Амилоидоз органов дыхания

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Первичный бронхолегочный амилоидоз — первичное заболевание, характеризующееся отложением амилоида в паренхиме легких, стенках сосудов, слизистой оболочке дыхательных путей, плевре, лимфоузлах средостения.

Причина, патогенез амилоидоза и его классификация изложены в статье «Что провоцирует амилоидоз?».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Выделяют следующие клинические формы первичного амилоидоза бронхопульмональной системы:

локализованный амилоидоз трахеи, бронхов;
диффузный амилоидоз трахеи, бронхов;
локализованный (солитарный) амилоидоз легких;
диффузный альвеолярно-септальный амилоидоз;
амилоидоз плевры;
амилоидоз медиастинальных лимфоузлов;
сочетанные формы.

Амилоидные отложения в трахее и бронхах представляют собой множественные серовато-белые гладкие узелки до 1 см в диаметре, при этом может быть инфильтрирована вся стенка бронха, что приводит к его сужению.

При солитарной форме легочного амилоидоза имеется один или несколько очагов отложений амилоида (псевдоопухолевых образований). Эта форма наблюдается очень редко. Значительно чаще встречается диффузный амилоидоз легких. Он характеризуется отложением амилоида в межальвеолярных перегородках, вокруг капилляров, артерий, вен, в результате происходит их сужение и запустевание с последующим развитием легочной гипертензии и формированием хронического легочного сердца. Амилоидные отложнения в бронхопульмональной системе выявляются с помощью гистохимических исследований.

Локализованный амилоидоз гортани, трахеи и бронхов имеет следующие характерные клинические проявления:

надсадный сухой, часто болезненный кашель;
нередко кровохарканье;
охриплость голоса;
затрудненное, свистящее дыхание;
ателектаз соответствующего участка легкого в связи с обструкцией бронха. Клинически это проявляется притуплением перкуторного звука с отсутствием или резким ослаблением везикулярного дыхания, а также рецидивами воспаления в ателектазированном участке легкого; это сопровождается кашлем с отделением гнойной мокроты;
свистящие хрипы (в связи с сужением пораженного бронха).

Локализованные (солитарные) отложения амилоида в паренхиме легкого клинически ничем не проявляются (при большой величине отложений возможно притупление перкуторного звука) и диагностируются только рентгенологически.

Диффузный амилоидоз легких сопровождается следующей симптоматикой:

кашель, малопродуктивный или с отделением слизистой мокроты, при присоединении вторичной инфекции в бронхах — слизисто-гнойной мокроты;
медленно, но неуклонно прогрессирующая одышка, вначале при нагрузке, затем и в покое;
рецидивирующие кровохарканья, как правило, умеренно выраженные;
боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле (при вовлечении плевры в патологический процесс);
затруднение при глотании (при поражении внутригрудных лимфоузлов и сдавлении пищевода);
ослабленное везикулярное дыхание, может прослушиваться необильная незвучная крепитация преимущественно в нижних отделах легких. При поражении бронхов и развитии бронхиальной обструкции выслушиваются сухие свистящие хрипы;
диффузный серый цианоз (при развитии выраженной дыхательной недостаточности);
приглушенные тоны сердца, при развитии хронического легочного сердца — акцент II тона на легочной артерии;
болезненность в области правого подреберья и увеличение печени — наблюдаются при декомпенсированном легочном сердце.

Общий анализ крови — существенных изменений нет, иногда определяется увеличение СОЭ, тромбоцитоз. При присоединении инфекционно-воспалительных процессов появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи — без отклонений от нормы у большинства больных, иногда отмечается небольшая протеинурия.
Биохимический анализ крови — характерны гапергаммаглобулинемия, гаперхолестеринемия, часто отмечается увеличение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, при декомпенсированном легочном сердце и увеличении печени возможно увеличение уровня билирубина.
Иммунологические исследования- нередко определяется снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, увеличение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса IgM и IgG, возможно появление циркулирующих иммунных комплексов.

Рентгенологическое исследование легких. Солитарный амилоидоз легких проявляется округлыми затемнениями с четкими контурами диаметром от 1 до 5 см. В очагах солитарного амилоидоза может откладываться кальций, что сопровождается более интенсивной тенью в очаге уплотнения.

Для диффузного амилоидоза бронхов характерно усиление бронхиального рисунка в связи с уплотнением стенок бронхов. Диффузный амилоидоз легких проявляется усилением легочного рисунка или диффузными мелкоочаговыми затемнениями.

При амилоидозе плевры отмечается ее утолщение; при амилоидозе внутригрудных лимфоузлов хорошо видно их увеличение, причем они иногда могут обызвествляться.

Эндоскопическое исследование трахеи и бронхов выявляет характерную картину: отечную слизистую оболочку с грубыми складками (картина «булыжной мостовой») с выступающими желтоватыми папулами. Биопсия слизистой оболочки позволяет уточнить диагноз амилоидоза.
Исследование вентиляционной функции легких.

При амилоидозе трахеи и бронхов развивается дыхательная недостаточность обструктивного (снижение ОФВ1), при диффузном амилоидозе легких — рестриктивного типа (снижение ЖЕЛ). Солитарный амилоидоз легких может не проявляться нарушениями вентиляционной функции легких.

ЭКГ — с развитием легочной гипертензии (при диффузной форме амилоидоза легких) и формированием хронического легочного сердца появляются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.
Исследование биоптатов слизистой оболочки бронхов, трахеи, легких.

Биопсия слизистой оболочки трахеи, бронхов, открытая или трансбронхиальная биопсия легких является надежным методом верификации диагноза. Для амилоидоза характерна резко положительная окраска с конго красным, а при микроскопии в поляризованном свете выявляется аморфное вещество с двоякопреломляющими волокнами амилоида зеленоватого цвета.

Прогноз при первичном бронхопульмональном амилоидозе считается сравнительно благоприятным, продолжительность жизни после установления диагноза может составить 30-40 лет. Основными осложнениями являются бронхопульмональные инфекционно-воспалительные заболевания, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

источник

Описывают диффузную и нодулярную формы амилоидоза легких.
Диффузный альвеолярный амилоидоз часто является находкой при аутопсийном исследовании у пациентов с диссеминирующим первичным амилоидозом или амилоидозом, сочетающимся с миеломой. Вторичное отложение амилоидных масс в легочной ткани встречается редко.

Первичный диффузный амилоидоз легких без вовлечения других органов также является редкой патологией. Пациенты страдают прогрессирующей одышкой, при рентгенологическом исследовании обнаруживают узелковые изменения в интерстиции.

Микроскопически обнаруживают отложение амилоидных масс в медии сосудов в виде розоватого гомогенного вещества и вдоль межальвеолярных перегородок в виде однородных эозинофильных масс, которые могут выступать в просвет альвеол. В редких наблюдениях описано поражение плевры. Диффузный амилоидоз легких следует дифференцировать с интерстициальным фиброзом, сопровождающимся избыточной продукцией коллагена. Наличие гомогенных масс в стенке сосуда, а также отсутствие других признаков фиброза в виде воспалительных инфильтратов, очагов фиброза, сотовых изменений свидетельствуют в пользу амилоидоза. Для подтверждения диагноза необходимо электронно-микроскопическое исследование и проведение окраски Конго красным или кристаллическим фиолетовым.

Нодулярный амилоидоз легких обычно не сопровождается отложением амилоида в других органах. Как правило, это заболевание протекает асимптомно, или имеются лишь незначительные жалобы со стороны дыхательной системы. При рентгеноскопическом исследовании определяется одно- или многофокусное поражение легких: хорошо очерченные тени чаще локализуются в периферических отделах, могут выявляться отдельные полости, возможно наличие лимфаденопатии.

Макроскопически в легких видны опухолевидные узелки сероватого цвета, размером обычно 1-3 см, хотя описаны в отдельных наблюдениях до 15 см. Гистологически определяется характерное аморфное эозинофильное вещество, четко отграниченное от окружающей ткани. В очагах этих изменений можно обнаружить воспалительный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток и лимфоцитов, гигантские клетки типа «инородного тела». Часто встречаются фокусы кальцификации или оссификации.

