Меню Рубрики

Биопсия почек при амилоидозе

Амилоидоз является нечасто встречающимся заболеванием. Так, существуют данные о том, что только 3% от всех больных, кому проводилась биопсия почек по серьёзным показаниям, получили такой диагноз.

Биопсия почек является тем результирующим видом исследования, которое остаётся последним, и ставит окончательную «точку» после всевозможных анализов: УЗИ, КТ или МРТ. Этот факт говорит о сложности точной диагностики и «скрытности» амилоидоза.

Что это такое – амилоидоз почек, и вообще, откуда взялось это название?

Исторически амилоидоз, или амилоидная дистрофия, или сальная болезнь, является одной из разновидностей нарушения обмена белка в организме. При этом в результате, во многих органах и тканях, и чаще всего в почках, накапливается особый патологический белок, который и называется «амилоид».

В буквальном переводе с греческого языка амилоидоз значит «крахмалоподобный» и такое название, в полной мере, отражает внешний вид этой патологической белковой массы. Чем же является амилоид?

Что такое амилоид? Амилоид — это целая группа особых патологических белков, которые в лабораторной гистологии и гистохимии препаратов окрашиваются йодом, так же как и крахмал. Всем известен старый школьный опыт, когда капля крахмала на поверхности свежеразрезанного картофеля приобретала интенсивный синий цвет.

Но при этом пространственная организация молекул амилоида настолько сложна, что она обладает заворотами, слоями и складками, и это вызывает оптически двойное лучепреломление. Таким образом, под микроскопом окрашенный амилоид (в поляризованном свете) красиво играет, и этот феномен можно сравнить с игрой цвета (плеохроизм), в драгоценных камнях и в перламутровых раковинах.

Ниже приведены оба случая, и можно легко заметить на последнем рисунке окрашенного препарата сходство с игрой света в драгоценном минерале. Представлен результат субэндокардиальной биопсии (из тканей сердца). На фото хорошо заметно, что окрашенный амилоид представляет собой в обычном проходящем свете (слева) и под поляризованным излучением под микроскопом. На левом фото – ювелирный камень для сравнения.

Такой оригинальный эффект, даёт смешанная и конденсированная масса различных белков, которые в совокупности и составляют амилоид. Разделить их можно сложными способами иммуногистохимии. Базовым веществом является, так называемый основной фибриллярный белок, содержание которого достигает 80%.

В настоящее время, известны 8 различных важнейших амилоидных белков, которые строго маркированы. На основании их выделения и маркирования можно чётко диагностировать первичные или наследственные формы, вторичные или приобретённые разновидности заболевания.

Известен, например, амилоидоз, который появляется в связи с длительным и хроническим гемодиализом, ему тоже соответствует особый белок – предшественник – бета-2 микроглобулин. В среднем, через 7 лет хронического гемодиализа, именно он является белком – предшественником, на который оседают другие белки. Причём в данном случае, идёт речь не об амилоидозе почек, а о системном поражении.

Этот микроглобулин очень плохо фильтруется большинством сравнительно недорогих мембран для диализа, и способен накапливаться в организме. В результате, он постепенно оседает в околосуставных тканях, в мышцах и сухожилиях, и при таком типе амилоидоза часто возникают такие расстройства, как компрессия срединного нерва на руке, накопившимися массами амилоида в области карпального канала.

Существует и особая «периодическая» болезнь, связанная с амилоидозом. Так, есть форма наследственного нефропатического амилоидоза, при котором возникает поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией, на коже появляется сыпь, развивается глухота, возникает периодическая лихорадка и боли в животе.

Особенно этот вариант течения распространён у шведов и жителей Сицилии. Свои типы периодической болезни есть у армян, евреев, арабов, у европейских и азиатских народов. Может быть наследственный японский, португальский и швейцарский амилоидоз, мексикано-американские, финские формы.

Для каждой из них характерны свои «изюминки», такие как нейропатический синдром, поражение сердца, мозговой ткани. Однако наиболее частым признаком периодической болезни являются различные внутренние боли. Существует несколько типов таких синдромов:

Пациентов с первыми двумя типами абдоминальных и торакальных болей часто берут на операционный стол, по поводу якобы существующего аппендицита или панкреатита. Как правило, ничего интраоперационно не обнаруживается, и многие пациенты предупреждают хирургов, что не стоит их оперировать.

Наследственный амилоидный симптомокомплекс, в отличие от вторичного амилоидоза почек, возникает в раннем детстве, течёт хронически с обострениями и улучшениями, лечение такого заболевания, как правило, безуспешно.

Поражение почек неумолимо течёт в несколько стадий. Вначале не существует никакой клиники, затем следует длительный период протеинурии, затем проявляется нефротическая стадия с развитием отёков и высокой артериальной гипертонией почечного генеза, и наконец, всё заканчивается уремической стадией и терминальной почечной недостаточностью.

Нужно помнить, что амилоидоз почек – это проявление постепенного и неуклонного угасания функции обеих почек. Не бывает амилоидоза одной почки, конечно, в том случае, если эта почка — не единственная.

Патогенез амилоидоза почек, как и амилоидоза вообще, запутан и не ясен до конца. До сих пор медицинская наука не пришла к единому мнению о причинах появления многих, и в том числе врождённых форм амилоидоза.

Сложность заключается в том, что многие белки-предшественники наблюдаются в крови у вполне здоровых людей. Запускающим фактором должна быть амилоидогенность, то есть способность белка–предшественника к постепенному осаждению в тканях, и причина ее до сих пор не известна.

Однако ясно, что для запуска этого механизма должно появиться изменение молекулярной структуры белка. Это может быть связано с экспрессией мутантных генов и появлением аномальных белков, с увеличением химической реактивности исходного белка, с появлением способности белков выпадать в нерастворимые крупномолекулярные комплексы.

Именно поэтому амилоидоз, так «любит» встречаться вместе с аутоиммунной патологией. Большую сложность в определении причин и процесса амилоидогенеза добавляет длительное течение многих видов заболевания. Так, существуют формы, которые проявляются в клинике только к середине жизни, но есть и такая старческая форма, которая начинает проявляться только после 70 лет.

Амилоидоз почек – что это? По данным патологической анатомии амилоидное поражение почек, или амилоидная нефропатия, наблюдается так же часто, как и аналогичное поражение сердца. Как выглядят почки, поражённые амилоидозом? Чаще всего, они крупнее нормальных органов, а поверхность их светлая, гладкая и ровная.

Масса обоих органов может достигать 600 граммов и даже больше. Вследствие диффузного накопления патологических белков, не существует нормальной и четкой границы между корковым и мозговым слоем. Если же к этому добавляются сосудистые нарушения, такие как артериолосклероз или окклюзия артерий почек массами амилоида, то поверхность почек становится бугристой.

Классический амилоидоз почек вначале обычно никак не диагностируется, и никак не проявляется. Но после того, как количество амилоида превысит определённую критическую массу, возникают проявления нефротического синдрома с массивной протеинурией, с уменьшением кровотока в почках, с падением клубочковой фильтрации и развитием нефрогенной артериальной гипертензии, повышением уровня остаточного азота в моче.

При этом иногда к этому симптомокомплексу может присоединиться какое-нибудь системное проявление, например, ревматоидный артрит, лимфома и другие состояния. Самым достоверным лабораторным симптомом амилоидоза, который и начинает настораживать врачей, является высокий уровень протеинурии или появления белка в моче. Однако нет никаких общих темпов его возникновения.

В некоторых случаях, протеинурия возникает в первые годы заболевания, а иногда только после прохождения 10 и более лет. Если у пациента высокий уровень белка в моче, это является показанием к проведению биопсии почек. Симптомы амилоидоза почек без клиники только лабораторные – признак дебюта болезни.

В результате постоянной потери белка возникает вторичная гипопротеинемия, в биохимическом анализе крови падает общий белок, в основном за счёт альбуминов, и возникает синдром гипоальбуминемии.

Альбумин может доходить до очень низкого уровня в 10 г/л. Известно, что альбумины создают онкотическое давление белков плазмы крови, и благодаря им кровь не переходит своей жидкой частью в ткани.

