Диализный амилоидоз. Карпальный синдром (КС) — ущемление срединного нерва в запястном канале между ладонной и поперечной связками, проявляющийся парестезиями с болями в I—II пальцах, усиливающимися ночью или при поднятии руки — с нарастающей частотой стали выявлять у больных, находящихся на диализе, с 1975 г. и первоначально его ассоциировали с техническими погрешностями во время установления артериовенозного шунта или фистулы. Лишь спустя 10 лет при иммунохимическом анализе тканей, полученных во время хирургического высвобождения ущемленного нерва, было установлено, что иссеченные ткани содержат гиалиновый материал, обладающий многими тин-кториальными свойствами амилоида, однако не реагирующий с большинством антиамилоидных сывороток, за исключением антисыворотки к P-компоненту. Через 1 год стало ясно, что речь идет о новом типе амилоида, фибриллы которого сформированы в2-микроглобулином (в2-МГ).
Последний представляет собой пептид с молекулярной массой 11 818, состоящий из 99 аминокислотных остатков, идентичный по строению с легкими цепями иммуноглобулинов.
В организме в2-МГ локализуется главным образом на поверхности клеток, где он является составной частью тканевых антигенов системы HLA I класса (HLA А, В и С).
В норме этот пептид, скорость образования которого в организме (в основном лимфоцитами) составляет около 25 молекул в 1 мин (120 мкг/кг в 1 ч), после фильтрации в клубочках почти полностью катаболизируется в проксимальных почечных канальцах, поэтому с мочой в сутки его выделяется всего 0,3 мг. Более высокие значения экскреции в2-МГ свидетельствуют о дисфункции проксимальных канальцев.
При уремии катаболизм в2-МГ резко снижается (период полувыведения, равный у здоровых 107 мин, увеличивается в 10—15 раз) и, несмотря на возрастание экскреции, его уровень в крови повышается до 25—60 мг/л (в норме 2,0—2,5 мг/л).
В противоположность другим низкомолекулярным белкам и сывороточному альбумину в2,-МГ специфически взаимодействует с различными видами коллагена, что, как полагают, является определяющим механизмом его аккумуляции в тканях больных, находящихся на хроническом гемодиализе и перитонеальном диализе. Детали процесса превращения нативного в2-MT в амилоидные фибриллы окончательно не расшифрованы, однако установлено, что содержащийся в последних в2-ML имеет несколько меньшую молекулярную массу, более закислен и содержит конечные продукты гликирования, реагирующие со специфическими антителами.
Предполагают, что модификация в2-MT, составляющего основную массу амилоидных отложений, происходит с участием свободных радикалов кислорода, генерируемых нейтрофилами синовиальной оболочки и других тканей.
Модифицированный в2-MT обладает способностью активировать моноциты/макрофаги, побуждая их продуцировать интерлейкин (ИЛ) -1в, фактор некроза опухоли а, ИЛ-6 и другие цитокины, вызывающие резорбцию и деструкцию костной ткани.
Помимо в2-МГ, в отложениях амилоида закономерно обнаруживают амилоидный Р-компонент (АР), образующийся из сывороточного AP (SAP), кальций, гликозаминогликаны, скопления макрофагов, апо Е. Кодируемый геном, локализованным на хромосоме 1, SAP образуется в печени и способен кальций-зависимо связываться с различными лигандами, включая амилоидные фибриллы.
Излюбленные места отложения амилоида у больных, находящихся на диализе, — межпозвоночные диски, в основном шейного отдела позвоночника, — деструктивная спондилоартропатия, протекающая в ряде случаев с миелокомпрессией, суставные поверхности — диализная артропатия с поражением синовиальных оболочек различных суставов, костная ткань, в которой скопления амилоидных масс, рентгенологически симулируя кисты, обусловливают патологические переломы.
Описаны также отложения JS2-Mr амилоида в сосудах, островках Лангерганса, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в языке, мышце сердца, почечных кистах при приобретенной кистозной болезни, среднем ухе, надпочечниках, яичках и т.д.
Иногда эти отложения вызывают тяжелые и даже фатальные осложнения. Так, T. Shinoda и соавт. описали у мужчины, находившегося на программном гемодиализе свыше 14 лет, выраженное расширение желудка с соответствующей клинической симптоматикой вследствие отложения амилоидных масс в стенку органа, а G. Khan и соавт. — перфорацию стенки пищевода в месте накопления в2-MT. Иногда амилоид присутствует в самых неожиданных местах. I. Floege и соавт. наблюдали больного, у которого массивные отложения амилоида образовались в области m.gluteus и мешали ему сидеть, а Н. Ozasa и соавт.) и К. Watanabe и соавт. обнаружили амилоид в отходивших почечных камнях. В то же время в подкожной жировой ткани отложения в2-МГ амилоида обычно отсутствуют и ее биопсия не имеет диагностической ценности.
Использование 123I-SAP позволяет устанавливать места накопления амилоида в организме больных, находящихся на диализе.
Порогом для развития диализного амилоидоза считается накопление в организме 400—600,0 г в2-MT, что достигается в среднем за 4— 6 лет лечения гемодиализом. У больных, способных более интенсивно катаболизировать в2-МГ, этот срок увеличивается до 8—13 лет. Этим можно объяснить, почему больные амилоидо-зом имеют, как правило, значительный «диализный стаж» и в среднем старше пациентов без данного осложнения.
Диагноз диализного амилоидоза устанавливают на основании клинико-морфологических данных (карпальный синдром, поражение шейного отдела позвоночника, артропатия, обнаружение в2-МГ в иссеченных участках сухожилий при хирургической декомпрессии срединного нерва), ультразвукового измерения диаметра сухожилий на ладони, предплечье, ligamentum supraspitanus на плече, бедре. Отложения амилоидных масс в костной ткани выявляют рентгенологически и с помощью магнитно-ядерного резонанса. Технически сложнее использование 123I-SAP и 131Iв2-МГ.
Лечение диализного амилоидоза, как и многих других болезней, может быть симптоматическим и патогенетическим.
При суставном синдроме применяют НПВП, преднизолон по 5—10 мг в сутки или через день, колхицин. Уровень в2-ML пытаются понизить, применяя высокопроницаемые мембраны с хорошей биосовместимостью, не вызывающие активацию макрофагов, являющиеся основными продуцентами в2-MT — материала, из которого формируются амилоидные фибриллы.
Полисульфон и другие синтетические мембраны обеспечивают более полное по сравнению с купрофаном удаление в2-МГ из циркуляции (мембрана AN69 еще и сорбирует в2-МГ), но не достаточное, чтобы предупредить развитие амилоидоза. Это же справедливо в отношении различной диализной техники — гемофильтрации, гемодиафильтрации, постоянной артериовенозной гемофильтрации и т.д. С учетом высокой стоимости синтетических мембран их применение целесообразно у пожилых больных с высоким риском развития амилоидоза или у молодых пациентов, не подлежащих трансплантации, так как только последняя способна прекращать прогрессирование амилоидоза и вызывать его частичную медленную регрессию (костные кисты сохраняются). Считают, что суставной синдром проходит раньше под влиянием кортикостероидов.
Для профилактики диализного амилоидоза чрезвычайно важным представляется использование стерильного диализирующего раствора, исключающего поступление в кровь токсинов посредством обратной фильтрации, способных активировать макрофаги. В отделениях гемодиализа, в которых удается обеспечить такие условия проведения процедуры, частота диализного амилоидоза снижается.
источник
Характерная локализация отложений амилоидных масс в костях и околосуставных тканях. У больных появляются артриты, чаще плечевых суставов, усиливающиеся в положении на спине; может быть припухлость суставов и гемартроз. Процесс обычно двусторонний.
Рентгенологически выявляются кисты костной ткани, патологические переломы. Кисты обычно множественные, диаметром более 10 мм на плечевых или бедренных костях и более 5 мм – на костях запястья. Характерен синдром карпального канала, тендосиновиты сгибателей и разгибателей пальцев, атрофия мышц кисти и контрактуры.