В отдельных наблюдениях описанные массы оказываются негативными при окраске на амилоид. В некоторых из этих наблюдений обнаружено отложение легких цепей иммуноглобулинов.

Нодулярный амилоидоз следует дифференцировать с гиалинизирующей гранулемой легких. Рентгенологически и клинически эти заболевания весьма сходны. Гистологически в случаях гиалинизирующей гранулемы обнаруживают отложение бесклеточных коллагеновых слоистых масс. При этом заболевании не характерно образование хрящевых или костных структур.

Г.И.Сторожаков, Г.Е.Гендлин

Кафедра госпитальной терапии № 2 (зав. кафедрой — член-корр. РАМН, проф. Г.И. Сторожаков), РГМУ, Москва

Легкие и дыхательные пути поражаются амилоидозом чаще, чем это принято думать, однако клинические проявления диффузного альвеолярного септального легочного амилоидоза принимаются за проявления застоя в малом круге кровообращения при диагностированном кардиопатическом первичном или генетическом амилоидозе. Поражение органов респираторного тракта амилоидозом может быть в рамках его генерализованных форм или локальным.
Амилоидоз респираторного тракта
1. Трахеобронхиальный:
а) локальный эндобронхиальный полип;
б) диффузная форма.
2. Узлы в паренхиме:
а) единичные;
б) множественные;
в) милиарный.
3. Диффузный альвеоло-септальный:
а) с сосудистым поражением легочной ткани;
б) без сосудистого поражения легочной ткани.
4. Медиастинальная и/или воротная аденопатия:
а) в сочетании с нодулярной или диффузной альвеоло-септальной формой;
б) без паренхиматозного поражения.
Локальные формы трахеобронхиального амилоидоза обычно возникают после четвертой декады жизни в виде одиночного эндотрахеального полипа или бляшек, диффузно сужающих просвет бронхиального дерева и трахеи. Выраженность симптоматики зависит от величины и локализации этих элементов. Единичный эндобронхиальный полип может вызвать ателектаз целой доли легкого и/или пневмонию. Частыми симптомами бывают кровохарканье и высокие сухие хрипы, иногда слышимые на расстоянии. Бронхоскопически такие формы амилоидоза трудно отличить от злокачественной опухоли. Эндоскопическое или хирургическое удаление подобного амилоидного полипа может привести к полному излечению.
Диффузная форма трахеобронхиального амилоидоза также проявляется кашлем, высокими сухими хрипами, одышкой. Подобная симптоматика может продолжаться в течение нескольких лет. При бронхоскопии выявляются картина субмукозных блестящих бледных бляшек и участки стенозирования бронхов. У таких больных часто возникают пневмонии, развиваются бронхоэктазы. Иногда при малом объеме поражения возможно успешное хирургическое лечение, в остальных случаях больные погибают от дыхательной недостаточности. В некоторых случаях участки эндобронхиального амилоидоза кальцифицируются и даже оссифицируются.
Так же как и трахеобронхиальная форма, узловая паренхиматозная форма легочного амилоидоза не ассоциирована с системным амилоидозом. Примерно в 1/3 случаев случайно выявляется единичная округлая тень в легком при рентгенологическом обследовании. В этих случаях проводят дифференциальный диагноз со злокачественным новообразованием или легочной гранулемой инфекционного происхождения. Нередко диагноз устанавливают только после хирургического удаления образования, после чего чаще всего наступает стойкое выздоровление. Многоузловые формы нодулярного паренхиматозного легочного амилоидоза также выявляются рентгенологически. При первом выявлении болезнь принимают за метастатический процесс или милиарный туберкулез легких. Узелки медленно растут, часто кальцифицируются, в них образуются полости, но дыхательная недостаточность долго не развивается. Известны случаи ассоциации многоузлового легочного паренхиматозного амилоидоза с синдромом Шегрена. В качестве казуистики описывается пациент, у которого произошло сдавление амилоидозными узлами мелких бронхов, что привело к образованию бронхоэктазов и легочному кровотечению. Прогноз этих форм локального амилоидоза органов дыхания достаточно доброкачественный.
Диффузный альвеолярный септальный (или интерстициальный) амилоидоз легких чаще всего возникает в рамках первичного генерализованного амилоидоза, редко амилоидозе, ассоциированном с миеломой. Менее часто он выявляется вне системного процесса. Чаще всего выживаемость после начала симптоматики не превышает 2 лет. С помощью электронной микроскопии показано, что амилоид выпадает в интерстиции, альвеолярных перегородках, стенках мелких сосудов легких и на базальных мембранах между клетками альвеолярного эпителия и клетками эндотелия капилляров. Поэтому наиболее характерными симптомами являются нарастающие кашель и одышка. Именно эта форма респираторного амилоидоза часто сочетается с кардиопатическим вариантом первичного генерализованного амилоидоза, и рентгенологическая и клиническая симтоматика принимается за проявления легочного застоя. Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивный тип изменений биомеханики дыхания. Диагноз может быть подтвержден с помощью биопсии легкого.

источник

Амилоидоз бронхолегочный первичный — редкое заболевание, характеризующееся отложением в паренхиме легких или слизистой оболочке дыхательных путей белкового вещества амилоида. Чаще болеют мужчины после 40 лет.

Этиология и патогенез разработаны недостаточно. Выделяют идиоматическую, наследственную и сенильную (старческую) формы первичного амилоидоза. Значительная роль в возникновении этого заболевания отводится нарушениям клеточного иммунитета: угнетение синтеза Т-лимфоцитов (в первую очередь Т-супрессоров) обусловливает выход из-под контроля В-клеток и тем самым повышенную секрецию иммуноглобулинов и белка SAA (предшественника амилоида).

Это предопределяет появление в крови белка амилоидных фибрилл, который, соединяясь с белками сыворотки, поглощается макрофагами и откладывается в органах и тканях в виде амилоида. Однако до настоящего времени неясно, первичны ли эти изменения или представляют собой лишь отдельные звенья патогенеза. Считается, что наиболее вероятным местом образования амилоидных фибрилл являются ретикулоэндотелиальные клетки селезенки.

Клиника и течение зависят от формы амилоидоза. При локализованном амилоидозе трахеи и бронхов возникают жалобы на надсадный сухой кашель, затрудненное дыхание. Нарушение дренажной функции бронха ведет к ателектазу соответствующего участка легкого, рецидивирующим воспалительным процессам. Солитарные отложения амилоида в паренхиме легких могут клинически ничем не проявляться и диагностироваться только при рентгенологическом исследовании. Диффузный амилоидоз легких клинически проявляется медленно прогрессирующей одышкой, кашлем, иногда умеренным рецидивирующим кровохарканьем.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Данные объективного исследования малоинформативны. Исследование крови выявляет гипергаммаглобулинемию, снижение альбумин-глобулинового коэффициента за счет повышения грубодисперсных фракций белка, гиперхолестеринемию, повышение уровня щелочных фосфатаз. Иногда определяются увеличенная СОЭ, тромбоцитоз. Солитарные формы амилоидоза на рентгенограммах имеют вид округлых затенений с четкими контурами. При диффузном амилоидозе бронхов выявляется усиление бронхиального рисунка за счет уплотнения стенок бронхов.

Диффузный амилоидоз легких рентгенологически проявляется усилением легочного рисунка (синдром заполнения альвеол) или диффузными мелкоочаговыми изменениями. При трахеобронхиальном амилоидозе выявляются обструктивные нарушения вентиляции, при диффузном амилоидозе легких — рестриктивный синдром. Исследование биопсийного материала позволяет верифицировать диагноз.

Дифференциальную диагностику локализованных форм амилоидоза следует проводить с раком легких (бронха), туберкулезом, туберкулемой. Диффузную форму амилоидоза легких следует дифференцировать от альвеолярного протеиноза, саркоидоза, пневмокониоза.