После появления гипопротеинемии у пациента развивается выраженный отечный синдром. В некоторых случаях, отёки при амилоидозе возникают на ранних стадиях развития, являются весьма упорными и распространенными.

Достоверным способом диагностики амилоидоза почек является биопсия. Но для того, чтобы ее выполнить, врачу необходимо быть уверенным в том, что существует четкая последовательность стадий течения:

  • доклиническая;
  • протеинурическая стадия;
  • отечно-нефротическая;
  • уремическая стадия.

Все остальные способы диагностики, такие как УЗИ и МРТ, компьютерная томография, экскреторная урография и прочие методы не дают никакого способа выявить этот белок, накопившийся в тканях почек, особенно, если он больше нигде в организме не встречается.

Лечение амилоидоза почек всегда пожизненное. Наиболее часто выполняется биопсия на стадии нефротического синдрома. Пациент, у которого не существует отёков, а есть только лабораторная протеинурия, часто очень долго наблюдается врачей, и не доходит до стадии постановки правильного диагноза в этой стадии. Часто пациент просто сам не соглашается на биопсию.

Но даже в этом случае после выявления специфических белков при вторичном амилоидозе, который не обусловлен врождёнными причинами, необходимо лечить основное заболевание, которое могло послужить пусковым механизмом. К этому относится лечение различных инфекционных заболеваний и хронических процессов воспаления.

Очень важно диета. Таким пациентам нужно ограничивать употребление поваренной соли, и все продукты, содержащие казеин. К ним относятся молочнокислые продукты, и особенно сметана, сыр, творог.

Патогенетическая терапия амилоидоза почек предполагает применение гипотензивных препаратов для нормализации артериального давления, прием диуретиков, симптоматическую коррекцию анемического синдрома и так далее.

Существует и специфическая терапия амилоидоза. Для этого применяется препарат Колхицин. До сих пор механизм его действия точно неясен, но известно, что при периодической болезни его приём позволяет предотвращать атаки абдоминальных и торакальных болей, он уменьшает выраженность протеинурии, и если Колхицин у таких пациентов назначен еще на стадии протеинурии, после проведения ранней биопсии, то он полностью купирует нефротический синдром.

Однако Колхицин при длительном применении может вызывать различные побочные эффекты:

  • тошнота;
  • понос и рвота;
  • выпадение волос;
  • угнетение лейкоцитарного ростка в анализе крови;
  • наличие тромбоцитопении.

Именно поэтому Колхицин назначают в малой дозировке, и постепенно ее повышают. Максимальная дозировка составляет 2 мг в сутки. После того как уменьшились или даже исчезли признаки поражения почек и нормализовались лабораторные анализы, такое лечение продолжают до конца жизни пациента.

Второе лекарство, которое оказалось эффективным — это Унитиол. Он широко применяется в военной токсикологии, поскольку он способствует связыванию сульфгидрильных групп белков, и предотвращает отравление организма солями тяжелых металлов некоторыми лекарствами и другими соединениями.

В данном случае, его активность связана с дезактивацией предшественников амилоида, и это лекарство предотвращает выпадение крупномолекулярных комплексов в осадок.

Особенно интересно, что для лечения амилоидоза почек вторичного генеза, используют обычный Димексид. Это жидкость со специфическим острым чесночным запахом, которую обычно применяют в различных повязках и примочках, предварительно разведенную водой, чтобы не обжечь кожу при различных ревматических суставных поражениях.

Если у пациента выставлен диагноз амилоидоза почек, то в крайне малых дозировках Димексид принимается внутрь, и разводится перед применением водой или соком, чтобы заглушить его неприятный чесночный запах. Существуют различные точки зрения по поводу его эффективности, от противовоспалительного действия на первичное заболевание и до его действия на формирование амилоида.

Также применяются такие средства, как Делагил и Плаквенил, но они показаны только на ранних стадиях течения заболевания, если диагноз была выставлен до нефротической стадии, или в самом начале появления отеков.

Ещё один интересный и необъяснимый способ лечения амилоидоза почек — это длительное применение внутрь около 100 г ежедневно слегка обжаренной, то есть фактически сырой внутри говяжьей печени. Так лечиться следует, как минимум шесть месяцев подряд, но при этом необходимо периодически проверять общий анализ крови, поскольку побочным эффектом часто является эозинофилия.

До сих пор, несмотря на успехи медицины, гибель пациента от хронической почечной недостаточности на фоне амилоидоза встречается достаточно часто. Летальный исход может возникать не только от течения основного заболевания – почечного амилоидоза, но и от сопутствующей патологии: вследствие кишечных расстройств, обострения ревматоидного артрита и других причин.

В том случае, если у пациента выставлен диагноз не только почечного, но генерализованного амилоидоза, прогноз негативный. У таких пациентов срок выживаемости с учетом применения всех современных методов лечения, составляет всего лишь полтора года, в среднем, от момента постановки диагноза.

Дело в том, что даже пересадка почек не спасает пациента от гибели, поскольку при генерализованном амилоидозе поражается печень, сердце, и другие органы. В последние годы появились данные о том, что продлевать жизнь таких тяжелых пациентов можно с помощью пересадки костного мозга, но пока эти методы ещё не распространены в клинической практике.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Данные осмотра существенно различаются у больных с разными типами амилоидоза.

При вторичном АА-амилоидозе 80% больных обращаются к врачу в период возникновения нефротического синдрома различной степени тяжести. Основная жалоба таких больных — отёки различной выраженности и симптомы предрасполагающего к амилоидозу заболевания — ревматоидного артрита, остеомиелита, периодической болезни и др.

Ниболее тяжёлая и разнообразная клиническая картина характерна для AL-амилоидоза. Основные симптомы амилоидоза почек — одышка различной степени, явления ортостатизма, синкопальные состояния, обусловленные сочетанием амилоидоза сердца и ортостатической гипотензии; обычно у больных наблюдают отёки, обусловленные нефроитческим синдромом и в меньшей степени — недостаточностью кровообращения. Характерна выраженная потеря массы тела (9-18 кг) из-за нарушения трофики мышц у больных с периферической амилоидной полиневропатией. Другая причина снижения массы тела — моторная диарея, наблюдающаяся у 25% больных вследствие амилоидного поражения нервных сплетений кишечника, реже (4-5%) из-за истинного синдрома нарушенного всасывания. При осмотре больных обычно выявляют увеличение печени и(или) селезёнки. Печень плотная, безболезненная, с ровным краем, нередко гигантская.

Специфичный признак, отличающий AL-амилоидоз от других типов, — макроглоссия и псевдогипертрофия периферических мышц. Инфильтрация амилоидом языка и подъязычной области вызывает резкое увеличение его. Он может не умещаться в ротовой полости; нарушаются жевательная и речевая функции, больные часто попёрхиваются; речь становится нечленораздельной. В отличие от амилоидной макроглоссии, увеличение языка при гипотиреозе и анемиях обусловлено отёком межуточной ткани и, следовательно, не сопровождается значительным уплотнением ткани языка и не нарушает его функцию. Инфильтрация амилоидом мышц сопровождается их псевдогипертрофией — усиленным мышечным рельефом при значительном снижении мышечной силы.

Ещё один специфичный для AL-типа амилоидоза симптомом — периорбитальная геморрагия, обычно провоцируемая кашлем, натуживанием, которую сравнивают с «глазами енота» или геморрагическими «очками». Геморрагии в дальнейшем прогрессируют, возникают при трении кожи, бритье, пальпации живота, охватывают значительные участки тела и провоцируют формирование трофических нарушений на коже, вплоть до пролежней.

Читайте также:  Димексид для лечения амилоидоза

Клинические проявления других типов амилоидоза зависят от основной локализации амилоидных депозитов и их распространённости, иногда значительной, при этом клиническая картина может напоминать проявления AL-амилоидоза.

При клиническом исследовании крови отмечают стойкое и значительное увеличение СОЭ, нередко уже в ранних стадиях заболевания. Анемия — редкий симптом амилоидоза, развивающийся преимущественно у больных с хронической почечной недостаточностью. Почти у половины больных с АА- и AL-типами амилоидоза обнаруживают тромбоцитоз, который наряду с появлением в циркуляции эритроцитов с тельцами Жолли рассматривают как проявление функционального гипоспленизма в результате амилоидного поражения селезёнки.

