История болезни по наркологии алкоголизм 2 стадия

а) субъективный анамнез (со слов больного);

б) объективный анамнез (со слов родственников, знакомых, по данным архивных историй болезни и др. документам)

1. Наследственность. Сведения о психически больных родственниках, диагноз или особенности их поведения, вероятные причины отклонения, пребывания в психиатрической больнице. Случаи самоубийств среди родственников.
2. Алкоголизм у родственников, длительность, наличие алкогольных психозов.
3. Роды (нормальные, патологические, преждевременные и т. д.).

Психическое и физическое развитие в раннем детстве, страдал энурезом, снохождениями. Какими детскими болезнями переболел?

1. Образование. Какие и когда учебные заведения окончил. Учеба давалась легко, в ученье не отставал, но учился с трудом, ленился, дублировал классы. Каким предметом отдавал предпочтение. Взаимоотношения со сверстниками, круг интересов, увлечений. Причины прекращения учебы.
2. Трудовой анамнез. Кем и в какие годы работал от начала трудовой деятельности с указанием причин увольнения. Материальная обеспеченность, квартира, зарплата.
3. Семейное положение. Начало половой жизни, ее характер. С какого времени женат (замужем). Разведен (причина развода – злоупотребление алкоголем, импотенция, снижение потенции, ревность, особенности характера супругов, др. причины). Дети, их возраст, здоровье. Отношение в семье к больному и его отношение к членам семьи: уважительное, пренебрежительное, т. д. Наличие авторитетных для больного лиц в семье.
4. Перенесенные в течение жизни психическое заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психотравмы и др. вредности. Их влияние на здоровье, самочувствие и трудоспособность
5. Особенности личности: социальные свойства: честный, принципиальный, обязательный, коллективист — индивидуалист, аккуратист, дерзкий, независимый и т. д.

а) направленность: интересы, увлечения, «смысл жизни».

б) темперамент и эмоциональные свойства, уравновешенность, робость, живость реакций и т. д.

в) преобладающее настроение: печальное, оптимистичное, беспокойное. Немотивированные колебания настроения.

г) Волевые свойства: активный, трудолюбивый, собранный, настойчивый.

д) Вредные привычки неалкогольные (курение, число пачек в день, давность, планы); Употребление др. токсикоманических и наркотических средств — размеры, длительность, когда).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

1. Начало употребления алкоголя, когда стал злоупотреблять в связи с какими обстоятельствами и общая динамика злоупотребления.
2. Виды излюбленных напитков, их схема. Толерантность и ее динамика (опьяняющая доза, суточная доза).
3. Рвота при передозировках.
4. Амнезия периода опьянения: полные провалы памяти на период опьянения, ослабление памяти на этот период, фрагментарные провалы памяти периода опьянения (палимпсесты).
5. Лечение по поводу алкоголизма или алкогольных психозов в анамнезе. Причина поступления или лечения, краткое описание состояния (если психоз, то его симптоматика и длительность, проводимая терапия). Какое противоалкогольное лечение проводилось. Вид проводимой терапии, его длительность, продолжительность ремиссии после лечения. Оценка причины рецидива.
6. Абстинентный синдром (похмельный). Возникает после запойных состояний или однократного употребления спиртного (доза). Длительность абстиненции. Чем она проявляется — протекает с преобладанием вегетативных расстройств, психических нарушений, смешанная, проявляется судорожными припадками. Методы самолечения.
7. Время появления и характер патологического влечения к алкоголю (ситуационный с возможность подавления: навязчивый, постоянный, неподавляемый, насильственный, постоянный, спонтанный).
8. Запои: длительность, причина (получение зарплаты, домашние неприятности, неприятности на работе, эндогенные заболевания). Настроение – тоскливо-злобное, подавленное, апатия, идеи самообвинения), возникновение внезапного непреодолимому влечения к спиртному, появление сновидений на алкогольную тематику.
9. Периоды воздержания: с чем связано прекращения запоя (отсутствие денег, влечения, мерами социального или медицинского воздействия, страх семейного конфликта, соматическое неблагополучие, др. причины. Тип пьянства: запойный, непрерывный.
10. Характер опьянения: с преобладанием веселья, эйфории, благодушия, апатии, сонливости, развязности, цинизма, хвастливости, утратой чувств такта и стыда, замкнутости, обидчивости, тоски, дисфорических расстройств, агрессивных тенденций, суицидальных тенденций. Обострение или появление идей ревности.
11. Изменение личности: 1) Социальная дезориентировка (в работе, семье, кругу друзей). 2) Условия потребления алкоголя: в компании, в одиночку, на работе, с незнакомыми людьми и т. д. 3) Употребление суррогатов. Продажа вещей.
12. Оценка больным причины пьянства: окружение, внушаемость, влияние компании, невозможность подавить привычку самостоятельно, реактивные моменты, постоянное нервное или физическое напряжение, неприятности на работе, дома, одиночество, физические дефекты, гормональные нарушения, постоянные боли вследствие соматического заболевания, для повышения аппетита, потенции, вследствие расстройств, настроения, сна, разочарования в жизни, ложные традиции, для творческого подъема, характер работы, чувство напряженности в обществе, какие др. причины.
13. Лица, способствующие и препятствующие пьянству. Причины настоящего поступления в стационар, характер обострения (запойное состояние, появление психических расстройств и др.). Кем был доставлен, добровольно или с принуждением стационировался.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