Диагностика амилоидоза
У больного с протеинурией или нефротическим синдромом необходимо уточнить наличие в анамнезе или выявить при обследовании заболевания, потенциально опасные в отношении развития вторичного АА-амилоидоза (ревматоидный артрит, псориаз, бронхоэктатическую болезнь и др). Учитывается полиорганность поражения, наличие гипергаммаглобулинемии.
Диагноз амилоидоза необходимо подтвердить морфологически. Биопсия слизистой десны малоинформативна (20%) и используется крайне редко. Возможно проведение аспирационной биопсии подкожно-жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид в 80% случаев.
Ректороманоскопия со щипковой биопсией слизистой оболочки и подслизистого слоя и окраской на амилоид (конго-красным) выявляет амилоид в 70%. При отрицательном результате проводят чрескожную пункционную биопсию почки с окраской биоптата на амилоид (информативность 100%).
Амилоид может откладываться во всех отделах почек: клубочках, канальцах, интерстиции, в стенках сосудов и капсуле. При световой микроскопии амилоид имеет вид аморфных масс, которые при окраске конго-красным становятся розово-красными. При микроскопии в поляризованном свете появляется зелёное свечение из-за характерного свойства двойного лучепреломления.
Типировать АА и AL-амилоидоз можно, применяя окраску конго-красным с добавлением трипсина или перманганата калия. При этом АА-амилоид утрачивает свойство двойного лучепреломления и теряет окраску, а АL-амилоидоз сохраняет её благодаря устойчивости к протеолизу.
Более точные результаты получают, применяя сыворотки с поли- и моноклональными антителами к основным белкам амилоидных фибрилл. За рубежом применяют сцинтиграфию с меченым йод-123 сывороточным Р-компонентом амилоида, который в организме связывается с амилоидными депозитами и может быть количественно оценён. Метод используется и для диагностики, и для контроля динамики тканевых отложений АА-амилоида в процессе лечения.
Для диагностики АL-амилоидоза проводят:
— определение наличия в моче белка Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов k- и Х-типов). Белок Бенс-Джонса в моче свидетельствует о наличии патологического клона плазматических клеток: в рамках миеломной болезни, макроглобулинемии, первичного AL-амилоидоза или идиопатической моноклоновой гаммапатии.
— исследование уровня иммуноглобулинов крови (повышение уровня иммуноглобулинов G или М);
— иммуноэлектрофорез белков мочи и крови: при наличии гиперпродукции аномальных легких цепей иммуноглобулинов выявляется М-градиент. В настоящее время разработан метод количественного определения свободных моноклональных лёгких цепей иммуноглобулинов в крови который позволяет контролировать течение АL-амилоидоза и эффективность лечения.
— стернальную пункцию или трепанобиопсию с определением количества плазмоцитов в миелограмме (в норме – до 4%, при первичном АL-амилоидозе – 5-10%, при АL-амилоидозе, ассоциированном с миеломной болезнью – более 15%).
— иммуногистохимическое исследование костного мозга выявляет плазмоциты с легкими цепями в цитоплазме.
Для наиболее точного типирования вида амилоида применяют антисыворотки к основным типам амилоидного белка (специфические антитела против АА-белка, легких цепей иммуноглобулинов, транстиретина и β2-микроглобулина.
Для контроля за эффективностью терапии любого типа амилоидоза используют радиоизотопную сцинтиграфию с меченым йод-123 сывороточным Р-компонентом.
Для диагностики диализного амилоидоза можно использовать рентгенографию костей и суставов, КТ или МРТ (для уточнения наличия кист костной ткани). Применяют также сцинтиграфию с меченным радиоизотопами β2-микроглобулином.
В целом диагностика амилоидоза остается проблематичной даже в развитых странах. Так, в США по данным паталого-анатомических исследований, в 83% случаев АА-амилоидоз не диагностируется при жизни. Из числа больных с установленным при жизни диагнозом АА-амилоидоза более половины (53%) в момент постановки диагноза уже имеют ХПН, 28% — НС и только 19% — протеинурическую стадию. Поздняя диагностика значительно сужает возможности для эффективного лечения амилоидоза.
Прогноз при системных видах амилоидоза неблагоприятный. Продолжительность жизни в среднем составляет:
при наличии НС -18 месяцев;
при ортостатической гипотензии – 9 месяцев;
при синдроме мальабсорбции – 8 месяцев;
при сердечной недостаточности – 6 месяцев.
Лечение амилоидоза
Цель терапии любого типа амилоидоза — уменьшение количества белков-предшественников для замедления прогрессирования болезни. При АА-амилоидозе желательно удаление источника продукции С-реактивного белка – опухоли, костных секвестров, доли легкого с бронхоэктазами. При ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях показана базисная терапия цитостатиками для максимального подавления воспаления и продукции С-реактивного белка. При АL-амилоидозе проводят химиотерапию для подавления продукции аномальным клоном плазматических клеток легких цепей иммуноглобулинов. При диализном амилоидозе нужно удалять из организма β2-микроглобулин.
Больным АА-амилоидозом рекомендуется диета с ограничением соли до 3 г/сутки, нормальным содержанием белка (1 г/кг веса в сутки); традиционно рекомендуют добавлять полусырую печень по 100 г/сутки.
В ранних стадиях АА-амилоидоза назначают аминохинолиновые препараты (делагил по 0,25 1-2 раза в сутки).
Колхицин — препарат выбора при периодической болезни. Снижает синтез и секрецию SAA и тормозит образование амилоидных фибрилл. При периодической болезни колхицин предотвращает развитие приступов лихорадки, артритов и серозитов, предупреждая развитие вторичного амилоидоза. При развившемся амилоидозе проводят пожизненную терапию колхицином в дозе 1,5-2 мг/сутки с ежемесячным контролем трансаминаз и временной отменой препарата во время острых инфекционных заболеваний. При амилоидозе в рамках периодической болезни колхицин достаточно эффективен, однако при другой этиологии АА-амилоидоза применение его менее успешно.
Для резорбции амилоидных масс ранее применяли унитиол (3-4 курса по 30 ежедневных внутримышечных инъекций). С этой же целью применяли диметилсульфоксид (димексид) по 3-10 г/сутки перорально. Применение димексида ограничивает крайне неприятный запах. Современным препаратом, вызывающим резорбцию амилоидных масс, является фибриллекс; недостатком является высокая стоимость лечения (до 30 тысяч долларов в год).
При ревматоидном артрите рекомендуется сочетанный прием колхицина и цитостатических препаратов: метотрексата, циклофосфамида, лейкерана или азатиоприна. При длительном применении цитостатических препаратов (более 12 месяцев) амилоидоз возникает значительно реже. При уже развившемся амилоидозе применение ЦС может уменьшить его клинические проявления: снижается протеинурия, исчезают отёки, стабилизируется функция почек. При длительном наблюдении показано значительное увеличение продолжительности жизни этих больных — до 21 года. Контролем эффективности терапии цитостатиками служит нормальный уровень СРБ.
В последнее десятилетие появились сообщения об успешном использовании антагониста ФНО-альфа инфликсимаба (римикейда) в сочетании с метотрексатом при ревматоидном артрите, осложненном вторичным амилоидозом. Римикейд вводят внутривенно в дозе 3 мг/кг на 0 – 2 – 6 – 8-й и далее на каждой 8-й неделе; общая длительность лечения – до 2 лет.
Перспективы лечения АА-амилоидоза связывают с блокатором гликозаминогликанов — препаратом «киакта». Исследуется также эффективность применения иммуномодулятора ленолинамида.
Для лечения AL-амилоидоза рекомендуются различные схемы полихимиотерапии с целью подавления пролиферации аномального клона плазматических клеток и продукции ими лёгких цепей иммуно-глобулинов.
