-отложений так называемого амилоидускоряющего фактора, образующегося в процессе воспаления в селезенке и печени. К ATTR-амилоидозу относятся семейная амилоидная полинейропатия (реже кардиопатия и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования и системный старческий амилоидоз. Сывороточным белком-предшественником амилоидоза в этой группе является компонент молекулы преальбумина — транстиретин (transthyretin — TTR) — транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируемый в печени. Наследственный семейный амилоидоз является результатом мутации в гене, ответственном за синтез молекулы транстиретина. Мутантный транстиретин имеет точечную замену в молекуле. Допускают, что в основе семейного наследственного амилоидоза могут лежать мутантные формы и других белков. Основу амилоидных депозитов составляют фибриллы.
    Очищенный амилоид, полученный из фибрилл, представляет собой белок. При амилоидозе почек первично страдают клубочки, хотя амилоид обнаруживают также в интерстициальной, перитубулярной и васкулярной зонах. На ранних стадиях происходит отложение амилоида в виде небольших очагов в мезангии и вдоль базальной мембраны.
    По мере прогрессирования заболевания клубочки интенсивно заполняются амилоидными массами и их капиллярное ложе редуцируется.

    Клиническая картина.
    Очень часто в течение длительного времени амилоидоз протекает бессимптомно.
    Характер клинических проявлений зависит от биохимического типа амилоида, локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Как правило, наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов. Признаки вовлечения почек (собственно амилоидоз почек) типичны для АА- и AL-амилоидоза, их не отмечают при семейной амилоидной поли- нейропатии и болезни Альцгеймера.
    Клинические проявления амилоидоза почек варьируют от легкой протеинурии до развернутого НС: массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлилидемии (гиперхолестеринемии, нарушений батанса ЛП, увеличения содержания Э-ЛП и триглицеридов), отечного синдрома.
    Отеков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии.
    АГ развивается в 20-25% случаев, в основном при длительно существующем АА-амилоидозе.
    Среди сопутствующих тубулярных дисфункций наблюдают каналылевый ацидоз, почечный диабет.
    На фоне амилоидоза почек возможно развитие тромбоза почечных вен.
    Амиюидоз сердца может развиться при AL-амилоидозе, редко — при АА-амилоидозе; обычно он проявляется рестриктивной кардиомиопатией. Наиболее частые клинические проявления: кардиомегалия, сердечная недостаточность, различные аритмии.
    Выпотной перикардит возникает редко.
    Локализованный амилоидоз предсердий часто отмечают у людей старше 80 лет.

    Поражение ЖКТ объясняют либо прямым вовлечением органов в амилоидный процесс, либо опосредованными изменениями вследствие амилоидной инфильтрации регионарных нервных волокон.
    Амилоидоз пищевода встречается чаще одновременно с поражениями других отделов пищеварительной системы. Характерны дисфагия при проглатывании плотной и сухой пищи, особенно при еде лежа, отрыжка. При рентгенологическом исследовании пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе.
    Осложнения: амилоидные язвы пищевода и пищеводные кровотечения.
    Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства; при рентгенологическом исследовании — сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка.
    Осложнения: амилоидные язвы желудка, желудочные кровотечения, перфорация язв.

    Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, реже — опухолью.
    Решающее значение имеют данные биопсии (выявление амилоидоза). Амилоидоз кишечника — частая локализация этого заболевания. Проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула: запорами или упорными поносами.

    Копрологическое исследование выявляет выраженную стеаторею, амилорею, креаторею. В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия.
    Специальные методы исследования обнаруживают нарушение пристеночного пищеварения и всасывания в кишечнике.
    При рентгенологическом исследовании характерна развернутость («вздыбленность») кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику.

    Биопсия слизистой оболочки тонкой и толстой кишок подтверждает диагноз и позволяет провести дифференциальную диагностику с энтеритами и колитами, особенно с неспецифическим язвенным колитом. Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника) и обычно обнаруживается уже на операционном столе.

    Осложнение: тяжелая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике, полигиповитаминозы, стенозирование кишечника, амилоидные язвы, кишечные кровотечения, перфорации.

    Амилоидоз печени встречается сравнительно часто.
    Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край ее ровный, безболезнен. Нередок синдром портальной гипертензии, асцит. Реже встречаются боль в правом подреберье, диспепсические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.

    Лабораторные исследования определяют изменение белково-осадочных проб, гиперглобулинемию, гиперхолестеринемию, в ряде случаев — гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, аминотрансфераз сыворотки крови; положительная проба с бромсульфалеином.
    Решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени. Осложнения: печеночная недостаточность (в 7% случаев).

    Амилоидоз поджелудочной железы диагностируется редко (протекает под маской хронического панкреатита); характерны тупая боль в левом подреберье, диспепсические явления, панкреатогенные поносы, стеаторея.
    Исследование дуоденального содержимого выявляет внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.
    В тяжелых случаях развивается вторичный сахарный диабет.

    Поражения кожи имеют вид полупрозрачных восковидных папул или бляшек на лице, шее, в зонах естественных складок.
    Описаны периорбитальные экхимозы («глаза енота»).
    Зуд не характерен. Возможны кровоизлияния в бляшки.
    В ряде случаев наблюдают плотные отеки на пальцах рук, напоминающие склеродермию.

    Психические нарушения в виде деменции отмечают при локализованных формах амилоидоза (болезнь Альцгеймера).

    Геморрагический синдром может развиться при AL-амилоидозе вследствие недостаточности фактора свертывания X, имеющего сродство к амилоидным фибриллам.

    Диагностика.
    Лабораторные исследования.
    Анализ мочи. Протеинурия варьирует от микро- альбуминемии до массивной протеинурии, сопутствующей НС. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной и не связана с сопутствующей инфекцией («скудные изменения мочевого осадка»). Цилиндры гиалиновые, восковидные, реже зернистые; они не обладают метахромазией при окраске, но дают резко положительную ШИК-реакцию.
    Вследствие массивной протеинурии возникает гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии).
    Возможен лейкоцитоз, характерно повышение СОЭ.
    Анемия сопутствует ХПН или связана с хроническим воспалительным процессом. Биопсия почек на ранних стадиях амилоидоза позволяет выявить в мезангии аморфные гиалиновые массы, а также утолщение базальной мембраны.
    В дальнейшем находят диффузный внеклеточный эозинофильный материал, окрашивающийся конго красным со специфическим зеленым двойным лучепреломлением при исследовании в поляризованном микроскопе. При иммунофлюоресцентном исследовании имеет место слабое свечение Ig, поскольку амилоидные фибриллы (при AL-амилоидозе) содержат вариабельные участки легких цепей. При ЭМ обнаруживают характерные неветвящиеся амилоидные фибриллы диаметром 7,5-10 нм. Отложения амилоидных масс обнаруживают не только в клубочках, но и в интерстиции.

    УЗИ. Размеры почек увеличены или соответствуют норме.
    Функциональные пробы с конго красным или метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом, а также значительное снижение выделения их почками) имеют историческое значение вследствие низкой информативности. Необходимо предполагать развитие амилоидоза при выявлении протеинурии у больных, относящихся к группе риска (с РА, миеломной болезнью, БЭБ, туберкулезом и лепрой).

    При наследственно-семейных синдромах, проявляющихся периферической нейропатией, нефропатией, кардиомегалией, следует исключить амилоидоз. Лечение. Задачи: ограничение синтеза предшественника амилоида (колхицин); ингибирование синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях; лизис тканевых амилоидных структур.

    Лечение фонового заболевания (хронического воспаления, РА) необходимо.
    При активном лечении РА цитостатиками (циклофосфамидом, хлорамбуцилом, азатиоприном, метотрексатом) амилоидоз возникает реже, а при уже развившемся амилоидозе наблюдают уменьшение выраженности его клинических проявлений — стабилизацию почечной функции и снижение протеинурии. Для лечения первичного амилоидоза и миеломной болезни применяют химиотерапию (например, комбинированную терапию мелфаланом и преднизолоном).
    Однако ее недостаточная эффективность и высокая токсичность обусловливают поиск новых методов лечения.

    Среди последних разработок в этом направлении — антрациклин и йододокеорубицин, связывающиеся с AL-амилоидом и способствующие его резорбции.

    Колхицин. При средиземноморской семейной лихорадке применение колхицина на ранних стадиях задерживает развитие нефропатии, но он хуже влияет на уже сформировавшийся амилоидоз почек.