Почти у 90% больных с AL-типом амилоидоза в крови выявляют моноклональный иммуноглобулин (М-градиент) при обычном электрофорезе; более информативно применение иммуноэлектрофореза с иммунофиксацией. Концентрация М-градиента у больных с первичным AL-амилоидозом не достигает величин, свойственных миеломной болезни (>30 г/л в крови и 2,5 г/сут в моче). Для AL-типа амилоидоза характерно наличие белка Бене-Джонса в моче, наиболее точным методом определения которого является иммуноэлектрофорез с применением иммунофиксации. Разработан также метод определения свободных лёгких цепей иммуноглобулинов в крови, наиболее пригодный не только для высокочувствительной диагностики М-градиента, но также мониторирования течения болезни и эффективности лечения.

Кроме иммунофоретического выявления моноклональной гаммапатии всем больным с AL-типом амилоидоза с целью выявления плазмоклеточной дискразии — причины этого типа амилоидоза, проводят исследование миелограммы: при первичном амилоидозе количество плазматических клеток составляет в среднем 5%, однако у 20% больных оно превышает 10%; при амилоидозе, ассоциированном с миеломной болезнью, среднее количество плазматических клеток превышает 15%.

Предполагаемый на основании клинических и лабораторных данных амилоидоз необходимо подтвердить морфологически обнаружением амилоида в биоптатах тканей.

При подозрении на AL-тип амилоидоза производят пункцию и/или трепанобиопсию костного мозга. Подсчёт плазматических клеток и окраска на амилоид способствуют дифференциации первичного и ассоциированного с миеломой вариантов AL-типа амилоидоза и, кроме того, диагностике самого амилоидоза. Положительный результат исследования костного мозга на амилоид отмечают у 60% больных с AL-типом амилоидоза.

Простой и безопасной диагностической процедурой считают аспираци-онную биопсию подкожной жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид в 80% случаев AL-типа амилоидоза. К преимуществам этой процедуры кроме информативности относят также редкость развития кровотечений, что позволяет использовать этот метод у больных с нарушениями свёртывания крови (больные с первичным амилоидозом нередко имеют дефицит Х-фактора свёртывания, при котором могут развиться геморрагии).

Диагностика амилоидоза почек требует проведения биопсии слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени. Биопсия слизистого и подслизистого слоя прямой кишки позволяет выявить амилоид у 70% больных, а биопсия почки — практически в 100% случаев. У пациентов с синдромом запястного канала исследованию на амилоид подвергают ткань, удалённую при его декомпрессии.

Биопсийный материал для выявления амилоида необходимо окрашивать конго красным. При световой микроскопии амилоид выглядит как аморфная эозинофильная масса розового или оранжевого цвета, а при микроскопии в поляризованном свете обнаруживают яблочно-зелёное свечение этих участков, что обусловлено феноменом двойного лучепреломления. Окраска тиофлавином Т, при которой определяют светло-зелёную флюоресценцию, более чувствительна, но менее специфична, в связи с чем для более точной диагностики амилоидоза рекомендуют применять оба окрасочных метода.

Современная морфологическая диагностика амилоидоза включает не только обнаружение, но и типирование амилоида, поскольку его тип определяет терапевтическую тактику. Для типирования наиболее часто применяют пробу с перманганатом калия. При обработке окрашенных Конго красным препаратов 5% раствором перманганата калия АА-тип амилоида теряет окраску и утрачивает свойство двойного лучепреломления, тогда как AL-тип амилоида сохраняет их. Использование щелочного гуанидина позволяет дифференцировать АА- и AL-типы амилоидоза по времени исчезновения окраски конго рот-позитивных препаратов после их обработки щелочным гуанидином — в течение 30 мин (АА-тип) или 1 -2 ч (не АА-тип). Однако окрасочные методы недостаточно надёжны в установлении типа амилоида.

Наиболее эффективным методом типирования амилоида считают иммуногистохимическое исследование с применением антисывороток к основным типам амилоидного белка (специфические AT против АА-белка, лёгких цепей иммуноглобулинов, транстиретина и бета2-микроглобулина).

Ценным методом оценки отложений амилоида in vivo является радиоизотопная сцинтиграфия с меченным 131 1 сывороточным бета-компонентом. Метод позволяет проводить мониторинг распределения и объёма амилоида в органах и тканях на всех этапах развития болезни, в том числе и в процессе лечения. Принцип метода основан на том, что меченный сывороточный компонент Р специфически и обратимо связывается со всеми типами амилоидных фибрилл и включается в состав отложений амилоида в количестве, пропорциональном их объёму, что визуализируют на серии сцинтиграмм. У больных с диализным амилоидозом альтернативным сцинтиграфическим методом считают использование меченого радиоизотопами бета2-микроглобулина.

источник

Амилоидоз почек — заболевание, характеризующееся симптомами отложения в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса). Разные стадии амилоидоза почек могут приводить к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Так как поражение почек возникает при большинстве форм системного амилоидоза почек, это заболевание традиционно рассматривают в разделе «Нефрология». В этой статье мы рассмотрим симптомы амилоидоза почек и его стадии, а также возможности диагностики амилоидоза почек у человека.

Очень часто в течение длительного времени амилоидоз почек протекает бессимптомно. Однако некоторые симптомы амилоидоза почек все же можно выявить. Характер клинических симптомов зависит от биохимического типа амилоида, локализации амилоидных отложений, стадии их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений, стадии амилоидоза почек. Как правило, наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов при амилоидозе почек.

Симптомы вовлечения почек (собственно амилоидоз почек в ранних стадиях) типичны для АА- и AL-амилоидоза почек, их не отмечают при семейной амилоидной полинейропатии и болезни Альцхаймера. Клинические симптомы амилоидоза почек варьируют от лёгкой протеинурии до развёрнутого нефротического синдрома в зависимости от стадии: массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлипидемии, отёчного синдрома. Отёков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии. Артериальная гипертензия развивается в 20-25% случаев, в основном при длительно существующем АА-амилоидозе. Дополнительными симптомами амилоидоза почек могут быть канальцевый ацидоз, почечный диабет. На фоне амилоидоза почек возможно развитие тромбоза почечных вен.

Внепочечные симптомы амилоидоза почек

Амилоидоз почек может развиться при AL-амилоидозе, редко — при АА-амилоидозе; обычно он проявляется симптомами рестриктивной кардиомиопатией. Наиболее частые клинические симптомы амилоидоза почек: кардиомегалия, сердечная недостаточность, различные аритмии. Выпотной перикардит возникает редко. Локализованный амилоидоз предсердий часто отмечают у людей старше 80 лет.

Симптомы при амилоидозе ЖКТ

Симптомы поражения ЖКТ при амилоидозе почек объясняют либо прямым вовлечением органов в амилоидный процесс, либо опосредованными изменениями вследствие амилоидной инфильтрации регионарных нервных волокон. Такой симптом амилоидоза почек, как макроглоссия возникает при AL-амилоидозе. Симптомы — язык увеличивается в объёме, становится плотным при диагностике с помощью пальпации. Симптомом амилоидной инфильтрации пищевода при амилоидозе является ригидность нижнего пищеводного отдела и расстройствам его двигательной активности.

Амилоидоз желудка начальных стадий сопряжён с опухолеподобной инфильтрацией его стенки, поэтому необходима дифференциальная диагностика с раком желудка. Амилоидоз кишечника может проявляться симптомом нарушенного всасывания. Изолированный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (симптомы — боль, непроходимость кишечника). Обычно его выявляют во время операции. Такие симптомы как желудочно-кишечные кровотечения возможны на всех уровнях ЖКТ; обычно они значительно выражены и являются явным симптомом амилоидоза. Симптомы амилоидоза печени ранних стадий отмечают при большинстве типов амилоидоза. Первые симптомы — печень увеличивается, уплотняется, при диагностике с помощью пальпации её край ровный, безболезненный. По мере прогрессирования развивается синдром портальной гипертензии. Грубые нарушения функций печени развиваются редко, чаще отмечают такой симптом, как умеренный холестаз.

Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита: характерные симптомы — тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.

