Делириозное помрачение сознания возможно при алкоголизме

Сознание – это способность объективно воспринимать окружающий мир.

Критерии нарушения сознания (по К. Ясперсу)
1. Отрешенность от реального мира
2. Дезориентация
3. Бессвязность мышления
4. Амнезия

Виды нарушения сознания
Количественные (выключение сознания): оглушение, сопор, кома.
Качественные (помрачение сознания), присутсвует продуктивная симптоматика: делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания.

Оглушение. Повышение порога восприятия всех внешних раздражителей.
Обеднение психической деятельности. Заторможенность, сонливость, частичная дезориентация.
Сопор. Полная дезориентация. Сохранены простые психические реакции на внешние раздражители (укол – отдергивание руки).
Кома. Полное отсутствие сознания. Отсутствие всех рефлексов.
Оглушение, сопор и кома встречаются при органических заболеваниях, алкоголизме, наркомании.

Отдельно выделяют кратковременную потерю сознания (обморок, синкопальное состояние).
Обмороки встречаются при соматической патологии, органических заболеваниях головного мозга.

Делирий
1. Нарушение ориентации во времени и пространстве (но не в собственной личности)
2. Психомоторное возбуждение в пределах комнаты
3. Парейдолические иллюзии и истинные галлюцинации: зрительные (зоологические, демономанические), слуховые, тактильные.
4. Нарушение мышления по типу застревания
5. Чувственно-образный бред (как правило преследования)
6. Аффективная лабильность
7. Частичная амнезия

В развитии делирия различают три стадии:
I. Повышение настроения, ускорение течения ассоциаций, наплывы ярких образных воспоминаний, суетливость, явления гиперестезии, нарушения засыпания, тревожные сновидения, неустойчивость внимания, кратковременные эпизоды нарушения ориентировки во времени, обстановке, ситуации, аффективная лабильность.
II. Парейдолические иллюзии, нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость, сновидения приобретают характер кошмаров. В утренние часы сон несколько улучшается.
III. Истинные галлюцинации, возбуждение, дезориентировка. Выход из делирия нередко критический, после длительного сна, с последующей астенией.

Вышеупомянутые признаки характеризуют клиническую картину типичного, наиболее часто встречающегося делирия. Возможны другие его варианты (абортивный, гипнагогический, систематизированный, мусситирующий, профессиональный, делирий без делирия).

Аменция (утяжелившийся делирий, длится неделями)
1. Нарушение ориентации в месте, времени и собственной личности
2. Психомоторное возбуждение в пределах кровати
3. Фрагментарный бред
4. Фрагментарные галлюцинации
5. Аффективные нарушения
6. Полная амнезия
Разграничивают классический (спутанный), кататонический (преимущественно ступорозный), маниакальный, депрессивный и параноидный варианты аменции.
Аменция встречается при органических поражениях головного мозга, наркомании.

Онейроид
1. Полное нарушение ориентации
2. Психомоторный ступор
3. Сценоподобные истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.
4. Чувственно-образный бред романтически-фантастического содержания.
5. Аффективная лабильность (депрессивный и экспансивный варианты)
6. Частичная амнезия

В процессе развития онейроида различаются три этапа.
I. Иллюзорно-фантастическое восприятие действительности: окружающее воспринимается как часть сказочного сюжета, эпизод исторического события, сцена потустороннего мира и т.д. Возникает бред метаморфозы, чувство собственного перевоплощения в персонажи сказок, мифов, легенд. Выражены кататонические расстройства.
II. Сознание больных заполнено грезами, они погружены в мир фантастических переживаний. Наблюдается полная отрешенность от окружающего. Максимально выражены кататонические расстройства.
III. Характеризуется распадом единой сюжетной линии онейроидных переживаний, их фрагментарностью, спутанностью внутри самих грезоподобных фантастических событий. Этот этап напоминает аментивное помрачение сознания и обычно амнезируется.

Сумеречные расстройства сознания
1. Внезапное начало и окончание
2. Полное нарушение ориентации
3. Автоматизированные движения
4. Фрагментарные галлюцинации
5. Вторичный фрагментарный бред
6. Полная амнезия
Бредовый вариант — преобладают бредовые идеи, имеет место бредовое поведение. Галлюцинаторный вариант — характеризуется доминированием устрашающих иллюзий, слуховых и зрительных галлюцинаций, состоянием галлюцинаторного возбуждения, иногда частичной или отставленной амнезией. В детском возрасте по такому типу могут протекать некоторые виды ночных страхов.
Дисфорический вариант — превалируют аффективные нарушения в виде злобы, ярости, страха при относительно не грубом помрачении сознания.
Дромоманический вариант. Амбулаторный автоматизм — пароксизмы расстройства сознания с внешне упорядоченным поведением типа бесцельных и достаточно продолжительных блужданий (автоматизмов ходьбы) при отсутствии бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений
.
Сумеречные расстройства сознания встречаются при эпилепсии.

источник

Помрачение сознания относится к его качественным нарушениям и является признаком серьезных проблем с функционированием головного мозга. Выделяют несколько видов помрачения, отличающихся глубиной и содержанием патопсихологических симптомов. Выявление и лечение таких нарушений у пациентов наиболее актуально для психиатров, наркологов, неврологов, токсикологов и реаниматологов, но с этой проблемой могут столкнуться и врачи других специальностей. О том, какие существуют виды помрачения сознания, и пойдет речь в данной статье.

Помрачение сознания – это его дезинтеграция со снижением уровня восприятия внешних стимулов и заполнением «внутреннего пространства» человека патологическими психопродуктивными феноменами. При этом меняется поведение человека, что определяется глубиной погружения в собственные переживания и видимым ответом на них.

Основными клиническими признаками помрачения сознания являются:

• отрешенность от окружающего мира, при этом восприятие происходящих событий фрагментарное и непоследовательное, а анализ этих внешних стимулов резко снижен;
• дезориентация в пространстве и времени вследствие погруженности пациента в свои переживания, отмечают, что больной частично или полностью не узнает знакомых людей и привычную обстановку;
• нарушения мышления с его бессвязностью, непоследовательностью, аморфностью, фрагментарностью;
• ухудшения памяти в различной степени, вплоть до амнезии всего происходящего в период помраченного сознания, в том числе и собственных переживаний.

Для диагностики помрачения сознания необходимо наличие всех 4 вышеперечисленных признаков. Нередко выявляются также галлюцинаторные и вторичные бредовые расстройства. Переживания во время периода помрачения сознания воспринимаются пациентом как реальные. Они заменяют события окружающего мира или ощущаются как более яркие, поглощая все внимание пациента. Иногда это сопровождается нарушением самосознания и чувством отчуждения.

Отдельные воспоминания об испытываемых переживаниях могут сохраняться в течение некоторого времени, их яркость и детализированность зависит от вида перенесенного расстройства. В последующем они теряют актуальность, но критичность к ним практически никогда не выходит на достаточный уровень. Но в некоторых случаях выход из состояния помраченного сознания сопровождается полной амнезией этого периода, пациент может отмечать провал в личном восприятии времени.

Качественные нарушения сознания подразделяются на:

• делирий (делириозное помрачение или состояние), в том числе так называемый профессиональный делирий;
• онейроид (онейроидное, или сновидное помрачение сознания);
• аменция (аментивное помрачение);
• сумеречные состояния сознания (сумерки), включающие несколько разновидностей;
• особые состояния сознания: различные виды ауры, являющейся пароксизмальной формой помрачения сознания.

Не всегда возможно провести адекватную дифференциальную диагностику во время первичного осмотра пациента с помрачением сознания. Первостепенной задачей является исключение количественных расстройств (оглушения, сопора и комы). Уточнение разновидности помрачения иногда осуществляется на основе динамического наблюдения и ретроспективного анализа с самоотчетом пациента.

Делириозное помрачение сознания характеризуется наличием преимущественно психопродуктивных симптомов. К ним относят обильные галлюцинаторные и иллюзорные расстройства и определяющийся ими острый чувственный бред. При этом преобладают истинные зрительные галлюцинации, хотя возможны также тактильные и слуховые обманы восприятия. Их содержание обычно неприятно пациенту и носит угрожающий характер. Это могут быть чудовища, хищные звери, скелеты, мелкие животные и насекомые, маленькие человекоподобные существа. Галлюцинации достаточно быстро сменяют друг друга, характерны волнообразные наплывы видений.

Поведение подчинено переживаниям, пациенты обычно двигательно беспокойны вплоть до развития психомоторного возбуждения. Агрессия направлена на галлюцинаторные образы и может затрагивать окружающих. Аффект изменчив и определяется содержанием галлюцинаций. В основном преобладают тревога, злоба, страх, но возможны преходящие состояния любопытства и восторженности. Поглощенность галлюцинациями приводит к полной или частичной дезориентировке, нередко отмечается ложная ориентировка в пространстве и времени.

Делирий является волнообразно текущим состоянием. Для него типичны люцидные окна: спонтанные периоды просветления, когда у пациента улучшаются восприятие окружающего и общий уровень функционирования головного мозга. Характерно также ухудшение состояния во второй половине дня с усилением галлюцинаторных наплывов в вечерне-ночное время. Люцидные окна чаще всего возникают после пробуждения, человек во время них астенизирован, частично ориентирован и умеренно критичен. Кроме того, для делирия характерна стадийность развития, причем каждый этап является обратимым.

На первой стадии галлюцинаций еще нет, но отмечаются наплывы ярких воспоминаний, усиление и неуправляемость ассоциаций, отвлекаемость внимания. Человек говорлив, аффективно неустойчив, недостаточно критичен и не всегда четко ориентирован. Его поведение становится непоследовательным, а сон беспокойным и поверхностным, с тревожными чрезмерно яркими сновидениями.

На второй стадии появляются иллюзии и парейдолии, нарушения внимания усугубляются с затруднением восприятия окружающей обстановки. Третья стадия делирия характеризуется множественными истинными галлюцинациями и связанным с ними чувственным бредом. Даже при появлении сценоподобных зрительных галлюцинаций сохраняется ощущение их чуждости. Пациент не вовлекается в мнимые события, а наблюдает за ними или противопоставляет себя им. Поведение подчинено переживаниям, ориентировка резко ухудшается.

Четвертая стадия – тяжелая дезинтеграция мышления с полной погруженностью в переживания и отрешенностью от окружающего мира. Делирий на этой стадии называют бормочущим. Человек что-то стряхивает с себя, делает обирающие движения, теребит постель, подолгу бормочет. Вербальная активность практически не зависит от внешних факторов, сильные звуковые и болевые раздражители приводят к временному нарастанию объема произносимых звуков и слов.

Особой формой делириозного помрачения сознания является профессиональный делирий, при котором галлюцинаторно-бредовые расстройства носят фрагментарный характер и не определяют поведения. На фоне глубокой отрешенности и дезинтеграции мышления появляются стереотипно повторяющиеся движения, которые связаны с автоматизацией профессиональной деятельности пациента. Это может быть имитация работы на станке, подметания, использование счетов, вязание. Возможен также повтор типичных для данного человека простых жестов и телодвижений.

Онейроид – более тяжелая форма помрачения сознания. При этом определяющим признаком является грезоподобный бред фантастического содержания, драматически развертывающийся и приводящий к нарушению уровня самосознания пациента. Видения воспринимаются как бы внутренним взором, они поглощают практически все внимание человека и вовлекают его в иллюзорный мир. Сцены масштабны, фантастичны, красочны и динамичны. Пациент ощущает себя иным человеком или существом, с необычными возможностями и способностью влиять на все происходящее. Он как будто управляет мировыми войнами, открывает новые галактики, собирает необычайной красоты растения, встречается с историческими личностями или даже становится ими.

