Амилоидоз кишечника клинические рекомендации

В редких случаях встречаются другие типы амилоида: AE, AF, AH. Чаще диагностируют белок разновидности АА и AL.

В МКБ-10 амилоидоз получил код Е85. Классификация заболевания основана на причинах недуга, особенностях течения и локализации. На основании кода определяют схему лечения и прогноз.

В зависимости от этиологии (причины) выделяют амилоидоз:

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

• вторичный (приобретенный) ― развивается на фоне хронических тяжелых заболеваний;
• первичный (идиопатический) ― причина патологии неизвестна;
• семейный (наследственный) ― связан с генетическими мутациями, встречается у близких родственников;
• старческий ― характерен для пожилых пациентов в связи с возрастными изменениями в организме;
• опухолевый ― появляется на фоне злокачественных новообразований;
• при гемодиализе ― возникает у пациентов, которые проходят очищение крови аппаратом «искусственная почка».

В зависимости от распространенности выделяют амилоидоз:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

• локальный ― возникает в одном органе;
• системный ― появляется в большинстве тканей.

По поражению внутренних органов бывает амилоидоз:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

• мочевыделительной системы;
• сердца;
• печени;
• нервной системы;
• надпочечников;
• пищеварительного тракта;
• бронхолегочной;
• кожи;
• смешанный вариант.

Заболевание также выделяют по типам амилоида, которые были описаны выше. В зависимости от строения белка определяют прогноз эффективности терапии и продолжительности жизни.

Амилоидоз возникает в силу воздействия различных факторов, выявление которых определяет успех лечения и прогноз болезни. Часто причину недуга не удается диагностировать. Это может негативно сказаться на течении заболевания и привести к развитию нежелательных последствий.

Таблица ― Причины амилоидоза

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

Наиболее тяжело амилоидоз протекает у людей пожилого возраста, детей при семейной форме заболевания. Это связано с уязвимостью иммунной системы у этого контингента больных. В организме ребенка защитные механизмы недостаточно сформированы, у пожилых происходит естественное возрастное угасание всех функций.

Патология начинается с поражения одного внутреннего органа. Прогрессирование болезни приводит к повсеместному накоплению амилоида. Недуг затрагивает практически все органы. Исключением является локальный амилоидоз, при котором поражается только одна функциональная система. Это обычно происходит при онкологии.

В большинстве клинических случаев амилоид откладывается в почках с постепенным развитием недостаточности органа. Также страдают и другие системы. Поражается печень, сосуды и сердце, надпочечники, селезенка, пищеварительный тракт, нервная система, крупные суставы, мышцы, кожные покровы. Специфика клинической картины зависит от локализации амилоида.

Изменения мочевыделительной системы выявляют в 90% клинических случаев амилоидоза. Чужеродный белок накапливается в артериях и почечных клубочках, в которых фильтруется кровь и образуется моча. Патология протекает в несколько стадий, для каждого этапа болезни характерны свои симптомы.

Скрытое развитие недуга сопровождается постепенным накоплением амилоида в тканях мочевыделительной системы и может длиться от 4 до 15 лет. В этот период сохраняется хорошее самочувствие, а симптомы со стороны почек отсутствуют. При вторичной форме болезни выявляют клинические признаки патологии, которая стала причиной обменных нарушений.

Длительное накопление чужеродной субстанции в почках приводит к деформации и атрофии (гибели) нефронов, которые участвуют в образовании мочи. Ухудшается фильтрационная функция, вследствие этого в мочу просачивается белок. Протеинурическая стадия обычно не вызывает появление симптомов и заболевание можно выявить только при проведении анализов. В норме моча содержит малое количество белка ― не более 0,033 г/л. Появление белка в моче указывает на нарушении функции почек.

Прогрессирование недуга приводит к дальнейшему повреждению тканей и ухудшению фильтрационной функции. В мочу попадает чрезмерное количество белка (до 3 г/л), а в крови его критически мало (гипопротеинемия).

Это способствует нарушению осмотического равновесия в организме, вследствие чего жидкость из кровеносного русла перемещается в ткани ― появляются массивные отеки. Они локализуются в области лица и глаз, поясницы, на наружных половых органах. Впоследствии отеки охватывают все тело, такое состояние носит название анасарка.

В полостях тела накапливается застойная жидкость ―- в брюшной (асцит), грудной (гидроторакс), сердечной (гидроперикард). Отеки приводят к тяжелым нарушениям работы органов и могут вызвать смертельный исход. Нефротическая стадия длится не более 5-6 лет, ее исходом становится хронической недостаточность одной или обеих почек.

Поражение более 50% нефронов приводит к накоплению продуктов обмена в организме, таких как мочевина, креатинин, мочевая кислота. Наступает азотемическая стадия, которая сопровождается прекращением функции органа и отравлением тканей токсическими веществами.

Терминальный этап характеризуется уменьшением выделения мочи до 100 мл в сутки (в норме должно быть в 10 раз больше), симптомами интоксикации (слабостью, тошнотой, рвотой, специфическим запахом выдыхаемого воздуха), признаками поражения головного мозга (раздражительность, бессонница, психозы), зудом и сухостью кожи/слизистых оболочек.

Вследствие уменьшения выработки в почках эритропоэтина (вещества, влияющего на гемопоэз) в крови появляются признаки анемии.

Отложения амилоида сдавливают клетки (гепатоциты), артерии и желчевыводящие протоки. Вследствие этого печень уплотняется, увеличивается, при ощупывании безболезненная. Компрессия портальный вены (сосуда, который приносит венозную кровь) вызывает портальную гипертензию. Это состояние сопровождается повышением давления в сосудистом русле брюшной полости, что приводит к кровотечениям из пищевода, кишечника, желудка.

Вследствие разрыва вен пищевода изо рта выделяется кровь вишневого цвета или возникает кровавая рвота. Поражение сосудов желудка или кишечника вызывает появление черного кала (мелена), поносов, схваткообразных болей в животе. В брюшной полости скапливается застойная жидкость (асцит). Это приводит к увеличению в объеме живота и компрессии органов брюшной полости.

В редких случаях возникает желтуха, которая связана с нарушением оттока желчи по выносящим протокам. Кожа приобретает лимонный оттенок за счет отложения билирубина. Склеры (белки) глаз становятся желтыми. Кожа сухая, шелушится, характерны зуд и расчесы, которые могут нагнаиваться.

