Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоправные действия, относятся к группе повышенного риска – чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.
Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных сложностей. Учитывая наличие ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания двигательно-волевой сферы тонуса лица, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.
При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего очень существенны следственные данные, а также анаместические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.
Правонарушающее поведение алкоголиков обычно отличается пассивностью и не является результатом продуманных решений, формой осмысленных, зрелых взглядов,ясных позиций. Многие правонарушители этого типа, особенно из числа многократно судимых лиц старших возрастов, безынициативны и инертны, безразличны к себе и окружающим.[54]
Больной алкоголизмом признается невменяемым лишь тогда, когда у него отмечается стойкое слабоумие, исключающее возможность больного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К этому лицу по решению суда могут быть применены меры медицинского характера.
В соответствии с Уголовным Законом ЛР лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опьянения, подлежит уголовной ответственности. Если будет установлено, что лицо страдает алкоголизмом и нуждается в принудительном лечении, то осужденным наряду с наказанием суд может назначить проведение принудительного лечения по месту отбывания лишения свободы.
Другим видом клинической картины патологического опьянения является синдром параноидный или галлюцинаторно-бредовый, который характеризуется возникновением бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания. Отличием патологического опьянения является неспособность лица в этом состоянии к контакту с окружающими, к совместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.
При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянение не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время сложная, т.к. от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит вменяемость лица. [55]
Экспертиза дееспособности при хроническом алкоголизме и других наркоманиях занимает значительное место при судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе. Особенности психики хронических алкоголиков с присущим им общим моральным огрублением, черствостью, эгоизмом, создающие невыносимую обстановку в семье, их влечение к алкоголю, для удовлетворения которого пропиваются все деньги, выносятся из дома, продаются и обмениваются самым невыгодным образом вещи и заключаются явно ущербные сделки, часто могут подать повод к определению дееспособности таких лиц и их права заключать имущественные сделки, воспитывать детей, состоять в браке и т.д. Совершенно очевидно, что эти вопросы должны решаться в строго индивидуальном порядке с учетом совокупности поведения испытуемого,его общего психического состояния, степени моральной и интеллектуальной деградации. Кроме того, может разбираться вопрос о том, что хронический алкоголик мог находиться в момент совершения им гражданского акта в препсихотическом, постпсихотическом или даже психотическом состоянии. Особо следует выделить, вопрос об оценке состояния испытуемого в алкогольном опьянении, во время которого часто могут иметь место имущественнцые сделки или иные гражданско-правовые тношения.[56]
В тех случаях, когда злоупотребление спиртными напитками, достигающее степени хронического алкоголизма, встречается у лиц, страдающих каким-нибудь психическим заболеванием, например, шизофренией, эпилепсией, сифилитическими психозами и т.д., и эти больные совершают правонарушение или гражданско-правовые действия, в отношении которых следует определить их вменяемость или дееспособность, вопрос решается в зависимости от состояния их основного заболевания.[57]
Проблема алкоголизма является одной из важнейших социально-медицинских проблем. Это связано с тем, что в результате широкого распространения среди населения привычки употребления спиртных напитков и увеличения числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, наносится огромный вред здоровью населения и обществу в целом. Вред, наносимый обществу лицами, злоупотребляющими алкоголем, проявляется в том большом объеме правонарушений, которые эти лица совершают в состоянии алкогольного опьянения.
источник
Судебная психиатрическая экспертиза при алкоголизме. Алкогольные психозы (делирий, галлюциноз, бред ревности).
Алкогольные психозы – это различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности с острым, затяжным и хроническим течением, возникающие на II и III стадии алкоголизма, сопровождающиеся личностными изменениями и нарушениями деятельности внутренних органов.
Выделяют следующие формы алкогольных психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольные энцефалопатии.
Алкогольный делирий (белая горячка) – типичный пример острого алкогольного психоза в виде галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, сопровождаемого страхом, двигательным возбуждением и сохранностью самосознания (аутопсихическая ориентировка). На долю делирия приходится более 70% случаев алкогольных психозов. Делирий может развиться уже через один-два года после формирования алкоголизма, но чаще развивается на седьмом – десятом году алкогольной зависимости Установлено, что чем в более позднем возрасте формируется алкоголизм, тем скорее при прочих равных условиях формируется делирий.
Развивается делирий после многодневного запоя или длящегося месяцы непрерывного ежедневного пьянства обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств.
Алкогольный галлюциноз – это острое психотическое состояние, развивающееся на фоне сохранного сознания и полной ориентировки в месте, времени и собственной личности и проявляющееся преимущественно слуховыми истинными галлюцинациями. Галлюцинозы занимают второе место после делириев по частоте среди алкогольных психозов.
Начинается алкогольный галлюциноз обычно с элементарных слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем (шум, стук, свист, музыка, кашель, шепот, отдельные слова или фразы), которые появляются вечером или ночью на фоне бессонницы и сопровождаются вегетативными нарушениями. Затем на фоне выраженного аффекта недоумения, напряженной тревоги или страха появляются множественные словесные галлюцинации. Обычно больные слышат голоса большого количества людей, реже – одного-двух человек.
На фоне галлюцинаторных расстройств нередко возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения и т.д. По своей тематике они тесно связаны с содержанием галлюцинаций.
Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) – алкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, двигательного возбуждения и отдельных сенсорных расстройств. Подобно делирию и галлюцинозу развивается в похмелье, реже в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства у больных внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия.
Преобладает аффект страха, порой достигающий степени панического ужаса или отчаяния. Однако больной не цепенеет от ужаса. Во всех случаях характерно двигательное возбуждение оборонительного характера. Поступки больных импульсивны. Они внезапно бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, могут с реальной опасностью для своей жизни выпрыгнуть из окна высокоэтажного дома, спрыгнуть с поезда, прячутся, полураздетые, несмотря на погоду, выбегают из дому, могут в отчаянии нанести себе тяжелые увечья либо, наоборот, прибегают к самообороне и сами внезапно совершают нападение на окружающих.
Алкогольный бред ревности – это хроническая форма алкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда. Встречается исключительно у мужчин с психопатическими чертами характера в виде эгоцентризма, стеничности, недоверчивости, чрезмерной требовательности. Развитию психоза обычно предшествует многолетнее непрерывное пьянство с явлениями деградации личности.
Алкогольные энцефалопатии – это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными
соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне алкоголизма продолжительностью от пяти – семи до 20 лет и более.
При острой алкогольной энцефалопатии (энцефалопатия Гайе – Вернике) заболевание начинается с тяжело протекающего делирия с глубоким помрачением сознания, бедными, единичными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, монотонными, лишенными оттенков и напряженности аффективными нарушениями, хаотическим возбуждением в пределах постели. Больные выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду.
