Биопсия прямой кишки при амилоидозе

Единой классификации амилоидоза не существует. В основу клинической классификации положено его происхождение (табл. 1). В настоящее время принято различать пять основных групп амилоидоза: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. Первые четыре группы амилоидоза являются системными заболеваниями с преимущественным поражением какого-либо органа.

Химический состав амилоида, его антигенные свойства при различных клинических формах амилоидоза неодинаковы (табл. 2). Различают два основных химических класса амилоида: амилоид, состоящий из легких цепей иммуноглобулина (AL-тип амилоидоза), и амилоид из неиммуноглобулиновых (АА-тип амилоидоза).

Типы амилоида Обозначение Белок-предшественник Вид амилоидоза Амилоид из легких цепей Ig AL Моноклональные легкие цепи (каппа или ламбда) 1) Идиопатический генерализованный
2) При миеломе
3) Виды локального Амилоид «А» АА Сывороточный белок ААS 1) Вторичный
2) Периодическая болезнь
3) Варианты идиопатического Амилоид при семейном амилоидозе AFP Гомологичный преальбумин Португальский и др. типы семейных Амилоид эндокринного происхождения AE AEL AEP Кальцитонини инсулин глюкагон Опухоли APUD-системы, выделяющие гормоны или псевдогормоны Амилоид при старческом амилоидозе AS ASc ASb Неизвестно Старческий амилоидоз, старческая деменция, болезнь Альцгеймера Амилоид у больных, находящихся на диализе АН b ₂-микроглобулин Амилоидоз больных, длительно находящихся на диализе Амилоид К АК Кератин Кожный: пятна, папулы, лихенификация Амилоид при локальном амилоидозе АL Неизвестно Локальный амилоидоз кожи

Первичный амилоидоз представляет собой болезнь, являющуюся следствием дискразии плазматических клеток, приводящую к выпадению в тканях органов легких цепей иммуноглобулинов. У 90% страдающих амилоидозом типа AL при иммуноэлектрофорезе сыворотки в ней выявляют моноклональный белок. Однако клон измененных плазматических клеток при этом заболевании значительно меньшего объема и активности, чем при миеломе.

АА-амилоид (амилоид «А») имеет антигенное сходство с сывороточным белком ( a 1-глобулином), появляющимся в сыворотке больных с воспалительными заболеваниями. Это связывают с тем, что в острой фазе воспаления макрофаги продуцируют интерлейкин-1, что приводит к синтезу в печени белков острой фазы, один из которых — сывороточный белок SAA — является предшественником амилоида А.

Первичный, или идиопатический, генерализованный амилоидоз, впервые описанный Уайлдом в 1886 году, представляет собой генерализованный процесс с преобладающим поражением того или иного органа или системы. Выделяют следующие его клинические варианты: системный, кардиопатический, нейропатический, нефропатический и др. Доминирующая патология может меняться на протяжении болезни.

Вторичный амилоидоз возникает на фоне хронических длительно текущих воспалительных заболеваний (таких, как ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит, неспецифический язвенный колит, при лимфогранулематозе, некоторых опухолях и т. д.). В большинстве случаев клиническая картина связана с поражением почек и больные погибают от хронической почечной недостаточности (ХПН). Кроме того, поражаются надпочечники, печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт. В соответствии с этим некоторые авторы выделяют нефропатический, эпинефропатический, печеночный и смешанный варианты вторичного амилоидоза.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз характеризуется предрасположенностью этнических групп к этому заболеванию, особой географической распространенностью форм этого амилоидоза, наличием этого заболевания у родственников одной семьи.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) — наследственная нефропатическая форма амилоидоза, передающаяся аутосомно-рецессивно (16-я хромосома) через несколько поколений семей. Проявляется преимущественно у представителей так называемых древних наций — прежде всего у армян, арабов, евреев-сефардов, хотя примерно в 50% случаев семейный анамнез может отсутствовать. Клинические проявления складываются из рецидивирующего серозного или фибринозного воспаления висцеральных оболочек.

• возникновение преимущественно в раннем детстве;
• хроническое течение с обострениями и ремиссиями;
• стереотипность приступов и их доброкачественность (после приступов болей
• изменения в органах исчезают);
• единство лабораторных показателей;
• безуспешность лечения;
• развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек;
• характерная динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (преклинической, протеинуической, нефротической, уремической).