Симптомы амилоидоза других органов и систем

Симптомом амилоидоза является полисерозит (плеврит, перитонит) наблюдают при средиземноморской семейной лихорадке как проявление основного заболевания. Такой симптом, как периферическая полинейропатия проявляется на 3-7-м десятилетии жизни больного прогрессирующей сенсорной нейропатией нижних конечностей при амилоидозе. Симптомы запястного туннельного синдрома возникают при инфильтрации амилоидом поперечной ладонной связки запястья со сдавлением проходящего под ней срединного нерва. Возникают резкие жгучие боли в I-III пальцах кисти и лучевой стороне IV пальца; характерным симптомом амилоидоза является снижение чувствительности кончиков пальцев и силы мышц кисти. Наблюдается при AL-амилоидозе, для АА-амилоидоза он не характерный симптом на ранних стадиях.

Симметричный полиартрит с утренней скованностью при амилоидозе почек напоминает ревматоидный. Также симптомом амилоидоза является амилоидная инфильтрация мышц может проявляться псевдомиопатией. Поражения кожи при симптомах амилоидоза имеют вид полупрозрачных восковидных папул или бляшек на лице, шее, в зонах естественных складок это самый явный и визуально заметный признак начала заболевания. Описаны периорбитальные экхимозы («глаза енота»). Зуд не характерный симптом. Возможны кровоизлияния в бляшки. В ряде случаев симптомом являются плотные отёки на пальцах рук, напоминающие склеродермию.

Психические нарушения в виде деменции отмечают при локализованных формах амилоидоза (болезни Альцхаймера). Симптомы геморрагического синдрома может развиться при AL-амилоидозе вследствие недостаточности фактора свёртывания X, имеющего сродство к амилоидным фибриллам.

Амилоидоз почек можно условно разделить на 4 стадии заболевания: латентная стадия амилоидоза почек, протеинурическая стадия, нефротическая стадия амилоидоза почек и уремическая стадия. От стадий амилоидоза почек зависят симптомы и повреждение почек, а также особенные симптомы амилоидоза почек.

При латентной стадии амилоидоза почек, заболевание не оказывает сильного влияния на внешний вид почек, однако появляется такой симптом амилоидоза почек, как отложения белка амилоида на стенках сосудов и собирательных трубках. Есть еще один симптом амилоидоза почек на этой стадии: мембраны капилляров почечных клубочков изменяются в размерах и утолщаются, а просветы канальцев оказываются забитыми гранулами белка на этой стадии амилоидоза почек. В нефротической стадии количество амилоида в почках при амилоидозе почек значительно возрастает. В этой же стадии может накапливаться белок в артериях, капиллярах, и на мембране канальцев. В следующей стадии, уремической, почечные тельца атрофируются и гибнут при симптомах амилоидоза. Также в этой стадии почки уплотнены, и могут быть покрыты рубцами. В этой, последней стадии амилоидоза почек, могут появляться осложнения: симптомы гипертрофии сердца, инфекция (пневмония, рожа, паротит).

Классификация стадий амилоидоза почек

Классификация Номенклатурного комитета Международного союза иммунологических обществ (Бюллетень ВОЗ, 1993).

  • AL-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, L — light chains, лёгкие цепи) — первичная стадия, связанная с симптомами миеломной болезни (амилоидоз регистрируют в 10-20% случаев миеломной болезни).
  • АА-амилоидоз (acquired amyloidosis, приобретённый амилоидоз) — вторичная стадия амилоидоза на фоне хронических воспалительных заболеваний, а также при средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни).
  • ATTR-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, TTR — transthyretin, транстиретин) — наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия) и старческий системный амилоидоз, последняя стадия.
  • Локализованный амилоидоз чаще развивается у людей старческого возраста и имеет симптомы классического течения заболевания.

Лабораторная диагностика амилоидоза почек

Симптомом начала амилоидоза почек начальной стадии может являться содержание белка в общем анализе мочи. Оно варьирует от микроальбуминемии до массивной протеинурии, сопутствующей нефротическому синдрому. Симптомы гематурии возникают редко, симптомы лейкоцитурии не бывают массивными и не связаны с сопутствующей инфекцией («скудные изменения мочевого осадка»). Цилиндры гиалиновые, восковидные, реже зернистые; они не обладают метахромазией при окраске, но дают резко положительную ШИК-реакцию. Вследствие массивной протеинурии возникает гипопротеинемия при амилоидозе почек (за счёт гипоальбуминемии). Возможен лейкоцитоз, характерно повышение СОЭ. Анемия сопутствует ХПН или связана с хроническим воспалительным процессом.

Специальная диагностика амилоидоза почек

Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и подкожной жировой клетчатки в 70% случаев способствует обнаружению амилоидных масс при симптомах амилоидоза почек. Это — явный симптом амилоидоза. Биопсия почек на ранних стадиях амилоидоза позволяет выявить в мезангии аморфные гиалиновые массы, а также утолщение базальной мембраны. В дальнейшем можно выявить диффузный внеклеточный эозинофильный материал, окрашивающийся конго красным со специфическим зелёным двойным лучепреломлением при исследовании в поляризованном микроскопе. При иммунофлюоресцентной диагностике можно выявить слабое свечение Ig, поскольку амилоидные фибриллы (при AL-амилоидозе) содержат вариабельные участки лёгких цепей. При электронной микроскопии обнаруживают характерные неветвящиеся амилоидные фибриллы диаметром 7,5-10 мм. Отложения амилоидных масс обнаруживают не только в клубочках, но и в интерстиции.

Эхокардиография при диагностике амилоидоза почек. Выявляют такие симптомы амилоидоза как, симметричное утолщение стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки, признаки диастолической дисфункции. Размеры камеры левого желудочка нормальные или уменьшены.

ЭКГ при диагностике амилоидоза почек. Низкий вольтаж зубцов, блокады проводящей системы сердца на разных уровнях, аритмии.

УЗИ при диагностике амилоидоза почек. Размеры почек увеличены или соответствуют норме на ранних стадиях амилоидоза почек.

Функциональные пробы с конго красным или метиленовым синим при диагностике амилоидоза почек (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом, а также значительное снижение выделения их почками). Эти пробы имеют историческое значение вследствие низкой информативности.

Биопсия для диагностики амилоидоза почек

При диагностике амилоидоза почек наиболее важны результаты биопсии. После обнаружения амилоидных масс (на основании классического окрашивания на амилодиоз конго красным) необходимо провести иммуногистохимическую идентификацию состава амилоидных фибрилл (определение аполипопротеина Ах, моноклональных L-цепей, транстиретина и др.). После обнаружения такого симптома, следует также провести электрофорез и иммуно-электрофорез сыворотки крови и мочи для диагностики миеломной болезни.

Необходимо предполагать развитие стадий амилоидоза почек при выявлении такого симптома, как протеинурия у больных, относящихся к группе риска (с ревматоидным артритом, миеломной болезнью, бронхоэктатической болезнью, туберкулёзом и лепрой). При наследственно-семейных синдромах при симптомах амилоидоза почек, проявляющихся периферической нейропатией, нефропатией, кардиопатией, следует исключить амилоидоз. Кроме того, амилоидоз почек необходимо предполагать у больных, находящихся на плановом гемодиализе, а также при плечелопаточном синдроме, синдроме запястного канала.

источник

Эффективная диагностика амилоидоза сегодня — формы патологии и симптомы амилоидоза почек, сердца, легких и т.д.

Рассматриваемый недуг является системным заболеваниям, при котором в различных органах и тканях накапливается особое вещество – амилоид, что вызывает серьезные нарушения в работе организма. В норме указанный белково-полисахаридный комплекс в организме отсутствует, однако его появление может быть вызвано рядом иных патологий, перечень которых будет рассмотрен в данной статье.

Амилоидоз диагностируют приблизительно в 1 случае из 50 тыс. преимущественно у лиц, после 50-летнего возраста. Для постановки точного диагноза необходимо проводить биопсию пораженных тканей.

В медицинских источниках рассматриваемый недуг классифицируют следующим образом:

1) Первичный или идиопатический. Амилоид сосредотачивается в нескольких тканях, и вредоносно влияет на нервные окончания, мышечную ткань, сердечно-сосудистую систему, кожу. Точная причина развития данного типа амилоидоза по сей день не установлена.

