Туберкулез в сочетании с алкоголизмом на

6. Туберкулез и сопутствующие заболевания.

6 .4 Туберкулез и алкоголизм.

Проблема алкоголизма и сопутствующего ему туберкулеза легких очень актуальна.

Лица с сочетанной патологией (туберкулез и алкоголизм) представляют большую эпидемиологическую опасность не только из-за высокой распространенности туберкулеза среди страдающих алкоголизмом, но и в связи часто встречающихся у них тяжелых деструктивных форм туберкулеза с массивным бактериовыделением. Эта ситуация обусловлена следующими причинами:
1. деградация личности;
2. низкий уровень санитарной грамотности;
3. не соблюдение элементарных правил гигиены;
4. позднее обращение за медицинской помощью;
5. пренебрежение рекомендаций врачей;
6. отказ от радикальной терапии.
Тем самым они становятся особо опасными для окружающих, распространяя микобактерии туберкулеза, часто полирезистентные к противотуберкулезным препаратам.

Среди больных туберкулезом и алкоголизмом лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза наблюдается в 2 раза чаще, а полирезистентность — в 6 раз чаще, чем у больных, не страдающих алкоголизмом. Это косвенно свидетельствует о том, что лечение таких больных предпринималось неоднократно и столько же раз они уклонялись от него.

Злоупотребляющих алкоголем в 3—5 раз больше среди больных, длительно состоящих на диспансерном учете, чем среди впервые заболевших туберкулезом легких. Причиной этого является «оседание» в диспансере лиц, злоупотребляющих алкоголем, из-за низкой эффективности лечения. Особенно велика распространенность алкоголизма среди больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.

Туберкулез легких у подавляющего большинства больных развивается на фоне алкоголизма, реже предшествует ему. Это характеризует большинство лиц, с сочетанной патологией, как больных алкоголизмом с сопутствующим туберкулезом.

Клинические проявления и течение туберкулеза легких при алкоголизме могут быть различными. Процесс в легких у больных алкоголизмом иногда приобретает бурное течение и приводит к летальному исходу. Частым осложнением туберкулеза легких при сочетании его с алкоголизмом являются легочные кровотечения и кровохарканье, которое связывают с пневмосклерозом и повышенной проницаемостью сосудов под влиянием алкоголя.

После излечения туберкулеза у больных алкоголизмом наблюдаются выраженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов туберкулеза. Главной причиной развития рецидивов является недостаточное лечение больных в период проведения основного курса химиотерапии в стационаре, из-за досрочной выписки за нарушение режима. У больных алкоголизмом туберкулезный процесс при его рецидивах протекает тяжелее, чем при первоначальном заболевании.

При возникновении туберкулеза резко ухудшается течение алкоголизма, быстро формируются его тяжелые стадии с выраженной психопатизацией, деградацией личности и социальной запущенностью. Запои принимают упорный характер, более тяжелым становится синдром похмелья. Туберкулезная инфекция является дополнительным отягощающим фактором, способствующим возникновению алкогольных психозов. Основную роль в их развитии играют обострения туберкулезного процесса.

Принципы лечения. Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулеза легких при алкоголизме — неполноценное лечение из-за недисциплинированности больных. Без активной антиалкогольной терапии лечение больных алкоголизмом и туберкулезом не может быть успешным.

Использование высокоэффективных, адекватно подобранных комбинаций противотуберкулезных препаратов позволяет одновременно осуществлять активную противоалкогольную терапию без серьезных осложнений. Последняя позволяет продлить сроки пребывания больных в стационаре за счет ремиссии алкоголизма и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза.

Химиотерапию туберкулеза легких у больных алкоголизмом вынужденно и необходимо проводить в стационарах в соответствии с общепринятыми принципами. Больные часто уклоняются от приема препаратов, поэтому необходимо осуществлять строгий контроль над регулярностью химиотерапии: препараты целесообразно вводить парентерально, а если внутрь, то однократно в суточных дозах.

Методом выбора лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких (особенно пожилого возраста) при сочетании его с алкоголизмом и соматическими заболеваниями является контролируемая интермиттирующая химиотерапия, с однократным приемом препаратов. При таком подходе, не уступающем по эффективности непрерывному, снижается частота преобладающих у больных алкоголизмом токсических побочных реакций. При комбинированной патологии следует применять капельное внутривенное и ректальное введение противотуберкулезных препаратов.

Нужно соблюдать осторожность при назначении оказывающих гепатотоксическое действие рифампицина (особенно совместно с изониазидом), пиразинамида, этионамида, протионамида и тиоацетазона больным алкоголизмом, алкогольным циррозом печени, перенесшим болезнь Боткина и продолжающих злоупотреблять алкоголем.

Множественные соматические заболевания при алкоголизме ограничивают выбор оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов из-за противопоказаний к их применению, поэтому при комбинированном заболевании необходима индивидуализация химиотерапии с учетом характера сопутствующей соматической патологии.

Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенным алкоголизмом, наблюдались в 2 раза реже, чем у алкоголиков больных туберкулезом.

источник

Туберкулез и алкоголизм представляют серьезную и актуальную социально-медицинскую проблему. Лица, страдающие алкоголизмом, заболевают туберкулезом легких в 4–6 раз, а по некоторым данным – в 12–21 раз чаще остального взрослого населения. К этому добавим, что истинное число алкоголиков, больных туберкулезом легких, не установлено.

Обусловленность частого сочетания алкоголизма и туберкулеза, остается неясной. Одни авторы полагают, что в основе подобного патологического состояния лежат нарушение обмена веществ, депрессивные состояния, часто наблюдаемые при алкоголизме, психическое угнетение, антисанитарные условия жизни. Другие полагают, что помимо сложных социально-психологических факторов между ними существует нейрогенетическое родство.

Нельзя исключить и нарушение локальной защиты легких. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме обусловлено непосредственным токсическим воздействием выделяемого через дыхательные пути алкоголя и продуктов его распада на эпителий бронхов, что нарушает функцию мукоцилиарного аппарата, бронхиальный эффективный дренаж. Отмечается также угнетающее действие алкоголя на другие механизмы защиты легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных макрофагов, а также синтеза ?1-антитрипсина из-за алкогольного поражения печени. При злоупотреблении алкоголем подавляется общая реактивность организма, что проявляется в токсической депрессии гранулолимфопоэза, угнетении фагоцитоза, антителообразования, снижении уровня иммуноглобулинов и факторов неспецифического иммунитета.

Снижение иммунитета при алкоголизме обусловливает тяжелое течение заболевания легких, в том числе и туберкулеза. Высказывается также мнение, что алкоголь вызывает токсическое поражение печени, нарушение иммунных процессов и обмена веществ, особенно белкового и витаминного. Все это ведет к падению резистентности организма к инфекциям и способствует развитию туберкулеза.

Во всех разноплановых положениях о повреждающем действии алкоголя на организм человека поражение печени является доминирующим с учетом его многофункциональности. В основе алкогольного поражения печени нужно выделить следующие составляющие:

• дезорганизацию липидов клеточных мембран, ведущую к адаптивным изменениям их структуры;

• повреждающий эффект ацетальдегида;

• нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;

• нарушение иммунных реакций.