Среди психических нарушений преобладают мнестические расстройства с полным или частичным нарушением памяти на текущие события (фиксационная амнезия) и нарушение памяти на события, предшествующие заболеванию (ретроградная амнезия). Наряду с этим отмечаются конфабуляции (ложные воспоминания), когда больные при расспросах рассказывают о якобы происшедших с ними событиях. Чем более выражены расстройства памяти, тем беднее и однообразнее содержание конфабуляции, при незначительном мнестическом снижении конфабуляции множественные, могут быть фантастическими.
Судебно-психиатрическая оценка. Чаще всего больные алкогольными психозами совершают общественно опасные деяния против жизни и здоровья, умышленное причинение тяжкого и средней тяжести вреда, а также преступления против общественной безопасности (хулиганство), значительно реже привлекаются к уголовной ответственности за совершение краж.
Криминогенная опасность больных алкогольными психозами, характер совершаемых ими общественно опасных деяний связан с типом течения заболевания, особенностями его психопатологической структуры. Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредовыми формами алкогольных психозов и особенно с бредом ревности.
Больные алкогольными психозами опасны для общества. Связано это прежде всего с аффективной насыщенностью бредовых переживаний, их стойкостью и направленностью на конкретных лиц, возможным повторным обострением при возобновлении пьянства.
Все лица, совершившие общественно опасные деяния в состоянии алкогольного психоза, должны в отношении содеянного признаваться невменяемыми.
1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство.
Он вправе самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки.
Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред.
источник
Судебно-психиатрическая оценка
Сохранение возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими дает право законодателю исключить простое алкогольное опьянение из числа психотических расстройств.
Ст. 23 УК РФ подчеркивает, что лицо, совершившее преступление в состоянии простого алкогольного опьянения, не освобождается от уголовной ответственности.
Поскольку врач, не является свидетелем патологического опьянения, только правильно собранный и подготовленный судебно-следственными органами материал для судебно-психиатрической экспертизы обеспечит правильность диагностики и экспертных выводов.
Детальный, плановый опрос свидетелей позволяет выяснить не только обстоятельства и характер правонарушения, но и ряд особенностей поведения обследуемого как до совершения правонарушения (резкое изменение поведения, странные поступки, отношение к окружающим и т.д.), так и после него (выход из болезненного состояния, реакция на задержание, на содеянное и т.п.).
Если невозможно получить дополнительные материалы о психическом состоянии обследуемого в момент правонарушения, то экспертизу необходимо переносить в судебное заседание. В судебном заседании эксперты могут провести квалифицированный психиатрический опрос свидетелей и обследуемого, тем самым воссоздать картину правонарушения, динамику событий и вынести соответствующее заключение.
Учитывая то, что патологическое опьянение представляет собой острый, быстро протекающий психоз, ему дается соответствующая судебно-психиатрическая оценка – обследуемые признаются невменяемыми, в соответствии со ст. 21 УК РФ, как находившиеся в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности.
К лицам, совершившим правонарушение в состоянии кратковременных расстройств психической деятельности и признанными невменяемыми, необходимо принять меры медицинского характера, если для этого имеются определенные показания.
Эти лица могут наблюдаться психиатром по месту жительства или при наличии ограниченных изменений ЦНС, хронического алкоголизма, целесообразно лечение в психиатрической больнице.
Алкоголизм– прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам, развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях – стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.
Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества. Принята классификация, выделяющая три стадии заболевания.
В первой стадиизаболевания наблюдаются следующие важнейшие признаки алкоголизма: патологическое влечение к алкоголю; снижение количественного контроля, рост толерантности (устойчивости) к алкоголю и алкогольной амнезии; исчезновение рвоты в выраженном опьянении.
Первичное патологическое влечение к алкоголю проявляется в первой стадии алкоголизма в ситуационно обусловленной форме.
В этих случаях «тяга» к спиртным напиткам возникает лишь в ситуациях, по традиции связанных с возможностью выпить (различные семейные события; ситуации, имеющие отношение к профессиональной деятельности и т.д.).
Снижение количественного контроля проявляется тем, что вслед за потреблением малых количеств спиртных напитков и легким опьянением возникает желание продолжить выпивку. Это влечет за собой среднетяжелое и даже тяжелое опьянение.
Внешние проявления влечения – инициатива к подготовке к выпивке; возникают оживление, говорливость при одном воспоминании о предстоящем.
Появление препятствий, мешающих реализации влечения, приводит к раздраженности и неудовлетворенности.
Внешним проявлением могут служить такие признаки, как «торопливость с очередным тостом», «опережение круга», стремление выпить весь приобретенный алкоголь и т.д. (симптом опережения).
Характерологические изменения личности также становятся отчетливыми – появляется лживость, хвастовство, назойливость, болтливость.
При невозможности принять алкоголь возникает депрессия, усиливается поиск средств для приобретения спиртных напитков.
Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что первоначально потребляемое количество алкоголя уже не вызывает прежнего опьянения. Для его достижения количество алкоголя постепенно увеличивается в несколько раз (в среднем в 2-3 раза) по сравнению с ранее используемым.
Нарастающая толерантность часто сопровождается исчезновением защитного рвотного рефлекса, который существовал до этого времени.
Возможна смена алкогольного напитка, переход от излюбленных напитков с низким содержанием алкоголя к любым, без разбора, крепким спиртным напиткам.
Наркотические амнезии в первой стадии представляют собой запамятование отдельных эпизодов в пьяном состоянии или смутное воспоминание своих переживаний.
Главным критерием формирования второй стадии является абстинентный синдром (синдром похмелья), то есть физическая и психическая зависимость организма от алкоголя.
Он развивается на фоне ранее указанных симптомов алкоголизма.
Физическая зависимость организма от алкоголя проявляется в следующем. После протрезвления появляется тахикардия, болезненное ощущение в области сердца, головокружение, головная боль, артериальная гипертензия, тремор (дрожь) конечностей и всего тела.
В ряде случаев снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, поносы, бессонница.
Изменяется и психическая сфера больных.
Они пугливы, тревожны, угнетены, склонны к самоуничижению. Суицидальные мысли являются правилом. Подавленное настроение может сопровождаться не только идеями виновности, но и раздражением, неприязнью к окружающим.
Сновидения носят устрашающий характер. Прием небольшой дозы алкоголя облегчает состояние похмелья. Опохмеляются больные постоянно, в самое различное время суток. С прогрессированием заболевания абстинентный синдром становится все более стойким.
