Меню Рубрики

Амилоидоз легких цепей

А милоидоз — общее определение для группы заболеваний, которых объединяет отложение в различных тканях и органах белка амилоида. На сегодня известно больше 20 предшественников амилоида, которые при благоприятных обстоятельствах депонируются в тех или иных частях тела.

Амилоид имеет фибриллярную структуру, которая была определена при изучении белка под электронным микроскопом.

Для амилоидоза сердца характерно быстрое прогрессирование, поэтому лечение является наиболее эффективным на раннем этапе развития болезни. Если же адекватное терапия не проводится, тогда за один месяц стенка сердца может утолщаться на 1,5 мм и более, а это грозит очень быстрой сердечной недостаточностью и смертью (примерно через 6 мес).

Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

Термин “амилоидоз” относится не к одной патологии, а к совокупности заболеваний, при которых инфильтрат на основе белка откладывается в тканях как бета-плиссированные листы. Подтип заболевания определяется тем, какой белок осаждается, хотя описаны десятки подтипов, большинство из них невероятно редки или имеют тривиальное значение.

Обозначения

В правильной номенклатуре используется буква “А” для амилоида, за которой следуют буква(ы), относящиеся к основному депонированному белку. Например, амилоидоз легкой цепи представляет собой “AL” (“А” для амилоида и “L” для легкой цепи). Амилоидоз транстиретина определяется как “ATTR” (“A” для амилоида и “TTR” для транстиретина). Такие термины, как “первичный амилоидоз”, “вторичный амилоидоз”, “старческий амилоидоз” и “семейная амилоидная кардиомиопатия”, часто приводят к путанице, поэтому их лучше всего избегать.

В подавляющем большинстве сердечный амилоидоз вызывается одним из двух белков: легкими цепями или транстиретином. Клинические проявления и лечение этих двух подтипов между собой отличаются.

Является наиболее часто диагностируемой формой системного амилоидоза. Также раньше определялся как “первичный амилоидоз”, но по приведенным выше причинам это названием не будет использоваться.

Плазменные клетки находятся в основном в костном мозге и продуцируют большое количество антител. Антитела состоят из тяжелых цепей и легких цепей. Когда плазматическая клетка становится клоновой (по существу, превращается в злокачественную), она и ее клоны обычно продуцируют клональное антитело и клональный избыток легкой цепи, связанный с этим антителом. В этом процессе возможно три возможных исхода:

  1. Клон плазменной клетки берет на себя небольшую часть костного мозга, и легкая цепь безвредно выводится с мочой. Это состояние называется моноклональной гаммапатией неопределенного значения.
  2. Клон плазменной клетки поглощает большую часть костного мозга, что потенциально приводит к гиперкальциемии, анемии, литическим поражениям и / или почечной дисфункции. Это состояние называется миеломой.
  3. Клон плазменной клетки продуцирует легкую цепь, которая склонна к неправильной замене на бета-плиссированные листы (β-складчатый слой). Эти легкие цепи циркулируют в кровотоке и осаждаются в одной или нескольких тканях. Это состояние называется AL-амилоидозом.

AL-амилоидные отложения могут встречаться практически в любой ткани, а характер участия органа варьируется от пациента к пациенту (таблица 1).

Распространенные внесердачные участки поражения и связанные с ними проявления следующие:

  • почки (альбуминурия и потенциальная почечная недостаточность);
  • печень (повышение щелочной фосфатазы и потенциальная печеночная недостаточность);
  • желудочно-кишечный тракт (дисфагия, запор, мальабсорбция и кровотечение);
  • язык (макроглоссия);
  • нервная система (периферическая невропатия и вегетативная дисфункция).

В крайне редких случаях у одного больного определяется клиническое участие всех этих органов и систем.

Таблица 1: Амилоидные подтипы и клинические характеристики

Подтип Демография Вовлечение органа Гипертрофия левого желудочка Терапия
AL M ≈ Ж Возраст 40-80 Любой (сердце, почка, ГМ, язык, нервы, печень, мягкие ткани) + Химиотерапия или трансплантация стволовых клеток
Дикий тип (wild type) ATTR M >>> Ж Возраст 65-95 Сердце (синдром кистевого туннеля) +++ Поддерживающая терапия, ведутся клинические испытания
Мутантный АТТR M >> Ж Возраст 55-75 Сердце и нервы (синдром кистевого туннеля) +++ Поддерживающая терапия, ведутся клинические испытания

Сердечные проявления при амилоидозе следующие:

  1. Сердечная недостаточность (СН), которая может быть диастолической и систолической.
  2. Аритмии (тахиаритмии / брадиаритмии).

Основным признаком является желудочковая гипертрофия, наблюдаемая при эхокардиографии с очень низким электрическим напряжением электрокардиограммы (ЭКГ).

Натрийуретические пептиды обычно повышаются при амилоидозе сердца, а анализы тропонина часто хронически положительны при низких уровнях (0,1-1 нг / мл) из-за продолжающегося постепенного разрушения кардиомиоцитов.

Транстиретин (преальбумин) представляет собой белок, продуцируемый печенью, который функционирует как транспортер тироксина и ретинола. Он преимущественно циркулирует как гомотетрамер с небольшим количеством транстиретина, находящегося в мономерной форме. Эта форма транстиретина подвержена неправильной замене и постепенно откладывается в виде амилоидных отложений.

Существуют два основных подтипа АТТR амилоидоза:

  1. ATTR дикого типа
  2. Мутантный ATTR.

В случае АТТR дикого типа белок транстиретина является нормальным (немутированным). В течение десятилетий он постепенно откладывается в виде амилоидных накоплений. Хотя небольшое количество отложений может возникать в мягких тканях (вызывающих синдром кистевого туннеля) и сосудистой сети, первичные патологические отложения определяются в сердце.

Мутантный тип ATTR амилоидоза сердца является наследственным заболеванием. При нем определяются патологические мутации в транстиретиновом гене, что приводит к ускоренному отложению амилоида. Мутантный АТТR наиболее часто поражает и нервные волокна, причем картина осаждения в значительной степени зависит от мутации.

Окончательный диагноз амилоидоза требует биопсии. Для проведения процедуры зачастую выбирается абдоминальная жировая прослойка, поскольку это место характеризуется легкой доступностью и низкой заболеваемостью. Однако этот участок тела обладает относительно низкой чувствительностью, поэтому даже в положительных случаях часто получаются неадекватные амилоидные отложения, свойственные для окончательного подтипа болезни (АТТR, АL и т. д.). Таким образом, практикуется биопсия органа, вовлеченного в патологический процесс (т. е. сердца при подозрении на сердечный амилоидоз).

При проведении эндомиокардиальной биопсии дается почти 100% достоверный результат о наличии или отсутствии амилоидоза сердца.

Определение подтипа амилоидоза сердца может быть выполнено иммунофлюоресценцией или образцы отправляются в лабораторию для проведения масс-спектрометрии. Если есть какие-либо сомнения относительно диагноза, основанного на окрашивании иммунофлюоресценцией, должна быть проведена масс-спектрометрия.

Дополнительные лабораторные тесты при AL-амилоидозе позволяют определить другую дисфункцию органа:

  • протеинурию;
  • концентрацию щелочной фосфатазы;
  • количество циркулирующих легких цепей.

Анализы на концентрацию легких цепей могут быть полезны в качестве постановки предположительного диагноза до выполнения биопсии. В частности, нормальная величина циркулирующих легких цепей делают диагноз AL-амилоидоза маловероятным. Так подобные исследования необходимы для контроля реакции на химиотерапию.

При ATTR-амилоидозе проводится генетическое тестирование на определение гена транстиретина. Наличие патологической мутации может влиять на варианты клинических испытаний, прогнозирование участия органов и указывать на предположительное отношение к членам семьи.

Электрокардиография — важное исследование при любой форме сердечного амилоидоза. С ее помощью обнаруживается гипертрофия желудочков. Гипертрофия при амилоидозе представляет собой отложение амилоидных фибрилл, а не гипертрофию / гиперплазию миоцитов. Это объясняет сниженное напряжение ЭКГ, а не увеличенное, как это бывает при типичной гипертрофии.

Магнитно-резонансная томография сердца также проводится при подозрении на амилоидоз. В частности, может определяться глобальное трансмуральное или субэндокардиальное распределение сердечной ткани.

Эхокардиография — зачастую определяются деформации и базальные-, апикально-преобладающие нарушения.

Видео: Сердце при амилоидозе

Лечение AL-амилоидоза проводится согласно двум параллельным стратегиям:

  1. Устранение последствий дисфункции органа, то есть проводится симптоматическая терапия.
  2. Замедление прогрессирования заболевания, для чего убиваются клональные плазматические клетки (и, следовательно, уменьшается количество циркулирующих патологических легких цепей). Для этого используется химиотерапия.