Лечение. Этиопатогенетическая терапия не разработана. Кортикостероиды и цитостатики противопоказаны, так как угнетение функции иммунной системы способствует амилоидогенезу. Солитарные амилоидные образования удаляют оперативным путем — единственный радикальный метод лечения локализованных форм амилоидоза. Рецидивы возникают редко.

Прогноз при локализованных формах благоприятный. Диффузные формы амилоидоза легких ведут к медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Профилактика не разработана.

Экспертиза трудоспособности. Трудоспособность больных зависит от выраженности клинических проявлений болезни и степени функциональных нарушений.

источник

Амилоидоз легких – это заболевание, относящееся к системным. То есть плохо диагностируемым. Название патологии указывает на отложение в тканях белкового комплекса (амилоид). Именно отложенный амилоид способствует атрофии тканей и недостаточности органов.

Таким образом, амилоидоз – это заболевание белкового обмена, которое может приводит ко многим патологическим нарушениям различных органов и систем. Чаще всего амилоидоз поражает почки, печень, кожу, селезенку, сердце.

Поражение легких также встречается достаточно часто, но очень редко диагностируется. Амилоидоз легких способен мимикрировать под другие заболевания бронхолегочной системы, что значительно затрудняет диагностику.

Чаще всего заболевают люди старшего возраста (после 60 лет).

В качестве раннего признака возможного заболевания следует выделить беспричинную осиплость голоса. Этот симптом связан с поражением голосовых связок отложившимся на них амилоидом. Следом поражаются бронхи, альвеолярные перегородки, сосуды.

Амилоид – это гликопротеидный комплекс, состоящий из определенной последовательности аминокислот и углеводных включений.

Он образуется при различных заболеваниях, но в норме в организме не синтезируется. Особенностью амилоида является его способность накапливаться в органах и тканях.
Существует несколько видов амилоида, каждый из которых тропен к определенным органам и возникает вследствие определенных причин.

Чаще всего в легких встречаются такие виды амилоидоза, как: AL, АА, АН, реже – ASC1. При этом первый – самый частый среди всех перечисленных. Это первичный амилоидоз, который возникает как отдельное заболевание. Другие виды амилоидоза являются осложнениями различных патологических состояний.

В силу определенных причин в крови начинает циркулировать большое количество патологических гликопротеидов. Макрофаги – клетки иммунной системы – захватывают эти вещества для того, чтобы утилизировать их. Так они поступают со всеми чужеродными агентами.

Проблема заключается в том, что макрофаги не могут избавиться от амилоида. Он так и остается внутри них.

Поскольку эти клетки являются неспецифической защитой бронхолегочной системы, количество их в ткани легкого, бронхов и верхних воздухоносных путей очень большое.

В любой из перечисленных локализаций респираторного тракта могут возникнуть отложения амилоида. Накопление в ткани патологического белка постепенно приводит к нарушению функции органа.

Как уже было сказано, для разных видов амилоидоза характерны разные причины появления.

Почему возникает этот дефект – неизвестно. В основе заболевания лежит перестройка иммунных клеток, которые вместо нормальных иммуноглобулинов начинают продуцировать аномальные моноклональные иммуноглобулины.

Из последних в конечном итоге образуется амилоид. Это наиболее частая причина бронхолегочного амилоидоза.

АА-амилоидоз – это вторичное заболевание, которое является осложнением любого хронического воспаления. При длительно существующем воспалении реактивность иммунитета снижается, параллельно с этим печень вместо острофазовых белков начинает синтезировать патологические белки. Одним из них является альфа-глобулин – предшественник амилоида.

Затем током крови он разносится в разные органы и ткани, вызывая там воспаление. ASC1 также относится ко вторичным амилоидозам и возникает вследствие хронического воспаления, но встречается чаще у лиц пожилого возраста.

В норме почки выводят эти вещества, но аппарат фильтровать их не может, вследствие чего белковые соединения просто накапливаются в разных тканях. Эти микроглобулины являются предшественниками амилоида и обуславливают амилоидоз различных органов.

Таким образом, причиной амилоидоза легких может служить:

извращение иммунного ответа,
осложнения гемодиализа,
хронические воспалительные заболевания.

К последним относятся, например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, туберкулез , болезнь Бехтерева.

Амилоидоз легких различается по морфологическим проявлениям, то есть, внешнему виду отложений белка.

Выделяют следующие типы амилоидоза легких:

Диффузный – интерстициальный – поражается межальвеолярная соединительная ткань всей поверхности легких. Амилоид можно обнаружить в любом участке легочной ткани. Этот вид сопровождается быстрым развитием дыхательной недостаточности.
Узелковый – в этом случае амилоид располагается в виде узла разных размеров или нескольких таких узелков. Они могут находится в легких, бронхах, трахее или гортани.
Плевральный – амилоид появляется в плевру, сдавливает ее лимфатические сосуды, что приводит к накоплению жидкости в плевральной щели. Этот амилоидоз сопровождается гидротораксом.
Диафрагмальный. Участки отложения патологического белка располагаются между мышечными фибриллами диафрагмы.
Медиастинальный. В этом случае амилоидоз поражает не сами легкие, а пространство возле них – средостение. При этом большие медиастинальные узлы могут сдавливать структуры легких.

Истинный амилоидоз легких – это первые две из перечисленных форм, три оставшиеся – амилоидоз смежных органов, который также может затрагивать легочную ткань.

Так, если амилоид откладывается в гортани, больной жалуется на изменение голоса. При этом его голос постепенно становится осипшим и грубеет.

Патологический очаг в трахее ведет к появлению сухого мучительного кашля. При разрастании больших амилоидных узлов гортани и трахеи возникает одышка с затрудненным вдохом.

Амилоидоз средостения может вызывать сдавление пищевода, сопровождающееся нарушением поступления пищи в желудок, болью за грудиной, тяжестью после приема пищи. Также амилоид в средостении может сдавливать главные бронхи, вызывая одышку. При поражении амилоидом плевры, возникает резкая боль в груди, которая зависит от акта дыхания.

Наиболее благоприятное течение имеет амилоидоз легких в узелковой форме. Если узелки располагаются в самой паренхиме, они не дают никаких симптомов. Такой амилоидоз диагностируется случайно при очередном рентгенологическом обследовании.

Это приводит к быстрому возникновению и ухудшению дыхательной недостаточности. Больной жалуется на одышку сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, на цианоз вначале пальцев и губ, а затем всего тела. Позже присоединяется сердечная недостаточность.

Амилоидоз легких невозможно заподозрить только благодаря клинической симптоматике. Это заболевание не имеет проявлений, характерных только для него.

Врач же дает направление на следующие процедуры:

Рентгенография органов грудной клетки.

Узелковый амилоидоз проявляется в виде очагов затемнения на фоне неизмененной легочной ткани. Амилоидоз смежных органов на рентгене сам по себе может быть не виден, но обращает внимание смещение соседних органов, ателектаз легких, деформация пищевода при рентген контрастном исследовании.

Лабораторные показатели. Амилоидоз – это чаще всего системное заболевание. Существуют локальные формы, при которых кровь остается интакта, но в подавляющем большинстве случаев, в крови наблюдаются изменения.

В общем анализе значительно повышается скорость оседания эритроцитов. В биохимическом анализе обращает на себя внимание повышение общего белка и диспротеинемия за счет увеличения отдельных фракций глобулинов. С помощью иммуноэлектрофореза можно определить, какая именно фракция преобладает и установить тип амилоидоза.

Гистологическое исследование. Перечисленные выше методы диагностики позволяют только заподозрить амилоидоз. Сходна рентгенографическая картина может указывать на туберкулез, опухоли, саркоидоз и ряд других заболеваний.

Похожие лабораторные показатели наблюдаются при миеломной болезни. Для того, чтобы провести дифференциальную диагностику, необходимо взять биопсию и гистологически исследовать полученный материал. Морфологическое подтверждение является обязательным для постановки диагноза.

После этого должны быть проведены все последующие этапы диагностики для подтверждения амилоидоза легких.

