Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.
Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.
Золотова Татьяна Викторовна — профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).
Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич
И. А. Оловянников, Т. И. Тепмщкая, М. С. Плужников
I Ленинградский медицинский институт им. акад. И. Г1. Павлова
Амилоидоз гортани впервые описал Burow в 1875 г., а в нашей стране — Л. И. Свержевский в 1910 г. Это относительно редкое заболевание: к 1968 г. в мировой литературе опубликовано 179 наблюдений амилоидоза гортани и соседних с ней органов (Heiner, 1968). Holin- ger-Johnston (1951) при анализе 1197 случаев доброкачественных опухолей гортани в двух случаях обнаружили амилоидоз. Амилоидозу гортани посвящены работы А. И. Юниной (1949), Е. Д. Бондаренко (1952), А. И. Пискун (1955), Ю. М. Овчинникова (1956), С. Ф. Лапова (1957), Т. Г. Лонской (1962), Б. И. Невского (1963), А. Е. Мухиной (1965), К- Б. Радугина и Л. М. Шапиро (1973) и др.
Этиология и патогенез амилоидоза еще недостаточно йены. Образование амилоида в тканях связывают с деятельностью плазматических клеток, в результате чего в тканях происходит отложение гамма-глобулиноподобного белка.
По Dahlin (1950) различают первичный системный амилоидоз, вторичный амилоидоз, амилоидоз локальный тумороподобный и амилоидоз, связанный со множественной миеломой.
Первичный системный амилоидоз называют также атипичным мезенхиматозным: он поражает, как правило, поперечнополосатую мускулатуру, гладкие мышцы сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, кожу и лимфатические узлы.
Вторичный амилоидоз называют типичным или паренхиматозным; он осложняет течение хронических заболеваний с тканевой деструкцией и поражает, главным образом, печень, почки, селезенку, надпочечники, поджелудочную железу.
Локальный тумороподобный амилоидоз наиболее часто наблюдается в дыхательных путях, органе зрения, глотке, языке. Развитие четвертой формы амилоидоза связывают с множественной миеломой.
АМИЛОИДОЗ ПОДСВЯЗОЧНОГО ОТДЕЛА ГОРТАНИ
В гортани амилоидоз встречается в виде двух форм: узелковой и диффузной. Наиболее часто поражается преддверие, ложные связки, реже — черпалонадгортанные складки, еще реже — подсвязочный отдел. В связи со сравнительной редкостью последней локализации амилоидоза гортани приводим наше наблюдение.
Больная Т., 36 лет, поступила в Институт пульмонологии 13/IV 1973 г. с жалобами на удушье, усиливающееся при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, слабость, быструю утомляемость. В течение 8 лет страдает хронической пневмонией с частыми обострениями. За 2 года до поступления в институт начались приступы удушья, которые за последнее время участились и стали длительными. Больная перенесла ревматизм (последняя атака в 1963 г.), страдает хроническим холециститом и гипоацидным гастритом. В 1958 г. — тонзиллэктомия. При поступлении — состояние больной средней тяжести: положение вынужденное, цианоз кожных покровов, инспираторная одышка. Данные исследования ЛОР-органов: гортань — слизистая оболочка розовая, истинные голосовые связки белые, ограниченно подвижны, отек слизистой оболочки подсвязочного пространства с симметрично расположенными подслизистыми инфильтратами в области вокальных отростков черпаловидных хрящей. Другие ЛОР-органы без особенностей. Диагноз: подсвязочный ларингит, стеноз гортани.
Несмотря на интенсивную противовоспалительную и противоотечную терапию, явления стеноза гортани нарастали и 19/IV 1973 г. под местной анестезией произведена нижняя трахеотомия. Послеоперационный период осложнился двусторонним пневмотораксом, явления которого ликвидировались через две недели. В последующем проводилось лечение по поводу хронической пневмонии; выписана из клиники 28 июня 1973 г. Черед 3 мес. больная поступила в ЛОР-клинику для декаголяции. При поступлении со стороны внутренних органов выявлены хроническая пневмония вне обострения, гипохромная анемия; на ЭКГ — признаки диффузных изменений миокарда; гиперглобулинемия за счет увеличения содержания альфа- и бета-глобулинов. Протеинограмма: белок — 6,8 г%, альбумины — 48%, глобулины — 52%, альбуминово-глобулиновый коэффициент — 0,92.
При непрямой ларигоскопии определялось ограничение подвижности истинных голосовых связок, несмыкание их при фонации, симметричные гладкие инфильтраты под связками, почти полностью закрывающие просвет подсвязочного пространства. Слизистая оболочка, покрывавшая инфильтраты, была розовой. Голос у больной был грубым, хриплым, говорила она с трудом. Дыхание при закрытой трахеостоме было крайне затрудненным.
С помощью рентгенографии в боковой проекции и томографии в задней проекции определялись мягкотканые образования, резко суживающие просвет подсвязочного пространства и начальных отделов трахеи; морганиевы желудочки правильной формы, грушевидные синусы свободны.
С целью уточнения диагноза под эндотрахеальным наркозом произведена прямая ларингоскопия, во время которой обнаружены образования, исходившие из боковых и передней стенок подсвязочного пространства. Биопсия. Гистологическая картина биопсированного материала: крупные белковые отложения, окруженные гранулёмой из гигантских клеток инородных тел; метахроматическая реакция на генциан-виолет. Гистологический диагноз: амилоидная опухоль.
Произведено тщательное удаление инфильтратов из подсвязочного пространства при прямой ларингоскопии; преднизолонотерапия, начиная с 20 мг в сутки с постепенным уменьшением суточной дозы до 1,25 мг. За курс больная получила — 430 мг препарата. На 12-й день повторное хирургическое вмешательство.
После стихания реактивных воспалительных явлений в гортани больная деканюлирована и через месяц выписана из клиники на амбулаторное лечение. Протеинограмма к моменту выписки из клиники стала нормальной.
Больная осмотрена через 5 мес.: в подсвязочном пространстве рубцы, амилоидных инфильтратов пет, приступы удушья не повторялись. Больная работает.
Описанный случай может быть отнесен к локальной тумороподобной форме амилоидоза. Greston (1961) считает, что диагноз определенной формы амилоидоза достоверен только в момент его установления, так как локальная форма может оказаться местным проявлением генерализованного процесса. Наличие у нашей больной хронических воспалительных заболеваний (пневмонии, ревматизма, холецистита) не исключает возможности развития у нее вторичного амилоидоза, хотя в момент обследования в клинике данных за амилоидное поражение внутренних органов не было обнаружено.
Интерес представленного наблюдения заключается в относительно редкой локализации амилоидоза в подсвязочном пространстве, трудной диагностике и эффективном лечении путем эндоларингеального удаления амилоидных инфильтратов с последующей преднизолоно-терапией.
источник
При хроническом гиперпластическом ларингите возникает гиперплазия (чрезмерное разрастание клеток) слизистой оболочки гортани, которая может быть диффузной (разлитой) или ограниченной — в виде складок, узелков, грибовидных возвышений и валиков.
Причины возникновения и течение болезни. Причины возникновения этого заболевания в основном схожи с катаральной формой хронического ларингита. Во всех слоях слизистой оболочки наблюдается гиперемия (полнокровие) и гиперплазия. Кроме этого, происходит частичное отторжение цилиндрического эпителия и замена его плоским, который со временем становится ороговевшим. Нередко происходит сдавливание выводных протоков слизистых желез гиперплазированной соединительной тканью. Мелкоклеточная инфильтрация может носить следующий характер:
- Разлитой;
- Ограниченный, который сопровождается чрезмерным разрастанием сосочкового слоя, а у покровного эпителия происходит ороговение. Такую гиперплазию называют пахидермией.
