Кто имеет право поставить диагноз алкоголизм

В МКБ-10 хронический алкоголизм включен в круг расстройств, которые (наряду с токсикоманией и наркоманией) объединены рубрикой «Синдром зависимости». В качестве диагностических симптомов синдрома зависимости от психоактивных веществ выделяют:

непреодолимое (очень трудно преодолимое), патологическое влечение к употреблению психоактивного вещества;
утрата (резкое снижение контроля) над его употреблением;
возникновение так называемого синдрома отмены или правильнее абстинентного синдрома;
повышение устойчивости к значительным дозам психоактивного вещества — возникновение толерантности;
постоянные мысли о поиске и приеме вещества — сознание зависимости;
игнорирование вредных последствий, которые неизбежно вызывает регулярный прием вещества;
сужение естественных потребностей, сокращение круга интересов.

Кроме описанных выше общих диагностических признаков или критериев определения синдрома зависимости также имеют место специфические отдельные симптомы алкоголизации.

Диагноз — хронический алкоголизм, ставиться врачом-наркологом про целому ряду признаков. Болезнь прогрессирует постепенно, наркологи обычно выделяют три стадии в развитии данного заболевания: первая (начальная), вторая (средняя) и третья (заключительная). Эти этапы характерны для любой разновидности алкогольной зависимости включая детский, женский, пивной подвид и т.д.

Начальная стадия хронического алкоголизма, еще называют невротической. Для нее характерно проявление снижение количественного контроля над процессом выпивки, появление влечения к алкоголю в патологической форме, усиление явления толерантности. А также отмечают возникновение забывания отдельных эпизодов опьянения — частичной амнезии.

Первоначальным этап алкогольной зависимости может продолжаться долгое время, длительность пребывания человека в подобном состоянии зависит от многих факторов, но определяющим будет конечно же интенсивность приема алкоголя, то есть частота и дозировка принимаемых спиртных напитков. Чем она больше тем быстрее больной будет спиваться, превращаться из бытового пьяницы в хронического алкоголика.

Для каждого человека свойственна некоторая переносимость алкоголя и она вполне определенная. Речь идет о физиологической толерантности, которая определяется границей в виде рвотной реакции на алкоголь. Следовательно, когда порог физиологической толерантности пропадает. То есть исчезает рвотный рефлекс или реакция, когда перепьют — наступает начальная стадия алкоголизма.

Утрата рвотной реакции или рефлекса, который в нормальных условиях обязан от передозировки алкоголя защищать организм, основной симптом невротического этапа такого хронического заболевания. То есть это уже сформированный алкоголизм. Организм алкоголика в дальнейшем при развитии болезни «адаптируется». Он привыкает все к большим дозам спиртных напитков — толерантность к алкоголю растет.

Для больного алкоголизмом состояние опьянения от спиртных напитков становится не только субъективно приятно, но единственно правильным состоянием хорошего настроения и активности. Все чаще появляются навязчивые мысли о алкоголя не зависимо от конкретных ситуаций. Тяга к спиртному полностью овладевает им.

Алкоголик даже на начальной стадии становится более рассеянным, суетливым. Он не может сосредоточиться на работе продолжительное время. Часто возникают тягостные ощущения тревоги и напряжения. Они же и вызывают навязчивые мысли о алкогольных напитках.

Есть другой значимый симптомом хронического алкоголизма, спровоцированным последствиями описанных навязчивых желаний, утраты защитной рвотной реакции и увеличенной толерантности. Специалисты отмечают исчезновение количественного контроля. Так уже после первой алкогольной дозы пропадают все механизмы торможения.

На практике видно, как до предела накаляется влечение к дальнейшей выпивке. Употребляя спиртные напитки, больной как бы с жадностью пьет стопку за сопкой, рюмку за рюмкой, бокал за бокалом. Буквально доводит себя, как будто специально до состояния тяжелого опьянения. Очевидно, что после такого алкогольного эксцесса, алкоголик многое в своей памяти удержать не может.

К тому же уже может проявляться алкогольный палимпсест. Уже затем расспрашивая окружающих в целях выяснить подробности произошедшего, такому человеку не остается ничего… Он вынужден признать, что вел себя неправильным, по-дурному. Хотя на самом деле это было же проявление хронической алкогольной зависимости и он практически не мог на этот процесс повлиять.

Палимпсесты — пропадание в памяти отдельных эпизодов алкогольного опьянения в дальнейшем появляются все чаще. Кроме того алкоголики сетуют на высокую утомляемость, слабость, на отсутствие интереса к работе, непонятную раздражительность, на повышенную рассеянность. Если лечение хронического алкоголизма не проводить, то признаки и симптомы проявятся в другой форме.

Психическая зависимость в виде патологическое влечения к регулярному приему алкогольных напитков обуславливается эйфорической составляющей процесса алкогольной интоксикации. Тяга к повторам употребления спиртного у алкоголика не ослабевает. Его неосознанная цель — снова и снова в очередной раз почувствовать подъем настроения и ощутить состояние душевного комфорта.

Перерыва в употреблении алкоголя для них носят характер исключительно вынужденный. Заболевшие алкогольной зависимостью люди испытывают беспокойство, подавленность, внутреннюю напряженность в такие периоды.

В сознание алкоголиков властно вторгаются мысли об употреблении алкоголя. Последствия алкогольной зависимости только вопрос времени. В среднем за 10 лет все возможности организма будут уничтожены злоупотреблением спиртными напитками. Хронический алкоголизм 2 степени без лечения не сразу, но неумолимо прогрессирует.

