Амилоидоз сердца презентация

«Амилоидоз» – термин, объединяющий группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, и характеризующихся внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях

Амилоидоз почек — это сложное нарушение белково-углеводного обмена, которое приводит к отложению во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) специфического нерастворимого фибриллярного белка — амилоида, что приводит к нарушению функции почек и развитию ХПН

Впервые описана в XVII веке Боне – саговая селезенка у больного с абсцессом печени В середине XIX века Вирхов применил ботанический термин «амилоид» (от греческого “amylon” – крахмал) для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени

Рокитанский в 1842г. установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом, риккетсиозами Аткинсон в 1937г. обнаружил амилоидоз у больных с миеломной болезнью

Амилоидоз почек наблюдается у 1—2 % нефрологических больных у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин

Амилоид – сложный гликопротеид, состоит из двух компонентов – F компонент — фибриллярного белка (А L и АА др.), обладающего свойством светопреломления в поляризованном свете и Р компонента — плазменного компонента – гликопротеида

1) Системные и 2) Локальные формы амилоидоза

AL-амилоидоз (легкие цепи иммуноглобулинов или их фрагменты) — первичный, связанный с миеломной болезнью — 10-20% случаев МБ, болезнь Вальденстрема, β-клеточные злокачественные лимфомы

2. AA — амилоидоз (острофазовый α-глобулин SAA, близкий по своим свойствам к CРБ) — вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных и ревматических заболеваний, средиземноморской семейной лихорадке, синдроме Майкла-Уэлса

3. ATTR — амилоидоз (Транспортный белок транс-феррин) — наследственно-семейный амилоидоз и старческий системный амилоидоз 4. A b 2 M — амилоидоз ( b 2-микроглобулин) – амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе

болезнь Альцгеймера (A-β, фибриллы состоят из β-протеина, откладывающегося в головном мозге), амилоидоз островков поджелудочной железы, возможно имеющий патогенетическую связь с диабетом II типа, амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях, амилоидные опухоли кожи, назофарингеальной области, мочевого пузыря и другие редкие виды

1) Идиопатический (первичный) – причина и механизм развития неизвестны 2) Наследственный (генетический, семейный) — возникает вследствие генетического дефекта синтеза фибриллярных белков организма (семейная средиземноморская лихорадка, синдром Майкла-Уэльса, синдром Дауна, семейная амилоидная кардиопатия, семейная амилоидная полинейропатия и др.)

3) Приобретенный (вторичный) — как осложнение хронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей при парапротеинемических лимфатических лейкозах, амилоидоз опухолей АР UD системы, множественная и солитарная миелома, болезнь Айцгеймера, туберкулез 4) Старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивные нарушения обмена белков 5) локальный опухолевый амилоидоз, природа которого не ясна

3. Клинические типы амилоидоза: — Системный – поражение кожи, мышц, ССС, нервной системы, легких, почек, ЖКТ — Кардиопатический – симптомы рефрактерной СН, реже нарушения проводимости — Нейропатический – поражение нервных стволов той или иной локализации — Нефропатический – поражение почек — Энтеропатический — поражение ЖКТ — Гепатопатический — гепатомегалия

1. Теория диспротеиноза рассматривает амилоид как продукт нарушенного белкового обмена. Основное звено п/г — диспротеинемия с накоплением в крови грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков, которые образуют амилоидную субстанцию 2) Иммунологическая теория до недавнего времени рассматривала амилоид как продукт реакции антиген — антитело Патогенез

3. Теория клеточного локального синтеза рассматривает амилоид как продукт секреции клеток «РЭС», а амилоидоз — как «мезенхимальную болезнь» 4. Мутационная теория позволяет понять его близость к опухолевому процессу. Исход — в общем неблагоприятный Патогенез

1 этап — предамилоидный — клеточная трансформация РЭС с появлением амилоидобластов 2 этап — синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции 3 этап — соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани

В почках амилоид откладывается вначале в мезангии, потом вдоль БМ капилляров клубочков и канальцев, по ходу артериол. Постепенно большинство нефронов атрофируется, погибает и замещается соединительной тканью — развивается амилоидно-сморщенная почка

При световой микроскопии амилоид представляется аморфной массой Для выявления А. применяются специальные красители. При окраске биоптатов почечной ткани: конго красным появляется розовое, тиофлавином-Т — коричнево-зеленое, кристаллическим фиолетовым — коричнево-красное окрашивание амилоида При микроскопии в поляризованном свете — зеленоватое свечение (амилоид обладает свойством двойного лучепреломления)

от преимущественной локализации амилоидных отложений степени нарушения функции пораженного органа, длительности заболевания, тяжести первичного заболевания, явившегося причиной развития амилоидоза

Латентная стадия — симптомы основного заболевания потенциально опасного в отношении развития амилоидоза; — увеличение печени и селезенки; — протеинурия нестойкая; — редко микрогематурия; мин. лейкоцитурия — диспротеинемия — ↑ СОЭ; — функция почек не нарушена; — в биоптате почек — отложение амилоида по ходу БМ сосудов, канальцев, собирательных трубочек

Протеинурическая стадия — постоянная протеинурия — колеблется от 0.1 до 3г белка на 1 л мочи — цилиндрурия, микрогематурия, изредка лейкоцитурия; — анемия — значительное ↑ СОЭ; — диспротеинемия; — гиперфибриногенемия;

Нефротическая стадия — НС с массивной протеинурией, — гипо- и диспротеинемия, — гиперхолестеринемия; дислипидемия — отеки, рефрактерные к диуретикам; — анемия; — резкое ↑ СОЭ; — артериальная гипотензия (поражение надпочечников); — гепатоспленомегалия

Азотемическая стадия (терминальная) ХПН, в финале которой — уремическая кома НС и большие размеры почек Скудный мочевой осадок У 13-15% больных при наличии ХПН отсутствует протеинурия

Формы амилоидоза Основные симптомы AL – амилоидоз (первичный) Моноклональный иммуноглобулин в моче или сыворотке + • беспричинный («необъяснимый») НС; • гепатомегалия; • синдром карпального туннеля; • макроглоссия, • синдром мальабсорбции, необъяснимая диарея или запор; • периферическая невропатия; • кардиомиопатия

Формы амилоидоза Основные симптомы АА-амилоидоз (вторичный) Хронические инфекции (остеомиелит, туберкулез) или хронические воспалительные заболевания (РА, болезнь Крона и др.) + •протеинурия; • гепатомегалия; • необъяснимые гастроинтестинальные проявления Первично и в основном поражаются почки

Формы амилоидоза Основные симптомы Наследственный амилоидоз Нейропатия в семейном анамнезе + • рано возникающие сенсорно-моторные нарушения; • помутнение стекловидного тела; • поражение почек; • симптомы вегетативной нейропатии; • поражение ССС; • поражение гастроинтестинальной системы

Поражение скелетной мускулатуры мышечная слабость, увеличением объема мышц псевдогипертрофия Поражение периферической и вегетативной нервной системы нарушение чувствительности, снижением мышечной силы в ногах и руках, сухожильных рефлексов. Нарушение ВНС — ортостатическая артериальная гипотензия, импотенция, нарушения мочеиспускания. У 20% больных AL-амилоидозом — синдром карпального канала При Αβ-амилоидозе развиваются слабоумие (болезнь Альцгеймера) и наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью

Поражение системы кроветворения гипофибриногенемия, повышение фибринолитической активности, селективный дефицит факторов свертывания, повреждение эндотелия сосудов, что обусловливает геморрагические явления

при первичном системном AL- и семейном ATTR-амилоидозе Основные клинические проявления: • развитие прогрессирующей рефрактерной СН • разнообразные аритмии (МА, ЭА, АВ блокады, СССУ); • кардиомегалия — утолщение стенок ЛЖ и ПЖ, уменьшение полостей сердца — картина РКМП; ЭКГ-изменения: снижение амплитуды з. Т, низкий вольтаж зубцов QRS

Макроглоссия; нарушение глотания -поражение пищевода; диарея (отложение амилоида по ходу нервных сплетений кишечника); синдром мальабсорбции (поражение тонкого кишечника) выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка

Поражение печени при АА-амилоидозе ( 50—60% больных) Гепатомегалия, умеренно выражен симптом холестаза Функциональные пробы печени значительно нарушены Поражение селезенки спленомегалия при АА-амилоидозе