    Изучают эффект колхицина при вторичном АА-амилоидозе почек.
    На ранних стадиях АА-амилоидоза допустима попытка лечения аминохинолиновыми производными (хлорохин по 0,25-0,5 г/сут длительно), однако его эффективность в контролируемых исследованиях не доказана.

    Для лечения амилоидоза предлагают использовать диметилсульфоксид перорально.
    Начальная доза — 1% раствор диметилсульфоксида по 10 мл 3 раза в сут. При хорошей переносимости дозу постепенно повышают до 100-200 мл 3-5% раствора в сут.

    Схемы лечения первичного амилоидоза.
    — Циклическое пероральное применение мельфалана (0,15-0,25 мг/кг веса в сутки) и преднизолона (1,5-2,0 мг/кг в сутки) по четыре — семь дней каждые четыре — шесть недель в течение года, до достижения курсовой дозы 600 мг.
    — Пероральное применение мельфалана в дозе 4 мг/сут в течение трех недель, затем, после двухнедельного перерыва — 2-4мг/сут четыре дня в неделю постоянно, до достижения курсовой дозы 600 мг, в комбинации с преднизолоном.
    — Внутривенное введение высоких доз мельфолана (100-200 мг/м2 поверхности тела в течение двух дней) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток.
    — Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в течение четырех дней каждые три недели — восемь циклов.
    — Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в 1-4, 9-12-й и 17-20-й дни 35-дневного цикла, три — шесть циклов, с последующим применением ос-интерферона в дозе 3-6 млн единиц три раза в неделю.
    — Схема винкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD).

    Развитие ХПН — показание к плановому диализу.
    Предпочтителен перитонеальный диализ, так как он создает условия для выведения b2-микроглобулина.
    Выживаемость больных с амилоидозом почек, находящихся на гемодиализе, ниже, чем у больных с другими причинами ХПН (годичная выживаемость 60%).

    Трансплантацию почек проводят при АА-амилоидозе (при условии успешного лечения фонового заболевания) и AL-амилоидозе.
    Однако показатели выживаемости ниже, чем при другой почечной патологии, что связано с серьезными внепочечнsми органными поражениями, главным образом сердечно-сосудистыми.

    Рецидив амилоидоза в трансплантате происходит часто, но мало влияет на общий прогноз.
    Путем трасплантации печени устраняют место синтеза предшественника амилоида — транстиретина.
    Спленэктомию выполняют в целях купирования геморрагического синдрома (устранение селезенки, связывающей наибольшее количество фактора X).
    «Чудеса» в последние годы связываются с применением стволовых клеток. Помечтаем вместе. Сотрудники Питсбургского института злокачественных опухолей предложили следующую методику.
    Сначала в/в в течение 4 сут вводится препарат Neupogen, стимулирующий выход в периферический кровоток гемопоэтических стволовых клеток. Затем с помощью специального оборудования выделяют фракцию стволовых гемопоэтических клеток из крови.
    После чего выделенные клетки замораживают в криокамере, чтобы их можно было хранить долгое время.
    После приготовления «лекарства» больному проводится курс высокодозной химиотерапии в течение одного или двух дней, чтобы уничтожить белки, находящиеся в плазме крови.

    Читайте также:  Изменение почек при амилоидозе

    После проведения курсов химиотерапии больному внутривенно вводятся его же стволовые клетки, которые были заморожены.

    Прогноз.
    Причина смерти — сердечная или почечная недостаточность.
    После развития ХПН пациенты обычно живут менее года, после развития СН — около 4 мес.
    При вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL-амилоидозе.
    При любом типе заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

    Амилоидоз — сложное в диагностике и лечении заболевание, при котором довольно часто дают неблагоприятный прогноз. Существует много различных типов болезни, но наиболее известными являются первичный и вторичный амилоидоз. При определении патологии на ранней стадии развития возможен положительный ответ на терапию.

    Амилоидоз — расстройство белкового обмена, которое сопровождается отложением в различных тканях и органах специфического белка, называемого амилоидом. Клинические проявления зависят от типа заболевания и в основном определяются как переменные.

    Группа системных нарушений под названием “амилоидоз” включает порядка 30 различных типов, отличающиеся между собой спецификой белковых расстройств. Четыре наиболее известных — AL-амилоидоз, AA-амилоидоз, AF-амилоидоз, AH-амилоидоз.

    Диагноз может быть поставлен при определении белка в моче или наличии нарушений со стороны внутренних органов без какой-либо причины. Подтверждается заболевание биопсией тканей. Терапия в основном направлена на уменьшение концентрации аномального белка или причину, вызвавшую заболевание.

    Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

    Амилоидоз — системное расстройство, которое подразделяется на несколько типов, классифицируемых как первичные, вторичные или семейные (наследственные).

    • Первичный амилоидоз (AL) является наиболее распространенным типом системного амилоидоза. AL является результатом аномалии (дискразии) плазматических клеток (типа лейкоцитов) в костном мозге и тесно связана с множественной миеломой.
    • Вторичный (АА) амилоидоз в своем развитии основывается на определении воспалительного белкового сывороточного амилоида. Нередко сочетается с хроническим воспалительным заболеванием, таким как ревматические заболевания, семейная средиземноморская лихорадка, хроническое воспалительное заболевание кишечника, туберкулез или эмпиема.
    • Семейный амилоидоз — это редкий тип амилоидоза, вызванный аномальным геном. Существует несколько аномальных генов, которые могут вызывать развитие патологии, но наиболее распространенный тип наследственного амилоидоза называется АТТР, вызываемый мутациями в транстиретине (ТТР).
    • Сенильный амилоидоз, в котором аномальный белок получен из динатного (нормального) транстиретина, является медленно прогрессирующим заболеванием, поражающим сердечную мышцу у пожилых людей.

    Амилоидные отложения могут иногда возникать изолированно без признаков системного заболевания. Например, сюда относится единичное поражение мочевого пузыря или амилоидоз трахеи — наиболее распространенные типы изолированного амилоидоза.

    Связанный с диализом бета2-микроглобулин амилоидоз — это тип системного амилоидоза, возникающий у людей, которым длительное время проводился удаление накопленных токсинов или отходов из крови путем механической фильтрации. Эта форма амилоидоза, также известная как ABM2 (амилоид, связанная с белком бета-2m), возникает из-за агрегации бета2-микроглобулина, типа амилоидного белка, который очищается в нормально функционирующей почке. Связанный с диализом бета2-микроглобулиновый амилоидоз также встречается у пациентов с почечной недостаточностью в конце течения болезни. При этом болезнь не проявляется у людей с нормальной или умеренно сниженной функцией почек или пациентов после почечной трансплантации.

    Амилоидоз обычно представляет собой многосистемное заболевание, приводящее к широкому спектру клинических проявлений. Следовательно, пациент может наблюдаться у нескольких специалистов, чаще всего у нефролога, кардиолога или невролога. У большинства пациентов наблюдается поражение нескольких органов, поэтому нередко обнаруживается комбинация признаков, представленных ниже, и при их появлении должно возникнуть подозрение на амилоидоз:

    • Почки — чаще всего поражаются при AL, AA и некоторых редких наследственных формах амилоидоза, но редко возникает при семейных формах, вызванных мутациями транстиретина. Чрезмерное количество белка в моче (протеинурия) является обычным проявлением поражения почек и нередко протекает тяжело, что приводит к нефротическому синдрому. Амилоид вызывает избыток мочевины и других азотистых отходов в крови (прогрессирующая азотемия) и является начальным проявлением почечной болезни. Аномальное накопление жидкости (отек), особенно ног и живота, при отсутствии сердечной недостаточности является признаком нефротического синдрома. Также наличие избыточного холестерина в крови (гиперхолестеринемия) может доходить до глубокой степени выраженности. Почки при амилоидозе уменьшаются в размерах, бледнеют и становятся более тяжелыми, но при амилоидозе обычно наблюдаются большие почки. Дополнительно может определяться высокое кровяное давление (гипертония) и тромбоз почечной ткани. Амилоид может накапливаться в других частях мочеполовой системы, например в мочевом пузыре или мочеточниках.

    Видео: Елена Малышева. Амилоидоз почек

    • Сердце . При амилоидозе часто поражается сердечная ткань. Амилоидная инфильтрация сердца приводит к утолщению стенки желудочков и развитию сердечной недостаточности. Быстро прогрессирующая застойная сердечная недостаточность с толстыми стенками желудочков представляет собой классическую картину амилоидоза сердца. Миокард неизменно поражается при старческом амилоидозе, ТТР-амилоидозе и почти никогда не участвует во вторичном амилоидозе. Общие симптомы амилоидоза сердца включают:
      • увеличенное сердце (кардиомегалия);
      • нерегулярное сердцебиение (аритмии);
      • шумы в сердце;
      • аномалии сердца, наблюдаемые на электрокардиографии (например, низкий вольтаж зубцов).