Кардио-специфическое лечение

Практикуется при всех формах амилоидоза, с учетом ряда важных моментов:

  • Делается акцент на регуляции объема жидкости в организме. Для этого применяются диуретики и ограничивается употребление соли.
  • Дигоксин связывается с амилоидными фибриллами, что приводит к потенциальной интоксикации дигоксином даже при нормальных циркулирующих уровнях, поэтому этот препарат, как правило, избегают.
  • При необходимости проводится контроль над аритмией. При этом нейрогормональные антагонисты, обычно используемые при СН, часто плохо переносятся и являются контрпродуктивными.
  • Бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина часто приводят к гипотонии (из-за вегетативной дисфункции и наличия небольшой полости левого желудочка с невозможностью увеличения объема).
  • Дополнительно бета-блокаторы нередко усугубляют течение брадиаритмии.

Кардиостимуляторы необходимы при высокой распространенности болезни и снижении качества проводимости (особенно при ATTR-амилоидозе). Фибрилляция предсердий довольно распространена среди больных амилоидозом сердца и часто плохо переносится. Подобное состояние требует кардиоверсии и / или антиаритмической терапии (чаще всего амиодароном). Среди этой категории больных распространены желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть.

Исторически сложилось так, что имплантация кардиовертер-дефибрилляторов (КВД) не приобрела всеобщего признания из-за плохого прогноза, связанного с сердечным амилоидозом. Более свежие данные свидетельствуют о том, что КВД могут быть эффективной частью стратегии управления состоянием больных при амилоидозе сердца. В частности, имплантация устройства продлевает жизнь на 1 год и больше.

Трансплантация сердца

Поскольку сердечный амилоидоз является необратимым заболеванием и часто может быть связан с тяжелыми симптомами и высокими показателями смертности, трансплантация сердца рассматривается в качестве лечения отдельных пациентов. Дополнительно учитывается следующее:

  • В лечении больных на AL-амилоидоз исключается возможность значительного участия других жизненно важных органов. При этом кардиальная трансплантация должна сопровождаться стратегией, основанной на химиотерапии для контроля производства легких цепей.
  • При ATTR-амилоидозе должно быть исключено значительное неврологическое участие пациентов с семейными формами.

Во всех случаях рекомендуется проводить трансплантацию только в центрах, которые имеют практику по пересадке сердца пациентам с амилоидозом.

Химиотерапия

За последнее десятилетие возможности химиотерапии для лечения AL-амилоидоза заметно улучшились, так что у большинства больных достигается значительное сокращение (а иногда и полная нормализация) количества циркулирующих патологических легких цепей.

Химиотерапия обычно состоит из комбинации нескольких классов антинеопластов. В частности используется:

  • алкилаторы (например, мелфалан или циклофосфамид);
  • стероиды (например, дексаметазон);
  • ингибиторы протеасомы (например, бортезомиб или карфилзомиб);
  • иммуномодуляторы (например, леналидомид или помалидомид).

Альтернативная стратегия включает трансплантацию стволовых клеток (stem-cell transplant) на фоне высокодозной химиотерапии алкилирующим препаратом. Трансплантат со стволовыми клетками может быть эффективным методом снижения легких цепей, поэтому используется многими центрами.

Важно отметить, что единственное рандомизированное исследование, сравнивающее лечение стволовыми клетками со стандартной химиотерапией, показало, что трансплантат дает более низкие результаты. Также при использовании стандартных методов химиотерапии отмечаются более быстрые улучшения, поэтому пересадку стволовых клеток проводят редко, только в отдельных случаях.

Поскольку ATTR-амилоидоз не является злокачественным процессом, химиотерапия не играет настолько важную роль, как в случае с AL-амилоидозом. Несмотря на то, что в настоящее время не утверждены лекарства, модифицирующие болезнь, для лечения ATTR-амилоидоза были изучены некоторые препараты, часть из них находится на поздних стадиях клинической оценки. К ним относятся следующие:

  1. Дифлунизал (Diflunisal). Этот нестероидный противовоспалительный препарат, который одобрен для лечения артрита, стабилизирует тетрамерную форму транстиретина. Рандомизированное исследование продемонстрировало замедление прогрессирования заболевания среди пациентов с полинейропатией из-за мутантного ATTR-амилоидоза. Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты относительно противопоказаны при СН, это лекарство вряд ли является хорошим вариантом при наличии амилоидной кардиомиопатии.
  2. Тафамидис(Tafam >Прогноз

Прогностическое заключение при амилоидозе зависит прежде всего от тяжести сердечного поражения. При AL-амилоидозе также имеет значение уровень циркулирующих легких цепей. Поскольку в последние годы возможности химиотерапии значительно расширились, прогноз при AL-амилоидоза заметно улучшился. Также средняя продолжительность жизни большинства пациентов, включая многих из тех, кто имеет значительное поражение сердца, уже измеряется не месяцами, как раньше, а годами.

Прогноз при ATTR-амилоидоз обычно лучше, чем при AL-амилоидозе, хотя обе формы заболевания по-прежнему характеризуются высокой годовой смертностью.

Для AL-амилоидоза были предложены различные системы составления прогностического заключения, причем основное внимание уделялось степени поражения сердца. Широко используемая система прогнозирования, опубликованная в 2004 году, основывалась исключительно на двух сердечных биомаркерах:

  • тропонине (T или I);
  • про-натрийуретической N-концевом пептиде В-типа.

Таким образом, постоянное улучшение схем химиотерапии с периода начатых изучений патологического состояния позволит повысить выживаемость больных на амилоидоз сердца.

  • Отношение к амилоидозу сердца заметно изменилось за последнее десятилетие, при этом большее число больных было диагностировано, также заметно улучшились терапевтические возможности.
  • Диагностические признаки амилоидоза сердца включают нетипичную гипертрофию желудочков с низким напряжением ЭКГ, необъяснимой СН и характерной дисфункцией других органов.
  • Постановка окончательного диагноза основана на биопсии пораженного органа, к тому же это исследование имеет решающее значение для окончательного подтипирования амилоидных отложений (например, AL и ATTR).
  • При AL-амилоидозе лечение должно начинаться незамедлительно с использованием принципов химиотерапии или трансплантации стволовых клеток.
  • При ATTR-амилоидозе больные зачастую регистрируются для участия в одном из текущих клинических испытаний.
  • Лечение сердца при амилоидозе в первую очередь основано на использовании диуретиков и аритмических препаратов.
  • В отдельных случаях рассматривается возможность имплантации КВД или проведения трансплантации сердца.

Поскольку при амилоидозе сердца нередко требуется участие врачей различных специальностей, больному обычно рекомендуют обратиться в центр амилоидоза.

Видео: «Амилоиды — опасные белки внутри нас» Елена Венская

источник

Первичный бронхолёгочный амилоидоз – это заболевание, обусловленное отложением патологического фибриллярного белка (амилоида) в органах и тканях респираторной системы. В зависимости от распространённости и локализации процесса болезнь может проявляться непродуктивным сухим кашлем, кровохарканьем, признаками бронхиальной обструкции или прогрессирующим нарастанием одышки. Патологию диагностируют с помощью рентгенографии и КТ грудной клетки, лабораторных методов, биопсии поражённых тканей. Солитарные амилоидные бляшки удаляют хирургическим путём. В лечении диффузного процесса используют комбинации цитостатиков с кортикостероидами, трансплантацию костного мозга.

Первичный (AL) бронхолёгочный амилоидоз встречается редко. Распространенность всех форм болезни составляет 0,8 на 100 тыс. населения. Первичный амилоидоз обычно дебютирует в возрастном периоде от 40 до 70 лет. Пациенты моложе 50 лет составляют 10% от всех выявленных больных. Мужчины страдают данной патологией несколько чаще женщин. Отложение амилоида в тканях в 10-20% случаев сопутствует множественной миеломе и другим В-клеточным лимфопролиферативным заболеваниям. У 30-35% пациентов процесс имеет системный характер. Симптомы поражения органов дыхания наблюдаются у 50% больных AL-амилоидозом. По данным аутопсии, накопление патологического белка в лёгких присутствует у 80% умерших от этого заболевания.

К отложению амилоида в ткани лёгких и воздухоносных путях приводит появление в красном костном мозге большого количества плазматических клеток, принадлежащих к одному клону. Такие плазмоциты синтезируют аномальные амилоидогенные лёгкие цепи иммуноглобулинов, вызывая первичный идиопатический амилоидоз, миеломную болезнь и макроглобулинемию Вальденстрема. Иногда аномальный клон клеток формируется вне костного мозга. Развивается локальный патологический процесс, чаще всего поражающий бронхолёгочный аппарат. Причины возникновения плазматической дискразии не установлены.