При отсутствии соматических нарушений излагается кратко. Отмечается телосложение, питание, соответствие возрасту, внешнему виду. Особенности кожных покровов, наличие повреждений, их следы. При наличии соматических нарушений дается их подробное описание.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Обратить особое внимание на вегетативную нервную систему, отметить черепно-мозговую иннервацию, пробы на координацию, рефлексы сухожильные, брюшные, периостальные, устойчивость в позе Ромберга, патологические рефлексы, тремор. Обратить внимание на болезненность по ходу нервных стволов и явлений периферического полиневрита. Обнаруженная неврологическая патология описывается подробно.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС (на день осмотра)

Ориентировка в месте, времени, собственной личности. Общая манера поведения в беседе: беседует охотно, старается выполнять инструкции, ищет помощи и сочувствия, безразличен, замкнут, подозрителен, недоброжелателен, фамильярен и т.д.

Особенности восприятия, наличие расстройств (иллюзии, галлюцинации), психосенсорные расстройства.

Память: на события давно прошедшие, недавние и текущие; на события общественно-значимые и личные. Простейшие тесты на запоминание.

Интеллект: запас сведений, соответствие имеющихся знаний образованию и жизненному опыту, умение пользоваться полученными знаниями, словарный запас.

Мышление: уровень мыслительных операций (мышление конкретное, абстрактное), логичность в последовательность мышления. Ускорение или замедление ассоциаций. Простые психологические нагрузки возрастающей сложности на интеллектуальные способности: толкование пословиц и поговорок, запоминание слов, имен и т.д.

Эмоционально-волевая сфера: Способность сосредоточиться на выполнении задания, отвлекаемость, прикованность, истощаемость внимания, утомляемость. Преобладающее настроение (ровное, спокойное, радостное, тревожное, повышенное, тоскливое, печальное). Преобладающие аффекты (радость, печаль, гнев, страх), их выразительность и адекватность. Сохранность эмоционального отношения к своему состоянию, положение к отношению к близким родственникам, к гражданским и семейным обязанностям.

Двигательная сфера и поведение в отделении: Замедленность или ускоренность движений, их выразительность. В отделении активен, шумлив, общителен, участвует в жизни отделения, малоактивен, вял, безразличен, стремление к целесообразной деятельности. Характер новых знакомств.

Сознание болезни и установка на будущее: Кого считает алкоголиком и как к ним относится. Считает себя больным или нет. В чем видит свою болезнь, её причины. Самооценка памяти, внимания, сообразительности, способностей, настроения. Считает целесообразным свое пребывание в больнице или нет. В чем смысл лечения, планы на будущее.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Классификация выявленных расстройств, стадии заболевания и ведущий синдром, соматический диагноз. Анализ причин, следствий, условий в динамике развития заболевания.

Формулировка диагноза: основного, сопутствующего и осложнений. Ориентировочные планы (стратегия) и сроки лечения. Конкретные назначения по обследованию (анализы, рентгенологическое обследование, ЭКГ и др.), лечение.