2) Вторичный. Его также именуют приобретенным либо реактивным. Является осложнением иных болезней, что имеют воспалительную природу. Амилоидоз может дать о себе знать через несколько десятков лет после начала основного недуга. Изначально начинают беспокоить те органы и/или системы, в которых скопилось больше всего амилоида. По прошествии определенного количества времени в патологический процесс вовлекаются остальные внутренние органы, что, как правило, приводит к летальному исходу.

Читайте также:  Исход амилоидоза селезенки

3) Наследственный. В некоторой литературе данный вид амилоидоза также называют семейным, или генетическим. Основная причина такого вида амилоидоза – аномальные изменения в клетках иммунной системы, что имеют генетическую природу. Его связывают с этнической принадлежностью, а также с местом проживания. В силу этого, различают несколько подвидов генетического амилоидоза:

  • Средиземноморская лихорадка. В повышенной зоне риска пребывают арабы, евреи, а также армяне. В моменты обострения у больных сильно повышает температура тела, наблюдаются расстройства пищеварения, боли в суставах и мышцах, психические нарушения.
  • Английский амилоидоз. Отличительная черта – серьезные нарушения слуха. В некоторых случаях возможна полная его утрата.
  • Американский амилоидоз. Страдают нервы верхних конечностей.
  • Португальский амилоидоз. В патологический процесс вовлекается нервная система нижних конечностей, развивается импотенция, наблюдаются нарушения сердечного ритма.
  • Финский амилоидоз. Дегенеративные изменения затрагивают почки, органы зрения, а также нервную систему.

4) Старческий. Дает о себе знать у пожилых людей, после достижения ими 80-летнего возраста, и является следствием иных старческих патологий. Выделяют две группы старческого амилоидоза: мозговой и сердечный.

  • Нефропатический. Дегенеративные изменения фиксируются в почках.
  • Кардиопатический. Амилоид при указанном состоянии скапливается в структурах сердца.
  • Нейропатический. Фиксируются ярко-выраженные сбои в работе нервной системы.
  • Гепатопатический. Белково-полисахаридные соединения откладываются в печени.
  • Эпинефропатический. В роли патологического очага выступают надпочечники.
  • APUD-амилоидоз. Развивается на фоне опухолевых процессов, в результате чего раковые клетки продуцируют фибриллярный белок. Амилоид скапливается не во всем организме, а только в органе, где сформировалось злокачественное новообразование.
  • Смешанный.

Некоторые авторы в отдельную группу также выделяют диализный амилоидоз, который формируется вследствие длительного применения «искусственной почки».

  1. Доклиническая (латентная). На данном этапе амилоид начинает накапливаться в тех или иных тканях, не провоцируя каких-либо симптомов. Подобное явление может занять 10-15 лет.
  2. Стадия проявления недуга. Занимает несколько лет, и при отсутствии адекватного лечения может привести к заключительной стадии.
  3. Необратимые изменения в структуре пораженных органов.

Спровоцировать рассматриваемое заболевания могут следующие патологические состояния:

  • Миеломная болезнь. Плазмоциты при данной патологии видоизменяются и продуцируют атипичные глобулины. Амилоид образовывается вследствие вступления дегенеративных глобулинов в химическую реакцию с нуклепротеидами плазмы.
  • Онкопатологии крови.
  • Инфицирование органов дыхательной системы, почек, что приобретает хронический характер: туберкулез, пиелонефрит.
  • Малярия.
  • Ревматологические болезни.
  • Хронические недуги, которые характеризуются образованием гнойных выделений: остеомиелит и пр.
  • Болезнь Альцгеймера. В данном случае, амилоид сосредотачивается в мозговых тканях.
  • Острая, либо хроническая почечная недостаточность, при которой больной пребывает в течение нескольких месяцев/лет на гемодиализе.
  • Злокачественные новообразования, независимо от места их расположения.

С возрастом люди подвержены некоторым старческим болезням, которые могут повлечь за собой отложение вредоносного вещества в мозговых тканях организма, а также в сердце.

Симптоматическая картина указанной патологии отличается своим многообразием, и зависит от нескольких показателей:

Орган, поврежденный амилоидозом

Проявление патологии

В своем развитии проходит 4 стадии:
  • Латентную (бессимптомную).
  • Протеинурическую. Длится около 10 лет, характеризуется постепенным отмиранием нефронов и нарушениями процесса фильтрации. Основной симптом – наличие белка в моче.
  • Нефротическую. Проявляется сильной отечностью в зоне лица, поясницы, половых органов. На запущенных стадиях болезни жидкость скапливается в брюшине, плевральной полости, а также полости сердечной сумки. Общую картину дополняют бледность кожных покровов, плохое состояние волос и ногтевых пластин.
  • Азотемическую. В связи с неспособностью почек полностью выводить мочевую кислоту, мочевину развивается почечная недостаточность. Указанная стадия наступает в среднем через 5 лет после нефротической, если пациент не получает необходимого лечения.

Симптоматическая картина представлена 3 патологическими явлениями:
  1. Аритмией. Со стороны больного поступают жалобы на частые головокружения, «темных мушек» в глазах, обмороки.
  2. Рестриктивной кардиомиопатией. Одышка, частая утомляемость, асцит, отечность нижних конечностей, снижение артериального давления – главные симптомы данного состояния.
  3. Сердечной недостаточностью. Плохо реагирует на терапевтические мероприятия, быстро прогрессирует, и зачастую заканчивается летальным исходом.

Рассматриваемый недуг крайне редко приводит к печеночной недостаточности.

Среди главных признаков амилоидоза печени стоит выделить:

  • Увеличение указанного органа, что подтверждается в ходе пальпации живота.
  • Кровотечения в жкт. Кожа пациента при этом бледнеет, возникают сильные боли в области брюшины, рвота с примесями крови, диарея.
  • Скопление жидкости внутри брюшной полости.
  • Отек ног.

Желтуха при указанной разновидности амилоидоза встречается редко, и она обусловлена погрешностями в функционировании желчевыводящих путей. В этом случае больной будет жаловаться на сильный зуд кожи.

Желудочно-кишечный тракт

Нарушения со стороны кишечника и желудка являются неотъемлемой составляющей генерализованных форм амилоидоза.

Со стороны пациента присутствуют жалобы на:

  1. Диарею, либо частые запоры.
  2. Резкое снижение массы тела.
  3. Метеоризм.
  4. Болевые ощущения в области пупка.
  5. Упадок сил.
  6. Инфильтрацию языка
  7. Расстройства психики и мышления.

Нервная система

Симптоматика в данном случае определяется видом пораженных нервных волокон.

Если затронуты периферические нервы, как это бывает при семейных формах амилоидоза, нижние и верхние конечности частично/полностью утрачивают чувствительность, болят, зудят.

Не исключен паралич отдельных участков тела.

Симптоматическая картина представлена шелушением, изменением окраса кожи (на бледно-желтый), зудом, высыпаниями.

На лице, шее, а также естественных кожных складках образуются мелкие папулы/узелки красного или желтого цвета. Со временем они могут сливаться, вовлекая все больший участок кожи в дегенеративные изменения.

Опорно-двигательный аппарат

Со стороны больного наблюдаются жалобы на мышечную слабость и боль в суставах. Кожа, в районе болезнетворных участков становится красной и «горит». Пораженные суставы плохо выполняют свою основную функцию. В целом, амилоидоз опорно-двигательной системы по своей симптоматике очень схож с симметрическим полиартритом.