Терапия амилоидоза подразделяется на консервативную и оперативную.

Подавить секрецию можно путем воздействия на иммунитет. Для этого используют цитостатические препараты и глюкокортикостероиды. Это лечение угнетает плазматические клетки, синтезирующие предшественники амилоида.

Избавиться от патологических белков можно путем плазмафереза, убирающего из крови определенные вещества. Плазмаферез при амилоидозе не всегда эффективен. Таким образом достигается профилактика прогрессирования заболевания в том случае, если оно уже выявлено.

Убрать сами отложения амилоида можно с помощью хирургического лечения. При этом можно резецировать пораженный участок легкого, бронха, трахеи, гортани или плевры.

Чаще всего осложнения развиваются при диффузном амилоидозе легких.

Вслед за дыхательной возникает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу. При этом достаточно быстро прогрессируют отеки на ногах, а затем и других участках тела, усугубляется синюшность кожных покровов, увеличивается печень. После этого присоединяется левожелудочковая сердечная недостаточность, снижается артериальное давление.

В легких, помимо самого амилоидоза, может наблюдаться обструкция бронхиального дерева с ателектазом участков легкого и фиброзированием паренхимы. Все это усугубляет дыхательную недостаточность.

Прогноз амилоидоза всегда сомнительный.

Дело в том, что даже при небольших участках поражения в легких есть риск развития генерализованного амилоидоза с отложением амилоида в разных тканях.

Эффективной профилактики амилоидоза в настоящее время нет.

1. Саркисова И.А. Ревматоидный артрит как ведущая причина развития вторичного АА-амилоидоза (Обзор литературы) // Нефрология и диализ, 2006, N 1. – С.15-26.

2. Саркисова И.А., Рамеев В.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П. Козловская Л.В. Особенности течения АА-амилоидоза у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив, 2006, № 5. – С. 31-36.
3. Сторожаков Г.И. Поражение сердца при амилоидозе // Журнал сердечная недостаточность, 2008, № 5. – С. 250-256.

4. Склянова М. В., Калягин А. Н., Щербаков Г. И., Зимина И. А. Амилоидоз в практике врача-ревматолога // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Выпуск № 3, том 86. – С. 150-152.

5. Первичный системный амилоидоз с поражением сердца и коронарных артерий // Кардиология, 2010, № 6. – С. 92-94.

источник

Первичный бронхолёгочный амилоидоз – это заболевание, обусловленное отложением патологического фибриллярного белка (амилоида) в органах и тканях респираторной системы. В зависимости от распространённости и локализации процесса болезнь может проявляться непродуктивным сухим кашлем, кровохарканьем, признаками бронхиальной обструкции или прогрессирующим нарастанием одышки. Патологию диагностируют с помощью рентгенографии и КТ грудной клетки, лабораторных методов, биопсии поражённых тканей. Солитарные амилоидные бляшки удаляют хирургическим путём. В лечении диффузного процесса используют комбинации цитостатиков с кортикостероидами, трансплантацию костного мозга.

Первичный (AL) бронхолёгочный амилоидоз встречается редко. Распространенность всех форм болезни составляет 0,8 на 100 тыс. населения. Первичный амилоидоз обычно дебютирует в возрастном периоде от 40 до 70 лет. Пациенты моложе 50 лет составляют 10% от всех выявленных больных. Мужчины страдают данной патологией несколько чаще женщин. Отложение амилоида в тканях в 10-20% случаев сопутствует множественной миеломе и другим В-клеточным лимфопролиферативным заболеваниям. У 30-35% пациентов процесс имеет системный характер. Симптомы поражения органов дыхания наблюдаются у 50% больных AL-амилоидозом. По данным аутопсии, накопление патологического белка в лёгких присутствует у 80% умерших от этого заболевания.

К отложению амилоида в ткани лёгких и воздухоносных путях приводит появление в красном костном мозге большого количества плазматических клеток, принадлежащих к одному клону. Такие плазмоциты синтезируют аномальные амилоидогенные лёгкие цепи иммуноглобулинов, вызывая первичный идиопатический амилоидоз, миеломную болезнь и макроглобулинемию Вальденстрема. Иногда аномальный клон клеток формируется вне костного мозга. Развивается локальный патологический процесс, чаще всего поражающий бронхолёгочный аппарат. Причины возникновения плазматической дискразии не установлены.

Патогенез AL- амилоидоза до конца не изучен. Известно, что из-за сбоев в работе клеточного звена иммунитета происходит нарушение синтеза Т-лимфоцитов и бесконтрольное размножение клонов плазматических клеток. Лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина, синтезируемые плазмоцитами, являются предшественниками аномального белка – амилоидными фибриллами. Предположительно имеет место нарушение функции удаления патологических белков из человеческого организма. Соединения накапливаются в крови, фагоцитируются макрофагами, откладываются в органах-мишенях и нарушают их функции.

Бронхолёгочный аппарат поражается на уровне гортани, трахеи, бронхов, паренхимы лёгких. При локализованных формах патологии обнаруживаются выступающие в просвет полого органа беловато-серые гладкие образования или солитарные амилоидные очаги в лёгочной ткани. При диффузном поражении наблюдается инфильтрация амилоидом подслизистого слоя воздухоносных путей, соединительной и перибронхиальной и альвеолярной тканей. Патологический белок накапливается в межальвеолярных перегородках и вокруг кровеносных сосудов, приводит к сужению и запустеванию капилляров, артериол и венул.

Деление патологического процесса на генерализованный и локализованный варианты имеет клиническое значение из-за разных подходов к лечению пациента. Ранее выделяли только диффузную и нодулярную формы первичного амилоидоза, однако более поздние наблюдения подтвердили существование смешанного диффузно-нодулярного варианта течения болезни. Специалисты из сферы пульмонологии предлагают следующую современную классификацию заболевания:

Диффузно-интерстициальное поражение лёгких. Амилоид накапливается между лёгочным интерстицием и сосудистым эндотелием. Патология протекает наиболее тяжело, сочетается с амилоидным поражением сердца.
Нодулярные отложения фибриллярного белка. Одиночные или множественные амилоидные псевдоопухолевые образования обнаруживаются в гортани, трахее, бронхах и (или) лёгочной паренхиме.
Амилоидное поражение плевры. Аномальный белок откладывается в межклеточных промежутках висцеральной и париетальной плевры и лимфатических сосудах, приводит к появлению устойчивого к лечению диуретиками одно- или двустороннего гидроторакса.
Интраторакальная лимфаденопатия. Возникает при амилоидном поражении лимфатических узлов средостения. Может протекать бессимптомно или под маской заболеваний пищевода и желудка.
Первичный амилоидоз диафрагмы. Является очень редкой формой болезни, обычно сопутствует другим вариантам амилоидной дистрофии органов дыхания.

Клиническая картина во многом зависит от локализации амилоидных отложений и объёма поражения респираторного тракта. Солитарные образования, расположенные в воздухоносных путях или лёгочном интерстиции, не мешают нормально функционировать органам дыхания. Симптомы заболевания отсутствуют, патология обнаруживается случайно. Диффузный амилоидоз гортани и трахеи проявляется осиплостью голоса. Поражение верхних дыхательных путей вызывает сухой надсадный приступообразный кашель, иногда сопровождающийся кровохарканьем.

При сужении просвета трахеи или крупных бронхов диффузными амилоидными отложениями больной жалуется на затруднение дыхания, свистящие хрипы нередко слышны на расстоянии. Из-за уменьшения диаметра участка дыхательного пути крупного или среднего калибра нарушается бронхолёгочный дренаж. Присоединяется бактериальная инфекция, развивается воспалительный процесс в соответствующем сегменте или доле лёгкого. Температура тела повышается до фебрильных значений, появляются признаки интоксикации и усиливающиеся при глубоком вдохе боли в груди.