    Застойная сердечная недостаточность является наиболее распространенным осложнением амилоидоза. Узелковые отложения амилоида могут присутствовать на оболочке, которая окружает сердце (перикард), и на внутреннем слое камер сердца или его клапанов (эндокард).

    • Нервная система . Хотя нейропатия менее распространена, чем почечная или сердечная недостаточность, она может представлять значительную проблему при амилоидозе. Довольно часто встречается при амилоидозе AL. Невропатия часто бывает безболезненной и сенсомоторной по своей природе, хотя нейропатическая боль может быть иногда значительной. Из симптомов может определяться:
      • сенсорная нейропатия с онемением и покалыванием в ногах, которая прогрессирует по ногам и в конечном итоге переходит на верхние конечности;
      • двигательная нейропатия с потерей движения, начинающаяся в ногах и распространяющаяся вверх.

    Синдром кистевого туннеля обычно наблюдается не из-за прямого участия нерва, а, скорее, при инфильтрации мягких тканей, что способствует сжатию нерва. При семейном амилоидозе периферическая нейропатия часто сопровождается вегетативной нейропатией, характеризующейся диареей и уменьшением количества пота (гипогидроз), внезапным снижением артериального давления, когда пациент встает (постуральная гипотония), а у мужчин — эректильной дисфункции.

    Постуральная гипотензия может быть глубокой и приводить к повторным обморочным (синкопальным) эпизодам. Системный амилоидоз не связан с центральной нервной системой и с болезнью Альцгеймера.

    • Органы пищеварения . Амилоидоз может влиять на печень и селезенку. Поражение последнего органа увеличивает риск его травматического разрыва. Поражение печени распространено при амилоидозе AL. Также бывает встречается при амилоидозе АА, но не наблюдается при семейном амилоидозе ТТР. В большинстве случаев причастность печени является бессимптомной. Наиболее заметными признаками являются
      • увеличенная печень (гепатомегалия);
      • увеличенная селезенка (спленомегалия).

    Как правило, поражение амилоидом печени сопровождается повышение ферментов (особенно щелочной фосфатазы) и других функций органа, нередко обнаруживаемых на ранней стадии. Как правило, функция печени не оказывает существенного влияния на течение болезни на поздних стадиях. Повышение билирубина является неблагоприятным признаком и может предвещать печеночную недостаточность.

    Амилоидное накопление в желудочно-кишечном тракте может привести к отсутствию движения (подвижности) пищевода, а также тонкой и толстой кишки. Также могут наблюдаться:

    • мальабсорбция;
    • изъязвление;
    • кровотечение;
    • слабая желудочная активность;
    • псевдообструкция желудочно-кишечного тракта;
    • потеря белка;
    • диарея.
    • Кожа часто поражается при первичном амилоидозе. Периорбитальная пурпура является результатом хрупкости капилляров и может появляться после кашля, чихания или напряжения при движении кишечника. Нередко пурпурные поражения могут возникать после таких простых действий, как трение век. Инфильтрация мягких тканей вызывает макроглоссию и охриплость голоса, хотя исследование голосовых связок может не выявить нарушения. Повреждения кожи иногда хорошо заметны или настолько незначительны, что для их диагностики требуется использование микроскопа.

    Восковидные папулезные поражения могут появляться на лице и на шее. Они также нередко встречаются под мышками (подмышечной областью), вблизи ануса и в паху. Другие области, которые могут быть затронуты, — это слизистые области, ушной канал и язык. Также может присутствовать:

    • припухлость;
    • кровоизлияния под кожей (пурпура);
    • выпадение волос (алопеция);
    • воспаление языка (глоссит);
    • сухость во рту (ксеростомия).
    • Дыхательная система. Проблемы с респираторной системой, которые связаны с амилоидозом, часто развиваются параллельно со сердечными нарушениями. При локализованной форме амилоидоза дыхательные пути могут быть заблокированы амилоидными отложениями в носовых пазухах, гортани, трахее и бронхиальном дереве. Сбор жидкости в плевральном пространстве (плевральный выпот) довольно часто встречается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью из-за амилоидоза. Большие рецидивные плевральные выпоты, непропорциональные степени сердечной недостаточности, указывают на плевральный амилоидоз.

    Артропатии возникают при амилоидозе из-за накопления амилоидных отложений в синовиальных мембранах. Это происходит при амилоидозе AL и иногда при диализном амилоидозе. Также в патологический процесс могут вовлекаться суставные хрящи или синовиальная мембрана и жидкость. Симптомы сходны с симптомами ревматоидного артрита.

    Амилоидные отложения в мышечной ткани могут вызывать слабость в мышцах и мышечные изменения (псевдомиопатии). Симптомы амилоидоза также нередко проявляться при кровотечениях. Это может быть результатом дефицита определенных факторов свертывания крови или небольших амилоидных отложений в кровеносных сосудах внутри кожи.

    Амилоидоз вызван аномальными белками, что способствует образованию фибрилл в одном или нескольких органах, системах или мягких тканях. Эти скопления белка называются амилоидными отложениями, которые способны вызывать прогрессирующее нарушение и полную дисфункцию пострадавшего органа. Обычно белки разрушаются примерно с той же скоростью, что и производятся, но необычно стабильные амилоидные отложения осаждаются быстрее, чем происходит их разрушение.

    Причиной первичного амилоидоза (AL) обычно является дисклазия плазматических клеток, приобретенная аномалия плазматических клеток в костном мозге с образованием аномального белка. Обычно образуется избыточное количество белка, накапливаемый в тканях организма в виде амилоидных отложений.

    Вторичный амилоидоз (АА ) вызван воспалительным процессом, который является частью основного заболевания. Примерно 50% людей со вторичным амилоидозом имеют ревматоидный артрит в качестве основного заболевания.

    Семейный амилоидоз вызывается аномалиями в гене для одного из нескольких конкретных белков. Наиболее распространенная форма наследственного амилоидоза вызвана аномалией (мутацией) в гене для транстиретина. Сообщалось о более чем 100 различных мутациях в транстиретине, и наиболее распространенная мутация была названа V30M. Мутации TTR в основном связаны с амилоидозом, который поражает различные системы органов. Редко мутации в генах белков, которые вызывают амилоидоз, представляют собой афильную цепь фибриногена А, аполипопротеин А1 и А2, гельсолин и цистатин С.

    Все наследственные амилоидозы связаны с аутосомно-доминантным типом наследования. Большинство генетических заболеваний определяются по статусу двух копий гена, полученного от отца, и одного от матери. Доминантные генетические расстройства возникают, когда требуется только одна копия аномального гена, чтобы вызвать конкретное заболевание. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пострадавшего человека.

    Риск передачи аномального гена от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности. Риск одинаковый для мужчин и женщин. Однако не каждый человек, получающий ген, в конечном итоге способен заболеть амилоидозом.

    Точная причина амилоидоза бета2-микроглобулина, связанного с диализом, не полностью понятна. Нормально функционирующая почка может очиститься от амилоидного белка, бета2-микроглобулина. У некоторых пациентов с длительным диализом или при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе неспособность почек нормально функционировать приводит к аномальному удержанию и накоплению белка бета2-микроглобулина. У некоторых людей с почечной недостаточностью в конце стадии также развивается эта форма амилоидоза.

    Диагноз амилоидоза подозревается после детального изучения истории болезни и клинической картины, но требуется проведение биопсии мышц, костей или жировой ткани для подтверждения наличия амилоида.

    Если болезнь подозревается по клиническим признакам, биопсия вовлеченного органа даст самый достоверный результат. Биопсийный материал исследуют микроскопически и окрашивают красителем, называемым конго-красным. Когда диагноз амилоидоза диагностируется при биопсии ткани, проводится обширное обследование больного, что позволяет определить, какие органы затронуты.

    Как только с помощью биопсии ткани определен амилоид, необходимо установить тип заболевания. При амилоидозе AL проявляется дискразия плазматических клеток обнаруживаемых в 98% случаев. В 2% случаев В-клеточная лимфома идентифицируется как причина AL.

    Конкретные тесты, которые используются для постановки диагноза типа амилоидоза AL, следующие:

    • белковый электрофорез крови и мочи;
    • биопсия костного мозга с иммунохимическим окрашиванием плазматических клеток;
    • бесклеточный анализ легкой цепи.