источник

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены. Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность. Читать ещё >

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез Родился года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

Профессиональный анамнез После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

Анамнез заболевания На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990 г., с опиоидной зависимостью с 1998 г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000 г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Настоящее состояние Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Неврологическое состояние Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук Психическое состояние На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено [9, «https://referat.bookap.info»].

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Клинический анализ крови

СОЭ —— 4 мм/ч Лейкоциты —— 4,7 -10 9 /л Эритроциты —— 4,0 -10 12 /л

психофизический алкоголизм шизофрения

источник

Начало заболевания, его этиология, этапы развития. Стадии психических изменений больной. Данные лабораторных исследований. Органическое расстройство личности и поведения интоксикационного генеза с психоорганическим синдромом, амнестический вариант.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава

Кафедра психиатрии и наркологии

Диагноз: Алкоголизм, 3-я стадия

Курировал студент группы Л-605 Козлов Д.С.

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Багаев В.И.

Преподаватель: д.м.н., профессор Злоказова М.В.

Семейное положение: замужем

Образование среднее специальное

Занятие: инвалид 1 гр. по соматическому заболеванию. Последнее место работы-магазин. Продавец.

Доставлена 13 августа бригадой СМП.

Цель госпитализации — лечение

Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение.

Органическое расстройство личности и поведения интоксикационного генеза с психоорганическим синдромом, амнестический вариант.

АНАМНЕЗ: Наследственность отягощена — алкоголизм у матери

Родилась младшей из 4х детей. В раннем возрасте мать лишена родительских прав из-за алкоголизма, отец умер, опекуном назначена бабушка. Росла и развивалась соответственно возрасту, училась удовлетворительно.

Окончила 11 классов школы, училище по специальности «швея».

Работала тех.служащей, продавцом.

Употребляет алкоголь с 18 лет, злоупотребляет с 23 лет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Злоупотребляет алкоголем, в связи с чем состоит на учёте в КОНД и КОКПБ. До 2011г. пила запоями до 30 дней. Имеет место абстинентный синдром. В январе 2011 г. после алкогольного делирия была пролечена в КОНД с диагнозом «алкоголизм 3 стадия. Хронический алкогольный гепатит. Токсическая энцефалопатия 2-3 степени. Выраженный атактический синдром. Алкогольная полирадикулонейропатия с нарушением функции тазовых органов. Хронический панкреатит, ремиссия». В апреле 2011г. переведена в КОКПБ для наблюдения и ухода. На фоне проводимого лечения состояние пациентки значительно улучшилось. Выписана в марте 2012г. в удовлетворительном состоянии.

Пребывала на стационарном лечении в КОКПБ с ноября по декабрь 2012г. и с 8 июня по 7 августа 2013г.

Настоящая госпитализация 13 августа 2013г. Доставлена бригадой СМП. Психическое состояние на момент поступления: сознание не помрачено. Ориентируется в личности и в пространстве. Во времени не ориентирована. В беседе напряжена, испытывает немотивированный страх. Продуктивная симптоматика: слуховые галлюцинации — «голоса» угрожающего характера. Нарушение сна по типу бессонницы.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

1. Физическое состояние. Рост 170 см, вес 99 кг. Кожа и слизистые нормальной окраски, влажности и эластичности. Подкожный жировой слой развит. Лимфатические узлы без патологии. Щитовидная железа не увеличена. Дыхание жёсткое без хрипов. Пульс ритмичный, 80/мин.

2. Неврологический статус. Черепно-мозговые нервы без патологии. Двигательные функции сохранены. Чувствительность не нарушена. Менингеальные симптомы отсутствуют. Рефлексы не нарушены, патологических рефлексов нет.

Больная выглядит опрятно, контактна. Сознание не нарушено. Ориентирована в личности и в пространстве, не ориентирована во времени (не ориентируется в числах). Не может точно назвать свой возраст, дату рождения помнит.

1. Исключение: из ряда слов дом-сарай-здание-изба исключила слово здание, объяснив тем, что «здание» — общее понятие для остальных перечисленных слов.

2. Обобщение: для ряда слов хризантемы-одуванчики-розы-лилии дала общеродовое понятие — цветы.

3. Сравнение понятий: яблоко-груша — «общее то, что это фрукты, различие в форме и вкусе».

