Амилоидоз легких неотложная помощь

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Первичный бронхолегочный амилоидоз — первичное заболевание, характеризующееся отложением амилоида в паренхиме легких, стенках сосудов, слизистой оболочке дыхательных путей, плевре, лимфоузлах средостения.

Причина, патогенез амилоидоза и его классификация изложены в статье «Что провоцирует амилоидоз?».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Выделяют следующие клинические формы первичного амилоидоза бронхопульмональной системы:

• локализованный амилоидоз трахеи, бронхов;
• диффузный амилоидоз трахеи, бронхов;
• локализованный (солитарный) амилоидоз легких;
• диффузный альвеолярно-септальный амилоидоз;
• амилоидоз плевры;
• амилоидоз медиастинальных лимфоузлов;
• сочетанные формы.

Амилоидные отложения в трахее и бронхах представляют собой множественные серовато-белые гладкие узелки до 1 см в диаметре, при этом может быть инфильтрирована вся стенка бронха, что приводит к его сужению.

При солитарной форме легочного амилоидоза имеется один или несколько очагов отложений амилоида (псевдоопухолевых образований). Эта форма наблюдается очень редко. Значительно чаще встречается диффузный амилоидоз легких. Он характеризуется отложением амилоида в межальвеолярных перегородках, вокруг капилляров, артерий, вен, в результате происходит их сужение и запустевание с последующим развитием легочной гипертензии и формированием хронического легочного сердца. Амилоидные отложнения в бронхопульмональной системе выявляются с помощью гистохимических исследований.

Локализованный амилоидоз гортани, трахеи и бронхов имеет следующие характерные клинические проявления:

• надсадный сухой, часто болезненный кашель;
• нередко кровохарканье;
• охриплость голоса;
• затрудненное, свистящее дыхание;
• ателектаз соответствующего участка легкого в связи с обструкцией бронха. Клинически это проявляется притуплением перкуторного звука с отсутствием или резким ослаблением везикулярного дыхания, а также рецидивами воспаления в ателектазированном участке легкого; это сопровождается кашлем с отделением гнойной мокроты;
• свистящие хрипы (в связи с сужением пораженного бронха).

Локализованные (солитарные) отложения амилоида в паренхиме легкого клинически ничем не проявляются (при большой величине отложений возможно притупление перкуторного звука) и диагностируются только рентгенологически.

Диффузный амилоидоз легких сопровождается следующей симптоматикой:

• кашель, малопродуктивный или с отделением слизистой мокроты, при присоединении вторичной инфекции в бронхах — слизисто-гнойной мокроты;
• медленно, но неуклонно прогрессирующая одышка, вначале при нагрузке, затем и в покое;
• рецидивирующие кровохарканья, как правило, умеренно выраженные;
• боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле (при вовлечении плевры в патологический процесс);
• затруднение при глотании (при поражении внутригрудных лимфоузлов и сдавлении пищевода);
• ослабленное везикулярное дыхание, может прослушиваться необильная незвучная крепитация преимущественно в нижних отделах легких. При поражении бронхов и развитии бронхиальной обструкции выслушиваются сухие свистящие хрипы;
• диффузный серый цианоз (при развитии выраженной дыхательной недостаточности);
• приглушенные тоны сердца, при развитии хронического легочного сердца — акцент II тона на легочной артерии;
• болезненность в области правого подреберья и увеличение печени — наблюдаются при декомпенсированном легочном сердце.

1. Общий анализ крови — существенных изменений нет, иногда определяется увеличение СОЭ, тромбоцитоз. При присоединении инфекционно-воспалительных процессов появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
2. Общий анализ мочи — без отклонений от нормы у большинства больных, иногда отмечается небольшая протеинурия.
3. Биохимический анализ крови — характерны гапергаммаглобулинемия, гаперхолестеринемия, часто отмечается увеличение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, при декомпенсированном легочном сердце и увеличении печени возможно увеличение уровня билирубина.
4. Иммунологические исследования- нередко определяется снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, увеличение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса IgM и IgG, возможно появление циркулирующих иммунных комплексов.

1. Рентгенологическое исследование легких. Солитарный амилоидоз легких проявляется округлыми затемнениями с четкими контурами диаметром от 1 до 5 см. В очагах солитарного амилоидоза может откладываться кальций, что сопровождается более интенсивной тенью в очаге уплотнения.

Для диффузного амилоидоза бронхов характерно усиление бронхиального рисунка в связи с уплотнением стенок бронхов. Диффузный амилоидоз легких проявляется усилением легочного рисунка или диффузными мелкоочаговыми затемнениями.

При амилоидозе плевры отмечается ее утолщение; при амилоидозе внутригрудных лимфоузлов хорошо видно их увеличение, причем они иногда могут обызвествляться.

1. Эндоскопическое исследование трахеи и бронхов выявляет характерную картину: отечную слизистую оболочку с грубыми складками (картина «булыжной мостовой») с выступающими желтоватыми папулами. Биопсия слизистой оболочки позволяет уточнить диагноз амилоидоза.
2. Исследование вентиляционной функции легких.

При амилоидозе трахеи и бронхов развивается дыхательная недостаточность обструктивного (снижение ОФВ1), при диффузном амилоидозе легких — рестриктивного типа (снижение ЖЕЛ). Солитарный амилоидоз легких может не проявляться нарушениями вентиляционной функции легких.