Амилоидоз поражает мышечную оболочку сердца (миокард), реже чужеродный белок откладывается во внутреннем (эндокарде) и внешнем (перикарде) слое. Разрушение клеток (миокардиоцитов) приводит к нарушению ритма, кардиомиопатии и недостаточной функции органа.

Аритмии являются ранним симптомом поражения сердца. Обычно возникает учащение ритма (тахикардия), в редких случаях пульс замедляется (брадикардия). Характерны экстрасистолы (внеочередные сокращения миокарда), в тяжелых случаях трепетание предсердий или желудочков. Аритмии вызывают головокружение, потемнение перед глазами, чувство нехватки воздуха, тошноту, обмороки. В тяжелых случаях поражения желудочков может наступить внезапная смерть.

Кардиомиопатия носит рестриктивный (сдавливающий) характер. Отложение амилоида в миокарде снижает его способность к сократимости. Растяжимость предсердий и желудочков становится недостаточной, чтобы вместить нормальный объем крови. В результате она застаивается в легких, брюшной полости, нижних конечностях. Это вызывает одышку, кашель с кровавой мокротой, отечность в области лодыжек, перепады артериального давления, головные боли и головокружения.

При тяжелом поражении развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Орган не способен эффективно перекачивать кровь по телу, что способствует сбою всех функций в организме. ХСН при амилоидозе устойчива к проводимой стандартной терапии и вызывает смертельный исход в течение нескольких месяцев.

Амилоид откладывается преимущественно внутри коркового вещества, в котором синтезируются гормоны: альдостерон, кортизол, андрогены. Альдостерон отвечает за поддержание водно-солевого обмена и регулирует артериальное давление. При недостатке гормона возникает повышенная утомляемость, слабость, боли в голове, учащение пульса, судороги, потеря сознания.

Кортизол позволяет организму справляться со стрессовыми ситуациями, регулируя обмен вещества и работу внутренних органов. При низкой концентрации гормона ухудшаются адаптивные способности, что приводит к частым инфекциям, тяжелому течению заболеваний, медленному восстановлению после травм.

Андрогены или мужские половые гормоны отвечают за развитие вторичных половых признаков (рост волос на теле, развитие скелета и мышц, тембр голоса). При их недостатке у женщин выпадают волосы на лобке и подмышечных впадинах. У мужчин происходит отложение жира по женскому типу.

Поражение ткани селезенки приводит к нарушению в составе крови. В норме орган разрушает старые форменные элементы, а новые пропускает через себя в неизмененном виде. Амилоидоз приводит к увеличению селезенки (спленомегалии) и нарушению ее функции (гиперспленизму).

Разрушение нормальных эритроцитов вызывает анемию, тромбоцитов ― тромбоцитопению, лейкоцитов ― лейкопению. Гиперспленизм проявляется бледностью кожи, беспричинной слабостью, чувством нехватки воздуха, повышенной кровоточивостью (из носа, десен, матки), частыми простудными заболеваниями и инфекциями.

Отложение амилоида в слизистой тонкой кишки приводит к нарушению переваривания пищи и всасывания питательных веществ. В организме развивается нехватка витаминов и минералов, что негативно сказывается на состоянии кожи, внутренних органов, обмена веществ.

Развиваются отеки конечностей вследствие нарушения всасывания белка. Кожа становится сухой, ногти крошатся, волосы выпадают вплоть до облысения. Характерно учащение стула, нарушение аппетита, потеря массы тела. В тяжелых случаях развивается крайняя степень истощения (кахексия). Появляется слабость, сонливость, нарушается трудоспособность.

Локальное отложение амилоида в кишечнике приводит к опухолеподобным образованиям, которые нарушают перистальтику. В таких случаях возникают запоры, вздутие живота за счет скопления газов, схваткообразные боли. При развитии кишечной непроходимости появляется рвота каловыми массами, повышение температуры тела, затуманенность сознания, перитонит (гнойное поражение органов брюшной полости).

Головной мозг чаще поражается при старческой форме болезни. Накопление амилоида по ходу церебральных сосудов приводит к ухудшению кровоснабжения и разрушению нервных клеток. Клинические признаки связаны с нарушением памяти, снижением интеллектуальных способностей, ухудшением внимания. Появляются головные боли, частые головокружения, снижается острота зрения и слуха. Шум в голове, раздражительность, бессонница, эмоциональная нестабильность ухудшают общее самочувствие и приводят к конфликтам с окружающими.

Поражение периферических нервов обычно диагностируют при семейном амилоидозе. Появляются боли в пораженной области, чаще в верхних или нижних конечностях. Нарушается чувствительность и двигательная активность. Возникают парестезии ― ощущение покалывания, жжения, ползания «мурашек» по телу. Нередко формируются трофические язвы на стопах и голенях, которые связаны с нарушением иннервации ног.

Отложение амилоида начинается с мелких сочленений кистей и стоп. Заболевание в начальной стадии напоминает ревматоидный артрит. Появляются боли в суставах различной степени интенсивности, которые приводят к ограничению двигательной активности пальцев. Кожа над пораженной областью приобретает красно-багровый цвет, отечная, горячая при ощупывании. Внутри сустава может накапливаться воспалительная жидкость (экссудат), что приводит к усилению болей и утяжеляет течение болезни. Позже вовлекаются крупные сочленения: коленные, тазобедренные, голеностопные.

Мышцы поражаются реже остальных систем организма. Амилоид накапливается в соединительной ткани, разделяющей клетки (миоциты). Длительное время заболевание не проявляется клиническими признаками.

Первые симптомы возникают при гибели большого количества миоцитов, которые разрушаются крупными скоплениями фибриллярного белка. Развивается мышечная слабость, боли в спине и конечностях, судороги, нарушение двигательной активности. Страдает трудоспособность и устойчивость к физическим нагрузкам. Характерно увеличение мышц в объеме (гипертрофия), повышение их плотности («твердые как камень»), при ощупывании можно обнаружить мелкие твердые узелки (накопление амилоида).

Изменение кожи возникает при локализованных и системных формах заболевания. Отложение амилоида происходит по ходу капилляров. Разрушение клеток приводит к сухости и шелушению кожи. В подкожной клетчатки амилоид образует мелкие безболезненные узелки размером 2-3 мм в виде сыпи красного или желтоватого цвета. Узелки склонны к слиянию между собой, могут поражать большую поверхность тела.