Традиционно используют мелфалан в дозе 0,15 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном 0,8 мг/кг в сутки. Лечение проводят 7-дневными курсами с интервалами 4-6 недель. Продолжительность лечения при наличии положительной динамики составляет до 2-х лет. Лучшие результаты достигают у больных при нефротическом синдроме без нарушения функции почек и без признаков сердечной недостаточности. В последние десятилетия для лечения AL-амилоидоза применяют высокодозную химиотерапию с последующим введением аутологичных стволовых клеток крови. Лечение колхицином AL-амилоидоза неэффективно. При развитии рестриктивной кардиомиопатии показана трансплантация сердца, поскольку эффект от консервативной терапии отсутствует.
Средством выбора для лечения ATTR-амилоидоза является трансплантация печени, поскольку при этом прекращается продукция амилоидогенного белка-предшественника.
Лечение диализного амилоидоза имеет целью улучшение выведения белка-предшественника β2-микроглобулина. Применение высокопоточного гемодиализа на синтетических мембранах снижает уровень β2-микроглобулина в крови и тормозит прогрессирование диализного амилоидоза. Наиболее эффективный способ лечения диализного амилоидоза – трансплантация почки. Быстрое исчезновение клинических проявлений амилоидоза после операции связывают не только с нормализацией уровня β2-микроглобулина в крови, но и с проводимой иммуносупрессивной терапией.
Прогноз зависит от формы амилоидоза, сроков диагностики и степени вовлечения жизненно важных органов (сердца, почек). При АА-амилоидозе средняя продолжительность жизни около 30 месяцев. Прогноз хуже, если болезнь диагностируется в нефротической стадии. При АL-амилоидозе продолжительность жизни ниже (6-20 месяцев) и обусловлена прогрессированием сердечной недостаточности. Больным амилоидозом с терминальной ХПН показана заместительная терапия программным гемодиализом, либо амбулаторный перитонеальный диализ. 5-летняя выживаемость этих больных не превышает 30%. После трансплантации почки реамилоидоз в трансплантате возникает в среднем через 3 года.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. ЧТО ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА СИМПТОМОВ ОГН:
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а, в, г 2) в, г, д 3)а, г, д 4)а, б, в 5)а, в, д
2. ХАРАКТЕРНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОГН:
а) расширение полостей сердца
б) акцент I тона над аортой
в) низкое диастолическое давление
г) низкое пульсовое давление
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в 2)а, б 3)а, б, в 4)а, б, в, г 5)а, г, д
3. КАКИЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ОГН:
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б 2) а, в 3) а, г 4) а, д 5) б, в
4. НАЗОВИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГН:
1) олигоанурия с развитием ОПН
2) массивное почечное кровотечение
4) тромбоэмболический синдром
5) острая левожелудочковая недостаточность.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а, б, в 2)а, г 3)а, г, д 4)а, в, д 5)а, в, г, д
5. ЦЕЛИ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ И ДЕЗАГРЕГАНТОВ ПРИ ОГН:
а) профилактика коронарного тромбоза
б) профилактика тромбоэмболического синдрома
в) воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции
г) профилактика тромбоза почечной артерии
д) увеличение перфузии ишемизированных клубочков.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)в, д 2)а, б, в, г, д 3)а, б, в 4)а, б, в, г 5)б, в, г, д
6. СРЕДИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГН ВЫДЕЛЯЮТ:
а) внутриклубочковую гипертензию
в) нарушение проницаемости сосудистой стенки
г) иммунокомплексное повреждение БМК.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а, б 2)в, г 3)а, б, в, г 4)а, в, г 5)а, г
7. ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА КАНАЛЬЦЫ И ИНТЕРСТИЦИЙ ПРИ ГН:
г) ухудшение кровоснабжения канальцев.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а, б 2)а, б, в, г 3)а, б, в 4)а, г 5)а, в, г
8. МАКСИМАЛЬНО АКТИВНЫЙ НЕФРИТ ПРИ ХГН ДИАГНОСТИРУЮТ ПРИ НАЛИЧИИ:
2) длительно персистирующего остро-нефритического синдрома
3) массивной эритроцитурии с умеренной протеинурией
9. ГН РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:
а) системная красная волчанка
г) подострый бактериальный эндокардит
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а, д 2)а, г, д 3)б, в 4)а, в, г 5)а, б, в
10. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХГН В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:
Выберите правильную комбинацию ответов:
1)а, д 2)а, б, д 3)а, б, в, д 4)а, г 5) а, б, г
а) из всех стероидных форм предпочтительнее метилпреднизолон
б) цитостатики применяются в любом случае
в) цитостатики могут ухудшать функцию почек
г) экстракорпоральные методы очищения имеют вспомогательное значение.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, г 2) а, б 3) б, г 4) а, б, в, г 5) а, г
12. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУР НЕФРОБИОПТАТА ПРИ СВЕТООПТИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ НЕ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ПРИ МОРФОЛОГИЧЕСКОМ ТИПЕ ХГН:
1) мезангиопролиферативный ГН
4) минимальные изменения клубочков
13. ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТЛИЧИТЬ ХГН ОТ ПИЕЛОНЕФРИТА:
б) асимметрия поражения почек
в) отсутствие асимметрии поражения почек
г) высокая протеинурия с гематурией и цилиндрурией
д) лейкоцитурия с бактериурией.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) в, г 2) а, б, д 3) а, в 4) а, в, г 5) а, в, г, д
14. НАЗОВИТЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КС ПРИ ХГН:
а) высокая активность почечного процесса
б) НС без гипертензии и гематурии
в) изолированная протеинурия
г) изолированная гематурия
д) гипертонический синдром.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г 2) а, д 3) а, в 4) г, д 5) а, б
15. ПРИЗНАКИ, ПОМОГАЮЩИЕ ОТЛИЧИТЬ НЕФРОТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ГН ОТ СЕРДЕЧНЫХ ОТЁКОВ («ЗАСТОЙНОЙ ПОЧКИ»):
а) отсутствие заболеваний сердца в анамнезе
б) локализация отёков на нижних конечностях
г) суточная протеинурия >3 г.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) г. 2) б, в, г. 3) а, б, в, г. 4) б, в. 5 ) а, г
16. НАИБОЛЕЕ ПОДВЕРЖЕНА ЗАБОЛЕВАНИЮ ОГН ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА:
3) климактерический период
17. НС ОСЛОЖНЯЕТ СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
а) системная красная волчанка;
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, д 2) а, г, д 3) б, в 4) а, б, г, д 5) а, б, в
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б 2) а, б, в, г 3) а, б, г 4) в, г 5) а, г
19. ЦИТОСТАТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НС ПОКАЗАНЫ ПРИ:
б) узелковом периартериите;
в) нагноительных заболеваниях;
г) нефритах при системных заболеваниях;
д) обострении латентной инфекции.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б 2) б, г 3) а, г 4) в, д 5) а, б, г
20. ПРИЧИНЫ ГИПОПРОТЕИНЕМИИ ПРИ НС:
б) усиленный синтез ß-глобулина;
в) перемещение белков из плазмы во внеклеточную жидкость;
г) потеря белков через отёчную слизистую оболочку кишечника;
д)усиленный катаболизм глобулинов.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а,в,г 2) а,г 3) а, г, д 4) г, д 5) все ответы правильные.
1. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ FACIES NEPHRITICA ЯВЛЯЮТСЯ:
в) геморрагическая сыпь на лице
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, г 2) а, б, в 3) а, б, д 4) а, г 5) а, в, д
2. РАЗВИТИЕ ОГН ВЫЗЫВАЮТ ФАКТОРЫ:
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б 2) а, б, д 3) а, г 4) все ответы правильные 5) в, г, д
3. ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРТОНИИ ПРИ ОГН ПРИДАЁТСЯ:
б) увеличению ОЦК и ударного объёма сердца
в) сужению почечных артерий (вазоренальный механизм)
д) повышению уровня кортизола в крови.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б 2) а, б, в 3) в, г 4) а, в, г 5) а, в
4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГКС ПРИ ОГН:
2) НС без выраженной гематурии и гипертонии
5. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ ПРИ ПОСТСТРЕПТОКОККОВОМ ГН:
а) высокие титры антител к антигенам стрептококка
б) повышение титра почечных аутоантител
в) наличие антинуклеарных антител
г) низкий уровень комплемента
д) высокий уровень комплемента.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г 2) а, б, в, д 3) а, б 4) а, г 5)а, д
6. ИСТОЧНИКОМ ПРОДУКЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ ГН ЯВЛЯЮТСЯ:
б) мононуклеарные лейкоциты
г) полинуклеарные лейкоциты.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, г 2) а, б, в 3) б, в, г 4) а, б, в, г 5) а, г
7. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГН:
а) активация гуморальных иммунных процессов
б) продукция медиаторов воспаления
в) коагуляционный механизм
г) гемодинамический механизм
д) метаболические нарушения.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в 2) б, в, г 3) все ответы правильные 4) а,б,в 5) а, б, в, г
8. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ:
а) чаще всего наблюдаются при гематурическом ХГН
б) связывают прежде всего с изменением содержания липидов крови
в) наиболее характерны для нефротического ХГН
г) приводят к отложению в почках ЛПНП
д) могут быть связаны с отложением Са ++ в канальцах.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, г, д 2) а, д 3) а, б, г, д 4) б, в, г, д 5) в, г, д
9. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХГН В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ СОСТАВЛЯЕТ:
10. НАИБОЛЕЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИ БЛАГОПРИЯТНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ТИПЫ ХГН:
г) мезангиопролиферативный ГН
д) минимальные изменения клубочков.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б 2) в, г, д 3) в, г 4) а, д 5) а, г, д
11. ИСХОД ОГН В ХГН РАЗВИВАЕТСЯ:
12. ТИП ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ, ЧАЩЕ ВСЕГО(В 75-80 %) ОБУСЛОВЛАВЛИВАЮЩИЙ ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛУБОЧКОВ ПРИ ХГН:
1) выработка антител к БМК
2) появление в клубочках иммунных комплексов
3) появление антител к тубулярной БМ
13. ВАРИАНТ ХГН, НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИВОДЯЩИЙ К РАЗВИТИЮ ХПН:
14. САМЫЙ ЧАСТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ХГН:
15. ВАРИАНТ ХГН, ЧАСТО ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ОСТРО-НЕФРИТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ:
1) мезангиопролиферативный ГН
4) минимальные изменения клубочков
16. ХГН ОТ ОГН ПОЗВОЛЯЮТ ОТЛИЧИТЬ:
а) наличие дизурических явлений
б) выраженная гипертрофия левого желудочка
в) снижение размеров почек
г) выраженная лейкоцитурия
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г 2) б, в, г 3) а, б, в, г 4) а 5) б, в
17. ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ КРИТЕРИЯМИ НС ЯВЛЯЮТСЯ:
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а,в,д 2) в,д 3) а,д 4) а,б 5) а,б,д
18. К ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ ЛЕЧЕНИЯ НС ОТНОСЯТСЯ:
г) цитостатики д) антикоагулянты.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, д 2) а, б, д 3) б, г 4) г, д 5) б, г, д
19. НС МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:
г) геморрагический васкулит
д) опухоль внелёгочной локализации.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, г 2) все ответы правильные 3) б, в 4) в, г 5) а, д
20. СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ:
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, г 2) б, в, г 3) а, г 4) а, в, г 5) а, б, г
Больной И., 16 лет. Жалобы на приступы нехватки воздуха в положении лёжа, головную боль, тошноту и рвоту, не связанную с приёмом пищи, ноющие боли в пояснице, отёки на лице, уменьшение количества мочи до 300 мл в сутки. Две недели назад переболел фолликулярной ангиной, лечился амбулаторно амоксициллином с хорошим эффектом. В течение последних двух дней появились вышеуказанные жалобы. Объективно: общее состояние тяжёлое, больной вялый, заторможенный. Кожные покровы бледные, отеки лица, пастозность стоп, голеней. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца звучные, ритмичные, на верхушке систолический шум, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 82 в минуту. АД 180/110 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются, область их умеренно болезненна. Лабораторно: Общий ан.крови: Эр- 2,4 х 10 12 /л, Нв 108 г/л. лейк. 9,2 х 10 9 /л, СОЭ 34 мм/ч. Общий ан.мочи: отн. пл. 1018, кислая, белок 2,4 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты 40-60 в п/зр., гиалиновые цилиндры 3-6 в п/зр. Креатинин 150 мкмоль/л, мочевина 14 ммоль/л. Общий белок 66 г/л. Калий 5,4 ммоль/л, Nа 128 ммоль/л. УЗИ: Почки расположены типично, размерами правая 124/64 мм, левая 125/65 мм, паренхима толщиной 23-24 мм. ЧЛС не расширена. Конкрементов не выявлено.
1. Выделить синдромы, объяснить патогенез головной боли, заторможенности.
2. Предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы и ожидаемые результаты.
5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.
Больной П., 27 лет. Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, головные боли, слабость. Из анамнеза: 7 лет назад при устройстве на работу в анализах мочи обнаруживали белок, повышение АД; цифры не помнит. Не обследовался. Ухудшение самочувствия – в течение месяца, после перенесенного ОРВИ. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Массивные отёки нижних конечностей, поясничной области, лица: мягкие, при надавливании длительное время остается ямка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; в нижне-задних отделах легких дыхание не выслушивается. Притупление перкуторного звука определяется ниже углов лопаток с обеих сторон. ЧД 19 в минуту. Левая граница сердца – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 90 в минуту. АД 180/105 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки, селезенка не пальпируются. Диурез 700 мл/сутки. Лабораторно: Общий ан.крови: Эр. 4,0 х 10 12 /л, Нв 110 г/л, лейк. 8,2 х 10 9 /л, СОЭ=48 мм/ч. Общий белок 42 г/л, альбумины 34%, глобулины 66%: альфа-1=5%, альфа-2=28%, бета=18%, гамма=9% . Креатинин — 145 мкмоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л. Общий холестерин 13,2 ммоль/л. Калий 4,8 ммоль/л, ЦИК-100 Ед. Общий ан.мочи: щелочная, отн. пл. 1017, белок 16,2 г/л. Эритроциты до 40 в п/зр, лейк. 3-4 в п/зр. Зернистые и восковидные цилиндры 1-2 в п/зр. УЗИ: Почки расположены типично, размерами правая 94/42 мм, левая 95/45 мм, паренхима толщиной 15-17 мм, повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена. Конкрементов не выявлено.
1. Выделить синдромы, объяснить патогенез отёков.
2. Предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования.
5. Прогноз. МСЭ. Диспансеризация.
Больной Ф., 42 лет. Более 15 лет беспокоит кашель по утрам с большим количеством мокроты желто-зеленого цвета, иногда отходящей полным ртом; одышка при умеренной физической нагрузке, слабость, недомогание. В анализах мочи в течение последнего года отмечается протеинурия; периодически — жидкий стул. Из анамнеза жизни: трижды лечился стационарно по поводу пневмонии. Более 20 лет много курит. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные, отёки нижних конечностей, передней брюшной стенки, поясничной области, лица. При аускультации выслушиваются средне- и крупно-пузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких с обеих сторон. Перкуторно – легочный тон с обеих сторон. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Шейные вены не набухшие. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени – 13/10/8 см. Почки не пальпируются. Лабораторно: Общий ан.крови: гем-126 г/л, эр-4,8 х 10 12 /л, лейк. – 9,8 х 10 9 /л, СОЭ = 64 мм/ч. Креатинин – 98 мкмоль/л, мочевина 7,8 ммоль/л. Общий белок 47 г/л, альбумины 40 %, гамма-глобулины 28 %. Холестерин 8,3 ммоль/л, глюкоза крови 4,5 ммоль/л. Общий ан.мочи: щелочная, отн. пл. 1020, белок 8,2 г/л, эритроциты 0-2 в п/зр, лейкоциты 5-6 в п/зр., цилиндры восковидные 1-3 в п/зр.