1. ЭКГ — с развитием легочной гипертензии (при диффузной форме амилоидоза легких) и формированием хронического легочного сердца появляются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.
2. Исследование биоптатов слизистой оболочки бронхов, трахеи, легких.

Биопсия слизистой оболочки трахеи, бронхов, открытая или трансбронхиальная биопсия легких является надежным методом верификации диагноза. Для амилоидоза характерна резко положительная окраска с конго красным, а при микроскопии в поляризованном свете выявляется аморфное вещество с двоякопреломляющими волокнами амилоида зеленоватого цвета.

Прогноз при первичном бронхопульмональном амилоидозе считается сравнительно благоприятным, продолжительность жизни после установления диагноза может составить 30-40 лет. Основными осложнениями являются бронхопульмональные инфекционно-воспалительные заболевания, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

источник

Амилоидоз – это редкое заболевание, при котором в органах и тканях больного накапливается аномальный протеин (белок), называемый амилоидным белком.

В результате отложения этого белка нарушается структура и функции пораженных тканей.

Амилоидоз – это серьезная угроза для здоровья, которая может приводить к отказу жизненно важных органов и к смерти больного.

Многие типы белков могут приводить к формированию амилоидных отложений, но только несколько из них связаны с тяжелым поражением органов. Тип амилоидного белка и место его накопления определяет тип амилоидоза, которым болен человек.

Амилоидные отложения могут появляться в отдельных органах, либо по всему организму.

Существуют следующие типы амилоидоза:

1. Первичный (системный AL) амилоидоз. Заболевание возникает по непонятной причине, но оно часто наблюдается у больных множественной миеломой (рак крови). Это наиболее частая форма амилоидоза. Понятие «системный» означает, что амилоидоз поражает весь организм. Чаще всего поражаются почки, сердце, печень, кишечник и некоторые нервы. Форма AL вызывается т.н. «амилоидом легких цепей» (тип протеина).

2. Вторичный (системный АА) амилоидоз. Этот тип является результатом других хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, волчанка, туберкулез, болезнь Крона, язвенный колит и некоторые виды рака. Он чаще всего поражает селезенку, почки, печень, надпочечники и лимфатические узлы. АА – это тип протеина, вызывающего болезнь.

3. Семейный, или наследственный ATTR-амилоидоз (AF). Эта редкая форма болезни передается по наследству. ATTR означает «амилоидный транстиретиновый белок», который и отвечает за возникновение семейного амилоидоза.

Некоторые формы амилоидных отложений, как показывают современные западные исследования, также связаны с болезнью Альцгеймера. Тем не менее, мозг довольно редко поражается амилоидозом.

Установлено, что мужчины болеют амилоидозом чаще женщин. Риск амилоидоза повышается о мере старения человека.

Амилоидоз чаще развивается у больных с последней стадией заболеваний почек, которые находятся на диализе длительное время. Это явление вызвано накоплением бета-2-микроглобулина в крови. Диализ-индуцированный амилоидоз более характерен для взрослых больных, которые находятся на диализе более 5 лет.

Симптомы амилоидоза часто трудно определить. Они могут очень отличаться, в зависимости от типа амилоидного белка и места его отложения в теле. Важно то, что симптомы, приведенные ниже, могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Дифференцировать амилоидоз – нелегкая задача для квалифицированных врачей.

Симптомы амилоидоза могут включать:

1. Изменения цвета кожи.
2. Глинистая окраска стула.
3. Повышенная утомляемость.
4. Общая слабость.
5. Чувство тяжести в животе.
6. Боли в суставах.
7. Анемия.
8. Одышка.
9. Отечность языка.
10. Онемение конечностей.
11. Слабое сжатие руки.
12. Потеря веса.

Амилоидный белок откладывается в сердечной мышце. Это нарушает эластичность тканей, ослабляет сердечные сокращения и влияет на ритм сердца.

Заболевание проявляется сердечной недостаточностью (СН) – сердце не в состоянии качать объемы крови, необходимые для нормального кровоснабжения тела.

Эта форма амилоидоза проявляется такими симптомами:

1. Одышка, даже в покое.
2. Нерегулярное сердцебиение (аритмия).
3. Признаки СН – отечность, слабость, тошнота и др.

Почки должны фильтровать токсины из крови. Амилоидные отложения в почках затрудняют функционирование почек. Когда падает фильтрующая способность почек, жидкость и опасные токсины накапливаются в организме (почечная недостаточность).

При почечном амилоидозе могут быть такие симптомы:

1. Отеки, вызванные накоплением жидкости.
2. Высокий уровень белка в моче (протеинурия).

Амилоидный белок накапливается в желудочно-кишечном тракте, замедляя мышечные сокращения и работу кишечника. Это ухудшает пищеварение.

Если амилоид накапливается в ЖКТ, это может проявляться такими симптомами:

1. Плохой аппетит.
2. Понос (диарея).
3. Тошнота и рвота.
4. Боль в желудке.
5. Потеря веса.

Вовлечение печени может приводить к увеличению печени, накоплению жидкости в организме и аномальными изменениями в печеночных тестах.

Амилоидная нейропатия.

Амилоид может повреждать нервы, идущие от спинного и головного мозга к органам (периферические нервы). Периферические нервы несут сигнал от ЦНС к различным участкам тела. К примеру, периферические нервы дают возможность чувствовать зуд в кончике пальца, или ожог ладони.