В дальнейшем появляются так называемые истинные запои — характерные последствия приема алкоголя на третьем этапе хронического заболевания. На фоне внезапно возникшего неодолимого влечения, без внешнего повода, проявляются они.

Толерантность по ходу продолжения истинного запоя к алкоголю снижается. Этот процесс продолжаться вплоть до полного ее исчезновения, и возникновения интолерантности — сильного опьянения от малых порций.

Последствия от частых запоев хорошо известны. Это быстрый износ всех органов и систем. В результате чего появляются и развиваются характерные алкогольные заболевания. Примером их служит алкогольный гепатит, неропатия и так далее.

Алкоголики на третьей стадии пьянеют от небольшой дозы, которая у обычного человека с опьянением не ассоциируется. Клиника хронического алкоголизма в тяжелой форме изменяется. При этом выраженность абстинентных явлений сильная. Уже через 1-2 часа они наступают после принятия порции алкоголя.

Это обстоятельство заставляет такого больного похмеляться буквально постоянно. Больные становятся агрессивными, злобными уже в состоянии опьянения. Оно не только не приводит ко сну, а напротив — в таком состоянии развивается бессонница. Больной за сутки многократно употребляя небольшие дозы спиртного, выпивает объем его большой.

Речь при этом становится неразборчивой, он доводит себя до состояния оглушения, окружающие плохо понимают его, а он в свою очередь с трудом понимает происходящее вокруг. Нередко возникают галлюцинации на фоне прерывистого, неглубокого сна.

При внешней оценке порой не просто определить, что происходит с больным сознание заполнено галлюцинаторными переживаниями. Бредит ли он наяву или это проявления отрывочных кошмарных сновидений. Этот непрерывный запой к концу недели вызывает тяжелые физические последствия: резкая общая слабость с падением сердечной деятельности, желудочно-кишечные расстройства.

Прогрессирующая физическая непереносимостью алкоголя вынуждает хронического алкоголика прекращать запой. Однако, лишь только проходят симптомы абстиненции и интоксикации, которые угрожали жизни больного — тут же снова возникает тяга к спиртным напиткам. Побеждает физическое влечение к алкоголю и потребность в нем. Запойное состояние обязательно будет следствием первой рюмки.

В кульминации развития хронического алкоголизма свойственно употребление суррогатного алкоголя (технический спирт, гигиенические спиртовые растворы и тому подобное). Больной стремится к переходу на суррогаты не только лишь по экономическим соображениям, но и потому, что они провоцируют более тяжелое и интенсивное опьянение.

Хронические алкоголики на конечном этапе заболевания однозначно получают деградацию личности. Такие люди не только теряют работу и утрачивают профессиональные навыки, но и теряют интерес к семейной жизни.

В запущенных случаях для них характерен паразитический образ жизни. Хронический алкоголизм профилактике не поддается — необходимо долговременное комплексное лечение. Однако вылечить такое сложное и отягощенное последствиями хроническое заболевание возможно. Ннеобходимо желание жить без алкоголя, грамотная наркологическая помощь и поддержка родных и близких.

источник

// Из кн.: Горюшкин И.И.
МЕХАНИЗМЫ АЛКОГОЛИЗМА: регуляционно-структурные отношения (патогенез, диагностика, лечение), монография, М.: Спутник+,
2008.-с.75-83.

Как мы уже отмечали, для профессионала-нарколога — поставить диагноз человеку, злоупотребляющему алкоголем, несложно. Но сегодня проблема алкоголизма больше — не в диагнозе. А в лечении, т.е. в том, чтобы был результат от такого лечения.

Для эффективного же лечения любого заболевания важно, чтобы диагноз этот был дифференцированным. В том числе, чтобы выявлены были и другие, сопутствующие алкоголизму заболевания.

И для решения сложных вопросов, как это часто бывает, находится способ простой. И способ этот — биохимическая ферментная диагностика. Точнее, это не столько способ диагностики алкоголизма, сколько — способ ее объективизации. Потому как диагноз заболевания должен ставить лечащий врач — сам, но опираясь и на современные достижения медицины, в том числе, и на биохимию. И выше мы это уже отмечали.

На практике (в наркологии) объективизация диагноза алкоголизм с использованием результатов биохимического анализа сводится к следующему. Лечащий врач-нарколог заполняет направление в «биохимическую лабораторию» на проведение исследования, в котором, помимо прочего, указывает:

— цель исследования (уточнить стадию, диагноз заболевания алкоголизмом, подтвердить ремиссию заболевания и т.п.);

— материал исследования (кровь, как правило, берется у обследуемого младшим медицинским персоналом, утром, натощак из вены или из пальца; для взятия капиллярной крови (из пальца) требуется вызов специалиста непосредственно из лаборатории или направление туда самого больного; кроме того, следует иметь в виду, что анализ капиллярной крови требует более чувствительных методов и оснащения лаборатории соответствующим оборудованием);

— что необходимо исследовать (ферменты сыворотки крови: ГГТ, АСТ и АЛТ; и возможно, другое);

— дата поступления пациента (в стационар или посещения нарколога, если обследование проводится амбулаторно);

— медикаментозные назначения, сделанные непосредственно в день обследования и в течение предшествующей недели (некоторые из медикаментов могут влиять на величину исследуемых показателей);

— предварительные результаты анамнестического исследования (кратко о состоянии соматики: «есть», «нет» — жалобы на боли или состояние дискомфорта — в области сердца, печени и др.);

— вероятность употребления других наркотически действующих веществ (эпизодически или регулярно);

— предварительный диагноз и состояние обследуемого на момент назначения лабораторного исследования (интоксикация, абстиненция, ремиссия, отрицает).