Хроническое употребление алкоголя влияет на синтез белков в печени: резко тормозит окислительное дезаминирование аминокислот и ингибирует синтез альбумина. Этанол нарушает метаболизм кофакторов ферментов – пиридоксина, фосфата холина, цинка, витамина Е – и подавляет секрецию печеночных белков.

Нарушение иммунных реакций при алкогольных повреждениях печени – это хорошо известное последствие злоупотребления алкоголем. На несомненное патогенетическое значение нарушений системы клеточного иммунитета указывают сенсибилизация Т-клеток ацетальдегидом, повышенная продукция цитотоксических лимфоцитов.

Клиницистам хорошо известны общеклинические проявления хронического алкоголизма, обусловленные нарушением функциональной способности печени или токсическим поражением других органов: острая интоксикация, делириозный тремор, периферическая нейропатия, кардиомиопатия, хронический гастрит, холецистопанкреатит, анорексия, боль и дискомфорт в подложечной области. Установлено также, что алкогольные заболевания печени составляют 30%, вирусные – 60 и 10% – метаболические заболевания. Таким образом, хронический алкоголизм, особенно во II и III стадиях, создает благоприятный фон для развития туберкулеза легких.

По многочисленным данным, хронический алкоголизм в 65–85% случаях является первичным заболеванием, при котором развивается туберкулез легких; у первично заболевших туберкулезом легких хронический алкоголизм наблюдается в 35–15% случаях, чаще у больных с запущенными формами туберкулеза с безуспешной предшествующей терапией, инвалидов по туберкулезу, не работающих, с низким жизненным уровнем.

Среди больных хроническим алкоголизмом и туберкулезом легких значительно преобладали мужчины в возрасте 30–59 лет (90–97%). В результате многочисленных наблюдений клиницистов разных стран (Венгрия, Чехия, Словения, Франция) установлено, что алкоголизмом страдают 80–85% больных туберкулезом.

В России этот показатель существенно ниже и составляет 24–26%. Данный показатель, безусловно, не отражает истинного положения, очевидно указывающего на установленные правила оказания психиатрической и наркологической помощи больным, а именно установление диагноза алкоголизма (только психиатры и наркологи).

Многие авторы утверждают, что характер течения туберкулезного процесса в определенной мере зависит от тяжести хронического алкоголизма: при алкоголизме II–III стадии преимущественно наблюдаются запущенные, деструктивные формы туберкулеза легких с прогрессирующим течением: хронический диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. По характеру начала заболевания и клиническим проявлениям мнения клиницистов расходятся. Одни авторы утверждают, что более чем у 50% больных туберкулез характеризовался выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, другие – наблюдали торпидное течение заболевания. Более чем у половины больных определялось бактериовыделение. В значительной мере клинические проявления туберкулеза определялись своевременностью и методом выявления больных. Выявление туберкулеза по обращаемости за медицинской помощью, как правило, характеризовалось более распространенным и деструктивным туберкулезом с бактериовыделением свыше 80%. Нередки у больных с сочетанной патологией кровохарканья и кровотечения, однако вариабельность этих осложнений достаточно велика – от 12 до 70%, что, вероятнее всего, можно объяснить различным контингентом наблюдавшихся больных, давностью туберкулезного процесса. Известно, что эти осложнения чаще наблюдаются при деструктивных формах туберкулеза на фоне пневмосклероза и повышенной проницаемости кровеносных сосудов.

На клиническое течение туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом существенно влияют различные сопутствующие заболевания, утяжеляя его, усложняя проведение комплексного лечения. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были неспецифические хронические заболевания легких, печени, сердечно-сосудистой системы, нервно-психической сферы, мочеполовых органов. Причем установлено, что эти сопутствующие заболевания у больных туберкулезом легких без хронического алкоголизма диагностировались реже.

Безусловно, что частота сопутствующей патологии и характер течения определялись тяжестью алкоголизма и возрастным фактором: у лиц старше 60 лет частота сопутствующих заболеваний увеличивалась до 6–7 у каждого больного. Известно также, что симптомы сопутствующих заболеваний могут маскировать симптомы туберкулезного процесса, что удлиняет сроки диагностики туберкулеза и приводит к несвоевременному началу лечения.

Таким образом, течение туберкулеза легких, развившегося и прогрессирующего на фоне хронического алкоголизма, характеризуется склонностью к диссеминации и казеозно-некротическим реакциям, что в большей степени обусловлено несвоевременностью выявления туберкулеза в связи с уклонением этого контингента больных от своевременной медицинской помощи.

Большие трудности вызывает лечение больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, и обусловлены они следующими факторами:

1) уклонением больных от лечения;

2) нарушением режима химиотерапии туберкулеза;

3) большим процентом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза – 92–98%;

4) выраженными побочными реакциями противотуберкулезных препаратов как основного, так и резервного ряда.

Проводимая специфическая противотуберкулезная терапия больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим алкоголизмом дает низкий показатель эффективности: закрытие полостей наблюдается реже на 47,6% и на 58,9% – абациллирование. Принципиально лечение их должно проводиться общепринятыми методами. Однако предпочтение следует отдавать парентеральному введению препаратов, позволяющему обеспечить контроль приема лекарственных средств, а также капсулированным препаратам: майрин, майрин-П.

Больные с запущенными формами туберкулеза легких и массивным бактериовыделением, II–III стадиями хронического алкоголизма, злостно уклоняющиеся от лечения, представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения. В течение года каждый такой больной может инфицировать до 50 человек.

Большинство больных умирает в возрасте 40–49 лет. Средняя продолжительность жизни от момента выявления туберкулеза до летального исхода составляет 6,7 года.

Основная причина таких показателей – позднее выявление больных туберкулезом легких. Поэтому лица, страдающие алкоголизмом, независимо от стадии процесса подлежат ежегодному рентгено-флюорографическому обследованию с исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии.

источник

Наблюдения последних лет показывают, что проблема туберкулеза и алкоголизма приобретает все большую актуальность. Она выходит за рамки чисто клинических аспектов, так как имеет одновременно большое социально-эпидемиологическое значение.

В настоящее время отмечается снижение показателей распространенности туберкулеза и рост алкоголизма во всех странах мира, в том числе и высокоразвитых. Злоупотребление алкоголем, как известно, способствует развитию соматических и психических заболеваний и прямо или косвенно является одной из важнейших причин смертности населения.

Вопрос о сочетании туберкулеза и алкоголизма в последние годы приобрел настолько большое научно-практическое значение что проблема туберкулеза по существующим взглядам может быть решена только наряду с решением проблемы алкоголизма. Многие лица, страдающие алкоголизмом, уклоняются от профилактических флюорографических осмотров, и детальное обследование выявленных при таких осмотрах больных показало, что у половины из них наблюдались клинические проявления туберкулеза легких, однако и они не обращались за врачебной помощью. Все это является одной из причин того, что v больных туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются, как правило, распространенные деструктивные процессы, а наличие алкоголизма препятствует проведению эффективного лечения. Это приводит к накоплению таких лиц в контингентах противотуберкулезных диспансеров, особенно в группе с хроническими процессами. По нашим данным, среди больных, длительно состоящих на диспансерном учете, лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 3—5 раз больше, чем среди впервые выявленных.