Если амилоидоз поражает периферические нервы, то это проявляется такими симптомами:

1. Проблемы с равновесием.
2. Нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией.
3. Нарушение выделения пота.
4. Покалывание и слабость в мышцах.
5. Головокружение в положении стоя, вызванное проблемами с регуляцией артериального давления.

Кроме всего, сказанного выше, амилоидоз может также поражать легкие, кожу, селезенку и другие органы, вызывая соответствующие симптомы.

Врач должен провести внимательный физический осмотр и изучить историю болезни, чтобы заметить подозрительные признаки, которые могут указывать на амилоидоз. Как уже говорилось, эти признаки не специфичные, и могут говорить о многих других заболеваниях.

Не существует определенного анализа крови, который позволяет выявить амилоидоз. Тонкая лабораторная методика, называемая электрофорезом свободных легких цепей, позволяет выявить ранние признаки наличия некоторых амилоидных протеинов.

Стоит ли говорить, что далеко не все медицинские учреждения способны провести такие анализы?

Биопсия необходима для того, чтобы подтвердить диагноз и определить специфический тип амилоидного белка, который вызвал болезнь. Образец ткани можно взять изо рта, прямой кишки, внутренних органов.

При подозрении на наличие семейного (наследственного) амилоидоза, врач может назначить генетический анализ. Лечение наследственного амилоидоза будет зависеть от особенностей болезни.

Также врач может назначить множество анализов крови, мочи, сканирование тела с целью определить повреждения тех или иных органов и тканей в результате болезни.

Не существует радикального лечения амилоидоза.

Врач может назначить лечение для подавления выработки амилоидного белка, а также поддерживающую терапию для нормализации функций поврежденных органов. Если амилоидоз связан с другим заболеванием, то лечение должно быть нацелено и на это заболевание.

Конкретная схема лечения будет зависеть от типа амилоидоза и органов, которые вовлечены в патологический процесс.

Возможные варианты лечения:

1. Лечение стволовыми клетками помогает удалить вещества, которые приводят к накоплению амилоида у больных первичным AL-амилоидозом, у которых повреждено не более двух важных органов.

2. Химиотерапевтические средства используются для лечения остальных пациентов с первичным AL-амилоидозом.

3. Мощные противовоспалительные средства (кортикостероиды) используются для лечения вторичного AA-амилоидоза.

4. Пересадка печени может остановить болезнь у пациентов с наследственной формой амилоидоза.

5. Пересадка почек и сердца может быть рекомендована при серьезном повреждении этих жизненно важных органов.

Другие методы борьбы с симптомами амилоидоза могут включать:

1. Мочегонные средства для удаления избытка жидкости из организма.
2. Компрессионные чулки для облегчения отека нижних конечностей.
3. Специальная диета, особенно при желудочно-кишечном амилоидозе.

Амилоидоз может быть смертелен, особенно в случае поражения почек или сердца. Ранняя диагностика и правильное лечение очень важны для повышения выживаемости. При отсутствии лечения многие пациенты умирают в течение двух лет после постановки диагноза.

Исследователи продолжают изучать, почему некоторые типы вызывают болезнь, и как можно остановить формирование амилоидных белков. Ведутся масштабные научные работы по созданию новых лекарств от амилоидоза.

На Западе многие, казалось бы, безнадежные больные могут получить возможность участвовать в клинических испытаниях новейших препаратов, причем многие из них помогают продлить жизнь таким больным.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

источник

Амилоидоз бронхолегочный первичный — редкое заболевание, характеризующееся отложением в паренхиме легких или слизистой оболочке дыхательных путей белкового вещества амилоида. Чаще болеют мужчины после 40 лет.

Этиология и патогенез разработаны недостаточно. Выделяют идиоматическую, наследственную и сенильную (старческую) формы первичного амилоидоза. Значительная роль в возникновении этого заболевания отводится нарушениям клеточного иммунитета: угнетение синтеза Т-лимфоцитов (в первую очередь Т-супрессоров) обусловливает выход из-под контроля В-клеток и тем самым повышенную секрецию иммуноглобулинов и белка SAA (предшественника амилоида).

Это предопределяет появление в крови белка амилоидных фибрилл, который, соединяясь с белками сыворотки, поглощается макрофагами и откладывается в органах и тканях в виде амилоида. Однако до настоящего времени неясно, первичны ли эти изменения или представляют собой лишь отдельные звенья патогенеза. Считается, что наиболее вероятным местом образования амилоидных фибрилл являются ретикулоэндотелиальные клетки селезенки.

Клиника и течение зависят от формы амилоидоза. При локализованном амилоидозе трахеи и бронхов возникают жалобы на надсадный сухой кашель, затрудненное дыхание. Нарушение дренажной функции бронха ведет к ателектазу соответствующего участка легкого, рецидивирующим воспалительным процессам. Солитарные отложения амилоида в паренхиме легких могут клинически ничем не проявляться и диагностироваться только при рентгенологическом исследовании. Диффузный амилоидоз легких клинически проявляется медленно прогрессирующей одышкой, кашлем, иногда умеренным рецидивирующим кровохарканьем.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Данные объективного исследования малоинформативны. Исследование крови выявляет гипергаммаглобулинемию, снижение альбумин-глобулинового коэффициента за счет повышения грубодисперсных фракций белка, гиперхолестеринемию, повышение уровня щелочных фосфатаз. Иногда определяются увеличенная СОЭ, тромбоцитоз. Солитарные формы амилоидоза на рентгенограммах имеют вид округлых затенений с четкими контурами. При диффузном амилоидозе бронхов выявляется усиление бронхиального рисунка за счет уплотнения стенок бронхов.