Значительно реже на черпало — надгортанных и истинных голосовых складках, а также межчерпаловидном пространстве возникают разрастания белого или розово-белого цвета в виде бугров и гребней.
Клиническая картина. Пациенты жалуются на щекотание и ощущение инородного тела в горле, а также кашель. Особенно выражены эти проявления при пахидермиях, которые возникли в межчерпаловидном пространстве. Слизисто-гнойная мокрота очень вязкая и поэтому прилипает к стенкам гортани, и её не всегда легко легко отхаркивать. Отмечается охриплость голоса, а в некоторых случаях его исчезновение; во время продолжительного разговора заметна утомляемость, а иногда может возникнуть и боль в горле и гортани. Эндоскопическая картина при гиперпластическом ларингите очень разнообразна. Слизистая оболочка в основном имеет серовато-красный цвет. Вестибулярные складки увеличиваются в размере и могут прикрывать истинные, нависая над ними. Истинные голосовые связки сначала розовые или красные, но по мере процесса ороговения отдельные их участки приобретают беловатый цвет.
Очень часто при гиперпластическом ларингите проявляется такой симптом, как отёчная инфильтрация истинных голосовых складок, при которой свободный край переднего отдела имеет полуовальную форму, очень напоминающую форму брюшка. Такие изменения в большинстве случаев носят двухсторонний характер. Нередко при смыкании складок в переднем отделе появляется овальная щель, и тогда возникает парез внутренних щиточерпаловидных мышц. Также может образоваться щель между задними третями складок, которая имеет треугольную форму, и тогда развивается парез поперечной мышцы.
Если гиперплазия распространяется на слизистую оболочку морганиевых желудочков, то она выступает в просвет гортани, образуя валики красного цвета между истинными голосовыми и вестибулярными складками.
Ороговевшие участки эпителия на истинных голосовых складках приобретают белоснежную окраску. А на симметричных участках, которые располагаются между передней и средней частями голосовых связок, образуются некие выпячивания. Они имеют величину примерно как просяное зернышко и полушаровидную форму. Их называют «певческими узелками».
Пахидермии, которые возникают в области отростков черпаловидных хрящей, с одной стороны имеют булавовидный выступ, а на другой углубление блюдцеобразной формы.
Такая форма не позволяет голосовым складкам смыкаться. В случае если пахидермии возникают на задней стенке гортани, то слизистая оболочка становится складчатой, а при фонации происходит её частичное смещение в просвет голосовой щели, мешая сближению голосовых складок. Слизистая оболочка на этом участке грубеет и становится очень сухой, что часто вызывает приступообразный кашель.
Диагностика. При хроническом гиперпластическом ларингите характерными являются следующие симптомы: симметричная двухсторонняя гиперемия, отёк голосовых складок и достаточно большая продолжительность сроков заболевания. В типичных случаях этого заболевания, основываясь наларингоскопической картине, наличии гиперемии и пахидермий, а так же учитывая жалобы пациента, поставить диагноз не очень сложно.
Гиперпластический ларингит следует отличать от таких заболеваний, как папиллома гортани и амилоидоз гортани, внутренняя воздушная киста, а так же от различных инфильтратов, среди которых туберкулезные, злокачественные, сифилитические и т.д. Для того, что бы поставить окончательный диагноз необходимо провести гистологическое исследование.
Лечение. Для достижения эффекта от лечения необходимо избавиться от всех вредных факторов и соблюдать щадящий голосовой режим. В случае, если наблюдается значительная гиперплазия слизистой оболочки, то возможно туширование (прижигание) ляписом. Хороший эффект дают щелочно-масляные ингаляции, криовоздействие (сверхнизкой температурой), а так же удаление гиперпластических узелков с прижиганием мест их крепления с помощью контактного хирургического лазера.
Прогноз. При правильном лечении прогноз благоприятный.
источник
Локальные отложения амилоида в трахее (амилоидомы) встречаются в виде желтоватых дольчатых экзофитных образований. Иногда больных оперируют с ошибочным диагнозом “рак” или долго лечат по поводу “астмы”.
Амилоид трахеи у семилетней лошади обнаружил Grawitz в 19 в. Поражение трахеи у человека описал Belser в 1883 г. В утолщенной подслизистой ткани в области бифуркации располагались отложения амилоида без связи с хрящевыми полукольцами. Наряду с амилоидной массой в очаге поражения выявлена костная ткань. Амилоидоз дыхательных путей описал также С. Салтыков.
Petermann W. с соавт.(1987) описали амилоидоз типа AL (гамма-легкие цепи) у больного 66 лет в виде выпячиваний слизистой оболочки с частичной окклюзией просвета трахеи. При множественной биопсии выявлен гомогенный эозинофильный материал, который хорошо окрашивался конго красным. Отложения опухолевидных масс давали при эндоскопии в поляризованном свете желто-зеленое свечение. Парапротеинемии не обнаружили. Обычно амилоидоз AL-типа является вторичным и связан с активностью В-клеток при миеломной болезни или при злокачественных лимфомах (см. разделы 9.4).
В отечественной литературе амилоидоз гортани описан Л.И.Свержевским (1910). К.Б.Радугин и Л.М.Шапиро представили 6 наблюдений амилоидоза гортани, в том числе 4 с поражением трахеи. Изолированный амилоидоз трахеи — Скриндаль А.Ю. 1989.Алексеев В.Г.и соавт.1986.
Fleming A. et al. считали лучшим методом лечения амилоидоза дыхательных путей — кускование через эндоскоп. Однако следует опасаться профузных кровотечений [Shaken N.A. et al. ].
После эндоскопического удаления единичные амилоидомы не рецидивируют. При распространенных формах поражения имеется тенденция к рецидивированию. Нередко требуются повторные сеансы лазерной терапии. В тяжелых случаях может потребоваться установка эндопротеза. У некоторых больных удавалось получить эффект при локальном воздействии колхицином Больной Т.Б.В., 51 года, ак 2130/74 (иб 1080/74) поступил в 1974 г. с жалобами на экспираторную одышку, приступы удушья. С 1936 года страдает повторными пневмониями, длительно лечился от бронхиальной астмы. РЭИ: легочный рисунок повышенной прозрачности, особенно в области верхней доли правого легкого. В нижней доле слева легочный рисунок усилен и деформирован. Диафрагма расположена низко. При цитологическом исследовании элементов опухоли не обнаружено. Гистологически 2631-33: слизистая оболочка трахеи с гиалинозом и отложением амилоида. Диагноз: амилоидно-липоидная трахеобронхопатия. Вторичные эмфизема легких, хронический бронхит, легочное сердце. Больная А.В.У., 58 лет, ак 3075/82 (иб 1439/82) поступила 4.08.82 с жалобами на одышку, кашель, осиплость, периодические боли за грудиной. Два года назад после гриппа изменился голос и появился лающий сухой кашель, затем инспираторная одыщка. Длитально лечилась в г. Нарткала и Нальчике от “трахеобронхита”. В связи с появлением боли за грудиной рентгенологически выявлено сужение просвета трахеи за счет объемного образования на левой стенке трахеи. При трахеоскопии на уровне 3 полукольца обнаружено сужение трахеи за счет эндотрахеальной крупнобугристой опухоли на левой стенке. Протяженность поражения — 1,5 см. Дистальнее обнаружено аналогичное поражение передней стенки со смешанным типом роста с мелкобугристой поверхностью и эрозиями слизистой оболочки. Образование обильно кровоточит при касании инструментами. Общая протяженность поражения — до 6 см. Биопсия № 5326-27/82 (пересмотр препарата): амилоидоз. ФВД: легочная недостаточность IV степени; ЖЕЛ 110, МВЛ — 50, РВЛ — 29 %. 13.08.82 выполнена циркулярная резекция шейного отдела трахеи. Резецирован сегмент длиной 2,5 см (4 хрящевых полукольца). Анастомоз конец в конец. Послеоперационный период — без осложнений. Препарат № 5601-07/82: локализованный амилоидоз стенки трахеи; отложение масс амилоида между эпителиальной выстилкой и хрящами. Амилоидные массы расположены близко к проксимальному краю резекции трахеи. источник Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования. Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter. Хондрома гортани — весьма редкое заболевание в отоларингологии, локализуется почти всегда на пластинке перстневидного хряща, откуда, разрастаясь, проникает в различные области гортани. Румынские оториноларингологи установили, что на 1952 г. в мировой литературе были описаны всего 87 случаев этого заболевания. Реже хондрома гортани развивается на надгортаннике и щитовидном хряще. При развитии хондром на щитовидном хряще они, как правило, проникают на переднюю поверхность шеи и становятся доступными пальпации. Обычно эти опухоли хорошо отграничены от окружающих тканей, имеют округлую форму, изнутри покрыты нормальной слизистой оболочкой, снаружи (хондрома щитовидного хряща) — не спаянной с ней нормальной кожей; отличаются значительной плотностью, препятствующей биопсии, поэтому для биопсии нередко прибегают к тиреотомии с одновременным проведением хирургического лечения. При непрямой ларингоскопии удается осмотреть лишь хондромы верхнего отдела гортани. Детальная их визуализация возможна лишь при прямой ларингоскопии. Возникающие симптомы хондромы гортани зависят от локализации опухоли и ее размеров. Хондромы пластинки перстневидного хряща вызывают нарушения дыхания и глотания, так как суживают подскладочное пространство и сдавливают гортаноглотку. Хондромы гортани могут перерождаться в злокачественные опухоли — хондросаркомы. Хондромы щитовидного хряща при их эндофитном росте вызывают нарушение голосообразования и при значительных размерах — дыхания. При хондромах надгортанника может нарушаться его запирательная функция при глотании с возникновением явления поперхивания. При хондромах гортани обязательно проводят рентгенографическое исследование гортани для определения локализацию и распространенности опухоли. Лечение хондромы гортани во всех случаях хирургическое. При эндоларингеальных хондромах показаны предварительная трахеотомия и общее обезболивание при интубации трахеи через трахеостому. Опухоль удаляют наружным доступом (тиротомия) иоднадхрящнично, соблюдая, по возможности, принцип щажения тканей гортани, необходимых для сохранения ее дыхательного просвета и голосовой функции. Некоторые авторы рекомендуют проводить после операции рентгенотерапию для предупреждения рецидивов, которые могут возникать при неполном удалении опухоли. Липома гортани возникает чрезвычайно редко, может локализоваться на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, в желудочках гортани; в иных случаях происходит из гортанной части глотки, откуда распространяется в преддверие гортани; может быть множественной. Липома гортани имеет вид округлого образования с гладкой или дольчатой поверхностью голубоватого цвета. Симптомы липомы гортани зависят от локализации и размеров опухоли; чаще наблюдается нарушение дыхания, нежели фонации. Диагностика липомы гортани возможна только после удаления опухоли и ее гистологического исследования. Мелкие опухоли удаляют при помощи каутеризации или лазера. Крупные — из наружного доступа (фаринготсмия, тиротомия). Аденома гортани — чрезвычайно редко встречающаяся опухоль, диагноз которой может быть установлен лишь после удаления ее и гистологического исследования. Структура опухоли представлена множеством железистых тканей и по внешнему виду может быть принята за железистый полип или аденокарциному. Лечение аденомы гортани хирургическое. Миксоматозные элементы могут присутствовать при некоторых формах полипов гортани и в зависимости от их относительного объема могут именоваться миксоматозными полипами, миксомой гортани или фибромиксомой. В большинстве публикаций этот вид опухоли в качестве нозологической и морфологической формы не выделяется. Лечение миксомы гортани хирургическое. Фибромиома гортани — опухоль, чрезвычайно редкая; происходит из мышечной ткани внутренних мышц гортани и располагается чаще всего на задней или боковой поверхности перстневидного хряща, откуда распространяется в черпало надгортанные складки и преддверие гортани. Опухоль может достигать размера грецкого ореха и проникать иногда в боковую область шеи на уровне щитоподъязычной мембраны. По своему внешнему виду может напоминать кисту, аберрантный зоб, хондрому. Фибромиома гортани может перерождаться в миосаркому. Лечение фибромиомы гортани хирургическое. Неврома гортани — опухоль, происходящая из верхнегортанного нерва и локализующаяся над голосовыми складками, во входе в гортань. Опухоль имеет вид округлого образования с ровной поверхностью, от розового до темно-красного цвета. Неврома гортани может возникать как единичное образование в результате пролиферации леммоцитов указанного нерва (доброкачественная шваннома), но может представлять собой системное заболевание типа нейрофиброматоза Реклингхаузена, являющееся наследственным заболеванием недифференцированной нервной ткани (аутосомно-доминантное наследование). Болезнь обычно проявляется в детстве; появляются пигментные пятна цвета «кофе с молоком», множественные безболезненные нейрофибромы (симптом «кнопки звонка»); в области нервных пучков (особенно шеи и рук) наблюдаются нейроглиомы; часто слоновость век. Возникновение фиброматозных узлов в спинном и головном мозге дают соответствующую симптоматику. Множественные фиброматозные очаги в костях сочетаются с общими дегенеративными изменениями и аномалиями, особенно костной системы. Заболевание может сочетаться с нарушением зрения и слуха, слабоумием, искривлением позвоночника. Узлы могут сдавливать соседние органы, вызывая нарушение их функции. Так при локализации на шее или средостении могут наблюдаться расстройства дыхания, кровообращения и лимфооттока. Мужчины болеют в два раза чаще. Наличие указанных симптомов или части их помогает заподозрить наличие невромы гортани при появлении «гортанных» симптомов. При наличии солитарной невромы в гортани, не связанной с системным нейрофиброматозом и вызывающей функциональные нарушения, показано се удаление. При системном заболевании удаление нейрофибромы гортани должно быть радикальным, поскольку остатки ее могут быстро рецидивировать или даже перерождаться в злокачественную опухоль. Прогноз, как правило, благоприятный, малигнизация наступает редко. При малигнизации узел быстро увеличивается, сдавливает окружающие ткани и прорастает в них, обусловливая клиническую картину злокачественной опухоли гортани. Амилоидоз гортани — редкое заболевание, этиология которого не вполне ясна. В некоторых случаях сочетается с амилоидозом других органов. В 75% случаев поражает лиц мужского пола. Амилоидные образования представляют собой изолированные округлые образования, просвечивающие через слизистую оболочку гортани голубоватым цветом; не распадаются и не причиняют боли; при локализации на черпаловидных хрящах вызывают нарушение голосообразования. Вокруг амилоидных образований агломерируются гигантские многоядерные клетки — реакция на чужеродную амилоидную субстанцию. Диагностика амилоидоза гортани не вызывает затруднений, однако требует подтверждения гистологическим методом. А.Т.Бондарснко (1924) предложил оригинальный метод диагностики амилоидоза гортани путем внутривенного введения 10 мл 1% раствора конго красного. Амилоидная опухоль через 1 ч приобретает оранжевую окраску, а через 2 часа интенсивно окрашивается в красный цвет. Лечение амилоидоза гортани хирургическое. Рецидивы очень редки. Амилоидоз гортани имеет благоприятный прогноз. В случае системного амилоидоза прогноз серьезный из-за нарушения функций печени, почек, возникающей кахексии. источник *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК. Амилоидоз (amyloidosis, от греческого: amylon (крахмал) + eidos (вид) + osis) – системное заболевание, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции, вызывающей в конечном итоге нарушение функций органов. Эта субстанция была названа Р. Вирховым амилоидом, поскольку в реакции с йодом она напоминала крахмал [1–5]. В настоящее время амилоидозом называют группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением в органах и тканях фибриллярных белковых масс, имеющих общую физическую структуру, но различающихся по химическому составу фибрилл. В основе амилоидоза лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани как следствие синтеза аномального белка – амилоида [1–5]. Химический состав и структура амилоида достаточно хорошо