Больные туберкулезом, злоупотребляющие алкоголем, представляют собой неоднородную группу с точки зрения как степени выраженности у них симптомов алкоголизма, так и перспектив их оздоровления. Часть таких больных состоит на учете в психоневрологическом диспансере как страдающие алкоголизмом (в основном тяжелыми его формами). Но истинная доля алкоголиков среди больных туберкулезом остается фактически неизвестной, поскольку многие из них, в том числе с начальными признаками алкоголизма, выпадают из поля зрения наркологов. Между тем именно эти лица при сочетанном лечении обоих заболеваний наиболее перспективны с точки зрения их излечения от туберкулеза.

Анализ состава I группы диспансерного учета показал, что свыше половины больных с установленным диагнозом алкоголизма состояли на учете противотуберкулезного диспансера в 1Б подгруппе, а 27,5% приходилось на впервые диагностированных больных, пополнивших IA подгруппу диспансерного учета.

Удельный вес лиц, страдающих алкоголизмом, среди контин-гентов 1Б подгруппы оказался почти втрое выше, чем в IA подгруппе. Столь значительное превышение этого показателя среди лиц 1Б подгруппы вполне закономерно, если учесть, что хронический алкоголизм является одной из причин формирования группы хронических деструктивных форм туберкулеза из свежих. Причина явления состоит в недисциплинированности больных, уклоняющихся от лечения, перерывах в терапии ту-беркулостатическими препаратами, что способствует развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Последнее, как и нередко наблюдающиеся у алкоголиков нарушения функции различных органов и систем, ограничивает выбор оптимальных комбинаций лекарственных средств и тем самым приводит к переходу свежих форм туберкулеза в хронические.

Среди мужчин, наблюдавшихся в 1Б подгруппе, алкоголизм отмечался в. 9,5 раза чаще, чем среди женщин данной подгруппы, а среди контингентов IA подгруппы — в 4,5 раза. Что же касается впервые выявленных туберкулезом мужчин, пополняющих IA подгруппу, то хронический алкоголизм установлен среди них в 10 раз чаще, чем среди женщин.

При изучении распространенности алкоголизма среди больных с бациллярным и деструктивным туберкулезом легких в контингентах I группы диспансерного учета было установлено, что алкоголики составили 42,8% среди всего контингента больных деструктивным туберкулезом, в том числе 33,6% — среди впервые выявленных с фазой распада. Удельный вес алкоголиков составил 30,8% среди всех больных с бактериовыделением и 28,8% — среди впервые выявленных с бактериовыделением.

Наряду с распространенностью хронического алкоголизма среди больных активным туберкулезом несомненный интерес представили материалы, касающиеся заболеваемости и болезненности туберкулезом среди всех алкоголиков, учтенных психоневрологическими диспансерами, деятельность которых распространяется на район обслуживания противотуберкулезного диспансера. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания у алкоголиков в 18 раз превышает этот показатель заболеваемости населения, а болезненность — в 21 раз. Превышение тех же двух эпидемиологических параметров хронического алкоголизма среди больных туберкулезом и всего населения составляет соответственно 20 и 21.

Приведенные данные указывают на необходимость серьезного подхода к проблеме выявления и лечения больных, страдающих этими двумя заболеваниями, так как удельный вес их среди контингентов противотуберкулезного диспансера довольно велик, тем более, что лечение их представляет значительные трудности.

В целях совершенствования выявления таких больных возникает необходимость в наркологическом обследовании всех злоупотребляющих алкоголем лиц, состоящих на учете противотуберкулезных диспансеров. Этому может способствовать следующая рекомендуемая тактика.

Для наиболее полного выявления больных алкоголизмом среди контингентов противотуберкулезного диспансера фтизиатрам при первом обследовании больных и в процессе их динамического наблюдения необходимо уметь распознавать среди них лиц, злоупотребляющих алкоголем. Такие данные могут быть получены из анализа анамнестических данных, результатов объективного исследования (внешний облик больного, его поведение, окраска кожных покровов и т. д.), а также путем бесед с лицами из окружения больного (семья, соседи, сотрудники) и уточнения данных о больном в лечебных учреждениях (общей сети, туберкулезных стационарах и санаториях). На основании этих данных составляют списки больных, злоупотребляющих алкоголем и его суррогатами, в первую очередь из числа больных, состоящих в I группе диспансерного учета.

Дальнейшие мероприятия должны осуществляться совместно со специалистом-наркологом:

а) составленные в противотуберкулезном диспансере списки следует сопоставлять с учетной картотекой наркологических учреждений; выявленным в результате этого сопоставления больным выставляют соответствующий диагноз алкоголизма в историях болезни противотуберкулезного диспансера и в контрольных картах 030-4/У;
б) по согласованию с наркологическим диспансером организуется систематическое привлечение к обследованию у нарколога лиц, злоупотребляющих алкоголем, о которых нет сведений в наркологическом диспансере.

В этих целях по согласованию с руководством наркологического диспансера целесообразнее всего наркологам осуществлять прием непосредственно в противотуберкулезном диспансере по утвержденному графику. Обследование таких больных может проводиться в стационаре, особенно в случаях установления фактов злоупотребления алкоголем. В случаях подтверждения диагноза алкоголизма у больного туберкулезом врач-нарколог заполняет на больного учетную карту 030-1/У, пересылает эту форму в наркологический кабинет по месту жительства больного, где он берется на диспансерный наркологический учет. Диагноз алкоголизма вносят также в историю болезни противотуберкулезных учреждений и в учетную форму У-30-4.

Различают три стадии алкоголизма.

Стадия I. Злоупотребление алкоголем с утратой контроля за количеством употребляемого алкоголя, первичным патологическим влечением к алкоголю (возникающим перед алкогольным эксцессом), нарастающей толерантностью к алкоголю, регулярными однократными выпивками, ситуационно обусловленными периодами ежедневного пьянства в течение нескольких дней.
Стадия II. Злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися соматовегетативными расстройствами, нарастающей или максимальной толерантностью к алкоголю, многодневным употреблением алкоголя в виде запоев или постоянного пьянства; изменения личности, как правило, ограничиваются заострением преморбидных особенностей.
Стадия III. Злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися соматоневрологическими и психическими расстройствами, с периодическими (циклическими) запоями, с возникновением непереносимости алкоголя к концу запоя, постоянным пьянством дробными дозами, со сниженной толерантностью, алкогольной деградацией личности.

Наиболее существенным признаком, свидетельствующим о переходе I стадии алкоголизма во II стадию, служит возникновение абстинентных (похмельных) явлений с потребностью в опохмелении для облегчения состояния. При переходе алкоголизма из I стадии во II стадию продолжает нарастать толерантность к алкоголю и похмельные явления увеличиваются — это основной признак перехода алкоголизма в III стадию.

