Почки один из самых важных органов в организме человека, выполняющий ряд жизненно важных функций. Почка состоит из правой и левой, парный орган. Более подробно о функциях почек мы расскажем в этой статье ниже. Рассмотрим одно из очень коварных заболеваний возникающее в почках, а именно Амилоидоз почек.
Амилоидоз почек – болезнь ткани почек, при которой отмечается нерастворимый белок амилоид. Тема заболевания амилоидоз достаточно актуальна из-за серьёзности сложившейся ситуации по высокому проценту болеющих людей. Прежде всего, нужно знать о том, что если вовремя не обнаружить амилоидоз почек, он приведёт к почечной недостаточности, и остановит нормальный процесс функций почек. Амилоид напоминает крахмалистое вещество, а вернее очень похож на крахмал при воздействии на него красителями. Амилоид представляет собой видоизменённый белок, откладывающийся неправильными полисахаридными цепочками.
Механизм развития амилоидоза определяет его тип. Заболевание представлено тремя типами, каждый из них имеет свою причину развития, о которых мы расскажем в этом разделе.
Этот тип встречается достаточно редко, к нему относятся различные патологии такие как, системный старческий и амилоидная семейная полинейропатия.
- Системный старческий амилоидоз — это заболевание людей старше 65-70 лет, замедленные возрастные процессы сказываются в изменении нормальных белках, которые с возрастом становятся нерастворимыми.
- Семейная амилоидная полинейропатия – наследственное заболевание, при котором возникает накопление амилоид и нервной ткани, заболевание характеризуется тяжёлым поражением центральной нервной системы (ЦНС).
В основе этого типа лежит миеломная болезнь, первичный процесс амилоидоза. Аномальная структура белковой структуры при нормальных показателях генетического отсутствия предрасполагающих факторов, воспаление, вырабатывается дефектно структурированный, нерастворимый белок, накапливающийся в почках и других органах.
Самый распространённый тип заболевания. Вид вторичной группы амилоидоза, возникающий по причине ревматоидного артрита, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, остеомиелит, туберкулез, воспалительные заболевания кишечника, доброкачественные и злокачественные образования. Образуется из белка, который выделяется гепатоцитами печени и клетками крови при воспалении. Сложная форма заболевания выражена в длительно текущем воспалении и повышенной концентрации белкового амилоида в крови, усугубляемые оседанием и накапливанием в ткани печени.
Оседание большого количества нерастворимого белка в ткани почек, вызывает нарушения работы органа. Клиническим признаком начальной и вторичной стадии заболевания, является поражение почек. Для амилоидоза в этой стадии характерно бессимптомное течение заболевания. Статистика по выявлению амилоидоза неутешительна, так как у более половины больных, диагностируется он уже в почечной недостаточности 3-4 стадии.
Вторичная форма амилоидоза появляется в более позднем возрасте, ей подвержены люди 55-60 лет течение заболевания обособленно признаками заболевания по причине проявившегося белкового оседания в ткани почек.
Стадии заболевания вторичной формы, делятся на:
- Доклиническая
- Протеинурическая
- Нефротическая
- Уремическая
расположение почек и других органов
Стадия не значительных нарушений по количеству амилоида в почках, преобладают признаки причинного характера заболевания. Болевые ощущения в костных тканях, лихорадочное состояние при остеомиелите, не значительные сбои в работе дыхательной системы, поражение суставов при ревматоидном артрите, туберкулёз лёгких. Доклиническая стадия может длиться в течение 3-5 лет без возможности её определения общим анализом мочи, УЗИ, другими методами диагностики, патология почек не выявляется.
Накопление нерастворённого белка в клетках почки, в достаточном количестве, что приводит к повышению проницаемости для высокомолекулярных веществ. Неправильным процессом перегона белка, он попадает в мочу и определяется при диагностике.
Стадия характерна бессимптоматийным течением заболевания. Содержание белка в моче, как правило, обнаруживают при плановых медицинских осмотрах, диагностируя другие заболевания, находя его в анализах мочи. Заболевание в протеинурической стадии длится 10-18 лет.
Для этой стадии характерны выраженные признаки проявления. Период низкого уровня белка в крови по причине неправильного вывода большей части через мочу.
Симптомы нефротической стадии проявляются в:
- сброс веса;
- сухости в ротовой полости;
- постоянным чувством жажды;
- общая слабость;
- отсутствие аппетита;
- приступы тошноты;
- падение артериального давления в случае резких вертикальных подъемов тела;
- обмороки;
- диарея (понос) вследствие накопления белка на стенках кишечника и поражения нервных окончаний.
Отёчное состояние нижних конечностей, лицевой зоны, одышка при физических нагрузках (накопление жидкости в тканях лёгких). Заполнение жидкостью многих органов и пространств организма – асцит (брюшной полости), гидроперикард (наружная полость оболочки сердца), гидроторакс (плевральная полость). Пониженные показатели количества мочи или полное их отсутствие при высоких показателях отёчности. Печень, селезёнка, увеличенные лимфатические узлы характерное состояние при отложениях амилоидоза. Печень и другие пострадавшие органы от накопления нерастворимого белка достигают гигантских размеров.
Конечная стадия, возможен летальный исход. Деструктуризация почки из нормально природной структуры в структуру кожи запечённого яблока (сморщенная почка). Стадия характеризуется хронической болезнью почек 5 стадии, почечной недостаточностью 4 степени. Сильные отечные процесс в организме приводят к уремической интоксикации с признаками повышенной температуры 37-37,5 градусов по Цельсию, тошнота, приступы рвоты без ощущения облегчения после. Выделение мочи отсутствует, прослушивается редкий пульс. Назначениями являются почечная терапия перитониальный диализ, гемодиализ.
В мире высоких медицинских технологий, в котором мы с вами и живём, на данный момент до сих пор не существует методик, которые позволяют полностью вывести амилоид из организма. К сожалению, случаи летальных исходов, даже после проведения лечения методом диализа, достаточно высоки. Амилоидоз почек затрагивает и поражает не только почки, но и другие важные органы печень, поджелудочную железу, сосуды, сердце.
Сердце очень страдает при этом заболевании и очень часто сердечные приступы начинаются гораздо раньше, чем диагностируется нерастворимый белок в почках. Сердечная недостаточность — это прямое следствие накапливания амилоида.
Сердечная недостаточность – увеличение органа в размерах, плотность ткани жёсткая и плотная, общее поражение всех сердечных клапанов, потеря нормальной сердечной функции, в результате кровяного застоя в лёгких или на периферии сердца обуславливает развитие этого заболевания.
Аритмия – ещё одно побочное действие от амилоида заключается в нарушении сердечно мышечной нервной регуляции при амилоидозе, и является потенциально опасным по случаям с летальным исходом.
Метод иммуноэлектрофореза позволяет выявить белок в стадии пртеинурической стадии посредством анализа мочи. Белок Бенс-Джонса характерен для AL-амилоидаза в момент течения миеломного заболевания.
Нефротическая стадия заболевания характерно проявляется уменьшением количества белковых фракций в крови, в том числе альбумина. Существенно повышается содержание холестерина в крови и липопротеидов низкой плотности.
Увеличение скорости оседания эритороцитов (СОЭ) проявляется уже на ранних стадиях амилоидоза почек. Почечная недостаточность в период её развития показывает результаты уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина. Тромбоцитарное увеличение, воспаление и патологические процессы в селезёнке.
Выполняя анализ иммуноферментативного содержания веществ в крови, наблюдается повышение активности щелочной фосафтазы с параллельным развитием лейкоцитоза, гиперхолестеринемии и гипокальциемию.
Список общих анализов для подтверждения диагноза Амилоидоз почек
- Анализ крови.
- Анализ мочи на содержание белка.
- Копограмма.
- Расширенный анализ кала на повышенную жирность содержания стула, наличие крахмала и мышечных волокон.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) для выявления диастолической дисфункции и обнаружении аритмии сердца.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости на наличие асцита.
- Биопсия почек.
Прежде всего, чтобы восстановить нормальное состояние и количество белка в крови, нужно снизить образование патологических процессов деструктуризации белка, защитить задействованные органы от его пагубного воздействия.