Диффузный амилоидоз легких рентгенологически проявляется усилением легочного рисунка (синдром заполнения альвеол) или диффузными мелкоочаговыми изменениями. При трахеобронхиальном амилоидозе выявляются обструктивные нарушения вентиляции, при диффузном амилоидозе легких — рестриктивный синдром. Исследование биопсийного материала позволяет верифицировать диагноз.

Дифференциальную диагностику локализованных форм амилоидоза следует проводить с раком легких (бронха), туберкулезом, туберкулемой. Диффузную форму амилоидоза легких следует дифференцировать от альвеолярного протеиноза, саркоидоза, пневмокониоза.

Лечение. Этиопатогенетическая терапия не разработана. Кортикостероиды и цитостатики противопоказаны, так как угнетение функции иммунной системы способствует амилоидогенезу. Солитарные амилоидные образования удаляют оперативным путем — единственный радикальный метод лечения локализованных форм амилоидоза. Рецидивы возникают редко.

Прогноз при локализованных формах благоприятный. Диффузные формы амилоидоза легких ведут к медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Профилактика не разработана.

Экспертиза трудоспособности. Трудоспособность больных зависит от выраженности клинических проявлений болезни и степени функциональных нарушений.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Амилоидоз – понятие, объединяющее группу заболеваний, основным признаком которых является отложение в тканях и органах нерастворимых патологических белков с фибриллярной структурой. Общими признаками различных типов амилоида является конгофилия, двойное лучепреломление в поляризующем свете и фибриллярная структура.