4. Понимание метафор: «лес рубят — щепки летят» — «значит, что любое действие имеет свои нежелательные последствия». «Белая ворона» — «отличающийся от других». «Большая гора родила мышь» — затрудняется ответить.

Ответы даёт с задержкой. Характерна конкретность мышления, паралогичность.

Исследование интеллекта: знает исторические даты — начало ВОВ — 22 июня 1941. Знания в области литературы знает русских классиков — Тургенев, Толстой, Достоевский, утверждает, что читала «Войну и мир», сомневается относя Пушкина к классикам русской литературы, любимая книга — «Парфюмер», автора не помнит. Выполняет математические действия — сложение, вычитание, умножение. Знает столицы европейских стран. Бытовые знания на достаточном уровне. Интеллект снижен незначительно.

Исследование памяти. Отмечается нарушение долгосрочной и кратковременной памяти. Не следит за датой, не помнит, что вышла замуж, сколько раз лежала в больнице. Из предложенных десяти слов, после первого прочтения назвала 4 слова, второго — 6 слов, третьего — 7 слов. Отсроченного — 0.

Патология волевой деятельности. Влечения и инстинкты не снижены. Речевая и двигательная заторможенность или возбуждение отсутствует. Внимание не нарушено.

Эмоции. Настроение бодрое, спокойное. Критика к своему состоянию отсутствует. Присутствует страх смерти.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК(14.08.2013) — Hb — 137; RBC — 4,62; WBC — 12.3; Lymph — 26.

СОЭ — 7. ИФА — 4+. Протромбин крови — 95,2%. Мазок на BL “-“.

2. БХ крови: Билирубин — 9,72 мкмоль/л. Глюкоза — 6,17 ммоль/л.

Незначительный лейкоцитоз и повышение уровня глюкозы.

3. ОАМ: цвет — соломенный, мутная, среда — нейтральная, плотность — 1008.

Белок, глюкоза, бактерии и кровь не обнаружены.

4.ФЛГ — легкие и сердце в норме.

5. Обследования специалистами — дерматолог, невролог — без патологий.

6. ЭЭГ(27.05.2011) — Умеренные диффузные изменения БЭА головного мозга. Дисфункции диэнцефальных структур.

7. Краниограмма: Костной патологии и достоверных Rh признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.

8. Осмотри окулиста(2011г.) — атрофия зрительных нервов.

9. Rh грудной клетки(2011г.) — склероз аорты.

30.09.13 Состояние удовлетворительное. Жалобы на чувство страха. Настроение ровное, контактна. Обманов восприятия нет. Нарушение краткосрочной и долгосрочной памяти.

1.10.13 Состояние удовлетворительное. Жалобы на чувство страха. Настроение ровное, контактна. Обманов восприятия нет. Нарушение краткосрочной и долгосрочной памяти.

1.Органической деменции: гипомнезия, фиксационная амнезия, снижение долгосрочной памяти, нарушение мышления: снижение интеллекта, вербальные слуховые галлюцинации угрожающего характера, немотивированный страх.

Алкоголизм, 3 стадия. Органическое расстройство личности и поведения интоксикационного генеза с психоорганическим синдромом, амнестический вариант.

С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОНМК. В качестве последствий ОНМК может наблюдаться очаговая симптоматика с параличами и парезами, а также нарушения. Учитывая анамнез пациентки, нарушение функции тазовых органов объясняется токсической полирадикулопатией.

С ДЕПРЕССИЕЙ. Симптомы псевдодеменции при депрессии схожи с симптомами органической деменции. Депрессия исключается, так как кроме ментального компонента нет никаких её проявлений, но есть анамнез с алкоголизмом.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ВИД НАДЗОРА

S. По 1 таблетке 1 раз в день в течении 3 месяцев.

Антипсихотическое. Обладает также седативным, противорвотным, противоикотным, каталептическим, гипотензивным, гипотермическим и слабым м-холиноблокирующим действием. Показано для лечения продуктивной симптоматики — вербальных галлюцинаций.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Миксидол — оказывает анксиолитическое действие, обладает ноотропным действием, предупреждает и уменьшает нарушения обучения и памяти, обладает антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, повышает концентрацию внимания и работоспособность. Ослабляет токсическое действие алкоголя. Показан как ноотропное средство для лечения амнезии.

S. 2 мл внутримышечно 1 раз в день 5 дней.

Вид надзора — наблюдение, так как больная не представляет угрозы для себя и окружающих.

Для выздоровления — неблагоприятный.

Социальный прогноз — неблагоприятный.

СОЦИАЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

При улучшении состояния, возможно трудоустройство

Запрещение приёма алкоголя.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

алкоголизм заболевание амнестический

ФИО, 36 лет. Поступила 13 августа 2013г. на СПМ в КОКПБ с вербальными галлюцинациями, немотивированным страхом. Также больная жаловалась на нарушение сна и тревожность.

Злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. Отмечались запои по месяцу, с промежутками до 6 месяцев. В апреле 2011г была доставлена в стационар КОКПБ им. В.М. Бехтерева на СПМ в связи с появлением обманов восприятия и неадекватным поведением.

Находилась на стационарном лечении в КОНД с 27.01 по 21.04.2011г., была переведена в палату с медицинским уходом, в связи с тем, что больная не могла себя обслуживать с диагнозом: алкоголизм 3 стадия. Хронический алкогольный гепатит. Токсическая энцефалопатия 2-3 степени. Выраженный атактический синдром. Алкогольная полирадикулонейропатия с нарушением функции тазовых органов. Хронический панкреатит, ремиссия. Признала дееспособной.

Находилась на повторном лечении в КОКПБ в ноябре 2012г. и июне 2013г., по поводу ухудшения психического состояния в виде нарушения сна, тревоги, слуховые обманы восприятия угрожающего характера. Оба раза была доставлена СМП.

Последнее обострение — 13 августа 2013г. Больная вызвала бригаду СМП и была доставлена КОКПБ. Предъявляла жалобы на тревогу, немотивированный страх, нарушение сна и обманы восприятия угрожающего характера.

Из лабораторных и инструментальных исследований: дисфункция диэнцефальных структур по на данным ЭЭГ. Атрофия зрительных нервов и атеросклероз аорты.

Был поставлен диагноз: Органическое расстройство личности и поведения токсического генеза. Психоорганный синдром, амнестический вариант.

План лечения — Микседол 0,125. Трифтазин 0,005. Витамины группы Б(мильгамма). Соц-трудовая реабилитация. Запрещение алкоголя, соблюдение терапии и наблюдение у психиатра.

Причины и патогенез алкоголизма. Начало заболевания, его этиология, этапы развития. Стадии психических изменений больного, эффекты воздействия на центральную нервную систему. Заболевания, которые могут возникнуть в результате алкогольной зависимости.

презентация [556,8 K], добавлен 25.03.2012

История заболевания и текущее состяние пациента: внешний осмотр, данные лабораторных и функциональных исследований, невролгическое и психическое состояние. Клинический диагноз, дифференциальная диагностика, дневник наблюдений, лечение и рекомендации.

история болезни [22,8 K], добавлен 22.03.2009

Жалобы больной при поступлении в стационар. Характер сыпи, локализация высыпаний. Осмотр органов и систем, данные лабораторных исследований. Этиология и патогенез основного заболевания — плоского лишая. Факторы риска развития болезни. Методы лечения.

история болезни [27,7 K], добавлен 25.11.2011

Алкоголизм — заболевание, вызываемое систематическим употреблением спиртных напитков: причины их употребления, стадии и формы опьянения и алкоголизма, физиологическое влияние, психические и соматические расстройства. Особенности алкоголизации молодёжи.

реферат [502,0 K], добавлен 28.11.2010

Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза — пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.

история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015

Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.

история болезни [39,9 K], добавлен 09.09.2012

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

Метод лечения психических расстройств, который применяет беседу для изменения поведения пациента. Выявление характерных проблем, возникших у пациента в жизни. Достижение изменений поведения. Идея о бессознательном как ведущей детерминанте поведения.

презентация [1,0 M], добавлен 13.11.2012

Сахарный диабет второго типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Перенесенные заболевания. Работа с химическими реагентами. Данные лабораторных и инструментальных исследований и консультации врачей.

история болезни [38,4 K], добавлен 06.06.2013

Этиология инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейн-Барра. Эпидемиология заболевания, его патогенез. Клинические проявления, симптоматика. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфекционного мононуклеоза, его осложнения. Лечение заболевания.