Амилоидоз АА – лечится противовоспалительной схемой медицинских препаратов, с возможным оперативным вмешательством. Удаление гнойных расплавлений, образований на кости, абсцессы (полости заполненные гноем) подлежат оперативному вмешательству, в лёгких формах возможно дренирование абсцесса, без операции. Особое значение в этой области имеет лечение ревматоидного артрита, так как именно он является одной из основных причин заболевания.
Схема приёма препаратов группы противовирусных препаратов, цитостатиков. Метотрексат и циклофосфан замедляют прогрессирование, а в некоторых случаях и сам момент наступления почечной недостаточности. Независимо от формы заболевания амилоидоза не редко применяется растительный цитостатик – Холхицин.
Амилоидоз AL- комбинаторные назначения цитостатиков и гормональных препаратов. В сочетании с гормональным препаратом Преднизолон и Метотрексат, который является цитостатиком, проводится совместная терапия, в период вторичной формы амилоидоза. Такая схема позволяет избавиться от симптомов вызванных этим заболеванием и лечением самого процесса заболевания.
Симптоматическое лечение – назначение парентерально поливитаминных препаратов, показано переливание плазмы и диуретические препараты при выраженной отёчности тела. Побочный симптом диарея (расстройство желудка), убирается с помощью вяжущих медикаментов, с помощью нитрата висмута и адсорбентов.
Терапия и лечение заболевания рекомендовано пройти курс очищения крови и печени. Печень как никакой орган более всего затронут при этом заболевании. Эффективными в лекарственных травах являются отвары ромашки и крапивы. Воспользовавшись методом сбора трав, по принципу одинаковых долей трав, можно принимать комплекс, в который входят:
- Крапива
- Ромашка
- Зверобой
- Берёзовые почки
- Бессмертник
Немало важным является и диетическое питание, которому стоит уделить особое внимание, так как почки, впрочем, как и печень очень страдают от большой нагрузки попадающих жиров, токсинов, алкоголя, лекарственных препаратов с повышенным содержанием токсических веществ. Освободив почки от лишней нагрузки, вы сможете легче контролировать и предупредить процесс развития этого сложного заболевания, которое может много лет быть бессимптомным, а проявиться уже в сложной симптоматике и на последних стадиях, которые в большинстве случаев приводят к летальному исходу.
Почка в организме находится в виде правой и левой почки, парный орган. По визуальному типу, почка похоже на плод боба, относится к мочевыделительной системе. Одна из основных их функции, конечно же мочевыделительной, но помимо этой функций она обладает и другими не мало важными функциями, важными для всего организма.
Расположение почек – в поясничной области и поясничным отделом позвоночника. Правая почка, правее от позвоночника, левая соответственно левее. Из-за плотного прилежания печени с правой стороны, правая почка находится гораздо ниже, чем левая. Размер обеих почек фактически одинаковый. Длинна от 11.5см до 12,5 см, толщина 3-4 см, ширина от 5 до 6см. Каждая весит от 120 грамм до 200 грамм.
Физиология почек представляет из себя орган снаружи покрытый капсулой, которая в свою очередь хорошо его защищает, каждая почка, представляет собой систему функций которые сводятся к накоплению и выведению мочи, в том числе и при её присутствие в паренхиме.
Состав паренхимы – корковое вещество покрывает внешний слой и мозговое вещество соответственно, его внутренний слой.
Накопительную систему почек можно представить в виде не больших чашечек, которые в медицине так и называются – почечные чашечки. Почечные чашечки соединяются с мочеточниками, которые точно также как и почки, имеют парное количество и входят в мочевой пузырь.
Вредные вещества, попадающие в мочеточники, уже не имеют обратного хода попадания в организм, в этом помогает специальный клапан, находящийся в органах, который полностью исключает обратный момент возвращения токсинов и других продуктов распада. Клапан, как дверка, которая открывается только в одну сторону.
Почки, стражники чистоты крови, в течение суток эти два маленьких органа прокачивают более 200 литров крови. Освобождая кровь от отягощающих вредных веществ, давая ей новую жизнь свободную от микробов и токсинов. А кровь как известно, омывает каждый орган, ткани человеческого организма и вопрос чистоты крови один из самых главных здоровых показателей всего организма в целом.
Она же и экскреторная отвечает за фильтрацию и секрецию. Процессы фильтрации происходят при участии канальцев и клубочка. Клубочек осуществляет саму фильтрацию, а канальцы уже контролируют процессы секреции и реабсорбции попавших веществ, которые нужно незамедлительно вывести из организма, во избежание начала воспалительных реакций и последующих заболеваний. Функция выделения обеспечивает нормальное выведение мочи из организма человека.
Прежде всего, состоит в том, что синтезируются определённые типы гормонов, такой как Ренин. Ренин задерживает воду и регулирует объем циркуляции крови во всём организме. Другой немало важный гормон Эритропоэтин стимулирует создание в костном мозге эритроцитов. Почки регулируют артериальное давление посредством синтезирующих процессов с Простагландинами.
Представлена тем, что именно почки отвечают за жизненно необходимую для работы человека структуру микроэлементов. Почки синтезируют микроэлементы и превращают их в незаменимые вещества для всего организма. Витамин группы D после метаболической работы почек превращается в сложный витамин D3. Витамин D и D3 очень важны в простой форме как в первом случае до момента метаболизма и в более активной форме D3. Метаболическая функция обеспечивает и оптимальный баланс углеводов, липидов с оптимальным количеством белков в организме.
Процесс регуляции кислотно-щелочного баланса. Поддержание стабильного и оптимального соотношения кислотных и щелочных компонентов плазмы крови. Балансирование кислоты и щёлочи происходит с помощью необходимого выделения из органа бикарбоната или водорода, которые оказывают сбалансированное воздействие на кислоты и щёлочь.
Функция почек заключается в сохранении и поддержании концентрации осмотических активных кровяных веществ в любом водном режиме, который может подвергаться организмом в тот или иной период времени.
Функция почек заключается в самом процессе кроветворения и как мы уже писали ранее в очищении крови от вредных бактерий, шлаков и токсинов.
- Концентрационная функция почек
Подразумевает работу почек в концентрации и разведении мочи посредством растворенных веществ и выделения воды. Процесс растворения мочевины.
Прислушивайтесь к себе и при минимальных расстройствах работы почек, обратите на это внимание и запишитесь на приём к врачу в поликлинику, медицинский центр. От работы почек зависят многие цепочки различных процессов в других органах и если эти парные органы перестанут нормально функционировать, пострадает весь организм в целом.
Если у Вас возникли вопросы, обратитесь к нашим специалистам
источник
Амилоидоз – это заболевание, которое сопровождается нарушением белкового обмена и работы иммунной системы. Последствием таких нарушений является амилоид — межклеточное отложение гомогенных белковых масс во всех без исключения органах организма и его тканях. Прогрессируя, он вытесняет и замещает здоровые клетки пораженного органа, тем самым обуславливая утрату гиподинамии, что зачастую провоцирует развитие дистрофии. Если амилоидоз не лечить, это способствует формированию полиорганной недостаточности, после чего может возникнуть смерть.
Ученые-медики установили, что амилоидоз беспокоит почти 1% населения планеты. При этом вторичный амилоидоз встречается в несколько раз чаще первичного. Эта болезнь может передаваться по наследству. Такие случаи отмечались у представителей армянской и еврейской национальности, а также в странах Средиземноморья.
Есть 2 основные формы амилоидоза:
- системный (поражаются ткани большинства органов);
- локальный (поражение тканей в каком-нибудь одном органе: в почках, сердце, коже и др.)
Интересный факт: мужчины болеют амилоидозом вдвое чаще, чем женщины.
- Первичный (идиопатический) амилоидоз. Его причины не всегда известны. При исследовании выяснилось, что амилоидные фибриллы – это последствие цепей иммуноглобулинов, которое называется парамилоидозом. Симптомами первичного амилоидоза могут быть:
- миастения, которая влечет за собой атрофию мышц;
- боли в брюшной полости, сопровождающиеся диареей и диспепсией;
- нарушение мочеполовой системы и менопаузы;
- болезни органов зрения (ретинит, периартериит и др.)
- Вторичный (общий) амилоидоз. Он наступает в среде других болезней, таких, как туберкулёз, бронхит, остеомиелит, малярия, сифилис, то есть – на фоне хронических заболеваний и инфекций. Общему амилоидозу сопутствует распад тканей и нагноение органов. Поражения кишечника, печени, селезёнки и почек встречаются чаще всего. Вторичный амилоидоз долго остается незамеченным. Небольшая слабость и снижение активности возникают, когда поражены почки. Позже при анализах появляется белок в моче. На последней стадии развивается почечная недостаточность.