Существует прямой параллелизм между тяжестью вновь выявленного туберкулеза легких и стадиями хронического алкоголизма. Хронические же деструктивные формы туберкулеза легких у подавляющего большинства больных, страдающих хроническим алкоголизмом, имеют прогрессирующее течение, часто сопровождаются осложнениями и сопутствующими заболеваниями. У 4/б больных туберкулезом легких обнаруживаются II и III стадии хронического алкоголизма с выраженной психопати-зацией и деградацией личности и частым развитием алкогольных психозов. Клинические симптомы алкоголизма у больных туберкулезом легких проявляются значительным снижением толерантности к алкоголю, выраженными психопатологическими расстройствами при абстинентном синдроме и атипичностью алкогольного делирия.

Весьма существенным является и тот факт, что среди больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом сопутствующие заболевания встречаются в 2 раза чаще, чем у лиц, не отягощенных алкоголизмом. Они утяжеляют течение туберкулезного процесса, как и такие факторы, ограничивающие эффективность терапии, как побочные реакции противотуберкулезных препаратов, которые наблюдаются в 1,6 раза чаще, и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, отмеченная также в 1,2 раза чаще.

Лечение больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом, требует больших усилий. Больные алкоголизмом вследствие развития у них психопатизации с явлениями деградации личности, как правило, уклоняются от лечения, нарушают режим противотуберкулезных учреждений. К тому же специфический процесс у них нередко выявляется поздно, сопутствующие ^заболевания, как уже указывалось, нередки, что служит одной из причин побочных реакций преимущественно токсического характера на туберкулостатические препараты. Результатом перечисленных неблагоприятных факторов является нередко краткосрочная и неполноценная химиотерапия. Для повышения эффективности лечения таких больных им необходимо проводить комплексную терапию как противотуберкулезными, так и противоалкогольными средствами. Вызванную последними ремиссию алкоголизма представляется возможным использовать для проведения полноценной химиотерапии туберкулеза.

Лечение больных туберкулезом в стационаре и в амбулаторных условиях проводят в тесном контакте с наркологом, руководствуясь соответствующими методическими указаниями при обязательном учете результатов лабораторных исследований (функции печени, выделительной системы и др.).

При назначении химиотерапии следует считать наиболее рациональным применение парентерального (внутривенного, внутримышечного, ректального) введения противотуберкулезных препаратов как абсолютно контролируемого, а также перораль-ный прием их в присутствии медицинского персонала. Помимо этого, регулярность приема препаратов должна контролироваться периодически определением их в моче.

Обследование больного на наличие у него лекарственной непереносимости надо проводить вне состояния абстиненции, так как дифференцирование ее с проявлениями побочного действия противотуберкулезных препаратов токсического характера нередко затруднено из-за тяжести этих проявлений с состоянием абстиненции.

При наличии клинических и социальных показаний может быть использована коллапсотерапия, и больные должны возможно раньше направляться на хирургическое лечение. В отличие от ранее сдержанного отношения фтизиохирургов к оперативному лечению туберкулеза у больных хроническим алкоголизмом, который увеличивает риск неблагоприятных исходов, в настоящее время показания к хирургическим вмешательствам в значительной мере расширены. Анализ имеющихся сообщений по использованию данного метода лечения указывает на необходимость не только расширения оперативной активности в отношении этих больных, но и изучения отдаленных результатов лечения, уточнения показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам с учетом характера туберкулезного процесса, стадии хронического алкоголизма, а также сроков и особенностей предоперационной подготовки больных.

Анализ результатов примененной нами комплексной терапии обоих заболеваний позволяет условно объединить все методы и средства в разные группы, используемые:

а) только в связи с хроническим алкоголизмом — для купирования абстинентных явлений и запоя такие дезинтоксикационные средства, как тиосульфат натрия, унитиол и др., а также психотропные препараты (меллерил, неулептил, мепробамат, эуноктин и др.); для сенсибилизации организма к алкоголю — тетурам и трихопол, метод «эмоционально-стрессовой» психотерапии по В. Е. Рожнову (в бодрствующем состоянии и в гипнозе) с учетом личностных особенностей больного в преморбиде и метод аутогенной тренировки;
б) только по поводу туберкулеза — противотуберкулезные препараты, коллапсотерапия и патогенетические средства;
в) при обоих заболеваниях — массивная витаминотерапия (В₆, В₁, В₁₂ и С), пирогенал для купирования запоя при хроническом алкоголизме и как патогенетическое средство лечения туберкулеза, другие патогенетические средства (алоэ, ФиБС, инсулин, гормоны анаболического действия, продигиозан и др.).

Однако имеются средства, которые должны быть с осторожностью использованы при сочетании этих двух заболеваний. Апоморфин и эметин, применяемые некоторыми исследователями для выработки отвращения больного к алкоголю (условно-рефлекторная терапия), нередко вызывают при туберкулезе легких такие серьезные осложнения, как легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс и гипоксию. При сочетании хронических форм деструктивного туберкулеза и тяжелых стадий алкоголизма применение циклосерина следует признать в значительной мере противопоказанным, так как у больных часто отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Что же касается других противотуберкулезных препаратов, то, как было нами установлено, больные хроническим алкоголизмом также переносят их хуже, чем не страдающие этим заболеванием, причем побочное действие имеет преимущественно токсический характер. Поэтому всякий раз при выборе тех или иных лекарственных средств или их комбинации для терапии туберкулеза и хронического алкоголизма необходимо тщательно изучить и предусмотреть вероятность возникновения у них побочных реакций. Следует, наконец, иметь в виду, что обследование больного на наличие у него лекарственной, непереносимости желательно проводить вне состояния абстиненции, так как дифференцирование ее с проявлениями побочного действия туберкулостатических препаратов токсического характера нередко затруднено из-за схожести этих явлений с состоянием абстиненции: тошнота, рвота, поносы, головная боль, шум в ушах, нарушение статики, бессонница, повышение артериального давления и боль в области сердца.

Комплексное лечение больных, страдающих одновременно туберкулезом и алкоголизмом, может осуществляться добровольно или принудительно. Вопрос о добровольном или принудительном лечении таких больных должен решаться на основании данных клинического фтизиатрического и наркологического обследований.

Как правило, комплексное лечение больных алкоголизмом с впервые выявленным туберкулезом или его рецидивом (ранее не известных диспансерам) должно начинаться в условиях обычного туберкулезного стационара. Изучение фтизионаркологиче-ского статуса, личностных особенностей больных, их поведения в стационаре дает возможность прогнозировать в ряде случаев, сможет ли больной лечиться в условиях обычного стационара или только принудительно в специальных условиях. Наиболее целесообразно сосредоточить таких больных в стационаре, где осуществляется систематическая консультация нарколога. Успешное лечение в условиях обычного стационара удается применить при хроническом алкоголизме I и II стадии больным преимущественно с астеническими, возбудимыми и синтонными типами личности при отсутствии в преморбиде психопатии, наличии длительно сохраняющейся социальной стабильности личности, с твердой установкой на противоалкогольную терапию.

В отношении организации комплексного (противотуберкулезного и противоалкогольного) лечения больных из контингента диспансера, о которых уже известно, что их не представляется возможным лечить в условиях обычного стационара, а также тех из числа впервые выявленных или больных с рецидивами, которые систематически нарушают режим стационарного учреждения, ставят вопрос о необходимости их принудительного лечения в туберкулезной больнице со специализированным наркологическим отделением для принудительного лечения больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом.