В отличие от онейроида, все эти яркие переживания практически не отражаются на поведении пребывающего в онейроиде человека. Он может выглядеть рассеянным, заторможенным или просто периодически замирает. Его движения обычно вычурные, скудные, медленные. По ним и по застывшей мимике практически невозможно угадать содержание видений. В то же время иногда удается получить простые ответы на вопросы о переживаниях и мнимом месте пребывания пациента.

Такое помрачение сознании может проходить стадийно:

1. Еще управляемое фантазирование с наплывом образов;
2. Бред интерметаморфоза с ощущением нереальности и инсценировки событий, ложными узнаваниями, перерастающий в чувственный бред фантастического содержания;
3. Ориентированный онейроид, когда грезоподобные переживания сочетаются с частичной ориентировкой в окружающем;
4. Глубокий онейроид с отрешенностью от реального мира, при выходе из него отмечается полная амнезия произошедших действительных событий.

Иногда онейроидное помрачение сознания диагностируется уже после его завершения. При этом у пациента детальное яркое описание фантастических переживаний сочетается со скудостью воспоминаний о происходящем вокруг и недоумением по поводу диссонанса относительно продолжительности эпизода и собственной личностной принадлежности.

При этом виде помрачения человек растерян, беспомощен, он не осмысляет происходящие события и глубоко дезориентирован в месте, времени и даже собственной личности. Отмечается выраженная дезинтеграция всех компонентов мышления, нарушается процесс анализа и синтеза, происходит распад самосознания. Галлюцинаторные и бредовые расстройства фрагментарны и в данном случае не определяют поведения пациента.

Речевая продукция повышена. Высказывания преимущественно состоят из отдельных бессвязных слов, но в то же время их содержание соответствует имеющемуся аффекту. Настроение неустойчиво, у пациента отмечаются сменяющиеся состояния восторженности и плаксивости. Возможны достаточно четко очерченные эпизоды сниженного настроения с классическими психомоторными признаками депрессивного синдрома.

Поведение характеризуется возбуждением в пределах постели, которое иногда напоминает кататоническое и на короткое время может сменяться субступорозным состоянием. Движения нецеленаправленные, непоследовательные, нередко размашистые. Оживление мелкой моторики не характерно.

Аментивное помрачение является глубоким расстройством сознания и может длиться до нескольких недель. Периодов просветления не бывает, но в вечерне-ночное время аменция нередко сменяется преходящим делирием. После выхода из состояния помрачения сознания пациент полностью амнезирует и свои переживания, и события окружающего мира.

Сумеречные состояния сознания являются транзиторными и неоднородными расстройствами. Они характеризуются напряженным аффектом, нарушением ориентировки и полной амнезией периода помрачения. В зависимости от вида сумерек у человека также появляются бред, галлюцинации, автоматизированные движения или возбуждение. Выделяют бредовый, аффективный (дисфорический), ориентированный варианты сумеречного состояния сознания. Отдельно стоит форма с различными амбулаторными автоматизмами, включающая транс и фугу.

Окружающие люди далеко не всегда распознают наступление у человека сумеречного состояния сознания. Подозрительными признаками являются неадекватное ситуации состояние погруженности в себя, индифферентность к происходящим событиям, стереотипность движений или нелепые неожиданные поступки. Причем действия могут быть криминальными, с нанесением другим людям физических повреждений вплоть до убийства.

Аура – это особый вид помрачения сознания, чаще всего она возникает перед развертыванием эпилептического припадка. При этом человек испытывает яркие и запоминающиеся переживания, а реальные события воспринимаются фрагментарно и нечетко или вовсе не завладевают вниманием пациента. Возможны чувство изменения схемы тела, деперсонализация и дереализация, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации, сенестопатии, яркие цветные фотопсии, усиление контрастности и окраски реальных предметов.

Аффект обычно напряжен, нередко возникают дисфории или экстаз. Человек во время ауры может застывать, испытывать тревогу, погружаться в свои необычные ощущения. Воспоминания об этих переживаниях вытесняют из памяти информацию о происходящем в окружающем мире, причем они не подвергаются амнезии даже при последующем развертывании генерализованного судорожного припадка.

В настоящее время считается, что помрачение сознания возникает вследствие нарушения корковых межнейронных связей. Причем эти изменения носят не структурный, а функциональный характер, они связаны с дисбалансом основных нейромедиаторов. Причиной этого могут быть эндогенные психические расстройства, разнообразные интоксикации, ишемические нарушения головного мозга и другие состояния. И определение вида имеющегося у пациента помрачения сознания является важным моментом диагностики, нередко определяющим тактику дальнейшего лечения.

Врач-психиатр Журавлев И. В. читает лекцию на тему «Расстройства сознания и самосознания»:

источник

Помрачение сознания – это дезориентация человека в пространстве и времени, которая может сопровождаться нарушением самоидентификации, а также бредом и галлюцинациями.

Возможно кратковременное, преходящее состояние помрачения сознания, не связанное с медицинскими проблемами. Например, во время засыпания, после резкого пробуждения, особенно при сновидениях, и т.п. Чрез несколько секунд, максимум минут сознание полностью восстанавливается. Однако если такое состояние длится на протяжении нескольких часов, дней или даже недель, усугубляется все большими проявлениями дезориентации, речь идет уже о заболеваниях либо нарушении деятельности мозга.

Помрачение сознания бывает различного характера, в зависимости от глубины и вида нарушений. Относительно легкой формой помраченного сознания считается оглушение, при котором человек не реагирует на словесное обращение к нему, но сохраняет реакции на прикосновение, укол, тепло и т.п. Данное состояние не сопровождается галлюцинациями или опасным поведением. Но оно опасно тем, что может перейти в сопор и кому. Следующие разновидности помрачения представляют еще большую опасность.

Делирий, или делириозный синдром – это расстройство, характерной чертой которого являются галлюцинации. Чаще всего они носят негативное содержание, могут даже напугать пациента. Во время этих видений больной активен, совершает различные движения, эмоционально реагирует на то, что ему привиделось. Чаще всего он защищается от насекомых, зверей, драконов, инопланетян и т.п. Галлюцинации воспринимаются человеком, словно реальные события. Это могут быть яркие воспоминания, детализированные сцены с участием людей или животных.

В состоянии делирия больной разговорчив, но речь может быть бессвязной, отрывочной. Некоторые люди ограничивают выражение эмоций возгласами. Время от времени сознание проясняется, особенно это характерно для утренних часов сразу после пробуждения. В вечерне и ночное время, наоборот, помутнение рассудка активизируется.

Чаще всего наблюдаются зрительные (истинные) галлюцинации, но возможны также тактильные и слуховые. Самосознание не нарушается, но события и окружающая обстановка воспринимаются неадекватно. Например, больной находится в квартире, а ему кажется, что он в общественном месте, либо наоборот.

Для делирия характерны частые смены целого спектра эмоций, от страха и паники до эйфории и восторга. Для профессионального делирия типичны замкнутость и монотонно повторяющиеся движения, имитирующие различные виды профессиональной деятельности (набор текста, рубка дров, пиление, забивание гвоздей, вязание и т.д.). Развивается двигательная гиперактивность, но галлюцинации значительно уменьшаются или исчезают. При этом человек еще больше утрачивает возможность ориентирования во времени и пространстве, а также контакт с окружающим миром.

При бормочущем, или муссирующем делирии человек постоянно бормочет нечто бессвязное, совершает мелкие движения: шарит по одеялу и одежде, тянет их и т.п. Характерно, что позже больной совершенно не помнит ничего, что происходило во время приступа вокруг него и с ним самим.

Онейроидное расстройство является еще более серьезным. Оно также связано с галлюцинациями, но при онейроиде видения носят фантастический характер и не обязательно негативны по содержанию. Человек, который их испытывает, потом с различной степенью связности может воссоздать привидевшиеся картины. Как правило, все они связаны с великими делами и великими людьми. Больной во время видений то спасает Галактику, то выполняет иную важную миссию, то встречается с Наполеоном (или любой другой исторической личностью), то сам перевоплощается в кого-нибудь из исторических деятелей.

Отличить человека в состоянии онейроида нетрудно по неподвижности и застывшему взгляду. Меняется лишь выражение глаз, выражающих то изумление, то восторг, то любопытство, то испуг.

Видения при онейроиде напоминают сон наяву. Фантастические картины могут вписываться в реальную обстановку. Человек полностью отрешен от мира, поглощен видениями. Очнувшиеся от галлюцинаций люди помнят (полностью и фрагментарно) привидевшийся им иллюзорный мир. Онейроид нередко сопровождает такое психическое заболевание, как шизофрения.

Аменция – длящееся неделями состояние без просветлений. В вечерние часы может переходить в делирий. Характеризуется полной амнезией к переживаниям и событиям, происходящим во время аментивного периода, нарушением мышления, угнетения аналитической способности. Такое состояние развивается постепенно, а не возникает внезапно, в отличие от сумеречного.

Больной настолько дезориентирован в месте, времени, событиях и собственной личности, что переживает растерянность и беспомощность. Наблюдаются перепады настроения от плаксивости до восторженности. При этом человек то застывает в неподвижности, то активно совершает монотонные бесцельные движения.

Иногда проявляются бред и галлюцинации, но поведение мало подчинено им. Наоборот, речь больного привязана к происходящему в реальности. В таком состоянии человек разговорчив, но то, что он произносит, может быть бессвязным и малопонятным.

Состояние сумеречного сознания находит на человека внезапно и так же резко проходит. Длится приступ относительно недолго: минуты, часы, иногда дни. Люди в таком состоянии дезориентированы, но совершают привычные действия. Расстройство не заметно окружающим. Поведение человека кажется вполне естественным. Различают особый подвид сумерек – амбулаторный автоматизм, при котором человек начинает непроизвольно блуждать.

В острой форме сумеречное состояние протекает со страхом, иногда агрессией. Больному мерещится нечто пугающее, его речь становится бессвязной, словно он спит и видит кошмарный сон. Может наступить психоз с бессмысленными жестокими действиями, приступами ярости. В таком состоянии человек способен совершить преступление. Однако после приступа он ничего не может вспомнить.

Особо следует выделить просоночное сумеречное состояние, наступающее при резком пробуждении от глубокого сна. Человек пугается, начинает защищаться, иногда довольно агрессивно. Он может бросать предметы, кричать, заслоняться рукой, одеялом, пытаться ударить разбудившего, опрокидывать предметы, вскакивая. Через несколько минут все проходит, и он либо успокаивается, либо засыпает опять.

Сумеречное помрачение может наблюдаться при травмах головы, а также эпилепсии.

Состояние ауры переживают больные эпилепсией незадолго до приступа. Больной запоминает переживаемые эмоции, в то время как события реального мира не воспринимаются либо вспоминаются отрывочно. Во время приступа человек замирает, погружаясь в себя, его занимают только собственные переживания. Он воспринимает мир не адекватно реальности: окраска и контрастность предметов кажется ярче, в глазах мелькают цветные пятна и точки (фотопсия), могут быть зрительные, звуковые и вкусовые галлюцинации. Происходит деперсонализация себя самого, ощущение себя кем-то другим, появляется ощущение измененного строения тела.