презентация [1,0 M], добавлен 23.10.2015

источник

История болезни
Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез

Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности

Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены

Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,

безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии

Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук

На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1.1Алкоголи́зм (хронический алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация, этилизм, алкогольная токсикомания и др.) — заболевание, разновидностьтоксикомании, характеризующееся болезненным пристрастием калкоголю(этиловому спирту), спсихическойифизическойзависимостью от него . Алкоголизм характеризуется потерей контроля над количеством выпиваемого алкоголя, ростомтолерантностик алкоголю (нарастание доз спиртного, требующихся для достижения удовлетворения),абстинентным синдромом(похмельем), токсическим поражением органов, а также провалами памяти на отдельные события, происходившие в период опьянения.

Алкоголизм характеризуется сильной психической и физической зависимостью от алкоголя (алкогольная зависимость). Алкоголизм как патология проходит несколько этапов развития, которые характеризуются постепенным увеличением алкогольной зависимости, уменьшением возможности самоконтроля в отношении употребления спиртных напитков, а также прогрессивным развитием различных соматических нарушений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем.

Наиболее простая дифференциация алкоголизма основывается на присутствии клинических и психических признаков алкогольной зависимости, а также частоте и количестве употребляемого алкоголя: Различают следующие группы лиц:

Лица, не употребляющие алкоголь

Лица, умеренно потребляющие алкоголь

Лица, злоупотребляющие алкоголем (развитие алкогольной зависимости)

Без признаков алкоголизма

С начальными признаками алкоголизма (утрата ситуационного и дозового контроля, запои)

С выраженными признаками алкоголизма (регулярные запои, поражение внутренних органов, психические нарушения, свойственные алкоголизму)

В рамках представления об алкоголизме как о прогредиентном хроническом заболевании в развитии алкоголизма различают три основные стадии.

На первой стадии алкоголизма больной часто испытывает труднопреодолимое желание употребить алкоголь. При невозможности употребления спиртного чувство влечения на время проходит, однако в случае употребления алкоголя контроль по отношению к количеству выпитого резко падает. На этой стадии заболевания состояние опьянения нередко сопровождается чрезмерной раздражительностью, агрессивностью и даже случаями потери памяти в состоянии опьянения. У алкоголика пропадает критическое отношение к пьянству и появляется тенденция оправдать каждый случай потребления алкоголя. В конце первой стадии начинается рост толерантности (переносимости алкоголя). Первая стадия алкоголизма постепенно переходит во вторую.

Вторая стадия алкоголизма характеризуется значительным ростом толерантности к алкоголю, постепенно достигая наивысшей планки — «плато толерантности». Постепенно человек теряет контроль над употребимой выпивкой (уменьшение контроля). На этой стадии появляется физическая зависимость от алкоголя. Именно на второй стадии возникает абстинентный алкогольный синдром, сопровождающийся головной болью, жаждой, раздражительностью, проблемами со сном, болями в области сердца, дрожанием рук или всего тела. Возникает замкнутый круг зависимости — многодневное пьянство, которое невозможно прервать. Резкое прерывание запоя (или, по ранее употребляющейся классификации, псевдозапоя) без медицинской помощи, может привести к различным осложнениям, вплоть до металкогольных психозов.

Тяга к алкоголю усиливается, пропорционально контроль снижается. Организму требуется уже незначительное количество спиртосодержащих напитков. При этом нарушения в психике приводят всё больше к амнезии. Психическая, физическая и социальная деградация увеличивается. Постепенно возникает временное состояние, приближенное к понятию «истинного запоя» — человек, уже бессознательно, испытывает нетерпимое влечение к выпивке. Учитывая, что для опьянения достаточно малой дозы спиртного (рюмка и меньше), такой запой иногда заканчивается лишь полным истощением организма. К данному моменту нарушения психики становятся необратимыми, наступает алкогольная деградация. Запой, прерванный без соответствующей медицинской помощи, часто сопровождается металкогольными психозами.