Вообще, использование наркологом биохимических данных для объективизации диагноза — свидетельство его высокой квалификации.

Но стало это возможным не так давно, 10-20 лет тому назад. В результате усилий зарубежных и отечественных исследователей (главным образом, возможно, отечественных), как мы уже отмечали, было установлено, что оценка уровня активности трансфераз в сыворотке крови больных алкоголизмом может помочь в уточнении — не только факта злоупотребления человека алкоголем (заболевания алкоголизмом), но и дает возможность «количественно» оценить тяжесть этого заболевания, а то — и стадию заболевания /Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Панченко Л.Ф. и соавт.,1981; Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; и др./.

Целесообразность использования на сегодня этих, биохимических методов в диагностике можно сформулировать так:

— целью использования лабораторных биохимических методов в клинике алкоголизма является — повышение эффективности лечебно-диагностического процесса, что достигается с помощью определения в сыворотке крови уровней активности трансфераз: ГГТ, АСТ и АЛТ.

Основания этому мы уже рассматривали выше. И, главное основание, это — базовое положение об алкоголизме как о процессуальном заболевании, характеризующемся последовательностью вовлечения ферментных систем в алкогольный патогенез, а именно: первоначальным, или преимущественным, увеличением в крови уровня активности ГГТ, затем АСТ и, наконец, АЛТ /Горюшкин И.И., 1991/. А также — положение о причине изменений активности трансфераз при алкоголизме как результате алкогольной интоксикации и, следующей за этим, адаптации организма к нарастающему вмешательству алкоголя, и продуктов его трансформации, в ход общеметаболических процессов.

Весь наш предшествовавший опыт показал, что все эти базовые положения и, скрывающиеся за ними, закономерности можно использовать и для клинического уточнения диагноза алкоголизм.

Диагностические интервалы, приведенные в таблице 1, основаны на собственных данных и данных литературы /Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Чернобровкина Т.В., 1992; Флемина Н.Ф. и соавт., 1998; и др./.

Показанные в таблице диагностические интервалы трансфераз представляют собой среднеарифметические величины — «М», рассчитывающиеся для каждого из ферментов в конкретной лаборатории по группе «практически здоровых» (для используемого в лаборатории метода).

Как известно, группу «практически здоровых» получают на людях, в той или иной степени «свободных от болезней». Поэтому следует иметь в виду, что это:

— если в группу «практически здоровых» лиц попадут случаи «бытового пьянства», или начала заболевания алкоголизмом, или состояния ремиссии алкоголизма, — то использование параметров «такой нормы» (с целью уточнения диагноза алкоголизма) может оказаться и малопродуктивным.

Хотя, говоря вообще, между понятиями «норма» и «патология», между диагнозами «алкоголизма нет» и — «начало заболевания алкоголизмом» или «алкоголизм 1-й стадии», — не может быть четких и абсолютно выверенных границ.

Как мы ранее отмечали, если исследования крови пациента, любой из стадий алкоголизма, повторять через каждые 3-7 дней, то можно обнаружить, что уровень активности трансфераз у них постепенно снижается /Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; Пятницкая И.Н. и соавт., 1985/. И такое снижение (нормализация) уровней активности трансфераз при прекращении употребления алкоголя — явление закономерное.

Таблица 1. Диагностические интервалы ГГТ, АСТ и АЛТ /Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; и др./.

Правомерность диагноза «Алкогольное опьянение» в медицинских документах / Янковский В.Э., Казымов М.А., Тумилович Я.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

библиографическое описание:
Правомерность диагноза «Алкогольное опьянение» в медицинских документах / Янковский В.Э., Казымов М.А., Тумилович Я.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

Анализ «заключений экспертов», «актов судебно-медицинского исследования трупов», «актов судебно-медицинских освидетельствований живых лиц» показывает, что нередко в «выводах» (заключениях) появляется необоснованное указание на наличие алкогольного опьянения, заимствованное из медицинских документов, чаще всего из историй болезни.

Этот необоснованный вывод несет за собой социально-юридические последствия, которые могут выразиться в отрицательном решении вопроса оплаты листа временной нетрудоспособности 1 , повышенной ответственности за управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения (ст. 12.8. Кодекс РФ об административных правонарушениях, 2004г.), невыплата страховой премии (при наличии такого пункта в договоре страхования) и др.

Диагноз «Алкогольное опьянение», может быть поставлен в соответствии с приказом МЗ РФ от 14 июля 2003г. N 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» только после полного обследования пациента с использованием не только клинических проявлений, но и данных дополнительного метода исследования, такого как химическое исследование крови и мочи в химических лабораториях, имеющих допуск для проведения подобных исследований.

Для определения обоснованности диагноза «алкогольное опьянение» в медицинских документах, нами проведен анализ 200 актов судебно-медицинского исследования трупов лиц умерших от различных причин, в больницах г. Барнаула, которые оказывают экстренную помощь.

Большая часть больных поступала в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, когда получить от них какие-либо анамнестические сведения и выявить какие-либо клинические проявления алкогольного опьянения не представлялось возможным. Единственная запись в историях болезни, при первичном осмотре больного, касалась указания о запахе алкоголя изо рта. При этом для диагностики алкогольного опьянения у больных изымалась кровь для определения наличия и концентрации этилового спирта химическим исследованием в судебно-химической лаборатории КГУЗ «АКБ СМЭ». В эту же лабораторию направляется кровь из различных больниц краевого центра. Подобные исследования проводятся еще в 2-х городах края – Бийске и Рубцовске, где организованы филиалы судебно-химического отделения.