1. Выделите основные синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Назначить лечение данного больного.
5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
Ответы к тестовым заданиям:
| 1) 1 | 2) 2 | 3) 5 | 4) 4 | 5) 1 | 6) 1 | 7) 5 | 8) 2 | 9) 4 | 10) 3 |
| 11) 1 | 12) 4 | 13) 1 | 14) 5 | 15) 5 | 16) 2 | 17) 4 | 18) 3 | 19) 2 | 20) 1 |
| 1) 4 | 2) 4 | 3) 1 | 4) 2 | 5) 4 | 6) 2 | 7) 3 | 8) 4 | 9) 4 | 10) 5 |
| 11) 5 | 12) 2 | 13) 2 | 14) 2 | 15) 2 | 16) 5 | 17) 5 | 18) 5 | 19) 2 | 20) 1 |
1. Остронефритический синдром (отёки, синдром АГ, гематурия, снижение диуреза) с явлениями отёка головного мозга (головная боль, заторможенность, рвота). Синдром острой левожелудочковой недостаточности (приступы сердечной астмы, расширение границ сердца влево, влажные хрипы в легких). Синдром ОПН (олигурия, повышение азотемии – мочевины и креатинина). Мочевой синдром с умеренной протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. Болевой синдром (боли в поясничной области обусловлены отёком почечной паренхимы и растяжением капсулы).
2. Диагноз: Острый постстрептококковый ГН с остронефритическим синдромом, тяжёлое течение. ОПН, олигурическая стадия. Острая левожелудочковая недостаточность (приступы сердечной астмы). Диф. диагноз – с БПГН, ОПН токсической этиологии, инфекционным эндокардитом, пневмонией.
3. Дообследование: ЭКГ, Р-графия органов грудной клетки, ЭХО-КС, УЗИ органов брюшной полости. Контроль водного баланса, уровня креатинина, мочевины, калия ежедневно в период олигурии; контроль трансаминаз и билирубина. Определение группы крови, маркёров гепатитов В и С, титра антистрептолизина-О (повышен).
4. Неотложная помощь должна быть направлена на снижение АД и уменьшение объема циркулирующей крови: фуросемид (лазикс) 80-120 мг в/в (далее – в зависимости от диуреза). Препараты центрального действия (клофелин 0,5-1 мл в/в или в/м, или 0,000075 под язык) или магнезии сульфат 25% -10,0 в/в медленно. Плановая терапия: режим постельный, с постоянным наблюдением. Диета низкобелковая с ограничением соли до 3 г/сутки; контроль диуреза и выпитой жидкости (жидкость при наличии олигурии ограничивать: потери жидкости за предыдущие сутки + 300-400 мл). Антигипертензивная терапия: БКК (верапамил по 40-80 мг х 3 р/сутки). И-АПФ противопоказаны (ОПН, гиперкалиемия). Фуросемид по 40-80 мг утром натощак и/или парентерально – до увеличения диуреза и нормализации уровня азотемии. Антибактериальная терапия: препараты пенициллинового ряда или макролиды, цефалоспорины 3 поколения — 5-10 дней. Антиагреганты: дипиридамол (постепенно увеличивать дозу с 50 до 200-300 мг/сутки).
5. Прогноз при нормализации азотемии и АД благоприятный. Временная нетрудоспособность не менее 8 недель. Осмотр нефролога после выписки из стационара ежеквартально. Контроль анализов мочи и азотемии ежемесячно – 3 месяца, далее ежеквартально 2 года.
1. НС: массивная протеинурия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, анасарка (отёки подкожной клетчатки, двусторонний гидроторакс). Отёки — следствие снижения онкотического давления крови и выхода жидкости из сосудистого русла. Синдром АГ. Синдром ХПН. Мочевой синдром с гематурией, цилиндрурией. Анемический синдром. Синдром иммунного воспаления (↑ ЦИК и СОЭ).
2. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротический синдром с артериальной гипертензией). ХПН 1 ст. Дифференциальный диагноз – с системными заболеваниями, паранеопластической нефропатией, инфекционным эндокардитом.
3. Дообследование: ЭКГ, Р-графия органов грудной клетки (уточнить степень выраженности гидроторакса, исключить онкопатологию и tbc); ЭХО-КС (исключить наличие вегетаций на клапанах, уточнить выраженность гипертрофии миокарда), УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ректороманоскопия со щипковой биопсией слизистой прямой кишки и окраской на амилоид, при отрицательном результате — биопсия почки. Определение группы крови, маркёров гепатитов В и С, АNCA – для исключения АNCA-ассоциированных васкулитов. В стационаре – контроль диуреза и выпитой жидкости ежедневно, уровня общего белка крови и суточной протеинурии 1-2 раза в неделю, креатинина, мочевины, глюкозы крови, трансаминаз, общего анализа мочи.
4.Лечение: режим палатный (2). Диета высокобелковая с ограничением соли до 3 г/сутки, жидкости – менее литра в сутки. Патогенетическая терапия: при условии снижения АД на фоне мощной антигипертензивной терапии ниже 150/100 ммртст – ГКС: пульсы метилпреднизолона по 500-750 мг в/в капельно на 100 мл физ. р-ра №3, на 4 день – ПЗ до 1 мг/кг веса перорально в течение 2 месяцев, далее – постепенное снижение. Назначение цитостатика показано в случае недостаточного эффекта монотерапии ПЗ: при сохранении НС; протеинурии более 1,5 г/сутки через 2 месяца лечения преднизолоном или рецидиве НС. Пульсы ЦФ в дозе 10-15 мг/кг веса (600-1000 мг) в/в капельно на 400 мл физ. р-ра через 3-4 недели до суммарной дозы 6-8 г или ремиссии НС. Поддерживающая доза ПЗ — 20 мг/сутки. При отсутствии эффекта от ЦФ возможно применение других неселективных цитостатиков: азатиоприна 2-3 мг/кг в сутки перорально, хлорбутина 0,1-0,2 мг/кг в сутки перорально; или селективных цитостатиков: циклоспорина А (сандиммун-неорал) 2,5-5 мг/кг в сутки перорально, селлсепта по 2 г/сутки перорально. Антигипертензивная терапия: и-АПФ и/или БРА + БКК (при недостаточном эффекте добавлять препараты др. групп). Антикоагулянты: гепарин по 10-20 тыс ЕД/сутки на 4 п/к введения под ежедневным контролем АЧТВ; или эноксипарин 40 мг/сутки. Антиагреганты: дипиридамол 300 мг/сутки. Фамотидин 0,02 или омепразол 0,02/сутки. При снижении альбумина менее 20 г/л показана белковозаместительная терапия: альбумин 10 % по 100 мл в/в.
5. Длительная временная нетрудоспособность, направление на МСЭ; трудовой прогноз на ближайшие 2 года не благоприятный. Осмотр нефролога после выписки из стационара ежемесячно до завершения патогенетической терапии. Контроль анализов мочи ежемесячно (общий и суточная потеря белка). Контроль анализов крови при монотерапии ГКС: общий белок крови, глюкоза крови ежемесячно, общий анализ крови и азотемия при нормальном уровне – ежеквартально. При лечении цитостатиками: общий анализ крови – раз в 10 дней; контроль уровня трансаминаз в 2-4 недели. При лечении ЦсА – контроль концентрации препарата в крови ежемесячно. калия, креатинина и СКФ ежемесячно. УЗИ почек, флюорография раз в год.
1. НС: массивная протеинурия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отёки. Синдром поражения бронхов по типу обструкции. Синдром гепатомегалии. Синдром мальабсорбции. Мочевой синдром с цилиндрурией. Синдром воспаления (повышение СОЭ).
2. Предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь, обострение. Вторичный амилоидоз с поражением почек, желудочно-кишечного тракта; нефротическая стадия. ХПН 0. Дифференциальный диагноз с хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с ГН; с туберкулезом легких, осложненным амилоидозом; с паранеопластической нефропатией на фоне рака легкого.