- Наследственный амилоидоз. Квалифицируется генетическими мутациями иммунной системы, что приводит к образованию клеток, продуцирующих амилоид.К наследственному амилоидозу можно отнести лихорадку, семейный нейропатический, нефропатический и кардиопатический амилоидоз.
- Старческий церебральный амилоидоз. Он является самым опасным, так как в таких обстоятельствах поражается сердечная мышца, поджелудочная железа, легкие и головной мозг. Чаще всего встречается у людей с болезнью Альцгеймера.
- Амилоидоз при опухолях. Болезнь проявляется отложением амилоида в тканях пораженного органа, в результате чего прогрессирует рост злокачественной опухоли. Причина амилоидоза при новообразованиях – рак эндокринной железы и опухоль ее островков.
Этого страшного заболевания можно избежать, воспользовавшись специальными диетами и разнообразными пищевыми добавками. Первым делом необходимо:
- уменьшить употребление еды с большим содержанием белка. В основном это касается блюд животного происхождения;
- увеличить употребление рыбных блюд, продуктов, содержащих цельное зерно, а также овощей, фруктов и орехов;
- отказаться от молочных продуктов, сахара и блюд, содержащих кофеин;
- употреблять больше продуктов, содержащих витамин С. Это — цитрусовые, капуста, помидоры, яблоки, крыжовник, печеный картофель и много других продуктов.
Лечение зависит от типа болезни. Если амилоидоз первичный, то к хорошему результату приведет соблюдение антибелковой диеты. Химиотерапия и применение колхицина тоже могут дать положительный итог. Вторичный амилоидоз предполагает назначение антибиотиков, антиаритмических и мочегонных препаратов, которые действуют на определенный орган.
Если же лекарственные препараты не помогают, назначается хирургическое вмешательство. Таким образом может быть произведена трансплантация костного мозга, почек или печени, пересадка сердца и даже имплантация электрокардиостимулятора.
- Поражение почек. Частое и очень опасное заболевание. Симптомы амилоидоза почек имеют 4 стадии: скрытую, протеинурическую, нефротическую и азотемическую.
- Поражение печени. Увеличивается размер органа, что можно определить при прощупывании живота. Амилоидное поражение печени проявляется увеличением печени, желтухой, а также портальной гипертензией.
- Амилоидоз сердца. Его проявление сопровождается аритмией, одышкой, обмороками и кардиомиопатией. Отложение амилоида может присутствовать как в мышце сердца, так и в его оболочках.
- Амилоидоз кожи. Способствует нарушению кровоснабжения в сосудах, что выражается в сухости и шелушении кожного покрова. Может появиться сыпь в виде мелких прыщей красного цвета.
- Заболевание суставов. При амилоидозе суставов поражаются сначала кисти и стопы, а затем колени и локти. Характерны болезненность движений, отёк тканей, повышенная температура кожи в местах воспаления.
- Поражение мышц. Амилоидоз этих органов проявляется в их слабости, увеличении в размерах и уплотнении. Сопровождается болями и появлением плотных узелков. Если болезнь запустить, мышцы сдавливаются, кровоснабжение нарушается, в результате чего наступает их гибель.
- Заболевание нервной системы. Амилоидоз ЦНС характерен отложением амилоида в тканях головного мозга, прямым следствием этого процесса становится нарушение умственных способностей больного.
- Амилоидоз ЖКТ. Изменяется всасывание питательных веществ и витаминов. Это проявляется в виде диареи, резкого снижения веса, усталости, психических отклонений, а также выпадения волос и малокровия.
- Увеличение селезенки. Амилоидоз этого органа приводит к увеличению ее размеров и развитию гиперспленизма, который характеризуется анемией и лейкопенией.
- Амилоидоз легких. Возникает при пневмонии, плеврите, кисте. Чаще всего располагается на стенках сосудов легких и бронхов.
Лечение амилоидоза можно осуществлять только при точном обследовании заболевшего в стационарных условиях.
Признаки амилоидоза, наблюдаемые у людей с данным заболеванием, напрямую зависят от пораженного органа. В связи с этим нельзя выделить какую-то определённую группу симптомов и, в зависимости от амилоидоза того или иного органа, различают целые симптомокомплексы. Необходимо также отметить, что для первичного генерализованного амилоидоза характерен полиморфизм клинической картины, так как наряду с кишечником могут поражаться сердце, кожа, почки, эндокринная и нервная системы.
Часто первыми симптомами могут быть длительно повышенная температура тела, значительно увеличенная СОЭ.
Самой частой локализацией является амилоидоз почек. Симптомы при такой патологии самые разнообразные и очень опасны без назначения адекватного лечения. Клиническая картина амилоидоза почек проявляется некоторыми симптомами хронической почечной недостаточности, а именно:
- Количественные изменения мочи: наблюдаются олигурия (за сутки выделяется менее 500 мл мочи) и анурия (менее 50 мл за тот же промежуток).
- Нарушения со стороны общего самочувствия: появление раздражительности, беспокойства, слабости и повышенной утомляемости.
- Появление отёков – за счёт снижения концентрации белков идёт переход жидкости в тканевые структуры, что приводит к отёчностям. При длительном прогрессировании заболевания жидкость скапливается в брюшной и грудной полостях, а также полости перикарда, приводя к асциту, гидротораксу и гидроперикарду.
- За счёт поражения паренхимы почки возникает повышение артериального давления, появляются аритмии и гипертрофия сердечной мышцы.
- Нарушение психическо-функционально состояния – проявляется в результате повреждающего действия мочевины при неработающих почках – приводит к нарушению психического фона, бессоннице, нарушению памяти и умственных способностей.
- Анемия: за счёт поражения амилоидозом почек перестаёт вырабатываться необходимое количество эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге.
При генерализованных формах заболевания развивается так называемый печёночный амилоидоз. Симптомы обусловлены отложением амилоида в печёночной ткани и, как следствие, сдавлением гепатоцитов (клеток печени) и структур печёночной дольки (вена, артерия, желчевыводящий проток). Печень при накоплении амилоида увеличивается в размерах, возникает портальная гипертензия в результате сдавления кровеносных сосудов. Далее происходит повышение давления в портальной вене, расширяются вены селезёнки, пищевода и других внутренних органов. Всё это проявляется появлением асцита, возникновением кровотечений из расширенных вен пищевода (часто), кровавым стулом (меленой), рвотой с примесью крови.
При сдавлении амилоидом желчевыводящих путей возникает желтуха (в результате накопления билирубина), которая сопровождается сильным кожным зудом и желтизной склер.
Одним из вариантов поражения является амилоидоз кишечника. Симптомы данной формы характеризуются:
- Хронической диареей – постоянные, частые и длительные поносы – приводят к истощению организма, и человек начинает терять вес.
- Синдромами экссудативной энтеропатии и нарушенного всасывания – самый частый симптом амилоидоза кишечника – в этом случае теряется огромное количество белка, который мигрирует из крови в просвет кишечника, выделяясь наружу. Синдром нарушенного всасывания отличается быстро прогрессирующим течением. В связи с одновременной экссудацией (выделением) белка в просвет кишки преобладают нарушения белкового обмена в виде стойкой гипопротеинемии (снижение количества белка в кровяном русле) и отёков. Гипопротеинемию в таком случае очень трудно скорректировать с помощью заместительной терапии.
- Кишечной непроходимостью – формируется в результате локального (местного) отложения амилоида и развития опухолевидного образования, которое, сдавливая петли кишечника, приводит к нарушению эвакуации каловых масс. Такое проявление может приводить к тяжёлым осложнениям, вплоть до сепсиса.
- Желудочно-кишечными кровотечениями – довольно частое проявление амилоидоза кишечника, которое характеризуется развитием различных форм анемий.
