студент 2 курса, лечебный факультет НГМУ,
ассистент кафедры нормальной физиологии НГМУ,
Зависимость от психоактивных веществ – это заболевание мозга, сходное по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющееся комплексом поведенческих нарушений, которые являются результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды (Международная конференция в Национальном институте медицины США в 1988 году). К психоактивным веществам (ПАВ) относят большую часть наркотических веществ (каннабиноиды, опиаты, амфетамины, кокаин и др.), алкоголь, кофеин, никотин, некоторые лекарственные средства.
Психоактивные вещества реализуют свой аддиктивный потенциал через «систему подкрепления» мозга посредством влияния на обмен нейромедиаторов, в основном, катехоламинов. Эта система является морфологической основой возникновения «наслаждения» при употреблении данных веществ и обуславливает особенности поведения зависимых. Когда «система удовлетворения» недостаточно возбуждается, человек чувствует тоску, грусть, отрешенность. В том случае, когда система достаточно активна, возникает чувство комфорта, душевного равновесия, блаженства. «Система вознаграждения» входит в лимбическую систему, представленную: сводчатой извилиной, поясной извилиной, извилиной около морского конька, крючком, перешейком; передними ядрами таламуса, ядром прозрачной перегородки, миндалевидным телом, гипоталамусом, гиппокампом, сосцевидными телами. Важными структурами в формировании чувства «удовлетворения» и «памяти об удовлетворении» являются прилежащее ядро (nucleus accumbens) — группа нейронов в передней части полосатого тела, вентральная часть покрышки среднего мозга (tegmentum mesencephali), базальные ядра переднего мозга (ganglia basalia).
В вентральной части покрышки (tegmentum mesencephali) и черной субстанции (substantia nigra) локализуются дофаминергические нейроны, аксоны которых идут в лимбическую систему, образуя мезолимбический тракт. Дофамин, который выделяется из терминалей этих нейронов, взаимодействует с D2-рецепторами прилежащего ядра [6, c. 185]. Изменение конформации рецептора вызывает отщепление ГДФ от Gi-белка, присоединение ГТФ и диссоциацию αi-субъединицы от βγ – димера. αi-субъединица ингибирует фермент – аденилатциклазу, как следствие, снижается образование цАМФ из АМФ. Сходные изменения в метаболизме клетки наблюдаются при действии норадреналина на α2 –адренергические рецепторы.
Таким образом, в прилежащем ядре модулируются реакции к системам восприятия и поддержания гомеостаза и на основе этого в базальных ядрах происходит контроль над общим уровнем удовлетворенности. При приеме ПАВ усиленное ингибирование аденилатциклазы инициирует компенсаторные процессы в клетке, обеспечивающие усиленный синтез этого фермента. Повышение концентрации фермента сигнализирует о необходимости более высокой концентрации ПАВ для ингибирования аденилатциклазы повторно. Так развивается привыкание к наркотику. При дальнейшем приеме психоактивных веществ, кроме уровня аденилатциклазы повышается и уровень вторичного мессенджера цАМФ, избыток этих веществ нарушает метаболизм в клетке, и для его восстановления обязательно нужна доза наркотического вещества.
Но что лежит в основе первичного действия психоактивных веществ? Как ПАВ влияют на выброс дофамина и других катехоламинов? Свободные нейротрансмиттеры в синаптической щели разрушаются специфическими ферментами (катехол‑О-метилтрансфераза для норадреналина и дофамина) или путем обратного захвата возвращаются в терминаль. При повторных приемах наркотических веществ возникает дефицит нейромедиаторов, система подкрепления получает недостаточно импульсов. Включаются механизмы компенсации, усиливается синтез катехоламинов, происходит подавление ферментов их метаболизма – моноаминооксидаз (МАО) и дофамин-бетагидроксилаз (ДБГ). МАО катализирует окислительное дезаминирование нейромедиаторов с одной аминогруппой, к которым относятся адреналин, норадреналин, серотонин, мелатонин, гистамин, дофамин, а ДБГ метаболизирует превращение дофамина в норадреналин. Усиление выброса нейромедиаторов из депо временно компенсирует нехватку, но катехоламины очень быстро разрушаются в синаптической щели, их уровень снова падает, угнетается психоэмоциональное состояние и возникает желание снова принять наркотик. Таким образом, формируется «порочный круг» именуемый зависимостью [2, c. 76].
Значительную роль в действии ПАВ играют синтезируемые в организме эндогенные опиаты пептидной (эндорфин, энкефалин, динорфин, ноцицептин) и непептидной природы (морфин и кодеин). Они содержатся в телах нейронов и аксонах опиоид-ергической системы мозга. Очень важная функция опиатов – это анальгетическое действие. Механизм обезболивания связан с их высвобождением, присоединением к опиоидным (орфановым) рецепторам нейронов, участвующих в передаче болевых импульсов [4, c. 422].
Опиоидные рецепторы (ОР) – µ, δ, κ — относятся к группе рецепторов, связанных с G-белками. Они локализованы в ретикулярной формации, желатинозной субстанции, водопроводе головного мозга, медиальных ядрах таламуса, бледном шаре, черной субстанции, миндалевидном теле, в большинстве структур лимбической системы. При действии экзогенных опиатов (и других ПАВ) на эти рецепторы – трансмембранные белки, изменения касаются в первую очередь мембраны клетки: активируются процессы перекисного окисления липидов, происходит разрушение билипидного слоя мембраны клетки. Возникает нарушение функционирования опиоидных рецепторов, их разобщение с G-белками, снижение активности аденилатциклазы. Это сказывается на механизмах фосфорилирования белков-мишеней, формировании извращенного клеточного ответа на связывание лиганда с рецептором, и приводит к снижению процессов метаболизма и катаболизма в клетке. Изменения на уровне одного нейрона затрагивают и другие клетки нервной системы при передаче сигнала по нейрональным сетям. При повышении концентрации наркотических средств снижается их ферментативное расщепление, вероятно, это происходит из-за накопления эндогенных ингибиторов этих ферментов [1, с. 98]. Со снижением активности ферментов происходит изменение в функционировании опиоидных рецепторов, угнетается синтез эндогенных опиатов. Все описанные изменения возникают очень быстро, в течение миллисекунд, секунд, минут, в результате введения ПАВ формируется патологическое влечение к его применению.
Представленные механизмы очень ярко демонстрируют общность развития алкогольной и наркотической зависимости. Сходно происходит формирование никотиновой зависимости. Точкой приложения действия никотина в головном мозге являются N-холинорецепторы, расположенные в структурах лимбической системы. Протонированный атом азота пирролидинового цикла никотина сходен с четвертичным атом азота в ацетилхолине, потому N-холинорецепторы чувствительны к нему и даже имеют большее сродство, чем ацетилхолин. Никотин вызывает эффект даже в небольших концентрациях, так как не разрушается литическими ферментами (ацетилхолинэстераза разрушает часть ацетилхолина) и долго остается в синаптической щели. Действие никотина на прилежащее ядро через β2-СЕ N-холинорецептора влияет на выделение нейромедиатора дофамина. На выработку и накопление дофамина и других нейромедиаторов аминной природы (серотонин, норадреналин, адреналин) влияют некоторые гармалиновые алкалоиды табака, в частности, гармалин — обратимый ингибитор МАО типа А. Таким образом МАО блокируется, увеличивается количество и время действия катехоламиновых нейротрасмиттеров в ЦНС – расслабление, чувство удовлетворения и улучшение настроения. Как уже говорилось ранее, катехоламины очень быстро разрушаются в синаптической щели, потому, после истощения депо медиаторов требуется повторная доза никотина. При постоянном табакокурении снижается чувствительность N-холинорецепторов, это инициирует синтез новых рецепторов с такой же пониженной чувствительностью к АХ и никотину [3, с. 39]. Поэтому постепенно человек выкуривает все больше сигарет в день. Через 4-5 месяцев формируется зависимость.