В случаях травм (черепно-мозговая, тяжелая сочетанная) диагноз «алкогольное опьянение» был выставлен в 10-ти случаях и в 8-ми случаях был подтвержден химическим исследованием. В 4-х наблюдениях больным травматологических отделений был выставлен диагноз «Хронический алкоголизм». Причем эти больные были доставлены в стационар в крайне тяжелом коматозном состоянии.

В другой группе больных (100), которым помощь оказывалась в токсикологическом центре и центре термических поражений, диагноз алкогольного опьянения был поставлен в 10-ти случаях, и только в одном не был подтвержден судебно-химическим исследованием. В тоже время 24-м больным был установлен диагноз «Хронический алкоголизм».

Анализируя приведенное, можно сказать, что диагноз «алкогольное опьянение» был выставлен в 10 % случаев и только в 1,5 % не был подтвержден судебно-химическим исследованием.

Взятие материала (крови) на судебно-химическое исследование является медицинским вмешательством и, согласно ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 27.2.2003 № 29-ФЗ), пациент (либо его законный представитель) должен дать информированное добровольное согласие на это медицинское вмешательство. В то же время, тяжелое состояние больного часто не позволяет получить этого согласия. Однако возникает необходимость в диагностике как самого алкогольного опьянения тяжелой степени, так и дифференциальной диагностики коматозного состояния алкогольной или другой этиологии. Это медицинское вмешательство вполне объяснимо для токсикологических отделений, но сомнительно для травматологических, где диагностика алкогольного опьянения проводится с нарушениями норм приказа МЗ РФ от 14 июля 2003г. N 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения», где предусмотрен и отказ пациента от прохождения освидетельствования (в том числе и взятия крови для химического исследования). Ни в одной истории болезни записи о согласии (отказе) пациента обнаружено не было.

Еще непригляднее картина представляется с диагнозом «Хронический алкоголизм», который должен ставить врач психиатр-нарколог, а не врачи других специальностей.

Кроме того, нами проанализировано 84 акта судебно-медицинских исследований трупов и освидетельствований живых лиц из 6-ти районов Алтайского края. Диагноз алкогольного опьянения был выставлен в 51 случае, что составило 60,7 %. При этом, в 19-ти случаях этот диагноз не был «подтвержден» даже запахом алкоголя изо рта; в 32-х – этот запах был отмечен. Ни в одном из них не было проведено судебно-химического исследования крови на наличие и концентрацию этилового спирта в крови. В 28-ми медицинских документах (33,3 %) врач приемного отделения отметил наличие запаха алкоголя изо рта, но в клинический диагноз алкогольное опьянение вынесено не было, что по сути дела и правильно.

Таким образом, диагноз «Алкогольное опьянение» в медицинских документах неспециализированных лечебных учреждений не является правомерным: во-первых, такой диагноз должен устанавливаться в соответствующих организациях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление подобной медицинской деятельности, во-вторых, неправомерность взятия материала для судебно-химического исследования без согласия на то больного или его законного представителя.

При наличии в заключительном клиническом диагнозе алкогольного опьянения судебно-медицинский эксперт не должен каким-либо образом оценивать этот диагноз, что должно найти отражение в «выводах (заключении)».

В случаях наличия в истории болезни акта судебно-химического исследования с указанием концентрации этанола в крови, судебно-медицинский эксперт должен указать на имеющийся документ, но при этом воздержаться от какой-либо его интерпретации.

Данная проблема требует исследования не только судебно-медицинских экспертов, но юристов и социологов.

1 п. 2.10. Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, приложение к приказу МЗ и МП РФ от 19.10.1994г. № 206.

В каком случае человеку ставится диагноз «алкоголизм»? Каковы основные признаки заболевания?

алкоголизм( алкогольная наркомания)имеет,как и все известные зависимости свои стадии и симптомы.Алкоголизм имеет 3 стадии( условно разделенные между собой симптомами и принятыми на вооружение ВОЗ).1 стадия характеризуется эпизодическим пьянством до выраженного опьянения (ставить эту стадию, вероятно можно многим)))не часто, но много.. При этом человек утром испытывает отвращение к алкоголю. похмельный синдром обычного типа- рвота,тошнота, головокружение и др.прелести похмелья. на этой стадии человек может как употреблять так и нет.Характерно для нее улучшение настроения при собирании группы товарищей выпить по «поводу» или без. стадия может длится достаточно долго от 1 года до 5-7 лет.в дальнейшем,при продолжении регулярного употребления плавно переходит в 2 стадию,-называют ее наркоманической,так как в именно во 2 стадии разворачиваются все признаки алкогольной наркомании.Это прежде всего, синдром повышенных доз( поглощаются достаточно большие обьемы спиртного- плато-фаза),синдорм измененного похмельного синдрома- не отвращения.возникает потребность опохмелится и плавно переходящая в запои.В 2 стадии изменяется картина опьянения- на высоте опьянения возникают палимсесты- выпадения событий,часто при воздержании от 3 до 14 дней возникает риск возникновения алкогольных психозов- делирии.параноиды и др. В 3 стадии -энцефалопатической идет стойкое снижение морально- волевых качеств личности.алкогольная деградация личности,полная потеря социальной адаптации ,в 3 стадии больные постоянно употребляют алкоголь и им достаточно очень малых доз.поражения внутренних органов- алкогольный цирроз,кардиомиопатия,алкогольная эпилепсия может развится уже с начала постоянного злоупотребления. это все ,но очень кратко и поверхностно.. но и индивидуально.