изучены. Использование таких красителей, как конго красный, генциановый фиолетовый, тиофлавин Т или S, и исследование материала в поляризационном микроскопе – надежные методы диагностики амилоидоза при изучении биоптатов почки, слизистой оболочки прямой кишки и ткани десны. Большую диагностическую ценность для выявления минимальных отложений амилоида в тканях имеет окраска тиофлавином Т или S [1–8]. Для первичного амилоидоза более характерно поражение мезодермальных тканей, в связи с чем часто вовлекаются в процесс сердце, пищеварительный тракт, нервная система, мышцы, кожа, адвентиций средних и крупных сосудов. Для вторичного амилоидоза характерно наличие хронического воспаления (туберкулез, сифилис) и хронических нагноений (остеомиелит, легочные нагноения). Данная форма процесса распространена в настоящее время, особенно при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, опухоли (прежде всего опухоли паренхимы почки, лимфогранулематоз), подострый бактериальный эндокардит. Клиника амилоидоза разнообразна и зависит от локализации амилоидных отложений – поражения почек (наиболее частая локализация), сердца, нервной системы, кишечника, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия сопутствующих осложнений. Поражение почек при амилоидозе имеет наибольшее значение, т. к. типично не только при наиболее распространенном вторичном варианте, но может быть выраженным при первичном и наследственном амилоидозе. Многосистемность поражения определяет полиморфизм клинической картины. О первичном генерализованном амилоидозе следует думать в тех случаях, когда полиморфная клиническая картина не укладывается в привычные нозологические формы. Диагноз ставится чаще на развернутой стадии болезни, когда могут быть увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы, выявляются признаки сердечной недостаточности, нефротический синдром [1–9]. Впервые в России в 1910 г. наблюдение амилоидоза дыхательных путей описал Л.И. Свержевский. Им же проанализированы 25 наблюдений по данным литературы [цит. по 3]. В основном лечение амилоидоза дыхательных путей хирургическое. Нужно помнить, что в подголосовом пространстве амилоидные массы могут быть удалены в объеме не более 1/4 окружности подголосового пространства и повторное удаление можно проводить только после полного заживления. В настоящее время используют хирургический лазер. Каждый больной с амилоидозом дыхательных путей должен быть тщательно обследован для выявления других проявлений амилоидоза, который может быть системным [3, 19–23]. Пациентка О., 60 лет, обратилась с жалобами на охриплость, затруднение дыхания при физической нагрузке и дискомфорт в горле при глотании. В течение последних 3 мес. перед госпитализацией отмечала усиление одышки, охриплости, затруднения дыхания при физической нагрузке. Больная наблюдалась у ЛОР-врача по месту жительства, проводили общую и местную противовоспалительную терапию. В связи с неясностью клинической картины и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии была направлена в клинику. Под местной аппликационной анестезией под контролем фиброларингоскопа взят биоптат из новообразования. Результат гистологического исследования биоптата от 02.10.10 г. (№38081/90): обширные поля отложений амилоида (окрашивание гематоксилином и эозином). При окрашивании гистопрепарата специфическим для амилоида красителем конго красным амилоидные массы приобретают характерный для них розово-красный цвет. Просмотр окрашенных конго красным гистопрепаратов в поляризационном микроскопе выявил свойственное для амилоида свечение золотисто-зеленым цветом. Таким образом, дополнительные исследования подтвердили заключение №38081/90 о наличии амилоидных масс. Учитывая данные патогистологического заключения, с целью уточнения диагноза (форма и распространенность процесса) были назначены следующие исследования и консультации: консультация нефролога, кардиолога, Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки. Данные развернутого анализа крови и мочи имели показатели в пределах референтных значений. На основании проведенной эхокардиографии дано заключение: сократительная функция сердечной мышцы удовлетворительная. Амилоидоза сердца не выявлено. На основании полученных данных клинического, гистологического и инструментального методов исследования был поставлен диагноз: первичный локальный амилоидоз подголосового отдела гортани с распространением на верхнюю треть трахеи. Приведенное наблюдение демонстрирует определенную вероятность выявления среди редко встречающихся заболеваний различных органов и систем амилоидоза дыхательных путей и гортани в частности, что требует правильного алгоритма обследования и лечения. источник Амилоидоз представляет собой гетерогенную группу заболеваний, обусловленных внеклеточным отложением белков в патологической фибриллярной форме. Начало заболевания связывают с появлением клеток, синтезирующих фибриллярный белок — основной компонент амилоида. Синтезированные белки агрегируют друг с другом, с SAP-протеином плазмы крови и аполипопротеинами, что ведет к отложению в тканях аномального нерастворимого вещества – амилоида [15]. Внеклеточное накопление амилоида в тканях пораженных органов обусловливает нарушение их функции счет изменения нормальной архитектоники тканей и масс-эффекта. Современная классификация амилоидоза основана на различии его пептидных субъединиц и распространенности отложений. Патогенез гортанного и трахеобронхиального амилоидоза. Гортанный (ГА) и трахеобронхиальный (ТБА) амилоидоз относят к локальному AL-типу [10,19,40]. Однако источник легких цепей иммуноглобулинов не ясен. По доминирующей в настоящее время теории предполагают, что амилоидоз в гортани и трахеобронхиальном дереве развивается как локальное моноклональное иммунопролиферативное заболевание, при котором плазматические клетки мигрируют в ассоциированную со слизистыми оболочками лимфоидную ткань и продуцируют легкие κ- или λ-цепи иммуноглобулина, накапливаемые как амилоид в подслизистом слое дыхательных путей [9,32,40]. Что вызывает миграцию клеток остается неясным, возможно играет роль хроническое воспаление или инфекция. Макроскопически локальный респираторный амилоидоз может быть представлен в виде [1,10,19,33,38,40,43]: Амилоидоз гортани и трахеобронхиального дерева — достаточно редкое заболевание, всего 0,5% от всей патологии гортани, трахеи и бронхов [8]. Обычно поражаются взрослые, но встречаются случаи заболевания в детском возрасте. Самые ранние опубликованные случаи – мальчик 11 лет, описан Vedova (1934) (цитата по [25]) и девочка 11 лет [5]. Наиболее часто заболевание встречается на четвертом-пятом десятилетии жизни [8,14]. Данные о соотношении полов противоречивые, по одним данным имеет место некоторое преобладание заболевания среди мужчин [14,25], по другим — у женщин [8]. Клиническая картина ГА и ТБА. Клиника амилоидоза зависит от локализации процесса и степени сужения просвета дыхательных путей, и может варьировать от бессимптомных форм до жизнеугрожающих состояний [11]. В настоящее время в диагностике амилоидозов рекомендованы следующие диагностические шаги [15]: 1) заподозрить заболевание по клинической картине; 2) уточнить диагноз биопсией тканей; 3) типировать причинный протеин; 4) оценить объем поражения (системный или локальный А, вовлеченные органы). Специфические протоколы окончательно не разработаны. Можно выделить два направления лечения – клональное (клеточное), нацеленное на разрушение клона плазмоцитов, продуцирующих аномальные амилоидогенные легкие цепи иммуноглобулинов, и органное, с целью восстановления функции пораженного органа. Локальный респираторный амилоидоз по течению медленно прогрессирующее заболевание с длительным доклиническим периодом, связанным с постепенным накоплением амилоида. Генерализации локального респираторного амилоидоза в системный не бывает [24,33,35,42]. Описан единственный случай возникновения системного AL-амилоидоза у больного с локальным гортанным AL-амилоидозом через 8 лет после появления патологии в гортани [6]. При этом клиническая картина гортанного амилоидоза сохранилась и после вылеченного системного заболевания, что говорит скорее о