Болезнь протекает с приступами болей в животе, грудной клетке и т. д. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют четыре типа болезни: абдоминальный, торакальный, суставной, лихорадочный. Больных ошибочно оперируют по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т. д. При гистологическом исследовании тканей (после операций и биопсий) находят расширенные капилляры с пролиферацией адвентиции, лейко-лимфоцитарную инфильтрацию стромы, выпот с большим содержанием фибрина. При повторных операциях находят спайки.

Заболевание до развития амилоидоза почек мало сказывается на общем состоянии больных. Многие из них знают, что у них «армянская болезнь», демонстрируют послеоперационные рубцы. Предполагается, что в основе заболевания лежит нарушение метаболизма катехоламинов — у больных семейной средиземноморской лихорадкой вне приступа и во время него повышен уровень дофамин- b -гидроксилазы, а в перитонеальной жидкости у них снижена концентрация ингибитора С5а-фрагмента комплемента, являющегося фактором хемотаксиса нейтрофилов, что также может играть роль в возникновении воспаления во время приступа периодической болезни.

Отечественные исследователи считают, что амилоидоз при периодической болезни хотя и представлен амилоидом типа «А», но это не осложнение, а проявление той же генетической аномалии, что и сама болезнь. Доказательством этого считают наличие двух самостоятельных фенотипов болезни: в случаях, относящихся к первому фенотипу, заболевание начинается с атак периодической болезни, а затем начинается амилоидоз, при втором фенотипе болезнь начинается с амилоидоза, затем присоединяются приступы асептического перитонита, плеврита, лихорадка и др.

В то же время имеются современные исследования, показывающие, что при определенном гаплотипе гена семейной средиземноморской лихорадки имеется возможность ее течения без развития амилоидоза. Амилоидоз при периодической болезни имеет генерализованный характер, но клиника его связана в основном с поражением почек.

Другие формы наследственного амилоидоза, имеющие этническую принадлежность, значительно реже встречаются в России. Таким вариантом наследственного амилоидоза является семейный амилоидоз, показанный Макклем и Уэллсом на примере семейной династии английских промышленников, но, по-видимому, он может встречаться и в семьях других национальностей. У всех 9 больных из четырех поколений семьи прослеживалось заболевание, начинающееся в раннем детстве с периодически повторяющихся приступов лихорадки. Кроме лихорадки, в период приступа у больных появлялись уртикарная сыпь в виде зудящих, болезненных красноватых папул, отек Квинке. Со временем приступы учащались, увеличивалась их продолжительность. К 20 годам у членов этой семьи возникала прогрессирующая тугоухость до полной глухоты. В дальнейшем развивался амилоидоз почек со всеми его проявлениями, а также амилоидоз селезенки, печени, надпочечников и других органов.

1. Нейропатический

• с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и др. типы
• с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд

2. Нефропатический

• периодическая болезнь
• лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев
• сочетание сыпи, глухоты и поражения почек
• поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией

3. Кардиомиопатический

• датский — прогрессирующая сердечная недостаточность
• мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий

4. Смешанный

• финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов
• мозговые инсульты

Нейропатические типы семейного амилоидоза описаны на семьях португальского происхождения (тип Андрада), американского, финского и др. Указанные разновидности амилоидоза заканчиваются поражением почек, нервных стволов, что приводит к смерти больного. Эти и другие формы наследственного амилоидоза приведены в табл. 3.

Генетический амилоидоз встречается и у русских. Так, в 1969 году

О. М. Виноградовой и соавторами был описан наследственный амилоидоз, наблюдавшийся в русской семье в трех поколениях, который по клиническому течению напоминал описанный Макклем и Уэллсом.

Старческий амилоидоз выявляют у людей пожилого возраста. Показано, что его обнаруживают более чем у 30% лиц старше 60-70 лет, более чем у 40% лиц старше 70-80 лет, примерно у 80% лиц старше 80-90 лет. Амилоидоз при этом может быть генерализованным и локальным. В связи с этим выделяют старческий системный (преимущественно кардиоваскулярный) амилоидоз, старческий локальный (изолированный) предсердный, церебральный, аортальный, островков поджелудочной железы, предстательной железы, семенных пузырьков и старческий полиорганный амилоидоз. Отложение амилоида в сосудах сердца, островках Лангерганса и амилоидоз мозга (так называемая триада Шварца) во многих случаях обусловливают старческую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз клинически не проявляется, и отложения амилоида в этих органах находят только на аутопсии.

Локальный амилоидоз по составу амилоида представляет собой гетерогенную группу. В виде узелковых образований он может появляться в легких, гортани, на коже, в мочевом пузыре, на языке и т. д. Изолированные депозиты амилоида иногда находят в опухолях APUD-системы, щитовидной железы. Подобные локальные формы амилоидоза способны определять клиническую картину заболевания, например при локализации в бронхиальном дереве, кишечнике.