источник
Все представления о механизмах формирования зависимости можно разделить на две группы: биологические и психологические.
Первые делают попытку объяснить это заболевание исходя из положения, что наркомания связана с изменением метаболизма, а вторые — что зависимость вызвана нарушением нормального развития личности.
Это не подразумевает, что действует либо один механизм, либо другой. Можно говорить, что это параллельные процессы, идущие одновременно. Но в некоторых случаях доминируют психологические механизмы, а в других — биологические.
Также на разных стадиях формирования зависимости приобретать особую важность могут какие-то одни механизмы (например, биологические на последней стадии зависимости, когда психоактивное вещество принимается в первую очередь для предотвращения абстиненции).
Сторонники биологического подхода говорят об изменении синтеза и распада нейромедиаторов, вызванном поступлением в организм психоактивных веществ. Действие наркотиков связывают с такими медиаторами как катехоламины (дофамин и норадреналин) и эндорфины, причём каждое психоактивное вещество связывают с определённым медиатором или их группой. Например, действие опиатов основано на их способности связываться с эндорфиновыми рецепторами в головном мозгу. Таким образом опиаты, поступающие извне, подменяют собой те опиаты, которые производит сам мозг, и встраиваются в метаболизм. Следовательно, поступление этих веществ извне становится необходимым для нормального функционирования организма.
При длительном употреблении психоактивных веществ происходит истощение запасов нейромедиаторов, так как эти вещества провоцируют их повышенный выброс. Соответственно, в отсутствие наркотиков при нормальном прохождении электрического импульса возникает дефицит нейромедиатора. Это приводит к недостаточному возбуждению системы подкрепления, что выражается ощущением упадка сил, снижением настроения, психоэмоциональным дефицитом. Поэтому при приёме психоактивного вещества происходит улучшение состояния человека, причём на самых ранних стадиях наркомании и алкоголизма это улучшение не только субъективное, но и объективное.
Однако довольно быстро формируется порочный круг: после приёма наркотика нейромедиатор высвобождается быстрее и в больших количествах, но и разрушается тоже очень быстро, а состояние человека ухудшается.
Формирование физической зависимости, по мнению Анохиной, начинается с включения усиленного синтеза катехоламинов. Это происходит из-за того, что при частом приёме психоактивных веществ может возникнуть чрезвычайно серьёзный недостаток нейромедиаторов. Организм реагирует на это увеличением синтеза необходимых ему веществ. Каждый раз при употреблении наркотиков или алкоголя происходит выброс дофамина и его избыточное разрушение. Возникает ускоренный кругооборот дофамина. При прекращении приёма психоактивного вещества усиленный синтез нейромедиаторов сохраняется (так как ферментная система перестроилась), а усиленное высвобождение не происходит. Вследствие этого дофамин начинает накапливаться в мозге и крови (главным образом, в мозге). Повышение уровня дофамина в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома — беспокойство, бессонница, возбуждение, вегетативные расстройства, подъём артериального давления и другие.
Генетическая предрасположенность является одной из важнейшей биологических причин формирования алкоголизма. Но и в формировании наркоманий генетическая предрасположенность играет немалую роль.
Выделены маркеры предрасположенности к алкоголизму. Один из таких маркеров — это активность фермента дофаминбетагидроксилазы, который участвует в превращении дофамина в норадреналин. У людей с высоким биологическим риском имеется генетически обусловленная очень низкая активность этого фермента. И, наоборот, у лиц с низким биологическим риском активность фермента очень высока.
Исследования детей показали, что основной вклад в предрасположенность к алкоголю вносит отец. Дети, рождённые от отцов, зависимых от алкоголя, в 4 − 6 раз чаще заболевают алкоголизмом, чем дети, рождённые от здоровых родителей.
Основной механизм формирования зависимости — это изменение метаболизма вследствие встраивания психоактивного вещества в обмен веществ.
Существует ли генетическая предрасположенность к алкоголизму и наркомании?
источник
В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем становится алкогольная и наркотическая зависимость. Если в России традиционно был высокий уровень злоупотребления алкоголем, то в последние годы отмечается значительное увеличение распространенности различных наркоманий, причем темп роста этих заболеваний очень высоки превышает аналогичные показатели в большинстве стран.
Массовое злоупотребление ПАВ приводит к увеличению числа случаев отравлений, травматизма, преступлений с применением насилия и т.д. Обращает на себя внимание то, что потребление наркотиков наиболее характерно для молодежи, в том числе подростков и детей. Злоупотребление алкоголем также часто выявляется в детско-подростко- вом возрасте. Несомненно, что эти факторы значительно влияют на формирование личности и ее интересов, социальный статус и т.д.
Внутривенное употребление наркотиков способствует быстрому распространению вирусных инфекционных заболеваний — СПИДа, гепатитов и др. Большинство больных опийной наркоманией, как правило, умирает в молодом возрасте.
В связи со значимостью данной проблемы в последние 15-20 лет во всех странах значительно активизировались научные исследования в этой области.
В первую очередь необходимо было решить вопрос: что же такое зависимость от ПАВ? В разных кругах (биологи, клиницисты, психологи, социальные работники и т.д.) точка зрения по этому вопросу значительно различается. Национальный институт медицины США провел международную конференцию, посвященную данному вопросу, которая предложила следующее определение: зависимость от психоактивных веществ является заболеванием мозга, сходным по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющимся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды. Подобный взгляд на указанную проблему сформировался ранее и в России в результате исследований последних 25 лет.
Таким образом, важнейшей задачей является изучение биологических механизмов зависимости от психоактивных веществ, так как только знание патогенеза может обеспечить разработку эффективных методов лечения и профилактики какого-либо заболевания.
Влияние наркотиков, алкоголя, других ПАВ на организм человека, его жизнедеятельность и функции, проявляется в 3-х различных направлениях.
Во-первых, ПАВ специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая, таким образом, развитие синдрома зависимости. Именно этот синдром является ведущим, стержневым в клинической картине наркологических заболеваний.
Во-вторых, наркотики и алкогольобладаюттоксическим воздействием практически на все внутренние органы и системы организма. Следует подчеркнуть, что токсическое поражение различных органов не связано напрямую с проявлениями синдрома зависимости. В то же время временная нетрудоспособность, инвалидизация и смертность больных алкоголизмом и наркоманиями (в том числе — ранняя) чаще всего обусловлены именно последствиями и осложнениями токсических эффектов психоактивных препаратов.