сочетании двух заболеваний у одного больного, а не о прогрессировании локального амилоидоза в системный. Приводим собственное наблюдение обширного амилоидоза гортани и трахеобронхиального дерева, потребовавшего в своем лечении этапного наружного доступа. Больная А., 52 лет, обратилась с жалобами на невозможность дыхания через естественные дыхательные пути, наличие трахеостомы, осиплость голоса, кашель, геморрагическое отделяемое из трахеостомы. Отмечала проблемы с дыханием в течение последних 2 лет, лечилась в различных учреждениях без установленного диагноза, несмотря на неоднократные биопсии; канюленоситель на протяжении одного месяца. При ларингоскопии голосовые складки ограничено подвижные, под ними определяется подскладочный инфильтрат, на шее трахеостома, выше — формирующийся рубцовый козырек трахеи. Сопутствующие заболевания – аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Рис. 1. Амилоидоз в виде «булыжной мостовой». Ларинготрахеостома, ранний послеоперационный период. В послеоперационном периоде ношение Т-образной трубки. На втором этапе через 3 месяца выполнено дополнительное удаление клинически значимых остатков амилоидных масс из гортани и трахеи, вновь поставлена Т-трубка. Еще через 2 месяца стома размером 55х9 мм была ушита с использованием полипропиленовой сетки «Эсфил» размером 50 х 35 мм по применяемой в клинике методике аллопластики стом [4]. Причина появления в гортани и трахеобронхиальных путях плазматических клеток, продуцирующих AL-амилоид, в настоящий момент не известна. Предрасполагающие факторы также не обнаружены. Сама теория моноклональности при локальном амилоидозе нуждается в дальнейшем фактическом подтверждении. В целом, имеется согласие во мнении, что локальный респираторный амилоидоз постепенно приводит к прогрессивному сужению дыхательных путей. Хирургические вмешательства могут расширить просвет, но не предотвращают рецидивов, так как не влияют на процесс образования патологических белков. Поэтому больные локальным респираторным амилоидозом подлежат длительному наблюдению и, нередко, повторным хирургическим вмешательствам. Применение лучевой терапии, как в адьювантном режиме, так и в виде монотерапии дает обнадеживающие результаты, однако механизм ее влияния на амилоидогенез до конца не изучен. Во многих работах показано, что лучевая терапия в суммарной дозе 20-24 Гр останавливает прогрессирование заболевания, но не влияет на уже сформировавшиеся депозиты амилоида. Некоторые авторы предполагают [41], что и более низкие дозы облучения могут оказаться эффективными, таким образом, вопрос о режиме лучевой терапии остается открытым для дальнейшего изучения. В целом, наиболее перспективным в лечении гортанного и трахеобронхиального амилоидоза видится сочетание хирургического удаления и лучевой терапии. источник
[1] [2], [3], [4], [5], [6] [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15] [16], [17] [18], [19] [20], [21] [22], [23], [24], [25] [26], [27], [28] [29], [30], [31] [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38] [39], [40], [41], [42], [43] [44], [45], [46] [47], [48], [49], [50] [51], [52], [53] [54], [55], [56], [57] [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64] [65], [66], [67], [68] [69], [70], [71]
В связи с возможностью точной биохимической идентификации белков, входящих в состав амилоидных фибрилл, выделены типы амилоидоза и определена связь отдельных белков с клиническими формами амилоидоза.
Разнообразие клинических проявлений приводит к необычайной пестроте диагностических концепций. Более чем у 50% больных подозреваются опухоли, в т. ч. гемобластозы. Часто ошибочно диагностируют ревматические болезни (системную красную волчанку, ревматоидный артрит, системную склеродермию), почечные, неврологические заболевания [1–5].
Амилоидные массы могут откладываться в любых органах и тканях, в связи с чем с амилоидозом может встретиться врач любой специальности: кардиолог, нефролог, ревматолог, оториноларинголог, онколог, гематолог, гастроэнтеролог, невропатолог и т. д. [1–5].
Из первичного амилоидоза (спорадические случаи заболевания в отсутствие «причинной» болезни) выделен амилоидоз при миеломной болезни и болезни Вальденстрема, а также наследственный (семейный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз. Из многочисленных наследственных (генетических, семейных) вариантов в нашей стране встречается в первую очередь амилоидоз с преимущественным поражением почек при периодической болезни, который может возникнуть и без типичных приступов этого заболевания. Среди других генетических форм имеют значение кардиопатический («датский вариант») и нейропатический («португальский вариант») амилоидоз, наследуемый по аутосомно-доминантному типу [1–5].
Диагностика амилоидоза, в частности первичного, достаточно сложна. По данным патологоанатомов, число случаев клинически нераспознанного амилоидоза в целом составляет 52,2%, а первичного – 80% [1–5, 10, 11].
Патогенез заболевания, как и причины преимущественного поражения некоторых органов при разных его вариантах, остаются не вполне ясными. К факторам, способствующим развитию амилоидоза, относят диспротеинемию, прежде всего гиперглобулинемию, отражающую извращенную белково-синтетическую функцию ретикулоэндотелиальной системы, и иммунологические изменения, касающиеся в первую очередь клеточной системы иммунитета (угнетение Т-системы, изменения фагоцитоза и т. д.). По-видимому, многие нарушения, в частности изменения клеточных реакций, обусловлены генетическими особенностями, т. к. обнаруживаются уже на ранних стадиях болезни, остаются стабильными при ее дальнейшем прогрессировании и являются стандартными при всех вариантах амилоидоза [1–5].
Локализованные формы амилоидоза, например, амилоидоз кожи, мочевого пузыря, длительное время могут протекать бессимптомно, так же, как и амилоидоз старческого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе, сердце являются случайной находкой при патолого-анатомическом исследовании [1–5].
Самый ценный и объективный метод диагностики амилоидоза – это биопсия органов и тканей. Проводят биопсию печени, селезенки, почек, слизистых оболочек желудка и кишечника, лимфатических узлов, костного мозга, десны, подкожной жировой клетчатки. Диагностическая ценность этих вариантов биопсий различна. Наиболее достоверна нефробиопсия, при которой выявление амилоида достигает 90–100%, в биоптате печени – только 56%, в кишке – 50–70%. Амилоид в биоптате десны находят лишь на поздних стадиях болезни [6–9].
Проведение адекватного лечения часто оказывается невозможным из-за распознавания болезни на поздней стадии, когда имеются полиорганные поражения. В целом лечение амилоидоза представляет определенные трудности, что связано с отсутствием окончательных представлений об этиологии и патогенезе этого состояния. Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. Важно активное лечение того заболевания, которое привело к развитию амилоидоза.
Спорным является вопрос об использовании кортикостероидов и цитостатиков. При наличии процесса, особенно в сочетании с нефротическим синдромом, использование данных средств считается противопоказанием.
Объем симптоматической терапии определяется выраженностью клинических проявлений (диуретики – при значительном отечном синдроме, гипотензивные средства и т. д.). Лечение больных в стадии хронической почечной недостаточности проводится по тем же принципам, что и при почечной недостаточности, обусловленной гломерулонефритом [1–6, 12, 13].
Респираторный тракт поражается у 50% больных первичным генерализованным амилоидозом. Амилоид может откладываться в голосовых складках (иногда первый симптом болезни – охриплость), в околоносовых пазухах носа, в глотке, гортани, трахее, бронхах, межальвеолярных перегородках, в сосудах легких различного калибра. Описаны ателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита, опухолевидный легочный амилоидоз, имитирующий рак легкого. Клинически у больных наблюдаются сухой кашель, одышка, иногда кровохарканье и даже легочное кровотечение. Врача должны настораживать неоднократные респираторные инфекции, повторные пневмонии у больных с неясным диагнозом [3, 14–16].