К наиболее частым начальным симптомам первичного амилоидоза со стороны нервной системы относятся общая слабость, утомляемость и довольно быстрая потеря веса. Примерно в 40% случаев полиневропатия развивается при минимальном вовлечении внутренних органов, а в 15% случаев может быть единственным проявлением заболевания. Но в 60% случаев первичный системный амилоидоз приводит к полиневропатии на фоне выраженных проявлений амилоидоза другой локализации (при уже имеющемся амилоидозе сердца, почек, кишечника и других). Полиневропатия носит аксональный характер, при этом вовлечены преимущественно тонкие миелинизированные (покрытые миелином) и немиелинизированные волокна, и клинически процесс напоминает диабетическую полиневропатию. В первую очередь страдают сенсорные волокна, которые проводят болевую и температурную чувствительность, а также вегетативные волокна.
Начальными симптомами полиневропатии при амилоидозе нервной системы бывают:
- Онемение
- Дизестезии (нарушения чувствительности). Чувствительность при этом страдает больше поверхностная, нежели глубокая
- Жгучие боли в кистях и стопах.
Поражение амилоидозом вегетативных волокон и ганглиев проявляется ортостатической гипотензией, фиксированным пульсом, эректильной дисфункцией, нарушением трофики кожи и снижением потоотделения.
На более позднем этапе развиваются слабость мышцы и амиотрофия (нарушение функции и питания мышц). При этом двигательные нарушения слабее выражены, в сравнении счувствительными.
Выраженность двигательных нарушений возрастает, если амилоидоз поражает непосредственно мышечную ткань с вовлечением проксимальных мышц конечностей.
Амилоидная миопатия проявляется более качественными нарушениями преимущественно у детей, что связано со слабостью и утомляемостью и без того слабо выраженного мышечного слоя, которые возникают в результате их уплотнения и гипертрофии. Если амилоид начинает откладываться в мышцах языка развивается так называемая макроглоссия (увеличение языка до аномально больших размеров). Также может появляться дисфагия (невозможность глотания) и огрубление голоса. У некоторого контингента больных возникает дыхательная недостаточность за счёт поражения амилоидозом дыхательной мускулатуры.
При первичном амилоидозе зачастую можно отметить те или иные кожные высыпания: чаще всего ими являются петехии, пурпуры, узелки и бляшки, при этом нельзя отметить какой-то общий критерий, характерный для амилоидоза кожи. При узловато-бляшечной форме амилоидоза кожи наблюдается большое количество бляшек и узлов, которые расположены преимущественно на голенях и голеностопах. Характерной чертой такой формы амилоидоза является симметричное расположение обособленных узелков на обеих голенях. Такая форма встречается преимущественно у женщин.
Амилоидоз – это заболевание, проявляющееся как патология белкового обмена и работоспособности иммунной системы. Амилоид (белково- сахаридный комплекс), появляющийся в результате этого нарушения, способен откладываться в клетках любых тканей организма. С развитием заболевания он постепенно заменяет здоровые клетки, и орган перестает функционировать. При тяжелой форме патологии наступает полиорганная недостаточность (поражение 50% и больше органов), приводящая к смерти.
Наследственная форма заболевания наблюдается в ареале Средиземного моря, а также у людей еврейской и армянской национальности. Среди мужчин данное заболевание встречается в два раза чаще.
Из наиболее распространенных форм заболевания можно назвать нефропатическую, при которой отложения наблюдаются в почках, и системную – отложения амилоида встречаются во многих органах.
Амилоид, откладывающийся в различных органах, отличается по структуре. Всего существует около 15 типов, различающихся по структуре и составу. Их основу составляют два типа:
- AA-амилоид. Хронические воспалительные заболевания вызывают высокий уровень содержания в плазме белка SAA и поддерживают его длительный период. При неполном расщеплении белка формируется фибриллярный AA-амилоид.
- AL-амилоид. Белки данного типа появляются при расщеплении амилоидобластов (переродившиеся плазмоциты). Они являются аномальными соединениями иммуноглобулина.
- Появление прочих типов амилоида определяется формой амилоидоза.
Амилоидоз встречается как самостоятельное, так и сопутствующее заболевание. Диагностика амилоидоза выделяет несколько видов:
Первичный или идиопатический. При подобном виде отложения встречаются во всех внутренних органах. Определить точную причину появления невозможно. Наблюдаются множественные аномалии в клетках иммунной системы с накоплением AL- амилоида в коже, в тканях мышечной, нервной и сердечно-сосудистой систем. Его причиной может стать плазмоцитома (миеломная болезнь) – злокачественная опухолевая патология.
- Миастения с последующей атрофией мышц;
- Диспепсия и диарея;
- Патология мочеполовой и репродуктивной системы;
- Поражение органов зрения.
Является осложнением какого-либо воспалительного заболевания. Причиной его появления могут стать:
- Хронические инфекционные заболевания: пиелонефрит, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, малярия, сифилис или проказа (лепра);
- Хронические гнойные заболевания: остеомиелит, гнойные язвы и раны;
- Язвенный колит – воспаление толстой кишки;
- Опухолевые поражения органов кроветворения: лейкоз, лимфогранулематоз и т.д.;
- Ревматологическая патология: различные артриты и прочее.
Вторичный амилоидоз образуется во внутренних органах. Наблюдается нарушение деятельности органов с наибольшим отложением амилоида – в области почек, селезенки, печени или лимфоузлов. В дальнейшем поражение распространяется на остальные органы с последующим смертельным исходом.
Подобная форма образуется из-за генетических аномалий в клетках иммунной системы, приводящих к появлению амилоидобластов. Подобная патология диагностируется в некоторых национальных группах или в определенной географической области. К наследственной форме можно отнести:
- Периодическая болезнь – семейная лихорадка Средиземноморья;
- Семейный нефропатический или английский амилоидоз;
- Наследственный нейропатический амилоидоз – португальский, американский или финский;
- Наследственный кардиопатический или датский амилоидоз.
Системный подход позволяет выявить данную патологию у людей после 80 лет. В нее входит:
- Церебральный или мозговой амилоидоз. Диагностируется при болезни Альцгеймера;
- Амилоидоз сердца. Поражает сердечную мышцу. Отложения образуются также в легких, печени и поджелудочной железе.
В этом случае амилоидоз развивается локально в органах с выраженным злокачественным процессом. Его причиной становится медуллярный рак щитовидной железы или опухоль островков поджелудочной железы.
При гемодиализе, назначаемом пациентам с почечной недостаточностью, постепенно повышается содержание в крови B 2 -микроглобулина. Данный белок при взаимодействии с нуклеопротеидами оседает в тканях почек.
Для диагностики амилоидоза пациенту назначается ряд разнообразных исследований. Это общий анализ крови и мочи, биохимия крови, УЗИ внутренних органов, биопсия и генетическое исследование.
Определяет отклонения от нормы, специфические для амилоидоза. На последних стадиях болезни данное исследование помогает выявить поврежденный орган.
Диагностика амилоидоза почек показывает вероятность развития воспалительных процессов, проходящих в почках.
При патологии почек выявляется:
- Протеинурия – содержание в моче белка свыше 3 г/л;
- Гематурия – обнаружение в моче эритроцитов;
- Лейкоцитурия – присутствие в моче лейкоцитов;
- Цилиндрурия – содержание в моче цилиндров, образующихся при амилоидозе из белков, клеток эпителия почек, лейкоцитов и эритроцитов;
- Снижение плотности мочи.
Дает возможность оценить общее состояние организма и установить причину возникновения амилоидоза. При этом анализе определяются:
- Белки общей фазы воспаления, вырабатываемые печенью или определенными лейкоцитами при воспалительном процессе. Особое внимание стоит уделить количеству фибриногена.
- Печеночные пробы указывают на состояние данного органа.
- Увеличение уровня холестерина является признаком нефротического синдрома.
- Снижение уровня белков указывает на нефротический синдром или печеночную недостаточность.
- Повышение количества мочевины и креатинина служит показателем почечной дисфункции при амилоидозе.
Данный метод дает возможность определить структуру и строение тканей внутренних органов, степень и распространение патологических процессов.
Диагностика амилоидоза с помощью УЗИ показывает:
- Уплотнение и изменение размера почек;
- Присутствие кист в почках;
- Уплотнение и увеличение селезенки и печени, сопровождаемое патологией кровотока;
- Гипертрофию сердечной мышцы;
- Наличие отложений амилоида в стенках основных кровеносных сосудов;
- Увеличение объема жидкости в различных полостях организма – асцит, гидроперикард или гидроторакс.
Изъятие небольшой части ткани для исследования с применением специальных методов. Ее использование позволяет диагностировать амилоидоз в 90% случаев заболевания. На исследование берется ткань мышцы, внутренних органов, а также слизистой.