Наконец, в-третьих, сегодня уже представляется несомненным влияние наркологической патологии родителей на потомство. Многочисленными медико-генетическими исследованиями доказано, что у детей, родившихся от больных алкоголизмом или наркоманиями, существенно повышен риск развития этих заболеваний. Кроме того, у большинства из них выступают те или иные характерологические и поведенческие расстройства: повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к риску, развитию депрессивных состояний и т.д. Потребление алкоголя матерью в период беременности приводит к развитию алкогольного синдрома плода, а использование ею наркотиков может стать причиной рождения ребенка с сформировавшейся наркотической зависимостью.
Как свидетельствуют современные научные факты, нейрофизиологические механизмы развития зависимости от ПАВ базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления. Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. В свое время ОИз было показано, что если при вживлении в данные “зоны” микроэлектродов животное получает возможность произвольно раздражать их электрическим током, то оно делает это безостановочно в течение длительного времени — вплоть до полного истощения. Несомненно, что психоактивные вещества, обладающие наркогенным потенциалом, т.е. способные привести к развитию зависимости, также воздействуют химическим путем на указанную систему подкрепления, активируя ее и влияя на метаболизм нейромедиаторов.
Результаты многочисленных исследований позволяют сделать заключение, что именно влияние ПАВ на нейрохимические процессы мозга является основой развития синдрома зависимости. При этом следует отметить, что массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все из этих нарушений имеют связь с развитием синдрома наркотической зависимости. Изучение механизмов действия психоак
тивных препаратов показало, что каждый из них имеет свой фармакологический спектр действия. Однако у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, имеется общее звено фармакологического действия — это характерное влияние на катехоламиновую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в частности в “системе подкрепления”.
Воздействие психоактивных веществ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов (КА), в первую очередь дофамина (ДА), а следовательно — к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные КА подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Часть свободного медиатора при помощи механизма обратного захвата возвращается в депо (рис.
1, 2). Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении “нормального» импульса. Пси-
ДА
| МАО
Рис. 1. Основной путь синтеза и метаболизма нейромедиаторов ка- техоламиновой группы.
Сокращения: ДА — дофамин; НА — норад- ренСлин; ДОФА — диоксифенилаланин; МАО — моноаминооксидаза; ДОФУК — диоксифенилуксусная кислота; МОФЭГ — метоксифенилгликоль; КОМТ — кате- холортаиетилтрансфераза; ГВК — гомо- еанылиновая кислота; ВМК — ванилил- миндальмая кислота
хофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием психоактивных веществ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободные КА вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик.
Этот “порочный круг” лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических средств. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения.
При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы (МАО) и до- фамин-бетагидроксилазы (ДБГ), контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс КА и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Происходит формирование ускоренного кругооборота КА. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. в период абстиненции, усиленное высвобождение катехоламинов из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом, в мозге) накапливается один из КА — дофамин (рис. 3). Именно этот процесс обуславливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, ускорения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна, возникновения психотических состояний и т.п.
Описанные выше изменения нейрохимических функций мозга являются основой формирования физической зависимости от психоактивных препаратов.
Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью абстинентного синдрома (АС); превышение его исходных показателей в 2 раза сочетается с картиной тяжелого абстинентного синдрома, а при превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние — алкогольный делирий.
В динамике ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, остается ниже нормы. Очевидно, дефицит ДА в подкрепляющих структурах
 Рис. 3. Механизмы зависимости от психоактивных веществ. Сокращения: см. рис. I; ТГ— тирозингидроксилаза; мозга является основой остающегося патологического влечения к наркотикам и алкоголю и высокой вероятности рецидива заболевания. В течении ремиссии у больных зафиксированы биохимические корреляты так называемой «сухой абстиненции», т.е. когда на фоне длительной ремиссии временно возвращаются симптомы абстинентного синдрома — бессонница, тревога, раздражительность, боли и т.д. В этих случаях обнаружено спонтанное повышение уровня ДА в крови, что соответствует нейрохимическим механизмам абстинентного синдрома. Важную роль в реализации действия наркотиков играют и другие биологически активные вещества — так называемые эндогенные опиаты пептидной и непептидной природы, участвующие в механизмах боли, в эмоциональных и мотивационных процессах, серотонинергическая и ГАМК-ергическая нейромедиаторные системы, холецистокинин и другие нейропептиды и т.д. Однако расстройства деятельности этих систем, как правило, не обнаруживают четкой корреляции с развитием синдрома зависимости, хотя они, несомненно, определяют некоторые симптомы заболевания. Необходимо также учитывать тесную функциональную связь всех нейрохимических систем мозга. Изменение деятельности одной из них неизбежно ведет к расстройству других. Именно поэтому для понимания патогенеза наркологических заболеваний важно выделить первоначальное, ведущее звено патологии. Следует отметить, что нарушения функций метаболической системы являются конечным, решающим звеном патогенеза, которое обуславливает основные проявления клинической картины зависимости от ПАВ. Скорее всего, ПАВ воздействуют на ДА нейромедиацию не непосред- руководство ПО НАРКОЛОГИИ
Необходимо еще раз подчеркнуть, что практически все вещества с наркогенным потенциалом Рис. 4. Схема образования эндоген- вызывают описанные выше реак- ных опиатоподобных веществ в ции со стороны катехоламинов результате употребления алкоголя при однократном и повторном, длительном введении. При развитии абстинентного синдрома уровень дофамина повышается независимо от принадлежности препарата, вызывающего зависимость, к той или иной химической группе. Идентичность стержневых механизмов развития зависимости и клинической картины ее проявлений в динамике различных наркологических заболеваний указывает на принципиальное единство биологических механизмов всех форм химической зависимости. Общее звено в механизме фармакологического действия психоактивных веществ — влияние на катехоламиновую, в частности, дофаминовую нейромедиацию в системе «подкрепления» мозга — обуславливает их способность вызывать синдром зависимости. Следует подчеркнуть, что каждое химическое вещество, прием которого приводит к формированию синдрома зависимости, обладает, помимо общего для всех таких веществ действия, своими особыми, частными фармакологическими эффектами. Совокупность этих частных и общих для всех ПАВ эффектов и определяет специфику клинической картины, характерную для той или иной отдельной формы зависимости (рис. 5). Так, например, при опийной наркомании дополнительно значительно изменяются функции эндогенной опиатной системы, что является причиной развития болевого синдрома при отнятии наркотика. При злоупотреблении транквилизаторами вовлекаются бензодиазе- пиновые и ГАМК процессы, что накладывает определенный отпечаток