Чаще при AL-ами лоидозе (у 50% больных): • охриплость голоса (амилоид в голосовых связках); • ХБ или поражение легких, сходное с фиброзирующим альвеолитом; • опухолевидные изменения в легких, напоминающими рак У больных AL-амилоидозом — развитие геморрагического синдрома, недостаточности функции щитовидной железы, надпочечников (амилоидная инфильтрация), диффузная инфильтрация кожи с нарушением ее трофики, поражения суставов

1. В ОАК — лейкоцитоз, ↑ СОЭ, при ХПН – анемия 2. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) 3. В ОАМ содержание белка варьирует от микроальбуминурии до массивной протеинурии 4. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной 5. Цилиндры восковидные, реже зернистые

Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и подкожно-жировой клетчатки в 70% случаев выявляет амилоидоз Более информативна биопсия почки. ЭКГ — низкий вольтаж зубцов, блокады, аритмии ЭхоКГ — симметричное утолщение стенок ЛЖ, признаки диастолической дисфункции — УЗИ — размеры почек увеличены Функциональные пробы с конго красным или метиленовым синим

При амилоидозе почек лечение до сих пор остается малоэффективным Оно направлено на устранение тех факторов, которые способствуют образованию амилоида, использование средств, тормозящих выработку и стимулирующих резорбцию амилоида

В начальной стадии амилоидоза рекомендуют малобелковую диету (из расчета 0,7 г/кг массы тела) с повышенным содержанием УВ и витаминов Фрукты, ягоды, содержащие витамин С (черная смородина, отвар шиповника, земляника), а также продукты, богатые солями калия (неочищенный картофель, рис, капуста, абрикосы, урюк, изюм, апельсины, бананы, инжир и др.)

Суточную потребность в белках животного происхождения осуществляют включая в диету сырую печень Рекомендуются кабачки, морковь, арбузы, дыни, огурцы В целях повышения калоража пищи разрешается мармелад, пастила, масло сливочное и подсолнечное Ограничивают мясо, яйца, фасоль, горох, бобы, какао, халву, сыр При НС — диета с содержанием белка до 1,5 г/кг массы тела При наличии отеков ограничивается поваренная соль, при массивных отеках до 2-3 г в сутки и жидкости до 800-1000 мл с учетом жидких блюд Жиры разрешаются в обычных количествах

Длительный (8-10 месяцев) прием сырой печени (100-120 мг/сут), при плохой переносимости — после кулинарной обработки Сырая печень предупреждает развитие амилоидоза в эксперименте и дает хороший клинический эффект Содержит мощную антиоксидантную систему, поэтому в организм вводится полный набор антиоксидантов, близких эндогенным (2 мл сирепара соответствует 40 г сырой печени). Схема лечения: прием сырой печени 1-2 месяца (100-150 г в день), 2-3 месяца в/м инъекции сирепара по 5 мл 2 раза в неделю, 2-3 месяца прием печени после кулинарной обработки, месяц печеночный «коктейль» и снова повторение цикла

Аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил, хлорохин по 0.25-0.5 мг/сут) – снижают его Витамины группы В, С Унитиол 5%-5 мл в/м № 30-40 Левамизол (иммуностимулятор) по 0,15 х 3 р/неделю Анаболические стероиды (нерабол) влияют на азотистый обмен

Химиотерапия — Схема Винкристин-Доксорибуцин-Дексаметазон ( VAD) Циклическое пероральное применение мельфолана (0,15-0,25 мг/кг/сут) и преднизолона (1,5 -2,0 мг/кг) по 4-7 дней каждые 4-6 недель — год до достижения КД 600 мг В/в введение дексаметазона 40 мг в течение 4 дней каждые 3 недели – 8 циклов В/в введение дексаметазона 40 мг в 1-4, 9-12, и 17-20 дни 35 –дневного цикла, 3-6 циклов с последующим применением l -интерферона в дозе 3-6 млн ЕД 3 раза в неделю

Переливание нативной и сухой плазмы, плазменного альбумина, диуретики Лечение СН Гемодиализ – предпочтителен перитонеальный диализ. Трансплантация почек, сердца, печени. Спленэктомия при геморрагическом синдроме

Системный амилоидоз имеет прогрессирующее течение Средняя продолжительность жизни больных с выраженным AL-амилоидозом около 1—3 лет, при амилоидной кардиопатии с застойной СН — около 6—8 месяцев Средняя продолжительность жизни больных с АА-амилоидозом обычно несколько больше, чем при AL-амилоидозе. Независимо от типа амилоидоза прогноз значительно ухудшается при поражении почек и развитии НС При формах амилоидоза с семейной амилоидной полинейропатией продолжительность жизни может составить около 7—15 лет

источник

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемТимофей Выгановский

1 Поражение сердца при амилоидозе Сметнева Н.С. 6 курс

2 Амилоидоз Группа заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением в органах и тканях фибриллярных белковых масс, имеющих сходную физическую структуру, но различающихся по химическому составу фибрилл Группа заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением в органах и тканях фибриллярных белковых масс, имеющих сходную физическую структуру, но различающихся по химическому составу фибрилл

3 Основа амилоидоза Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, как следствие синтеза аномального белка — амилоида. Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, как следствие синтеза аномального белка — амилоида. По биохимическому строению белка амилоидных фибрилл определены типы амилоидоза. По биохимическому строению белка амилоидных фибрилл определены типы амилоидоза.

5 АА амилоидоз Вторичный реактивный амилоидоз Вторичный реактивный амилоидоз Амилоидоз в рамках периодической болезни Амилоидоз в рамках периодической болезни Частые причины ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, опухоли (в т.ч. гематологические), НЯК и болезнь Крона

6 АА амилоидоз Предшественник амилоида Специфический сывороточный остро фазовый белок, близкий по свойствам к С-реактивному белку. Специфический сывороточный остро фазовый белок, близкий по свойствам к С-реактивному белку.

7 АА амилоидоз Органы-мишени Почки Почки Печень Печень Селезёнка Селезёнка Кишечник Кишечник

8 AL амилоидоз Первичный (идиопатический) амилоидоз Первичный (идиопатический) амилоидоз Амилоидоз при миеломной болезни Амилоидоз при миеломной болезни Амилоидоз при B- клеточных опухолях (бань Вальденстрема и др.) Амилоидоз при B- клеточных опухолях (бань Вальденстрема и др.) Единая В- лимфоцитарная дискразия Единая В- лимфоцитарная дискразия

9 AL амилоидоз Предшественник амилоида Лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина (чаще l-, реже k- типов). Лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина (чаще l-, реже k- типов). Чаще он представлен вариабельными участками лёгких цепей, которые дестабилизируются и образуют фибриллы амилоида Чаще он представлен вариабельными участками лёгких цепей, которые дестабилизируются и образуют фибриллы амилоида

10 AL амилоидоз Органы мишени Сердце Сердце ЖКТ ЖКТ Почки Почки

11 ATTR амилоидоз Проявляется ко второй половине жизни Семейная амилоидная полинейропатия Семейная амилоидная полинейропатия Семейная амилоидная кардиопатия Семейная амилоидная кардиопатия Семейная амилоидная нейропатия Семейная амилоидная нейропатия Системный старческий амилоидоз Системный старческий амилоидоз

12 ATTR амилоидоз Предшественник амилоида- мутантный сывороточный белок, компонент молекулы преальбумина (транстиретин), транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируется в печени. Предшественник амилоида- мутантный сывороточный белок, компонент молекулы преальбумина (транстиретин), транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируется в печени. Нестабилен и может преципитировать в фибриллярные структуры Нестабилен и может преципитировать в фибриллярные структуры

13 ATTR амилоидоз Органы мишени соответствуют форме заболевания Органы мишени соответствуют форме заболевания При старческом амилоидозе- сердце и сосуды. Тяжесть поражения меньше, чем при AL амилоидозе, часто сочетается с атеросклерозом При старческом амилоидозе- сердце и сосуды. Тяжесть поражения меньше, чем при AL амилоидозе, часто сочетается с атеросклерозом

14 ATTR амилоидоз Кардиопатические формы в нашей стране редки Кардиопатические формы в нашей стране редки При датском варианте развивается по типу рестриктивной кардиомиопатии При датском варианте развивается по типу рестриктивной кардиомиопатии При мексиканскойй-американском- кардиомегалии сопутствует хроническая асистолия предсердий, брадикардия и внезапная сердечная смерть При мексиканскойй-американском- кардиомегалии сопутствует хроническая асистолия предсердий, брадикардия и внезапная сердечная смерть

15 Ab2M (диализный) амилоидоз Новая форма системного амилоидоза Новая форма системного амилоидоза Возникает при длительном гемодиализе Возникает при длительном гемодиализе