Направление на принудительное лечение в специальные наркологические отделения МЗ регламентируется законодательством союзных республик и осуществляется специальными медицинскими комиссиями для проведения наркологических экспертиз по представлению противотуберкулезного диспансерного учреждения.

В соответствии с «Положением о специальных наркологических отделениях для принудительного лечения больных хроническим алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями» оформление документации при направлении больных туберкулезом и алкоголизмом в такие учреждения осуществляется так же, как и направление в лечебно-трудовые профилактории МВД. Туда же целесообразно, минуя обычный туберкулезный стационар, направлять больных, которые постоянно появляются в диспансере в нетрезвом состоянии, а также уклоняющихся от лечения.

При согласии больных лечиться после выписки из стационара добровольно при совместном наблюдении фтизиатра и нарколога сочетанное лечение обоих заболеваний может продолжаться амбулаторно контролируемым методом (в диспансере, в медико-санитарных частях, здравпунктах, санаториях-профилакториях). На амбулаторном этапе лечения необходимо строго следить за посещением больными процедурных кабинетов. В случае пропуска больным назначений патронажная сестра обязана посетить больного для выявления причин, которые не позволили ему посетить диспансер, и провести лечение в домашних условиях. На здравпунктах предприятий, где организован наркологический прием, лечение туберкулеза и алкоголизма осуществляется в наркологическом кабинете.

Больных, нарушающих режим, пьянствующих, необходимо не выписывать за нарушение режима, а подвергать комплексному лечению в тех стационарах, где они находятся на излечении. В случаях повторного злостного нарушения режима лечебного учреждения больных направляют в стационары для принудительного лечения.

Вопрос о продолжительности замены больничного листа справкой решается лечащим врачом с учетом индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса у больного и возникших у него осложнений.

источник

Развитие туберкулеза зависит от многих причин, и одна из них – злоупотребление спиртными напитками. По статистике, у поклонников зеленого змия патологии легких развиваются намного чаще, чем у людей, ведущих трезвый образ жизни: по одним данным – в 6 раз, по другим источникам – в 20. Медики не зря считают сочетание туберкулез и алкоголизм гремучей смесью, ведь помимо того, что любители выпить сами умирают раньше положенного срока, они являются разносчиками опасной инфекции.

Сегодня о вреде алкоголя для организма известно практически все, и новая информация лишь подтверждает ранее сделанные выводы ученых и медиков. О том, что злоупотребление спиртным ведет к разрушению работы многих органов, прежде всего – мозга, печени и почек, написано много. Но вот что алкоголизм оказывает губительное влияние на легкие, для многих людей может оказаться новостью.

А между тем уже доказано, что у любителей выпить ускоряется развитие таких грозных заболеваний, как пневмония и туберкулез легких.

Но как происходит патогенез, учеными пока достоверно не выяснено. Одни исследователи считают, что развитие туберкулеза легких происходит на фоне многочисленных повреждений во внутренних органах и системах, влияния депрессивных настроений, асоциальной среды и антисанитарных условий жизни. Другие специалисты объясняют, что, помимо всех этих факторов, имеется и нейронно-генетическая связь между алкоголизмом и развитием туберкулеза.

Ясно одно – под действием алкоголя нарушается одна из главных систем организма, отвечающая за его существование – иммунная. Как только она дает сбой и перестает нормально функционировать, развиваются различные заболевания и осложнения, которые ускоряют летальный исход.

Повреждение органов дыхания под воздействием алкоголя объясняется в первую очередь тем, что легкие выполняют выделительную функцию. В среднем они выводят около 10 % этанола в неизмененном виде и 5 % продуктов его распада, в том числе и очень токсичного ацетальдегида. Участвуя в очищении организма от ядовитых веществ, легкие сами подвергаются отравлению ними, получая ожоги и разрушение клеточных связей. Кроме того, усугубляется воспаление бронхов, альвеол, нарушается правильный газообмен.

Повреждения органов происходят при употреблении любого количества спиртного, но длительное токсическое воздействие приводит к необратимым изменениям.

Под действием алкоголя разрушается альвеолярный эпителий в бронхах
Гибнут микрофаги – белые кровяные клетки, участвующие в уничтожении чужеродной инфекции
Происходит воспалительная инфильтрация стенок дыхательных путей
Нарушаются обменные процессы
Происходят дегенеративные и деструктивные изменения внутренних органов.

Пагубное воздействие алкоголя заключается и в том, что для его вывода организм затрачивает большие водные ресурсы. В результате регулярного злоупотребления у алкоголиков наблюдается постоянная нехватка воды в организме. Слизистые оболочки и клетки не в состоянии функционировать в нормальном качестве, и проникновение инфекции возрастает многократно.

Снижение иммунитета организма приводит к возникновению большого количества свободных радикалов, увеличению окислительных реакций, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов.

Алкоголики, болеющие туберкулезом, представляют большую опасность для общества. Помимо того, что в этой социальной группе высока степень распространения болезни, у многих из них она имеет открытую форму. Один такой больной может заразить с среднем до 50 человек. Поэтому уровень заболеваемости среди окружающих тоже высок.
Распространению туберкулеза способствует:

Социальная деградация личности
Низкий уровень или несоблюдение санитарно-гигиенических норм
Запоздалое обращение к врачам
Халатное следование лечебным рекомендациям, вплоть до игнорирования лечения
Отказ от любого вида лечения.

Помимо этого, такие больные могут инфицировать окружающих микобактериями, обладающими стойкостью к противотуберкулезным препаратам. По статистике, у алкоголиков с туберкулезом лекарственная устойчивость встречается в 2-6 раз чаще, чем у больных, не употребляющих спиртное. Это означает, что больные проходили лечение, но делали это недобросовестно либо прерывали его.

Симптомы туберкулеза у впервые заболевших алкоголиков ничем не отличается от привычных признаков:

Постоянный кашель (может быть сухим или влажным)
Быстрая утомляемость, слабость
Значительная потеря веса
Частая потливость, особенно усиливающаяся в ночные часы
Постоянная субфебрильная температура.

Лечение туберкулеза у алкозависимых людей проходит достаточно тяжело. Впервые попавшие в диспансер сначала соблюдают предписания врача, но затем начинают делать перерывы в лечении и нередко уходят из стационара, не долечившись.

Поэтому рецидивы болезни у таких пациентов возникают часто. Также, в силу недисциплинированности в лечении, у алкоголиков больше случаев возникновения тяжелых форм патологии легких. В этой группе процент возникновения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких гораздо выше, чем в других социальных группах. А у болных с 3-ей стадией алкоголизма чаще диагностируют казеозную пневмонию.

Но врачи отмечают, что сочетание двух заболеваний – туберкулеза и алкоголизма – может давать разные симптомы и патогенез. Нередко такое сочетание оказывается роковым – поражения легких развиваются стремительно, приводя к смертельному исходу. По медицинской статистике, алкоголики с туберкулезом легких умирают в возрасте 40-50 лет, а после выявления патологии легких любители выпить живут в среднем всего 4-6 лет.

Влияет на смертность и трудность лечения. У таких больных обычно присутствует целый букет сопутствующих алкоголизму заболеваний, и при назначении терапии медикам необходимо учитывать поражения туберкулезом и алкоголем, одновременно проводить лечение нескольких болезней.