Если в начале развития он наблюдается на протяжении 2-5 суток, то впоследствии сохраняется до двух недель и больше. Для снятия абстинентного состояния больные начинают употреблять алкоголь изо дня в день или запоем в течение 4-10 дней. В результате токсичность достигает своего максимума. Постепенно у больных происходит алкогольная деградация личности со снижением памяти и интеллектуальной деятельности. Они становятся грубыми, эгоистичными, лживыми, не заботятся о семье, часто вынуждены менять место работы. Продают вещи, чтобы купить спиртные напитки, пьют суррогаты (одеколоны, политуру и т.д.). В состоянии опьянения проявляются эмоциональная неустойчивость, беззаботная веселость, сменяемая злобой, раздражительностью, асоциальными поступками. Часто наблюдается алкогольный юмор (склонность к различным нелепым шуткам, анекдотам, хвастливым жаргонным рассказам о себе и друзьях). В этой стадии у части больных развиваются алкогольные психозы.
При третьей стадии снижается толерантность организма к алкоголю, удлиняется абстинентный период, появляются запои.
Опьянение наступает от небольших доз. Поэтому больные не употребляют водку, а переходят на крепленые вина, суррогаты, пьют чаще в одиночку.
Вскоре наступает глубокая социальная, психическая и физическая деградация личности, утрачивается способность к труду, забота о семье. Больные неряшливы, неопрятны, продают последние вещи.
Личность больного приобретает психопатоподобные черты с неуместным юмором, лабильностью, иногда депрессивным настроением, суицидальными тенденциями.
Нарушение личностных свойств может сопровождаться грубым снижением интеллекта, нарушением памяти.
Во второй и третьей стадиях у больных хроническим алкоголизмом обнаруживается патологическая ревнивость, уверенность в супружеской неверности (симптом Отелло), развивается половая слабость (импотенция). У больных в третьей стадии алкоголизма возникают запои – дипсомания. В одних случаях это истинные запои. В первые дни запоя больной дробно употребляет наибольшие суточные количества алкоголя. В последующем из-за нарастающего снижения толерантности к алкоголю и ухудшения физического состояния разовые и суточные дозы алкоголя падают. Абстинентные явления наиболее тяжелые, запои заканчиваются самопроизвольно и сменяются полным воздержанием, запои могут возникать циклически.
У части больных злоупотребление алкоголем не переходит в истинные запои, а остается постоянным на фоне низкой толерантности к алкоголю. В этих случаях больные употребляют малые количества спиртного на протяжении всех суток, в том числе и ночью. Днем промежутки между приемами алкоголя составляют 1-3 часа. Больные непрерывно находятся в опьянении, чаще неглубоком.
В рамках абстинентного синдрома может возникать депрессивное состояние, сопровождающееся подавленным настроением, слезливостью, тревогой с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения. Во время депрессии появляются суицидальные мысли, поступки.
Длительное злоупотребление алкогольными напитками не оставляет без изменений и функции внутренних органов (ожирение или общее похудание, одутловатость лица; симптом «красного носа» – на щеках и особенно на носу расширяются кровеносные сосуды; миокардиты, хронический гепатит с последующим циррозом печени; гастриты, полиневриты, гипертонии и т.д.).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8144 — 
| 7831 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
ЦЕНТР
МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Автономная некоммерческая организация
115280 г.Москва, Велозаводская ул.д.4 офис 415/2
тел. (495)675-01-64(ф), (495)723-41-69, 8-905-586-30-71
ОГРН 1117799017995 ИНН 7725350534
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА №08/02-М/17
(комиссионное заключение специалистов)
| «14 » февраля 2017 года | г. Москва |
В период с «08 » февраля 2017 года по «14 » февраля 2017 года на основании запроса директора Департамента урегулирования убытков ООО «Абсолют страхование» ————- от 08 февраля 2017 г. специалисты Центра медико-криминалистических исследований, в составе комиссии:
— Гушанский Игорь Эммануилович, кандидат медицинских наук, врач психиатр-нарколог, имеющий сертификат специалиста по специальности «Психиатрия-наркология» и стаж работы по специальности 18 лет;
— Токарев Андрей Олегович, врач-психиатр, имеющий сертификаты специалиста по специальностям «Психиатрия» и «Судебно-психиатрическая экспертиза» и стаж работы по специальности 25 лет;
– Максимова Татьяна Васильевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», первую квалификационную категорию, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2001 года
провели судебно-медицинское исследование по представленным документам по факту смерти
———— Павла Николаевича, 1968г.р.
Вопросы поставленные перед специалистами:
- Находится ли состояние алкогольного опьянения в причинно-следственной связи с суицидом?
- Имеются ли признаки, что застрахованный страдал алкоголизмом?
Объекты (материалы) представленные на исследование:
- Фотокопия Заключения эксперта (судебно-медицинская экспертиза трупа) №567.
ЮРИДИЧЕСКИЙ СТАТУС НАСТОЯЩЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Настоящее заключение имеет доказательственное значение и может быть использовано для обращения в суд с жалобой (иском), а также для его предоставления в правоохранительные и иные государственные органы.
После снятия государственной монополии на судебно-экспертную деятельность и введения в силу ст. 41 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», судебно-экспертная деятельность может проводиться не только государственными, но и негосударственными экспертными учреждениями.
На текущий момент, «Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел», не подлежит лицензированию (см. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»), т.к. не может создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является медицинским вмешательством (определение кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАС 04-451).
Кроме того, научно-исследовательская деятельность в области судебной (внесудебной) экспертизы, не подлежит лицензированию (см. ст. 17 № 128-ФЗ «О лицензировании основных видов деятельности» от 08 августа 2001 года).
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.
При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:
— Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
— Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.
– «Руководство по судебной медицине». Под редакцией проф. В.В.Томилина, проф. Г.А. Пашиняна. Москва. «Медицина». 2001.
– «Принципы организации работы и алгоритмы проведения экспертных исследований в медико-криминалистическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы». Саркисян Б.А. Методическое пособие. Барнаул .2011 г.
– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.А. Матышева. Издание 3. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998 г.
— Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов]. Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. — К.: «Логос», 1996.
— И.И. Сергеев, Н.Д. Лакосина, О.Ф. Панкова. Психиатрия и наркология. – М., «Медпресс-информ», 2009.
— С.Л. Кравченко, В.Б. Альтшуллер. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. В кн.: «Наркология: национальное руководство». М., 2008.
— С.Б. Братусь. Психологический анализ изменений личности при алкоголизации. – М., 1974.
— В.П. Котов, М.М. Мальцева. Опасные действия психически больных. –М., 1995.
— Ю.Е. Разводновский. Взаимосвязь между потреблением алкоголя и убийствами. «Наркология». 2006. №3.
— В.Ф. Войцех. Клиническая суицидология. – М., «Миклош», 2007.
— А.Г. Гофман. Клиническая наркология. – М., «Миклош», 2003.
— В.П. Чехонин, З.И. Кекелидзе. Критические состояния в психиатрии. – М., 1997.
-Алкоголизм. Руководство для врачей. Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. – М., Медицина, 1983.
— И.В. Бокий, И.П. Лапин. Алкогольный абстинентный синдром. – Л., 1976.
-В.Н. Дзяк, Р.И. Микунис, А.М. Скупник. Алкогольная кардиомиопатия. – Киев, 1980.