    Диагноз AL амилоидоза подтверждается наличием периорбитальной пурпуры, которая является результатом хрупкости капилляров, или макроглоссии (увеличенный язык).

    Диагноз наследственного амилоидоза TTR можно подтвердить, выполнив молекулярно-генетическое тестирование , которое определяет мутации в гене TTR по образцу крови. При отсутствии мутаций транстиретина могут присутствовать очень редкие формы семейного амилоида.

    Если пациент является пожилым человеком с клинически изолированной сердечной недостаточностью, наиболее вероятным диагнозом является старческий системный амилоидоз. Это состояние, при котором дистрофический (нормальный) транстиретин осаждается в сердце.

    Специфическое иммуноокрашивани е (например, иммуноглоточная электронная микроскопия) доступно в специализированных центрах и является высоко специфичным тестом для определения типа амилоида.

    В сложных диагностических случаях масс-спектрометрия способна точно определять молекулярную структуру амилоидных отложений — эта техника используется все чаще.

    Метод, называемый сканированием радиоактивной меченой сыворотки амилоида Р , доступен в нескольких центрах Европы, которые специализируются на амилоидозе. Этот тест используется для контроля накопления амилоидных отложений.

    У лиц с продолжительным диализом или с почечной недостаточностью на конечной стадии могут проводиться лабораторные тесты, которые позволят проанализировать образцы крови или мочи для выявления повышенного уровня белка B2M.

    Стратегия лечения зависит от типа амилоидоза и клинического состояния больного. При амилоидозе AL причиной является аномальная лейкоцитарная клетка (как правило, плазменная клетка), и поэтому в основу терапии этого типа амилоидоза входит химиотерапия, направленная на искоренение этих клеток.

    На протяжении многих лет использовались мелфалан и дексаметазон с пероральным или внутривенным путем введения, нередко сочетающиеся с аутологичной поддержкой стволовых клеток.

    Оба препарата одинаково эффективны, но лечение и побочные эффекты различны. Высокая доза мелфалана с поддержкой стволовых клеток — это курсовое лечение, которое часто включает 2-3-недельное пребывание в больнице и несколько месяцев восстановления. Использование пероральной формы мелфалана ежемесячными курсами менее токсично, но связано с более высоким риском развития лейкемии.

    Более новые препараты, активные в отношении множественной миеломы (другое заболевание аномальных плазматических клеток), такие как бортезомиб или леналидомид, также очень эффективны в отношении AL и, как было доказано, дают некоторое преимущество пациентам с рецидивирующим заболеванием. Часто эти препараты включаются в предварительное лечение.

    В настоящее время большинство пациентов, не используемых мелфалан с высокой дозой с поддержкой стволовых клеток, получают авангардную терапию. Комбинация бортезомиба, циклофосфамида и дексаметазона связана с хорошей переносимостью и быстрыми ответами. Лечение амилоидоза для любого больного должно быть составлено персонально с учетом особенностей ситуации.

    Два наиболее важных фактора долговременной выживаемости с AL — это наличие / степень поражения сердца и гематологический ответ на терапию.

    Есть несколько новых лекарств, предназначенных для стимуляции резорбции амилоида из пораженных органов. Их применение может обеспечить способность лечить больные органы напрямую. Наиболее продвинутый из этих исследований — с NEOD001, который показал некоторую пользу для пациентов, чья основная болезнь клеток плазмы уже лечилась. В настоящее время метод изучается в сочетании с терапией на основе бортезомиба в начальной стадии.

    Поддерживающая терапи я (лечение застойной сердечной недостаточности, внимание к питанию, лечение вегетативной нейропатии и т. д.) является очень важным элементом лекарственного воздействия. Учитывая сложность заболевания, рекомендуется, чтобы лечение проводилось в специализированном центре по амилоидозу или, по крайней мере, больной должен пройти первоначальную оценку в таком медицинском учреждении с продолжением лечения по месту жительства.

    Семейный амилоидоз устраняется, если это возможно, путем удаления первопричины аномальной ТТР-продукции. Поскольку доминирующим источником является печень, трансплантация органа в настоящее время является предпочтительным выбором у тщательно отобранных пациентов, болезнь которых находится на допустимых стадиях развития. Тафамидис — препарат, недавно одобренный для терапии семейной амилоидной полинейропатии. Это лекарство тестируется в текущих испытаниях для других форм заболевания. Патисиран и ревусиран также тестируют в отношении воздействия на ATTR форму амилоидоза, при этом ориентация направлена на снижение уровней TTR, который образует амилоид.

    Термин «амилоидоз» сохранен из уважения к Рудольфу Вирхову, который первым в 1854 г. использовал методы гистохимической окраски для характе­ристики амилоидных отложений в патологических образцах мозга. Тогда как все другие структуры в приготовленных им срезах мозга окрасились в желтый цвет после нанесения йода и серной кислоты, амилоидные тельца окрасились в светло-голубой йодом и бриллиантово-фиолетовый при последующем добавле­нии кислоты. Поскольку этот тип окрашивания был характерен для растительной целлюлозы, Вирхов сделал вывод, что амилоидные тельца состоит из вещества, подобного целлюлозе, которое он назвал амилоидом. Термин «амилоид» означает «содержащий» или «напоминающий крахмал». Однако это некорректный термин, поскольку теперь известно, что амилоидные отложения содержат в основном белок, даже при том, что с белками могут связываться неко­торые углеводсодержащие вещества. Исследование амилоида в основном сосре­доточилось на его белковом составе.

    Начало и прогрессирование амилоидогенеза полностью зависят от белка, став­шего причиной его формирования, но обычно следуют за одним из трех пато­генных процессов: перепроизводство и отложение белка дикого типа, отложение мутированного варианта белка или отложение фрагментов белка, которые обра­зовались при аберрантном эндопротеолитическом расщеплении.

    Присутствие определяемого амилоида является обязательным условием про­явления болезни у пациентов. Хотя степень и скорость повреждения органа и выраженности болезни варьируют между пациентами, даже у тех, кто имеет ами­лоидные белки сходного типа, общая амилоидная нагрузка тела непосредственно коррелирует с тяжестью заболевания. Таким образом, сокращение общего коли­чества амилоида может стабилизировать или улучшить клинические проявления болезни.

    Распространенность амилоидозов варьирует в различных регионах. Хотя в США и во всем мире болезнь Альцгеймера — самая частая форма амилоидоза, мы прежде всего сосредоточились на системных формах болезни. В США АL — наибо­лее частая форма системного амилоидоза. У жителей округа Олмстед, Миннесота получены надежные данные относительно распространенности болезни в про­межутке между 1950 и 1989 гг. Согласно этой информации, приблизительно у 1 из 100000 человек разовьется амилоидоз АL.

    Во всем мире АА является наиболее частой формой амилоидоза. В промышленно развитых странах воспалительные заболевания являются веду­щей причиной амилоидоза АА, тогда как системные или хронические инфекции ответственны за большинство случаев амилоидоза АА в развивающихся странах.

    Амилоидоз может быть представлен в виде системного либо локализованного заболевания. Существует четыре класса системного амилоидоза: АL, АА, АТТRи Ар2М. Выявлены многочисленные формы локализованного амилои­доза. Болезнь Альцгеймера и локализованные отложения амилоида в гортани и мочевыводящих путях являются наиболее частыми формами локализованного амилоидоза.

    За исключением болезни Альцгеймера, при которой наблюдается цитотоксическое действие на клетки мозга, клиническая картина других амилоидозов, как ранее описано, вызвана механическим нарушением нормальной физиологиче­ское функции. Клинические проявления амилоидоза зависят от типа амилоидно­го белка.

    Клинические проявления АL-амилоидоза различны. Почки, сердце и печень — наиболее часто и наиболее заметно поражаемые органы; однако могут быть затронуты любые органы, кроме центральной нервной системы. В почках АL-амилоидные отложения наблюдаются прежде всего в клубочках, что вызы­вает нефротический синдром, который обычно проявляется как с первоначальным ежедневным выделением белка с мочой более 2 г. Нередко при более запущенной форме болезни ежедневное выделение белка с мочой может достигать 5-15 г.

    Поражение сердца развивается постепенно. К тому времени, когда у большин­ства пациентов с АL-амилоидозом выявляется клинически очевидная патология сердца, связанная с амилоидозом, уже наблюдается значительное повреждение миокарда. В результате расширения предсердия могут возникнуть наджелудочковые тахиаритмии. Рестриктивная кардиомиопатия может привести к значитель­ной ортостатической гипотензии из-за ограниченного наполнения желудочков, которое сопровождается автономной дисфункцией, вызванной поражением пери­ферической нервной системы.

    Кровотечение и нарушение перистальтики — самые частые проявления амило­идного отложения в ЖКТ. Частым признаком также явля­ется раннее насыщение, вызванное задержкой освобождения желудка. Чрезмерно быстрый бактериальный рост со значительной мальабсорбцией может вызвать диарею и привести к недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты и кароти­на. Кровоизлияние может произойти в любой части желудочно-кишечного трак­та. хотя желудок и тонкий кишечник поражаются чаще. Отложения АL-амилоида часто наблюдаются в печени, хотя это редко вызывает какие-либо симптомы

    Вовлечение периферической нервной системы, которое может развиться за несколько месяцев или лет до поражения внутренних органов, наблюдается у 20% пациентов с АL-амилоидозом. Оно может проявляться в виде сенсорно­двигательной или автономной нейропатии либо как их сочетание. Парестезии развиваются вначале в нижних конечностях и со временем могут распростра­няться проксимально. Поражение двигательных нервов возникает редко, но может вызывать тяжелые нарушения и привести к синдрому свисающей стопы и нарушениям походки. Автономная невропатия часто наблюдается у пациен­тов с АL-амилоидозом и приводит к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, импотенции и ортостатической гипотензии.

    Существуют два преобладающих легочных проявления АL-амилоидоза. Иногда в паренхиме легкого АL-амилоид может быть представлен в виде массы, напо­минающей опухоль, часто с сопутствующим расширением прикорневых и пери- трахеальных лимфоузлов. Хотя эти массы могут прогрессивно увеличиваться, обычно они не опасны для жизни.

    Альтернативно может наблюдаться диффузная интерстициальная инфильтра­ция паренхимы легких, которая вызывает тугоподвижность и легочное поврежде­ние по рестриктивному типу. Редко АL-амилоид может откладываться локально в гортани, трахее, что ведет к хрипоте и иногда к значительной обструкции дыхательных путей. Гематологические нарушения при АL-амилоидозе включают пурпуру и тромбоз. Амилоидная инфильтрация кровеносных сосудов вызывает их хрупкость. Разрывы кожных капилляров приводят к экстравазации эритроцитов и пурпуре. У пациента с АL-амилоидозом периорбитальная пурпура может быть вызвана относительно безопасными действиями, например про­тиранием глаз или наклоном головы вниз в течение длительного периода, что приводит к характерному признаку — синякам под глазами. При этом нарушении наблюдается дефицит фактора X, который, как полагают, возникает из-за погло­щения этого фактора большими отложениями амилоида в селезенке, из-за потери белка при нефротическом синдроме. Это нарядус нарушениями в системе плазминогена приводит к увеличению частоты венозных тромбозов.

    Хотя АL-амилоидоз — самая распространенная форма амилоидоза, которая поражает кожу, скелетные мышцы и язык, изменения мягких тканей и суставов возникают редко. Синдром карпального клапана, часто двусторонний, может быть вызван отложениями амилоида в запястье, что приводит к сдавлению сре­динного нерва, при этом он может наблюдаться за несколько лет до появления развернутой клинической картины системного поражения. Амилоидная инфиль­трация скелетных мышц, обычно вовлекающая сухожилия и капсулы плечевых суставов, может привести к псевдогипергрофии («признак плечевой подушки») у пациента, который находится в состоянии кахексии. Амилоидные отложения в костях, например в шейке бедра, выявляются в виде кистозных просветлений на рентгенограммах и могут снижать прочность кости, что приводит к патологи­ческим переломам. У пациентов с АL-амилоидозом отмечены редкие случаи раз­вития макроглоссии. Увеличенный язык, твердый при пальпации, может вызвать проблемы с речью и глотанием и вызвать чувство удушья.

    АL-амилоидоз возникает вследствие аномальной и клональной экспансии В-клеточных лимфоцитов. Однако моноклональная клеточная экспансия и синтез легких или тяжелых цепей являются необходимыми, но не достаточ­ными условиями для развития болезни. АЬ-амилоидоз может развиться при макроглобулинемии Вальденстрома, множественной миеломе, моноклональной гаммапатии неизвестной этиологии или доброкачественной экспансии В-клеток. Количество белка, производимого этими клонами, по-видимому, не имеет зна­чения, поскольку у 10-20% пациентов с АL-амилоидозом не выявляется моно­клональный белок в сыворотке и моче. Первичная структура легких цепей, вероятно, особенно важна для развития этого заболевания, потому что нормаль­ные соотношения сывороточных легких цепей полностью изменены, и?.-цепи в отложениях АL-амилоида выявляются намного чаще, чем к-цепи. Определенные подтипы л.-цепей обладают большей склонностью к формированию фибрилляр­ных отложений, чем другие. Кроме того, АL-амилоидные фибриллярные белки почти всегда содержат вариабельный сегмент легкой цепи (либо полностью состоят из него, либо содержат его как сегмент). Однако при­чины селективного поражения органов и различной скорости прогрессирования болезни у разных больных остаются неясными.

    Читайте также:  Амилоидоз аа описание болезни

    АL-амилоидоз — самое тяжелое заболевание среди амилоидозов, при этом время жизни после установления диагноза не превышает 18-24 месяца. Начало болезни с синдрома карпального канала или периферической нейропатии часто означает лучший прогноз, чем развитие в дебюте поражения сердца. У небольшой части пациентов после установления диагноза АL-амилоидоза может появиться множественная миелома, что подчеркивает важность длительного наблюдения и соответствующего тестирования.

    Лечение АL-амилоидоза направлено на подавление аберрантных клонов плаз­матических клеток с использованием таких препаратов, как мелфалан и преднизон. Иногда используются также такие химиопрепараты, как циклофосфамид или хлорамбуцил. Алкалоиды барвинка и адриомицин следует использовать с большой осторожностью, поскольку они могут быть особенно токсичными для пациентов с нейропатией или кардиомиопатией. Для некоторых пациентов методом выбора является введение высоких доз мелфалана с транс­плантацией стволовых клеток. У больных с более поздней стади­ей болезни промежуточная доза мелфалана с трансплантацией стволовых клеток может стать альтернативой благодаря лучшей переносимости. Среди пациентов, которым показана и у которые выполняется пересадка костного мозга, средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, а у пациентов, которым не подходит трансплантация, она составляет 18 мес.

    Амилоидоз АА — наиболее распространенная форма системного амилоидоза в мире. Любой воспалительный стимул может вызвать АА-амилоидоз. Наиболее частая причина — туберкулез; но в промышленно развитых странах основными причинами АА-амилоидоза являются ревматические болезни — ревматоидный артрит, спондилоартриты и аутовоспалительные синдромы. АА-амилоидные фибрилы могут быть обнаружены при биопсии материала от пациентов без клинических симптомов, предшествуя любым признакам систем­ного амилоидоза на многие годы.

    Самое важное проявление АА-амилоидоза — поражение почек, обычно представленное в виде нефротического синдрома. Он может развиться через 10-20 лет после начала артрита и может наблюдаться даже после того, как основное первич­ное воспалительное заболевание стихает. Таким образом, АА-амилоидоз можно принять за проявление других патологических процессов, вовлекающих почку, например индуцированную золотом нефропатию. Кроме того, острые воспали­тельные инициирующие механизмы могут ускорить возникновение системного АА-амилоидоза у пациентов, которые ранее перенесли воспалительное заболева­ние, например туберкулез или другие хронические инфекции. Именно поэтому у пациентов с новым активным туберкулезом в течение недель может развиться нефротический синдром, возможно, потому что существующие ранее очаги локализованных амилоидных отложений могут ускорить прогрессирова­ние системного АА-амилоидоза.

    Убольных с АА-амилоидозом может возникать желудочно-кишечное крово­течение. Отложение белка АА в стенке кровеносного сосуда приводит к уменьше­нию растяжимости и увеличению хрупкости, с эпизодическими разрывами сосуда и кровотечением. Хотя в литературе и описано, но значимое пораже­ние сердца, нервов, скелетных мышц или языка при АА-амилоидозе встречается очень редко. Важно исключить наличие АА-амилоидоза у пациентов с выражен­ным нефротическим синдромом, даже у тех, кто не имеет в анамнезе воспали­тельной или инфекционной болезни. Такая картина наблюдается у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой, которые имеют субклиническое повышение SAA и других острофазовых белков, но другие симптомы у них отсут­ствуют. В конечном счете заболевание у таких пациентов может прогрессировать, вплоть до системного амилоидоза. Поскольку многие из этих пациентов жили в развивающихся странах, можно предположить, что такой картине болезни могут способствовать факторы окружающей среды, например эндемичные инфекции, которые вызывают хроническое воспаление, увеличивая тем самым риск разви­тия АА-амилоидоза.

    Лечение направлено на контроль основного воспалительного процесса. Клинический исход АА-амилоидоза более благоприятен, когда концентрация SAA остается ниже 10 мг/л. При более тяжелой форме болезни у больных с АА-амилоидозом почечную функцию эффективно восстанавливает транс­плантация почек. Однако, если основной воспалительный процесс не подавлен, АА-амилоид может отложиться и в пересаженной почке.

    Наследственные амилоидозы вызваны различными неродственными белками. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Генная мутация при­сутствует при рождении, но клинические симптомы болезни обычно не проявляются до окончания третьего десятилетия жизни. Эти синдромы имеют сходные клини­ческие проявления и сопровождаются развитием кардиомиопатии, нефропатии и полиневропатии. Однако следует считать, что каждый амилоидогенный белок вызывает самостоятельное заболевание с уникальными клиническими призна­ками. Подавляющее большинство наследственных амилоидозов вызвано отло­жением вариантов транстиретина (ТТR), для которого были идентифицированы более сотни мутаций. ТТR так же известен как пре-альбумин, потому что при электрофорезе в геле двигается быстрее, чем альбумин. Транстиретин — плазмен­ный белок, который несет около 20% тироксина в плазме, так же как витамин А, ассоциированный с ретинол-связывающим белком. ТТRсинтезируется в печени как единичный полипептид и в плазме формирует тетрамер, который состоит из четырех идентичных мономеров. Белок дикого типа обладает выраженной складчатой структурой; замена единичной аминокислоты вызывает его агрега­цию и образование фибрилл.

    Не весь ТТR-связанный амилоидоз возникает из-за мутаций в ТТR. Фрагменты дикого типа ТТR могут образовывать амилоидные фибриллы, которые отклады­ваются в сердце, вызывая старческий амилоидоз сердца. Это ненаследственное заболевание затрагивает приблизительно 25% людей после 80 лет.

    Большинство ТТR-связанных амилоидозов первоначально проявляются в виде периферической нейропатии. Часто это сенсорно-двигательная нейропатия, вовлекающая дистальные участки нижних конечностей, которая прогрессирует, поражая проксимальные участки конечностей. Б 20% случаев начальным про­явлением может быть синдром карпального канала в результате компрессии срединного нерва амилоидными отложениями АТТR. Автономная нейропатия может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как чередую­щиеся запоры и диарея, или симптомы со стороны мочеполовой системы, такие как недержание или импотенция.

    Хотя поражение периферической нервной системы ассоциировано со значи­тельными нарушениями, преобладающими причинами смертности среди паци­ентов с АТТR-амилоидозом являются кардиомиопатия и патология почек. Большинство (60%) смертельных случаев обусловлено кардиомиопатией, тогда как поражение почек вызывает только 5-7% смертельных случаев амилоидные отложения в стекловидном теле наблюдаются у 20% пациентов с амилоидозим АТТR. Считается, что они являются результатом накопления ТТR, который секретируется сосудистым сплетением и образует амилоидные фибриллы, нака­пливающиеся в стекловидном теле.

    Амилоидоз АТТRдиагностируется при использовании генетических методов для выявления мутации ТТR большинство мутаций в АТТR наблюдается во 2-4 экзонах. Проведение полимеразной цепной реакции для выявления поли­морфизмов рестриктных фрагментов стало обычным методом диагностики забо­левания и выявления носителей мутантного гена среди членов его семьи.

    Амилоидоз АТТR лечится путем трансплантации печени или других пора­женных органов. Трансплантация печени приводит к синтезу ТТR дикого типа (нормального), с быстрым исчезновением варианта транстиретина из кровоо­бращения. Пациентам с амилоидозим АТТRсо значительным поражением почек выполняется объединенная трансплантация печени/почки. Пациентам с амилоидозом АТТR важно провести лечение до развития серьезной недостаточности питания или кардиомиопатии, потому при развитии таких изменений выживание трансплантата быстро снижается. Отложение амилоида может продолжиться даже после трансплантации органа, что, возможно, связано с присутствием наи­больших отложений патологического белка, которые служат ядром для после­дующего отложения нормальных белков. Из-за этого пациентам с более ранними проявлениями амилоидоза АТТRможет потребоваться повторная транспланта­ция органа.

    Ар2М-амилоидные отложения в основном располагаются в тканях опорно-­двигательного аппарата. Присутствие болей в области плечевого сустава, син­дрома карпального канала и стойких сгибательных контрактур пальцев у паци­ента, которому длительно проводится гемодиализ, позволяет заподозрить Ар2М-амилоидоз или диализ-связанный). Признаки и симтомы Ар2М-амилоидоза иногда бывает при хронической почечной недостаточности, у которых еще не проводили диализ.

    Поражение осевого скелета, которое наблюдается у 10% пациентов, подвер­гающихся длительному гемодиализу, проявляется в виде деструктивной спондилоартропатии, рентгенографические признаки которой включают уменьшение высоты межпозвоночных дисков и эрозии замыкательных пластинок позвонков без выраженного формирования остеофитов. Чаще всего поражена нижняя часть шейного отдела позвоночника; однако сходные изменения могут также наблю­даться в грудном, поясничном отделе позвоночника. Выявлены кистозные отложения Ар2М-амилоида в зубовидном отростке и телах верхних шейных позвонков, а также массы Ар2М-амилоида в периодонтоидных мягких тканях, которые называют псевдоопухолями. Хотя неврологические нарушения наблюда­ются редко, выраженная миелопатия возникает из-за отложений Ар2М-амилоида в шейном, поясничном отделе позвоночника, особенно у пациентов, которым проводился гемодиализ в течение 20 или более лет.

    Кистозные повреждения костей могут развиться в костях периферического скелета пациентов, которым длительно проводился гемодиализ. Субхондральные амилоидные кисты обычно обнаруживаются в костях запястья, могут также воз­никать в области вертлужной впадины и длинных костях, таких как головка или шейка бедра, головка плечевой кости, дистальная часть лучевой кости и верхний отдел большеберцовой кости. В отличие от бурых опухолей при гиперпаратиреозе эти костные кисты обычно возникают в смежных с суставами тканях и со временем их размеры и количество увеличиваются. Патологические переломы, особенно шейки бедра, могут возникнуть в кости, ослабленной амилоидными отложениями.

    У пациентов, которым диализ проводился в течение более 10 лет, выявлены висцеральные отложения Ар2М-амилоида. Хотя описа­ны осложнения в ЖКТ и сердечно-сосудистой системе, обычно висцеральные отложения Ар2М-амилоида не вызывают симптомов.

    Современные теории патогенеза Ар2М-амилоидоза предусматривают участие конечного продукта усиленного гликозилирования (AGE) в модификации белков, которая способствует их устойчивости к протеолизу, повышает аффинность к коллагену и способность стимулировать секрецию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-а, ИЛ-6 активированными мононуклеарными лей­коцитами. AGE-модифицированные белки плохо выводятся с помощью диализа. Таким образом, пациенты, подвергающиеся диализу, имеют повышенные концен­трации этих модифицированных белков по сравнению с людьми с нормальной почечной функцией или функционирующими почечными аллотрансплантатами. Пациентам с симптомами и массивными отложениями Ар2М-амилоида может потребоваться хирургическое вмешательство. За прошлое десятилетие использо­вание в гемодиализе новых, более проницаемых мембран, вероятно, задержало возникновение синдрома карпального канала и костных кист, а также сократило частоту Ар2М-амилоидоза. Отложения Ар2М-амилоида не прогрессируют и могут регрессировать у пациентов, которым была проведена успешная трансплантация почки. Пациенты с Ар2М-амилоидозом, которым проведена успешная трансплантация почки, отмечают заметное сокращение боли и скованности в суставах. Таким образом, ранняя трансплантация почки у соответствующих кандидатов до развития значительных отложений АР2М-амилоида может быть самой эффек­тивной профилактической мерой, доступной для данного заболевания.

    Локализованные формы амилоидоза могут затрагивать различные органы и системы, включая глаза, мочеполовые пути, эндокринную систему и дыхательные пути. За исключением болезни Альцгеймера, эти типы амилоидоза являются редкими и сложны для диагностики. Патофизиологические принципы, регулирующие проявление болезни при локализованных формах, подобны тем, которые наблюдаются для системных форм. Наиболее частые формы локализованного амилоидоза затрагивают мочеполовые и дыхательные пути.

    Локализованный мочеполовой амилоидоз может поражать весь тракт, но чаще в процесс вовлечены мочевой пузырь и уретра, что вызывает гематурию или при­знаки обструкции. Амилоидный белок часто представлен легкими или тяжелыми цепями иммуноглобулинов. Выявление локальных депозитов амилоида может индуцировать изнурительный поиск системной болезни, часто с отрицательными результатами. Однако локализованный амилоидоз обычно купируется самопроизвольно и не пред­вещает тяжелого прогноза. Лечение заключается в иссечении локализованных амилоидных отложений.

    В дыхательных путях отложение амилоида АL часто вызывает локализованные формы болезни. Дыхательные пути поражают три формы локализованного ами­лоидоза: трахеобронхиальный амилоидоз. который составляет половину случаев; узловой паренхиматозный амилоидоз, который встречается приблизительно в 45% случаев; и диффузный паренхиматозный амилоидоз, который составляет приблизительно 5% случаев. При трахеобронхиальном амилоидозе наблюдается либо локализованное, либо диффузное вовлечение трахеобронхиального дерева с подслизистым отложением амилоида. Компьютерная томография (КТ) выявляет узелки или бляшки амилоида, иногда с кальцификацией или кольцевым утолще­нием трахеи, главного бронха, долевых или сегментарных бронхов с сужением просвета. При узловом паренхиматозном амилоидозе КТ демонстрирует узелки с острыми и дольковыми краями, локализующиеся по периферии и субплеврально. Узелки варьируют в размерах от микроузла до 15 см в диаметре; в половине случаев наблюдается кальцификация. При диффузном паренхиматозном или альвеолярном септальном амилоидозе отмечаются распространенные депозиты амилоида с вовлечением мелких сосудов и паренхиматозной интерстициальной ткани; также могут присутствовать мультифокальные маленькие узелки амилои­да. С помощью КТ высокого разрешения выявляется патологическое затемнение сетчатки, утолщение междольковых перегородок, маленькие (2-4 мм в диаметре) Узелки и сливающиеся объединенные затемнения в основном в субплевральных областях. Такая картина локализованного амилоидоза иногда неотличима от системного амилоидоза. Пациенты с этой формой диффузного паренхимального легочного амилоидоза имеют большую вероятность погибнуть от нарушения дыхания, чем пациенты с трахеобронхиальным или узловым паренхиматозным амилоидозом.

    Локализованное отложение амилоида, ограниченное дыхательными путями, можно резецировать для лечения этой формы ограниченного амилоидоза. Другие виды амилоида могут также откладываться в дыхательных путях, но это проис­ходит редко и в основном не приводит к развитию значительной патологии.

    Для идентификации системного распределения амилоидных отложений при­меняется сцинтиграфия с сывороточным амилоидом Р. Серийные снимки демонстрируют прогрессирование и обратное развитие амилоидного отложения. Однако эта методика ограничена, поскольку пациентов подвергают воздействию радиоактивного аллогенного белка, и она доступна только в специализированных центрах.

    Единственная широкодоступная техника визуализации, которая предоставляет информацию, специфическую для диагностики системного амилоидоза, — эхокардиография. К специфическим эхокардиографическим признакам амилоидо­за относят расширение предсердия, уменьшение левого желудочка, утолщение межжелудочковой и межпредсердной перегородки и увеличение эхогенности миокарда. В более поздней стадии отмечаются более выраженные рестриктивные изменения. К сожалению, средняя продолжительность жизни после появления эхокардиографических признаков амилоидоза составляет только 6 мес. Также эхокардиография не выявляет обратное развитие амилоидоза даже после успеш­ного лечения

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — быстро прогрессирующая область исследований, которая дополняет эхокардиографию в диагностике ами­лоидоза сердца. МРТ сердца с контрастированием гадолинием обладает высокой разрешающей способностью (приблизительно 2 мм) и обеспечивает контраст­ность тканей, позволяя дифференцировать пораженную область от нормаль­ного миокарда. У пациентов с амилоидным поражением сердца сердечная МРТ демонстрирует качественное общее и субэндокардиальное накопление контраста после внутривенного введения гадолиния Хотя и нет никакого типичного МРТ- признака амилоидоза сердца, будущие исследования могут определить комби­нацию неинвазивных методов, которые могли бы использоваться при отборе пациентов для определенной более инвазивной биопсии эндомиокарда, а также для наблюдения за естественным развитием амилоидоза сердца.

    Поскольку нет никаких признаков, специфических для системного амилоидоза, визуализирующие методы должны использоваться как дополнение к клиническо­му осмотру и соответствующим лабораторным анализам, для оценки пациентов с характерными симптомами. Хотя желудочно-кишечный тракт практически всегда затронет при системном амилоидозе, рентгенографические признаки желудочно-кишечного амилоидоза выявляются редко. Ишемия и , возникающий из-за отложения амилоида в сосудах, могут вызвать симметричное утолщение складок слизистой оболочки, которые выявляются при КТ.

    Или КТ помогают обнаружить расширение почек в ранних стадиях амило­идоза. Ультрасонография обычно демонстрирует диффузно увеличенную эхогенность почечной паренхимы с сохранением корково-мозгового контраста, потому что архитектура коркового слоя на ранних этапах болезни остается макроскопи­чески нормальной. Прогрессирование болезни может сопровождаться уменьше­нием почки и значительным истончением коркового слоя.

    При подозрении на амилоидоз диагноз подтверждают с помощью биопсии: при микроскопии материала в поляризованном свете выявляется характерное светло-зеленое двойное лучепреломление и с помощью иммуногистохимического исследования — тип амилоидного белка. Биопсия может быть взята либо из пора­женного, либо из непораженного органа. Последний подход обычно предпочти­телен из-за высокого риска осложнений и дискомфорта, связанного с биопсией внутренних органов. Для диагностики амилоидоза обычно используется один из трех методов: биопсия желудочно-кишечного тракта (ректальная или гастро­дуоденальная), аспирация подкожного абдоминального жира и биопсия малой слюнной железы.

    Ректальная биопсия, выполненная с помощью сигмоидоскопии или ректороманоскопии, является предпочтительной биопсией желудочно-кишечного тракта из-за доступности этого участка. Биоптат должен включать кровеносные сосуды подслизистой оболочки, которые, более вероятно, будут содержать амилоидные отложения, чем сосуды слизистой оболочки или мышечных слоев. Хотя наибо­лее достоверные результаты могут быть получены при ректальной биопсии, при биопсии желудка или двенадцатиперстной кишки можно также диагностировать амилоидоз, если образец ткани содержит кровеносные сосуды соответствующего размера.

    Аспирация абдоминального жира была впервые выполнена после того, как было замечено, что образцы, взятые при аутопсии пациентов с амилоидозом, часто содержат амилоидные отложения вокруг адипоцитов; самая высокая плот­ность амилоидных отложений наблюдалась в жировых тканях волосистой части головы и брюшной стенки. Чувствительность аспирации абдоминального жира варьирует между 55 и 75%, но сходна с чувствительностью ректальной биопсии. Эта техника полезна для диагностики амилоидоза АА, АLи АТТR; однако из-за ограниченного распределения амилоидных отложений Аp2М в органах аспира­ция абдоминального жира не может быть надежным методом диагностики Ар2М-амилоидоза.

    При биопсии малой слюнной железы берутся добавочные слюнные железы слизистой оболочки губы. Ранее для обнаружения амилоидного отложения использовалась биопсия десен, но обнаружен низкий уровень чувствительности этого метода. При амилоидозе АА, АТТR и АL чувствительность биопсии малой слюнной железы сопоставима с таковой ректальной биопсии или аспирации абдоминального жира.

    Если подозрение на амилоидоз значительно и ни один из вышеупомянутых методов не дает положительных результатов, необходимо выполнить биопсию пораженного органа. При поражении почек биопсия почки обычно дает диагно­стическую информацию. При АТТR и АL амилоидозе поражается сердце и кост­ный мозг, поэтому для подтверждения диагноза требуется биопсия этих органов. Хотя может быть поражен икроножный нерв, его биопсия менее желательна, поскольку обычно эта процедура болезненна, рана после биопсии медленно заживает, к тому же это может привести к остаточному нарушению чувствительности. Кроме того, очаговое распределение амилоидных отложений превращает биопсию икроножного нерва в менее чувствительную процедуру, чем биопсия других пораженных органов.