Выявление амилоидоза основано на клинических признаках, поражении многих органов одновременно, данных анамнеза (истории болезни), дополнительных лабораторных и инструментальных методах исследования. Диагноз с 90% вероятностью устанавливают после проведения биопсии (взятие кусочка ткани или органа на анализ) и определения типа фибриллярного белка.

Таблица ― Обследования при амилоидозе

p, blockquote 55,0,0,0,0 —>

При подозрении на наследственный амилоидоз генотипирование проводят всем членам семьи с целью выявления риска развития болезни и диагностики на ранней стадии.

Терапию амилоидоза проводят консервативным и хирургическим путем. При вторичной форме болезни назначают комплексное лечение патологии, которая привела к нарушению белкового обмена. Терапия направлена на устранение воспалительной реакции в тканях и уменьшение продукции амилоида видоизмененными клетками. Хирургическое вмешательство включает проведение перитонеального диализа и пересадку внутренних органов в терминальной стадии заболевания.

Медикаментозное лечение амилоидоза делится на специфическое и поддерживающее. В первом случае препараты угнетают процесс образования фибриллярного белка и разрушения тканей, во втором ― улучшают функциональную работу пострадавших органов. Рекомендуют диетическое питание для нормализации обмена веществ.

Таблица ― Поддерживающая терапия амилоидоза

p, blockquote 59,0,0,0,0 —>

Специфическое лечение в настоящее время тестируется и дополняется новыми эффективными средствами. Препараты могут замедлить прогрессирование болезни, но не способны остановить патологический процесс . Выздоровление не происходит . В лучшем случае достигают длительной ремиссии с сохранением функции внутренних органов.

Таблица ― Специфическая терапия амилоидоза

p, blockquote 62,0,0,0,0 —>

В схему лечения обязательно включают глюкокортикоиды и противоопухолевые средства (цитостатики). Остальные препараты назначают в зависимости от вида заболевания и типа амилоида.

Ограничение рациона необходимо при развитии почечной и сердечной недостаточности. В остальных случаях диетическое питание не требуется. При поражении почек назначают лечебный стол №7, сердца ― №10.

Принципы диеты при амилоидозе:

p, blockquote 65,0,0,0,0 —>

1. Ограничение соли (до 3-5 г/сутки).
2. Уменьшение потребления жидкости (не более 1,5 л/день).
3. Обогащение пищи белком на фоне проведения терапии (предотвращение потери белка с мочой).
4. Достаточное количество витаминов и минералов, которые поступают в организм со свежими овощами и фруктами.
5. Дробный прием пищи (малыми порциями) 5-6 раз в день.

p, blockquote 66,0,0,0,0 —>

• нежирное мясо;
• овощные бульоны;
• крупы (рис, гречка, овсянка);
• выпечка без добавления соли;
• свежие овощи и фрукты;
• кисломолочные продукты;
• морсы, кисели, зеленый чай.

p, blockquote 67,0,0,0,0 —>

• жирное мясо и рыба;
• яйца (желтки);
• сухофрукты;
• сдоба;
• сыр жирных и соленых сортов;
• фрукты (виноград, смородина, черешня);
• кофе и крепкий чай;
• спиртные напитки.

Блюда рекомендуют готовить в вареном виде, на пару или запекать. Полезны салаты из свежих овощей, зелени и фруктов, которые содержат максимальное количество витаминно-минеральных комплексов.

Развитие азотемической стадии амилоидоза почек требует проведения процедур по очищению крови от токсинов. Гемодиализ при длительном применении усугубляет течение болезни и приводит к ранней смертности. Для дезинтоксикации организма используют похожий метод под название перитонеальный диализ. Его можно использовать в амбулаторных условиях (дома), что позволяет вести привычный образ жизни.

В нижней части брюшной полости делают разрез и вживляют стерильный катетер под местным обезболиванием. Через него в живот вводят до 2 литров диализирующей жидкости. Принцип метода ― поступление продуктов обмена веществ из сосудов брюшины в раствор под действием разности осмотического давления. Диализирующую жидкость необходимо сливать каждые 8-10 часов и заменять ее на свежий раствор.

Разрушение тканей отложением амилоида приводит к нарушению их функции. В таком случае единственным шансом на продолжение жизни является пересадка органов: печени, почки, сердца, лоскутов кожи. После трансплантации пациенты пожизненно принимают иммуносупрессивные препараты для предупреждения отторжения донорских тканей. Замену сердца также проводят искусственным аппаратом, который способен перекачивать кровь по организму.

В 2018 году в США был разработан и запатентован новый препарат для лечения наследственного амилоидоза. Его название ― Патисиран (Onpattro). Лекарственное средство подавляет синтез чужеродного белка транстиретина путем блокирования функции мутантных генов. Благодаря новому изобретению можно влиять на причину болезни, а не устранять последствия отложения амилоида в тканях.

Патисиран прошел клинические испытания и показал высокую фармакологическую эффективность. Медики считают, что разработка подобных препаратов могут дать пациентам шанс победить тяжелое заболевание.

Нежелательные последствия амилоидоза связаны с острыми нарушениями работы внутренних органов и сопряжены с высоким риском смертельного исхода. Опасными осложнениями является инфаркт миокарда (нарушение кровоснабжения мышцы сердца), геморрагический инсульт (разрыв церебрального сосуда и формирование гематом в головном мозге), тромбоз печеночных вен с развитием недостаточности функции органа, инфекции с тяжелым течением (пневмонии, пиелонефрит, паротит, рожистое воспаление кожи).

Пациенты младшего возраста реже болеют, чем взрослые. Амилоидоз у ребенка чаще имеет наследственный характер или возникает на фоне тяжелого течения патологии внутренних органов.

p, blockquote 77,0,0,0,0 —>

1. Средиземноморская лихорадка. Появляется вследствие генетических нарушений, передается по рецессивному типу (мутантные хромосомы должны быть у обоих родителей). Развивается в первые 5-7 лет жизни, поражаются почки, характерны приступы лихорадки с ознобами и повышенной потливостью.
2. Американский амилоидоз. Поражаются периферические нервы рук, что приводит к парестезиям, нарушению чувствительности и ухудшению двигательной активности конечностей.
3. Португальский тип. По клиническим признакам похож на американский вариант заболевания, но чаще развиваются поражение ног. Прогноз неблагоприятный вследствие появления параличей (обездвиживание нижних конечностей).
4. Английский амилоидоз. Поражаются почки и орган слуха. Характерны приступы лихорадки, которые усложняют течение болезни.