3. Дообследование: КТ лёгких (для уточнения характера патологии лёгких, выявления бронхоэктазов), спирография, посев мокроты на ВК, флору и чувствительность к антибиотикам. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ректороманоскопия со щипковой биопсией слизистой прямой кишки и окраской биоптата на амилоид, при отрицательном результате — биопсия почки. Определение группы крови, маркёров гепатитов В и С, билирубина, трансаминаз, амилазы крови, уровня С-реактивного белка. Копрограмма. В стационаре — контроль диуреза и выпитой жидкости ежедневно, уровня общего белка крови и суточной протеинурии 1-2 раза в неделю, креатинина, мочевины, трансаминаз, общего анализа мочи – в динамике.
4. Лечение: режим палатный (2). Диета высокобелковая с ограничением соли до 3 г/сутки, жидкости – менее литра в сутки. Лечение должно быть направлено на тщательную санацию бронхиального дерева, снижение воспаления,и уровня С-реактивного белка. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры (цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны), бронхолитики, муколитики, постуральный дренаж. Консультация торакального хирурга о возможности оперативного лечения бронхоэктазов. Лечение амилоидоза: колхицин 1,5 мг/сутки, делагил 0,25 1-2 раза в сутки. При снижении альбумина крови ниже 20 г/л и значительных отеках – белковозамещающие препараты (альбумин, плазма). Цитостатическая терапия противопоказана из-за наличия очага хронической инфекции.
5. Прогноз трудоспособности неблагоприятный, показана МСЭ. Консульт
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида. [1-3]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| E85 | Амилоидоз | 55.23 | |
99.76
Экстракорпоральная иммуноадсорбция
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гематологи, нефрологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| Белок амилоида | Белок-предшественник | Клиническая форма амилоидоза |
| АА | SAA-белок | Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса |
| AL | λ, κ-легкие цепи иммуноглобулинов | Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях – идиопатический, при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема |
| ATTR | Транстиретин | Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и др. амилоидоза, системный старческий амилоидоз |
| Аβ2М | β2-микроглобулин | Диализный амилоидоз |
| AGel | Гелсолин | Финская семейная амилоидная полинейропатия |
| AApoAI | Аполипопротеин А-I | Амилоидная полинейропатия (III тип, по van Allen, 1956) |
| AFib | Фибриноген | Амилоидная нефропатия |
| Aβ | β-белок | Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Голландия |
| APrP Scr | Прионовый белок | Болезнь Крейтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера |
| AANF | Предсердный натрийуретический фактор | Изолированный амилоидоз предсердий |
| AIAPP | Амилин | Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, Инсулиноме |
| ACal | Прокальцитонин | При медуллярном раке щитовидной железы |
| ACys | Цистатин С | Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом, Исландия |
Клиническая классификация амилоидоза
первичный амилоидоз:
· возникающий без явной причины;
· ассоциированный с множественной миеломой;
вторичный амилоидоз:
· при хронических инфекциях;
· при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани;
· при онкологических заболеваниях;
семейный (наследственный) амилоидоз:
· при периодической болезни;
· португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза;
старческий амилоидоз
локальный амилоидоз
наследственный амилоидоз:
нейропатический
· с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и другие типы;
· с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана, Германия-Мэриленд;
нефропатический:
· периодическая болезнь;
· лихорадка и боли в животе у шведов и сицилийцев;
· сочетание сыпи, глухоты и поражения почек;
· поражение почек в сочетании с артериальной гипертензией;
кардиомиопатический:
· датский — прогрессирующая сердечная недостаточность;
· мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий;
смешанный:
· финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов;
· мозговые инсульты.
Клинические стадии амилоидоза почек
| Стадия | Клиническое проявление |
| 1 | Доклиническая или латентная (бессимптомная) стадия – амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.). |
| 2 | Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет. |
| 3 | Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоидно-липоидный нефроз – амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры. Возможны микро-и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита. |
| 4 | Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная сморщенная почка – уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома. |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· слабость, повышенная утомляемость;
· головная боль;
· отеки на ногах, руках и лице;
· повышенное артериальное давление;
· тошнота, диарея (понос);
· боли в области сердца;
· боли в мышцах.
Анамнез:
· потеря веса;
· наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза;
· хронические воспалительные (гнойные) заболевания;
· хронические инфекции;
· наследственность.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
· периорбитальная пурпура (наблюдается в 15% случаев);
· макроглоссия характерно для первичного амилоидоза (AL);
· одышка при физической нагрузке (наблюдается около 40% больных);
· признак наплечника (околосуставная инфильтрация амилоида приводит к ложной гипертрофии и к увеличению объема мускулатуры плечевого пояса и бедра).
Аускультация:
· возможно наличие нарушения сердечного ритма.
Пальпация:
· отеки нижних конечностей, из-за гипоальбуминемии и нефротического синдрома, а также из-за застоя в большом круге кровообращения вследствие рестриктивной кардиомиопатии (наблюдается в 50% случаев);
· увеличение печени и селезенки;
· парестезии (наблюдается около у 15% больных);
· спастические боли в ЖКТ;
· возможно наличие увеличения подчелюстных слюнных желез.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ;
· общий анализ мочи – протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови) – гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия.
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек.
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Сывороточная иммунофиксация Тест положительный у 60% больных амилоидозом с иммуноглобулином легкой цепи (AL) (6). | Наличие моноклонального белка |
| Иммунофиксация мочи Тест положительный у 80% больных с AL амилоидозом (6). Обнаружение белка легкой цепи в моче предпологает наличие множественной миеломы и амилоидоза. | Наличие моноклонального белка |
| Исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке Этот относительно новый тест с очень высокой чувствительностью (> 95%) для диагностики AL амилоидоза (10). Имеющийся в продаже антисыворотки к иммуноглобулину легких цепей, AA, и транстиретина, как правило, используются, но возможно, не имеют достаточной специфичности и чувствительности. Во многих случаях, масс — спектроскопия и иммуно-электронная микроскопия необходимы для определения базового типа амилоида. | Ненормальное соотношение каппа лямбда |
| Биопсия костного мозга Биопсия костного мозга проводится у всех пациентов с подозрением на амилоидоз легкой цепи и является отличным источником ткани для диагностики любого пациента с подозрением на амилоидоз. | Наличие клоновых клеток плазмы |
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – визуализируются увеличенные уплотнённые почки (большие жировые почки).
Диагностический алгоритм амилоидоза почек
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, Na, Ca, холестерин, сахар в сыворотке крови);
· сывороточная иммунофиксация;
· иммунофиксация мочи;
· исследование иммуноглобулинов свободной легкой цепи в сыворотке;
· биопсия костного мозга.