Патогенез AL- амилоидоза до конца не изучен. Известно, что из-за сбоев в работе клеточного звена иммунитета происходит нарушение синтеза Т-лимфоцитов и бесконтрольное размножение клонов плазматических клеток. Лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина, синтезируемые плазмоцитами, являются предшественниками аномального белка – амилоидными фибриллами. Предположительно имеет место нарушение функции удаления патологических белков из человеческого организма. Соединения накапливаются в крови, фагоцитируются макрофагами, откладываются в органах-мишенях и нарушают их функции.

Бронхолёгочный аппарат поражается на уровне гортани, трахеи, бронхов, паренхимы лёгких. При локализованных формах патологии обнаруживаются выступающие в просвет полого органа беловато-серые гладкие образования или солитарные амилоидные очаги в лёгочной ткани. При диффузном поражении наблюдается инфильтрация амилоидом подслизистого слоя воздухоносных путей, соединительной и перибронхиальной и альвеолярной тканей. Патологический белок накапливается в межальвеолярных перегородках и вокруг кровеносных сосудов, приводит к сужению и запустеванию капилляров, артериол и венул.

Читайте также:  Амилоидоз тонкого кишечника

Деление патологического процесса на генерализованный и локализованный варианты имеет клиническое значение из-за разных подходов к лечению пациента. Ранее выделяли только диффузную и нодулярную формы первичного амилоидоза, однако более поздние наблюдения подтвердили существование смешанного диффузно-нодулярного варианта течения болезни. Специалисты из сферы пульмонологии предлагают следующую современную классификацию заболевания:

  • Диффузно-интерстициальное поражение лёгких. Амилоид накапливается между лёгочным интерстицием и сосудистым эндотелием. Патология протекает наиболее тяжело, сочетается с амилоидным поражением сердца.
  • Нодулярные отложения фибриллярного белка. Одиночные или множественные амилоидные псевдоопухолевые образования обнаруживаются в гортани, трахее, бронхах и (или) лёгочной паренхиме.
  • Амилоидное поражение плевры. Аномальный белок откладывается в межклеточных промежутках висцеральной и париетальной плевры и лимфатических сосудах, приводит к появлению устойчивого к лечению диуретиками одно- или двустороннего гидроторакса.
  • Интраторакальная лимфаденопатия. Возникает при амилоидном поражении лимфатических узлов средостения. Может протекать бессимптомно или под маской заболеваний пищевода и желудка.
  • Первичный амилоидоз диафрагмы. Является очень редкой формой болезни, обычно сопутствует другим вариантам амилоидной дистрофии органов дыхания.

Клиническая картина во многом зависит от локализации амилоидных отложений и объёма поражения респираторного тракта. Солитарные образования, расположенные в воздухоносных путях или лёгочном интерстиции, не мешают нормально функционировать органам дыхания. Симптомы заболевания отсутствуют, патология обнаруживается случайно. Диффузный амилоидоз гортани и трахеи проявляется осиплостью голоса. Поражение верхних дыхательных путей вызывает сухой надсадный приступообразный кашель, иногда сопровождающийся кровохарканьем.

При сужении просвета трахеи или крупных бронхов диффузными амилоидными отложениями больной жалуется на затруднение дыхания, свистящие хрипы нередко слышны на расстоянии. Из-за уменьшения диаметра участка дыхательного пути крупного или среднего калибра нарушается бронхолёгочный дренаж. Присоединяется бактериальная инфекция, развивается воспалительный процесс в соответствующем сегменте или доле лёгкого. Температура тела повышается до фебрильных значений, появляются признаки интоксикации и усиливающиеся при глубоком вдохе боли в груди.

Первичный амилоидоз медиастинальных лимфатических узлов нередко приводит к сдавлению пищевода и возникновению соответствующей симптоматики. Больной предъявляет жалобы на затруднение глотания и загрудинные боли при приёме пищи. При поражении плевры пациента беспокоят ноющие тупые боли и чувство тяжести в грудной клетке с одной или обеих сторон. Дыхание частое, поверхностное. При одностороннем процессе соответствующая половина грудной клетки участвует в акте дыхания с отставанием. Характерной особенностью гидроторакса при амилоидозе является отсутствие эффекта от применения мочегонных препаратов. Из-за нарушения процессов секреции и обратного всасывания плевральной жидкости экссудат продолжает накапливаться на фоне лечения и после эвакуации.

Самым тяжёлым вариантом течения заболевания является первичный альвеолярно-сантальный бронхолёгочный амилоидоз. Болезнь проявляется эпизодами сухого кашля и прогрессивно нарастающей одышкой. Вначале пациент испытывает чувство нехватки воздуха при умеренных физических нагрузках, затем – при малейшем движении и разговоре, а также в состоянии покоя. Из-за сопутствующего кардиоваскулярного поражения больного беспокоят приступы давящих и сжимающих болей в области сердца, перепады артериального давления, отёки ног. При любой диффузной форме AL-амилоидоза развёрнутой клинической картине предшествует значительное (до 10-15 кг в течение года) снижение массы тела. Заболевание нередко сопровождается геморрагическими высыпаниями вокруг глаз и увеличением языка.

Накопленные в тканях и органах массы амилоида являются метаболически инертными, становятся механическим препятствием для нормального функционирования органов и систем. Диффузное отложение фибриллярного белка в просвете бронха вызывает его стенозирование и ателектаз соответствующей части лёгкого. Развивается хронически текущее или рецидивирующее воспаление с последующим фиброзированием лёгочной ткани. Диффузно-альвеолярный первичный амилоидоз в сочетании с поражением сердца в течение нескольких месяцев от начала болезни приводит к выраженной лёгочно-сердечной недостаточности и последующей гибели больного.

В диагностическом поиске при подозрении на первичный бронхолёгочный амилоидоз принимают участие врачи-пульмонологи и гематологи. При осмотре пациента можно обнаружить периорбитальные геморрагии, макроглоссию, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Перкуссия и аускультация выявляют признаки наличия выпота в плевральных полостях. Крепитирующие хрипы на вдохе могут указывать на интерстициальное поражение. Окончательный диагноз выставляется по результатам:

  • Лучевой диагностики. При солитарном процессе на рентгенограммах легких визуализируются округлые плотные очаги. При диффузных поражениях респираторных путей усилен бронхолёгочный рисунок, обнаруживается мелкоочаговая диссеминация. Об амилоидозе плевры свидетельствуют признаки гидроторакса – плотное затенение с косой линией Дамуазо в нижних отделах лёгких. КТ легких также позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы средостения.
  • Лабораторных исследований. Общеклинические анализы крови и мочи малоинформативны. В крови иногда увеличивается количество тромбоцитов, ускоряется СОЭ. В моче определяется повышенное содержание протеина. При биохимическом исследовании крови отмечается гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, высокий уровень холестерина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. Диагностически значимым исследованием является электрофорез (иммуноэлектрофорез) мочи и сыворотки крови, позволяющий выявить фракцию моноклональных белков.
  • Бронхоскопии и биопсии. При бронхоскопическом исследовании в дыхательных путях можно обнаружить характерные бело-серые бляшки амилоида на фоне грубой, отёчной, складчатой слизистой оболочки и осуществить забор патологического материала. При локализации отложений амилоида в лёгких, плевре или диафрагме биопсия выполняется с помощью торакоскопии или торакотомии. В биопсийном материале выявляются накопления аномального белка.

Функциональные исследования являются вспомогательными методами диагностики, позволяют установить характер нарушений функции внешнего дыхания и степень дыхательной недостаточности, подтвердить наличие признаков перегрузки правых отделов сердца. Пункция костного мозга применяется для определения множественной миеломы и других парапротеинемий. Первичный бронхолёгочный амилоидоз следует дифференцировать с опухолями гортани, бронхов, лёгких, саркоидозом, туберкулёзом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Пациенты нуждаются в осмотре фтизиатра, онколога, оториноларинголога.

Этиопатогенетическая терапия не разработана. Солитарные амилоидные узлы удаляют хирургическим способом. При стенозирующем диффузном поражении трахеи выполняют стентирование органа, трахеостомию. В консервативном лечении генерализованных форм AL- амилоидоза применяют препараты, подавляющие активность плазмоцитов. Назначение алкилирующих цитостатиков (мелфалан) или ингибиторов протеасом (бортезомиб) в комбинации с кортикостероидными гормонами позволяет достигнуть ремиссии процесса и продлить жизнь пациента на несколько лет. Сравнительно неплохие результаты лечения обеспечиваются с помощью трансплантации костного мозга. Активно ведутся разработки новых методов терапии.