Амилоидоз дыхательных путей является либо самостоятельным заболеванием, либо проявлением общего амилоидоза. В связи с этим некоторые авторы делят амилоидоз дыхательных путей на два типа – общий и местный, другие считают необходимым выделить идиопатический амилоидоз и вторичный, развивающийся в очагах хронического воспаления, а также местное проявление общего амилоидоза [3, 14].
Амилоидоз дыхательных путей чаще возникает в связи с длительно текущим воспалительным процессом в дыхательных путях или травмой. Указанные причины способствуют повышению проницаемости стенок сосудов и пропотеванию через них плазмы, организации и перестройке фибрина. Эти факторы, сочетающиеся с нарушением белкового синтеза и выработкой белков с аутогенными свойствами, могут обусловить возникновение местного амилоидоза. Считается также, что в основе этого процесса лежит нарушение нейрогуморальной регуляции обмена веществ. Описаны случаи изолированного поражения дыхательных путей при общих инфекционных заболеваниях (например, при бруцеллезе). Очевидно, имеет значение и интоксикация организма [3, 14–20].
В дыхательных путях амилоидоз наблюдается в виде ограниченного узла, симулирующего опухоль, или диффузного отложения амилоида. В области отложения амилоида слизистая оболочка бледно-желтого цвета, иногда стекловидная, деревянистой консистенции. Внешний вид опухоли зависит от степени отложения амилоида [14–20].
Первичный амилоидоз дыхательных путей составляет 1% от числа всех доброкачественных опухолей дыхательных путей [14].
Диффузное отложение амилоида чаще наблюдается в области вестибулярного отдела гортани (черпалонадгортанных складок), подголосового пространства, реже – в области вестибулярных складок, трахеи, бронхов [20–22].
Амилоидоз дыхательных путей наиболее часто проявляется прогрессирующей охриплостью, иногда – ощущением кома в горле, кашлем. Симптомы заболевания проявляются в зависимости от места локализации амилоида и распространенности процесса. При опухолевой форме процесс может симулировать фиброму. Наблюдаются и множественные опухолевые узлы [19–22].
Диагностика заболевания основывается на гистологических и гистохимических методах исследования. Электронная микроскопия выявляет типичную фибриллярную структуру амилоида. Амилоидные отложения практически необратимы [14].
Приводим клиническое наблюдение локального амилоидоза гортани у пациентки, которая находилась на обследовании и лечении в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в 2010 г.
Заболевание ни с чем не связывает. При сборе анамнеза предшествующих, сопутствующих заболеваний больная не указывала, вредных привычек не имела, замужем.
При фиброларинготрахеоскопии вход в гортань свободен. Надгортанник в виде лепестка. Вестибулярные и черпалонадгортанные складки обычного цвета и размера. Обе половины гортани подвижны при фонации. На уровне подголосового отдела гортани и 1-го кольца трахеи выявлено новообразование бугристой формы, желтоватого цвета с сужением просвета гортани I степени (рис. 1, а). Периферические лимфоузлы не увеличены. Другие ЛОР-органы – без видимой патологии.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны, не расширены. Синусы свободны. Куполы диафрагмы ровные, четкие. Сердце, аорта не расширены.
По результатам иммунохимического исследования, включающего электрофорез белков сыворотки и мочи и количественное исследование белков сыворотки крови, – показатели в пределах нормы, моноклональной секреции не выявлено.
Под общей анестезией проведено хирургическое вмешательство: эндоларингеальная микрохирургия с использованием холодноплазменного хирургического аппарата Coblator II. С помощью электрода PROcise LW проведено удаление амилоидных масс гортани и верхней трети трахеи с восстановлением ее просвета.
Больная наблюдается без рецидива амилоидной опухоли гортани и трахеи в течение 4 лет после хирургического лечения (рис. 1, б).
В настоящее время известно не менее 25 различных белков-предшественников, которые могут откладываться у человека как амилоидные фибриллы [16]. Несмотря на такое химическое разнообразие белков-прекурсоров и гетерогенность заболеваний, лежащих в основе фибриллогенеза, структура и свойства амилоида практически одинаковы при всех типах амилоидоза. Изоморфизм амилоида обусловлен особой β-складчатой структурой фибрилл, в которую укладываются белковые молекулы. В отличие от обычной α-спирали, белки амилоида формируют плоские слои, расположенные параллельно оси фибрилл [16]. Благодаря такой структуре все разновидности амилоидных отложений нерастворимы в биологических жидкостях и относительно резистентны к действию протеолитических ферментов, обладают высоким сродством к окрашиванию Конго-красным и в поляризационном микроскопе дают характерное зеленое двойное лучепреломление [19,31].
Наиболее частая форма амилоидоза — AL амилоидоз, вызванный продукцией моноклональных и уникальных для каждого пациента лёгких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых небольшим клоном опухолевых плазмоцитов костного мозга (системный амилоидоз) или плазмоцитами, мигрировавшими в ткани (локальный амилоидоз). Синтезируемые легкие цепи (или их фрагменты) нестабильны и обладают склонностью к агрегации в тканях в виде нерастворимых фибрилл [26]. AL-амилоидоз может поражать все системы организма, за исключением мозга. При системном AL-амилоидозе часто вовлекается сердце, почки, печень, периферические нервы, паренхима легких, плевра и внутригрудные лимфоузлы, желудочно-кишечный тракт, но клинически значимых поражений гортани и трахеобронхиального дерева не бывает [43]. Локальный амилоидоз встречается реже (10 – 20% всех случаев амилоидоза) и обычно поражает гортань, трахею, бронхи, урогенитальный тракт или кожу [10]. Причины, по которым одни органы поражаются чаще или раньше других, как при системном, так и при локальном AL-амилоидозе изучены мало [26].
Вторая основная форма — AA-амилоидоз, вторичный системный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью неиммуноглобулинового белка – сывороточного амилоида А (SAА-гликопротеин) в ответ на любое хроническое воспаление. Скорость продукции данного белка может увеличиваться до 1000 раз во время воспаления [43]. АА-амилоидоз является осложнением туберкулеза, лепры, хронического остеомиелита, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, болезни Крона, и др., однако частота АА–амилоидоза при воспалительной патологии не высока, 1-10% [43]. Чаще всего поражаются селезенка, печень, почки и надпочечники.
Другие типы белка обнаруживают в депозитах амилоида значительно реже (ATTR при семейной форме амилоидоза, Аβ2M при диализ-ассоциированном амилоидозе, Аβ при болезни Альцгеймера и др.).
По распространенности амилоидоз делят на системный и локальный. При системном амилоидозе многочисленные депозиты амилоида пространственно отделены от мест продукции белков-предшественников. Для локального амилоидоза характерно отложение амилоидных белков в месте их образования без транспортировки через кровоток [10,40].
Подтверждает данную теорию найденная в ряде наблюдений рестрикция легких цепей иммуноглобулинов (значительное преобладание продукции одного типа легких цепей) – признак моноклональности плазматических клеток [23,24,32,37]. В тоже время в других работах при подтвержденном диагнозе локального респираторного AL-амилоидоза рестрикцию легких цепей не находили [6,7] или отмечали только у небольшой части больных [40], что указывает на то, что амилоид в дыхательных путях может быть и продуктом неопухолевых, поликлональных плазмоцитов [7]. Таким образом, не исключено, что респираторный амилоидоз не единая патология, а может быть разделен на клональные амилоидозы (MALT-лимфомы) и неклональные (воспалительные?) амилоидозы.
Факторы риска респираторного амилоидоза не известны. Значительная доля некурящих среди больных ГА и ТБА исключает курение как предрасполагающий фактор [6,24,35].
