Проблема самосознания и ее отражение в психопатологии алкоголизма

Следует признать, что в последние годы вопросы психопатологии самосознания широко не разрабатывались. Среди немногочисленных крупных исследований следует выделить работы Т.А. Кафарова (1998, 2000). «Симптом — признак, а синдром — совокупность определенных признаков болезненного процесса, отражение его патогенетических закономерностей.

Расстройства самосознания являются следствием (следствием чего? — вопрос наш) и зависят от особенностей этих признаков, характера болезненного процесса, уровня развития личности, этнокультурных особенностей и др., т.е., целого ряда факторов, охватывающих болезненные проявления и образующих сложную систему, основными составляющими которой являются: болезнь, личность и среда». Автор считает целесообразным выделение типов расстройств самосознания, где типом обозначаются «гомогенные клинико-психопатологические состояния самосознания, являющиеся результатом взаимодействия всех указанных составляющих».

Т. А. Кафаров использовал социально-психологическую концепцию И.С. Кона (1978) об уровневом типе самосознания. Таким образом, при решении клинических задач Т.А. Кафаров отходит от клинико-психопатологического, синдромологического анализа расстройств самосознания, опираясь лишь на эклектически отобранные социально-психологические трактовки сознания личности. А выделяемые им на основе реакции больного на происходящие болезненные изменения типы расстройств самосознания -«дистурбация» (от английского disturb — беспокоить, расстраивать, к чему автор добавляет и «тревожить»), «деперсонализация» (у автора — «деперсонализация самосознания», что вообще неграмотно, поскольку деперсонализация и есть синдром, покрывающий, по А.В. Снежневскому (1970), «все проявления расстройств самосознания»),«супрессия» (подавленность самосознания) и «гиперактивность» — ни что иное, как типичный пример idem per idem Конрада -обозначенные в других терминах типы переживания начинающейся шизофрении, описанные еще Я. Виршем (1937), О.В. Кербиковым (1949) и многими другими.

J. Wyrsch выделял 4 типа начального отношения к психозу: 1. переживание болезни как соматического страдания с активным внутренним сопротивлением ей и поисками ее «естественного» объяснения; 2. внезапное, без сопротивления, погружение в шизофренический «хаос»; 3. слияние с болезнью, отсутствие переживания психоза как патологии; 4. восприятие болезни как «идеального существования», как общения с ирреальным, куда окружающих как профанов больной не пускает.

Далее Т.А. Кафаров останавливается на анализе диссимуляции, как одного из проявлений нарушенного самосознания. Он утверждает, что диссимуля-ция, также подразделяемая им на гармоничный и диссоциативный варианты (полное повторение систематики Д.Р. Лунца, 1964), появляется у больных шизофренией лишь в период обратного развития продуктивной симптоматики. Это вступает в полное противоречие с клинической реальностью (Е.А. Шевалев, 1936; Д.Р. Лунц, 1964; А.С. Познанский, 1966; А.В. Снежневский, 1970; В.В. Чирко, 1970; А.С. Познанский, В.В. Чирко, 1973; W. Mayer-Gross, 1932, Dello Russo, 1965 и др.), свидетельствующей, что тенденция скрывать болезненные переживания появляется у больных автоматически, — уже в самом начале болезненного процесса.

В итоге, закономерным результатом пренебрежения к строго клиническому анализу и эклектизма в методологии исследования явились отрыв от клинической реальности, чисто умозрительные поверхностные рассуждения и лишь упрощенный, эпигонский повтор давно известных фактов.

В последние годы к вопросам изучения самосознания при наркомании и алкоголизме вырос интерес у отечественных психологов (Тхостов А.Ш., Грюнталь Н.А., Елшанский СП., 2001). Основное внимание ими в традициях классической психологии уделяется такому аспекту самосознания как структура самооценки у больных наркоманией. Психологического понимания структуры самосознания придерживается и ряд отечественных наркологов (Белокрылов И.В., Даренский И.Д., 2002).

источник

(очное и заочное отделение)

Принципы организации психиатрической помощи. Законы, регламентирующие психиатрическую помощь.

Критерии психического здоровья. Психическое здоровье и общество.

Предмет и задачи психиатрии. Принципы классификации психических болезней.

Основные положения методологии диагностического процесса в психиатрии. Основные концепции современной психиатрии.

Уровни структурной организации психики по Отто Кернбергу.

Основные зтапы формирования психики по Г.Хорну.

Чувственный и абстрактный этапы познания. Восприятие и представление – сравнительный анализ. Охарактеризуйте расстройства психики на уровне ощущения.

Расстройства уровня восприятия. Иллюзии.

Галлюцинации: определение понятия. Классификация галлюцинаций; сравнительный анализ истинных и псевдогаллюцинаций. Симптомы галлюцинаторной готовности.

Классификация моторных функций психики. Ступор: определение понятия, классификация. Кататонический ступор.

Возбуждение: определение понятия, классификация. Симптомы кататонического возбуждения.

Кататонический синдром. Этапы развития кататонии по Снежневскому. Особенности кататонического синдрома в детском возрасте (кататоно-регрессивная симптоматика).

Расстройства непроизвольной моторики. Навязчивые движения и действия.

Сознание: определение понятия, виды сознания. Критерии помраченного сознания по К. Ясперсу.

Оглушение: определение понятия. Охарактеризовать стадии оглушения.

Делирий: определение понятия. Охарактеризовать периоды (стадии) развития делирия.

Онейроид: определение понятия. Охарактеризовать основные этапы онейроида и основные клинические симптомы.

Сумеречное помрачение сознания: определение понятия, признаки сумеречного помрачения сознания.

Эмоции: определение понятия, классификация эмоций, охарактеризовать виды эмоций по их силе и выраженности.

Охарактеризуйте симптомы повышения и понижения настроения. Маниакальная и депрессивная триады.

Охарактеризуйте симптомы неустойчивости эмоциональной сферы и качественные искажения эмоций.

Мышление: определение понятия. Охарактеризовать нарушения мышления: разорванность, вирбигерация, шперрунги, паралогии.

Мышление: определение понятия. Уровни и операции мышления. Качества нормального мышления.

Мышление: определение понятия. Охарактеризовать нарушения мышления: резонерство, шизофазии. Бред, сверхценные идеи – сравнительный анализ.

Память: определение понятия. Фазы памяти, виды памяти.

Нарушения памяти – амнезии. Охарактеризуйте качественные и количественные амнезии.

Влечения: определение понятия. Нарушения пищевого инстинкта.

Влечения: определение понятия. Нарушения инстинкта самосохранения.

Влечения: определение понятия. Нарушения сексуального инстинкта.

Шизофрения: определение понятия. Продуктивные и негативные симптомы при шизофрении. Формы течения шизофрении по Снежневскому.

Шизофрения: определение понятия. Типы течения шизофрении – охарактеризовать.

Шизофрения: определение понятия. Негативные признаки шизофрении, как симптомы расщепления.

Шизофрения: определение понятия. Обманы восприятия и аффективные нарушения при шизофрении.

Шизофрения: определение понятия. Нарушения мышления при шизофрении: бредовые настроения. Кататонические симптомы при шизофрении.

Шизофрения: определение понятия. Клинические особенности малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении.

Признаки шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства: определение понятия, распространенность, теории этиологии и патогенеза.

Аффективные расстройства: определение понятия. Динамика депрессивного приступа (стадии развития депрессии) по Т. Пападопулосу. Классификация депрессивного эпизода по степени тяжести, критерии легкого, среднего и тяжелого депрессивного эпизода.

Аффективные расстройства: определение понятия. Маниакальный эпизод (стадии развития маниакального приступа) Клинические критерии гипоманиакального синдрома, маниакального синдрома и психотической мании.

Аффективные расстройства: определение понятия. Биполярное аффективное расстройство, дистимия, циклотимия – их клинические проявления.

Эпилепсия: Определение понятия. Распространенность, этиологические теории. Первичные и вторичные характеристики эпилептических приступов.

Эпилепсия: Определение понятия. Классификация эпи-приступов. Стандарты диагностики эпилепсии.

Эпилепсия: Определение понятия. Дифференциальная диагностика эпилепсии. Психические расстройства у больных с эпилепсией. Изменение личности при эпилепсии.

Синдромы психопатологии детского возраста. Этиология, распространенность синдрома Каннера , клинические проявления.

Синдромы психопатологии детского возраста. Этиология, распространенность синдрома Аспергера , клинические проявления.

Синдромы психопатологии детского возраста. Этиология, распространенность синдрома Ретта, клинические проявления.

Синдромы психопатологии детского возраста. Этиология дезинтегративного расстройства детского возраста, клинические проявления.

Синдромы психопатологии детского возраста. Этиология, распространенность синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Клинические проявления.

Специфические расстройства двигательных функций (диспраксия развития).

Расстройства личности (психопатии): определение понятия, этиология, признаки психопатий.

Расстройства личности (психопатии): определение понятия. Степени психопатий. Клинические типы психопатий.

Девиантное поведение: определение понятия. Типы девиантного поведения. Критерии патологических и непатологических девиаций.

Девиантное поведение: определение понятия. Психологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения. Характерологические и патохарактерологические реакции – критерии перехода характерологических ситуационно-личностных реакций в патологические.

Девиантное поведение: определение понятия. Типология характерологических и патохарактерологических реакции.

Экзогенные психозы: определение понятия. Симптоматические и экзогенно-органические психозы. Причины экзогенно-органических психических расстройств. Факторы формирования экзогенных психозов.

Экзогенные психозы: определение понятия. Клинические проявления, типы течения экзогенно-органических психозов.

1. Алиев З. Н. Психопатология самосознания в инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза/ З. Н. Алиев // Российский психиатрический журнал.–2005. –N 1. — С. 42-45.

2. Алиев Н. А. Проблема самосознания и ее отражение в психопатологии алкоголизма/ Н. А. Алиев, З. Н. Алиев // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова.–2006. –Т. 106, N 2. — С. 67-70.

3. Водолагин А. В. Философия и психопатология: творчество Карла Ясперса/ А. В. Водолагин // Вопросы философии.–2006. –N 4. — С. 174-184.

4. Георгадзе, Заали Отариевич (канд. мед. наук, доц.). Судебная психиатрия: учебное пособие для вузов / З. О. Георгадзе, Э. Б. Царгасова; под ред. З. О. Георгадзе .— М.: Закон и право: ЮНИТИ-ДАНА, 2004 .— 239 с. — Библиогр.: с. 184-186 .— ISBN 5-238-00339-0.

5. Георгадзе, Заали Отариевич (канд. мед. наук, доц.). Судебная психиатрия: Учебное пособие для вузов / З. О. Георгадзе, Э. Б. Царгасова; Под ред. З. О. Георгадзе .— М.: Закон и право: ЮНИТИ-ДАНА, 2002 .— 239 с. — Прил.: с. 187-237 .— Библиогр.: с. 184-186 .— ISBN 5-238-00339-0.

Зейгарник, Б. В. (Блюма Вульфовна). Патопсихология [Текст]: учебное пособие для студентов вузов / Б. В. Зейгарник .— 2-е изд., стер. — М.: Академия, 2002 .— 208 с. — (Высшее образование) .— Библиогр.: с. 200-206 .— ISBN 5-7695-0594-Х.

6. Колоколов, Георгий Рюрикович. Судебная психиатрия: курс лекций: учебное пособие для вузов / Г. Р. Колоколов .— М.: Экзамен, 2006 .— 255 с. — (Курс лекций) .— Библиогр.: с. 254-255 .— ISBN 5-472-01211-2.

7. Левченко, И. Ю. (Ирина Юрьевна). Патопсихология [Текст]: теория и практика : учебное пособие для педагогических вузов / И. Ю. Левченко .— 2-е изд., стер. — М.: Академия, 2004 .— 231 с. — (Высшее профессиональное образование: Педагогические специальности) .— Прил.: с. 149-229 .— Библиогр. в конце гл. — ISBN 5-7695-2100-7.

8. Марилов, Валентин Васильевич. Общая психопатология [Текст]: учебное пособие для вузов / В. В. Марилов .— 2-е изд., стер. — М.: Академия, 2007 .— 220 с. — (Высшее профессиональное образование, Психология) .— Библиогр.: с. 214-218 .— ISBN 978-5-7695-3850-6.

9. Марилов, В. В. (Валентин Васильевич). Общая психопатология [Текст]: учебное пособие для вузов / В. В. Марилов .— 3-е изд., стер. — М.: Академия, 2008 .— 220 с. — (Высшее профессиональное образование, Психология) .— Библиогр.: с. 214-218 .— ISBN 978-5-7695-4909-0.

10. Мак-Каллоу, Джеймс. Лечение хронической депрессии / Дж. Мак-Каллоу; Пер. с англ. Н. В. Алексеевой, О. П. Исаковой .— СПб.: Речь, 2003 .— 368 с.: ил. — (Современная психотерапия) .— Библиогр.: с. 352-367 .— ISBN 5-9268-0198-2 (рус.) .— ISBN 1-57230-527-4 (англ.).

11. Малыгин В. Л. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры/ В. Л. Малыгин, Б. Д. Цыганков // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова.–2006. –Т. 106, N 5. — С. 16-19.

Маслоу А. Самоактуализация: рост/ А. Маслоу // Родительское собрание.–2006. –N 6. — С. 50-62.

12. Психология аномального развития ребенка [Текст]: хрестоматия в 2 томах : учебное пособие / под ред. В. В. Лебединского, М. К. Бардышевской .— 2-е изд., стер. — М.: ЧеРо: МПСИ : Изд-во МГУ, Б.г. — ISBN 5-88711-293-Х.

Т. 1 .— 2006 .— 740 с. — ISBN 5-88711-294-8 (т. 1).

13. Польская Н. А. Психопатология: от истории болезни к истории жизни/ Н. А. Польская // Человек.–2004. –N 5. — С. 160-170.

14. Рожкова Л. А. Влияние фактора недоношенности на функциональное состояние ЦНС детей с проблемами психоречевого развития/ Л. А. Рожкова // Дефектология.–2005. –N 6. — С. 3-13.

15. Смулевич А. Б. Ипохондрия циркумскрипта (к проблеме коэнестизиопатической паранойи)/ А. Б. Смулевич, В. И. Фролова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.–2006. –Т. 106, N 3. — С. 4-9.

16. Соколова Е. Т. Феномен психологической защиты/ Е. Т. Соколова // Вопросы психологии.–2007. –N 4. — С. 66-79.

17. Сиволап, Ю. П. К проблеме психопатологии аддиктивных расстройств = The problem of addictive disorders / Ю. П. Сиволап // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 2007 .— Т. 107, N 11 .— С. 4-6 .— (Общие вопросы неврологии и психиатрии) .— Библиогр.: с. 6 (20 назв. ) .— ISSN 0044-4588

18. Хайгл-Эверс, А. (Аннелизе). Базисное руководство по психотерапии [Текст] = Lehrbuch der Psychotherapie / А. Хайгл-Эверс [и др.]; авт. предисл. В. Штукке; пер. с нем. : Т. Беллендир [и др.] .— 3-е изд., перераб. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа: Речь, 2002 .— 784 с. — (Современный учебник) .— Глоссарий : с. 690-710 .— Библиогр.: c. 711-783 .— ISBN 5-88787-018-4 .— ISBN 3-437-41240-Х (нем.).