источник

Данная проблема требует исследования не только судебно-медицинских экспертов, но юристов и социологов.

источник

Доброго времени суток. К сожалению, алкоголь в современном мире является одним из самых популярных товаров. В больших или малых количествах его употребляет каждый среднестатистический человек, даже не догадываясь о том, какие последствия может повлечь за собой вечер в компании увеселительных напитков. Развитие алкоголизма для большинства из нас начинается незаметно – в этом и заключается самая большая опасность. Сегодня я хочу затронуть такой вопрос, как стадии хронического алкоголизма и их признаки.

На сегодняшний день термин «хронический алкоголизм» признан устаревшим. Название болезни звучит как «Синдром зависимости от алкоголя» (по МКБ F 10.2 и F10.3) Заболевание имеет три стадии:

1 стадия — начальная (активирующая, неврастеническая);
2 стадия — развернутая (стабилизирующая, наркоманическая);
3 стадия — исходная (тонизирующая, энцефалопатическая).

Любой алкогольный напиток содержит этиловый спирт, который является сильным нейропаралитическим ядом. Он наносит урон всем системам и органам человеческого организма, более того, при регулярном применении вызывает привыкание. Специалисты выделили основные этапы алкоголизма, которые характеризуются следующими состояниями:

В этом случае можно отметить незначительную психологическую активность. Если спиртных напитков под рукой нет, либо нет материальных средств на него – тогда зависимость постепенно сходит на нет. Тут важно отметить тот факт, что человек, у которого присутствует начальная стадия алкоголизма, не откажется выпить дозу этанола, если ему предложат либо у него будет возможность приобрести ее. Значительных физических патологий на этой стадии не наблюдается, за исключением легкого пристрастия, желания выпить рюмочку в кругу друзей или после тяжелого рабочего дня. В некоторых случаях человек может алкоголем разбавлять свое одиночество.

На первой стадии алкоголизма у больного постепенно исчезает механизм защиты от большого количества выпитого алкоголя — рвотный рефлекс. Для нарколога это одно из главных свидетельств, что у человека формируется синдром зависимости от алкоголя.

Продолжительность этой стадии — от одного года до шести лет.

Для того, чтобы оградить человека от дальнейшего развития зависимости, вполне достаточно просто отвлечь его внимание, переключиться на деятельность, не связанную с алкоголем, либо заполнить все свободное время делами, которые не подразумевают распитие спиртных напитков. Но, если своевременно этого не сделать, первая стадия алкоголизма постепенно перерастает в более серьезную проблему. На этой стадии больной редко попадает «в руки» нарколога.

На данном этапе у человека появляется «социальная» деградация личности. Возникает постоянное навязчивое желание выпивать спиртные напитки. Повседневные дела от этого желания не отвлекают и даже будучи очень занятым, человек допускает мысли о том, как было бы неплохо выпить, а в некоторых случаях и живет в ожидании момента (как известно, большинство работоспособных людей прикладываются к рюмке в выходные дни или даже в конце рабочего дня).

Формируется алкогольный абстинентный (похмельный) синдром. Это главный признак второй стадии алкоголизма.

Также 2 стадия алкоголизма характеризуется появлением «плато толерантности». То есть больной уже не может пить до бесконечности.

Практически полностью пропадает критическое отношение к спиртному – напитки, которые содержат алкоголь, становятся привычными. Меняется картина опьянения: нет прежней эйфории, ее заменяют агрессивность, сварливость, расторможенность и двигательное беспокойство.

Продолжительность — 10 — 20 лет. Эта стадия алкоголизма может и не переходить в третью.

Лечение 2 стадии алкоголизма необходимо начинать как можно быстрее, поскольку при отсутствии внимания человек будет плавно продвигаться к следующей, более тяжелой стадии алкоголизма.

Данная стадия развивается через 10 — 20 лет от начала болезни. Средний возраст — 45 лет.

Из психологической зависимость плавно перетекает в физическую, поскольку организм уже привыкает к регулярным дозам алкоголя и перестает выделять важные гормоны – в результате чего человек просто не может перестать пить. Пьянство постоянное.

Происходит полное истощение всех ресурсов организма. Вновь может возникнуть при отравлении алкоголем рвотный рефлекс. Появляются такие болезни, как алкогольная энцефалопатия, цирроз печени, полинейропатия, алкогольная эпилепсия.

Также 3 стадия алкоголизма характеризуется тем, что толерантность к алкоголю падает. Больной может выпить гораздо меньше этанола. Он переходит на более слабые напитки (вино чаще). Употребляет суррогаты («фанфурики»).

Меняется картина опьянения. Спиртное тонизирует меньше. Из «буйного» алкоголик становится «тихим». Характерна алкогольная деградация личности и психозы.

Если первые стадии алкоголизма еще можно попытаться вылечить самостоятельно – искать новые увлечения, не зацикливаться на приеме спиртных напитков, то алкоголизм 3 степени требует вмешательства специалиста со стороны.

Хронический алкоголизм наносит непоправимый вред человеческому здоровью и всем органам – начинаются патологические изменения нервной ткани, а печень постепенно перерождается, и возникают предпосылки к циррозу.

Если терапия проходит на принудительном уровне, у человека появляются симптомы, которые характерны для наркотической ломки, возникают они на фоне синдрома отказа. В этот момент поведение алкоголика становится непредсказуемым, он теряет человеческий облик (вплоть до белой горячки), ведет себя буйно, агрессивно.