на клиническую картину зависимости и обуславливает возможность развития судорожных состояний при абстинентном синдроме. У других типов зависимости от ПАВ также есть характерные особенности. Изложенное выше позволяет сделать заключение, что основной мишенью терапевтического воздействия при всех типах зависимости от ПАВ является регуляция и нормализация функций мезолимбической ДА системы мозга. Кроме того, каждый тип наркомании требует использования дополнительных лекарственных средств для лечения нарушений, свойственных только данному заболеванию. Учитывая тесную функциональную взаимосвязь всех нейрохимических процессов мозга, нормализация состояния ДА системы может быть достигнута как посредством непосредственного воздействия на различные звенья и регуляторы ДА нейромедиации, так и через другие нейромедиаторы и нейромодуляторы. На рис. 6 представлены основные возможные пути регуляции деятельности ДА системы. С этой целью широко используются нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы. Постепенно входят в практику блокаторы опиатных рецепторов и нейропептиды, а также другие средства. О правильности такого подхода говорят многочисленные результаты клинико-биохимических исследований, которые свидетельствуют о том, что клиническое улучшение состояния больного коррелирует с нормализацией ДА нейромедиации независимо от того, каким методом это бьрто достигнуто. Так, например, при клиническом испытании серотонинергического антидепрессанта флувоксамин было показано, что он эффективно купирует патологическое влечение к алкоголю. Мы решили изучить, как он влияет на дофаминовую систему. Оказалось, что воздействие на се- ротониновую систему у больных алкоголизмом обуславливает процесс нормализации функций дофаминовой нейромедиации. Это пример того,
Рис. 6. Регуляция дофаминовой нейромедиации. Сокращения: 5Н1 серотонин; ГАМК — гаммаалшномаслянная кислота; АКТГ — адренокортикотропный гормон что на ДА нейромедиацию можно подействовать через другие нейрохимические системы. И, наконец, при применении немедикаментозных методов лечения достигнуты те же результаты — в том случае, если происходит нормализация функций дофаминовой системы, это всегда приводит к улучшению клинического состояния больных. Например, так называемая гемосорбция за короткий период очень эффективно выводит больных из тяжелого абстинентного синдрома. Для гемосорбции используются различные активированные угли. При изучении действия этих углей выявилось, что использование далеко не каждого из них вызывает улучшение состояния при алкогольном и наркотическом абстинентном синдроме. Как оказалось, улучшалось состояние только тогда, когда использовались угли, которые абсорбировали дофамин, то есть когда происходила нормализация уровня дофамина крови. В случае, если уголь не абсорбировал дофамин, улучшения состояния не было. При использовании акупунктуры для лечения больных алкоголизмом были получены аналогичные результаты. Были выделены группа пациентов, у которых наступило улучшение состояния под влиянием лечения иглоукалыванием, и группа, у которой не было улучшения. У больных с улучшением к третьему дню лечения отмечалась нормализация концентрации дофамина крови, а у больных, у которых не было улучшения, концентрация ДА оставалась практически без изменений; к 9-10 дню наступала уже спонтанная ее нормализация. Эти примеры доказывают, что нарушение функций дофаминовой системы мозга лежит в основе развития синдрома зависимости и связанного с ним синдрома отнятия. Всегда, когда удается нормализовать функции ДА системы, независимо от того, какой метод используется, это приводит к улучшению состояния больных. Необходимо остановиться еще на одном вопросе — о механизмах взаимодействия депрессивных состояний со злоупотреблением ПАВ. Как известно, патогенетической основой различных типов депрессивных состояний является недостаточность КА и серотониновой нейромедиации именно в мезолимбических структурах мозга. Механизмы этого дефицита могут быть различными — ослабленный синтез нейромедиаторов, ускоренное их разрушение ферментами метаболизма, высокая активность “обратного захвата» нейромедиаторов из синаптического пространства, снижение чувствительности постсинаптических рецепторов. Часто некоторые из этих нарушений сосуществуют в виде гаммы расстройств. Таким образом, нейрохимические расстройства могут быть различными, но приводить к одному и тому же результату — ослаблению моноаминергических нейромедиаторных процессов в мезолимбических структурах мозга, что и является патогенетической основой депрессивных состояний. Были выделены депрессии с преимущественным поражением КА или серотониновой нейромедиации, а также обеих систем вместе. Хорошо известно, что алкоголизм, наркомании и депрессивные состояния часто сочетаются. С одной стороны, лица с легкими депрессивными расстройствами используют алкоголь и наркотики с целью улучшения состояния, что понятно, так как ПАВ временно компенсируют дефицит КА нейромедиаторной системы. С другой стороны, алкоголизм и наркомании, как правило, приводят к развитию депрессивных состояний различной тяжести. Как было сказано выше, для больных с алкогольной и наркотической зависимостью, как при употреблении ПАВ, так и при длительной абстиненции (исключая АС), в том числе и в период терапевтической ремиссии, характерно низкое содержание КА в мозге и крови и снижение чувствительности постсинаптических ДА рецепторов. Таким образом, при алкоголизме и наркоманиях формируются нейрохимические сдвиги в мозге, которые, несомненно, могут служить биологической базой формирования депрессивного синдрома. Ведущие клиницисты полагают, что депрессивный синдром входит в структуру патологического влечения к алкоголю и наркотикам, хотя и не всегда осознается больными как проявление влечения (Н.Н.Иванец). Таким образом, результаты нейрохимических и клинических исследований свидетельствуют о том, что депрессивные расстройства при алкоголизме и наркоманиях обусловлены патогенетическими механизмами заболевания и являются одним из проявлений патологического влечения к алкоголю и наркотикам — главного симптома алкогольной и наркотической зависимости. Сказанное выше приводит к заключению, что применение антидепрессантов является патогенетическим методом лечения зависимости от ПАВ. источник Механизмы и условия формирования наследственной предрасположенности к алкоголизму 8 группы лечебного факультета Проверил: доц. каф. Замечник Т.В. Механизм формирования алкогольной зависимости. 4 Наследственная предрасположенность к злоупотреблению алкоголем. 11 Алкоголизм — заболевание, разновидность токсикомании, характеризующееся пристрастием к алкоголю (этиловому спирту), с психической и физической зависимостью от него. Алкоголизм характеризуется потерей контроля над количеством выпиваемого алкоголя, ростом толерантности к алкоголю (нарастание доз спиртного, требующихся для достижения удовлетворения), абстинентным синдромом (похмельем), токсическим поражением органов, а также провалами памяти на отдельные события, происходившие в период опьянения. Алкоголизм характеризуется определёнными признаками, которые отличают его от так называемого «привычного», или «бытового», пьянства. Алкоголизм, хроническое самоотравление алкоголем чаще всего в виде водки, влекущее за собою хронический катар желудочно-кишечного канала, глубокие поражения печени и др. желез, перерождение сосудов и в особенности мозга, что вызывает поражение центральной и периферической нервной системы (неврит — воспаление нервных стволов). Шаткую походку, ослабление психической деятельности и понижение нравственного чувства, душевные заболевания. Алкоголизм является гораздо более привычным, как ни странно это звучит, в нашем обществе явлением. Его наследственность изучена несколько лучше и имеются более прочные основания для утверждения генетических факторов в его развитии если не основными, то одними из главных. Цель данного реферата: выяснить механизм формирования алкогольной зависимости и механизмы её формирования. Механизм формирования алкогольной зависимости Формирование алкогольной зависимости — обычно результат длительного регулярного потребления спиртного. Способствует развитию алкогольной зависимости определенные личностные характеристики, особенности организма и факторы, связанные с трудностями социализации, то есть умения жить в обществе себе подобных. На разных этапах развития зависимости человек пьет совершенно по разным причинам. Вначале, когда выраженной зависимости еще нет, человек пьет, удовлетворяя свою потребность в удовольствии. Он в этом процессе получает ощущения расслабленности, эйфории и т.