За последние десятилетия представления об амилоидозе радикально изменились, что связано с установлением гетерогенности белкового состава амилоидных фибрилл. На основании специфичности белка амилоида строится современная классификация. Разделяют системные и локальные формы амилоидоза.
Распространенность АL–амилоидоза, по данным Национального центра медицинской статистики США, составляет 4,5 случая на 100000 [1]. Рост заболеваемости, стандартизированный по возрасту, составляет 5,1–12,8 на миллион человеко–лет, что составляет примерно 3200 новых случаев в год в США [2].
В настоящее время считается, что в основе развития первичного идиопатического амилоидоза лежит доброкачественная плазмаклеточная дискразия костного мозга. Аномальный клон плазматических клеток продуцирует амилоидогенные иммуноглобулины, представляющие легкие цепи моноклонального иммуноглобулина, чаще лямбда (л), реже каппа–типа (k) (их соотношение составляет 3:1). Аминокислотный анализ показывает, что некоторые аминокислоты в вариабельных участках легких цепей этих иммуноглобулинов занимают необычную позицию, что приводит к нестабильности и склонности к фибриллогенезу. Отмечено, что наиболее часто встречаемые подгруппы легких цепей в АL–депозитах представлены л VI и I типами. Это позволяет предполагать, что именно они считаются амилоидогенными. В дальнейшем происходит процесс преципитации амилоидных белков в тканях органов–мишеней [3]. Основные органы–мишени при АL–амилоидозе – сердце, почки, желудочно–кишечный тракт, респираторная система и другие органы.
Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и обусловлена прежде всего преимущественным поражением тех или иных органов. Первыми симптомами заболевания являются слабость и снижение веса. Поражение сердечно–сосудистой системы, по данным О.М. Виноградовой (1980), клинически встречается у 70% больных, при анатомическом исследовании – в 87% случаев. Патология сердца является ведущим проявлением первичного амилоидоза и в первую очередь характеризуется поражением миокарда. Амилоид откладывается межмышечно, периваскулярно, вызывая атрофию мышечных волокон. Миокард теряет свою эластичность, становится ригидным, в результате чего страдает функция диастолического расслабления. Полости левого и правого желудочка не дилатируются, а полости предсердий резко расширяются. Разви­ва­ется кардиомегалия, вплоть до cor bovinum. Увеличение массы миокарда бывает настолько выраженным, что на вскрытии сердце занимает большую часть грудной клетки (масса сердца может доходить до 1 кг). Депозиты амилоида могут располагаться в проводящей системе сердца, что приводит к различным нарушениям ритма и может стать причиной внезапной смерти [4]. Отложение амилоида также происходит и в стенках ко­ро­нарных сосудов, вызывая ишемию миокарда. Вовле­че­ние клапанного аппарата встречается у 12–15% больных и в 35% при анатомических исследованиях. Как правило, отмечается утолщение, деформация клапанов с развитием их недостаточности, а при отложении в области фиброзного кольца формируется стеноз [5].
Наиболее типичными признаками, выявляемыми при инструментальном обследовании, являются низкий вольтаж ЭКГ, аритмии и нарушения проводимости, патологические зубцы Q, симулирующие инфаркт миокарда; ЭхоКГ признаки: симметричное утолщение стенок желудочков, картина рестриктивной кардиомиопатии с признаками диастолической дисфункции; многие авторы описывают эхопозитивные включения в миокарде в виде мелких гранул, которые считаются частицами амилоидных включений, возможен перикардиальный выпот [6].
Поражение респираторной системы при системных формах амилоидоза встречается достаточно часто. Так, по данным О.М. Виноградовой (1980), клинические признаки поражения респираторной системы наблюдались у 50% больных и у 83% по патологоанатомическим данным.
Выделяют диффузное и локальное поражение легких. Weis (1960) в своей классификации выделял генерализованный амилоидоз, подразделяемый на нодулярный и диффузный легочный и ограниченный амилоидоз, в котором отдельно выделялся трахеоброн­хиаль­ный и изо­лированный нодулярный легочный амилоидоз. Впо­след­ствии были описаны смешанные диффуз­но–но­ду­лярные формы амилоидоза). John L. Berk выделяет 5 форм экстраваскулярного поражения легких при АL–амилоидозе [7]:
1. Диффузно–интерстициальное, или альвеолярно–септальное поражение, при котором амилоид откладывается между эндотелием сосудов и альвеолярным эпителием легочного интерстиция.
2. Нодулярное отложение.
3. Поражение плевры.
4. Интра– и экстраторакальная аденопатия.
5. Поражение диафрагмы, встречающееся крайне редко.
Отдельного внимания заслуживает диффуз­но–ин­тер­стициальная форма, поскольку именно она сочетается с кардиопатическим вариантом течения первичного амилоидоза и часто не диагностируется, так как ее клинико–рентгенологическая картина принимается за проявления застойной сердечной недостаточности. John L. Berk [7] представлял данные аутопсии 12 АL–пациентов: у всех определялись депозиты в интерстиции, альвеолярных перегородках, на базальных мембранах между клетками альвеолярного эпителия и клетками эндотелия капилляров, стенках мелких сосудов и воздушных путях. Несмотря на распространенные ги­стологические проявления амилоидного поражения, у 64% пациентов отсутствовали клинические признаки поражения дыхательных путей. Только в 1 случае из 12 поражение легких предопределило исход заболевания. По данным других авторов, диффузно–интер­стициаль­ное поражение явилось причиной смерти 10% пациентов.
Клиническими признаками этого варианта являются прогрессирующая одышка и сухой приступообразный кашель. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип вентиляционных нарушений. При рентгенологическом и КТ–исследовании отмечают диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонента.
Поражение плевры при AL–амилоидозе встречается редко и наблюдается приблизительно у 6% пациентов (по данным О.М. Виноградовой, составляет 6,6%). John L. Berk указывает 6% [8], характеризуется формированием плеврита агрессивного течения и торпидного к проводимой диуретической терапии. Плевральный выпот может быть односторонним, но чаще – билатеральный. Преимущественно носит транссудативный характер, хотя бывают и экссудаты. В цитограмме преобладает лимфоцитоз. Плевральный выпот весьма часто встречается у больных с амилоидной кардиомиопатией, поэтому развитие плеврального выпота связывается с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Однако проведенное исследование медицинского центра Бостонского университета, включавшее 636 пациентов за период 1994–2001 гг., опровергает это мнение [8]. Анали­зировались две группы пациентов с АL–амило­идозом: в первую входили пациенты с амилоидным поражением сердца и плевральным выпотом (35 чел.), вторая группа с амилоидной кардиомиопатией без плеврального выпота (120 чел.) [8]. Результаты исследования показали, что дисфункция левого желудочка и низкое онкотическое давление плазмы не являются основополагающими в развитии плеврального выпота. Образование плеврального выпота связано в первую очередь с отложением амилоида в межклеточных промежутках, в субмезотелиальных лимфатических сосудах. Амилоидные депозиты ингибируют резорбцию плевральной жидкости, в результате чего страдает дренажная способность плевры. В свою очередь, амилоидные отложения изменяют и секреторную функцию плевры [9].
Диагностика амилоидоза сложна и требует проведения комплекса лабораторно–инструментальных исследований, но окончательно диагноз должен быть подтвержден морфологически. Изменения лабораторных данных неспецифичны и отражают нарушение функ­ции того или иного пораженного органа. У 85% пациентов при иммуноэлектрофоретическом исследовании сыворотки белка и мочи выявляется моноклональный парапрoтеин, который представлен легкими цепями иммуноглобулинов чаще л–, реже к–цепей. При коагулогическом исследовании выявляется дефицит Х фактора свертывания. Исследование костного мозга показывает его умеренную плазматизацию 5–10% (до 20%). Сочетание характерной клинической картины с наличием моноклональных белков в сыворотке крови и мочи и увеличение плазматических клеток в костном мозге является недостаточным для установления диагноза первичного амилоидоза. Достоверным методом является гистологическое исследование пораженного органа (почка, печень, миокард и др.) [10]. Достаточно ин­фор­мативной является биопсия слизистой прямой кишки, при которой вероятность выявления амилоида со­став­ляет 50–70%. Биопсия слизистой десны малоин­фор­мативна, за рубежом широко используют аспирационную биопсию подкожно–жировой клетчатки из передней брюшной стенки. Чем более распространен процесс, тем выше вероятность выявления амилоида в различных местах. Для определения амилоида в гистологическом материале используют окрасочные методы: при обнаружении конгофилии препарат исследуют в поляризованном свете для выявления эффекта двойного лучепреломления, при этом только амилоид приобретает яблочно–зеленую окраску. Для типирования амилоида пользуются окрасочным методом с раствором щелочного гуанидина, который изменяет конгофильные свойства амилоида различных типов в зависимости от времени экспозиции в растворе гуанидина. Но наиболее точным является иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител к белкам – предшественникам амилоида.
Диагностика амилоидоза является трудной задачей, что подтверждает представленное нами наблюдение.