16 Ab2M (диализный) амилоидоз Белок- предшественник: Белок- предшественник: b2-микроглобулин b2-микроглобулин Не фильтруется через большинство диализных мембран современного типа и задерживается в организме. Не фильтруется через большинство диализных мембран современного типа и задерживается в организме. При длительном гемодиализе повышается в сыворотке в раз При длительном гемодиализе повышается в сыворотке в раз

17 Ab2M (диализный) амилоидоз Органы мишени: Кости Кости Периартикулярные ткани Периартикулярные ткани Часто развивается синдром карпального канала Часто развивается синдром карпального канала

18 Амилоидная кардиопатия Развивается при Первичной (идиопатической) форме амилоидоза Первичной (идиопатической) форме амилоидоза При старческой форме амилоидоза При старческой форме амилоидоза

19 Старческий амилоидоз Старческий амилоидоз Диффузные интерстициальные отложения в миокарде Диффузные интерстициальные отложения в миокарде Мультифокальный массивный амилоидоз Мультифокальный массивный амилоидоз Диффузный интерстициальный сетчатый кардиальный амилоидоз Диффузный интерстициальный сетчатый кардиальный амилоидоз Амилоидоз коронарных артерий (мульти нодулярный стенозирующий коронарный амилоидоз) Амилоидоз коронарных артерий (мульти нодулярный стенозирующий коронарный амилоидоз) Амилоидоз аорты Амилоидоз аорты

20 Первичная (идиопатическая) форма амилоидоза Первичная (идиопатическая) форма амилоидоза Амилоид откладывается вокруг коллагена в строме органа Амилоид откладывается вокруг коллагена в строме органа Миокард уплотняется и утолщается («резиновый» миокард) Миокард уплотняется и утолщается («резиновый» миокард)

21 Морфологические критерии Рис.1. Ацеллюлярные узлы амилоида в зонах мезангия (стрелки). Пенистые интерстициальные клетки. Окраска гематоксилин-эозин Ув. Х 250 Рис.1. Ацеллюлярные узлы амилоида в зонах мезангия (стрелки). Пенистые интерстициальные клетки. Окраска гематоксилин-эозин Ув. Х 250 Рис.2 Хаотично расположенные фибриллы амилоида ЭМ Ув.Х33000 Рис.2 Хаотично расположенные фибриллы амилоида ЭМ Ув.Х33000

22 Клинические признаки AL амилоидоза Низкое АД с пониженным пульсовым, ортостатическая гипотензия Низкое АД с пониженным пульсовым, ортостатическая гипотензия ХСН, часто резистентная к лечению ХСН, часто резистентная к лечению Боли в груди неопределённого характера Боли в груди неопределённого характера Систолический шум регургитации на АВ клапанах и глухость тонов сердца Систолический шум регургитации на АВ клапанах и глухость тонов сердца

23 Клинические признаки AL амилоидоза Возможен перикардиальный выпот Возможен перикардиальный выпот Развитие синдрома слабости синусового узла (вследствие его амилоидной инфильтрации) Развитие синдрома слабости синусового узла (вследствие его амилоидной инфильтрации) Синкопальные состояния Синкопальные состояния Аритмии и внезапная сердечная смерть Аритмии и внезапная сердечная смерть

24 ЭКГ изменения при амилоидозе Низкий вольтаж без специфических изменений реполяризации или сочетание низкого вольтажа и эхографических признаков большой массы миокарда Низкий вольтаж без специфических изменений реполяризации или сочетание низкого вольтажа и эхографических признаков большой массы миокарда Патологические зубцы Q, симулирующие ИМ Патологические зубцы Q, симулирующие ИМ Аритмии и нарушения проводимости Аритмии и нарушения проводимости

25 Клинический пример На ЭКГ зафиксированы неассоциированная форма трепетания предсердий, блокада передней левой ветви пучка Гиса, элевация сегмента SТ в отведениях V1-V3, отрицательный Т в отведениях I, аVL, V5-V6. Заболевание было расценено как ИБС, постинфарктный кардиосклероз с развитием в зоне рубцов повторного инфаркта миокарда, осложненного пароксизмом мерцания предсердий, недостаточность кровообращения III функционального класса. На ЭКГ зафиксированы неассоциированная форма трепетания предсердий, блокада передней левой ветви пучка Гиса, элевация сегмента SТ в отведениях V1-V3, отрицательный Т в отведениях I, аVL, V5-V6. Заболевание было расценено как ИБС, постинфарктный кардиосклероз с развитием в зоне рубцов повторного инфаркта миокарда, осложненного пароксизмом мерцания предсердий, недостаточность кровообращения III функционального класса.

26 Эхографические признаки амилоидоза сердца Увеличение массы ЛЖ Увеличение массы ЛЖ Выраженное нарушение диастолического расслабления ЛЖ Выраженное нарушение диастолического расслабления ЛЖ «псевдо гипертрофия» миокарда ЛЖ «псевдо гипертрофия» миокарда ЛЖ Непропорционально большие размеры обоих предсердий в сравнении с размерами желудочков Непропорционально большие размеры обоих предсердий в сравнении с размерами желудочков Существенное снижение ФВ ЛЖ Существенное снижение ФВ ЛЖ Повышение КДД в желудочках сердца Повышение КДД в желудочках сердца Возможен перикардиальный выпот Возможен перикардиальный выпот

27 Эхографические признаки амилоидоза сердца

28 Диагностика амилоидоза Метод сцинтиграфии с меченным J123 сывороточным Р-компонентом для оценки распределения амилоида в организме Метод сцинтиграфии с меченным J123 сывороточным Р-компонентом для оценки распределения амилоида в организме Морфологически (биопсия тканей костного мозга, аспирационная биопсия подкожно-жировой клетчатки, биопсия прямой кишки; биопсия пораженного органа) Морфологически (биопсия тканей костного мозга, аспирационная биопсия подкожно-жировой клетчатки, биопсия прямой кишки; биопсия пораженного органа)

29 Течение амилоидоза Неуклонно прогрессирующее, зависит от формы амилоидоза Неуклонно прогрессирующее, зависит от формы амилоидоза При AL амилоидозе без лечения средняя выживаемость 1-2 года При AL амилоидозе без лечения средняя выживаемость 1-2 года При наличии синдромов ХСН, мальабсорбции и ортостатической гипотонии 6-9 мес При наличии синдромов ХСН, мальабсорбции и ортостатической гипотонии 6-9 мес При наличии нефротического синдрома 17 мес При наличии нефротического синдрома 17 мес синдрома карпального канала 31 мес синдрома карпального канала 31 мес периферической нейропатии 56 мес периферической нейропатии 56 мес

30 Лечение Направлено на уменьшение синтеза и доставки предшественников, из которых синтезируется амилоид Направлено на уменьшение синтеза и доставки предшественников, из которых синтезируется амилоид При разных формах амилоидоза применяют различные методы лечения При разных формах амилоидоза применяют различные методы лечения Элиминация причинного фактора при АА амилоидозе Элиминация причинного фактора при АА амилоидозе Пересадка печени при ATTR амилоидозе Пересадка печени при ATTR амилоидозе

31 Лечение AL амилоидоза В лечении, как и при миеломной болезни применяют полихимиотерапию, для подавления моноклональной пролиферации плазматических и B- клеток В лечении, как и при миеломной болезни применяют полихимиотерапию, для подавления моноклональной пролиферации плазматических и B- клеток Применяют схему с мелфаланом и преднизолоном каждые 4-6 по 7 дней в течение года Применяют схему с мелфаланом и преднизолоном каждые 4-6 по 7 дней в течение года

32 Терапия ХСН при AL амилоидозе Назначение массивных доз диуретиков Назначение массивных доз диуретиков Нельзя назначать СГ из-за повышенной чувствительности к ним Нельзя назначать СГ из-за повышенной чувствительности к ним b-блокаторы приводят к угрожающим жизни нарушениям проводимости b-блокаторы приводят к угрожающим жизни нарушениям проводимости Ингибиторы Са каналов усугубляют ХСН Ингибиторы Са каналов усугубляют ХСН Применение искусственного водителя ритма при СССУ неэффективно Применение искусственного водителя ритма при СССУ неэффективно Начинают применять трансплантацию сердца Начинают применять трансплантацию сердца

33 Симптомы первичного амилоидоза Геморрагии на верхней половине тела, вокруг глаз Геморрагии на верхней половине тела, вокруг глаз Первичный системный амилоидоз. Характерные периорбитальные пурпурные бляшки

34 Симптомы первичного амилоидоза Зудящие папулы, узелки, телеангиоэктазии, крапивница, имитация склеродермии Зудящие папулы, узелки, телеангиоэктазии, крапивница, имитация склеродермии

35 Симптомы первичного амилоидоза Синдром Рейно Синдром Рейно Поражение мышц и локомоторного аппарата (артралгии, с-м карпального канала) Поражение мышц и локомоторного аппарата (артралгии, с-м карпального канала) Поражение органов респираторного тракта Поражение органов респираторного тракта

36 Симптомы первичного амилоидоза Макроглоссия Макроглоссия

37 Хотя амилоидоз не так редок, как может показаться, часто возникают затруднения в диагностике, что говорит о необходимости знания симптоматики кардиопатического амилоидоза практическим врачом. Хотя амилоидоз не так редок, как может показаться, часто возникают затруднения в диагностике, что говорит о необходимости знания симптоматики кардиопатического амилоидоза практическим врачом.