Диагностика рассматривающего недуга предусматривает следующие мероприятия:

  • Беседа с больным по поводу длительности тревожных симптомов. На данном этапе важно выяснить, имела ли место какая-либо инфекционная патология незадолго до появления жалоб.
  • Анализ истории болезни и условий проживания/работы пациента. Врач интересуется о наличии в прошлом ревматических заболеваний, сифилиса, туберкулеза, остеомиелита и пр.
  • Первичный осмотр больного: измерение артериального давления и пульса; изучение состояния кожных и слизистых покровов, языка; пальпация живота.
  • Клиническое тестирование образцов крови и мочи. При амилоидозе повышается уровень гемоглобина, лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Концентрация тромбоцитов в крови снижается. Моча при амилоидозе почек и жкт содержит белок, лейкоциты, кровь, а также слизь.
  • Биохимический анализ крови на уровень белков, креатинина, мочевины, а также холестерина.
  • Ультразвуковая диагностика внутренних органов. Дает возможность оценить их структуру и качество функционирования. Посредством данной методики можно изучить структуру печени, селезенки, органов желудочно-кишечного-тракта, сердца, крупных сосудов.
  • Рентгенография с барием. Актуальна при подозрении на амилоидоз кишечника. Посредством указанной методики можно оценить уровень проходимости кишечника, выявить суженные участки, дефекты в структуре кишки.
  • Биопсия пораженного органа – золотой стандарт в диагностике амилоидоза. Забор необходимого материала можно производить из слизистой желудка, лимфоузла, почки, прямой кишки, десны, печени, мышечной ткани, селезенки, а также иных органов.

Загрузка.

источник

Показано, что аспирационная биопсия подкожной жировой клетчатки позволяет диагностировать вторичный или наследственный амилоидоз в 50-80% случаев, биопсия прямой кишки — в 50-75%.

Показано, что аспирационная биопсия подкожной жировой клетчатки позволяет диагностировать вторичный или наследственный амилоидоз в 50-80% случаев, биопсия прямой кишки — в 50-75%. Особенно важно, что биопсия этих органов чаще всего информативна уже в протеинурической стадии. Следовательно, биопсия прямой кишки должна производиться во всех неясных случаях протеинурии, а также при признаках неясного поражения кишечника, особенно протекающих с необъяснимой диареей и/или меленой

Проблема амилоидоза изучается на протяжении более 100 лет. Загадка этого заболевания, при котором возможно поражение любых органов и тканей и, следовательно, возникновение разнообразной клинической симптоматики, остается до конца не разгаданной и по сей день. Свое название болезнь получила из-за того, что патологическое вещество, образующееся в органах, напоминает крахмал (вследствие его способности окрашиваться йодом). К настоящему времени известно, что при амилоидозе в органах выпадает особая субстанция — амилоид — аномальное эозинофильное белковое вещество, которое осаждается между клетками различных тканей организма.

Амилоид в тканях появляется либо вокруг коллагеновых волокон (периколлагеновый амилоидоз), либо на базальных мембранах или вокруг ретикулярных волокон (периретикулярный амилоидоз).

1. Первичный амилоидоз
  • возникающий без явной причины
  • ассоциированный с множественной миеломой

2. Вторичный амилоидоз

  • при хронических инфекциях
  • при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани
  • при онкологических заболеваниях

3. Семейный (наследственный) амилоидоз

  • при периодической болезни
  • португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза

4. Старческий амилоидоз5. Локальный амилоидоз

Единой классификации амилоидоза не существует. В основу клинической классификации положено его происхождение (табл. 1). В настоящее время принято различать пять основных групп амилоидоза: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. Первые четыре группы амилоидоза являются системными заболеваниями с преимущественным поражением какого-либо органа.

Химический состав амилоида, его антигенные свойства при различных клинических формах амилоидоза неодинаковы (табл. 2). Различают два основных химических класса амилоида: амилоид, состоящий из легких цепей иммуноглобулина (AL-тип амилоидоза), и амилоид из неиммуноглобулиновых (АА-тип амилоидоза).

Типы амилоида Обозначение Белок-предшественник Вид амилоидоза Амилоид из легких цепей Ig AL Моноклональные легкие цепи (каппа или ламбда) 1) Идиопатический генерализованный
2) При миеломе
3) Виды локального Амилоид «А» АА Сывороточный белок ААS 1) Вторичный
2) Периодическая болезнь
3) Варианты идиопатического Амилоид при семейном амилоидозе AFP Гомологичный преальбумин Португальский и др. типы семейных Амилоид эндокринного происхождения AE AEL AEP Кальцитонини инсулин глюкагон Опухоли APUD-системы, выделяющие гормоны или псевдогормоны Амилоид при старческом амилоидозе AS ASc ASb Неизвестно Старческий амилоидоз, старческая деменция, болезнь Альцгеймера Амилоид у больных, находящихся на диализе АН b 2-микроглобулин Амилоидоз больных, длительно находящихся на диализе Амилоид К АК Кератин Кожный: пятна, папулы, лихенификация Амилоид при локальном амилоидозе АL Неизвестно Локальный амилоидоз кожи

Первичный амилоидоз представляет собой болезнь, являющуюся следствием дискразии плазматических клеток, приводящую к выпадению в тканях органов легких цепей иммуноглобулинов. У 90% страдающих амилоидозом типа AL при иммуноэлектрофорезе сыворотки в ней выявляют моноклональный белок. Однако клон измененных плазматических клеток при этом заболевании значительно меньшего объема и активности, чем при миеломе.

АА-амилоид (амилоид «А») имеет антигенное сходство с сывороточным белком ( a 1-глобулином), появляющимся в сыворотке больных с воспалительными заболеваниями. Это связывают с тем, что в острой фазе воспаления макрофаги продуцируют интерлейкин-1, что приводит к синтезу в печени белков острой фазы, один из которых — сывороточный белок SAA — является предшественником амилоида А.

Первичный, или идиопатический, генерализованный амилоидоз, впервые описанный Уайлдом в 1886 году, представляет собой генерализованный процесс с преобладающим поражением того или иного органа или системы. Выделяют следующие его клинические варианты: системный, кардиопатический, нейропатический, нефропатический и др. Доминирующая патология может меняться на протяжении болезни.

Вторичный амилоидоз возникает на фоне хронических длительно текущих воспалительных заболеваний (таких, как ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит, неспецифический язвенный колит, при лимфогранулематозе, некоторых опухолях и т. д.). В большинстве случаев клиническая картина связана с поражением почек и больные погибают от хронической почечной недостаточности (ХПН). Кроме того, поражаются надпочечники, печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт. В соответствии с этим некоторые авторы выделяют нефропатический, эпинефропатический, печеночный и смешанный варианты вторичного амилоидоза.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз характеризуется предрасположенностью этнических групп к этому заболеванию, особой географической распространенностью форм этого амилоидоза, наличием этого заболевания у родственников одной семьи.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) — наследственная нефропатическая форма амилоидоза, передающаяся аутосомно-рецессивно (16-я хромосома) через несколько поколений семей. Проявляется преимущественно у представителей так называемых древних наций — прежде всего у армян, арабов, евреев-сефардов, хотя примерно в 50% случаев семейный анамнез может отсутствовать. Клинические проявления складываются из рецидивирующего серозного или фибринозного воспаления висцеральных оболочек.

  • возникновение преимущественно в раннем детстве;
  • хроническое течение с обострениями и ремиссиями;
  • стереотипность приступов и их доброкачественность (после приступов болей
  • изменения в органах исчезают);
  • единство лабораторных показателей;
  • безуспешность лечения;
  • развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек;
  • характерная динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (преклинической, протеинуической, нефротической, уремической).

Болезнь протекает с приступами болей в животе, грудной клетке и т. д. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют четыре типа болезни: абдоминальный, торакальный, суставной, лихорадочный. Больных ошибочно оперируют по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т. д. При гистологическом исследовании тканей (после операций и биопсий) находят расширенные капилляры с пролиферацией адвентиции, лейко-лимфоцитарную инфильтрацию стромы, выпот с большим содержанием фибрина. При повторных операциях находят спайки.

Заболевание до развития амилоидоза почек мало сказывается на общем состоянии больных. Многие из них знают, что у них «армянская болезнь», демонстрируют послеоперационные рубцы. Предполагается, что в основе заболевания лежит нарушение метаболизма катехоламинов — у больных семейной средиземноморской лихорадкой вне приступа и во время него повышен уровень дофамин- b -гидроксилазы, а в перитонеальной жидкости у них снижена концентрация ингибитора С5а-фрагмента комплемента, являющегося фактором хемотаксиса нейтрофилов, что также может играть роль в возникновении воспаления во время приступа периодической болезни.