· УЗИ органов брюшной полости и почек.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Лабораторные исследования:
| Диагностический тест | Результат |
| Биопсия тканей: Для диагностики амилоидоза необходимо, что бы отложения в тканях в биопсийном материале положительно окрашивались по Конго красному (11). Можно увидеть ярко-зеленое двулучепреломление при окрашивании материала Конго красным в поляризованном свете. Биопсийный материал может быть получен из слизистой губ, кожи, десен, подкожной жировой клетчатки, костного мозга, нервов, прямой кишки, почек, печени или сердца. Отложения всегда располагаются внеклеточно и являются аморфными. | положительное — зеленое двулучепреломление при окрашивании Конго красным |
| Иммуногистологические исследования амилоидных отложений: Они позволяют распознавать различные формы системного амилоидоза. | антисыворотка к иммуноглобулину легкой цепи, AA и транстиретину |
| Масс – спектроскопия: Обеспечивает анализ состава амилоидного белка. В настоящее время является золотым стандартом для диагностики типа амилоидоза. | подтверждает тип белка |
| Иммуно-электронная микроскопия: Все формы амилоида под электронным микроскопом волокнистые, жесткие и неветвящиеся. | амилоиды имеют фибриллярный вид и являются жесткими и неветвящимися. |
| Генетическое тестирование: Для исключения наследственного амилоидоза при сомнительных результатах исследования на обнаружение белка моноклональных иммуноглобулинов/свободной легкой цепи амилоида, проведение генетического тестирования обязательно. Гены могут быть исследованы путем прямого секвенирования, и включают в себя следующие гены: TTR, фибриноген, аполипопротеин А1, лизоцим, MEFV (средиземноморская лихорадка) и рецептор 1 фактора некроза опухоли (TNFR1 или TNFRSF1A). MEFV и TNFRSF1A являются наследственными синдромами периодической лихорадки (то есть, потенциальные причины АА амилоидоза), и не являются наследственными амилоидозами сами по себе. | положительный |
| Сцинтиграфическое сканирование сывороточного амилоида P (SAP): В последние годы в клинической практике начали применять метод сцинтиграфии с меченным йодом сывороточным P-компонентом (SAP) для оценки распределения амилоида в организме. | поглощение на участках отложения амилоида |
| Общий анализ крови: Анемия наблюдается в основном у пациентов с почечной недостаточностью или при кровотечениях из ЖКТ. Тромбоцитемия связана с вовлечением в процесс печени и при гиперспленизме. | как правило, нормальное |
| Биохимический анализ крови (печеночные и почечные пробы, показатели метаболического статуса): Амилоидоз печени характеризуется повышением уровня щелочной фосфатазы. У большинства пациентов на ранней стадии амилоидоза почек сохранен клиренс креатинина, но могут наблюдаться значительные степени гипоальбуминемии из — за потери белка с мочой (нефротический синдром). | Низкий уровень альбумина; повышение щелочной фосфатазы |
| Суточная протеинурия (сбор мочи за 24 часа): Экскреция альбумина > 1 г/сутки у больных с амилоидозом указывает на поражение почек (амилоидоз почек). При уровне протеинурии > 3 г / сутки развивается нефротический синдром. | повышенный белок в моче |
| Уровень сывороточного тропонина: Чувствительный тест для определения повреждения миокарда. Пациенты с выявляемым уровнем тропонина имеют худший прогноз, чем те, у кого он отсутствует (12). | повышенный |
| B-тип натрийуретического пептида: Чувствительное диагностическое исследование на наличие растяжения миокарда и ХСН. Было показано, что имеет важное прогностическое значение в установлении амилоидоза сердца (13). При уровне B-типа натрийуретического пептида > 300 нг / л (> 300 пг / мл) предполагается вовлечение миокарда амилоидом (10). Пациенты с 170 нг / л (> 170 пг / мл). | повышенный |
| бета-2-микроглобулины: Является предиктором выживаемости у больных с амилоидозом. При уровне бета-2-микроглобулина > 2,7 мг / л прогноз неблагоприятный (14). | повышенный |
| ЭКГ: Должна быть выполнена всем пациентам в рамках оценки вовлечения в процесс сердца. | нарушение проводимости сердца |
| Эхокардиограмма (ЭхоКГ): Клинические признаки сердечной недостаточности у пациентов с амилоидозом сердца наблюдается от 22% до 34% (7). ЭхоКГ обнаруживает высокую частоту отложения амилоида у больных с минимальными симптомами (около 50% случаев AL имеется вовлечение сердца). В последней стадии отмечается снижение фракции выброса. | диастолическая дисфункция, утолщение межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса |
| Эхо-допплерография с напряжением: Показатель степени амилоидной инфильтрации в миокарде. Обладает высокой чувствительностью при обнаружении аномалий, когда нет артериальной гипертензии или клапанной болезни сердца. Растяжение миокарда определяется, как процентное изменение длины волокна миокарда на единицу длины, а скорость зависит от длительности растяжения (15-16). | Уменьшение продольного сокращения и растяжение миокарда; ограничение наполнения желудочков камер |
| МРТ сердца: Магнитно — резонансная релаксометрия улучшает надежность диагностики МРТ и помогает отличить сердечный амилоидоз от гипертрофической кардиомиопатии. | значительно повышенные времена релаксации T1 и T2 по сравнению с возрастной контрольной группой |
Дифференциальная диагностика амилоидоза почек
| Состояние | Дифференцируемые признаки / симптомы | Дифференцируемые тесты |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Клинически трудно отличить ГКМ от амилоидоза сердца. | · ЭхоКГ явяется диагностическим критерием для ГКМ, где выявляется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки; · используемая для исключения признаков амилоидоза эхо допплерография с напряжением не указывает на типичные рестриктивные изменения наполнения, выявляемые при амилоидозе; · МРТ позволяет различить 2 синдрома |
| Мембранозная гломерулопатия | Клинически одинаковые проявления у пациентов с нефротическим синдромом. | · почечная биопсия не окрашивается Конго красным. |
| Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ) -ассоциированная нейропатия | У пациентов не бывает значительной степени протеинурии, гепатомегалии или кардиомиопатии. | · биопсия икроножного нерва не окрашивается Конго красным. |
| Множественная миелома | Боль в костях, симптомы анемии и почечной недостаточности. | · обычные рентгеновские снимки показывают литические повреждения кости, компрессионные переломы, диффузный остеопороз; · низкий Hb; · почечная недостаточность. |
| Нефротический синдром | Суточная протеинурия более 3,5 г/сут, отеки, гипоальбуминемия, дислипидемия | · смотрите КП «Нефротический синдром» |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Анакинра (Anakinra) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Бортезомиб (Bortezomib) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дифлунизал (Diflunisal) |
| Индапамид (Indapamide) |
| Инфликсимаб (Infliximab) |
| Канакинумаб (Canakinumab) |
| Кандесартан (Candesartan) |
| Колхицин (Colchicine) |
| Леналидомид (Lenalidomide) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Мелфалан (Melphalan) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Периндоприл (Perindopril) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Рилонацепт (Rilonacept) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Талидомид (Thalidomide) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Этанерцепт (Etanercept) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: при подозрении диагноза амилоидоз почек, пациента необходимо направить на консультацию нефролога для дальнейшего лечения на стационарном уровне.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация нефролога – для постановки диагноза;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
· первичный амилоидоз почек – профилактических мероприятий нет;
· развитие вторичного амилоидоза из хронического воспалительного состояния непосредственно связано с неконтролируемым воспалением и синтезом сывороточного амилоидного белка печенью. Лечение основного состояния с подавлением воспаления снижает последующий риск вторичного амилоидоза;
· у больных с известными моноклональными гаммапатиями неясного генеза существует риск развития амилоидоза, и рекомендуется мониторинг пациентов для предупреждения развития протеинурии, невропатии, гепатомегалии, или сердечной недостаточности [47].
Вторичная профилактика
Рекомендуется регулярное клиническое обследование пациентов с множественной миеломой и моноклональной гаммапатией. А также рекомендуется ежегодное повторное тестирование электрофореза белков сыворотки.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· оценка состояния с физикальным обследованием (измерение АД, ЧСС, аускультация).
Медикаментозное лечение: при наличии сопутствующей патологии, смотрите клинический протокол по соответствующим нозологиям.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение амилоидоза заключается в снижении образования патологического белка и защита органов от его воздействия. При АА-амилоидозе применяются противовоспалительные мероприятия с использованием хирургических методов. При вторичном амилоидозе проводится лечение основного заболевания. При AL амилоидозе проводится подавление клона плазматических клеток, синтезирующий иммуноглобулин легкой цепи. Остановка отложения иммуноглобулинов легкой цепи позволяет организму растворить и вывести излишек амилоида, что предотвращает дальнейшее отложение амилоида. Пациентам с амилоидозом, у которых проводилась биопсия, имеющие висцеральный синдром (то есть, амилоид в сердце, печени, почках, нервах, легком, или кишечнике) рекомендуется трансплантация стволовых клеток/химиотерапии, которое выполняется в специализированном центре для лечения амилоидоза.
Немедикаментозное лечение:
· режим III: постельный при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений, дозированная физическая активность, здоровый образ жизни, отказ от курения и от приема алкоголя;
· Диета: №7. Сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту, при наличии отеков и АГ – ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) 51 мкмоль / л (>3 мг/дл);
· эхо фракция выброса 0,1 мкг/л (>0,1 нг/мл).