д. Но, постепенно, это стремление к комфортному состоянию становится доминирующим. Возникает психологическая зависимость, потому что теперь уже периодически возникает неудержимое желание выпить. И именно непреодолимое желание опьянеть, достичь алкогольного опьянения, становится конечной целью. Это желание однозначно указывает на возникновение проблемы. На этом этапе потребность выпить часто связана с тем, что человек не знает, как устраниться от возникающих проблем, не умеет иным способом уйти от неприятного, тревожного, от вины, от горя, от неудачи, от депрессии. Такое стремление избавиться от мучительного дискомфорта как раз и приводит прямиком к зависимости. Постепенно вырабатывается крепчайшая связь между возникновением неприятных ситуаций и необходимостью выпить, чтобы устраниться от проблем, связанных с данной ситуацией. Шаг за шагом человек попадает в психологическую зависимость от алкоголя. Алкогольное опьянение становится своего рода наркозом от душевной боли, от всякого рода неприятностей. Человек привыкает любую трудность, любое переживание или конфликт затушевывать алкогольным наркозом. В конце концов дело доходит до такой степени, что пьющий становится беспомощным не только в конфликтных ситуациях, но и в любых ситуациях, требующих хоть каких-то усилий для их преодоления. Пьющий становится пассивным, он теряет всякие способности противостоять внешним обстоятельствам. На все трудности, которых в жизни немало, у него один ответ — выпить и забыться. В состоянии алкогольного опьянения человек не ощущает болезненной остроты окружающего. Алкоголь помогает уйти от неразрешимой проблемы, снять чувство вины, убрать на время подавленное настроение, забыться. Пассивная форма существования становится нормой. Всякая необходимость что-то сделать кажется невыносимо мучительной и болезненной, как яркий свет для больных воспаленных глаз. И человек прячется от жизненных трудностей за бутылкой, как страус при виде опасности прячет голову в песок. Вторая стадия формирования зависимости связана с появлением физической зависимости, на которую отчетливо указывает появление абстинентного синдрома, или, иначе, похмельного синдрома. На этой стадии человек часто выпивает уже только для того, чтобы устранить с помощью алкоголя те неприятные ощущения, которые появляются в похмельном состоянии. В конце концов (на той стадии, когда есть и психологическая и тяжелая физическая зависимость) — человек уже выпивает просто по необходимости, чтобы предупредить катастрофическое ухудшения самочувствия, хоть на время прийти в более-менее сносное состояние, чтобы хоть как-то передвигаться, унять дрожь, снять невыносимое ощущение безысходности. Выпить, чтобы хоть как-то день прожить, когда, кажется, не дождешься наступления ночи. Тут часто желания напиться уже нет. Человек живет в полудремотном состоянии на грани реальности и забытья, принимая алкоголь небольшими дозами. Первая стадия. Формирование первой стадии алкоголизма начинается с резкого усиления влечения к опьянению. В опьянении оно сильнее, чем в трезвом состоянии. В связи с резким усилием влечения становится трудным или невозможным в обычной ситуации контролировать количество потребляемых спиртных напитков. В первой стадии алкоголизма нередко изменяется поведение. Характерны не вполне адекватные ситуации реакции, свободная манера держаться, небрежность в одежде. Голос становится громким, речь избыточно экспрессивной, появляются жесткие интонации, исчезают эмоциональные обертоны. Вместе с тем отмечаются стереотипные обороты, некоторое затруднение в подборе слов, особенно впервые дни после прекращения пьянства. Первая стадия алкоголизма далеко не всегда сменяется стадией развернутого заболевания. Если это происходит, то длительность начальной стадии колеблется от 2-3 до 15 лет и более. Вторая стадия. Вторая стадия алкоголизма диагностируется почти у 90% больных, находящихся на учете в наркологических кабинетах. Ее характеризует максимальный рост толерантности (устойчивости) к алкоголю. Увеличиваются и разовые и суточные дозировки алкоголя. За сутки больные выпивают не менее 500 мл водки или соответствующее количество других алкогольных напитков. В трезвом состоянии влечение может быть не очень интенсивным. После употребления определенной дозы алкоголя (критическая доза) влечение достигает такой силы, что контролировать количество потребляемого алкоголя не удается (компульсивное влечение). По мере развития алкоголизма, доза, приводящая к утрате количественного контроля, снижается. Патологическое влечение к опьянению может сопровождаться появлением астенической симптоматики с вялостью, утомляемостью, раздражительностью. В других случаях преобладают аффективные расстройства, чаще всего возникает дисфорическая субдепрессия. Иногда влечению к опьянению сопутствуют идеаторные расстройства: постоянные воспоминания о застолье, о любых обстоятельствах, связанных с потреблением спиртного. От этих ярких, эмоционально насыщенных представлений не всегда удается избавиться усилием воли. Обычно влечение то появляется, то исчезает. Нередко оно возникает в связи с внешними раздражителями (ассоциированное влечение), в других случаях актуализация влечения происходит по каким-то внутренним закономерностям. Влечение на определенном этапе развития может не осознаваться или плохо осознаваться, но проявляется в содержании сновидений (чаще всего во сне больные или употребляют спиртное или отказываются от выпивки). В других случаях осознанному влечению предшествуют изменения настроения и поведения, разговоры на алкогольные темы, встречи с лицами, злоупотребляющими алкоголем. Появляются беспричинная суетливость, раздражительность, гневливость. Если интенсивность влечения не очень велика, наблюдается период сопротивления тяге к алкоголю. Реализация влечения зависит не только от его интенсивности, но и от личностных особенностей больного, ситуационных воздействий. У лиц с повышенной возбудимостью и иными патологическими чертами характера влечение может возникать почти пароксизмально и достигать такой силы, что реализация его происходит немедленно. По мере развития заболевания утрачивается ситуационный контроль. В связи с усилением влечения к алкоголю, нарастающими изменениями личности больные полностью или почти полностью утрачивают способность контролировать потребление алкоголя в любой ситуации. Постепенно формируется алкогольный абстинентный синдром, появление которого позволяет диагностировать вторую стадию алкоголизма. Вначале больные вынуждены опохмеляться после употребления накануне больших доз спиртного, затем наступает этап, когда это становится вынужденным после употребления средних и небольших дозировок спиртного. Похмельный синдром по мере развития заболевания возникает через уменьшающиеся отрезки времени: вначале через 8-10 часов, затем — через 1,5-2 часа после употребления спиртного. Чем короче этот латентный промежуток, тем тяжелее состояние. Длительность существования абстинентного синдрома составляет вначале 1-2 суток, в дальнейшем увеличивается до 3-4 дней (средняя длительность) и достигает иногда максимума — 6-10 дней. Третья стадия. Вторая стадия алкоголизма может наблюдаться на протяжении многих лет. Если она сменяется третьей стадией алкоголизма, то это происходит примерно через 10-15 лет после формирования алкогольного абстинентного синдрома. Кардинальным признаком третьей стадии алкоголизма является стойкое снижение толерантности к алкоголю. Наряду с этим отмечается замедление исчезновения алкоголя из крови, возрастание титра противомозговых антител, исчезновение реакции сосудов мозга на нитроглицерин. Чаще возникают эпилептиформные припадки, чаще обнаруживаются неврологические признаки алкогольной энцефалопатии. Поэтому третью стадию алкоголизма иногда обозначают как энцефалопатическую. Усиливается первичное влечение (влечение в трезвом состоянии) и вторичное (в опьянении), оно может стать цикличным и пароксизмальным. Абстинентный синдром становится часто более тяжелым, более длительным, сопровождается нередко адинамией и стойким снижением настроения. В