— В.Т. Кондрашенко, А.Ф. Скугаревский. Алкоголизм. – Минск, 1983.
— «Хроническая алкогольная интоксикация»; редакционная коллегия серии «Медицина и право»: Т. Б. Дмитриева (отв. ред.), Г. И. Заславский (отв. ред.), Г. О. Багатурия, О. В. Леонтьев, И. Е. Лобан, Е. В. Макушкин, Н. Г. Незнанов, В. В. Петров, В. Л. Попов, Н. П. Попова, В. А. Тихоненко, А. А. Ткаченко, В. Б. Шостакович, А. А. Эксархопуло
— Электронное справочное руководство для врача скорой медицинской помощи. — 2006. [Электрон.ресурс]. Режим доступа: http://www.Med2000.ru
Исследование представленных материалов и документов
Из фотокопии Заключения эксперта (судебно-медицинская экспертиза трупа) №567 (от 19.09 – 14.10 2016): «…Вопросы, поставленные перед экспертом: 1. Какие повреждения имеются на трупе, их количество, локализация, степень тяжести, механизм и время образования? 2. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь, если да, то в каком количестве? 3. Какова причина смерти? Обстоятельства дела. Из постановления: «18.09.2016 года … поступило сообщение об обнаружении трупа ———— П.Н., 06.03.1968 г.р., … с огнестрельным ранением». Наружное исследование: …Труп мужчины правильного телосложения повышенной упитанности, длиной 170 см. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь во всех отделах… Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Живот не вздут… Повреждения: На голове имеется обширный кожно-костный дефект. Кожа сохранена в затылочной, височной и щечных областях, развернута к которой фиксированы отломки и фрагменты нижней челюсти. Края дефектов волнистые, с темно-красными блестящими кровоизлияниями. В полости черепа – фрагменты вещества головного мозга с темно-красными блестящими кровоизлияниями. Внутреннее исследование: Мягкие ткани передней и боковых поверхностей шеи, грудной клетки, живота при послойном исследовании темно-красные, без кровоизлияний. Толщина подкожного жирового слоя на груди – 1,5 см, на животе 3 см. Органы грудной брюшной полости расположены правильно. В плевральной и брюшной полостях свободной жидкости и спаек нет. Желудок и петли кишечника умеренно вздуты. Брюшина и пристеночная плевра гладкие, блестящие, без кровоизлияний и наложений. В полости околосердечной сорочки обычное количество прозрачной желтоватой жидкости. Слизистая оболочка языка белесоватая… Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, блестящая, без кровоизлияний, со слабо выраженными продольными складками… В просветах легочных сосудов большое количество темной крови. Сердце размерами 8,4х7,2х5,2 см, массой 333г. Эпикард тонкий блестящий, с умеренным содержанием жира. Устья венечных артерий сердца не сужены. Стенки венечных артерий утолщены за счет большого количества плоских и полулунных бляшек, суживающих просвет на 20-40%. Полости сердца умерено расширены. В полостях сердца темная жидкая кровь. Клапаны сердца и крупных сосудов сформированы и развиты правильно. Сосочковые и трабекулярные мышцы не утолщены. Эндокард утолщен в подклапанных отделах. Толщина мышцы правого желудочка сердца 0,4 см, левого – 1,7 см. Мышца сердца на ощупь плотная, на разрезах с белесоватыми участками. Аорта с множественными фиброзными бляшками. Селезенка размерами 10х9х4 см, массой 175 г; капсула ее мелкоморщинистая… Надпочечники не увеличены, на разрезах с тонкой желтой корой и бесструктурным коричневатым мозговым слоем. Почки размерами 10х7х5 см, массой п 167 г; фиброзные капсулы снимаются легко, обнажаю мелкобугристые поверхности почек. Почки на ощупь плотные, на разрезах ткань почек темно-красная, с хорошо выраженным рисунком строения. Чашечки и лоханки не расширены, в воротах почек умеренное содержание жировой ткани… В желудке следы мутного-серо-зеленого содержимого. Слизистая оболочка желудка серо-розовая, блестящая, без кровоизлияний, со слабо выраженными складками… Поджелудочная железа на ощупь дрябловатая, на разрезах ткань розовато-красная, блестящая, среднедольчатая, междольковые промежутки не расширены, резко полнокровные… Печень размерами 21х18х15х10 см, массой 1879 ш. Поверхность гладкая, н ощупь печень плотная, на разрезе ткань печени коричневато-красная, границы долек выражены умеренно… Обнаружен этиловый спирт, содержание которого составило: в крови 2,0%0, в моче 2,4%0. Судебно-медицинский диагноз. Основной: Сквозное огнестрельное пулевой ранение головы с разрушением головного мозга, переломами свода и основания черепа, костно-лицевого скелета. Выводы: 1. При судебно-медицинской экспертизе трупа ———— Павла Николаевича, 48 лет, установлено: Сквозное огнестрельное пулевое ранение головы с разрушением головного мозга, переломами свода и основания черепа, костей лицевого скелета. 2. Огнестрельное ранение причинено выстрелом из оружия, патрон которой был снаряжен пулей. 3. Огнестрельное ранение головы по признаку опасности для жизни,… квалифицируется как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью находится в прямой причинно-следственной связью с наступлением смерти. 4. Смерть ———— П.Н. наступила от огнестрельного ранения головы с разрушением вещества головного мозга. 5. При исследовании крови и мочи от трупа ———— П.Н. обнаружен этиловый спирт в концентрации в крови 2,0%0, в моче 2,4%0. Установленная концентрация этилового спирта при жизни могла обусловить алкогольное опьянение средней степени. Подпись.
Из постановления об отказе в возбуждении уголовного дела от 18 октября 2016 г: Следователь по особо важным делам следственного отдела по г.——-… установил: «…Опрошенная в ходе проверки ———— С.К. пояснила, что у нее был муж, ———— Павел Николаевич. 18.09.2016 года примерно в 08 часов 30 минут он пришел с работы домой в состоянии алкогольного опьянения, после чего лег спать. Затем, примерно в 11 часов 00 минут он проснулся, и начал разговаривать с ———— С.К. о том, что он никому не нужен. После этого в агрессивной форме начал просить ключи от сейфа. ———— С.К. сказала, что ключи лежат в кармане шубы. После чего, он взял ключи, зашел в свою комнату, закрыл дверь, а спустя несколько секунд раздался выстрел… ———— С.К…. позвонила другу семьи … Через некоторое время он приехал и вошел в квартиру, после чего вышел и сказал, что ———— П.Н. застрелился и лежит на кровати в комнате. ———— С.К. также пояснила, что последнее время у ее мужа были проблемы с бизнесом, из-за этого он злоупотреблял спиртными напитками, несколько раз был кодирован. Каких-либо семейных проблем у них не было… В данной ситуации, анализируя материалы проверки в их совокупности, следствие приходит к выводу о том, что смерть ———— П.Н. наступила в результате его собственных действий. Данные действия были произведены им самостоятельно, без психического, физического, какого-либо иного принуждения со стороны кого-либо, следовательно, отсутствуют события преступлений…»
Аналитическая часть
При злоупотреблении спиртными напитками может развиться алкоголизм — зависимость от этанола, приводящая к негативным последствиям для здоровья.