При систематическом употреблении алкогольных напитков начинают образовываться патологические изменения в структуре кровеносных сосудов, страдают органы ЖКТ, в первую очередь, печень. Вполне возможны онкологические заболевания, но они больного не беспокоят, поскольку он занят единственным – поиском новой дозы алкоголя, интерес к социальной жизни у него пропадает полностью.

Если первая стадия алкоголизма симптомы имеет незначительные, человеку достаточно выпить пару бокалов хорошего вина, то на последних этапах алкоголикам по вкусу и одеколон, спиртовые настойки и даже стеклоочистители. При этом стоит отметить тот факт, что вывести из запоя человека на данном этапе под силу только опытному специалисту – без поступившей очередной дозы этанола организм начнет бунтовать, что может даже привести к летальному исходу. В данном случае требуется детоксикация, а также длительное лечение (социальная адаптация).

Что касается терапии, на последних стадиях необходимо обращаться к опытным врачам. Сегодня существует целый комплекс мер и способов, которые помогут вывести человека из запоя, а также отбить у него желание к спиртному:

Аверсивная терапия. Метод широко использовался в советские времена и был известен как «УРТ — условно-рефлекторная терапия». Врачи предписывают определенные медикаменты (Дисульфирам), которые способствуют вызыванию отвращения к алкоголю путем формирования условного рефлекса. Эти препараты безопасны для организма трезвого человека, но при взаимодействии со спиртным вызывают сильнейшую рвоту, слабость и недомогание. Таким образом спустя несколько таких «запоев» на фоне Дисульфирама человек сможет отказаться от алкоголя, помня, каким отвратительным было его самочувствие в прошлый раз.
Психологическая терапия. Она будет актуальна в том случае, если больной целиком и полностью осознает свою проблему. Данная практика весьма эффективна – после длительных и регулярных сеансов человек начинает осознавать, какое непоправимое зло в себе несет алкоголь и отказывается от него полностью. Здесь огромную роль в лечении играет психотерапевт и медицинский психолог.
Детоксикация. Методология очень схожа с комплексом мер, которые врачи проводят при пищевом отравлении. Данный способ не избавляет от желания выпить, но позволяет защитить организм от вреда, который наносит распад алкоголя в крови.
Социальная адаптация. Несмотря на то, какие стадии алкоголизма были диагностированы, человек решает полностью завязать с пьянством и встать на путь исправления. Данный способ актуален лишь для тех, кто в полной мере осознает свою зависимость и намерен бороться с ней до победного конца.

Эти статьи на моем блоге обязательно будут вам полезны:

Помните, заочно поставить диагноз «Хронический алкоголизм» не может поставить никто.

На диспансерный учет с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя» больной ставится только после осмотра врачом психиатром — наркологом. Никакой другой врач данный диагноз ставить не в праве.

На первой стадии алкоголизма больной пьет «как лошадь». Количественный контроль за выпитым утрачивается. У него «все получается», когда он выпьет. Рвотный рефлекс при отравлении спиртным угасает. Алкоголик ограничивается одним днем употребления спиртного с промежутками в несколько дней. Иногда могут возникать кратковременные (не более 2 дней) эксцессы, при которых похмелье не наблюдается.
Как определить вторую стадию алкоголизма? Появляется похмельный синдром. Прием алкоголя становится регулярным, человек принимает спиртное с целью отпраздновать то или иное событие, после чего может воздерживаться от потребления этанола от 3 до 10-13 дней. Окончание процесса чаще всего связано с внешними факторами – заканчиваются деньги, или в семье начинаются конфликты по этому поводу. В такой ситуации, чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем лучше, поскольку лечения в дальнейшем становится затруднительным.
Болезнь алкоголизм в стадии заключительной подразумевает постоянное употребление спиртного на фоне снижения толерантности. Человеку невозможно отказаться от употребления этанола в связи с плохим физическим самочувствием. Эта стадия характеризуется короткими, максимум недельными, запоями, алкогольной деградацией личности.

И еще: поставить больного на диспансерный учет ЗАОЧНО нельзя! После осмотра врач — нарколог обязан разъяснить больному , что такое диспансерный учет и сколько он длится, по какому графику нужно посещать врача-нарколога, какие социально — правовые ограничения возникают в связи с учетом у нарколога. Пациент ОБЯЗАТЕЛЬНО собственноручно подписывает документы, что он согласен быть на диспансерном наблюдении у нарколога. Они хранятся в его амбулаторной карте все время учета.

источник

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

ХАИ или состояние пагубного употребления (злоупотребления) алкоголя, без формирования синдрома зависимости от алкоголя, оценивается как 2-я стадия алкогольной болезни, при которой психосоматические процессы нередко ещё могут быть обратимыми.

Синдром зависимости от алкоголя, алкоголизм или хронический алкоголизм (F10.2) – групповое понятие с проявлениями зависимости от алкоголя, диагностируемыми наркологами (психиатрами) при жизни больного (абстинентный синдром, алкогольный делирий, алкогольные психотические расстройства). Поэтому хронический алкоголизм является наркологическим (психиатрическим) диагнозом, выставляется только на основании заключения нарколога (психиатра), в соответствии с приложением к приказу МЗ СССР от 01.01.2001 г. № 000 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» [11]. Приказом МЗ РФ от 01.01.2001 г. № 000 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» изложение стандартов построено в соответствии с конкретными клиническими состояниями, каждое из которых имеет свой шифр в МКБ-10 и, в то же время, отражает степень тяжести или этап болезненного процесса.