NB! Стандартным условием для трансплантации является однократное введение мелфалана*. Это, как правило, дается с учетом риска в дозах от 140 мг/м 2 для пациентов промежуточного риска, до 200 мг/м 2 для пациентов с низким уровнем риска. Сбор стволовых клеток предполагает использование только факторов роста. Минимальный сбор стволовых клеток должно быть 3х10 6 CD34 клеток на кг веса пациента.
NB! Пациенты могут также получить индукционную терапию бортезомибом плюс дексаметазона перед ТСК [18].
При неполном ответе на ТСК
Химиотерапия после ТСК
Пациентам, которые не достигают нормализацию уровней свободной легкой цепи иммуноглобулина, рекомендуется сочетание мелфалана* и дексаметазона/ циклофосфамида, дексаметазона и талидомида*. Циклы повторяются ежемесячно на срок до 1 года.
Показания для корректирования доза режима ЦДТ:
· возраст >70 лет;
· сердечная недостаточность выше, чем NYHA II;
· со значительной перегрузкой жидкостью организма.
NB! Пациенты после ТСК с частичной чувствительностью начинают полностью отвечать в следствие адъювантной терапии талидомидом* и дексаметазоном [19]. талидомид* довольно токсичен для чувствительных пациентов, и толерантность не образуется у пациентов на предложенную дозу 200 мг/сут, которая обычно используется у пациентов с множественной миеломой. Больные с амилоидозом обычно не переносят дозы талидомида* >50 мг/сут. Талидомид* вызывает значительные неврологические симптомы, запор, кожная сыпь, и сонливость. Терапия обычно не превышает одного года.
Основным комбинациями лекарственным препаратом являются мелфалан* с дексаметазоном/циклофосфамид + дексаметазон + талидомид*.
При неэффективности ТСК, дополнительно рекомендуется проведение химиотерапии:
· мелфалан* и дексаметазон назначается от 6 до 12 месяцев/бортезомиб и дексаметазон назначается с чередованием в одну неделю бортезомиб, а в следующую неделю дексаметазон, в течение до 45 недель/монотерапия бортезомибом.
· при неэффективности предыдущего лечения бортезомибом, можно рассматривать терапию леналидомида с дексаметазоном [20].
Основным комбинациями лекарственных препаратом являются мелфалан* с Дексаметазоном/Бортезомиб с Дексаметазоном/монотерапия с Бортезомибом Альтернативным комбинациям лекарственных препаратов являются Леналидомид с Дексаметазоном.
AL амилоидоз не подлежащие ТСК.
Впервые диагностированные.
Химиотерапия:
· сочетание мелфалана* с дексаметазоном является основным вариантом для терапии (УД-B) [33].;
· к дополнительным препаратам относятся циклофосфамид, дексаметазон и талидомид* (УД-C) /леналидомид с дексаметазоном (УД-В) [34];
· монотерапию дексаметазоном можно назначать пациентам, которые чувствительны к терапии мелфаланом* [21] (УД-В).
Показания для ТСК:
· возраст
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Мелфалан* | 140-200мг/м 2 | Однократно |
| Бортезомид | 1.3 мг/м 2 | 2 раза в неделю по схеме |
| Дексаметазон | 40 мг/сут | 1 раз в день внутрь или в/в по схеме |
| Циклофосфамид | 10 мг/кг | 1 день в/в |
| Талидомид* | 200 мг/сут | 1 раз в день желательно перед сном и не менее 1 часа после еды |
| Леналидомид | 25 мг/сут | 1 раз в день по схеме |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Инфликсимаб | 3-10 мг/сут | 1 раз в сутки в/в по схеме |
| Этанерцепт | 50 мг | 1 раз в неделю п/к |
| Анакинра* | 100 мг | 1 раз в день п/к |
| Цанакинумаб | 150-300 мг | 1 раз в 4 недели п/к по схеме |
| Рилонацепт* | 320 мг/сут | По 160 мг п/к на разные участки |
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Колхицин* | 0,5- 0,6 мг | 2 раза в сутки |
| Дифлунизал* | 250-500 мг | Внутрь 2 раза в день |
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств:
Перечень основных лекарственных средств:
· анакинра*;
· бортезомид;
· дексаметазон;
· дифлунизал*;
· инфликсимаб;
· колхицин*;
· леналидомид;
· мелфалан*;
· рилонацепт*;
· талидомид*;
· цанакинумаб;
· циклофосфамид;
· этанерцепт.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Нефропротективная терапия – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | ||
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Лизиноприл Рамиприл Фозиноприл Периндоприл | 5 – 10 мг 5 – 10 мг 5 – 10 мг 2,5 – 5 мг | 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза 1- 2 раза |
| Нефропротективная терапия – блокаторы ренин-ангиотензина II | ||
| Лозартан Валсартан Кандесартан | 50-100 мг 80-160 мг 8 – 16 мг | 1-2 раза 1-2 раза 1-2 раза |
| Диуретики | ||
| Петлевые: фуросемид торасемид Тиазидоподобные: гипотиазид индапамид Антагонисты альдостерона спиронолактон | 1-3мг/кг/сут 5-10 мг | |
1 раз
1 раз
1 раз
1000-5000 МЕ
1000-5000 МЕ
1-2 раза в день
1-2 раза в день
Симвастатин
Аторвастатин
10-20 мг
10-20 мг
1 раз в день
1 раз в день
NB! *применение препарата после регистрации в РК
Хирургическое вмешательство:
Трансплантация донорской почки.
Показания:
· развитие ХПН;
· ХГН.
Секвестрэктомия
показания:
· остеомиелит,
Удаление доли лёгкого
показания:
· бронхоэктатический болезнь.
Трансплантация стволовых клеток
Показания для ТСК[17]:
· младше 70 лет;
· с минимальной сердечной недостаточностью (класс
Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза амилоидоз почек;
· наличие нефротического синдрома.
Показания для экстренной госпитализации:
· анасарка (диффузная отечность мягких тканей с преимущественной локализацией в нижней половине туловища);
· олигоанурия (резкое уменьшение количества мочи, выделяемой почками).
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amylo >
Сокращения, используемые в протоколе
АВФ артериовенозная фистула АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление БКК блокаторы кальциевых каналов БРА блокаторы рецепторов ангиотензина БРВ безрецидивную выживаемость В/в внутривенное введение ГКМ Гипертрофическая кардиомиопатия ДБП диабетическая болезнь почек ДН диабетическая нефропатия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ЗПТ заместительная почечная терапия иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КП клинический протокол МГНГ Моноклональная гаммапатия неясного генеза МЕ международная единица МКБ Международная классификация болезней мРНК матричная рибонуклеиновая кислота МРТ – магнитно-резонансная томография НС нефротический синдром OВ общую выживаемость ОПП острое почечное повреждение п/к подкожно СКФ скорость клубочковой фильтрации ТСК трансплантации стволовых клеток УД уровень достоверности УЗИ ультразвуковое исследование ХБП хроническая болезнь почек ХПН хроническая почечная недостаточность ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧСС частота сердечной недостаточности ЦДT циклофосфамид, дексаметазон, талидомид ЭхоКГ эхокардиограмма Hb гемоглобин NYHA New York Heart Association MEFV – Mediterranean fever (средиземноморска лихорадка) SAP serum amyloid P component (Р компонент сывороточного амилоида) TTR transteritin (транстеритин) TNFR1 tumor necrosis factor receptor 1 TNFRSF1A tumor necrosis factor receptor superfamily, member 1A Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», главный терапевт, главный внештатный нефролог МЗСР РК.
2) Гайпов Абдужапар Эркинович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
3) Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, главный нефролог управления здравоохранения г. Астана, врач нефролог первой категории заведующий отделением нефрологии и терапии городской больницы №1 г. Астана.
4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Айнабекова Баян Алкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре, АО «Медицинский университет Астана».
источник