источник

А милоидоз — общее определение для группы заболеваний, которых объединяет отложение в различных тканях и органах белка амилоида. На сегодня известно больше 20 предшественников амилоида, которые при благоприятных обстоятельствах депонируются в тех или иных частях тела.

Амилоид имеет фибриллярную структуру, которая была определена при изучении белка под электронным микроскопом.

Для амилоидоза сердца характерно быстрое прогрессирование, поэтому лечение является наиболее эффективным на раннем этапе развития болезни. Если же адекватное терапия не проводится, тогда за один месяц стенка сердца может утолщаться на 1,5 мм и более, а это грозит очень быстрой сердечной недостаточностью и смертью (примерно через 6 мес).

Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

Термин “амилоидоз” относится не к одной патологии, а к совокупности заболеваний, при которых инфильтрат на основе белка откладывается в тканях как бета-плиссированные листы. Подтип заболевания определяется тем, какой белок осаждается, хотя описаны десятки подтипов, большинство из них невероятно редки или имеют тривиальное значение.

Обозначения

В правильной номенклатуре используется буква “А” для амилоида, за которой следуют буква(ы), относящиеся к основному депонированному белку. Например, амилоидоз легкой цепи представляет собой “AL” (“А” для амилоида и “L” для легкой цепи). Амилоидоз транстиретина определяется как “ATTR” (“A” для амилоида и “TTR” для транстиретина). Такие термины, как “первичный амилоидоз”, “вторичный амилоидоз”, “старческий амилоидоз” и “семейная амилоидная кардиомиопатия”, часто приводят к путанице, поэтому их лучше всего избегать.

В подавляющем большинстве сердечный амилоидоз вызывается одним из двух белков: легкими цепями или транстиретином. Клинические проявления и лечение этих двух подтипов между собой отличаются.

Является наиболее часто диагностируемой формой системного амилоидоза. Также раньше определялся как “первичный амилоидоз”, но по приведенным выше причинам это названием не будет использоваться.

Плазменные клетки находятся в основном в костном мозге и продуцируют большое количество антител. Антитела состоят из тяжелых цепей и легких цепей. Когда плазматическая клетка становится клоновой (по существу, превращается в злокачественную), она и ее клоны обычно продуцируют клональное антитело и клональный избыток легкой цепи, связанный с этим антителом. В этом процессе возможно три возможных исхода:

1. Клон плазменной клетки берет на себя небольшую часть костного мозга, и легкая цепь безвредно выводится с мочой. Это состояние называется моноклональной гаммапатией неопределенного значения.
2. Клон плазменной клетки поглощает большую часть костного мозга, что потенциально приводит к гиперкальциемии, анемии, литическим поражениям и / или почечной дисфункции. Это состояние называется миеломой.
3. Клон плазменной клетки продуцирует легкую цепь, которая склонна к неправильной замене на бета-плиссированные листы (β-складчатый слой). Эти легкие цепи циркулируют в кровотоке и осаждаются в одной или нескольких тканях. Это состояние называется AL-амилоидозом.

AL-амилоидные отложения могут встречаться практически в любой ткани, а характер участия органа варьируется от пациента к пациенту (таблица 1).

Распространенные внесердачные участки поражения и связанные с ними проявления следующие:

• почки (альбуминурия и потенциальная почечная недостаточность);
• печень (повышение щелочной фосфатазы и потенциальная печеночная недостаточность);
• желудочно-кишечный тракт (дисфагия, запор, мальабсорбция и кровотечение);
• язык (макроглоссия);
• нервная система (периферическая невропатия и вегетативная дисфункция).

В крайне редких случаях у одного больного определяется клиническое участие всех этих органов и систем.

Таблица 1: Амилоидные подтипы и клинические характеристики

Сердечные проявления при амилоидозе следующие:

1. Сердечная недостаточность (СН), которая может быть диастолической и систолической.
2. Аритмии (тахиаритмии / брадиаритмии).

Основным признаком является желудочковая гипертрофия, наблюдаемая при эхокардиографии с очень низким электрическим напряжением электрокардиограммы (ЭКГ).

Натрийуретические пептиды обычно повышаются при амилоидозе сердца, а анализы тропонина часто хронически положительны при низких уровнях (0,1-1 нг / мл) из-за продолжающегося постепенного разрушения кардиомиоцитов.

Транстиретин (преальбумин) представляет собой белок, продуцируемый печенью, который функционирует как транспортер тироксина и ретинола. Он преимущественно циркулирует как гомотетрамер с небольшим количеством транстиретина, находящегося в мономерной форме. Эта форма транстиретина подвержена неправильной замене и постепенно откладывается в виде амилоидных отложений.

Существуют два основных подтипа АТТR амилоидоза:

1. ATTR дикого типа
2. Мутантный ATTR.

В случае АТТR дикого типа белок транстиретина является нормальным (немутированным). В течение десятилетий он постепенно откладывается в виде амилоидных накоплений. Хотя небольшое количество отложений может возникать в мягких тканях (вызывающих синдром кистевого туннеля) и сосудистой сети, первичные патологические отложения определяются в сердце.

Мутантный тип ATTR амилоидоза сердца является наследственным заболеванием. При нем определяются патологические мутации в транстиретиновом гене, что приводит к ускоренному отложению амилоида. Мутантный АТТR наиболее часто поражает и нервные волокна, причем картина осаждения в значительной степени зависит от мутации.

Окончательный диагноз амилоидоза требует биопсии. Для проведения процедуры зачастую выбирается абдоминальная жировая прослойка, поскольку это место характеризуется легкой доступностью и низкой заболеваемостью. Однако этот участок тела обладает относительно низкой чувствительностью, поэтому даже в положительных случаях часто получаются неадекватные амилоидные отложения, свойственные для окончательного подтипа болезни (АТТR, АL и т. д.). Таким образом, практикуется биопсия органа, вовлеченного в патологический процесс (т. е. сердца при подозрении на сердечный амилоидоз).

При проведении эндомиокардиальной биопсии дается почти 100% достоверный результат о наличии или отсутствии амилоидоза сердца.

Определение подтипа амилоидоза сердца может быть выполнено иммунофлюоресценцией или образцы отправляются в лабораторию для проведения масс-спектрометрии. Если есть какие-либо сомнения относительно диагноза, основанного на окрашивании иммунофлюоресценцией, должна быть проведена масс-спектрометрия.

Дополнительные лабораторные тесты при AL-амилоидозе позволяют определить другую дисфункцию органа:

• протеинурию;
• концентрацию щелочной фосфатазы;
• количество циркулирующих легких цепей.

Анализы на концентрацию легких цепей могут быть полезны в качестве постановки предположительного диагноза до выполнения биопсии. В частности, нормальная величина циркулирующих легких цепей делают диагноз AL-амилоидоза маловероятным. Так подобные исследования необходимы для контроля реакции на химиотерапию.

При ATTR-амилоидозе проводится генетическое тестирование на определение гена транстиретина. Наличие патологической мутации может влиять на варианты клинических испытаний, прогнозирование участия органов и указывать на предположительное отношение к членам семьи.

Электрокардиография — важное исследование при любой форме сердечного амилоидоза. С ее помощью обнаруживается гипертрофия желудочков. Гипертрофия при амилоидозе представляет собой отложение амилоидных фибрилл, а не гипертрофию / гиперплазию миоцитов. Это объясняет сниженное напряжение ЭКГ, а не увеличенное, как это бывает при типичной гипертрофии.

Магнитно-резонансная томография сердца также проводится при подозрении на амилоидоз. В частности, может определяться глобальное трансмуральное или субэндокардиальное распределение сердечной ткани.

Эхокардиография — зачастую определяются деформации и базальные-, апикально-преобладающие нарушения.