Степень помрачения сознания может варьироваться. Не обязательно человек полностью отрешен от действительности, в легких случаях возможно кратковременное расстройство мышления и ориентировки. Помрачение сознания в той или иной форме может произойти с любым, и это не всегда свидетельствует о болезни мозга и расстройстве психики.

Нарушения сознания происходят в результате недостаточности нейромедиаторов в тканях головного мозга. В результате меняется нейронная проводимость мозговых импульсов. Происходит нарушение функций вегетативного и центрального отдела нервной системы.

• Сильный эмоциональный стресс, потрясение (смерть близкого человека, развод, шок от присутствия на месте катастрофы, аварии с жертвами и т.п.);
• черепно-мозговая травма;
• нарушение кровоснабжения головного мозга;
• гипоксия головного мозга (кислородное голодание);
• инфекционные заболевания мозга (менингит);
• сильное обезвоживание организма (касающееся, в том числе, и мозга);
• заболевания, вызывающие перерождение структур мозга (болезнь Альцгеймера);
• слишком низкий или слишком высокий уровень сахара в крови;
• температура тела более 40 градусов;
• инфекции мочевого пузыря, особенно у людей пожилого возраста;
• превышение дозы лекарств, влияющих на работу мозга (в том числе успокоительных);
• хронический алкоголизм, наркозависимость; выход из запоя у алкоголиков;
• интоксикации.

Диагностика помрачения сознания базируется на принципе наличия четырех признаков:

1. Отрешенность от окружающего мира, отрывочное и непоследовательное восприятие происходящих событий, пониженная способность к их анализу.
2. Погруженность в собственные переживания, вызывающая дезориентацию во времени, пространстве; может нарушаться способность идентификации знакомых мест, людей.
3. Нарушение логики, мышления, аморфность и непоследовательность суждений, выпадение части информации при построении логических цепочек.
4. Провалы в памяти, вплоть до полной амнезии, причем как внешних событий, так и собственных переживаний во время периода помрачения.

В минуты помрачения внешний мир не волнует, не интересует человека. Степень помрачения сознания прямо связана с глубиной погружения больного в собственные внутренние переживания. Внутри его сознания вырисовываются картины, которые его захватывают, вызывают тот или иной эмоциональный отклик. Поведение может быть тихим, бездеятельным либо, наоборот, разной степени активности. В некоторых случаях пациент выказывает агрессию к окружающим.

Самый главный внешний признак помрачения сознания – застывшее выражение лица, отсутствие мимики. При некоторых видах помрачения мимика может быть активной, но взгляд человека все равно остается погруженным «внутрь себя».

Важно понимать отличие внутреннего мира больного человека от переживаний здорового. В случае помрачения речь идет не о мире мечтателя, который придумывает себе тот мир, в котором он хотел бы существовать, и либо ставит цели, либо наслаждается мечтами. Ничего болезненного в обоих случаях нет. Но при помраченном сознании видения человеку «подсовывает» его мозг. Это происходит помимо воли человека. Чем сильнее расстройство, тем труднее иллюзорный мир поддается контролю сознания. Часто это не приятный мир, а деструктивный и устрашающий.

Главное правило: человека в затемненном сознании ни в коем случае нельзя оставлять одного. При затуманенном разуме помочь сам себе человек не может, необходима помощь близких.

Если больной переживает психомоторное возбуждение, нужно постараться успокоить его и уговорить прилечь. В противоположном случае, при застывании и неподвижности, для сохранения связи человека с реальностью следует разговаривать с ним. Темы беседы должны быть простыми. Например, можно спросить больного, как его зовут, сколько ему лет, где вы с ним сейчас находитесь, какой сейчас месяц и т.п. Если есть опасность негативного восприятия подобных вопросов, можно поговорить о погоде, особенностях местности, задать вопросы о знакомом собеседнику предмете.

Как можно скорее следует вызвать скорую помощь. Человек с помраченным сознанием подлежит госпитализации. Чаще всего местом его лечения становится психиатрическое отделение больницы.

Обязательно нужно сообщить медикам, если больной находится в возбужденном, тем более агрессивном состоянии. В таком случае сопровождать его в стационар должно не менее трех человек. Нередко пациенты в состоянии делирия, онейроида, сумеречного помрачения не способны вести себя адекватно, тем более осознавать свою болезнь и необходимость лечения. Как следствие, больные могут оказать сопротивление врачам, медсестрам и любому, кто попытается им помочь. Не исключено истерическое и даже криминогенное поведение.

После травмы головы в результате аварии, несчастного случая могут иметь место слабость, головокружение, кровотечение. Необходимо срочно вызвать скорую помощь.

Заподозрить у пациента состояние помраченного сознания может врач-специалист. Чаще всего это удел неврологов, травматологов, наркологов, психиатров.

Лечение проводится амбулаторно и связано в первую очередь с психиатрией. Если затмение разума наступает на фоне алкоголизма, неврологической дисфункции или травмы головы, то, кроме снятия симптомов, пролечивается основное заболевание.

При высокой температуре больного нужно успокоить, уложить в постель и дать парацетамол (но не аспирин).

Лечение зависит также от степени тяжести и общего состояния. Если тяжесть помрачения не выше средней, а поведение больного не криминально (не грозит последующими судебными разбирательствами), его нужно просто успокоить беседой. При легком расстройстве специального лечения медикаментами может не требоваться.

источник

Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность» (положителен симптом Липмана). Так протекает типичный делирий. Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профессиональный и мусситирующий делирий.

Впервые описано Майер-Гроссом, характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди «жителей Марса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания», «проваливается метро», «раскалывается земной шар, распадается и носится кусками в космическом пространстве».

Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

При онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзиторным, т. е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминание о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки. Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название амбулаторного автоматизма (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие — фр.).

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — сумеречное помрачение сознания, представляющее собой вариант амбулаторного автоматизма, но в отличие от него наступающее во время сна.

Фуги и трансы — кратковременные сумеречные (1-2 мин.) помрачения сознания с двигательным возбуждением: больной куда-то бежит, снимает и надевает одежду, совершает другие импульсивные действия.

источник

1. Эпидемиология 2. Причины и патогенез 3. Диагностика 4. Лечение

Делирий представляет собой сводное понятие, объединяющее острые расстройства психических функций. Проявляются они спутанностью сознания, дезориентацией в месте, времени (иногда собственной личности), расстройствами когнитивных функций, восприятия и мышления.

В настоящее время нарушения сознания любой степени (протекающие с явлениями психомоторного возбуждения или, напротив, угнетения сознания) можно рассматривать как делириозные состояния. Это обусловлено тем, что моторное перевозбуждение с психотической продуктивной симптоматикой часто переходит в глубокое угнетение сознания с возможным развитием фатальных последствий для структур и функций головного мозга. Нарушения психических функций при этом представляют собой определенные стадии патологических изменений центральной нервной системы, ведущих к гибели мозга. Однако традиционно под делирием понимают острый психоз с продуктивными расстройствами сознания, исключая оглушение, сопор и кому. Поэтому четко сформулировать понятие «делирий» и определить, что это такое, достаточно сложно даже специалисту.

Общая заболеваемость делирием в общей популяции составляет 1-2%. Однако этот показатель резко возрастает в старшей возрастной группе. В связи с этим пожилой возраст рассматривается, как ведущий фактор риска возникновения делириозных расстройств. Особенно часто делирий у пожилых возникает после хирургических операций.

Расстройства сознания любой степени выраженности, особенно тяжелейшие посттравматические нарушения психических функций, являются крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Летальный исход у пациентов с делирием по данным литературных источников составляет от 20 до 75%. Кроме того, лица, перенесшие делириозный синдром, часто не способны вернуться к прежнему образу жизни. Риск развития грубого когнитивного снижения вплоть до деменции у них выше в несколько раз. Однако существуют и обратимые состояния, устранение причины которых может привести к полному восстановлению утраченных функций. К ним можно отнести истерические и потенциально курабельные соматогенные делирии.

Делирии, точно также как и другие формы продуктивного нарушения сознания (онейроид и аменция), не выступает как самостоятельная нозологическая единица. Подобный диагноз является синдромальным. Он является частью общемозгового синдрома, который говорит об общем страдании и неблагополучии ЦНС. В качестве причин формирования делириозного безумия могут выступать как неотложные неврологические заболевания, так и тяжелая соматическая патология.

Наиболее часто делирием осложняются:

В основе патогенеза делириозных расстройств лежат диффузные дисметаболические процессы головного мозга в результате длительных и чрезмерно сильных внешних и/или внутренних воздействий. Запущенный механизм нейротрансмиттерного и нейромедиаторного дисбаланса, а также нарушенный метаболизм кислорода способны привести к грубой нейральной нестабильности, клинически проявляющиеся как гипопродуктивными, так и гиперпродуктивными изменениями уровня сознания.

Делирии представляют собой неоднородную группу заболеваний. В связи с этим выделяют отдельные виды подобных расстройств.

В зависимости от качественного изменения сознания острый делирий может быть гипопродуктивный (проявляется угнетениями сознания) и гиперпродуктивным (с явлениями психомоторного возбуждения, аффективными нарушениями, галлюцинациями).

Делириозное состояние наблюдается в основном у больных пожилого возраста и может быть рассмотрено как проявление сенильного психоза. Однако они могут встречаться и среди лиц других возрастных групп. В связи с этим разграничивают делириозные нарушения детей, подростков, старческий делирий.

Причины формирования делирия ложатся в основу этиологической классификации. Согласно ей выделяют:

• токсический делирий, включающий лекарственный, алкогольный, наркотический, инфекционно-токсический подвиды. Классическими примерами данной патологии являются холинолитический делирий, являющийся следствием передозировки холинолитиками и белая горячка, формирующаяся при длительном злоупотреблении спиртосодержащих продуктов;
• органический делирий, представляющий собой результат неврологического, или психического заболевания (нейроинфекций, черепно-мозговой травмы, шизофрении, инсульта, опухоли мозга);
• соматогенный делирий формируется при декомпенсации соматических болезней (например, инфекций, сахарного диабета, почечной недостаточности);
• травматический делирий, развивающийся в результате травматического поражения опорно-двигательного аппарата;
• послеоперационный делирий, проявляющийся после проведения хирургического вмешательства;
• истерический делирий, наблюдающийся в составе истерического невроза и имеющий функциональный обратимый характер.

Формы делириозного психоза могут быть тесно связаны между собой и порой их достаточно трудно разграничить. В этом случае имеет место смешанный генез психических нарушений. Например, инфекционный делирий (в частности делирий при пневмонии) можно рассмотреть как вариант токсического и соматогенного варианта. А помрачения сознания в результате травматических повреждений – как частное проявление постоперационного подвида.

Диагностика делириозного помрачения сознания основана на анализе клинических проявлений патологии.

Критериями подтверждения делириозных расстройств являются:

• острое начало психических нарушений;
• изменчивость психических расстройств во времени, а также по структуре;
• расстройства внимания и памяти (вплоть до амнезии);
• нарушения мышления;
• расстройства восприятия с возможным появлением зрительных, слуховых, тактильных, обонятельных и вкусовых галлюцинаций;
• изменение уровня сознания.

Типично, когда делирий характеризуется всем перечисленным. Однако в клинике могут присутствовать только отдельные симптомы в различных вариациях. В некоторых случаях развернутой клинике предшествуют транзиторные эпизоды помрачения сознания. Такие состояния определяются как предделирий.