Больная К., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, возникающий при перемене положения тела, давящие боли в груди при физической нагрузке и в покое, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, снижение веса за последний год на 16 кг.
Из анамнеза известно, что впервые стала отмечать повышение АД во время первой беременности в 23 года, диагностирована нефропатия беременности. С 30–летнего возраста уровень АД стабилизировался на цифрах 140–150/90–100 мм рт.ст. с повышением до 170–190/90–100 мм рт.ст. Постоянную гипотензивную терапию не получала, ситуационно принимала клонидин. В 1986 г. проводилась сцинтиграфия почек, выявившая незначительное снижение выделительной функции с обеих сторон, без изменения секреторной функции. УЗ–исследование выявило двустороннюю пиелоэктазию. В анализах мочи наблюдалась лейкоцитурия. На основании этого было сделано заключение о наличии у больной хронического пиелонефрита и формировании вторичной артериальной гипертензии.
С 1998 года больная стала отмечать появление геморрагических высыпаний размером со спичечную головку на коже параорбитальных областей, которые со временем гиперпигментировались. В 2000 году на фоне ОРВИ появляется стойкая осиплость голоса. В 2001 после перенесенной надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками по поводу миомы матки и эндометриоза левого яичника, течение артериальной гипертонии осложнилось высокими цифрами, пациентка стала отмечать появление одышки при обычных физических нагрузках. При ЭхоКГ впервые выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки составляла 12 мм) без дилатации камер сердца. Был назначен эналаприл, который принимала нерегулярно. После стресса в январе 2003 г. появились неинтенсивные давящие боли за грудиной, снижение толерантности к физическим нагрузкам в виде одышки, слабость. К врачам не обращалась. Летом отметила появление отеков на нижних конечностях и прогрессирование одышки. В сентябре после физического перенапряжения в течение недели отметила резкое ухудшение самочувствия: усиление одышки, появление интенсивных болей за грудиной, увеличение отеков голеней и стоп. При обращении в поликлинику на ЭКГ выявлены рубцовые изменения передне–перегородочной области и верхушки ЛЖ, при ЭхоКГ – акинез передне–септальной области и снижение фракции выброса ЛЖ; по данным рентгенографии грудной клетки – застойные явления в легких, двусторонний гидроторакс. Больная срочно госпитализирована в ОРИТ 3 Цен­траль­ного военного госпиталя им. А.В. Вишневского, где данных в пользу острого инфаркта миокарда не получено. Состояние было расценено, как постинфарктный кардиосклероз. На фоне проводимой терапии нитратами, ингибиторами АПФ и мочегонными препаратами состояние улучшилось (исчезли отеки на ногах, уменьшилась одышка, на момент выписки жидкости в плевральных полостях не отмечалось). От предложенной коронарографии отказалась. Впоследствии вновь нарастают явления сердечной недостаточности, появилась тенденция к нормотонии. В июне 2004 года госпитализируется в ВКНЦ, где при ЭхоКГ: картина гипертрофии миокарда ЛЖ (ТЗС–ТМЖП – 14 мм), расширение полости ЛП до 4,2 см, нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ, ФВ – 60%, впервые выявлены признаки легочной гипертензии (СДЛА 45 мм рт.ст.), начальные явления стеноза левого АВ–отверстия, митральная регургитация 2 ст. Проведенная коронарография не выявила признаков стенозирования коронарных артерий. Состояние расценивалось, как формирование гипертонического сердца у больной с длительно существующей некорригируемой артериальной гипертонией, изменения на ЭКГ в виде рубцов и наличие синдрома стенокардии расценивались, как проявления гипертрофической кардиомиопатии. Назначена терапия бисопрололом, эналаприлом, гидрохлортиазидом. Уровень АД нормализовался, но сохранялись одышка и слабость. Ухудшение состояния с февраля 2005 года. Вновь нарастает одышка, что потребовало усиления мочегонной терапии, появилась склонность к гипотонии. В апреле 2005 возникли сухость и неприятный вкус во рту, пропал аппетит, появились тянущие боли в эпигастрии, ознобы после приема пищи, больная стала терять в весе. При ЭГДС патологии не выявлено, при УЗИ брюшной полости – признаки диффузных изменений поджелудочной железы, двусторонний гидроторакс. В июне появляется сухой надсадный кашель, прогрессируют одышка и слабость. В октябре больная госпитализируется в стационар, к этому моменту потеря веса составила 10 кг, что заставило провести онкопоиск (КТ брюшной полости, КТ малого таза, УЗИ молочных желез, щитовидной железы, гениталий, ЭГДС, колоноскопия), не выявивший онкопатологии. При КТ исследовании органов грудной клетки обнаружено: правосторонний плевральный выпот, зона уплотнения легочной ткани диаметром 10 мм в Х сегменте правого легкого, обогащение сосудистого рисунка за счет утолщения междольковых перегородок. Эти изменения интерпретированы как правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевральный выпот справа, интерстициальный отек или лимфогенный карциноматоз. Проведена плевральная пункция, при исследовании обнаружен транссудат, атипичных клеток не найдено. В биохимических (электрофорез белковых фракций не проводился) и иммунологических анализах крови – без патологических сдвигов, за исключением 10–кратного повышения уровня онкогена яичников (СА 125). Проводились антибактериальная, гипотензивная (периндоприл, небиволол) и мочегонная (гидрохлортиазид 100мг) терапия, с незначительным улучшением выписана домой. Состояние больной медленно ухудшается, прогрессирует одышка, накапливается жидкость в плевральных полостях, присоединяются ночные ортопноэ без повышения уровня АД, что заставляет продолжать диагностический поиск. При повторных КТ–исследованиях легких выявляется усиление легочного рисунка, которое расценивается, как интерстициальный и начинающийся альвеолярный отек легких.
Больная поступает в пульмонологическое отделение клиники госпитальной терапии ММА имени И.М. Сеченова. При поступлении: состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Вес 50 кг, рост – 162 см. ИМТ – 19. Кожные покровы бледные, сухие. Цианоз губ. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. Голени пастозны, больше – правая (за счет венозной недостаточности). Носовое дыхание свободное. ЧДД – 20 в 1 мин. в покое. Грудная клетка обычной формы, правая половина отстает в акте дыхания. В нижних отделах обоих легких при перкуссии определялось притупление до уровня 5 ребра. Дыхание над легкими везикулярное с жестким оттенком, справа в базальных отделах дыхание не проводится, слева – ослабленное. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС– 80 уд. в мин. Акцент 2 тона на аорте и легочной артерии, в области верхушки выслушивается систолический шум. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастрии, в остальных отделах безболезненный. Печень опущена, край ровный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицательный. Дизурии нет. Грубой неврологической симптоматики нет.
Анализы крови: СОЭ – 3 мм/ч, лейкоциты – 11000 , нейтрофилы – 74%, эозинофилы – 4 %, моноциты – 2%, лимфоциты – 16%, базофилы – 1 %. Гемоглобин –145 г /л, эритроциты – 4,7 млн, тромбоциты – 443 000, ЦП–0,92. общ. белок – 7 (6–8) г/дл, альбумин– 4,1 г/дл, креатинин – 1,1 мг/дл. При электрофоретическом исследовании белковых фракций выявлен М–градиент в зоне гамма–глобулинов, при иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови обнаружена парапротеинемия G, составлявшая 12,7% от общего белка сыворотки крови, или 9,1 г/л, уровень бета–2–микроглобулина и СРБ – в норме.
Повышение уровня онкомаркера СА 125 в 3 раза.
В общем анализе мочи следовая протеинурия, в остальном без патологических отклонений. Электрофоретическое исследование белков мочи не выявило белка Бенс–Джонса (в том числе при иммунофиксации с антисывороткой к свободным легким цепям).
При рентгенографии органов грудной клетки определялась жидкость в плевральных полостях справа до 6 ребра, слева – 6 межреберье. В нижних долях обоих легких определяется диффузная деформация легочного рисунка, имеющая сетчато–ячеистое строение, сосудистый рисунок в этих зонах не прослеживался. Верхушки легких не изменены. Корни легких не расширены, структурны, ширина легочной артерии на уровне правого легкого 1,3 см (норма). Сердце горизонтально расположено. Аорта расширена, удлинена (рис.1).
При КТ легких – в плевральных полостях определяется жидкость, больше в правой. Легочный рисунок усилен во всех отделах за счет сосудистого компонента. Отмечалось незначительное увеличение лимфоузлов средостения.
При ЭхоКГ выявлялась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (ТМЖП–ТЗС–14 мм) с дилатацией полости ЛП до 4,8 см, КДР/КСР ЛЖ соответственно 4,9/3,6 см, ФВ – 52%, размеры ПЖ – 2,7 см, умеренная гипертрофия стенки ПЖ – 0,52 см. Небольшое снижение глобальной систолической функции ЛЖ. Фиброз створок МК, увеличение градиента давления на МК до 8 мм рт.ст., площадь сечения 3,7 см, однако движение створок МК в противофазе. Регургитация МК 2–3 степени. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 2 типу. Среднее давление в ЛА 20 мм рт. ст. (при норме – до 15 мм рт. ст.). Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Обращал на себя внимание специфический опалесцирующий, усиленный эхосигнал от стенок левого желудочка. Впервые высказано предположение об амилоидозе сердца.
ФВД – значительные вентиляционные нарушения по рестриктивному типу (ЖЕЛ–1,93 л (66%), ОФВ1–1,53 л (62%).
Больной была выполнена пункция правой плевральной полости, эвакуировано 500 мл соломенно–желтой прозрачной жидкости. При исследовании удельный вес 1003, белок 5,05%, глюкоза 150 мг%, проба Ривальта – отрицательная, при цитологическом исследовании – лейкоцитов – 5–10–15, лимфоцитов – 75%, нейтрофилов – 25%, эритроцитов – 40–60. Атипичные клетки и БК не найдены. Исследованиями методом ПЦР и люминисцентной микроскопии микобактерии туберкулеза не выявлены.
В стернальном пунктате незначительное повышение плазматических клеток (до 1,8%).