Диализный амилоидоз (связанный с диализом амилоидоз) в настоящее время стал осложнением хронической почечной недостаточности больных, длительно находящихся на гемо- или перитонеальном диализе. Основным компонентом фибрилл при этой форме амилоидоза является b ₂-микроглобулин. Амилоид откладывается в связочном аппарате запястного канала, в костях, вызывая деструктивную артропатию с образованием субхондральных эрозий и кист. Лечение диализного амилоидоза заключается в хирургическом удалении пораженных тканей и симптоматической терапии. Предпринимаются попытки создания новых диализных мембран, не пропускающих b ₂-микроглобулин.

Клинически значимое поражение почек наблюдается в основном при вторичном (реактивном) амилоидозе и при наследственных формах амилоидоза, прежде всего амилоидоза, возникающего при периодической болезни. В обоих случаях амилоидоз относится к АА-типу. При первичном генерализованном амилоидозе, хотя и имеется выпадение амилоида в почечной ткани, больные погибают от сердечной недостаточности или от других причин, когда нефротический синдром или ХПН не успевают развиться. Тем не менее появление нарастающей протеинурии при неясной недостаточности кровообращения, протекающей с кардиомегалией, может навести на мысль о диагнозе первичного амилоидоза, при этом во многих случаях выявляется белок Бенс-Джонса в моче. В некоторых случаях первичного амилоидоза быстро развивается нефротический синдром.

Нефротический синдром является характерным проявлением амилоидоза почек при средиземноморской семейной лихорадке. Если же нефротический синдром развивается на фоне длительного хронического воспалительного заболевания, например ревматоидного артрита, то это является достоверным признаком присоединения реактивного амилоидоза с поражением почек.

На самом деле отекам предшествует достаточно длительный доклинический период. Поэтому в течении амилоидоза почек выделяют несколько стадий, которые различные авторы называют неодинаково.

1. Доклиническая (латентная, бессимптомная) стадия, при которой амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.).

2. Протеинурическая (альбуминурическая) стадия — амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.

3. Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия — амилоидно-липоидный нефроз — амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии — зернистые цилиндры. Возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита.

Нефротический синдром при амилоидозе отличается от такового при гломерулонефрите тем, что возникает после периода длительной протеинурии, которая может быть не выявлена врачом, что снижает ценность этого признака. В отличие от гломерулонефрита для амилоидоза более характерен отечный синдром, протекающий при нормальном или пониженном (в случае инфильтрации амилоидом надпочечников) артериальном давлении. Однако в настоящее время известно, что нефротический синдром и при амилоидозе может протекать с артериальной гипертензией.

Одним из клинических дифференциально-диагностических признаков амилоидного поражения при нефротическом синдроме является системность поражения — выявление наряду с протеинурией и анасаркой увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки, а также признаков поражения кишечника.

По частоте поражения при вторичном (реактивном) амилоидозе печень занимает третье место после селезенки и почек и поражается более чем в 90% случаев, при наследственном — в 50%. Для амилоидного поражения печени нехарактерно изменение биохимических показателей, кроме увеличения щелочной фосфатазы, иногда значительного. Селезенка, как правило, увеличена из-за отложения в ней амилоида и портальной гипертензии. Подобное сочетание — нефротический синдром и значительное увеличение печени и селезенки при умеренном изолированном повышении щелочной фосфатазы, признаки поражения желудочно-кишечного тракта — должно наводить на мысль о включении в диагностический алгоритм амилоидоза.

4. Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия — амилоидная сморщенная почка — уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома.

Клиническая картина позволяет заподозрить амилоидоз. Однако прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным или тиофлавином.

Более инвазивными являются аспирационная биопсия печени, которая позволяет диагностировать амилоидоз, по данным различных авторов, от 50 до 95%, и почки, что информативно в 85% случаев. При первичном генерализованном амилоидозе, при котором происходит переколлагеновое выпадение амилоида, более информативной может оказаться биопсия десны или языка.

Препараты окрашивают конго-красным и/или тиофлавином Т или S. Для типирования АА- и AL-амилоидоза гистологические срезы органов инкубируют в растворе марганцевокислого калия. В результате АА-белок теряет сродство к конго-красному, в то время как AL-белок — нет. Кроме того, AL-амилоид подвергается денатурации после фиксации формалином, тогда как АА-протеин не денатурируется и поэтому выявляется иммунопероксидазным методом.