Из-за поражения печени алкоголем применение сильнодействующих противотуберкулезных лекарств затруднено, так как препараты обладают побочным эффектом, оказывая дополнительную нагрузку на орган.
У алкоголиков нарушена всасываемость кишечника, соответственно лечебный эффект препаратов против туберкулеза оказывается недостаточно сильным.
Больные нередко грешат употреблением спиртного во время лечения, сводя на нет или ослабляя действие лекарств. Не исключены и сильные негативные последствия для больного организма, так как многие из препаратов несовместимы с алкоголем.

Также у алкоголиков, больных туберкулезом, чаще развивается желтуха после проведения химиотерапии, в результате печень может полностью перестать функционировать.

Полностью излечиться от туберкулеза алкоголику очень тяжело. Последствия активных возлияний, нарушения в работе органов и систем остаются на всю жизнь. Кроме того, после лечения алкоголиков от туберкулеза, остаются изменения в легких, что делает возможным рецидив болезни.

Поэтому предупредить новую вспышку туберкулеза можно только при безоговорочном и строгом соблюдении всех предписаний. Но если человек не выдержал и вновь вернулся к бутылке, тогда:

Каждый новый рецидив туберкулеза легких протекает в более тяжелой форме, чем предыдущий.
Самыми распространенными последствиями туберкулеза у алкоголиков являются легочные кровотечения и кашель с кровью. Это связано с пневмосклерозом и легкой проницаемостью инфекции через сосуды, ослабленные спиртным.
Туберкулез усугубляет проявления и развитие алкоголизма: он приобретает более сложную форму, также усиливаются расстройства психики и социальной деградации больного.
Запои и абстиненция проявляются в более тяжелой форме.

При лечении таких сложных пациентов применяется комплексное лечение, направленное на устранение двух заболеваний. Для успешного результата большое значение имеет неукоснительное следование предписаниям фтизиатров и наркологов. Очень важно не допускать прерывания лечения, и особенно недопустимо выписывать больного из медучреждения за несоблюдение больничной дисциплины. Ввиду высокой социальной и эпидемиологической опасности такой больной должен быть направлен на принудительное лечение.

источник

Рассмотрение туберкулеза в сочетании с алкоголизмом и наркоманией как серьезной медико-социально-экономической проблемы. Изучение патогенетических факторов развития, особенностей протекания и лечения туберкулеза у лиц с алкоголизмом и наркоманией.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный Медицинский Университет»

Туберкулез у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией

Лечебный факультет, группа № 503

Дударова Татьяна Пименовна, ассистент

Патогенетические факторы развития туберкулёза на фоне алкоголизма и наркомании

Особенности туберкулёзного процесса у лиц с алкоголизмом и наркоманией

Лечение туберкулёза в сочетании с алкоголизмом и наркоманией

туберкулез алкоголизм наркомания лечение

Туберкулез в сочетании с алкоголизмом и наркоманией представляют серьезную и актуальную медико-социально-экономическую проблему. Лица, злоупотребляющие алкоголем заболевают туберкулезом в 18 раз чаще остального взрослого населения. Среди больных туберкулезом и алкоголизмом преобладают мужчины (93,6%), в основном трудоспособного возраста. Более 40% из этих больных являются инвалидами, а каждый 5-й не работает из-за алкоголизма. Туберкулез легких у подавляющего большинства больных развивается на фоне алкоголизма, реже предшествует ему. В 86,7—88,3% алкоголизм является первичным заболеванием и лишь у 11,7—13,3% развивается на фоне туберкулеза, чаще у больных с запущенными формами, с безуспешной предшествующей терапией, инвалидов по туберкулезу, не работающих, с низким жизненным уровнем. Одной из причин присоединения алкоголизма к туберкулезу является астенизация нервной системы при туберкулезе, что может вызвать стойкое влечение к алкоголю. Важную роль играет также отсутствие трудовой занятости вследствие длительной госпитализации больных туберкулезом или их инвалидизации. Это позволяет характеризовать большинство лиц с сочетанной патологией как больных алкоголизмом с сопутствующим ему туберкулезом. При этом оба заболевания взаимно ухудшают течение друг друга. Если туберкулез возникает на фоне далеко зашедшего алкоголизма, то, как правило, это будет распространенная деструктивная форма. Такие больные длительное время находятся среди массового скопления людей, в том числе и детей. Учитывая неадекватный образ жизни, низкий бытовой уровень культуры, эгоизм поведения, данный контингент относится к самой опасной с эпидемиологической точки зрения группе населения. Они должны подвергаться флюорографическому осмотру 2 раза в год (однако, практически осуществить это весьма трудно). С другой стороны, присоединившийся туберкулез ухудшает течение алкоголизма, быстро формируются его тяжелые стадии с выраженной психопатизацией, деградацией личности и социальной запущенностью. Запои принимают упорный характер, более тяжелым становится синдром абстиненции, снижается толерантность к алкоголю.

Заболеваемость туберкулезом в среде потребителей инъекционных в Российской Федерации за последние пять лет выросла втрое. На сегодняшний день 75% пациентов с данной парой болезней страдают опиоидной зависимостью, и более 40% из них не в состоянии удержаться в программах противотуберкулезного лечения. В 85 — 90% случаев больными туберкулёзом в сочетании с наркоманией являются трудоспособные лица в возрасте 21-40 лет. Очень часто у потребителей инъекционных наркотиков помимо туберкулёза присоединяется ВИЧ-инфекция и парентеральные гепатиты. Необходимо отметить, что для пациентов с наркотической зависимостью часто характерно стертое и бессимптомное течение туберкулёза, что затрудняет его распознавание. Пациенты, как правило, скрывают свою наркотическую зависимость и не обращаются за наркологической помощью. Лица, инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, имеющие наркотическую зависимость, являются одновременно пациентами трех различных учреждений: наркологического диспансера, инфекционного стационара и противотуберкулезного диспансера. В результате, пациенты получают помощь только по отдельному заболеванию, а в некоторых случаях — вообще лишаются доступа к медицинской помощи. Так, при наличии туберкулеза невозможно получить наркологическую помощь в наркологическом стационаре и стать пациентом инфекционного стационара (кроме пациентов с пролеченным туберкулезом, имеющих третью группу диспансерного учета), а наличие наркотической зависимости может становиться препятствием для получения продолжительного противотуберкулезного лечения в стационаре.

Наконец, ситуация усугубляется высоким уровнем частоты выделения больными туберкулёзом в сочетании с алкоголизмом и наркоманией полирезистентных микобактерий туберкулеза. Установлено, что этот феномен наблюдается у них в 6 раз чаще, чем в популяции.