других случаях преобладают тоска или тревога с немотивированным страхом, подозрительностью, появлением кратковременных обманов восприятия или дезориентировки. Психозы, в том числе делирии, развиваются в 2 раза чаще, чем во второй стадии алкоголизма. Опьянение протекает с брутальностью, агрессивностью или характеризуется пассивностью и оглушенностью, отсутствием эйфории, чаще отмечаются тотальные амнезии событий в опьянении. Изменяется форма потребления алкоголя: преобладают истинные запои, перемежающееся пьянство, а псевдозапои и эпизодическое потребление алкоголя встречаются лишь у 16% пьющих. Формирование истинных запоев проходит несколько этапов: вначале падает выносливость к алкоголю в конце запоя, затем в середине запоя. В некоторых случаях она становится постоянно низкой. Тогда возможен переход на ежедневное потребление алкоголя в небольших дозировках. Почти у 80% пьющих обнаруживается алкогольная деградация личности и отчетливые интеллектуально-мнестические нарушения (нарушения памяти, внимания, снижение уровня обобщения, утрата способности к абстрагированию, бестолковость). Характерна та или иная степень семейной, социальной и трудовой дезадаптации. У 60% пьющих обнаруживается патология печени, учащаются такие нарушения как алкогольная миокардиодистрофия, хронический панкреатит. У 40% пьющих имеются признаки синдрома рассеянного энцефаломиелита, у 75% диагностируется полиневропатия. В третьей стадии алкоголизма обнаруживается тенденция к уменьшению тяжести злоупотребления алкоголем: укорачиваются и реже возникают истинные запои, перемежающееся пьянство может смениться псевдозапоями, чередующимися с эпизодическим потреблением спиртного. Чем дольше существует третья стадия алкоголизма, тем больше возрастает степень социально-трудовой дезадаптации и усиливается тенденция к формированию неглубокой деменции. Регредиентные тенденции в течении алкоголизма, характерные для третьей стадии алкоголизма, проявляются в том, что примерно у 20% пьющих влечение становится менее интенсивным, снижаются дозы алкоголя, появляется возможность частично контролировать количество потребляемого алкоголя, хотя на предшествовавшем этапе, это было невозможно, уменьшается тяжесть абстинентного синдрома. Еще у 10% пьющих, наряду с умеренной выраженностью абстинентного синдрома и неполной утратой количественного контроля, отсутствует выраженная социально-трудовая дезадаптация, у 80% из них отмечается лишь заострение характерологических особенностей и только у 20% алкогольная деградация. После 60 лет намечается тенденция к ослаблению влечения к алкоголю, сокращению и урежению запоев, переходу на эпизодическое пьянство. Отсутствует приподнятое настроение в опьянении, резко ухудшается физическое состояние после окончания опьянения. В этих случаях возможен полный отказ от употребления спиртного, особенно при наличии сопутствующих соматических и неврологических заболеваний. Именно этим обстоятельством прежде всего объясняется почти полное отсутствие на учете в наркологических кабинетах лиц, достигших 60-летнего возраста. источник В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем становится алкогольная и наркотическая зависимость. Если в России традиционно был высокий уровень злоупотребления алкоголем, то в последние годы отмечается значительное увеличение распространенности различных наркоманий, причем темп роста этих заболеваний очень высок и превышает аналогичные показатели в большинстве стран. Появляется все больше химических веществ, вызывающих формирование синдрома зависимости. В связи с этим было предложено объединить все эти препараты в одну группу и назвать их психоактивными веществами (ПАВ). В разных кругах (биологи, клиницисты, психологи, социальные работники и т.д.) точка зрения по вопросу зависимости от ПАВ значительно различается. Национальный институт медицины США провел международную конференцию, посвященную данному вопросу, которая предложила следующее определение: зависимость от психоактивных веществ является заболеванием мозга, сходным по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющимся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды. Подобный взгляд на указанную проблему сформировался ранее и в России в результате исследований последних 25 лет[5]. Наркотическая зависимость — этот термин весьма точно отражает «взаимоотношения» наркомана и наркотиков: в течение короткого времени возникает привычка к наркотикам, т. е. буквальное подчинение всей жизни употреблению наркотиков, поиску денег на приобретение их нужного количества. Другие стороны жизни игнорируются либо им уделяется значительно меньше внимания. Наркоман не может отказаться от употребления наркотиков или сократить его на сколько-нибудь значительное время, даже если хочет. Это явление называется потерей контроля[10, c. 110]. Влияние наркотиков, и других ПАВ на организм человека, его жизнедеятельность и функции, проявляется в 3-х различных направлениях: 1. ПАВ специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая, таким образом, развитие синдрома зависимости. Именно этот синдром является ведущим, стержневым в клинической картине наркологических заболеваний. 2. Наркотики обладают токсическим воздействием практически на все внутренние органы и системы организма. Академик РАМН, профессор И.П.Анохина подчеркивает, что токсическое поражение различных органов не связано напрямую с проявлениями синдрома зависимости. В то же время временная нетрудоспособность, инвалидизация и смертность больных наркоманиями (в том числе — ранняя) чаще всего обусловлены именно последствиями и осложнениями токсических эффектов психоактивных препаратов. 3. Сегодня представляется несомненным влияние наркологической патологии родителей на потомство. Многочисленными медико-генетическими исследованиями доказано, что у детей, родившихся от больных наркоманиями, существенно повышен риск развития этих заболеваний. Кроме того, у большинства из них выступают те или иные характерологические и поведенческие расстройства: повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к риску, развитию депрессивных состояний и т.д. Использование матерью наркотиков может стать причиной рождения ребенка с сформировавшейся наркотической зависимостью[5]. Как свидетельствуют современные научные факты, нейрофизиологические механизмы развития зависимости от ПАВ базируются в тех областях мозга, где располагается так называемая система подкрепления. Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. В свое время Olds было показано, что если при вживлении в данные «зоны» микроэлектродов животное получает возможность произвольно раздражать их электрическим током, то оно делает это безостановочно в течение длительного времени — вплоть до полного истощения. Несомненно, что психоактивные вещества, способные привести к развитию зависимости, также воздействуют химическим путем на указанную систему подкрепления, активируя ее. Результаты многочисленных исследований позволяют сделать заключение, что именно влияние ПАВ на нейрохимические процессы мозга являются основой развития синдрома зависимости. При этом следует отметить, пишет профессор И. П. Анохина[5], что массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все из этих нарушений имеют связь с развитием синдрома наркотической зависимости. Изучение механизмов действия психоактивных препаратов показало, что каждый из них имеет свой фармакологический спектр действия. Однако у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, имеется общее звено фармакологического действия — это характерное влияние на определенные структуры мозга, в частности в «системе подкрепления», влияние на ее более сильное возбуждение, которое нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении «нормального» импульса. Психофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием психоактивных веществ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов, что сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободные нейромедиаторы вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик. Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической зависимости от наркотических средств. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения[10, с.113]. Каждое химическое вещество, прием которого приводит к формированию синдрома зависимости, обладает, помимо общего для всех таких веществ действия, своими особыми, частными фармакологическими эффектами. Совокупность этих частных и общих для всех ПАВ эффектов и определяют специфику клинической картины, характерную для той или иной отдельной формы зависимости. Пусковым механизмом для формирования наркотической зависимости является состояние наркоманического опьянения, вызывающее у человека, как правило, приятные переживания и побуждающее его повторно принимать наркотик. Чтобы вызвать во время опьянения желаемое приятное состояние, человек вынужден постепенно увеличивать дозу наркотика. Возрастает толерантность к наркотикам. Организм как бы привыкает к наркотику и становится способным переносить все более высокие дозы[22, 159]. Одним из первых признаков зависимости от наркотиков является синдром наркотического опьянения. Наркотическое опьянение — это состояние, возникающее после приема наркотического средства. Синдром состоит из психопатологических и телесных симптомов, изменяющихся во времени. Эти симптомы могут оцениваться как в субъективных ощущениях, так и объективно, т. е. быть доступными для регистрации[5]. Один из осевых симптомов наркотического опьянения — эйфория. Она выражается в повышении эмоционального фона и сопровождается рядом субъективно воспринимаемых психических и соматических изменений. Каждый наркотик вызывает особый вид эйфории. Так, эйфория, возникающая при употреблении опиатов, слагается из ощущения соматического наслаждения и эмоционального покоя, блаженства. Эйфория, возникающая при введении стимуляторов, дает ощущение эмоционального подъема. Эйфория, возникающая при введении галлюциногенов, отличается выраженными расстройствами восприятия в сочетании с нарушениями сознания. Отмечается три вида расстройств восприятия при эйфории [10, с.118]: — обострение восприятия (при введении стимуляторов); — избирательность восприятия (при введении опиатов); — снижение восприятия (при введении седативных препаратов). Кроме того, отмечаются качественные расстройства восприятия в виде иллюзий (нарушение восприятия реально существующих предметов или объектов), галлюцинаций (ложное восприятие не существующих в реальности предметов или объектов), метаморфопсий (изменение формы, цвета предметов, расстояния до них и т.д.). Нарушения сенсорного синтеза проявляются в ощущениях дереализации (восприятии действительности как нереальной), деперсонализации (восприятии собственного тела или его частей как не соответствующих реальности), а нарушения интерорецепции — в ощущении тепла, легкости или тяжести, изменении схемы тела, восприятия его положения в пространстве и т.д. Мышление в состоянии наркотического опьянения также изменяется. Эмоциональные расстройства определяют отбор впечатлений, их переработку и умозаключение. Дефектность восприятия сочетается с нарушением процесса осмысления. Отмечаются нарушения сознания разного типа и глубины. Обычно для эйфории характерна «двойная ориентировка» во времени и пространстве. Это проявляется в том, что опьяневший частично ориентируется в реальной обстановке, осознавая ее выборочно, и в то же время погружен в собственные ощущения и переживания. Выражены и соматоневрологические проявления эйфории, прежде всего вегетативные симптомы. При введении стимуляторов происходит расширение зрачков, при введении опиатов и гипнотиков — сужение. Кроме того, выражены бледность или покраснение кожи, гипертермия, пото- и слюноотделение. Изменяется частота сердечных сокращений, дыхания, показатели артериального давления[5]. В клинической картине формирующейся зависимости от наркотика выделяют: ь синдром изменения реактивности. Одним из симптомов которого является изменение толерантности к наркотику, т. е. как уже упоминалось выше, увеличение требуемой для эйфории дозы наркотика, повышение его переносимости. Так, на высоте зависимости от опиоидов толерантность превышает изначальную физиологическую в 100 — 300 раз. Другой симптом — исчезновение защитных реакций (рвоты после введения наркотика) и изменение формы опьянения. ь синдром зависимости. Ему свойственны: симптом психической зависимости и симптом физической зависимости. Эта зависимость определяется компульсивным, непреодолимым стремлением употребить наркотик и абстинентным симптомокомплексом — выраженным состоянием психосоматического неблагополучия, возникающим при отмене наркотика. источник Механизмы формирования наркотической зависимости разделены на две группы — биологическую и психологическую. Биологи пытаются объяснить, что это заболевание связано с изменением метаболизма, а психологи говорят о том, что наркомания вызвана нарушениями нормального развития личности. Я думаю, что правильнее думать, что это два параллельных процесса, которые протекают одновременно. Так в одних случаях преобладают биологические механизмы, а в других — психологические. Наблюдения показали, что на разных стадиях формирования наркотической зависимости особо важную роль будут иметь какие-то одни механизмы. Это, к примеру, могут быть биологические механизмы на последней стадии зависимости, когда наркотические препараты принимаются только для предотвращения абстиненции (плохое самочувствие при отсутствии наркотических веществ). Характеризуя процесс формирования наркотической зависимости, сторонники биологического подхода указывают на изменения синтеза распада нейромедиаторов, который происходит в результате поступления в организм наркотических препаратов. По их понятию действие наркотических средств связаны с такими медиаторами как норадреналин, дофамин и эндорфины, причем каждый вид наркотика связывается с определенным медиатором или группой медиаторов. Так, к примеру, опиаты обладают способностью связываться в головном мозгу с эндорфиновыми рецепторами. Следовательно, опиаты, которые поступают извне, могут подменять те опиаты, которые производит сам мозг. В результате этих действий, поступление таких веществ становится необходимым для нормальной работы организма. Проведенные исследования показали, что все психотропные вещества оказывают системное действие на головной мозг человека. Проводимые научные исследования нейрональных процессов пристрастия к наркотикам сосредоточены на нескольких областях мозга, а именно — на мезолимбической дофаминовой системе, на сером веществе области водопровода среднего мозга и locus ceruleus. Принято считать, что именно эти области играют важную роль в процессах развития пристрастия к наркотикам, но нет прямых доказательств, что они в равной мере задействованы при любых формах злоупотребления психотропными веществами. Серое вещество области водопровода среднего мозга и locus ceruleus, которые расположены в переднем мосте на дне четвертого желудочка, принимают участие в формировании физической зависимости от психотропных препаратов, а также от синдрома отмены опиатов. В свою очередь, положительные усиливающие свойства опиатов, алкоголя, никотина, кокаина, амфетаминов и каннабиноидов, в первую очередь начинают отражаться на зоне ventral tegmental area (VTA), которая располагается в вентральном среднем мозге, и nucleus accumbens (NAc), которая расположена в вентральном переднем мозге. Такую сеть нейронов, в большинстве случаев, принято называть «порочным кругом». Активация пути VTA- NAc наркотическими препаратами может изменить мотивацию поступков, а также реакцию на двигательную активность и на стрессы. Нейроанатомические локализации синдрома абстиненции и пристрастия по своему характеру различны. Прямая стимуляция locus ceruleus опиатами начинает вызывать абстинентный синдром при введении налоксона, не не при компульсивном самовведении опиатов, или другими словами — приеме опиатов наркоманом. В другом случае, стимуляция психотропным препаратом пути VTA- NAc будет вызывать неопредолимое желание принять наркотический препарат, но не будет вызывать абстинентного синдрома после прекращения приема наркотиков. Одной из самых важных причин биологического формирования алкогольной и наркотической зависимости является генетическая предрасположенность индивидов. Были выделены маркеры, которые характеризовали предрасположенность человека к алкоголизму. Одним из таких