Проводится при вероятности развития наследственного амилоидоза. На исследование берется генетический материал пациента, который проверяется на наличие генетических аномалий в некоторых хромосомах. При обнаружении патологии обследование рекомендуется пройти всем кровным родственникам пациента для выявления у них данного заболевания.
Лечение амилоидоза симптоматическое и носит поддерживающий характер – полностью вылечить заболевание невозможно. Больному рекомендуется госпитализация, так как при выраженных признаках болезни возможно опасное резкое ухудшение состояния и появление осложнений. После стабилизации пациента терапия проводится на дому.
Если болезнь носит вторичную форму и находится на ранней стадии, то эффективным является лечение основного заболевания. В этом случае болезненные симптомы амилоидоза ослабевают.
Медикаментозное лечение амилоидоза стремится по возможности замедлить или ограничить процесс образования амилоидов и облегчить течение болезни. Для этого используются препараты:
- стероидные противовоспалительные;
- противоопухолевые и аминохинолиновые, которые подавляют синтез протеинов;
- противоподагрические (при наследственной форме болезни), которые замедляют скорость образования лейкоцитов.
Если диагностирован амилоидоз, диета назначается сразу, как только об этом узнают: она способствует защите сердца, почек и других пораженных органов от продуктов метаболизма и нормализует водно-солевой баланс, выравнивает артериальное давление. Пищу необходимо принимать часто, каждые три часа, маленькими порциями. Упор необходимо сделать на овощные бульоны, свежие овощи и фрукты, нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты. Рекомендуется избегать крепких бульонов на основе рыбы и мяса, нежелательно употребление сыра, яичного желтка, выпечки, кофе и алкоголя. Обязательным считается ограничение употребления соли (до 2 г в течение суткок) для предотвращения отеков.
Некоторые больные считают, что лечение голоданием может стать панацеей от амилоидоза, но врачи развеивают эти представления: пациенту необходим регулярный прием пищи, а ее недостаток грозит осложнениями.
В то же время они не против того, чтобы больной использовал народные средства в виде травяных сборов, которые обладают противовоспалительным и мочегонным действием, но предупреждают, что они могут служить только в качестве вспомогательных мероприятий, но не замещать основное лечение.
Болезнь прогрессирует, и часто приема одних лекарственных препаратов становится недостаточно.
Если у пациента диагностирован амилоидоз почек, лечение, во избежание развития почечной недостаточности, реализуется посредством диализа. Он обеспечивает выведение токсических продуктов из организма и способствует нормализации водно-солевого, кислотно-щелочного баланса. При амилоидозе может проводиться диализ двух видов:
Процедура осуществляется с использованием искусственной полупроницаемой мембраны, которая разделяет кровь пациента и диализирующий раствор. В крови больного содержатся в высокой концентрации вредные вещества (мочевина, белки, токсины), которых нет в растворе. В результате диффузии эти вещества проникают сквозь мембрану, насыщая жидкость с меньшей их концентрацией. Необходимые жизненные элементы (ионы натрия, магния, кальция, калия, хлора) восполняют с помощью диализата в необходимой концентрации, чтобы не они оставались в составе крови. Таким образом, аппарат замещает неработающую почку. Если человек страдает от отеков суставов, легких (подобные отеки также могут находиться под кожей или вокруг сердца), то благодаря переходу лишней жидкости в раствор из-за разницы в давлении, они проходят.
Лечение амилоидоза почек эффективно с помощью перитониального диализа: врачи считают, что выведение В2-микроглобулина, который влияет на образование амилоидов, происходит эффективнее, чем при гемодиализе. Принцип этой процедуры схож с принципом гемодиализа, но в качестве мембраны, через которую происходит выведение продуктов метаболизма, выступает брюшина. Так называют тонкую оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность брюшной полости и ее органы.
Для проведения этой процедуры необходимо помещение катетера в полость малого таза. Эту манипуляцию проводят с помощью хирургического вмешательства. Наружную часть трубки выводят под кожу наружу спереди или сбоку брюшной полости.
Благодаря этому лечение амилоидоза с помощью диализа становится возможным в домашних условиях: с процедурой, которую необходимо проводить каждый день, может справиться сам больной. Это считается большим плюсом по сравнению с гемодиализом. Катетер плотно закреплен, риск развития инфекции в этом случае минимален.
Диализат вводится в брюшную полость с помощью катетера, и в него начинают поступать токсины из сосудов стенки брюшины (эта область имеет хорошее кровоснабжение). Раствор загрязняется через несколько часов, поэтому заменяется на следующую дозу (обычно она составляет 2 литра). В то время, пока жидкость находится внутри, никаких других мер не требуется – пациент может заниматься своими повседневными делами.
В том случае, если появляется органная недостаточность, необходима трансплантация больного органа (если это почка или сердце) или ткани (когда поражается печень, кожа). Если амилоидоз развивается в селезенке, ее требуется удалить.
После донорской пересадки больной всю оставшуюся жизнь принимает препараты, подавляющие иммунитет – это необходимо для того, чтобы собственный организм не отторгнул пересаженную ткань или орган. Однако использование донорского органа не является панацеей, так как в большинстве случае возможен рецидив болезни, что ухудшает прогноз.
Трансплантация органов проводится как в отечественных клиниках, так и за рубежом (в Германии, Израиле), где это направление медицины развито особо.
На первых порах, когда болезнь только проявилась, помогают аминохинолиновые медикаментозные средства. Назначать эти препараты может только врач. Также помните, что они не эффективны при остром течении или на поздних стадиях болезни.
Если от амилоидоза значительно повысилось артериальное давление, назначаются препараты, которые нормализуют его. При образовании отеков применяются мочегонные средства определенной дозировки, в зависимости от выраженности нефротического синдрома. Если у больного понизился гемоглобин, нужно принимать лекарства с содержанием железа, чтоб нормализовать состав крови.
При лечении этого заболевания часто назначают иммунодепрессанты. При первичном амилоидозе рекомендуется принимать Мельфалан, Преднизолон. При наличии АА-амилоидоза назначают Колхицин, Унитиол. Для лечения многих пациентов используются десенсибилизирующие медикаментозные средства – Супрастин,
Пипольфен. При вторичном амилоидозе, который появляется как осложнение от ревматоидного артрита, назначаются специфические противовоспалительные препараты.
При лечении амилоидоза применяются препараты аминохинолинового ряда, которые направлены на предотвращение образования амилоида в тканях организма. Их нужно принимать на протяжении от 2-3 месяцев до нескольких лет, чтоб предотвратить побочные эффекты.
Аминохинолиновые препараты могут негативно влиять на зрение. Поэтому в процессе лечения нужно периодически проходить обследование у окулиста, чтоб вовремя выявить нарушения. Также возможны другие побочные эффекты – понос, рвота, психозы, высыпания на коже. При выраженном негативном действии препаратов данной группы их отменяют.
Используя Колхицин длительное время, можно забыть о новых приступах болезни, он является отличным профилактическим средством. Если данный препарат принимать пожизненно, можно добиться следующих результатов:
- длительная ремиссия;
- при пересадке почки предотвращается повторное развитее болезни;
- полное исчезновение нефротического синдрома;
- устранение протеинурии, если у больного хорошо работают почки.
Рекомендованная суточная доза лекарства при амилоидозе составляет 1,8-2 мг. При наличии почечной недостаточности количество Колхицина немного уменьшают. Это медикаментозное средство достаточно безопасно для человека. Его можно принимать длительное время. В редких случаях возможны побочные действия в виде расстройства пищеварения, болей в животе. При наличии этих симптомов не нужно отменять лечение Колхицином. Через несколько дней все должно нормализоваться. Чтобы облегчить состояние больного, допускается дополнительный прием ферментных препаратов на протяжении 2-3 дней.
Колхицин не рекомендуется применять при лечении вторичного амилоидоза. В этом случае он не даст желаемого эффекта.
При вторичном амилоидозе применяется Димексид. Это противовоспалительное средство нужно употреблять внутрь в количестве 1-5 мл. При наличии амилоидоза почек средство назначается с большой осторожностью, начиная с минимальной дозировки. Весь процесс лечения должен проходить под наблюдением врача.