Лечение генерализованных форм амилоидоза, протекающих с поражением почек, прежде всего вторичного и амилоидоза вследствие периодической болезни, начинают чаще всего на стадии нефротического синдрома. Это связано с тем, что их диагноз почти всегда ставится уже в период выраженных отеков или даже при начинающейся почечной недостаточности. Несмотря на это, одной из центральных задач при вторичном амилоидозе является воздействие на основное заболевание — то есть активное терапевтическое или хирургическое лечение гнойных очагов или инфекционных процессов. В диете, кроме ограничения приема хлорида натрия (поваренной соли), предлагается ограничивать продукты, содержащие казеин. При симптоматическом лечении нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности, так же как при лечении этих синдромов, возникающих вследствие поражения почек другого генеза, показаны гипотензивные, мочегонные препараты, коррекция анемии и т. д.

К специфическому лечению АА-амилоидоза относят применение колхицина. До сих пор достоверно не известен механизм действия этого препарата — предполагают, что он ингибирует синтез SAA-протеина гепатоцитами. При периодической болезни, как уже сказано, колхицин способен предотвращать ее атаки. При амилоидозе почек он уменьшает протеинурию и при своевременно начатом лечении способен полностью излечивать нефротический синдром. Препарат может вызывать тошноту, рвоту, диарею (возможна компенсация с помощью ферментных препаратов), выпадение волос (в этом случае назначают препараты кальция), лейкопению, тромбоцитопению, кожные сыпи. Поэтому колхицин назначают в постепенно нарастающей дозировке (до 2 мг/сут.), ориентируясь на индивидуальную переносимость. Колхицин принимают в случае успешного лечения и после уменьшения или исчезновения почечных симптомов амилоидоза, возможно, до конца жизни больного.

Еще одним препаратом, традиционно применяемым при амилоидной нефропатии, является унитиол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрия). Препарат связывает сульфгидрильные группы белков — предшественников амилоида и таким образом предотвращает образование амилоидных фибрилл. Унитиол способен замедлять и стабилизировать течение вторичного амилоидоза почек. К побочным явлениям при его применении можно отнести тошноту, головокружение и тахикардию, поэтому увеличение дозы производят постепенно.

Для лечения вторичного амилоидоза, возникающего на фоне ревматоидного артрита, применяют также противовоспалительный препарат диметилсульфоксид (димексид), который в течение длительного времени использовался в качестве наружного средства. При амилоидозе почек он назначается в очень малых дозировках (1-5 мг) внутрь. Препарат выпускается во флаконах в чистом виде и разводится перед употреблением. Из-за возможности побочных проявлений димексида (тошнота, рвота, аллергические сыпи) концентрацию наращивают постепенно, исходя из переносимости больным. Из-за неприятного запаха его перед употреблением размешивают в персиковом или другом фруктовом соке. Есть мнение, что эффективность диметилсульфоксида связана не с его действием на амилоид, а с его противовоспалительным воздействием на первичное заболевание (прежде всего на ревматоидный артрит).

Основанием для применения препаратов 4-аминохинолинового ряда для лечения амилоидоза является их ингибирующее влияние на синтез нуклеиновых кислот, торможение образования кислых мукополисахаридов, способность стабилизировать клеточные и лизосомальные мембраны и подавлять активность некоторых ферментов. Из этой группы препаратов в основном применяют делагил и плаквенил. Оба лекарства применяют длительно. Так же как и при назначении остальных препаратов, при применении 4-аминохинолинового ряда возможны побочные действия (тошнота, понос, кожные изменения, психозы, нейтропения, в более позднем периоде — помутнение роговицы с ухудшением зрения). Отмена препарата, как правило, приводит к регрессу указанных явлений. Препараты данного ряда имеет смысл применять только на ранних стадиях амилоидоза.

Длительная терапия сырой обжаренной печенью не имеет четкого патогенетического обоснования, однако известно ее положительное влияние на течение вторичного амилоидоза. Применяют от 80 до 120 мг печени ежедневно в течение 6 месяцев — 1 года. Одним из осложнений этого вида лечения является эозинофилия крови, поэтому должен проводиться постоянный мониторинг лейкоцитарной формулы.

Основные принципы терапии АА-амилоидоза почек собраны в табл. 4.