Вторичная форма патологии возникает на фоне врожденных или приобретенных тяжелых заболеваний: туберкулеза, сифилиса, остеомиелита, опухолей. В результате развивается генерализованный амилоидоз, устойчивый к проводимой терапии. Смерть наступает вследствие недостаточности жизненно важных органов (сердца, печени, почек).

Вопрос: При амилоидозе необходима госпитализация?

Ответ: Диагностика заболевания не всегда сопряжена с необходимостью ложиться в стационар. Госпитализация показана при поражении нескольких органов (системный процесс), выраженной анемии, гиперспленизме, опасности или факте кровотечения. Пациенту необходимо лечиться в стационаре при острой или хронической недостаточности сердца, почек, печени. Чаще больные попадают в терапевтическое или нефрологическое отделение.

Вопрос: Что такое саговая (сальная) селезенка?

Ответ: Отложение амилоида в органах хорошо видно при гистологии препарата (ткани, взятой при биопсии). Саговая селезенка при амилоидозе на разрезе имеет участки желтого цвета, которые похожи на одноименные зерна, и представляют собой участки скопления фибриллярного белка.

Вопрос: С чем проводят дифференциальную диагностику?

Ответ: Амилоидоз носит системный характер, при котором поражаются многие органы и системы. В связи с этим симптомы недуга необходимо отличать от заболеваний другой природы. Чаще амилоидоз дифференцируют с гломерулонефритом, нефрозом, атеросклерозом, ревматоидным артритом, подагрой. Главный диагностический признак ― обнаружение фибриллярного белка при проведении гистологии (микроскопического исследования кусочка ткани или органа).

Вопрос: Какие возможные причины смерти?

Ответ: Летальный исход наступает вследствие острой недостаточности жизненно важных органов: почек, сердца, печени. Высок риск смерти при развитии инфаркта миокарда, инсульта, массивных внутренних кровотечений.

Вопрос: Какие частые и редкие формы болезни?

Ответ: В 90% случаев поражаются почки. Это самый частый и тяжелый вариант амилоидоза. Редко в патологический процесс вовлекается гортань, язык и глаза.

Вопрос: Дают ли при амилоидозе инвалидность?

Ответ: Амилоидоз внутренних органов не является показанием для определения групп инвалидности. Она показана только при стойкой утрате трудоспособности и нарушении функции жизненно важных органов, например, при поражении почек или сердца и развитии хронической почечной или сердечной недостаточности соответственно.

Вопрос: Есть ли какие-то ранние лабораторные признаки болезни?

Ответ: Вся коварность и опасность патологии в том и заключается, что длительное время амилоидоз может протекать без каких-либо значимых клинических или лабораторных признаков отклонений. Анализов, которые помогли бы выявить болезнь на ранних стадиях, пока нет. Диагноз обычно устанавливается в ходе детального обследования человека по поводу нарушения функции внутренних органов.

Предупреждение идиопатической формы амилоидоза невозможно из-за неизвестной причины. Профилактику наследственного вида болезни проводят путем генетического исследования плода внутриутробно . При выявлении мутантных хромосом женщине предлагают прерывание беременности. Эпизоды заболевания амилоидозом в семье требуют обследования ближайших родственников на момент носительства измененного гена.

Профилактика вторичных видов недуга состоит в своевременном лечении хронических заболеваний, особенно протекающих с нагноением тканей. Назначают антибиотики широкого спектра действия длительными курсами. Гнойники вскрывают хирургическим путем, проводят очищение раны и установку дренажей для оттока воспалительной жидкости.

Амилоидоз имеет хроническое прогрессирующее течение. Неблагоприятный прогноз возникает при развитии почечной, сердечной и печеночной недостаточности. Риск ранней смертности выше у детей и пожилых пациентов. Прогноз может быть благоприятным при своевременном выявлении амилоидоза и назначении адекватной терапии. Снизить риск развития болезни помогут профилактические мероприятия.

Амилоидоз характеризуется нарушением белкового обмена, в результате поражаются все органы и системы. Заболевание имеет хроническое, непрерывно прогрессирующее течение, может привести к смертельному исходу.

p, blockquote 98,0,0,0,0 —>

1. В органах и тканях откладывается фибриллярный белок, из которого образуется амилоид.
2. Чаще возникают генерализованные поражения по всему организму, реже развиваются локальные формы болезни.
3. Симптомы амилоидоза разнообразны и неспецифичны, в связи с этим диагностику проводят по лабораторно-инструментальным методам обследования.
4. Абсолютным подтверждением заболевания является биопсия с гистологическим исследованием микропрепарата. В тканях обнаруживают отложение амилоида.
5. Лечение направлено на устранение последствий недуга. В настоящее время ведутся разработки новых препаратов, которые воздействуют на причину болезни. Это сможет повысить эффективность терапии.
6. Прогноз определяется тяжестью течения, спецификой первичного заболевания, своевременностью диагностики и качеством терапии. В случае развития органной недостаточности наступает смертельный исход.

p, blockquote 99,0,0,0,1 —>

Амилоидоз часто вызывает развитие осложнений даже на фоне общего благополучия. Наблюдение у врача и выполнение его рекомендаций позволяет продлить жизнь и снизить риск появления инвалидности.

источник

Только самые актуальные официальные инструкции по применению лекарственных средств! Инструкции к лекарствам на нашем сайте публикуются в неизменном виде, в котором они и прилагаются к препаратам.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ РЕЦЕПТУРНОГО ОТПУСКА НАЗНАЧАЮТСЯ ПАЦИЕНТУ ТОЛЬКО ВРАЧОМ. ДАННАЯ ИНСТРУКЦИЯ ТОЛЬКО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

По современным представлениям, целью терапии любого типа амилоидоза служит уменьшение (или, если возможно, удаление) количества белков-предшественников для того, чтобы замедлить или приостановить прогрессирование болезни. Неблагоприятный прогноз при естественном течении амилоидоза оправдывает применение агрессивных методов лечения. Клиническое улучшение, достигаемое с помощью лечения, включает стабилизацию или восстановление функции жизненно важных органов, а также предотвращение функциональных нарушений, с увеличением продолжительности жизни больных.

Морфологическим критерием эффективности лечения считают уменьшение отложений амилоида в тканях, что в настоящее время можно оценить, применяя радиоизотопную сцинтиграфию с сывороточным амилоидным Р компонентом, меченным J131. Кроме основных антиамилоидных терапевтических режимов, лечение амилоидоза должно включать симптоматические методы, направленные на уменьшение выраженности застойной недостаточности кровообращения, аритмии, отёчного синдрома, коррекцию артериальной гипертензии и гипотензии.

Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SAA, что достигают лечением хронического воспаления, в том числе и хирургическим путем (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли лёгкого при бронхоэктатической болезни), опухоли, туберкулеза. Особое значение в настоящее время придают лечению ревматоидного артрита, учитывая его лидирующее положение среди причин вторичного амилоидоза.

Базисная терапия ревматоидного артрита цитостатическими лекарственными средствами – метотрексатом, циклофосфамидом, хлорамбуцилом, назначаемая на длительный срок (более 12 мес), способствует более редкому развитию амилоидоза. У пациентов с уже развившимся амилоидозом лечение цитостатиками позволяет в большинстве случаев уменьшить клинические проявления амилоидной нефропатии — снижение протеинурии, купирование нефротического синдрома, стабилизация функций почек. У части пациентов удаётся предотвратить развитие ХПН или замедлить её прогрессирование, что существенно улучшает прогноз. Об эффективности лечения цитостатиками свидетельствует также нормализация концентрации С-реактивного белка в крови. Средством выбора для лечения АА амилоидоза при периодической болезни служит колхицин. При его постоянном приёме можно полностью прекратить рецидивирование приступов у большинства больных и затормозить у них развитие амилоидоза. При развившемся амилоидозе длительный, возможно, пожизненный приём колхицина в дозе 1,8-2 мг/сут приводит к ремиссии, выражающейся в ликвидации нефротического синдрома, уменьшении или исчезновении протеинурии у больных с нормальной функцией почек. При наличии хронической почечной недостаточности (ХПН) начальную дозу лекарств уменьшают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, хотя при снижении концентрации креатинина в крови возможно вновь повышение дозы до стандартной. Колхицин также предотвращает рецидив амилоидоза в трансплантированной почке.

Больные хорошо переносят данное лекарство. При развитии диспепсии (наиболее частом побочном эффекте колхицина) нет необходимости в отмене лекарственных средств, т.к. она, как правило, исчезает самостоятельно или при назначении ферментных препаратов.

Антиамилоидный эффект колхицина основан на его способности в эксперименте подавлять острофазовый синтез белка предшественника SAA, блокировать образование амилоидускоряющего фактора и тормозить образование фибрилл амилоида. Если эффективность колхицина при амилоидозе в рамках периодической болезни не вызывает сомнений, то результаты его применения у больных вторичным амилоидозом не однозначны. Кроме колхицина, при АА типе амилоидозе применяют диметилсульфоксид, вызывающий резорбцию амилоидных отложений. Необходимо его использование в высоких дозах (не менее 10 г/сут), что ограничено из-за крайне неприятного запаха, исходящего при его приёме. Современным препаратом, направленным на резорбцию амилоида является фибриллекс, его применение оправдано в качестве дополнения к основной терапии предрасполагающего заболевания или к лечению колхицином.

Основной стратегией лечения АА-амилоидоза является эффективная борьба с причиной воспаления. Лечение должно проводиться вне зависимости от клинической активности воспалительного заболевания до нормализации маркеров острой фазы воспаления – «С»-реактивного белка (предпочтительно применение высокочувствительной методики измерения – hsCRP) и/или SAA с последующим поддержанием уровня этих маркеров в нормальных пределах

У больных ревматоидным артритом и серонегативными полиартритами необходимо постоянное пожизненное лечение различными схемами базисной терапии. Отдают предпочтение современным ингибиторам фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина-1 или интерлейкина-6, анти-СD20-агентам. Для многолетнего приема удобно применение метотрексата в небольших дозах (7,5мг в неделю). Менее желательно, но не противопоказано также лечение глюкокортикоидами. После оценки эффективности и безопасности базисной терапии оправдано присоединение терапии колхицином 2мг/сут.

Препаратом выбора при периодической болезни и тяжелой рецидивирующей подагре является колхицин 2мг/сут. Начальная доза препарата 0,5мг/сут, затем постепенно дозу доводят до целевой под контролем клинического анализа крови и сывороточного уровня креатинина. Для предупреждения осмотической диареи, обусловленной колхицином, возможно временное назначение ферментных препаратов (мезим-форте, фестал) с отменой по мере адаптации к лечению колхицином. Дозу колхицина снижают до 1мг/сут у больных с продвинутой хронической болезнью почек (ХБП) 4-5 стадии.

При криопиринопатиях препаратами выбора являются ингибиторы интерлейкина 1 (ИЛ-1), при TRAPS – ингибиторы ФНО-α. В дальнейшем присоединяют колхицин.

При хронических нагноениях важное значение имеет по возможности хирургическое иссечение очагов, даже при отсутствии признаков активного воспаления в них. В дальнейшем или одновременно проводят лечение димексидом (5-10г/сут в разведении большим количеством соков – томатного, гранатового и др.). Препарат предпочтителен при легочных нагноениях.

При AL типе амилоидоза, как и при миеломной болезни, целью лечения служит подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции легких цепей иммуноглобулинов. Этого достигают при назначении мелфалана в сочетании с преднизолоном, более эффективно сочетание мелфалана с дексаметазоном в большой дозе. Однако длительное (не менее 12 мес) лечение можно провести не всем больным, поскольку прогрессирование болезни может опережать достижение положительного эффекта мелфалана. Мелфалан обладает миелотоксическими свойствами, приводя к развитию острого лейкоза или миелодисплазии. В последние годы показал свою эффективность ингибитор протеасом бортезомиб (велкейд). Основное преимущество бортезомиба связано с возможностью достижения быстрой гематологической ремиссии. По мере достижения ремиссии у некоторых больных применяют химиотерапию высоких доз с поддержкой аутологичными стволовыми клетками.

Больным внутривенно вливают мелфалан в дозе 200 мг/м 2 поверхности тела с последующим введением аутологичных стволовых клеток (CD34+) крови.

Аутологичные стволовые клетки получают методом лейкафереза крови больного после предварительной их мобилизации из костного мозга под влиянием введенного извне гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. При строгом подборе больных с исключением противопоказаний к этой терапии эффект получают у 60% больных. У больных с клиническими симптомами амилоидоза сердца, ортостатической гипотензией, диареей, наличием желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе, а также лиц старше 70 лет с амилоидным поражением 2 и более систем организма проведение химиотерапии высоких доз не рекомендуется. Тяжелый агранулоцитоз и другие осложнения этой терапии существенно ограничивают ее применение. Проводят также лечение талидомидом или леналидомидом.