Локализованный первичный амилоидоз относится к наиболее благоприятным формам болезни. Патология прогрессирует медленно, полностью излечивается при проведении хирургического вмешательства. Рецидивы возникают редко. Диффузный бронхолёгочный процесс протекает тяжело, без лечения заканчивается летальным исходом в течение 12-13 месяцев после установления диагноза. Современные методы терапии позволяют увеличить выживаемость большинства пациентов до 5 лет и более. Профилактика болезни не разработана.

источник

Амилоидоз – это редкое заболевание, при котором в органах и тканях больного накапливается аномальный протеин (белок), называемый амилоидным белком.

В результате отложения этого белка нарушается структура и функции пораженных тканей.

Амилоидоз – это серьезная угроза для здоровья, которая может приводить к отказу жизненно важных органов и к смерти больного.

Многие типы белков могут приводить к формированию амилоидных отложений, но только несколько из них связаны с тяжелым поражением органов. Тип амилоидного белка и место его накопления определяет тип амилоидоза, которым болен человек.

Амилоидные отложения могут появляться в отдельных органах, либо по всему организму.

Существуют следующие типы амилоидоза:

1. Первичный (системный AL) амилоидоз. Заболевание возникает по непонятной причине, но оно часто наблюдается у больных множественной миеломой (рак крови). Это наиболее частая форма амилоидоза. Понятие «системный» означает, что амилоидоз поражает весь организм. Чаще всего поражаются почки, сердце, печень, кишечник и некоторые нервы. Форма AL вызывается т.н. «амилоидом легких цепей» (тип протеина).

2. Вторичный (системный АА) амилоидоз. Этот тип является результатом других хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, волчанка, туберкулез, болезнь Крона, язвенный колит и некоторые виды рака. Он чаще всего поражает селезенку, почки, печень, надпочечники и лимфатические узлы. АА – это тип протеина, вызывающего болезнь.

3. Семейный, или наследственный ATTR-амилоидоз (AF). Эта редкая форма болезни передается по наследству. ATTR означает «амилоидный транстиретиновый белок», который и отвечает за возникновение семейного амилоидоза.

Некоторые формы амилоидных отложений, как показывают современные западные исследования, также связаны с болезнью Альцгеймера. Тем не менее, мозг довольно редко поражается амилоидозом.

Установлено, что мужчины болеют амилоидозом чаще женщин. Риск амилоидоза повышается о мере старения человека.

Амилоидоз чаще развивается у больных с последней стадией заболеваний почек, которые находятся на диализе длительное время. Это явление вызвано накоплением бета-2-микроглобулина в крови. Диализ-индуцированный амилоидоз более характерен для взрослых больных, которые находятся на диализе более 5 лет.

Симптомы амилоидоза часто трудно определить. Они могут очень отличаться, в зависимости от типа амилоидного белка и места его отложения в теле. Важно то, что симптомы, приведенные ниже, могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Дифференцировать амилоидоз – нелегкая задача для квалифицированных врачей.

Симптомы амилоидоза могут включать:

1. Изменения цвета кожи.
2. Глинистая окраска стула.
3. Повышенная утомляемость.
4. Общая слабость.
5. Чувство тяжести в животе.
6. Боли в суставах.
7. Анемия.
8. Одышка.
9. Отечность языка.
10. Онемение конечностей.
11. Слабое сжатие руки.
12. Потеря веса.

Амилоидный белок откладывается в сердечной мышце. Это нарушает эластичность тканей, ослабляет сердечные сокращения и влияет на ритм сердца.

Заболевание проявляется сердечной недостаточностью (СН) – сердце не в состоянии качать объемы крови, необходимые для нормального кровоснабжения тела.

Эта форма амилоидоза проявляется такими симптомами:

1. Одышка, даже в покое.
2. Нерегулярное сердцебиение (аритмия).
3. Признаки СН – отечность, слабость, тошнота и др.

Почки должны фильтровать токсины из крови. Амилоидные отложения в почках затрудняют функционирование почек. Когда падает фильтрующая способность почек, жидкость и опасные токсины накапливаются в организме (почечная недостаточность).

При почечном амилоидозе могут быть такие симптомы:

1. Отеки, вызванные накоплением жидкости.
2. Высокий уровень белка в моче (протеинурия).

Амилоидный белок накапливается в желудочно-кишечном тракте, замедляя мышечные сокращения и работу кишечника. Это ухудшает пищеварение.

Если амилоид накапливается в ЖКТ, это может проявляться такими симптомами:

1. Плохой аппетит.
2. Понос (диарея).
3. Тошнота и рвота.
4. Боль в желудке.
5. Потеря веса.

Вовлечение печени может приводить к увеличению печени, накоплению жидкости в организме и аномальными изменениями в печеночных тестах.

Амилоидная нейропатия.

Амилоид может повреждать нервы, идущие от спинного и головного мозга к органам (периферические нервы). Периферические нервы несут сигнал от ЦНС к различным участкам тела. К примеру, периферические нервы дают возможность чувствовать зуд в кончике пальца, или ожог ладони.

Если амилоидоз поражает периферические нервы, то это проявляется такими симптомами:

1. Проблемы с равновесием.
2. Нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией.
3. Нарушение выделения пота.
4. Покалывание и слабость в мышцах.
5. Головокружение в положении стоя, вызванное проблемами с регуляцией артериального давления.

Кроме всего, сказанного выше, амилоидоз может также поражать легкие, кожу, селезенку и другие органы, вызывая соответствующие симптомы.

Врач должен провести внимательный физический осмотр и изучить историю болезни, чтобы заметить подозрительные признаки, которые могут указывать на амилоидоз. Как уже говорилось, эти признаки не специфичные, и могут говорить о многих других заболеваниях.

Не существует определенного анализа крови, который позволяет выявить амилоидоз. Тонкая лабораторная методика, называемая электрофорезом свободных легких цепей, позволяет выявить ранние признаки наличия некоторых амилоидных протеинов.

Стоит ли говорить, что далеко не все медицинские учреждения способны провести такие анализы?

Биопсия необходима для того, чтобы подтвердить диагноз и определить специфический тип амилоидного белка, который вызвал болезнь. Образец ткани можно взять изо рта, прямой кишки, внутренних органов.

При подозрении на наличие семейного (наследственного) амилоидоза, врач может назначить генетический анализ. Лечение наследственного амилоидоза будет зависеть от особенностей болезни.

Также врач может назначить множество анализов крови, мочи, сканирование тела с целью определить повреждения тех или иных органов и тканей в результате болезни.

Не существует радикального лечения амилоидоза.

Врач может назначить лечение для подавления выработки амилоидного белка, а также поддерживающую терапию для нормализации функций поврежденных органов. Если амилоидоз связан с другим заболеванием, то лечение должно быть нацелено и на это заболевание.

Конкретная схема лечения будет зависеть от типа амилоидоза и органов, которые вовлечены в патологический процесс.

Возможные варианты лечения:

1. Лечение стволовыми клетками помогает удалить вещества, которые приводят к накоплению амилоида у больных первичным AL-амилоидозом, у которых повреждено не более двух важных органов.

2. Химиотерапевтические средства используются для лечения остальных пациентов с первичным AL-амилоидозом.

3. Мощные противовоспалительные средства (кортикостероиды) используются для лечения вторичного AA-амилоидоза.

4. Пересадка печени может остановить болезнь у пациентов с наследственной формой амилоидоза.

5. Пересадка почек и сердца может быть рекомендована при серьезном повреждении этих жизненно важных органов.

Другие методы борьбы с симптомами амилоидоза могут включать:

1. Мочегонные средства для удаления избытка жидкости из организма.
2. Компрессионные чулки для облегчения отека нижних конечностей.
3. Специальная диета, особенно при желудочно-кишечном амилоидозе.

Амилоидоз может быть смертелен, особенно в случае поражения почек или сердца. Ранняя диагностика и правильное лечение очень важны для повышения выживаемости. При отсутствии лечения многие пациенты умирают в течение двух лет после постановки диагноза.

Исследователи продолжают изучать, почему некоторые типы вызывают болезнь, и как можно остановить формирование амилоидных белков. Ведутся масштабные научные работы по созданию новых лекарств от амилоидоза.

На Западе многие, казалось бы, безнадежные больные могут получить возможность участвовать в клинических испытаниях новейших препаратов, причем многие из них помогают продлить жизнь таким больным.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

источник

Амилоидоз легких – это заболевание, относящееся к системным. То есть плохо диагностируемым. Название патологии указывает на отложение в тканях белкового комплекса (амилоид). Именно отложенный амилоид способствует атрофии тканей и недостаточности органов.

Таким образом, амилоидоз – это заболевание белкового обмена, которое может приводит ко многим патологическим нарушениям различных органов и систем. Чаще всего амилоидоз поражает почки, печень, кожу, селезенку, сердце.

Поражение легких также встречается достаточно часто, но очень редко диагностируется. Амилоидоз легких способен мимикрировать под другие заболевания бронхолегочной системы, что значительно затрудняет диагностику.

Чаще всего заболевают люди старшего возраста (после 60 лет).

В качестве раннего признака возможного заболевания следует выделить беспричинную осиплость голоса. Этот симптом связан с поражением голосовых связок отложившимся на них амилоидом. Следом поражаются бронхи, альвеолярные перегородки, сосуды.

Амилоид – это гликопротеидный комплекс, состоящий из определенной последовательности аминокислот и углеводных включений.

Он образуется при различных заболеваниях, но в норме в организме не синтезируется. Особенностью амилоида является его способность накапливаться в органах и тканях.
Существует несколько видов амилоида, каждый из которых тропен к определенным органам и возникает вследствие определенных причин.

Читайте также:  Диагностика при амилоидозе

Чаще всего в легких встречаются такие виды амилоидоза, как: AL, АА, АН, реже – ASC1. При этом первый – самый частый среди всех перечисленных. Это первичный амилоидоз, который возникает как отдельное заболевание. Другие виды амилоидоза являются осложнениями различных патологических состояний.

В силу определенных причин в крови начинает циркулировать большое количество патологических гликопротеидов. Макрофаги – клетки иммунной системы – захватывают эти вещества для того, чтобы утилизировать их. Так они поступают со всеми чужеродными агентами.

Проблема заключается в том, что макрофаги не могут избавиться от амилоида. Он так и остается внутри них.

Поскольку эти клетки являются неспецифической защитой бронхолегочной системы, количество их в ткани легкого, бронхов и верхних воздухоносных путей очень большое.

В любой из перечисленных локализаций респираторного тракта могут возникнуть отложения амилоида. Накопление в ткани патологического белка постепенно приводит к нарушению функции органа.

Как уже было сказано, для разных видов амилоидоза характерны разные причины появления.

Почему возникает этот дефект – неизвестно. В основе заболевания лежит перестройка иммунных клеток, которые вместо нормальных иммуноглобулинов начинают продуцировать аномальные моноклональные иммуноглобулины.

Из последних в конечном итоге образуется амилоид. Это наиболее частая причина бронхолегочного амилоидоза.

АА-амилоидоз – это вторичное заболевание, которое является осложнением любого хронического воспаления. При длительно существующем воспалении реактивность иммунитета снижается, параллельно с этим печень вместо острофазовых белков начинает синтезировать патологические белки. Одним из них является альфа-глобулин – предшественник амилоида.

Затем током крови он разносится в разные органы и ткани, вызывая там воспаление. ASC1 также относится ко вторичным амилоидозам и возникает вследствие хронического воспаления, но встречается чаще у лиц пожилого возраста.

В норме почки выводят эти вещества, но аппарат фильтровать их не может, вследствие чего белковые соединения просто накапливаются в разных тканях. Эти микроглобулины являются предшественниками амилоида и обуславливают амилоидоз различных органов.

Таким образом, причиной амилоидоза легких может служить:

  • извращение иммунного ответа,
  • осложнения гемодиализа,
  • хронические воспалительные заболевания.

К последним относятся, например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, туберкулез , болезнь Бехтерева.

Амилоидоз легких различается по морфологическим проявлениям, то есть, внешнему виду отложений белка.

Выделяют следующие типы амилоидоза легких:

  • Диффузный – интерстициальный – поражается межальвеолярная соединительная ткань всей поверхности легких. Амилоид можно обнаружить в любом участке легочной ткани. Этот вид сопровождается быстрым развитием дыхательной недостаточности.
  • Узелковый – в этом случае амилоид располагается в виде узла разных размеров или нескольких таких узелков. Они могут находится в легких, бронхах, трахее или гортани.
  • Плевральный – амилоид появляется в плевру, сдавливает ее лимфатические сосуды, что приводит к накоплению жидкости в плевральной щели. Этот амилоидоз сопровождается гидротораксом.
  • Диафрагмальный. Участки отложения патологического белка располагаются между мышечными фибриллами диафрагмы.
  • Медиастинальный. В этом случае амилоидоз поражает не сами легкие, а пространство возле них – средостение. При этом большие медиастинальные узлы могут сдавливать структуры легких.

Истинный амилоидоз легких – это первые две из перечисленных форм, три оставшиеся – амилоидоз смежных органов, который также может затрагивать легочную ткань.

Так, если амилоид откладывается в гортани, больной жалуется на изменение голоса. При этом его голос постепенно становится осипшим и грубеет.

Патологический очаг в трахее ведет к появлению сухого мучительного кашля. При разрастании больших амилоидных узлов гортани и трахеи возникает одышка с затрудненным вдохом.

Амилоидоз средостения может вызывать сдавление пищевода, сопровождающееся нарушением поступления пищи в желудок, болью за грудиной, тяжестью после приема пищи. Также амилоид в средостении может сдавливать главные бронхи, вызывая одышку. При поражении амилоидом плевры, возникает резкая боль в груди, которая зависит от акта дыхания.

Наиболее благоприятное течение имеет амилоидоз легких в узелковой форме. Если узелки располагаются в самой паренхиме, они не дают никаких симптомов. Такой амилоидоз диагностируется случайно при очередном рентгенологическом обследовании.

Это приводит к быстрому возникновению и ухудшению дыхательной недостаточности. Больной жалуется на одышку сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, на цианоз вначале пальцев и губ, а затем всего тела. Позже присоединяется сердечная недостаточность.

Амилоидоз легких невозможно заподозрить только благодаря клинической симптоматике. Это заболевание не имеет проявлений, характерных только для него.

Врач же дает направление на следующие процедуры:

    Рентгенография органов грудной клетки. Это первоочередной метод, который позволяет выявить изменения в легочной ткани или в смежных органах. При диффузном амилоидозе легких видны многочисленные мелкие тени в интерстициальной ткани, легочный рисунок усилен.

Узелковый амилоидоз проявляется в виде очагов затемнения на фоне неизмененной легочной ткани. Амилоидоз смежных органов на рентгене сам по себе может быть не виден, но обращает внимание смещение соседних органов, ателектаз легких, деформация пищевода при рентген контрастном исследовании.

Лабораторные показатели. Амилоидоз – это чаще всего системное заболевание. Существуют локальные формы, при которых кровь остается интакта, но в подавляющем большинстве случаев, в крови наблюдаются изменения.

В общем анализе значительно повышается скорость оседания эритроцитов. В биохимическом анализе обращает на себя внимание повышение общего белка и диспротеинемия за счет увеличения отдельных фракций глобулинов. С помощью иммуноэлектрофореза можно определить, какая именно фракция преобладает и установить тип амилоидоза.

Гистологическое исследование. Перечисленные выше методы диагностики позволяют только заподозрить амилоидоз. Сходна рентгенографическая картина может указывать на туберкулез, опухоли, саркоидоз и ряд других заболеваний.

Похожие лабораторные показатели наблюдаются при миеломной болезни. Для того, чтобы провести дифференциальную диагностику, необходимо взять биопсию и гистологически исследовать полученный материал. Морфологическое подтверждение является обязательным для постановки диагноза.

После этого должны быть проведены все последующие этапы диагностики для подтверждения амилоидоза легких.

Терапия амилоидоза подразделяется на консервативную и оперативную.

Подавить секрецию можно путем воздействия на иммунитет. Для этого используют цитостатические препараты и глюкокортикостероиды. Это лечение угнетает плазматические клетки, синтезирующие предшественники амилоида.

Избавиться от патологических белков можно путем плазмафереза, убирающего из крови определенные вещества. Плазмаферез при амилоидозе не всегда эффективен. Таким образом достигается профилактика прогрессирования заболевания в том случае, если оно уже выявлено.

Убрать сами отложения амилоида можно с помощью хирургического лечения. При этом можно резецировать пораженный участок легкого, бронха, трахеи, гортани или плевры.

Чаще всего осложнения развиваются при диффузном амилоидозе легких.

Вслед за дыхательной возникает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу. При этом достаточно быстро прогрессируют отеки на ногах, а затем и других участках тела, усугубляется синюшность кожных покровов, увеличивается печень. После этого присоединяется левожелудочковая сердечная недостаточность, снижается артериальное давление.

В легких, помимо самого амилоидоза, может наблюдаться обструкция бронхиального дерева с ателектазом участков легкого и фиброзированием паренхимы. Все это усугубляет дыхательную недостаточность.

Прогноз амилоидоза всегда сомнительный.

Дело в том, что даже при небольших участках поражения в легких есть риск развития генерализованного амилоидоза с отложением амилоида в разных тканях.

Эффективной профилактики амилоидоза в настоящее время нет.

1. Саркисова И.А. Ревматоидный артрит как ведущая причина развития вторичного АА-амилоидоза (Обзор литературы) // Нефрология и диализ, 2006, N 1. – С.15-26.

2. Саркисова И.А., Рамеев В.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П. Козловская Л.В. Особенности течения АА-амилоидоза у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив, 2006, № 5. – С. 31-36.
3. Сторожаков Г.И. Поражение сердца при амилоидозе // Журнал сердечная недостаточность, 2008, № 5. – С. 250-256.

4. Склянова М. В., Калягин А. Н., Щербаков Г. И., Зимина И. А. Амилоидоз в практике врача-ревматолога // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Выпуск № 3, том 86. – С. 150-152.

5. Первичный системный амилоидоз с поражением сердца и коронарных артерий // Кардиология, 2010, № 6. – С. 92-94.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Амилоидоз – понятие, объединяющее группу заболеваний, основным признаком которых является отложение в тканях и органах нерастворимых патологических белков с фибриллярной структурой. Общими признаками различных типов амилоида является конгофилия, двойное лучепреломление в поляризующем свете и фибриллярная структура.

За последние десятилетия представления об амилоидозе радикально изменились, что связано с установлением гетерогенности белкового состава амилоидных фибрилл. На основании специфичности белка амилоида строится современная классификация. Разделяют системные и локальные формы амилоидоза.
Распространенность АL–амилоидоза, по данным Национального центра медицинской статистики США, составляет 4,5 случая на 100000 [1]. Рост заболеваемости, стандартизированный по возрасту, составляет 5,1–12,8 на миллион человеко–лет, что составляет примерно 3200 новых случаев в год в США [2].
В настоящее время считается, что в основе развития первичного идиопатического амилоидоза лежит доброкачественная плазмаклеточная дискразия костного мозга. Аномальный клон плазматических клеток продуцирует амилоидогенные иммуноглобулины, представляющие легкие цепи моноклонального иммуноглобулина, чаще лямбда (л), реже каппа–типа (k) (их соотношение составляет 3:1). Аминокислотный анализ показывает, что некоторые аминокислоты в вариабельных участках легких цепей этих иммуноглобулинов занимают необычную позицию, что приводит к нестабильности и склонности к фибриллогенезу. Отмечено, что наиболее часто встречаемые подгруппы легких цепей в АL–депозитах представлены л VI и I типами. Это позволяет предполагать, что именно они считаются амилоидогенными. В дальнейшем происходит процесс преципитации амилоидных белков в тканях органов–мишеней [3]. Основные органы–мишени при АL–амилоидозе – сердце, почки, желудочно–кишечный тракт, респираторная система и другие органы.
Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и обусловлена прежде всего преимущественным поражением тех или иных органов. Первыми симптомами заболевания являются слабость и снижение веса. Поражение сердечно–сосудистой системы, по данным О.М. Виноградовой (1980), клинически встречается у 70% больных, при анатомическом исследовании – в 87% случаев. Патология сердца является ведущим проявлением первичного амилоидоза и в первую очередь характеризуется поражением миокарда. Амилоид откладывается межмышечно, периваскулярно, вызывая атрофию мышечных волокон. Миокард теряет свою эластичность, становится ригидным, в результате чего страдает функция диастолического расслабления. Полости левого и правого желудочка не дилатируются, а полости предсердий резко расширяются. Разви­ва­ется кардиомегалия, вплоть до cor bovinum. Увеличение массы миокарда бывает настолько выраженным, что на вскрытии сердце занимает большую часть грудной клетки (масса сердца может доходить до 1 кг). Депозиты амилоида могут располагаться в проводящей системе сердца, что приводит к различным нарушениям ритма и может стать причиной внезапной смерти [4]. Отложение амилоида также происходит и в стенках ко­ро­нарных сосудов, вызывая ишемию миокарда. Вовле­че­ние клапанного аппарата встречается у 12–15% больных и в 35% при анатомических исследованиях. Как правило, отмечается утолщение, деформация клапанов с развитием их недостаточности, а при отложении в области фиброзного кольца формируется стеноз [5].
Наиболее типичными признаками, выявляемыми при инструментальном обследовании, являются низкий вольтаж ЭКГ, аритмии и нарушения проводимости, патологические зубцы Q, симулирующие инфаркт миокарда; ЭхоКГ признаки: симметричное утолщение стенок желудочков, картина рестриктивной кардиомиопатии с признаками диастолической дисфункции; многие авторы описывают эхопозитивные включения в миокарде в виде мелких гранул, которые считаются частицами амилоидных включений, возможен перикардиальный выпот [6].
Поражение респираторной системы при системных формах амилоидоза встречается достаточно часто. Так, по данным О.М. Виноградовой (1980), клинические признаки поражения респираторной системы наблюдались у 50% больных и у 83% по патологоанатомическим данным.
Выделяют диффузное и локальное поражение легких. Weis (1960) в своей классификации выделял генерализованный амилоидоз, подразделяемый на нодулярный и диффузный легочный и ограниченный амилоидоз, в котором отдельно выделялся трахеоброн­хиаль­ный и изо­лированный нодулярный легочный амилоидоз. Впо­след­ствии были описаны смешанные диффуз­но–но­ду­лярные формы амилоидоза). John L. Berk выделяет 5 форм экстраваскулярного поражения легких при АL–амилоидозе [7]:
1. Диффузно–интерстициальное, или альвеолярно–септальное поражение, при котором амилоид откладывается между эндотелием сосудов и альвеолярным эпителием легочного интерстиция.
2. Нодулярное отложение.
3. Поражение плевры.
4. Интра– и экстраторакальная аденопатия.
5. Поражение диафрагмы, встречающееся крайне редко.
Отдельного внимания заслуживает диффуз­но–ин­тер­стициальная форма, поскольку именно она сочетается с кардиопатическим вариантом течения первичного амилоидоза и часто не диагностируется, так как ее клинико–рентгенологическая картина принимается за проявления застойной сердечной недостаточности. John L. Berk [7] представлял данные аутопсии 12 АL–пациентов: у всех определялись депозиты в интерстиции, альвеолярных перегородках, на базальных мембранах между клетками альвеолярного эпителия и клетками эндотелия капилляров, стенках мелких сосудов и воздушных путях. Несмотря на распространенные ги­стологические проявления амилоидного поражения, у 64% пациентов отсутствовали клинические признаки поражения дыхательных путей. Только в 1 случае из 12 поражение легких предопределило исход заболевания. По данным других авторов, диффузно–интер­стициаль­ное поражение явилось причиной смерти 10% пациентов.
Клиническими признаками этого варианта являются прогрессирующая одышка и сухой приступообразный кашель. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип вентиляционных нарушений. При рентгенологическом и КТ–исследовании отмечают диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонента.
Поражение плевры при AL–амилоидозе встречается редко и наблюдается приблизительно у 6% пациентов (по данным О.М. Виноградовой, составляет 6,6%). John L. Berk указывает 6% [8], характеризуется формированием плеврита агрессивного течения и торпидного к проводимой диуретической терапии. Плевральный выпот может быть односторонним, но чаще – билатеральный. Преимущественно носит транссудативный характер, хотя бывают и экссудаты. В цитограмме преобладает лимфоцитоз. Плевральный выпот весьма часто встречается у больных с амилоидной кардиомиопатией, поэтому развитие плеврального выпота связывается с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Однако проведенное исследование медицинского центра Бостонского университета, включавшее 636 пациентов за период 1994–2001 гг., опровергает это мнение [8]. Анали­зировались две группы пациентов с АL–амило­идозом: в первую входили пациенты с амилоидным поражением сердца и плевральным выпотом (35 чел.), вторая группа с амилоидной кардиомиопатией без плеврального выпота (120 чел.) [8]. Результаты исследования показали, что дисфункция левого желудочка и низкое онкотическое давление плазмы не являются основополагающими в развитии плеврального выпота. Образование плеврального выпота связано в первую очередь с отложением амилоида в межклеточных промежутках, в субмезотелиальных лимфатических сосудах. Амилоидные депозиты ингибируют резорбцию плевральной жидкости, в результате чего страдает дренажная способность плевры. В свою очередь, амилоидные отложения изменяют и секреторную функцию плевры [9].
Диагностика амилоидоза сложна и требует проведения комплекса лабораторно–инструментальных исследований, но окончательно диагноз должен быть подтвержден морфологически. Изменения лабораторных данных неспецифичны и отражают нарушение функ­ции того или иного пораженного органа. У 85% пациентов при иммуноэлектрофоретическом исследовании сыворотки белка и мочи выявляется моноклональный парапрoтеин, который представлен легкими цепями иммуноглобулинов чаще л–, реже к–цепей. При коагулогическом исследовании выявляется дефицит Х фактора свертывания. Исследование костного мозга показывает его умеренную плазматизацию 5–10% (до 20%). Сочетание характерной клинической картины с наличием моноклональных белков в сыворотке крови и мочи и увеличение плазматических клеток в костном мозге является недостаточным для установления диагноза первичного амилоидоза. Достоверным методом является гистологическое исследование пораженного органа (почка, печень, миокард и др.) [10]. Достаточно ин­фор­мативной является биопсия слизистой прямой кишки, при которой вероятность выявления амилоида со­став­ляет 50–70%. Биопсия слизистой десны малоин­фор­мативна, за рубежом широко используют аспирационную биопсию подкожно–жировой клетчатки из передней брюшной стенки. Чем более распространен процесс, тем выше вероятность выявления амилоида в различных местах. Для определения амилоида в гистологическом материале используют окрасочные методы: при обнаружении конгофилии препарат исследуют в поляризованном свете для выявления эффекта двойного лучепреломления, при этом только амилоид приобретает яблочно–зеленую окраску. Для типирования амилоида пользуются окрасочным методом с раствором щелочного гуанидина, который изменяет конгофильные свойства амилоида различных типов в зависимости от времени экспозиции в растворе гуанидина. Но наиболее точным является иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител к белкам – предшественникам амилоида.
Диагностика амилоидоза является трудной задачей, что подтверждает представленное нами наблюдение.