источник

1. Алкогольная зависимость

Алкоголизм – хроническая болезнь, которая развивается в результате длительного злоупотребления спиртными напитками с патологическим влечением к ним, что обусловленно психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя. В связи с тем что острую интоксикацию называют алкогольным опьянением, термин «хронический алкоголизм» считается устаревшим. Алкоголизм – расстройство не психотическое, но при этом заболевании могут возникать психозы. Их причиной служит как хроническое отравление самим алкоголем, так и нарушения метаболизма, вызванные им, в особенности функций печени.

Алкогольное опьянение проявляется разнообразными психическими, неврологическими и соматическими нарушениями, тяжесть которых зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта, а также от чувствительности к нему организма. Алкоголь всасывается в желудке и в тонком кишечнике. Замедляет его всасывание богатая жиром и крахмалом (картофель) пища, а натощак и в присутствии углекислоты, содержащейся в шампанском, газированных напитках, всасывание алкоголя ускоряется. При утомлении, голодании, недосыпании, а также охлаждении или перегревании чувствительность к алкоголю повышается. У детей, инфантильных подростков, стариков и соматически ослабленных людей переносимость снижена. Переносимость также зависит от генетических факторов, от определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь.

Типичная картина (простое опьянение). Выделяется три степени опьянения. Легкая степень опьянения напоминает гипоманиакальное состояние, обычно проявляясь повышением настроения (эйфория), комфортом и желанием общаться с окружающими. При этом человек становится говорливым, его речь делается громкой и быстрой, мимика утрированной, жесты размашистыми, внимание легко отвлекается. Ухудшается качество работы, требующей сосредоточенности, свои возможности человек переоценивает. Отмечается растормаживание сексуального влечения, гиперемия лица, тахикардия, повышение аппетита. Спустя 2–4 часа отмечается вялость и сонливость, период опьянения вспоминается хорошо.

Средняя степень опьянения характеризуется выраженными неврологическими нарушениями: речь делается смазанной, походка – шаткой, при стоянии покачиваются, почерк резко меняется, часто возникает тошнота и рвота. Эйфория чередуется с раздражительностью, озлобленностью, склонностью к скандалам и агрессии, т. е. настроение неустойчивое, внимание переключается с трудом. Период возбуждения сменяется глубоким сном, после которого следуют разбитость, вялость, головная боль. Некоторые события после опьянения вспоминаются смутно.

Тяжелая степень опьянения отличается нарастающим угнетением сознания – от выраженного оглушения вплоть до сопора и комы. Опьяневшие не могут стоять, лицо амимично. Рвота для таких больных опасна аспирацией рвотных масс. Довольно часто возникает недержание мочи и кала. Туловище становится холодным на ощупь, конечности цианотичны. Оглушение переходит в беспробудный сон, во время которого даже запах нашатырного спирта не пробуждает, а лишь вызывает гримасу и стон. В состоянии комы исчезает реакция зрачков на свет, а при ее углублении развивается корнеальный рефлекс, дыхание делается затрудненным, пульс ослабевает. После пробуждения воспоминаний не сохраняются.

Алкоголизм. Многократное либо довольно регулярное употребление алкоголя в дозах, вызывающих сильное опьянение, не является алкоголизмом как болезнью, если не сопровождается характерными для заболевания признаками. Пьянством считается многократное и регулярное употребление алкоголя, которое наносит явный ущерб соматическому здоровью или создает социальные проблемы на работе, в семье, в обществе. Как правило, алкоголизм развивается после нескольких лет пьянства.

Первая стадия (стадия психической зависимости). Главным среди начальных признаков является патологическое влечение к алкоголю. Для таких лиц алкоголь является постоянно необходимым средством, поднимающим настроение, позволяет чувствовать себя уверенно и свободно, забыть о неприятностях и невзгодах, облегчить контакты с окружающими, эмоционально разрядиться. Придумываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки.

Отмечается повышение толерантности к алкоголю, минимальной дозы, способной вызывать легкое опьянение, и наоборот, максимальной дозы, не вызывающей его. После продолжительного перерыва в выпивках толерантность может падать. Люди не могут остановиться, напиваются до тяжелого опьянения, перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями. Исчезновение рвотного рефлекса свидетельствует о привыкании к большим дозам. Большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому.

Отмечается выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать.

Вторая стадия (физической зависимости). Основным признаком II-й стадии является физическая зависимость от алкоголя. Систематическое поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания постоянства внутренней среды организма. Резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя. У непьющих около 80 % всосавшегося алкоголя разрушается алкогольдегидрогеназой печени, около 10 % – каталазой в других тканях, 10 % выводится с выдыхаемым воздухом, мочой и калом. У алкоголиков активность каталазы возрастает до 50 %.

Компульсивное влечение основывается на физической зависимости, сравнимо с голодом и жаждой, алкоголь становится насущной потребностью, его отсутствие вызывает болезненные расстройства.

Синдром абстиненции – состояние, возникающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя, проявляется психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Беспричинная тревога, раздражительность сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны: мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Почти все алкоголики жалуются на головную боль и сердцебиение, повышение артериального давления. В запущенных случаях алкоголизма может развиваться алкогольный делирий (белая горячка и судорожные припадки).

Абстинентный синдром начинается через 12–24 ч после выпивки, его продолжительность зависит от тяжести – от 1–2 суток до 1–2 недель. Толерантность к алкоголю возрастает более чем в 5 раз по сравнению с первоначальной опьяняющей дозой. Более явной становится потеря ситуационного контроля, больные пьют с кем попало и где попало. В случае постоянного злоупотребления алкоголем больные почти каждый вечер выпивают большие дозы, а по утрам похмеляются, чтобы избежать синдрома абстиненции.

Истинные запои – крайняя форма алкоголизма, развивающаяся на фоне циклоидной акцентуации характера. Им предшествует аффективная фаза: депрессия сочетается с беспокойством и не удержимым желанием подавить тягостное состояние при помощи алкоголя. Запой обычно продолжается в течение нескольких суток. При этом в первые дни запоя отмечается повышенная толерантность к алкоголю, а в последующие дни она снижается. Запой зачастую завершается полным отвращением к алкоголю, один только вид которого вызывает тошноту и рвоту – аверсионный синдром. Затем на протяжении нескольких недель или даже месяцев больные полностью воздерживаются от приема алкоголя до наступления следующей аффективной фазы.

Ложные запои появляются на II стадии алкоголизма и возникают в результате социально-психологических факторов (конец рабочей недели и получение денег), т. е. пьянство является периодическим. Продолжительность запоев различна; вследствие активного противодействия окружения или при отсутствии спиртного они прерываются.

На II стадии становятся выраженными изменения личности. Акцентуация черт характера у подростков и молодежи может происходить уже на I стадии алкоголизма.

Со II стадии нередко начинаются соматические осложнения алкоголизма. Как правило, развивается алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под реберной дуги, болезненна при пальпации. Может развиваться хронический алкогольный гепатит. Алкоголизм вызывает развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Социальная дезадаптация различается по степени: от полной с паразитическим образом жизни и преступлениями до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи.

Третья стадия (алкогольной деградации). Иногда после многих лет высокой выносливости наступает снижение толерантности к алкоголю, что является главным признаком III стадии. Первоначально уменьшается разовая доза алкоголя, опьянение наступает от маленькой рюмки, а суточная доза уменьшается позднее. Больные переходят от крепких напитков к более слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв в приеме алкоголя приводит к тяжелым явлениям абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, к выраженным неврологическим и соматическим нарушениям. В некоторых случаях во время абстиненции может развиться делирий или судорожный припадок.

Псевдоабстиненция – состояния с многочисленными признаками абстинентного синдрома, такими как мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия, возникающие во время ремиссии – после длительного воздержания от алкоголя.

Алкогольная деградация – однообразное изменение личности, при котором утрачиваются эмоциональные привязанности, больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами общежития, некритически относятся к своему поведению. Зачастую возникают психоорганические нарушения: ухудшается память, затрудняется переключение внимания, снижается интеллект – алкогольная деменция.

Характерна полная социальная дезадаптация: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, больные ведут паразитический образ жизни. Практически во всех случаях развиваются циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.

На III стадии болезни алкогольные психозы значительно учащаются, делирии являются повторными. Характерен острый и хронический слуховой галлюциноз, а также энцефалопатические психозы.

Течение алкоголизма медленное, у большинства больных I стадия становится очевидной спустя 5-10 лет пьянства, а у 10 % – через 15 лет и более. Интенсивность пьянства оказывает влияние на скорость развития алкоголизма. В случае систематического приема алкоголя в дозах, превышающих 0,5 л водки, 1–2 раза в неделю первые признаки алкоголизма могут обнаруживаться уже через год.

Длительность I стадии заболевания в среднем составляет 3–5 лет. Злокачественный алкоголизм отличается выраженным сокращением всех сроков. Признаки I стадии появляются за 1–2 года пьянства, а II наступает так же через один, два года. Как правило, злокачественное течение встречается у больных, перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксикации.

Устранение психической зависимости. Подавление влечения основывается на выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия.

Сенсибилизирующая терапия основывается на регулярном приеме антабуса (тетурам, эспераль), под действием которого в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При попадании в организм алкоголя препарат дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. В редких случаях возникают тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы стенокардии, коллапсы, судорожные припадки.

Психотерапия считается одним из наиболее действенных методов. Внушение в гипнозе или в бодрствующем состоянии, эмоционально-стрессовая терапия основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. По мере развития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. В настоящее время с положительными результатами применяется кодирование больных. Сущность данного метода заключается в краткосрочной суггестии с целью формирования стойкой установки на полный отказ от употребления спиртных напитков. От повторного приема алкоголя больных в значительной мере удерживает страх возможных тяжелых последствий, вплоть до летального исхода.

Устранение физической зависимости проводится на II стадии алкоголизма.

Дезинтоксикация проводится при помощи капельных внутривенных вливаний гемодеза, реополиглюкина, 5 %-ной глюкозы, тиоловых препаратов, витаминов – тиамина, пиродоксина, аскорбиновой кислоты.

Тягостные симптомы абстиненции устраняются с помощью различных психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве используются реланиум, сонапакс, хлорпротиксен, рисполепт, в случаях, когда тревога сочетается с депрессией – амитриптилин или коаксил. При бессоннице – реладорм. При выраженных вегетативных расстройствах – грандаксин или пирроксан. При ярких галлюцинациях (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин.

источник

Сознание — высший интегрирующий психический процесс опосредованного и обобщенного отражения объектов внешнего мира и их взаимосвязи, пространственно-временных категорий (сознание предметного мира), частей своего тела, их взаимосвязи, расположения своего тела в пространстве и осознание себя как личности с ее многообразными формами взаимоотношений с обществом (сознание собственного «Я», самосознание).

Сознание конституирует, собирает, интегрирует многообразные явления человеческой реальности (внешнего и внутреннего мира) в подлинно целостный способ бытия, делает человека Человеком.

Сознание — следствие исторического развития общественного бытия человека. Благодаря сознанию человек осуществляет активную, осознанную деятельность. Под индивидуальным сознанием человека понимается такая способность, которая дает ему возможность выделить себя из среды, определить свое отношение к ней и соответственно к себе, организовать целенаправленную деятельность.

Философское рассмотрение проблемы сознания связано с анализом соотношения категорий сознания и бытия. Как известно, вопрос об отношении сознания к бытию был и остается основным вопросом философии. Фундаментальной особенностью человеческого способа жизни остается его сознание. Именно сознание составляет специфическое отличие человека, определяет его уникальное положение в мире, конституирует его особый онтологический статус, способ его бытия. Бытие человека включает в себя как неотъемлемый момент сознания. Человеческое бытие — это осознанное бытие. «Вселенная с появлением человека, — писал С.Л. Рубинштейн — это осознанная, осмысленная Вселенная, которая изменяется действиями в ней человека. Осознанность и деятельность выступают как новые способы существования в самой Вселенной, а не чуждая ей субъективность моего сознания».

А.Н. Леонтьев выделял в сознании три образующих: чувственная ткань образа, значение и личностный смысл. По В.П. Зинченко, структура сознания включает бытийно-деятельный слой — биодинамическую ткань, действия и чувственную ткань образа, рефлексивносозидательный слой — значение и смысл.

Г. К. Ушаков выделяет 5 этапов (периодов) формирования (развития) сознания: 1) бодрствующее сознание (до 1 года); 2) предметное сознание (от 1 года до 3 лет); 3) индивидуальное сознание (от 3 до 9 лет); 4) коллективное сознание (от 9 до 16 лет); 5) рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание (от 16 до 22 лет). Этап бодрствующего сознания характеризуется первыми реакциями ребенка на внешний мир и изменения внутреннего состояния организма. Предметное сознание проявляется в известной активности отражения, т. е. в дифференцированном выборе отражаемых объектов. Индивидуальное сознание характеризуется выделением себя из объектов внешнего мира. Этап развития коллективного сознания — формирование взаимоотношений между личностью и коллективом (семья, школа). Социальное сознание — это осознание своей социальной роли в обществе.

В структуру сознания входят: 1) важнейшие познавательные процессы (ощущения, восприятия, представления, запасы памяти, мышление, воображение); 2) способность обеспечения целеполагающей деятельности (волевой, целенаправленной критически оцениваемой);

4) отношение к реальной действительности, ее переживания (А.В. Петровский, М.Г. Ярошевский).

Основными характеристиками сознания считают степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полноту, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего).

В. Вундт (1862) выделил три взаимосвязанных уровня психической деятельности, признаваемые учеными и в настоящее время: 1) сознательный (осознаваемое актуальное содержание мыслей и переживаний); 2) подсознательный (содержание, переходящее в нужный момент на сознательный уровень); 3) бессознательный (инстинктивные механизмы и личное бессознательное — неосознаваемая мотивация аффективных и других общих реакций). По К. Ясперсу (1965), бессознательное понимают как автоматизированное, невспоминаемое, но действительное; незамеченное, но пережитое, ненамеренное, но сделанное; как первоисточник действия (внезапные побуждения, мысль, представление), а также как форму существования (инстинктивное и личное бессознательное в понимании 3. Фрейда) и абсолютное бытие. Фрейд и его последователи в психической активности главную роль отводят бессознательному, отрицая или не придавая решающего значения активному сознанию.

Самосознание («Я», «образ Я») включает самовосприятие, самопознание, самочувствие, самоконтроль, самоповедение человека. Развитие и изменение «Я» совершается непрерывно вместе с физическим и духовным развитием личности. Осознавая свое физическое и духовное «Я», человек научается управлять своими психическими процессами. «Подобно тому как человек — организатор и преобразователь своей среды, — пишет А.А. Меграбян — так и его самосознание — хозяин и организатор своего субъективного мира. Поэтому мы чувствуем, что наше «Я» — господин над желаниями, влечениями и обладает способностью выбора».

Самосознание как осознание себя, как сознание своей самости в зависимости от целей и задач, стоящих перед человеком, может принимать различные формы и проявляться как самопознание, как самооценка, как самоконтроль, как самопринятие.

«Я-концепция» — это совокупность всех представлений человека о себе, сопряженная с их оценкой (самооценкой). Установки, направленные на самого себя, составляют: 1) «образ Я» — представления о себе; 2) самооценку — эмоционально окрашенную оценку этих представлений; 3) поведенческая оценка, вызванная «образом Я» и самооценкой.

В «Я-концепцию» входят следующие аспекты «Я»:

• — реальное «Я» (представление о себе в настоящее время и реальной самооценкой);
• — идеальное «Я» (образ будущего, желаемого, мечтаемого);
• — динамическое «Я» (изменяющееся, развивающееся);
• — нормативное «Я» (представление о себе как о здоровом, нормальном);
• — физическое «Я» (образ тела, своих внешних данных и физических возможностей, схемы тела и отдельных психических функций);

• — духовное «Я» («сверх-Я»: представление о своих моральных, этических и эстетических качеств личности, например, совести, вере и т. п.);
• — патологическое «Я» (осознание себя как больного, представление о себе как психически больном).

Функциональная сторона «Я-концепции» проявляется в познании и адаптации человека как личности, универсума:

• — самовосприятие ( образ себя, когнитивные представления о себе, оценка себя как индивида, субъекта, личности);
• — самопознание (самочувствование, самонаблюдение, самоанализ, самопонимание, внутренняя картина здоровья и внутренняя картина болезни, качества своей жизни, экзистенциальных исканий и т. п.);
• — самоотношение (самопринятие, самооценка, самоподкрепление, самоотношение к своему здоровью и болезни, к своим проблемам и т. п.);
• — самовыражение (самоподача, самопроявление, самопрезента- ция, самораскрытие и т.д);
• — самоактуализация (самодетерминация, самоорганизация, самоконтроль, самоуправление, самовоспитание, самообладание, саморазвитие, самосовершенствование, самомобилизация на выздоровление или на решение проблем).

Американский психолог У. Джемс предложил формулу, определяющую переменные, от которых зависит самоуважение человека:

САМОУВАЖЕНИЕ = УСПЕХ / ПРИТЯЗАНИЯ

Физиологические варианты измененного сознания при утомлении, во сне; аффективное сужение сознания.

Утомление — состояние, возникающее при физической или умственной перегрузке, вынужденной бессоннице. Характерно снижение уровня бодрствования, четкости и чувственности живости восприятия окружающего (изменяется яркость, четкость, контрастность восприятия, появляются иллюзии), изменяется внимание (преобладает пассивное, снижается устойчивость и концентрация), ухудшается запоминание и воспроизведение, снижение силы и дифференцированности эмоций, темпа мышления, отмечается вялость, слабость, физическая разбитость. Исчезает после 2-3 дней отдыха.

Аффективно-суженное сознание (физиологический эффект) — кратковременная бурная эмоционально-двигательная реакция на личностное или эмоционально значимое воздействие, характеризующееся сужением объема сознания, концентрацией представлений на эффективной ситуации, наличием аффективно вызванных иллюзорных обманов восприятия, выраженными мимическими, иногда двигательными и вегетативными реакциями (аффект гнева, ярости, злобы, паники и др.).

источник

Для полноценного и наглядного анализа существующих литературных данных о проблемах психопатологии самосознания при остром алкогольном галлюцинозе, на наш взгляд, прежде всего, целесообразно вкратце остановиться на вопросах психопатологии самосознания при шизофрении и алкоголизме. Это, во-первых, связано с тем, что шизофрения занимает особое место в психиатрии, где встречается почти весь спектр психопатологических симптомов и синдромов. Во-вторых, больные острым алкогольным галлюцинозом, прежде всего, являются пациентами, страдающими алкоголизмом. Более того, в клинической психиатрии, при шизофрении, а также и при наркологических заболеваниях с самосознанием тесно связаны такие распространенные понятия, как «критика к болезни», диссимуляция, дезактуализация, «психологическая защита», деперсонализация, «внутренняя картина болезни», «переживание болезни», «сознание болезни», нозогнозия, анозогнозия. [Жислин С.Г., 1965; Стрельчук И.В., 1970; Лурия Р.А., 1977; ЧудаовскийВ.С. 1_992; Soyka,J996a,_1996b] Задолго до использования понятия «самосознание» в психиатрии оно применялось в философии, психологии и других областях науки. В философском энциклопедическом словаре [1983] дана следующая формулировка самосознания: «Самосознание — осознание, оценка человеком своего знания, нравственного облика и интересов, целостная оценка самого себя как чувствующего и мыслящего существа, как деятеля». А в психологическом словаре [1983] самосознание определяется как «осознанное отношение человека к своим потребностям и способностям, влечениям и мотивам поведения, переживаниям и мыслям». В связи с тем, что философско-пхологическое понимание самосознания является исходным пунктом для суждения о нарушениях самосознания при психических заболеваниях, необходимо определить само понятие «самосознание».

А.Г. Спиркин [1977] подчеркивает, что «Я» предполагает знание и отношение к объективной реальности, и постоянное ощущение в ней самого себя. Самосознание — активный процесс, лежащий в основе саморегуляции поведения человека.

В разработке психологических вопросов самосознания многие исследователи исходили из понятия «Я», которое в качестве субъекта сознательно присваивает себе все, что делает человек, относит к себе все исходящие от него дела и поступки и сознательно принимает на себя за них ответственность в качестве их автора и творца [Рубинштейн С.Л., 1970]. Образ «Я» есть интериозированный вариант представлений о человеке, свойственный данной культуре [Кон И.С., 1978].

Философско — психологические принципы понимания самосознания являются исходным пунктом для суждения о нарушениях самосознания при психических заболеваниях. Но было бы ошибочным переносить их непосредственно в клинику для оценки характера психических нарушений, их происхождения и лечения. Для этого необходимо разработать клинический аспект патологии самосознания. Клинический аспект патологии самосознания, как и патология других _сфер__ психической _деятельности, предусматривает разработку клинико-психопатологических констант, то есть выделения таких симптомов и синдромов, характеристика которых позволяла бы распознавать их у постели больного [Чудновский B.C., 1992].

Среди клинических концепций о самосознании наиболее важными и целостными являются труды К Ясперс [1997], поэтому его концепция заслуживает более подробного описания. Сначала необходимо отметить, что по сей день в общей психопатологии широко применяется предложенный К. Ясперс критерий для всех разновидностей психотического изменения сознания: 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; нередко реальное отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов; 2) более или менее выраженная дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации; 3) нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений; 4) затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание в природе помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует). Далее автор пишет, что «Я» противопоставлено предметному сознанию. Подобно тому, как мы дифференцируем различные типы сознания объектов, мы должны дифференцировать различные типы сознания «Я»: способы, посредством которых «Я» сознает самого себя, отнюдь не равны некоему единому и простому феномену. Сознание «Я» имеет четыре формальных признака: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) сознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един; 3) осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был всегда; 4) осознание того, что Я»__ртличен_от_остального—мира,-от всего, что не является «Я». Аномалии сознания собственного «Я» в типичных случаях представляют собой отсутствие того или иного из перечисленных формальных признаков.

источник

ГлавнаяБиблиотекаКниги по психиатрии (прочие)Психопатология. Часть II ГЛАВА 5. СОЗНАНИЕ, БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ, САМОСОЗНАНИЕ. НАРУШЕНИЯ САМОСОЗНАНИЯ

Сознание — свойственная человеку высшая, интегративная форма психического отражения действительности. Это целостное состояние знания о внешнем и внутреннем мире.

Условно разграничивают предметное сознание и самосознание. Предметное сознание — динамическая структура или поле, в котором объединяются все внешние впечатления. Самосознание — система ощущений, знаний о самом себе, отношениях с окружающими, своем внутреннем мире. Индивидуальное сознание, степень его развития определяются двумя факторами: уровнем общественного сознания, и тем, в какой мере индивидуум превратил его в факт своей внутренней жизни. Уровень развития индивидуального сознания зависит от конкретных исторических условий жизни и биологических механизмов, обеспечивающих процессы интериоризации. Различным историческим эпохам соответствуют определенные формы индивидуального сознания. В виде самой общей гипотезы можно допустить, что в первобытно-общинном строе структура сознания человека имела мистический или анимистический характер: знания о внешнем и внутреннем мире цементировались представлениями о существовании вездесущих духов или невидимых сил, игра которых была тайной причиной всего происходящего. Следует при этом заметить, что свойства духов являлись отражением знаний человека о своей собственной психике. Анимистическое сознание, таким образом, представляет наиболее простую и самую раннюю синкретическую форму сознания, в котором предметное сознание и самосознание оказываются неразделенными, как бы слитыми в одно неразрывное целое. Можно, пожалуй, сказать и так: сознание древнего человека— это вынесенное или спроецированное во внешний мир знание о самом себе. В ту далекую пору человек знал о себе очень немногое, самовосприятие носило, по-видимому, весьма смутные формы, так что внешний и внутренний мир не могли быть разграничены достаточно четко. По мере медленного, но неуклонного развития психологических структур к началу рабовладельческой эпохи уровень индивидуального сознания поднялся на порядок выше. За неимением лучшего термина состояние сознания этого времени можно определить как мифологическое: мир населен и управляем сонмищем богов, которые, впрочем, еще мало чем отличались от самого человека и с которыми он обращался как с собой. В это время, однако, появляются зачатки психологии. В древних книгах во множестве, рассыпаны отдельные замечания и наблюдения, касающиеся природы внутреннего мира человека. Другими словами, человек уже выделил себя из окружающего его мира, у него появилось самосознание. На протяжении всего средневековья, в эпоху феодализма доминировало религиозное сознание. Внешний мир — творение рук Господа Бога, а внутренний — копия или подобие божественной сущности. Индустриальному обществу свойственна естественнонаучная или, лучше сказать, технократическая форма сознания. Человек — это животное, машина, компьютер, внутренний его мир — это товар. Характерен рыночный тип отношений между людьми. Лишь в постиндустриальном обществе впервые появляется понимание того, что человек — средоточие мировых, фундаментальных ценностей, что это совершенно особый, уникальный феномен природы и общества. По существу только в XX в. человек сделал первый шаг к осознанию самого себя. Тем самым он положил начало гуманистической форме сознания. Было бы упрощением считать, будто индивидуальное сознание является копией существующих общественных условий. Уже в античную эпоху жили люди, сознание которых можно было бы определить как естественнонаучное или даже гуманистическое, и которые на много веков ушли вперед от своих современников. Очевидно, в человеке есть нечто такое, что позволяет ему опережать свое время.

Сознание характеризуют следующие психологические свойства:

— активность. Это означает, что действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями. Кроме того, это указывает на значительную устойчивость деятельности в отношении принятой цели. Поведение человека нельзя определить термином «приспособляемость», на пассивное уподобление

предметам оно похоже меньше всего;

— интенциональность. Это направленность на объект. Другими словами, сознание — это всегда сознание чего-то, какого-то конкретного объекта или явления;

— самонаблюдение или рефлексия, то есть осознание самого себя. Вместе с тем рефлексия предполагает осознание мотивационно-ценностных аспектов происходящего, то есть оценку объектов в их отношении к индивидууму;

— уровень активности сознания. Этими уровнями являются: сверхбодрствование, бодрствование, ясность, сужение спутанность и оглушение. Сверхбодрствование — состояние, в котором индивид осознает то, что в обычном режиме активности остается для него скрытым или только смутно угадывается. Субъективно это чувство подъема с переживанием просветления, озарения с глубоким погружением в мир и самого себя. В художественном и научном творчестве сверхбодрствующее сознание называют вдохновением, в религии — прозрением, сошедшим свыше чудесным даром вырваться из плена обыденных представлений. Сверхбодрствование не тождественно интуиции: последняя вовсе не предполагает высочайший уровень постижения действительности и, кроме того, интуиция — это момент, короткий миг понимания, а сверхбодрствование может продолжаться часами. Могут наблюдаться и патологические состояния сверхбодрствования, связанные, например, с приемом психостимуляторов. Бодрствование — состояние, в котором все явления действительности улавливаются в адекватной их связи между собой на каком-то привычном, как бы среднем уровне. Творческая активность возможна и здесь, но уже без полета, скорее это логическая обработка материала, его систематизация, точные формулировки и и т. п. Ясность — состояние формального осознания действительности, однако без достаточно связного и цельного ее отражения. Наблюдая серию явлений, человек может верно рассказать о каждой из них, но объединить их, найти соединяющий их стержень оказывается не в состоянии. Сужение сознания — частичное, неполное осознание действительности, одностороннее ее отражение, когда выделение одних связей и объектов производится в ущерб другим, которые не замечаются. Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта. Спутанность сознания — искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Например, реальный мир может полностью заслоняться мнимыми, галлюцинаторными образами. Отдельные признаки спутанного сознания можно видеть во сне во время сновидений. Оглушение сознания — блокада внешних впечатлений и механизмов их переработки вплоть до полного выключения психической активности (кома).

В функциональном плане сознание обеспечивает решение весьма важных задач.

Разграничение внешнего и внутреннего мира. Различение комплекса внешних впечатлений и комплекса внутренних ощущений. Это явление кажется достаточно очевидным, но при более внимательном рассмотрении выясняется, что граница между упомянутыми комплексами является весьма размытой и довольно подвижной. Так, о своем теле можно сказать по-разному. Тело вроде бы «мое», это часть моего «Я», не относящаяся к внешнему миру, но в тоже самое время тело — это физический объект, как бы вместилище моего «Я», то есть нечто внешнее по отношению к нему. Точно также мы говорим «моя мысль, мои ощущения», подчеркивая тем самым их принадлежность к внутреннему миру. Но нередко выражаемся иначе: «Мне пришла эта мысль, у меня возникает ощущение» — так, будто мысль или ощущение стоят в стороне от ядра собственного «Я». Вместе с тем в высказываниях «мой дом, моя земля, мои дети» мы утверждаем, что эти внешние объекты являются неотъемлемой частью того, что мы считаем своим «Я». Строго говоря, являющаяся несколько неопределенной сфера «Я» ограничена той частью самоощущения, которая относится к чувству личной активности. На другом полюсе находятся объекты, воспринимающиеся с ощущением чуждости, отдаленности, по отношению к которым нельзя сказать, что они каким-то образом связаны с личностью. Между этими крайними точками простирается широкая полоса объектов, которые мы склонны считать одновременно и внешними по отношению к себе и относящимися к внутреннему миру.

Разграничение объективного и субъективного в содержании переживаний. Иначе сказать, индивид имеет в своем распоряжении набор критериев, которые позволяют ему уверенно это делать. Если этих критериев нет либо они недостаточны, субъективны, то продукты воображения отождествляются с действительностью, объективным содержанием. Это можно видеть в детских фантазиях, в вымыслах незрелых личностей, болезненном воображении психиатрических пациентов. Во всех этих случаях происходит проекция внутренних отношений на внешний мир, объективизация субъективных образов. Возможно и обратное явление: объективное содержание воспринимается как субъективный феномен. Например, то, что было в действительности, вспоминается как сновидение, выдумка, нечто такое, чего на самом деле не было.

Системность восприятия, мыслей и действий. С этим связано непосредственное ощущение единства и непрерывности собственного «Я», формирование устойчивого образа внешнего мира и связности происходящих в нем перемен, а также чувство слитности субъекта с внешним миром, переживание их интегрированности в одно неразделенное целое. В самом деле, человек в течение своей жизни сильно изменяется, но, начиная с детства, с того момента, когда он впервые начал осознавать себя, это ощущение внутренней стабильности, постоянства внутренней структуры его не покидает. Каждый человек играет множество разных социальных ролей, испытывает разноречивые побуждения и мысли, и тем не менее ощущает внутреннюю целостность, осознает в себе какое-то гармонизирующее начало. Попадая в самые разные ситуации, он сохраняет ощущение единения с внешним миром. Чувство разобщенности с внешним миром, утрата сознания единства и непрерывности своего «Я», ощущение разрыва временных и пространственных связей между различными событиями характеризует обычно болезненные состояния.

Сознание единичности собственного «Я» и всего существующего во внешнем мире. Это вроде бы тривиальная истина, что «Я» — один, другого такого нет, как нет другой такой же мысли, эмоции, матери, сына или дома. «Я» бывает в разных состояниях, подчас полярных, противоположных, например, в плохом и хорошем настроении, когда радикально меняются желания, мысли, чувства, и все же это воспринимается не как разные «Я», а только разные состояния одного и того же «Я». В дремотном состоянии, опьянении, болезни это ощущение единичности самого себя обычно не исчезает, как бы сильно личность не деформировалась. То же самое можно сказать и о восприятии внешнего мира. Любой другой человек, как бы сильно он не менялся внешне и внутренне, как бы долго его и не видели, все-таки это будет тот же самый человек и никто другой. Нормальное функционирование сознания защищает человека от переживания множественности самого себя и окружающего мира на протяжении всей жизни, и только при тяжелых нарушениях психической деятельности этот механизм защиты оказывается поврежденным.

Внутренний диалог. Человек постоянно общается с самим собой, все время задает себе вопросы, отвечает сам на них, хвалит или осуждает себя, так или иначе как бы со стороны оценивает свои действия и себя в целом. Эта сторона деятельности сознания отражает его социальный характер, тот факт, что сознание формируется в процессе общения с людьми. Диалог с самим собой это то, что некогда было внешним общением, но затем переведенное во внутренний план с помощью речи. Субъектами внутреннего общения являются, надо думать, не отдельные мысли или черты характера, а сложные состояния личности, более или менее самостоятельные внутренние «люди», с которыми, вероятно, человек ранее идентифицировал себя в той или иной социальной роли. В этом смысле сознание можно бы уподобить достаточно вместительной площади, на которой собирается несколько человек, а порой внушительная толпа, пытающаяся найти какое-то общее решение,

Э. Берн, один из создателей трансактного анализа, исходит из предложения о том, что в каждом человеке существуют три состояния личности, соответствующие ребенку, взрослому и родителю. Выходит так, что эти три более или менее независимые личности имеют равный доступ к памяти, мышлению, эмоциям и психомоторным функциям и каждый из них может вести свою собственную жизнь. Характер внешнего общения (а общение рассматривается как серия трансакций, то есть отдельных актов общения) зависит от того, какие состояния личности партнеров вступают в диалог. Скажем, ребенок одного партнера может вступить в общение со взрослым другого партнера. Если бы это действительно было так, то внутреннее общение, диалог с собой мог происходить между тремя указанными состояниями личности. Данный подход представляется очень интересным и много обещающим, хотя и основан на односторонней психоаналитической доктрине личности.

Следует подчеркнуть, что сознание, как социальный по своему происхождению феномен, тесно связано с речевыми процессами. В сущности своей сознание — это мировой опыт всех поколений человеческого общества, отпечатанный в психике индивида в виде более или менее законченной словесно-логической структуры. Осознанным в этом смысле можно считать лишь то, что имеет словесно-логическое выражение. Впечатления, образы, действия, не включенные в эту структуру, мы должны считать следовательно, неосознанными.

Наряду с сознанием, важную роль в психической жизни человека играют бессознательные процессы. Точного определения понятия «бессознательное», как, впрочем, и того, что представляет собою сознание, не существует. В самом общем виде можно принять, что сферу бессознательного образуют психические акты и состояния, изолированные от организованного опыта, именуемого сознанием, и не имеющие словесно-логической формы выражения. Бессознательное — это то, что человек не может соотнести с определенным объектом или явлением и выразить в связной, логической формуле.

В кратком психологическом словаре приводится двойное определение бессознательного. Бессознательное, во-первых, это совокупность психических процессов, актов и состояний, обусловленных явлениями действительности, во влиянии которых субъект не отдает себе отчета. Бессознательное, во-вторых, это такая форма психического отражения, в которой образ действительности и отношение к ней составляют одно нерас-члененное целое. Бессознательное, таким образом, лишено свойства рефлексии и, стало быть, не находится под контролем субъекта.

Таким образом, можно сделать несколько выводов о признаках, характеризующих бессознательные психические процессы:

— они протекают без ощущения собственной психической активности, то есть изолированно от ядра личности. Субъективно это переживается как непроизвольное, автоматическое или даже насильственное течение психических актов.. Произвольный контроль за ними невозможен, усилием воли приостановить их нельзя;

— поскольку бессознательное — это автономная часть личности или какое-то ее состояние, то связанное с нею содержание психических актов воспринимается как нечто совершенно чуждое и непонятное личности, невесть откуда взявшееся и нередко противоречащее содержащемуся в сознании;

— языком бессознательного являются образы, действия, а также речевые структуры, лишенные логической последовательности. Эти изменения бессознательного объединяются в ряды или накладываются друг на друга таким образом, как это диктуется желаниями и эмоциями. Иначе говоря, в мире бессознательного действует своя логика и эта логика является аффективной или кататимной. Значение бессознательных структур, внедрившихся в сферу ясного сознания, оказывается индивидууму совершенно непонятным, так как это значение выражено на совсем ином языке, чем тот, на котором, записано содержание сознания. Так, реальный раздражитель извне является толчком к такой цепи образов, которая лишь очень отдаленно похожа на этот объект. Например, в ответ на укол острым предметом возникает образ обвивающей тело змеи и ее укус. На уровне сознания этому образу соответствует восприятие колющей иглы, но вывести второе из первого невозможно. Множество попыток в разные времена понять язык бессознательного ни к чему не привели, во всяком случае, они до сих пор остаются в границах весьма умозрительных гипотез;

— на уровне бессознательного не существует разграничения на внешний и внутренний миры. Так, сновидения никогда не переживаются как события внутреннего мира. Как правило, спящим они локализуются в каком-то особом пространстве, не являющемся также внешним по отношению к субъекту. Быть может, речь идет здесь о первичном ощущении пространства, свойственным младенцу до того момента, пока оно не дифференцируется на внешнюю и внутреннюю его сферы;

— в бессознательном не существует границ между субъективным и объективным в самом содержании переживаний. Эти переживания, если выключаются механизмы сознательного контроля, не подлежат сомнению и напрямую выражаются вовне в соответствующих действиях;

— динамика психических актов и действий в сфере бессознательного лишена не только логических, но также временных и пространственных ограничений, свойственных сознательному уровню отражения действительности. Так, в сновидениях прошлое сосуществует с настоящим и будущим, находящееся в разных местах оказывается рядом, несовместимые вещи образуют одно целое. Распад ткани сознания проявляется нарастающей противоречивостью суждений, поступков и оценок, импульсивностью, признаками психической диссоциации, аффективной логикой, внушаемостью.

В целом, как считают, бессознательное находит свое выражение в ранних формах познания ребенком действительности, в архаическом мышлении, в интуиции, аффектах, панике, гипнозе, сновидениях, привычных действиях, субсенсорном восприятии, а также в побуждениях, поступках и чувствах, причины которых остаются неясными личности. Кроме того, бессознательное широко представлено в патологических феноменах.

Проявления бессознательного. Надсознательные явления. Встречаются на неподдающемся сознательно-волевому контролю уровне психической активности, который включается при решении творческих задач К. С. Станиславский обозначал надсознательное термином «сверхсознание» и выдвинул представление о специфических свойствах этого уровня психической активности, отличающих его как от сознательных, так и бессознательных процессов. П. В. Симонов отождествлял надсознательное с механизмом творческой интуиции, создающим новые комбинации прежних впечатлений таким образом, что они раскрывают неизвестные прежде аспекты действительности. Последнее подтверждается обычно позже, когда появляются соответствующие доказательства. По существу оба эти подхода характеризуют состояние, которое определяется как сверхбодрствование сознания.

Творческая активность индивида, действительно, использует старый опыт, но регулируется неосознаваемыми идеями, которые скрыты в выдвигаемых исследователем гипотезах и решениях. Эти идеи могут быть выявлены с помощью категориального анализа, то есть анализа значения, в котором используются быть может уже известные и ранее научные понятия (в отличие от психоанализа, нацеленного на изучение глубинных динамических тенденций). Сам индивид, однако, не осознает свои идеи во всей их полноте, как не осознает и того, каким образом они влияют на ход его мыслей. Вероятно, именно с этим связана субъективная непредсказуемость, неожиданность возникающих у исследователя новых решений проблемы. Эти решения вспыхивают внезапно, порой по самому ничтожному или случайному поводу, нередко в самое, казалось бы, неподходящее для этого время и субъективно воспринимаются как результат непосредственного восприятия истины, следствие прозрения, инсайта. Это вторжение новой идеи в сознание может происходить не только в бодрствующем состоянии, но и во сне, в опьянении, причем соответствующее решение или идея иногда отображаются не в виде логической структуры, а в аллегорической форме, в форме какого-то образа, что сближает научное творчество с художественным. Так, Кеккуле увидел во сне змею, ухватившую себя за хвост, и понял, что именно этот образ содержит ключ к раскрытию формулы бензола. Творческое решение, помимо того, осознается как самоочевидная истина, не вызывающая колебаний, хотя и нуждающаяся в логическом обосновании. Бывает, что такое решение долгое время не может быть доказано, и поэтому оно вначале отклоняется и многие годы пребывает в забвении. Так, планетарная модель строения атома была предложена русским инженером столетием раньше, чем получила экспериментальное подтверждение в 1911 г. Резерфордом. Законы Менделя, на которые вначале не обратили внимания, спустя 40 лет были, по существу, открыты вновь. Многое из того, что кажется сегодня неприемлемым и не воспринимается на уровне сознания, завтра будет истолковано как очевидное или давно забытое старое.

Интуиция может быть и патологической. Продуктом болезненного творчества являются, в частности, бредовые идеи. Как и акты нормального творчества, такие идеи большей частью возникают внезапно, по типу озарения, с характером непреложной и очевидной истины. Конечно же, они не могут быть доказаны хотя бы уже в силу того, что являются ложными, нередко абсурдными. Отсутствие доказательных доводов осознается многими пациентами, но это не может остановить их, так как сам факт отсутствия подтверждающих фактов не является доказательством того, что они неправы. Как правило, больных невозможно переубедить: то, что нельзя доказать, не удается и опровергнуть. Распознавание бредовых идей связано, таким образом, с немалыми трудностями, если, конечно, речь не идет о явно нелепых идеях. Из сказанного вытекает предположение, вступающее в противоречие с распространенным о том, что патологические, бредовые идеи имеют своим источником глубинные, аффективные (кататимные) механизмы. Это предположение заключается в том, что появлению бредовых идей предшествуют деструктивные изменения на уровне неосознаваемых категориальных структур, то есть изменения на уровне надсознательного. Вероятно, это могло бы объяснить столь разительное сходство, какое бредообразование имеет с актом творчества.

Неосознаваемые побуждения (мотивы) к деятельности. Субъект стремится совершить поступок, не понимая при этом причины своего желания. Это явление впервые открыто в исследованиях гипноза. По выходе из гипнотического состояния, в котором испытуемому внушалась некая программа действий, он все это делал, не осознавая того, что именно заставляет его поступать таким образом. Например, внушалось, что ему нужно в такой-то час пойти в магазин и купить определенную вещь. Следует заметить, что внушить можно не все, а только то, что соответствует или не противоречит ожиданиям и общему направлению деятельности субъекта. 3. Фрейд рассматривал неосознанные побуждения как нереализованные влечения, которые из-за конфликта с усвоенными этическими нормами вытесняются в бессознательную сферу психики. Такие влечения, как он думал, обыкновенно не исчезают и, обходя запреты цензуры, проявляются различным образом. Так, они обнаруживаются в виде обмолвок, оговорок, описок, случайных или реактивных действий, симптомами заболевания (страхами, нарушениями деятельности внутренних органов), сновидениями, остротами. В основном, по Фрейду, такими побуждениями оказываются задержанные в детстве сексуальные влечения. В сознании взрослого они представлены в иной системе значений и внешне могут быть совершенно непохожими на сексуальные потребности. Если пациент узнает об истинной причине своего невроза, о той психической травме, которая послужила препятствием на пути адекватной реализации влечения, то это сообщение он примет как нечто чуждое его теперешней личности и само по себе знание мало ему поможет. Для того чтобы изжить психическую травму и устранить эффекты бессознательного в поведении, нужны иные подходы, а не простое информирование. В психоаналитическом лечении выздоровление достигается тем, что задержанное влечение переносится на врача-аналитика, а в групповой психотерапии — на другого члена группы. Складывающиеся на этой основе отношения затем корригируются, а это означает, что влечение себя исчерпало, оно нейтрализовано. Механизмы переноса трансфера) не очень ясны, как, впрочем, и другие приведенные здесь соображения 3. Фрейда. Главной остается неясность в том, считать ли указанную динамику влечений причиной или следствием заболевания. Не менее последовательной и логичной выглядит гипотеза, в соответствии с которой актуализация пройденных в онтогенезе форм реагирования связана с наступающей вследствие болезни дезинтеграцией функций сознания.

Неосознаваемые механизмы регуляции автоматизированных действий. Это операционные установки — способы выполнения умственных действий, запоминания, актов восприятия и др., а также внешних действий — чтения, письма, разговора, ходьбы, и т. д. Многие поступки выполняются автоматически, без раздумий. Указанные виды автоматизмов вначале формируются под контролем сознания, как произвольные акты, и лишь позднее их программы становятся неосознаваемыми, что имеет важное значение для психического развития, так как освобождает сознание для контроля за более сложными операциями. Факт автоматизмов осознается обычно в тех случаях, когда на пути их реализации встречаются неожиданные препятствия или действия приводят к нежелательным последствиям. Попытка поставить под контроль сознания осуществление упрочившихся программ может нарушать течение автоматических действий. Так, если больной со страхом перед неудачей (боязнь ходить, говорить, страх подавиться пищей и т. д.) пытается с помощью сознательных усилий управлять соответствующими действиями, они скорее всего будут выполняться хуже, чем если бы он не обращал на них столь пристального внимания. Страх заикания резко ухудшает речь, боязнь сказать что-нибудь не так чаще всего приводит именно к такому нежелательному результату. Боязнь повторной травмы заметно увеличивает риск ее повторения, так как нарушается автоматизм реагирования в момент опасности.

Проявления субсенсорного восприятия. Неосознаваемые восприятия, способные оказывать влияние на поведение. Так, стимулы, незамечаемые днем, могут отражаться в сновидениях, как это бывает с первыми болевыми ощущениями. Впечатление о новом человеке нередко связано с восприятием некоторых деталей его внешнего облика, не оставляющих следа в сознании, так что не всегда можно сказать, почему этот человек привлек симпатию или чем-то сразу не понравился. Факт субсенсорного восприятия подтвержден известными экспериментальными исследованиями, в которых незаметно от людей давалась реклама пищевого продукта, в частности, кофе, чая. Это делалось с помощью субтитров на кинопленке, не воспринимавшихся кинозрителями. Потребление кофе, например, после этого заметно возрастало. Средства массовой культуры могут таким образом манипулировать вкусами и взглядами многих людей. Поскольку воздействие осуществляется, минуя сознание человека, формирующиеся отношения воспринимаются как свои собственные и сложившиеся как бы интуитивно.

Развитие сознания. Сознание человека в ходе его индивидуального развития последовательно проходит ряд этапов. Хотя данная проблема не относится к числу хорошо изученных и достаточно ясных, попытаемся, основываясь на современных литературных данных, дать общее описание этих этапов.

. На первом этапе своего формирования сознание определяется как бодрствующее. Это сознание младенца в возрасте до одного года. Название подчеркивает только факт психической активности ребенка, быстрыми темпами нарастающей от одного месяца к другому и выражающейся в укорочении нормы суточного сна. Если сразу после рождения младенец спит почти все время, исключая периоды кормления, то к концу года он бодрствует 6—10 часов в сутки. Факт бодрствования ничего не говорит о структуре сознания, хотя именно в течение первого года эта структура закладывается в основных своих чертах. Так, если до двух, трех месяцев младенец не различает внешних и внутренних ощущений, то к полугодию это становится ему доступно. Другими словами, для него уже существует внешний и внутренний мир и недифференцированный вначале поток ощущений распадается на два рукава, один из которых дает начало предметному сознанию, а другой — самосознанию. Вероятно, никогда не будет установлено, какими являются и тот, и другой в своих истоках. Можно лишь предполагать, что предметное сознание в ранней своей форме представляет собой выделение некоторых устойчивых элементов внешнего мира, какие-то точки кристаллизации последующего опыта. Самосознание сводится, по-видимому, только к общему ощущению своего тела, себя, как физического существа. Нет ничего невероятного и в том, что именно в этом возрасте складывается общее эмоциональное ощущение внешнего мира, и самого себя. Если ребенок, скажем, часто болеет, испытывает массу неприятных патологических ощущений, то его самовосприятие будет окрашено отрицательными эмоциями. Если он лишен ласки, тепла и нежности, то и восприятие внешнего мира вызовет у него соответствующий аффективный отклик —боязнь, недоверие.

Реакция на внешние объекты становится отчетливой к четырем-шести месяцам. Дифференция внешних и внутренних ощущений, как один из показателей развивающегося сознания, дополняются другими важными элементами — координацией, связью этих ощущений. С этого момента начинается организация индивидуального опыта, структурирование чувственной основы сознания.

К восьми, девяти месяцам у ребенка складывается достаточно стабильная и адекватная организация среды. Это проявляется, в частности, поиском потерянного предмета. Ребенок понимает, что предмет существует, даже если не видит его. Устойчивые реакции на один и тот же объект указывают на то, что у младенца формируются представления о постоянстве объектов. Конечно, сказать об этом он не сможет не только в этом возрасте, но и много позже, но важно, что он отлично это понимает. Данное обстоятельство представляет особый интерес в плане предположения о том, что созревание более высоких, базисных форм интегративной деятельности опережает развитие операционных функций. В соответствии с используемой здесь терминологией можно высказать гипотезу, по которой надсознательные процессы опережают в своем развитии то, что принято называть собственно сознательными механизмами.

Сложный характер действий ребенка к концу первого и в начале второго года жизни показывает, что реакции ребенка определяются не одной только внешней ситуацией, но что их санкционирование входит в компетенцию «Я». Другими словами, внутренний мир к началу второго года организован столь сложно, что становится регулятором отношений с внешним миром. Это означает, что фундаментальные основы организации личного опыта закладываются в самом раннем возрасте.

В возрасте от одного до трех лет качество сознания становится иным — оно становится предметным. Название исходит из того, что в содержании сознания доминируют внешние впечатления, внешняя направленность внимания. Считается также, что ребенок, в этом возрасте не выделяет себя из внешней среды, а в том, что он называет себя в третьем лице, усматривают отношение к себе, как к внешнему объекту.

Наблюдения за детьми в этом возрасте показали, что это не совсем так. Уже в возрасте полутора, двух лет можно видеть отчетливые и достаточно дифференцированные проявления самосознания. Дети понимают, что могут заставить своих родителей что-то сделать. Это свидетельствует о том, что у них существует сознание своего «Я» как активного, действующего начала. Дети четко констатируют свои действия, точно называют желания, причем делают это не только в третьем, но иногда и в первом лице, широко используются местоимения «ты», «он», «мне», «мое». Трудности с употреблением местоимения «я» носят скорее языковой, нежели психологический характер. Дети безошибочно узнают свое отражение в зеркале. Гэллап (1977) обнаружил, что в 22—24 месяца, глядя на себя в зеркало, дети определяют, что у них испачкан нос. Из животых такой способностью обладают только шимпанзе. Можно также наблюдать, как на втором году дети прерывают начатое действие и при этом вопрошающе смотрят на взрослого. Позднее ребенок будет сопровождать этот взгляд словами «нет, нет». Это означает, что внешние запреты довольно рано становятся у детей частью их внутренней структуры.

К трем годам появляются представления о мышлении как о чем-то скрытом от посторонних. Окружающие, считает малыш, не могут видеть, как он думает, так как на голове «сверху находится кожа или нет больших дырок». Есть и другие объяснения, но главное здесь состоит в том, что ощущение интимности, изолированности, закрытости внутреннего мира формируется очень рано, быть может много раньше, чем дети могут объяснить. Они хорошо понимают, что кукла не умеет думать и не знает, как ее зовут. Некоторые дети уверены, что думают они головой, возможно, зная это от взрослых, но что особенно важно, они ощущают активность мысли, осознают этот процесс как нечто присущее их «Я». Большинство знает назначение других частей тела, а когда их спрашивают, зачем им два глаза или два уха, дают понять, что без этого никак нельзя. На фотографиях с радостью узнают себя и называют свое имя. Обнаруживают хорошо развитое чувство собственности — не отдают свои игрушки, а позаимствованные у других детей считают своими. Слово «мое» относится не только к числу первых, но и самых употребительных в их лексиконе. Это показывает, что идет бурный, экспансивный рост самосознания, причем хорошо видна активность механизмов присвоения, интериоризации внешних впечатлений и превращения последних в элементы структуры «Я». Достаточно отчетливо выраженная к этому времени способность понимать душевное состояние другого человека свидетельствует о том, что ребенок помнит о своих прежних эмоциональных реакциях и может действовать в соответствии со своим личным опытом переживания — обнять кого-то, приласкать, дать игрушку, сладости. Все вышесказанное говорит о том, что предметное сознание в этом возрасте сосуществует со сложными и довольно дифференцированными представлениями о своем внутреннем «Я». Внешние впечатления ребенка также организованы, и не только в пространстве, но и во времени. Ребенок может прогнозировать некоторые события, например, уход и возвращение матери, поощрения и замечания. В целом у него складывается более или менее устойчивая картина внешнего мира и понимание своего места в нем. Ребенок осознает, что внешний мир в известной степени подвластен ему, и он может действовать в нем по своему усмотрению. Складывается определенная структура отношений с окружающим миром, причем она опосредована личностью ребенка.

Воспоминаний о себе до трех, четырех лет, как уже упоминалось, не сохраняется. В памяти остаются лишь отдельные внешние впечатления. Первые впечатления о себе относятся к четвертому, пятому году жизни, реже— к более раннему возрасту. Зачастую они оказываются ошибочными — это поздние фантазии, сновидения, рассказы окружающих, включенные в образ своего «Я». Природа детской амнезии не установлена. Связать ее с вытеснением ранних сексуальных комплексов, как пытался это сделатьФрейд, не удалось. Существует гипотеза, по которой ранние впечатления, основанные на «проксимальных» ощущениях, не запоминаются из-за отсутствия у детей адекватного запаса слов и неспособности организовать впечатления для сохранения их в памяти (Слобин, Грин, 1976). Если учесть, что запас слов к этому возрасту становится достаточно большим, как и запас знаний, то и эта гипотеза не кажется убедительной. Генезис детской амнезии, возможно, имеет, нейробиологические, а не психологические причины Возможно, он связан с тем, что объем символической памяти и взаимодействие между разными формами памяти у детей все еще недостаточны для запоминания большого объема информации.

Возрасту от трех до семи, девяти лет соответствует новый уровень развития сознания — индивидуальное сознание. Название подчеркивает прежде всего факт усложнения и дифференциации самосознания. Внешне это выражается в том, что ребенок уверенно, начиная с трех, четырех лет, пользуется личными местоимениями. Он ощущает себя единой и устойчивой структурой, ядром которой является сознание принадлежности к «Я» побуждений, мыслей и чувств. Весьма характерно ощущение своей автономии, самостоятельности. С этим ощущением связан физиологический негативизм детей — они противятся всякому вмешательству извне, утверждая тем самым право иметь собственные ценности. Ребенок уже понимает, что им дорожат, его ценят, что он имеет какой-то вес в глазах окружающих. Отсюда проистекает желание «показать» себя, привлечь к себе внимание, а также гнев, возникающий при появлении препятствий на пути к цели.

В три, четыре года ребенок отождествляет себя с одним из родителей, копирует его. Это значит, что он хорошо разбирается в социальных ролях, какие играют отец и мать. Имитирует однако он лишь то, что определено его потребностью в самоутверждении, существованием устойчивого внутреннего образа своего «Я». Другими словами, ребенок перенимает ту роль, какую он сам хотел бы играть. Мальчики обычно выбирают роль отца, девочки — матери, основываясь на происшедшей ранее половой идентификации. Половое отождествление осуществляется в возрасте до двух лет и это хорошо видно по играми игрушкам, которые в это время предпочитает ребенок. Если половая идентификация и связанные с нею игры, отношение взрослых доставляют комфортные ощущения, половая роль фиксируется, даже если она оказалась несоответствующей биологическому полу. Выбор пола является, таким образом, основой для общей психологической идентификации, то есть выбора мужской или женской психологии, а также сексуальной ориентации. Психологическая идентичность в дальнейшем конкретизируется путем частных отождествлений с мужскими и женскими социальными ролями.

В указанном возрасте дети имеют представление о своем идеальном «Я» и могут сравнивать его с тем, как они воспринимают свое реальное «Я». Здесь появляется, следовательно, определенное отношение к себе, самооценка. Дети могут говорить о себе одобрительно или осуждающе, нравиться себе или нет, начинают стесняться, появляется чувство стыда.

Сообщая о себе, дети приводят тем не менее характеристику своих внешних данных: рост, цвет волос, любимое занятие. Точно также описывают других людей. Причины своего поведения видят, в основном, вне себя, и, если недовольны собой, то жалуются на окружающих. С шести лет начинают понимать, что окружающие судят о них не по внешности, а по поведению, их начинает интересовать мнение других, о себе. Четко разграничивая внешний и внутренний мир, еще не всегда уверенно отличают в своих представлениях деятельность воображения и то, что соответствует действительности. Повышенная склонность к фантазированию довольно часто приводит к смешению того и другого — в этом возрасте особенно ярко проявляются аутистические тенденции мышления, нормальные для данного периода развития. Дети проявляют повышенный интерес к сказкам и едва ли ясно понимают, что они — вымысел — настолько живо и эмоционально реагируют на их содержание. Охотно идентифицируют себя со сказочными персонажами, обнаруживая тем самым свои первичные нравственные ориентации. Иногда путают намерения с действиями — то, что хотелось им сделать, кажется позже сделанным. Взрослые думают, что дети обманывают, лгут, но это не так. Дети не умеют еще лгать, они просто не в состоянии бывают понять, где выдумка и где правда.

Обогащаются и дифференцируются представления о внешнем мире. В нем ребенок чувствует себя хозяином положения, а окружающее рассматривает как нечто вращающееся вокруг него. Все, что ребенок воспринимает, он видит через призму того, что ему известно о непосредственном окружении. Так, если в семье четверо человек, то семья становится как бы моделью любой другой группы. Разглядывая, например, стаю птиц, малыш старается определить, где среди них папа, мама, брат и он сам, причем как тех, так и других членов семьи в птичьей стае нередко оказывается несколько. И в этом возрасте и много позже он считает людей похожими друг на друга и прежде всего на него самого.

В возрасте от 9 до 14 лет сознание обогащается социальным содержанием, отражая тем самым расширение сферы контактов с людьми. Здесь наблюдается последовательная смена коллективного сознания общественным, а затем социальным. В значительной степени это связано с преодолением доминировавшей ранее эгоцентрической позиции, большей открытостью для влияния других людей. Возросшая способность разделять точку зрения других людей, естественно, сопровождается повышением интереса к ним, усилением тяги к общению. Подростки в первую очередь тянутся друг к другу и образуют множество разного рода неформальных групп (рокеры, митьки, панки и т. д.). Взрослые люди им менее понятны, по отношению к ним и их ценностям наблюдается даже некоторое отчуждение. В группе подросток узнает о многих ранее малоизвестных ему аспектах жизни, а также о собственных раскрывающихся социальных качествах, определяющих характер межличностных отношений. Отношение к другим подросткам в значительной степени определяется не тем, каковы они сами по себе, а их принадлежностью к той или иной компании. Большей частью группы изолированы одна от другой, отношения между ними могут быть враждебными. Более заметными величинами в самооценке теперь становятся не внешние, а социальные и психологические свойства. Из социальных свойств на первый план выдвигаются такие, которые выявляются в отношениях партнерства, дружбы, соперничества, зависимости («не лезу в драку», «могу заступиться», «не люблю, когда мной командуют» и т. п.). В психологическом плане отчетливо различаются мыслительная и мотивационная категория. Подросток обычно очень дорожит мнением сверстников себе. Порою оно для него важнее, нежели мнение родителей, учителей и даже свое собственное, поэтому он может делать все от него зависящее, чтобы завоевать расположение своих товарищей. В этом возрасте он начинает размышлять о себе, следить за своими мыслями, поступками, так или иначе формировать и оценивать их с позиций норм и идеалов группы, к которой принадлежит. Сравнивая себя с другими, позже приходит к выводу о том, что его мысли и чувства уникальны, единственны в своем роде, но свой социальный облик рассматривает через призму стандартов группы. Здесь впервые появляется понимание того, что представляет собой характер. Во всяком случае, поведение других людей подросток склонен объяснять устойчивыми чертами характера. В то же самое время причины своих поступков он все еще выводит из внешних условий.

Главным приобретением сознания в данном возраста является, таким образом, понимание того факта, что люди существуют не каждый сам по себе, но что все они связаны между собой и образуют социальные структуры разного типа, и что индивид представляет собой не просто единство физических и психологических свойств, а обладает определенными социально обусловленными качествами.

Формированию высшего, рефлексивного качества сознания, по крайней мере в общих его чертах, соответствует возраст от 14—16 до 18—20 лет. Именно в этот период складывается более или менее целостная и относительно завершенная система представлений о мире, о себе и своем месте в обществе, о своем предназначении в будущем. Рефлексивным это осознание называют потому, что оно обеспечивает самопознание и познание мира с позиций объективных ценностей, поднимая человека над ситуациями и вещами, а также своими желаниями и чувствами.

Изменения, происходящие в этот период во внутреннем мире настолько стремительны, что многие из них впоследствии не сохраняются в памяти. Взрослые лучше помнят о детских впечатлениях, нежели о том, что испытывали во время отрочества и юности. Можно, пожалуй, говорить о юношеской деперсонализации, как о нормальном, физиологическом явлении в том смысле, что многие переживания скользят как бы по периферии личности, воспринимаясь с оттенком отчуждения. И позже они кажутся несколько странными, оцениваются как блажь или чудачество, стоящими в отдалении от того, что ощущается имманентно присущим ядру личности. Некоторые психологи склонны рассматривать это отчуждение как форму психологической защиты, помогающей пережить юность более спокойно. Главные достижения этого возраста таковы:

— растущая интегрированность мыслей, чувств и действий, появление внутреннего согласия;

— укрепление уверенности в силе своего «Я», вера в способность контролировать свое поведение, мысли и чувства. С этим связана даже некоторая самоуверенность, оппозиционное отношение к навязываемым извне стандартам мышления, вызывающая и порой шокирующая окружающих смелость суждений;

— способность видеть не только настоящее, но также прошлое и будущее в их связи между собой, сравнивать то, что есть, с тем, что могло или должно быть. Отсюда вырастает протест против существующего, критицизм, бунтарский дух, максимализм взглядов и требований, непреклонность и радикализм принимаемых решений;

— формирование самооценки с учетом совокупности всех личностных качеств: физических, психологических, социальных. Внешность оказывает на самооценку заметное влияние особенно в юности, и если желаемое не совпадает с действительным, возможны и часто встречаются так называемые дисморфофобические реакции с характерным для них преувеличением физического недостатка, подавленностью и стеснительностью. Для девушек наиболее важными для самооценки внешними

качествами являются лицо, талия, грудь, рот и зубы, а для юношей — рост, тип телосложения, бедра, рот и ширина плеч. Девушки чаще недовольны своей внешностью, и отклонения от того, что хотелось бы им иметь, они переживают более остро, чем юноши. И девушки и юноши в целом ориентированы на положительное восприятие скорее мезоморфного типа телосложения. К людям с эндоморфной телесной конституцией они чаще относятся отрицательно. Тем не менее оценка внутренних качеств преобладает над оценкой внешности. Состояние внутреннего мира привлекает большее внимание, поэтому самоанализ или рефлексия в этом возрасте обострены иногда до патологической степени. Многое в себе кажется неожиданным, неизвестным, так что самосознание превращается в серию удивительных открытий. Это может способствовать употреблению наркотиков. Среди наркоманов бытует убеждение, что подлинное «Я» раскрывается только в опьянении. Весьма важное значение придается социальным качествам личности, так как идет выбор профессии, жизненного пути. Многое зависит от того, будет ли этот выбор адекватным самым сильным сторонам личности. Видное место занимает в этом романтическом возрасте духовная проблематика, ценностная ориентация. Здесь впервые появляются Острые переживания смыслоутраты и, вероятно, с этим связан первый возрастной пик самоубийств;

— переход от конкретно-ситуационного понимания внешних явлений и самого себя на концептуальный, что в значительной мере связано с созреванием мыслительных структур. Это находит выражение в интересах к отвлеченным проблемам, к вопросам психологии, этики, философии, искусства. Увлеченность общими вопросами обогащает личность, позволяет отказаться от прежних узких групповых норм и ценностей, выйти на простор глубоких и свободных размышлений. При психических заболеваниях эта естественная потребность превращается в особый род одержимости, обозначаемый как симптом философической интоксикации. Юноши начинают понимать свою неповторимость, самобытность и потому иногда тяготеют к индивидуализму. Не скованные рутиной жизненного опыта, они на многое смотрят совсем иными глазами, лучше видят теневые стороны жизни и острее на это реагируют, отчего бывают склонны к депрессивным реакциям, легко сменяющимся, впрочем, состояниями воодушевления и повышенной активности.

В клинической практике пользуются представлениями о предметном сознании и самосознании. В соответствии с этим разграничиваются нарушения самосознания и расстройства предметного сознания.

5.2. Нарушения самосознания

Проявляются жалобами больных на чувство измененности, утраты, отчуждения или потери единства собственной личности — аутопсихическая деперсонализация, своего тела («телесного «Я») — соматопсихическая деперсонализация, а также переживанием нереальности и отчуждения окружающего мира — аллопсихическая деперсонализация или дереализация. Наблюдаются различные нарушения самосознания.

Психическая анестезия. Это ослабление и утрата актов самовосприятия. Характеризуется выпадением из сознания различных сторон образа собственного «Я». «Купюры» сознания могут касаться как телесного, так и внутреннего «Я», а кроме того, той части внешнего пространства, на которое распространяется чувство личной принадлежности. Кульминацией в развитии данного варианта патологии самосознания является утрата ощущения витальности, то есть убежденность в своей смерти, безжизненности. Одновременно с нарушениями самовосприятия нередко выявляются признаки депрессии. Последняя называется анестетической депрессией. Реже встречается анестетическая мания. Типичны обостренная рефлексия, болезненная реакция на ощущение измененности своего «Я». Представляется возможным разграничить ряд вариантов данной формы патологии самовосприятия. Следует лишь заметить, что они могут сочетаться друг с другом, и составлять разнообразные комбинации.

Телесная анестезия — выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую тела ниже пояса Тела как будто нет совсем—остались одни глаза Чувствую только голову, а тело — нет Тело невесомое, почти не ощущаю его. Просыпаюсь с ощущением, что нет кисти руки, в страхе ищу ее Тела нет, только сердце колотится

Ощущение человека, который схватил свою отрубленную голову и бежит».

Утрата сознания актов восприятия и представлений о внешнем мире: «Ничего вокруг меня будто нет, я осталась совершенно одна Все вдруг исчезло, кругом пустота, и в ней — я Мир, кажется, удаляется, исчезает, а же остаюсь здесь ».

Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом Делается все само по себе, без моего участия Я не чувствую своих усилий, когда что-нибудь делаю, только констатирую, как действует мое тело Я встаю, открываю холодильник, выпиваю молоко, но все это само делает мое тело, не я ».

Утрата сознания эмоций: «Нет никаких чувств, ни хороших, ни плохих Стала бесчувственной, как чурка Все вижу, понимаю, но в душе пустота, все замерло, будто там ничего нет Я — живой труп, кажется, что давно умерла Как деревяшка стала, хоть бы шелохнулось что внутри ».

Утрата сознания активности мышления: «Мыслей нет, совсем не думаю Нет памяти, ничего не соображаю, голова пустая Говорю и не думаю, только слышу, что сказала Скажу, а потом только доходит, что это я сказала Вопросы слышу и тут же отвечаю, только языком, а голова не думает Ничего не понимаю, отвечаю механически, вроде бы по привычке ».

Утрата восприятия внутренних ощущений: «Внутри пусто, будто полый весь Я вроде трубы, ничего не ощущаю в себе В груди ничего нет, все затихло, замерло там ».

Чувство неясности, потери сознания: «Будто не проснулся совсем, полусонный Все время в какой-то полудреме Хожу как во сне и себя во сне вижу Кажется, вот-вот потеряю сознание Чувствую, что сознание покидает меня Нахожусь будто в обмороке: вижу, слышу, но нет реакций Полуобморочное состояние ».

Утрата сознания индивидуальности: «Стал безликим, нет ничего своего Потерял свое лицо, растворился, моего «Я» больше нет Живу рефлексами, привычками — надо, вот и делаю, забыл, как бывает по-моему».

Утрата сознания «Я»: «Меня больше нет, мое Я исчезло Меня нет вообще, больше не существует Мое «Я» на нуле, на точке замерзания Я теряю себя, как будто не осознаю себя Исчезаю от себя, будто меня нет совсем. Проснусь и не знаю, кто я и где я Не знаю, где мое «Я», не ощущаю себя Меня нет, осталась оболочка, видимость. Я исчезаю из мира ». Один из пациентов на предложение полечиться ответила «Кого Вы собираетесь лечить? Меня ведь нет, надо вернуть вначале меня, а потом и лечить».

Дереализация — утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее будто бы снится, а не есть на самом деле Все не настоящее, грезится Я будто не жил, и прошлое приснилось Не пойму, я есть на самом деле или мне это только кажется Все стало таким призрачным, и вот-вот исчезнет Все будто бы нарисованное, сотри — и ничего не будет. Покрыто все дымкой и колышется, точно мираж Кажется, что это не действительность, а ее тень Все ненастоящее, это как бы мое ощущение ». Термин дереализация чаще используют для обозначения изменившегося восприятия внешнего мира, но этому можно возразить— точно таким же может быть и восприятие себя самого.

Утрата эмоционального резонанса — выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. Вследствие этого возникает чувство разобщения с окружающим: «Мир там, в другом месте, а я — здесь Я оказалась в стороне от других, вроде сбоку Я как сторонний наблюдатель — жизнь сама по себе, а я— сам по себе Меня нет в том мире, я отдельно от него Нахожусь в каком-то ином мире, и вроде сверху смотрю на все Жизнь идет мимо, и я не участвую в ней, будто стою на обочине Я будто под прозрачным колпаком, изолирован от всех Как будто в воде нахожусь и все вижу оттуда ».

Утрата сознания витальности — потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый Смотрю на свою руку, а она омертвелая Гляжу мертвыми глазами Я — труп, мертвец Да, я говорю, двигаюсь, но я мертвый, умер, надо хоронить Прихожу в себя после обморока и кажется, что воскресла из мертвых Я давно мертвяк, разве не видно вам. Я покойник, мертвый, только говорю. Для других я живой, а так-то мертвый Чувствую, как жизнь покидает меня Я умирал и потом оживал три раза Кажется еще немного, и я умру, я чувствую, как умираю Нет ощущения тела, сна, голода, боли, жажды, чувств к родным. Пустота внутри и оттуда запах гнили. Думала, что не жива, труп Умираю, лечу куда-то в яму , и кажется слышу, как сверху земля сыплется, мне так хорошо, тихо ». Пациентка сообщает, что во сне «умерла», стала «пустой», так как «душа вылетела из тела». Почувствовала, что изо рта течет сукровица. В этот момент вспомнила о дочери, в страхе проснулась. Говорила после этого мужу, что она «мертва». В последующем вспоминала о пережитом не как о сновидении, а об «умирании во сне», стала панически бояться ночного сна. Некоторые пациенты думают, что мертвы не только они, но и окружающие: «И вы все такие же трупы, что и я». Это убеждение возникает, вероятно, вследствие транзитивизма — распространения собственных ощущений на окружающих людей.

Отчуждение или деперсонализация. Утрата чувства принадлежности к «Я» собственных психических актов. Прямо противоположным деперсонализации феноменом является персонализация — присвоение внешних впечатлений и включение их в структуру своего «Я». Оба указанных явления нередко сочетаются, правда, деперсонализация встречается (или выявляется?) значительно чаще.

Отчуждение может распространяться на различные аспекты собственного «Я»: внешние объекты, которые обычно воспринимаются принадлежащими личности, присвоенными; собственное тело, психические акты, а также более сложные личностные субъединицы. Примером аллопсихического отчуждения является переживание отстраненности, возникающее при восприятии родных людей, своей одежды, собственных вещей, квартиры и всего прочего, что стало близким человеку: «Знаю, что это моя мать, но кажется, будто она — посторонняя женщина Смотрю на своих детей, а они как не мои, от других людей, чужие Комната как-то странно изменилась — все стоит на месте, и тем не менее что-то не так, вроде она не моя, чужая Вижу свою одежду, понимаю, что моя, но она кажется чьей-то, будто принадлежит другому человеку Иду по своей улице, все тут знаю, но кажется незнакомым, такое чувство, будто попал в чужой город ». По типу аллопсихического отчуждения протекает фаза первичной реакции у узников фашистских концлагерей — «острая деперсонализация», по Коэну. Ее содержанием является чувство отдаленности от происходящего: «я не имею к этому отношения». Автор рассматривает такое отчуждение как форму психологической защиты «Эго», иначе осознание смертельной опасности, сильнейшая из психологии фобий травма, неизбежно повлекла бы аффект ужаса. Острую деперсонализацию относят к реакциям аномальных переживаний. В. Франкл так не думает, считая аномальной ситуацию, а не реакцию на нее: «Есть вещи, перед которыми человек теряет разум — или же ему нечего терять». Во второй фазе адаптации, с характерной для нее апатией, также рассматриваемой в качестве механизма защиты психики, от узников «все отскакивало, как от брони», жизнь по ту сторону проволоки казалась людям «нереальной», было ощущение, будто «сам ты не из того мира», «выпал» из него — так мог бы видеть мир покойник, вернувшийся с того света: потусторонним, недоступным, недостижимым, призрачным. В третьей фазе освобождения также переживается отчуждение внешнего мира. Вначале все происходящее кажется похожим на чудесный сон, в него долго не верится. Бывший узник не может радоваться своему освобождению и новой жизни — он отвык, не в состоянии принять ее. Лишь лозже возвращается непосредственное ощущение жизни, и в то же время прошлое, концлагерь, начинает вспоминаться как кошмарный сон, как нечто далекое от действительности. Соматопсихическое отчуждение проявляется потерей принадлежности к «Я» своего собственного тела: «Тело как оболочка, футляр, вроде постороннего предмета Смотрю на себя со стороны, будто рядом идет другой человек Руки вроде не мои, постоянно мешают, взяла бы и отстегнула их Тело какое-то чужое, будто от другого человека Смотрю не своими глазами, а словно чужими Смотрю на руки, тело и удивляюсь, почему они такие, зачем Не знаю свой голос, будто говорит другой человек Плохо чувствую боль, будто не моя она, не беспокоит меня Болит словно не у меня, а где-то в стороне, далеко ». Аутопсихическое отчуждение касается собственных действий, побуждений, мыслей, чувств, воспоминаний. Обычно сопровождается ощущением непроизвольного их течения:

«Все происходит не со мной, а с кем-то посторонним; я должна повторять, что делаю все сама, что все это происходит со мной, иначе впадаю в какое-то беспамятство . Беру стакан не своей рукой, будто приказываю ей . Мысли не мои, идут сами по себе, как со стороны Вселяется чужое сознание и смотрит моими глазами Все делаю механически, внутри совсем другой человек Живу во сне, как с другим человеком все происходит Вроде что-то толкает меня это делать, как голос Это внутренний гипноз Какая-то сила внутри меня, и она заставляет меня действовать Я для себя исчез, все делается помимо воли, смотрю на себя со стороны. Никаких мыслей нет, удивляет, для чего я все это делаю — гипноз изнутри Внутреннее колдовство, оно вошло в меня и действует оттуда Чувства не мои, они вроде перешли от других людей Смешно, смеюсь, но будто не я смеюсь Воспоминания навязываются, откуда-то лезут сами» будто их вкладывает кто в голову В зеркале вижу себя, но внутри не я ». Отчуждение собственной активности, на что указывают эти наблюдения, нередко воспринимается пациентами как ощущение внутреннего принуждения. Переживание насильственности нередко проецируется наружу, во внешний мир (это вообще свойственно феноменам отчуждения), и тогда появляется чувство овладения или влияния извне. Не-редкий в клиническом семиотике симптом транзитивизма, то есть переноса на других людей своих переживаний, вероятно, также связан с отчуждением, проекцией. Так, пациент думает, что это не у него болит зуб, а у кого-то из посторонних. Или это не ему свойственна возбужденность, а присутствующим в это время другим людям. В психологическом плане речь идет о проекции — механизме, который нередко используется и здоровыми субъектами в целях психологической защиты. По механизмам проекции возникает, в частности, и феномен, известный под названием «изменение олицетворения» или «олицетворенное восприятие»: собственное душевное состояние проецируется во внешний план так, что пациент воспринимает окружающее «зловещим», «пугающим», «радостным», «безжизненно холодным» и т. п. Можно предположить также, что именно с феноменом отчуждения связано свойственное многим имеющим его пациентам переживание открытости, когда внутренний мир лишается своей интимности и он становится как бы доступным всеобщему обозрению.

Присвоение внешних впечатлений проявляется в том, что внешнее пространство и объекты, в нем находящиеся, воспринимаются пациентами как близкое себе, как часть своего внутреннего мира, как бы находящиеся в нем самом: «Все, что вижу, находится будто внутри меня Мое «Я» увеличилось, стало огромным Вижу человека метрах в ста и боюсь задеть его, такое впечатление, что мы может столкнуться с ним Смотрю на Ангару, и она кажется частью моего «Я» Посторонние люди кажутся знакомыми, к ним появляется чувство родственности, такое, что случайный человек воспринимается как мой близкий друг Предметы движутся в моем направлении и влетают в меня Говорю, но не наружу, а внутрь себя самого Люди разговаривают, а голоса их слышу не около, а внутри себя, в голове Разговаривающий проникает ко мне прямо в мозг Трогаю себя, а такое чувство, будто задеваю что-то внутри ». Как показывают приведенные примеры, присвоение может быть адресовано не только психическому, но и телесному «Я».

Отчуждение, как и присвоение, могут распространяться не только на обычные и нормальные для данной личности психические акты, но также на те из них, которые возникли под влиянием болезни. К примеру, сенестопатии могут восприниматься как нечто оторванное от личности, чуждое ей, так, будто бы эти патологические ощущения принадлежали кому-то другому. Галлюцинации, порождение собственной психики, оцениваются как что-то постороннее, внешнее по отношению к обладающему ими пациенту. Абсурдные мысли, отчуждаемые или не свойственные ранее данной личности, могут восприниматься как ее собственные, ей принадлежащие. Импульсивные влечения противоестественного характера в тот момент, когда они овладевают пациентом, субъективно переживаются им как внутренне присущие его личности. Лишь позднее они будут расцениваться как непонятные, дикие и ненормальные явления. Все это похоже на то, как если бы в одном человеке существовала не одна, а несколько личностей, и то, что одна из них считает «своим», другой кажется неприемлемым и чуждым. Из сказанного вытекает также предположение о том, что критическое отношение к заболеванию каким-то образом связано с определенным качеством самосознания и, по крайней мере, в части случаев (исключая прежде всего слабоумие, спутанность сознания) утрата критики к патологическим переживаниям имеет в своем основании явления присвоения и отчуждения. Встречаются пациенты, которые не только осознают факт болезни, но твердо убеждены в том, что если кто-то и здоров, то это, конечно, они; болезнь они могут усматривать при этом не у себя, но у других.

Явления отчуждения и присвоения, сочетаясь, объясняют психологическую природу некоторых парных патологических феноменов, встречающихся то порознь, то вместе у одного и того же больного.

Так, это состояния никогда не виденного, не слышанного (или воспринятого, если говорить короче), во время которых известное, знакомое, ставшее близким личности переживается как нечто новое, непривычное, чуждое. Иначе говоря, речь идет об аллопсихическом отчуждении. Иногда собственное тело ощущается незнакомым, как бы увиденным впервые — тот же феномен в переживании своего тела. С чувством новизны и незнакомости воспринимаются интрапсихические процессы — феномен «никогда не пережитое». В данном случае отчуждение распространяется на аутопсихическую сферу. Состояние «никогда не пережитое» может сопровождаться реакцией удивления, но нередко ему сопутствует чувство страха (удивление считают в психологии одной из форм страха. Отличие между ними в том, что при страхе внимание сосредоточено на переживании опасности, а в удивлении — на причинах нового явления). Обычно это страх сумасшествия. Появление подобных страхов указывает, следовательно, на факт или возможность острых деперсонализационных кризов с феноменологией отчуждения Следует заметить, что страх сумасшествия имеет и другие причины. В некоторых случаях он сопровождает сенестопатии, особенно локализованные в области головы; бывает связан с явлениями ментизма, другими нарушениями, причем возникает одномоментно с ними, как бы первично, по типу протопатической эмоции. Страх сумасшествия может возникать и как реакция на осознание факта психических расстройств у тревожно-мнительных людей или на фоне тревожной депрессии.

Антиподом упомянутым являются состояния «уже виденного, услышанного, пережитого». Когда они затрагивают сферу внешних впечатлений, это соответствует, вероятно, переживанию присвоения в аллопсихической сфере. В телесном плане оно проявляется в том, что выполняемые в данный момент действия воспринимаются пациентом с ощущением их повторения, так, будто в прошлом он уже делал однажды то же самое. В интрапсихическом плане состояние «уже пережитого» может проявиться в отношении новых, неизведанных ранее внутренних состояний и опять-таки с ощущением того, что они были когда-то знакомы и в данный момент только повторяются.

Вторым парным феноменом является криптомнезия в том ее проявлении, которое обозначают отчужденными и присвоенными воспоминаниями. В первом случае, как указывалось ранее (см. главу «Нарушения памяти»), воспоминания о реальных событиях прошлой жизни воспринимаются так, будто ничего из этого на самом деле не происходило и берет начало из прочитанного, услышанного или увиденного во сне. В другом случае напротив, частью представлений о себе становятся внешние впечатления: почерпнутое из рассказов, книг, даже фантастических кажется лично пережитым в действительности, а в сюжете кинофильма пациент усматривает случившееся с ним самим, хотя бы эти события были абсолютно невероятными. Чужая идея кажется своей собственной, а принадлежащая себе — у кого-то заимствованной.

Третий парный феномен мы назвали бы ролевым отчуждением и присвоением. Любой человек играет в жизни самые разные роли, никогда, однако, полностью не идентифицируя себя со своей социальной ролью или тем человеком, которому он подражает. Тем не менее ролевое перевоплощение меняет стиль поведения и психологические качества индивидуума. Так, Демосфен, страдавший тяжелым заиканием, произносил покоряющие слушателей речи безукоризненно чисто, но только если он голосом, жестами и дикцией подражал афинскому стратегу Периклу. Застенчивый человек в роли нерешительного может вести себя совсем иначе. Деперсонализация, касающаяся социальных аспектов деятельности, может выражаться в том, что пациент воспринимает свое ролевое поведение как совершенно чуждое его личности: «Меняю одну маску на другую. Я только играю ту или иную роль, что-то все время изображаю Веду себя искусственно, наигранно, а не так свободно и непринужденно, как раньше Не чувствую себя наедине, а на людях меняю одну маску другой Стал какой-то фальшивый, постоянно чувствую, что все делаю не так ». Отчуждение при этом касается не только содержания ролевой игры, но часто затрагивает сферу невербальных коммуникаций: «неестественность мимики», «не такой голос, неестественные интонации», «деланные и лживые жесты», «не улыбка, а какая-то гримаса ». Нередко встречается обратное явление: роль, игра, намеренное изображение полностью присваиваются пациентом и при этом овладевают им до такой степени, что он не всегда бывает способен выйти из созданного им самим искусственного перевоплощения. Так, истеричный пациент, войдя в роль обиженного человека, начинает в конце концов считать себя обиженным на самом деле. Разыгрывание возмущения может закончиться совсем нешуточным гневом. Актерские перевоплощения в этом смысле близки истерическим состояниям сознания. Подобные вещи мы не раз наблюдали также у лиц, страдающих шизофренией. Так, пациент, вообразив себя в роли оратора, забывался до такой степени, что совершенно выключался из реальной ситуации, начинал громко и горячо произносить речь, сопровождая ее подобающей случаю жестикуляцией. Ролевое перевоплощение иногда наступает под влиянием представлений о том, как окружающие оценивают пациента: «Мне сказали, что я падшая женщина. Теперь я вынуждена играть эту роль, кокетничать, делать мужчинам намеки, хотя все это мне ненавистно». В детской психопатологии описаны своеобразные расстройства самосознания в виде игровых перевоплощений: представляя себя в роли животного, сказочного персонажа или литературного героя, ребенок «заигрывается» настолько, что долгое время не может переключиться на обычную свою роль даже побуждаемый к этому извне. При синдромах одичания (описаны в клинике «тюремных психозов») находящийся в состоянии истерического психоза пациент в течение длительного времени может пребывать в роли какого-нибудь животного или дикаря. Изображение дикого человека вообще считалось ранее наиболее частой формой симуляции помешательства. Синдром одичания наблюдается, как правило, в контексте других проявлений истерического психоза (пуэрилизма, ложного слабоумия и т. д.). Пациенты полностью забывают о своей цивилизованной роли, вытесняют ее (отчего данное расстройство называют иногда синдромом регресса психики), неосознанно входя в образ какого-нибудь иного существа. Продуктивная симптоматика истерического перевоплощения очень выразительна: пациенты рычат, лают, кусают прохожих за ноги, хрюкают, бывают неопрятны, едят из миски на полу и т. п. Синдром одичания после тяжелых психических потрясений возникает остро, а в иных случаях — постепенно, минуя ряд промежуточных стадий реактивного психоза. Бредовые перевоплощения в психологическом плане имеют если не идентичную, то во всяком случае сходную природу и основаны на присвоении (превращение в мессий, великих людей и т. д.).

— Наконец, с переживанием отчуждения и присвоения связан столь часто встречающийся феномен, как «раздвоение» или лучше сказать, «расщепление личности». Его психологическую основу составляет, по нашим наблюдениям, механизм отчуждения.

Существуют различные клинические формулы расщепления личности. Одна из них состоит в расколе личности на две сферы: соматопсихическую и аутопсихическую. Вероятно, данный тип расщепления затрагивает наиболее глубокий, чувственный уровень самосознания, на котором дифференцируются внешний и внутренний комплексы ощущений, а последний вскоре распадается на телесное и психическое. Пациенты описывают свои переживания следующим образом: «При засыпании возникает ощущение, будто тело остается внизу, а душа отделяется, поднимается вверх Бывает состояние, точно душа смотрит на тело со стороны Сознание отделилось от тела, отлетело, и я наблюдал себя со стороны Испытывал чувство, когда душа покинула тело, вылетела наружу в виде темного комочка Перед обмороком душа вылетает и падает в руки матери Тело мое здесь, на Земле, а душа — на Марсе Было ощущение, будто душа оставила тело, остановилась где-то у лампочки, и видела тело оттуда ». Душа покидает тело, и я могу приблизиться, чтобы посмотреть на него: оно кажется безжизненным, а глаза мертвыми Моему «Я» нет места — оно бывает всюду. Если я думаю о себе, оно во мне, когда смотрю на ручку, стол — оно там, в них. «Я» стало неопределенным, бесформенным Мое сознание вселилось во сне в молодого человека, который летал с другом над землей Личность не цельная: душа — одно, тело — другое, ум — третье. Они между собой постоянно спорят и не могут придти к одному мнению — как быть Закрою глаза и вижу ее, душу, сбоку, как мое лицо. Иногда душа выскакивает из меня и кричит: Надоело, я хочу на свободу. Слышу мой голос со стороны » Тело большей частью воспринимается отчужденным, сторонним, лишь частично отождествляемым с «Я». В популярной мистической литературе об умирании в последние годы много пишут о смерти, связывая ее с отделением души и тела, что удивительным образом согласуется с весьма архаичными представлениями на этот счет. Приводятся многочисленные свидетельства очевидцев, правда, однообразные, переживших состояние клинической смерти и будто бы подтверждающих факт странствий души в потустороннем мире. Вероятно, в таких свидетельствах есть немалая доля истины, особенно если иметь в виду возможность развития в премортальных состояниях расстройств самосознания, а позже — криптомнезии. Нарушению самовосприятия с характером присвоения на данном уровне функционирования сознания соответствуют болезненные состояния, во время которых внешние объекты пациенты воспринимают как часть своего внутреннего мира (например, тело «мое», а внутренний мир происходит от другого человека, о котором пациент читал).

Другой вариант клинической формулы расщепления личности характеризуется переживанием раздвоенности в одной из сфер самовосприятия: соматопсихической, аутопсихической или аллопсихической.

В соматопсихической сфере это ощущение разделения тела на отдельные части: «Тело разделилось по пояс, обе части воспринимаю раздельно Чувствую, что лицо состоит из двух половин Тело раздвоилось на левую и правую половины Одно легкое дышит, а другое—нет Иду, а мне кажется, что нижняя половина тела шагает рядом со мной Левая половина тела принадлежит жене, а правая — зятю Тело как склеенное из отдельных частей ».

В аутопсихической сфере расщепление выражается переживанием разделения личности на относительно простые автономные субъединицы, одна из которых идентифицируется с «Я», а другая воспринимается с характером отчужденности: «Делаю что-нибудь и одновременно смотрю на себя как со стороны Иногда чувствуют себе свое и чужое сознание — в это время зрение сужается, смотрю как в бинокль Один глаз смотрит в прошлое, а другой — в будущее Одно «Я» постоянно обвиняет, а другое все время оправдывается Одно «Я» внутреннее, а другое — внешнее. Слышу голос совести, как будто прокурор во мне Одно «Я» грустное, а другое — веселое Одна половина черная, а вторая светлая и добрая, я нахожусь между «да» и «нет», запутался Одно «Я» пассивное, а другое — активное Одно «Я» пьянеет и становится веселым, а другое «Я», напротив, делается мрачным, но остается трезвым Одно «Я» во мне молодое, а второе — старое Одно «Я» послушное, примерное, а второе — грубое и дерзкое Невозможно жить и хочется жить одновременно ».

В аллопсихической сфере расщепление переживается как разделение внешнего мира на две половины, враждебные одна другой. Масштабы поляризации могут быть разными, но на высоте расстройства весь мир кажется пациенту расколотым на два антагонистических лагеря, в котором не только Земля, но и другие планеты оказываются вовлеченными в противостояние, это нарушение называют манихейским бредом.

Третий вариант расщепления характеризуется главным образом тем, что разлом личности идет по линиям, разграничивающим сложные и в онтогенетическом плане более поздние функциональные структуры внутреннего мира.

Так, расщепление может проявляться переживанием «внутреннего двойника» — совершенно чуждого существа, ощущаемого пациентом где-то внутри себя и обладающего собственными побуждениями, мыслями, оценками, как правило, противоположными тем, которые сам пациент считает свойственными ему. Проекция подобных переживаний во внешний мир отражается в сознании пациента как факт существования такого же антипода в виде реального двойника или иным образом персонифицированной силы, действующей на пациента на расстоянии (гипнозом, внушением и т. п.).

Раздвоенность личности может переживаться не только в самовосприятии на данный момент, но также, а иногда и преимущественно в ретроспективной оценке всей своей жизни: «Жизнь тянется по двум абсолютно разным линиям, которые иногда сталкиваются, но нигде вместе не сливаются Во мне, сколько помню, всегда уживалось два различных человека, они никогда не ладили друг с другом Я никогда не мог знать, какой из двух живущих во мне людей возьмет верх ».

Раздвоение личности с нарушением непрерывности самосознания иногда происходит по типу кризов самовосприятия и связано с острым развитием маниакальных, маниакально-бредовых психотических эпизодов. Личность в болезненном состоянии преображается самым радикальным образом: появляются новые, несвойственные ей ранее интересы, направления деятельности, ценностные ориентации и представления о смысле и назначении жизни. До того скромный служащий или простой рабочий вдруг духовно перерождается: он стремится к просветительству, искусству, науке, религиозному подвижничеству и при этом ясно чувствует, что обрел, наконец, совершенно новое качество себя, открыл свое подлинное предназначение, стал тем, кем он и должен быть. Гиперреализация нового качества «Я» сопровождается ощущением разрыва самосознания: до-болезненный период жизни расценивается чуждым личности, далеким, туманным и призрачным, как некое «оцепенение», «полудремотное существование», состояние «недочеловека», «спячка».

Утрата сознания непрерывности существования описана также в рамках синдрома альтернирующего сознания — своеобразного расстройства, в котором одно состояние личности перемежается с другим, и это совершенно разные личности, с несхожими интересами, характерами, взглядами и привычками, качественно иные формы интеграции внутренних, социальных и духовных свойств. При этом каждая из личностей хорошо помнит лишь о себе, и только иногда сохраняет, хотя и неполные, в значительной мере отчужденные, воспоминания о другой.

Нарушение сознания единичности собственного «Я» и внешних объектов. В сфере болезненных переживаний обычно оказываются объекты, которые близки личности, связаны с нею, ей не безразличны (родственники, знакомые люди, домашняя обстановка, больничная палата, лечащий врач и т. п.).

В соматопсихическом варианте данная форма нарушения самосознания проявляется чувством удвоения физического «Я» — своего тела. Как упоминалось, В. А. Гиляровский описал это явление как симптом двойника. Редко, но встречаются пациенты, утверждающие, что их стало три, четыре и больше, или весь мир населен их «двойниками», «копиями»: «Они — как я, во всем повторяют меня: я встаю и они встают, я делаю упражнение, и они тоже Все люди на Земле — как мои тени, в точности дублируют меня ».

В аллопсихическом варианте расстройство самосознания переживается как удвоение непосредственно окружающих пациентов внешних объектов, чаще всего одушевленных: «Есть еще одна такая же клиника, точно такой же врач, брат, сын » — феномен, известный как редуплицированная парамнезия Пика.

В аутопсихическом плане «удвоение сознания» выглядит, по сообщению пациентов, как одновременное существование двух личностей, причем обе они равным образом идентифицируются с «Я»: «Лежу в постели, веду счет, чтобы уснуть, но одновременно с тем чувствую, что иду по палате, сажусь на стул, читаю газету ». Понимаю, что нахожусь дома, делаю что-нибудь по хозяйству, но в то же время сознаю, что иду по траве, поднимаюсь в гору, чувствую что вокруг деревья ». Иногда это происходит во сне: «Вижу себя умершим, в гробу. И в то же время стою у гроба и плачу над покойником. А он меня утешает, говорит, что я живой и нечего плакать ». Один из пациентов в беседе с врачами сообщил, что аналогичную беседу он ведет еще в двух таких же точно кабинетах и с теми же врачами. При аутоскопических обманах восприятия также может быть ощущение удвоения: «кажется, я там и здесь».

Регресс и задержка развития самосознания. Под регрессом самосознания мы понимаем стойкий или временный возврат на пройденный ранее этап или уровень самовосприятия. При этом имеется в виду прежде всего та сумма качеств, которая лежит в основе самооценки. Зрелым личностям свойственно опираться при этом на свои духовные и социальные качества. Снижение уровня личности, помимо всего, выражается изменением критериев, определяющих самооценку. Так, если отношение пациента к себе начинает определяться не духовными или социальными, как ранее, а лишь внешними, качествами (сложением тела, привлекательностью), то регресс самовосприятия представляется очевидным. Появление дисморфофобических явлений у взрослого пациента свидетельствует именно об этом — чувство неполноценности связано здесь с недовольством своими физическими данными, что в норме считается типичным для подросткового возраста. У многих пациентов можно отметить и такую особенность: снижение трудоспособности, перевод на инвалидность, то есть утрата социальных качеств не сопровождается появлением естественного, казалось бы, чувства неполноценности. В то же время пациенты без признаков регресса личности весьма остро реагируют на подобную ситуацию, испытывают угрызения совести, глубоко страдают, понимая свою несостоятельность.

Встречаются весьма грубые формы снижения самосознания. У дементных пациентов мы наблюдали регресс на уровень предметного сознания. Так, пациент с токсической энцефалопатией (тяжелое отравление угарным газом) говорит о себе следующим образом: «Он хочет курить».— «Кто это он?» — «Это он, Коля». При этом больной показывает на себя. Больной шизофренией вслух повторяет вопросы врача, адресуя их себе, и потом отвечает на них так, будто сообщает о мнении другого человека: «Нет, у него ничего не болит Да, он устал, хочет спать Сейчас он пойдет».

К проявлениям регресса самосознания, вероятно, следовало бы относить и так называемую дефектную деперсонализацию — сознание оскудения, недостаточности «Я», описанную на стадии стабилизации мало-прогредиентной шизофрении с преобладанием явлений деперсонализации: «Внутренне опустел, будто что потерял Нет прежней энергии, чувств Стал другой, чего-то не хватает ». Характеризуя обеднение «Я», пациенты чаще указывают на дефицит психологических качеств, но не социальных и тем более духовных. Это обстоятельство указывает, на наш взгляд, на очевидное снижение уровня личности и самовосприятия.

Задержка развития самосознания характеризует незрелую в том или ином отношении личность. В первую очередь это относится к самооценке. Формально последняя может быть завышенной или сниженной, но это бессодержательное определение ничего не говорит о тех критериях, на которых она базируется. Важно, как мы понимаем, иметь сведения именно об основаниях самооценки, отражающих уровень развития личности. Здоровой и зрелой личности свойственна адекватная, реалистическая и устойчивая самооценка, причем определяющим ее критерием является вклад человека в какое-нибудь полезное дело. Нормальный человек, каких бы высот в социальной и духовной иерархии он ни занимал, понимает свою ограниченность и потому скромен, он знает о своих недостатках, и не скрывает от себя, не истязая себя сознанием неполноценности; ему хорошо известны также свои сильные стороны, и он уважает себя, не принижая с этой целью других людей. Чувство собственного достоинства — вот, пожалуй, характеристика самооценки зрелой личности.

Оценка себя, главным образом, с социальных позиций характеризует известную степень незрелости личности. Перефразируя известное выражение, можно сказать: тут место красит человека. Высокое социальное положение определяет повышенную, а факт неудачной карьеры — низкую самооценку. Иначе говоря, отношение к себе целиком зависит от идеала социального «Я», во внимание не принимаются те ценности, в которых личность может достичь истинного самовыражений. Личные качества здесь также не имеют первостепенного значения, все в конечном счете решает поддержка или осуждение других, того круга людей, к которому принадлежит человек. В принципе это конформная личность, но в то же самое время она может быть непримиримой, ортодоксальной, если отличается ригидностью и не умеет ловко балансировать между интересами разных групп.

Эгоцентрическая личность, по определению, оценивает себя по личным своим качествам, как внутренним, так и внешним. Чувство неполноценности связано с какими-то физическими или психологическими дефектами, действительными или мнимыми, а самоуверенность — с представлениями об обладании такими личными свойствами, которые превосходят таковые других людей, пусть даже превосходство это только кажущееся.

Незрелой или невротической личности вообще свойственна неадекватная самооценка — повышенная или, напротив, сниженная. Не менее важно и то, что невротическая самооценка связана с притязаниями, которые не имеют реальных оснований в личности. Человек, например, хотел бы иметь привлекательную наружность, но лишен такой возможности. И он будет страдать от комплекса неполноценности, не будучи способным перейти в измерение других, более высоких ценностей. Для человека, основой самоуважения которого всегда служила, например, высокая половая активность, старение становится трагедией, так как эта активность с годами снижается, но заполнить образующийся вакуум самоуважения оказывается нечем.

Чувство неполноценности обычно компенсируется у незрелой личности не созидательной деятельностью, не утверждением объективных ценностей, а включением механизмов психологической защиты, искажающих восприятие реальности и себя с целью стабилизации иллюзорной, но тем не менее положительной или во всяком случае привычной самооценки. Вместе с тем невротическая личность нередко отличается неустойчивой, колеблющейся в крайних своих проявлениях самооценкой, что зависит от обстоятельств, неудач и временных, пусть случайных, успехов.

Задержка и искажение развития самосознания может относиться не только к социальным, психологическим, но также биологическим качествам личности. Так, встречаются пациенты с нарушением сознания половой принадлежности: эффеминация — мужчина чувствует себя женщиной; вирагинизм — женщина чувствует себя мужчиной. Мы наблюдали пациента с умственной отсталостью, который при достаточно отчетливо развитых признаках мужского пола считал тем не менее себя женщиной;— он терпеливо ждал весну, в надежде на то, что наконец-то у него «отрастут груди». Нарушения половой идентификации являются, очевидно, выражением ранних расстройств самосознания. Последние встречаются у пациентов с текущими психическими заболеваниями, связаны с колебаниями настроения, расстройствами мышления, памяти и постоянными изменениями уровня функционирования личности. Так, у больных с прогрессирующим опустошением памяти наблюдается обеднение самовосприятия, нарушается сознание возраста. У маниакальных пациентов самооценка резко повышена, в то время как уровень ожиданий заметно снижается. У депрессивных больных, напротив, снижается самооценка, но уровень ожиданий значительно повышен — очень часто они хотят, требуют от себя невозможного. Самооценка больных шизофренией неустойчива, часто неадекватна, так как основана на весьма случайных и мало характеризующих их личность признаках.

Одним из клинических признаков, играющим существенную роль в оценке состояния самосознания, являются особенности самовосприятия больными актуальных или имевших место в прошлом психических нарушений. Имеются в виду степень ясности и полноты осознания болезни, в зависимости от которого формируется то или иное отношение к заболеванию и его последствиям.

Осознание факта болезни может быть выражено в разной степени.

Нозогнозия — наличие ясного сознания болезни (или критического отношения к заболеванию). Отчетливо осознается не только сам факт заболевания. Уверенно идентифицируется именно психическое расстройство, о проявлениях и течении которого больные приводят точные и достоверные сведения. В оценке характера и тяжести заболевания пациенты предпочитают опираться на объективные критерии или мнение лечащего врача. Четко разграничиваются болезненные и здоровые стороны личности. Как правило, нозогнозия наблюдается при нерезко выраженных нарушениях психической деятельности, проявляющихся астеническими, дисмнестическими, невротическими и неврозоподобными расстройствами. Встречаются случаи аутодиагностики душевного заболевания, в частности, шизофрении. Нозогнозия к расстройствам психического уровня появляется лишь по выходе из психоза. Как правило, это свидетельствует об окончании психоза либо о наступлении глубокой ремиссии.

Анозогнозия — полное отсутствие сознания как по отношению к болезни в целом, так и отдельным ее проявлениям. Наблюдается при значительных и глубоких поражениях психической деятельности (слабоумие, расстройства сознания, психотические состояния). Отсутствие сознания болезни при относительно неглубоких нарушениях психики, вероятно, указывает на преморбидную интеллектуальную дефицитарность или преимущественное поражение сферы самосознания. В части случаев анозогнозия может быть поставлена в связь с аутистической оторванностью от действительности, игнорированием объективных критериев самооценки. После того, как явления острого алкогольного галлюциноза у больных с реалистической ориентацией мышления исчезают, все пережитое в состоянии психоза расценивается как нечто невероятное, невозможное в действительности, и, следовательно, связанное с болезнью. Аналогичные расстройства у больного шизофренией длительное время либо вовсе не сопровождаются появлением критического отношения к психозу. Содержание психотических переживаний рассматривается при этом как отражение вполне возможных, реальных событий. Необычное субъективное состояние, коренное изменение содержания сферы самовосприятия не расцениваются в этом случае как проявление болезни, возможно, вследствие регресса сознания. Факт анозогнозии может быть обусловлен психологическими причинами. Так, формирование алкогольной анозогнозии связывают с механизмами вытеснения чувства вины — желанием успокоить себя, отключиться от неприятных, угнетающих мыслей и воспоминаний. Нередко пациент создает спасительную в плане самоуважения систему объяснений причин злоупотребления алкоголем, постепенно убеждая себя в том, что оно связано с объективными, не зависящими от его воли внешними обстоятельствами. В этом проявляется действие такого механизма психологической защиты, как рационализация. Вероятно, не только в этом состоит причина развития алкогольной анозогнозии. На это указывает тот факт, что больные не только не отождествляют себя с алкоголикам и обижаются, если за них это делают другие, но нередко обнаруживают непоколебимую уверенность в том, что опасность заболевания им вообще не угрожает. Такая позиция свидетельствует о глубокой перестройке системы личностных ценностей, в согласии с которой потребность в алкоголе становится доминирующим и смыслообразующим мотивом поведения. Все, что связано с алкоголем или способствует его употреблению, не вызывает отрицательных эмоциональных реакций или ассоциаций. Употребление алкоголя, с указанной точки зрения, не является и не может быть причиной негативных последствий, например, распада семьи, потери работы. Последствия пьянства связываются с другими причинами. Вероятно, здесь следовало бы говорить об отрицании реальности, как актуальной, так и будущей — другом варианте защиты, также указывающем на стойкую невротическую деформацию личности.

Формальная нозогнозия — констатация факта психического расстройства, основывающаяся на учете внешних обстоятельств, в которых оказался больной в результате заболевания и той роли, какую он вынужден теперь играть: «Раз лечат, значит, болен Болен, потому что нахожусь в больнице ». Сознание психологических аспектов болезни полностью отсутствует. Это видно из того, что больные не могут сообщить, какие конкретно нарушения психической деятельности они считают проявлениями заболевания. О наличии формальной критики к болезни свидетельствует также своеобразное отношение к отдельным ее симптомам, например, галлюцинациям: согласие с тем, что они не, отражают реальность, вместе с тем нежелание принять их как проявление расстройства: «Меня убедили в том, что голоса казались, и на самом деле не было ничего, о чем они говорили. Но это не болезнь». — «А что же?» — «Не знаю».

Амбивалентная нозогнозия — двойственное отношение к болезни, сосуществование нозогнозии и анозогнозии: «Болен, так как казались голоса, и, разумеется, надо лечиться, чтобы они прошли». Но вскоре пациент говорит: «В больницу поместили напрасно, мне тут делать нечего, голоса говорили на самом деле, и все что я слышал от них,— правда». Амбивалентное отношение к болезни может выражаться и в том, что одни психотические явления расцениваются как проявление патологии, другие — нет. Так, некоторые галлюцинации относятся на счет болезни, а другие принимаются за факты действительности. Или к бреду появляется критика, в отношении галлюцинаций она отсутствует и т. п. Частичная или неполная нозогнозия — факт болезни осознается с достаточной определенностью и уверенно отграничивается от нормального самочувствия, однако далеко не все проявления заболевания принимаются при этом во внимание. К числу патологических явлений больные причисляют обычно нарушения витального уровня: расстройства сна, аппетита, вегетативной регуляции, снижение активности, соматизированные явления или какой-нибудь один симптом, которому придается особенно большое значение. Одновременно с этим отклонения со стороны более высоких психических функций не получают адекватной оценки. Заболевание большей частью не считается психическим, его интерпретация остается — весьма неопределенной: «Нервы Переутомление Бессонница Половая слабость » и т. п.

Неустойчивая нозогнозия — в зависимости от настроения или конкретного самочувствия сознание болезни то появляется, то исчезает. Так, например, у больных — алкоголизмом нозогнозия может появляться в состоянии опьянения или абстиненции, если при этом возникают депрессивные сдвиги настроения, усиливающие критические тенденции мышления. Возвращение в эйфорическое состояние сопровождается потерей критического отношения к болезни, ее отрицанием, напоминая тем самым состояние альтернирующего сознания.

Гипернозогнозия — наличие критического отношения к болезни, сопровождающееся количественной переоценкой тяжести его проявлений.

Паранозогнозия — ясное осознание факта болезни, сопровождающееся доминированием стойких и неправильных представлений о природе заболевания.

В заключение этой главы хотелось бы подчеркнуть, что расстройства самосознания имеют не только частное, диагностическое значение и могут быть с этой целью описаны в виде более или менее удачно сгруппированной суммы симптомов. Значительно более важным представляется нам то обстоятельство, что они, как мы пытались показать, лежат в основе развития многих, если не большинства психопатологических феноменов. Расстройства самосознания, следовательно,— базисное явление, один из фундаментальных и постоянно действующих механизмов симптомообразования.

источник