Патогенетические факторы развития туберкулёза на фоне алкоголизма и наркомании

Основными факторами, обусловливающими взаимоотягощающее влияние алкоголизма, наркомании и туберкулеза являются:

Токсическое нарушение обмена веществ;

Токсическое поражение внутренних органов;

Антисанитарные условия жизни

Высокий риск инфекционных болезней, в т.ч. ВИЧ-инфекции, гепатитов. Патогенетическими факторами, способствующими развитию туберкулеза, у алкоголиков и наркоманов являются: застойные явления в легких, поражения альвеолярного эпителия, нарушение питания легочной ткани, нарушение местного иммунитета. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме и наркомании (в основном, опиумной) обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющихся через дыхательные пути алкоголя и наркотиков, в том числе продуктов их метаболизма, на эпителий бронхов, что нарушает функцию мукоцилиарного аппарата и способствует развитию пневмосклероза, эмфиземы, бронхитов. Этот процесс усугубляется еще и тем, что, как правило, пациенты, страдающие алкоголизмом и наркоманией, являются злостными курильщиками. Под действием перечисленных выше факторов отмечается также разрушающее действие на другие компоненты местной защиты легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных макрофагов, снижение синтеза б₁-антитрипсина.

Важное значение в повышенной заболеваемости туберкулезом лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, имеет резкое снижение общей и специфической резистентности организма под влиянием длительной экзогенной интоксикации, недостаточного питания. Подавление реактивности организма проявляется в депрессии грануло- и лимфопоэза, угнетении фагоцитоза, уменьшении антителообразования, снижении синтеза иммуноглобулинов и других факторов неспецифического и специфического иммунитета.

Наконец, одним из важнейших патогенетических факторов является токсическое поражение печени.

В основе поражения печени выделяют следующие составляющие:

— дезорганизацию липидов клеточных мембран, ведущую к адаптивным изменениям их структуры;

— повреждающий эффект ацетальдегида;

— нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;

— нарушение иммунных реакций.

Этанол при хроническом употреблении резко тормозит окислительное дезаминирование аминокислот и ингибирует синтез альбумина и других белков, нарушает метаболизм кофакторов ферментов — пиридоксина, фосфата холина, цинка, витамина Е.

Особенности туберкулёзного процесса у лиц с алкоголизмом и наркоманией

Тяжесть туберкулезного процесса зависит от степени алкоголизма, преобладают хронические формы со склонностью к прогрессированию. Нервно-психические и соматические заболевания при алкоголизме и наркомании создают предпосылки для возникновения, обострения, неблагоприятного течения и исхода туберкулеза органов дыхания. Особенно отрицательно влияют на течение туберкулеза хронические заболевания печени, которые при комбинированной патологии наблюдаются в 3-10 раз чаще, чем без нее.

Клинические проявления и течение туберкулеза легких при алкоголизме и наркомании могут быть различными. Острое начало впервые выявленного туберкулеза легких наблюдается у 23,9% больных с сочетанной патологией, подострое — у 48,3% и бессимптомное — у 27,9%. Кровохарканье и легочное кровотечение являются первым симптомом впервые выявленного туберкулеза у 9,7% больных алкоголизмом, кашель с мокротой — у 73,6%, температурная реакция — у 47,9%. У больных алкоголизмом и наркоманией чаще встречаются далеко зашедшие деструктивные формы туберкулеза легких с бактериовыделением: деструкция легочной ткани выявляется в 72,9% случаев, бактериовыделение — в 82,9%. Среди впервые выявленных форм высокий удельный вес фиброзно-кавернозного (10%) и диссеминированного туберкулеза (25%), а так же казеозная пневмония (6%). Туберкулез бронхов у больных алкоголизмом выявляли в 3,2 раза чаще, а неспецифические изменения в бронхах — в 2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих алкоголизмом. На сегодняшний день установлена чёткая связь между частотой деструктивных форм туберкулёза, стадией алкоголизма и длительностью употребления наркотиков.

Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией обусловлена тем, что они поздно обращаются за медицинской помощью, а также слабой профилактической работой по выявлению туберкулеза среди данного контингента. Часто эта категория больных первые признаки заболевания туберкулёзом — недомогание, слабость, вегетативные расстройства считает проявлением абстинентного синдрома, а появление кашля следствием длительного курения. Кроме того, обострение туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией нередко протекает под маской неврастенических или психических расстройств, которые часто расценивают как проявления зависимости.

Частыми осложнениями туберкулеза легких при сочетании его с алкоголизмом и наркоманией являются легочные кровотечения и кровохарканье, которые связывают с пневмосклерозом и повышенной проницаемостью сосудов под влиянием алкоголя. После излечения туберкулеза у таких больных наблюдаются выраженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов заболевания.

Алкоголизм и наркомания способствуют формированию хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза как в связи с несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза, так и неполноценным его лечением из-за долгосрочной выписки за нарушение режима, непереносимостью противотуберкулезных препаратов, а также нередким возникновением рецидивов заболевания. Частота последних в 2-3 раза выше, чем среди больных туберкулёзом без алкоголизма и наркомании.

Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулёзом в сочетании с алкоголизмом и наркоманией может быть отрицательной или пониженной, что может быть следствием как прогрессирующего туберкулёза, так и алиментарных расстройств с гиповитаминозами и диспротеинемией.

Лечение туберкулёза в сочетании с алкоголизмом и наркоманией

Лечение туберкулеза производится по общим принципам, но имеет обычно низкую эффективность как по объективно медицинским причинам, так и из-за отсутствия мотивации к выздоровлению и «нережимности» больных. Перерывы в лечении и незаконченный основной курс лечения являются основными факторами формирования у этих больных МЛУ МБТ.

В связи с взаимноотягощающим влиянием алкоголизма, наркомании и туберкулеза при их сочетании этим больным необходимо проводить комплексную антиалкогольную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Использование высокоэффективных, адекватно подобранных комбинаций туберкулостатических препаратов позволяет одновременно осуществлять подобную терапию без серьезных осложнений. Это позволяет продлить сроки пребывания больных в стационаре за счет ремиссии алкоголизма и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза.

Взгляды фтизиатров на формы организации комплексного лечения больных с сочетанной патологией противоречивы. Некоторые исследователи считают возможным проводить лечение в обычном противотуберкулезном или психиатрическом стационаре, другие же утверждают, что лечение больных с сочетанной патологией может быть эффективным только при проведении его в специализированных больницах закрытого типа. В любом случае, повышение эффективности комплексной терапии возможно только при совместной работе фтизиатра и нарколога.

В настоящее время проводят комплексное лечение больных туберкулезом, алкоголизмом и наркоманией в обычных противотуберкулезных стационарах. С этой целью в некоторых из них выделены койки для больных с комбинированной патологией, открываются наркологические кабинеты с введением в штат нарколога или привлечением к работе фтизиатра, прошедшего подготовку по наркологии.

При алкоголизме лечение должно начинаться с купирования запоя, дезинтоксикации и закрепления достигнутого результата сенсибилизирующей к алкоголю терапией. Только после этого надо начинать специфическую антибактериальную терапию. Для купирования запоев и абстинентного синдрома одновременно с антибактериальными средствами используются препараты пирогенного действия — сульфозин или пирогенал. С этой же целью, а также для ослабления нервно-психического возбуждения и подавления патологического влечения к алкоголю дифференцированно применяют психофармакологические средства: седативные, психотропные и др. Следующим этапом проводят активную сенсибилизирующую терапию, вызывающую непереносимость алкоголя. В качестве средств, вызывающих сенсибилизацию к алкоголю, при наличии у больных тяжелых форм туберкулеза легких, осложнений и сопутствующих заболеваний использовали малотоксичные препараты — метронидазол (трихопол) и фуразолидол. Сенсибилизацию организма к алкоголю осуществляют также тетурамом (антабусом). Перед его назначением больных предупреждали о тяжелых осложнениях, возникающих при приеме алкоголя. При неэффективности указанных терапевтических мероприятий применяют сенсибилизирующий к алкоголю препарат пролонгированного действия — эспераль (радотер), представляющий собой стерильный тетурам, таблетки которого имплантировали внутримышечно. Перед имплантацией от больного и его родственников необходимо получить расписку о том, что они ознакомлены с опасными для жизни больного последствиями в случае употребления алкоголя.