Читайте также:  Вторичный амилоидоз почек при ревматоидном артрите

Больная К., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, возникающий при перемене положения тела, давящие боли в груди при физической нагрузке и в покое, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, снижение веса за последний год на 16 кг.
Из анамнеза известно, что впервые стала отмечать повышение АД во время первой беременности в 23 года, диагностирована нефропатия беременности. С 30–летнего возраста уровень АД стабилизировался на цифрах 140–150/90–100 мм рт.ст. с повышением до 170–190/90–100 мм рт.ст. Постоянную гипотензивную терапию не получала, ситуационно принимала клонидин. В 1986 г. проводилась сцинтиграфия почек, выявившая незначительное снижение выделительной функции с обеих сторон, без изменения секреторной функции. УЗ–исследование выявило двустороннюю пиелоэктазию. В анализах мочи наблюдалась лейкоцитурия. На основании этого было сделано заключение о наличии у больной хронического пиелонефрита и формировании вторичной артериальной гипертензии.
С 1998 года больная стала отмечать появление геморрагических высыпаний размером со спичечную головку на коже параорбитальных областей, которые со временем гиперпигментировались. В 2000 году на фоне ОРВИ появляется стойкая осиплость голоса. В 2001 после перенесенной надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками по поводу миомы матки и эндометриоза левого яичника, течение артериальной гипертонии осложнилось высокими цифрами, пациентка стала отмечать появление одышки при обычных физических нагрузках. При ЭхоКГ впервые выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки составляла 12 мм) без дилатации камер сердца. Был назначен эналаприл, который принимала нерегулярно. После стресса в январе 2003 г. появились неинтенсивные давящие боли за грудиной, снижение толерантности к физическим нагрузкам в виде одышки, слабость. К врачам не обращалась. Летом отметила появление отеков на нижних конечностях и прогрессирование одышки. В сентябре после физического перенапряжения в течение недели отметила резкое ухудшение самочувствия: усиление одышки, появление интенсивных болей за грудиной, увеличение отеков голеней и стоп. При обращении в поликлинику на ЭКГ выявлены рубцовые изменения передне–перегородочной области и верхушки ЛЖ, при ЭхоКГ – акинез передне–септальной области и снижение фракции выброса ЛЖ; по данным рентгенографии грудной клетки – застойные явления в легких, двусторонний гидроторакс. Больная срочно госпитализирована в ОРИТ 3 Цен­траль­ного военного госпиталя им. А.В. Вишневского, где данных в пользу острого инфаркта миокарда не получено. Состояние было расценено, как постинфарктный кардиосклероз. На фоне проводимой терапии нитратами, ингибиторами АПФ и мочегонными препаратами состояние улучшилось (исчезли отеки на ногах, уменьшилась одышка, на момент выписки жидкости в плевральных полостях не отмечалось). От предложенной коронарографии отказалась. Впоследствии вновь нарастают явления сердечной недостаточности, появилась тенденция к нормотонии. В июне 2004 года госпитализируется в ВКНЦ, где при ЭхоКГ: картина гипертрофии миокарда ЛЖ (ТЗС–ТМЖП – 14 мм), расширение полости ЛП до 4,2 см, нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ, ФВ – 60%, впервые выявлены признаки легочной гипертензии (СДЛА 45 мм рт.ст.), начальные явления стеноза левого АВ–отверстия, митральная регургитация 2 ст. Проведенная коронарография не выявила признаков стенозирования коронарных артерий. Состояние расценивалось, как формирование гипертонического сердца у больной с длительно существующей некорригируемой артериальной гипертонией, изменения на ЭКГ в виде рубцов и наличие синдрома стенокардии расценивались, как проявления гипертрофической кардиомиопатии. Назначена терапия бисопрололом, эналаприлом, гидрохлортиазидом. Уровень АД нормализовался, но сохранялись одышка и слабость. Ухудшение состояния с февраля 2005 года. Вновь нарастает одышка, что потребовало усиления мочегонной терапии, появилась склонность к гипотонии. В апреле 2005 возникли сухость и неприятный вкус во рту, пропал аппетит, появились тянущие боли в эпигастрии, ознобы после приема пищи, больная стала терять в весе. При ЭГДС патологии не выявлено, при УЗИ брюшной полости – признаки диффузных изменений поджелудочной железы, двусторонний гидроторакс. В июне появляется сухой надсадный кашель, прогрессируют одышка и слабость. В октябре больная госпитализируется в стационар, к этому моменту потеря веса составила 10 кг, что заставило провести онкопоиск (КТ брюшной полости, КТ малого таза, УЗИ молочных желез, щитовидной железы, гениталий, ЭГДС, колоноскопия), не выявивший онкопатологии. При КТ исследовании органов грудной клетки обнаружено: правосторонний плевральный выпот, зона уплотнения легочной ткани диаметром 10 мм в Х сегменте правого легкого, обогащение сосудистого рисунка за счет утолщения междольковых перегородок. Эти изменения интерпретированы как правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевральный выпот справа, интерстициальный отек или лимфогенный карциноматоз. Проведена плевральная пункция, при исследовании обнаружен транссудат, атипичных клеток не найдено. В биохимических (электрофорез белковых фракций не проводился) и иммунологических анализах крови – без патологических сдвигов, за исключением 10–кратного повышения уровня онкогена яичников (СА 125). Проводились антибактериальная, гипотензивная (периндоприл, небиволол) и мочегонная (гидрохлортиазид 100мг) терапия, с незначительным улучшением выписана домой. Состояние больной медленно ухудшается, прогрессирует одышка, накапливается жидкость в плевральных полостях, присоединяются ночные ортопноэ без повышения уровня АД, что заставляет продолжать диагностический поиск. При повторных КТ–исследованиях легких выявляется усиление легочного рисунка, которое расценивается, как интерстициальный и начинающийся альвеолярный отек легких.
Больная поступает в пульмонологическое отделение клиники госпитальной терапии ММА имени И.М. Сеченова. При поступлении: состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Вес 50 кг, рост – 162 см. ИМТ – 19. Кожные покровы бледные, сухие. Цианоз губ. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. Голени пастозны, больше – правая (за счет венозной недостаточности). Носовое дыхание свободное. ЧДД – 20 в 1 мин. в покое. Грудная клетка обычной формы, правая половина отстает в акте дыхания. В нижних отделах обоих легких при перкуссии определялось притупление до уровня 5 ребра. Дыхание над легкими везикулярное с жестким оттенком, справа в базальных отделах дыхание не проводится, слева – ослабленное. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС– 80 уд. в мин. Акцент 2 тона на аорте и легочной артерии, в области верхушки выслушивается систолический шум. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастрии, в остальных отделах безболезненный. Печень опущена, край ровный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицательный. Дизурии нет. Грубой неврологической симптоматики нет.
Анализы крови: СОЭ – 3 мм/ч, лейкоциты – 11000 , нейтрофилы – 74%, эозинофилы – 4 %, моноциты – 2%, лимфоциты – 16%, базофилы – 1 %. Гемоглобин –145 г /л, эритроциты – 4,7 млн, тромбоциты – 443 000, ЦП–0,92. общ. белок – 7 (6–8) г/дл, альбумин– 4,1 г/дл, креатинин – 1,1 мг/дл. При электрофоретическом исследовании белковых фракций выявлен М–градиент в зоне гамма–глобулинов, при иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови обнаружена парапротеинемия G, составлявшая 12,7% от общего белка сыворотки крови, или 9,1 г/л, уровень бета–2–микроглобулина и СРБ – в норме.
Повышение уровня онкомаркера СА 125 в 3 раза.
В общем анализе мочи следовая протеинурия, в остальном без патологических отклонений. Электрофоретическое исследование белков мочи не выявило белка Бенс–Джонса (в том числе при иммунофиксации с антисывороткой к свободным легким цепям).