Повреждения центральной нервной системы при хроническом алкоголизме обусловлены не столько этанолом, сколько ацетальдегидом и, в отличие от пагубного употребления алкоголя, приобретают необратимый характер. Поэтому хронический алкоголизм рассматривается как 3-я стадия алкогольной болезни.

Диагноз «хронический алкоголизм» может быть выставлен в различных рубриках (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствующие заболевания) заключительного клинического, патологоанатомического или судебно-медицинского диагнозов, только в следующих случаях [1-3, 5 — 8, 13]:

— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-нарколога или психиатра) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;

— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза, диагностированного врачом-наркологом или психиатром;

— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись (или выписка) о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.

Таким образом, диагноз «хронический алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, а является исключительно прижизненным и только наркологическим (психиатрическим) [1-3, 5 — 8, 13].

Хроническое злоупотребление алкоголем, будь то хронический алкоголизм (диагноз устанавливается наркологом или психиатром) или бытовое пьянство (ХАИ – диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом) следует всегда рассматривать как системное заболевание (алкогольную болезнь). Алкогольное отравление может наступить при любой стадии алкогольной болезни.

При этом типичном системном заболевании поражаются различные органы и системы, в разной степени и в разнообразных сочетаниях, (алкогольная поливисцеропатия), в связи с чем и было предложено понятие «алкогольная болезнь».

Наиболее частые и характерные органные алкогольные поражения хорошо известны. Это – алкогольные кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения печени, поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофический гастрит) и почек (IgA-нефрит).

Таким образом, алкогольную болезнь с клинико-морфологических позиций следует рассматривать как стадийный процесс в виде [1-3, 5 — 8, 13].

— острой алкогольной интоксикации (F10.0),

— пагубное употребление алкоголя, ХАИ без синдрома зависимости (F10.1),

— синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя – хронический алкоголизм (F10.2).

Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении острой (при отравлении) и хронической алкогольной интоксикации (ХАИ и хронический алкоголизм), с учетом полиорганности их проявлений, выделением наиболее пораженного органа (органа-мишени) [1-3, 5 — 8, 13].

Хронический алкоголизм – это групповое понятие, поэтому при формулировке диагноза следует указать его конкретную нозологическую (наркологическую, психиатрическую) форму, используя термины и коды МКБ-10. Если при жизни или на секции выявляются алкогольные поражения органов (обычно – более одного), то в диагнозе указывается: «Хронический алкоголизм (наркологический или психиатрический диагноз из медицинской карты больного) с полиорганными проявлениями (поражениями):…», а после двоеточия перечисляются в порядке убывания тяжести поражения органные проявления алкогольной болезни – нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т. д.) [1-3, 5 — 8, 13]. (Примеры 1-4).

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Алкогольный делирий. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Медицинское свидетельство о смерти

б) Хронический алкоголизм F 10.2

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольный психоз (вид психоза — диагноз психиатра), алкогольная энцефалопатия, хронический алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.5).

Осложнения основного заболевания: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Дислокация ствола головного мозга

в) Хронический алкоголизм (F10.2)

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, хронический атрофический гастрит, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Дислокация ствола головного мозга

б) Хронический алкоголизм (F10.2).

Основное заболевание: Эндофитный изъязвленный субтотальный рак желудка с обширным распадом опухоли (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически) с поражением его тела и кардии. Метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, легкие, оба надпочечника (T4N1M1) (C16.8).

Осложнения основного заболевания: Массивное желудочное кровотечение из распадающейся опухоли. Острое постгеморрагическая анемия (Hв крови — … , дата). Острое общее малокровие.

Сопутствующие заболевания: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Массивное желудочное кровотечение

б) Рак тела и кардии желудка (C16.8).

Во всех прочих случаях злоупотребления алкоголем (бытовом пьянстве), когда нельзя использовать термин «хронический алкоголизм», диагноз следует начинать с другого группового понятия – «пагубное употребление алкоголя без синдрома зависимости» в терминах МКБ-10 (следует использовать в свидетельстве о смерти) или ХАИ, как это традиционно принято в патологоанатомической литературе, посвященной формулировке диагноза. Так же, как и хронический алкоголизм, ХАИ – это системное заболевание, при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и системы. Поэтому, после указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология – нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.) [1-3, 5 — 8, 13].

При хроническом алкоголизме или ХАИ в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение. Например, острый алкогольный панкреатит (чаще – обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т. д. В таком диагнозе хронический алкоголизм или ХАИ с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание [1-3, 5 — 8, 13].

Такое построение диагноза особенно целесообразно при ХАИ, т. к., в отличие от хронического алкоголизма тяжесть органных поражений обычно менее выражена, ярче проявляется преимущественное поражение органа-мишени. Кроме того, для статистического учета первоначальная причина смерти в виде алкогольного поражения конкретного органа более информативна, чем ХАИ как системное заболевание с неуточненной тяжестью поражения различных органов [1-3, 5 — 8, 13]. (Примеры 5-8).

Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз: множественные жировые некрозы, отек и кровоизлияния в теле и головке поджелудочной железы, гнойное расплавление ее хвоста. Операция лапаратомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (K85.2).

Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Панкреатогенный (ферментативный) шок (биохимия крови —… , дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Панкреатогенный (ферментативный) шок.

б) Острый алкоголь-индуцированный панкреатит (K85.2).