Первичный амилоидоз медиастинальных лимфатических узлов нередко приводит к сдавлению пищевода и возникновению соответствующей симптоматики. Больной предъявляет жалобы на затруднение глотания и загрудинные боли при приёме пищи. При поражении плевры пациента беспокоят ноющие тупые боли и чувство тяжести в грудной клетке с одной или обеих сторон. Дыхание частое, поверхностное. При одностороннем процессе соответствующая половина грудной клетки участвует в акте дыхания с отставанием. Характерной особенностью гидроторакса при амилоидозе является отсутствие эффекта от применения мочегонных препаратов. Из-за нарушения процессов секреции и обратного всасывания плевральной жидкости экссудат продолжает накапливаться на фоне лечения и после эвакуации.

Самым тяжёлым вариантом течения заболевания является первичный альвеолярно-сантальный бронхолёгочный амилоидоз. Болезнь проявляется эпизодами сухого кашля и прогрессивно нарастающей одышкой. Вначале пациент испытывает чувство нехватки воздуха при умеренных физических нагрузках, затем – при малейшем движении и разговоре, а также в состоянии покоя. Из-за сопутствующего кардиоваскулярного поражения больного беспокоят приступы давящих и сжимающих болей в области сердца, перепады артериального давления, отёки ног. При любой диффузной форме AL-амилоидоза развёрнутой клинической картине предшествует значительное (до 10-15 кг в течение года) снижение массы тела. Заболевание нередко сопровождается геморрагическими высыпаниями вокруг глаз и увеличением языка.

Накопленные в тканях и органах массы амилоида являются метаболически инертными, становятся механическим препятствием для нормального функционирования органов и систем. Диффузное отложение фибриллярного белка в просвете бронха вызывает его стенозирование и ателектаз соответствующей части лёгкого. Развивается хронически текущее или рецидивирующее воспаление с последующим фиброзированием лёгочной ткани. Диффузно-альвеолярный первичный амилоидоз в сочетании с поражением сердца в течение нескольких месяцев от начала болезни приводит к выраженной лёгочно-сердечной недостаточности и последующей гибели больного.

В диагностическом поиске при подозрении на первичный бронхолёгочный амилоидоз принимают участие врачи-пульмонологи и гематологи. При осмотре пациента можно обнаружить периорбитальные геморрагии, макроглоссию, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Перкуссия и аускультация выявляют признаки наличия выпота в плевральных полостях. Крепитирующие хрипы на вдохе могут указывать на интерстициальное поражение. Окончательный диагноз выставляется по результатам:

Лучевой диагностики. При солитарном процессе на рентгенограммах легких визуализируются округлые плотные очаги. При диффузных поражениях респираторных путей усилен бронхолёгочный рисунок, обнаруживается мелкоочаговая диссеминация. Об амилоидозе плевры свидетельствуют признаки гидроторакса – плотное затенение с косой линией Дамуазо в нижних отделах лёгких. КТ легких также позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы средостения.
Лабораторных исследований. Общеклинические анализы крови и мочи малоинформативны. В крови иногда увеличивается количество тромбоцитов, ускоряется СОЭ. В моче определяется повышенное содержание протеина. При биохимическом исследовании крови отмечается гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, высокий уровень холестерина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. Диагностически значимым исследованием является электрофорез (иммуноэлектрофорез) мочи и сыворотки крови, позволяющий выявить фракцию моноклональных белков.
Бронхоскопии и биопсии. При бронхоскопическом исследовании в дыхательных путях можно обнаружить характерные бело-серые бляшки амилоида на фоне грубой, отёчной, складчатой слизистой оболочки и осуществить забор патологического материала. При локализации отложений амилоида в лёгких, плевре или диафрагме биопсия выполняется с помощью торакоскопии или торакотомии. В биопсийном материале выявляются накопления аномального белка.

Функциональные исследования являются вспомогательными методами диагностики, позволяют установить характер нарушений функции внешнего дыхания и степень дыхательной недостаточности, подтвердить наличие признаков перегрузки правых отделов сердца. Пункция костного мозга применяется для определения множественной миеломы и других парапротеинемий. Первичный бронхолёгочный амилоидоз следует дифференцировать с опухолями гортани, бронхов, лёгких, саркоидозом, туберкулёзом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Пациенты нуждаются в осмотре фтизиатра, онколога, оториноларинголога.

Этиопатогенетическая терапия не разработана. Солитарные амилоидные узлы удаляют хирургическим способом. При стенозирующем диффузном поражении трахеи выполняют стентирование органа, трахеостомию. В консервативном лечении генерализованных форм AL- амилоидоза применяют препараты, подавляющие активность плазмоцитов. Назначение алкилирующих цитостатиков (мелфалан) или ингибиторов протеасом (бортезомиб) в комбинации с кортикостероидными гормонами позволяет достигнуть ремиссии процесса и продлить жизнь пациента на несколько лет. Сравнительно неплохие результаты лечения обеспечиваются с помощью трансплантации костного мозга. Активно ведутся разработки новых методов терапии.

Локализованный первичный амилоидоз относится к наиболее благоприятным формам болезни. Патология прогрессирует медленно, полностью излечивается при проведении хирургического вмешательства. Рецидивы возникают редко. Диффузный бронхолёгочный процесс протекает тяжело, без лечения заканчивается летальным исходом в течение 12-13 месяцев после установления диагноза. Современные методы терапии позволяют увеличить выживаемость большинства пациентов до 5 лет и более. Профилактика болезни не разработана.

источник

Бронхолегочный амилоидоз, не связанный с хронической гнойной инфекцией или какими-либо другими заболеваниями, впервые был описан в конце XIX в. Относится к редким заболеваниям. При генерализованном первичном амилондозе органы дыхания поражаются у 50 % больных по клиническим данным и-у 80% больных — по данным секционного исследования. Чаще болеют мужчины после 40 лет.

Из многочисленных классификаций первичного бронхоле- гочного амилоидоза наиболее простой является следующая: а) локализованное или множественное отложение амилоида в трахее, бронхе (бронхах); диффузная инфильтрация амилоидом стенок трахеи, бронхов; в) локализованное (солитарное, лсевдоопухолевое) отложение амилоида в паренхиме легких; г) диффузная амилоидная инфильтрация паренхимы легких [Spencer Н., 1977].

Этиология и патогенез первичного амилоидоза до настоящего времени неясны. Выделяют идиопатическую, наследственную и старческую формы первичного амилоидоза.

В сыворотке крови больных первичным амилоидозом удалось выявить предшественника амилоида — белок SAA, фактор переноса амилоида, а также выявить в чистом виде 2 типа амилоидных фибрилл. У больных первичным амилоидозом выявлена более частая встречаемость амилоидных фибрилл, имеющих в качестве основного фрагмента легкие цепи иммуноглобулинов. Для вторичного амилоидоза характерны амилоидные фибриллы, содержавшие так называемый амилоидный белок (АА). Считается, что ретикулоэндотелиальные клетки селезенки — наиболее вероятное место образования амилоидных фибрилл.

В большинстве публикаций указывается на значительную роль в патогенезе первичного амилоидоза нарушений клеточного иммунитета: угнетение формирования Т-лимфоцитов и статистически достоверное снижение их числа, выход из-под контроля B-клеток. Повышение секреции иммуноглобулинов и белка SAA предопределяет появление в крови белка амилоидных фибрилл, который, соединяясь с белками сыворотки, поглощается макрофагами и откладывается в органах и тканях в. виде амилоида. Однако первичны ли эти изменения или представляют собой лишь отдельные звенья патогенеза, до настоящего времени неясно.

Патологическая анатомия. Локальные отложения амилоида в трахее, долевых или сегментарных бронхах выступают в просвет в виде гладких серовато-беловатых возвышений на широком основании, покрытых интактным эпителием (иногда с признаками метаплазии). При диффузных формах амилоидоза трахеи (бронхов) подслизистый слой инфильтрирован амилоидом, что ведет к значительному уменьшению просвета, в особенности мелких бронхов. Амилоид может инфильтрировать и перибронхиальную соединительную ткань. Солитарные (псевдоопухолевые) формы амилоидоза легких характеризуются образованием одного или нескольких очаговых отложений в паренхиме. Диффузный легочный амилоидов (часто являющийся проявлением первичного генерализованного амило- идоза многих органов) характеризуется отложением амилоидного вещества в межальвеолярных перегородках, вокруг капилляров, артериальных и венозных сосудов, вызывая их сужение, запустевание. Описаны обызвествления и окостенения амилоидных отложений.