Химиотерапия больных с сочетанной патологией, часто уклоняющихся от приема препаратов, должна быть строго контролируемой: препараты вводятся парентерально, а если внутрь, то в однократной суточной дозе. Нужно соблюдать осторожность при назначении изониазида, рифампицина, пиразинамида и протионамида пациентам, страдающим алкоголизмом и алкогольным циррозом печени, а также изониазида, этамбутола, фторхинолонов больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией, так как у них повышен риск нейротоксических и психических реакций. В результате совместного токсического действия алкоголя и этамбутола на зрительный нерв внезапно может наступить слепота. Циклосерин также противопоказан при алкоголизме и наркомании. Эти больные лучше переносят феназид, фтивазид, метазид, рифабутин. В плане симптоматической терапии обязательно назначение гепатопротекторов, витаминов В1, В12, B6 и С. У пациентов с психозами и деперссивными состояниями активно используются антипсихотические средства, анксиолитики и антидепрессанты. На всех этапах активно и дифференцированно необходимо применять все современные методы индивидуальной и коллективной психотерапии, аутотренинги, дозированную трудотерапию.

Только при непременном соблюдении вышеуказанных положений можно рассчитывать на получение относительно удовлетворительных результатов. Так, по данным ЦНИИТ РАМН возможно достигнуть у впервые выявленных больных с микстом закрытия каверн в 40%, а абациллирование в 50% случаев. Это заметно меньше средних показателей по стране, но учитывая «своеобразие» данного контингента, это предельно достижимая эффективность в настоящее время.

Эффективность лечения туберкулеза органов дыхания при сочетании его с алкоголизмом и наркоманией можно повысить путем коллапсотерапии. При этом искусственный пневмоторакс, по показаниям, должен являться основным методом лечения впервые выявленных больных. Показания для хирургического лечения у больных туберкулёзом в сочетании с алкоголизмом и наркоманией должны быть существенно расширены, учитывая возможности современных методов ингаляционного обезболивания и лёгочной хирургии.

Тем не менее, большинство больных с сочетанием туберкулёза и алкоголизма умирают от прогрессирования и осложнения специфического процесса в возрасте 40-49 лет. Причиной смерти больных туберкулезом легких и алкоголизмом 72,2 % случаев является прогрессирование туберкулезного процесса, чаще в виде казеозной пневмонии и развитие осложнений. Средняя продолжительность жизни больных от момента обнаружения туберкулеза до смерти составляет 6,7 года, что намного меньше, чем у лиц, не злоупотреблявших алкоголем. Среди причин смерти значительное место занимают заболевания печени и пищеварительного тракта алкогольной этиологии.

В заключении хочется отметить, что в наркологическом диспансере на учете находятся в большинстве случаев тяжелые больные, но они составляют меньшинство данной группы повышенного риска; основная масса — это бытовые пьяницы. Лучше всех о данной категории пациентов знает участковый терапевт, который совместно с участковым фтизиатром должен составлять списки лиц повышенного риска. Именно участковый терапевт при малейшем подозрении на возникновение туберкулеза должен направить данного человека на обследование в туберкулезный диспансер.

Справочник по фтизиатрии / О. Король, М. Лозовская, Ф. Пак — М.: «Питер», 2010. — 272 с. — (Серия «Спутник Врача»). ISBN 978-5-49807-114-5

Лекции по фтизиопульмонологии / В. Ю. Мишин, А. К. Стрелис, В. И. Чуканов и др. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 560 с. ISBN 5-89481-399-9

Организация и эффективность лечения больных туберкулёзом, злоупотребляющих алкоголем/А.Н. Молофеев, Г.А. Смирнов // Проблемы туберкулёза 1979 №9

Ф93 Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0497-3

Влияние медикаментозных препаратов, используемых для лечения психических болезней, на выбор анестезии. Специфика анестезиологического пособия и осложнения у больных хроническим алкоголизмом, наркоманией, в стадии острого опьянения, при табакокурении.

реферат [19,4 K], добавлен 13.03.2010

Характеристика деятельности наркологической службы города. Диспансерно-динамическое наблюдение больных. Противоалкогольная работа среди подростков. Осуществление стационарного лечения больных алкоголизмом и наркоманией. Санитарно-просветительская работа.

отчет по практике [47,0 K], добавлен 04.08.2010

Понятие туберкулеза как хронического инфекционного заболевания, при котором могут поражаться все органы и ткани человека. Причины увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза. Виды патогенетических, клинико-морфологических проявлений туберкулеза.

презентация [15,0 M], добавлен 27.05.2016

Определение понятия и раскрытие содержания наркотической зависимости как социально-опасной болезни. Выявление проявлений и оценка синдромов наркотической болезни. Исследование социальных и медицинских признаков больных наркоманией и их профилактики.

реферат [19,1 K], добавлен 29.09.2011

Психологические особенности больных с химической и алкогольной аддикцией. Выраженность агрессии и тревоги в ранний реабилитационный период у лиц с алкогольной зависимостью. Формы проявления тревожных переживаний у больных алкоголизмом и наркоманией.

дипломная работа [1,0 M], добавлен 01.12.2017

Классификация внелегочного туберкулеза. Патогенез туберкулеза костей. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Этапы развития костно-суставного туберкулеза. Клинические симптомы, их характер и выраженность. Основные стадии туберкулеза почек.

презентация [11,6 M], добавлен 21.08.2015

Основные термины и понятия при фармакотерапии туберкулеза. Особенности фармакодинамики и применения основных противотуберкулезных средств. Формы туберкулеза в зависимости от величины бактериальной популяции. Проблемы фармакотерапии туберкулеза.

реферат [64,2 K], добавлен 28.06.2011

Структура и специфика работы детского отделения легочного туберкулеза Хабаровского края. Обзор особенностей лечения туберкулеза у детей и подростков. Должностная инструкция палатной медицинской сестры. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим.

курсовая работа [122,3 K], добавлен 06.04.2017

Палочка Коха как возбудитель туберкулеза. Основные пути заражения. Главные симптомы и формы туберкулеза легких. Малосимптомные формы туберкулеза легких: очаговый туберкулез легких, ограниченный инфильтративный туберкулез легких, туберкулема легких.

презентация [854,2 K], добавлен 25.02.2014

Понятие и факторы развития диссеминированного туберкулеза легких, его клиническая картина, этиология и патогенез. Типы данного заболевания: острый, подострый и хронический. Рентгендиагностика и схема лечения туберкулеза, тактика ведения пациента.

презентация [710,6 K], добавлен 28.03.2017

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник