Острая почечная и печеночная недостаточность при алкоголизме

С 1990 по 1996 г. в РФ на фоне увеличения потребления алкоголя почти в 1,5 раза (в расчете на человека) отмечен рост смертности от сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, онкологических и легочных заболеваний, а также от ОПН, в том числе от отравлений алкоголем и его суррогатами.

ОПН может быть вызвана внутриканальцевой обструкцией, острым канальцевым некрозом, гепаторенальным синдромом (ГРС), полиорганной недостаточностью. Нефротоксичными являются суррогаты алкоголя, алкоголь, ацетальдегид, бактериальный эндотоксин, лактат и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обменных нарушений, свойственных алкоголизму.

Пусковым механизмом патогенеза многих из перечисленных форм ОПН является взаимодействие алкоголя с медикаментами. Так, сочетание алкоголя с антидиабетическими сульфаниламидами, бисептолом, салицилатами нередко ведет к гипогликемической коме, комбинация с бигуанидами — к лактатацидотической коме, а с тиазидными диуретиками и антацидами — к гипофосфатемической коме с внутрисосудистым гемолизом. При алкогольном циррозе салуретики и НСПП часто индуцируют развитие ГРС, Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин) и антациды, способствуя всасыванию эндотоксина, повышают риск развития полиорганной недостаточности. Установлено потенцирующее влияние алкоголя на нетравматический рабдомиолиз и на развитие острой внутриканальцевой обструкции — лекарственной (от НСПП, рентгеноконтрастных средств, тиазидов) и мочекислой, а также анальгетической нефропатии.

Острая внутриканальцевая обструкция. Может быть вызвана массивным внутрисосудистым гемолизом, рабдомиолизом, гиперурикемией.

Обструкция за счет гемоглобинурийного нефроза. Среди причин внутрисосудистого гемолиза: гипофосфатемия или выраженная гипертриглицеридемия (синдром Циве). При обнаружении гемолиза с нормальным содержанием фосфора и липидов крови следует думать об отравлении гемолитическими ядами (уксусной эссенцией).

Характерно сочетание олигурической ОПН с прогрессирующей гемолитической анемией и нарастающей гиперкалиемией. В моче обнаруживается свободный гемоглобин, в клетках канальцевого эпителия — гемосидерин. При интоксикации уксусной эссенцией выявляется картина ожогового шока с тяжелым поражением пищевода и желудка.

Мочекислая обструкция. ОПН часто предшествуют повторные почечные колики, моноартриты мелких суставов, появление новых тофусов.

Поражение почек проявляется дизурией, олигурией с гематурией, быстро переходящей в анурию. Характерна выраженная гиперурикемия, опережающая темпы нарастания креатинина крови. При инструментальном обследовании часто обнаруживаются уратные конкременты.

Обструкция за счет миоглобинурийного нефроза — наиболее частая и наиболее тяжелая форма острой внутриканальцевой обструкции при алкоголизме.

Частое развитие рабдомиолиза (травматического и нетравматического) при алкоголизме связано с высокой чувствительностью больных хронической алкогольной миопатией к гипоксии и физическим нагрузкам. К провоцирующим факторам нетравматического рабдомиолиза относятся: суррогаты алкоголя, наркотики, некоторые медикаменты (анальгетики, статины, фибраты), а также электролитные нарушения (выраженный дефицит калия, фосфора). Поражению почек при рабдомиолизе способствуют ряд свойственнных алкоголизму обменных нарушений: гипоальбуминемия, гиповолемия, анемия, метаболический ацидоз, гиперурикемия, бактериемия. Нефротоксическое действие рабдомиолиза связано как с прямым повреждением (тубулотоксическое действие миоглобина, внутриканальцевая обструкция пигментными цилиндрами и уратами), так и с почечной ишемией за счет вазоконстрикции (эндотоксинемия, гиперпродукция цитокинов и свободных радикалов) и гиповолемии.

ОПН за счет рабдомиолиза часто сопровождается болезненностью и отеком поврежденных мышц, а также биохимическими признаками мышечного некроза (резкое повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ, альдолазы, креатинфосфокиназы крови). Одновременно обнаруживаются гиперурикемия, гипокальциемия и быстро нарастающая гиперкалиемия. Количество мочи (красного или коричневого цвета) уменьшено. Экскреция натрия часто снижена. При распространенном рабдомиолизе гиперкалиемия быстро достигает критических цифр и может вызвать внезапную смерть от остановит сердца.

Острый канальцевый некроз. OKH может быть вызван нефротоксинами — суррогатами алкоголя (гликоли, метиловый спирт, хлорированные углеводороды), бактериальным эндотоксином или ишемическим повреждением почек. Распространенность ишемического OKH объясняется склонностью больных алкогольной болезнью к развитию коматозных состояний. Помимо кетоацидотической, гипоксической (при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) и печеночной комы, у страдающих алкоголизмом часто встречаются гипогликемическая, панкреатическая и лактатацидотическая комы. Нередко развивается коматозное состояние при критической гипофосфатемии, а также при отравлениях суррогатами алкоголя и передозировке лекарств и наркотиков.

OKH при алкоголизме проявляется олигурической необструктивной острой почечной недостаточностью с выраженным мочевым синдромом (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия) и нередко экстраренальными симптомами. Так, при отравлении гликолями ОПН сочетается с тяжелой острой энцефалопатией, трудно контролируемой гипертонией, острым гастроэнтеритом. При фульминантном гепатите, вызванном воздействием на «алкогольную» печень гепатотропных вирусов (HCV или HBV+HDV) или гепатотоксичных лекарств (природные тетрациклины, сульфаниламиды, тубазид), OKH сочетается с признаками холестаза, цитолиза и печеночной энцефалопатии.

Своевременная диагностика и установление причины OKH при алкоголизме должны базироваться на комплексном клинико-лабораторном подходе и инструментальных методах. При ОПН, индуцированной коматозным состоянием, важно установить причину комы с помощью биохимических методов. Необходимо определение в крови уровня гемоглобина, билирубина, печеночных, мышечных, панкреатических индикаторных ферментов, глюкозы, фосфора, калия, натрия, мочевой и молочной кислот, кетоновых тел и КОС. Следует также оценить дефицит объема: крово- и плазмопотери, дефицит воды и электролитов. Для диагностики фульминантного гепатита показано вирусологическое обследование (маркеры вирусов и их репликации), дополненное при необходимости биопсией печени (лапароскопией). Нефротоксин может быть идентифицирован при изучении анамнеза, токсикологическом исследовании крови, мочи, промывных вод желудка.

К ранним признакам OKH относятся быстрое снижение концентрационной способности почек, избыточная потеря натрия с мочой, увеличение сопротивления сосудов почечной паренхимы при ультразвуковой допплерографии (резистивный индекс более 0,75), резкое снижение концентрации креатинина и мочевины мочи. При далеко зашедшем OKH наступает анурия с типичными уремическим симптомами — азотемией, гипергидратацией, гиперкалиемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Гепаторенальный синдром. ГРС — преренальная гемодинамическая ОПН, осложняющая де-компенсированный алкогольный цирроз печени. Отличается крайне неблагоприятным течением, сочетанием ОПН с печеночно-клеточной недостаточностью и нарастающей портальной гипертензией. В основе патогенеза ГРС лежит выраженая активация почечных вазоконстрикторных факторов: ангиотензина II, эндотелина, лейкотриенов при угнетении почечного синтеза сосудорасширяющих простагландинов (ПГ) и оксида азота. Несмотря на гипергидратацию с гипоосмолярностью плазмы, нарастает продукция АДГ (аргинин-вазопрессина), ведущая к гипонатриемии и способствующая почечной вазоконстрикции и энцефалопатии. Ведущую роль в патогенезе играет высокая портальная гипертензия с персистирующим асцитом. Так, у больных алкогольным ЦП с асцитом риск развития ГРС к концу 1-го года наблюдения составляет 20 %, а на 5-м году — достигает 40 %.

Выделяют факторы риска развития ГРС. Среди клинических факторов риска — частые рецидивы асцита, снижение диуретического ответа на водную нагрузку, тенденция к кахексии, наличие варикознорасширенных вен пищевода, артериальной гипотонии, отсутствие гепатомегалии. К лабораторным факторам риска относятся гипонатриемия с гипоосмолярностью плазмы и снижением натрийуреза, увеличение концентрации калия, ренина и норадреналина крови, умеренное снижение КФ (до 50—60 мл/мин), увеличение индекса сопротивления сосудов почечной паренхимы (резистивного индекса). Развитие ГРС иногда провоцируется алкогольным эксцессом, кровотечением, коллапсом, лекарственной терапией (салуретики, НСПП, лактулоза), парацентезом или спонтанным бактериальным перитонитом.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и прогноза A. Gines и соавт. различают I и II типы ГРС. При алкогольном циррозе чаще наблюдается I тип ГРС, характеризующийся быстрым неблагоприятным течением с летальностью 80—90 %. Этот тип ГРС часто развивается в отсутствие каких-либо провоцирующих факторов. Он отличается выраженной задержкой жидкости и натрия, прогрессирующей артериальной гипотонией, желтухой с энцефалопатией и геморрагическим синдромом, быстрым нарастанием BUN и гиперкалиемии в отсутствие выраженного метаболического ацидоза. Смерть от уремии или печеночной комы наступает в течение 2 нед. Течение II типа ГРС более благоприятно. II тип ГРС развивается при циррозе без тяжелой печеночноклеточной недостаточности. При этом не наблюдается быстро нарастающей азотемии, на первый план выходят выраженный резистентный к диуретикам асцит и олигурия.

Для диагностики ГРС информативны клинические, лабораторные и инструментальные методы (см. факторы риска). При ГРС в отличие от других форм преренальной ОПН не наблюдается нормализации КФ после увеличения ОЦК путем внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида. Диагностическая значимость определения креатинина и мочевины крови при ГРС снижена (кахексия, уменьшение печеночного синтеза мочевины). Информативна допплерография сосудов почек, выявляющая увеличение резистивного индекса более 0,75, что нехарактерно для других форм преренальной ОПН. В то же время морфологические изменения в почечных клубочках и канальцах при ГРС минимальны и неспецифичны, патология в анализах мочи нередко отсутствует.

Полиорганная недостаточность. Алкогольный ЦП — одна из наиболее частых причин поли-органной недостаточности, которой свойственно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностью. Полиорганная недостаточность связана с накоплением в крови эндотоксина грамотрицательных бактерий (E.coli), поступающего из ЖКТ в условиях высокой портальной гипертензии, нарушений детоксицирующей функции печени и снижения иммунитета. Эндотоксин, вызывая системную вазодилатацию с увеличением, а затем с падением сердечного выброса (эндотоксический шок), одновременно инициирует синтез вазоконстрикторных цитокинов: тромбоксана, фактора некроза опухоли, интерлейкина-6, лейкотриенов, эндотелина. Эти «медиаторы шока» резко нарушают гемодинамику и микроциркуляцию (особенно — в почках, в печени, в легких), индуцируют гиперкатаболизм и гиперкоагуляцию. В результате формируется ОПН (преренальная, с последующей трансформацией в ишемический ОКН) в сочетании с респираторным дистресс-синдромом, острой печеночной недостаточностью, признаками острого ДВС-синдрома.

Клинические проявления ОПН в рамках полиорганной недостаточности крайне полиморфны. Наблюдаются повторные сосудистые коллапсы, рецидивирующий отек легких и мозга, сменяющийся эпизодами дегидратации. Типичен выраженный гиперкатаболизм с крайне высокими темпами нарастания азотемии, ги-перкалиемии и метаболического ацидоза, а также резкое угнетение иммунитета с присоединением различных оппортунистических инфекций. Прогноз неблагоприятен, течение трудно предсказуемо — во многом зависит от состояния функции легких, сердца, печени.

источник

Поражения почек, развивающиеся у 10-25% больных хрониче­ским алкоголизмом, включают ОПН, инфекцию мочевыводящих пу­тей (ИМП), хронические нефропатии и тубулопатии. Факторами риска ОПН являются алкогольный цирроз печени, острый алкогольный гепа­тит (ОАГ), хронические заболевания почек, ИМП, гиперурикемия, кар- диомиопатия, часто рецидивирующий панкреатит.

Чаше всего у больных хроническим алкоголизмом развиваются пре­ренальная ОПН и ГРС, ишемический и нефротоксический ОКН, не­травматический рабдомиолиз, гнойный пиелонефрит, БПН, острая мо­чекислая нефропатия.

Типичной формой ренальной ОПН при алкоголизме является не­фротоксический ОКН, вызванный суррогатами алкоголя. Распростра­ненность преренальной ОПН с нередкой трансформацией в ишемиче­ский ОКН объясняется развитием при избыточном употреблении ал­коголя (так называемом алкогольном эксцессе) коматозных состояний, ГРС. При тяжелых формах ОАГ поражение почек вызвано портальной гипертензией с гипоперфузией и ишемией почек, выраженным холе- стазом и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. Кроме того, нарушения уродинамики и гипокалиемия при алкоголизме служат фак­торами риска развития гнойного пиелонефрита и уросепсиса.

Причиной ренальной ОПН могут стать острая мочекислая нефропа­тия; нетравматический рабдомиолиз, связанный с часто развивающейся у таких больных алкогольной хронической миопатией, которая сопро­вождается высокой чувствительностью мышечной ткани к гипоксии, физическим нагрузкам, электролитным нарушениям (дефициту калия, фосфора); а также массивный внутрисосудистый гемолиз при крити­ческой гипофосфатемии или при выраженной гипертриглицеридемии (синдром Циве). ОПН может развиться как осложнение кальцифициру­ющего хронического алкогольного панкреатита, когда нарушение вса­сывания питательных веществ в ЖКТ приводит к стойкому повышению концентрации в крови щавелевой кислоты. Гипероксалемия с гиперок- салурией, а также гиперкальцийурия вызывают ОТИН с нередким ис­ходом в необратимую уремию.

Диагностика. Если после выведения из алкогольной комы и коррек­ции центральной гемодинамики ОПН продолжает прогрессировать, по­казана биопсия почки, позволяющая дифференцировать ишемический ОКН от миоглобинурийного нефроза, двустороннего кортикального некроза, ГРС. ОПН характерна для ОАГ тяжелого течения: с остро раз­вившейся портальной гипертензией, лихорадкой с выраженной нейтро- филией, гипербилирубинемией и падением содержания протромбина. При этом преренальная (вследствие ГРС) или ренальнан (вследствие ишемического ОКН) ОПН ассоциирована с повышением концентра­ции в крови ТЫР-а.

Если ОПН (или ОППН) развивается на фоне остро развившейся ар­териальной гипертензии, энцефалопатии, гастроэнтерита, критическо­го ацидоза, необходимо в первую очередь исключить отравление сур­рогатами алкоголя (гликолями, метиловым спиртом, хлорированными углеводородами), для чего проводят токсикологический анализ и при­меняют инструментальные методы обследования.

С учетом частого малосимптомного (субклинического) течения гнойного пиелонефрита при алкоголизме основную роль в его диагно­стике играют лабораторные (бактериологические) и инструментальные (ультразвуковые и рентгенологические) методы. Причиной ОППН при алкоголизме помимо уросспсиса могут быть нетравматический рабдо- миолиз, панкреонекроз. При ренальной ОПН с нефротическим син­дромом показано обследование с целью обнаружения инфекций, уско­ряющих прогрессирование алкогольного нефрита: определение в крови маркеров репликации НСУ, НВУ, Н1У, исключение подострого бакте­риального эндокардита (повторные посевы крови, ЭхоКГ) и туберкулез­ной инфекции.

Лечение. Если в результате затянувшегося коматозного состояния сформировался ишемический ОКН, применяют интермиттирующий гемодиализ, а при невозможности стабилизировать центральную гемо­динамику прибегают к острому перитонеальному диализу или к низ­копоточным методам диализа: АВПГФ, ВВПГФ. При отравлении сур­рогатами алкоголя — гликолями, метанолом, дихлорэтаном — показан экстренный гемодиализ (острый перитонеальный диализ) в сочетании с экстракорпоральными методами, элиминирующими суррогаты алкого­ля (гемосорбция).

При ГРС, возникающем в рамках ОАГ, ОПН обычно регрессирует при лечении стероидами (преднизолон 40 мг/сут, внутрь), вазокон­стрикторами (терлипрессин®, мидодрин, допамин), ингибиторами ТNР-а (пентоксифштлин), урсофальком*. При ОАГ, сопровождаю­щемся изолированной ОПН, развивающейся вследствие ишемиче­ского ОКН, проводят интермиттирующий гемодиализ. При ОППН в рамках тяжелого ОАГ или вследствие отравления суррогатами ал­коголя показан альбуминовый диализ. При ОПН, вызванной миоре- нальным синдромом (ОПН вследствие рабдомиолиза) или алкоголь­ной подагрой (острая мочскислая нефропатия), показана интенсив­ная инфузионная гидратационная ощелачивающая терапия с коррек­цией гиперурикемии аллопуринолом или уратоксидазой*\ Лечение ОПН при синдроме Циве заключается в коррекции гипертриглице- ридемии (гемосорбцией) и элиминации из крови свободного гемо­глобина, калия и азотистых шлаков (гемофильтрацией). Необходимо также лечение гемолитической анемии (гемотрансфузии, препараты эритропоэтина).

источник

ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Поражения почек при хроническом алкоголизме развиваются как вследствие прямого нефротоксического действия алкоголя и его метаболитов, так и за счет гемодинамических, иммунологических и других механизмов, связанных с вовлечением других органов и систем (печени, системы крови, скелетных мышц, поджелудочной железы). Различают острые и хронические алкогольные поражения почек. Острые поражения обычно проявляются анурией, хронические — гломерулонефритом, пиелонефритом, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, почечным канальцевым ацидозом (табл. 6).

Данные поражения могут быть вызваны острым канальцевым некрозом (ОКН) (при миоглобинурии, гемоглобинурии, остром алкогольном гепатите, тяжелом панкреатите), некротическим папиллитом, мочекислой блокадой почек, гепаторенальным синдромом.

Миоглобинурийный нефроз [показать]

Миоглобинурийный нефроз — наиболее частая причина острой почечной недостаточности (ОПН) при алкоголизме, особенно характерен для сочетания алкоголизма с героиновой наркоманией.

Патогенез. Комплекс биохимических изменений, свойственных хроническому алкоголизму (повреждение клеточных мембран, нарушение аэробного гликолиза, микроциркуляции), приводит к миопатии, следствием которой является рабдомиолиз — спонтанный или за счет синдрома длительного раздавливания мышц («краш-синдром»), легко развивающегося у алкоголиков. Выраженный рабдомиолиз — причина миоглобинурии, миоренального синдрома. При этом к анурии приводят как миоглобинурийный нефроз — блокада почек продуктами распада миоглобина, так и выраженные нарушения водно-электролитного (гиперкалиемия, гипокальциемия, гиповолемия) и пуринового (гиперурикемия) обмена. Осаждению миоглобина в канальцах почек способствуют ацидоз и дегидратация.

Клиника. В первые сутки массивного рабдомиолиза наблюдается олигурия с выделением мочи красного или темно-коричневого цвета, нередко — дизурия. Обнаруживается миоглобинурия, протеинурия (часто массивная), микрогематурия. Одновременно выявляются не всегда ярко выраженные симптомы мышечного повреждения (боли и отек пораженных мышц) и биохимические признаки мышечного некроза — резкое повышение уровня аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, альдолазы и креатинфосфокиназы сыворотки крови, а также гиперкалиемия и гиперурикемия. О тяжелом течении миоренального синдрома свидетельствуют прогрессирование признаков интоксикации, гиперкалиемии, а также присоединение лабораторных проявлений ОКН — депрессия относительной плотности мочи, падение ее осмолярности (отношение осмолярности мочи (u) к осмолярности крови (р) [показать]

Гемоглобинурийный нефроз (острая гемолитическая почка) нередко наблюдается при гемолитических состояниях, причины которых при алкоголизме различны.

Патогенез. Массивный внутрисосудистый гемолиз, обусловленный гипофосфатемией, гиперлипидемией (при синдроме Zieve), анаэробным сепсисом, отравлениями гемолитическими ядами, проявляется гемоглобинурией. При этом выраженная гемоглобинурия ведет к острой почечной недостаточности (ОПН) за счет обструкции почечных канальцев гемоглобиновым детритом, пигментными цилиндрами, которые легко образуются в условиях ацидоза и дегидратации.

Клиника. Характерно сочетание прогрессирующей гемолитической анемии (с высоким ретикулоцитозом) с выделением мочи вишневого или темно-бурого (черного) цвета. В моче обнаруживается свободный гемоглобин (проба с сульфатом аммония положительная) и гемосидерин (в клетках почечного эпителия). Отмечаются боли в пояснице, мучительная дизурия. При тяжелом течении развиваются признаки острого канальцевого некроза, быстро наступает анурия, нарастает креатинив крови.

ОКН может осложнять острый алкогольный гепатит, алкогольный панкреатит. При этом полной анурии не развивается, почечная недостаточность, как правило, обратима.

Некротический папиллит (некроз почечных сосочков, папиллярный некроз) вызван в большей степени прямым нефротоксическим действием алкоголя и его метаболитов, которое усиливается при часто наблюдающемся сочетании алкоголизма с пристрастием к ненаркотическим анальгетикам. К некротическому папиллиту нередко приводит обструктивный пиелонефрит при алкоголизме.

Патогенез. Хроническая интоксикация алкоголем (и анальгетиками) индуцирует развитие микроангиопатии с поражением подслизистых артериол и капилляров мочевых путей и мозгового слоя почек (с утолщением базальной мембраны v. recta и отложением в ней липидов), приводящей к ишемическим инфарктам почечных сосочков — папиллярному некрозу, что резко нарушает концентрационную способность почек. В далеко зашедшей стадии сосочек секвестрируется, или чаще отторгается, что всегда сопровождается макрогематурией с почечной коликой и может вызывать обструкцию мочеточника, способствует инфицированию почечной ткани и нефролитиазу.

Клиника. К признакам некротического папиллита относится выявление секвестрированных сосочков при внутривенной урографии, компьютерной рентгенотомографии («изъеденности» контуров малых чашечек, кольцевидных теней и кальцифика-тов в области их сводов, дефектов наполнения треугольной формы с затеканием контрастного вещества в почечную паренхи-му). Характерна также гипостенурия с потерей натрия с мочой, умеренная абактериальная лейкоцитурия, микрогематурия, гиперурикемия, гипертония (иногда — злокачественная), нередко присоединяется нефролитиаз. ОПН при некротическом папиллите развивается внезапно, вслед за почечной коликой с макрогематурией, вызвана обструкцией мочевых путей некротизированными почечными сосочками. Обрывки ткани последних могут быть обнаружены в моче, при цистоскопии, что имеет важное диагностическое значение. Обструктивная ОПН при некротическом папиллите нередко осложняется присоединением вторичного пиелонефрита, в том числе апостематозного.

Мочекислая блокада почек — нередкая причина ОПН при алкоголизме.

Патогенез. На фоне предрасположенности к нарушениям пуринового обмена интенсивный алкогольный эксцесс может вызвать резкое повышение уровня мочевой кислоты крови за счет того, что молочная кислота, накапливающаяся в крови при алкогольном эксцессе, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. В условиях, сопровождающих алкогольный эксцесс метаболического ацидоза и дегидратации, снижается растворимость мочевой кислоты, что способствует ее осаждению с нарушением функции почек. К дополнительным факторам, ведущим к гиперурикемии, относятся переедание мясной пищи, длительное применение тиазидных диуретиков, салицилатов, введение больших доз (ангиография, коронарография) йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.

Клиника. Вслед за интенсивным алкогольным эксцессом развиваются повторные почечные колики с дизурией, нередко сопровождающиеся макрогематурией. Одновременно наблюдается тяжелое обострение суставного синдрома (моноартриты мелких суставов), лихорадка, появление свежих тофусов. Отмечается олигурия, уратная кристаллурия, микрогематурия при резко кислой реакции мочи. Анурия развивается в течение нескольких дней. Характерна резко выраженная гиперурикемия, не соответствующая (опережающая) концентрации креатинина крови. Могут обнаруживаться уратные конкременты (нередко — рентгенонегативные), однако обструкция мочевых путей, как правило, не выявляется.