    При постановке диагноза «амилоидоз» особое значение имеют три пункта :

    1. Предтестовая вероятность выявления амилоида при биопсии определяется по клиническим проявлениям болезни. Чтобы определить предтестовую веро­ятность, важно учитывать анамнез (включая полный семейный анамнез), дан­ные полного клинического осмотра и лабораторной оценки, которая включает электрофорез белков сыворотки и мочи, а также общий анализ мочи для оценки степени протеинурии.
    2. Всегда должно выполняться иммуногистохимическое исследование образ­цов ткани, которые оцениваются на амилоидные отложения, чтобы идентифици­ровать специфический амилоидный белок. Иногда у пациента с воспалительным заболеванием может развиться АL-амилоидоз или у пациента с сывороточным моноклональным белком может развиться АА-амилоидоз. Поскольку лечение этих болезней резко отличается, нужно обязательно установить точный диагноз.
    3. Отложения амилоида АА в абдоминальном жире нередко наблюдаются при воспалительных заболеваниях, например при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите. Однако даже после длительного наблюдения у большинства таких пациентов не выявляется доказательств дис­функции органа. Таким образом, не у всех людей с отложениями амилоида АА присутствует амилоидоз АА; результаты биопсии необходимо интерпретиро­вать с осторожностью.

    Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

    Амилоидоз — это редкое заболевание, при котором в органах и тканях больного накапливается аномальный протеин (белок), называемый амилоидным белком.

    В результате отложения этого белка нарушается структура и функции пораженных тканей.

    Амилоидоз — это серьезная угроза для здоровья, которая может приводить к отказу жизненно важных органов и к смерти больного.

    Амилоидные отложения могут появляться в отдельных органах, либо по всему организму.

    Существуют следующие типы амилоидоза:

    1. Первичный (системный AL) амилоидоз. Заболевание возникает по непонятной причине, но оно часто наблюдается у больных множественной миеломой (рак крови). Это наиболее частая форма амилоидоза. Понятие «системный» означает, что амилоидоз поражает весь организм. Чаще всего поражаются почки, сердце, печень, кишечник и некоторые нервы. Форма AL вызывается т.н. «амилоидом легких цепей» (тип протеина).

    2. Вторичный (системный АА) амилоидоз. Этот тип является результатом других хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, волчанка, туберкулез, болезнь Крона, язвенный колит и некоторые виды рака. Он чаще всего поражает селезенку, почки, печень, надпочечники и лимфатические узлы. АА — это тип протеина, вызывающего болезнь.

    3. Семейный, или наследственный ATTR-амилоидоз (AF). Эта редкая форма болезни передается по наследству. ATTR означает «амилоидный транстиретиновый белок», который и отвечает за возникновение семейного амилоидоза.

    Некоторые формы амилоидных отложений, как показывают современные западные исследования, также связаны с болезнью Альцгеймера. Тем не менее, мозг довольно редко поражается амилоидозом.

    Амилоидоз чаще развивается у больных с последней стадией заболеваний почек, которые находятся на диализе длительное время. Это явление вызвано накоплением бета-2-микроглобулина в крови. Диализ-индуцированный амилоидоз более характерен для взрослых больных, которые находятся на диализе более 5 лет.

    Симптомы амилоидоза могут включать:

    1. Изменения цвета кожи.
    2. Глинистая окраска стула.
    3. Повышенная утомляемость.
    4. Общая слабость.
    5. Чувство тяжести в животе.
    6. Боли в суставах.
    7. Анемия.
    8. Одышка.
    9. Отечность языка.
    10. Онемение конечностей.
    11. Слабое сжатие руки.
    12. Потеря веса.

    Амилоидный белок откладывается в сердечной мышце. Это нарушает эластичность тканей, ослабляет сердечные сокращения и влияет на ритм сердца.

    Заболевание проявляется сердечной недостаточностью (СН) — сердце не в состоянии качать объемы крови, необходимые для нормального кровоснабжения тела.

    Эта форма амилоидоза проявляется такими симптомами:

    1. Одышка, даже в покое.
    2. Нерегулярное сердцебиение (аритмия).
    3. Признаки СН — отечность, слабость, тошнота и др.

    Почки должны фильтровать токсины из крови. Амилоидные отложения в почках затрудняют функционирование почек. Когда падает фильтрующая способность почек, жидкость и опасные токсины накапливаются в организме (почечная недостаточность).

    При почечном амилоидозе могут быть такие симптомы:

    1. Отеки, вызванные накоплением жидкости.
    2. Высокий уровень белка в моче (протеинурия).

    Амилоидный белок накапливается в желудочно-кишечном тракте, замедляя мышечные сокращения и работу кишечника. Это ухудшает пищеварение.

    Если амилоид накапливается в ЖКТ, это может проявляться такими симптомами:

    1. Плохой аппетит.
    2. Понос (диарея).
    3. Тошнота и рвота.
    4. Боль в желудке.
    5. Потеря веса.

    Вовлечение печени может приводить к увеличению печени, накоплению жидкости в организме и аномальными изменениями в печеночных тестах.

    Амилоидная нейропатия.

    Амилоид может повреждать нервы, идущие от спинного и головного мозга к органам (периферические нервы). Периферические нервы несут сигнал от ЦНС к различным участкам тела. К примеру, периферические нервы дают возможность чувствовать зуд в кончике пальца, или ожог ладони.

    Если амилоидоз поражает периферические нервы, то это проявляется такими симптомами:

    1. Проблемы с равновесием.
    2. Нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией.
    3. Нарушение выделения пота.
    4. Покалывание и слабость в мышцах.
    5. Головокружение в положении стоя, вызванное проблемами с регуляцией артериального давления.

    Кроме всего, сказанного выше, амилоидоз может также поражать легкие, кожу, селезенку и другие органы, вызывая соответствующие симптомы.

    Не существует определенного анализа крови, который позволяет выявить амилоидоз. Тонкая лабораторная методика, называемая электрофорезом свободных легких цепей, позволяет выявить ранние признаки наличия некоторых амилоидных протеинов.

    Стоит ли говорить, что далеко не все медицинские учреждения способны провести такие анализы?

    Биопсия необходима для того, чтобы подтвердить диагноз и определить специфический тип амилоидного белка, который вызвал болезнь. Образец ткани можно взять изо рта, прямой кишки, внутренних органов.

    При подозрении на наличие семейного (наследственного) амилоидоза, врач может назначить генетический анализ. Лечение наследственного амилоидоза будет зависеть от особенностей болезни.

    Также врач может назначить множество анализов крови, мочи, сканирование тела с целью определить повреждения тех или иных органов и тканей в результате болезни.

    Врач может назначить лечение для подавления выработки амилоидного белка, а также поддерживающую терапию для нормализации функций поврежденных органов. Если амилоидоз связан с другим заболеванием, то лечение должно быть нацелено и на это заболевание.

    Конкретная схема лечения будет зависеть от типа амилоидоза и органов, которые вовлечены в патологический процесс.

    Возможные варианты лечения:

    1. Лечение стволовыми клетками помогает удалить вещества, которые приводят к накоплению амилоида у больных первичным AL-амилоидозом, у которых повреждено не более двух важных органов.

    2. Химиотерапевтические средства используются для лечения остальных пациентов с первичным AL-амилоидозом.

    3. Мощные противовоспалительные средства (кортикостероиды) используются для лечения вторичного AA-амилоидоза.

    4. Пересадка печени может остановить болезнь у пациентов с наследственной формой амилоидоза.

    5. Пересадка почек и сердца может быть рекомендована при серьезном повреждении этих жизненно важных органов.

    Другие методы борьбы с симптомами амилоидоза могут включать:

    1. Мочегонные средства для удаления избытка жидкости из организма.
    2. Компрессионные чулки для облегчения отека нижних конечностей.
    3. Специальная диета, особенно при желудочно-кишечном амилоидозе.

    Исследователи продолжают изучать, почему некоторые типы вызывают болезнь, и как можно остановить формирование амилоидных белков. Ведутся масштабные научные работы по созданию новых лекарств от амилоидоза.

    На Западе многие, казалось бы, безнадежные больные могут получить возможность участвовать в клинических испытаниях новейших препаратов, причем многие из них помогают продлить жизнь таким больным.

    источник