Помочь в диагностике могут дополнительные признаки делириозных состояний. К ним относятся психомоторные расстройства, нарушения цикла «сон-бодрствование», расстройства эмоциональной регуляции.

Расстройство сознания в составе делириозных нарушений определяется как снижение осознанного восприятия окружающей обстановки и неспособность фокусировать, поддерживать или переключать внимание. Дополнительно присутствует дезориентация во времени и пространстве и нарушения речевых функций. Развитие изменений сознания носит острый характер. Время формирования развернутой клиники обычно исчисляется часами, реже несколькими сутками. Симптомы делирия имеют тенденцию к флюктуированию, т.е. способны меняться по степени выраженности на протяжении дня. Кроме того, для подтверждения делирия необходимы лабораторные или клинические доказательства наличия неврологического или соматического заболевания, интоксикаций или других состояний, способных привести к имеющимся нарушениям психических функций. С другой стороны, должна быть исключена связь между имеющейся клиникой и наличием деменции.

В зависимости от особенностей преобладающей симптоматики выделяют:

• профессиональный делирий. Клиника включает в себя нарушения ориентировки в реальном окружающем пространстве. Пациент считает, что находится на своем рабочем месте, выполняет имитацию профессиональных двигательных актов. Как правило, расстройство сопровождается моторным возбуждением;
• онейроид. У больного преобладают симптомы сложного галлициноза, проявляющегося в форме фантастических и мистико-религиозных образов и сцен. При этом теряется ориентировка в собственной личности;
• мусситирующий делирий, для которого характерно психомоторное возбуждение в пределах постели. Больные отряхиваются, скидывают с себя несуществующие предметы, обираются. Речевая функция сводится к невнятному бессмысленному бреду. В плане прогноза является неблагоприятной формой расстройства сознания.

Учитывая, что специфическая лабораторно-инструментальная диагностика делирия отсутствует, постановка диагноза часто основывается исключительно на анамнестических данных, предоставляемых родственниками пациента или собранная на основании данных медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни). Трудности подтверждения психических расстройств определяются также тем, что на стадиях предделириозных состояний поведение больного может грубо не страдать. Кроме того, делириозные расстройства могут маскироваться интеллектуальным снижением, некоторыми формами амнезий и длительно оставаться нераспознанными.

Делириозное помрачение сознания требует незамедлительного обследования и лечения. Несмотря на то, что основная диагностика основывается на анализе клинических проявлений, их присутствие не равнозначно постановке диагноза.

При наличии у больного делириозных расстройств необходимо осуществить поиск первопричин патологии. К ним могут относиться потенциально курабельные неврологические и соматические заболевания, интоксикации, нарушения электролитного баланса крови, дегидратация и так далее. С этой целью тщательно собирается анамнез заболевания, уточняются все предшествующие развитию нарушений психических функций события. Обязательным является выяснение фактов приема любых химических препаратов, включая лекарственные, алкоголя, а также фактов их внезапной отмены.

Обследование больных с делирием должно включать не только неврологический осмотр, но и консультации смежных специалистов.

К методам, позволяющим определить причины формирования делириозного синдрома, относят:

• общеклинические исследования мочи и крови;
• биохимический анализ крови с оценкой кислотно-основного состояния, электролитного баланса, показателей глюкозы, альбумина, гормонов, ферментов печени;
• анализ крови и мочи на токсические вещества;
• электрокардиографию;
• обзорную рентгенографию органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости;
• нейровизуализацию (компьютерную и магнитно-резонансную томографию).

Делирии являются ургентными состояниями, требующими экстренной госпитализации больного и начала немедленного лечения. Качественной медикаментозной коррекции требуют не только тяжелые формы делирия, но и нарушения психических функций любой степени выраженности. Такая необходимость возникает в связи с потенциальной опасностью пациента для окружающих и самого себя. Часто изменчивый характер нарушений может проявляться быстро нарастающей агрессией и склонностью к насилию.

Спорным остается вопрос местонахождения пациентов с делириозными расстройствами в стационаре. Больные с угнетением сознания требуют пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Лица же с продуктивными формами делирия либо также пребывают в условиях ОРИТ, либо направляются в профильные отделения (с алкогольным делирием в наркологию, с постоперационным делирием – в хирургическое отделение и так далее). В последнем случае желательно подготовить пациенту специальную отдельную палату с шумоизоляцией и приглушенным светом. Пребывание больного с делирием в отделении предполагает наличие функциональной кровати с возможностью его фиксации. Возможно, потребуется помощь родственников, которые будут осуществлять дополнительный контроль. Заблаговременно лечащий врач объясняет ухаживающим лицам, что такое делирий и как необходимо вести себя с пациентом.

Тактика ведения пациента с делириозным расстройством обязательно должна включать лечение основного заболевания, приведшего к нарушениям сознания. При выраженном психомоторном возбуждении и других проявлениях продуктивного делирия используют нейролептики, чаще всего галаперидол. Кроме того, применяют препараты бензодиазепинового ряда. Эти психоактивные вещества обладают снотворным, седативным, анксиолитическим, миорелаксирующим и противосудорожным эффектами. Учитывая, что в основе патогенеза лежат нарушения метаболизма в головном мозге, оправдана инфузионно-детоксикационная терапия, нормализующая водно-электролитное и кислотно-щелочное состояние, введение витаминов и нейропротекторов.

Проблема делириев в настоящее время стоит особо остро. В первую очередь это касается пожилых людей, а также лиц, употребляющих токсические вещества. Прогноз же внезапно развивающихся психических расстройств далеко не всегда благоприятен.

При постановке такого диагноза и составлении плана лечения пациентов с делирием у врача зачастую возникают трудности, в первую очередь касающиеся самого терминологического описания патологии. Подтвержденный факт наличия у больного острых глобальных расстройств сознания определяется как делириозный синдром. Однако в практической медицине существует расхождение понятий, и под делириозными расстройствами чаще всего понимают явления психомоторного возбуждения с нарушениями восприятия действительности. Подобные нюансы вызывают путаницу в определениях. В свою очередь это может привести к разногласиям в методах диагностики и лечения пациентов.

Несмотря на это, выявление нарушений сознания любого генеза требует незамедлительного обследования и лечения. Ведь первопричинами психических расстройств могут явиться курабельные патологические состояния. Своевременное комплексное обследование больного и адекватная терапия позволяют минимизировать риск неблагоприятных последствий делирия.

источник

Алкогольные психозы – различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникающие во II и III стадиях алкоголизма, т.е. тогда, когда имеются развёрнутые проявления алкогольного абстинентного синдрома. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственной действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена.

Так, например, наиболее распространённые психозы – делирии и галлюцинозы – возникают, как правило, не в период запоев, т.е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976). У лиц, не страдающих алкогольной зависимостью, алкогольные психозы не проявляются даже при потреблении исключительно больших доз спиртного (опоях).

Известное значение имеют и дополнительные вредности, особенно при возникновении острых алкогольных психозов – травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны изменённой центральной нервной системы больных алкогольной зависимостью.

О значении глубоких и стойких нарушений обмена при алкогольной зависимости в развитии алкогольных психозов свидетельствуют случаи, когда типичная белая горячка развивалась в связи с интеркурентным заболеванием в период ремиссии у больных, прекративших употребление спиртных напитков. Эти данные об особенностях патогенеза дают основание называть психотические состояния, развивающиеся у больных алкогольной зависимостью, металкогольными психозами.

Выделяют следующие виды алкогольных (металкогольных) психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольные энцефалопатии (Шабанов П.Д., 2002).

Включение в число алкогольных психозов алкогольной эпилепсии, дипсомании и алкогольной депрессии весьма условно.

Под алкогольной эпилепсией понимается возникновение судорожных припадков в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Однако при этом нет свойственных для эпилепсии психотических проявлений.

Под дипсоманией понимается возникновение запоев, начинающихся с расстройств настроения и заканчивающихся в связи с резким ухудшением физического состояния и падением выносливости к алкоголю. Подобные формы запоев наблюдаются в III стадии алкоголизма, а также при сочетании алкоголизма с эндогенными психозами (шизофрения, аффективные расстройства) и эпилепсией. Дипсомания – не самостоятельная нозологическая единица, а лишь внешнее проявление различных заболеваний. Алкогольная депрессия – это обозначение, используемое для описания алкогольного абстинентного синдрома, протекающего на фоне пониженного настроения. Кроме того, так обозначаются депрессивные состояния у больных алкоголизмом, возникшие психогенно, а также депрессивные состояния у больных, страдающих одновременно алкоголизмом и аффективными расстройствами эндогенной природы.

К алкогольным психозам не могут быть отнесены и различные варианты патологического опьянения, так как, несмотря на наличие сумеречного расстройства сознания, бреда, галлюцинаций, эти состояния возникают также у лиц, алкогольной зависимостью не страдающих.

К алкогольным психозам можно отнести очень редкие формы делирантного опьянения у больных алкогольной зависимостью. По вытрезвлении или после многочасового сна психотическая симптоматика регрессирует.

Традиционно выделяются острые и хронические алкогольные психозы. К острым относятся различные варианты алкогольного делирия, острый алкогольный галлюциноз и острый алкогольный параноид. В число хронических психозов включают хронический алкогольный галлюциноз, некоторые формы алкогольного бреда ревности, алкогольные энцефалопатии со стойкими интеллектуально-мнестическими нарушениями (алкогольный псевдопаралич, Корсаковский психоз, болезнь Гайе-Вернике и некоторые другие формы). Затяжные алкогольные психозы, длящиеся от 1 месяца до 1 года, занимают промежуточное положение.

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) – наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, он составляет 70-90% всех психотических состояний, регистрируемых у больных алкогольной зависимостью. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7 – 10-м году алкогольной зависимости. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин. Первому приступу делирия предшествует продолжительный запой или длительный период ежедневного употребления высоких доз алкоголя. Последующие делирии могут возникать и после меньшей алкоголизации. Развитие психоза обычно происходит через 2-4 дня после прекращения приёма алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств или при обратном их развитии.

Начало алкогольного делирия часто совпадает с острым соматическим заболеванием. Резкое прекращение употребления алкоголя, связанное с госпитализацией, в сочетании с соматическим неблагополучием и различными астенизирующими моментами определяют особый риск развития алкогольного делирия у больных алкоголизмом в терапевтических и хирургических стационарах. При этом нередко «наслоение» гемодинамических нарушений, явлений токсикоза, резких биохимических сдвигов определяет общую тяжёлую клиническую картину сочетанного поражения организма, создавая порочный круг, определяющий развитие наиболее тяжёлых форм делирия с угрозой отёка мозга.

Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны (Лукомская М.И., 1990):

• Преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий;
• Резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряжённым аффектом страха и образным бредом;
• Дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания (аутопсихической ориентировкой).

Продолжительность алкогольного делирия при отсутствии лечения или его недостаточности может составить от 2 до 8 дней. В развитии психотического состояния можно выделить три последовательные стадии.

I стадия. К вечеру наблюдается изменение поведения больного: отмечаются говорливость, непоседливость, общее эмоциональное оживление, сменяющее однообразный депрессивный фон настроения, характерный для абстинентного состояния. Одновременно усиливается вегетативная симптоматика в виде гиперемии лица, тремора.