Таблица 4. Лечение нефротического синдрома при вторичном амилоидозе и амилоидозе при периодической болезни

1. Лечение основного заболевания
2. Симптоматическое лечение нефротического синдрома и/или ХПН
(ограничение приема поваренной соли, назначение мочегонных и гипотензивных препаратов, переливание эритроцитов при анемии, коррекция электролитных нарушений и т. д.)
3. Диета: белок — 60-70 г/сут. (1 г / 1 кг массы тела)

• избегать продукты, содержащие казеин: молоко, сыр, творог
• противопоказаны — телятина и говядина
• показана — баранина
• показаны — крупы (перловая и ячменная), мучные изделия, овощи

4. Колхицин — начинают с 1 мг/сут., доводят до 2 мг/сут., ориентируясь на переносимость
5. Унитиол — начинают с 3-5 мл 5%-ного раствора, доводят постепенно до 10 мл/сут. Курс — 30-40 дней, повторяют курс 2-3 раза в год
6. Диметилсульфоксид — 1-5%-ный раствор по 30-100 мл во фруктовом соке
7. Делагил — 0,25 мг 2 раза в день 1-2 года
8. Сырая обжаренная печень — 80-120 г/сут.

Реактивный амилоидоз и амилоидоз при периодической болезни часто становятся причиной смерти больного от ХПН. Но течение основного заболевания во многом определяет прогноз реактивного амилоидоза — частое обострение воспалительного или гнойного процесса, применение кортикостероидов резко ускоряют наступление ХПН. Следует сказать, что не всегда смерть больного вторичным амилоидозом вызвана хронической почечной недостаточностью. Описаны больные реактивным амилоидозом вследствие ревматоидного артрита, умершие из-за поражения кишечника от диареи с синдромом мальабсорбции.

В лечении больных идиопатическим генерализованным амилоидозом, даже при своевременной постановке диагноза, имеются большие трудности. Прогноз у этих пациентов плохой — медиана выживаемости лиц с первичным системным амилоидозом составляет менее 18 месяцев от момента диагностики. Лечение первичного системного амилоидоза проводится мельфаланом (0,25 мг/кг массы тела в сутки). В настоящее время показано, что выживаемость больных первичным системным амилоидозом составляет к концу первого года 51%, пятого года — 16%, десятого — 4,7%, при этом абсолютное большинство больных, проживших десять и более лет, получали лечение алкилирующими средствами. В настоящее время предпринимаются также попытки продлить жизнь этих больных с помощью пересадки костного мозга.

Амилоид представляет собой гликопротеид, в котором глобулярные и фибриллярные белки скреплены полисахаридами. Еще в 1955 году Леттерером было показано, что амилоид является смесью двух белков, один из которых напоминает глобулины сыворотки, а другой — коллаген. Тяжесть и необратимость амилоидоза объясняется исключительной прочностью связей белково-полисахаридных компонентов амилоида между собой и с теми тканевыми элементами, в которые он выпадает.

Морфологически амилоид состоит из неветвящихся лентовидной формы фибрилл (диаметром 7,5 нм и длиной 800 нм) и периодических палочек. Фибриллы состоят из двух субфибрилл диаметром 2,5 нм. Вещество амилоида построено из параллельных фибрилл, состоящих из белка и нейтральных полисахаридов, переплетенных перпендикулярными по отношению к ним фибриллами из кислых мукополисахаридов. Периодические палочки составляют 5% всей массы фибрилл. Они имеют диаметр 10 нм и длину 250 нм, состоят из пентагональных образований и отличаются по составу от фибрилл. Периодические палочки по своим свойствам близки к a-глобулинам плазмы.

Амилоид характеризуется сродством к конго-красному и флюоресцентным красителям, таким как тиофлавин. При окраске конго-красным амилоид в поляризованном свете имеет двойное преломление и на срезах приобретает зеленое свечение (положительная анизотропия и дихроизм — двойное лучепреломление). Анизотропия амилоида — это следствие его упорядоченной структуры. После окраски тиофлавином Т или S амилоид приобретает свойство флюоресцировать в ультрафиолетовом свете

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Биопсия кишечника — это один из наиболее информативных способов узнать, какие изменения происходят в его слизистой. Гистологическое исследование позволяет не только поставить точный диагноз, но и определиться с последующей лечебной тактикой.

Патология кишечника может быть диагностирована как у взрослых, так и у детей, при этом зачастую симптоматики и данных лабораторных исследований оказывается недостаточно. В таких случаях на помощь приходит биопсия — гистологический анализ слизистой тонкой или толстой кишки. Ткань для исследования получают при эндоскопии кишечника.