маркеров является активность фермента дофамирбетагидроксилаза, который принимает участие в превращении дофамина в норадреналин. Индивиды, которые обладают высоким биологическим риском, имеют генетически обусловленную низкую активность дофамина, а у лиц, обладающих низким биологическим риском, активность такого фермента очень высокая. Проведенные наблюдения и исследования на детях показали, что главную роль в передаче предрасположенности к алкоголю вносит отец ребенка. Дети, у которых отец был алкоголиком, в 4-6 раз чаше становятся алкоголиками, чем дети, у которых были здоровые родители. Так у детей, у которых отец был алкоголиком, было обнаружено чрезмерное расширение зоны общей активности моноаминооксидазы (МАО) — фермента который принимает участие в метаболизме дофамина. МАО у таких детей появляется в плазме клетки, а также метаболизирует те амины, на которые в норме не влияет. Главной причиной формирования алкоголизма является то, что при приеме алкоголя нормализуется активность МАО. Проведенные исследования генома человека дали возможность сделать вывод о том, что риск формирования алкогольной зависимости может быть связан с генами, которые кодируют дофаминовые рецепторы второго и четвертого типов (DRD2 и DRD4), а также с геном переносника серотонина — 5HTTLPR. Ген DRD4 связан с таким фактором как «поиск новизны». Этот фактор характеризует такие индивидуальные особенности человека как раздражительность, импульсивность, склонность к нарушению всяких правил, которые мешают достижению цели. Чем длиннее были аллели гена DRD4, тем более высокие оценки получали испытуемые по такому показателю как «поиск новизны». Также такой показатель у взрослых людей влияет на сочетание генов 5HTTLPR и DRD4, а проведенные исследования показали, что такая же комбинация генов влияет на уровень ориентировочной активности у младенцев. Так же ген DRD2 влияет на «поиск новизны» в детском возрасте, при этом суммарный эффект этих двух генов более выражен, чем каждого по отдельности. Комбинации генов 5HTTLPR, DRD2 и гена рецептора андрогена человека участвуют в формировании и развитии симптомов расстройств детского поведения, которые характеризуются непослушанием и нарушением существующих социальных норм общества. У индивидов, обладающих различными зависимостями, оценки по «поиску новизны» в большинстве случаев выше, чем у здоровых людей, кроме того, среди зависимых очень часто встречаются носители длинного аллеля DRD4. Проводимые исследования показали, что у наркоманов была обнаружена связь между генотипами по DRD2 и «поиском новизны», кроме того, еще и с геном дофаминового рецептора третьего типа (генотип по DRD3) и «поиском ощущений». Дофаминовые рецепторы второго типа в большинстве случаев повязывают со злоупотреблением наркотических препаратов. Носительство одного из аллелей гена DRD2 напрямую ведет к наркомании и алкоголизму, с одной стороны, и к понижению функций дофаминовых рецепторов в стриатуме — с другой. Но нельзя с уверенностью сказать, что связь между обменом дофамина и формированием зависимости опосредствована «поиском новизны». Скорее всего, злоупотребление наркотиками и алкоголем имеют общий нейронный субстрат, который обеспечивает положительное подкрепление, а именно — мезолимбический отдел дофаминовой системы мозга. Общий вклад в фактор «поиска новизны» и возникновения различных зависимостей вносит, скорее всего, и опиатная система, которая оказывает модулирующий эффект на дофаминовою систему. В результате исследований были найдены связи между антисоциальными чертами у зависимых от алкоголя и генами 5HTTLPR, а также рецепторами серотонина 1b и 2a. Кроме того, антисоциальное поведение зависимых от алкоголя связано с полиморфизмом гена, который кодирует МАО-А. Фермент МАО-А принимает непосредственное участие в разрушении дофамина и серотонина и, в свою очередь, ограничивает их активность. Многие исследователи считают, что главной причиной формирования зависимости является недостаточный синтез катехоламинов в головном мозгу, как результат приобретенной или врожденной патологии. Катехоламины являются теми медиаторами головного мозга, которые связаны с «системой удовольствия», то есть они отвечают за возникновение таких чувств как радость, удовольствие и удовлетворение. Таким образом, создается обстановка, при которой для получения удовольствия человеку необходим довольно сильный стимул, который будет увеличивать синтез катехоламинов, или же поступление такого же или сходного с ним по строению вещества извне. Анализируя имеющиеся данные, можно с уверенностью сказать, что в медицине зависимость от наркотических веществ рассматривается как болезнь, которой характерен абстинентный синдром в случаях отмены или уменьшения доз принимаемых наркотических препаратов. Также такому заболеванию характерны изменение метаболизма и психического статуса индивида. В своем развитии такая болезнь проходит несколько стадий. В клинической практике принято выделять различные виды наркомании в соответствии с употребляемыми наркотическими препаратами, а именно — морфинизм, кокаинизм, опиомания и др. Основными механизмами формирования таких зависимостей является изменение метаболизма, как результат встраивания наркотических препаратов в обмен веществ организма. Существует мнение, что каждому наркотическому препарату соответствует свой медиатор, который таков препарат будет замещать. Причины формирования наркотической зависимости изучены не столь хорошо как сами механизмы. Главные причины формирования наркотической зависимости связаны с нарушением метаболизма, который генетически обусловлен. Примером может служить генетическая составляющая алкоголизма. Длительное употребление наркотических препаратов приводит к истощению запасов нейромедиаторов, так как наркотики провоцируют повышенный их выброс. Отсюда, когда отсутствуют наркотические средства, при нормальном прохождении электрического импульса возникает дефицит нейромедиаторов. Это в свою очередь приводит к недостаточному возбуждению системы подкрепления, при этом человек ощущает значительный упадок физических и эмоциальных сил, а также ухудшается настроение. Поэтому когда человек начинает принимать психоактивные препаратыпроисходит улучшение состояния индивида, а на самых ранних стадиях алкоголизма и наркомании такое улучшение не только субъективное, но и объективное. Но при этом довольно быстро формируется порочный круг — сразу после приема наркотических препаратов нейромедиатор высвобождается значительно быстрее и в довольно больших количествах, при этом разрушение медиатора происходит также быстро, а состояние индивида ухудшается. Можно считать, что формирование физической зависимости начинается с началом усиленного синтеза катехоламинов. Это случается из-за того, что при частом и постоянном приеме наркотических веществ возникает довольно большой недостаток нейромедиаторов. Организм сразу реагирует на такое событие увеличением синтеза необходимых ему веществ. Каждый раз при поступлении в организм алкоголя или наркотика происходит выброс дофамина и при этом происходит его избыточное разрушение. Такая картина указывает на ускоренный оборот дофамина. В том случае, когда прекращается прием наркотических препаратов, усиленный синтез нейромедиаторов сохраняется, ввиду того, что ферментная система перестроилась на новый режим, а усиленное высвобождение не осуществляется. И в результате таких действий дофамин начинает накапливаться в крови и в головном мозге. Высокий уровень дофамина обусловливает главные симптомы абстинентного синдрома, и как результат — повышается артериальное давление, появляются вегетативные расстройства, бессонница, беспокойство, страх и др. источник | |||||||||||||||||||||||||||||
ственно, а через другие системы, которые могут быть различными при взаимодействии с различными ПАВ. В 80-х годах 6ау|5 была предложена концепция, согласно которой при использовании алкоголя в организме происходит конденсация продукта метаболизма этанола — ацетальдегида с избытком свободного ДА. В результате образуются опиатоподобные вещества (тетрагидроизохинолины, папаверолины и др.), которые влияют на опиатные рецепторы мозга. Таким образом, пути патогенеза алкоголизма и опийной наркомании сближаются (рис. 4).
1