Видео: Сердце при амилоидозе

Лечение AL-амилоидоза проводится согласно двум параллельным стратегиям:

1. Устранение последствий дисфункции органа, то есть проводится симптоматическая терапия.
2. Замедление прогрессирования заболевания, для чего убиваются клональные плазматические клетки (и, следовательно, уменьшается количество циркулирующих патологических легких цепей). Для этого используется химиотерапия.

Кардио-специфическое лечение

Практикуется при всех формах амилоидоза, с учетом ряда важных моментов:

• Делается акцент на регуляции объема жидкости в организме. Для этого применяются диуретики и ограничивается употребление соли.
• Дигоксин связывается с амилоидными фибриллами, что приводит к потенциальной интоксикации дигоксином даже при нормальных циркулирующих уровнях, поэтому этот препарат, как правило, избегают.
• При необходимости проводится контроль над аритмией. При этом нейрогормональные антагонисты, обычно используемые при СН, часто плохо переносятся и являются контрпродуктивными.
• Бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина часто приводят к гипотонии (из-за вегетативной дисфункции и наличия небольшой полости левого желудочка с невозможностью увеличения объема).
• Дополнительно бета-блокаторы нередко усугубляют течение брадиаритмии.

Кардиостимуляторы необходимы при высокой распространенности болезни и снижении качества проводимости (особенно при ATTR-амилоидозе). Фибрилляция предсердий довольно распространена среди больных амилоидозом сердца и часто плохо переносится. Подобное состояние требует кардиоверсии и / или антиаритмической терапии (чаще всего амиодароном). Среди этой категории больных распространены желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть.

Исторически сложилось так, что имплантация кардиовертер-дефибрилляторов (КВД) не приобрела всеобщего признания из-за плохого прогноза, связанного с сердечным амилоидозом. Более свежие данные свидетельствуют о том, что КВД могут быть эффективной частью стратегии управления состоянием больных при амилоидозе сердца. В частности, имплантация устройства продлевает жизнь на 1 год и больше.

Трансплантация сердца

Поскольку сердечный амилоидоз является необратимым заболеванием и часто может быть связан с тяжелыми симптомами и высокими показателями смертности, трансплантация сердца рассматривается в качестве лечения отдельных пациентов. Дополнительно учитывается следующее:

• В лечении больных на AL-амилоидоз исключается возможность значительного участия других жизненно важных органов. При этом кардиальная трансплантация должна сопровождаться стратегией, основанной на химиотерапии для контроля производства легких цепей.
• При ATTR-амилоидозе должно быть исключено значительное неврологическое участие пациентов с семейными формами.

Во всех случаях рекомендуется проводить трансплантацию только в центрах, которые имеют практику по пересадке сердца пациентам с амилоидозом.

Химиотерапия

За последнее десятилетие возможности химиотерапии для лечения AL-амилоидоза заметно улучшились, так что у большинства больных достигается значительное сокращение (а иногда и полная нормализация) количества циркулирующих патологических легких цепей.

Химиотерапия обычно состоит из комбинации нескольких классов антинеопластов. В частности используется:

• алкилаторы (например, мелфалан или циклофосфамид);
• стероиды (например, дексаметазон);
• ингибиторы протеасомы (например, бортезомиб или карфилзомиб);
• иммуномодуляторы (например, леналидомид или помалидомид).

Альтернативная стратегия включает трансплантацию стволовых клеток (stem-cell transplant) на фоне высокодозной химиотерапии алкилирующим препаратом. Трансплантат со стволовыми клетками может быть эффективным методом снижения легких цепей, поэтому используется многими центрами.

Важно отметить, что единственное рандомизированное исследование, сравнивающее лечение стволовыми клетками со стандартной химиотерапией, показало, что трансплантат дает более низкие результаты. Также при использовании стандартных методов химиотерапии отмечаются более быстрые улучшения, поэтому пересадку стволовых клеток проводят редко, только в отдельных случаях.

Поскольку ATTR-амилоидоз не является злокачественным процессом, химиотерапия не играет настолько важную роль, как в случае с AL-амилоидозом. Несмотря на то, что в настоящее время не утверждены лекарства, модифицирующие болезнь, для лечения ATTR-амилоидоза были изучены некоторые препараты, часть из них находится на поздних стадиях клинической оценки. К ним относятся следующие:

1. Дифлунизал (Diflunisal). Этот нестероидный противовоспалительный препарат, который одобрен для лечения артрита, стабилизирует тетрамерную форму транстиретина. Рандомизированное исследование продемонстрировало замедление прогрессирования заболевания среди пациентов с полинейропатией из-за мутантного ATTR-амилоидоза. Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты относительно противопоказаны при СН, это лекарство вряд ли является хорошим вариантом при наличии амилоидной кардиомиопатии.
2. Тафамидис(Tafam >Прогноз

Прогностическое заключение при амилоидозе зависит прежде всего от тяжести сердечного поражения. При AL-амилоидозе также имеет значение уровень циркулирующих легких цепей. Поскольку в последние годы возможности химиотерапии значительно расширились, прогноз при AL-амилоидоза заметно улучшился. Также средняя продолжительность жизни большинства пациентов, включая многих из тех, кто имеет значительное поражение сердца, уже измеряется не месяцами, как раньше, а годами.

Прогноз при ATTR-амилоидоз обычно лучше, чем при AL-амилоидозе, хотя обе формы заболевания по-прежнему характеризуются высокой годовой смертностью.

Для AL-амилоидоза были предложены различные системы составления прогностического заключения, причем основное внимание уделялось степени поражения сердца. Широко используемая система прогнозирования, опубликованная в 2004 году, основывалась исключительно на двух сердечных биомаркерах:

• тропонине (T или I);
• про-натрийуретической N-концевом пептиде В-типа.

Таким образом, постоянное улучшение схем химиотерапии с периода начатых изучений патологического состояния позволит повысить выживаемость больных на амилоидоз сердца.

• Отношение к амилоидозу сердца заметно изменилось за последнее десятилетие, при этом большее число больных было диагностировано, также заметно улучшились терапевтические возможности.
• Диагностические признаки амилоидоза сердца включают нетипичную гипертрофию желудочков с низким напряжением ЭКГ, необъяснимой СН и характерной дисфункцией других органов.
• Постановка окончательного диагноза основана на биопсии пораженного органа, к тому же это исследование имеет решающее значение для окончательного подтипирования амилоидных отложений (например, AL и ATTR).
• При AL-амилоидозе лечение должно начинаться незамедлительно с использованием принципов химиотерапии или трансплантации стволовых клеток.
• При ATTR-амилоидозе больные зачастую регистрируются для участия в одном из текущих клинических испытаний.
• Лечение сердца при амилоидозе в первую очередь основано на использовании диуретиков и аритмических препаратов.
• В отдельных случаях рассматривается возможность имплантации КВД или проведения трансплантации сердца.

Поскольку при амилоидозе сердца нередко требуется участие врачей различных специальностей, больному обычно рекомендуют обратиться в центр амилоидоза.

Видео: «Амилоиды — опасные белки внутри нас» Елена Венская

источник

Амилоидозом сердца (или амилоидной кардиопатией) называют патологическое состояние, сопровождающееся отложением в межклеточном пространстве сердечных тканей амилоида – нерастворимого вещества с b-фибриллярной структурой, состоящего из связанных с полисахаридами белков и образующегося при метаболическом нарушении. Скопление такого белково-сахаридного комплекса в сердечной мышце, перикарде, эндокарде, стенках аорты и коронарных сосудах приводит к гипертрофии миокарда, нарушению нормальной сократительной способности этого жизненноважного органа и гемодинамики, клапанным порокам, гипотензии и аритмиям.

Поражение амилоидом сердца может наблюдаться при разных типах нарушений белкового обмена – амилоидозе легких цепей, системном синильном, семейном или вторичном амилоидозе. При генерализованном течении амилоидоза сердце становится одной из первых мишеней. Кроме него впоследствии могут поражаться и другие органы – печень, селезенка, почки, легкие, кишечник и др. Однако в некоторых случаях может наблюдаться и изолированный (локальный) амилоидоз предсердий.

Пока ученые не смогли научиться полностью излечивать это редко встречающееся заболевание. Однако ими были разработаны схемы медикаментозного и хирургического лечения, которые помогают продлевать жизнь пациентам с таким диагнозом.

В этой статье мы предоставим вам информацию о причинах, проявлениях, механизме развития, прогнозах, способах диагностики и терапии амилоидоза сердца. Эти знания помогут вам вовремя заподозрить развитие этого опасного недуга, и вы примите верное решение о необходимости обращения к врачу.

Первопричиной развития амилоидоза сердца является нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием амилоида. Такой метаболический сбой может провоцироваться наследственными причинами, приводящими к развитию семейного амилоидоза. Это заболевание чаще наблюдается среди населения государств Средиземноморья и передается по аутосомно-доминантному типу.