Для установления диагноза «алкоголизм» в России определяют наличие у больного нижеперечисленных симптомов:

отсутствует рвотная реакция на приём большого количества алкоголя

а) субъективный анамнез (со слов больного);

б) объективный анамнез (со слов родственников, знакомых, по данным архивных историй болезни и др. документам)

1. Наследственность. Сведения о психически больных родственниках, диагноз или особенности их поведения, вероятные причины отклонения, пребывания в психиатрической больнице. Случаи самоубийств среди родственников.
2. Алкоголизм у родственников, длительность, наличие алкогольных психозов.
3. Роды (нормальные, патологические, преждевременные и т. д.).

Психическое и физическое развитие в раннем детстве, страдал энурезом, снохождениями. Какими детскими болезнями переболел?

1. Образование. Какие и когда учебные заведения окончил. Учеба давалась легко, в ученье не отставал, но учился с трудом, ленился, дублировал классы. Каким предметом отдавал предпочтение. Взаимоотношения со сверстниками, круг интересов, увлечений. Причины прекращения учебы.
2. Трудовой анамнез. Кем и в какие годы работал от начала трудовой деятельности с указанием причин увольнения. Материальная обеспеченность, квартира, зарплата.
3. Семейное положение. Начало половой жизни, ее характер. С какого времени женат (замужем). Разведен (причина развода – злоупотребление алкоголем, импотенция, снижение потенции, ревность, особенности характера супругов, др. причины). Дети, их возраст, здоровье. Отношение в семье к больному и его отношение к членам семьи: уважительное, пренебрежительное, т. д. Наличие авторитетных для больного лиц в семье.
4. Перенесенные в течение жизни психическое заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психотравмы и др. вредности. Их влияние на здоровье, самочувствие и трудоспособность
5. Особенности личности: социальные свойства: честный, принципиальный, обязательный, коллективист — индивидуалист, аккуратист, дерзкий, независимый и т. д.

а) направленность: интересы, увлечения, «смысл жизни».

б) темперамент и эмоциональные свойства, уравновешенность, робость, живость реакций и т. д.

в) преобладающее настроение: печальное, оптимистичное, беспокойное. Немотивированные колебания настроения.

г) Волевые свойства: активный, трудолюбивый, собранный, настойчивый.

д) Вредные привычки неалкогольные (курение, число пачек в день, давность, планы); Употребление др. токсикоманических и наркотических средств — размеры, длительность, когда).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

1. Начало употребления алкоголя, когда стал злоупотреблять в связи с какими обстоятельствами и общая динамика злоупотребления.
2. Виды излюбленных напитков, их схема. Толерантность и ее динамика (опьяняющая доза, суточная доза).
3. Рвота при передозировках.
4. Амнезия периода опьянения: полные провалы памяти на период опьянения, ослабление памяти на этот период, фрагментарные провалы памяти периода опьянения (палимпсесты).
5. Лечение по поводу алкоголизма или алкогольных психозов в анамнезе. Причина поступления или лечения, краткое описание состояния (если психоз, то его симптоматика и длительность, проводимая терапия). Какое противоалкогольное лечение проводилось. Вид проводимой терапии, его длительность, продолжительность ремиссии после лечения. Оценка причины рецидива.
6. Абстинентный синдром (похмельный). Возникает после запойных состояний или однократного употребления спиртного (доза). Длительность абстиненции. Чем она проявляется — протекает с преобладанием вегетативных расстройств, психических нарушений, смешанная, проявляется судорожными припадками. Методы самолечения.
7. Время появления и характер патологического влечения к алкоголю (ситуационный с возможность подавления: навязчивый, постоянный, неподавляемый, насильственный, постоянный, спонтанный).
8. Запои: длительность, причина (получение зарплаты, домашние неприятности, неприятности на работе, эндогенные заболевания). Настроение – тоскливо-злобное, подавленное, апатия, идеи самообвинения), возникновение внезапного непреодолимому влечения к спиртному, появление сновидений на алкогольную тематику.
9. Периоды воздержания: с чем связано прекращения запоя (отсутствие денег, влечения, мерами социального или медицинского воздействия, страх семейного конфликта, соматическое неблагополучие, др. причины. Тип пьянства: запойный, непрерывный.
10. Характер опьянения: с преобладанием веселья, эйфории, благодушия, апатии, сонливости, развязности, цинизма, хвастливости, утратой чувств такта и стыда, замкнутости, обидчивости, тоски, дисфорических расстройств, агрессивных тенденций, суицидальных тенденций. Обострение или появление идей ревности.
11. Изменение личности: 1) Социальная дезориентировка (в работе, семье, кругу друзей). 2) Условия потребления алкоголя: в компании, в одиночку, на работе, с незнакомыми людьми и т. д. 3) Употребление суррогатов. Продажа вещей.
12. Оценка больным причины пьянства: окружение, внушаемость, влияние компании, невозможность подавить привычку самостоятельно, реактивные моменты, постоянное нервное или физическое напряжение, неприятности на работе, дома, одиночество, физические дефекты, гормональные нарушения, постоянные боли вследствие соматического заболевания, для повышения аппетита, потенции, вследствие расстройств, настроения, сна, разочарования в жизни, ложные традиции, для творческого подъема, характер работы, чувство напряженности в обществе, какие др. причины.
13. Лица, способствующие и препятствующие пьянству. Причины настоящего поступления в стационар, характер обострения (запойное состояние, появление психических расстройств и др.). Кем был доставлен, добровольно или с принуждением стационировался.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