II стадия. На фоне перечисленных расстройств появляются зрительные иллюзии, когда реальные предметы воспринимаются в искажённом виде, устрашающим образом. Весьма характерны иллюзии фантастического содержания (парейдолии), усматриваемые в рисунке обоев на стене, в конфигурации трещин и т.п. Сон отрывочный, со множеством пугающих сновидений; перед засыпанием при закрывании глаз возникают яркие зрительные образы – гипнагогические галлюцинации. При пробуждении больные испытывают временную дезориентировку в окружающем, не сразу отличают сон от действительности.

III стадия. Наряду с иллюзиями появляются истинные зрительные галлюцинации, которые преобладают в клинической картине. Наступает полная бессонница. Весьма характерны для алкогольного делирия множественные зрительные галлюцинации в виде животных, насекомых, змей и т.п. Они воспринимаются больным с ощущением полной реальности, несмотря на нередкую фантастичность форм, трансформацию размеров. Возможны и более крупные зрительные образы, галлюцинации в форме паутины, нитей, человекоподобных существ и др. Больной является не только заинтересованным зрителем, но и становится активным участником наблюдаемых им галлюцинаторных событий. Содержание галлюцинаций отражается на его поведении, эмоциональном состоянии, речевой продукции. На всё происходящее он реагирует короткими репликами, мимикой, жестами; аффект изменчив от благодушия до удивления. При этом весьма характерно беспокойство и двигательное возбуждение, возникающее в связи с устрашающими галлюцинациями, которые побуждают больного к бегству или активной «обороне». Больные дезориентированы в окружающей обстановке и времени, однако осознание собственной личности не нарушено. Воспоминания об этом периоде у больных фрагментарны: они, как правило, ярко воспроизводят содержание галлюцинаторных расстройств, но не помнят, что происходило вокруг и как они себя вели.

Наряду с развёртыванием психопатологической симптоматики при делирии происходит нарастание вегетативных расстройств. Наиболее типичным признаком является своеобразный тремор – мелкое ритмичное дрожание, прерываемое более сильными толчками, напоминающими дрожь при ознобе. Характерна гиперрефлексия, мышечная гипотония, атаксия. Часто наблюдается сильная потливость со специфическим запахом; нередко субфебрильная температура. Среди соматических нарушений с большим постоянством отмечаются увеличение печени, резкие перепады артериального давления. Параклинические исследования свидетельствуют о нарушении гомеостаза с разнообразными биохимическими сдвигами. В крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Характерна билирубинемия, холестеринемия, азотемия; содержание протромбина значительно уменьшается. Постоянно можно выявить уробилинурию, олигурию, альбуминурию, ту или иную степень обезвоживания и тканевого ацидоза, снижение в крови уровня натрия и магния.

В ряде случаев делирий протекает непрерывно. Реже наблюдается 2–3 психотических приступа, разделённых «светлыми промежутками» продолжительностью около 1 сут. Обычно выход из психоза наступает критически после глубокого сна; реже психопатологическая симптоматика исчезает постепенно (литически) с послаблением утром и днём и усилением в ночное время.

Во всех случаях после острого психотического состояния отмечается период выраженной астении. Помимо типичной белой горячки отдельные исследователи выделяют и некоторые другие формы делириев (Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М. с соавт., 2002):

Абортивный делирий. Это транзиторная дерилиозная симптоматика, длящаяся от нескольких минут до нескольких часов, регрессирующая без медикаментозной помощи, спонтанно.

Гипнагогический делирий. Чаще всего психоз выражается в появлении при закрытых глазах в ночное время сценических галлюцинаций с дезориентировкой аллопсихического типа. Это состояние может продолжаться всю ночь, не заканчиваясь развёрнутым делирием. Другим вариантом гипнагогического делирия является возникновение в похмелье сновидений делириозного содержания. После пробуждения больной в течении нескольких минут может вести себя неправильно в соответствии с содержанием сновидения.

Делирий с преобладанием слуховых обманов. Несмотря на грубые нарушения сознания и дезориентировку преобладают вербальные галлюцинации. Авантюрно-детективное содержание психоза лишено фантастики.

Атипичный делирий. Длится дольше, чем обычный. Сопровождается симптоматикой, характерной для эндогенных и органических психозов (проявления соматодеперсонализации, психического автоматизма, кататонических расстройств, значительной удельный вес вербальных галлюцинаций и т.д.). Соматоневрологические нарушения выражены достаточно грубо. После прояснения сознания нередко отмечается наличие резидуального бреда.

Фантастический делирий. Длится дольше, чем типичный. Онейроидное помрачение сознания, где фантастическая тематика сочетается с алкогольной. Иногда богатое содержание психоза сочетается с обездвиженностью. Критика к перенесённому психозу появляется с запаздыванием.

Тяжёлые формы делирия (мусситирующий делирий, профессиональный делирий) протекают с более глубоким нарушением сознания. При этом психомоторное возбуждение сменяется явлениями оглушённости, переходом в сопор и кому в связи с отёком головного мозга. Тяжёлые алкогольные делирии сопровождаются резко выраженными неврологическими и соматическими расстройствами, коррелирующими с тяжестью психического состояния. Наблюдаются миоклонии, повторные судорожные припадки, дизартрия, патологические рефлексы, ригидность мышц затылка. Гипертермия может достигать 40-41 градусов С. Отмечается тахикардия свыше 120 ударов в 1 минуту, ослабление сердечной деятельности. Часто в связи с изменениями, происходящими в стенках капилляров и нарушениями свёртываемости крови, возникают подкожные гематомы. Сильный гипергидроз сопровождается обезвоживанием организма, олигурией вплоть до анурии. Летальность может достигнуть 40%.

Клиника и типология затяжного алкогольного делирия.

Отсутствие однозначности в оценке клиники затяжного алкогольного делирия требует выделения её вариантов в соответствии со структурными психопатологическими особенностями и динамической характеристикой течения. Затяжной делирий протекает от 8-12 дней до 1-1,5 месяцев. Своеобразие затяжного течения белой горячки представлено двумя вариантами.

Первый вариант характеризуется значительной тяжестью соматического и психического состояния. Психоз начинается остро, вслед за 2-4 дневной абстиненцией, с изменениями эмоционального состояния больных, главным образом в сторону динамических расстройств. Гипертимные проявления с признаками «алкогольного юмора» не часты и выражаются не столько в эйфории, сколько в неадекватном смехе с оттенком дурашливости. Нередко появляется подавленность с непостоянным чувством виновности, тоски, неуверенности в будущем, которые быстро нарастают до степени тревожно-тоскливого состояния. Больные становятся чрезвычайно оживлёнными, испытывают страх, ужас, выраженную тревогу.

Адекватное поведение первого этапа быстро сменяется ложной ориентировкой в окружающем с наплывом ярких зрительных и слуховых иллюзорно-галлюцинаторных переживаний. Слуховые обманы восприятия быстро становятся актуальными для больного и приобретают угрожающий, обвиняющий или бранящий характер (при типичном делирии имеется более продолжительный период индеферентных переживаний). Глубина расстройства сознания интенсивно нарастает. Ложная ориентировка в окружающем сочетается с синдромом ложного узнавания, переживанием профессиональной и типично «алкогольной» ситуации, которые нередко сопровождаются явлениями дереализации. В некоторых случаях после 2-3 дней делириозное состояние неожиданно сменяется внешним успокоением, которое удерживается 1-2 дня, с появлениями частичной критики и осмыслением окружающего, а затем сменяется ещё более ярким расцветом психотической симптоматики.

Нередко такому переходу предшествует один или несколько больших судорожных припадков с последующим возникновением состояния оглушённости. Дальнейшее течение психоза связано с углублением оглушённости до сопора и комы, что можно считать закономерным для тяжёлых и «смертельных» делириев, а с переходом оглушённости в яркое делириозное состояние. Происходящая смена расстройств сознания приводит к усилению галлюцинаторных переживаний, которые носят сценический характер, к развитию бредовой интерпретации окружающего с появлением идей инсценировки, метаморфозы, воздействия и с включением элементов психического автоматизма. Возникновение достаточно оформленной бредовой структуры в рамках делириозного и делириозно-онейроидного состояния способствует затяжному течению последних, особенно если аффективная патология при этом ограничивалась монотонным депрессивным регистром.

Нарушение сознания носит альтернирующий характер и выражается в изменениях состояния в течение суток с ухудшением в вечерние и ночные часы. При этом отмечается последовательный переход делириозного синдрома в делириозно-онейроидный с переживанием картин ада, воскрешения и затем в аментивный с явлениями растерянности и спутанности сознания. Присоединение аментивного или аментивноподобного синдрома почти всегда служит серьёзным прогностическим признаком затяжного течения белой горячки.

В таких случаях психоз удерживается долгое время и плохо поддаётся обратному развитию даже при активных терапевтических мероприятиях. Картина переживаний в делириозно-онейроидных и дерилиозно-аментивных состояниях отличается значительной сложностью с наличием комплексных зрительных, слуховых, тактильных и общего чувства обманов восприятия. Почти постоянно при этом в различных личностных преломлениях, зависящих от установок больного, присутствует алкогольная тематика.

Критического обрыва психоза не наблюдается. Обратное развитие происходит постепенно, посредством повторяющихся обострений и сдвигов.

После ликвидации продуктивной симптоматики длительно удерживается астено-депрессивное состояние с преобладанием симптомов астении, раздражительной слабости, утомляемости, плаксивости. Мнестические нарушения выражаются в симптомах гипомнезии без чёткого формирования определённого типа амнезии. Более устойчивые мнестические расстройства отмечаются в случаях, когда картина острого периода белой горячки усложняется конфабуляторными переживаниями. Появление их, как и появление аментивных эпизодов, знаменует собой переход к затяжному течению психоза, особенно за счёт более медленного этапа выхода из него.

Неврологическая симптоматика отмечается постоянно, носит переходящий характер и выражается преимущественно в нарушениях двигательных функций и глазодвигательных расстройствах.

Преобладают пирамидные расстройства в виде повышения тонуса, генерализованной гиперрефлексии, рассеянной микроочаговой симптоматики. Нередко присутствуют рефлексы орального автоматизма (хоботковый, симптом Маринеску и др.), которые имеют прямую связь с глубиной помрачения сознания. Глазодвигательные нарушения отмечаются в виде нистагма, анизокории, сужения зрачковых реакций на свет. Все указанные неврологические сдвиги носят не грубо органический, а переходящий характер и, оцениваемые совместно с психопатологической симптоматикой, не дают основания для отнесения психоза к алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике.

Для повторного варианта затяжного делирия характерна относительно лёгкая психопатологическая симптоматика. Данный вариант тесно смыкается с различного рода абортивными белогорячечными эпизодами пролонгированного типа. Психотические состояния при этом напоминают картину так называемого «интермидиарного синдрома».

Однако ведущими в клинической картине являются не слуховые, а зрительные обманы восприятия, сочетающиеся с симптомами двойной ориентировки и нарушением сознания. Психоз в этих случаях тесно связан с абстинентным синдромом и, в частности, с гипнагогическими расстройствами. Длительность психоза отчасти определяется подострым началом с медленным нарастанием психопатологической симптоматики. Психозу, как правило, предшествует повторяющиеся тяжёлые состояния похмелья с достаточно яркими предпсихотическими включениями. Происходит смена похмельного депрессивно-дисфорического синдрома оживлённо-возбуждённым состоянием, при котором страх, общее беспокойство, тревога чередуются с симптомами эйфории. Исчезает критика и меняется самооценка состояния, нарушается ориентировка, вскоре переходящая в двойственное отношение больного к своим переживаниям. Больные понимают их чуждость, болезненность, но, в связи с чувственной яркостью этих переживаний, реальностью, не всегда могут правильно корригировать своё поведение.