Проявления болезни зависят от формы амилоидоза. Отложения амилоида в гортани и трахее вызывают охриплость голоса. При массивных локализованных (одиночных или множественных) отложениях амилоида в трахее, крупных бронхах (долевых или сегментарных) возникают затрудненное дыхание, надсадный сухой кашель, обструктивные нарушения вентиляции. Нарушение дренажной функции бронхов ведет к ателектазу соответствующего участка легкого, рецидивирующим воспалительным процессам.

Солитарные отложения амилоида в паренхиме легких могут клинически ничем не проявляться и диагностироваться только при рентгенологическом исследовании. Диффузная инфильтрация амилоидом паренхимы легких клинически проявляется медленно прогрессирующей одышкой, кашлем, иногда умеренным рецидивирующим кровохарканьем. Характерны рестриктивные нарушения вентиляции и снижение диффузионной способности легких.

Исследование крови выявляет гипергаммаглобулинемию, снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет повышения уровня грубодисперсных фракций белка, гиперхоле- стеринемию, повышение уровня щелочных фосфатаз. Иногда определяются увеличенная СОЭ, тромбоцитоз.

Солитарные формы амилоидоза на рентгенограммах имеют вид округлых затенений с четкими контурами. При диффузном амилоидозе бронхов на рентгенограммах выявляется усиление бронхиального рисунка за счет уплотнения стенок бронхов. Диффузный легочный амилоидоз рентгенологически проявляется усилением легочного рисунка или диффузными мелкоочаговыми изменениями.

Первичный бронхолегочный амилоидоз характеризуется медленно прогрессирующим течением. Запустевание капилляров, артериол, венул вследствие поражения их отложениями амилоида иногда приводит к развитию легочной гипертензии и формированию легочного сердца. По этой же причине болезнь может осложняться инфарктом легкого, гемотораксом.

Дифференциальную диагностику при диффузной форме амилоидоза легких проводят с идиопатическим фиброзирую- щим альвеолитом, саркоидозом легких, альвеолярным протеннозом легких, пневмокониозом. Солитарные (псевдоопухолевые) формы бронхолегочного амилоидоза следует дифференцировать с раком легких, туберкулемой; при множественных отложениях — с метастазами в легкие, гематогенно-диссеминированпым туберкулезом легких. Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопия с биопсией образований, выступающих в просвет трахеи (бронхов); при диффузном амилоидозе легких — чрезбронхиальная или открытая биопсия легких.

К настоящему времени не существует этиопатогенетической терапии первичного бронхолегочного амилоидоза. Кортикостероиды и цитостатики противопоказаны, так как угнетение функции иммунной системы способствует амилоидоге- незу. Если учесть, что больных первичным бронхолегочным амилоидозом, как правило, лечат по поводу несуществующих у иих заболеваний, своевременная диагностика имеет очень важное значение. Некоторый положительный эффект получен при применении препаратов 4-аминохинолинового ряда. Имеются сообщения о применении при вторичном амилоидозе унитиола. Амилоидные солитарные образования удаляют оперативным путем — это единственный радикальный метод лечения локализованных форм амилоидоза.

Прогноз при диффузных формах амилоидоза неблагоприятный.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о первичного бронхолегочного амилоидоза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

источник

Амилоидоз — расстройство белкового обмена, которое сопровождается отложением в различных тканях и органах специфического белка, называемого амилоидом. Клинические проявления зависят от типа заболевания и в основном определяются как переменные.

Группа системных нарушений под названием “амилоидоз” включает порядка 30 различных типов, отличающиеся между собой спецификой белковых расстройств. Четыре наиболее известных — AL-амилоидоз, AA-амилоидоз, AF-амилоидоз, AH-амилоидоз.

Диагноз может быть поставлен при определении белка в моче или наличии нарушений со стороны внутренних органов без какой-либо причины. Подтверждается заболевание биопсией тканей. Терапия в основном направлена на уменьшение концентрации аномального белка или причину, вызвавшую заболевание.

Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

Амилоидоз — системное расстройство, которое подразделяется на несколько типов, классифицируемых как первичные, вторичные или семейные (наследственные).

Первичный амилоидоз (AL) является наиболее распространенным типом системного амилоидоза. AL является результатом аномалии (дискразии) плазматических клеток (типа лейкоцитов) в костном мозге и тесно связана с множественной миеломой.
Вторичный (АА) амилоидоз в своем развитии основывается на определении воспалительного белкового сывороточного амилоида. Нередко сочетается с хроническим воспалительным заболеванием, таким как ревматические заболевания, семейная средиземноморская лихорадка, хроническое воспалительное заболевание кишечника, туберкулез или эмпиема.
Семейный амилоидоз — это редкий тип амилоидоза, вызванный аномальным геном. Существует несколько аномальных генов, которые могут вызывать развитие патологии, но наиболее распространенный тип наследственного амилоидоза называется АТТР, вызываемый мутациями в транстиретине (ТТР).
Сенильный амилоидоз, в котором аномальный белок получен из динатного (нормального) транстиретина, является медленно прогрессирующим заболеванием, поражающим сердечную мышцу у пожилых людей.

Амилоидные отложения могут иногда возникать изолированно без признаков системного заболевания. Например, сюда относится единичное поражение мочевого пузыря или амилоидоз трахеи — наиболее распространенные типы изолированного амилоидоза.

Связанный с диализом бета2-микроглобулин амилоидоз — это тип системного амилоидоза, возникающий у людей, которым длительное время проводился удаление накопленных токсинов или отходов из крови путем механической фильтрации. Эта форма амилоидоза, также известная как ABM2 (амилоид, связанная с белком бета-2m), возникает из-за агрегации бета2-микроглобулина, типа амилоидного белка, который очищается в нормально функционирующей почке. Связанный с диализом бета2-микроглобулиновый амилоидоз также встречается у пациентов с почечной недостаточностью в конце течения болезни. При этом болезнь не проявляется у людей с нормальной или умеренно сниженной функцией почек или пациентов после почечной трансплантации.

Амилоидоз обычно представляет собой многосистемное заболевание, приводящее к широкому спектру клинических проявлений. Следовательно, пациент может наблюдаться у нескольких специалистов, чаще всего у нефролога, кардиолога или невролога. У большинства пациентов наблюдается поражение нескольких органов, поэтому нередко обнаруживается комбинация признаков, представленных ниже, и при их появлении должно возникнуть подозрение на амилоидоз:

Почки — чаще всего поражаются при AL, AA и некоторых редких наследственных формах амилоидоза, но редко возникает при семейных формах, вызванных мутациями транстиретина. Чрезмерное количество белка в моче (протеинурия) является обычным проявлением поражения почек и нередко протекает тяжело, что приводит к нефротическому синдрому. Амилоид вызывает избыток мочевины и других азотистых отходов в крови (прогрессирующая азотемия) и является начальным проявлением почечной болезни. Аномальное накопление жидкости (отек), особенно ног и живота, при отсутствии сердечной недостаточности является признаком нефротического синдрома. Также наличие избыточного холестерина в крови (гиперхолестеринемия) может доходить до глубокой степени выраженности. Почки при амилоидозе уменьшаются в размерах, бледнеют и становятся более тяжелыми, но при амилоидозе обычно наблюдаются большие почки. Дополнительно может определяться высокое кровяное давление (гипертония) и тромбоз почечной ткани. Амилоид может накапливаться в других частях мочеполовой системы, например в мочевом пузыре или мочеточниках.