При отсутствии соматических нарушений излагается кратко. Отмечается телосложение, питание, соответствие возрасту, внешнему виду. Особенности кожных покровов, наличие повреждений, их следы. При наличии соматических нарушений дается их подробное описание.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Обратить особое внимание на вегетативную нервную систему, отметить черепно-мозговую иннервацию, пробы на координацию, рефлексы сухожильные, брюшные, периостальные, устойчивость в позе Ромберга, патологические рефлексы, тремор. Обратить внимание на болезненность по ходу нервных стволов и явлений периферического полиневрита. Обнаруженная неврологическая патология описывается подробно.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС (на день осмотра)

Ориентировка в месте, времени, собственной личности. Общая манера поведения в беседе: беседует охотно, старается выполнять инструкции, ищет помощи и сочувствия, безразличен, замкнут, подозрителен, недоброжелателен, фамильярен и т.д.

Особенности восприятия, наличие расстройств (иллюзии, галлюцинации), психосенсорные расстройства.

Память: на события давно прошедшие, недавние и текущие; на события общественно-значимые и личные. Простейшие тесты на запоминание.

Интеллект: запас сведений, соответствие имеющихся знаний образованию и жизненному опыту, умение пользоваться полученными знаниями, словарный запас.

Мышление: уровень мыслительных операций (мышление конкретное, абстрактное), логичность в последовательность мышления. Ускорение или замедление ассоциаций. Простые психологические нагрузки возрастающей сложности на интеллектуальные способности: толкование пословиц и поговорок, запоминание слов, имен и т.д.

Эмоционально-волевая сфера: Способность сосредоточиться на выполнении задания, отвлекаемость, прикованность, истощаемость внимания, утомляемость. Преобладающее настроение (ровное, спокойное, радостное, тревожное, повышенное, тоскливое, печальное). Преобладающие аффекты (радость, печаль, гнев, страх), их выразительность и адекватность. Сохранность эмоционального отношения к своему состоянию, положение к отношению к близким родственникам, к гражданским и семейным обязанностям.

Двигательная сфера и поведение в отделении: Замедленность или ускоренность движений, их выразительность. В отделении активен, шумлив, общителен, участвует в жизни отделения, малоактивен, вял, безразличен, стремление к целесообразной деятельности. Характер новых знакомств.

Сознание болезни и установка на будущее: Кого считает алкоголиком и как к ним относится. Считает себя больным или нет. В чем видит свою болезнь, её причины. Самооценка памяти, внимания, сообразительности, способностей, настроения. Считает целесообразным свое пребывание в больнице или нет. В чем смысл лечения, планы на будущее.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Классификация выявленных расстройств, стадии заболевания и ведущий синдром, соматический диагноз. Анализ причин, следствий, условий в динамике развития заболевания.

Формулировка диагноза: основного, сопутствующего и осложнений. Ориентировочные планы (стратегия) и сроки лечения. Конкретные назначения по обследованию (анализы, рентгенологическое обследование, ЭКГ и др.), лечение.

источник

История болезни
Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез

Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности

Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены

Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,

безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии

Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук

На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

источник