Другой разновидность заболевания амилоидоза сердца является вторичный амилоидоз, который может возникать при длительном течении следующих недугов и состояний:

• сифилис;
• туберкулез;
• болезнь Крона;
• ревматоидный артрит;
• анкилозирующий спондилит;
• псориатический артрит;
• актиномикоз;
• бронхит;
• бронхоэктатическая болезнь;
• лимфогранулематоз.

Иногда причиной развития амилоидоза сердца становится длительно протекающая почечная недостаточность. В таких случаях фактором, запускающим нарушение белкового обмена, может становиться гемодиализ.

В более редких случаях амилоидоз сердца выявляется у людей пожилого возраста. Предполагается, что отложение амилоида провоцируется многими сбоями в работе состарившегося организма, вызывающимися различными «накопленными с годами» патологиями – нарушениями в функционировании центральной нервной системы, поджелудочной железе, печени и др. Как правило, в таких случаях амилоидоз сердца обнаруживается только после вскрытия.

Отложение амилоида в тканях сердца наблюдается почти у 100% пациентов, страдающих от семейной, идиопатической или запущенной синильной формы амилоидоза. Преимущественно эта белково-сахаридная субстанция откладывается в миокарде и реже скапливается в других слоях сердца.

В сердечной мышце она занимает пространство между миофибриллами (волокнами мышечной ткани) и сдавливает сосуды сердца. Из-за этого миокард становится уплотненным и малоэластичным. Сердечные камеры при этом изменяются мало.

При старческом варианте амилоидоза амилоид накапливается диффузно и вызывает атрофию миокарда. Кроме этого, он накапливается в коронарных артериях и аорте.

Все вышеописанные изменения миокарда вызывают нарушение систолической и диастолической функции сердца. У больного нарушается гемодинамика из-за уменьшения сердечного выброса и развивается сердечная недостаточность.

При поражении амилоидом тканей сердечных клапанов формируется клапанный порок. Такие состояния проявляются соответствующей симптоматикой и также приводят к гемодинамическим нарушениям.

Если видоизмененный белок откладывается в проводящей системе сердца (пучке Гиса, синусовом или атриовентрикулярном узле), то у больного возникают признаки аритмий.

В зависимости от степени вовлечения в патологический процесс тканей органа выделяют четыре стадии амилоидоза сердца:

• I – при неинвазивных методах обследования сердца или биопсии признаки накопления амилоида не выявляются, патология протекает бессимптомно;
• II – при неинвазивных методах обследования сердца или биопсии выявляются значительные скопления амилоида, но патология протекает бессимптомно;
• III – патология проявляется симптомами кардиомиопатии, но состояние больного остается компенсированным;
• IV – у больного развивается декомпенсированная кардиомиопатия, и амилоидоз становится необратимым.

Длительное время амилоидоз сердца протекает бессимптомно. После этого у больного могут появляться следующие неспецифические симптомы:

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• слабость;
• резкая утрата веса;
• частые эпизоды головокружения;
• раздражительность;
• отечность.

Все эти признаки обычно списываются на усталость и не становятся поводом для обращения к кардиологу.

Чаще появление первых признаков амилоидоза сердца провоцируется следующими факторами:

• эмоциональное перенапряжение или частые и длительные стрессовые ситуации;
• острая вирусная инфекция.

После воздействия этих причин у больного появляются симптомы, указывающие на поражение амилоидом тканей сердца:

• боли в груди стенокардического характера;
• аритмичный пульс;
• снижение артериального давления на 20-25% ниже нормы;
• сильная слабость;
• предобморочные состояния и обмороки;
• визуальное увеличение шейных вен в объеме;
• сухой кашель по ночам (признаки удушья).

Эти проявления амилоидоза сердца могут приниматься за другие заболевания – гипертрофическая кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца. Поставить правильный диагноз в таких случаях возможно только после проведения всестороннего обследования при помощи инструментальных и лабораторных методов (Эхо-КГ, сцинтиграфия миокарда, анализа сыворотки крови, биопсии сердца и пр.).

Обычно состояние больного быстро ухудшается и все вышеописанные симптомы уже не устраняются приемом сердечных гликозидов. К ним присоединяются следующие проявления прогрессирующей сердечной недостаточности:

При поражении синусового узла у больного развивается брадикардия, которая может провоцировать остановку сердца и наступление внезапной коронарной смерти.

Если накопление амилоида в сердце вызывается системным амилоидозом, то у больных присутствуют признаки, указывающие на поражение других органов и систем:

• увеличение размеров языка;
• нарушение глотания;
• диарея;
• боли в животе;
• непроходимость кишечника;
• почечная недостаточность;
• зуд кожи;
• желтушность;
• темный цвет мочи и обесцвечивание кала;
• периорбитальная пурпура;
• кровоточивость слизистых;
• геморрагические высыпания на коже;
• сильные боли в плечелопаточном суставе.

Вариабельность вышеописанных симптомов генерализованного амилоидоза может быть различной и зависит от наличия поражений тех или иных органов. У больного с такой формой заболевания с течением времени возникают все новые и новые симптомы.

Выявление амилоидоза сердца является трудной задачей, так как это заболевание не сопровождается специфическими симптомами. Заподозрить наличие этой патологии врач может по следующим признакам:

• при выслушивании тонов сердца определяется их глухость и систолический шум;
• на рентгенограмме грудной клетки заметна увеличенная тень сердца (возможно наличие признаков скопления жидкости в сердечной сумке или плевральной полости);
• на ЭКГ выявляются сбои в возбуждения сердца и масштабные отклонения в системах проводимости и возбуждения миокарда;
• Эхо-КГ выявляет утолщение межкамерных перегородок, миокарда, клапанов и стенок желудочков, гипокинезию сердечной мышцы, дилатацию предсердий, снижение объема выброса из левого желудочка.

Иногда при выполнении УЗИ сердца удается выявить наличие в миокарде отложений амилоида в виде небольших гранул.

Для постановки точного диагноза больному назначаются такие исследования:

• биопсия и гистологический анализ тканей сердца – для определения наличия амилоида;
• анализы крови и мочи – для выявления протеинурии, гипопротеинемии, снижения уровня глобулинов и альбуминов.

Более детальную картину структурных изменений сердца при его амилоидном поражении дают следующие исследования:

• МРТ сердца с контрастом;
• сцинтиграфия миокарда.

Для исключения ошибочного диагноза проводится дифференциальная диагностика с такими заболеваниями:

• идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия;
• микседематозная кардиомиопатия;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• болезнь Фабри;
• стеноз аорты;
• гликогенозы;
• гемохроматоз;
• саркоидоз;
• легочное сердце.

Пока современная медицина не разработала эффективных лекарств для полного избавления от амилоидоза. Комплекс лечения при таком заболевании направлен на замедление процесса накопления амилоида в тканях и симптоматическую терапию. После выявления амилоидоза пациент должен находиться под диспансерным наблюдением у кардиолога, гематолога, нефролога, невролога и других профильных специалистов.

При амилоидозе сердца план медикаментозной терапии составляется в зависимости от первопричины недуга:

1. При первичном амилоидозе. Назначаются цитостатики, предназначенные для воздействия на плазмоклеточные опухли. Для этого могут применяться следующие препараты: Мелфалан с Преднизолоном или Дексаметазоном, Талидомид отдельно или с химиотерапевтическими средствами, сочетание Адриамицина, Винкристина с Дексаметазоном. Такая медикаментозная терапия назначается курсами и осуществляется под постоянным контролем гематолога и кардиолога. Ее побочные эффекты идентичны с химиотерапией и проявляются в виде интоксикации, тошноты, рвоты, утраты веса, облысения. Высокие дозы Мелфалана могут провоцировать развитие лейкоза.
2. При вторичном амилоидозе. Назначаются кортикостероидные средства и Колхицин. Гормональные средства оказывают противовоспалительное действие, а прием Колхицина способствует блокированию формирования фракций амилоида, оказывается эффективным в 95% случаев и позволяет увеличить продолжительность жизни больного.

В настоящее время ведутся исследования о применении для лечения амилоидоза сердца такого противоопухолевого средства как Ритуксимаб, состоящего из моноклональных антител против антигена СD20. Пока заключений об эффективности этого препарата при данной патологии нет.

Кроме этих лекарственных средств, больному назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение нарушений функций сердца. Для этого могут применяться:

При назначении препаратов врач применяет низкие дозировки, т.к. прием некоторых из них при амилоидозе может вызывать еще большее снижение артериального давления.