Обсуждались вероятные диагнозы: синдром Мейгса, мезотелиома плевры, лимфонгаит легких, туберкулез. Вы­полненное УЗИ малого таза не выявило патологии со стороны правого яичника, были пересмотрены блоки биоптатов удаленных в 2001 году матки и левого яичника – данных, подтверждающих неопластический процесс, не получено. Таким образом, диагноз синдрома Мейгса стал крайне сомнительным. Отсутствие микобактерий туберкулеза при исследовании плевральной жидкости, специфического поражения легких и очагов вне легочного туберкулеза позволяло исключать туберкулезный характер заболевания. Для уточнения диагноза выполнена видеоторакоскопия с атипичной резекцией верхней доли правого легкого. В ходе операции аспирировано 1,5 литра прозрачной желтого цвета жидкости. Париетальная и висцеральная плевра не утолщена, сосуды инъецированы. Отмечалось полнокровие легкого. В 1 сегменте участок рубцового изменения легочной ткани с утолщенной белесоватой плеврой. Проведен механический и химический плевродез с использованием 1% раствора йодопирона. При морфологическом исследовании – в препаратах ткань легкого с фиброзом плевры. В фиброзированной плевре очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз сосудов и местами явления лимфостаза, кровоизлияния. В субплевральных отделах интерстициальный фиброз и гиалиноз, в просвете отдельных альвеол крупные макрофаги с бурым пигментом в цитоплазме. При окраске Конго–рот и тиофлавином обнаружено отложение ами­лоида в стенках сосудов, легочном интерстиции и в плевре. Проведенное типирование подтвердило наличие AL–ами­лоидоза. Генетическое исследование сыворотки крови не выявило мутаций в гене транстиретина.
После установления диагноза больная отказалась от лечения. В дальнейшем больная госпитализируется в лечебное учреждение г. Москвы, где, с ее слов, был проведен курс терапии мелфаланом и преднизолоном в щадящих дозах. Второй курс из–за плохой переносимости лечения не проводился. Через 4 мес. больная скончалась при прогрессирующих явлениях сердечно–сосудистой недостаточности.
Таким образом, у пациентки диагностирован АL–амилоидоз с поражением легких и плевры (диффузно–интерстициальный тип), сердца (недостаточность кровообращения II А стадия с нарушением диастолической функции по рестриктивному типу, поражение митрального клапана с формированием стеноза левого АV–отверстия), вегетативной нервной системы (ортостатическая гипотензия, охриплость голоса), сосудов.
При ретроспективном анализе анамнеза заболевания пациентки можно утверждать, что заболевание дебютировало в 1998 году с кожных проявлений – появление петехиальных высыпаний в параорбитальных зонах. Появление осиплости голоса в 2000 году являлось первым признаком вегетативных нарушений, что ошибочно расценивалось больной и врачами, как осложнение после перенесенного гриппа. В последующем формируется гипертрофическая кардиомиопатия, рассматривавшаяся в программе некорригируемой артериальной гипертонии. Очень интересный факт – формирование митрального стеноза поначалу обсуждалось в программе ревматического поражения; после того как ревматизм был отвергнут, остановились на атеросклеротическом генезе, несмотря на то, что коронарные сосуды (по данным коронарографии) были интакт­ны. Теперь уже с уверенностью можно утверждать, что поражение фиброзного кольца левого АV–отверстия и створок МК обусловлено отложением в них амилоида. Первые признаки поражения легких появились в 2003 году; тогда они неверно интерпретировались, как проявления сердечной недостаточности. Накопление транссудата в плевральных полостях при сохранной сократительной способности миокарда и незначительных признаках недостаточности кровообращения (ограничивающейся только малым кругом) свидетельствовали о поражении плевры и потери ее барьерной функции. А развитие стойкой гипотензии у больной, длительно страдающей артериальной гипертонией, было связано с поражением вегетативной нервной системы, а не прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Необходимо отметить, что возникновение петехиальных высыпаний в параорбитальных областях является специфическим для AL–амилоидоза симптомом и рассматривается, как патогномоничный и прогностически неблагоприятный признак клинического течения амилоидоза, но, вопреки общепринятому мнению, в представленном нами случае от начала заболевания до финала прошло 8 (!) лет. Возможно, правильная оценка этого симптома в начале заболевания позволила бы установить диагноз на более раннем этапе и дала больше шансов для лечения и продления жизни пациентки.
Следует отметить, что особенностью данного клинического случая является отсутствие поражения почек даже в развернутой стадии заболевания, что значительно затруднило подходы к диагнозу.
Только объединение разнообразных, на первый взгляд, симптомов позволило подойти к диагнозу первичного амилоидоза, который был подтвержден морфологически.
В нашем сообщении мы бы хотели привлечь внимание к патологии, довольно редко встречающейся как в пульмонологической, так и общетерапевтической практике. Трудность диагностики, как уже отмечалось, связана с многообразием проявлений первичного амилоидоза. При использовании общепринятых стандартов дифференциального поиска теряется принцип индивидуального подхода к пациенту, что затрудняет определение истинного диагноза. Изучая разработанные и рекомендованные схемы дифференциального поиска при плевральных выпотах отечественных авторов, необходимо заметить, что амилоидоз в этот круг заболеваний не входит. Между тем в статьях зарубежных авторов на эту тему амилоидоз включен в поиск причин плеврального выпота [11].

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида. [1-3]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

99.76

Закрытая [чрескожная] [пункционная] биопсия почки.

Экстракорпоральная иммуноадсорбция

E85.0 Наследственный семейный амилоидоз без нейропатии E85.1 Нейропатический наследственный амилоидоз E85.2 Наследственный амилоидоз неуточнённый E85.3 Вторичный системный амилоидоз E85.4 Ограниченный амилоидоз E85.8 Другие формы амилоидоза E85.9 Амилоидоз неуточнённый