Несомненными признаками эффективности терапии через 12 мес являются уменьшение протеинурии на 50% без нарушения функций почек, нормализацию/стабилизацию концентрации креатинина в крови, повышенной до начала лечения, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения, а также уменьшение на 50% уровня моноклонального иммуноглобулина в крови и моче.

Применение колхицина для лечения AL типа амилоидоза неэффективно.

Основной стратегией лечения АL-амилоидоза является элиминация амилоидогенного клона плазматических клеток костного мозга. После достижения гематологической ремиссии проводят противорецидивное лечение не менее 12 месяцев. В этот период при отсутствии противопоказаний возможна химиотерапия высоких доз с поддержкой аутологичными стволовыми клетками – метод, позволяютщий добиваться длительной ремиссии.

Полный гематологический ответ диагностируют на основании исчезновения моноклональных амилоидогенных иммуноглобулинов по данным иммунофиксации крови и суточной мочи, количественного определения свободных легких цепей иммуноглобулинов методом Freelite (нормальный уровень легких цепей каппа – менее 19,4мг/л, лямбда – менее 26,3мг/л, нормальное соотношение легких цепей в пределах 0,26-1,65). При снижении уровня свободных легких цепей на 50% от исходного диагностируют частичный ответ, критерием очень хорошего частичного ответа является разница между содержанием обеих легких цепей иммуноглобулинов менее 40мг/л.

Клинический эффект терапии в первую очередь оценивают по динамике кардиологических и ренальных показателей. Особо выделяют NT-proBNP-ответ (снижение этого маркера на 30% и более, или на 300нг/л и более у пациентов с исходным уровнем более 650нг/л). С клиническим эффектом лечения больше коррелирует почечный ответ (снижение протеинурии на 75% и более, повышение сывороточного креатинина не более 25% от исходного). Ответ со стороны других органов не обладает существенной прогностической информативностью.

Эффективность лечения амилоидоза печени оценивают по снижению уровня щелочной фосфатазы (50% и более) и уменьшению размеров печени (краниокаудальный размер по данным КТ должен уменьшиться на 30% в течение года после достижения гематологической ремиссии), эффективность лечения амилоидной полинейропатии выясняют, главным образом, по результатам клинического неврологического осмотра. Уменьшение амилоидных депозитов в мягких тканях может быть оценено по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Эффективным методом общего содержания амилоида в тканях служит метод сцинтиграфии с радиоактивным амилоидным Р-компонентом.

Благодаря возможности получения быстрого гематологического ответа терапией первой линии, в особенности у больных с высоким риском быстрого прогрессирования, являются комбинированные схемы, содержащие бортезомиб, например трехкомпонентная схема терапии: бортезомиб 1,3мг/м2 в/вено или подкожно 1, 5, 8 и 11-й дни, мелфалан 0,15мг/кг с 1 по 4 дни внутрь, дексаметазон 20мг/сут 1, 5, 8 и 11-й дни внутрь. Для большей безопасности предпочтительно подкожное введение бортезомиба.

При планировании в дальнейшем химиотерапии высоких доз с поддержкой аутологичными стволовыми клетками мелфалан в составе схемы с бортезомибом заменяют на циклофосфан (400мг в/венно капельно в 1, 8, 12 дни), который не истощает пул стволовых клеток в костном мозге. Курсы бортезомиб содержащей терапии проводят каждые 4 недели, всего 8 курсов. Терапия сопровождения: омепразол, низкомолекулярные гепарины (для профилактики тромбозов при назначении больших доз дексаметазона), при наличии показаний – антибиотики, противогрибковые препараты, ацикловир

Не менее эффективна схема мелфалан (внутрь 0,15мг/кг с 1 по 4 дни) – дексаметазон (внутрь 20мг/сут с 1 по 4 дни, с 9-12 дни и с 17 по 21 дни) каждые 4-6 недель. Основным недостатком этой схемы является медленное формирование гематологического ответа, что делает эту схему менее перспективной у больных с высоким риском быстрого прогрессирования амилоидоза. Терапия сопровождения: омепразол, низкомолекулярные гепарины, при наличии показаний – антибиотики, противогрибковые препараты, ацикловир

У тяжелых больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью может применяться схема мелфалан (внутрь 0,15мг/кг с 1 по 4 дни) – преднизолон (0,8мг/кг с 1 по 7 день с последующей постепенной отменой). Однако эффективность этой схемы ограничена

Симптоматическая терапия амилоидоза представляет существенные трудности. Назначение больших доз салуретиков лимитировано ортостатической гипотензией и нефротическим синдромом, в то же время наполнение объема циркулирующей крови может быть фактором декомпенсации сердечной недостаточности. Из-за возможности аккумуляции амилоидом токсической дозы с развитием парадоксальных реакций больным противопоказано назначение сердечных гликозидов, недигидропиридиновых (верапамил, дилтиазем) антагонистов кальциевых каналов, требует осторожности назначение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ. У некоторых больных из-за высокого риска тахиаритмий показано установление искусственных кардиовертеров-дефибрилляторов. Для лечения ортостатической гипотензии рекомендуют подбор дозы минералокортикоидов или глюкокортикоидов для постоянного приема, однако это создает риск декомпенсации сердечной недостаточности. Для контроля кишечной моторики высокую эффективность показали пролонгированные препараты соматостатина (октреотид-лонг 20мг 1р в месяц)

Поскольку хроническая почечная недостаточность служит одной из основных причин смерти больных системным амилоидозом, проведение гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа позволяет улучшить прогноз этих пациентов. Выживаемость больных амилоидозом при проведении гемодиализа, независимо от его типа, сопоставима с выживаемостью больных другими системными заболеваниями и сахарным диабетом. При этом хорошую и удовлетворительную реабилитацию отмечают у 60% пациентов с АА и AL типами болезни. Поражение сердца и сосудов бывает основной причиной смерти больных амилоидозом при проведении гемодиализа. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ имеет некоторые преимущества перед гемодиализом поскольку нет необходимости в постоянном сосудистом доступе, меньше риск артериальной гипотензии во время процедуры диализа, а у больных AL типом амилоидоза во время процедуры возможно удаление легких цепей иммуноглобулинов. Трансплантация почки одинаково эффективна при обоих типах системного амилоидоза: 5-летняя выживаемость больных и трансплантата составляет 65 и 62% соответственно и сопоставима с таковыми показателями других групп больных с ХПН.