Отечественные исследователи считают, что амилоидоз при периодической болезни хотя и представлен амилоидом типа «А», но это не осложнение, а проявление той же генетической аномалии, что и сама болезнь. Доказательством этого считают наличие двух самостоятельных фенотипов болезни: в случаях, относящихся к первому фенотипу, заболевание начинается с атак периодической болезни, а затем начинается амилоидоз, при втором фенотипе болезнь начинается с амилоидоза, затем присоединяются приступы асептического перитонита, плеврита, лихорадка и др.

В то же время имеются современные исследования, показывающие, что при определенном гаплотипе гена семейной средиземноморской лихорадки имеется возможность ее течения без развития амилоидоза. Амилоидоз при периодической болезни имеет генерализованный характер, но клиника его связана в основном с поражением почек.

Другие формы наследственного амилоидоза, имеющие этническую принадлежность, значительно реже встречаются в России. Таким вариантом наследственного амилоидоза является семейный амилоидоз, показанный Макклем и Уэллсом на примере семейной династии английских промышленников, но, по-видимому, он может встречаться и в семьях других национальностей. У всех 9 больных из четырех поколений семьи прослеживалось заболевание, начинающееся в раннем детстве с периодически повторяющихся приступов лихорадки. Кроме лихорадки, в период приступа у больных появлялись уртикарная сыпь в виде зудящих, болезненных красноватых папул, отек Квинке. Со временем приступы учащались, увеличивалась их продолжительность. К 20 годам у членов этой семьи возникала прогрессирующая тугоухость до полной глухоты. В дальнейшем развивался амилоидоз почек со всеми его проявлениями, а также амилоидоз селезенки, печени, надпочечников и других органов.

1. Нейропатический
  • с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и др. типы
  • с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд
Читайте также:  Амилоидоза почки лечение народными средствами

2. Нефропатический

  • периодическая болезнь
  • лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев
  • сочетание сыпи, глухоты и поражения почек
  • поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией

3. Кардиомиопатический

  • датский — прогрессирующая сердечная недостаточность
  • мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий

4. Смешанный

  • финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов
  • мозговые инсульты

Нейропатические типы семейного амилоидоза описаны на семьях португальского происхождения (тип Андрада), американского, финского и др. Указанные разновидности амилоидоза заканчиваются поражением почек, нервных стволов, что приводит к смерти больного. Эти и другие формы наследственного амилоидоза приведены в табл. 3.

Генетический амилоидоз встречается и у русских. Так, в 1969 году

О. М. Виноградовой и соавторами был описан наследственный амилоидоз, наблюдавшийся в русской семье в трех поколениях, который по клиническому течению напоминал описанный Макклем и Уэллсом.

Старческий амилоидоз выявляют у людей пожилого возраста. Показано, что его обнаруживают более чем у 30% лиц старше 60-70 лет, более чем у 40% лиц старше 70-80 лет, примерно у 80% лиц старше 80-90 лет. Амилоидоз при этом может быть генерализованным и локальным. В связи с этим выделяют старческий системный (преимущественно кардиоваскулярный) амилоидоз, старческий локальный (изолированный) предсердный, церебральный, аортальный, островков поджелудочной железы, предстательной железы, семенных пузырьков и старческий полиорганный амилоидоз. Отложение амилоида в сосудах сердца, островках Лангерганса и амилоидоз мозга (так называемая триада Шварца) во многих случаях обусловливают старческую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз клинически не проявляется, и отложения амилоида в этих органах находят только на аутопсии.

Локальный амилоидоз по составу амилоида представляет собой гетерогенную группу. В виде узелковых образований он может появляться в легких, гортани, на коже, в мочевом пузыре, на языке и т. д. Изолированные депозиты амилоида иногда находят в опухолях APUD-системы, щитовидной железы. Подобные локальные формы амилоидоза способны определять клиническую картину заболевания, например при локализации в бронхиальном дереве, кишечнике.

Диализный амилоидоз (связанный с диализом амилоидоз) в настоящее время стал осложнением хронической почечной недостаточности больных, длительно находящихся на гемо- или перитонеальном диализе. Основным компонентом фибрилл при этой форме амилоидоза является b 2-микроглобулин. Амилоид откладывается в связочном аппарате запястного канала, в костях, вызывая деструктивную артропатию с образованием субхондральных эрозий и кист. Лечение диализного амилоидоза заключается в хирургическом удалении пораженных тканей и симптоматической терапии. Предпринимаются попытки создания новых диализных мембран, не пропускающих b 2-микроглобулин.

Клинически значимое поражение почек наблюдается в основном при вторичном (реактивном) амилоидозе и при наследственных формах амилоидоза, прежде всего амилоидоза, возникающего при периодической болезни. В обоих случаях амилоидоз относится к АА-типу. При первичном генерализованном амилоидозе, хотя и имеется выпадение амилоида в почечной ткани, больные погибают от сердечной недостаточности или от других причин, когда нефротический синдром или ХПН не успевают развиться. Тем не менее появление нарастающей протеинурии при неясной недостаточности кровообращения, протекающей с кардиомегалией, может навести на мысль о диагнозе первичного амилоидоза, при этом во многих случаях выявляется белок Бенс-Джонса в моче. В некоторых случаях первичного амилоидоза быстро развивается нефротический синдром.

Нефротический синдром является характерным проявлением амилоидоза почек при средиземноморской семейной лихорадке. Если же нефротический синдром развивается на фоне длительного хронического воспалительного заболевания, например ревматоидного артрита, то это является достоверным признаком присоединения реактивного амилоидоза с поражением почек.

На самом деле отекам предшествует достаточно длительный доклинический период. Поэтому в течении амилоидоза почек выделяют несколько стадий, которые различные авторы называют неодинаково.

1. Доклиническая (латентная, бессимптомная) стадия, при которой амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.).

2. Протеинурическая (альбуминурическая) стадия — амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.

3. Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия — амилоидно-липоидный нефроз — амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии — зернистые цилиндры. Возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита.

Нефротический синдром при амилоидозе отличается от такового при гломерулонефрите тем, что возникает после периода длительной протеинурии, которая может быть не выявлена врачом, что снижает ценность этого признака. В отличие от гломерулонефрита для амилоидоза более характерен отечный синдром, протекающий при нормальном или пониженном (в случае инфильтрации амилоидом надпочечников) артериальном давлении. Однако в настоящее время известно, что нефротический синдром и при амилоидозе может протекать с артериальной гипертензией.

Одним из клинических дифференциально-диагностических признаков амилоидного поражения при нефротическом синдроме является системность поражения — выявление наряду с протеинурией и анасаркой увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки, а также признаков поражения кишечника.

По частоте поражения при вторичном (реактивном) амилоидозе печень занимает третье место после селезенки и почек и поражается более чем в 90% случаев, при наследственном — в 50%. Для амилоидного поражения печени нехарактерно изменение биохимических показателей, кроме увеличения щелочной фосфатазы, иногда значительного. Селезенка, как правило, увеличена из-за отложения в ней амилоида и портальной гипертензии. Подобное сочетание — нефротический синдром и значительное увеличение печени и селезенки при умеренном изолированном повышении щелочной фосфатазы, признаки поражения желудочно-кишечного тракта — должно наводить на мысль о включении в диагностический алгоритм амилоидоза.

4. Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия — амилоидная сморщенная почка — уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома.

Клиническая картина позволяет заподозрить амилоидоз. Однако прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным или тиофлавином.

Более инвазивными являются аспирационная биопсия печени, которая позволяет диагностировать амилоидоз, по данным различных авторов, от 50 до 95%, и почки, что информативно в 85% случаев. При первичном генерализованном амилоидозе, при котором происходит переколлагеновое выпадение амилоида, более информативной может оказаться биопсия десны или языка.

Препараты окрашивают конго-красным и/или тиофлавином Т или S. Для типирования АА- и AL-амилоидоза гистологические срезы органов инкубируют в растворе марганцевокислого калия. В результате АА-белок теряет сродство к конго-красному, в то время как AL-белок — нет. Кроме того, AL-амилоид подвергается денатурации после фиксации формалином, тогда как АА-протеин не денатурируется и поэтому выявляется иммунопероксидазным методом.