Видео: Елена Малышева. Амилоидоз почек

Сердце. При амилоидозе часто поражается сердечная ткань. Амилоидная инфильтрация сердца приводит к утолщению стенки желудочков и развитию сердечной недостаточности. Быстро прогрессирующая застойная сердечная недостаточность с толстыми стенками желудочков представляет собой классическую картину амилоидоза сердца. Миокард неизменно поражается при старческом амилоидозе, ТТР-амилоидозе и почти никогда не участвует во вторичном амилоидозе. Общие симптомы амилоидоза сердца включают:
- увеличенное сердце (кардиомегалия);
- нерегулярное сердцебиение (аритмии);
- шумы в сердце;
- аномалии сердца, наблюдаемые на электрокардиографии (например, низкий вольтаж зубцов).

Застойная сердечная недостаточность является наиболее распространенным осложнением амилоидоза. Узелковые отложения амилоида могут присутствовать на оболочке, которая окружает сердце (перикард), и на внутреннем слое камер сердца или его клапанов (эндокард).

Нервная система. Хотя нейропатия менее распространена, чем почечная или сердечная недостаточность, она может представлять значительную проблему при амилоидозе. Довольно часто встречается при амилоидозе AL. Невропатия часто бывает безболезненной и сенсомоторной по своей природе, хотя нейропатическая боль может быть иногда значительной. Из симптомов может определяться:
- сенсорная нейропатия с онемением и покалыванием в ногах, которая прогрессирует по ногам и в конечном итоге переходит на верхние конечности;
- двигательная нейропатия с потерей движения, начинающаяся в ногах и распространяющаяся вверх.

Синдром кистевого туннеля обычно наблюдается не из-за прямого участия нерва, а, скорее, при инфильтрации мягких тканей, что способствует сжатию нерва. При семейном амилоидозе периферическая нейропатия часто сопровождается вегетативной нейропатией, характеризующейся диареей и уменьшением количества пота (гипогидроз), внезапным снижением артериального давления, когда пациент встает (постуральная гипотония), а у мужчин — эректильной дисфункции.

Постуральная гипотензия может быть глубокой и приводить к повторным обморочным (синкопальным) эпизодам. Системный амилоидоз не связан с центральной нервной системой и с болезнью Альцгеймера.

Органы пищеварения. Амилоидоз может влиять на печень и селезенку. Поражение последнего органа увеличивает риск его травматического разрыва. Поражение печени распространено при амилоидозе AL. Также бывает встречается при амилоидозе АА, но не наблюдается при семейном амилоидозе ТТР. В большинстве случаев причастность печени является бессимптомной. Наиболее заметными признаками являются
- увеличенная печень (гепатомегалия);
- увеличенная селезенка (спленомегалия).

Как правило, поражение амилоидом печени сопровождается повышение ферментов (особенно щелочной фосфатазы) и других функций органа, нередко обнаруживаемых на ранней стадии. Как правило, функция печени не оказывает существенного влияния на течение болезни на поздних стадиях. Повышение билирубина является неблагоприятным признаком и может предвещать печеночную недостаточность.

Амилоидное накопление в желудочно-кишечном тракте может привести к отсутствию движения (подвижности) пищевода, а также тонкой и толстой кишки. Также могут наблюдаться:

мальабсорбция;
изъязвление;
кровотечение;
слабая желудочная активность;
псевдообструкция желудочно-кишечного тракта;
потеря белка;
диарея.

Кожа часто поражается при первичном амилоидозе. Периорбитальная пурпура является результатом хрупкости капилляров и может появляться после кашля, чихания или напряжения при движении кишечника. Нередко пурпурные поражения могут возникать после таких простых действий, как трение век. Инфильтрация мягких тканей вызывает макроглоссию и охриплость голоса, хотя исследование голосовых связок может не выявить нарушения. Повреждения кожи иногда хорошо заметны или настолько незначительны, что для их диагностики требуется использование микроскопа.

Восковидные папулезные поражения могут появляться на лице и на шее. Они также нередко встречаются под мышками (подмышечной областью), вблизи ануса и в паху. Другие области, которые могут быть затронуты, — это слизистые области, ушной канал и язык. Также может присутствовать:

припухлость;
кровоизлияния под кожей (пурпура);
выпадение волос (алопеция);
воспаление языка (глоссит);
сухость во рту (ксеростомия).

Дыхательная система. Проблемы с респираторной системой, которые связаны с амилоидозом, часто развиваются параллельно со сердечными нарушениями. При локализованной форме амилоидоза дыхательные пути могут быть заблокированы амилоидными отложениями в носовых пазухах, гортани, трахее и бронхиальном дереве. Сбор жидкости в плевральном пространстве (плевральный выпот) довольно часто встречается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью из-за амилоидоза. Большие рецидивные плевральные выпоты, непропорциональные степени сердечной недостаточности, указывают на плевральный амилоидоз.

Артропатии возникают при амилоидозе из-за накопления амилоидных отложений в синовиальных мембранах. Это происходит при амилоидозе AL и иногда при диализном амилоидозе. Также в патологический процесс могут вовлекаться суставные хрящи или синовиальная мембрана и жидкость. Симптомы сходны с симптомами ревматоидного артрита.

Амилоидные отложения в мышечной ткани могут вызывать слабость в мышцах и мышечные изменения (псевдомиопатии). Симптомы амилоидоза также нередко проявляться при кровотечениях. Это может быть результатом дефицита определенных факторов свертывания крови или небольших амилоидных отложений в кровеносных сосудах внутри кожи.

Амилоидоз вызван аномальными белками, что способствует образованию фибрилл в одном или нескольких органах, системах или мягких тканях. Эти скопления белка называются амилоидными отложениями, которые способны вызывать прогрессирующее нарушение и полную дисфункцию пострадавшего органа. Обычно белки разрушаются примерно с той же скоростью, что и производятся, но необычно стабильные амилоидные отложения осаждаются быстрее, чем происходит их разрушение.

Причиной первичного амилоидоза (AL) обычно является дисклазия плазматических клеток, приобретенная аномалия плазматических клеток в костном мозге с образованием аномального белка. Обычно образуется избыточное количество белка, накапливаемый в тканях организма в виде амилоидных отложений.

Вторичный амилоидоз (АА) вызван воспалительным процессом, который является частью основного заболевания. Примерно 50% людей со вторичным амилоидозом имеют ревматоидный артрит в качестве основного заболевания.

Семейный амилоидоз вызывается аномалиями в гене для одного из нескольких конкретных белков. Наиболее распространенная форма наследственного амилоидоза вызвана аномалией (мутацией) в гене для транстиретина. Сообщалось о более чем 100 различных мутациях в транстиретине, и наиболее распространенная мутация была названа V30M. Мутации TTR в основном связаны с амилоидозом, который поражает различные системы органов. Редко мутации в генах белков, которые вызывают амилоидоз, представляют собой афильную цепь фибриногена А, аполипопротеин А1 и А2, гельсолин и цистатин С.

Все наследственные амилоидозы связаны с аутосомно-доминантным типом наследования. Большинство генетических заболеваний определяются по статусу двух копий гена, полученного от отца, и одного от матери. Доминантные генетические расстройства возникают, когда требуется только одна копия аномального гена, чтобы вызвать конкретное заболевание. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пострадавшего человека.

Риск передачи аномального гена от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности. Риск одинаковый для мужчин и женщин. Однако не каждый человек, получающий ген, в конечном итоге способен заболеть амилоидозом.

Точная причина амилоидоза бета2-микроглобулина, связанного с диализом, не полностью понятна. Нормально функционирующая почка может очиститься от амилоидного белка, бета2-микроглобулина. У некоторых пациентов с длительным диализом или при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе неспособность почек нормально функционировать приводит к аномальному удержанию и накоплению белка бета2-микроглобулина. У некоторых людей с почечной недостаточностью в конце стадии также развивается эта форма амилоидоза.

Диагноз амилоидоза подозревается после детального изучения истории болезни и клинической картины, но требуется проведение биопсии мышц, костей или жировой ткани для подтверждения наличия амилоида.