II. Хронический алкоголизм (F10.2).

Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия (I42.6).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1)

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. Тромбоэмболия легочной артерии

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Тромбоэмболия легочной артерии

б) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1)

Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз (Острый алкоголь-индуцированный панкреатит). Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (K85).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит.

б) Острый алкоголь-индуцированный панкреатит (K85.2).

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1) неизв

Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата)

Основное заболевание: Алкогольный мелкоузловой монолобулярный цирроз печени (степень активности, стадия по критериям Чайлд-Пью) в стадии декомпенсации (K70.3).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит, хроничекий атрофический гастрит, алкогольная кардиомопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический обструктивный слизистый бронхит в стадии ремиссии (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность (биохимия крови —…, дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Печеночно-почечная недостаточность.

б) Алкогольный цирроз печени (K70.3)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1).

В отличие от хронического алкоголизма, диагноз ХАИ (пагубное употребление алкоголя без синдрома зависимости») может и должен быть впервые выставлен (при обнаружении алкогольных органных поражений) врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, даже если он отсутствовал в заключительном клиническом диагнозе и в других записях медицинской карты больного [1-3, 5 — 8, 13].

Хронический алкоголизм или ХАИ с перечислением органных поражений нередко являются фоновыми заболеваниями для инфекционных заболеваний (например, туберкулеза) и гнойно-воспалительных процессов (тяжелых пневмоний и др.), т. к. сопровождаются развитием вторичного иммунодефицитного синдрома [1-3, 5 — 8, 13]. (Примеры 9, 10).

Основное заболевание: ХОБЛ в стадии обострения: диффузный и перибронхиальный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких, очаговая пневмония (этиология) в IV-X сегментах левого легкого. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (масса сердца, толщина стенок левого и рпавого желудочков, ЖИ) (J44.0).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-легочная недостаточность

б) Хроническая обструктивная легочная болезнь в стадии обострения, с бронхопневмонией (J44.0)

Основное заболевание: Пневмония вызванная Str. pneumoniae верхней доли левого легкого. Левосторонний фибринозный плеврит (J13.0).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Пневмония вызванная Str. pneumoniae (J13.0).

Сличение заключительного клинического диагноза с патологоанатомическим или судебно-медицинским производится по общепринятым правилам. Не является расхождением диагнозов нераспознанное при жизни поражение одного из органов, перечисленное после двоеточия после групповых понятий «ХАИ » или «хронический алкоголизм», если такая нозологическая единица не была выставлена первой после двоеточия, т. е. она не являлась первоначальной причиной смерти [1-3, 5 — 8, 13].

В медицинском свидетельстве о смерти, в случаях, когда первоначальной причиной смерти является собственно «хронический алкоголизм», в зависимости от конкретных особенностей наблюдения (алкогольный делирий, психотические расстройства, хронический алкоголизм без уточнений) – именно эти нозологические единицы следует указывать в части I медицинского свидетельства о смерти.

При диагнозе с перечислением в основном заболевании пораженных алкоголем органов, если орган-мишень не выделен, в части I медицинского свидетельства о смерти указывается и кодируется нозологическая единица – первоначальная причина смерти – наиболее пораженный орган, выставленный после двоеточия в основном заболевании после группового понятия «ХАИ (в свидетельстве следует употреблять термин МКБ-10: пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: …» или «Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: . ».

В части II медицинского свидетельства о смерти указывается либо хронический алкоголизм, либо ХАИ (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости), в соответствии с тем, что записано в диагнозе.

Если в качестве основного заболевания вынесена одна из нозологических единиц – алкогольных органных поражений (наиболее пораженный орган-мишень), а хронический алкоголизм или ХАИ, с перечислением прочих пораженных органов, указаны как фоновое заболевание, то в части I медицинского свидетельства о смерти указывается и кодируется именно та нозологическая единица, которая выставлена как основное заболевание – первоначальная причина смерти. В части II медицинского свидетельства о смерти указывается, соответственно, либо хронический алкоголизм, либо ХАИ (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости), в соответствии с тем, что записано в диагнозе [1-3, 5 — 8, 13].

1., Кактурский и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. 2-е изд., перераб. и доп.– М.: МИА, 2011.

2.Коваленко в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования). – Челябинск, 1995.

3., , Патрушева , принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни. Клинико-организационное руководство (утверждено приказом МЗ Челябинской области г.) – Челябинск, 2005.

4.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т. / ВОЗ. – Женева, 1995.

5.Национальное руководство по патологической анатомии. Под ред. , , . — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6., , Аничков по биопсийно-секционному курсу. Учебное пособие.– М.: Медицина, 2002.

7., , Улумбеков . Руководство. – М. ГЭОТАР-МЕД., 2002.

8.Пауков болезнь / Патологическая анатомия: национальное руководство / гл. ред. , , . – М.: ГЭОТАР — Медиа, 2011. – 1264 с., С. 1187-1222

9., Харин заключения эксперта (экспертиза трупа). Учебное пособие. – М., 2005.

10.Письмо Минздравсоцразвития РФ «О смертности больных алкоголизмом и наркоманией» от 01.01.2001 г. .

11.Приказ МЗ СССР от 01.01.2001г. № 000 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями».

12.Приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 г. № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».

13. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении». Выпуск 1. Под ред. , . — М.: Медицина для всех, 2007.

14. Телле Р. Психиатрия с элементами психиатрии / Пер. с нем. – Мн.: Выш. шк., 1999. – 496 с.

15. Шумский . Алкоголизм / Рук-во по психиатрии / Под ред. . – Т. 2.- М.: Медицина, 1983, 544 с., С. 250 – 328.

источник