При поражении амилоидом остальных органов в план терапии могут включаться другие лекарственные средства для симптоматической терапии.

Больным с амилоидозом сердца рекомендуется соблюдать диету, способствующую разгрузке этого органа. Она подразумевает ограничение количества соли и животных жиров.

Кроме приема лекарств, больным с тяжелым течением амилоидоза (особенно при поражении амилоидом почек) может рекомендоваться проведение гемодиализа. Этот метод позволяет устранять последствия почечной недостаточности и способствует продлению жизни больных.

В некоторых случаях больным с амилоидозом сердца может назначаться выполнение таких операций:

1. Имплантация кардиостимулятора. Эти вмешательства выполняются при невозможности стабилизации сердечных сокращений и устранения аритмий при помощи лекарственных средств.
2. Трансплантация стволовых клеток. Проводится при использовании высоких доз цитостатиков, которые разрушают костный мозг. Материал для пересадки может браться у самого пациента или у донора.
3. Трансплантация сердца. Такие вмешательства могут выполняться в сочетании с химиотерапией и трансплантацией стволовых клеток при первичном амилоидозе. Однако впоследствии донорский орган может вновь поражаться амилоидом, и такие вмешательства проводятся только для продления жизни больного.
4. Трансплантация других органов. При системном амилоидозе могут выполняться операции по пересадке почек и печени.

Прогноз при амилоидозе сердца всегда неблагоприятен из-за быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. Эта патология может осложняться инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и развитием инфекционных процессов в разных системах и органах (пневмонии, гломерулонефриты, рожа и др.). Наиболее опасным осложнением этого заболевания является внезапная коронарная смерть.

Наступление летального исхода при амилоидозе сердца происходит примерно через 1,5 – 2,5 года после выявления патологии. Причиной смерти могут становиться различные факторы – сердечная недостаточность, кардиальные или некардиальные осложнения амилоидоза.

Амилоидоз сердца является редким, но опасным заболеванием. Из-за накопления в тканях сердца амилоида нарушается сердечная деятельность. Этот процесс необратим, и лечение при таком заболевании может быть направлено только на продление жизни больного.

Первый канал, программа «Жить здорово!» с Еленой Малышевой, в рубрике «Про медицину» разговор об амилоидозе:

источник

Волкова Е.Н., Посненкова О.М., Попова Ю.В., Киселев А.Р.

Представлено описание клинического случая пациента с запущенной формой первичного амилоидоза с вовлечением сердца, почек, кишечника, манифестировавшего развитием хронической сердечной недостаточности и нефротического синдрома.

Амилоидоз это группа заболеваний, общим признаком которых является внеклеточное отложение в органах и тканях особого белка β-фибриллярной структуры – амилоида [1, 2]. При системном амилоидозе сердце является доминирующим органом-мишенью, так же встречается изолированное поражение сердца при локальных формах заболевания. Существуют даже конкретные типы амилоида, обладающие специфичностью к сердцу: амилоидоз легких цепей (AL), сенильный системный амилоидоз (SSA) и семейный амилоидоз (FAP) [3].

Оценить распространенность AL амилоидоза в России не возможно, такие показатели никто не рассчитывал. По данным Национального центра медицинской статистики США распространенность амилоидоза составляет 4,5 случая на 100000. Рост заболеваемости, стандартизированный по возрасту, составляет 5,1-12,8 на миллион человеко-лет, что примерно соответствует 3200 новым случаям в год в США [4].

Разработаны различные классификации амилоидоза построенные на основании происхождения: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и на основании химической структуры патологического белка: амилоид, состоящий из легких цепей иммуноглобулина (AL-тип амилоидоза), и амилоид из неиммуноглобулиновых (АА-тип амилоидоза) [5, 6]. На практике применяется классификация ВОЗ (1993 г.) в которой, вначале приводится тип амилоида, затем указывается известный белок-предшественник и потом клинические формы амилоидоза с перечислением преимущественных органов-мишеней [7].

За последнее время амилоидоз сердца вышел из разряда редких заболеваний, это стало возможным благодаря различным методикам исследования, в том числе возможности исследования гетерогенности белкового состава амилоидных фибрилл [8]. Однако, учитывая неспецифичность симптомов заболевания, малую настороженность среди врачей в отношении амилоидоза и полиорганность поражения, системный амилоидоз и амилоидоз сердца в частности продолжает относиться к трудно диагностируемым заболеваниям.

В повседневной обуславливает малую информированность врачей о симптомах и течении амилоидоза.

В качестве примера представлен клинический случай запущенной формы первичного амилоидоза с вовлечением сердца, почек, кишечника, манифестировавшего развитием хронической сердечной недостаточности и нефротического синдрома.

Клинический случай

Больной А., 62 года, направлен из поликлиники в отделение нефрологии Саратовской ОКБ. В течение последнего года периодически стали появляться умеренные отеки нижних конечностей, которые сначала проходили самостоятельно, а затем стали нарастать. В течение нескольких месяцев появилась выраженная слабость, одышка при повседневной физической активности. Кроме того, пациента беспокоят перебои в работе сердца, периодически чувство тяжести и боли в эпигастрии, запоры, чередующиеся с диарей, урчание и вздутие живота.

Анамнез жизни

Ранее патологию почек, заболевания сердца отрицает, артериальное давление (АД) не контролировал. Наследственность по сердечно-сосудистой патологии, сахарному диабету, заболеваниям почек не отягощена. Курит в течение многих лет (более 40 лет) по 1 пачке сигарет в день. В течении 10 лет страдает хронической обструктивной болезнью легких.

Рост – 178 см. Вес – 78 кг. Индекс массы тела (ИМТ) – 24,6 кг/м 2 . Отеки нижних конечностей до паховых складок, плотные. Частота дыхания – 19 в мин, дыхание жесткое, при перкуссии притупление перкуторного звука ниже 8 ребра с обеих сторон. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно 1-й тон сердца ослаблен. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин, АД – 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный, крупный с отпечатками зубов. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень увеличена, выступает из-под нижнего края реберной дуги на 3 см, край печени эластичный, ровный, несколько уплотнен.

Лабораторные показатели

Общий анализ крови: Эритроциты – 4,49 млн/мкл, гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты – 5,08 тыс/мкл, тромбоциты – 262 тыс/мкл, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 39мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, кислая, плотность – 1002, белок – 3,2 г/л, лейкоциты – 1-3 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения.

Суточная протеинурия: диурез – 2,2л, белок – 5,7 г/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 7,4 ммоль/л, мочевина – 7,8 ммоль/л, креатинин – 85,9 мкмоль/л, общий белок – 44,8 г/л, альбумин – 25,7 г/л, билирубин – 15,6 мкмоль/л, общий холестерин – 7,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 5,1 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 32,2 е/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 19,3 е/л. Скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта и Голта – 58 мл/мин/1,73м 2 .

Инструментальные обследования

Электрокардиография (ЭКГ) в покое (рис. 1): трансмуральные изменения переднее-пергородочно-верхушечно-боковой стенки, низкий вольтаж зубцов.

Рисунок 1. Электрокардиограмма

Эхокардиография (Эхо-КГ): Левый желудочек: масса миокарда – 333 гр, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) – 178 г/м 2 , фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) – 42,9%, толщина задней стенки левого желудочка – 1,5 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,45 см. Правый желудочек – 2,82 см, толщина передней стенки правого желудочка (ПСПЖ) – 0,81см. Систолическое давление в легочной артерии – 46,3 мм рт. ст. Псевдонормальный тип нарушения диастолической функции. Структура миокарда неоднородная с гиперэхогенными включениями. Нарушения локальной сократимости: выраженная гипокинезия без истончения средних и верхушечных сегментов перегородки, передней стенки, верхушки, верхнего сегмента задней стенки, нижней стенки, боковой стенки.

УЗИ почек: правая почка – положение обычное, размеры 113*42 мм, паренхима 14-15 мм, конкрементов нет. Левая почка – положение обычное, размеры 113*46 мм, паренхима 14-15 мм, конкрементов нет. Чашечно-лоханочная система не расширена.

УЗИ органов брюшной полости: печень – правая доля 141 мм, левая доля 76 мм, структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена, желчные протоки не расширены. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.