Зрительные галлюцинации, как правило, преобладают и выражаются в видении картин сексуального содержания на стене («как по телевидению»), мелких животных, теней людей, несуществующих предметов и т.д. После критического замечания со стороны больные легко соглашаются с их болезненной природой и в дальнейшем стараются диссимулировать свои переживания. Слуховые обманы выражаются в отдельных «окликах», комментирующих, обвиняющих галлюцинациях, отношение к которым так же, как и к зрительным обманам, бывает двойственное. В таком состоянии больные не сразу поступают в больницу, так как днём описанные явления стихают и их удаётся более или менее удачно диссимулировать. Вечером оживляются зрительные обманы и углубляется расстройство сна. В стационаре психоз купировать удаётся не сразу. Выход из белой горячки отличается большей, чем в первом варианте, полнотой, не обнаруживается грубых неврологических симптомов. Период астении короче, чем в первом варианте, мнестические нарушения мягче и не столь заметны. Вначале исчезает напряжённость, затем появляется доверие к врачу, окружающим и постепенно восстанавливается и полная критика к своим переживаниям. Больные обнаруживают большую сохранность, у них появляется трудовая активность, общительность, улучшается настроение. Своё состояние они переживают как избавление от тяжёлой болезни.

Соотношение алкогольного делирия с другими психозами.

Симптомы белой горячки нередко могут входить в структуру алкогольных психозов другой формы. Наиболее типичным являются стадии психоза. Начальная стадия в этих случаях не может быть обозначена принципиально психозом данной формы, а отражает процесс «выбора» реакции экзогенного типа, который зависит от целого комплекса факторов. При таком развитии психоза, как правило, начало острое и не определяет собой становления алкогольного психоза определённой формы. Возникают характерные для белой горячки изменения аффективного фона с оживлением моторики, безотчётным страхом, бессонницы с тревожными кошмарными сновидениями, единичные зрительные и слуховые галлюцинации, которые нарастают в своей выраженности и сопровождаются лёгким помрачением сознания с ложной ориентировкой и двигательным возбуждением. Чаще всего имеет место картина одного из вариантов кратковременного делирия. В последующем происходит редуцирование зрительных галлюцинаций. Расширяется диапазон слуховых обманов за счёт гиперестезии, акоазмов, вербальных галлюцинаций угрожающего, обвиняющего, комментирующего содержания. Сознание остаётся формально ясным: ложная ориентировка исчезает. По мере нарастания акустических феноменов усиливаются бредовые переживания в виде идей преследования, отношения, реже воздействия. В последующем развивается достаточно типичная картина алкогольного галлюциноза, которая может варьировать от синдрома вербального галлюциноза в чистом виде до галлюцинаторно-параноидного состояния.

Подобные же отношения возникают в случаях, когда белогорячечные состояния предшествует острому параноиду. Отличительным является то обстоятельство, что по мере течения психоза подвергаются редукции не только специфические делириозные расстройства, но и акустические галлюцинации. Вместо них появляется бредовая готовность с настороженностью и подозрительностью, быстро происходит «кристаллизация» и систематизация бредовых идей, которые носят яркий чувственный характер при относительной бедности галлюцинаторными феноменами. Дальнейшая динамика синдромообразования определяется закономерностями, которые типичны для алкогольного параноида в его различных вариантах.

Нередким являются и такие случаи алкогольных психозов, при которых белогорячечные состояния развиваются на высоте психотической картины, являясь отражением темпа нарастания остроты психоза. При алкогольном галлюцинозе начальная стадия может протекать достаточно типично с появлением картины яркого вербального галлюциноза угрожающего, бранящего или комментирующего содержания с редкими зрительными обманами на фоне формально ясного сознания. Затем нарастает состояние эмоционального напряжения, страха. Появляется выраженное моторное оживление и беспокойство, связанные с расширением зрительных иллюзий и галлюцинаций. Вслед за этим возникает помрачение сознания. Такое острое состояние удерживается недолго: от нескольких часов до 1-2 суток в последующем сменяется снова картиной либо вербального галлюциноза, либо галлюцинаторно-параноидного состояния.

Подобные же закономерности можно отметить и в отношении острого параноида, на высоте которого развивается помрачение сознания, бредовые идеи инсценировки сменяются сценическими зрительными галлюцинациями типично белогорячечного содержания и состоянием ложной ориентировки. Подобное состояние удерживается 1-3 дня и затем вновь сменяются бредовой продукцией. При этом патопластическим материалом бредовых идей нередко служат делириозные переживания. Более развёрнутые картины белой горячки встречаются при алкогольном параноиде с ведущим синдромом бреда ревности. В таких случаях на фоне существующего достаточно инкапсулированного бреда, остро возникает типический вариант алкогольного делирия. В общей картине переживания тема ревности остаётся актуальной и стержневой, но приобретает сугубо делириозное оформление в виде сценических галлюцинаторных образов, нередко с присоединением зоофильных галлюцинаций. Белая горячка проделывает свой цикл в течение 3-5 дней, после чего бред ревности становится более ярким. Полная критика к галлюцинаторным переживаниям не появляется, а бредовые суждения приобретают внешне большую аффективную выразительность.

Значительно реже встречаются случаи, когда однозначной формы психоза установить не удаётся и психотическая картина наиболее часто определяется как атипическая. Здесь встречаются разнообразные сочетания кратковременного делирия, нередко повторяющегося, типических и затяжных форм белой горячки, которые предшествуют или возникают в разгаре сложно-сочленённых состояний, характеризующихся сочетанием двигательного возбуждения и нарушения ориентировки с вербальным галлюцинозом, аффективных расстройств в виде страха, тревоги, злобности, отрывочных бредовых идей воздействия, открытости мыслей с идеями инсценировки и зрительными галлюцинациями. Длительность подобных случаев психоза обычно существенно не отличается от того, что имело место в предыдущем сочетании. Атипичность психоза, как правило, не достигает той степени, которая давала бы возможность сомневаться в алкогольной природе психоза, а экзогенный характер психопатологической картины при этом не вызывает сомнений. Вместе с тем, общим признаком для случаев последнего типа комплицированных алкогольных психозов является динамическая незавершённость психотических симптомов, отсутствие их внутреннего единства.

Белогорячечные состояния как кратковременные, так и затяжные, могут развиваться у больных шизофренией, осложнённой алкоголизмом. В этих случаях особенностью клинической картины психоза следует считать отсутствие типичного для алкогольного делирия оживлённого, изменчивого, несколько приподнятого аффективного фона с экспрессивной мимикой и жестикуляцией, адекватно отражающей характер переживаний. Преобладает выраженный аффект страха с элементами растерянности, недоумения. Страх вначале неопределённый, затем приобретает направленность и касается обычно угрозы убийства больного. Нередко чувство страха развивается на фоне сниженного настроения, подавленности, тревожности. Делириозные проявления нарастают постепенно. Зрительные галлюцинации не отличаются яркостью. К ним вскоре присоединяются вербальные галлюцинации, которые не находятся в понятной связи со зрительными обманами, но по своему содержанию отражают «алкогольную тематику». Расстройство сознания бывает неглубоким без существенных нарушений ориентировки, либо носит черты не столь делириозного, сколько онейроидно-патетического характера с мегаломаническими переживаниями.

Достаточно отчётливо обнаруживается ранняя склонность к бредовым построениям. Уже в начальной фазе психоза имеется постоянная «бредовая готовность». При этом чаще возникают бредовые идеи отношения, особого значения, преследования. Патопластическим материалом служат как делириозные переживания, так и реальная окружающая обстановка.

В беседе такие больные не проявляют характерной для делирантов эмоциональной живости, активного стремления «поделиться переживаниями». В поведении их отмечается своеобразная сосредоточенность с оттенком монотонности. Запаздывает критическая оценка переживаний. Больные, соглашаясь с тем, что перенесли психоз и формально признавая болезненный характер переживаний, о их содержании говорят неохотно.

Белая горячка у лиц, перенесших черепно-мозговую травму, чаще всего развивается в виде затяжной формы. При этом в картине помрачения сознания большее место занимают явления оглушённости. По мере роста оглушённости изменяется картина белой горячки; яркость содержания галлюцинаторных переживаний тускнеет, появляется тенденция к застреванию на небольшом круге представлений. Вместе с тем, нарастает оторванность от внешнего мира и недоступность контакту, в результате чего делирий приобретает сходство с сумеречным состоянием. Иногда собственно сумеречное состояние предшествует белой горячке или является завершающим её эпизодом. Подобным случаям свойственна и своеобразная аффективная патология в виде дисфорических или экстатических состояний.

Галлюцинаторные переживания до нарастания оглушённости характеризуются полиморфизмом и массивностью проявлений при относительно монотонном содержании, несмотря на доминирующий сценический характер галлюцинаций. В картине психоза чаще выявляются расстройства памяти с парамнестическими феноменами, как на высоте психоза, так и на стадии выхода из него.

Делирий у лиц позднего возраста с признаками атеросклероза сосудов головного мозга имеет ряд своеобразных черт. Здесь чаще встречаются кратковременные делирии или затяжные формы без грубо нарушенного сознания. Расстройства восприятия отличаются особенной яркостью и насыщенностью как зрительных обманов, так и галлюцинаций общего чувства.

Примечательно поведение больных, которое определяется двигательной подвижностью, оживлённостью, с синтонной обнажённостью в передаче своих переживаний. Двигательное беспокойство не имеет большого размаха и носит характер суетливости. Эмоциональные нарушения носят двойного рода направленность. В одних случаях преобладает отчётливый эйфорический фон с оттенком благодушия, довольства, в других – депрессивный фон с идеями ущерба, похищения имущества, покушения на жизнь больных. Но даже этот пониженный фон не скрывает типичной структуры алкогольного делирия. Критика к делириозным переживаниям часто бывает неполной. Даже после кратковременного делирия легко обнаруживаются явления резидуального бреда.

Таким образом, психопатологические проявления свойственные для белой горячки, развиваясь в картине других психотических состояний различного генеза, несмотря на своеобразие вносимое дополнительными патогенными факторами сохраняют свои основные структурно-динамические особенности позволяющие отнести её к одной из описанных форм.

Составляют 5-11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место распространённости после делирия. Алкогольные галлюцинозы значительно чаще встречаются у больных алкогольной зависимостью женщин. У большинства больных имеется дополнительная патология: остаточные явления органического поражения мозга, различные соматические заболевания. Тяжесть похмельного синдрома обычно меньшая, чем при развитии алкогольного делирия. Судорожные припадки возникают реже. По сравнению с обычным похмельем усилены тревога, тоскливость.