Чтоб помочь больному при первичном амилоидозе, применяется Мелфалан, который сочетается с другим препаратом – Преднизолоном. Курс лечения длительный: не меньше года. Прием медикаментов происходит от 4 до 7 дней, после чего нужно сделать перерыв на 28-45 дней. Количество курсов лечения определяет доктор.
Дозировка лекарств зависит от веса человека. На 1 кг веса назначается 0,2 мг Мелфалана и 0,8 мг Преднизолона. Данная дозировка указана для приема препаратов на протяжении 24 часов.
Положительный эффект от лечения данными препаратами:
- значительное уменьшение белка в моче;
- нормализация содержания креатинина в крови больного;
- улучшение кровообращения;
- уменьшение количества иммуноглобулина.
При первичном амилоидозе часто нет возможности провести длительное лечение данными препаратами, поскольку состояние человека может стремительно ухудшиться. Такая схема приемлема для больных без выраженной почечной недостаточности.
Лечение амилоидоза народными средствами может положительно сказаться на состоянии здоровья, но должно проводиться исключительно с согласия лечащего врача.
При многих заболеваниях надо в обязательном порядке придерживаться диеты, и амилоидоз не является исключением из данного правила. Необходимо исключить из своего рациона белки и соль, т.к. они влияют на почечную и сердечну недостаточность. Желательно увеличить употребление продуктов, содержащих крахмал, аскорбиновую кислоту, соли калия. К таким продуктам относятся хлебобулочные изделия, картофель, каши, болгарский перец, зеленые овощи (шпинат, брокколи, брюссельская капуста, укроп), цитрусовые, чеснок, морковь, печень, рыба и молочные продукты.
Народная медицина рекомендует при лечении амилоидоза употреблять в пищу сырую печень, которая содержит большое количество полезных и необходимых для нашего организма веществ (аскорбиновая кислота, токоферол, витамины группы В, каротин, аксерофтол). Также в печени представлен богатый состав минеральных элементов: Р, Fe, Zn, Cu. В результате ежедневного приема в пищу сырой печени (на протяжении полутора-двух лет) можно наблюдать улучшение функционирования почек, желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
Для укрепления иммунитета используются лекарственные растения, которые обладают противовоспалительными свойствами. В народной медицине популярны следующие средства:
- Лечебный настой из ромашки, березовых почек, бессмертника, зверобоя. Данные растения смешиваются, а смесь помещается в термос и заливается кипятком, после чего ей дают настояться, процеживают и употребляют на ночь.
- Отвар крапивы (направлен на очищение крови, также обладает противовоспалительным воздействием).
- Заваривается чай из цветков и листков крапивы, которые перед употреблением кипятят.
- Чай из земляники, мяты, зверобоя. Используется как общеукрепляющее средство.
Спиртовая настойка травы овса. Считается, что данный препарат благотворно влияет на функциональную деятельность сердца, сосудов, нервной системы. При приготовлении траву измельчают, пересыпают в бутылку и заливают спиртом, после чего ставят в темное место (рекомендуется периодически процеживать). Перед употреблением разбавляют настойку водой.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида. [1-3]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| E85 | Амилоидоз | 55.23 | |
99.76
Экстракорпоральная иммуноадсорбция
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гематологи, нефрологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| Белок амилоида | Белок-предшественник | Клиническая форма амилоидоза |
| АА | SAA-белок | Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса |
| AL | λ, κ-легкие цепи иммуноглобулинов | Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях – идиопатический, при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема |
| ATTR | Транстиретин | Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и др. амилоидоза, системный старческий амилоидоз |
| Аβ2М | β2-микроглобулин | Диализный амилоидоз |
| AGel | Гелсолин | Финская семейная амилоидная полинейропатия |
| AApoAI | Аполипопротеин А-I | Амилоидная полинейропатия (III тип, по van Allen, 1956) |
| AFib | Фибриноген | Амилоидная нефропатия |
| Aβ | β-белок | Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Голландия |
| APrP Scr | Прионовый белок | Болезнь Крейтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера |
| AANF | Предсердный натрийуретический фактор | Изолированный амилоидоз предсердий |
| AIAPP | Амилин | Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, Инсулиноме |
| ACal | Прокальцитонин | При медуллярном раке щитовидной железы |
| ACys | Цистатин С | Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Исландия |
Клиническая классификация амилоидоза
первичный амилоидоз:
· возникающий без явной причины;
· ассоциированный с множественной миеломой;
вторичный амилоидоз:
· при хронических инфекциях;
· при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани;
· при онкологических заболеваниях;
семейный (наследственный) амилоидоз:
· при периодической болезни;
· португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза;
старческий амилоидоз
локальный амилоидоз
наследственный амилоидоз:
нейропатический
· с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и другие типы;
· с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд;
нефропатический:
· периодическая болезнь;
· лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев;
· сочетание сыпи, глухоты и поражения почек;
· поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией;
кардиомиопатический:
· датский — прогрессирующая сердечная недостаточность;
· мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий;
смешанный:
· финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов;
· мозговые инсульты.
Клинические стадии амилоидоза почек
| Стадия | Клиническое проявление |
| 1 | Доклиническая или латентная (бессимптомная) стадия – амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.). |
| 2 | Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет. |
| 3 | Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоидно-липоидный нефроз – амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры. Возможны микро-и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита. |
| 4 | Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная сморщенная почка – уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома. |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· слабость, повышенная утомляемость;
· головная боль;
· отеки на ногах, руках и лице;
· повышенное артериальное давление;
· тошнота, диарея (понос);
· боли в области сердца;
· боли в мышцах.
Анамнез:
· потеря веса;
· наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза;
· хронические воспалительные (гнойные) заболевания;
· хронические инфекции;
· наследственность.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
· периорбитальная пурпура (наблюдается в 15% случаев);
· макроглоссия характерно для первичного амилоидоза (AL);
· одышка при физической нагрузке (наблюдается около 40% больных);
· признак наплечника (околосуставная инфильтрация амилоида приводит к ложной гипертрофии и к увеличению объема мускулатуры плечевого пояса и бедра).
Аускультация:
· возможно наличие нарушения сердечного ритма.
Пальпация:
· отеки нижних конечностей, из-за гипоальбуминемии и нефротического синдрома, а также из-за застоя в большом круге кровообращения вследствие рестриктивной кардиомиопатии (наблюдается в 50% случаев);
· увеличение печени и селезенки;
· парестезии (наблюдается около у 15% больных);
· спастические боли в ЖКТ;
· возможно наличие увеличения подчелюстных слюнных желез.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ;
· общий анализ мочи – протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови) – гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия.
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек.
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Сывороточная иммунофиксация Тест положительный у 60% больных амилоидозом с иммуноглобулином легкой цепи (AL) (6). | Наличие моноклонального белка |
| Иммунофиксация мочи Тест положительный у 80% больных с AL амилоидозом (6). Обнаружение белка легкой цепи в моче предпологает наличие множественной миеломы и амилоидоза. | Наличие моноклонального белка |
| Исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке Этот относительно новый тест с очень высокой чувствительностью (> 95%) для диагностики AL амилоидоза (10). Имеющийся в продаже антисыворотки к иммуноглобулину легких цепей, AA, и транстиретина, как правило, используются, но возможно, не имеют достаточной специфичности и чувствительности. Во многих случаях, масс — спектроскопия и иммуно-электронная микроскопия необходимы для определения базового типа амилоида. | Ненормальное соотношение каппа лямбда |
| Биопсия костного мозга Биопсия костного мозга проводится у всех пациентов с подозрением на амилоидоз легкой цепи и является отличным источником ткани для диагностики любого пациента с подозрением на амилоидоз. | Наличие клоновых клеток плазмы |
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови);
· сывороточная иммунофиксация;
· иммунофиксация мочи;
· исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке;
· биопсия костного мозга.