Трансплантация почки показана больным с медленным прогрессированием амилоидоза без поражения сердца и ЖКТ. Амилоидоз в трансплантированной почке возникает, по разным данным, примерно у 30% больных, однако он служит причиной потери трансплантата всего у 2-3% пациентов.

ИЛ-1 – интерлейкин 1
ЛС – лекарственное средство
ФНО-α – фактор некроза опухоли α
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
СD20 – основной иммунофенотипический маркер В-лимфоцитов
CD34 – основной иммунофенотипический маркер гемопоэтических родоначальных клеток
hsCRP – «С»-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом
NT-proBNP – N-концевой пробелок мозгового натрийуретического фактора
TRAPS – аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный наследственной аномалией рецептора к фактору некроза опухоли α

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Амилоидоз — группа заболеваний, характеризующихся отложением в органах и тканях особого белка фибриллярной структуры — амилоида. Клиническая картина амилоидоза многообразна, клиника зависит от вовлечения в патологический процесс того или иного органа, а определяющим в выборе лечебной тактики является установление причины его развития. В статье представлено клиническое наблюдение амилоидоза, ассоциированного с множественной миеломой. Особенностями данного клинического случая являются не верифицированная изначально нозологическая форма поражения сердца с ведущим синдромом сердечной недостаточности, рецидивирующее течение плеврита и отсутствие поражения почек в условиях доказанного амилоидоза. Диагностика вторичного AL-амилоидоза при множественной миеломе крайне затруднительна и основана на проведении гистологического и иммуногистохимического исследований костного мозга, секреции белка Бенс-Джонса λ. Наиболее эффективным методом лечения у пациентов молодого возраста являются протоколы терапии множественной миеломы (курсы VCD) для больных — кандидатов на аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) с ее последующим выполнением.

Ключевые слова: AL-амилоидоз, множественная миелома, поражение сердца при амилоидозе, сердечная недостаточность.

Для цитирования: Загребнева А.И., Потешкина Н.Г., Кузнеченко Д.И., Бабак В.В. Системный амилоидоз, ассоциированный с множественной миеломой: клиническое наблюдение // РМЖ. 2018. №12(II). С. 107-109

Systemic amyloidosis associated with multiple myeloma: clinical observation
A.I. Zagrebneva 1,2 , N.G. Poteshkina 2 , D.I. Kuznechenko 1 , V.V. Babak 3

1 City Clinical Hospital, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

An amyloidosis is a group of diseases characterized by the deposition in the organs and tissues of a particular protein of the amyloid fibrillar structure. The clinical picture of amyloidosis is diverse, the clinic depends on the involvement of a particular organ in the pathological process, and the determining factor in the choice of treatment tactics is to establish the cause of its development. The article presents a clinical case of amyloidosis associated with multiple myeloma. The features of this clinical case are presented as an initially uncertified nosological form of heart disease with the leading syndrome of cardiac insufficiency, a relapsing course of pleurisy and an absence of kidney damage under conditions of proven amyloidosis. Diagnosis of secondary AL-amyloidosis in multiple myeloma is challenging and is based on histological and immunohistochemical studies of the bone marrow, secretion of Bens-Jones λ-protein. The most effective treatment method in young patients is the protocols for the therapy of multiple myeloma (VCD courses) for patients-candidates for autologous transplantation of hematopoietic stem cells (auto-THSC) with its subsequent implementation.

Key words: AL-amyloidosis, multiple myeloma, heart disease in amyloidosis, cardiac insufficiency.
For citation: Zagrebneva A.I., Poteshkina N.G., Kuznechenko D.I., Babak V.V. Systemic amyloidosis associated with multiple myeloma: clinical observation // RMJ. 2018. № 12(II). P. 107–109.

В статье представлено клиническое наблюдение амилоидоза, ассоциированного с множественной миеломой. Особенностями данного клинического случая являются не верифицированная изначально нозологическая форма поражения сердца с ведущим синдромом сердечной недостаточности, рецидивирующее течение плеврита и отсутствие поражения почек в условиях доказанного амилоидоза.

Амилоидоз — группа заболеваний, для которых общим признаком является отложение в органах и тканях отсутствующего в норме особого белка фибриллярной структуры, названного амилоидом. Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и определяется преимущественным вовлечением в патологический процесс тех или иных органов — сердца, почек, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др. Первыми симптомами являются слабость и потеря веса, но на этой стадии, до появления органных симптомов, диагноз устанавливается крайне редко.
Среди системных амилоидозов выделяют: АА, AL, ATTR, Ab2M-диализный амилоидоз. Одной из возможных причин развития AL-амилоидоза является множественная миелома, при которой аномальные клоны плазматических клеток костного мозга продуцируют амилоидогенные иммуноглобулины.
У больных с первичным амилоидозом содержание плазматических клеток в костном мозге повышено до 5–10% (в норме их менее 4%, при миеломной болезни — более 12%).
Плазматические клетки продуцируют определенный изотип легких цепей иммуноглобулинов, преобладающий при иммуногистохимическом окрашивании. Свободные моноклональные легкие цепи преобладающего лямбда- или (реже) каппа-изотипа определяются в крови и в моче, но содержание их ниже, чем при миеломной болезни.
Рассматриваемый клинический случай сопряжен с трудностью верификации как миеломной болезни (основной нозологии), так и сопряженного с ней амилоидоза.
Больная М., 50 лет, поступила с жалобами на общую слабость, резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам, снижение веса на 10 кг за последний год. Кроме этого, отмечала резкое снижение диуреза, одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей.
Из анамнеза: считает себя больной с 2011 г., когда перенесла ОРВИ, которая сопровождалась осиплостью голоса, вплоть до афонии. По данным обследования у оториноларингологов, а также при диагностической ларинго- и бронхоскопии патологии не выявлено. С конца декабря 2014 г. у пациентки появились отеки нижних конечностей, снижение толерантности к физическим нагрузкам (ранее вела активный образ жизни — посещение бассейна, еженедельные лыжные марафоны по 20 км в зимнее время).
В январе 2015 г. дебютировала одышка при минимальной физической нагрузке. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) заподозрена кардиомиопатия (обсуждалась гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) без обструкции выносящего тракта). В это же время при рентгенографии органов грудной клетки выявлена внутригрудная лимфаденопатия. Выполнена торакотомия с биопсией средней доли легкого, лимфатических узлов средостения и плевры. Первичное морфологическое заключение: саркоидоз лимфатических узлов средостения. Проводилась терапия глюкокортикостероидами (ГКС) (триамцинолон 12 мг/сут). На фоне терапии в течение 1 мес. отмечалась отрицательная динамика: прогрессирование одышки, нарастание слабости, правостороннего гидроторакса до уровня IV ребра, выполнено дренирование плевральной полости ввиду его рецидивирующего течения. Увеличение дозы триамцинолона до 32 мг/сут оказалось неэффективным: сохранялся рецидивирующий плеврит справа, отмечалось усиление отеков нижних конечностей, одышки. ГКС были постепенно отменены.