Острый алкогольный галлюциноз. Основные клинические проявления этого психоза – слуховые галлюцинации. Обычно больной слышит голоса большого числа людей, говорящих о нём, осуждающих его поведение. Содержание таких «разговоров», как правило, неприятное – упоминание прошлых проступков, насмешки, оскорбления, брань, угрозы. Часто встречаются темы, связанные с разоблачением пьянства больного, обсуждаются различные стороны его интимной жизни. Для больного эти слуховые галлюцинации имеют характер реально происходящих событий, которые он по тем или иным причинам не может видеть непосредственно; голоса доносятся из соседней комнаты, раздаются под окнами, звучат из укромных мест на улице и т.д. Содержание слуховых галлюцинаций определяет аффективное состояние больного, его бредовые построения и поведение. Чаще в рамках алкогольного галлюциноза наблюдается бред преследования. При этом больные испытывают страх, двигательное возбуждении. Они стремятся обнаружить преследователей, оказать им сопротивление или спастись бегством. В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии. Течение психоза от нескольких дней до 1 месяца. Выход из болезненного состояния происходит литически с постепенной редукцией психопатологической симптоматики. После прекращения галлюцинаций долго сохраняется астения.

Принято выделять несколько вариантов острого алкогольного галлюциноза.

Абортивный галлюциноз – это психоз, длящийся несколько часов. Вербальный галлюциноз не получает полного развития, а прерывается на раннем этапе. Поведение остаётся упорядоченным, страх не возникает. Отсутствует стойкая бредовая трактовка обманов восприятия. Галлюциноз с преобладанием бредовых расстройств отмечается скудностью обманов восприятия. Доминируют идеи преследования, содержание которых соответствует содержанию вербальных галлюцинаций. Возможно преобладание бреда осуждения, обвинения. Психоз длится дольше типичного галлюциноза. Вначале исчезают обманы восприятия. Затем постепенно возрастает степень критичности к психозу и нормализуется настроение. Галлюциноз с выраженной депрессией характеризуется скудностью обманов восприятия и преобладанием тоскливого аффекта. После исчезновения вербальных галлюцинаций постепенно нормализуется настроение.

Очень редкой формой является возникновение кратковременного, длящегося несколько часов, ступора с полной обездвиженностью. После исчезновения обездвиженности исчезают вербальные галлюцинации, нормализуется настроение, затем подвергается обратному развитию бред.

Затяжной (протрагированный) алкогольный галлюциноз. Длится от 1 месяца до 1 года. Встречается редко, что объясняется патоморфозом и широким применением психотропных средств при купировании острых алкогольных галлюцинозов. Часто сочетается с поражением органов слуха, органическими поражениями мозга, заболеваниями внутренних органов. Возраст больных несколько старше, чем возраст больных острым алкогольным галлюцинозом.

Хронический алкогольный галлюциноз – редкий вид алкогольных психозов. Длительность более 1 года. В половине случаев первый в жизни галлюциноз становится хроническим. В половине случаев хроническому галлюцинозу предшествуют острые или затяжные галлюцинозы. Доминирующее положение в клинической картине занимает вербальный галлюциноз. Во многих случаях отмечается регредиентность симптоматики «голоса» начинают слышаться реже, содержание их становится менее неприятным, а в некоторых случаях они совсем исчезают. Наблюдается это только тогда, когда больные полностью прекращают употребление спиртных напитков. При возобновлении алкоголизации возникают прогредиентные формы психоза с усложнением симптоматики. Нередко отмечаются варианты хронического алкогольного галлюциноза с появлением неполной критики к обманам восприятия. Поведение больных в таких случаях упорядоченное, некоторые из них продолжают работать. В других случаях вербальные галлюцинации сочетаются с бредом, стойким убеждением в реально существующих преследованиях. Это, однако, может никак не сказываться на поведении больных. Описывались формы с возникновением психического автоматизма и присоединением маломасштабных идей величия. Возможный исход в слабоумие многими авторами отрицается.

Алкогольные бредовые психозы.

Острые алкогольные параноиды. Развиваются преимущественно на 5-8 году заболевания алкогольной зависимостью на фоне абстинентного синдрома или запойного состояния. Возникают внезапно или после некоторого периода тревожного настроения, параноидной настроенности. Вслед за эти развивается острый психоз с растерянностью, витальным аффектом страха, обилием зрительных иллюзий, отрывочными слуховыми обманами, с чувственным бредом преследования, ревности, отравления, реже – воздействия. Содержание бреда связано с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами. Слуховые галлюцинации появляются эпизодически, вначале в виде элементарных, коротких слов, окликов по имени, угроз, в дальнейшем появляются в виде коротких фраз неприятного содержания. Слуховым обманам сопутствуют зрительные иллюзии, которые могут быть особенно выраженными в вечернее время.

Острейший (скоропреходящий) алкогольный параноид. В ряде исследований называется абортивным алкогольным параноидом в виду незавершённого развития параноидного синдрома. Характеризуется стремительным развитием и критическим выходом из психоза без длительной фиксации резидуальных явлений. Психоз развивается в периоды обострения алкоголизма, во время запойных состояний. Нередко совпадает с психотравмирующими моментами, глубоко затрагивающими личность, и острыми соматическими заболеваниями. Продром непродолжительный – от 4 до 6 часов. Он включает в себя тяжесть в голове, расстройства сна, общее недомогание, суетливость. Далее появляются симптомы, свидетельствующие о переходе указанного непсихотического состояния в стадию психоза. Характерно появление чувства растерянности, сопровождающиеся ощущением изменённости окружающего. Беспокойство сменяется аффектом страха. Усиливается двигательное возбуждение. Всё это сопровождается вегетативными расстройствами в виде ощущений жара в теле, озноба, лихорадочным блеском глаз. Болезненные явления усиливаются во второй половине дня. Аффект страха сопровождается чувственным бредом преследования. В бредовых переживаниях преобладают идеи преследования и особого значения. Бредовые идеи несистематизированы с конкретным содержанием. Всё происходящее вокруг больные принимают на свой счёт, во всём винят грозящую им опасность. На высоте психоза окружающее становится для них значимым и нередко представляется изменённым, имеющим особый смысл. Отдельные факты и предметы больные оценивают как попытку физического воздействия на их здоровье и поступки. Такие переживания можно оценить как рудиментарные бредовые идеи физического воздействия. Психоз длится от нескольких часов до 2-2,5 дней. Выход из психоза всегда критический. После выхода из психоза больные редко сохраняют воспоминания о пережитом болезненном состоянии. Чаще бывают «лоскутные амнезии». Непосредственно после критического выхода из психоза у больных появляются жалобы астенического характера: головная боль, быстрая утомляемость, подавленное настроение, невозможность сосредоточиться на какой-либо деятельности. Эти особенности по структуре можно расценивать как постинтоксикационную астению.

Острый развёрнутый алкогольный параноид. Развивается у больных со II стадией алкоголизма при его давности в 6-10 лет. У большинства больных к моменту развития психоза обнаруживается различные соматические заболевания (гастрит, язвенная болезнь желудка, гепатит, холецистит и др.). Некоторые больные в прошлом перенесли черепно-мозговые травмы, не приведшие к развитию травматической болезни. В среднем продолжительность психоза достигает 1 месяца. Особенно длительное время удерживаются резидуальные явления. Продромальные явления продолжаются 3-5 дней. Они характеризуются подавленным настроением, недомоганием, тревожно-боязливым беспокойством, нарушением сна, многообразными расстройствами аппетита и другими проявлениями алкогольной абстиненции, выраженность которых нарастает в вечернее и ночное время. Психоз развивается на этом фоне, как правило, после полной бессонницы, вечером и ночью. Состояние растерянности у больных сменяется острым страхом и двигательным беспокойством. Одновременно появляются бред особого значения и элементарные слуховые обманы, к которым довольно быстро присоединяются отрывочные вербальные галлюцинации с бредом преследования. С момента появления истинных вербальных галлюцинаций диапазон бредовых идей расширяется. Бред особого значения трансформируется в диффузно-чувственный бред преследования. Бред чувственный, конкретный, прост по содержанию, часто обращён к бытовым темам или конкретным ситуациям. В дальнейшем усложнение фабулы бреда зависит от иллюзорно-галлюцинаторных расстройств. На их основе развивается бред ревности, отравления, физического воздействия. В начальной стадии психоза наряду со слуховыми обманами появляются зрительные иллюзии. В стадии развёрнутого психоза содержание бредового симптомокомплекса находится под влиянием наплывов «голосов», различных внешних воздействий. Особенно заметны колебания остроты клинических проявлений психоза в разное время суток. На высоте развития параноидного синдрома отмечено колебание интенсивности слуховых обманов и бредовых идей. Амнезии после выхода из психоза, как правило, неполные, частичные. Выход из психоза обычно сопровождается наличием длительных резидуальных явлений, длительной постинтоксикационной астении и симптоматики психоорганического дефекта личности.

Хронические алкогольные параноиды.

В основе подострого и хронического течения алкогольных параноидов лежит постоянно формирующаяся патодинамическая структура (алкогольная энцефалопатия), которая отражает алкогольную патологию личности. Развитие психозов и формирование параноидного синдрома взаимосвязаны с тяжестью клиники алкоголизма и алкогольной энцефалопатии. Соподчинённую роль играют соматогении, психогении и преморбидные особенности личности. Выделены рецидивирующие, затяжные и хронические алкогольные параноиды. Характер психоза различный: в случаях рецидивирующего или затяжного течения при отсутствии дальнейшей алкоголизации возможно выздоровление через фазу фиксации резидуальных образований с переходом в психоорганический дефект. Для хронического алкогольного паранойяльного бреда характерно вялопрогредиентное течение с постепенным углублением заболевания. В этом варианте психоз может длиться всю жизнь. Нарастают психические изменения, характерные для алкогольной энцефалопатии, к которым присоединяются явления церебрального атеросклероза, приводящие к развитию органического слабоумия.

Рецидивирующий алкогольный параноид. Возникновение приступов, как правило, связано с рецидивом алкоголизма. Первые приступы быстрее подвергались обратному развитию, чем последующие. Отмечена тенденция к сохранению психопатологической структуры первично перенесённого алкогольного параноидного приступа. Последующие приступы становятся более длительными. Клиническая картина психоза от приступа к приступу усложняется. Аффект страха приобретает большую витальность. Отчётливее выявляется аффект тревоги с депрессивным оттенком. В структуре параноидного синдрома при последующих приступах расширение круга бредовых расстройств происходит за счёт бреда ревности и бреда физического воздействия с усилением императивности вербальных галлюцинаций, включением явлений психического автоматизма (реже ассоциативного, чаще – сенестопатического) и нередко симптома ложного узнавания. Имеются нарушения сознания, особенно в повторных приступах.

Затяжной алкогольный параноид встречается у больных алкоголизмом II-III стадии, большинство из которых, кроме алкоголя, систематически употребляли суррогаты. Алкогольная абстиненция протекает у них с выраженными проявлениями физической и психической зависимости. Продромальный период психоза сопровождается головными болями, диспептическими расстройствами, болями в суставах, подавленным настроением с тревогой и параноидной настроенностью. Периоды алкогольной абстиненции отличаются большой длительностью, сливаясь с продромальным периодом психоза. Выражены черты алкогольной энцефалопатии и психические изменения проявляются расстройствами интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сфер. У большинства больных отмечаются хронические соматические заболевания (гипертоническая болезнь I-II ст., эмфизема лёгких, хронический алкогольный гепатит, туберкулёз лёгких в стадии фиброза и т.д.). Прошлые алкогольные делирии не проходили бесследно, исчезали лишь острые симптомы, но оставались резидуальные образования. Последние выявлялись в виде остаточного бреда ревности, отсутствия полного восстановления критики к перенесённым галлюцинациям, а также отсутствия критики к факту злоупотребления алкоголем. Особенно это относится к пережитым зрительным обманам эротического содержания, относимым больным к конкретным лицам. На основе резидуальной симптоматики формировались идеи ревности, отношения, преследования, нередко – отравления. К числу резидуальных образований относятся гипнагогические и функциональные галлюцинации. Содержание слуховых галлюцинаций также определяло фабулу бредовых расстройств. Таким образом, затяжные алкогольные параноиды возникали в периоде алкогольной абстиненции на фоне имеющихся резидуальных образований, что, по-видимому, облегчало развитие параноидного синдрома с появлением одновременно множественных бредовых идей. Выход из психоза неполный. Как правило, остаются те или иные резидуальные явления. Несмотря на стойкость бредовых идей ревности, больные сохраняют эмоциональную живость. Интеллектуально-мнестическое снижение не глубоко. Однако в таких случаях заметно выражены изменения личности, порой достигающие степени патологического развития по астеническому или эксплозивному типу. Более поздние данные катамнеза свидетельствуют о присоединении центрального атеросклероза с последующим развитием органического слабоумия.