Лечение генерализованных форм амилоидоза, протекающих с поражением почек, прежде всего вторичного и амилоидоза вследствие периодической болезни, начинают чаще всего на стадии нефротического синдрома. Это связано с тем, что их диагноз почти всегда ставится уже в период выраженных отеков или даже при начинающейся почечной недостаточности. Несмотря на это, одной из центральных задач при вторичном амилоидозе является воздействие на основное заболевание — то есть активное терапевтическое или хирургическое лечение гнойных очагов или инфекционных процессов. В диете, кроме ограничения приема хлорида натрия (поваренной соли), предлагается ограничивать продукты, содержащие казеин. При симптоматическом лечении нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности, так же как при лечении этих синдромов, возникающих вследствие поражения почек другого генеза, показаны гипотензивные, мочегонные препараты, коррекция анемии и т. д.

К специфическому лечению АА-амилоидоза относят применение колхицина. До сих пор достоверно не известен механизм действия этого препарата — предполагают, что он ингибирует синтез SAA-протеина гепатоцитами. При периодической болезни, как уже сказано, колхицин способен предотвращать ее атаки. При амилоидозе почек он уменьшает протеинурию и при своевременно начатом лечении способен полностью излечивать нефротический синдром. Препарат может вызывать тошноту, рвоту, диарею (возможна компенсация с помощью ферментных препаратов), выпадение волос (в этом случае назначают препараты кальция), лейкопению, тромбоцитопению, кожные сыпи. Поэтому колхицин назначают в постепенно нарастающей дозировке (до 2 мг/сут.), ориентируясь на индивидуальную переносимость. Колхицин принимают в случае успешного лечения и после уменьшения или исчезновения почечных симптомов амилоидоза, возможно, до конца жизни больного.

Еще одним препаратом, традиционно применяемым при амилоидной нефропатии, является унитиол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрия). Препарат связывает сульфгидрильные группы белков — предшественников амилоида и таким образом предотвращает образование амилоидных фибрилл. Унитиол способен замедлять и стабилизировать течение вторичного амилоидоза почек. К побочным явлениям при его применении можно отнести тошноту, головокружение и тахикардию, поэтому увеличение дозы производят постепенно.

Для лечения вторичного амилоидоза, возникающего на фоне ревматоидного артрита, применяют также противовоспалительный препарат диметилсульфоксид (димексид), который в течение длительного времени использовался в качестве наружного средства. При амилоидозе почек он назначается в очень малых дозировках (1-5 мг) внутрь. Препарат выпускается во флаконах в чистом виде и разводится перед употреблением. Из-за возможности побочных проявлений димексида (тошнота, рвота, аллергические сыпи) концентрацию наращивают постепенно, исходя из переносимости больным. Из-за неприятного запаха его перед употреблением размешивают в персиковом или другом фруктовом соке. Есть мнение, что эффективность диметилсульфоксида связана не с его действием на амилоид, а с его противовоспалительным воздействием на первичное заболевание (прежде всего на ревматоидный артрит).

Основанием для применения препаратов 4-аминохинолинового ряда для лечения амилоидоза является их ингибирующее влияние на синтез нуклеиновых кислот, торможение образования кислых мукополисахаридов, способность стабилизировать клеточные и лизосомальные мембраны и подавлять активность некоторых ферментов. Из этой группы препаратов в основном применяют делагил и плаквенил. Оба лекарства применяют длительно. Так же как и при назначении остальных препаратов, при применении 4-аминохинолинового ряда возможны побочные действия (тошнота, понос, кожные изменения, психозы, нейтропения, в более позднем периоде — помутнение роговицы с ухудшением зрения). Отмена препарата, как правило, приводит к регрессу указанных явлений. Препараты данного ряда имеет смысл применять только на ранних стадиях амилоидоза.

Длительная терапия сырой обжаренной печенью не имеет четкого патогенетического обоснования, однако известно ее положительное влияние на течение вторичного амилоидоза. Применяют от 80 до 120 мг печени ежедневно в течение 6 месяцев — 1 года. Одним из осложнений этого вида лечения является эозинофилия крови, поэтому должен проводиться постоянный мониторинг лейкоцитарной формулы.

Основные принципы терапии АА-амилоидоза почек собраны в табл. 4.

Таблица 4. Лечение нефротического синдрома при вторичном амилоидозе и амилоидозе при периодической болезни

1. Лечение основного заболевания
2. Симптоматическое лечение нефротического синдрома и/или ХПН
(ограничение приема поваренной соли, назначение мочегонных и гипотензивных препаратов, переливание эритроцитов при анемии, коррекция электролитных нарушений и т. д.)
3. Диета: белок — 60-70 г/сут. (1 г / 1 кг массы тела)
  • избегать продукты, содержащие казеин: молоко, сыр, творог
  • противопоказаны — телятина и говядина
  • показана — баранина
  • показаны — крупы (перловая и ячменная), мучные изделия, овощи

4. Колхицин — начинают с 1 мг/сут., доводят до 2 мг/сут., ориентируясь на переносимость
5. Унитиол — начинают с 3-5 мл 5%-ного раствора, доводят постепенно до 10 мл/сут. Курс — 30-40 дней, повторяют курс 2-3 раза в год
6. Диметилсульфоксид — 1-5%-ный раствор по 30-100 мл во фруктовом соке
7. Делагил — 0,25 мг 2 раза в день 1-2 года
8. Сырая обжаренная печень — 80-120 г/сут.

Реактивный амилоидоз и амилоидоз при периодической болезни часто становятся причиной смерти больного от ХПН. Но течение основного заболевания во многом определяет прогноз реактивного амилоидоза — частое обострение воспалительного или гнойного процесса, применение кортикостероидов резко ускоряют наступление ХПН. Следует сказать, что не всегда смерть больного вторичным амилоидозом вызвана хронической почечной недостаточностью. Описаны больные реактивным амилоидозом вследствие ревматоидного артрита, умершие из-за поражения кишечника от диареи с синдромом мальабсорбции.

В лечении больных идиопатическим генерализованным амилоидозом, даже при своевременной постановке диагноза, имеются большие трудности. Прогноз у этих пациентов плохой — медиана выживаемости лиц с первичным системным амилоидозом составляет менее 18 месяцев от момента диагностики. Лечение первичного системного амилоидоза проводится мельфаланом (0,25 мг/кг массы тела в сутки). В настоящее время показано, что выживаемость больных первичным системным амилоидозом составляет к концу первого года 51%, пятого года — 16%, десятого — 4,7%, при этом абсолютное большинство больных, проживших десять и более лет, получали лечение алкилирующими средствами. В настоящее время предпринимаются также попытки продлить жизнь этих больных с помощью пересадки костного мозга.

Амилоид представляет собой гликопротеид, в котором глобулярные и фибриллярные белки скреплены полисахаридами. Еще в 1955 году Леттерером было показано, что амилоид является смесью двух белков, один из которых напоминает глобулины сыворотки, а другой — коллаген. Тяжесть и необратимость амилоидоза объясняется исключительной прочностью связей белково-полисахаридных компонентов амилоида между собой и с теми тканевыми элементами, в которые он выпадает.

Морфологически амилоид состоит из неветвящихся лентовидной формы фибрилл (диаметром 7,5 нм и длиной 800 нм) и периодических палочек. Фибриллы состоят из двух субфибрилл диаметром 2,5 нм. Вещество амилоида построено из параллельных фибрилл, состоящих из белка и нейтральных полисахаридов, переплетенных перпендикулярными по отношению к ним фибриллами из кислых мукополисахаридов. Периодические палочки составляют 5% всей массы фибрилл. Они имеют диаметр 10 нм и длину 250 нм, состоят из пентагональных образований и отличаются по составу от фибрилл. Периодические палочки по своим свойствам близки к a-глобулинам плазмы.

Амилоид характеризуется сродством к конго-красному и флюоресцентным красителям, таким как тиофлавин. При окраске конго-красным амилоид в поляризованном свете имеет двойное преломление и на срезах приобретает зеленое свечение (положительная анизотропия и дихроизм — двойное лучепреломление). Анизотропия амилоида — это следствие его упорядоченной структуры. После окраски тиофлавином Т или S амилоид приобретает свойство флюоресцировать в ультрафиолетовом свете

источник