Широкое применение биопсии кишечника как ценного диагностического метода стало возможным не только благодаря изобретению микроскопа. Долгое время микроскопии могли быть подвергнуты лишь поверхностно расположенные ткани, а внутренние органы исследовались только при открытых операциях. Внедрение эндоскопической техники, усовершенствование методов малоинвазивных вмешательств позволило сделать безоперационную биопсию кишечника скрининговым мероприятием, доступным широкому кругу пациентов.

В случае, когда микроскопия слизистой не дает полного ответа на интересующие вопросы, патоморфологи проводят дополнительное иммуногистохимическое исследование образца ткани, включающее определение специфических для данного заболевания или разновидности злокачественной опухоли белков в клетках кишечника.

Колоноскопию или фиброгастродуоденоскопию с биопсией проводят при наличии показаний, а также при плановых профилактических осмотрах. В группу риска попадают люди обоих полов, начиная с 40-летнего возраста. Чем старше обследуемый, тем больше вероятности, что биопсия покажет хоть какое-то отклонение. Назначают процедуру терапевты, гастроэнтерологи, проктологи.

Взятие биопсии кишечника — не самое приятное мероприятие, однако снизить не только вероятность осложнений, но и минимизировать субъективный дискомфорт можно, правильно подготовившись и физически, и психологически.

Биопсия кишки проводится при неясном диагнозе, неэффективности назначенного лечения, для уточнения результатов терапии, при подозрении на рак. Показаниями к ней считаются:

• Изменения в анализах крови и кала, свидетельствующие о наличии язвенного поражения;
• Подозрение на инфекционный характер поражения кишечника;
• Аутоиммунные заболевания с возможным поражением пищеварительной системы;
• Анемия, необъяснимая потеря веса;
• Неподдающиеся лечению длительные запоры;
• Наличие выпячиваний (дивертикулов) врожденного или приобретенного характера;
• Подозрение на злокачественную опухоль;
• Хронические неспецифические воспалительные процессы;
• Системный амилоидоз;
• Прямокишечные свищи;
• Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона;
• Полипы и другие гиперпластические процессы в кишечнике;
• Целиакия;
• Сужение (стеноз).

Биопсия кишечника проводится не только при наличии или подозрении на патологический процесс. Она также показана людям зрелого и пожилого возраста, не предъявляющим никаких жалоб со стороны пищеварительной системы, в рамках ежегодных профилактических осмотров.

Учитывая участившиеся случаи злокачественных опухолей толстой кишки, профилактическая колоноскопия с биопсией считается необходимой мерой для раннего выявления рака кишечника. Понятно, что процедура не из приятных, но даже если симптомов нарушений нет, все же лучше убедиться в том, что кишечник здоров.

Биопсия кишечника требует хорошей подготовки и удовлетворительного состояния пациента, иначе процедура может повлечь осложнения, поэтому специалисты всегда выясняют возможные противопоказания, коими могут стать:

1. Перенесенное в недавнем прошлом оперативное вмешательство на органах пищеварения;
2. Острые инфекционные заболевания или обострение хронических;
3. Острый воспалительный процесс, дивертикулит из-за риска перфорации;
4. Перитонит;
5. Грубые стенозы кишки, которые сложно будет «пройти» эндоскопом без риска травмы стенки органа;
6. Тяжелая сердечная, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность;
7. Отдельные психические заболевания, при которых нет контакта с пациентом либо отсутствует уверенность в его адекватном отношении к процедуре.

Биопсия кишечника — это всегда стресс для обследуемого, который может волноваться и за ход процедуры, и за результат гистологического анализа. Тем не менее, если врач считает процедуру необходимой, отказываться от нее недопустимо, ведь заболевание без своевременной терапии может прогрессировать, давать осложнения и даже трансформироваться в рак.

Безопасность и высочайшую информативность колоноскопии с биопсией кишечника можно гарантировать только при качественной подготовке. Важно, чтобы обследуемый орган был максимально чист, и забота об этом лежит на самом пациенте, который должен очень ответственно подойти к вопросу подготовки.

Перед проведением колоноскопии предстоит:

• Провести очистительные клизмы;
• Подготовить кишечник с помощью специальных препаратов (фортранс, форжект);
• Соблюдать диету на протяжении недели перед исследованием.

Диета — первая мера для качественной подготовки кишечника. Обследуемому нужно будет исключить из рациона продукты, вызывающие запор и газообразование — кондитерские и хлебобулочные изделия, шоколад, бобовые, свежие овощи и фрукты, газированные напитки, кофе. Лучше отказаться от острых, жареных блюд, копченостей, оказывающих раздражающее действие на слизистую. Пища должна быть легкой и доступной, лучше — приготовленной на пару или тушеной.