При рентгенографии органов грудной клетки определялась жидкость в плевральных полостях справа до 6 ребра, слева – 6 межреберье. В нижних долях обоих легких определяется диффузная деформация легочного рисунка, имеющая сетчато–ячеистое строение, сосудистый рисунок в этих зонах не прослеживался. Верхушки легких не изменены. Корни легких не расширены, структурны, ширина легочной артерии на уровне правого легкого 1,3 см (норма). Сердце горизонтально расположено. Аорта расширена, удлинена (рис.1).
При КТ легких – в плевральных полостях определяется жидкость, больше в правой. Легочный рисунок усилен во всех отделах за счет сосудистого компонента. Отмечалось незначительное увеличение лимфоузлов средостения.
При ЭхоКГ выявлялась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (ТМЖП–ТЗС–14 мм) с дилатацией полости ЛП до 4,8 см, КДР/КСР ЛЖ соответственно 4,9/3,6 см, ФВ – 52%, размеры ПЖ – 2,7 см, умеренная гипертрофия стенки ПЖ – 0,52 см. Небольшое снижение глобальной систолической функции ЛЖ. Фиброз створок МК, увеличение градиента давления на МК до 8 мм рт.ст., площадь сечения 3,7 см, однако движение створок МК в противофазе. Регургитация МК 2–3 степени. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 2 типу. Среднее давление в ЛА 20 мм рт. ст. (при норме – до 15 мм рт. ст.). Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Обращал на себя внимание специфический опалесцирующий, усиленный эхосигнал от стенок левого желудочка. Впервые высказано предположение об амилоидозе сердца.
ФВД – значительные вентиляционные нарушения по рестриктивному типу (ЖЕЛ–1,93 л (66%), ОФВ1–1,53 л (62%).
Больной была выполнена пункция правой плевральной полости, эвакуировано 500 мл соломенно–желтой прозрачной жидкости. При исследовании удельный вес 1003, белок 5,05%, глюкоза 150 мг%, проба Ривальта – отрицательная, при цитологическом исследовании – лейкоцитов – 5–10–15, лимфоцитов – 75%, нейтрофилов – 25%, эритроцитов – 40–60. Атипичные клетки и БК не найдены. Исследованиями методом ПЦР и люминисцентной микроскопии микобактерии туберкулеза не выявлены.
В стернальном пунктате незначительное повышение плазматических клеток (до 1,8%).
Обсуждались вероятные диагнозы: синдром Мейгса, мезотелиома плевры, лимфонгаит легких, туберкулез. Вы­полненное УЗИ малого таза не выявило патологии со стороны правого яичника, были пересмотрены блоки биоптатов удаленных в 2001 году матки и левого яичника – данных, подтверждающих неопластический процесс, не получено. Таким образом, диагноз синдрома Мейгса стал крайне сомнительным. Отсутствие микобактерий туберкулеза при исследовании плевральной жидкости, специфического поражения легких и очагов вне легочного туберкулеза позволяло исключать туберкулезный характер заболевания. Для уточнения диагноза выполнена видеоторакоскопия с атипичной резекцией верхней доли правого легкого. В ходе операции аспирировано 1,5 литра прозрачной желтого цвета жидкости. Париетальная и висцеральная плевра не утолщена, сосуды инъецированы. Отмечалось полнокровие легкого. В 1 сегменте участок рубцового изменения легочной ткани с утолщенной белесоватой плеврой. Проведен механический и химический плевродез с использованием 1% раствора йодопирона. При морфологическом исследовании – в препаратах ткань легкого с фиброзом плевры. В фиброзированной плевре очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз сосудов и местами явления лимфостаза, кровоизлияния. В субплевральных отделах интерстициальный фиброз и гиалиноз, в просвете отдельных альвеол крупные макрофаги с бурым пигментом в цитоплазме. При окраске Конго–рот и тиофлавином обнаружено отложение ами­лоида в стенках сосудов, легочном интерстиции и в плевре. Проведенное типирование подтвердило наличие AL–ами­лоидоза. Генетическое исследование сыворотки крови не выявило мутаций в гене транстиретина.
После установления диагноза больная отказалась от лечения. В дальнейшем больная госпитализируется в лечебное учреждение г. Москвы, где, с ее слов, был проведен курс терапии мелфаланом и преднизолоном в щадящих дозах. Второй курс из–за плохой переносимости лечения не проводился. Через 4 мес. больная скончалась при прогрессирующих явлениях сердечно–сосудистой недостаточности.
Таким образом, у пациентки диагностирован АL–амилоидоз с поражением легких и плевры (диффузно–интерстициальный тип), сердца (недостаточность кровообращения II А стадия с нарушением диастолической функции по рестриктивному типу, поражение митрального клапана с формированием стеноза левого АV–отверстия), вегетативной нервной системы (ортостатическая гипотензия, охриплость голоса), сосудов.
При ретроспективном анализе анамнеза заболевания пациентки можно утверждать, что заболевание дебютировало в 1998 году с кожных проявлений – появление петехиальных высыпаний в параорбитальных зонах. Появление осиплости голоса в 2000 году являлось первым признаком вегетативных нарушений, что ошибочно расценивалось больной и врачами, как осложнение после перенесенного гриппа. В последующем формируется гипертрофическая кардиомиопатия, рассматривавшаяся в программе некорригируемой артериальной гипертонии. Очень интересный факт – формирование митрального стеноза поначалу обсуждалось в программе ревматического поражения; после того как ревматизм был отвергнут, остановились на атеросклеротическом генезе, несмотря на то, что коронарные сосуды (по данным коронарографии) были интакт­ны. Теперь уже с уверенностью можно утверждать, что поражение фиброзного кольца левого АV–отверстия и створок МК обусловлено отложением в них амилоида. Первые признаки поражения легких появились в 2003 году; тогда они неверно интерпретировались, как проявления сердечной недостаточности. Накопление транссудата в плевральных полостях при сохранной сократительной способности миокарда и незначительных признаках недостаточности кровообращения (ограничивающейся только малым кругом) свидетельствовали о поражении плевры и потери ее барьерной функции. А развитие стойкой гипотензии у больной, длительно страдающей артериальной гипертонией, было связано с поражением вегетативной нервной системы, а не прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Необходимо отметить, что возникновение петехиальных высыпаний в параорбитальных областях является специфическим для AL–амилоидоза симптомом и рассматривается, как патогномоничный и прогностически неблагоприятный признак клинического течения амилоидоза, но, вопреки общепринятому мнению, в представленном нами случае от начала заболевания до финала прошло 8 (!) лет. Возможно, правильная оценка этого симптома в начале заболевания позволила бы установить диагноз на более раннем этапе и дала больше шансов для лечения и продления жизни пациентки.
Следует отметить, что особенностью данного клинического случая является отсутствие поражения почек даже в развернутой стадии заболевания, что значительно затруднило подходы к диагнозу.
Только объединение разнообразных, на первый взгляд, симптомов позволило подойти к диагнозу первичного амилоидоза, который был подтвержден морфологически.
В нашем сообщении мы бы хотели привлечь внимание к патологии, довольно редко встречающейся как в пульмонологической, так и общетерапевтической практике. Трудность диагностики, как уже отмечалось, связана с многообразием проявлений первичного амилоидоза. При использовании общепринятых стандартов дифференциального поиска теряется принцип индивидуального подхода к пациенту, что затрудняет определение истинного диагноза. Изучая разработанные и рекомендованные схемы дифференциального поиска при плевральных выпотах отечественных авторов, необходимо заметить, что амилоидоз в этот круг заболеваний не входит. Между тем в статьях зарубежных авторов на эту тему амилоидоз включен в поиск причин плеврального выпота [11].

источник