Нервная система. Исследованиями Э. А. Костандова с соавторами (1981) было установлено, что экспозиция этанолом сопровождается большим угнетением корковой активности правого полушария головного мозга. Авторы обратили внимание на сходство психопатологической продукции, возникающей при очаговых органических поражениях правого полушария головного мозга и хронической алкоголизации, таких как беззаботность, беспечность, благодушие, своеобразный юмор («алкогольный» юмор), нарушение критики и осознания своего заболевания и его последствий и другие признаки.
Нарушаются когнитивные функции мозга, страдает память, концентрация внимания, изменяется эмоционально-волевая деятельность и тонкие социальные связи. Возникают внешние и внутренние конфликты, формируются варианты подкрепления, постепенно структурируются мотивация и элементы аддиктивного поведения. Длительное и частое употребление этанола провоцирует развитие цереброваскулярной патологии. В ближайшее время после приема большого количества спиртного в среднем на сутки усиливается тромбообразование, которое может приводить к острому нарушению мозгового кровообращения. Прогрессирование хронической интоксикации приводит к энцефалопатической стадии алкогольной болезни. Алкогольная энцефалопатия, дементность, мозжечковая дегенерация, печеночная энцефалопатия часто необратимы. Характерная особенность алкогольной полинейропатии состоит в том, что наряду с типичным полиневрическим синдромом отмечается нарушение памяти на текущие события. Поражение коры большого мозга при этом может проявляться не только расстройством памяти, но и психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, расстройством сознания и другими признаками.
Сердечно-сосудистая система при ХАИ. Хроническое употребление этанола находится в прямой зависимости с развитием артериальной гипертензии, нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией. Гипертензия является наиболее ранним проявлением частого употребления спиртного. Систематический, каждодневный прием алкогольных напитков даже в небольших количествах (18 мл этанола/сутки) вызывает стойкое повышение АДсист. и АДдиаст. Гипертензия достаточно ригидна к действию антигипертензивных средств, но она обратима, и после прекращения алкоголизации артериальное давление имеет тенденцию к снижению. У тучных субъектов, злоупотребляющих алкоголем, обычно имеет место распространенный атеросклероз аорты, крупных ее ветвей, артерий сердца и головного мозга. У лиц с нормальной и пониженной упитанностью обнаруживаются стенозирующие бляшки в коронарных артериях сердца. Алкогольная кардиомиопатия – это вторичное заболевание миокарда, вызванное токсическим действием этанола в результате длительного приема алкоголя. Является частным случаем дилатационной кардиомиопатии и характеризуется увеличением всех отделов сердечной мышцы. При этом стенки камер и перегородки растягиваются, становятся тонкими, утрачивают тонус, сократительная функция органа нарушается.
Пищеварительная система. В полости рта, глотке и пищеводе могут иметь место лейкоплакии. В желудке обнаруживается хронический гипертрофический или атрофический гастрит, нередко в сочетании с полипозом. В поджелудочной железе регистрируются острые (геморрагически-некротический) и хронические формы (абсцедирующий, фиброзирующий) панкреатита.
При алкоголизации эрозируется слизистая оболочка желудка и тонкого кишечника. В совокупности с изменениями свертывающих свойств крови это обстоятельство может приводить к желудочно-кишечным кровотечениям. Алкоголь также проявляет панкреатотоксическое действие. Обострение хронического панкреатита особенно часто возникает при приеме спиртного на фоне (или совместно) с лекарственными средствами, оказывающими панкреатотоксическое действие и при употреблении сахара («закусить конфеткой»).
Чрезмерное употребление алкоголя повышает вероятность развития гастрита и язвы желудка. Злоупотребление алкоголем ассоциировано с раковыми заболеваниями ЖКТ. Так, риск рака пищевода и рака прямой кишки возрастает в 2 раза. Также длительное употребление алкоголя может вызвать рак желудка.
Действие на печень и обмен веществ. Хотя печень является частью ЖКТ, имеет смысл рассмотреть алкогольное поражение этого органа отдельно, поскольку биотрансформация этанола в основном происходит в печени.
Множественные очаги некрозов ведут к фиброзу и, в конечном итоге, циррозу печени. Цирроз развивается, по меньшей мере, у 10 % лиц со стеатогепатитом. В результате происходит накопление жира (триглицеридов) в гепатоцитах. Немаловажную роль в этом процессе играет и кишечная микрофлора, которая может способствовать накоплению жира печеночными клетками даже у людей, не страдающими ожирением. В целом считают, что жировая дистрофия печени является наиболее частой и типичной формой ее поражения при алкоголизме, она развивается у 90 % лиц, систематически употребляющих спиртное (Mitros, 1999). Далее следует алкогольный гепатит, который регистрируется у 10–35 % лиц с зависимостью к этанолу (Цинзерлинг В.В., 1998) и алкогольный цирроз печени, который регистрируется в 10 % наблюдений (Mitros, 1999).
В представленном на исследование постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела от 18 октября 2016 года, в той его части, где говорится об опросе супруги ———— П.Н., ———— С.К., читаем:
«…———— С.К. также пояснила, что последнее время у ее мужа были проблемы с бизнесом, из-за этого он злоупотреблял спиртными напитками, несколько раз был кодирован».
И, выше: «———— С.К. пояснила, что у нее был муж, ———— Павел Николаевич. 18.09.2016 года примерно в 08 часов 30 минут он пришел с работы домой в состоянии алкогольного опьянения, после чего лег спать. Затем, примерно в 11 часов 00 минут он проснулся, и начал разговаривать с ———— С.К. о том, что он никому не нужен. После этого в агрессивной форме начал просить ключи от сейфа. ———— С.К. сказала, что ключи лежат в кармане шубы. После чего, он взял ключи, зашел в свою комнату, закрыл дверь, а спустя несколько секунд раздался выстрел…»
Факт пребывания ———— П.Н. в состоянии алкогольного опьянения к моменту самоубийства подтверждается обнаружением при судебно-медицинской экспертизе трупа этилового спирта, «содержание которого составило: в крови 2,0 ‰, в моче 2,4 ‰» (содержание этилового спирта в крови в концентрации 2,0-3,0 ‰ соответствует средней степени алкогольного опьянения).