За сутки до назначенной процедуры назначаются специальные препараты, которые помогают удалить из кишечника содержимое и газы. Они продаются в обычной аптеке, представляют собой пакетики с порошком, который растворяется в воде и пьется в соответствии с инструкцией. За день пациенту предстоит выпить несколько литров такого раствора, а вот от привычных приемов пищи придется отказаться. Для снижения газообразования дополнительно назначается эспумизан или его аналоги. Желательно, чтобы к моменту эндоскопического исследования кишечник был пуст.

Если подготовка проводится очищающими препаратами, отпадает необходимость в применении клизм, которые дискомфортны для большинства пациентов. Тем не менее, клизмы все еще применяются, если иные способы по каким-либо причинам недоступны.

Наиболее распространенным и эффективным препаратом для очищения кишечника считается фортранс. Специалисты утверждают, что даже однократное его употребление по эффекту равно трехкратной клизме. Особенно важно, что такое очищение можно проводить самостоятельно и дома.

Количество фортранса рассчитывается исходя из веса обследуемого, при этом на 20 кило веса приходится литр препарата. Пить его следует каждые 20 минут примерно по стакану. Спешить не следует, иначе может возникнуть рвота и боли в животе. Первый прием должен быть не позднее, чем за 18 часов до исследования, последний — за 3 часа.

Биопсия тонкого кишечника проводится при фиброгастродуоденоскопии, поэтому подготовка будет несколько иной: диета накануне, запрет на прием пищи в день исследования, седативные средства. Тонкая кишка имеет большую длину, относительно узкий просвет, она извита, поэтому эндоскопом можно исследовать лишь ее начальную часть — 12-перстную кишку. Дальнейшее продвижение инструментария считается опасным.

Как правило, биопсия кишечника носит диагностический характер. Иными словами, врач-эндоскопист исследует поверхность слизистой, делает заключение касательно наличия и характера патологии и берет те участки кишечной стенки, которые наиболее изменены или вызывают какие-либо опасения.

Если в ходе процедуры производится полное иссечение патологического очага (полип, небольшая доброкачественная опухоль), то биопсия станет не только этапом диагностики, но и весьма эффективной лечебной процедурой, избавляющей от патологии малоинвазивным путем.

Существует множество способов забора материала для гистологического исследования. Это может быть иссечение участка слизистой или обнаруженного новообразования скальпелем, петлей, аспирация иглой и т. д., но оптимальным методом считается эндоскопическая щипцовая биопсия, в ходе которой ткань отщипывается специальными щипцами.

Биопсия тонкого кишечника чаще всего ограничивается морфологическим исследованием слизистой двенадцатиперстной кишки, так как нижележащие отделы труднодоступны для осмотра и, тем более, отщипывания ткани. Проводят такую биопсию в ходе фиброгастродуоденоскопии.

техника проведения биопсии кишечника

Эндоскоп со световодом вводится через ротовую полость и пищевод в желудок, откуда он опускается в 12-перстную кишку. Во время исследования возможны неприятные ощущения, связанные с введением зонда: слюнотечение, позывы на рвоту, отхождение газов из кишечника и даже непроизвольное мочеиспускание.

Врач заранее предупреждает обследуемого о вероятном субъективном дискомфорте, рассказывает о ходе процедуры. Примерно за 30 минут до фиброгастродуоденоскопии целесообразно принять седативный препарат для снятия напряжения и беспокойства. Пациент при биопсии тонкого кишечника должен быть в сознании.

Чтобы несколько уменьшить рвотные позывы, заднюю стенку глотки обрабатывают анестезирующим препаратом, в ротовую полость помещают специальный загубник, дабы пациент случайно не повредил зубами эндоскопическую трубку.

Полученный фрагмент ткани помещается во флакон с раствором формалина, а затем отправляется в патогистологическую лабораторию для изготовления микропрепарата, который и будет изучен под микроскопом. После изъятия ткани врач-эндоскопист еще раз проверяет, нет ли кровоточащих сосудов, затем вынимает инструменты.

Процедура дуоденоскопии с биопсией тонкого кишечника длится около получаса. Как правило, она не доставляет боли. Гораздо хуже для многих обследуемых не возможная болезненность, а субъективный дискомфорт из-за рвоты, отрыжки и др.

биопсия полипа толстой кишки

Биопсия толстой кишки проводится в ходе колоноскопии или ректороманоскопии после тщательной подготовки кишечника и только с письменного согласия обследуемого. Врач обязательно разъясняет особенности методики исследования, возможные осложнения, роль адекватной подготовки кишечника.