· УЗИ органов брюшной полости и почек.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Биопсия тканей: Для диагностики амилоидоза необходимо, что бы отложения в тканях в биопсийном материале положительно окрашивались по Конго красному (11). Можно увидеть ярко-зеленое двулучепреломление при окрашивании материала Конго красным в поляризованном свете. Биопсийный материал может быть получен из слизистой губ, кожи, десен, подкожной жировой клетчатки, костного мозга, нервов, прямой кишки, почек, печени или сердца. Отложения всегда располагаются внеклеточно и являются аморфными. | положительное — зеленое двулучепреломление при окрашивании Конго красным |
| Иммуногистологические исследования амилоидных отложений: Они позволяют распознавать различные формы системного амилоидоза. | антисыворотка к иммуноглобулину легкой цепи, AA и транстиретину |
| Масс – спектроскопия: Обеспечивает анализ состава амилоидного белка. В настоящее время является золотым стандартом для диагностики типа амилоидоза. | подтверждает тип белка |
| Иммуно-электронная микроскопия: Все формы амилоида под электронным микроскопом волокнистые, жесткие и неветвящиеся. | амилоиды имеют фибриллярный вид и являются жесткими и неветвящимися. |
| Генетическое тестирование: Для исключения наследственного амилоидоза при сомнительных результатах исследования на обнаружение белка моноклональных иммуноглобулинов/свободной легкой цепи амилоида, проведение генетического тестирования обязательно. Гены могут быть исследованы путем прямого секвенирования, и включают в себя следующие гены: TTR, фибриноген, аполипопротеин А1, лизоцим, MEFV (средиземноморская лихорадка) и рецептор 1 фактора некроза опухоли (TNFR1 или TNFRSF1A). MEFV и TNFRSF1A являются наследственными синдромами периодической лихорадки (то есть, потенциальные причины АА амилоидоза), и не являются наследственными амилоидозами сами по себе. | положительный |
| Сцинтиграфическое сканирование сывороточного амилоида P (SAP): В последние годы в клинической практике начали применять метод сцинтиграфии с меченным йодом сывороточным P-компонентом (SAP) для оценки распределения амилоида в организме. | поглощение на участках отложения амилоида |
| Общий анализ крови: Анемия наблюдается в основном у пациентов с почечной недостаточностью или при кровотечениях из ЖКТ. Тромбоцитемия связана с вовлечением в процесс печени и при гиперспленизме. | как правило, нормальное |
| Биохимический анализ крови (печеночные и почечные пробы, показатели метаболического статуса): Амилоидоз печени характеризуется повышением уровня щелочной фосфатазы. У большинства пациентов на ранней стадии амилоидоза почек сохранен клиренс креатинина, но могут наблюдаться значительные степени гипоальбуминемии из — за потери белка с мочой (нефротический синдром). | Низкий уровень альбумина; повышение щелочной фосфатазы |
| Суточная протеинурия (сбор мочи за 24 часа): Экскреция альбумина > 1 г/сутки у больных с амилоидозом указывает на поражение почек (амилоидоз почек). При уровне протеинурии > 3 г / сутки развивается нефротический синдром. | повышенный белок в моче |
| Уровень сывороточного тропонина: Чувствительный тест для определения повреждения миокарда. Пациенты с выявляемым уровнем тропонина имеют худший прогноз, чем те, у кого он отсутствует (12). | повышенный |
| B-тип натрийуретического пептида: Чувствительное диагностическое исследование на наличие растяжения миокарда и ХСН. Было показано, что имеет важное прогностическое значение в установлении амилоидоза сердца (13). При уровне B-типа натрийуретического пептида > 300 нг / л (> 300 пг / мл) предполагается вовлечение миокарда амилоидом (10). Пациенты с 170 нг / л (> 170 пг / мл). | повышенный |
| бета-2-микроглобулины: Является предиктором выживаемости у больных с амилоидозом. При уровне бета-2-микроглобулина > 2,7 мг / л прогноз неблагоприятный (14). | повышенный |
| ЭКГ: Должна быть выполнена всем пациентам в рамках оценки вовлечения в процесс сердца. | нарушение проводимости сердца |
| Эхокардиограмма (ЭхоКГ): Клинические признаки сердечной недостаточности у пациентов с амилоидозом сердца наблюдается от 22% до 34% (7). ЭхоКГ обнаруживает высокую частоту отложения амилоида у больных с минимальными симптомами (около 50% случаев AL имеется вовлечение сердца). В последней стадии отмечается снижение фракции выброса. | диастолическая дисфункция, утолщение межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса |
| Эхо-допплерография с напряжением: Показатель степени амилоидной инфильтрации в миокарде. Обладает высокой чувствительностью при обнаружении аномалий, когда нет артериальной гипертензии или клапанной болезни сердца. Растяжение миокарда определяется, как процентное изменение длины волокна миокарда на единицу длины, а скорость зависит от длительности растяжения (15-16). | Уменьшение продольного сокращения и растяжение миокарда; ограничение наполнения желудочков камер |
| МРТ сердца: Магнитно — резонансная релаксометрия улучшает надежность диагностики МРТ и помогает отличить сердечный амилоидоз от гипертрофической кардиомиопатии. | значительно повышенные времена релаксации T1 и T2 по сравнению с возрастной контрольной группой |
Дифференциальная диагностика амилоидоза почек
| Состояние | Дифференцируемые признаки / симптомы | Дифференцируемые тесты |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Клинически трудно отличить ГКМ от амилоидоза сердца. | · ЭхоКГ явяется диагностическим критерием для ГКМ, где выявляется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки; · используемая для исключения признаков амилоидоза эхо допплерография с напряжением не указывает на типичные рестриктивные изменения наполнения, выявляемые при амилоидозе; · МРТ позволяет различить 2 синдрома |
| Мембранозная гломерулопатия | Клинически одинаковые проявления у пациентов с нефротическим синдромом. | · почечная биопсия не окрашивается Конго красным. |
| Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ) -ассоциированная нейропатия | У пациентов не бывает значительной степени протеинурии, гепатомегалии или кардиомиопатии. | · биопсия икроножного нерва не окрашивается Конго красным. |
| Множественная миелома | Боль в костях, симптомы анемии и почечной недостаточности. | · обычные рентгеновские снимки показывают литические повреждения кости, компрессионные переломы, диффузный остеопороз; · низкий Hb; · почечная недостаточность. |
| Нефротический синдром | Суточная протеинурия более 3,5 г/сут, отеки, гипоальбуминемия, дислипидемия | · смотрите КП «Нефротический синдром» |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Анакинра (Anakinra) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Бортезомиб (Bortezomib) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дифлунизал (Diflunisal) |
| Индапамид (Indapamide) |
| Инфликсимаб (Infliximab) |
| Канакинумаб (Canakinumab) |
| Кандесартан (Candesartan) |
| Колхицин (Colchicine) |
| Леналидомид (Lenalidomide) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Мелфалан (Melphalan) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Периндоприл (Perindopril) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Рилонацепт (Rilonacept) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Талидомид (Thalidomide) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Этанерцепт (Etanercept) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: при подозрении диагноза амилоидоз почек, пациента необходимо направить на консультацию нефролога для дальнейшего лечения на стационарном уровне.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация нефролога – для постановки диагноза;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
· первичный амилоидоз почек – профилактических мероприятий нет;
· развитие вторичного амилоидоза из хронического воспалительного состояния непосредственно связано с неконтролируемым воспалением и синтезом сывороточного амилоидного белка печенью. Лечение основного состояния с подавлением воспаления снижает последующий риск вторичного амилоидоза;
· у больных с известными моноклональными гаммапатиями неясного генеза существует риск развития амилоидоза, и рекомендуется мониторинг пациентов для предупреждения развития протеинурии, невропатии, гепатомегалии, или сердечной недостаточности [47].
Вторичная профилактика
Рекомендуется регулярное клиническое обследование пациентов с множественной миеломой и моноклональной гаммапатией. А также рекомендуется ежегодное повторное тестирование электрофореза белков сыворотки.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· оценка состояния с физикальным обследованием (измерение АД, ЧСС, аускультация).
Медикаментозное лечение: при наличии сопутствующей патологии, смотрите клинический протокол по соответствующим нозологиям.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение амилоидоза заключается в снижении образования патологического белка и защита органов от его воздействия. При АА-амилоидозе применяются противовоспалительные мероприятия с использованием хирургических методов. При вторичном амилоидозе проводится лечение основного заболевания. При AL амилоидозе проводится подавление клона плазматических клеток, синтезирующий иммуноглобулин легкой цепи. Остановка отложения иммуноглобулинов легкой цепи позволяет организму растворить и вывести излишек амилоида, что предотвращает дальнейшее отложение амилоида. Пациентам с амилоидозом, у которых проводилась биопсия, имеющие висцеральный синдром (то есть, амилоид в сердце, печени, почках, нервах, легком, или кишечнике) рекомендуется трансплантация стволовых клеток/химиотерапии, которое выполняется в специализированном центре для лечения амилоидоза.