Указание на то, что ———— П.Н. при жизни «несколько раз был кодирован» красноречиво свидетельствует о наличии у него синдрома зависимости от алкоголя (хронического алкоголизма). Российская наркологическая практика показывает, что обращение больных за наркологической помощью происходит, как правило, во II-й, развернутой стадии алкоголизма. Это связано как с особенностями национального восприятия проблемы злоупотребления спиртным, так и с тем, что именно во II-й стадии алкоголизма больной сталкивается с его развернутыми социальными последствиями (злоупотребление алкоголем начинает вызывать трудовую и семейную дезадаптацию, задержку служебного роста, снижение качества работы и доходов и др.).
Кодирование от алкоголизма – это ряд методик психотерапевтического воздействия на больного с целью снятия у него психической зависимости от алкоголя. Эффективнее всего этот метод применим к лицам, которые легко подвергаются гипнозу. Во время кодирования врач воздействует на подсознание больного с целью формирования у него чувства отвращения к алкоголю. В зависимости от применяемых средств среди методов кодирования выделяют: 1) медикаментозную терапию – применение лекарственных средств, вызывающих непереносимость или отсутствие эффекта от приёма алкоголя; 2) психотерапию – использование методов воздействия на психическое восприятие всего, что связано с алкоголизацией; 3) гипнотерапию – использование группового и индивидуального гипноза; 4) аппаратное кодирование – использование физиотерапевтических методов в устранении алкогольной зависимости. Сам факт того, что ———— П.Н. «несколько раз кодировался», говорит как о длительности существования у него алкогольной зависимости, так и о её выраженности, что диагностически соответствует I-II стадиям алкоголизма.
Именно во II стадии алкоголизма изменяется картина алкогольного опьянения. Она характеризуется сокращением периода эйфории и появлением психопатоподобных расстройств, из которых наиболее характерны эксплозивность и истероформное поведение. При эксплозивном варианте опьянения по ничтожному поводу возникает состояние раздражения, недовольства и даже гнева с соответствующим поведением и высказываниями. При опьянении с преобладанием истериоформной симптоматики характерны наигранный аффект, демонстративность, склонность к громким фразам, содержание которых, как правило, сводится к обсуждению незаслуженно полученных обид, с резкими переходами от одной крайности к другой (самовосхваление сменяется самобичеванием). Всё сказанное в полной мере следует отнести к случаю ———— П.Н.: «пришёл с работы в состоянии алкогольного опьянения», «проснулся и начал разговаривать с ———— С.К. о том, что он никому не нужен», «в агрессивной форме начал просить ключи от сейфа».
Во II стадии алкоголизма начинают проявляться изменения личности больного. Они начинаются с заострения преморбидных (доболезненных) личностных особенностей. Однако к ним присоединяются и черты, вызванные самой алкоголизацией: нарастание интенсивности и лабильности эмоциональных проявлений, их огрубение, проявление возбудимости, недостаточное критическое отношение к алкоголизации при сохранности общей критики, отдельные морально-этические дефекты. В этом смысле, бесспорно, очередное употребление алкоголя 18 сентября ————ом П.Н. и развившееся затем алкогольное опьянение послужило катализатором и пусковым механизмом самоубийства, так как патологически повысило возбудимость, привело к самовзвинчиванию и психопатоподобному поведению, а затем и к трагической развязке.
Наконец, диагностическое заключение о наличии у ———— П.Н. при жизни алкоголизма подтверждается данными судебно-медицинского исследования трупа. Выявленные в ходе этого исследования изменения сердечной мышцы с формированием кардиомиопатии, а также специфические поражения слизистой оболочки желудка (гастрит) и пищевода (эзофагит) являются характерными соматическими осложнениями II стадии алкоголизма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
На основании проведенного анализа представленных материалов с учетом литературных данных, и в соответствии с поставленными вопросами, приходим к следующим выводам:
- 1. Находится ли состояние алкогольного опьянения в причинно-следственной связи с суицидом?
Алкогольное опьянение ———— П.Н. 18 сентября 2016 года, несомненно, послужило пусковым механизмом самоубийства, так как на этом фоне проявились как болезненное изменение картины опьянения (с эксплозивностью и истероформным поведением), так и изменения личности, связанные с самой алкоголизацией (нарастание возбудимости, самовзвинчивание, увеличение амплитуды аффективных реакций и их огрубение). Таким образом, между психическим состоянием, вызванным состоянием алкогольного опьянения, и совершенным самоубийством усматривается причинно-следственная связь.
- Имеются ли признаки, что застрахованный страдал алкоголизмом?
Представленные на исследование материалы содержат указания на то, что ———— П.Н. при жизни страдал алкоголизмом II-й, развёрнутой стадии. Это подтверждается сведениями о злоупотреблении алкоголем, неоднократном лечении алкогольной зависимости (кодировании). Сам характер поведения ———— П.Н. в исследуемой ситуации, свидетельствующий о характерных для развернутой стадии алкоголизма изменениях картины опьянения с эксплозивностью и истероформным поведением, подтверждает данную концепцию. Данные судебно-медицинского исследования трупа зафиксировали характерные для II стадии алкоголизма поражения тканей сердца, желудка и пищевода. Со стороны сердечно-сосудистой системы это нашло свое отражение в виде атеросклеротических поражений сосудов сердца и аорты, расширением полостей сердца, наличие межмышечного кардиосклероза. Также у ———— П.Н. выявлены признаки артериальной гипертензии (гипертрофия сердечной мышцы), которая зачастую развивается на фоне систематического употребления этилового алкоголя. Помимо поражения сердечно-сосудистой системы о систематическом приеме алкогольных напитков свидетельствуют патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Сглаженность рельефа слизистой желудка, слабая выраженность продольной складчатости пищевода свидетельствуют о наличии у умершего хронического гастрита и хронического эозофагита – заболеваний, характерных для хронической алкогольной интоксикации.
Специалисты Гушанский И. Э.
источник
Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц с синдромом зависимости от алкоголя основана на оценке совокупности клинических, личностных, социальных и соматогенных факторов с учетом стадии и особенностей динамики синдрома зависимости от алкоголя.
У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности отмечался более высокий образовательный уровень, они работали в соответствии со специальностью. Начало злоупотребления алкоголем было более поздним, характерным был и относительно благоприятный характер течения синдрома зависимости от алкоголя.
Среди лиц с экспертным заключением о несделкоспособности преобладали лица с низким образовательным уровнем, характерным было снижение профессиональное снижение. У многих больных отмечались стойкие асоциальные тенденции, привлечение к уголовной и административной ответственности. Начало злоупотребления алкоголем было ранним, приходилось на подростковый и юношеский возраст, а течение алкоголизма – высокопрогредиентным.