Хронический алкогольный паранойяльный бред (алкогольная паранойя). Психопатологическая оценка паранойяльных расстройств при алкоголизме представляется затруднительной не только потому, что мысли о супружеской неверности могут быть порождены реальной ситуацией, но и в связи с наличием определённых преморбидных особенностей и изменением личности по алкогольному типу. Алкогольный паранойяльный бред обнаруживает вялопрогредиентное, хроническое течение. У больных обнаруживаются преморбидные характерологические особенности, свойственные возбудимой и истерической психопатии. Обращает на себя внимание более позднее начало злоупотребления алкоголем и формирования клиники алкоголизма (после 30-33 лет). Клиническая картина алкоголизма соответствует II-III стадии. Становление алкогольного паранойяльного бреда происходит на 8-10 году заболевания алкоголизмом. При этом отмечается выраженная полнота и интенсивность симптомов алкогольной абстиненции. Больные, как правило, выглядят старше своих лет. Практически все жалуются на ослабление половой функции. Психопатоподобный этап алкогольной паранойи может длиться годами. Он характеризуется наличием выраженной эмоциональной напряжённости, подозрительности, появлением общесоматических и неврологических расстройств. На этом фоне постепенно развиваются идеи отношения, ревности. Объектом ревности становится жена или сожительница. Женщина уклоняется от несостоятельного в половом отношении партнёра, по этому поводу возникают ссоры. Повышенная раздражительность и подозрительность обусловлены сознанием неполноценности, имеющей реальное основание в пренебрежительном отношении к ним не только жены, но и членов коллектива на работе. При рецидивах алкоголизма психопатоподобные расстройства перерастают в паранойяльный бред. На фоне тяжёлых алкогольных абстинентных состояний усиливается подозрительность, параноидная настроенность, появляются иллюзорные расстройства, преимущественно зрительные, которые, как правило, окрашены эротическим содержанием. Отмечено, что после 2-кратного повторения подобных обострений происходит переход сверхценных идей ревности и отношения в бредовые. В этом переходе важную роль играют иллюзорные расстройства, как слуховые, так и зрительные. В развитии алкогольной паранойи решающую роль отводят «иллюзиям памяти», а также феномену «ложного видения реального факта измены». Сверхценные идеи ревности являются составной частью психопатоподобного этапа. Они отмечаются конкретной направленностью прежде всего на объект ревности, относительной нестойкостью, зависимостью от рецидива алкоголизма, тяжести алкогольной абстиненции и психогений. Бредовые переживания становятся всё более нелепыми. Параллельно происходит интеллектуально-мнестическое снижение. Сужение круга интересов, ослабление памяти, ригидность эмоций (застойность аффекта) и вязкость мышления исключают возможность гибкой адаптации. Появляются нелепые домогательства не только по отношению к жене, но и к мнимым любовникам. В это время больные наиболее опасны для окружающих, особенно для конкретных лиц, вовлечённых в фабулу бреда. Отличительной чертой сформировавшегося паранойяльного бреда является убеждённость больных в измене жён, в преднамеренно плохом к ним отношении, а также опасение за свою жизнь. Бредовые идеи конкретны, отличаются крайней нелепостью, обращены к бытовым темам, имеют тенденцию к расширению круга мнимых любовников, сообщников и преследователей. Больные не обнаруживают замкнутости, отчуждённости, эмоциональной холодности. В семье грубы, эгоистичны, проявляют обнажённость в сексуальных домогательствах к объекту ревности. Бредовой синдром имеет ярко выраженную тенденцию к систематизации бредовых идей, охватывающих определённый конкретный круг переживаний с эмоциональной погружённостью в них, без истинных галлюцинаций. Психопатологическая квалификация этого своеобразного алкогольного развития близка к так называемой паранойе в понимании Э. Крепелина, П.Б. Ганнушкина, С.А. Суханова, которая признается не всеми авторами. Причиной отклонения от стереотипа заболевания, свойственного остальным вариантам алкогольного параноида, является преобладание у этой группы больных эндогенных расстройств: преморбидных особенностей личности, более старшего возраста больных, эндокринного увядания, более позднего начала формирования клиники алкогольной зависимости. Среди всех указанных особенностей важными предпосылками являются алкогольная зависимость и исходные патохарактерологические особенности личности. Исход заболевания двоякий: в одних случаях нарастают изменения личности по органическому типу (в связи с присоединением церебрального атеросклероза), при этом бредовая система распадается. В других – бредовые идеи под влиянием лечения лишь дезактуализируются, при этом возникают интеллектуально-мнестические расстройства.

Алкогольные энцефалопатии. В эту группу психозов входят те, при которых возникают выраженные интеллектуально-мнестические расстройства, в том числе и слабоумие. В большей части случаев возникновению алкогольных энцефалопатий предшествует многолетнее массивное злоупотребление алкоголем. Нередко при этом отмечаются проявления гиповитаминоза, нарушения аппетита, падение веса, возникновение полинейропатий. Абстинентный синдром протекает особенно тяжело и сопровождается грубыми неврологическими расстройствами. У многих больных имеются сопутствующие хронические соматические заболевания.

Энцефалопатия Гайе-Вернике (верхний острый полиэнцефалит). Клиническая картина соответствует тяжело протекающему алкогольному делирию. При молниеносной форме смертельный исход наступает в течение первой недели со дня появления психотической симптоматики. В других случаях делириозная симптоматика слабо выражена, а сонливость сочетается с неврологической патологией («глазные расстройства», нарушения мышечного тонуса). Итогом заболевания может быть: полное выздоровление, органический психосиндром различной степени выраженности, характерный для Корсаковского психоза амнестический синдром, грубое слабоумие.

Корсаковский (полиневротический) психоз развивается преимущественно на конечной стадии алкогольной зависимости. Психопатологическая симптоматика при этом психозе определяется глубокими расстройствами памяти. Они выражаются в нарушении памяти на текущие события (фиксационная амнезия) при сохранности воспоминаний далёкого прошлого. Реальные события недавнего времени заменяются ложными воспоминаниями (конфабуляции) или переносом в памяти событий прошлого во время текущее (псевдореминисценции). В определённой степени конфабуляции больных определяются компенсаторными механизмами, частичным осознанием болезни и желанием скрыть свою несостоятельность. С фиксационной амнезией связана и амнестическая дезориентировка больных. Неврологические проявления определяются разнообразными полинейропатиями. Нарушения обычно выявляются в области нижних конечностей: отмечаются изменения чувствительности, резкая болезненность при надавливании по ходу нервных стволов, ослабление или исчезновение сухожильных рефлексов. Могут появляться парезы и параличи с атрофией мышц. Параллелизма между тяжестью психических и неврологических проявлений нет. Иногда при грубых мнестических нарушениях явления полинейропатии выражены слабо, и наоборот. При лечении явления расстройства чувствительности и мышечные атрофии проходят быстрее, чем психические нарушения. Амнестический синдром может подвергнуться обратному развитию, но в большинстве случаев полного выздоровления не наблюдается.

Алкогольный псевдопаралич. Редкая форма алкогольных энцефалопатий. Возникает или после перенесённого делирия или формируются постепенно в процессе алкоголизма. Психические и неврологические нарушения имеют сходство с дементной формой прогрессивного паралича. Всегда имеются нарушения памяти, различные по степени выраженности явления полинейропатии. Больные некритичны, чаще благодушны. Может наблюдаться некоторая регредиентность симптоматики с улучшением памяти, но с полного восстановления психической деятельности не наступает.

Алкогольная деменция. Характеризуется общим интеллектуальным снижением, потерей способности к абстрагированию, трудностью глотания, апраксией, атрофией нервных клеток, расширением желудочков мозга, нарушением на ЭЭГ. Изменения объясняют прямым нейротоксическим эффектом этанола на нервные клетки. Трудности дифференциального диагноза с болезнью Альцгеймера.

Редкие, неописанные в России, формы алкогольных энцефалопатий.

Болезнь Маркиафавы-Биньями (центральная дегенерация мозолистого тела) Развивается постепенно. После делириозного эпизода обнаруживается массивная неврологическая симптоматика: «глазные симптомы», дизартрия, астазия-абазия, нарушения мышечного тонуса, спастические параличи, недержание мочи и кала. Психические нарушения очень глубокие: псевдопаралитический синдром, грубая амнестическая дезориентировка с фиксационной амнезией и конфабуляциями.

Энцефалопатия с картиной бери-бери. Возникает в связи недостаточностью витамина В1. Развивается полинейропатия с преимущественным поражением нижних конечностей. Могут наблюдаться и чувствительные и двигательные нарушения. Для нарушений психики типичны астенические проявления.

Энцефалопатия с картиной пеллагры. Возникает в связи с недостаточностью никотиновой кислоты, что обусловлено плохим питанием и патологией желудочно-кишечного тракта. Нарушения психики выражаются в астении, нарушениях памяти.

Энцефалопатия с симптомами ретробульбарного неврита. Психические нарушения проявляются астеническим расстройством. Невротическая патология представлена нарушениями зрения, алгиями, парестезиями, атаксией, спастическими параличами. При энергичном лечении возможно обратное развитие значительной части нарушений.

Алкогольная мозжечковая атрофия. Выражается в дегенерации коры мозжечка. Возникает психоорганический синдром различной степени тяжести. Неврологическая симптоматика включает нарушения равновесия, интенциальный тремор, адиадохокинез, мышечную гипотонию. Возможно некоторое улучшение состояния.

Центральный некроз (миелиноз) моста. Атонический ступор. Отсутствие реакции на болевые раздражители. Тетраплегия с вялыми параличами, парез лицевого нерва, псевдобульбарные расстройства, «глазные симптомы». Может наблюдаться насильственный плач.

Ламинарный склероз Мореля. Симптоматика очень сходна с проявлениями алкогольного псевдопаралича. Слабоумие развивается постепенно. Возможно возникновение делириозной симптоматики и неспецифических неврологических нарушений.

Энцефалопатия, обусловленная стенозом верхней полой вены. Встречается при алкогольном циррозе печени. Нарушения сознания (от лёгких до комы) развиваются остро. При неглубоком помрачении сознания отмечаются эйфория или апатия. Из неврологических симптомов встречается мышечная гипотония и дрожание пальцев в виде сгибания-разгибания. Симптоматика может быстро исчезать и рецидивировать. При возникновении глубокой комы наступает смертельный исход.

источник