При эндоскопическом исследовании толстого кишечника с биопсией пациента укладывают на левую сторону, при этом он должен привести нижние конечности к передней брюшной стенке. Перед процедурой обязательно определяется уровень артериального давления, пульс.

Первыми исследованию подвергаются конечные отделы кишечника. В ходе ректороманоскопии производится осмотр с биопсией прямой кишки, далее исследуется сигмовидный отдел. Фиброколоноскопия позволяет оценить состояние ободочного кишечника, при этом целесообразно предварительное рентгенологическое исследование с контрастированием, чтобы исключить наличие выраженных стенозов и других препятствий на пути движения эндоскопа.

Многие пациенты, которым предстоит эндоскопическое исследование с биопсией толстого кишечника, желают провести его в условиях общей внутривенной анестезии. Этот вопрос следует заранее оговаривать с лечащим врачом, так как подготовиться нужно будет еще и к наркозу.

Концевой отдел колоноскопа вводят в прямую, а затем в толстую кишку, смазав его предварительно вазелином для облегчения продвижения сквозь прямокишечный сфинктер, чтобы сделать этот момент безболезненным. Спавшиеся петли пустого кишечника расправляются вводимым туда воздухом для облегчения осмотра слизистой оболочки.

По завершению исследования стенки кишки специалист убеждается в отсутствии кровотечения и выводит эндоскопический инструментарий наружу. Взятый материал отправляется в лабораторию для патогистологического исследования. Ответ будет готов примерно через 10-14 дней.

В педиатрической практике тоже возникает необходимость биопсии кишечной стенки. Показаниями к ней могут стать некоторые врожденные пороки, подозрение на болезнь Крона и Гиршпрунга. Для исследования берут детский эндоскоп, обязательна седация, а малышам первых лет проводят общую анестезию на протяжении 30-40 минут, во время которых врач осматривает кишечник и берет при надобности биопсию.

Перед эндоскопическим исследованием желудочно-кишечного тракта с биопсией пациент обязательно дает свое письменное согласие на проведение манипуляции, а врач обязан объяснить не только его смысл и цели, но и рассказать о возможных осложнениях. Риск неблагоприятных последствий зависит от характера патологии, качества подготовки кишечника, умений и квалификации специалиста.

Самыми частыми осложнениями биопсии кишки считают кровотечение и перфорацию. В первом случае бывает достаточно коагулировать поврежденные сосуды, во втором — показана хирургическая операция с восстановлением целостности кишки. Если травма стенки органа повлекла его разрыв и перитонит, то пациент в срочном порядке доставляется в операционную, где дефект немедленно ушивается.

Разрыв кишки может спровоцировать не только грубое введение инструментария, но и газы, которые не были удалены на этапе подготовки. Коагуляция сосудов или иссечение новообразования электрокоагулятором могут привести к взрыву газов и серьезной травме кишечной стенки, которых можно избежать, правильно подготовившись к исследованию.

Результаты биопсии обычно готовы спустя 7-10 дней, максимум — 2 недели. Изучением микроскопического строения тканей кишечника занимаются патологоанатомы, которые передают заключения о характере патологии эндоскопистам, гастроэнтерологам, проктологам, решающим, какое лечение необходимо пациенту. Трактовать заключение гистологического анализа должен лечащий врач, самостоятельно это делать крайне не рекомендуется в избежание ошибочных суждений и преждевременного беспокойства.

В заключении патоморфолога могут быть указания на:

1. Хронический колит, требующий диеты и консервативной терапии;
2. Аденомы — доброкачественные опухоли;
3. Наличие язвенного поражения 12-перстной кишки;
4. Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакию;
5. Злокачественную опухоль.

Биопсия полипа прямой кишки или вышележащих отделов чаще всего показывает, что железистый вырост — это доброкачественная опухоль, которая, тем не менее, может иметь признаки дисплазии, то есть предракового процесса. Паниковать при таком заключении не нужно, ведь обычно полипы полностью удаляются при проведении биопсии.

Диспластические процессы и аденомы не требуют дальнейшей операции или другой противоопухолевой терапии, однако предполагают ежегодный контроль за состоянием кишечника, обладатель которого должен находиться под пристальным вниманием врачей. В случае, если биопсия кишечника покажет наличие аденокарциномы, то есть злокачественной опухоли, пациент направляется к онкологу для решения вопроса об удалении опухоли и проведении химио- и лучевой терапии.

источник