1) ограниченной неровности, гранулярности слизистой оболочки за счет подслизисто расположенных желтоватых бляшек;
2) диффузной инфильтрации, создающей вид «булыжной мостовой» (фото 1);
3) локальных узловых, полиповидных образований, выступающих в просвет дыхательных путей.
Характерно отсутствие изъязвлений поверхности слизистой оболочки над амилоидными отложениями. По мнению Piazza и соавт. [38] все проявления респираторного амилоидоза, по сути, различные стадии одного процесса. Заболевание начинается с формирования подслизисто расположенных желтоватых бляшек, прогрессивный рост которых приводит либо к их слиянию наподобие циркулярного диффузного сужения, либо к появлению опухолеподобных образований. Возможно сочетание вышеописанных вариантов поражения на разных уровнях дыхательных путей.
Микроскопически находят периваскулярные и околожелезистые амилоидные депозиты [37]. Всегда отмечается скудный воспалительный инфильтрат по периферии отложений, состоящий преимущественно из зрелых лимфоцитов и плазматических клеток [6,24,40]. Там же в небольшом количестве находят гигантские клетки инородных тел [37]. Какой-либо значительной атипии клеток инфильтрата не отмечают.
Респираторный амилоидоз может поражать гортань, трахею и бронхи вплоть до сегментарных, без какой-либо специфической локализации. Гортань вовлекается наиболее часто; по данным обзора англоязычной литературы с 1875 по 1964 годы, сделанном McAlpine и Fuller (1964), среди 235 опубликованных случаев локального амилоидоза верхних и нижних дыхательных путей поражения гортани составили 75% [25]. Верхний отдел гортани страдает чаще других ее отделов [6,13,21,43], нередко амилоидоз затрагивает сразу несколько отделов гортани [40].
В настоящее время относительная доля гортанного амилоидоза снизилась, стали отмечать высокую частоту сочетанного поражения гортани и трахеи, что вероятно обусловлено широким внедрением в практику фибробронхоскопии [14]. Среди 32 больных, вошедших в наблюдения Piazza C. и соавт. (2003) 12,5% имели поражение только гортани, а 3% — только трахеи, остальные случаи сочетанного амилоидоза [38]. Именно поэтому ряд авторов предлагает рассматривать это заболевание как единое [25,38].
Изредка локальный респираторный амилоидоз может сочетаться с локальным амилоидозом других органов: век и конъюнктивы глаз [6], небных миндалин [13], неба [42], желудка [40], полости носа и носоглотки [23]. Такое сочетание, тем не менее, не позволяет отнести заболевание к системным процессам, так как не наблюдается ни секреции амилоидогенных белков в кровоток, ни соответствующего поражения висцеральных органов.
Для отложений амилоида в вестибулярном и среднем отделах гортани (гортанный А) характерна охриплость [13,21,24,35,42], в некоторых случаях вплоть до афонии, ощущение инородного тела. Накопление амилоида в подскладочном отделе гортани и проксимальном (внегрудном) отделе трахеи (проксимальный ТБА по классификации O’Regan и соавт. (2000) [33]) вызывает клинику стеноза верхних дыхательных путей различной степени выраженности, отмечается снижение скоростных показателей дыхания на спирограмме, на кривой поток-объем – характерный вид фиксированного внегрудного стеноза дыхательных путей согласно классификации Miller и Hyatt (1973) [27]. У больных с проксимальным ТБА часто требуется оперативное расширение просвета или наложение трахеостомы [12,33].
Преимущественное поражение амилоидозом дистального отдела трахеи, карины, главных и долевых бронхов (средний ТБА) сопровождается клинической картиной ателектаза доли и рецидивирующими инфекциями, и только изредка, при вовлечении обоих главных бронхов, вызывает стеноз дыхательных путей [29,33].
При дистальном ТБА (когда амилоид откладывается в бронхах второго и более высокого порядка) больные предъявляют неспецифические жалобы на кашель, изредка кровь в мокроте, повторные бронхопневмонии в анамнезе, бронхоэктазы [19,35]. Для среднего и дистального ТБА изменения скоростных потоков на спирограмме не характерны, за исключением случаев, когда отложения амилоида вызывают резкое сужение обоих главных бронхов.
В 22% случаев респираторному амилоидозу сопутствует остеохондропластическая трахеобронхопатия, однако влияния на симптоматику и прогноз заболевания не оказывает [38].
Локальный респираторный амилоидоз, особенно ТБА, отличается неспецифичной симптоматикой, поэтому заподозрить амилоидоз по клинической картине достаточно трудно. Часто пациенты ошибочно лечатся от бронхита или астмы, но улучшения не отмечают [11,34,38]. Между появлением симптомов и установлением окончательного диагноза проходит значительный промежуток времени, от 5 недель до 20 лет [43]. По данным программы по лечению и изучению амилоидоза Бостонского университета средний срок до установления правильного диагноза составляет 16-17 месяцев [33,41].
Нередко диагноз становится ясным только после получения результатов биопсии [42], демонстрирующей субэпителиально расположенные депозиты бесклеточного гомогенного аморфного эозинофильного материала, окрашиваемые Конго-красным в кирпично-красный цвет. Для исключения ложноположительных результатов используют исследование в поляризованном свете, при котором отмечают переход из красного спектра в зеленый и двойное лучепреломление [2,40]. Другие красители не являются специфичными.
После установления наличия в биоптате амилоида рекомендуют определить тип фибрилл и, таким образом, установить источник амилоидных белков. В настоящее время золотым стандартом становится масс-спектрометрия биопсионного материала [26].
Так как локальный и системный амилоидозы различаются по лечению и прогнозу, в литературе звучат рекомендации о необходимости исключать системный характер процесса [6,35,37]. Подозрительны на системный амилоидоз сочетание нефротического синдрома и сердечной недостаточности; наличие периферической и автономной невропатии у недиабетических больных; левожелудочковая «гипертрофия» на эхокардиографии без соответствующих признаков на ЭКГ; гепатомегалия с уровнем щелочной фосфатазы выше 200 Ед/л; макроглоссия; диарея, хроническая тошнота, нарушение всасывания пищи [18,26,43]. Аспирационная биопсия абдоминального жира и пункция костного мозга с последующей окраской Конго-красным позволяет подтвердить диагноз системного амилоидоза в 85% случаев [18].
Однако данные литературы свидетельствуют, что при поражении гортани и трахеобронхиального дерева всегда находят только локальный AL-амилоидоз [10,11,19,21,33,37]. Более того, при системном амилоидозе не бывает клинически значимых поражений гортани и трахеобронхиального дерева [33,43]. Показательны данные O’Regan и соавт. (2000) [33] о том, что среди 685 пациентов с системным AL-амилоидозом ни у одного не выявили характерной для локального амилоидоза трахеобронхиальной патологии. С этих позиций применение дополнительных инвазивных методик выглядит спорным и многими авторами не практикуется [13,22,23]. Мы в своем наблюдении также их не использовали.
Для оценки объема поражения амилоидозом дыхательных путей используют компьютерно-томографическое исследование и эндоскопию. Обычная рентгенография грудной клетки недостаточно информативна и в 50-70% случаев не выявляет патологии [8,43]. КТ имеет бо́льшую диагностическую ценность – могут быть видны неравномерные сужения просвета, узлы, бляшки или утолщения стенок дыхательных путей, кальцификация стенок трахеи [8,11,28,43]. КТ позволяет уточнить локализацию отложений амилоида, измерить просвет на уровне сужения и его протяженность, а также выявить возможные ателектазы в легком. КТ исследование удобно также для дальнейшего мониторинга заболевания и выявления рецидивов [33]. Эндоскопия в сочетании с биопсией используется для установления диагноза и является важным условием планирования оперативного лечения [38]. Одно из преимуществ эндоскопии над КТ в выявлении рубцовых шварт и синехий, которые могут возникнуть в просвете дыхательных путей после повторных операций [33].