Гепаторенальный синдром (ГРС) — самая частая причина ОПН при декомпенсированном алкогольном ЦП. Значительно реже ГРС осложняет тяжелое течение ОАГ.

Патогенез. Благоприятным фоном для развития ГРС являются свойственные циррозу гемодинамические и водно-электролитные нарушения — артериальная гипотония, гиповолемия, снижение общего периферического сопротивления, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС), избыточная реабсорбция натрия в почечных канальцах. Особенно важную роль в перераспределении почечной гемодинамики играют портальная гипертензия (порторенальный рефлекс) и вазоконстрикторное действие эндотоксина грамотрицательных бактерий, всасывающегося из желудочно-кишечного тракта в условиях холестаза. Главным фактором, провоцирующим развитие ГРС, считается неоправданная лекарственная терапия ЦП. Лечение асцита салуретиками, усиливающими гиповолемию и активирующими ренин-альдостероновую систему, применение нестероидных противовоспалительных препаратов — ингибиторов синтеза простагландинов «запускает» механизм афферентной вазоконстрикции с обеднением почечного кровотока. Корковая гипоперфузия приводит к резкому падению клубочковой фильтрации. При этом нарастающая азотемия усугубляет печеночно-клеточную недостаточность вследствие дополнительного образования аммиака из мочевины в ЖКТ и угнетения регенерации гепатоцитов. Параллельно прогрессирует портальная гипертензия за счет почечной задержки натрия и воды. К факторам, индуцирующим ГРС, относятся также алкогольный эксцесс, кровотечение (даже минимальное) из варикозно расширенных вен пищевода, сосудистый коллапс, присоединение сердечной недостаточности, инфекционных осложнений.

Морфологические изменения в почках при ГРС минимальны. Выявляется дистрофия нефроцитов при неизмененных клубочках, иногда — очаговое отложение фибрина в перитубулярных капиллярах.

Клиника. Симптоматика ГРС обусловлена сочетанием острой почечной и печеночно-клеточной недостаточности с нарастающей портальной гипертензией. Больные заторможены, выражены жажда, мышечная слабость. Быстро увеличивается асцит, артериальное давление снижено. Нередко наблюдается интенсивная желтуха. Характерны олигурия, гипонатриемия, резкое снижение клубочковой фильтрации, несоответствие между умеренно выраженной гиперкреатининемией (без резкого нарушения концентрационной способности почек) и высоким азотом мочевины крови. Протеинурия, микрогематурия выражены минимально, нередко отсутствуют. Терминальной стадии ГРС свойственны гиперкалиемия и гипохлоремический алкалоз.

Продолжительность развернутого ГРС составляет от нескольких дней до 6-8 нед. Прогноз во многом определяется динамикой печеночного процесса. Обратное развитие ГРС возможно при частичном восстановлении функции печени (спонтанном или при трансплантации донорской печени), ликвидации портальной гипертензии. При алкогольном ЦП летальность в связи с ГРС достигает 80-90%. Прогноз ГРС на фоне ОАГ значительно благоприятней. К прогностически неблагоприятным симптомам относятся повышение креатинина крови более 3 мг%, выраженная гипонатриемия (натрий сыворотки крови ниже 120 м·экв/л), значительное стойкое снижение артериального давления (АД) и общего периферического сопротивления с увеличением сердечного индекса. Помимо уремии наиболее частые причины смерти при ГРС — печеночная кома и профузное кровотечение из варикозно расширенных вен.

Дифференциальный диагноз ОПН при алкоголизме. Необходимо отличать анурию от острой задержки мочеиспускания. Острая задержка мочеиспускания — частое осложнение алкогольного эксцесса, особенно у лиц преклонного возраста, связана с венозным застоем в малом тазу и снижением рефлексов с подавлением позыва к мочеиспусканию и ослаблением функции детрузора. При анурии в отличие от острой задержки мочеиспускания мочевой пузырь пуст, функция почек резко снижена (по данным рентгенологических и радионуклидных методов), быстро нарастают азотемия и уремическая интоксикация, гипергидратация.

В дифференциальной диагностике различных форм поражения почек при алкоголизме, ведущих к ОПН, важное значение имеет разграничение миоглобинурии и макрогематурии, гемоглобинурии (проба с сульфатом аммония, выявление гемосидеринурии, признаков гемолиза, биохимических проявлений рабдомиолиза), выявление обструкции мочевых путей (хромоцистоскопия, внутривенная урография, динамическая реносцинтиграфия), раннее установление острого канальцевого некроза (потеря с мочой лизосомальных энзимов и натрия, протеинурия тубулярного типа, падение осмолярности мочи). Определенное дифференциально-диагностическое значение имеют структура азотемии (соотношение между креатинином, азотом мочевины и мочевой кислотой крови), уровень натрия и калия сыворотки крови. Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 7.

Лечение ОПН при алкоголизме определяется ее причиной и стадией. В раннюю стадию миоренального синдрома при сохраненном диурезе используются осмотические диуретики (маннитол) и большие дозы фуросемида в сочетании с внутривенным введением бикарбоната натрия, коррекцией электролитных нарушений (в первую очередь гиперкалиемии). Гемодиализ (или перитонеальный диализ) показан при развитии анурии, неконтролируемом характере гиперкалиемии. Терапия ОПН при некротическом папиллите сводится к восстановлению пассажа мочи, коррекции потерь натрия, хлоридов, метаболического ацидоза; антибиотики назначаются при присоединении вторичного пиелонефрита. При мочекислой блокаде почек, когда еще сохранен диурез, необходимо обильное щелочное питье, внутривенное введение соды, маннитола, фуросемида на фоне назначения аллопуринола, ингибиторов карбоангидразы (диакарба). При отсутствии эффекта, развитии анурии прибегают к гемодиализу.

Для профилактики ГРС следует избегать применения больших доз салуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов при декомпенсированном ЦП. Значительное увеличение диуреза и уменьшение асцита иногда достигается при сочетанном назначении больших доз спиронолактонов с помещением больного на 3-4 ч в сидячую ванну. Лечение развернутого ГРС малоэффективно. Перспективны, но не лишены тяжелых осложнений методы, уменьшающие портальную гипертензию и гиповолемию, — внутривенные реинфузии концентрированной асцитической жидкости, наложение хронического перитонеально-венозного шунта Левена. При гемодинамическом варианте ГРС, характеризующемся артериальной гипотонией, увеличением сердечного индекса и снижением ОПС, операция наложения шунта считается противопоказанной. Рекомендуется переливание свежезамороженной донорской плазмы, для уменьшения образования и всасывания аммиака и эндотоксина используются антибиотики широкого спектра (внутрь) и соли желчных кислот. Глюкокортикоидные гормоны при ГРС должны назначаться только при присоединении печеночной прекомы. Для уменьшения гепаторенальной гипоксии может быть рекомендована гипербарическая оксигенация. Гемодиализ при ГРС малоэффективен.

В эту группу заболеваний входят прежде всего алкогольный пиелонефрит и гломерулонефрит (ГН); меньшее клиническое значение имеют почечный канальцевый ацидоз, печеночный гломерулосклероз.

Хронический алкогольный пиелонефрит [показать]

Хронический пиелонефрит — одна из наиболее частых причин поражения почек при алкоголизме.

Патогенез. Инфицирование почечной ткани связано с частым осложнением алкоголизма мочекаменной болезнью, эндокринными нарушениями и снижением иммунологической реактивности. Характерно присоединение пиелонефрита при алкогольной подагре на фоне уратного нефролитиаза. Обструктивный пиелонефрит нередко развивается и при далеко зашедшем алкоголизме, осложняющемся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Деминерализация костной ткани с увеличением экскреции с мочой Са ++ , фосфатов, магния ведет к образованию кальциевых конкрементов (фосфатов, оксалатов), нефрокальцинозу с присоединением вторичного пиелонефрита.

К факторам, благоприятствующим пиелонефриту, относятся сахарный диабет (осложняющий алкогольное ожирение, индуративный пакреатит), гиперэстрогенемия, свойственные алкоголизму хронический простатит, гипокалиемия, анемия, гипертония, нарушения микроциркуляции, злоупотребление ненаркотическими анальгетиками, часто практикуемое при алкоголизме. Особенно тяжелые формы пиелонефрита (как правило, необструктивного) осложняют некротический папиллит и декомпенсированный алкогольный ЦП. Так, по нашим и литературным данным, частота тяжелого (часто апостематозного) пиелонефрита при ЦП достигает 2,8-3,5%. Его возбудителями, как правило, являются Е. coli, протей, стафилококк.

Апостематозный нефрит — тяжелое осложнение как обструктивного, так и необструктивного пиелонефрита, некротического папиллита. Развивается вследствие гематогенного распространения инфекции в почке, инфицированных эмболов — по ее сосудам. При этом образуются множественные нагноившиеся инфаркты в корковом слое. При слиянии гнойников, обширном инфаркте формируется карбункул почки.

Бактериемический шок осложняет длительную обструкцию мочевых путей при хроническом пиелонефрите. Вследствие лоханочно-почечного рефлюкса моча, насыщенная бактериальными эндотоксинами, поступает в кровоток. К ятрогенным причинам бактериемического шока относятся ошибочное назначение антибиотиков при обструктивном пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи и инструментальные урологические обследования (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры). Эндотоксинемия приводит к тяжелому поражению сердечно-сосудистой системы, интоксикации центральной нервной системы (ЦНС), может индуцировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Клиника и диагностика. Пиелонефрит при нарушениях пуринового обмена, как правило, длительно течет латентно, проявляясь умеренной лейкоцитурией, непостоянной бактериурией, повторными почечными коликами. Отмечаются стойко кислая реакция мочи, увеличение (в 2-3 раза выше нормы) суточной экскреции мочевой кислоты. Нередки внепочечные проявления подагры — рецидивирующий суставной синдром, гиперлипидемия, гипертония, сахарный диабет, ожирение.

При обструктивном пиелонефрите на фоне нарушений фосфорно-кальциевого обмена часто выявляются микрогематурия (в сочетании с пиурией), диффузный остеопороз, проявляющийся оссалгиями, иногда — патологическими переломами и рентгенологическими изменениями. Реакция мочи нейтральная или щелочная, экскреция кальция и фосфатов увеличена.

К характерным признакам обструктивного пиелонефрита относятся обнаружение при инструментальном обследовании конкрементов гидронефротической трансформации, асимметрии размера и функции почек. Следует подчеркнуть, что уратные конкременты нередко бывают рентгенонегативными, поэтому они более надежно выявляются при УЗИ. Необструктивный пиелонефрит чаще наблюдается при алкогольном ЦП, индуративном панкреатите с синдромом сахарного диабета, отличается более тяжелым течением.

Исходом алкогольного хронического пиелонефрита является сморщивание почек с развитием терминальной уремии. К тяжелым острым осложнениям хронического пиелонефрита, особенно характерным для алкоголизма, относятся апостематозный нефрит, ОПН за счет некротического папиллита, нефролитиаза, а также бактериемический шок.

Апостематозный нефрит чаще развивается после почечной колики (в условиях обструкции), проявляется высокой лихорадкой постоянного или интермиттирующего типа, с многократными ознобами и проливными потами, тошнотой, рвотой, часто миалгиями и артралгиями, болями в пояснице (чаще тупого характера). Больные адинамичны. Выявляются напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки, нейтрофильный лейкоцитоз, нарастающая анемия, пиурия с лейкоцитарными цилиндрами, бактериурия, бактериемия (как правило, грамотрицательная флора), почечная недостаточность. При одностороннем поражении с нарушением пассажа мочи лейкоцитурия и бактериурия отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику. Кроме того, быстрое развитие метастатических гнойников, нарастание печеночно-клеточной недостаточности маскируют первичный очаг в почках и нередко приводят к смерти (от гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии, печеночной комы) еще до наступления уремии. При инструментальном обследовании (УЗИ, урография, статическая реносцинтиграфия, почечная ангиорентгенография) вначале выявляются неспецифические признаки асимметрического поражения — увеличение размеров и неровность контуров почки, исчезновение ее нормальной подвижности при дыхании, деформация (сдавление) чашечно-лоханочной системы. Очаговые (аваскулярные, эхонегативные) дефекты обнаруживаются далеко не во всех случаях — только при достаточно больших размерах гнойников.

Бактериемический шок — наиболее тяжелое осложнение пиелонефрита. Эпизод септической (гектической) лихорадки, развившейся после почечной колики, сменяется тяжелым коллапсом с гипотермией и развитием коматозного состояния. Характерны одышка, цианоз, тахикардия, нитевидный пульс, выраженная олигурия. Отмечается быстрое нарастание почечной, дыхательной и сердечной недостаточности. Часто присоединяются ДВС-синдром, метаболический декомпенсированный ацидоз, печеночно-клеточная недостаточность (нарастающая желтуха). Характерна бактериемия. При инструментальном обследовании выявляется обструкция мочевых путей с лоханочно-почечнымиЯ рефлюксами и некротическим папиллитом. Летальность достигает 40-70%.

Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике латентно текущего хронического пиелонефрита с алкогольным гломерулонефритом (ГН). При алкогольном ГН в отличие от пиелонефрита, отсутствуют дизурия, не характерны лихорадка и боли в пояснице. При этом в моче преобладают не лейкоциты, а белок и измененные (гломерулярные) эритроциты по данным фазово-контрастной микроскопии мочи. Лейкоцитурия, иногда обнаруживаемая при алкогольном ГН, носит асептический характер — представлена лимфоцитами при отсутствии бактериурии. В то время как при пиелонефрите лейкоцитурия сочетается с бактериурией, в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, часто выявляются лейкоцитарные цилиндры.

Одним из отличительных признаков хронического пиелонефрита является асимметричное поражение почек — существенное различие размеров, неровности контуров, функции, а также наличие деформаций чашечно-лоханочной системы, конкрементов.

Диагностика вызывает наибольшие трудности при тяжелых септических формах пиелонефрита у алкоголиков. В этих случаях следует исключать другие причины асимметрического поражения почек, текущие с лихорадкой (рак почечной паренхимы, туберкулез мочевой системы), а также подострый бактериальный эндокардит, лимфогранулематоз. Рак почечной паренхимы (РПП) почти в половине случаев проявляется септической маской — стойкой лихорадкой с ознобами и потами, нейтрофильным лейкоцитозом, анемией. Данные внутривенной урографии, ультразвукового исследования также не позволяют отличить РПП от апостематозного алкогольного нефрита. Кроме того, нередко наблюдается симулирующая алкогольную болезнь печени печеночная маска РПП — синдром Stauffer. Синдром Stauffer — нефрогенная печеночная дисфункция — проявляется преходящим нарушением функции печени (гипоальбуминемия, повышение уровня щелочной фосфатазы крови, снижение протромбинового индекса) и гепатоспленомегалией, полностью исчезающей после радикального удаления опухоли почки.

В дифференциальной диагностике апостематозного нефрита с РПП имеет значение комплексное инструментальное обследование (включая компьютерную рентгенотомографию, почечную рентгеноконтрастную ангиографию, лапароскопию с биопсией печени), выявление гемокультуры, бактериурии, лейкоцитарных цилиндров, локальных симптомов апостематозного нефрита (болезненность и напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки).

Большие трудности вызывает дифференциальная диагностика алкогольного пиелонефрита, осложнившегося некротическим папиллитом, с туберкулезом почки (специфическим папиллитом). Последний может быть исключен лишь после повторных посевов мочи на микобактерии туберкулеза.

В разграничении апостематозного нефрита с подострым бактериальным эндокардитом, осложняющим алкоголизм, ведущую роль играет выявление поражения сердечных клапанов с помощью клинического наблюдения за динамикой АД и сердечных тонов и шумов; инструментальных методов (рентгенологических и эхокардиографии) обнаружение признаков васкулита (пурпура, узелки Ослера), высокой протеинурии, микрогематурии. Асимметрия размеров и функции почек при эндокардите, как правило, отсутствует, высокая бактериурия не характерна.

Диагностика бактериемического шока при алкоголизме затруднительна в связи с тем, что первая гипертермическая фазa шока часто бывает стертой и быстро переходит в шоковую фазу когда исчезают типичные септические сдвиги — лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, бактериемия. В связи с тем, что бактериемическнй шок чаще осложняет пиелонефрит на фоне алкогольного цирроза печени, следует проводить дифференциальный диагноз с печеночной комой, гепаторенальным синдромом. Нередко приходится дифференцировать бактериемичeский шок с уремической комой при ОПН, так как при бактериемическом шоке наблюдается быстрое нарастание азотемии (преимущественно за счет мочевины), вызванное не истинной почечной недостаточностью, а проникновением мочи из чашечно-лоханочной системы в кровоток путем форникальных рефлюксов (так называемая ложная азотемия).

Лечение хронического пиелонефрита при алкоголизме должно проводиться на фоне строгой абстиненции. При пиелонефрите, связанном с уратным нефролитиазом, показаны малопуриновая диета и обильное щелочное питье. При сохранении стойкой гиперурикемии (или гиперурикозурии) необходимо назначение аллопуринола (300-600 мг/сут). При наличии хронической почечной недостаточности дозу уменьшают до 100-200 мг/сут. Аллопуринол может применяться в сочетании с урикозурическими препаратами и нитратными смесями. Антибактериальная терапия проводится после восстановления нормального пассажа мочи с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам и pH мочи. Выбор антибиотика определяется также степенью хронической почечной недостаточности (ХПН) и тяжестью алкогольной болезни печени. Так, применение антибиотиков тетрациклинового ряда, сульфаниламидов, линкомицина, бисептола, производных нитрофурана, а также нестероидных противовоспалительных препаратов при пиелонефрите на фоне алкогольной болезни печени нецелесообразно.

Терапия бактериемического шока направлена на борьбу с коллапсом и ликвидацию окклюзии мочевых путей с последующим лечением антибиотиками. В первую очередь применяется внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолона от 300 до 1000 мг/сут) в сочетании с прессорными аминами (норадреналин, мезатон, допамин), полиглюкином, декстраном, плазмой. Для коррекции ацидоза вводится натрия гидрокарбонат. При появлении признаков ДВС-синдрома назначается гепарин. После хирургического восстановления пассажа мочи и стабилизации АД применяется массивная антибактериальная терапия. Для профилактики ОПН используются осмотические диуретики (маннитол, гемодез) и лазикс.

Консервативное лечение апостематозного нейрита, как правило, неэффективно.

Хронический алкогольный гломерулонефрит (ГН) — частая форма поражения почек при алкоголизме. По нашим данным, частота алкогольного ГН составляет 12% среди верифицированных морфологически случаев хронического нефтита.

Патогенез. Иммунокомплексный генез ГН при алкоголизме доказывается выявлением в почечных клубочках и циркуляции иммунных комплексов (ИК), содержащих IgA и С3 — фракцию комплемента. В связи с этим большинство случаев алкогольного ГН относится к группе вторичных IgA-нефритов. Предположение об этиологической роли антигена АГ (антитела к нему относятся к классу IgA) подтверждено обнаружением АГ в составе гломерулярных ИК иммуногистохимическими методами. При электронной микроскопии в цитоплазме подоцитов и нефроцитов при алкогольном ГН наблюдается выраженная аккумуляция промежуточных филаментов, что рассматривается как маркер действия этанола (алкоголизма). Повышение уровня IgA сыворотки крови при алкогольном ГН связывают также с нарушением клиренса и элиминации IgA и ИК, содержащих IgA, за счет снижения фагоцитоза и поражения печени, а также с иммунным ответом на ряд других антигенов. В составе IgA, кроме антител к АГ, обнаружены антитела к бактериальным антигенам (Е. coli), антигенам пищевого белка. Избыточное образование этих антител обусловлено поражением этанолом кишечника, поджелудочной железы, нарушением портального кровообращения.

Для алкогольного ГН характерна гипокомплементемия и фиксация С3 в составе гломерулярных и циркулирующих ИК, что объясняют активацией системы комплемента (по альтернативному пути) аггрегированным IgA и эндотоксином грамотрицательных бактерий, поступающим в кровоток при алкогольной болезни печени.

Не исключается и роль в патогенезе алкогольного ГН нефритогенного канальцевого антигена, образующегося вследствие прямого нефротоксического действия алкоголя на эпителий извитых канальцев, панкреатической гиперферментемии (трипсинемии), сопровождающей обострение алкогольного панкреатита.

Клиника. Алкогольный ГН проявляется латентным, гипертоническим, быстропрогрессирующим и нефротическим клиническими вариантами. К типичным для всех вариантов признакам относятся микрогематурия и иммунологические сдвиги — повышение уровня IgA сыворотки крови (более 300 мг%), гипокомплементемия (за счет С3-фракции) и выявление иммунных комплексов (ИК), содержащих IgA, С3, реже IgG, в почечных клубочках и периферической крови.

Латентный (гематурический) ГН, как правило, морфологически мезангиопролиферативный, нередко с выраженным тубулоинтерстициальным компонентом диагностируется у 50- 60% больных алкогольным нефритом. Обострение алкогольного латентного ГН наблюдается после алкогольного эксцесса, проявляется нарастанием микрогематурии (иногда эпизодом макрогематурии), протеинурии, умеренно выраженной гиперурикемией, нередко сопровождается падением клубочковой фильтрации с азотемией и транзиторной артериальной гипертензией. При этом параллельно с прогрессированием почечного процесса часто обнаруживаются признаки острого алкогольного гепатита, обострения хронического панкреатита, миокардиопатии. Для алкогольного ГН характерна двусторонняя безболевая гематурия, представленная (по данным фазово-контрастной микроскопии осадка мочи) измененными (гломерулярными) эритроцитами. Протеинурия выявляется у всех больных, у 1/3 — минимальная, у остальных — превышающая 1 г/сут. Более чем у 1/3 больных алкогольным латентным ГН отмечается значительное, нередко изолированное и рефрактерное к терапии (включая абстиненцию) снижение концентрационной способности почек, проявляющееся клинически депрессией относительной плотности мочи, полиурией, никтурией. Такая канальцевая недостаточность гистологически характеризуется выраженным тубулоинтерстициальным компонентом (ТИК) — тяжелой дистрофией, нередко атрофией нефроцитов, очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией и диффузным склерозом стромы мозгового слоя почки, обнаружением иммунных комплексов на тубулярной базальной мембране.

Для алкогольного латентного ГН особенно характерна положительная клинико-лабораторная динамика при абстиненции — существенное и быстрое снижение протеинурии, гематурии мочевой кислоты крови. Нередко, но более медленными темпами, восстанавливается фильтрационная функция почек, нормализуется креатинин крови.

Нефротический ГН — мембранозный, мезангиокапиллярный, реже мезангиопролиферативный, выявляется почти в 20% случаев. Суточная потеря белка при алкогольном нефротическом ГН редко превышает 8-10 г, в связи с чем отечный синдром, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия выражены умеренно. Массивные отеки (анасарка) с резкой гипоальбуминемией чаще наблюдаются при сочетании алкогольного нефротического ГН с нарушением белково-синтетической функции печени (декомпенсированный ЦП) или малабсорбцией (индуративный панкреатит). Следует иметь в виду и другую причину тяжелого нефротического синдрома при алкоголизме, ассоциированном с гнойными инфекциями, — вторичный амилоидоз почек.

К особенностям алкогольного нефротического ГН относятся-нередкое выявление умеренной гиперурикемии, резистентность к терапии глюкокортикоидами, возможность ремиссии при абстиненции (у 25% больных). Могут быть выделены два варианта течения алкогольного нефротического ГН. При первом варианте течения нефротический синдром (НС) развивается в дебюте нефрита, часты спонтанные ремиссии. При втором варианте с поздним присоединением НС (спустя несколько лет после появления протеинурии) наблюдается персистирующее или прогрессирующее течение без склонности к спонтанным ремиссиям.

Гипертонический вариант — морфологически мезангиопролиферативный нефрит с фибропластической трансформацией, нередко с исходом в нефросклероз, встречается в 10-15% случаев. Артериальная гипертония носит стойкий умеренный характер, контролируется гипотензивными средствами. Гипертоничекому варианту алкогольного ГН свойственна микрогематурия, сочетающаяся с умеренной или минимальной протеинурией. Часто выявляется депрессия относительной плотности мочи при длительно компенсированной фильтрационной функции.

Быстропрогрессирующий ГН — экстракапиллярный, мезангиокапиллярный, диффузный фибропластический, относятся к наиболее редкой (7-8% случаев) и тяжелой форме алкогольного нефрита. Развивается при далеко зашедшем алкоголизме (более 15 лет интенсивного злоупотребления алкоголем), остро, на фоне атаки ОАГ или обострения алкогольного панкреатита. Проявляется нефротическим синдромом в сочетании с массивной микрогематурией (безболевой) и гипертонией. Возможен и остронефрический дебют. Гипертония не бывает злокачественной и, как правило, не осложняется левожелудочковой недостаточностью. НС характеризуется протеинурией, не превышающей 10 г/сут, умеренной выраженностью диспротеинемии и гиперхолестеринемии. Отечный синдром не достигает степени анасарки. Характерны выраженная нормохромная анемия и резкое ускорение СОЭ. Течение отличается быстрым падением фильтрационной функции с развитием необратимой уремии в первые 2 года болезни, несмотря на абстиненцию и лечение иммунодепрессантами. Значительно реже, при развитии экстра-капиллярного нефрита на фоне алкогольного панкреатита, возможно восстановление функции почек (с нормализацией креатинина крови) спонтанное или вследствие терапии иммунодепрессантами, плазмаферезом. Описано рецидивирующее течение экстракапиллярного быстропрогрессирующего нефрита с повторными эпизодами выраженной неолигурической почечной недостаточности с НС и макрогематурией, совпадающими по времени с обострениями алкогольного панкреатита. Вне обострений сохранялась полная клиническая ремиссия. В период обострений креатинин крови, по нашим и литературным данным, достигал 12 мг%.

Для быстропрогрессирующего алкогольного нефрита характерно частое присоединение тяжелых бактериальных инфекций (абсцедирующая пневмония, пиодермия и т. д.), которые могут привести к летальному исходу до наступления терминальной уремии.

у 50-60% больных алкогольным ГН поражение почек сочетается с другими формами висцерального алкоголизма, особенно часто — с алкогольной болезнью печени. При этом почти у половины больных алкогольным нефритом с гепатомегалией при биопсии печени диагностируется цирроз, нередко текущии латентно или субклинически. Часто обнаруживаются хронический панкреатит, кардиомиопатия, периферическая полинейропатия, поражение легких. По нашим наблюдениям, такой «системный» вариант алкогольного ГН встречается в более молодом возрасте, чаще проявляется НС, выраженными иммунологическими сдвигами — гипокомплементемией, циркулирующими ИК. У 40-50% больных ГН развивается в отсутствии клинических проявлений алкогольного поражения других органов (изолированный вариант). Течение алкогольного ГН обычно медленно прогрессирующее с развитием ХПН у 30-40% больных; 5-, 10- и 15-летняя выживаемость составляет соответственно 79%, 74 и 51%. Прогноз хуже в более молодом возрасте, при «системном» варианте алкогольного нефрита, значительной протеинурии (более 1 г/сут), наличии НС, массивной микрогематурии. Прогноз также зависит от тяжести морфологического варианта алкогольного нефрита. Так, прогноз мезангиопролиферативного ГН существенно ухудшается при развитии его фибропластической трансформации и обнаружении тубулоинтерстициального компонента. Наиболее низкой выживаемостью характеризуются мезангиокапиллярный, лобулярный, диффузный фибропластический и экстракапиллярный варианты алкогольного ГН. При всех этих вариантах терминальная уремия развивается в 6 раз чаще, чем при мезангиопролиферативном нефрите. Неблагоприятным прогностическим признаком является обнаружение гломерулярных НК: 100% выживаемость наблюдалась только у больных с отрицательным результатом иммуногистохимического анализа почечной ткани. При обнаружении гломерулярных ПК, содержащих С3, прогноз был хуже, чем при отсутствии в составе депозитов С3-фракции.

Диагностика. К диагностическим признакам алкогольного ГН относятся: безболевая микрогематурия и протеинурия в сочетании с повышением уровня IgA сыворотки крови, внепочечными проявлениями висцерального алкоголизма (в первую очередь — с гепатомегалией), умеренной гиперурикемией, отсутствие выраженной артериальной гипертензии. Характерна связь обострений с алкогольным эксцессом и положительная клинико-лабораторная динамика при абстиненции.

Следует подчеркнуть многообразие причин гематурии и отечного синдрома при алкоголизме. Генез гематурии помимо алкогольного ГН может быть связан с некротическим папиллитом, «алкогольной» подагрой (с рентгенонегативными уратными конкрементами), хроническим простатитом, гипокоагуляцией при декомпенсированном алкогольном ЦП.

Отеки с гипоальбуминемией могут быть вызваны нефротическим синдромом (ГН, вторичный амилоидоз), атакой острого алкогольного гепатита, синдромом нарушения всасывания при индуративном алкогольном панкреатите. При изолированном варианте алкогольного ГН дифференциальная диагностика проводится с урологическими заболеваниями, протекающими с гематурией, первичным IgA-нефритом, генетическими нефритами (синдром Альпорта), анальгетической нефропатией, вторичным амилоидозом почек.

Для исключения урологического кровотечения (опухоли мочевой системы, почки, туберкулез, нефролитиаз, нефроптоз, некротический папиллит) применяются фазово-контрастная микроскопия эритроцитов мочи, цистоскопия, комплекс рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов, оценивающих состояние паренхимы, чашечно-лоханочной и сосудистой систем почек. Для разграничения с первичным IgA-нефритом используются абстинентная проба и биопсия почки. Абстинентная проба основана на определении в динамике (до и после 3-4 нед абстиненции) протеинурии, эритроцитурии, креатинина и мочевой кислоты крови. Важной морфологической особенностью алкогольного ГН является аккумуляция в цитоплазме подоцитов и нефроцитов промежуточных филаментов и иммуногистохимическое обнаружение в составе гломерулярных ИК антигена алкогольного гиалина.

Нефротический вариант алкогольного ГН следует дифференцировать с вторичным амилоидозом, осложняющим хронические гнойные инфекции, туберкулезом при алкоголизме. При этом наиболее надежным методом дифференциальной диагностики остается биопсия почки.

При «системном» варианте алкогольного ГН нередко возникает необходимость в его разграничении с подагрической нефропатией, генерализованным амилоидозом, подострым бактериальным эндокардитом, системными васкулитами, хроническим активным гепатитом. Алкогольный ГН отличает от подагрической нефропатии отсутствие типичных кожно-суставных проявлений (тофусы, артриты мелких суставов), выраженной артериальной гипертонии, характер гиперурикемии (умеренная, преходящая) (табл. 8, 9).

Генерализованный амилоидоз с поражением почек и «системный» вариант алкогольного ГН имеют ряд общих клинических проявлений: гепатомегалия, поражение миокарда, синдром нарушения всасывания. При первичном амилоидозе нередко выражена полинейропатия, при вторичном паранеопластическом — гиперурикемия. Однако алкогольному ГН не свойственны характерные для генерализованного амилоидоза спленомегалия, хроническая надпочечниковая недостаточность (выраженная артериальная гипотония), тромбоцитоз (см. табл. 8, 9). Решающим в дифференциальной диагностике является обнаружение амилоидоза при биопсии слизистой десны, прямой кишки, печени (при ее увеличении) и особенно почки.

Важное практическое значение имеет своевременная дифференциальная диагностика алкогольного ГН с инфекционным эндокардитом (ИЭ). Для алкогольного ГН в отличие от ИЭ не характерны болевой характер гематурии, стойкая лихорадка, выраженная анемия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, поражение сердечных клапанов (см. табл. 8). Пр атипичном поражении сердца, нередко наблюдающемся при современном ИЭ (миокардит без формирования порока), лихорадочно-анемическом синдроме, сопровождающем алкогольную болезнь (индуративный панкреатит, синдром Zieve и другие формы алкогольных гемолитических анемий), дифференциальная диагностика вызывает трудности. Выявление при лапароскопии признаков алкогольной болезни печени не исключает диагноза ИЭ, осложняющего алкоголизм. В связи с этим не потеряли своего дифференциально-диагностического значения такие симптомы ИЭ, как пятна Лукина, узелки Ослера, пурпура, снижение диастолического АД и изменение аускультативной картины сердца (ослабление тонов, усиление шумов), выраженность диспротеинемии (гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия) и иммунологических сдвигов (повышение уровня IgG крови, выявление ревматоидного фактора, криоглобулинов, циркулирующих ИК, содержащих бактериальный антиген). Важное значение в разграничении ИЭ с алкогольным ГН имеют повторные исследования гемокультуры (лучше — из артериальной крови) и эхокардиография.

Нередко системный вариант алкогольного ГН напоминает узелковый периартериит (УП), проявляясь микрогематурией, поражением периферической нервной системы, сердца, гепатомегалией. От алкогольного ГН узелковый периартериит отличают характерное сочетание лихорадочно-анемического синдрома с асимметричным полиневритом, эозинофилией, абдоменальгиями. При алкогольном ГН нефротический синдром встречается чаще, быстропрогрессирующая почечная недостаточность и тяжелая гипертония — существенно реже, чем при УП. Для диагностики имеет значение и биопсия печени, выявляющая при УП картину хронического персистирующего гепатита с носительством HBs-антигена.

Важно подчеркнуть, что при подозрении на УП биопсия почки противопоказана. Типичная картина продуктивного васкулита с микроаневризмами и фибриноидным некрозом может быть обнаружена при биопсии кожно-мышечного лоскута и почечной рентгеноангиографии.

Трудности в дифференциальной диагностике системного варианта алкогольного ГН с геморрагическим васкулитом возникают при атипичном течении последнего, когда васкулит дебютирует гематурией с гипериммуноглобулинемией, а системные проявления (пурпура, суставной синдром, абдоменальгии) выражены минимально или отсутствуют (присоединяются много позднее). Нередко такое атипичное течение наблюдается при синдроме геморрагического васкулита — параспецифической маске злокачественных опухолей, туберкулеза, лекарственной болезни, хронического активного гепатита (ХАГ).

В дифференциальной диагностике с ХАГ помимо клинических признаков имеют значение биохимическое (ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ) и иммунологическое обследованиe (уровень иммуноглобулинов, HBs-антиген, антитела к гладкой мускулатуре, криоглобулины). В то же время HBs-антиген нередко наблюдается при алкоголизме. Для ХАГ (особенно сочетающемся с синдромом Шeгрена) специфичной формой поражения почек является полный дистальный или проксимальный почечный канальцевый ацидоз, проявляющийся синдромом Фанкони, выраженной гипокалиемией, нефрокальцинозом, гипохлоремическим ацидозом. Характерен для ХАГ и нефротический ГН с наличием гломерулярных иммунных комплексов, содержащих HBS-антиген. Определяющими в дифференциальной диагностике являются биопсия печени и лапароскопия.

Лечение. Основной принцип лечения алкогольного ГН — полное исключение алкогольных напитков. В отсутствии эффекта от абстиненции при латентном варианте алкогольного ГН показано длительное применение препаратов 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил). При снижении фильтрационной функции к делагилу могут быть присоединены антиаггреганты (курантил 250-300 мг в сутки в течение 4-6 мес). Нестероидные противовоспалительные препараты (метиндол, бруфен) могут назначаться при сохранной фильтрационной функции почек больным без тяжелого поражения печени (при ЦП противопоказаны). При стойкой гиперурикемии целесообразно лечение аллопуринолом (200-400 мг/сут) на фоне обильного щелочного питья. При нефротическом и быстропрогрессирующем вариантах алкогольного ГН используются глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез, однако эффективность этих методов не доказана. При выборе гипотензивных следует исключать гепатотоксичные средства (ганглиоблокаторы, допегит), с осторожностью применять бета-блокаторы. Тиазидные диуретики, которые могут усилить аммониемию и индуцировать гиперурикемню, противопоказаны.

Если при ГРС тяжелое нарушение функции почек наблюдается в отсутствии существенных морфологических изменений в почечной ткани, то у многих (почти у половины) больных алкогольной болезнью печени признаки поражения почечных клубочков обнаруживаются без каких-либо клинико-лабораторных проявлений нефропатии.

Патогенез. Ввиду большого сходства между диабетическим гломерулосклерозом и гломерулосклерозом при хронических заболеваниях печени предполагается, что определенную роль в патогенезе печеночной гломерулопатии играют свойственные алкоголизму нарушения углеводного обмена — повторные эпизоды гипогликемии, снижение толерантности углеводов. Очаговые изменения в почечных клубочках при ЦП связывают с отложением в них микроэлементов, гиповитаминозом. Однако многие случаи печеночной гломерулопатии, учитывая обнаружение гломерулярных иммунных комплексов (содержащих IgA и C3), рассматриваются как субклинический алкогольный мезангиальный гломерулонефрит. Текущая длительно субклинически печеночная гломерулопатия может трансформироваться не только в клинически развернутый ГН, но и в почечный канальцевый ацидоз.

Диагностика. Печеночная гломерулопатия (ПГ) характеризуется преимущественным поражением почечных клубочков очагового характера, с утолщением стенок капиллярных петель, отложением электронно-плотного материала в мезангиальном матриксе. Нередко выявляются расширение мезангия, очаговая пролиферация мезангиальных клеток и отложение в нем липофусцина и иммуноглобулинов (IgA, М, G), что укладывается в гистологическую картину мезангиопролиферативного или мезангиомембранозного нефрита. Если вышеописанные изменения наблюдаются на различных стадиях алкогольной болезни печени, то своеобразные гломерулярные включения, содержащие микроэлементы (медь, серебро), обнаруживаются только при ЦП (как алкогольной, так и неалкогольной этиологии). При электронной микроскопии в гломерулярной базальной мембране и мезангиальном матриксе выявляются скопления так называемых черных частиц неправильной округлой формы, диаметром до 100 нм, со светлой центральной зоной, а также «пластинчатые тельца» округлой формы, диаметром 300-800 нм, состоящие из концентрически упакованных гранул.

С помощью биопсии почки можно выявить морфологические признаки, позволяющие отличить клинически развернутый алкогольный ГН от субклинического. К таким морфологическим признакам активности относятся: выраженность гломерулярной (мезангиальной) пролиферации и мембранозных изменений — выявление мезангиокапиллярного, лобулярного, мембранозного нефрита, наличие субэндотелиальных или субэпителиальных депозитов (помимо мезангиальных), обнаружение С3 в составе гломерулярных ПК. Ранняя диагностика трансформации субклинического ГН в клинически развернутый важна для разработки профилактики и новых подходов к лечению алкогольного ГН.

Почечный канальцевый ацидоз — неполный (латентный), дистального типа, выявляется у 40% больных декомпенсированным ЦП.

Патогенез связан с нарушением ацидогенеза в дистальных почечных канальцах. Важную роль в патогенезе отводят потере с мочой NH₄C1, резкому уменьшению почечного натрийуреза за счет угнетения почечного синтеза натрийуретического фактора при печеночном гломерулосклерозе. В результате дефекта ацидогенеза почки теряется способность почек компенсировать метаболический ацидоз адекватным увеличением экскреции с мочой Н + -ионов — в ответ на нагрузку кислотами моча остается щелочной. Вследствие потери с мочой калия, Са ++ , ПКА часто осложняется гипокалиемией, кальциевым нефролитиазом, нефрокальцинозом, при ЦП — усугубляет внутриклеточный ацидоз и аммоннемию.

Диагностика. ПКА, как правило протекающий субклинически или латентно, может быть заподозрен при обнаружении у больного декомпенсированным алкогольным ЦП компенсированного метаболического ацидоза в сочетании со стойкой щелочной реакцией мочи, гипокалиемией, рецидивирующим нефролитиазом. После пробы с нагрузкой (СаСl₂), несмотря на усиление метаболического ацидоза, реакция мочи остается щелочной (pH 6 и более), титруемая кислотность — низкой. Суточная экскреция Са ++ с мочой увеличена, натрийурез резко снижен. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду другую причину ацидоза при алкогольном ЦП — молочнокислый ацидоз, крайне неблагоприятный прогностически, в связи с чем необходимо определение уровня молочной кислоты крови.

Лечение сводится к назначению препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Для увеличения натрийуреза могут быть использованы спиронолактоны.

Утверждено
Редакционно-издательским советом
Университета дружбы народов

Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г., Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил.

Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза, клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей.

источник