Если болезнь подозревается по клиническим признакам, биопсия вовлеченного органа даст самый достоверный результат. Биопсийный материал исследуют микроскопически и окрашивают красителем, называемым конго-красным. Когда диагноз амилоидоза диагностируется при биопсии ткани, проводится обширное обследование больного, что позволяет определить, какие органы затронуты.

Как только с помощью биопсии ткани определен амилоид, необходимо установить тип заболевания. При амилоидозе AL проявляется дискразия плазматических клеток обнаруживаемых в 98% случаев. В 2% случаев В-клеточная лимфома идентифицируется как причина AL.

Конкретные тесты, которые используются для постановки диагноза типа амилоидоза AL, следующие:

белковый электрофорез крови и мочи;
биопсия костного мозга с иммунохимическим окрашиванием плазматических клеток;
бесклеточный анализ легкой цепи.

Диагноз AL амилоидоза подтверждается наличием периорбитальной пурпуры, которая является результатом хрупкости капилляров, или макроглоссии (увеличенный язык).

Диагноз наследственного амилоидоза TTR можно подтвердить, выполнив молекулярно-генетическое тестирование, которое определяет мутации в гене TTR по образцу крови. При отсутствии мутаций транстиретина могут присутствовать очень редкие формы семейного амилоида.

Если пациент является пожилым человеком с клинически изолированной сердечной недостаточностью, наиболее вероятным диагнозом является старческий системный амилоидоз. Это состояние, при котором дистрофический (нормальный) транстиретин осаждается в сердце.

Специфическое иммуноокрашивание (например, иммуноглоточная электронная микроскопия) доступно в специализированных центрах и является высоко специфичным тестом для определения типа амилоида.

В сложных диагностических случаях масс-спектрометрия способна точно определять молекулярную структуру амилоидных отложений — эта техника используется все чаще.

Метод, называемый сканированием радиоактивной меченой сыворотки амилоида Р, доступен в нескольких центрах Европы, которые специализируются на амилоидозе. Этот тест используется для контроля накопления амилоидных отложений.

У лиц с продолжительным диализом или с почечной недостаточностью на конечной стадии могут проводиться лабораторные тесты, которые позволят проанализировать образцы крови или мочи для выявления повышенного уровня белка B2M.

Стратегия лечения зависит от типа амилоидоза и клинического состояния больного. При амилоидозе AL причиной является аномальная лейкоцитарная клетка (как правило, плазменная клетка), и поэтому в основу терапии этого типа амилоидоза входит химиотерапия, направленная на искоренение этих клеток.

На протяжении многих лет использовались мелфалан и дексаметазон с пероральным или внутривенным путем введения, нередко сочетающиеся с аутологичной поддержкой стволовых клеток.

Оба препарата одинаково эффективны, но лечение и побочные эффекты различны. Высокая доза мелфалана с поддержкой стволовых клеток — это курсовое лечение, которое часто включает 2-3-недельное пребывание в больнице и несколько месяцев восстановления. Использование пероральной формы мелфалана ежемесячными курсами менее токсично, но связано с более высоким риском развития лейкемии.

Более новые препараты, активные в отношении множественной миеломы (другое заболевание аномальных плазматических клеток), такие как бортезомиб или леналидомид, также очень эффективны в отношении AL и, как было доказано, дают некоторое преимущество пациентам с рецидивирующим заболеванием. Часто эти препараты включаются в предварительное лечение.

В настоящее время большинство пациентов, не используемых мелфалан с высокой дозой с поддержкой стволовых клеток, получают авангардную терапию. Комбинация бортезомиба, циклофосфамида и дексаметазона связана с хорошей переносимостью и быстрыми ответами. Лечение амилоидоза для любого больного должно быть составлено персонально с учетом особенностей ситуации.

Два наиболее важных фактора долговременной выживаемости с AL — это наличие / степень поражения сердца и гематологический ответ на терапию.

Есть несколько новых лекарств, предназначенных для стимуляции резорбции амилоида из пораженных органов. Их применение может обеспечить способность лечить больные органы напрямую. Наиболее продвинутый из этих исследований — с NEOD001, который показал некоторую пользу для пациентов, чья основная болезнь клеток плазмы уже лечилась. В настоящее время метод изучается в сочетании с терапией на основе бортезомиба в начальной стадии.

Поддерживающая терапия (лечение застойной сердечной недостаточности, внимание к питанию, лечение вегетативной нейропатии и т. д.) является очень важным элементом лекарственного воздействия. Учитывая сложность заболевания, рекомендуется, чтобы лечение проводилось в специализированном центре по амилоидозу или, по крайней мере, больной должен пройти первоначальную оценку в таком медицинском учреждении с продолжением лечения по месту жительства.

Семейный амилоидоз устраняется, если это возможно, путем удаления первопричины аномальной ТТР-продукции. Поскольку доминирующим источником является печень, трансплантация органа в настоящее время является предпочтительным выбором у тщательно отобранных пациентов, болезнь которых находится на допустимых стадиях развития. Тафамидис — препарат, недавно одобренный для терапии семейной амилоидной полинейропатии. Это лекарство тестируется в текущих испытаниях для других форм заболевания. Патисиран и ревусиран также тестируют в отношении воздействия на ATTR форму амилоидоза, при этом ориентация направлена на снижение уровней TTR, который образует амилоид.

Консультация у генетика рекомендуется всем лицам с наследственным амилоидозом и членам их семей.

При старческом амилоидозе терапия является благоприятной, но как для этой формы заболевания, так и для ATTR активно изучаются фармакологические методы лечения, направленные на стабилизацию молекулы транстиретина, что позволит предотвратить образование амилоидов.

Вторичное лечение амилоидоза основывается на терапии главного заболевания. Например, может проводится трансплантация почек при почечной недостаточности вследствие вторичного амилоидоза.

В марте 2015 года Управление по контролю за препаратами и лекарствами США (FDA) разрешило использовать медицинское устройство под названием Aheresis Column Lixelle Beta 2-microglobulin для лечения амилоидоза бета2-микроглобулина, связанного с диализом. Работа устройства основывается на удалении бета-2-микроглобулина из крови.

Диагностикой и лечением амилоидоза, а также исследованием и клиническим испытанием занимаются следующие медицинские центры:

Медицинский центр Бостонского университета, разработавший программу лечения и исследования амилоидов: www.bu.edu/amyloid, тел: (617) 638-4317
Brigham and Women’s Hospital / Гарвардская программа сердечно-сосудистого атероидоза, Бостон, Массачусетс: www.brighamandwomens.org/amyloidosis, тел: (617) 421-6094
Рак-центр Сильвестра, Университет Майами, доктор Джеймс Хоффман: тел: (305) 243-4860
Клиника Майо, Рочестер МН: www.mayoclinic.org/amyloidosis/index.html, тел: (507) 284-2111
Медицинский центр Тафтс, Бостон, Массачусетс: тел: (617) 636-6454
Мемориал Слоун Кеттеринг, Нью-Йорк: тел: (212) 639-8808

Другие американские врачи, специализирующиеся на клинической экспертизе амилоидоза:

Merrill Benson, MD. Amyloid Research Group, Университет Индианы, Индианаполис, IN.: Http://www.iupui.edu/

amyloid, тел (317) 278-3426

Амилоидоз сердца:

Rodney H. Falk, MD. Harvard Vanguard Medical Associates, Гарвардская медицинская школа, Brigham and Women’s Hospital, Boston MA: rfalk@partners.org, тел. (617) 421-6094
Мэтью Маурер, доктор медицинских наук. Колумбийская пресвитерианская больница, Нью-Йорк, (212) 305-9808

Международные центры по амилоидозу (оба имеют информационные веб-сайты):

Итальянский центр изучения и лечения системного амилоидоза (Павия, Италия) www.amiloidosi.it
Национальный центр амилоидоза, Лондон, Великобритания. www.ucl.ac.uk/medicine/amyloidosis/nac/

Видео: Amyloidosis Awareness (narrated by Michael York) — Available in 14 Languages

источник