Хирургическое лечение. Показаниями к операции служат клинически значимые сужения просвета при ТБА и нарушение голоса при гортанном амилоидозе. В основном используют эндоскопические вмешательства, удаление очагов амилоида выполняют холодным методом или с помощью лазера, который некоторые авторы считают предпочтительным с позиции обеспечения гемостаза.
Хирургическое лечение не затрагивает причину заболевания, поэтому возможно дальнейшее образование амилоида. Большинство авторов упоминает рецидивы или образование новых бляшек в ранее непораженных участках, и необходимость в многократных эндоскопических вмешательствах хотя бы у части своих больных [3,13,23,24,38,43]. Среднее число операций у одного больного в наблюдениях O’Regan и соавт. (2000) [33] составило 3,1; в серии Piazza и соавт. (2003) [38] — 2 (от 1 до 7). Высказано мнение, что полное удаление амилоида недостижимо, так как часто трудно найти и еще труднее резецировать все подслизисто расположенные депозиты [38].
Повторные операции с оставлением обширных раневых поверхностей способствуют формированию рубцовой ткани, и в последующем одно обструктивное заболевание – амилоидоз может смениться другим — рубцовым стенозом [8]. Обширные отложения амилоида в стенках дыхательных путей и опасность избыточного рубцевания часто вынуждают выполнять операции в несколько этапов. В одном из наблюдений гортанного амилоидоза, опубликованном Соколовым В.В. и соавт. (2008) [3], таких этапов было 11.
Описаны и обширные вмешательства наружным доступом (в конечном итоге после эндоскопических операций): резекция гортани [21], ларингэктомия [38,40], циркулярная резекция трахеи [38], пульмонэктомия [11]. Нередко выполняют трахеотомии, как для облегчения эндоскопических вмешательств, так и больным, которым невозможно провести более радикальное лечение [33,38,43].
Лучевая терапия. Учитывая предполагаемый патогенез заболевания, для лечения локального респираторного амилоидоза предложена лучевая терапия. Первый случай успешного лечения амилоидоза гортани лучевой терапией опубликован Китаевичем Э.П. и Войцеховской С.Г. в 1977 году [1]. В дальнейшем эффективность лучевой терапии показана в целом ряде наблюдений [17,20,22,29,30,32,33,39,41]. В большинстве случаев использовали низкие дозы лучевой терапии в суммарной дозе 20 — 24 Гр фракциями по 1,8-2 Гр с положительным эффектом у значительной доли больных. Однако описаны и больные, у которых рост амилоида возобновлялся через некоторое время после облучения [30,41].
Считают, что облучение действует одним из следующих возможных путей: 1) деструкция клона патологических плазматических клеток, которые, вероятно, являются радиочувствительными, аналогично опухолевым плазматическим клеткам у больных множественной миеломой и плазмоцитомой; 2) изменение проницаемости сосудов и, таким образом, уменьшение поступления факторов крови, участвующих в фибриллогенезе (например, SAP–протеина); 3) индукция иммунного ответа против амилоидных депозитов; 4) противовоспалительный эффект.
Прямого, разрушающего эффекта лучевой терапии на фибриллы амилоида не обнаружено [36]. Это подтверждается и клиническими наблюдениями, где находят не столько разрушение уже существующих отложений амилоида, сколько стабилизацию и предотвращение отложения новых депозитов [41]. Возможны отложенные изменения просвета дыхательных путей в сроки от 1 до 12 месяцев после лучевой терапии [20,30]. При системном AL-амилоидозе также имеется лаг в 6 — 12 месяцев между достижением клонального ответа на терапию и появлением улучшения со стороны пораженных органов [15]. Таким образом, вероятно, существуют какие-то дополнительные резорбтивные механизмы, которые постепенно растворяют амилоид в отдаленном периоде после облучения.
Из побочных эффектов лучевой терапии наиболее часты случаи постлучевых эзофагитов [41], по данным Neben-Wittich и соавт. (2007) [30] временный острый эзофагит был у 5 из 7 облученных больных.
Химиотерапия. Лекарств, непосредственно растворяющих амилоидные депозиты в настоящее время нет [15]. В лечение системного AL-амилоидоза продемонстрирована эффективность ряда препаратов, направленных на разрушение клональных плазмоцитов – продуцентов амилоидогенных белков (комбинация мелфалана и дексаметазона, колхицин, талидомид, леналидомид, бортезомид) [18]. Однако при локальном AL-амилоидозе химиотерапия положительного эффекта не дает [9,20,25,35], возможно из-за того, что клетки, окруженные отложениями амилоида, не достижимы для химиопрепаратов [9].
Таким образом, наиболее перспективным направлением в лечении локального амилоидоза выглядит сочетание хирургического удаления уже сформированных отложений и лучевой терапии с целью угнетения продукции новых фибрилл [41]. Случаи успешной комбинации удаления и облучения респираторного амилоидоза уже опубликованы [17,22,32]. Облучение как монотерапия может быть использовано там, где трудно добиться хирургического удаления, например при дистальном или среднем ТБА [29,30].
Спонтанной регрессии локального амилоидоза также не отмечено [33]. В своем течении проксимальный ТБА часто прогрессирует до декомпенсированного стеноза, нередко требуя наложения у больного трахеостомы [8]. Учитывая частые рецидивы после хирургического лечения, необходим мониторинг заболевания с регулярными, один раз в 6 месяцев, повторными исследованиями [19].
Прогноз при локальном респираторном амилоидозе зависит от локализации и количества отложений в дыхательных путях, и от скорости дальнейшего накопления амилоида [33]. В целом прогноз локального трахеобронхиального амилоидоза лучше, чем у системного амилоидоза; при последнем медиана выживаемости без лечения составляет 13 месяцев [8]. Однако, учитывая обструктивный характер, трахеобронхиальный амилоидоз остается потенциально летальной патологией вследствие развитий обструктивных осложнений [19,23,35]. По данным программы по лечению и изучению амилоидоза Бостонского университета [33] смерть у больных с изолированным проксимальным или комбинированным проксимальным и средне-бронхиальным поражением наблюдали приблизительно через 9 лет после начала лечения. Гораздо лучше прогноз при изолированном амилоидозе гортани, который обычно протекает без летальных исходов [40].
С предполагаемым диагнозом: хондроперихондрит перстневидного хряща, стеноз подскладочного отдела гортани, формирующийся стеноз трахеи выполнена трахеоларингофиссура от нижнего края щитовидного хряща до уровня трахеостомы. На передних и боковых стенках подскладочного отдела гортани обнаружено опухолевидное образование желтоватого цвета, легко крошащееся при дотрагивании инструментом, покрытое неизъязвленной слизистой оболочкой. Также найдено поражение задней и частично боковых стенок трахеи на протяжении от первого до четвертого кольца, значительно суживающие ее просвет и имеющее вид «булыжной мостовой». При трахеобронхоскопии выявлено менее выраженное поражение дистальных отделов трахеи, главных и долевых бронхов, вплоть до устьев неизменных сегментарных бронхов, местами просвет суживался на одну треть. Операция закончена щадящим удалением основных массивов патологической ткани на уровне доступа с целью избежать получения обширной раневой поверхности и последующего грубого рубцевания, сформирована постоянная стома (рис. 1; цветное изображение доступно по ссылке http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Amyloidosis.jpg). Гистологическое заключение — амилоидоз.
Особенности данного наблюдения в сочетании обширного амилоид-обусловленного стеноза с формирующимся посттрахеотомическим стенозом дыхательных путей. Щадящее удаление амилоида с сохранением слизистой оболочки привело к быстрой реэпителизации поверхности и полному восстановлению дыхания. Однако последующее наблюдение демонстрирует сохраняющиеся очаги амилоида в нижележащих дыхательных путях с тенденцией к медленному прогрессированию.