Вынесение экспертного решения во многом зависело от стадии синдрома зависимости от алкоголя. У лиц с конечной стадией алкогольной зависимости клиническая картина характеризовалась резким снижением толерантности к алкоголю, запоями, алкогольными психозами, алкогольной полинейропатией и висцеропатией. Были сформированы резидуальные расстройства по типу деменции, в том числе и вне состояния интоксикации. Усиление алкоголизации в тот период, отмечавшееся во всех наблюдениях, приводило к утяжелению состояния, однако в данном случае этот фактор являлся лишь факультативным доказательством. Приоритетными в вынесении экспертного решения были когнитивные нарушения, в виде выраженного интеллектуального снижения, показателей функций внимания, снижение продуктивности и аналитической функции мышления, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности, выраженные нарушения памяти со снижением способности к воспроизведению и использованию прошлого социального опыта, определявшие нарушение критических и прогностических функций. У больных нарушалась целостная структура интеллектуальных функций: процесса восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предыдущим опытом вновь поступающей информации; интеллектуальный дефект выражался в нарушении синтетических и аналитических способностей, что приводило к невозможности прогноза последствий заключаемой сделки и интегративной критической оценки сложившейся ситуации.
Указанные нарушения лишали больных способности осмысливать сложившуюся социальную ситуацию, свою роль в ней и характер межличностных отношений; при заключении сделки они проявляли не соответствующую ситуации доверчивость. Они не понимали юридическую суть сделки, ее социальные и правовые последствия, в некоторых случаях нарушалась способность понимания внешней стороны происходящих событий.
Поскольку интеллектуальная деятельность больных была лишена свойства целенаправленного адаптивного процесса, у них отмечались расстройство трудовых и коммуникативных навыков, сужение круга интересов на удовлетворение основных биологических потребностей; это приводило к невозможности социальной адаптации, в том числе и на резко сниженном уровне, что также являлось важным доказательством в вынесении экспертного заключения. Кроме того, большое значение имела оценка деятельности по заключению сделки, которая обычно была крайне нецеленаправленной и непродуктивной. Больные за короткий промежуток времени совершали несколько имущественных распоряжений в пользу разных людей, предлагали свою квартиру малознакомым людям в обмен на обещание обеспечивать их спиртным, не имели представления о реальной стоимости квартиры и порядке оформления документов.
У лиц со средней стадией алкогольной зависимости экспертное заключение о несделкоспособности было вынесено лишь в случае структурно-динамического сдвига, определявшего возникновение запоя. При составлении экспертного заключения учитывалась вся совокупность значимых факторов: когнитивных, эмоциональных, волевых, аффективных и личностных нарушений. В этом случае экспертное заключение о несделкоспособности выносилось в случае развития структурно-динамического сдвига, спровоцированного неблагоприятными социальными и психогенными факторами. У больных, признанных несделкоспособными, возникали депрессивные реакции на фоне эмоциональной неустойчивости, которые приводили к усилению злоупотребления алкоголем и возникновению продолжительных запоев, проявлявшиеся усугублением когнитивных и эмоционально-волевых расстройств, неодолимым влечением к алкоголю и перестройкой иерархии мотивации. Состояние интоксикации сопровождалось неустойчивостью внимания, недостаточностью организации действий, нарушением контроля умственной деятельности, неспособностью критически оценивать свои выводы и умозаключения, тугоподвижностью мышления, а также недостаточной критикой как к собственному состоянию, так и к сложившейся юридически значимой ситуации.
Экспертное заключение о несделкоспособности связано в первую очередь с невозможностью осознанной регуляции лицом поведения по заключению сделки, соотнесения его с изменяющимися обстоятельствами, а также прогноза своего поведения. Значимы в вынесении экспертного решения эмоциональные, волевые и личностные расстройства в виде глубокой перестройки мотивационносмысловой деятельности, при которой сиюминутное стремление во что бы то ни стало выпить становится важнее, чем жизненно важные обстоятельства; наличие патологического импульсивного влечения к алкоголю, что на фоне состояния интоксикации определяет структуру деятельности больного и мотивацию поведения. Нарушение регуляции поведения проявляется отсутствием контроля за осуществлением сделки, а также сличения результатов с намерениями.
Когнитивные расстройства выражаются в первую очередь ухудшением связности и последовательности и нарастанием ситуативности мышления с резким снижением прогноза. Критическая оценка сложившейся ситуации также нарушена, больные не способны понимать характер межличностных отношений и давать оценку своей роли в происходящих событиях, в том числе связанных со сделкой.
Вынесение и обоснование экспертного заключения, базирующегося на наличии структурно-динамического сдвига, представляет значительные сложности, что определяется рядом причин, в том числе отсутствием описания психического состояния лица непосредственно на период заключения сделки в медицинской документации. Отказ лица от получения специализированной медицинской помощи в данном случае обусловлен выраженными нарушениями критической оценки своего состояния и анозогнозией, неспособностью к самостоятельной социальной деятельности, которая определяется выраженными когнитивными и эмоционально-волевыми расстройствами. В этот период многие больные прекращают общение с родственниками, в том числе и из-за того, что попадают под влияние асоциальных лиц, которые могут способствовать усилению алкоголизации и изоляции больных.
Сопоставление групп больных с разными видами экспертного решения по различным параметрам – социальным, личностным и клиническим – позволило разработать типологию психических расстройств, входящих в структуру «такого состояния» при формирующейся алкогольной зависимости. Это определенный круг психопатологических расстройств, являющихся объектом экспертного заключения и связанных со стадийностью алкогольной болезни. На настоящем уровне методологического анализа в перечень психических расстройств, значимых для экспертной оценки, входят такие виды расстройств, как астенические эмоционально-лабильные расстройства интоксикационного генеза; личностные расстройства различного регистра; аффективные расстройства; когнитивные нарушения.
Личностные расстройства различного регистра включают следующие виды: признаки психологической зависимости с изменением структуры ценностей и мотивации, в первую очередь иерархии мотивов; личностные изменения с обсессивным или компульсивным влечением и нарушением критичности к последствиям алкоголизации и контроля социального поведения; стойкое личностное снижение с анозогнозией. Эмоционально-волевые расстройства в структуре личностных изменений, значимые для вынесения экспертного решения, представлены следующими проявлениями: изменение мотивационной сферы с формированием главного мотива, направленного на употребление спиртного; снижение побудительной силы мотивов с утратой интереса к значимым событиям; наличие компульсивного влечения к алкоголю и колебаний настроения по дисфорическому типу.
Аффективные расстройства при алкогольной зависимости носят самостоятельный характер и отличаются полиморфизмом. Это различные по длительности динамичные расстройства настроения в структуре абстинентного синдрома, а также спонтанные аффективные расстройства тревожного, тревожно-депрессивного и депрессивно- дисфорического спектра, развивающиеся вне запоев и углубляющие личностные расстройства; стойкие аффективные расстройства в структуре исходной при алкогольной зависимости энцефалопатии, симптомокомплексы с апатико-абулическими, эксплозивными, реже эйфорическим типом изменений.