Таким образом, у пациента выявлено три фактора риска сердечно сосудистых заболеваний: длительный стаж курения, возраст (для мужчины) старше 55 лет, гиперхолестеринемия. Обращала на себя внимание выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда – 178 г/м2, толщина задней стенки левого желудочка – 1,5 см, межжелудочковой перегородки – 1,45 см при отсутствии видимых причин гипертрофии миокарда левого желудочка, таких как артериальная гипертензия в анамнезе, обструкция выносящего тракта левого желудочка и значимые структурно-функциональных нарушения клапанного аппарата сердца. На ЭКГ определяются трансмуральные изменения передне-пергородочно-верхушечно-боковой стенки левого желудочка, низкий вольтаж зубцов. По данным Эхо-КГ выявлено нарушение локальной сократимости передней стенки, верхушки, верхнего сегмента задней стенки, нижней стенки, боковой стенки. Имеются признаки нефротического синдрома (гипопротеинемия – 44 г/л, гипоальбуминемия – 25,7 г/л, гиперхолестеринемия – 7,4 ммоль/л, массивная протеинурия – 5,7г/сут, отеки); со стороны желудочно-кишечного тракта – макроглоссия.

Проводилась дифференциальная диагностика между следующими наиболее вероятными заболеваниями: 1) гипертрофическая кардиомиопатия; 2) ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенный инфаркт миокарда; 3) злокачественное инфильтративное заболевание; 4) амилоидоз.

Уже на начальном этапе, учитывая специфичность выявленных симптомов (макроглоссия, полиорганность) поражения было заподозрено наличие амилоидоза. Больному было выполнено дополнительное обследование: по данным коронароангиографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено. Так же не выявлено данных за злокачественные инфильтративные заболевания (ирригоскопия: органических изменений не выявлено, гипотоничная кишка; фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): полипы антрального отдела желудка, хронический атрофический гастрит).

Учитывая тяжелый нефротический синдром и частое сочетание первичного амилоидоза с миеломой проводилось необходимое обследование по результатам которого:

• специфичный для миеломы белок Бенс-Джонса отрицательный;
• деструкции в плоских костях таза и черепа нет;
• М-градиент (моноклональный градиент – острый пик образуемый при электрофаразе сыворотки крови или мочи, указывает на высокое содержание гамма-глобулинов и характерен для различных моноклональных гаммапатий, в.ч. для миеломы) крови и мочи отрицательный;
• плазматизации костного мозга (появление в пунктате костного мозга в большом количестве плазматических клеток, при норме менее 5%) не выявлено.

Так же у больного не выявлено каких-либо системных заболеваний соединительной ткани, туберкулеза, очагов гнойной инфекции, что могло бы указывать в пользу вторичного амилоидоза.

Для окончательной морфологической верификации диагноза потребовалось выполнение периферических биопсий со специфическим окрашиванием на амилоид – конго-красным. При биопсии слизистой прямой кишки: окраска конго-красным слабо положительная; при биопсии почек: окраска конго-красным положительная.

На основании полученных клинико-лабораторных данных и результатов биопсии, больному был выставлен диагноз:

Основной: Первичный AL-амилоидоз с преимущественным поражением сердца, почек, надпочечников, желудочно-кишечного тракта.

Осложнения: НК II Б ФК III, ХБП С3а А3, макроглоссия.

Базовым лечением амилоидоза в России является химиотерапия в настоящее время существуют различные схемы: MDex (мелфалан + дексаметазон); CTD (циклофосфамид + талидомид + дексаметазон; CyBorD (циклофосфамид + бортезомиб + дексаметазон). Терапия амилоидоза наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания, в то время как при развернутой картине заболевания использование большинства методов не эффективно или ограничено ввиду их плохой переносимости вплоть до летального исхода, связанного с самим лечением [8].

Пациенту проводилась специфическая терапия амилоидоза по схеме «мелфолан — дексаметозон», однако по прошествии 3-х месяцев с учетом отрицательной динамики на фоне лечения (увеличились полости предсердий, снизилась фракция выброса левого желудочка, наросла гипертрофия левого и правого желудочков, увеличились цифры легочной гипертензии, появились признаки субкомпенсации кровообращения по большому кругу, увеличилось количество жидкости в полости перикарда) от дальнейшем активной химиотерапии решено было отказаться. Также больному проводилась симптоматическая терапия: дезагреганты, статины, диуретики в малых дозах (из-за гипотонии), гастропротекторы, учитывая прогрессирующую гипотонию ингибиторы АПФ и бета-блокаторы не назначались. В течение 6 месяцев с момента последней госпитализации наступил летальный исход. Как правило наличие амилоидоза сердца указывает на наихудший прогноз по сравнению с поражением других органов. Поражение сердца – основная причина смерти больных системным амилоидозом [9]. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около 1 года (0,75 лет у больных с сердечной недостаточностью и 2,34 года у больных без сердечной недостаточности) [10].

Данный клинический случай является примером относительно поздней диагностики амилоидоза, что в первую очередь связано с неспецифичностью развивающихся симптомов, которые на первый взгляд создают картину из набора не связанных между собой заболеваний, тем не менее существуют критерии, позволяющие поставить данный диагноз.

Диагностический процесс начинается с тщательной оценки клинических элементов и включает в себя исследования органов и систем, серологические анализы, и выполнение биопсии (морфологическая верификация); только соответствующие интеграции этих инструментов помогут поставить правильно диагноз [11].

По данным приведенным из британского руководства по диагностике и лечению AL амилоидоза 2012 г. [12] при амилоидном поражении сердца отмечается сочетание различных симптомов: дисфункции левого желудочка (диастолической или систоло-диастолической), вплоть до рестриктивной кардиомиопатии со значительной гипертрофией миокарда в сочетании с гипотензией (в том числе ортостатической). При Эхо-КГ вовлечение сердца подтверждается увеличением толщины стенок левого желудочка (межжелудочковой перегородки >12мм) при отсутствии артериальной гипертензии или других возможных причин истинной гипертрофии. Впервые эхокардиографические признаки амилоидоза сердца в 1987 году описали A.G. Siqueira-Filho и соавторы, которые наблюдали утолщение миокарда с повышенной эхогенностью, так называемой «зернистой блесткостью», которую считают патогномоничной для амилоидоза сердца и по настоящее время [12].

Также при амилоидозе сердца довольно часто выявляют поражение почек с развитием нефротического синдрома (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, протеинурия, отеки), при этом азотовыделительная функция почек, как правило, остается сохранной. Характерный признак макроглоссия является практически патогномоничным для АL-амилоидоза.

Существуют международные диагностические критерии, по которым выделяют 4 стадии поражения сердца при амилоидозе, так называемая стадийная система базируется на таких маркерах как, натрийретический пептид (BNP) и предшественник натрийретического пептида (NT-proBNP) (≥1800 нг/л), тропонине Т (>0,025 нг/мл), если пациенты имеют 0, 1, 2 или 3 маркера диагностируют соответственно I, II, III, IV стадии [3, 4]. В современной общетерапевтической практике определение концентрации натрийретических гормонов показано всем больным с подозрением на сердечную недостаточность уже на амбулаторном этапе [5, 6]

Обязательно гистологическое подтверждение наличия амилоида, при биопсии периферических тканей (слизистая прямой кишки, желудка, полости рта, подкожно жировая клетчатка, почки или печень) и окрашивании конго-красным. Необходимо отметить, что непосредственная биопсия миокарда требуется крайне редко. К этому методу для подтверждения амилоидного поражения сердца прибегают только при отсутствии положительного результата специфического окрашивания некардиальных биоптатов. Определение варианта амилоидоза проводят иммуногистохимическим методом.

Лечение амилоидоза проводится в специализированных клиниках, занимающуюся проблемами амилоидоза, гематологии, трансплантации. Для оценки эффективности ответа на терапию существуют клинико-лабораторные критерии со стороны почек это снижение протеинурии более, чем на 75%, повышение сывороточного креатинина не более 25% [4]. В данном клиническом примере, не смотря на проводимое лечение, наблюдалась отрицательная динамика и, конечно, учитывая плохой прогноз уже на этапе постановки диагноза явилось неизбежным исходом.

В современной практике кардиологи имеют достаточно инструментов, которые могут помочь им в постановке правильного диагноза в максимально короткие сроки (клинико-лабораторная диагностика, исследование натрийретическиих пептидов и других маркеров, инструментальная диагностика, биопсия с иммуногистохимическим исследованием).

Умелое использование различных доступных диагностических инструментов позволяет собрать неспецифические симптомы при амилоидозе как элементы мозаики таким образом, чтобы создать продуманный образ и как следствие выявить амилоидную инфильтрацию миокарда [12].

Задача кардиолога: как можно раньше заподозрить и подтвердить диагноз «амилоидоз сердца» и направить пациента в специализированную клинику. Только своевременная диагностика и раннее начало терапии могут улучшить неблагоприятный прогноз таких пациентов и повысить их выживаемость [12].

источник