Немедикаментозное лечение:
· режим III: постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений, дозированная физическая активность, здоровый образ жизни, отказ от курения и от приема алкоголя;
· Диета: №7. Сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту, при наличии отеков и АГ – ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) 51 мкмоль / л (>3 мг/дл);
· эхо фракция выброса 0,1 мкг/л (>0,1 нг/мл).
NB! Стандартным условием для трансплантации является однократное введение мелфалана*. Это, как правило, дается с учетом риска в дозах от 140 мг/м 2 для пациентов промежуточного риска, до 200 мг/м 2 для пациентов с низким уровнем риска. Сбор стволовых клеток предполагает использование только факторов роста. Минимальный сбор стволовых клеток должно быть 3х10 6 CD34 клеток на кг веса пациента.
NB! Пациенты могут также получить индукционную терапию бортезомибом плюс дексаметазона перед ТСК [18].
При неполном ответе на ТСК
Химиотерапия после ТСК
Пациентам, которые не достигают нормализацию уровней свободной легкой цепи иммуноглобулина, рекомендуется сочетание мелфалана* и дексаметазона/ циклофосфамида, дексаметазона и талидомида*. Циклы повторяются ежемесячно на срок до 1 года.
Показания для корректирования доза режима ЦДТ:
· возраст >70 лет;
· сердечная недостаточность выше, чем NYHA II;
· со значительной перегрузкой жидкостью организма.
NB! Пациенты после ТСК с частичной чувствительностью начинают полностью отвечать в следствие адъювантной терапии талидомидом* и дексаметазоном [19]. талидомид* довольно токсичен для чувствительных пациентов, и толерантность не образуется у пациентов на предложенную дозу 200 мг/сут, которая обычно используется у пациентов с множественной миеломой. Больные с амилоидозом обычно не переносят дозы талидомида* >50 мг/сут. Талидомид* вызывает значительные неврологические симптомы, запор, кожная сыпь, и сонливость. Терапия обычно не превышает одного года.
Основным комбинациями лекарственным препаратом являются мелфалан* с дексаметазоном/циклофосфамид + дексаметазон + талидомид*.
При неэффективности ТСК, дополнительно рекомендуется проведение химиотерапии:
· мелфалан* и дексаметазон назначается от 6 до 12 месяцев/бортезомиб и дексаметазон назначается с чередованием в одну неделю бортезомиб, а в следующую неделю дексаметазон, в течение до 45 недель/монотерапия бортезомибом.
· при неэффективности предыдущего лечения бортезомибом, можно рассматривать терапию леналидомида с дексаметазоном [20].
Основным комбинациями лекарственных препаратом являются мелфалан* с Дексаметазоном/Бортезомиб с Дексаметазоном/монотерапия с Бортезомибом Альтернативным комбинациям лекарственных препаратов являются Леналидомид с Дексаметазоном.
AL амилоидоз не подлежащие ТСК.
Впервые диагностированные.
Химиотерапия:
· сочетание мелфалана* с дексаметазоном является основным вариантом для терапии (УД-B) [33].;
· к дополнительным препаратам относятся циклофосфамид, дексаметазон и талидомид* (УД-C) /леналидомид с дексаметазоном (УД-В) [34];
· монотерапию дексаметазоном можно назначать пациентам, которые чувствительны к терапии мелфаланом* [21] (УД-В).
Показания для ТСК:
· возраст
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Мелфалан* | 140-200мг/м 2 | Однократно |
| Бортезомид | 1.3 мг/м 2 | 2 раза в неделю по схеме |
| Дексаметазон | 40 мг/сут | 1 раз в день внутрь или в/в по схеме |
| Циклофосфамид | 10 мг/кг | 1 день в/в |
| Талидомид* | 200 мг/сут | 1 раз в день желательно перед сном и не менее 1 часа после еды |
| Леналидомид | 25 мг/сут | 1 раз в день по схеме |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Инфликсимаб | 3-10 мг/сут | 1 раз в сутки в/в по схеме |
| Этанерцепт | 50 мг | 1 раз в неделю п/к |
| Анакинра* | 100 мг | 1 раз в день п/к |
| Цанакинумаб | 150-300 мг | 1 раз в 4 недели п/к по схеме |
| Рилонацепт* | 320 мг/сут | По 160 мг п/к на разные участки |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Колхицин* | 0,5- 0,6 мг | 2 раза в сутки |
| Дифлунизал* | 250-500 мг | Внутрь 2 раза в день |
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств:
Перечень основных лекарственных средств:
· анакинра*;
· бортезомид;
· дексаметазон;
· дифлунизал*;
· инфликсимаб;
· колхицин*;
· леналидомид;
· мелфалан*;
· рилонацепт*;
· талидомид*;
· цанакинумаб;
· циклофосфамид;
· этанерцепт.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Нефропротективная терапия – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | ||
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Лизиноприл Рамиприл Фозиноприл Периндоприл | 5 – 10 мг 5 – 10 мг 5 – 10 мг 2,5 – 5 мг | 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза |
| Нефропротективная терапия – блокаторы ренин-ангиотензина II | ||
| Лозартан Валсартан Кандесартан | 50-100 мг 80-160 мг 8 – 16 мг | 1-2 раза 1-2 раза 1-2 раза |
| Диуретики | ||
| Петлевые: фуросемид торасемид Тиазидоподобные: гипотиазид индапамид Антагонисты альдостерона спиронолактон | 1-3мг/кг/сут 5-10 мг | |
1 раз
1 раз
1 раз
1000-5000 МЕ
1000-5000 МЕ
1-2 раза в день
1-2 раза в день
Симвастатин
Аторвастатин
10-20 мг
10-20 мг
1 раз в день
1 раз в день
NB! *применение препарата после регистрации в РК
Хирургическое вмешательство:
Трансплантация донорской почки.
Показания:
· развитие ХПН;
· ХГН.
Секвестрэктомия
показания:
· остеомиелит,
Удаление доли лёгкого
показания:
· бронхоэктатический болезнь.
Трансплантация стволовых клеток
Показания для ТСК[17]:
· младше 70 лет;
· с минимальной сердечной недостаточностью (класс
Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза амилоидоз почек;
· наличие нефротического синдрома.
Показания для экстренной госпитализации:
· анасарка (диффузная отечность мягких тканей с преимущественной локализацией в нижней половине туловища);
· олигоанурия (резкое уменьшение количества мочи, выделяемой почками).
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amylo >
Сокращения, используемые в протоколе
АВФ артериовенозная фистула АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление БКК блокаторы кальциевых каналов БРА блокаторы рецепторов ангиотензина БРВ безрецидивную выживаемость В/в внутривенное введение ГКМ Гипертрофическая кардиомиопатия ДБП диабетическая болезнь почек ДН диабетическая нефропатия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ЗПТ заместительная почечная терапия иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КП клинический протокол МГНГ Моноклональная гаммапатия неясного генеза МЕ международная единица МКБ Международная классификация болезней мРНК матричная рибонуклеиновая кислота МРТ – магнитно-резонансная томография НС нефротический синдром OВ общую выживаемость ОПП острое почечное повреждение п/к подкожно СКФ скорость клубочковой фильтрации ТСК трансплантации стволовых клеток УД уровень достоверности УЗИ ультразвуковое исследование ХБП хроническая болезнь почек ХПН хроническая почечная недостаточность ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧСС частота сердечной недостаточности ЦДT циклофосфамид, дексаметазон, талидомид ЭхоКГ эхокардиограмма Hb гемоглобин NYHA New York Heart Association MEFV – Mediterranean fever (средиземноморска лихорадка) SAP serum amyloid P component (Р компонент сывороточного амилоида) TTR transteritin (транстеритин) TNFR1 tumor necrosis factor receptor 1 TNFRSF1A tumor necrosis factor receptor superfamily, member 1A Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», главный терапевт, главный внештатный нефролог МЗСР РК.
2) Гайпов Абдужапар Эркинович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
3) Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, главный нефролог управления здравоохранения г. Астана, врач нефролог первой категории заведующий отделением нефрологии и терапии городской больницы №1 г. Астана.
4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Айнабекова Баян Алкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре, АО «Медицинский университет Астана».
источник