Когнитивные нарушения, так же как и другие виды психических расстройств, имеют различную структуру в зависимости от стадии алкогольной болезни. Раньше всего проступают: остановка роста профессиональных знаний в сочетании со стереотипизацией мышления и ригидностью установок, то, что называется алкогольным профессиональным снижением. Достаточно часто этот уровень переоценивается экспертами по степени тяжести, когда снижение профессионального маршрута прямолинейно связывается с нарастанием когнитивного дефицита без учета личностного аспекта. Следующий уровень когнитивных расстройств характеризуется большей тяжестью и определяется мерцающим состоянием в зависимости от интоксикационных и похмельных нарушений (усиление ригидности мышления, обеднение словарного запаса, ухудшение связности и последовательности мышления, выраженная ситуативность мышления с резким снижением прогностических способностей). Третий уровень – самый тяжелый и характеризуется интеллектуально-мнестическим снижением, в котором ведущим является прогредиентное нарушение функций памяти, в первую очередь кратковременной. Когнитивные нарушения, присущие третьей (конечной стадии) алкогольной зависимости, усугублявшиеся присоединением сосудистых расстройств, проявлялись в выраженном снижении интеллектуальных функций, памяти, снижении способности критически оценивать действительность и собственное состояние. Для больных характерным было нарушение целостной структуры интеллектуальных функций, т.е. процесса восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предыдущим опытом вновь поступающей информации. Отмечалось выраженное снижение функций прогноза, при этом не оценивались ни социальные, ни правовые последствия сделки. Основными клиническими проявлениями, определяющими экспертное заключение о несделкоспособности лица, были нарушение критической способности оценивать свое состояние и ситуацию по заключению сделки, усваивать новую информацию, ориентироваться в изменяющейся ситуации, понимать особенности межличностных отношений и свою роль в происходящих событиях. Кроме того, следует отметить, что некоторое снижение критики к своему состоянию при сохранности критической оценки ситуации заключения сделки и ее последствий не нарушает способность лица понимать значение своих действий и руководить ими.
Такая типология психических расстройств при алкогольной зависимости методически определяет необходимость как психопатологического, так и патопсихологического уровня анализа, т.е. комплексный подход к решению экспертных задач при определении сделкоспособности лиц, страдающих алкогольной болезнью.
источник
Судебно-психиатрическая оценка состояния больного алкоголизмом не вызывает значительных трудностей. У лиц, страдающих алкоголизмом, имеются некоторые психические изменения, но они не лишают больных возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Такие лица не попадают под действие ст. 21 УК РФ, не освобождаются от уголовной ответственности.
Исключения составляют случаи, при которых алкоголизм сочетается с другими органическими заболеваниями головного мозга (травма головного мозга, сосудистые и другие поражения), что сопровождается выраженным слабоумием.
В случаях осуждения больных алкоголизмом противоалкогольное лечение в соответствии со ст. 97 ч.1 п. «г» УК РФ «Основания применения принудительных мер медицинского характера» осуществляется в местах лишения свободы.
В случае совершения общественно опасных действий в состоянии алкогольного психоза больные признаются невменяемыми в отношении содеянного. Психоз лишает больных возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Поэтому к ним применяются принудительные меры медицинского характера в соответствии со ст. 99 УК РФ «Виды принудительных мер медицинского характера».
Нередко алкогольный психоз развивается после совершения преступления и ареста, что лишает больного возможности участвовать в расследовании по уголовному делу в период болезни.
К такому лицу в соответствии со ст. 97 п.»б» УК РФ применяются меры медицинского характера до его выздоровления.
Наркомании – заболевания, возникающие в результате не медицинского употребления наркотических средств.
Понятие наркомания правомерно в тех случаях, когда болезненное пристрастие развивается к веществам, признанным Законом наркотическими и находящимися под особым контролем государства.
В тех случаях, когда патологическое влечение развилось к веществам, не приведенных в списке наркотиков, болезнь является токсикоманией.
Различие между наркоманией и токсикоманией не столько медицинское, сколько юридическое.
Клинические картины наркомании и токсикомании имеют много общих черт.
В основе болезненного пристрастия к наркотическим веществам, а также темпа и характера его развития лежит ряд факторов, в первую очередь особенности преморбидного (до болезни) склада личности больного и вид наркотика.
Имеют значение длительность и интенсивность злоупотребления этим веществом. Наркомании чаще развиваются у лиц с психическими чертами характера (эмоционально неустойчивые, слабовольные или истерические, с дефектами воспитания и затрудненной социальной адаптацией).
Несмотря на разнообразие клинической картины наркоманий, общие признаки можно установить достаточно определенно.
В первую очередь следует отметить постепенное развитие болезненного влечения к наркотическому средству. Оно оказывается настолько сильным, что человек не может подавить это состояние, все его мысли, чувства, стремления сводятся к одному – найти препарат и его применять.
Болезненное влечение у наркоманов сопровождается развитием синдромов психической и физической зависимости от наркотических средств.
Синдром психической зависимости выражается в постоянных мыслях о наркотическом препарате, угнетенным, подавленным настроением при их отсутствии.
Психическая зависимость (привязанность) возникает в процессе привыкания к наркотику.
Чаще наблюдается негативная привязанность – прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия.
Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, повышенное настроение).
При этом у больных начинается борьба мотивов, желаний, наплыв навязчивых влечений, мыслей. Обычно больной жалуется на появление чувства неудовлетворенности, немотивированной раздражительности, постоянного недовольства. Стоит завести разговор о наркотике, как больной оживляется.
Несмотря на критические высказывания, все интересы больного, его межличностные и социальные отношения направлены на изыскание наркотика.
Синдром психической зависимости – один из ранних, наиболее легких и наиболее длительных, устойчивых признаков наркомании.
Психическую зависимость можно удовлетворить любым наркотиком. При этом меняется лишь форма заболевания.
По мере прогрессирования заболевания в клинической картине появляются более тяжелые признаки – синдром физической зависимости и абстинентный синдром.
Они проявляются непреодолимым влечением к приему наркотического средства. При этом вытесняются все жизненно важные влечения – голод, жажда, половые чувства.
При физической зависимости замена постоянного наркотического средства другим наркотиком не приводит к удовлетворению, и состояние больного остается дискомфортным.
При отсутствии определенного наркотика возникает абстинентный синдром. Возникает повышенная раздражительность, потливость, бессонница, тремор конечностей и всего туловища, боли в мышцах и т.д. В тяжелых случаях начинаются эпилептиформные припадки, нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.
Для любого вида наркоманий характерно также развитие толерантности (выносливость, переносимость) организма к принимаемому наркотику, в связи с чем больной вынужден постоянно увеличивать его дозу, чтобы достичь состояния эйфории и не допустить возникновения абстинентного синдрома.
Длительная интоксикация наркотическими веществами сопровождается развитием острых психотических состояний (психозов) и медленно развивающихся изменений личности больного. Кроме того, токсическое действие наркотика угнетает функции различных органов (нервной системы, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения).
источник