Через год пациентке выполнена повторная торакоскопия с биопсией париетальной плевры, получено заключение: гранулематозное поражение плевры (очаговое скопление гранулематозных клеток в легких, продуктивный плеврит с гранулемами в плевре и атипией мезотелия). В дифференциальном ряду обсуждались саркоидоз и туберкулез. Атипичных клеток не выявлено. Результаты биопсии пересмотрены в НИИ пульмонологии, и убедительных данных за саркоидоз не получено. Туберкулез исключен фтизиатрами.
В связи с прогрессированием признаков и симптомов сердечной недостаточности и определением уровня NT-pro-BNP 380 пг/мл у пациентки с подозрением на ГКМП (по данным ранее проведенной Эхо-КГ), для верификации окончательного диагноза, выполнены коронароангиография (КАГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. По результатам КАГ исключен коронарный атеросклероз. Характер накопления контрастного препарата в области межжелудочковой перегородки, по данным МРТ сердца, мог соответствовать как воспалительным изменениям, так и гипертрофической кардиомио-
патии. Обращал на себя внимание тот факт, что по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием было выявлено образование правой почки 19×14×24 мм с накоплением контрастного препарата. Не исключался злокачественный генез данного образования.
Характер изменений в сердце как по данным Эхо-КГ, так и по данным МРТ не исключал поражения сердца в рамках амилоидоза. Выполнена биопсия десны. Окраска на амилоид положительная.
Параллельно пациентке проводилась симптоматическая терапия (неоднократные плевральные пункции и дренирование плевральной полости) с кратковременным положительным эффектом. По данным цитологического исследования плевральной жидкости был выявлен реактивно-геморрагический выпот с выраженной лимфоидной инфильтрацией и присутствием клеток мезотелия. Микобактерий туберкулеза не найдено.
Основной диагноз: Амилоидоз с преимущественным поражением сердца. ГКМП без обструкции выносящего тракта левого желудочка.
Осложнения: хроническая сердечная недостаточность II Б, III ФК. Гидроперикард. Рецидивирующий правосторонний гидроторакс. Пункция и дренирование правой плевральной полости.
Сопутствующий диагноз: Объемное образование правой почки.
Для окончательной верификации диагноза пациентка госпитализирована в ревматологическое отделение ГКБ № 52. При поступлении состояние больной средней тяжести, кожный покров обычной окраски и влажности, повышенной плотности (не собирается в складку). Высыпаний нет. В правой половине грудной клетки на уровне пятого межреберья по заднеподмышечной линии гранулирующая рана, заживающая вторичным натяжением. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность голеней. Температура тела в норме. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ослабление дыхания над нижними отделами справа. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Короткий систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений 96 уд./мин. Артериальное давление сидя 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги (ординаты Курлова 7×9×10 см), селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Патологии суставов не выявлено.
В лабораторных данных: общий анализ крови без патологии, в биохимическом анализе крови обращали на себя внимание гипопротеинемия 62,0–62,9–55,5 г/л, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 276 Ед/л (норма до 248), С-реактивного белка в 2 раза. Протеинурия 0,2–0,7–0,1 г/л. Ревматоидный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антинуклеарный фактор, антитела к н-ДНК, криоглобулин, компоненты комплемента С3, С4 в норме. Отмечалось снижение уровня иммуноглобулинов А и М. Электрофорез белковых фракций сыворотки крови: М-градиент не выявлен. Гормоны щитовидной железы в норме.
Кровь на онкомаркеры: Са 125 42,2 (норма до 35),
СА 15–3, СА 19–9, раковоэмбриональный, альфа-фетопротеин, антиген СА 72–4 — норма. Диаскин-тест отрицательный.

Пациентка госпитализирована с клинической картиной сердечной недостаточности и ранее выявленным амилоидозом по гистологии десны, что при исключении других причин хронической сердечной недостаточности делало наиболее вероятным диагнозом системный амилоидоз, однако отсутствовали клинические признаки поражения почек, периферической нервной системы, не проводилось типирование амилоидоза. В то же время имел место рецидивирующий плеврит, дебютировавший после назначения средних доз ГКС, гистологически квалифицированный как гранулематозный с клетками Лангханса. Исключались саркоидоз, туберкулез, системное заболевание соединительной ткани. Во время госпитализации течение заболевания осложнилось эмпиемой плевры, что потребовало массивной антибактериальной терапии и отсрочило морфологическую верификацию новообразования правой почки. Кроме того, по первичному заключению гистологии трепанобиопсии данных за заболевание крови не получено, однако иммунохимический анализ крови и мочи выявил моно- и олигоклональную секрецию легких цепей, что рассматривалось как косвенное подтверждение AL-амилоидоза и трактовалось гематологом как IgM MLDUS — моноклональное лимфопролиферативное заболевание неясного значения.
Трудность представляла морфологическая верификация новообразования правой почки — нефрэктомия или резекция правой почки носила крайне высокий анестезиологический риск. Биопсия под контролем КТ и ультразвукового исследования образования правой почки потребовала повторных пересмотров с последующей диагностикой доброкачественного характера опухоли.
Таким образом, диагноз множественной миеломы, ассоциированной с амилоидозом, установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований, секреции белка Бенс-Джонса λ.
Учитывая возраст пациентки, наличие системного AL-амилоидоза с преимущественным поражением сердца, в качестве терапии выбора должны рассматриваться протоколы терапии множественной миеломы (курсы VCD) для больных — кандидатов на аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) с ее последующим выполнением.
Начат курс химиотерапии. Продолжена синдромная терапия сердечной недостаточности. Пациентка консультирована в НИИ трансплантологии и включена в лист ожидания для пересадки сердца.

Только для зарегистрированных пользователей

источник